Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica

MANUAL TCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE

- Verso Preliminar -

CADERNOS de ATENO BSICA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148

Braslia DF 2002

 2002. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148 6. edio, revista e atualizada Tiragem: 300 exemplares (verso preliminar) MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, 7 andar CEP: 70058-00, Braslia DF Tel.: (61) 315 2598 / 315 2606 Fax: (61) 226 4340 E-mail: tuberculose@saude.gov.br Elaborao e reviso final: Ademir de Albuquerque Gomes, Antnio Roberto Leite Campelo, Graciene Silveira, Ivanize de Holanda Cunha, Josu Laguardia, Maria de Ftima Milito de Albuquerque, Neilton Arajo de Oliveira, Roslia Maia, Wayner Vieira de Souz a
Colaboradores: E

DIO, DISTRIBUIO E INFORMAES

Afrnio Lineu Kritski (UFRJ), Alberto Enildo de Oliveira Melo (SMS/Recife), Ana Maria Miranda Pinto, Antnio Carlos Toledo Jni or (SES/MG), Antonio Rulfino Netto (DAB/MS), Berenice da Silva Santos, Carmen Lcia Muricy, Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ), Clemax Couto SantAnna, Elaine Black Ceccon (SMS/Porto Alegre), Elisa Cazue Sudo, Fernando Augusto fiza de Melo (Inst. Clement e Ferreira), Germano Gerhardt Filho (Inst. Ataulfo de Paiva), Gilmrio M. Teixeira (Centro de Ref. Hlio Fraga), Hisbello da Silv a Campos (Centro de Ref. Hlio Fraga), Hugo Pedroso (SMS/Curitiba), Jerson Soares Antunes Jnior, Jorge Barros Afiune (Inst. Ataulfo de Paiva), Jos Rosemberg (PUC/Sorocaba), Laede Rodrigues dos Santos (SES/SP), Leda Ftima Jarnal (Inst. Adolfo Luiz), Marco Antnio de vila Vitria, Margaret Dalcolmo (Centro de Ref. Hlio Fraga), Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP/USP), Maria Jos Procpio R. de Oliveira, Miguel ajub Hijjar (Centro de Ref. Hlio Fraga), Mnica Maria Rocha Clemente Machado, Pedro Chequer, Rosana Del Bianco (DST/AIDS), Ruth Glatt (Centro de Ref. Hlio Fraga), Solange Cavalcante (SMS/RJ), Valdila Gonalves Veloso, Walry Bittencourt Ferreira (SES/PA), Werner Paul Ott (SES/RS) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica. 6. ed. rev. e atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 70 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148) ISBN 85-334-0491-3 1. Tuberculose Brasil. 2. Planos e Programas de Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WF 220 DB8

SUMRIO

APRESENTAO ...................................................................................................................4 1. O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL.............................. 5 1.1. ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE ............................................................................................................... 6 2. ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE .......................................................... 8 2.1. A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE.............................................................. 12 2.2. ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR .......... 13 2.2.1. A histria clnica .............................................................................................. 13 3. A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE ......................................................... 21 4. O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE .......................................... 21 4.1. PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO ................................................................ 22 4.2. A ADESO AO TRATAMENTO : O PAPEL DA ESTRATGIA DOTS/TDS .............22 4.3. ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO .................... 23 4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA DE SADE ............................................................................................................................... 25 4.5. A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE .....................................................27 4.6. ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA ........................................................ 29 5. O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO ............................................................. 33 6. REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE ....................... 34 7. CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SADE ......................................................................................................... 41 8. PREVENO ...................................................................................................................... 42 8.1. A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS .............................. 42 8.2. A VACINAO BCG ........................................................................................................ 44 8.3. QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE ................................................................ 44 9. SISTEMA DE INFORMAO ........................................................................................... 48 9.1. Entrada de dados no SINAN (verso para Windows) ....................................................... 49 9.2. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes ........................ 50 10. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE EM RELAO S ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BASICA E NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA ................................................................................ 57 11. AVALIAO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE...............................................61 12. ANEXOS...............................................................................................................................64
2.2.2. Exame bacteriolgico ..................................................................................... 14 2.2.3. Exame Radiolgico ........................................................................................ 18 2.2.4. A Prova Tuberculnica .................................................................................... 19

APRESENTAO O presente Manual para o Controle da Tuberculose est voltado para os profissionais de sade que atuam na ateno bsica. Trata-se de um dos instrumentos destinados capacitao de recursos humanos, como parte da mobilizao nacional empreendida pelo Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, visando a intensificar as aes de controle da tuberculose e de eliminao da hansenase. A capacitao dos profissionais de sade a questo crucial para que esses objetivos sejam alcanados, visto que as demais condies necessrias j esto criadas, destacando-se a atualizao do conhecimento tcnico; a disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralizao da gesto das aes e servios de sade; e a extraordinria expanso dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, estratgias prioritrias na reorganizao da ateno bsica no Pas, mediante as quais perfeitamente possvel eliminar a hansenase e controlar a tuberculose. Essas doenas, apesar dos importantes resultados obtidos nos ltimos anos, ainda configuram problemas de sade pblica no Brasil. Em relao tuberculose, particularmente, estima-se que 50 milhes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo, portanto com possibilidade de desenvolver a doena sob vrias formas. Em funo da transmisso pela tosse, a forma clnica pulmonar a mais importante do ponto de vista epidemiolgico. Atualmente, o percentual de cura da tuberculose no ultrapassa 75% dos casos tratados, embora o Brasil tenha sido o primeiro Pas a implantar o tratamento de curta durao seis meses em 1980, obtendo relativo sucesso inicial. O percentual insatisfatrio de cura decorre, sobretudo, do abandono do tratamento que, logo no incio, confere ao paciente uma melhora notvel. Devido em parte associao da tuberculose com a aids, tem-se observado uma expanso recente da doena no Pas. Alm disso, importante considerar que o nmero de casos notificados no representa toda a realidade, dada a falta de diagnstico ou a ausncia de registro de casos. A reverso desse quadro depende, principalmente, dos profissionais de sade, sobretudo daqueles que integram as equipes das unidades bsicas. Essas equipes precisam estar atentas e devidamente capacitadas para informar a populao acerca da doena e dos meios de preveni-la, bem como para realizar o pronto diagnstico dos casos suspeitos, iniciar rapidamente o tratamento e acompanhar os pacientes, de modo a garantir-lhes a cura plena. A expectativa do Ministrio da Sade que este Manual seja um instrumento efetivo para a atuao dessas equipes, auxiliando-as tanto na abordagem clnica do paciente, quanto nas questes operacionais das aes de controle da tuberculose em nosso Pas.

Jos Serra

1 O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, que juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doena. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por ano, dos quais so notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses nmeros, entretanto, no representam a realidade do Pas, pois parte dos doentes no so diagnosticados nem registrados oficialmente. O Ministrio da Sade (1999), define a tuberculose como prioridade entre as polticas governamentais de sade, estabelecendo diretrizes para as aes e fixando metas para o alcance de seus objetivos. As aes para o controle da tuberculose no Brasil tm como meta diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados. A expanso das aes de controle para 100% dos municpios complementa o conjunto de metas a serem alcanadas. Essa expanso se dar no mbito da ateno bsica, na qual os gestores municipais, juntamente com o gestor estadual devero agir de forma planejada e articulada para garantir a implantao das aes de controle da tuberculose:

estruturao da rede de servios de sade para identificao de sintomticos respiratrios; organizao da rede laboratorial para diagnstico e controle dos casos; garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou autoadministrado dos casos;

proteo dos sadios; alimentao e anlise das bases de dados para tomada de deciso.

Dentre as vrias estratgias para estender o Plano Nacional de Controle da Tuberculose a todos os municpios brasileiros, esto a expanso e a consolidao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa Sade da Famlia do MS, em parceria com as prefeituras municipais. Este manual busca disponibilizar para todos os profissionais de sade que atuam nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) e no Programa Sade da Famlia (PSF) as normas que orientam as aes de controle da tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam diagnosticados e tratados com sucesso em todos os servios de sade.

1.1 ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE As UBS do Sistema nico de Sade (SUS) de todos os municpios do Pas devem realizar as aes para: identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o servio, sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais), fazer o diagnstico de tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em tratamento, dar alta aos pacientes;

identificar entre as crianas que procuram o servio de sade, aquelas portadoras de pneumopatias e outras manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose, descritas mais adiante, e encaminh-las a uma Uidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico;

acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS; aplicar a vacina BCG; coletar material para a pesquisa direta de bacilos lcool cido resistentes (BAAR) no escarro. Caso a unidade bsica de sade no possua laboratrio, identificar um laboratrio de referncia e estabelecer um fluxo de envio do material;

realizar a prova tuberculnica quando necessrio; realizar exame anti-HIV quando indicado; dispor de estoque de medicamentos especficos para os doentes inscritos no programa de tuberculose; fazer tratamento supervisionado na unidade de sade ou no domiclio quando indicado; manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informaes atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critrio de alta. Essas informaes devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nvel informatizado do SINAN, seja o distrito sanitrio, nos municpios maiores, ou para a Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade. Estar atento que a mdio prazo, uma nova ficha do SINAN dever estar disponvel incorporando essas informaes;

informar a Secretaria Municipal de Sade acerca dos casos atendidos e situao de encerramento (resultado do tratamento) desses casos; realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a anlise do resultado do tratamento; fazer uma programao anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a Vigilncia Epidemiolgica do municpio, estabelecendo metas a serem atingidas; fazer visita domiciliar quando necessrio; treinar os recursos humanos da unidade bsica de sade; realizar aes educativas junto clientela da unidade de sade, bem como na comunidade;

divulgar os servios prestados tanto no mbito do servio de sade como na prpria comunidade.

2 ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE. A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar, por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena. .

A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa atravs do ar.

A propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao. Prolifera, como todas as doenas infecciosas, em reas de grande concentrao humana, com precrios servios de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa mesmo em reas rurais.
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A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores: da contagiosidade do caso ndice (doente bacilfero fonte da infeco); do tipo de ambiente em que a exposio ocorreu; da durao da exposio.

Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratrio superior (garganta e nariz), onde a infeco improvvel de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvolos a infeco pode se iniciar. Os pulmes e os alvelos

Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvolos e um pequeno nmero entra na circulao sangnea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminao posterior. A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto no corpo da pessoa, mas o sistema imune os est mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo clulas chamadas macrfagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma, que mantm os bacilos sob controle. A infeco tuberculosa detectada apenas pela prova tuberculnica (ver mais adiante). As pessoas infectadas e que no esto doentes no transmitem o bacilo.

Granuloma tuberculoso

Na figura acima, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmo, centrados por necrose caseosa, reao linfocitria circunjacente acompanhada de clulas epiteliides e de clulas gigantes, tipo Langhans, formando uma coroa. Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune no pode mais manter os bacilos sob controle e eles se multiplicam rapidamente. rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena

Todos os rgos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porm, ocorre mais freqentemente nos pulmes, gnglios, pleura, rins, crebro e ossos.

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Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos aps a infeco e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa est correta se no existirem outras infeces ou doenas que debilitem o sistema imunolgico da pessoa, como, por exemplo: Diabetes Mellitus (DM); infeco pelo HIV; tratamento prolongado com corticosterodes; terapia imunossupressora; doenas renais crnicas, entre outras; desnutrio calrico protica.

NESTES CASOS, O RISCO DE PROGRESSO DA INFECO PARA A DOENA AUMENTA.

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2.1 A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de equipes com profissionais capacitados desenvolvendo as aes de controle da tuberculose, mais abrangente poder ser a procura de sintomticos respiratrios nos servios de sade e nas comunidades, mais rpido o incio do tratamento dos casos descobertos, mais adequada a superviso direta do tratamento, garantindo a cura do doente e conseqentemente mais rpida a interrupo da transmisso. As aes para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre: os sintomticos respiratrios a equipe de sade deve estar preparada para realizar a busca sistemtica de sintomticos respiratrios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os servios de sade por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectorao por trs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros indivduos; contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose; Ateno especial deve ser dada s populaes de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas como presdios, manicmios, abrigos e asilos e os indivduos etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situaes especiais que mantm contato prximo com doente com TB pulmonar bacilfera.

A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiolgicos (pacientes com imagens suspeitas de TB
que chegam ao servio de sade).

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A ORGANIZAO DA BUSCA DE CASOS NA COMUNIDADE As equipes do PSF, os agentes comunitrios de sade e os profissionais de sade responsveis pela vigilncia epidemiolgica no distrito sanitrio (quando houver), e no municpio devem mobilizar a comunidade para identificar os tossidores crnicos, nas famlias, clubes, igrejas, e comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de encaminh-los para fazer exame de escarro. Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referncia, de mdia complexidade. Porm do ponto de vista de sua atuao no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.

A DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de tuberculose. Caso novo o doente com tuberculose que nunca se submeteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculostticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos ou mais. 2.2 ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 2.2.1 A histria clnica Ter tido contato, intradomiciliar ou no, com uma pessoa com tuberculose; Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por trs semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica, dispnia e astenia; Histria de tratamento anterior para tuberculose;

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Presena de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doena (Infeco pelo HIV, diabetes, cncer, etilismo).

2.2.2 Exame bacteriolgico A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infeco os casos bacilferos. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de sade, informem ter tosse e expectorao por trs ou mais semanas; pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax; contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias.

Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta; a segunda, independente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte ao despertar.

Coleta do escarro A fase inicial do exame que compreende coleta, conservao e transporte do escarro de responsabilidade do auxiliar da Unidade Bsica de Sade. a. Primeira amostra: coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na unidade de sade, para aproveitar a presena dele e garantir a realizao do exame laboratorial. No necessrio estar em jejum. b. Segunda amostra: coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da secreo acumulada na rvore brnquica por toda a noite.
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As unidades de sade devem ter funcionrios capacitados para orientar o paciente, com informaes simples e claras em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote); orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote; informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio; orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.

A cultura do bacilo de Koch A cultura para o M. tuberculosis indicada para: os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; o diagnstico das formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar; os casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade; os casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids quando dever ser realizada a tipificao do bacilo. Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da arvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal est compreendido entre 5 a 10 ml. Quando o paciente referir que no tem expectorao, o auxiliar deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve enviar a amostra ao laboratrio para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.

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Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca de 40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor.

Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada. Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-la em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserv-la, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condies importantes: 1. proteo contra a luz solar; 2. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma Unidade Bsica de Sade para outra de maior complexidade, para realizao da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro podero ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar por um perodo mximo de 24 horas. Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de sete dias, as amostras de escarro devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado. Nunca colocar a requisio de exame juntamente com o pote dentro do isopor. Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios, tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central / LACEN do estado ou municpio e observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes

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para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da microscopia. Interpretao dos resultados do exame bacteriolgico e conduta Nas Unidades Bsicas de Sade, em princpio, dever ser considerado para tratamento imediato o paciente com diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2 descritos a seguir: 1 - Dever ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar: duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB.

2 - Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de Raios X de trax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3. amostra, com todo o cuidado para a obteno de material adequado (escarro e no saliva). Se essa 3. amostra for positiva, deve-se proceder como no item 1. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para investigao e diagnstico. Quando houver disponibilidade para realizao de Raios X de trax pelo SUS, deve ser solicitado para investigao e solicitao de parecer da unidade de referncia. 3 - Se as duas ou trs amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnstica de doena respiratria dever ser encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia. 4 - Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de referncia para investigao diagnstica e tratamento. 5 - Sero encaminhados consulta mdica ou de enfermagem, os indivduos com sintomas respiratrios.

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2.2.3 Exame Radiolgico

O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose justificando-se sua utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame bacteriolgico para um diagnstico correto;

O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;

O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de outra doena pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderam quimioterapia.

Na figura abaixo visualiza-se imagem sugestiva de tuberculose pulmonar, com infiltrado pulmonar localizado e imagem cavitria no pice do pulmo direito. Radiografia de trax em um caso de tuberculose pulmonar

Os resultados das radiografias de trax devero obedecer a seguinte classificao: Normal no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares; Seqela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais;
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Suspeito apresentam imagens sugestivas de tuberculose; Outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosa (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).

2.2.4 Prova Tuberculnica Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica quando reatora, isoladamente, indica apenas a presena de infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada nem exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao (a mais utilizada a tcnica de mantoux) e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

A Injeo intradrmica da tuberculina

B Formao de ppula de inoculao

A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel.

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Mensurao da rea de endurecimento

Mensurao Correta

O resultado, registrado em milmetros classifica-se como: 0 a 4 mm no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9 mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias; l0 mm ou mais reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos. Observaes em relao Prova Tuberculnica: algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo: desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosterodes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;

todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e no reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido a possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica;

nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio podendo alcanar 10 mm ou mais;

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recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os profissionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso.

O EXAME SOROLGICO ANTI-HIV

A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorolgico anti-HIV. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associao das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O doente deve assinar o termo de consentimento para realizao do exame. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para aids, mais prxima de sua residncia, capacitada a tratar as duas infeces.

3 A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE O caso dever ser notificado atravs do preenchimento da ficha de notificao do SINAN, pelo profissional de sade (enfermeiro ou mdico) da UBS que atendeu o paciente. Essa ficha dever ser encaminhada ao 1. nvel informatizado para digitao no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) ver item 9.1 deste manual. 4 O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE Descobrir uma fonte de infeco, ou seja, diagnosticar um paciente com tuberculose pulmonar bacilfera, no o suficiente se no for institudo o tratamento quimioterpico adequado que garanta a sua cura. Para isso, indispensvel o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a superviso das tomadas, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos.

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4.1 PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da comunidade. Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnstico confirmado nas Unidades de Referncia, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar exames e os casos de tuberculose extrapulmonar que forem encaminhados de volta s Unidades Bsicas de Sade de origem, devero ser acompanhados nesta unidade at a alta. 4.2 A ADESO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO ESTRATGIA DOTS/TDS Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao, conseqncias advindas do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos dos medicamentos. A atual estratgia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adeso ao mesmo, reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade. A administrao do tratamento supervisionado requer a superviso da ingesto dos medicamentos, na unidade de sade ou na residncia, assegurando-se que o doente os tome em uma nica dose diria. A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente pelo profissional de sade: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitrios de sade
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e/ou um membro da famlia devidamente orientado para essa atividade. A superviso da tomada da medicao, poder ser feita com pelo menos trs observaes semanais, nos primeiros dois meses, e uma observao por semana, at o seu final. Ateno especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilferos, nas seguintes situaes: etilistas; casos de retratamento aps abandono; mendigos; presidirios; doentes institucionalizados (asilos, manicmios).

Sempre que houver indicao do tratamento supervisionado, o profissional de sade deve conversar com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for o caso. Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado. 4.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO

SITUAO Caso novo:

ESQUEMA INDICADO caso sem tratamento anterior, Esquema Bsico (esquema I).

tratamento por menos de 30 dias ou com tratamento anterior h mais de 5 anos. Com tratamento anterior (retratamento): Recidiva aps cura com o esquema bsico ou retorno aps abandono do esquema bsico. Tuberculose meningoenceflica. Falncia dos esquemas bsico ou bsico + etambutol (esquema IR). Esquema para tuberculose meningoenceflica (esquema II). Esquema para falncia (esquema III). Esquema bsico + etambutol (esquema IR).

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Considera-se caso novo ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias. Define-se como retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) ou por falncia dos esquema I ou esquema IR. Considera-se caso de abandono, o doente que aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu retorno. Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapasse cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o esquema bsico. Entende-se por falncia, a persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4. ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5. ou 6. ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos.

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4.4 OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA DE SADE

O tratamento dos casos novos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poder ser iniciado por auxiliar capacitado e sob superviso constante do coordenador municipal ou do distrito de sade, em unidade de sade sem mdico permanente, porm com prescrio do mdico. Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime dirio, sendo

a tomada dos medicamentos observada diretamente em pelo menos trs dias da semana durante os primeiros dois meses e uma observao por semana at o final do tratamento (DOTS/TDS).

Para os casos novos das formas pulmonar com exames de escarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, com confirmao diagnstica feita nas Unidades de Referncia, e que voltarem para serem acompanhados perto de seu domiclio nas UBS (exceto a meningoenceflica), o regime poder ser ou no supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras de adeso dos pacientes ao tratamento e verificar continuamente o uso correto dos medicamentos.

O paciente, que retorna unidade de sade aps abandono ou recidiva da doena, deve ter a atividade de sua doena confirmada por nova investigao diagnstica atravs da baciloscopia e cultura, antes do incio do retratamento. Os casos bacilferos devem ser acompanhados e tratados nas UBS.

Os casos de tuberculose pulmonar com indicao de retratamento aps abandono ou recidiva, que tm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao. Quando indicado iniciar o tratamento, o paciente deve voltar UBS onde ser acompanhado e tratado.

Utiliza-se para o retratamento retorno aps abandono ou recidiva, o esquema IR (2RHZE/4RHE), em regime dirio, supervisionado, em pelo menos trs dias da semana, durante todo o tratamento.

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Os casos de retratamento aps abandono constituem-se em um grupo de alto risco para novo abandono portanto devem ter o seu tratamento supervisionado no nvel local do sistema de sade.

Para os doentes que fizeram uso de esquemas teraputicos anteriores a 1979, que no utilizaram a rifampicina, dever ser iniciado o esquema bsico (esquema I).

PACIENTE

DEVER

SER

ENCAMINHADO

PARA

UMA

UNIDADE

DE

REFERNCIA DE TUBERCULOSE QUANDO: houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); o paciente doente de aids ou soro positivo para o HIV; houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise).

OBSERVAES IMPORTANTES Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada de preferncia em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.

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O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena. O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas no incio do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificao. Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento desse tipo de paciente. 1 VGUVG FG UGPUKDKNKFCFG U FTQICU PQ TQVKPGKTQ PQ 2CU 3WCPFQ TGCNK\CFQ G CRTGUGPVCT TGUKUVPEKC C CRGPCU WO FQU OGFKECOGPVQU GO WUQ EQO Q RCEKGPVG CRTGUGPVCPFQ DQC GXQNWQ ENPKEC G NCDQTCVQTKCN Q TGIKOG PQ FGXG UGT CNVGTCFQ # CUUQEKCQ OGFKECOGPVQUC FG VTU FTQICU RTQRQUVC GPVTG QWVTCU TC\GU LWUVCOGPVG RCTC EQPVGORNCT GUUC RQUUKDKNKFCFG 4.5 A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente podem ser variadas. O dados que chamam ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa. Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta que no vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com
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qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico. Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na UBS. Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso. 4.6 A HOSPITALIZAO A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: meningoencefalite; indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose; complicaes graves da tuberculose; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender s razes que determinaram sua indicao, independente do resultado do exame bacteriolgico, procurando no estend-lo alm da primeira fase do tratamento. Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicaes gerais e especficas, doses, durao e observaes.

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4.6 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) 2RHZ/4RH CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR

Fases do tratamento

At 20 kg Drogas mg/kg/dia 10 10 35 10 10

1. fase (2 meses - RHZ) 2. fase (4 meses - RH)

R H Z R H

Peso do doente Mais de 20 Mais de 35 kg e at kg e at 35 45 kg kg mg/dia mg/dia 300 450 200 300 1.000 1.500 300 450 200 300

Mais de 45 kg

mg/dia 600 400 2.000 600 400

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Pirazinamida = Z.

Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. b) Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

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ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA (ESQUEMA II) 2 RHZ/7RH

Fases do tratamento 1. fase (2 meses) RHZ 2. fase (7 meses) RH

Peso do doente Doses para Mais de 20 kg Mais de 35 kg Mais de 45 kg Drogas todas as idades e at 35 kg e at 45 kg mg/kg/dia mg/kg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1.000 1.500 2.000 R H 10 10 300 200 450 300 600 400

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Pirazinamida = Z.

Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. b) A internao mandatria sempre que suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. c) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. d) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. e) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

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ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) 2RHZE/4RHE CASOS DE RECIDIVA APS CURA OU RETORNO APS ABANDONO DO ESQUEMA I

Fases do tratamento 1. fase (2 meses RHZE) 2. fase (4 meses RHE)

Drogas R H Z E R H E

At 20 kg mg/kg/dia 10 10 35 25 10 10 25

Peso do doente Mais de 20 kg e Mais de 35 kg e at 35 kg at 45 kg mg/dia mg/dia 300 450 200 300 1.000 1.500 600 800 300 450 200 300 600 800 Pirazinamida = Z;

Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200 Etambutol = E.

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Observaes: a) Levar em considerao as indicaes de retratamento discutidas anteriormente. b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado. c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

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ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III) 3SZEEt/9EEt CASOS DE FALNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I e ESQUEMA IR (ESQUEMA I REFORADO)

Fases do tratamento

Drogas S Z E Et E Et

At 20 kg mg/kg/dia 20 35 25 12 25 12

1. fase (3 meses SZEEt) 2. fase (9 meses EEt)

Peso do doente Mais de 20 kg e Mais de 35 kg at 35 kg e at 45 kg mg/dia mg/dia 500 1.000 1.000 1.500 600 800 250 500 600 800 250 500

Mais de 45 kg mg/dia 1.000 2.000 1.200 750 1.200 750

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E;

Etionamida = Et.

Observaes: a) Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao. b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo de 1/2 hora. c) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR) Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitria ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR). A este grupo so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria a rifampicina, isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.

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Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. 5 O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO O acompanhamento do tratamento consiste na avaliao peridica da evoluo da doena e a utilizao correta dos medicamentos. Para que isto ocorra, fundamental que o profissional de sade garanta as condies bsicas para o sucesso do tratamento. Condies bsicas para o xito do tratamento: 1. unidade de sade com profissionais treinados para fazer o diagnstico e o acompanhamento do doente; 2. acesso fcil do doente ao servio de sade; 3. laboratrio no municpio responsvel pela realizao das baciloscopias, tanto para diagnstico quanto para o acompanhamento; 4. garantia do fornecimento gratuito e ininterrupto da medicao especfica; Adeso ao tratamento o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqentemente a regularidade na tomada dos medicamentos vai depender, em grande parte, da maneira como ele atendido no servio de sade. Estabelecer uma relao de confiana com o paciente um dever do profissional de sade. Essa uma atividade de educao para a sade que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes. Estudos tambm demonstram que a adeso do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento sobre: a doena; a durao do tratamento prescrito; a importncia da regularidade no uso das drogas; as graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.

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5. Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2., 4. e 6. meses de tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema bsico + etambutol (esquema IR) e no 3., 6., 9. e 12. meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais. importante, nas consultas mdicas mensais e/ou de enfermagem, a identificao de queixas e de sintomas que possam avaliar a evoluo da doena com a introduo dos medicamentos, e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. A avaliao do peso do doente um bom indicador de resposta ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com formas de TB extrapulmonar. Nas unidades com recursos de exame radiolgico este pode ser utilizado, se necessrio, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao.

6 REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTITUBERCULOSE A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem a dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV. Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos mais freqentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o servio de sade para consulta, aprazada o mais rpido possvel. A conduta adequada est apresentada de forma esquemtica nos quadros abaixo, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classificados porque no implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados.
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Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em unidades bsicas de sade enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referncia.

EFEITOS MENORES

EFEITO Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal

DROGA Rifampicina Isoniazida Pirazinamida

CONDUTA Reformular os horrios de administrao da medicao e avaliar a funo heptica Medicar com cido acetilsaliclico Medicar com piridoxina (vit. B6)

Artralgia ou artrite Neuropatia extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) perifrica (queimao

Pirazinamida Isoniazida das Isoniazida Etambutol Isoniazida

Orientar

Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

Orientar Medicar com anti-histamnico Orientao diettica (dieta hipopurnica) Orientar

Febre

Rifampicina Isoniazida

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EFEITOS MAIORES EFEITO Exantemas DROGA Estreptomicina Rifampicina CONDUTA Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Substituir por estreptomicina + etambutol. Substituir. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. Suspender o tratamento.

Hipoacusia Vertigem e nistagmo

Estreptomicina Estreptomicina

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia Isoniazida txica e coma Neurite tica Etambutol Isoniazida Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, Todas as drogas alterao das provas de funo heptica) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, Rifampicina anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Isoniazida Nefrite intersticial Rifampicina principalmente intermitente e Pirazinamida

Rabdomilise com insuficincia renal

mioglobinria

Suspender o tratamento.

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IRRITAO GSTRICA Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritao gstrica. A isoniazida combinada com a rifampicina e com a pirazinamida so as drogas mais freqentemente implicadas com irritao gstrica. So referidas PWUGCU, RKTQUG G GRKICUVTCNIKC que, na maioria das vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento. %QPFWVC a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum; b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina; c) quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel pelos sintomas, proceder modificao do esquema, conforme o quadro seguinte:

SUBSTITUIO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS

Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol durante os dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH) Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/4RE) Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses restantes, devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE)

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Ateno: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu s queixas de intolerncia. HEPATOTOXICIDADE As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes com outras drogas e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes observase, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando indicar a dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu valor normal, com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste. Deve-se, ento, encaminhar o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. HIPERURICEMIA E ARTRALGIA A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido rico que podem evoluir com insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia com o uso do etambutol, sendo, nestes casos, a gota uma manifestao rara. As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida, no entanto no se caracteriza como efeito adverso comum. Conduta Na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no hormonais.

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MANIFESTAES NEUROLGICAS E PSIQUITRICAS A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqncia ao uso do etambutol. A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado. Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da memria e as psicoses j foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos pela ingesto excessiva da isoniazida. A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, o diabetes OGNNKVWU, a desnutrio e a uremia so fatores predisponentes para todas as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas. Conduta A suplementao de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior resoluo. Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer alterao na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina dever informar sobre perda de equilbrio, zumbidos ou reduo da acuidade auditiva. NEFROTOXICIDADE A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsitos de cristais de uratos) e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao ao uso da pirazinamida so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas
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vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificao precoce do problema. A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros aminoglicosdeos. ALTERAES HEMATOLGICAS A trombocitopenia, a leucopenia, a easinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite com formao de anticorpos antinucleares so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina. OUTRAS REAES Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante a do lupus eritematoso sistmico so descritas durante o uso da isoniazida. Pacientes que usam rifampicina irregularmente, podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome semelhante gripe caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque. Conduta Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves, recomenda-se a sua interrupo.

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7 CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SADE

Alta por Cura

Pulmonares inicialmente positivos a alta por cura ser dada quando ao completar o tratamento o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura).

Alta por completar o tratamento

A alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento

Ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos, evitar que o doente abandone o tratamento. Alta por mudana de diagnstico Ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o 4. ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento, so classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.
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ou 6. ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Alta por transferncia Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada atravs de documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido. Controle ps-cura A maioria dos casos curados no necessitam de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena. 8 PREVENO 8.1 A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer unidade de sade para exame: os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de tuberculose; os assintomticos devero realizar radiografia de trax quando houver disponibilidade desse recurso.

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AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA
ADULTO

SINTOMTICO ASSINTOMTICO(I)

EXAMES DE ESCARRO ORIENTAO

POSITIVO

NEGATIVO

TRATAMENTO

ORIENTAO

CRIANAS AT 15 ANOS

NO VACINADAS

VACINADAS

PPD
ASSINTOMTICO NO REATOR REATOR RAIOS X TRAX SINTOMTICO ( II)

BCG

ORIENTAO RAIOS X TRAX

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS

NORMAL E SEM SINTOMAS

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS

NORMAL E SEM SINTOMAS CLNICOS

TRATAMENTO

TRATAMENTO

QUIMIOPROFILAXIA

ORIENTAO MEDICAO SINTOMTICA ACOMPANHAMENTO

(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado. (II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.

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8.2 A VACINAO BCG A vacina BCG confere poder protetor s formas graves da primoinfeco pelo M. tuberculosis. No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da Sade. Recomenda-se a revacinao com BCG nas crianas com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. Vacinao e cicatriz da vacina BCG

A VACINAO BCG DEVE SER REALIZADA SEGUNDO ORIENTAES DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES DO MINISTRIO DA SADE 8.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

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Indicaes da quimiprofilaxia a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose doena, reatores tuberculina de 10mm ou mais. Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG. c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm. d) Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculose bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico. e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica. f) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: Alcoolismo Diabetes Mellitus insulinodependente Silicose Nefropatias graves Sarcoidose Linfomas
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Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia prvia

Observao: Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para Tuberculose. g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis este grupo deve ser submetido a prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis. A quimioprofilaxia ser aplicada segundo as indicaes do quadro abaixo: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+ INDICAES
(1) (2)

Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm
(3)

; 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3)

PPD no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico (PPD).
(4)

ESQUEMA

Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.

(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral),
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devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. (2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto a necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa). (3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia. (4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida resistente documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar quimioprofilaxia com rifampicina. Observaes: a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica a cada seis meses. b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose mais freqentes nessas coortes. c) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc.) d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-la com cautela nos alcolicos.

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9 SISTEMA DE INFORMAO O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de dados do sistema de informao epidemiolgica da tuberculose nos nveis federal, estadual e municipal. Sua regulamentao est presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS SUS Portaria n. 95/GM/MS, de 26/1/2001), onde so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica informatizada, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional. Nas portarias n. 1.882/GM, de 18/12/1997, e n. 933 de 4/9/2000, a transferncia de recursos do PAB ser suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do SINAN, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses consecutivos. O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, atravs de uma rede informatizada. Dados de tuberculose tambm esto disponveis nos sistemas de informao referentes internaes (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM). No tocante aos dados laboratoriais, tm-se o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliao da qualidade dos exames realizados. O conjunto de aes relativas coleta e processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre os agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, devero atender s normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do SINAN.

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9.1 Entrada de dados no SINAN (verso para Windows) Notificao do caso de tuberculose Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so transferidos, oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a ficha individual de notificao/investigao de tuberculose (Anexo I), segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais. A digitao da ficha de notificao/investigao no SINAN dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados devero digitar tanto os casos residentes no prprio municpio quanto aqueles residentes em outros municpios. As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados atravs de rotina de transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado. Todo caso de tuberculose notificado no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser comunicado coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no SINAN, pelos tcnicos do PCT nos nveis municipal e estadual, para avaliar se este caso j foi notificado. Se a notificao desse caso no constar na base de dados do SINAN, este dever ser investigado e se confirmado, o bito dever ser notificado no SINAN com situao de encerramento como bito. Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos deste caso. Notificao/investigao e/ou acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio notificante) Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio notificante) devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o municpio de residncia somente aps o encerramento do caso, para serem digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro (nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante cdigo do IBGE e a unidade

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notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Estes dados no podero ser modificados, caso contrrio, o SINAN ir gerar outra notificao, criando dessa forma um caso duplicado. Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo municpio de residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida). A digitao desses casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio possa conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia. 9.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a situao do tratamento no 6. ou 12. ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de Sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no SINAN o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II). O Boletim de Acompanhamento dos Casos de Tuberculose dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade, pelo menos quatro vezes ao ano, janeiro, abril, julho e outubro. As unidades federadas que possuem boletim de acompanhamento mensal devero padronizar as variveis deste instrumento com aquelas presentes no Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose do SINAN para alimentao da base de dados com as informaes de acompanhamento dos casos notificados. Neste relatrio so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os pacientes que tm pelo menos 7 meses de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada, a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido informada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado.

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Em caso de correo de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nvel informatizado. O campo situao no 9. ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite, exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de seis meses. O campo situao no 12. ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses. A categoria 7 continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (9 ou 12 meses). O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados. importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de tuberculose, bem como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos. As informaes provenientes do SINAN devem tambm serem utilizadas para assessorar a rea tcnica de Assistncia Farmacutica na programao e controle de envio de medicamentos aos municpios, permitindo a avaliao da demanda de tuberculostticos e a notificao de casos. Rotinas Rotina I mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia) Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. O nvel informatizado que detectar, atravs da anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas
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fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculao no manual de Normas e Rotinas do SINAN) e dever ser comunicada 1. unidade que notificou o caso a alta por transferncia e 2. unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Da mesma forma, o nvel municipal informatizado dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao. A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for o 1. nvel informatizado do SINAN. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, essa nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 transferncia. Rotina II mudana de diagnstico Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose revisto e modificado devero ter o campo situao no 9. ms (ou 12. ms, quando notificado como meningite) e situao de encerramento preenchido com a categoria 5 mudana de diagnstico . Esses registros no so considerados nos relatrios emitidos pelo sistema, exceto nos relatrios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos. Rotina III mudana de esquema teraputico devido toxicidade Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido toxicidade e continua em tratamento seis meses aps ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo situao no
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6. ms (ou 12. ms, quando meningite) a categoria 6 mudana de esquema por intolerncia/toxicidade. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se registrar no campo situao de encerramento a categoria correspondente (cura, abandono, bito, transferncia ou tb. Multirresistente). Rotina IV situao de falncia dos pacientes de tuberculose Caso o paciente apresente falncia ao tratamento inicial (com seis meses de durao), este caso no dever ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falncia no campo situao no 9. ms, acompanh-lo nos meses seguintes at o trmino do seu tratamento para a falncia e encerr-lo, segundo a situao apresentada (cura, abandono, bito, transferncia ou TB multirresistente) no campo situao de encerramento. Rotina V registros duplicados %TKVTKQU RCTC GOKUUQ FQ TGNCVTKQ FG FWRNKEKFCFG O SINAN emite um relatrio (relatrio de duplicidade) com a relao de possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, no nvel municipal informatizado. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:

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Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: a utilizao da opo no listar, para que estes registros no sejam listados no relatrio de duplicidade.

Duplo registro Conceito: o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: caso existam duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada 1. unidade que notificou o caso, a alta por transferncia. Na 2. unidade de sade, o campo tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 transferncia. Em caso negativo, investigar se a 2. notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos os registros no devem ser vinculados e os campos situao no 9. ms (ou 12. ms) e situao de encerramento da 1. ficha de notificao/investigao e o campo tipo de entrada da 2. ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento.

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Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o SINAN mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade dever notificar este paciente. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma possvel acompanhar, no SINAN, as transferncias desse paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela concluso do caso. Concluindo, os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono NO devem ser vinculados e podem ser assinalados com a opo no listar para no serem listados no relatrio de duplicidade.

Duplicidade de registros Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado 2 vezes pela mesma US como 2 casos novos ou 2 recidivas). Procedimento: nestes casos, o 2. registro (mais atual) dever ser excludo pela rotina do SINAN pelo primeiro nvel informatizado. Tabulao de dados A base de dados do SINAN contm dados necessrios ao clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos considerados essenciais para avaliao do comportamento da endemia e das aes de controle.
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O SINAN emite os seguintes relatrios:

incidncia anual de tuberculose pulmonar bacilfera por grupo etrio e sexo; incidncia de meningite tuberculosa em menores de 5 anos; percentual de co-infeco de HIV/TB por faixa etria; percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que negativaram no 2. ms; relatrio de acompanhamento dos casos de tuberculose; resultado do tratamento das coortes dos casos de tuberculose; distribuio dos casos diagnosticados segundo a forma clnica, faixa etria e sexo; distribuio dos casos de tuberculose extrapulmonar diagnosticados segundo a forma clnica e grupo etrio.

Os casos de tuberculose notificados e includos no SINAN geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\SINANW\TABWIN\ITUBE.DBF. Este arquivo poder ser usado para tabulao dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EPIINFO, TABWIN, etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados de tabulaes efetuadas por diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo dos mesmos campos e categorias). Obs: So necessrias avaliaes peridicas do preenchimento dos campos da notificao/investigao e do acompanhamento dos casos, visando a detectar e a corrigir campos essenciais avaliao epidemiolgica e operacional no preenchidos ou inconsistentes.

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10 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE EM RELAO S ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BSICA E NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA MDICO(A): Identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na UBS. Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras). Orientar quanto coleta de escarro. Solicitar RX de trax segundo critrios definidos no protocolo. Oferecer, a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado, o teste sorolgico anti-HIV. Dar orientaes gerais a respeito do agravo como, por exemplo, em relao doena, seus mitos, durao e necessidade do tratamento. Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar e extrapulmonar. Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai realizar a superviso, nos casos que tiverem indicao. Convocar os comunicantes para consulta. Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com o protocolo. Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento. Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia. Dar alta aos pacientes aps o tratamento. Encaminhar os casos para outro nvel de assistncia, quando necessrio, com ficha de referncia/contra-referncia devidamente preenchida. Fazer visita domiciliar quando necessrio. Notificar o caso de tuberculose confirmado. Identificar efeitos colaterais das medicaes e interaes medicamentosas. Realizar aes educativas junto comunidade.

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ENFERMEIRO(A):

Identificar os sintomticos respiratrios entre as pessoas que procuram as unidades bsicas de sade, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS. Solicitar baciloscopia dos sintomticos respiratrios para diagnstico (duas amostras). Orientar quanto coleta de escarro. Identificar, no pote, o nome do paciente. Fornecer o pote para a coleta do escarro. Enviar a amostra ao laboratrio. Aplicar a vacina BCG. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade.

Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a unidade de referncia. Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programao de trabalho da equipe). Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento. Convocar os comunicantes para investigao. Dispensar os medicamentos para o doente. Orientar como usar a medicao, esclarecer as dvidas dos doentes e desmistificar os tabus e estigmas. Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadastrado na unidade bsica de sade, de forma a assegurar o tratamento completo de todos. Solicitar exame de escarro mensal (2, 4 e 6 meses para os doentes em uso dos esquemas bsico e bsico + etambutol) para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilferos. Identificar reaes adversas dos medicamentos e interaes medicamentosas. Transferir o doente da unidade bsica de sade, quando necessrio, com a ficha de referncia e contra-referncia devidamente preenchida. Encaminhar o doente para uma unidade de referncia, quando necessrio. Agendar consulta extra, quando necessrio. Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS. Realizar aes educativas junto clientela da UBS e no domiclio. Convocar o doente faltoso consulta. Planejar visita domiciliar. Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.

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Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS. Atualizar os critrios de alta, verificando que a alta por cura comprovada foi substituda por alta por cura, e que a alta por cura no comprovada foi substituda por alta por completar o tratamento.

Acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS. Fazer, juntamente com a equipe, a anlise de coorte trimestral. Manter a ficha do SIAB (B-TB) atualizada (Anexo V). Planejar, juntamente com a equipe e coordenao municipal, estratgias de controle da tuberculose na comunidade.

AUXILIAR DE ENFERMAGEM:

Identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e na unidade bsica de sade. Convocar os comunicantes para consulta mdica. Identificar o pote de coleta do escarro. Orientar a coleta do escarro. Encaminhar o material ao laboratrio. Receber o resultado do exame, protocolar e anex-lo ao pronturio (fluxograma). Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolar e anex-lo ao pronturio. Aplicar a vacina BCG. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade. Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade.

Fornecer medicao, orientar o seu uso e a importncia do tratamento. Esclarecer as dvidas dos doentes. Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe. Agendar consulta extra, quando necessrio. Convocar o doente faltoso consulta: Planejar visita domiciliar. Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar. Manter a ficha do SIAB atualizada (Anexo VI).
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Realizar aes educativas junto comunidade. Participar da programao e avaliao das aes.

AGENTE COMUNITRIO DE SADE: Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade. Orientar e encaminhar os comunicantes UBS para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio. Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe. Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios. Supervisionar a tomada diria da medicao especfica, quando indicado, e o comparecimento do doente s consultas agendadas. Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do SIAB (B-TB). Verificar, no Carto da Criana, a sua situao vacinal: se faltoso, encaminhar UBS ou ao centro de sade para ser vacinado. Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e no haja qualquer comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao. Agendar consulta extra, quando necessrio. Realizar aes educativas junto comunidade. Participar, com a equipe, do planejamento de aes para o controle da tuberculose na comunidade. Manter a ficha do SIAB (B-TB) atualizada (Anexo VI).

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11 AVALIAO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE A avaliao das atividades de tuberculose compreende a avaliao da situao epidemiolgica da tuberculose e das medidas de controle que so utilizadas. A avaliao das medidas de controle permite estimar a extenso do alcance das metas e objetivos planejados e, para tal, importante que estes tenham sido definidos previamente e que indicadores epidemiolgicos e operacionais tenham sido estabelecidos para a estimativa dessas metas. A rea Tcnica de Pneumologia Sanitria prope o acompanhamento contnuo e permanente das metas estabelecidas no Plano Nacional de Controle da Tuberculose atravs dos indicadores de busca, diagnstico e acompanhamento dos casos de tuberculose e os indicadores de resultado de tratamento, a partir de dados provenientes das unidades de sade dos municpios (ver quadros abaixo). O Livro de Registro e Acompanhamento de casos de tuberculose e o Livro de laboratrio (Anexo III) permitem acompanhar a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. A anlise realizada no nvel local (UBS, PSF, distritos e municpios), permite redirecionar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, uma baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica que resulta em um maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos. Uma baixa proporo de negativao baciloscpica indica falta de controle baciloscpico ou atraso na negativao devido a tratamentos irregulares, falta de superviso da tomada dos medicamentos, casos avanados com grande populao bacteriana ou resistncia bacteriana. Nos nveis municipal, estadual e federal os dados coletados nos diversos sistemas de informao, tais como o SINAN, SIAB, SIM, SIA/SUS, SIHSUS, SIS-PNI, bem como dados sociodemogrficos devem ser utilizados para uma anlise mais ampliada da situao da tuberculose nesses nveis.

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AVALIAO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE INDICADORES DE BUSCA, DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE VARIVEL I DETECO: Nmero e proporo de adultos sintomticos respiratrios detectados que realizaram baciloscopia de escarro. INDICADOR 1.1 Nmero de sintomticos respiratrios detectados entre todos os adultos que se consultam na UBS por qualquer motivo; 1.2 Percentual de pacientes com baciloscopia positiva entre todos os sintomticos respiratrios examinados. 2.1 Localizao: percentual de casos pulmonares; percentual de casos extrapulmonares. 2.2 Baciloscopia: percentual de positivos; percentual de negativos. 2.3 Tratamento anterior: percentual de casos novos; percentual de casos de retratamento. OBJETIVO E OPERACIONALIZAO Necessrio para dar idia de cobertura do Programa e para o planejamento de recursos para os servios. Dados do Registro Geral das UBSs e do Livro de Laboratrio.

II QUALIDADE DO DIAGNSTICO: Nmero de casos de tuberculose diagnosticados no ltimo trimestre segundo localizao, resultado da baciloscopia e tratamento anterior. A avaliao dessa varivel adequada quando: Mais de 50% dos casos diagnosticados so de localizao pulmonar e com baciloscopia positiva; Todos os casos pulmonares em adultos realizaram baciloscopias de escarro.

Verificar se os profissionais de sade esto utilizando, prioritariamente, a baciloscopia para efetuar o diagnstico. Verificar a tendncia do percentual de casos de retratamento (indicador de acompanhamento dos casos). Dados do Livro de Registro e Acompanhamento dos casos de tuberculose.

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INDICADORES DE RESULTADO DO TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE OBJETIVOS E OPERACIONALIZAO III- RESULTADO DO TRATAMENTO: 3.1 Percentual de altas por cura (comprovada por Verificar a qualidade do Proporo de casos novos de tuberculose negativao da baciloscopia). acompanhamento dos casos e pulmonar bacilferos tratados, segundo critrio 3.2 Percentual de altas por completar o tratamento. superviso do tratamento. de alta. 3.3 Percentual de altas por abandono. 3.4 Percentual de altas por mudana de Analisar a tendncia do percentual de Realiza-se a anlise da coorte que inclui todos os diagnstico. sucesso do tratamento. casos novos pulmonares positivos registrados no 3.5 Percentual de altas por bito. trimestre um ano antes. 3.6 Percentual de altas por falncia. Dados do Livro de Registro e 3.7 Percentual de altas por transferncia. Acompanhamento dos casos de Considera-se uma avaliao adequada quando tuberculose. se obtm mais de 85% de sucesso (alta por cura e alta por completar o tratamento) e menos de 5% de alta por abandono. VARIVEL INDICADOR

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ANEXO I

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FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO SINAN WINDOWS N. Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (ex.: nmero do registro na unidade de sade, nmero do pronturio). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.

TUBERCULOSE INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO

1 Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao/investigao.

3 Preencher com o nome completo do municpio, ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE, onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 Nome do agravo/doena, ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10), que est sendo notificado. 6 Anotar a data em que foi realizado o diagnstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). 8 Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 9 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (ex.: 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 10 Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). 11 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 12 Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classificao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponda a um ano de estudo. (ex. : Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de 1 a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos. 13 Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade ( SUS). 14 Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 15 Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
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16 Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente (ex.: n. 575 ) 17 Anotar o complemento do logradouro (ex.: bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). 18 Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (perto da padaria do Joo). 19 Anotar a sigla da unidade federada da residncia do paciente (ex : DF). 20 Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente. 21 Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente. 22 Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (ex.: CEP: 70036-030). 23 Telefone do paciente. 24 Zona de residncia do paciente (ex.:1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 25 Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 26 Preencher com o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade onde se realiza o tratamento. 27 Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). Preencher com o nome da ocupao e o ramo da atividade econmica do paciente (ex.: metalrgico indstria de autopeas). 28 Preencher com o cdigo correspondente a situao de entrada do paciente na unidade de sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece a esta unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 29 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da teleradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao. 30 Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao: 1 - No reator (0 4 mm) 2 - Reator fraco (5 9 mm) 3 - Reator forte (10 mm ou mais) 4 - No realizado 31 Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente

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mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, QUANDO 31 = 2 OU 3. 33 Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. 34 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (bacilo lcool-cido resistentes) realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 35 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnstico. 36 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 37 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para realizada em amostra para diagnstico. 38 Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). 39 Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatolgico para diagnstico de TB (bipsia). 40 Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso. 41 Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito. Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA). 42 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS). 43 Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). OBS. : informar as observaes necessrias para complementar a investigao. 44 Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. 45 Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. 46 Informar o nome completo do responsvel por esta investigao (ex.: Mrio Jos da Silva). 47 Informar a funo do responsvel por esta investigao (ex.: enfermeiro). 48 Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
M. tuberculosis M. tuberculosis

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ANEXO II
Repblica Federativa do Brasil Pgina: 1 Ministrio da Sade Relatrio de Tuberculose Sistema Nacional de Agravos de Notificao

Secretaria Estadual de Sade (SES)

____________________________________________________________________________________________________________________ Boletim de acompanhamento de casos de tuberculose por municpio de atendimento atual Municpio de atendimento atual: Unidade de sade atual:

N. da notifica o atual

Data de notifica o atual

Nome

Data de mudana do tratamento

Bacilosc 2. ms

Bacilosc. 4. ms

Bacilos N. de c. contatos 6. ms. examinados

Situao 9. ms

Situao 12. ms

Situao Encerr.

Data. do encerr.

Cultura de escarro

Cultura de outro material

HIV

Histopat.

Observaes

Cultura de escarro, cultura de outro material, HIV: 1- Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada Baciloscopia do 2. ms/4. ms/6. ms: 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - No Realizada Histopatologia: 1- BAAR positivo; 2 - Sugestivo de TB; 3 - No sugestivo de TB; 4 - Em andamento; 5 - No Realizado Situao no 9. ms (preencher p/ todos os casos, exceto meningite, exclusiva ou no): 1 - Cura; 2 - Abandono; 3 - bito; 4 - Transferncia; 5 - Mudana de diagnstico; 6 - Mudana de esq. por into./toxici. (cont. em trat. mas com outro esq.); 7 - Continua em tratamento (com esq. inicial); 8 - Falncia (cont. em trat. mas com outro esq.) Situao no 12. ms (p/ meningite, exclusiva ou no): 1- Cura; 2 - Abandono; 3 - bito; 4 - Transferncia; 5 -Mudana de diagnstico; 6 -Mudana de esq. por into./toxici. (cont. em trat. mas com outro esq.); 7- Continua em tratamento (com esq. inicial) Situao no encerramento (em todos casos):1- Cura; 2 - Abandono; 3 - bito; 4 - Transferncia; 5 - Mudana de diagnstico; 6 - TB Multirresistente (resultado de teste de sensibilidade) Data do encerramento: data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de sensibilidade (TB multirresistente). Data de mudana de tratamento: preencher quando trat. inicial substitudo devido toxicidade ou falncia.

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Emitido em:

70

ANEXO III

LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE

MATERIAL

OBSERVAO

n. DE ORDEM

DATA EXAME

NOME

SEXO

DATA NASC./ IDADE

ENDEREO

RESULTADO POR TIPO DE EXAME

MUNICPIO UNIDADE DE SADE PRONTURIO
BACILOSCOPIA CULTURA

DIAGNSTICO
1. amostra 2. amostra

CONTROLE
Ms Resultado

DIAGNSTICO
1. amostra 2. amostra

CONTROLE
Ms Resultado

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LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE

Os laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho dirio realizado e (3) fornecer informaes indispensveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratrios. Este livro de registro de baciloscopia e de cultura dever ser utilizado por toda a unidade de sade que realizar somente baciloscopia (mas que poder enviar material clnico para a cultura) e laboratrios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informaes obtidas no laboratrio, para melhor utilizao dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informaes contidas aqui so confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, ser feito um consolidado mensal que informar ao coordenador de tuberculose da unidade de sade, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os nmeros de pacientes sintomticos respiratrios examinados que forem positivos e/ou negativos baciloscopia ou cultura. Alm disso, ser feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o "Informe mensal do laboratrio ao programa" para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de sade que solicitarem os exames. Estes dados podero ser armazenados no programa de computao intitulado SILTB (Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose) e distribudo gratuitamente pelo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga* da Fundao Nacional de Sade.
Para preencher as colunas do livro de registro: Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose Nome: nome completo do paciente 1. amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2. amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Sexo: M (masculino) Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose F (feminino) Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de Data de nasc./idade: colocar dia, ms e ano ou a idade se o paciente no relatar a data exata de tuberculose. nascimento Para a cultura utilizar as seguintes notaes: Endereo: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o nmero da habitao do paciente NR no realizada Municpio: municpio de residncia do paciente neg sem crescimento no meio de cultura C contaminado Unidade de sade: nome completo da unidade de sade requisitante do exame EA (em andamento) resultado provisrio para indicar que o exame no foi concluido Pronturio: nmero de matrcula do paciente na unidade de sade requisitante (+) de 20 a 100 colnias N. de ordem: nmero seqencial usado para identificar o material clnico recebido pelo laboratrio (++) mais de 100 colnias separadas Data exame: dia, ms e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos ao exame (+++) colnias confluentes Resultados por tipo de exame: Baciloscopia: relativo aos exames microscpicos Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose 1. amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2. amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose Preencher resultados da baciloscopia usando as seguintes notaes: Neg negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados (+) menos de 1 bacilo em 100 campos examinados (++) de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados (+++) mais de 10 bacilos em 20 campos examinados NR no realizado Material: relativo ao tipo de material clnico (escarro, lavados gstrico, brnquico, bronco-alveolar, trqueo-brnquico, broncoaspirado, urina, gnglio, sangue, aspirado de medula ssea, bipsia e outros) Observao: relativo aos comentrios pertinentes s observaes relevantes no especificados em outros campos *Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Estrada de Curicica 2000 Jacarepagu Rio de Janeiro RJ CEP: 22710 - 550

Telefone: (21) 445 6848

Telefax: (21) 441 4715 E-mail: labtb@gbl.com.br

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ANEXO IV AVALIAO DO RESULTADO DE TRATAMENTO ESTUDO DE COORTE

AVALIAO NO 9., 12. e 15. MS conforme esquema utilizado

Unidade Sanitria: ________________________UF: ______Perodo: ____ Trimestre de ______

TRATAMENTO FORMA CLNICA INSCRITOS COMPROVADA n. % CURA NO COMPROVADA n. % TOTAL n. % ABANDONO TRANSFERNCIA BITO CONTINUAO TRATAMENTO n. % FALNCIA MUDANA ESQUEMA n. %

n. I N I C I A L PULMONAR POSITIVA PULMONAR S/CONFIRMAO EXTRAPULMONAR TOTAL PULMONAR POSITIVA PULMONAR POSITIVA

% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

n.

n.

n.

n.

RETRATAMENTO APS ABAND. RETRATAMENTO APS CURA T OT A L TB ASSOCIADA COM HIV+ OU AIDS

PULMONAR POSITIVA PULMONAR E OUTRA FORMA

FALNCIA

AVALIAO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE Estudo

Toda unidade de sade dever avaliar o resultado dos casos tratados atravs do estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados da folha de registro de pacientes deste livro. Para os casos de tratamento inicial (Esquema I) e retratamento (Esquema IR) com durao de seis meses, a avaliao ser feita nove meses aps o incio do tratamento. Meningite tuberculose (Esquema II), cuja durao de nove meses, a avaliao ser feita doze meses aps o incio do tratamento. Para os casos de falncia de tratamento (Esquema III), cuja durao de 12 meses, a avaliao ser feita quinze meses aps o incio do tratamento. A avaliao permite conhecer a efetividade do tratamento. Caso no se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se identificar o(s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para corrigi-los. Para o preenchimento das tabelas que compem o estudo de coorte, devero ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenha sido iniciado num determinado perodo, por exemplo: a coorte do 1. trimestre pode ser feita no ms de abril com os pacientes notificados em agosto do anterior.

de Coorte

Tratamento de seis meses Separar os casos com esquemas de durao de seis meses segundo a forma clnica e avaliar o resultado conforme a situao de encerramento preenchendo as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de nove meses Separar os casos com esquema de nove meses segundo a forma clnica e avaliar o resultado conforme a situao de encerramento preenchendo as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de doze meses Separar os casos com esquema de 12 meses segundo a forma clnica e avaliar o resultado conforme a situao de encerramento preenchendo as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais.

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ANEXO V
FICHA B -TB
MUNICPIO SEGMENTO UNIDADE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA REA MICROREA NOME DO ACS: ANO |__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|

ACOMPANHAMENTO DE TUBERCULOSE Identificao

Nome Sexo Idade Jan Data da visita do ACS Toma medicao diria Reaes indesejveis Endereo Data da ltima consulta Exame de escarro Comunicantes examinados < 5 anos com BCG Nome Data da visita do ACS Toma medicao diria Reaes indesejveis Endereo Data da ltima consulta Exame de escarro Comunicantes examinados < 5 anos com BCG n. de comunicantes Comunicantes < 5 anos Fev Mar Abr Mai

Meses
Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Outras Informaes
n. de comunicantes comunicantes < 5 anos

74

75