Ciruga

Universidad Autnoma de Chihuahua Facultad de Medicina

PPEDIATRA
DR.FEDERICO SARACHO WEBER

AFECCIONES QUIRURGICAS DEL ANO, RECTO Y COLON.

6-7 247563

Pamela Yaritza Corona Miranda

08 de Abril de 2013

REYES LOPEZ JESUS INGRESO: 27/FEBRERO/2013 EDAD: 4 AOS SEXO: MASCULINO DIRECCION: CALLE SALINAS DE GORTARI SN M. QUEBEDO, MUNICIPIO SAN BUENA AVENTURA TELEFONO: 639 102 59 13 PARENTEZCO DEL INFORMANTE: MARGARITO REYES (PADRE) TIPO DE SANGRE: O+ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ABUELOS MATERNOS: AMBOS VIVOS Y SANOS ABUELOS PATERNOS: AMBOS VIVOS Y SANOS MADRE: 28 AOS DE EDAD, CASADA, ESCOLARIDAD ANALFABETA, SE DEDICA AL HOGAR, TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO NEGADO, TOXICOMANIAS NEGADAS, ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS NEGADAS, APARENTEMENTE SANA PADRE: 34 AOS DE EDAD, CASADO, ESCOLARIDAD 4TO AO DE PRIMARIA, OCUPACIN CAMPESINO, TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO OCASIONAL, TOXICOMANIAS NEGADAS, ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS NEGADAS, ESTADO ACTUAL APARENTEMENTE SANO HERMANOS: MASCULINOS DE 17 Y 14 AOS DE EDAD SANOS, FEMENINAS DE 12 Y 8 AOS DE EDAD SANAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PRENATALES: PRODUCTO DE LA QUINTA GESTA, OBTENIDO POR PARTO A LAS 40 SEMANAS DE GESTACION EN HOSPITAL INTEGRAL CASAS GRANDES, INICIO DE CONTROL PRENATAL A LAS 12 SEMANAS DE GESTACION, CON 5 CONSULYTAS EN TOTAL, NO SE REALIZAN SONOGRAFIAS DE CONTROL, NI CONSUMO DE ACIDO FOLICO NI HIERRO, SIN PATOLOGIAS DURANTE EL EMBARAZO PERINATALES: RESPIRA Y LLORA AL NACER, NO REQUIERE MANIOBRAS DE REANIMACION , NO RECUERDA APGAR, PESO NI TALLA. ALOJAMIENTO CONJUNTO Y ALTA AL BINOMIO. DESARROLLO PSICOMOTOR: BUSQUEDA, SUCCION, MORO, PRENSION PALMAR PRESENTES AL NACIMIENTO, SOSTEN CEFALICO A LOS 3 MESES, SONRISA SOCIAL AL MES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS 11 MESES, MARCHA A LOS 12 MESES, CONTROL DE ESFINTERES 3 AOS.

VACUNAS: REFIERE COMPLETO, PERO NO MUESTRA CARTILLA

HBITAT: VIVIENDA RENTADA, CONSTRUCCION PARED DE ADOBE, TECHO DE LAMINA, PISO DE CEMENTO, CUENTA CON SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS, CUENTA CON 3 HABITACIONES PARA 7 PERSONAS, CUENTA CON 2 PERROS, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ALERGIAS NEGADAS, ENFERMEDADES DE LA INFANCIA VARICELA AL AO DE EDAD, CIRUGIAS PREVIAS AL NACIMIENTO SE REALIZA CIRUGIA DE FISTULIZACION POR MEDIO DE LA CUAL PUEDE EVACUAR EXPLORACIN HABITUS EXTERNO: MASCULINO DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLOGICA, CONSCIENTE, REACTIVO, COOPERADOR, CON ACEPTABLE COLORACION DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, IMPLANTACION DE CABELLO NORMAL, SIN FRAGILIDAD NI OPACIDAD APARENTE, ENDO NI EXOSTOSIS, , OREJAS SIMETRICAS. PARPADOS NORMALES, PUPILAS SIMTRICAS, NO SE OBSERVA PRESENCIA DE PARLISIS DE NINGUN TIPO, CONJUNTIVA DE COLORACIN NORMAL, CAVIDAD ORAL HIDRATADA, MUCOSAS DE COLORACION NORMAL,CONDUCTOS AUDITIVOS NORMOEMICOS CON MEMBRANAS TIMPANICAS NORMALES, CUELLO CILINDRICO SIN DATOS PATOLOGICOS NI ADENOMEGALIAS TORAX: NORMOLINEO, ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA ABDOMEN: REFLEJOS CUTNEOS NORMALES, SIN PRESENCIA DE HERNIAS, ABDMEN PLANO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS PRESENTE Y DE CARACTERISTICAS NORMALES, SIN HIPERESTESIA,TONO MUSCULAR NORMAL SIN PRESENCIA DE DOLOR SUPERFICIAL O PROFUNDO A LA PRESIN, HGADO E DE CARACTERISTICAS NORMALES, SIN APARENTE PRESENCIA DE TUMORACIONES. EXTREMIDADES: INTEGRAS, SIMTRICAS, EUTROFICAS CON ADECUADO LLENADO CAPILAR, ARTICULACIONES NTEGRAS, PULSO PALPABLE, COLORACIN NORMAL GENITALES: TESTICULOS EN BOLSA ESCROTAL, ANO IMPERFORADO CON FISTULA EN PERINE A LOS 1.5 CM APROX.

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL AL MOMENTO DE NACER YA QUE NO PRESENTA ANO, LE FUE REALIZADA UNA CIRUGIA DE FISTULIZACION POR MEDIO DE LA CUAL PUEDE EVACUAR, INGRESA PROVENIENTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA PEDITRICA PROGRAMADO PARA RECTOANOPLASTIA EL DIA 6 DE MARZO DE 2013. ASINTOMATICO, CON EVACUACIONES PRESENTES NORMALES.

AFECCIONES QUIRURGICAS DEL ANO, RECTO Y COLON. EMBRIOLOGIA El intestino caudal embrionario se forma tempranamente como la parte del tubointestinal primitivo que se extiende hasta el pliegue de la cola en la segunda semana de gestacin. Aproximadamente en el dia 13 se desarrolla un divertculo ventral, la alantoides o vejiga primitiva . la unin de la alantoides y el intestino caudal embrionaio se convierte en la cloaca, en la que evacuan sus contenidos los tubos genital, urinario e intestinal. Esta cubierta por una membrana cloacal. El tabique urorrectal desciende para dividir este conducto comn formando las protuberancias, que crecen y se fusionan a mitad de la sptima semana. La apertura de la porcin posterior de la membrana ( la membrana anal) se produce a la octava semana. Cuando existe un fracaso de cualquiera de estos procesos, se puede ocasionar un espectro clnico de anomalas anogenitales. El ano imperforado puede dividirse en lesiones bajas, en que el recto ha descendido a travs del complejo esfinteriano, y lesiones altas en las que no se ha producido. La mayora de los pacientes con ano imperforado tienen fistula. En los nios las lesiones bajas suelen manifestarse con manchas de meconio en alguna parte del perineo a lo largo del rafe medio. Las nias con lesiones bajas manifiestan tambin un espectro que abarca desde un ano que es solo ligeramente anterior sobre el cuerpo perineal hasta una fistula en tenedor que se abre en la mucosa hmeda del introito distal en el himen. Un ano imperforado alto en un nio no tiene aparentemente una apertura o fistula cutnea, pero tiene generalmente una fistula en el tracto urinario , ya en la uretra o en la vejiga. Aunque en ocasiones hay una fistula rectovaginal, en las nias las lesiones altas suelen ser anomalas cloacales en las que el recto, la vagina y la uretra evacuan en un conducto comn o tronco cloacal de longitud variable. MANIFESTACIONES Y DIAGNOSTICO LESIONES BAJAS La exploracin de un RN incluye la inspeccin del perin, ausencia de un orificio anal, lleva a una evaluacin ms detallada. Frecuentemente las formas leves de ano imperforado reciben la denominacin de estenosis anal o ano ectpico anterior. Son probablemente un ano imperforado con una fistula perineal. La posicin normal del ano en perin es aproximadamente en el punto medio (cociente 0.5) entre el cccix y el escroto o el introito. Aunque los sntomas, sobre todo estreimiento , se han atribuido a un ano ectpico anterior (cociente <0.34 en nias: <0.46 en nios) muchos pacientes no tienen sntomas. Si no son visibles el ano ni la fistula, puede haber una lesin baja o un ano cubierto en estos casos, hay unas nalgas bien formadas y con frecuencia un rafe engrosado o asa de cubo (cinta negra). Despus de 24 horas puede verse como el meconio hace protrusin, lo que crea un aspecto azul o negro. En estos casos puede efectuarse un procedimiento perineal inmediato seguido de un programa de dilatacin.

En un nio, la fistula perineal (cutnea) puede tener un reguero en sentido ventral a lo largo del rafe a travs del escroto e incluso hacia abajo, hacia el cuerpo del pene. Suele ser un rastro delgado, con un recto normal a unos pocos mm de la piel. En menos del 10% estos pacientes se observan con anomalas extraintestinales. En una nia, una lesin baja se introduce en vestbulo o tenedor (la mucosa hmeda fuera del himen, pero en el interior del introito) en este caso el recto ha descendido a travs del complejo esfinteriano. Los nios con una lesin baja pueden ser tratados usual e inicialmente con una manipulacin y dilatacin perineal. La visualizacin de estas fistulas bajas es tan importante para la evaluacin y tratamiento que se debe intentar evitar una sonda nasogstrica durante las primeras 24 horas para permitir que se distiendan el abdomen y el intestino , empujando el meconio hacia abajo en la direccin a la parte distal del recto. LESIONES ALTAS En un nio con ano imperforado alto, el perin se muestra plano. Puede haber aire o meconio expulsado por el pene (uretra) cuando la fistula es alta, penetrando en la uretra bulbar o prosttica o incluso la vejiga. En las fistulas rectouretrales (las ms comunes en los nios) el mecanismo esfinteriano es satisfactorio , el sacro puede estar infradesarrollado y hay un hoyuelo anal. En las fistulas rectoristaticas , el sacro est mal desarrollado, el escroto puede ser bfido y el hoyuelo anal est cerca del escroto. En las fistulas retrovesiculares, el mecanismo esfinteriano est mal desarrollado y el sacro es hipoplasico o falta. En las nias con ano imperforado alto, puede haber el aspecto de una fistula rectovaginal. Es rara una verdadera fistula. La mayora son fistulas que van al vestbulo fuera del orificio himeneal. Tienen un buen pronostico con un sacro normal, un hoyuelo anal y una funcin esfinteriana intacta. Cloaca persistente: suele ser una forma de cloaca en cuyo interior e recto, la uretra y la vagina se comunican con la cloaca. Es importante darse cuenta de este hecho , ya que la reparacin requiere con frecuencia el reposicionamiento de la uretra y de la vagina, asi como del recto. Los nios de ambos sexos con lesin alta requieren una colostoma antes de la reparacin. Atresia rectal: es infrecuente, se da en solo 1% de las anomalas anorrectales. Tiene las mismas caractersticas en ambos sexos. La caracterstica singular es que los pacientes tienen un conducto anal normal y un ano normal. El defecto se suele descubrir mientras se toma la temperatura rectal. Hay una obstruccin aproximadamente 2cm por encima del nivel de la piel. Estos pacientes requieren una colostoma protectora. El pronstico funcional es excelente porque tienen un mecanismo esfinteriano normal ( y una sensacin normal) que reside en el conducto anal.

ENFOQUE DEL PACIENTE Una evaluacin clnica y un anlisis de orina proporcionan datos suficientes en el 8090% de los nios varones para determinar la necesidad de colostoma. Si un paciente tiene fistula perineal o rectourinaria, puede no verse meconio en el perin o en la orina antes de las 16-24 hrs despus del nacimiento. Los msculos esfinterianos de tipo voluntario rodean la parte mas distal del intestino en los casos de fistulas perineales y rectouretrales: la presin intraluminal intestinal puede ser lo suficientemente alta como para vencer el tono de estos msculos antes de que pueda verse el meconio en la orina o en el perin. En el nacimiento, el intestino no esta distendido; por tanto las evaluaciones clnicas y radiolgicas no son fiables durante las primeras 16-24hrs de vida. Se coloca una gasa alrededor de la punta del pene; se investiga si hay partculas de meconio filtradas. Se considera que la presencia de meconio en la orina y el borramiento del pliegue intergluteo son indicaciones para la creacin de una colostoma protectora. Los hallazgos clnicos compatibles con el diagnostico de una fistula perineal representan una indicacin para una anoplasta sin una colostoma protectora. En ocasiones ninguno de los signos clnicos ya descritos se vuelve manifiesto despus de 24 hrs de observacin , est indicada aqu una evaluacin radiolgica. Es valiosa la toma de una placa lateral transversal con el paciente en posicin de decbito prono sacada a las 16-24 hrs de vida para determinar la posicin de la bolsa rectal. Cuando esta bolsa est separada de la piel por mas de 1 cm el paciente requiere una colostoma. En mas del 90% puede establecerse el diagnostico en nias por inspeccin de perineal. Se debe observar a estas pacientes durante las primeras 16-24 hrs de vida. La presencia de un orificio perineal nico es una cloaca. Una masa plvica palpable (hidrocolpos) refuerza este diagnostico. Se disgnostica una fistula vestibular por la separacin cuidadosa de los labios exponiendo el vestbulo. El orificio rectal se localiza inmediatamente por detrs del himen en los

genitales femeninos y en el vestbulo . es fcil diagnosticar una fistula perineal. El orificio rectal se localiza en alguna parte entre los genitales femeninos y el centro del esfnter y esta rodeado por la piel. El termino ano anterior es inadecuado porque estos son orificios de fistula anormales no rodeados por un mecanismo esfinteriano. Menos del 10% de estas pacientes no expulsan meconio a travs de los genitales o del perin despus de 24 hrs de observacin. La evaluacin consta tambien de la identificacin de anomalas asociadas. Una inspeccin cuidadosa del perin es importante para determinar la presencia o ausencia de una fistula. Si puede verse la fistula es una lesin baja. Una placa simple de la totalidad del sacro , incluidas ambas alas iliacas, es importante para identificar las anomalas sacras y lo aceptable del sacro. Si hay alguna anomala o si el cociente es menor de 0.52 el pronstico de la continencia verdadera es muy malo; no hay trabajos de un buen control intestinal con un cociente de menos de 0.3. debe efectuarse una ecografa abdominopelvica y un cistouretrograma de vaciado. El clnico debe intriodcuir una sonda nasogastrica para identificar una atresia esofgica y obtener un ecocardiograma .

REPARACION OPERATORIA En ocasiones una fistula perineal, si se abre en una buena posicin, puede ser tratada por simple dilatacin. Se emplean dilatadores de Hegar comenzando con uno del #5 o 6 y dejando que el nio se vaya a su casa cuando la madre pueda utilizar un #8. En casa se efectan dos dilataciones diarias, aumentando el tamao cada pocas semanas hasta que se consiga utilizar el #14. Al ao de edad las heces sueles estar bien formadas y no se necesitan ya mas dilataciones. En ocasiones no hay una fistula visible, pero puede verse el recto que se llena con meconio que hace protrusin en el perine, o se sospecha de otro modo un ano cubierto. Si se confirma por radiografia simple o ecografa del perine que el recto esta a menos de 2cm desde la piel, el clnico puede efectuar un procedimiento perineal menor para perforar la piel para proceder luego con dilatacin o realizar una anoplastia perineal simple. Cuando el orificio esta muy prximo al introito o al escroto ,

es apropiado con frecuencia moverlo hacia atrs quirrgicamente. Esto requiere tambin una dilatacin postoperatoria para prevenir la formacin de estenosis. Puede realizarse este procedimiento en cualquier momento desde el periodo de RN hasta 1 ao de edad. Es preferible esperar hasta que se hayan realizado dilataciones durante varias semanas y el nio sea mayor. Es ms fcil efectuar la diseccion del anorrecto en este momento. Se utiliza un abordaje sagital posterior de pea, haciendo una incisin alrededor de la fistula y luego en la lnea media hasta el sitio de la pared posterior de la nueva localizacin. Se continua la diseccion de la lnea media utilizando un estimulador muscular para asegurarse de que hay musculos suficiente en ambos lados. Debe diseccionarse la fistula en direccin ceflica en varios centmetros para permitir un posicionamiento posterior sin tensin. Si es apropiado se hace la reseccin de parte de la fistula distal antes de la anastomosis de la piel perineal. En nios con una lesin alta se realiza una colostoma de doble barril. Este procedimiento separa de modo efectivo la corriente fecal del tracto urinario. Permite tambin realizar un colostograma con aumento de presin antes de la reparacin para identificar la posicin exacra del recto distal y de la fistula. La reparacin definitiva o anorrectoplastia sagital posterior (ARPSP) se efectua aproximadamente al ao de edad .Se realiza una incisin en la lnea media, con frecuencia separando el cccix e incluso el sacro. Con empleo de un estimulador nervioso y muscular, el cirujano permanece estrictamente en la lnea media y divide el complejo esfinteriano e identifica el recto. Entonces se abre el recto en la lnea media y se identifica la fistula desde el interior del recto . esto permite una divisin de la fistula sin lesin en el tracto urinario. A continuacin se efectua la diseccion del recto proximalmente hasta que se haya ganado una longitud suficiente para suturarlo a una posicin perineal apropiada. Despus se suturan los musculos del complejo esfinteriano alrededor ( y especialmente detrs) del recto. Puede efectuarse un procedimiento similar en el caso de las anomalas altas en las nias con variaciones para tratar la separacin de la vagina del recto desde el interior del tallo cloacal, si el tallo es mayor de 3cm el procedimiento es especialmente difcil y complejo. Por lo general puede cerrarse la colostoma 6 semanas o ms despus de la ARPSP. Dos semanas despus de cualquier procedimiento anal, la familia efectua dos dilataciones diarias. Al realizar dilataciones frecuentes, cada una de ellas no es tan dolorosa y hay menos traumatismo tisular, inflamacin y cicatrizacin.

Bibliografa Nelson Tratado de Pediatra Volumen II Cap. 341 Afecciones quirrgicas del ano, recto y colon Pag, 1635