PARTE I.

GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA

Captulo 1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte Lorena Cerda Aburto

La Organizacin Mundial de la Salud define la rehabilitacin como un proceso activo por el cual las personas discapacitadas a consecuencia de una enfermedad o una lesin, alcanzan una recuperacin total o desarrollan su mximo potencial fsico, psquico y social y son integradas en el entorno ms apropiado. En nuestro pas, el acceso a programas de rehabilitacin ha mejorado en la ltima dcada, evidenciado por el crecimiento de los servicios de Medicina Fsica y Rehabilitacin en hospitales estatales y clnicas privadas, por la existencia de una mayor formacin de especialistas de rehabilitacin (mdicos, terapeutas y tcnicos) y por un mayor conocimiento de la comunidad y de los equipos de salud sobre la necesidad de rehabilitacin de los pacientes con limitaciones funcionales. La Medicina Fsica y Rehabilitacin o Fisiatra es la especialidad mdica dedicada a dirigir el proceso de rehabilitacin de personas en situacin de discapacidad transitoria o permanente, a lo largo del ciclo vital, a partir del diagnstico del problema de salud y su tratamiento. El fisiatra tiene las herramientas para prescribir ejercicios teraputicos, fisioterapia, prtesis, rtesis, ayudas tcnicas, realizar anlisis de la marcha, estudio electrodiagnstico, infiltraciones y manejo de rehabilitacin, con lo cual, tiene un rol protagnico dentro del equipo de salud que realiza la atencin al adulto mayor (AM) discapacitado en cualquier nivel asistencial. El proceso de envejecimiento, sumado a otros diversos factores, favorece que la poblacin adulto mayor sea vulnerable a presentar limitaciones funcionales. Para orientar la rehabilitacin en el paciente geronte es fundamental tener el conocimiento de aspectos clnicos y funcionales que permitan la correcta evaluacin y formulacin de un plan de rehabilitacin y conocer los medios diagnsticos y teraputicos de las patologas y sndromes geritricos que generan discapacidad en el adulto mayor. Las grandes funciones de la rehabilitacin geritrica son similares a las de otros grupos etarios, es decir: Entrenar al paciente para una mxima independencia funcional. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes. Optimizar funciones remanentes. Reintegrar en la comunidad, incluyendo actividad familiar, recreacional y laboral. Mejorar la calidad de vida del paciente y su grupo familiar. Para lograr estos objetivos se necesita el trabajo de un equipo multiprofesional donde el mdico lidera las acciones del equipo. Este facultativo debiera ser un mdico fisiatra (especialmente cuando la discapacidad del paciente es muy compleja), o un mdico geriatra o familiar formado en rehabilitacin. El equipo ms bsico est constituido por mdico, enfermera, kinesilogo y terapeuta ocupacional; sin embargo, lo ideal es contar con un equipo lo ms completo posible que tambin incluya al asistente social, nutricionista, psiclogo, fonoaudilogo, ortesista, musicoterapeuta, neurosiclogo, odontlogo, podlogo, etc. Los integrantes del equipo deben conocer las posibilidades teraputicas del resto de los profesionales para favorecer las derivaciones oportunas y complementarse en los tratamientos. El equipo profesional debe establecer una relacin con el paciente y su familia que permita desarrollar metas consensuadas entre ambas partes. La rehabilitacin es un proceso activo que no se puede realizar en contra de los deseos del paciente o su familia y en el proceso de lograr su cooperacin se deben respetar las creencias, etnias, ideales polticos, intereses, etc. Las actividades de rehabilitacin geritrica para los pacientes con limitaciones funcionales pueden ser desarrolladas en todos los niveles asistenciales de atencin, tales como hospitalizacin cerrada, centros de da, atencin primaria e instituciones de media y larga estada. Cuando se trabaja en rehabilitacin geritrica debemos tener en cuenta que los ancianos tienen caractersticas nicas que los diferencian de la poblacin infantil o adulta discapacitada y que agregan mayores desafos al proceso de rehabilitacin. Un

factor claramente diferenciador es la disminucin de la reserva fisiolgica asociada al envejecimiento, tema que se revisar en profundidad en el prximo captulo. La alta prevalencia de comorbilidades en el AM, exige al equipo de rehabilitacin un claro conocimiento de la relacin de esas patologas con el manejo farmacolgico y las intervenciones teraputicas. La fragilidad msculo-esqueltica de los ancianos requiere que las terapias que utilizan el aparato locomotor sean ajustadas y diferenciadas respecto de la poblacin joven para evitar que se produzcan lesiones o fatiga excesiva. El deterioro cognitivo, que tiene mayor prevalencia a medida que aumenta la edad de los pacientes, podra generar dificultades al proceso de rehabilitacin. Un paciente con demencia severa no podr comprender instrucciones para seguir las terapias activamente; sin embargo, se debe evaluar cada caso porque algunas acciones de rehabilitacin pueden utilizar mecanismos reflejos o actos motores que se mantienen, incluso en presencia de deterioro cognitivo. Es comn que el proceso de rehabilitacin tenga que prolongarse en el tiempo, requiriendo de mltiples intervenciones que generan altos costos econmicos y muchos de estos gastos no estn considerados en los seguros de salud. Por otra parte, es sabido que la poblacin de la tercera edad en su mayora se mantiene con pensiones que no alcanzan a cubrir todas sus necesidades econmicas y hace ms difcil que acceda a tratamientos de rehabilitacin especializados. Los gastos en rehabilitacin se originan en los honorarios de los profesionales, los traslados a centros de salud donde se realizan las terapias, los medicamentos de uso prolongado en el tiempo, la implementacin de modificaciones ambientales y la adquisicin de ayudas tcnicas, adaptaciones, etc. Por estos antecedentes es fundamental que el equipo de salud se informe de todas las posibilidades de beneficios sociales que permitan al paciente cubrir sus gastos en rehabilitacin. Ya se ha comentado la importancia de la participacin de la familia en la rehabilitacin para acompaar al paciente en sus terapias, para reforzar que se cumplan las indicaciones en el hogar, para recibir la educacin necesaria, etc. En diversas patologas se ha podido demostrar que el

apoyo de la red sociofamiliar es un factor que influye en el pronstico de recuperacin funcional. Lamentablemente, las redes familiares del AM tienden a ser escasas: el cnyuge que con frecuencia tambin tiene limitaciones funcionales, y los hijos, que habitualmente estn en una edad productiva, donde su prioridad est en su propia familia, esposa e hijos, por sobre sus padres. Es recomendable potenciar todas las redes existentes y en ocasiones se puede encontrar un buen apoyo en los vecinos, ex compaeros de trabajo y amigos de grupos sociales o religiosos. Existen una serie de mitos y prejuicios hacia la vejez arraigados en el inconsciente colectivo de la sociedad que constituyen un concepto denominado viejismo. Actitudes de rechazo y discriminacin del entorno humano hacia los adultos mayores se deducen de frases como los ancianos son como nios, no camine mejor qudese sentado, etc. Estos comentarios negativos incrementan la dependencia del AM, subvaloran sus capacidades y crean en el paciente una sensacin de inutilidad. El viejismo (o del ingls agesmo) se puede visualizar en la discriminacin del AM para el acceso a ciertas atenciones de salud. Sin embargo, podemos ser enfticos en que la edad no es excluyente para la rehabilitacin, ya que existen casos documentados de resultados funcionales exitosos con la rehabilitacin en pacientes nonagenarios y centenarios. En la gestin de rehabilitacin se utiliza instrumentos de evaluacin que permiten objetivar el grado de discapacidad que presenta un paciente en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, monitorizar los cambios que se producen con el tratamiento y cuantificar la eficacia de las acciones de un Servicio de Rehabilitacin. Las escalas ms usadas actualmente para medir funcionalidad en rehabilitacin geritrica son el ndice de Barthel y el FIM (Functional Independence Measure). Por otra parte, es recomendable protocolizar por procesos las actividades teraputicas de forma que pueda garantizarse la calidad de la intervencin y por ltimo, se debe evaluar los resultados obtenidos peridicamente, para introducir las mejoras o correcciones necesarias. Algunas pautas que se deberan seguir en la rehabilitacin de los adultos mayores son: iniciar la rehabilitacin despus de haber

completado la valoracin geritrica integral, obtener la confianza y cooperacin del paciente desde el principio, crear una atmosfera de esperanza razonable, aplicar tratamientos simples e individualizados, realizar las sesiones de terapia en perodos de duracin cortos (para mantener la atencin y evitar la fatiga), integrar a todo el personal de salud en las terapias y trabajar coordinadamente en funcin de los objetivos planteados. En relacin a las actividades teraputicas, el uso de la fisioterapia combinada con medicacin oral o parenteral permite usar menor cantidad y menores dosis de medicamentos. Los ejercicios pueden ser similares a los aplicados al adulto joven, pero tomando en cuenta la enfermedad de base y la capacidad vital. Se debe vigilar los trastornos cardiorespiratorios y la fatiga muscular, por lo tanto, hay que hacer pausas, medir el pulso y la presin arterial con frecuencia y, a veces, la saturacin de oxgeno. En la terapia ocupacional, la prctica de la ergoterapia funcional (artstica, artesanal o ludoterapia) motiva especialmente a las adultas mayores. Las rtesis, si fueran necesarias, deberan confeccionarse para ser sencillas, livianas y con materiales que no daen la piel. Los motivos de consulta ms comunes de los adultos mayores en los servicios de rehabilitacin son dolor crnico, disminucin

de la funcionalidad, alteracin de la marcha, postura y equilibrio, trastornos sensitivos, alteraciones de las funciones corticales superiores, problemas relacionados con la comunicacin, trastornos esfinterianos, alteraciones psicolgicas o familiares. Los procesos agudos o crnicos que producen estos problemas son accidentes cerebrovasculares, amputaciones, enfermedades msculo-esquelticas, otras patologas neurolgicas (parkinsonismos, lesin medular, traumatismo encfalo-craneano), hospitalizacin reciente en unidades de cuidados crticos u hospitalizacin prolongada. Estos problemas (varios de ellos se abordarn en este texto) habitualmente se acompaan de la presencia de sndromes geritricos. Los sndromes geritricos deben ser perfectamente conocidos por los profesionales de la rehabilitacin que atienden adultos mayores. Ocurren a consecuencia de patologas de alta prevalencia en los ancianos, con manifestaciones atpicas y que conllevan una notable prdida de la autonoma personal y de la calidad de vida. Los sndromes geritricos que se revisarn en este texto son aquellos que se benefician de una intervencin de rehabilitacin tales como trastorno de marcha, cadas frecuentes, incontinencia, trastorno de deglucin, sndrome demencial y estrs del cuidador.

Referencias
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Captulo 2. Envejecimiento poblacional y fisiolgico Valeria Vidal Riveros

Figura 1. Pirmide poblacional en frica y Europa.

Una poblacin envejecida se produce cuando se ha alterado la composicin por edades y se registra un aumento sostenido del nmero de personas ubicadas en el tramo de 60 o ms aos. En trminos estadsticos, el envejecimiento poblacional se entiende como el incremento de la proporcin de personas de edad avanzada. Los determinantes demogrficos del tamao y de la estructura de la edad de una poblacin son la fertilidad, la mortalidad y la migracin. La disminucin de las tasas de mortalidad en las edades ms ancianas y una fertilidad muy baja, han conducido al consiguiente envejecimiento de algunas poblaciones. (Figura 1) El porcentaje de poblacin envejecida es mayor en los pases desarrollados. En Europa esta proporcin ya supone una de cada cinco personas, mientras que en Asia, Amrica Latina y El Caribe esta proporcin es de una de cada diez y en frica, una de cada diecinueve. Entre 1950 y 1999 el porcentaje de adultos mayores con respecto a la poblacin mundial total se mantuvo alrededor de 8%,

mientras que en 2000 ascendi a 10%, considerada an como una poblacin joven. Se estima que en 2030 este porcentaje ascienda a 16.6% y en 2050 a 21.4%. Mientras que en el ao 2000 una de cada diez personas en el mundo era un adulto mayor, a mitad de siglo ser una de cada cinco. Entre 1960 y 1997 la tasa de crecimiento en Chile se redujo en un 43% debido a un descenso de la mortalidad y en especial, de la natalidad. De acuerdo a las proyecciones poblacionales basadas en el censo de 1992, la tasa de crecimiento proyectada para 19952000 fue de 1.4 por cien personas al ao, con tasa de mortalidad general de 5.6 por mil y fecundidad estimada en 2.4 hijos por mujer en promedio. En el censo de 1982, el 32% de la poblacin era menor de 15 aos, cifra que en 1992 baj al 30%, permitiendo proyectar un 23% para el ao 2020. Por su parte, los mayores de 65 aos, que en 1982 eran el 5.8%, aumentaron a 6.1% el ao 1992. En el 2002 son el 11.6% y se espera que continen su incremento (Tabla 1).

Tabla 1. Censo de poblacin en Chile. INE- CELADE. Distribucin porcentual. Grupo <15 15-65 >65 1970 39 56 5 1982 32 62 6 1992 29 64 7 2000 29 64 7 2010 25 66 9 2020 23 66 11 2030 21 64 15

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En el quinquenio 1995-2000 la esperanza de vida en Chile fue un poco ms de 75 aos, siendo 72 para los hombres y 78 para las mujeres. A partir del Censo del ao 2002, la esperanza de vida al nacer aumenta a 80,4 para las mujeres y a 74,4 aos para los hombres. Chile en relacin al resto de Latinoamrica presenta mayor longevidad junto con Costa Rica y Cuba (77,4; 77,3 y 76,7 aos respectivamente). En el otro extremo se encuentran Bolivia (63,6 aos) y Hait (59,2 aos). El trmino esperanza de vida est siendo superado poco a poco por el de esperanza de vida libre de enfermedad y el de vida activa, es decir, el nmero de aos que puede vivir una persona sin presentar incapacidad. El objetivo a perseguir no es aumentar el nmero de aos de vida, sino dar contenido a stos, disfrutndolos activamente con buena calidad de vida. Para esto se necesita de una verdadera asistencia geritrica ya sea preventiva, asistencial y/o rehabilitadora. Caractersticas del envejecimiento El envejecimiento es un proceso irreversible, continuo y progresivo que solo concluye con la muerte del individuo. Ocurre en todos los seres vivos y lleva al organismo a un estado de disminucin de la reserva funcional, lo que aumenta su labilidad ante situaciones de estrs. El envejecimiento se caracteriza por ser: Universal: encontrndose en todos los seres vivos. Irreversible: no puede detenerse ni revertirse. Heterogneo e individual: cada especie tiene una velocidad de envejecimiento. La declinacin funcional vara de sujeto a sujeto, y de rgano a rgano dentro de la misma persona. Deletreo: lleva a una progresiva prdida de funcin. Intrnseco: no se debe a factores ambientales modificables. La prevencin, el tratamiento de las enfermedades y el mejoramiento de los factores ambientales, ha hecho que la sobrevida se prolongue. La mayora de la poblacin logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud y

muere generalmente alrededor de los 80 aos. Por lo tanto, el envejecimiento no es un fenmeno genticamente programado; la extensin de vida de un determinado organismo depende de un lmite fijado para cada especie y de la seleccin natural del material gentico. Los factores externos son importantes en su modulacin. Dentro de stos se encuentran el estilo de vida y los hbitos como la alimentacin, tabaquismo, ejercicio, medio ambiente, entre otros, as como el desarrollo de enfermedades crnicas que aceleran el envejecimiento. La modificacin de estos factores puede atenuar el envejecimiento. El declive funcional del organismo comienza cuando descienden los niveles plasmticos de la hormona del crecimiento. La mxima vitalidad se alcanza cuando los niveles sanguneos de esta hormona llegan al lmite superior. El envejecimiento primario, las enfermedades crnicas, los cambios hormonodependientes y los hbitos de vida son responsables del riesgo de enfermar. Estos cambios llevan a una reduccin en la reserva del sistema de integracin (eje inmunoneuroendocrino) y de distribucin (sistema cardiovascular), induciendo una menor adaptabilidad y estabilidad del organismo (alostasis) ante cambios que suceden en el medio ambiente interno y externo para el mantenimiento homeosttico (homeoestenosis). Estas manifestaciones presentan un denominador comn que es la prdida de la funcionalidad de nuestros ancianos. La evolucin de la prdida funcional puede ser catastrfica o progresiva. La primera es repentina, debido principalmente a reagudizaciones de las enfermedades crnicas y su incidencia disminuye con la edad. La prdida funcional progresiva es insidiosa y su incidencia aumenta con la edad. En la prdida catastrfica, el control de los factores de riesgo representa una manera efectiva de posponer su inicio, en cambio en la prdida funcional progresiva, las medidas teraputicas iran orientadas a la recuperacin y mantenimiento de la funcin. La severidad que alcance el deterioro funcional es importante, pues existe una disminucin exponencial en la probabilidad de recuperacin a medida que avanza la intensidad de la discapacidad del adulto

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mayor. Por esto, todos los agentes que intervienen en esta rama de la salud deben de tomar conciencia sobre la conveniencia de concentrarse en la prevencin, deteccin y atencin precoz de la discapacidad de nuestros ancianos. La funcin es un marcador de calidad y expectativa de vida, clasificando al anciano como paciente sin deterioro funcional, con discapacidad aguda, en riesgo de ser establecida, potencialmente reversible o irreversible. Es importante diferenciar lo que es envejecimiento usual del envejecimiento exitoso o saludable. El primero sera aquel libre de enfermedades, pero con riesgo de contraerlas y con capacidad funcional normal o baja; en cambio, la vejez exitosa es aquella libre de enfermedades, con bajo riesgo de enfermar (con un buen control de los factores de riesgo) y elevada capacidad funcional y mental, manteniendo una vida activa dentro de la sociedad (relacin interpersonal y actividad creativa o productiva). El objetivo final de la prevencin geritrica sera llegar a un envejecimiento exitoso donde nuestros

ancianos sean funcionalmente activos dentro de la sociedad, autnomos y libres de discapacidad, con una mejor calidad de vida. Para lograr este objetivo es necesario un cambio de mentalidad que afecte a los estilos de vida y cuyo inicio debe establecerse en edades muy precoces. Existiran parmetros con significado de marcadores del envejecimiento que seran todos aquellos que dentro del rango de normalidad, varan con la edad, cayendo en un desbalance entre sntesis y catabolismo (Tabla 2). Entre estos se encontraran los biolgicos como concentraciones sanguneas de hormonas tiroideas (T3), testosterona, DHEA, como tambin IGF-1 (factor de crecimiento insulnico), AMP cclico y colesterol LDL. Los marcadores antropomtricos son el ndice de masa corporal (que aumenta hasta aproximadamente los 60 aos para luego descender a valores bajos en edades muy avanzadas), como tambin la disminucin de la masa muscular a expensas de aumento de la masa grasa.

Tabla 2. Marcadores biolgicos de envejecimiento: desequilibrio en sntesis y catabolismo. Mecanismo Sntesis menor que catabolismo (descenso) Elemento Hormonas IGF-1, testosterona, DHEA cido rico, AMPc Masa muscular Protenas Albmina Hormonas ADH, PTH Insulina (pptidos C) Colgeno III (pptido amino terminal pro colgeno) LDL Masa grasa Glucosa fisiolgicos de un mismo individuo. Estos se clasificaran en tres categoras: dao por procesos intrnsecos, factores extrnsecos y enfermedades asociadas con la edad. Muchos de los procesos esenciales de la vida tienen aspectos dainos. Por ejemplo, el metabolismo aerobio genera radicales libres superxido, hidroxilo y perxido de hidrgeno debido a la produccin de oxgeno. Estos compuestos son altamente dainos, donde la proteccin y reparacin frente a estas sustancias no son totalmente eficientes y tienen un efecto acumulativo con la edad. Otro ejemplo, es la glucosa que adems de ser fuente de energa, participa tambin en la

Sntesis mayor que catabolismo (ascenso)

Fisiologa del envejecimiento Una caracterstica principal del fenotipo del envejecimiento es la diferencia en los procesos fisiolgicos de los ancianos comparados con los adultos jvenes. El deterioro progresivo de los sistemas fisiolgicos comienza durante los inicios de la vida adulta y son causados por procesos dainos donde los sistemas de reparacin no son suficientes. El resultado es una insuficiencia funcional progresiva debido a la acumulacin del dao, que es variable entre las especies y entre los individuos de una especie, as como tambin entre los sistemas

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glicosilacin de protenas y cidos nucleicos alterando sus funciones biolgicas. Los factores extrnsecos contribuyen al fenotipo del envejecimiento. El estilo de vida que ha recibido mayor atencin es la actividad fsica. Estudios sobre el efecto del ejercicio en pacientes mayores indican que gran parte del descenso en la funcin cardiovascular se debe a la falta de ejercicio y puede revertirse en parte incluso en edades avanzadas. La masa muscular y la fuerza disminuyen a mayor edad, aumentando el contenido de grasa corporal; sin embargo, esto puede mejorarse con la actividad fsica. Tambin se ha visto que el ejercicio puede atenuar la resistencia a la insulina y la reduccin de la tolerancia a la glucosa. Otro ejemplo de deterioro fisiolgico secundario a dao extrnseco es el hbito de fumar que ocasiona enfermedad pulmonar crnica y dao vascular entre otras. La aparicin y progresin de las enfermedades estn influidas por el deterioro fisiolgico relacionado con la edad, aunque hay un desacuerdo en si la enfermedad asociada con la edad es parte del proceso normal de envejecimiento. Algunas personas pueden envejecer sin evidencia de una enfermedad asociada con la edad; sin embargo, esto puede explicarse porque la distincin entre enfermedad relacionada con edad y deterioro fisiolgico asociado con la edad es arbitraria. Por ejemplo, la prdida de masa sea es un deterioro fisiolgico asociado con la edad y la osteoporosis es una enfermedad relacionada con la edad; en este caso, el lmite para llamarlo cambio fisiolgico o enfermedad no es tan obvio. El dficit funcional puede ser clasificado de la siguiente forma: capacidad comprometida para hacer frente a las agresiones, capacidad funcional reducida y homeostasia alterada. La capacidad reducida para enfrentarse a factores de estrs es caracterstica del envejecimiento. La secrecin de glucocorticoides en el sistema hipotalmicoadenohipofisiario-adrenocortical y el aumento en la actividad de la mdula suprarrenal y sistema nervioso simptico son respuestas habituales frente a factores de estrs. Con el envejecimiento habra una capacidad reducida de los rganos para responder a los glucocorticoides, disminuyendo la respuesta al estrs.

En relacin al sistema respiratorio, anatmicamente hay varios cambios caractersticos que acompaan al envejecimiento. Los ms relevantes son alteraciones en la elastina y colgeno pulmonar, debilidad en los msculos respiratorios y aumento en la rigidez torcica. Con el tiempo los pulmones van perdiendo progresivamente su elasticidad que no parece ser provocada por una disminucin en la elastina, sino por cambios en su estructura. El resultado ser una dilatacin en los alvolos, en especial en la periferia del pulmn, recibiendo el nombre de enfisema senil. Por otra parte, el colgeno aumenta el nmero de uniones entre las subunidades de colgeno, produciendo mayor rigidez. Los msculos respiratorios van disminuyendo la capacidad de movilizar la caja torcica. Todo esto lleva a alteracin en la funcin pulmonar con disminucin en la capacidad vital, volumen espiratorio forzado en un segundo y presin de retraccin elstica y un aumento en la capacidad funcional residual, volumen residual y volumen de cierre de las vas areas pequeas. La capacidad del sistema cardiovascular para proporcionar oxgeno a los msculos en ejercicio y la de stos para utilizar este oxgeno en el metabolismo energtico, es lo que se denomina capacidad aerbica. sta disminuye en individuos sanos sedentarios a razn de un 10% por cada dcada, siendo mucho mayor en pacientes que padezcan enfermedades crnicas. Los deportistas en todas las edades tienen una mayor capacidad aerbica; sin embargo, se ha visto que sta disminuye con la edad incluso en estos individuos. Esto se debe en gran parte a la alteracin de la funcin cardiovascular como tambin a la reduccin en la masa magra. Esta ltima es bastante estable hasta los 40 aos, posteriormente disminuye con el avance de la edad (Figura 2). El componente principal es la prdida de msculo esqueltico que a la vez va a llevar a la disminucin de fuerza muscular. Figura 2. Sarcopenia y msculo normal

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Por otra parte, la masa grasa aumenta con la edad segn disminuye la masa magra incluso en personas que no suben de peso. El ejercicio tambin puede atenuar el aumento de masa grasa. Se ha demostrado que hay una prdida inevitable de hueso con la edad. Casi todos estn afectados en diferentes grados. La edad de comienzo depende del gnero y el tipo de hueso y se acelera en mujeres luego de la menopausia, siendo la deficiencia de estrgeno el factor principal. Habra factores de riesgo como raza caucsica, consumo de cigarrillos y cafena y antecedentes familiares de fracturas. La ingesta de calcio en la dieta, limitar el consumo de cigarros y de bebidas que contengan cafena, asociado a un ejercicio moderado ayudaran a disminuir esta prdida. La regulacin homeosttica de la temperatura corporal y la capacidad de adaptarse a los diferentes ambientes trmicos, se deterioran con la edad avanzada. Habra una prdida de la capacidad para enfrentarse a temperaturas ambientales extremas debido a una reduccin en la percepcin del ambiente trmico y una capacidad inadecuada para mantener la temperatura corporal. En respuesta a un ambiente caluroso, los ancianos no son capaces de aumentar su caudal sanguneo cutneo tan efectivamente como un adulto, teniendo adems una sudoracin inadecuada. En un ambiente fro la respuesta vasoconstrictora cutnea tampoco es efectiva. El aumento de temperatura corporal en respuesta a los pirgenos no aparece con la edad avanzada, privando a los adultos mayores de los posibles efectos benficos de la fiebre para hacer frente a las infecciones. La disminucin de la regulacin de concentracin plasmtica de la glucosa es caracterstica comn del envejecimiento. Mientras que los valores de la glucosa en ayuna experimentan un pequeo incremento en la edad adulta (1 mg/dl por dcada), las cifras de la glucosa tras una sobrecarga oral, aumentan de forma llamativa (hasta 13 mg/dl por dcada). La naturaleza de la alteracin es multifactorial. La principal causa es la disminucin en la captacin de la glucosa dependiente de la insulina, especialmente en el msculo esqueltico, que adems se acompaa de otras alteraciones como

retraso en la secrecin de la insulina mediada por la glucosa. La hiperinsulinemia detectada en adultos mayores sanos que demuestra este estado de resistencia, se debe a un efecto postreceptor, ya que el nmero de receptores de insulina expresado en la superficie celular y su capacidad de unin a la insulina no se modifican con la edad. Habra una menor produccin celular de protenas transportadoras de glucosa (GLUT) con el envejecimiento. La intolerancia a la glucosa asociada con la edad es independiente del nivel de actividad fsica, obesidad o distribucin de grasa corporal. Envejecimiento cerebral El envejecimiento sobre el cerebro es inevitable, ya que las neuronas son clulas postmitticas y las clulas del nacimiento persisten durante la vejez. La persistencia neuronal se relaciona con la capacidad cerebral de conservar las funciones aprendidas; sin embargo, las clulas no pueden renovarse y, por lo tanto, diferentes eventos adversos, internos y externos, afectan inevitablemente la capacidad neuronal. Los cambios en el envejecimiento cerebral son macroscpicos, microscpicos, bioqumicos, de neurotransmisores y funcionales. El peso del cerebro disminuye sobre todo despus de los 50 aos, por lo tanto, a los 80 aos se ha reducido un 10 % del peso del cerebro del adulto normal. Esta disminucin se debe a cambios en la sustancia blanca, principalmente del lbulo frontal. El volumen cerebral disminuye un 2% por dcada a partir de los 50 aos, a expensas de una reduccin de la corteza cerebral, seguida por la sustancia blanca subcortical y el cuerpo estriado. Estos cambios probablemente podran corresponder a desmielinizacin atrfica. En el anciano aparecen granulaciones y el cerebro adquiere una coloracin cremosaamarillenta atribuible a depsitos de lipofucsina que es producto de desecho de la peroxidacin de los lpidos poliinsaturados de las membranas biolgicas provocada por radicales libres, procedente del funcionamiento celular normal. Los vasos arteriales aumentan de grosor en su capa ntima a expensas de depsito de calcio, fosfolpidos y steres de calcio, con

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prdida de elasticidad secundario al aumento de fibrosis e hialinizacin de la media. A partir de los 60 aos aumentan los microaneurismas, al igual que las arteriolas y vnulas aparecen ms distorsionadas. Los cambios microscpicos parecen ser el resultado de atrofia, degeneracin y en algunas ocasiones de muerte neuronal. stos son caractersticos de procesos de apoptosis ms que de necrosis celular e incluyen alteraciones intracitoplasmticas (grnulos de lipofucsina, basfilos y ovillos neurofibrilares) y en el espacio extraneuronal (depsitos de amiloide) (Tabla 3). A partir de los 60 aos aumenta la presencia de pequeas vacuolas que contienen grnulos basfilos en el cuerpo celular y dendritas de ciertas neuronas. Este fenmeno se ha denominado degeneracin granulovacuolar y es el resultado de procesos de autodestruccin celular. La presencia de estas vacuolas tambin se ve en la enfermedad de Alzheimer. Los ovillos neurofibrilares son caractersticos de la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, tambin pueden aparecer con la vejez, aunque en menor cantidad. Estos ovillos aparecen principalmente en el citoplasma de las neuronas de la corteza temporal y del

hipocampo. Estos ovillos derivan de las protenas del citoesqueleto neuronal tras un proceso de degeneracin. En el espacio extracelular aparece una sustancia llamada -amiloide que procede normalmente de clulas gliales y neuronas. Los depsitos difusos de -amiloide se acumulan en el envejecimiento sin llevar a un deterioro cognitivo; sin embargo, cuando estos depsitos forman placas neurticas en la corteza cerebral y en el hipocampo, podra ser un indicativo de formas preclnicas de la enfermedad de Alzheimer. La disminucin progresiva del rbol dendrtico de las neuronas y de la densidad de las espinas dendrticas lleva a una atrofia cerebral. El cerebro se caracteriza por la preservacin de la plasticidad neuronal, de forma que durante el envejecimiento pueden producirse crecimientos dendrticos hasta la octava dcada, donde se observan atrofias dendrticas generalizadas, correspondiendo incluso algunas veces a un proceso patolgico cerebral. La muerte neuronal puede producirse en varias reas de la corteza cerebral (prefrontal, parietotemporal e hipocampo) y en ciertas reas subcorticales como el locus coeruleus, sustancia nigra, sustancia innominada y varios ncleos hipotalmicos.

Tabla 3. Cambios macroscpicos y microscpicos del cerebro asociados al envejecimiento. Macroscpicos Prdida de peso y volumen cerebral Surcos hemisfricos cerebrales y cerebelosos profundos Aumento de tamao de ventrculos. Coloracin amarillento-cremosa de su superficie (grnulos de lipofucsina) Meninges fibrosas con calcificaciones y osificaciones Cambios vasculares de tipo ateromatoso en los grandes vasos Tendencia a microaneurismas Microscpicos Redistribucin del tejido neuronal con diferencias regionales (atrofia neuronal) Cambios en estructura sinptica y neuroplasticidad Aumento de colesterol y esfingomielina y cambios es sus sistemas enzimticos Cambios en su estructura axonal, grnulos de lipofucsina Cambios en su densidad dendrtica Aparicin progresiva de ovillos neurofibrilares, inclusiones de Lewy, degeneracin granulovacuolar, distrofia neuroaxonal Placas seniles Aumento de la reactividad y tamao de astrocitos

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La hipertrofia e hiperplasia astroctica con aumento de los niveles de protena glial fibrilar son rasgos patolgicos caractersticos de las enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson, Huntington, entre otras). Sin embargo, en el envejecimiento normal, tambin aumenta en menor medida el componente glial. Cambios bioqumicos El dao oxidativo producido por radicales libres juega un papel importante en el envejecimiento. La lipofucsina, mencionada anteriormente, se acumula progresivamente en las neuronas producto de la oxidacin de lpidos de las membranas celulares provocadas por radicales libres. Las protenas oxidadas aumentan en la corteza cerebral con la edad, mientras que el contenido total de protenas disminuye entre un 5 a un 25% como consecuencia de la reduccin de la sntesis de protenas. En el cerebro tambin existen alteraciones oxidativas en el ADN mitocondrial. Se ha observado un aumento del contenido de ADN debido probablemente a la proliferacin glial, mientras que el ARN parece disminuir con la edad. Neurotransmisores Los cambios histolgicos y bioqumicos pueden llevar a cambios en los neurotransmisores. Los ms estudiados han sido la acetilcolina y dopamina, ya que las vas neuronales ms afectadas durante el envejecimiento normal parecen ser las proyecciones que van desde el ncleo basal de Meynert a la corteza cerebral (acetilcolina) y las de la sustancia nigra al cuerpo estriado (dopamina). El bloqueo de la acetilcolina induce a un dficit en las funciones de aprendizaje y memoria en animales de experimentacin. En la enfermedad de Alzheimer existe una disminucin de ms de un 50% en la enzima que sintetiza la acetilcolina en la corteza cerebral y en hipocampo. En ancianos sanos se ha observado una reduccin del 20-25% de la actividad de la acetilcolintransferasa en la corteza cerebral y en el ncleo caudado. Esta declinacin comienza a partir de los 50 aos de vida aproximadamente. En estudios con PET (tomografa por emisin de positrones) se ha observado una disminucin

en el nmero de receptores colinrgicos muscarnicos en corteza cerebral, cuerpo estriado e hipocampo, alcanzando hasta un 60% a los 90 aos. En ancianos sanos puede observarse una leve disminucin del contenido de dopamina en el estriado (25%) secundario a una prdida en las neuronas de la sustancia nigra y una disminucin de la enzima tirosinahidroxilasa (catalizadora de dopamina). Sin embargo, esto no lleva a una alteracin funcional, ya que para que exista Parkinson debe haber un dficit de ms de un 80% de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia nigra. Durante el envejecimiento tambin existira una reduccin en el nmero de receptores dopaminrgicos D2 en el estriado (hasta un 40%). Esto podra deberse a muerte neuronal como tambin a disminucin en la sntesis de receptores dopaminrgicos de las neuronas supervivientes. En el envejecimiento no se ha observado cambios de los marcadores noradrenrgicos a pesar que hay prdida neuronal en el locus coeruleus. Pareciera existir una reduccin en el nmero de recetores noradrenrgicos 2 y 1. El contenido de serotonina y del metabolito principal de la serotonina no parece variar en forma significativa; sin embargo, se ha visto una disminucin en el nmero de receptores serotoninrgicos 5HT1A y 5HT2A en la corteza cerebral. El cido glutmico es el neurotransmisor excitador ms abundante y est presente en la mayora de las sinapsis excitadoras rpidas del sistema nervioso central. La capacidad de sinapsis para recaptar el cido glutmico parece disminuir con el envejecimiento en la corteza prefrontal y el estriado. Sin embargo, la mayor parte de este neurotransmisor es recaptado por las clulas gliales y como stas aumentan durante la vejez, esta prdida estara compensada. En la mayora de las reas corticales, hipocampo y estriado se ha descrito una disminucin de los receptores glutamatrgicos del tipo NMDA (N-Metil-DAspartato). El cido -aminobutrico (GABA) es un neurotransmisor inhibidor existente en el sistema nervioso central. No hay estudios consistentes en relacin esta sustancia.

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Envejecimiento y conducta funcional El envejecimiento afecta ciertas funciones sensoriales, motoras y cognitivas. En ancianos se encuentra dficit en percepcin visual, auditiva y tctil, as como tambin, en la velocidad para realizar movimientos simples y coordinacin de movimientos complejos. En relacin a la memoria, la que ms se ve afectada es la de corto plazo (adquisicin, consolidacin y evocacin de informacin nueva). Aunque sta es mayor en pacientes con demencia, tambin pueden presentarse en menor intensidad en el envejecimiento normal. A pesar que se suele relacionar la alteracin de un neurotransmisor con un dficit funcional (acetilcolina deterioro cognitivo, dopamina alteraciones motoras y cognitivas, serotonina sndromes depresivos, glutamina dificultad en el aprendizaje), esto no es tan claro. Se asume que el desbalance entre diversos neurotransmisores en estructuras cerebrales muy especficas pueden ocasionar disfunciones durante el envejecimiento.

Conclusiones En resumen, el deterioro fisiolgico del organismo aparece con la edad avanzada y se manifiesta por la disminucin de la capacidad de enfrentar desafos, una capacidad funcional reducida y homeostasis comprometida. Los daos asociados a este deterioro pueden ser por un proceso intrnseco, factores ambientales y enfermedades asociadas con la edad. Aquellos que han sufrido poco deterioro se dice que han experimentado un envejecimiento exitoso desde el punto de vista fisiolgico. El envejecer con xito es una aspiracin generalizada. Hbitos saludables y ejercicios pueden contribuir con este objetivo, ya que la actividad fsica disminuye la prdida de funcionalidad que se produce con la edad. Lo que realmente importa es la edad funcional de la persona y no su edad cronolgica. Es sta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.

"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos". "El secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de aprender a cmo no acortarla".

Referencias
1. 2. Salgado A, Guillen F. Manual de geriatra. 3ra edicin. Barcelona: Editorial Masson, 2003. Rodrguez F, Rodrguez L. El anciano con factores de riesgo cardiovascular. Madrid: SEMEG, 2003. INE. Comisin Nacional del XVII Censo de Poblacin y VI de Vivienda 2002. Consultado en: www.ine.cl/canales/usuarios/cedoc.../censos/. ../censo_2002_volumen_II.pdf Ribera J.M., Gil P. Prevencin en geriatra: es posible? Clnicas Geritricas XIX. Madrid: Editores Mdicos, 2003. Brocklehursts textbook of geriatric medicine th and gerontology. 6 ed. New York: Editorial Marban, 2007. Sarra S. Medicina interna en geriatra. Santiago: Editorial Mediterrneo, Series Clnicas Sociedad Mdica de Santiago. Vol VIII, 1989. 7. Rodrguez L. El anciano con diabetes. Madrid: SEMEG; 2002. 8. Barclay L. Importance of exercise and physical activity in older adults reviewed. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41: 1510-1530. 9. Jennifer S. The association between physical function and lifestyle activity and exercise in the health, aging and body composition study. J Am Geriatric Soc. 2004; 52(4): 502-9. 10. Agera L, Martn M, Cervilla J. Psiquiatra geritrica. Barcelona: Editorial Masson, 2002. 11. Rivera J. Funcin mental y envejecimiento. Clnicas geritricas. Madrid: Editores Mdicos, 2002.

3.

4.

5.

6.

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Captulo 3. Modelos de atencin en rehabilitacin geritrica. Patricio Herrera Villagra

Los viejos y nuevos paradigmas en la medicina y rehabilitacin geritrica: desde los cuidados individuales a los cuidados complejos.

Si hay algo que caracteriza de manera absoluta a la medicina geritrica, es que sta se ha desarrollado mediante la internacin en el consciente mdico y de todos los profesionales que abordan al anciano de los siguientes paradigmas: 1. Paradigma de la funcin: la funcin que presenta el adulto mayor al que estamos atendiendo es el vrtice al cual se dirige toda la planificacin sanitaria, desde la prevencin en el mbito comunitario y de atencin primaria, hasta el nivel terciario dentro de las salas de agudos. El principal logro de la atencin del adulto mayor es evitar o al menos retrasar y aminorar el compromiso funcional; compromiso que puede acompaar a la enfermedad aguda y por supuesto, a los cuadros crnicos. Fue justamente esta visin de la funcionalidad la que llev a Marjorie Warren en el Hospital Midlessex de Londres a mediados del siglo pasado a clasificar a los gerontes all institucionalizados y separar los ms autovalentes de los menos, para poder ofertar cuidados individuales. Nace as la primera visin de la geriatra hospitalaria en Inglaterra. 2. Paradigma de la fragilidad: el estado de fragilidad se puede definir de una diversidad de formas, por definiciones intrnsecamente biolgicas (hipoalbuminemia, aumento de interleukina-6, dficit linfocitario, etc.), definiciones segn el cuadro clnico (riesgo cardiovascular, LCFA, diabetes, HTA, etc.), definiciones funcionales (cadas, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, etc.) hasta definiciones netamente sociales como soledad, pobreza, etc. Cualquiera sea la ptica para medir esta fragilidad, se entiende como un estado de franca vulnerabilidad y de mayor riesgo de perder la funcionalidad a consecuencia de uno o varios de los factores sealados. Es justamente en la atencin de pacientes adultos mayores frgiles donde se alcanzan los mayores logros de la atencin geritrica-rehabilitadora.

Ha sido la americana Linda Fried quien ms ha aportado en la bsqueda de un llamado fenotipo de la fragilidad desde mediados de los 90 hasta hoy, desarrollando 1 los criterios de Fried . Se define fragilidad con la presencia de tres o ms de los siguientes criterios: Prdida de peso no intencionada: 5 Kg en el ltimo ao, o bien 5% del peso corporal en el ltimo ao Debilidad muscular: fuerza prensora menor del 20% del lmite normal, ajustado por sexo y masa corporal. Baja resistencia o cansancio: auto referido por la misma persona. Lentitud de la marcha: velocidad para caminar 4,5 metros, menor de 20% del lmite de la normalidad ajustado por sexo y altura. Nivel bajo de actividad fsica: clculo del consumo de caloras semanales bajo el quintil inferior ajustado por sexo. 3. Paradigma de los sndromes geritricos: uno de los conceptos ms hermosos y originales de la medicina geritrica y que dio origen a su cuerpo clnico identificatorio en los albores de la geriatra en los aos 40 y 50 en Inglaterra, fue obra de Bernard Isaacs al crear la primera ctedra de Geriatra en la Universidad de Birmingham, Inglaterra. Fue el primero en notar que los gerontes tenan una manera distinta de enfermarse, que no tena que ver con la dificultad para hacer diagnsticos o con que los cuadros clnicos presentaban una sintomatologa atpica, sino que adems, aparecan entre los gerontes nuevos sndromes, con un enfoque clnico particular, a los que se les llam sndromes geritricos (Tabla 1). Entre stos tenemos las cadas, trastornos de la marcha, incontinencia, trastornos cognitivos, etc., a los cuales se les conoce como los sndromes 2 gigantes de la geriatra . La importancia de estos sndromes gigantes de la geriatra es que junto a otros deben ser identificados a tiempo, en especial

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en el mbito de la atencin primaria, ya que de por s otorgan gran fragilidad al adulto mayor y de no tratarse ni rehabilitarse, producen morbilidad, cronicidad y mortalidad en los ancianos que los padecen. Los sndromes geritricos se caracterizan porque tienen mltiple etiologa, discapacitan, comprometen la calidad de vida cuando no se tratan y pueden llevar a la muerte por sus complicaciones. Son rehabilitables casi en un 100% si se intervienen a tiempo. Tabla 1. Sndromes geritricos gigantes de la Geriatra. Las 5 I de Bernard Inmovilismo Iatrogenia. Insuficiencia cognitiva. Inestabilidad de la marcha Incontinencia Otros: trastornos del nimo, cadas frecuentes, constipacin, trastornos de la deglucin, trastornos del peso, trastornos sensoriales (visin y audicin), lceras por presin.

5. Paradigma del cuidado complejo: en los ltimos 10 aos, la sociedad cientfica americana, en el campo de la sociologa, medicina y pedagoga universitaria, ha ido desarrollando un paradigma que promete revolucionar el modus operandi de la medicina del futuro. Es lo que se ha denominado el diagnstico complejo con ofertas de tratamiento tambin complejo, o sea, un cuidado complejo. Este paradigma nace a consecuencia de la ambulatorizacin de la psiquiatra por un lado y de los cuidados multiprofesionales en la geriatra 3 por la otra parte . 6. Paradigma de la longevidad: el advenimiento y puesta en prctica de los cinco paradigmas anteriores en la atencin de los adultos mayores, junto a otro sinnmero de factores en el campo de la salud pblica, ha permitido tener hoy un proceso ms largo de envejecimiento poblacional en cantidad y profundidad, vale decir, mayor longevidad. El enfoque netamente intervencionista e individualista de las enfermedades crnicas, tanto fsicas como mentales, y la mayor sobrevida de los cuadros oncolgicos, nos lleva a una poblacin creciente y cada vez ms necesitada de mejor calidad de vida y rehabilitacin. El anlisis crtico de la longevidad poblacional actual ha llevado a un grupo cada vez mayor de gerontlogos, geriatras y profesionales afines orientados a la atencin de los adultos mayores, en varios pases europeos, a la revisin de muchos paradigmas relacionados con la atencin mdica de los gerontes. Bajo el lema del paradigma de la longevidad se llega, entre variadas propuestas, a una visin cada vez ms integral en el cuidado de los adultos mayores, de tal suerte que hoy se prioriza la calidad de vida en la segunda mitad de la vida, que no es ms que mantener, mejorar, y promover (desde la niez misma inclusive) los factores que permitirn una mejor funcionalidad y por ende, mayor autovalencia en los adultos mayores. En la bsqueda de esta mejor calidad de vida nacen conceptos relativamente nuevos desde los 90 y que tienen que ver con la discapacidad, factores pronsticos y de riesgo, periodos libres de discapacidad, etc., campo donde la fisiatra y su equipo

4. Paradigma del cuidado continuo: este paradigma no es de exclusiva propiedad de la Geriatra. El llamado cuidado continuo nace de los conceptos originados y desarrollados por la teora multisistmica de los aos 40 y 50 en Inglaterra y que se llevaron a la praxis a mediados de los 60 y 70 en manos de los norteamericanos. En la misma poca en que naca la Geriatra, tambin nacan paradigmas en el campo social que impactaron a la manera de ejercer la medicina en el mbito pblico. De estos paradigmas nacen los conceptos del individuo como parte de un sistema holstico que se debe considerar al momento de ofrecer un plan de tratamiento. De aqu entonces la necesidad de un plan sectorial de atencin geritrica, entendiendo como sectorizacin geritrica la planificacin de cuidados geritricos de manera continua y lo ms expedita posible, desde el nivel comunitario representado por la Atencin Primaria, hasta el nivel terciario en las salas de agudo en los servicios de geriatra (donde existan) y viceversa.

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multiprofesional de rehabilitadores tienen un 4 gran rol (Figura 1). De la reflexin de estos y otros paradigmas, se desprende que en los aos venideros ser de suma importancia que seamos capaces de ofertar los mejores cuidados complejos a nuestros adultos mayores (AM), que en la praxis diaria es

aprender a trabajar en equipo multiprofesional para el cuidado continuo de los gerontes, en especial de aquellos frgiles, para mantenerlos en la mejor funcin posible, es decir, autovalentes y autnomos, bajo la supervisin de equipos geritricos y de rehabilitacin, laborando para lograr la mejor calidad de vida de nuestros ancianos.

Figura 1. Fundamentos de la necesidad de rehabilitacin en la tercera edad

Menos frgiles

Menor discapacidad

Longevidad ms autovalente

REHABILITACIN

Sd. geritricos tratados o compensados

Cuadros mdicos agudos y crnicos menos secuelados

Mayor calidad de vida

Perfil clnico de los ancianos Como se seal en lneas anteriores, ya en los albores de la atencin geritrica institucionalizada, especficamente en el Hospital Midlessex de Londres a mediados del siglo pasado, M. Warren propone que no todos los adultos mayores son iguales: no todos tenan un mismo pronstico vital ni menos rehabilitatorio. Fue ella quin disea los atisbos de lo que hoy son las unidades de corta, media o larga estada, dependiendo del pronstico de rehabilitacin en el tiempo y de acuerdo a la enfermedad basal. Aparte de sealar la necesidad de tipificar el perfil clnico de los AM de acuerdo a sus cuadros basales, y en funcin de stos, definir el requerimiento de sus cuidados, se debe mencionar que la geriatra adems de los cuadros basales, agrega una valoracin exhaustiva, multidimensional que involucra adems de los mbitos biomdicos basales, otros mbitos en la esfera cognitiva, en la esfera social y por sobre todo en la esfera funcional. Constituye esto la llamada valoracin geritrica integral, de carcter cudruple, (por involucrar las dimensiones biomdica, mental, funcional y social), dinmica (porque se requieren constantes valoraciones peridicas en el tiempo para un mismo paciente) y multiprofesional, ya que requiere el aporte conjunto de varios

profesionales afines al cuidado del adulto mayor (geriatras, fisiatras, gerontopsiquiatras, kinesilogos, terapeutas, etc.). Esta valoracin geritrica exhaustiva constituye la herramienta fundamental de la geriatra. En trminos muy simples podemos sealar que: 1. Dimensin biomdica: es la confirmacin o el agregado de un completo diagnstico clnico a la manera que practicamos la medicina corriente, apoyados en el laboratorio y en la observacin de la evolucin natural de las enfermedades. 2. Dimensin mental: apunta a dilucidar por un lado las capacidades cognitivas naturales del adulto mayor o las remanentes luego de eventos, en especial en el terreno neuro-psiquitrico. Y por otra parte, el estado de nimo, en especial descartando los trastornos de carcter ansioso-depresivos. 3. Dimensin funcional: pretende comprobar en un mbito muy comunitario, las capacidades bsicas o instrumentales para desarrollar el diario vivir en forma autovalente y en otro extremo, las capacidades funcionales ms finas, en un mbito de servicios de rehabilitacin. 4. Dimensin social: apunta a detectar en trminos ms cualitativos que cuantitativos, la red de apoyo social con que cuenta el adulto mayor en rehabilitacin.

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En la realizacin de estas valoraciones (aunque en menor medida en la dimensin biomdica) se utilizan escalas geritricas, algunas cualitativas, otras ms cuantitativas, que buscan objetivar la valoracin en cuestin, y as tener indicadores de medicin tanto para el riesgo como para el resultado de las intervenciones propuestas. Estas escalas se desarrollan en otros captulos del presente texto. Con esta valoracin cudruple y con la deteccin de los eventuales sndromes geritricos en curso, se puede llegar a la tipologa clnica del geronte y as lograr su mejor ubicacin dentro del sistema sanitario 5 para su manejo integral . Tipologa clnica de los adultos mayores 1. Adulto mayor sano: no se objetiva enfermedad aguda en curso, pero puede tener de base una enfermedad crnica compensada. Es totalmente autnomo y autovalente para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. No presenta problema mental ni social acompaante. Tiene una baja tendencia a la discapacidad frente a una enfermedad aguda. Por otro lado, tiene una baja posibilidad de desarrollar un sndrome geritrico. 2. Adulto mayor enfermo: presenta un cuadro agudo como cualquier otro adulto, sin consecuencias sociales ni mentales asociadas a este cuadro, ni como consecuencias del mismo. Consultan y son atendidos en cualquier estamento de la red de salud, incluidos los servicios de urgencia. Mantienen autonoma y autovalencia para actividades bsicas e instrumentales del diario vivir. En relacin al AM sano, pueden tener una leve tendencia a discapacidad temporal frente al cuadro agudo, pero no presenta un sndrome geritrico acompaante. 3. Adulto mayor frgil: mantiene su independencia en forma precaria, pero tiene mayor riesgo de volverse dependiente. Estando sus enfermedades agudas o crnicas compensadas, mantiene su independencia en un equilibrio inestable, vale decir, entra y sale, hacia y desde la discapacidad. Aunque mantiene la independencia para actividades bsicas del

diario vivir, pueden presentar dificultad para actividades ms instrumentales. Tienen alta posibilidad de ir desarrollando un sndrome geritrico. 4. Adulto mayor geritrico: aunque la literatura hasta hace poco se refera con esta denominacin de paciente geritrico al paciente frgil, hoy se refiere ms bien al paciente adulto mayor usuario de los centros geritricos del mundo anglosajn, vale decir, se refiere a los ancianos dependientes parcial o totalmente. Estos presentan por lo general una variedad de sndromes geritricos acompaantes y una discapacidad progresiva. Sectorizacin del cuidado continuo al AM Una vez identificados los sndromes geritricos, vista la importancia de la valoracin geritrica integral, realizada la evaluacin de la funcionalidad y definido el perfil clnico o tipologa del anciano, nos veremos entonces enfrentados a ofertar de acuerdo al caso, un plan de cuidados continuos, probablemente complejo, a travs de un equipo multiprofesional de atencin mdica y/o de rehabilitacin geritrica. La pregunta que surge es cundo y dnde (Figura 2). La pregunta del cundo no amerita mayor anlisis; la atencin debe ser lo ms pronto posible en trminos de evitar discapacidad o complicaciones de consecuencias funestas como pueden ser las cadas con el acompaamiento de fracturas y muerte, en el peor de los casos. La problemtica que se nos plantea en la realidad chilena, como en la mayora de los pases en desarrollo, es la oportunidad para ofertar el plan de intervencin sin caer en la llamada inequidad en el acceso al cuidado; inequidad que conlleva a su vez una serie de otros factores predisponentes tanto sociales (falta de recursos del paciente y de los sistemas sanitarios), culturales, creencias, mitos como que la vejez no tiene remedio. En definitiva, se trata de luchar contra la llamada gradiente de la inequidad, que es una gradiente cuesta arriba, difcil de sortear si no hay voluntad poltica ni capacidad adecuada de los gestores en salud (Mandato de la OMS, ao 2008).

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Esta misma gradiente de inequidad nos lleva a tener que dar una pobre respuesta a la segunda pregunta que es dnde rehabilitar al adulto mayor. En la ltima dcada nuestro pas ha avanzado lentamente en aras de ofrecer un plan de cuidados al AM. No obstante, y a modo de consuelo, nos preciamos de haber dado pasos importantes en el contexto de las regiones, en especial a nivel de la Atencin Primaria (APS), lugar donde se desarrolla la mayor casustica de los problemas geritricos (Figura 3). En este sentido, en Chile hemos dado varios pasos iniciales con esperanza de llegar algn da al llamado plan gerontolgico nacional de los europeos o al gold plan de los japoneses. Estos planes han sido de lenta instalacin an en pases de mayores recursos, de tal suerte que nuestro desafo ser doble, ya que nos enfrentamos a un rpido envejecimiento y con pocos recursos econmicos asignados al sector de atencin en salud a los adultos mayores. Dentro de aquellos pasos iniciales tenemos: a.- Una escala de medicin de riesgo de prdida de funcionalidad en los adultos mayores, llamada escala EFAM-Chile que ha permitido al Ministerio de Salud (especficamente a su programa Control del Adulto Mayor Sano), tener una estadstica pas de fragilidad funcional, la que muestra mucha similitud con otras poblaciones de adultos mayores europeos o americanos, vale decir, un porcentaje de adultos mayores autnomos y autovalentes elevado (cerca del 70 a 75%), con un nmero de frgiles cercano al 15 a 20% de ellos, y un nmero de postrados totales o parciales de alrededor de un 10 a 15%. Estas cifras varan segn el rea local que se analice. La escala EFAM se ha divulgado en toda la atencin primaria del pas en un trabajo intenso por casi 10 aos. Hoy, casi la totalidad de los consultorios del pas tienen internalizadas en sus equipos de salud, la necesidad de medir el riesgo de prdida de funcionalidad. De tal suerte que para cualquier proyecto nacional en este sentido ya se cuenta con una masa crtica al respecto. b.- En el rea ms envejecida del pas, que corresponde al rea de Salud Metropolitana Oriente de Santiago de Chile, se encuentra el Instituto Nacional de Geriatra, servicio hospitalario que se encuentra sectorizado en camas de geriatra de agudos, geriatra de

corta estada y geriatra de media estada, esta ltima con nfasis rehabilitatorio en especial de cuadros neurolgicos y ortogeritricos (Figura 4). El Instituto Nacional de Geriatra ha estimado la necesidad de ofertar un modelo de atencin geritrica integral al servicio pblico. Para esto, se han desarrollado las unidades de atencin ambulatoria de: incontinencia, trastornos cognitivos y conductuales, trastornos de la marcha y cadas, trastornos de la deglucin, unidad avanzada de heridas, hospital de da. Cada una de estas unidades ambulatorias va orientada al anlisis y manejo de sndromes geritricos especficos (Figura 5). De esta manera el Instituto puede recibir las interconsultas desde la APS de los sndromes geritricos detectados en la comunidad va EFAM o de valoraciones geritricas en la consulta ambulatoria, a travs del equipo de atencin primaria, de la manera que se ha ido preconizando a travs de los ltimos aos con capacitaciones locales y a distancia por videoconferencia. Estas actividades se han desarrollado con participacin activa de profesionales del Instituto geritrico, en colaboracin con el Programa de Control del Adulto Mayor del MINSAL. Este modelo puede y debe ser replicado a nivel pas pues la masa crtica y las herramientas de valoracin geritrica para detectar fragilidad y sndromes geritricos por parte de la APS ya est. El gran desafo es dotar a los distintos servicios de salud del pas de un nivel secundario y terciario con personal entrenado en geriatra y rehabilitacin geritrica, para poder completar el crculo del cuidado continuo (Figura 6). Indudablemente que para el logro del modelo propuesto se requiere el manejo apropiado de la intersectorialidad de la red y un adecuado grado de comunicacin y planificacin interprofesional (el mejor cuidado complejo posible). Este desafo se facilita con la utilizacin de escalas geritricas, la valoracin geritrica exhaustiva, el uso de protocolos para el diagnstico y manejo de sndromes geritricos, etc. En Chile, todos estos elementos ya se han ido entregando a la APS y nos falta el gran salto a los niveles secundarios y terciarios para evitar la inequidad en la atencin.

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Figura 2. Sectorizacin del Modelo de Atencin Geritrica Integral (MAGI)

ATENCIN PRIMARIA

NIVEL SECUNDARIO

SERVICIO DE GERIATRA

Detecta riesgo de prdida de funcionalidad (EFAM). Detecta sds. geritricos. Tipifica perfil clnico del adulto mayor.

Confirma diagnostico y el perfil clnico.

Maneja al frgil agudo. Evita discapacidad.

Inicia manejo ambulatorio de rehabilitacin.

Reintegra a la autonoma y autovalencia.

Figura 3. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Primaria

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Figura 4. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Terciaria

Figura 5. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Secundaria

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Figura 6. Cuidado continuo intersectorial del adulto mayor

Referencias
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Captulo 4. Evaluacin funcional del adulto mayor Juana Silva Opazo

La evaluacin funcional es parte de la valoracin geritrica, considerada una de las 1 nuevas tecnologas de la geriatra . La geriatra es una especialidad mdica 2-3 originada en Gran Bretaa , destinada inicialmente a los cuidados de salud de los pacientes geritricos. Esta denominacin no corresponde a todos los adultos mayores de 4 60 aos, sino a un subtipo especfico : personas mayores de 75 aos, portadores de varias enfermedades crnicas que en su evolucin han ido generando un deterioro progresivo de las capacidades de reserva de los rganos afectados, comprometiendo en diversos grados la autovalencia y autonoma, favoreciendo la dependencia, el deterioro de la salud mental y la instalacin de problemas sociales asociados. La medicina ha desarrollado diversas formas de abordar la evaluacin clnica de quienes atiende, siendo el modelo biomdico el ms conocido y usado en la prctica mdica habitual, destinado a valorar el nivel de funcionamiento en un paciente a travs de la evaluacin de sistemas, comparando los resultados de funcionamiento encontrados con parmetros o referencias de lo considerado como funcionamiento normal. Estas evaluaciones le permitirn al mdico establecer si la persona se encuentra sana, enferma o con riesgo de enfermar para luego efectuar indicaciones para tratar la enfermedad, para prevenirla o para prevenir las complicaciones que una determinada enfermedad puede ocasionar en un ser humano. El envejecimiento del individuo es un 5 proceso normal caracterizado por una progresiva disminucin de las clulas que ejecutan la funcin propia de los diferentes rganos y sistemas, lo que se acenta en las ltimas dcadas de la vida. Esta disminucin va a afectar las capacidades de reserva de los sistemas, pudiendo favorecer la instalacin de enfermedad. El paulatino envejecimiento de la poblacin lleva a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en los aos setenta a realizar encuentros de expertos en envejecimiento e incluye el tema en la serie de informes tcnicos elaborados por este organismo. Uno de los primeros informes en que aborda el tema, elabora como hiptesis de trabajo la conceptualizacin del 6 envejecimiento del individuo que define como un proceso fisiolgico que comienza en la concepcin y ocasiona cambios, caractersticos para las especies, durante todo el ciclo de la vida. En los ltimos aos de la vida, esos cambios producen una limitacin de la adaptabilidad del organismo en relacin con el medio. Los ritmos a los que esos cambios se producen en los diversos rganos de un mismo individuo o en distintos individuos, no son iguales. Los rganos y sistemas que presentan buenas capacidades de reserva, cuando se enferman tienen una expresin de sntomas y signos que con facilidad son identificados por el mdico, los integrantes del equipo de salud y muchas veces por el propio paciente (por ejemplo, insuficiencia coronaria, neumona, etc.). A medida que las personas tienen mayor edad y comienzan a tener cada vez ms rganos con sus capacidades de reserva funcional al lmite, se produce un hecho en el que la totalidad de rganos y sistemas en el individuo se expresan como un solo gran sistema fsico-psquico, en el que la interrelacin entre el funcionamiento fsico y psquico es extraordinariamente estrecha. Cuando uno de los rganos enferma, no es necesariamente ste el que expresa la enfermedad, sino que la expresa el gran sistema fsico-psquico, a veces con una manifestacin slo del aparato fsico como un trastorno agudo de la marcha o slo del aparato psquico con un estado confusional agudo o a veces de ambos. Si buscamos un indicador de salud para la poblacin adulta mayor que nos apoye en el manejo tanto preventivo como curativo de este grupo etario, nos encontramos con dificultades. El indicador de morbilidad que es de bastante utilidad para la poblacin adulta, no lo es con los adultos mayores, dado que la gran mayora de stos presentan tres o ms enfermedades crnicas. Cuando las enfermedades crnicas se encuentran compensadas y bajo control, no afectan las actividades que realizan los adultos mayores en forma regular.

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En el ao 1984, la OMS plantea que los estudios de poblaciones de edad avanzada han mostrado discrepancias entre las medidas de morbilidad, las condiciones subjetivas de la salud y la capacidad para desarrollar las actividades normales de la vida diaria. Se plantea entonces que desde el punto de vista del individuo, la familia y la planificacin general de los servicios humanos, las medidas de incapacidad tienen ms importancia que las medidas de 7 morbilidad . Desde esta perspectiva, la OMS concibe la discapacidad como un indicador de salud. Se plantea la transicin entre la autonoma a 8 la incapacidad como un proceso gradual , que se inicia con la presencia de una enfermedad o desorden de carcter intrnseco, sigue con la deficiencia que se exterioriza y se define como toda prdida o anormalidad de estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Luego la incapacidad, que puede ser objetivada y se define como toda restriccin de capacidad de ejecutar una actividad dentro de los mrgenes que se consideran normales. Y finalmente la minusvala que es la desventaja que tiene un individuo, consecutiva a una deficiencia o a una incapacidad que limita o evita el desempeo normal (teniendo en cuenta la edad, el sexo y factores sociales y culturales) para ese individuo. Dado la multiplicidad de factores que participan finalmente en esta forma de evaluar o medir la salud, se recomienda para los adultos mayores una evaluacin multidimensional. A la conceptualizacin anterior, en el ao 1982 la OMS define el envejecimiento como un proceso de integracin entre el individuo que envejece y una realidad contextual en proceso permanente de cambio. As el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel adecuado de adaptacin y equilibrio entre sus propios cambios biofisiolgicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes socioeconmicos y culturales ms amplios. Desde una perspectiva funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfaccin personal. Para la evaluacin multidimensional de la capacidad funcional del anciano, la OMS en el ao 1989 recomienda los aspectos que deben ser incorporados en sta:

Actividades de la vida diaria -Movilidad. -Actividades instrumentales de la vida diaria, es decir, lo necesario para ser un miembro funcional de la sociedad, incluyendo la realizacin de las tareas domsticas. -Actividades fsicas diarias y funciones bsicas de atencin personal. Funcionalidad relacionada con la salud mental -Funcionalidad cognoscitiva. -Presencia de sntomas psiquitricos. Funcionalidad psicosocial -Bienestar emocional en sociales y culturales.

los

aspectos

Funcionalidad respecto de la salud fsica -Condiciones de salud en su percepcin personal. -Sntomas fsicos y condiciones asociadas. -Utilizacin de servicios de salud. -Niveles de actividad y medicin de la incapacidad (ej. das en cama). Recursos sociales -Accesibilidad a la familia, amigos y comunidad familiar. -Disponibilidad de estos recursos cuando los necesite. Recursos econmicos -Comparados con un factor externo, como un determinado nivel de pobreza. Recursos ambientales -Vivienda adecuada y al alcance de sus medios econmicos. -Ubicacin de la vivienda con relacin al transporte, centros de compras y servicios pblicos. Es as como la capacidad funcional se convierte en el indicador de salud ms representativo de la poblacin adulta mayor, dado que en el momento de la evaluacin por un cambio agudo del estado de salud o en una evaluacin de control habitual de un adulto mayor, nos permitir identificar a los adultos mayores con buenas capacidades de reserva, es decir, los que frente a una nueva enfermedad o a la descompensacin de una enfermedad crnica, se comportarn como un adulto. Por otro lado, permitir identificar a los adultos mayores ms vulnerables o los

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que ya presentan reducciones importantes de las capacidades de reserva de ms de un rgano o sistema. Y nos permitir identificar a travs de la evaluacin del compromiso funcional fsico o psquico, ya sea en el momento de su instalacin o el cambio agudo del estado de sta, con una metodologa especfica el llegar a localizar el o los rganos que se han descompensado, impactando el estado de salud funcional. El indicador evaluacin funcional colabora en la identificacin de otros riesgos. En adultos mayores hospitalizados por insuficiencia cardaca se ha identificado a los con mayor compromiso de su valoracin funcional como los con mayor riesgo de mortalidad. Por otro lado, tambin observamos que la hospitalizacin de los adultos mayores por s misma puede comprometer la funcionalidad de stos, como lo demuestra un estudio efectuado en adultos 10 mayores de 80 aos hospitalizados . Otro estudio reciente en adultos mayores que residen en una determinada rea de salud, establece correlacin entre el estado de valoracin funcional, la comorbilidad, la polimedicacin, las cadas, los ingresos 11 hospitalarios, la depresin y el insomnio . INSTRUMENTOS DE EVALUACIN Los instrumentos ms utilizados para efectuar la valoracin funcional son: el ndice de Barthel, Lawton y Brody, Katz, Cruz Roja Espaola Modificada, MMSE, Pfeifer, ndice de Medida Funcional (FIM) y escala de Gijn. A continuacin describiremos algunos de estos test y sus caractersticas ms importantes. ndice de Barthel
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Es una medida con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fcil de interpretar y de aplicar. Adems sirve como estndar para la comparacin con otras escalas y su adaptacin a diferentes mbitos culturales resulta casi inmediata. A pesar de tener algunas limitaciones, el ndice de Barthel puede recomendarse como un instrumento de eleccin para la medida de la discapacidad fsica. Lawton y Brody
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El ndice de Barthel se ha utilizado ampliamente desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a mltiples versiones. Mide la capacidad de la persona para la realizacin de diez actividades bsicas de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantitativa del grado de dependencia del sujeto, donde 0 es la dependencia total y 100 es la mxima independencia. Las actividades que se evalan son comer, asearse, controlar las heces y la orina, baarse, vestirse, usar el WC, trasladarse de la cama o silla, desplazarse, usar escaleras.

Fue desarrollada en el Centro Geritrico de Filadelfia para evaluar la autonoma fsica y actividades instrumentales de la vida diaria. La escala de Lawton es uno de los instrumentos de medicin de AIVD ms utilizados internacionalmente a nivel de consulta y hospital de da. Se public en ingls en 1969 y en espaol, en el ao 1993. Evala 8 tems: capacidad para utilizar el telfono, hacer compras, preparacin de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicacin y administracin de su economa. Les asigna un valor numrico 1 (independiente) o 0 (dependiente). La puntacin final es la suma del valor de todas las respuestas y oscila entre 0 (mxima dependencia) y 8 (independencia total). La informacin se obtiene preguntando directamente al individuo o a su cuidador principal. El tiempo medio requerido para su realizacin es de 4 minutos. Cualquier miembro del equipo puede aplicar esta escala, pero debe estar entrenado. Ha demostrado utilidad como mtodo de valoracin objetiva que permite detectar las primeras seales de deterioro del anciano e implantar y evaluar un plan teraputico a nivel de los cuidados diarios de los pacientes. Es una escala sensible, poco especfica, con coeficiente de reproductividad inter e intraobservador alto (0.94). Las limitaciones de esta escala ocurren porque las variables que se estudian estn influenciadas por aspectos culturales y del entorno, por lo que es necesario adaptarlas al nivel cultural de la persona. Las actividades instrumentales son difciles de evaluar en pacientes institucionalizados por las limitaciones impuestas por el entorno social propio del centro.

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Se considera una escala ms apropiada para las mujeres (muchas de las actividades que mide son realizadas tradicionalmente por ellas) pero tambin se recomienda su aplicacin a los hombres aunque todava estn pendientes de identificar aquellas actividades instrumentales realizadas por ellos segn los patrones sociales. ndice de Katz
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Creado en el ao 1958 por un equipo de enfermeras, mdicos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas de un hospital geritrico de Ohio, para definir la dependencia en fractura de cadera. En 1963 se public el artculo con una base terica que describe una similitud entre los patrones de prdida y recuperacin de las funciones con el desarrollo del nio. Se ha empleado en la valoracin de muchas enfermedades crnicas. Hoy en da es la escala ms utilizada a nivel geritrico y paliativo, validada en varios idiomas, pases, entornos culturales y socioeconmicos. Se realiza su medicin mediante el interrogatorio directo del paciente o de sus cuidadores. Es fcil de realizar y consume poco tiempo. Evala 6 actividades bsicas (bao, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia y alimentacin) en trminos de dependencia o independencia, agrupndolas posteriormente en un solo ndice resumen desde letra A (independiente en las 6) a G (dependiente en todas). Si una persona no quiere realizar una actividad o no la realiza, se considera dependiente aunque pudiera hacerla en teora. Las funciones que valora tienen carcter jerrquico, de tal forma que la capacidad de realizar una funcin implica la capacidad de hacer otras de menor rango jerrquico. La dependencia sigue un orden establecido y la recuperacin de la independencia se hace de forma ordenada e inversa. As, se recupera primero la capacidad para comer y la continencia de esfnteres, luego la de levantarse de la cama e ir al servicio y por ltimo, la capacidad para vestirse y baarse. La prdida de capacidad de comer se asocia casi siempre a la incapacidad para las dems actividades. Es un buen predictor de mortalidad a corto y largo plazo, predice de forma correcta la necesidad de institucionalizacin, predice el costo de un paciente en una residencia de

ancianos y el tiempo de estada en pacientes hospitalizados. Por ltimo, es un predictor eficaz de expectativa de vida activa. Es un ndice con buena consistencia interna y validez, buena reproducibilidad tanto intraobservador como interobservador (0,73 a 0,98). Las limitaciones principales son la evaluacin de tareas dependientes de las extremidades superiores y que es poco sensible antes cambios pequeos de la capacidad funcional. En general es muy eficaz en pacientes con altos grados de dependencia, pero su eficacia disminuye en pacientes ms sanos en los que se subestima la necesidad de ayuda. Escala de la Cruz Roja Espaola
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Las escalas de incapacidad de la Cruz Roja (fsica y mental), se publicaron por primera vez en 1972. Fueron diseadas en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid como un instrumento para evaluar y clasificar a los ancianos residentes en su domicilio dentro del rea del hospital y poder localizar a aquellos que precisaran asistencia geritrica domiciliaria. Con el tiempo, su empleo se ha generalizado en la valoracin cotidiana y continua de pacientes ancianos de todo tipo, atendidos en cualquier nivel asistencial (en la comunidad, en programas de atencin domiciliaria, en diferentes secciones hospitalarias, residencias y centros de da), para determinar la respuesta a un tratamiento y en la transmisin de informacin entre los miembros del equipo multidisciplinario. Es una escala simple y fcil de utilizar. La informacin se obtiene preguntando al paciente (si es mentalmente competente) o a su cuidador. El evaluador debe clasificar al paciente en el grado funcional que ms se aproxime a su situacin actual, desde la independencia (0) hasta la incapacidad funcional total (5) en las categoras fsica, mental, esfinteriana y social. Una puntuacin por encima de 3 en la escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja se asocia a una mayor mortalidad en los pacientes hospitalizados o en domicilio. Las puntuaciones en la escala de la Cruz Roja poseen una elevada correlacin con las obtenidas con otras escalas como el ndice de Katz o el ndice de Barthel (0,8 a 0.9). La concordancia con estas escalas es ms

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elevada para los grados de incapacidad extremos y menos, para grados moderados de dependencia. La fiabilidad interobservador es algo inferior (coeficientes de correlacin 0.510.62). Posee menos sensibilidad al cambio que otros instrumentos de construccin ms detallada y compuestos por tems ms estructurados. Ha sido criticada por la inexacta definicin de sus grados, lo que le resta precisin, sensibilidad y fiabilidad interobservador. Mini mental state examination
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hechos cotidianos, y la capacidad de clculo. Se permite un error de ms si el entrevistado no tiene educacin primaria, y un error de menos, si el entrevistado tiene estudios superiores. Con 0-3 errores se considera funcionamiento intelectual normal, de 4-7 errores, funcionamiento intelectual deficitario (sospecha de deterioro) y con 8-10 errores, dficit intelectual severo. La escala ha sido validada en castellano, obteniendo una sensibilidad que vara segn los autores, desde el 100% de unos, hasta el 68% de otros. Su especificidad coincide en todos ellos, siendo de un 90 a un 96% para un punto de corte de 5. Medida de independencia funcional (FIM)
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La mini prueba del estado mental (MMSE) es un mtodo muy utilizado para cuantificar el deterioro intelectual y vigilar su evolucin, sobre todo en ancianos. Es una herramienta de evaluacin rpida que permite sospechar dficit cognitivo; sin embargo, no permite conocer su causa, y nunca debe utilizarse para reemplazar a una evaluacin clnica completa del estado mental. Su realizacin toma entre 5 y 10 minutos, por lo que es ideal para aplicarse en forma repetida y rutinaria. Es un cuestionario de 11 preguntas que abarca cinco funciones cognitivas superiores: orientacin, retencin, atencin y clculo, memoria y lenguaje. Un resultado por arriba de 27 puntos (de un total de 30) se considera normal; una calificacin por debajo de los 24 sugiere deterioro cognitivo. Creada en 1975 por Folstein y sus colaboradores, el uso del MMSE ha adquirido gran popularidad en el mbito clnico, pues permite identificar rpidamente a pacientes con dficits cognitivos importantes. Sin embargo, la prueba tambin tiene sus limitaciones, debido a que depende de respuestas verbales y escritas, lo que puede ser una dificultad importante para pacientes con dficit sensoriales (ciegos o sordos), con trastornos de comunicacin o analfabetos. Pfeiffer
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Es un mtodo de valoracin mental validado para la deteccin del deterioro cognitivo en los pacientes ancianos. Se la utiliza de preferencia en AM con bajo nivel educacional. Consta de 10 tems que puntan cuatro parmetros: la memoria a corto plazo y largo plazo, la orientacin, la informacin para

El FIM (Functional Independence Measure) aparece actualmente como estndar en la literatura mundial de la discapacidad y la rehabilitacin. Ha sido utilizado ampliamente en diferentes patologas y grupos etarios, demostrando ser un instrumento vlido, sensible y confiable. El FIM es un indicador de dependencia, la cual se mide en trminos de la intensidad de asistencia dada por una tercera persona al paciente discapacitado. Incluye 18 actividades de la vida diaria que son medidas en una escala de 7 niveles. El nivel 1 indica una dependencia completa (asistencia total) y el nivel 7, una completa independencia. El FIM total puede ser desagregado en seis dominios especficos: autocuidado, control esfinteriano, transferencias, locomocin, comunicacin y cognicin social. El FIM se ha utilizado para definir el grado de autonoma del paciente en su situacin basal (en porcentaje), determinar las horas necesarias de asistencia por terceros, monitorizar la evolucin y los resultados del tratamiento y tambin como indicador de gestin de los servicios de rehabilitacin. Tiene como limitacin que debe ser aplicado por personal altamente capacitado y demora 30 a 45 minutos en su aplicacin, con lo cual su costo de aplicacin se eleva. Escala de Gijn Es una valoracin sociofamiliar inicial para la deteccin de riesgo social en el anciano. Esta escala evala cinco reas: situacin familiar, situacin econmica,

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vivienda, relaciones sociales y apoyo de las redes sociales. Segn el puntaje obtenido, se clasifica al paciente como con situacin social aceptable, con riesgo social o con problema social. Cuando las condiciones sociales cambien o se sospeche de riesgo social, se debe reaplicar. La fiabilidad interobservador es muy elevada (ndice de kappa de 0,957) y la consistencia interna es muy baja (0,142).

Conclusiones La evaluacin funcional es fundamental en la prctica clnica con ancianos, para detectar a los ms vulnerables o los con mayor riesgo de morbimortalidad. Existen muchos test de evaluacin con excelentes propiedades sicomtricas y validados para usarse en el idioma castellano. Cada institucin deber resolver en conjunto con su equipo de salud sobre cules test utilizar segn su perfil de poblacin atendida, recursos y capacitacin.

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