Cap 2

Exmenes
,a
!:
sistemticos de salud y medicina preventival gua de la asistencia del nio sano
Natalia Colova y Anthony J. Alario
2.1
Cuestiones y temas de los progenitores (o del nio)

lcl njo cn sub prrrfras palabras. L,rs temas in desde las cueitiones tradi. i nle. del crriddo Jel nru .n,' { 'f,,r.1rr nu !i,me rnr hrlo Je I a,,,., )
Se deben sacar a colacin las cuestiones
y temas tanto del prugeniror como
hrsta las cuestiones psicosociales
d las cuerr,,,ne" nueden abordarse Jurante el tiernpo habitual asignado para una consulta dil nlo sano; :in cmh-trgn, l()s temis ms c,rnplejos requieren una exploracin ms detallada, .lL( IrcLe\rld conultr\ adi.inaLe).
ni hijo al acoso escolarl"). La mayt,ria
mi ampiLas (,;Como se puede enfrentar
2.2
Crecimiento: ganancia de estatura y peso
Una de las tareas fundamentales de los exnenes sistemiticos cle salud es ia monitorizacin cle los parmetros de crecimiento clel nio. El propsito de s.t r .ecC rn ( on.jsre en lrn, rr! ion.ir s rrnciio: bi"icc. Je crec ilnlcnr,, i ) anlll reiClon.rdu. Con la gartanria de eslaturl r c.o.
ESTATURA (ALTURA) 1. Mediciones: es necesario obtener mediciones

ras
torlos
l.
l.
con sus tobillos y espalda apoyaclos en li pared, de fonna icieal utilizando un insumento estandarizado. Sc disp,,ne Je grfrcas esranJf,rizadas, basadas sobre todc en mecliciones ransveriales obenidas en nios ^ -.-. Ll.--- ., J. .f ,.. ri. ,ie".i"" f ,. v .e han trrili- rd,, a" f"r."',L.li,",,rf i.ir" rcgistrar las medicrones serLadas y determinar los percentiles de crecimiento. Cuva de velociclad de aumento cle altua: otro tip cle truad o,la cwua dt uelacidnd de umento dr oltura (v. apndicc II), puecle protrorciontr mis rformacirin sobre el estado del crecimientt que lr cr,^-a irajicronal de crecimiento (es_deci un canal de percentil bajo en una curva de referencia de velocic{ad podra sugeri una enfemedad clnica que, si es susceptible de rararse, nostrara clespus un crecimiento compensadr tras una intnencin satisfactoria). Cre_cimientc del feto, el recin nacido y el lactante (cuadro Z-1 ): a. Los factores maternos (prenatales) tienen unr influencia esencial sobre el crecimiento posnatal en longitud durante el primer mes de vida. Obsruese cpe la longitud al nacer es un mal factor predictivo de la t:rlla aclulta finai.
Lu. l.rctnre. se Jehcn me.lir en Jecuhrro ul.ino \,,n un Ji.,*1o ".,rndarizaclo; krsrios nayores (>2 aus) pueJ.n lneJir. Je pi en calcetines,
's
seriadas, mkiples y co-ecnios para cleterminar_ si la ganancia de altrLra es apropiad:r.
."J,
1t11:.
Elsei ier Espaa, S.L. Reserva.los todos ks
derechos
23
ffi,r
.= \6 E
Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico
r:}-l
Resumen de los hitos clave de la estatura (talla)
a c
.9
E '6
I
b.
N I
Lo-s recin nacidos cle talla grrn.1. no crcccn J Lrl rltmtr quc podra pensafse e partir cle su tirlla (e: Jecir, puede que al tin.l n'r seln altos)' Su creciniento disminuye .lurante loi primeros 6 meses de vitla, 1o que
se
c. En los lactantes
r
c
denornina enLentecimienttl tlel cecimiento. pequeos para la eclacl gestacional, el crecrtltenttr puetle predecirse a partir clel permetro craneal aL nacer' pcrmetr craneal es nornal, se proclucir un crecimiento i I ) Si-
"t r. c rnnensacl r2l si ci ferrrnclr !r4n(rl e lc.lu(' lor I" gcn'r''l J'l'iJo " 'rn .ulrimienlr' prcn rrrl r.co: ) slellill.Ji\"). ll 'l'r'l lJ(" cr(cl'
niento colnpensador.
c1. Los lacttntes Dre1nilturos no tienen crecimiento compensarlor; crecen
al mismo ,nai, .1.," un feto (con menU\ Jtrsrcelclriritr.trLe los lactantes a trmino) v alcan:an srL canal J. ctectntientu desrtndo hacia los 2 aos tle ed,tl. Los parmetros cle crecimiento se corrigen en fiincin dc l:rs semanrs cle prmaturiJ:rd hasta ios 2 aos de edad' Crecinicnto en niLli peqlreo\ V en rrtt's r.rihuts' r. La sananci:r de alttra ie frcduce a un rltmltlle 5-b cm anuales Esta es la ganancia esperadir.le ilt.,ra tre Jcbera pro.lrtcirse para la niryora
b.
;. Lr t.ii'i'J '.1.1. I ' ltL,r, t J, I 'e*' rt '.'t rn 'inc-rtli-'l' (1 ) La velocidad de la taiia rni'ntil 'r Ia ,1cl.pes' '; por tanto, los 'upera (sano en
gorclittl" clue teniln nios pequeos pierden el aspecto ln, 6-iZ it"tet pievios. A m.1ida .1ue crecen ms rpido, ganan
peso.
rle lrs nihos sanos. La curva de crccimic-nto fr.,!,r.rLt]J:t .le h 'rLI.r gcnttlcJ 'lue seguirr ttn rio (p. cj., 187o, 75%) si rltn=., lrc.l..ltr tlc 1os 1S-14 mesc'
(2) ' ' Intes
la velocidrcl (3) ' ijuanti el brtte .le^crecrnient,r .le la eJolc:cerlct'r,

tle la :rltura iguala o sufera a la rlcl peso; por tintor el atlolescente
nierclc su "grasa de beb".
r
p,r,lu que lu nios preribere. tienen rur.atpect" krhoncho'
cle la pubertad, la
velocidad.lel pcso supcra e la cle la talla,
J. T'll.il-r1., tt..nl'. 7) \ tcrr'r. , Jcl .r..irrlicrrl" 1"' riin' r(nel rrn'urrr J< l-''ir, ,'r J.lrrllci,in. el S"o'1. fit o ' ' Trll" .."ii*i".a, igull o meu,'r irl 5 percentrl (2 DE)pirra la ed:rtl' Esto significa"que el 5",,.1e la 1-'rbhcion tierc tii baja' Si csttls
.ios iiecen r una veloci.la.l ni rtml, no Jtheria c"nsiclerarse quc Lir'llrll rllr rcrrr,'\lel \rc. imivl)i" (Z) Retraso Llel crecimiento: la definicin cl:isica ctlnsiste en la inca-
(3) ' L;t ;;
pacidacl cle ganar los 5-6 cm anuales cle altura csperldos' clnicos ms frecuentes que sc asocian con la como esultarlo (v. cap..7) son: talla baja"i"L"t,nt ioi n"it"". .iel crccimicnto verdadero: sueLe asociarse con enfermerlades congnitas o crnic:rs que c]LLSan ul retLa:( Frimr1!)
r4
Cua prctica para la asistencia del paciente pedtrico
25
del crecimiento o con una interrupcirin:rclcluirida del crccLmiento. Entre ellas, pueden citarse un srfrimiento prenatal, displasia esqueltica, deficienciir nutricional, cnfcrnedad crnica (p. ej., artritis, enfermedad inflamatoria intestinal), anomrla congnita (sndrornes de Trne o cle Dom), cleficiencir
hornonal (hipotiroidismo, snrlrurc dc Cushing) cr
un entorno de privaciones. (b) Talla baja familiar. (i) El creciniento est por debajo del 5.'percentil hacia los
2-3 aos de etlad. sigue La propia curva y la vclocidacl de creciniento <normales> clel nio. (iii) La edacl sca coincide con la edal cronolgica (ni ia eclad en funcin de la talla ni el creciniento cle lcs huesos largos coinciclen con La eclad cronolgica) (n') La pubertad se produce en el momento nornrl. (v) La talla finai concuerda con la trlla familiar, pero cs nas bai.r.tre Lr .le 1,,- (ornlrr(r,''. Retaso constitucional. Sc trata de los nios que presentan un <estir(ln tar.lo>. (i) La desaceleracin tlel cecimiento hace clue estos nios cre:can a Lo largo clel 5." pcrcentil en un:r fase precoz (9 meses-3 aos). (ii) La vclocidad de crecimiento prepuberal es normr1. (ir) La etlad ri.se:r igual:r a la eclacl en funcin c'le la ta1la (ni La edacl cronoLigica ni cl crecimiento de lo-. huesos largos estn retrasados). (iv) El clesarrollo puberal tanL.in cst retrasarlo. (') Un 1.rr,,J,' In.r. l\rolnga.lo,le. r..rmt.nr., \ rrn rrrr\,,
D.
r X
f o
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(ii) El crecirniento
!.
p. =
=.
(c)
(r'i
cle la fusirn epifisaria dan lugar a una talla irclula nornal. Se suelen identificir antecc.lcntes farniliares de retaso
cle la pubertacl. craneal: hlcia lo-s 2 aos de er:lad, la nayor parte (9596) del crecimiento crane:rl (es.lecir, del ccrebro) est clrnplero, perrr If, cicunierencia craneal puedc aurcntar hasta los 60 aos de eclat1. Crecinicnto en adolescentes (v. trmlin el apnclice II): a. Existe una variabilida.l consiclcrabLe en el pico y termin:rcin del brote de crecimicntt adolescente, cpe puecle se de hastr J ros cle rn nio sano a orro. l. El crecimientc cle los aclolcsccntes se relacitna con ia velociclad cle lr mrcluracin sexual. c. Las nias tientlen a ir 2 arios por cleiante cle los nirios; su brotc de creciniento conien:a a los 11 aos .lc cclad y alcanza un pico a los 12 aos (cs decir, las nias son rns rltas cle los 11 a los ll aos cle eclad). La menarquia est:i prececlida c1e un brotc clc crecLnLcno de lrs nias. l)cspus dc la menarquia, las nias siguen crecienclo, perLi a una velocidad mucho rnenor (alrededor de 2,5-7,5 cm). La secrecirn.le estrgenos inducc ei cicrre de las epfisis.le los huesos
e. Crecimicnto
l:rrgos.
.1. La velocidacl tle creciniento cle Los nios es mis varial.le y marcada; su brote cie crecimiento conicn:a a los 1l aos de edad, alcan:r un pico a los 14 aos (velocidad - l0 cm/ao en nios, 8 cm/ao en nias). El brote de crecimiento.lura 2-2.5 aos en ambos sexo"s. f. Ei creciniento clel ronco procluce una gran ganancia de alturt. s, Hay trcs variables que son esenciales para pretlecir la talla adtLita finai, ( 1 ) Talla de los progenitores: la siguiente ecuircirin, usrndo la estatura .le los progcnitorcs (talla nc.1ia c1c ios progenitores), es uno cle los
'ffi,u
Cua prctica para la asistencia del paciente peditrjco

numerosos clculos que pue(icn LLtrli:atbe pf,ra proporcionar una estimacin de Ia talla final de un nro (en im; i DE - 5 crn):
t,:llryTg_l_]]11ema-Ir)_ .,, ,, l:rilaJct

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(rall.r rnarcrn.r
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(2) (3)
PESO
Edad rsea (a edades variables). Edad de la nenarclui:r materna (para las nias).
U
t
N I
1. lv{ediciones: las mediciures secuenciales y precisas son de gran utiiidacl
2. Ganancia !S p"ro, feto, recin nacido, iactante y nio de edacl escolar (cuadro 2-2). a. Lr r.locrJad, d( !annci .1.,e*, fsrl alcnz un ico r la- ll1+ \cmdna\ de ge:r.rcion (r difercn.ir.lt Ja ganrncir fer.rl.le.,lrrir.r, , .llr( ricdnii trn i.,,a l. l-20.(lnJna{t. b. tn cl tercer trlmestre se produce un incremento cle crecimiento .om.irico_y Je r. jid",dip,'.,'.
para cliferenciar los r.aiores normales de los anrmairs.
c. LI Fes,_al.ncer .
esr m:is
d. e.
I.
- SernAna de cLlad. Los latrantes pcqueos.para la edad gestacional (peso <10." pecenril Ld edall gestacrona[) no presentan un crecimiento compensador. . fr t. La mxima velocidad de aunenro de peso (a diferenci:r.le la altura) se logra despus de1 nacimiento. Un reiin nacir.lo sano cieber:r ganai alrededor de 30 s/da. g. Un nio ci)n un 1leso promeclio al. nac_er debera duplicar srL peso al ncer hacia I,'.4-5 mc.e.1 rrrplrc.rrl, a lo" ll qr.r. Crn.rnoa de f(.o en .L aJ, 'l..cerjr.' a. Brote de crecimiento adole.ccnre, gdnanci Je peso (r. apnciice ll): ( 1 ) Se correlaciona con [a grnancia de altura, tricro ,. prduce durante
rrn erod,, maj pr,,],,nsaJ,, Je tiemo.
hipeitensin) y sus hbitos (p. ej., taba_ .lur.mur que nurel e.tado ltutrjcr,,ndl rnlt<rrrc. Lr': l2asr pierJen_hasta el 10% de su peso al nacer en la primera sem.na de vid, v deberan al menos,"..,p.rur su peso al.u.". u lns
(p.. ej., diabetes, preeclampsia,
influido por el estado de saiud de ia rnadre
:
..-I
' '"
a Cuadro
2-Z
I Resumen de los hitos clave de la ganancia d"
p.ro I
1. El peso al nacer se recupera hacia el 10."-14." da. 2. Duranre lu. prrmeros l'me.e., la ganancia promcdio c. de lreJedor dc I kg/me. (uno. I 5- tQg/jx). 3. E1 peso al nacer :. duplica alrededor de los 5 meses, se triplica a los
l
me\e\ y 5e cuLlruplrca d los

mes,
4. Hacia el 6..'
l+
me5es. es de 0,5 kg.
Uuranre el segun.lo ao, la ganancia promedio mensual es de 0,Z5kg. O. Despues de los I aos de edad, el incremento promedio anual es dl 2,3 kg hasta el brote de crecimiento de la adolercencia.
).
la ganancia prornedic mensual
Cua prctica para Ia asistencia del paciente
peditrco
27
,'
N
I
gJl
(2) Se procluce antes en las nias (10-12 aos) que en los nios (3) En
(12-14 aos). las nias, el inicio del brote de crecimiento suele producirse
b. El ndice cle masa corporal-(lMC) ayuda a cuantificar la relacin peso/altura (fig.2-1): IMC: peso (kg)/kalla (cm)l'. El IMC debera calcularse en iodas las consuitas de nic sano y representarse en eL
grfico cle crecimiento. Es un buen indicador de obesidad o tle riesgo
I , ' nre. de 1a menarquia.
p.
=
f
c.
e soorepeso. La obesidad tambin se define como Lln peso superior al 2O%, del promedio nara la talla. la eclad v el sexo. La obesidad mrbida se define ..ur., .- peso mayor del 50% del promedio para la talia, [a edad v eL
SEXO.
o
9. .
CRECIMIENTO ESQUELTICO DE LAS PIERNAS Y LOS PIES, Y RELACION CON LA POSTURA
-.
Los pies con abundante grasa y :rnchos del recin naciclo ayudan a su estaL,iliiad (las almohadilla;'de giasa obliteran el arco longitudinal hasta los l-'i aos cle edad, por 1o que los pies planos son una variante normaL en
....- .I
-. -\L adquiiir la
nios pequeos). marcha (10-14 meses), los pies se--eviertenr pronan y se .rplanan p:rra lograr un mejor equilibrio; los tobillos pue!'len evcrtirse ) pirede obiervarse un aspecto de genu valgo o de genu varo (fig. 2-24).
kg
'1
10
100 90
1 J;
.Bo
-70
1,6 ,65 1,7

'1
1,75
't,8
1,85
1,9
Altura
Figura 2-l .,=1 rlltc).

--
I J
(Aclaptada cle SincLair D: :i:.rrJ University Pess, 1989.)
Relacin cntre el peso y la altura utilizando el ndice de masa corHum Growth after Birth' 5." ed' Oxforcl,
.6 F
.9
o
E \o
u
I
N I
A
Figuta 2-2
Desrrollo cle la bipeLlestacirin. A, Dieciocho nescs cle edacl, genu varo. B, Trcs aos dc cdacl, genu ralgo, C, Seis ats de edacl, pLernas rectas. (Aclaptada cle Sinclai L): HLttttLn Orowth ofter Blrh, 5." cd. Otorcl, Oxiortl
Univesitr Press, 1 989.)
3.
Hacir los
qric csta situacicin se rectificir nomalnente hacia los 6 ros cle

(frg. 2-ZC).
3 aos, cl nio presenta Lrn gemr vllgo (fig.2.-28), tras lo

edad
4. La torsin interna de los dedos t.lcl pie
puede estar ceuseda por LLn mctatarso rducto, una rnte\ersi(in f'ernoral o una combrrcirin de ambos factores. La torsin intcrna fisiolrgica es sirntrica y bilateral, y mejorir a mcdida que el nio sigue soportando el peso :il caminar. Suele resolverse a los 2,5-j acs cle edrd.
2.3 Nutricin y alimentacin: principios, tcnicas y problemas

FISIOLOGiA DIGESTIVA BSICA
1. Reflejos: a. El rellejo perioral (tie bsqueclir o de los puntos cardinlles) gua
loca clel lactante a la fuentc dc alimento.
la
b. El rcflejo dc dcglucirin, junto con el peristaltismo,
desplaza el bolo cle
c.
leche a travs del sistema digestivo. El reflejo de extrusin es LLn mccnr\rno pr{rtectLrr ar.t evit:rr la Lngestin de alincntos inadecuados o dc cuerpos extrros. Est presente hasta los 2-3 meses de cdad y permite que cl lactante sacue la lengua h:rcia clelante, expulsando el mrterial .1e la parte antcrior de la bLrca.
Cua prctica para la asistencia del paciente
peditrco
Zg
::i:i'
l.
dc connido lrtlrrnliri,'lur Lr l-,,c)hr,r, lu. J-4 lne...,l..J,rJ.- .{untiue al nacer la rmilasn salivrl.1 '. ancrcatic,r cb e\casa, sus nivcies irunentitn hasta los vaiores a.iulros haci Lrs b mcses Je pn. io,1* Ios hilraos de carbctno se dLgieren con facilidacl. ".la.l, -l L rs e.:irnrs lr.re)ltrLL.rs p.rra-la.digcstirin l absLrrci)n de las proterra-s son o.tstanfc tunaL(rnates.rl |.er; La barrerr muctsa liente a las mctlcul:rs pro_ tcic.rr.rnrrgcnLc tle gran r.rnao est intaca hacia los 4 meses de eclai. _ i L.r.rndlrrri de lrr5 [xq.111. a trnit]o absorbcn los lpidos cin faciliriacl. '. J-ehiJo,, qu. lr I'rrrci.,rr renrl (. rrrlrJJul.r en 1,,.'.rini.ro.4 rn..c. Jr
El rlesarrollo del esfntc esofgico inferior es incompLeto al naccr, por Lr Lilrc no c\ jnfrccuenrc rlLLc cxlsra un cierto reflujo (cxtulsin
N r x p.
I
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ric,. cu f,roteina. ,,
'nJtC.rJ,r-
rlti r.',1'retu.l, rt.ecro.rl Inirnil,,Jelr\\Hrr.r.,,.m,,1rru.. 1,,.-lintcn.,. .n electrtiiits, como ia lchc de vitcit, estiin contra-
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1.,. I r\
l.iltrr. lequL.ti,,..
I p'
!-+.
LACTANCIA MATERNA Y LECHE MATERNA

Ln roJc rith, el lctante requiere 105-1 1 Z kcal/kg/da para crecer ,el rimer .lc Tolrn f,liccutd3. L,r lechc llletcrna Sc reconienda encareciclarente cLtrno rlinent,' c\rlusrv(j.cn.[,rr_rLmeros 4-6 meses dc ur.]a. fa ieche materna fr.f'rrci ntx Lre.lcdor Jcl 7',u de caloras en forma de protcnas, un 55% en t.rnna cle lpidos y rn 38% como lactosr.
1. Los bcneficios nutricionales e inmunoqunicos cspecficos de la leche
a. Calosrro (la lcche inicial
ltltterna son:
firrtir):, rica m,lrlrid(rs, prcnas,
proclucida cn
crloras
, o.
mlrt. L I n r.o .lel tr)ecf l)t,,. l-rotelnas:
hs primeros 7-10 clas tras el e innnnoglobrlinas; ;sti-
(1) La composiciLin,proteica vara para satisfacer los re.lucrrurrenros

Irltrrr Innl\r r .lrg.-rir,'.: (a) La leche humana premarura o transicional tiene un
suero )r un 20tX, cle cascna.
gOor6
de
(b)
e.
ingesta, lo qrLe es esenciaL para ei creciniento iel sistcna ner_ \ !,s(, crrrrrl r' ar.r cl metabolismo posterior dei colesterol. _. ( I ) h rrc,t !n.f,.idus qrlsos omega-3 (para cl crecimiento cerebral y la rnJufJcr,)n Je l r(trnd). ('l) E' ric cn litb (para La absorcirin Lida de los lpitlos). vttJtrtlllts:
( 1) Rica en viraminas A, C, y E. (2) Menor contenido de vitaininas L) y K quc La leche dc vaca. (3) Cantidades r-ariables de vitaminas B; clepenrle de la ingesta. (rl) Las deficiencias de vitamLnrs se solucionan mecliane una mayor InfC.t.r mdlenr l. .1.. .'. g1u. .lc 81 cn \.e]_(tJt.idlt l\ !.rn!r.rs ),
(2) La cantidatl cle colcsterol es estable con intlepcntlencia.le
La leche hunana nadurr tiene Lin 6O7u de suero y un 40% de caseta.

lr
c,r
a)l cr,m. Lic ilrerruro (obseil'acin: la vitarnina K se a.imiristra a todos ios recin nacidis tras el parto. No se necesita t-hroruro hasta [,' 6 mcses.le cdaJ, cuando clebe administrrrse 0,25 ngl]a). , . L.r tcc|)e mterna ramhien presenta una biodisponibilidaci suficiente de hLerr,,, rr 1o tluc cn los 6. primeros meses clc i.i.la no se reqlllere su surlesr.,.,.r.. De"pus de los 6 meses, los lactantes alinenttlos con leche m:ttcrnit clcberan recibi alimentos ricos en hierr biodisponible o suplenentos de hierro. e. Otros factores por los cluc la leche rnaternr es nis beneficiosa cuc lir
de vaca son: ( i ) Menor conteniclo de sotlio; menor
crrgr
cxlr,\ici.jrr .rl soi y suplementecin. Los lactantes alimcnt:rdos lechc mrcrna pueden recluerir suplementos clc vitaminas D y K,
osnolar.
ffi,,
. .2
@
(,|)
(5)
(Z) Mayor biodisponibilidad de oligoelencntos. (3) Presencia de macrfagos.

Mayor clesarrollo de microflora rtesrinal beneficiisa. pr.t q.uc drsmrnuye el riesgo cle diabetes, enfermedad de ( ruhn \ (nfermcJJ tcji.a. Se cree clue prorege conrra algruras afcciones alrgicas: eczcma,
S_e
.:
E
(6) (7)
asma,
Ca_usa
rinitis alrgica.
(8) Requierg una succin (9) (10)
aspecto.
menos esireimiento; las heces de un lactante alimentado con leche matena son sueltas, rmarillentas y con mal
E \6 X q
N I
I l
f. Suplernentacin; los lactantes alimcntados

2. Aspectos prcticos
alecttvol. abundanremenre cor.l leche rnatsna pueden requerir suplementacin diaria con hierro y vitaminas D.
y tcnicas:
barara y fciLmente disponible; fuente cnoda tle Yris allmento. B.eneficios psicolgicos para la maclre y el lactante (vrculo
m5 \'igonr\a, que e. henetrcio\a para el .le..,rroll,' J.nr.rl y rn.rnJih'rlar Jel lcranle.
a. b.
Debe fomentarse
. !l,,tLogcrrerri rrJr l.i-2.;
c. . d.
e. Hay.que evitar
hor.r{, con r-lr.rorn,r.Jrrr.. Los lctrntcs del.cnan mojar el paal al rnenos 6 veces al da y pue_ den hacer deposiciones trai cada tcma (sobre todo los que recibn'lactancia materna), pero deberan hacer deposiciones al rnemrs una vez at da. Se deben alternar las mamrs al comenzar cad:r toma, porque el Lacts .. i,, r me, 'r J. la prirnrra rnama. H.r1 que incrcrncnrr.lc forna graduai la cluracin de la tuna clesde 5 minutos en cada mana irs das 1 y 2 hasta 10-15 minuros en cada tnalna.
la.alimntaciLin a demand- las prrrrreras sernanits,
suplernentar con el biben las primeras 3-6 sernanas.hasta que se_Logre Lln aporte abunclante de leche materna. La de agur. no. es necesaia (la leche naterna es un :.lf,l"n].r1*.1.,." xU"-elc HzO) cn realidacl puetle ser peligrosa clebido r la incapacidad de los iones inmaduros de man1ar los canbios de la
osrnolaridad.
f.
rncll('\ l)-JUc/(11.1). , ). uon1pllcacl0nes: ^

mento. del
Es. previsible que el lactanre pierda un ? - I O9o del l.cso al nacer en la primera semana; p-or rant(,, la idoncLdad dc la alirneirtrcin puede evaluarse por_la satisfaccin clel iactante con las tonas, as como por ,us ptrone-\.de^LniccLcin .leposiciones, y por la ganancia de pes cle al
a. Ingurgitacin mamaria: (1) Suele producirse 2-3 (2) Tiatamiento:
suele disminuir en 24-48 horas.
flujo venos,r y al cornicn:L Je la prr,.luccin lctea;
clias despues del parto
s" debe a un incre-
(a) Tomas frecuentes cada 1-3 horas durante (b) Exprim la leche antes de las tomas si lil
aplicar compresas calientes.
cada lado.
1O-ZO rninutos en
arolr est indurada;
(c) Masajear las mamas mientras se dan las tonas. (d\ L ('rnfre\a\ fi. ls.cs de l. t,,rnr.. ".r (e) Urlizr un iujqtaJor.tu\ onorre la rnarnr.
(f)
Tbmar paraceramol a demada para ei alivio del doLor.
t,
Cua prctica para la asstencia del paciente
peditrico
3l
(g) No extraer la leche rnediante brmbeo. El bombeo slo

aumentar
la
prodrLccicin lctea
b.
mgurgitacicin. (h) La expresirn manual balo agu:r caliente puede aliviar parte de ias molestias. Dolor de los pezones: ( 1 ) En la rmvora de Los casos se debe a un agarre incorecto .lel
y causar unir nayor

N
(2)
lactante.
m X p.
(J)
. (4)
(5)
c.
ldclo' c hif(r<en,rhle.t fu<.le hahrr gricra., nrrrrlr{,, J(rcamdcrt) o sensacin de quemaz,in. Suelc roducLrse jesus Je semants o meses de lactancia y se contagia ilel lactante a'la madre. Se debe aplicar crema anticandidisica (p. ej., nistatina) en lrs mamas v dJInrni.r,tr Un .ilcpen'iun li.uiJr.',rl l,CrantC Cr.ld Jo. r,,ntr.. fil que deiar_sccer los pezones al aire o secarlos a mano. Se lo. apc.ir,,. lgl lae:.rn c,,n lre\'uetrcl. ^. Jeben rntl-ir Obstruccin de ios concluctrs e hinchazn. ( 1) Se presentall como una m:rs:r hipersensilrie en la marna. Suele producirse en las princra..e,tanjs, tie.pu.s Je sltarse una toma .. 1o" ,,"1, ltn \illet(-1ur Jem .r.rdo lrcr.tJ,,.
El lactante clebe colocarse crpenJrcular al pe:rr sent:rclo erguido y.nn la tn.ttn r.ll(ta f\or I t mun,,ct f.,rm:r Je C L mam.sc tleL.e.exprirnir o bombear antes c1e la toma para ablanJ.rr la rrol.r; el lacrnte se debe colocar de forma cuicladcsa. Se debe acariciar eL lrbio Lntcrio crn el pczLin hdsrJ que cl lactante nbrr l b,ta arnlinrnenr,. r,. 1,,.1,,.'.. le c.rc ,on rriJr-. Sr le srqeclrn es inctrtrecta, se interrumpe la succin I, se le recoiocr. Dcrm.rriri. del le:,i los pezores aErecen eriteatosos y rumetactos, con.o s.in grietas, y suele percibirse una sensacin de elue_ mazn; suele deberse r reacciones:r las crenas, sobre todo lai de vitamina E c lanolina. Debe interrumpirse el uso de crenas y aplicar conpresas fras tras las tomas: si los sntoma son gravesJ pueclen usarse cremas antiinfllmatorias tas las tomas. CantlrJia's del e:,,n: los pezones apatecen eritematosos, ttrme-
o
l
3 p. '
(l) lratJmlentol
(a) No
(b) Las tonas deben darse con frecuencia. (c) El lactante dcbe recibir la toma prinero ar,' rrirarl I p, r Lomflrto. (d) Aum(nrar el rorre Jc lqrri.lo..
se dehe usar
un sujetaclor tlemasiaclo apretaclo.

cle la mama afectada
(f) J. ) . ( )
(
1
(e) Aplicar calor hmetlo y masajear la zona
clolor<sa.
(g)
Mastitis:
.
Colocar al lacrante con la baibilla cerca del rea afecrada. Buscar signos cle infeccin.
Se produce en el 30,/n de todas las mujeres lactantes, por .n l, ^ rimero. I 1s'q5. lr_l
lo
gene-
)rntoms:
f
il !ieblc'cudosipal, \Dl Juele ser unrtter,tL (c) En la mrma afectada

(i
escalofi-os, dolores, cefalea, nuseas/vtimitos. se observan estras o zonas erirenatosas
(4)
Causr: pez()neb agtictados, taponamiento de los conductos galactloros, sujetaLlor:rpretado o saltarse las tomas. Tratamiento, (a) Usar tur sujetador flojo o ninguno. (b) Administrar tomas frecuenres, conenzndo por el lacio afectado; la disminucirin Jc,Le frecrr.ncra ,r la inierrupcin de las
\ Aurncnt. Je la rrrge.rl.lc lr.r'r.1... t.lr Arlicrr ,.rl,,r hmiJ, '.

(e
tomas puecle causar un absceso mamario.
-a.,ffi
r,
Cua prctica para la asistencia del pacente pedltrico
(f) Si no,mcora en Z,{ horas, col-rrerzar a tomar

Staphrloroccus ).,SrrcpuLncrrs s,rn los patrigeno, tes. La dic loxacLlLna es el fmaco ,1" i"c.ib..
(e) Tirmar paracetamol.
_, f.".uliij
:rntibiticos;
g 4. (- "ntrrrndrcci,,nc..lc l ja.nci , ,n.,,"ra., l:nfcrmcJ,rtl mental matema significatit a; ciertos frmacos ltsicotrpicos. E i .E h. lrsrr)mu c,)micial no contolble en el lactante o lt ma.lre. c. Lrrorcs congnitos clel metaboliyno cn el lactante (galac;;nia, tnil_ defectos del ciclo de la urea). E , cetonuria, d 5ct ir rmia m rternr. e. lntecclones matetnas: nrberc-uiosis, malaria, hepatitis, @ virus cle la F . rrrrn'rnoJcfrcreci: hurn,rna VlH). .E a. _ t._ Malnurri(t,:n mttnr. i atntcu. r' l:rr.r1 . a. La ma\ora de_lo,s-frmacos, pueden pasar a la leche I matcrna, por lo N general cn concenuitclones balas.
h. Sre'......,1-1
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ALIMENTACIU COT.I FRMULA
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rlinlentados con leche narerna, las romas 1l^r,qLl con 1": fcirmula :1 lur. lacranres lnrclales cleberan ser .:r demrndao. L* ;i;;;";;;;;; sLr rngesra (nmero y.volumen cle las tomas) dep""dle,.lu Je .;'i;;,,;;il mientos de crecimteno. primera de lr maana suelen suspencterse
La rnayora de las ftirm,las conercializa.las estn diseadas (y e'ol.ci.nan de lbrma.nnr]ll-ul,) p*l;l que." (V. apcnJice VI para consukar una comparacin r-". " de la leche I 1i humana con la nreparada corrcrcialnente. ) Se ha'clesanolradcxarias friri;;;-r,., p,,ra ros lactanres
tr;;;,"", l;h. i;;o,*'.i;;

con requeri-
,i1;**ri[\ii'.'rg*i+i:':{{i!lh'.fi}i[rlll"",r,li]lr tlrrTuls cspccirles y suplenentos calrt"rtii"'i*'pJillti)rl.t"-o"t''s

ricos para 1,r. 1u.,.1if:tlYlll!1-
o los quc necesjtf,n Un m/\'or 3p|rtc
mia ferrcpnica. La .mayorn .Jc l"s fi,nn.,ias i.._"i.if", rr.i,r. 1,, hierro tb-ll rng Fe/lr. "ria"',;:;;, l. vrtdnlmxbr l.r r iramina K es lr mica que e s necesaria al nacer; cle todas las dcrns exisren reserv,s suficientes. f,", fo"r.r .tir,i.;i:r...";;:
suele necesitarse suplementacirn
SUPLEMENTOS 1. Hierro (FeJ: los,la.tanrc, J.brrian recrbLr l ng,4<g/.Ia cle Fe elemental (mriximo, 15mg/da) J.ranre el primer .rrio .f. ;,j;';;"'.,,;;''.,.n;;".i
cialnente contienen una canticlad ad"cuo.1u-d. u,tominas, pitr lo
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i,*-i^*oî!.'ro.ur.
clue no
TRASTORNOS PRECOCES DE INTOLERANCIA
A LA LECHE
1. Alergia a las.prorenas cle la le che de vaca: . ftstofk)logi3r este trtstorno se presenta en los primeros 1-2 meses oe vtda, srhre todo como rLna intolerancia a la protena de la leche
yfari1
a la formacin de inmunocompl", y o u.o J.tJ nrlnc,ltdlf ., relatd.rl.
l.ip;rr";,bil;_
peditrico JJ
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b. Sntonas:
oscila de una vcdadera anafilaxia (infrecuente) a vmitos, dolor abdoninal, cliarrea, urticaria, :rngioedema y sibilancias. Tmbin puede h:rber malabsorcin.
Tiatamiento: aunque suele ]entarse, eL crmbio a una ftinnula basada en soja y en hidrolizado de casenr es c1e dudoso beneficio. Esta afeccirn suele resolverse de forrna espontnea en el primer ao de vida. El l0% cle los lactantes con alergia a las prorenis de vaca tambin sufren una aiergia a Las protenas de la soja y requieren una fcirmula ms elemental. 2. lntolerancia a la fiirnula v clico: a. En algn rnornento, la mayora de los lactantes tienen cpisoclios oc:rsionales de regurgitacin o vmitos, que en ningrn caso se consileran una intolerancia a la fmula, N4ientras se nantenga la ganancia de peso y ios sntomas no sen excesilt,\ o preocuFitnte, rancluilizar a ll madre es la mejor medida prctica. b. Signos y sntomas: llanto excesivo reciclivante (es decir, crilico); en ocasiones se asocia a distensi(rn ab.lominal, gases v elevacin de las piernas, que a veces se observa despus de las tomas,1o que sugiere una intolerancir a la leche. c. Diirgnstico clifeencial: se deben tener en cuentr otras etiologas de llanto excesivo, como 1a obstruccin intestinal, hiper o hipoalirnentacin, torniquete de pelo aJrededor de un.lcJ,, o,lel pene, heces indur:rdas, abrasin corneal, retluj,' gf,\trocs,'t.iqicLr ,r ctliico irsociaclo con facttrres cstresnres p'ic,rlgicos cn el lactante y el cLLidador. Adems, si l ma.lre.r)nsumc grandes cantr.ledes de ciertos aiimentos (leche entera, especias, cafcna, teobromina), a las clue ei lactante es intolerante, puede haber clicos. d. Ti'atamiento: i:r eliminacin de una sustancia posiblemente daina de la dieta materna suele ser til. Suelcn inrentarse crmbios dc la frmula, incluso sin una buena indicacin. Acerc:rr al lactante al cuerpo, disminuir una estimulacitin externa excesiva, LLSar lno\'tmlentis o sonidos agraclables y resolver los frctores estresantes de ia madre ci cl beb tanbin es til. Los cliccs suclen resolr,erse entre las 8 y las
10 semanas de edad.
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INTRODUCCIN DE ALIMENTOS SLlDOS 1. Monento apropiaclo desde el punto cle vista fisiolgicu pera intruducir los alimentos slidos es entre los 4 y los 6 m"r"s.-A eita edaci, el
reflejo de extrusin desaparecc y comicn:an f, Jpf,rcctsr mo\imientos rtmicos de nasticaci(-)n entre los 7 y Los 9 meses, incluso en ausencia de
clientes.
l.
Crlendario: a.4-6 meses: comenzar con los cereales (arroz integral, menos alergnico) y frutas (pltano, meiocotones). (1) Evitar aadir ccreales ai biberrin (no permite el tlesarrollo normal de la rnasticacin). (2) Evitar Ls ctricos en el primer ao. b. 6-9 meses: purs de carne (pollo, terncra) y verduras (amarrillonalanla a verdes/. c. Sobre los 9-12 mescs: a medida ciue erupcionan los dientes y se desarrolla la masticacirin y cleglucin de los bolos, deben introducirse las distintas texturas y proporcionar variedad de alimentos. Se deben introducir alimentos de mesa evitanclo los que pued:rn causar cuaclros de asfixia. d. Al final cle la lacancia (12-30 meses): existe una disminucin fisiclgica normal dcl apetito y rura falta tle inters por los alirnentos, que
34
Cua prctica para la asstencia del paciente peditrico

van en paralelo a rna reduccirin de l:r velocidad deL crecimiento y a un incremento concomitante de las habilidades notoras y del lenguaje. Explicar estos patrones normales a unos padres ansiosos les ayuda a comFrenJer lor que su nro pequeo, por lo dems sanoJ <ya no come>.
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2.4
Excrecin
los
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1. Los cuidadores (y muchos clnicos) suclen estar preocupaclos con
E .d X
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lr
hbitos vesical e intestinal. Sea cual sea la preocupacin, corresponde al mdico de atencin primaria resolverlt cuando se convierte cn Lrn problema para la farnilia. 2. Hay que preguntar de forma sistemtica sobre los hbitcs vesicirl e intestinal (es decir, frecuencia, cantidacl, caliclacl) durante cada consula dc nio sano. 3. El control de la clefecacin sueLe ser posterior al de la miccin, aunque algunos nios pueden adquirir antes el ccntrol intestinal que el vesical. 4. Muchos conductistrs creen que es posible evitar las posibies difrcultades de entrenaniento dc las pautas de continenciir proporcionando una ctientacirn anticipatoria detallada (en 1a consulta clel 1."' ao) sobre Lo que puede esperarse a medida que ei nio se acerca a la edad a la que est preparadcr para el entrenamiento de la continencia. La preparacin clepender ncr slo de ia edad del nio, sino tambin c1e su preparacirin cognitir a y fisic.:. 5. En los cuadros Z-3 y 2-4 se resume la fisiologa .lei clesarrolk para el control vesical y las orientaciones para determinar la preparacin del entrenatnicnto Je Lr !rntLDClcid
2.5
Sueo
Los aspectos de ios hbitos cle sueo clel nio preocupan a los aclulos. Se deLe obtener infbrmacin sobre las siestas, las rutinas a La hora de ir a la camr, as como la duracitln y la caiida.l del sueo. Es probable que al preguntar sobre estos tenas, hasta el 40tX, cle las personas que cuidan a nios pcuueos erpre-
\cn fr\',)\ilfdciorre- (v. ca. 22).
Cuadro
2-3
Fisiologa del desarrollo para el control vesical
1. Maduracin neuropsicolgica: a. Conciencia de la replecin vesical: 18-24 meses. b. Retencin de la orina mediante control consciente \oluntario:
--) anos.
c. Inicio voluntario
2. Variaciones:
c1e
la rniccin: 3-4 aos.
d. Miccin volunaria con indepenclencia de la distensin vesical: o- I anos. a. b.

Peso al nacer: los lactantes que pesan menos de 2.500 g adquieren la continencia rns tarde. Sexo: las nias adquieren la continencia antes que los nios. Raza: despus de los 3 aos de edad, los nios y las nias de raza blanca adquieren la continencia antes que los nios de raza negra. Las cliferencias en cuanto a sexo y raza desaparecen tas los 7 aos de edad.
c.
d.
3. Cuando se adquiere la continencta: a. El 66'ln adcluiere la continencia nocturna hacia
los 3 aos, el 75% hacia 1os 4 aos y el 90% hacia los 8,5 aos de edad. b. El 50o/o adquiere ia continencia diurna hacia los 2 aos de edad y el 90% hacia los 4 aos.
Cua prctica para la asistencia del paciente oeditrico
35
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Cuadro 2-4 Preparacin para el entrenamiento de la continencia

Con independencia de la edad del nio, la preparacin se
basa
t.lisposrcin fisica y cogniriva. 1. Control vesical: a. Micciin de grande. cartriddes al meno. una vez. b. I'ermdnece 5eco vdria\ hora" cad r ez. c- Es consciene de la necesidad de orinar (camina, salta aniba y abalo, .e agama el panLaln, .c acuclilla. lo dice). . rrepataclon . ^ tlsrca:
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la
X p\
5
o
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D'
a. Coordinacin motora fina. b. Camina. c. Ayuda a vestirse y desvestrrse. 3. Preparacin cognitiva: a. Comprcnde ) responde a la, rdene.. b. UopgcL pis-, ..caca", <seco>, <mojado", .limpo,, .sucro,,
I
(orlnal). c. Comprende para qu es el servicio.
2.6
a.
Desarrollo
Enfoque bsico cle la vigilancia cle los temas de desarrollo: AsurnLr que l,rs niUs sun sanos hasta que se demuestre lo contlario. l'. L.nl, 'car Ia rccogrda de infurmaci,in de un form DoaLuua. (1) Formular pregntas.abierras para exlorar Ls'tem ( ,Dgame qu cosas hace su hilo de 7 meses"), y otras de tipo cerracio para reco-
(2) Exploiar (3)
Cer Jrn((lo. e)nectficur I Se.qn sin avudr.' ). las preocupaciones Jc lo. frogeniroresi evira rLna finali:acrn ptelnlura dc la c,,n"uj. Fomentar un sentimienro de confianza sobre la competencia de
crihir l. hrbilidde"
c. Comprencler la utilidad y limitaciones de las herramientas de CILDAOO. (l) L nmne"iV(xIlorjcin g. la herrrmi.nrd m;s prcri(a ser
(2) Los
la mcjor forma de J({ecrdr lo. no.ihie" nroblemar. tests estandarizado. son nas esrcruador. pero muchos de ellos carecen de sensibilidad porque tienden a infradetectar los problemas en los casos difcilei o iutiles. Debe observarse que no son tes$ de inteligencia. Los tests cle cribrclo usados de formi rutinaria (Evaluacin del desarrollo de Denver; v. apndice VII) se deben interpretar a la luz del cuadro ms amplio que constitu"e el mundo clel nio (es decir, entorno domstic, edcacin, culiura,
Irctores estresantes ).
cunJo hhln de l' hhilidJc" n.',ada".
los progenitores, srbiendo que sern ms precisos a la ora de desd. rr1ir que pueden oh.er\dr v resi\rrar. que
Habilidades de referencia del desarrollo: a. Hiros de la m,,rricrdad groseta; en las tablas 2,1 a 2-5 be recogen lt's hrtos n(,rmales (hLrbtltJatles) de cada nbito del desarrollo 1,: se ofrecen esenciales para identificar los retrasos o problemas ^pistas
(v. ca.
Z1 ).
EI texto contina en la Dpna 13
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Lula practrca para la asstenca del paciente peditrico
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(1) La ontogenia de los reflejos innatos (Moro, tnico cervical, de pasos, tlc marcha) marcan eL crnino tlel desarrollo motor
atlecuatlo. La mielinizacin ncrviosa se producc en direccin cefalocaudai, :rl iguaL qrc la maduracin cle los procesos rnotores. Hav que sealar que el desarrollo de los dibujos de lis nios se procluce c1e fonna similar: los nios pcqueos clibujan la cabeua/cir:r como la parte ms grantle rlel cuerpo: sriL a nedida que se haccn rrayores) sus clibulos :rdquieren la proporckin corporel v los clctalles. Hitos tle la motricr.lad iin,r, la nadrracin en sentido de la lnea me.lia hrcia distal perrnite el ajuste flno de las habilidades motoras. Hitos cognitirros: (1) Las capacid:rcles innatas visuales, auciitir':rs y de otras modalidades sensoriales evoLucionan _v facilit:rn el.lesarrollo cognitivo
(2)
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b. c-
3 pr
(2)
normal.
g.
Las fases cle lesarrtllo segn Piager sub_vacen a la organi:acin cle la cognicin, a metli.la clue el nio pasa Jel razonarnrcnto scnbiti-
d.
:rL preopcratir.o (2-6 arios) v luego al operativo (6-1 1 aos) y al abstracro (operativo iormal. 1 1 aosedad rdulta). Hitos del lenguaje: (1) La atencin r lcs cstmulos auditirrcs y las pisras verbales/no verbales preparan rl nio par:r un desarrollci satrsfrctorio del lenguajc. (2) Las cornuricacicnes preverbaLes (sealar, golpe:rr) se convicrren en restriccioncs precoces de produccin (halbuceos, jerga, vacilaciones) y, por ltimo, en una nayor tliferenciacitin (habla fluic1a e
vomotor (nacimiento-2 aos)
-h
inteligible).
e. Hitos sociale-s emocionales: (1) La ltencin a lers pistas r-isuales (feciales) y auditivas (armllos
(2)
recprocos) crea el mrrco para la adcluisici(rn social. Las teoras freuclianas )'neofreu.lians (Erikson) del tr-.si..1".utt,rllt constitut,en un marco:rnaltico para conprenclcr las interacciones socialcs normaies v anrnalas.
2.7
Vacunaciones
CALENDARIO VACUNAL INFANTIL RECOMENDADO

(ESTADOS UNTDOS)
-,ca.1en1'
:i .\dvisory Cornmittec on Immunizarion
Practices (ACIP), ia Americ:rn of PecliatrLcs (AAP), -v lr American Acadenv of Family Phvsi(AAFP) ::rns han lesarollaclo un calendario vacunal infanril rurilicaclcr . apndice VIII-B). Las \acunrs se enuneran bajo las eciacles reconcnda-
i \ irclmacin. Las l.arras sonbrealas inclican la vacunacin di re-scrtc: a .:: 11-12 ros de edad, se debera adninistrar la r,rcuna.le la hepatLtis B a lo,r r:i\rs LIue no se hayan vacunado antes. En ]a actualid:rd, se recorniencir
-rninistrar cle foma mtlnaria unos nue\Lrs toxoides del ttanos v la difteria Lr vacuna acelula cle la tos frina (DTTa fBoostrix]) en h r-onsuh.t elc ::11-12ao-s.Lavacunadeivirusvaricela-zstertleberarclninistrrrsealos a.:i! que no se havan t,tcuniclo con anterioridad v que no tctigatt allrece:-:rres fial.lcs de Vaice1a. -r \ ircuna conjugada neningocticicit tanbin se recomienda en ir con--..:: Jc los 11-12 aos,le t1e los 15 aos o al empezar el insituto. En la .::::aLiilacl, la vacuna cie la hepatirrs A se recuLnlcnal Je forma rutLnarla en ..:r:r\!rra.1e los estados, comenzando a los 12-18 meses Lle ed:rcl, con un
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-:r:.le forma ruLtinaria.
Lrs harras indican el rango ile edacles irceptables .ara
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44
Cuia practica para la asistencia del paciente peditrco
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reiucrzo a Los 6-12 nescs clcspus clc la primera closis. Se puede consultat la pgina de lntcrne tlc los Centes for t)isease Contol and Prevention (CDC) estaclorLniclenses (nlrv.cclc.gor-) par:r lr infirrmlcirin a virjero-s sobrc t'acunrciones. Otras r':rcun:rs, cr,m, la del papiloma hunano y 1a clel rotavirus, se :rirclirn cn brcve al calendario. Puetle consultarse la pgina .le lnternet de la AAP (rvr.w.aap.org) o La rlima eclicirin (2006) Jel R.:J 8,,,,k
cle la
AAP para ver
Los
calendarios r'rcun:rles actLralizados.
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CALENDARIO VACUNAL ACELERADO RECOMENDADO PARA LOS NIOS NO VACUNADOS

EN EL PRIMER AO DE VIDA
En cl apndicc Vlll-C sc mlrestrall los calendarirs de rescrte J,L()s inter\alos nnimos entre las dosis. Nt es neaerlLO rcrnrctilr rLnr scrie vcunal con indepentlencia tlel tiempo.pre ha pasaclo entre las closis.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
l.
Vacuna de l:r hepatitis B: Los lactantcs nrcLtlos cle maclres neg:rir as p-rrr cl antgeno t1c supcrficie tle la hepatitis B cleberan recibir la seguncla closis entre Los 1 y bs 4 meses. L)e[.ea haber pasado r1 mcnos 1 nes entrc l:r primera v La segrnda dosis. Los lactantcs naciJos de madres positivas
para el antgcno
r1e superficie rle la hepatitis B, o en los que se.lescono:cil cl estado innunitaio de lr marlre. deberan recibir rnto ia inmunoglobulina de L:r hepatitis B (0,5mI i.m.) en las primeras 12 horas tras c1 perto cono la r'rcuna de la hepatitis B en una locali;acin sep,rracla. La
seguncla tlosLs clebeR admini-.trarse aL rnes y La tercerr a los 6 meses.
2. Toxoides
c1e l:r diferir v clel ttanos, _v tos ferina accLuiar (DTTa): la curtr closis dc DTTa Lruede rdminlstrase a los 12 meses .1e eclad, sienpre que hat'an pasad,r al menos meses destle il tercerl tiosis. Los nios rnenores ile 7 rneses. en cruienes est contraindicrlldr lr r'rcunacirin de la
3.
recibir las vacrLnas ilc la tlLfteria -v ttanLrs (DT). Despus t1e las vacunaciones infantiles inicirles. ia DTTir debera lcimlnistrrrse catlr 10 aos para asegurar Llnl innunieiad continu:r contr:1 el ttanos, la.lifteria v la tos ferina. No es neccsario aclninistrar unir rrLrinta Josis de DTT:i l curt *. ,1, ...s ,.1i1j.rni Je.[u., J. , rrnrlir 4 'n,
Hdemophi|us rnflueniae
tos ferinr (r'. tabla 2-(r para ctnsultar las contrainclicaciones), clebcran
tipo b (Hib): sc clisl.onc clc trcs v:rcuna clistin-
tils contra Hib. Los nios que reciben lr vacun:r Hil PRP-C)MP (rrotcna meningocricicn conjugacla), fabricrda por N{erck Shilrp Sr Dohrne como PedvaxHlB, a Los L y 4 mcses dc cda.l no ncccsitan Lular terccra
dosis a los 6 meses de eda.1. S1o se debera adminLstra unr dosis enrre
los 15 y ios 59 meses de e.lad, incluso en los nios que no completan la serie inicial. EL intcrvalo rnnimo rcconcndaJo cntrc Las closi.s es de .Z mcses, pero puecle usarse inten'aLo .le L mes entre dosis a no.lo .lc
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resc:tte).
cle
4. Vacuna
poliovirus Lnectivada (VPI): el uso de la vircrLna oral conil poLiovirus en Estados Unidos sc h:r internrnpiJo porque los nicos casos
comunica.los en rlLcho pas cle la enfermedad en lrs illtimas dcadas hrn sicl los elacionaelos col la vacuna. ,Se recomientla un mninc de 6 sernanas cntre ias rlosis. Cuantlo alttricn vava a r-iaiar a un rea entlmicr rle poliornielitis, el crlenlarL,, fueJe .rcelerrr\r meJinre la aclrninistracirin cle las ilosis cn intervalos cle '1 semrnas. No e.s necesrril LLlle aLLf,rtf, dosis de VPI si La ercera ilosis se adninistrr rlcsus de oue el nio cumla 4 r' .. Saranpin, parotidirisJ rLrbola (SPR, triple r.rica): ir -.egtin.la dosis .1e SPR debera adninistrarse a los.l-6 aos o n los 11-12 a()-s, sesn las normas estatrles en cllanto a los recluerinientos partr ia incorpor:rcirin ll
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5.
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peclitrco
45
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pasaclo la. enfernedaci. En la acnialidad, ia .fl a. Una-dojs en lr consulra dc Lrs 12 ,r.r"., ("i,
:l15:i,l-1:,-,^1llj ilue er,nrlrc cutnf tf, u11 cntre las tlosis. Recientcmente se ha aprobatlo .no ,u.rru-.o,rhinecia cle SIR y variccla (SPR/V). \/arice.la: en lnilr:o de 1995 se:rprobii ia vlctna vir,r atenurrla cle la para sli Lrso en nios a p:ritir.l" tZ ,*i"r'.;j;j;,," no ha1,an 'aricela
o la SPRIr)
2-o) Lr primera
closis tlebcra atlministrarse ilespus rle .r. 5e recniencla un intcrr.alo nnimo c]e l rnes
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con la SpR
p.
h. Una.
c. Una
r"d. vari:rr. Las contarndicaciones rie las vacurrs especficirs pueclen consultarse en la tabla 2-6.
closis.cic refuer:o para,todn i.1r_1inu. mayores hr'an reciLitlo la segunda rlosis clc SpR. Ln,
reficr:o en l:r orsulta .lc Ls ' 4o -6 '' los """' (tanbin en conbinacin con la SpR o la SpR/V), o
ckrsis cle
5 o
tle.l anos ,".r-"*1o.i,,.".
clue
1,a
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2.8
Accidentes y prevencin de las lesiones -tl
Deler rcgisrrerse los accitlentes (p. ej., quemaciuras) o lesioncs (p. ej., frac_ :uras) grave-s, sobre toclo si reqLLLrrcn,hLrrii.,ti...,"r.. ";;.,. Itencin csfccial rl ptrsible rnalrrat.r/al.i.no ,nfnril.i.n.,i" presar unl dre ,n rriri
r:::m"i:h*:"Tffi
;i::,,:','.l::iii :iiTi:,.,Ti::;i1il!:
i::'::'"l'l:
EPIDEMIOLOGA DE LOS ACCIDENTES Y LAs LESIONES EN LA INFANCIA

L. ,\1)tcs tlel ro cle e.la.l. la asfixir constituyc una gran proporcin (?Jo) rle frlle cimienros relacionarlos .n,. to., t"*,1*r.' Despus tlel prirner,ao.1e,ricla, loi;..,1;;;. cic trificr son la princlpal causa,de .mortaliclaci en nrdos krs grupos de c.:la.l infmiil; .o,i 5O%'J" - los fallecinlentrs de lo.s nios clc 1-14 aos se cleben n l"r,.rr.r. "i -r. Los acciclentes.de trific. (t".luiJurl,,, ,ii,..t-.;;iil;;"" mis del 600r . de todru los fallecimientos por le-.iones. l. -\nres de los 5 arios de edr.1, atlcnis je los rcci.lentes.le ;i;:r',". r 1.,, .il:;;J'":J:, s()n caLrs,s clesrrcaclas .r" ,rr,,.,11',tjtjl lot utt"'
i.
ric.,.lnn,... c.c lJ.tJ.,ll,,. l.,r irg':r Jcl :.f,, i l..i.,ne. '', .1"111r|lt,-.,',..rr...rinrfr( rj\ r..l.,n.,il-,1,,1,,.1 .,,,,,,.n In nr,.il\\, .fr,,'.rJ1 cn l,,..Lf\,.i.,..1r .lq.,t.l:r. L.rs lcsiollr L.renci,r'erl.rs o infligidas (naltrato infantil, h.micid.r, cidio) p.cclen.suponer hasr, er 2,rt o i.i,t-i"-i.r'i"ii..i*i".tu,,.lo.io- suinltlos con las lesioncs en llgunas Foblacione.s.
L r. \ t.lJ..
PREVENCIN
.mnimt c1c tictlpt 1, dinero. El ei niiel dc clesarrollo yrest sometitlo a rer.isiones i,urti.,in, t,.. l" igi,* dc lnrcrner.lc
la {ff rntr'tlLLl,, el Pograna cle Pre'enciri. clc Lesione-s a\U!i.tr .r los. profesionales sanitittios it Llfrecer Llnos conse_ l-,-trr,,,.,1r", i\ \ :rilo()s 5[rre \eguLtLlird
E+r.1.1nt' Lon Lin
g]sto
lrograml se centra cn unts
estr]tegirs rdecutlas segn
2.9
Cribado
5Ji;"',.:,:tl.:,,ftt il::.i1,:::,1';':,{iT"'l,i]i.::.:ili l:i:tnl':i:".l,:xt: *'" rnlulatoir para enfe'mecla.les pedit;c;; cs;;;ir.;,. '''
Cua prctica para Ia asistencia del paciente peditrico
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3
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Cua practica para la asstencia del paciente peditrico
OBJETIVOS GLOBALES DEL CRIBADO DE SALUD

1. Objetivo: el objetivo principai es detectiu a los pacientes asintom., ficos, as como las enfermetlades/trastornos/afecciones cuvr morbilidad y rnortalitlacl pueLla redlrcirse mediante una deteccin j.trutemienr,r
.6 E
2,
frecoces. Mediclas de cribado de salucl para afeccirnes concrcras: en el cuaclro 2-5
.;
c a E X
I
se recogen las alecciones que corresponden cdr.rt ra de Jrenci, 'n rinrrria.
al mbito cle cribaclo del
CRIBADO DE ENFERMEDADES METABLICAS

EN RECIN NACIDOS
1. NiRos que deben someterse a cribado: ademis deL cribado neonatal sistemtico (como se resume en el captulo 5), se debc consiclera el cribado
rnetab<ilico en cualquier recin naciclo con las siguientes afecciones: letargo, alimentackin cleficiente. o. )epsls aparente. c. Carcliopata aparente. c1. Crisis Comiciiles.
N I
a. Vrmitos,
f.
e. Hipogluccmia.
ictericia.
g. Acidosis/cetonuria.
I'r. Dismcrfisrno.
2. Si un lactante tiene hiperamoniemia y ac(1osis, debe pensarse en
i. Olor inhabiturl.
las acidemias ttgnicas (acidemia metilmalnica); si slo tiene hipcramonienia (es decir, sin acidosis/cetosis), c'lebe pensarse en Lln effor congnito Je Ia meagnesis (cleficiencia de ornitinr trascarbamilasa, citmlinemia).
CRIBADO VISUAL
1. Los objetivos del cribado visual consisten en la cleeccin
Probiemas oculares corregibles que podran ceusar ceguera o interferir con rin desarrollo y eclucacin adecuados. b. Pcsible afeccin sistrnica/orgnica (p. ej., lesiones c'lei sistema nevioso central). Obsev:rcin: todos los nios tleberan sorneterse a cribado al nacer, durante cl primer ao cie vicia y, despus, c:rda 2-3 aos. 2. Cribado visual en recin nacidos/lactantes. a. Exploracin: clebe intentarse valora lo siguiente: (1) Reflejo de color rojo: para descartar la presencia de cereratas, retinoblastoma (leucocoria, denominada "ojo de gato ) r prt,hlenas con el ner, r, ' ot ic, (2) Filacin; (a) Pcsicin del reflejo de luz coneal respecto al centro de Lr
.
a.
de:
(3)
(c) Con anbos ojos alieros.

Seguimiento:
(b) Con oclusin alterna de cacla ojo (pmeba de oclusin).
crnea.
(a) Iv{ovimiento monocular, y Jespus binocrLlar. (b) Con el ojo derecho en los lactantes con esotropa part fijar y seguir los objetos en el campo visual izquierclo y
VLCC\CISA.
(4) Agudeza/alinearniento: la esotropa intermitente es

oftalm1ogo.
bastante
habiturl en los lactantes recin nacidos. Si no e rnrcrmLrcn[c o persisc clespus de las 6 semanas cle erlad, se debe rernitir al
Cua prctica para la asistenca del paciente
peditrico
Me diant e la
xplnr ac n
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Cataratas. Displasia adquirida de cadera. Ca.rdiopata.congnrra o adqui rida.
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unprorquldra,
Problemas denrales. Sndromes senticos.
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unucoma.
Rerraso/aceleracin del crecim ieno.
6
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Linfadenopata.
Escoliosis/problemas musculoesquelticos, Estrabismo. Tirmores (benignos y malignos).
Mediante cnliss de lnboratorio Anemia. Hipotirordismo. Cetoaciduria de cadenas ramificadas. Feniicetonuria. Homocistinuria.
Fibrosis qustica. Galactosmia.
Pmebas de cibado neonatal
Tirosinemia. Hipercoles!erolemia.
Neuroblastoma.
Aciduria meilmalnica. Deficiencia de glucosa-6-fosfaro deshidrogenasa (G-6-PD). Intoxicacin por plomo.

Enfermedad de Ty-Sachs. Urepanoc O5lS.
Ta lasem
a.
Bacteriuria. Hematuria.
Protei
n
uria.
Procedmientos realizaos en la cansulta Tlla y peso (permetro craneal en lactantes). lre:in rterial. Cribado auditivo/enGrmedades del odo medio. Cribado visual (agudeza visual). Evaluaciones del esarrollo (incluidos el lenguaje y el habla) Prueba cutnea de la tuberculina.
52
Cua prctica para la asistencia del paciente peciitrico
.9
.6 E
h.
E F \o
(4) Falta de (5)
lr, frescrcrf,dctrcrorcsclericsgo(antccedcntesfarniiiaresderetlnobl:rs_ rom.r, crr.il.r.ts ct,ngnits, enferneclades gcnticas/net:rbrlicas). ,r \ !tc c. tur_ ir]rr anmalo o no obtenible it cltalLllrier eLlad. )i I ::t,.1" | 1 { l\r\rdgrn.. c.,ngrt)il,
I
.
una r'a intactt hasta la corteza visrLal. (.) indLrcido (al rourr al nio) que rr() se rgora en V_r^notog-o I .- lJ .. 'un.1.,. rr.lr. r,n I..,.il.le .rnl,lcrn r. L)ircerrees l..l.L la Jcrivacin tie loi eciniacidos/lactantes:
(h) L.t rniL,sjs i el parpacleo/cierre antc la lu: brillante sugieren
(a) l)ifcil .le evaluar en la lactancia; habitualncnte se rcaliza . cr.'llnJocl rrr,rr.lc frlrcinn rlrncrnrierrr.
.
lactanci1.
respuesra (niosis, parpadeo) ante la
lu; lrill:rnte en
la
+
N tI
() Recha:o
lncapacidad J-4 rneses.

cle
.le fijar con facili.lad en ulro o ambos ojos hacia ios
._.
olo
lo
ocluicio ha que
la oclusirin de un ojo (es decir, la mala visin en cl e1 nio ie mrestre aisioso).
. I .(7),Cr1ljqrjgre,'c''.'.i',.t.|gi,,.''genr,.,r nh'Jil r'rr|.rl cn niri,,- nrcr crl,.rl...

l JeLril'Li, n f.lLl, r) .vr
v.
a. Explorrcrin e[,',h1errr,, de la exploracin cn esre grp de etlacl es detcitrr tr Intt-lr,ol.i,(Ji.rninl.i,tnJrl.rri.i,tn[,,r1.r.r,rc.i,irr.lcl:r.

rtrdgcrre.),, lrul\j(nt:r. ( ru\enr\
H:r. j r, 1.,. ,, ..... f, eJ.rJ. lr rij rL i,,n r el rinr rent,, q.r in l.r. n, l...,rr,,ll r.l,,r. l-.. Procedimientts: (1) lntento,de comparar la aguclcza t,isurl enrre ambos ojos (cl nro clcbe tnanrener la fijacirin en algn juguetc, primero a dis_ tancia.), despus rnecliante visin i"r.n.o" .n, '.".i., .1,, p,,, separado). (Z) Dee rcali;arse cl cribarl al menos una vez en el priner ao tle
vlo
it
_
J( rnrl-lt[i r.. J..li. e.trht.tn,,;
3)
Procedimienros cliagnristicos: (a) Prueba ciel retlejo luninoso corneal: (i) El nio mantiene la fijacin en la lu:.
(
_ (l) .. E-rrahrn,' r l-i:.lrer:r):.c. el hll,:c, !lrnj\,, n).,r.( (lrre: (lJ .\tecta.tl 4"u ele los nios nenores cle 6 aos; el i0_509 tienen
(2) La mala alineacirin ocular provoca ambliopa, alteracirn
percepcin rle profundidad (prelicla de tusin)
t-rcsttico.
simtrico en anbas pupilas. Esotropa: el retlejo-luminoso se Jesr,e en sentido ten)_ , ral cle ia upila en cl ojo clesviado; exoopa: el reflejo .e Jc.r i <n .cniiJ,, lr.l en sl ,1,, .1..r i r.l,,. Pmcba dc oclusin,(tig l-l)..JLagn,,,ric par. iro.as v forias.
(ii\ R.n(j,,lulnl,.,.., lucr Je l,r..irnir. ir ) En c,rntlic L,rnes normales, la lu: tiene un
aiineamiento
(iv)
probienas visuales secundarios.
l L[i
cle la aspecro
(3)
Puedc ser casi latenre (foria) o estar presente de forrnr collsranre
(tropa).
(4) Tipos ({ts.Z.4):
(a) Esotropa (clesviaci(n medial):
(i) Kcprescnr cl 50-75% cle todos los casos tle estrahisno. (LL) CongnLtr/.lel lactantc, antes le ios 6 mescr. ( iii) Fij rt,cjn,lerna: e r.1a.,,j,, .e. Jq.r l. for I ufl ),,.; (. nt!n,,\ . pr,,l-.r1-1. .u. Je..rr r.lle .mbliri.,. { 1v ) f r.l3. LOn cr ,lNtantc: un ojo siemprc est gifado en senti.lo rneclial; sc asocia a ambliopa.
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iijos estn rcctos. (A.lapt..la
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A,
Prueba dc oclusin clue rlemucsrre uDil rofa.
i:j.i,1liiij,
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tr:7-14, 1e')r Erk Gr,re i;,u,gi. rir,
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I"*lican
Acacttrv,f
s,@
G
Exotropa
Esotropa
Hipertropa
@
z:\ <-r>
)
Tipos cle estrabisno. Obve-se.el_ jespla:aniento tlel reflejo lLrmi. en el ojo nalâlinca{o {11a3ry1t1 .tgMasianm ']* ::-T"j" I, '"u*a,i,, ii,,ingu efccrrcn, and teirrrnenr. pediatr Rev Il:j-ll,1992. rti c.o,,. viil,l", lll, American .1carlcm1' of Perliarrics,
1992.
Figura 2-.4
&
Hipotropia
ffi,.d
(v) Fijacirn (vi)
(b)
c o
\6
un furnr( nr'rl rll.ho r lrn,,, l plteglt(. fr,.mjnent(. en la parte ncdial de l.'s aq.al,,:; rcflcjo corneal lrnninoso normal (cenrado). Exotropa (clesviacin lateral): (i) Supone un 25% de los casos. (ii) Comienza entre Ls 6 meses y los 6 ars de eclad. (iii) InrermLtente (latente) en el 809.i. (iv) La ciesviacirill rLrmenta curnclo el nio est cansado o
cruzacl: sc nira r la izquierda con cl ojo derecho y a la derecha con el ojo i:quierdo. Seudoesotropir: aparentc, no real; suele ser secunciaria a
x u
I I
(r') Buena agutleza visual; conservrcitin de la visin (r'i)

estercLtscoplca. Es posible que no hava desviacin en la visrorr ccrcana, pero se hace ms evitlente cuando el nio fija la visirn
enfermo.
d. Directrices
(
1
(c) Hipertropa (rrirada descendente.le una pupila): infrecuente (d) Hipotropa (rnirada descendente de una pupila): infrccuente.
en la distancia lejana.
a. tr'1, 'n. in: ql , 'hie.ir, J< l , ex.1,,rqi.] vn \ \r\ 3ru,, ls s .. iJFIrtific.rr la rr.en,, " o,11l.li,''ia (cn e,'e sruo.lc eJr,l... '. n,.
.1rrc 're.1,' tJstrili..rr.( Esotr,rpia que per\Lsta o que se Dresente desous de los J meses .le eJuJ (por l. gncrrl, el ?5q, de los iactantes pueden rener estr:rhr.rr)o rnr rr (l me. \ I.,, I rne.e. d, .Ja.lI. (3) Exotropa constante a cualcluier ec1ad. (4) Curl.luier hiperrror,' o hrurr,,ia. ril' rJ,' ri.',il en nir. pree.cr,lar:c. 1 j..J,J c..olar,
para la derir':rcin del nio: Cualquier anomala del reflejo luninoso o esrrucrural (aclems del estrirbismo, carar:ltas sutiles, clcfectos estructurales y Leucocoria)
.
(2)
bable que sea secundaria a errores de refr:rcci(rn o de enfoque). Pede haber tres t4os principales de problem:rs: (1) lvlrcpa (enfoque por cletrs de la etina: principal morivo por el que los nios hirccn maL las pruebas visuals). (2) Hipermetropa (enfoque poidelante de la retina). (j) Astigmatismo: k,s ra)'os de luz cluc inciden en dos meridianos no
se enfocan en el mismo purrro. Prurebas diagnsticas:
(
1
b.
Pruebas de agudeza visual:
(a) El cribado de la agu.leza visual debera comenuar hacia

3 acs c{c etlad. C, 'nrn rr l ,eud. - r en ( JJ
,
los
(h'l
(cl
LlFt(rtrpo\: (i) Optotipos de letras de Snellen (para nios de edacl escolar): consisten en un cartel con muchas letras escritas que se sita a 6 metros. La agricleza visuai del pacientc viene inclicacla por La menor lnea en clue se pueden identificar rns d la mitad de las letras. (ii) L)ptotipos cle la letra E (4-5 aos .:1e edad): se presenra un cartel con imgenes de la letra E a una distancia de 6 metros. Ei nio indica la direccin cle los brazos de la E. Lcs nios pueclen confundir la derecha y la i:qurcrd.:, pero esto debera ignorarse si el nio puede identific:r con precisirin y faciliclad las E hoizntales de las
1. pur .e rral,
,.
(iii)
verticales.
Optotipos HOTV (3-5 aos de edad): se presenta un cartei cc,. una combinacicin de letras de cliitintos rana(ls
peditrco
55
jrt
N
I
(ir
lirnrr.,Ja. l H, U, T, y V o una disrancia de 3 metros Oet t)trr,. rntent. r. r:_lr .rri(f.r lill:r r:rrje | 1,1 l. 1..,. letras inpresas en ell. Se l. pi.lc qLie Lclacr.,^" in l",ro a.ta-qrle apllnta cl eraminaJor ron lir tarjctJ currcspoll_ 0tent( ,lLc ljrnL el riln,. Recon,rcLmienro rle clibujos (2,5-3 aos de eclacl): se nantiene un carrel (tarjeta de Allen) con clibujos a - "-' ,lO
cm o se proyectr a una clistrtcir.n,..iJo.
X p\
3 o
o 3
Oonsejos: lcx nio-. n-. peqLleos srrclen tent-r dicultclcs en .()llcenrrarse il , que el canel cletc,rcccarse. El (nico incrl.enicnte e-s que la i l\i.n ;ji:j:..lll r !rrcDa 1l c\ rirmpr rnel.r que la lejana, incluso a"-*r.,1" ol,".oarirn visual. .equro ltratLrr el t,iu no c--\rudiacio est bien ", cuhieto: de 1o crDrrarrr, l,ll_..]1,: """, L r lrLitlJ lro tleccr.rr la .rnhlrona forque cl nio niriui a hurtatlillas parir ver lejo v aerarlar al cxaminador.
a.
..
de agudeza estereoscripica: pueden realizarse en nlos a futir Lle 4 iros, arLnqrLe_ l nJL,r., ..n pl.r, .1" la visin esic_ re,'.c,,fi.:r n,,.e ,r,,.lrr.e h.r.r.r 1,.. O ari,,. lrirertljcq. ar r lr,lrrir:rri,,n,1.1,. lllir,.. r.,rvl.rc): (J ) l)isnLnuci,in Jc la visin (20/40 o rnen;s) en rLno o en anbos
(2)
Pruebas
-L
'L)iO
^, ile\.f,r g.fes no cvita ni .,y-l .1,1-) ,,_.,,,'., pernlte que el nio Vea
rnelO.
(2) (-'ualquier disninucin cle ia aguclez:r_ visrLal trnto lejana cono (..,gierr r.ili]rrrari.,l, ,, ."',! rnrr _,,irr frublr m.r .rCnir .). roi,'. j er.i.rcnrc,, Jifl. rl .1. rr.rtrr (.urrcr( r,\ rit r:). I I ;, ll" la I frrtolonL!r (Ll\-eitrs). (5) Lagrimeo excesivr, seclueciad ocular. (6) lirfJo. cri.l,,. ,, cl n:rl" p,,,i. i.i,r. { /l Lc.t,,ner.u.rth.,-:r. leno( tldrr.. (E) - lrl-i. .lel..,l,,r. r,ri,,,, f,,nn, J. ln. tun,ln.. t.r Vt.i,,n,r rri'rr. l-urr,,.d..l"l-lc u,,bi.l". fl"i"nr...
aceleri
ojos.
el
clesarrollc de miopa, tan
CRIBADO AUDITIVO
1. El ol-.letivo del cribaclo auditir-o.consiste en clerecrar puecla interferir con cl desarrollo h;l;,
r
rLna hipoacusi:r clue
orn,. )' ".;"f"i Una hipoacrsia a Lartir de 30 1! en "l ,;r.;'ieuJ".i", "f reconoci_ m eLr.le I lenquic (. 5oo'4.000 Hr) i"t"rf.?"J.* .n.ont. rr!rJoBta\: e\rstef d()s etiologas_ bisicas asociadrs "iliurrntt., con ir hipoacusia
j"l
,..g.,o1"
inhntil: hipoacusias neurosen;riul". I;i;,,;.;r;r-;u.j,,;,,ro,
L rtrl-,'2cil.lJ
(1)
ncrrro.en.orral (HNS): "
Formas principales:
(a) Congnita (detectada al nacer o clespus): 1,5_6/i.ttOo

nitctmle ntos:
. rnr
Gentica: 5O% cle t<das las HNS, por lo gencral .lc rLp,r autLrs(inico recesivo o secuntlarir- a sn.:in,rn.r (f . .1., neurofibromatosis). (ii) No gentica: secundaia a efectos sobre el entorno materno/fetal (p. ej., infccirr por cito_.gulr.,ir"s ICM{l], ryhi, lq.I inr.,ro,.,.ror,irir,,.. rnoxi,,. re,ir rrrrri.l,,.l'1. ^ del n.t(tnil\nr,r: ,,r I. gen.rrl, no \F J.r.^d\l|lflLj.lr.lur. cra con anomalas y pue.ic tener etiologrs _ltipl.r,
(i)
(i) Infeccin be.reii.,na (p...1., mcnlngirir, i,i ftNS pu".l" r,_Ju. rr.e en el lJ " J l,,. .,,..,.). (ii) Infccciirn vrica (p. ej., parotitlitis, laberintitis).
56

(
iii) F:irrnacos otot)xicos. (Lv) Tiaumatisnos (conciertos

(
(v) Ti-astonos merablicos (enfermedad renal, hipotiroidisno).

r'i
cle
rock a 110 dB).
,U
.d
b.
z
q g o FI .6
Ti'aston'ros auroinmunirarios/neop1sicos. cle los nios que nacen con HNS no tienen deictos irsrciados. Hipoacusi:r contluctiva (HC): hacia los 2 aos de edat1, uro de crcla 25 nios tenclr una hipo:rcusia Leve o noderada (15-20 dB). Causas: (1) Enfcrrnedad clel odo neclio (otitis media agucla, otiris metlia con
(2) La malor:r
+
N
I
clcrrarne IOMD]). (cerrunen). En la actuaLidacl, en Estados Unidos se realiza un cribado arLditivo universal a toclos los neonatos. a. Los lactantes 1 nios (cle ios 29 das hasta los 2 aos de edad) cuandcr se presentan cietds olteracones le saiad deberan solnetersc a un nuevo crilaelr. Entre ellas se encuennan: ( I ) Preocupacin de ios progenitores/cuidador. (2) Meningitis bactcriana y otras infecciones asociacla-s con HNS. (3) Ti:rumatismo craneal (prclida Je ctnocimienro o frrcrura craneal). (4) Estigrnas asociados con snclromes en los clue se conoce lir presencia de HNS o HC.
(2) Cuerpo extrao
(5) Frrnacos Lrtot(ixicos (susrancias tluimioterpicas, aminogluc(6) Otltis media con

sidos, diurticos rle asa).
b.
clerrame recidivantc Lr persistcntc clurante al menos J meses. Lactantcs v nios (cie los 2C clas hasta los J meses de edad) que requieren una rnonirorlacin Deridica de 1a rudicitin prra dctectar ma HNS o una HC de aparicin tarda. Los lactantes v nios con estos irtlicadorcs requieren una evrluacirn auclitiva al menos cada 6 meses hasta los 3 aos cle cdacl y rle..pus con los intervalos apropiirdos. Los indicadores asrciatlos con una HNS de inicio ta.lir son: (1) Antececientes lamiliares de hipoacrLsia hereditaria infantil.
(2) infcccnin intralrterinr (CN{V mbola, sfilis,
hcrpes,
c.
toxoplasmosis). (3) Neurofibrornarosis de tipo Indicaclores asociados con HC:

(l (2
II y trastornos neurodegenerarivos.
que afecten
r
'-rr,,.. I srDri.r.,le.ril'J', 1,1. J,.,gn..rr..', a. Lactantes: (1) Observacin cuidadosa: junto con pregrintar clirectamente ti cur.
claclor si el lactante oye, la obserr.acin es el mtoclo ms priicticcr con el que rcali:ar eL cribaclo cle una au.licirn atlecuacla duantc la lactancLa. Se puecle observar cmo el lactante gira la cabc:a o el cuerpo al asustarse por el ruido de una campanilla o con otro sonido intenso; estr suele cletect:rr srilo hipoacusLas graves (a par-
) OMI rccr.lir.'nre,, I\(r\r\-enrr. ) Deformidades anatmicas y otros trastornos ci'in.le I tr,'rnl' r.le Lu.r qui,,. (l) Tr.1, r',o" ne'lroJcgcncl
la fun-
(Z) (3)
ti de
7u1
dB).
ExpLoracirn LrrLrlgica: en lacranres pequeos es difcrl obtener una visualizacin adecuada. Respuesta auditivr evocatla clel rronco del cncfalo:
peditrico
57
'tt
,;
(a)
(b) No. proporciona informacirin sobre el umbral especfico
Esta tcnica actual o'aia la integridael del octavo ner,io craneal y cle las r.as auditivas clel tronco deL encfalo mediante la rneclicin de Las descargas sincrnicas dependientes cie un estmulo de las neuronas arditi.'a..
cle f\J
b.
cada frecuencia, pero ofrecc una estinrcin ra:onable.le La sensibilLdacl auditiuo.n las frecucncL.rs qiLe se suelen asocirr rl h. I'1,' hun' rn:r (l-4 k H:\. Nios pequeitos: (1) Explorackin neum.ntoscpica: si se reali:a con cuidado, 1a otoscopia neuniitica es la exploracin estndar para el cribadc .:1e lrs enfermeclades clel odo meclic en esre grufo de e.1a.1 y en orros c{e
m X p.
3 a
(2) Timpanometra/audiometra
(a)
nios mayores.
n
p.
de impeclancia:
(b) Cuantifica
Nfris fiable en nios mavores .le 12 neses clc eclrd. Corstitur,e rtrr comflqn)elll,, rls.ttdo.lc l,t or,,..oir.
!.
(c)
la presion Je[,,Ldo rne.lio, l in,,r'ilj.]t1 de la merrbr:rna tnpfni y de la caclena osicular, la funcirin de la trcmpa de_Eus_taquio, los reflejos cstapediales rcrstico v tcril, as como el reflejo del tensor clcl trnpano. Cuando se usa el reflejo acstico, sc proporcionr un estllnuto con un tono puro cle 70-90 dB al nevio coclear (nervio craneal Vlll), que_ prcvoca la contraccirn clei msculo estapedio (nervio crane:rl VII), lo clue a su vez aumelrta la rigLJe:-de Lr
(d) No es una prueba auditit lcrLr sc pusde extrfolar la "audi'r, cicin" (cs deciq la utlLci,in.,,n.lLicrrrr) a parrir de la res-
liltml-rn:r
|iln|ini(
(e)
pucsta. La_timpanometra iletecrar ei 93% d los casos grar-es v el 50'l{, tle los crsos rnoderados de HNS. Sus principales vcntaj.rs c obtiencn f.ar cl Jregnsticr tlel derrane del odo meJL,' (especriicL.hJ Jcl 85'n o mayo); 95 tlecir, nios que tienen o han tenido Llna otitis meclia Lr OMt)
(f) c.
nro.
crnica o persi:tentc. La figura 2-5 ilustra Irs rrc: ripos bsLco. Je cLr\'.]s que gcnea el tnnpanogrirma 1 el rn,,.l, j. rrrerpr.t,rrlas .,l evaL,ai a .n '
Edad preescolar/escolar: el ohjetivo en nios de estc grupo cle et1:rd (v rnayores) es detecrar incluso hipoacusias leves (15-2OtB). ( l) Exploracin neumortosctipicl: ( 2 ) Timf anornetr:r/a udiorneta clc inpecl:rrcia. (3) Audiornetr:r cle tonos pLrr.rs; p.,ide realizase cn escuelas 1' en
consuitr.
r. frr, cuf,r\l.1n,le 1,.r, gerrir, r../rofe.i,,nl -rnil.rn,,. I'. L rcrni...le 'lr., ri..g,'i.,'n', ." hn rnJr..rdo rnr<.). c. 1\ lltos mtyoles:
(1) Incapaciilacl (2)
l)irectrices p:rra clcrivar:rl nio para una evaluacirn audiolgica formal:
cle or estmulos a dos frccuencirs disin.rs en un oclo a 25 dB. Incapaciclad para responder a 1 o 2kHz o dos cle las rres frecuencias ms agudas.
el. Persistencir Je anomalas cn el tirnpanograma (curvas planas o ancimalas .1ue aparecen en evalu.tcit,lci s.ri.iJs a 1o hrg,r .le 2-l meses, sobre totlo -.i la anornala c. bil.rter,rl, cn rLn nLrio Jc 2rl meses o
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R-:
peptltqrsualstc
tl
peditrico
59
". l. HbiIiJaJe-.,'n,'.,u.1e./.lc.oc rli: r(r,'n 1 1ls:t'l-r'

hiperactir.idad).
menor) o si existe una eLevacin clel tnnbrai ( 100 dB o rns) dc la respuesta dei refleio acrstico. ,rf*"u"ilor.lel desarrollo Je[ lenguajc (sobre t.'do clt tipo receptivas)'
g. Mai rendimiento escolar (p. ej., trirstorno por dficit dc ltenci(in-
N
I
m p.
crr
ANEMIA L EI.,l i.rrtodcl,ribnJ,' Je lr''neln" \orsi're
Jer.'tr'
a 5
3
9.
o L.ltur..-*s
b.
Las rnernias tle cattsa gentictl (hemoglobinopatas)'
nutricttrLrales corregibies (p. ej., deficienci:r de hierro)'
c. -
Las anemias secundarias a trilstornos generalizaclos/sistmicos El estu Ji.., iiirg"Ot,ict tliferencial y tratilmiento de la anemia se clescriben en ei cartulo 14.
t p.
=.
2. Aclvertencias sobre la rnemia y l:rs pruebas de cribarlo: u. E r la lact:rncia, existe un'na.lir fisiolgico normal tle lrcmoglobina
ncmia fis,rl.Eca d, la lactancn Sc 'toJrtc. a la''
llij t".""rrio (l) (2i

x-12
a la rnuerte nrrrnal
di
los eritrocitos' denominadc
6-8 r"tt o.ot cn lactantes prematuros (Hb - 8g/dl)' h. La mayuri.r dcl,,. ar-,'t.le rnetnlr ediitric' q".'"nJcn I trlr Iifu lrrcrocrric,'(n)rd \lrtcrlnln rr el llmrle il)l(rl"r 'lel roltlmell 'orlll\-uiu, -..1i,, tVMl, nay que sumar ?O a La edad del nio clespus tlc los Z :ros de edad). .. L".i"fi.i"..iu .1. hi"r.., (ferropenia) y cl rilsgo talasnico son lrs causas ms irecuentes cie anemia peditrica' : .1. Itdi." cie Mentzer, (VCM : i'".u".t., cle eritrocitos) > 13 ferrope-
-\nll'rn I r.trnres I rrrnrno (Hh - l0g/dl\
nrr; Il = lla-cntirlntnor' e. La protoporfiritta eritroctica ;i;;t.ti t.

grave).
'le la ferropc.ia (y rnuy elevacla en la intoxicacirn por ploncr
est elevacla
(>50rc/dl
sangre cun-
I.
bLsncLsio. ele l JLstrrbucirin eritroctic., calculrda como (desviacin Jel VCM 100)/VCM, est eleva.1a (>15'/o) en ia ferropenia "t,j.dot v normal (11-i4'/o) en La talasenia rninor. Cundo y a quin realizar el crib:rdo: a. Nios pequeos qtte prefieren leche de vaca pobre en hierro a los alimentoJ sLiclos enriqueciclos con hierro. h. i-";;;",;, .o,. o.t"."d..,"s de ictericia significativa en e1 perirtlcr
c.
neonatal (sugie re una nemia hemolticl) - , Lactantes cJn anomalas en los resultados del cnbado neonatal para n.,,ible. hernoslol-inoatia. qr 1,'- o ttte... Je cJrJ\' lo.'9'12 meses de edad; el crecimiento rpido v el .1. L;.;;;.;.], aulnento cle la masa de hcLnoglolrira ueclen- "utrar a Lir ingc'sta cle hietro. En este lnomentor tnlt-icn "e comtruehr cl ltlont cuando est indicado. e. La.t.rtte- ntemlrlro'',llre'dq l'x o-Q me'c' dq cJ rJ: i ii.i.""i.. lt,,t" d" crecimiento puberal, menstruaciones) En l:rs .hi.nt, d"b" ,"alirose un anlisis de-cribaclo rura vez :rl nencs 1 ac
I. Anteccdentc, {m ilires positivos Je henoglobinopatas o :rnemirs " f....lil."t tsi el nio es'Je orIgeD sitic" o europeo' crnsiderar la elecrrol ,resr. Jc l, helnnoj.l-in crl lo\ nrogcnir' 'r")
h. Ninos inmigrantes y aqtlclios
Las directricesj.ara la
tras l menrqui
4.
eracitin de los nios
con necesrdf,des especltes' se basan cn:
a. Grado/tipo
i. FJ;
.1"-;;tttresta al tratarniento estnclar ccn hierro para la sospecha
de anemia.
de ferropenia.
:ffiuo
.l
Cua prctica para Ia asistencia del paciente peditrico Cuallu_icr anemia rsoci:rda con pancitopcniir, neutropenia signrticitlrr ,., ]'i.n rr,,lill',r il,,lr'ltr ., r:r.t, tn,, hrnt,,rr.rlj\o. S,rsetha Je cnfenncJjJ:i:tcnica con uur alcmia despropo-cionlda respecto a lo esperaclo.
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CRIBADO DE LA EXPOSICIN AL PLOMO

1. objetivo .leL crihaclo cle la exposicin al plono es idcnrjficar (io antes rrsLble) y reali:rr el seguimiento c1e Los nis con una crrgr significativa de plono c1ue, si no se tratil, pue.le suponerles rin ricsgo de.secireLas fisioEL
F .
lugic.r. r nruroeognir\ El tratalricnto de la Qr\crle c1t ct c,rfrtnllu l+. a /. /ad\eltencrrs:
cxposicirin al plomo
se
tr.
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b. Una ctncentr:rcin
LJna concentrircin s:rnguneir de 0-9 pg/Jl se crnsiderr
nrrnal.
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c.
d. e.
l.
sangunea de 10g/d1 c ms es preocuprnre ) sugierc una exposicnin al plorno. Efectos :rtlr-crsos (trastornos neuroconductuales) pueden iiparccer il concentLaciones sangunca. .1e' lum,, .L arrir tle.l 0 g/dl. Entre oros, se tratit de retritsos deL clearroll crrgltLtl\-o \ c!)n!lUctrLf,l, corltt rlistraibi1iJad, impulsLvitlacl, hiperactiviclaJ v tr:rstornos del su.,,. El pLtmo interfierc con l.r sirc'i. Jcl hem.,; ,r una concenrrircicin a partir dc 15-25Lg/.11, puecle aparccer anemia y prec4litar los sntomts. Ctn una concenrracin.srngunea de plomo a partir de 55pg/dl puecie aparecer unir enccfalopata.
r
Crilarlo: :r. El rarryo de eJad para considerar el crilaclo tlc la exposicin al piomo es de 9 meses a J aos (l linos Lnrr,v,,rc:5i exisre un riesgo eLeviclo.le (\1,'-li,. rrl .iCnlfle rLit.r\. b. C)btencr una muesta de sangre vcnosa de flujo libre es icleal; rrna puncin del dedo cs aceptablc, pero est:i sujcta a posible conrarninacin. LJra conccntLrcirin elcvacli debe crn{irmarsi c.rn.,na rnuesrra dc
c. El cribatlo
cl.
sitngle vcnosa.
. '. ',.l.herr I er(\'Itdt.e,,,n It. lr!C|(n\ i.r. Al reaLLzar una evaluacirn tlel riesgo clc cxPosicirin
tlcbe preguntar:r los padres, (1 ) Si el nio:
clebcra ctrmen:ar a Los 9-11 rneses ) rcpetLrse a ios 24 meses, a nellos que la e\,alurcin clcl riesgo sea positirl, en cLrro
significatLr':r,
se
(a) Vive o vlsitir con regularidal una casl (p. ej.,_centro t1e da,
escuela .1e preescolar, casa cle una nieia o c'le rin farniliar) con pintura que se rlcsprende o se clcscama y llue se constrlly(i antes de 1960.
(b) Vive o visita con regul:rridad unr crsr construitla antes cle 1960 con tura rencr.acicin o rernridelacin recLcnre, en prll-
(2)
o hernana, compaero t1c piso o.1e juegos est en seguniento por una intLrxicacin p plomo (es decir, conccnrrrcin sangunca a prrtir rle 10pg/dl). (d) Vivc con un:rclulto crLo trabajo o aficia)n implicl una exposicicin:r1 plono. (e) Vive cerca cle una fun.licjn tle i.ll en acriviLlad. Lle una pLanta de reciclacl cle lateras o.le otra inclustir con probabilided de liberar plorno. Una respuesta positiva a cualqrricra tle esta.s preguntas sugiere la necesiclatl cle re:rll:ar un cribado con rna frecuencia de cd J mse-s
qLLe
(c) Tiene rrn hennano
ceso o planeacla.
Cuia prctica para la asistencia del paciente peditrico
6l
para algunos nios; clepenrlienclo dcl riesgo y las ctucentreci,nes

cle pLrmo, hasta los 6 ncses tlc edad. Los nios sintorn:iticos requie-
4. Acciones rcconenLladas para
ren la rcali:acin inmecliata de pruebas diagnsticas. Los nios con intoxicacin for plomo (tabla 2-?): corlt?lctar con cl ccntro dc ctnrrol estaral de intoxicacin L.or plomo para la derivacin r una clnica especiaLizacla en esta intrrxic:rcirin; consultar con cl rndico; plan cle:rLtai materirles eclucrtivos; lnfirrmacjrn
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nutricional;
e inspecciones arnbien:rLes.
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CRIBADO DE LA TUBERCULOSIS
1. Objetivos del crilado t1e La tubeculrsis (TBC): diagnosticar la inleccin por TBC en persrlnas asinturticas _v rctlucir el nmero tle casos cle enfcrmedd sintonilrica por TBC. El rrttatnienro Je la TBC sc clcscrihe cn el
captulo 19.
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2. Inlicaciones
I'rle.. i, n
a. Contactos con
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Lara realizrr rnlisis v factores dc riesgo de desarrollo cle lr q ro.: rclultos clue tengan una TBC infecciosr confinnada
o
I
b. \inos innrjgrantes dc irers endmicas (p. ej., Asia, lvleclio Orientc,
(realizar el anlisis de inmediato).
c. Cualquier nio con enirneclad clnica o con anomalas en lr radiografa cle trirax sllgestiva de TBC (realizar el anlisis cle
hmediato).
Africa, Latinoamrica) (reali:ar el rn:ilisis de inmediato).
d. Nios
e. Nios con innunoclepresirn (ciincer, VIH; realizar un:rnrlisis

.rtros factores de riesgo mdlcos (tli:rbetes mellitus, insuficiencia renal crtinica, malnutricitin; re:rlizar un anlisis anLral). g. Adolescentes encarceLrclos (reaii:ar un anlisis anual). h. Nios expuesto con frccucncia a atlultos de alto riesgo (qlre tengnn infeccirin por VIH o sern personas sin hogar, usuarios de drogas intravenosas ) de trtro tipo, esilentes pobres ) sin luena asistencia mtlicr clue vir,an en residencias de ancianos, agricultores temporeros; realizer rn anillisis anual). Recuncndaciones para rerli:ar la pmeba cut:ine:r cle La tuheculina (PCT): a. La prueba recomen.lach es la cle Mantoux, consistente en cinco unida.les ile derii'aclc proteico purifica.lo (DPP). b. Reali:ar la prueba de forma anual y rutinaria tle los nios sin factcres dc riesgo que vilen en comunidacles de baj:r prer':rlencia no esti intlicado. Las estrategias alternativa consisten en reali:ar I:r prueba tres veces clurantc la infancia: 12-15 mcscs,4-6 ros i 14-16 aos. Esto sc apiicir sol-.re todo a Los nios .lue tengan un riesg, , .le tr r.rgrcsar tle la inJ'eccin por TBC ala enfennedad por TBC, como :rquellos c,rn eniermctlailes (p. ej., diabetes, insuficiencia rcnal) o los que toman
clue hiryan pasaclo mlis dc J mescs viajando mLcos (realizar el anlisis lo antes posLble).
por flises ende-
. Nlos con
anuirl).
l.
c.
c'1.
Iitrlnacos lnlnunosuptesofes. Se debera reaLizar rilra PCT inicial en tcclos los nics antes .le iniciirr
cl tratamiento innunosupresor (incluiclo un traaniento prolongirdo
4.
con esteroides). Los njos clc alto riesgo rleberan someterse a Llnr prueba iinlral. lnterpret:rcitin de la pmeba cle Nlantoux (cuatlro 2-6): a. La pruebil.lebe ser leda por personal mdico cualificrdo; Las interpretacirncs lcali:arlas por los progcnitores puecien ser impLccrs.rs. b. La prueba cutnea inicial de la TBC suele realizarsc cntrc los 12 y los 15 meses ile edad, l mismo tiempo que se administra 1r vacuna SPR.
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Cuadro Z-6 Definicin de una prueba cutnea a la tuberculina (PCT) positiva

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ResuLtados en Lactantes, nos y adolescentes"
I
Induracin >5 rnm. Nios en contacto estrecho con casos contagiosos conocidos o sospechosos de enfermedad por tuberculosis. Nios con sospecha de tener enfenneclad por tuberculosis: Signos en la radiografa de trax compatibles con una triberculosis actrva o previamente activa Evidencia clnica de enfermedacl por tuberculosisi Nios que reciben tratrmiento inmunosupresoT o con enfermedades causantes de inmunodepresicin, incluida la infeccin por el VIH. . Incluracin >10mm. Nios con mayor riesgo de enfermedad diseminada;
Menores de 4 aos de edad. Niis con otras enfermedades mdicas, incluirla la enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crrinica o
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malmrfticin. Nios con mayor exposicin a la enfermedad por tuberculosis. Los nacidos o cuyos padres nacieron en regiones del mundo con alta
prevalencia. Los que se exponen con frecuencia a adultos infectados por el VIH, a personas sin hogar, a usuarios cle drogas ilcitas, a personas que viven en residencias cle ancianos, encarceladas o institucionalizadas, o a agricultores temporeros. Los que viajan a regiones del mundo con alta prevalencia.
cle edad sin factores de riesgo.
Incluracin 215mm. Nios a partir de 4 aos
'Esas definiciones se apLicirn con intlcpendcncia clc la urmunrzacirn previa con el bacilo cle CaLmette-Gurin (BCG); Ia presencia de eitema en la ltcaliacin de La PCT no indica un resultaclo positivo. La PCT debera leerse a ias.18-72 horas ras su
apllcacin. fEviclcncia por expkrrircrln fsica o evaluacirn anirltica clrre lncluia la ttrbeculosis en el cliirgncistico clifeencial (p. ej., meningitis). lncluidirs las dosis inurunosu!.resoras dc corticoidcs. VlH, ViLrs de la inmunoclefciencia hunanr.
Si no
se hace de
forma snultnea con la vacuna, la pmeba debe posr la
ponerse,|-6 semanas despus cle sta para evita un resuitaclo frlscr negativoJ ya que la vacunr del sarampin puede suprimir de forma
temporel la re:rctividad frente tuberculina.
CRIBADO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
1. Objetivo: iclentificar a las personas con hipercolesterolemia, clue constitrLle un lt,sible factor de riesgo de coronariop:rta. Las lipoprotenas de
baja densidad (LDL) se han asociado a cardiopata aterosclertica en adrLltos. El cribado en este caso se realiza para identificar un factor de riesgo, no una enfermedad o afeccin. La elevacin del colesterol (o tle las LDL) puede predisponer a ia aterosclerosis, que a su vez puecle c:rusar arteriopata coronaria.
,j.ffi.Cua prctica para Ia asstencia del paciente peditrico
2.
Del'ê d-(purrrr.e la rqi.r clc Ia prueha ron I.r..rgirnte. meJifl.r>: . A:cgrrr\q Jr quC el nto_(.rr.gd., f.. Lrrml-d,, rni..1..ilno"
ili:T::^t:_.1" Ipoprotelnas.
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disninuir falsamenre los resultados "
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b. Hace que el nio est en ayunrs durante 1Z horas (stilo se puecie inge_ ilr dsu I ar)re) J( un Jere rnincion Jc Lp,,r,r eina",, L. ri ii,."ri, _ El n, e. ne\ (\riU .rrr cl rnjli,r. "1 l."l"u.r-l .nrre. turJl ' \n c. No'r,ilno hacer un anlisis en un nio con una."f";;1";'":,'ii,;
infecciosa.
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3.
4.
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'L AIg,'fllmJc.r
a los adolescenre. o, l" tr-o d;!;iibl., finrracos que pue_ clan altear la concentrrn.d". .nl.rr"r.ii-lurric,rnceptivos orales, e.l(loi.lr-..i.,,tr(lillilrr)r,, fenol.r,rbrtrl1. , Urdr f. ln lb,,rrl,.rin hicn e.ln,lari:adu. En la tabla 2-8 se muesrran l*i.i..;i";;ii los q,e se clasifica la concentracin del colesteol en los rrrnos. Algorirmo. ,rr,' la .r rlur. ijrr Jcl rie.g,, r la cr alr. i.,n clrni..r: rlua.
e. Evaluar
No hacer un anlisis en adolescentes
"
enbarazaclas.
h.
factor clave a la horr de.lecrdLr cu;ind.,1." q.,i"r-."Ji.u. el cjbacio. El aigoritmo de la fieura,2-. pu.d" ,""i.i.r"i, ","r-i"", pr""", lugar si cl nio (familia) tiene riesgo,1" h'ii.";J;.;;,.,renra, "" tras ro !1il( .e r( ,lizr (l :rn.ili,i. ,nguin.,, Jc cnlc.ei,,l. A lgorinno de er.luacirtn clnic:r: en la figura 2_7 se muestran ias dircc-
l,lllJil rj.g,,: lo: Inteac(lenre.tjli ..,,1
ls!1J,' lell)lr, n d ntb.
l|((. frd trrrrr:ri prcienr. ,r .e re.rlr:r Un,rnjli.i..t" t r"nilr.i"r, r ilno\ anr!ceJctrc. fmilrre, pn.rrr\oi,., ,,n, h,.n',,le.rm,I rCtOfL:.
2,lO
Orientaciones anticipatorias
En cad.,consulta, el pediatra debera trata con los cuicladores cicrtos temas apropiados en funcirn de ia edd para prepareries,.,L;. i,;;.i" prLeclen esnerar de srL hijo en los siguientes rt.r"r. Erru. *"r.r-.n.r,ri"i.-;"'i,;r';;;bt,
consrilta del nic stno.
antrcipatoria que tleben abrrdarse en cd consuitr. Obsru..." tos como utricin, seguriclacl y desarrollo son eienentos
cllni.,.. l-,,rJ,,r consulta sistemticr de saiud (r,. la pgina d" Ii.i";;; ::,,1:,:'lT,"t^.ada qc ,.i n^r.r. n conrnLracron se enulneran los
1.,.
rlrlri(rur,rl r .r-pe.r,.- J. 1"i.3.r, all nJ ".llll.,"l,'1....,..-,.,p.fo ale..lrîlr(lu dlqun. Jire,

trr.e. ,.tr,.rvrrdar r
.egrrriua,l. Lr
temas claue de orientacin
t.," i.r;';;._ .1. *i" "r"r.iol.,
CONSULTA PRENATAL
En esta consulta, se deten concnrar:
1. Los nnrdos de alinentacirin: lrctancia materna frente a bibern. .lel tabaco, frmacos y ;r;;-.i;,"h;;,,, y el recin f{*li, "i."h,,i nitcid().
los nios sometidos a cribado) Limite (ZO%,

17Yo de Total
LDL
Elevado (5%)
<170 mg/dl
<l l0mg/dl
170-199mg/dl >20Omq/ol 110-129m}/dt >t 30m/dl
LDL, Lipoprotenas de baja densidact.
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Fffi.l.
Cua prctica para la asjstencia del paciente peditrico

Reacciones de los hcrmanos al nuevo beh. pros y contras.
4. Circuncisitin:
CONSULTA NEONATAL
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g F \d X N
I
LF
+r
Esta consultr suele rerlizarse en eL hospital, en las primeras 24 hcras cle I i.Lr. L.'. fr,)lenitlrc. cstall preocupados sol-.re toclo pr la nornaliclacl cle s hche 1 ..1..!lLrc no ectn prepararlos pitrit una convesacin prolongada. \ir gh1o,,, hal cLerr, 's ,r:cctos tiurdamentales de los cuidados del recin nacido que del.en comentaic, 1. Cuitlados del cordn runlilica1 (aplicar alcohol con Lrna roruntla una o dts vcces al 11a durante 5 clas). 2. Cuidados dcl psns (vaselina despus cle la circuncisitin: limpie:a suave, sr retraer el preprLcio de los nios no circunciclaclos). 3. Patroncs cle suciro v crLccacjn .lel lactantc (es decir, e-l lrctante clebera colocarse en rlecbito supintr o l.rreral, no en Jccbrto prono). 4. Consejos sobre la lactancirr ma[(.me (recnicJ, crl,c,,ir,rn, compiicirciones fi-ccuentes, dieta materna, nnero clc tleposicioncs ] aonsLstencLa,
nrirncro .lr carnhr, .
cle biberoncs y frmulas, ntoclt tle preparacin, cantida.les norrnales). 6. Tonas, tcnicas c1e expLrlsnin de gases v regurgitacirn. 5. Crnscjrrs_ s,.hre
J. a ). ir lctn.ril'l con l-.iteriin (tlpos
/.
Heces.
8. Chupctes/tcnicas de autorrelajacirin. 9. Ajuste posFarto: cambios tlel esta.lo cle nino nlterno, pregturtirs sol-.re la tlepresin, el papel clcl padre y las rcacciones cle los herrnanos. 10. Prevencin de lcsiones (v. antes). No se dcbe olr'irlar qrLc el asientr del lactane debe coiocarse en er asienro Posrerklr nctlio).1e1 cochc,
mirlnclt htciit atrs.

l-.cb.
a. Asfixi:r; no dcben ponerse ctllares ni corclones alreledor Llcl cuello del b. Nrnca deb dcjar.se solo a un bb en unlugtr dondc ptteda caerse. c. Nnrrca debe de.lttrse solc, a un heb cctt los hrmanoi pequeos ni con
tllalJcot1s.
lrs
CONSULTA DE LAs 2 SEMANAS

En este momcnto, l,ts cuitlatlores.:uelen tcner rnuchas plcgunras sobre srr rccin nacitlo, y es ncccsrrk) rolver a tratar llgunos Jc los tem.r-. c!)ncnt.rdo)
en
crnsulta nconatal.
l. Nutricirn
L
(comprob:rr la gananci:r de peso): el Lactante clcbcra haber rccuperaclo el peso que tena al ntcer, o pesar un poco m:is
nf,nl[!)S \'eSIaIl c lnfCSf l]llll. se rccibe
3. Llanto. 4. Apoyo :r los progenitores (prcguntar qlr tal estii 1r madre v si

ayuoa extra).
CONSULTA DEL SEGUNDO MES 1. Prevencirn tle lesiones: colnentar el riesgo de caclas, sobre todo porque el nlo enpezarii a girarse mu)' pronto. tmbLn instnril a 1os prLrgenir, rrc\
sobre la ielcccin cle juguetes que no puecl:rn tnnperse, q.," .t",.r 1,, l-.o.tante grandes para quc cl nio no krs tragrLe y L}le no co| rcrilla| pirre.r pequcas que el nio puecla soltar. El lactante enpezar a sujetar objetos i .' ller,'r..1,, r,.l, r l,' h,,.,'.
2. Nutricin: b. No
a. No cornenzar
a tlar sliclos hasta lrs.1-6 meses de edacl. cl:rr ns cle 30-60 rnl de agua a1 .1a, o nacla en absolirro (recurdese que cl 80% de la lcche naterna l de ias fnnulas es agua).
Cua prctica para la asistencia del pacente
peditrico
69
;l#
N
I
CONSULTA DEL CUARTO MES 1. Pre'encin de lesioncs: clesaconsejar ei uso tle rLn antlaclor infantil (exli_
cr-el
I e(
lo., iln de:lltrl^rtl.
.lcr
2.. NLLticitin:
rcl,, riergt, ds_1s51.r.., iarrcales l,1n nt.i. I,rc,.,-)
l:
t, ,..,r"iii.'.:"r""i)., i*}
c.
b. No dar el bibern en la cuna (explicar rrt \ .l( iltl\C. l, lte..le , 1.1,,)

Introducci(rn de sriliclos y
?Lnno,s.
Lr.rrhrristracirin " e ?::::.:n,:l,.,r I lltno cD h!)tr:UnfJl.
del bihcrrin sujero con un co]rn
con
la altr incielcncir de caries .1en-
5 o 3 p.
3
=.
f o
m p\
CONSULTA DEL SEXTO MES

1. Prer.encitin de lesioncs: .'. Ilc.. ril-rr l,'. rre.1.,. J,,nr.1,rii.,..l. t, r,rr., Jer rll
ln.-11
6'
I n. L,e\crLhir cl Ll\,) r1c fucrtes cn las escaleras y del parclrLe (corral) cono un il.a .<grlr.r en la qrrc l\nl.lle(\ r.llicntrr.. * .1,,'.,,, r igrlrrr. i ,. ( I cr!|11rr 1.,..r.le.lu. tJc.q:.lriLla.l re,fL(f., rl .)gIh rlenrperril,rj,
OnCr,t, FLCLntrJ.
\rrj (.r1,:r: de.0rl ._.lt lgil.,r ra. rn.. .. ll ..i; ,lll"'' ., b, r.le. de\_lront,r *t,'.; ,.' ;h:;,,:' .ri;:'; ellcnlllc\ elslrrrC..,.. tnJnt\.1r.. I.iril ,rr,r.).
ntU(h,, In.r.
\\
l(il\,.,
,.1.
\., .lur sl ldLr/nte
pcs,rrun !irn cl nmero de relfono ciel cenrro elc toxicologa. , i; .-O_,11i1." l\ LLrnc LOn: aonentiir l.r intodrLccirn Je los slidrs, aguil \r zLnnos! vitaninasftluxrrnr/hierro. f H_bll9: de sueo: hrblar srhrc la ansictlad por la scparaci<in r ei uso L[t ItrlrtL] tl.Jn\iat,rnt
l.
c1e
CONSULTA DEL NOVENO MES l. lr,rrnci,'n J, le.r,.ne. rrrr,1.1,r. rn Lr,,,rr.rrlr.r _. :rfulj.lJ rl. l: lr.,,rJ rr a lo. ,,r,,r". .1,,. frerrr. ., Incr,lrre .l.l-e .cntrir.c , nirando hacia atrs hast:r que teriga i ,ino.1e ej,"l, ;.i;l;, p.r",rr,.i"-9i!.
J. Nutricin:
a.
b. Corrmtar la tlisminucirin normal
Estirnula cl uso de una ta:a cle entrenaniento.

r1r I
4. Describl l.s trastorn.s tiel sueo: s.rr.r.,ni.,,lir-,, normal,

a tefrofes noctLlnlos.
iit.. .f,," se procluce hacia el ri\r.iJ(, ,, tallcrits salilclas para apren.le la irrLtoalimentacirn/ ni" !]l rnrl |tLLt,,n dc Illilnrnr.,, de tt)r. .euuf.,.
Irn,tt f ritner .ilin.
cle pesaclillas fiente
CONSULTA DE LOS
.
I2
MESES
l. lr-r enci.'rr l, le.r,,ne., i,;rr,,l, lrrr err Ir ., r1.rl 1., 1 .,. -. LL rmcnt.rr l, ,s s..,, ,r .1r seguritlacl |ial: el asiento .lel coche debe camFlrlle ,,rry l'.rrJ ni,,. lv.,rrr.n,.,,'r.'nd.'..1 la.rrnr r.. l,.,rke. y rr ie l'ilq.le.,|(tr,rr t)tir. nJ.' h:rcl r.lslrnlr. frr,,.ilrn Jcl-r ir elt rl .r,ltnt. Las instruccioncs.lcl f.rhrirrtre J"b",r r"gu,*. rrentiltnentc. ostcrior. l. Nutricirin: irlimentar 1a varLeJal J. l,rncmoi .1.;i"r", .l.,.ril- i,ri oli_
lnerlr..1r'(,lcl-r'nqrrl.rr.cnu.el,rje.g,,.l. l)rLr.. u\'1.. l,,l,,.in.r..lr, -..,111, 1.,.; CONSULTA DE LOS r.1rjr,, r..i..,a.r..c,rc.r-
I5
MESES
l. :. I
det aurdf,rl(x. Des:yrollo: clescrilir el ircrc.rrnro .lc l.r i..rercrJe.cir, la c..cl.cta cle rebelcla, las raiietas. Comentr ci .ralrlrcirnrc'r,,,, .i" ]i,r,i,",, las tecnicai
lrerenc,rnrr.rc lr.i,,nc.: r:r, rl qtre c,i Lr.or,-,rlr rer r I r\lrrLtcton: dr.ctLhtL il.lrsrninucin nirmal cle apetito, alcstete clel biber,ln. un Je r.r:.r \ ctichJr t, alimcntilcitin .o, u.j,r.Jrltijacla a un declo
70
Cua prctica para la aststencia del paciente peditrico

de disciplina, el uso cie_ refuerzr positivo ) lr relevanci:r cle qtre los progenitores/cuiclaclores sean coherentes. Aconsejar a los cuidadores sobre ios luegos, clesrrrollo del lenguaje e intcracciones sirciaies adecuados para cada elad:
: \
E
CONSULTAS DE LOS 18Y 24 MESES 1. Prevcncirin de lesiones: igual que en la consulta previir.
2.
'6
a 'rf 'd X N
I
o E
I.
Desarroilo: a. Relevancia de la lcctura para aLlmentar las habiliclac{es del lenguaje. b. J_uego paralelo y jrLguetes/jLlegos apropiaclos para cacla edad, c. Conductas ele autorrelajacin. Nutricion: pcrJnle Jr apcriro, eviracin cle las Luchas con las comiclas, .lr"ere .lcl biberon. Desaconsejar los zunos, la gaseosa y las bebidas con
aditivos.
.F
4. Entenamientc de la contiuencLit: clrrnenritr r,,bre la prep:rracin para e'l( !ntr\ nmienro 5 Jcjrr que rl niu .e/ qurcn lo dcreirninc. 5. Hbitos rle sueo: comentar el paso a la cana, sobre todo si el nio puecle
salir cle la cuna trepando.
CONSULTAS DE LOS 3 A LOS 5 AOS 1. Prevencin de lesiones:

Seguridacl vial: se puede uriLizar un cintrLrn cle seguridad nomal en nios a partir de 36 kg. En los nios que pesen 1 8-36kg se clebe utilizar un asiento elevador. b. Seguridad pearonal. c. Seguridad en la bLcicleta: aconsej:rr el uso de casco. d. Armas cle fuego. L)esarrollo: a, Relevancia dc la comrrnicacicin en los juegos compartidos por el nio. b. L)isfluencia del habla/tartarnudeo.
a.
2.
3. 4.
Disciplina. !1. Entrenamiento de la conunencra. e. Preparacin para ir a la escuela. I Extraos; contacto fsico aclecuado/rmprocedcnte. Nuticin: desaconsejar los alimcntos ricos en colesterol y en s:rl, como la "comicla basurr". L)esaconsejar los zrunos/g:rseosas. Cuidados clentales: prreden comenzarse las consirltis con el dentista.
c.
as
CONSULTAS DE LOS 6 A LOs IO AO5 1. Prevencin cle lcsiones: igual que en La consulta previa. 2. Nurriiion: rtr,rl ,ue, n l,' con.ulr l.r.vi.'.
l. lresf,fh)llo:
a. Formacitin c.
b. Lirnitar_lm horas que pasa viendo la televisicinlugando
de las relaci()nes con los comparieros/presin de grupo.

a vidlojuegos.
4.
Necesidad de los deportes/actividades fsicas. cl. E1 nio clebera conocer su direccitin y nmero rle telfono. Aspectos escolares (crLrsos, relaciones con los profesores 1 conrpaeros, problernas de disciplina/conclucta, intervalo cle atencirin, ha6iliclades organiz:rtivas ).
CONSULTAS DE LOS I
\'. captulo
6.
A LOS I8 AOS

LECTU RAS RECOI\i EN DADAS
peditrco 7l
.=tF
Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA (ecls): Rcrl Book: 2006 Report oi the Committee on Infecrious Diseases, 27th ecl. Elk Grove, lll, Amcrican,{cadeny ol Pediatrics, 2006. Anerican Acirdemy ot Pecliatrics. Crmnittec cn Environmental Healtir: Lead poisoning: From screening to prinay pre\cnrion. Petliatrics 92r1?6 181, 1991. Amcican Acaden,v of Pediatrics, Commitee on Nutition: Statement on cholesteol. Pediatrics 90:469-171, 1992. Anerican Acacleny of PccLatrics, Joint Cmnittce on Inant Hearlng: 1994 Position statcment. Pediatrics 95:1 5Z-156, 1995. Asher MA: Screening firr congenirai .iislocation of the hip, scohr-.is, and other abnrrnalities rrttecting the musculoskeletal s)stem. Pedirrr Clin Nonh Al
N
m
I
p\
6
f
a
9.
lt:1115-1t5t,1986. L)ixon SD, Stein ir.lT: Encounrers q'ith Chiiden: pecliatric Behavior
Epsteln
and
p'
'
Doelopmenr. St. LoLris, Mosby, 1987. S, Rcilly JS: Sensorincural hearing loss. Pccliat Clin NLth Arn l6:1501-1520,1989. Frankenburg WK: Screening-geneal ccnsicleraticns. In Hoekehan RA (ed):
Primary Pedatric Carc. St. Louis, lv{osbl', 198?.
Friendly DS: Development of vision in rfants and young childrcn. pediatr Clin Noth An,10:69J 701, 1993. Green lvl, Haggert_v RJr Anl-.ularoq, Pecliatrics l\4 ,{h c.l. phiiacleLphia, WB
Saunilers, 1990.
-!
lllingsrrcrth RS: Developrrent of he Infant and Yrnrns Chilcl, Nornai and Abnornal, 9th erl. London, L'htLrchill Livingstcne, 1987. lrons lv1: Screening lor netaboLic disorder: Hou,are ri,e doingl petliatr CIin Ncrth Ani 40:1071-l 085, 1993. Johnson KB (ed): The HarLet Lanc Hanclbock: A Manual io pediatric House
Officers,
Jolurn TR, lv{oorc' \fN4, Jetiiies
lldr
ecl.
St. Louis, Mosby, 1993.
JS: Childen Arc L)ifferenr; DevelopmentaL
Ph.vsiolog.v, 2ncl cd. Clolumbus, Ohio. Ross Laboratories, 1918. Katcher AL, Haber JS: The peJiirtrician anll earLv inreNention frr the rlevciopnenrlLv disablccl r handicappe.l chilil. Pediatr Rs l 2:105, 1 99 1. Lou'rc) ClH: Gorirh an.l l)eveLopnent clChildren,8th c.cl. St. Louis, Mosl-1,, 1986.
Natrrnal Chclesteoi Educatrn Program: Report oi the Expcrt panel in BLod Cholesterol Levels in Chil.lren anLl AlloLesccnrs. NIH publication no.9I,Z7jl. Bcthestla, Mcl, t)eparrarent of Health and Hurnan Serr-ices, Public HeaLth
Sewice, National Institutes of Health, National Heart, Lung, ancl Bloocl Institute,
199 1.
-ccole-. PV Pecliatric Orthopcdics 1992. 1989.
in Clinicirl Practicc,2ncl
ed.
St. Louis,
Nfosbv,
Press,
Sinclai D: Htumn Gron rh aier Birth, 5th e.l. Oxnrcl, Oxforcl Unirersitl
PACINAS DE INTERNET
-{nerican Acaderr t Fanilv Physicians: urvrr.ralp.org Ancrican Aciclemy oi Pecliatrlcs: \! ww.{ap.org
Centers fo Discase Control and Prevention: u,rvu..cclc.grr./nip

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Exmenes

sistemticos de salud y medicina preventival gua de la asistencia del nio sano

Natalia Colova y Anthony J. Alario

Cuestiones y temas de los progenitores (o del nio)

y temas tanto del prugeniror como

hrsta las cuestiones psicosociales

ni hijo al acoso escolarl"). La mayt,ria

mi ampiLas (,;Como se puede enfrentar

Crecimiento: ganancia de estatura y peso

ESTATURA (ALTURA) 1. Mediciones: es necesario obtener mediciones

seriadas, mkiples y co-ecnios para cleterminar_ si la ganancia de altrLra es apropiad:r.

Elsei ier Espaa, S.L. Reserva.los todos ks

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

Resumen de los hitos clave de la estatura (talla)

c1. Los lacttntes Dre1nilturos no tienen crecimiento compensarlor; crecen

(2) ' ' Intes

la velocidrcl (3) ' ijuanti el brtte .le^crecrnient,r .le la eJolc:cerlct'r,

p,r,lu que lu nios preribere. tienen rur.atpect" krhoncho'

velocidad.lel pcso supcra e la cle la talla,

(3) ' L;t ;;

hornonal (hipotiroidismo, snrlrurc dc Cushing) cr

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrjco

t,:llryTg_l_]]11ema-Ir)_ .,, ,, l:rilaJct

1. lv{ediciones: las mediciures secuenciales y precisas son de gran utiiidacl

para cliferenciar los r.aiores normales de los anrmairs.

(p.. ej., diabetes, preeclampsia,

influido por el estado de saiud de ia rnadre

I Resumen de los hitos clave de la ganancia d"

me\e\ y 5e cuLlruplrca d los

me5es. es de 0,5 kg.

la ganancia prornedic mensual

Cua prctica para Ia asistencia del paciente

I , ' nre. de 1a menarquia.

CRECIMIENTO ESQUELTICO DE LAS PIERNAS Y LOS PIES, Y RELACION CON LA POSTURA

1,6 ,65 1,7

Figura 2-l .,=1 rlltc).

(Aclaptada cle SincLair D: :i:.rrJ University Pess, 1989.)

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

qric csta situacicin se rectificir nomalnente hacia los 6 ros cle

3 aos, cl nio presenta Lrn gemr vllgo (fig.2.-28), tras lo

4. La torsin interna de los dedos t.lcl pie

2.3 Nutricin y alimentacin: principios, tcnicas y problemas

b. El rcflejo dc dcglucirin, junto con el peristaltismo,

desplaza el bolo cle

Cua prctica para la asistencia del paciente

LACTANCIA MATERNA Y LECHE MATERNA

1. Los bcneficios nutricionales e inmunoqunicos cspecficos de la leche

a. Calosrro (la lcche inicial

firrtir):, rica m,lrlrid(rs, prcnas,

mlrt. L I n r.o .lel tr)ecf l)t,,. l-rotelnas:

hs primeros 7-10 clas tras el e innnnoglobrlinas; ;sti-

(1) La composiciLin,proteica vara para satisfacer los re.lucrrurrenros

(2) La cantidatl cle colcsterol es estable con intlepcntlencia.le

La leche hunana nadurr tiene Lin 6O7u de suero y un 40% de caseta.

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

(Z) Mayor biodisponibilidad de oligoelencntos. (3) Presencia de macrfagos.

(8) Requierg una succin (9) (10)

f. Suplernentacin; los lactantes alimcntados

m5 \'igonr\a, que e. henetrcio\a para el .le..,rroll,' J.nr.rl y rn.rnJih'rlar Jel lcranle.

. !l,,tLogcrrerri rrJr l.i-2.;

la.alimntaciLin a demand- las prrrrreras sernanits,

rncll('\ l)-JUc/(11.1). , ). uon1pllcacl0nes: ^

a. Ingurgitacin mamaria: (1) Suele producirse 2-3 (2) Tiatamiento:

,i1;**ri[\ii'.'rgi+i:':{{i!lh'.fi}i[rlll"",r,li]lr tlrrTuls cspccirles y suplenentos calrt"rtii"'i'pJillti)rl.t"-o"t''s

i.-fi s:9F E EiI99sfr: a F;3: " E s;;rsS :

r}iT;"fpE* 3:p;pl !E E;;s E :E;f H5 * ny9,8'ii se'; Bgs

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