Modulo EPOC 3. Completo.

Programa formativo EPOC
Mdulo 3. Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Coordinador
Luis Puente Maestu

Autores
Mara Jess Rodrguez Nieto Felip Burgos Rincn Jordi Giner Donaire Julia Garca de Pedro Francisco Garca Ro Jess Molina Pars
Consell Catal de Formaci Continuada
Professions Sanitries
ndice
Programa formativo EPOC

Mdulo 3. Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Universidad Complutense de Madrid
Autores
Mara Jess Rodrguez Nieto
Laboratorio de Funcin Pulmonar Servicio de Neumologa Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
Julia Garca de Pedro

Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa Hospital General Universitario Gregorio Maran Madrid
Felip Burgos Rincn

Centro Diagnstico Respiratorio Servicio de Neumologa (ICT) IDIBAPS - Universitat de Barcelona Hospital Clnic. Barcelona
Francisco Garca Ro
Servicio de Neumologa Hospital Universitario La Paz. Madrid Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
Jordi Giner Donaire

Servicio de Neumologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Jess Molina Pars

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid
2013 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/ 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
ndice
III
ndice
Introduccin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII 1
Parte TERICA
Luis Puente Maestu
El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Msculos respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propiedades estticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dinmica pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compresin dinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atrapamiento areo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruccin de las vas areas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . 3 6 6 7 . 9 10 11 . 12 . 14
Generalidades de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminologa de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maniobra espiratoria forzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enfermedades respiratorias Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 15 17 . . 18 . 19 . . .
Espirometra de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Felip Burgos Rincn
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de espirmetros. Espirmetro de oficina frente al de laboratorio Calibraciones de los equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores ambientales y tcnicos relevantes . . . . . . . . . . . . Control de la infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Precisin y reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
20 21 23 23 23 23 24 26
IV
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Tcnica de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Jordi Giner Donaire
Preparacin del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posicin del sujeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datos atmosfricos y antropomtricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realizacin de la prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 28 29 29 29
Valoracin de la maniobra, aceptabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Valoracin de la maniobra reproducibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Calidad de las maniobras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Guardar registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Interpretacin de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Valores de normalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parmetros espiromtricos necesarios para la interpretacin de la espirometra . . . . Patrones espiromtricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia de interpretacin de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 38 39 45 45
Evaluacin de los cambios en la espirometra . . . . . . . . . . .

Francisco Garca Ro, Elizabet Martnez Cern, Delia Romera Cano
Prueba de broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin en el asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin en las enfermedades intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin en las enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
46 51 51 52 52 52
La espirometra en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Jess Molina Pars
Manejo de pacientes respiratorios en atencin primaria. Papel de la espirometra . . . La espirometra como herramienta de deteccin (screening) . . . . . . . . . . . . . Variables a considerar en la espirometra en atencin primaria. Papel del FEV6 . . . . Organizacin de la espirometra en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 56 58 59 63 63
ndice
Otras pruebas funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Luis Puente Maestu, Rosa Gmez Garca, Julio Vargas Espinal, Jorge Chancafe Morgan
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Flujo mximo espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difusin de monxido de carbono por respiracin nica . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de provocacin bronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas farmacolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicin del xido ntrico exhalado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba de marcha de 6 minutos y desaturacin de oxgeno durante el ejercicio . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 67 77 77 80 81 82 Gasometra arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Presiones respiratorias mximas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Ergoespirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Test de evaluacin Parte PRCTICA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87 93
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalidades de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Espirometra de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Felip Burgos Rincn
Tcnica de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Jordi Giner Donaire
Interpretacin de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Julio Garca de Pedro
Evaluacin de los cambios en la espirometra . . . . . . . . . . . . . . 104

La espirometra en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Jess Molina Pars
ndice
VII
Introduccin
a medicin de la funcin pulmonar es una parte fundamental del diagnstico de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, que adems permite definir su gravedad, la capacidad para tolerar intervenciones en las que puedan ocurrir complicaciones pulmonares o en las que se espere la prdida de funcin respiratoria y monitorizar la evolucin de los procesos respiratorios. La informacin que obtendremos mediante el estudio de la funcin del aparato respiratorio es objetiva, precisa, reproducible y, por lo tanto, fiable. En los ltimos tiempos se est poniendo nfasis en el manejo del paciente basndose en sus sntomas, en parte debido a que nos hemos dado cuenta de que la situacin funcional de un paciente depende de una serie compleja de factores y no siempre guarda una relacin suficientemente estrecha con una nica variable de funcin pulmonar, en parte porque estas ltimas no tienen resolucin suficiente para detectar cambios que s son consistentemente apreciados por el paciente, como mejora en sus sntomas en la prctica y en los ensayos clnicos. Sin embargo, aunque la funcin pulmonar no sea el nico factor a considerar, los sntomas del paciente tampoco pueden ser el nico criterio diagnstico o que dirija nuestras decisiones teraputicas, pues sabemos que muchos pacientes minimizan o exageran sus sntomas, y la discrepancia entre sntomas y funcin puede darnos la pista de la existencia de procesos concomitantes. Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR), cada una tiene sus indicaciones precisas y su utilidad. Las que podemos
denominar como PFR bsicas son la espirometra y la curva flujo-volumen forzadas, la prueba broncodilatadora y la gasometra arterial, pero otras pruebas, como la espirometra lenta, la determinacin de presiones respiratorias mximas, la medicin de la fraccin espirada de xido ntrico, el test de difusin pulmonar y la valoracin de la capacidad de esfuerzo son sumamente tiles en muchos pacientes y cualquier profesional que maneje pacientes con enfermedades respiratorias debe tener conocimiento de ellas. Otros test, como la determinacin de los volmenes pulmonares y las pruebas de broncoprovocacin, son muy tiles en situaciones precisas. Para la realizacin de todas estas mediciones necesitamos distintos equipos que deben cumplir los requisitos tcnicos que se establecen en las normativas vigentes. Igualmente es imprescindible la calibracin adecuada de los aparatos previa a su uso de acuerdo a las especificaciones del fabricante, as como seguir las normas de control de la infeccin e higiene establecidas. El personal que realiza las pruebas debe estar familiarizado con los equipos y tener la experiencia suficiente en su realizacin para obtener unos resultados de calidad. Precisamente, la falta de reconocimiento de la importancia de los controles de calidad y de la necesidad de que quien haga e interprete las pruebas funcionales, en particular la espirometra, tenga la formacin y experiencia necesarias subyace en el patente fracaso en su implantacin generalizada, incluso en pases como el nuestro, con recursos econmicos para implantar una prueba tan esencial.
VIII
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Luis Puente Maestu

Precisamente, el contribuir a la formacin y difusin de la espirometra en particular y de las pruebas funcionales respiratorias en general es la razn de ser de esta obra, en la que hemos podido contar con un nutrido grupo de las autoridades en este campo.
Parte TERICA
El sistema respiratorio
Luis Puente Maestu
Introduccin
Las clulas del cuerpo requieren producir sin cesar la energa necesaria para crecer, repararse y mantener sus funciones vitales y, para ello, necesitan un suministro continuo de oxgeno; de hecho, una persona puede vivir slo unos pocos minutos sin este elemento. El oxgeno procede de la capa gaseosa que envuelve la Tierra, la atmsfera; los niveles en los que se desarrolla la vida, la biosfera, contienen un 20,946% de oxgeno, un 78,084% de nitrgeno y, aproximadamente, 1% de vapor de agua, 0,934% de argn, 0,046% de dixido de carbono y otros gases nobles en menor proporcin, adems de partculas en suspensin; a esta mezcla la llamamos aire. La funcin principal del sistema respiratorio es, por un lado, extraer oxgeno del aire y transferirlo a la sangre, la cual a su vez lo transporta a las clulas, y, por otro, excretar a la atmsfera el dixido de carbono producido en el metabolismo; los puntos donde tiene lugar este proceso son los alveolos (parnquima pulmonar). El intercambio de gases ocurre de forma pasiva a favor de los gradientes de presin y qumicos que existen entre el gas alveolar y la sangre de los capilares pulmonares e implica tanto la difusin a travs de la membrana alveolocapilar como la combinacin o disociacin qumica con la hemoglobina presente en los capilares pulmonares. Al proceso conjunto de la difusin a travs de la membrana alveolocapilar ms la combina-
cin qumica con la hemoglobina lo denominamos transferencia de gases. Para mantener esta transferencia, el gas alveolar debe renovarse peridicamente con el aire que circula por las vas areas (la nariz y la boca, la faringe, la trquea y los bronquios), el cual tiene que llegar en las cantidades necesarias, limpio, hmedo y a 37 C (temperatura corporal). El motor de esta renovacin del gas alveolar, llamada ventilacin, son los msculos respiratorios (diafragma e intercostales, auxiliares de la respiracin, abdominales y farngeos) (fig. 1). Una persona en reposo respira alrededor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En un ejercicio intenso la cantidad puede aumentar a ms de 75 l/min. Durante una jornada de 8 horas de actividad moderada, la cantidad de aire que se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1]. Adems, en el proceso de transporte a y desde las clulas al pulmn tambin estn involucrados la sangre, el sistema cardiocirculatorio y el cerebro. La sangre lleva el oxgeno desde los pulmones al resto del cuerpo y devuelve el dixido de carbono para ser eliminado, el corazn genera la fuerza para mover la sangre a la velocidad y presin adecuadas en todo el cuerpo y, finalmente, el buen funcionamiento de todo el sistema est dirigido por el cerebro y el sistema nervioso autnomo.
Estructura
El aire entra por la boca o la nariz, pasa por la faringe (garganta) y de ah baja a la tr-
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias formables, variando su calibre cuando los pulmones se expanden y se contraen. Los vasos del sistema arterial pulmonar acompaan a bronquios y bronquiolos, y tambin se van ramificando hasta terminar en capilares, que estn en contacto directo con los alveolos formando tupidos ovillos (fig. 3). La transferencia pasiva de gases, sobre todo la del oxgeno, es un proceso relativamente ineficiente, por lo que, para conseguir extraer suficiente oxgeno, la superficie alveolar de los pulmones es muy grande (28 m2 en reposo y llega hasta 100 m2 en una respiracin profunda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimensin es incluso insuficiente para difundir la cantidad de oxgeno necesaria a la sangre en situaciones extremas, como es el caso de los deportistas a mximo rendimiento y, especialmente, a cierta altura sobre el nivel del mar, lo que se pone en evidencia porque la diferencia entre las presiones alveolar y arterial de oxgeno se eleva con respecto a la de reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-
quea. Al llegar a los pulmones, la trquea se divide en dos, los bronquios principales, uno hacia cada pulmn. A su vez, los bronquios se bifurcan dicotmicamente en varias ocasiones en bronquios cada vez de menor calibre, que a su vez se dividen en ramas ms pequeas llamadas bronquiolos. En conjunto, los bronquios y bronquiolos se denominan rbol bronquial, debido a que su aspecto es similar a la ramificacin de un rbol invertido. Despus de un total de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en los conductos alveolares, que contienen grupos de alveolos; son las zonas donde el oxgeno y el dixido de carbono son finalmente transferidos a la circulacin sangunea [2,3] (fig. 2). La trquea y, aproximadamente, la primera docena de divisiones de los bronquios, tienen anillos o, al menos, lminas de cartlago en sus paredes que impiden que se colapsen [2]. El resto de las vas areas y los alveolos no tienen cartlago y son de-
Figura 1. El sistema respiratorio

Nariz Boca Trquea
Laringe
Bronquios Pulmn derecho Lbulo superior derecho Lbulo medio Lbulo iInferior derecho Pulmn izquierdo Lbulo superior izquierdo Lbulo inferior izquierdo
Parte TERICA El sistema respiratorio
Figura 2. Diagrama esquemtico de la va area

Estructura Laringe Trquea Dimetro Msculo Clulas Cilios Cartlago (mm) liso caliciformes 35-45 20-25 +++ +++ +++ +++ Forma de C +++ Anillos +++ Lminas ++ Lminas ++ Lminas 0 0 + +++ +++
Bronquios principales Bronquios lobulares
12-16 10-12
+++ +++
++ ++
++ ++
Bronquios segmentarios Otros bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales
8-10 1-8 0,5-1
+++ +++ ++
++ ++ +++
++ + +
< 0,5
++
+++
Figura 3. Alveolos con su vascularizacin

Arteria pulmonar
Vena pulmonar
Bronquiolo
Alveolo
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias hacia arriba, mueve las costillas, lo que aumenta el dimetro de la cavidad torcica (los msculos intercostales externos tienen el mismo efecto al contraerse durante la inspiracin). Cuando se necesitan ventilaciones extremadamente elevadas o cuando hay dificultad respiratoria tambin pueden actuar como msculos inspiratorios los escalenos y los esternocleidomastoideos del cuello [2]. La espiracin es bsicamente un proceso pasivo, como veremos ms adelante, pero, cuando se necesitan ventilaciones elevadas, por ejemplo, al hacer ejercicio, los msculos intercostales internos y los msculos abdominales se contraen para reducir el volumen pulmonar al final de la espiracin (volumen teleespiratorio), ms all de lo que lo hace en reposo, consiguiendo por un lado que el volumen corriente (el volumen movilizado durante una respiracin) sea mayor sin aumentar la resistencia elstica y, por otro, almacenar fuerza como en un resorte, ya que, por debajo del 60% de la capacidad vital, la tendencia de la caja torcica es expandirse (o sea, inspiratoria) [1].
tas enfermedades pulmonares que afectan a los alveolos, los capilares o a la hemoglobina, pueden interferir con la difusin y reducir la cantidad de oxgeno que llega al torrente sanguneo. La necesidad de una superficie de intercambio tan grande tiene dos implicaciones importantes: en primer lugar, como la estructura pulmonar es la repeticin del diseo bsico del que evolucion, es decir, un saco (alveolo) con un conducto (va area) en el que no se produce intercambio de gases, obliga a un exceso de capacidad ventilatoria (volumen de aire que entra en los pulmones en 1 min), parte de la cual (aproximadamente un 15% en ejercicio y un 35% en reposo) entra y sale sin haber participado en el intercambio gaseoso (espacio muerto) [6] y, en segundo lugar, aumenta la exposicin del sistema respiratorio al dao causado por inhalacin de materiales txicos e irritantes o a amenazas biolgicas, como alrgenos, inmungenos y agentes infecciosos [2].
Msculos respiratorios
Para mover el aire desde el exterior del organismo a las unidades de intercambio debe hacerse la fuerza suficiente para vencer la elasticidad e inercia del sistema respiratorio, y que la cavidad torcica se expanda para crear una presin negativa (inferior a la atmosfrica) en el alveolo que produzca una corriente de aire hacia el interior de los pulmones (inspiracin). Normalmente, la fuerza se genera por contraccin de los msculos inspiratorios (el principal es el diafragma), pero, en circunstancias especiales, puede ser un sistema de soporte ventilatorio (un respirador). En cualquier caso, el volumen de gas que llega a los alveolos para una determinada presin viene determinado por las propiedades mecnicas de la pared torcica, el parnquima pulmonar y las vas areas. Durante una inspiracin mxima, el diafragma se contrae hacia abajo, presionando las vsceras abdominales; para hacer palanca
Propiedades estticas
Tanto los pulmones como la pared torcica son estructuras elsticas que, de forma simplificada, pueden considerarse como globos, porque al igual que stos, se requiere cierta presin para distenderlos y, cuando se deja de aplicar, se desinflan hasta recuperar la forma original [1,2,7-10]. En condiciones fisiolgicas ambas estn perfectamente acopladas por la presin pleural, que mantiene los pulmones expandidos contra la pared torcica, de forma que, en ausencia de cambios en el contenido sanguneo del interior del trax, las variaciones de volumen de ambos son idnticos [8]. Las presiones que se necesitan para inflar y desinflar el trax se pueden derivar de la relacin descrita en la figura 4. Los msculos inspiratorios son los responsables de inflar el trax por encima del punto de equilibrio (tambin llamado capacidad funcional
Parte TERICA El sistema respiratorio residual o FRC, en las siglas internacionales) y, como hemos dicho, los msculos espiratorios son capaces de llevar al trax por debajo de la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre la elasticidad del sistema respiratorio son tiles, porque permiten deducir los cambios funcionales en pacientes con alteraciones restrictivas, sea por causa de debilidad de los msculos respiratorios, por alteraciones de la pared torcica o por mayor elasticidad (rigidez) de los pulmones (tabla 1).
7 resistencia al paso del aire por el rbol bronquial. A diferencia de la elasticidad, que no se afecta por el movimiento, las fuerzas que se requieren para vencer la resistencia y la inercia estn marcadamente influidas por la velocidad del flujo de aire y, por tanto, las consideramos propiedades dinmicas [2,11]. En circunstancias normales, las fuerzas inerciales son despreciables y no hablaremos ms de ellas pese a que tienen cierta relevancia en los pacientes con sndrome de obesidadhipoventilacin y nos centraremos en las resistencias. En un fluido con flujo laminar el flujo (F) depende de la diferencia de presin entre el principio y el final del tubo (P) y de la resistencia (R): F = P / R (frmula 1)
Dinmica pulmonar
Para que el aire entre a los pulmones, los msculos respiratorios han de vencer no slo la elasticidad del sistema, sino tambin su inercia y la de del gas que entra, as como la
Figura 4. Relaciones presin-volumen del sistema respiratorio (lnea continua) obtenidas aadiendo las presiones elsticas del pulmn y de la pared torcica (lnea discontinua)
Pared Pulmn
100
100 Pared y pulmn
Capacidad pulmonar total (%)
75
FRC 50
50 25
25 Volumen residual 0 40
20
0 Presin elstica (cmH2O)
20
40
FRC: capacidad funcional residual.
Capacidad vital (%)
75
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias tre P y flujo pero no cambia los conceptos generales del modelo de flujo laminar expresado por la frmula 1, por lo que no entraremos en ms detalles. La longitud de la va area vara con el ciclo respiratorio de una persona a otra y, tambin, en una misma persona; sin embargo, dado que la resistencia aumenta de forma proporcional a la cuarta potencia del radio, el calibre de las vas areas es, con mucho, el factor ms importante que determina las resistencias. El calibre de la va area depende de la rigidez de su pared, del tono muscular liso, de la traccin radial ejercida por los alveolos vecinos (por los que se ver afectada por la elasticidad y el volumen del pulmn) y de la presencia de moco, edema, secreciones o compresiones de la pared. Una propiedad importante para comprender el fenmeno de atrapamiento areo es el comportamiento de las resistencias con el volumen. Las vas areas aumentan aproximadamente un 60% su dimetro y un 40% su longitud desde la mxima espiracin (volumen residual) a la mxima inspiracin (ca-
Esta ecuacin es relevante para interpretar la espirometra, porque nos viene a decir que cualquier medicin de flujo como, por ejemplo, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), puede estar disminuido, tanto si aumentan las resistencias de la va area como si disminuye la diferencia de presin entre el alveolo y la boca. Cuando el pulmn es menos elstico (o ms distensible, la distensibilidad es la inversa de la elasticidad), como ocurre en el enfisema, tambin disminuyen los flujos espiratorios, ya que el pulmn tiene menor elasticidad y genera menor presin en el alveolo [1,2,1114]. Volviendo a la resistencia, si el flujo es laminar, depender del nmero, longitud y seccin global de las vas areas y de la viscosidad del gas. En la mayor parte de las vas respiratorias, los flujos son laminares, pero a flujos en la boca mayores de 0,5 l/s1 empiezan a aparecer turbulencias en las vas areas centrales. Cuando el flujo es turbulento, la resistencia tambin depende de la densidad y el nmero de bifurcaciones [2,11], pero la modelizacin de los flujos turbulentos es muy compleja y, en definitiva, slo afecta a la magnitud de la relacin en-
Tabla 1. Causas de restriccin

Prdida de fuerza muscular respiratoria Esclerosis lateral amiotrfica Distrofia muscular de Duchenne Distrofia miotnica de Steinert Alteraciones hidroelectrolticas severas Miastenia gravis Poliomielitis Secciones medulares altas Aumento de la rigidez del trax Grandes quemados Esclerodermia Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoytica Toracoplastia Fibrotrax Aumento de la elasticidad pulmonar Enfermedades intersticiales Edema de pulmn Prdida de volumen pulmonar Ciruga con reseccin Derrame pleural Neumotrax
Parte TERICA El sistema respiratorio pacidad pulmonar total). En ausencia de tono muscular liso, prcticamente todo el aumento del dimetro se ha producido ya a FRC, a partir de la cual la mayor parte del aumento de resistencia se debe al alargamiento de las vas areas. Esto hace que las resistencias aumenten relativamente poco al expulsar aire desde capacidad pulmonar total hasta FRC y drsticamente por debajo de FRC, dando una relacin hiperblica entre la resistencia de la va area y el volumen [2].
9 de la va area es menor que la externa y se produce una compresin. Se ha podido determinar empricamente que hay un punto a partir del cual los aumentos de presin pleural (hacer ms fuerza espiratoria) no se traducen en aumentos de flujo espiratorio, es decir, el esfuerzo extra no consigue que se expulse el aire a mayor velocidad. La explicacin ms probable es que dichos esfuerzos espiratorios, al aumentar la presin pleural, por un lado aumentan la presin alveolar, pero por otro aumentan la compresin de la va area, que eleva la resistencia en una magnitud equivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En estas condiciones, la presin que empuja el gas alveolar en la regin distal al punto de igual presin es Palv Ppl que, como podemos deducir de la frmula 2, es Pst, y las resistencias
Compresin dinmica
La compresin dinmica es un fenmeno de gran importancia para entender la maniobra espiromtrica. La presin que empuja el aire fuera de los pulmones durante la espiracin es la alveolar, que es la suma de la presin originada por la retraccin elstica espontnea del pulmn (Pst) y la presin transmitida al espacio pleural por el efecto de la contraccin de los msculos espiratorios y la retraccin elstica de la pared torcica (Ppl) y viene descrita por la siguiente frmula: Palv = Pst + Ppl (frmula 2) Pst es siempre positiva1, mientras que la presin pleural es habitualmente negativa en respiracin corriente, aunque se hace positiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto, durante la espiracin forzada la presin alveolar es la suma algebraica de dos valores positivos, y es la presin que se disipa en vencer las resistencias desde el alveolo a la boca, donde la presin es 0 [1]; por tanto, como vemos en la figura 5, debe haber un punto en el que la presin dentro de la luz de las vas areas sea igual a la presin que las rodea; este punto en el que las presiones dentro y fuera de la va area se igualan, se denomina punto de igual presin [1,2,9,1114]. Proximal a este punto, la presin dentro
Figura 5. Diagrama esquemtico del concepto de punto de igual presin

Punto de igual presin
5 10 +10 15 +10
Ppl = 10 cmH2O Pst = 10 cmH2O Palv = 10 cmH2O
+10 20 +10 +10 +10
A un determinado volumen durante la espiracin forzada, la presin pleural (Ppl) y la presin elstica del pulmn (Pst) son iguales a 10 cmH2O. La presin alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O. Esta es la presin que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde la presin es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios en este paso. En consecuencia, habr un punto en el recorrido por las vas areas en el que la presin dentro y fuera de la pared ser de igual presin. Prxima al punto de igual presin, la va area se comprime, al ser la presin externa superior a la interna.
1 Cabe recordar que en fisiologa respiratoria se usa como referencia la presin atmosfrica; as, decimos que una presin es positiva cuando es mayor que la atmosfrica y negativa cuando es menor.
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Si el pulmn es ms distensible (menos elstico) de lo fisiolgico, como ocurre en el enfisema, se vuelve menos capaz de volver a su tamao normal durante la espiracin, produciendo una mayor limitacin al flujo espiratorio indistinguible de un aumento de la resistencia de la va area a la espiracin. Si el pulmn se hace menos distensible (enfermedades inspiratorias) se facilita la espiracin, pero hay que hacer ms trabajo para aumentar el volumen (inspirar) [1].
son las ofrecidas por las vas areas entre los alveolos y el punto en el que se inicia la compresin a partir del cual la velocidad de salida del aire est limitada, no puede ser mayor por mucha fuerza que hagamos. Esta limitacin explica la reproducibilidad de los flujos espiratorios en la espirometra, pues no depende de la colaboracin del paciente, que, si ha realizado el llenado mximo inicial de los pulmones (lo que maximiza Pst) obtiene aproximadamente el mismo FEV1, ya que la espiracin es un proceso pasivo resultante de la tendencia natural a la retraccin (elasticidad o retraccin elstica) del pulmn y la pared torcica expandidos y de las resistencias de las vas areas distales al punto de igual presin, o sea que, si el llenado pulmonar ha sido mximo, la mayor o menor fuerza espiratoria mejora algo el pico de flujo mximo, pero no el FEV1. Otra consecuencia del punto de igual presin es que, a medida que el pulmn se desinfla, la Pst baja, al estar los alveolos menos distendidos la compresin de la va area ocurre ms y ms distal, por lo que los flujos a bajos volmenes pulmonares son lo ms representativo de las vas areas ms perifricas. A diferencia de la espiracin, la entrada del aire en la inspiracin no est limitada, pues durante la inspiracin la Ppl es negativa y cuanto ms esfuerzo inspiratorio se hace ms se distiende la va area. Por este motivo, las enfermedades de la va area sobrecargan los msculos inspiratorios, ya que la adaptacin fisiolgica a una reduccin en el flujo espiratorio es intentar prolongar la espiracin y el flujo mximo espiratorio no se puede aumentar ms, reduciendo el tiempo que dura la inspiracin; para ello, se aumenta la velocidad de la inspiracin, lo que obliga a una contraccin ms rpida y enrgica de los msculos inspiratorios, que pueden llegar a fatigarse [1,2,9,11-14].
Atrapamiento areo
La limitacin al flujo espiratorio tambin puede afectar a los volmenes pulmonares. La mayora de las enfermedades pulmonares incide de forma heterognea en distintas zonas del pulmn y, por tanto, su elasticidad y la resistencia de las vas areas a las que estn unidos tambin se afectan heterogneamente. Tanto al aplicar presin para llenar los pulmones como al vaciarlos el volumen aumenta o disminuye de una forma exponencial (ms rpido al principio y ms lento al final) y la velocidad depende de la elasticidad y, sobre todo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volumen/tiempo de la espiracin forzada tiene forma exponencial, al ser la suma de los comportamientos de todas las unidades alveolares (fig. 6); algunas unidades de vaciado muy lento pueden no tener tiempo suficiente para vaciarse en una espiracin normal. En consecuencia, al contener ms gas alveolar del fisiolgico al final de la espiracin, el volumen residual es mayor y la capacidad vital menor, lo que hace que la capacidad vital pueda estar disminuida por factores dinmicos y, por tanto, no ser siempre un buen reflejo de la capacidad pulmonar total (TLC), por lo que el patrn restrictivo en la espirometra debe confirmarse con la medicin de la TLC o con un cuadro clnico compatible.
2 En sistemas que siguen la frmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) fijas, la ecuacin que describe el cambio de volumen con el tiempo es: V(t) = Palv C et/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiracin y RC la constante de tiempo, es decir, el determinante de la velocidad.
11 Esto se debe a que, como explicamos anteriormente, durante la inspiracin se produce una distensin de la va area, mientras que durante la espiracin se produce una compresin. En pacientes con obstruccin variable extratorcica, el estrechamiento producido por la estenosis empeora en inspiracin, porque la disminucin de presin dentro de la va area causa que la presin atmosfrica que la rodea la comprima; durante la espiracin el sitio de la obstruccin se dilata al haber una presin mayor que la atmosfrica dentro de la va area. En consecuencia, el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio. En pacientes con obstruccin variable intra-
Obstruccin de las vas areas centrales

Aunque estas lesiones eran raras en el pasado, hoy en da se ven con alguna frecuencia casos de estenosis de las va areas centrales (trquea y bronquios principales) por tumores como consecuencia de intubaciones prolongadas, traqueotomas, reflujo o enfermedades reumticas. En general hay dos tipos de obstrucciones, las fijas y las variables, que pueden ser intra- o extratorcicas. En sujetos normales, los flujos inspiratorios son mayores que los espiratorios, por lo que el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio.
Figura 6. Diagrama esquemtico del vaciamiento de las unidades alveolares

100 75 50 25 Volumen espiratorio (%) 0 100 75 50 25 0 100 75 50 25 0 0 2 4 6 8 10 Tiempo espiratorio (s)
El vaciado de las unidades alveolares no es instantneo y sigue un patrn exponencial decreciente, como el que vemos en la figura. Una unidad normal se vaca rpidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades ms lentas tardan ms tiempo y a los 6 s (lnea discontinua), el tiempo mnimo que dura una espiracin correcta en una maniobra de espirometra forzada an tiene cierta cantidad de gas. Este fenmeno se llama atrapamiento areo. A medida que la espiracin es ms breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea, como en el ejercicio, no se pueden vaciar ms unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (lnea de puntos). Este fenmeno se denomina hiperinsuflacin dinmica.
Normal
Lenta
Muy lenta
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias gas en las vas areas terminales no es por convencin, sino que se produce bsicamente por difusin entre el gas de las vas areas y el de los alveolos; esta difusin es varios rdenes de magnitud menor para las partculas pequeas y se produce tambin radialmente, con la diferencia de que las partculas quedan atrapadas en la pared y el oxgeno y el anhdrido carbnico fluyen hacia o desde la sangre [2,15]. Los pulmones tienen varios mecanismos para protegerse de la contaminacin por partculas y agentes infecciosos. El vello de la nariz proporciona la primera barrera mediante la filtracin de las partculas grandes de polvo y otros materiales. Sin embargo, cuando las personas hacen ejercicio o trabajan duro, tienen que respirar por la boca para coger aire suficiente, imposibilitando as el filtrado nasal [2]. Siempre que los materiales irritantes toquen las paredes de las vas respiratorias, se desencadena tos refleja, que fuerza al gas en los pulmones a salir rpidamente, lo que generalmente expulsa el irritante. Adems, toda la superficie de la nariz, la trquea, los bronquios y los bronquiolos ms grandes est recubierta de clulas ciliares, que tienen unas finas vellosidades en su superficie y estn cubiertas con una fina capa de moco que atrapa material extrao. La capa de moco est compuesta de una doble capa sol-gel en la superficie del epitelio: la capa pegada es lquida sol y la ms externa est formada por placas ms viscosas e impermeables, para impedir la deshidratacin de los cilios. stos se mueven rtmicamente hacia la laringe en la capa sol del moco y sus puntas rozan por debajo las placas de moco viscoso desplazndolas y, con ellas, las partculas que haya atrapado. Este proceso se denomina ascensor mucociliar (fig. 7) [2,3]. Los macrfagos alveolares fagocitan las partculas que se depositan ms all del lmite de los cilios y se mueven proximalmente hasta
torcica ocurre lo contrario. Al generar presin negativa intratorcica se dilata la estrechez, que empeora cuando la presin pleural es positiva, como ocurre en la espiracin; as, la relacin flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser menor de 0,3. Cuando la obstruccin es fija o se localiza en el oprculo torcico afecta tanto en inspiracin como en espiracin [2].
Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados

Los contaminantes en el aire pueden ser en forma de gases (vapores), lquidos (aerosoles o nieblas) o slidos (humos y polvos). Los productos qumicos txicos y los materiales irritantes que se inhalan pueden daar el rbol bronquial o los pulmones y causar daos en otras partes del cuerpo, al permitir los pulmones el paso de algunas molculas qumicas a la sangre [2]. La primera lnea defensiva est en las vas areas, que impiden la llegada de todas, salvo de las partculas ms pequeas, a alveolos. Las partculas de tamao mayor de 10 m se depositan en la nariz [2]. Para poner esta cifra en perspectiva diremos que normalmente podemos ver a simple vista partculas menores de 50 m (media dcima de milmetro). Las partculas de 10 m slo son perceptibles al microscopio, aunque a veces se pueden ver cuando la luz se refleja en ellos (los clsicos haces de luz que se filtran por la ventana). La deposicin de las partculas en el aparato respiratorio depende de su tamao, masa y forma. Las que se depositan en los alveolos tienen un dimetro aerodinmico entre 0,5 y 2 m, las partculas mayores se depositan en los bronquios por sedimentacin o inercia [2], y las menores lo hacen por difusin, ya que son sensibles a los movimientos brownianos de los gases del aire. El movimiento de las molculas de
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Figura 7. Representacin esquemtica del funcionamiento del epitelio ciliado
En este esquema se observan los cilios movindose sincronizadamente, formando olas que baten la lmina mucosa lquida (sol). Las puntas de los cilios golpean la superficie interna de las placas de gel movindolas hacia la laringe.
alcanzar dicho lmite para coger el ascensor mucociliar. Los macrfagos tambin vuelven a entrar en el intersticio para volver a salir por los bronquiolos, presumiblemente en los puntos en los que se encuentran los agregados linfticos de la unin entre los bronquios y los bronquiolos terminales; ocasionalmente entran en los linfticos, desde donde pueden distribuirse por todo el organismo. Cierta evidencia sugiere que esto slo ocurre cuando la carga de partculas es muy grande y desborda la capacidad del trfico superficial e intersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Las partculas bioactivas desencadenan una respuesta inflamatoria que tambin contribuye a su eliminacin, aunque con frecuencia deja secuelas estructurales y funcionales. La tos generalmente elimina las partculas irritantes al instante y el ascensor mucociliar puede precisar unas pocas horas; sin embargo, en
las reas ms distales de los pulmones puede necesitar mucho ms tiempo para limpiar las partculas extraas [2]. En los pulmones sanos, la exposicin temporal a partculas o materiales irritantes aumenta la produccin de moco y macrfagos alveolares segn sea necesario para eliminar la materia extraa, para luego volver a niveles normales. Cuando los pulmones se enfrentan a una exposicin prolongada o repetida de contaminantes del aire, al final pueden verse desbordados y, como consecuencia, se acumulan los contaminantes, causando las enfermedades pulmonares por exposicin [2]. El hbito de fumar contribuye a la enfermedad pulmonar de diversas maneras: daa mecanismos de defensa naturales, inhibiendo los macrfagos y el movimiento ciliar; activa los
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6. Whipp BJ, Wasserman K. Coupling of ventilation to pulmonary gas exchange during exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 271-300. 7. Konno K, Mead J. Static volume-pressure characteristics of the rib cage and abdomen. J Appl Physiol. 1968; 24(4):544-8. 8. Agostoni E. Mechanics of the pleural space. Physiol Rev. 1972;52(1):57-128. 9. Mead J. Mechanical properties of lungs. Physiol Rev. 1961;41:281-330. 10. Rahn H, Otis AB. The pressure-volume diagram of the thorax and lung. Am J Physiol. 1946;146(2):161-78. 11. Green M, Pride NB. Normal respiratory mechanics. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 113-29. 12. Mead J, Turner JM, Macklem PT, Little JB. Significance of the relationship between lung recoil and maximum expiratory flow. J Appl Physiol. 1967;22(1):95-108. 13. Pedley TJ, Schroter RC, Sudlow MF. Energy losses and pressure drop in models of human airways. Respir Physiol. 1970;9(3):371-86. 14. Pride NB, Permutt S, Riley RL, Bromberger-Barnea B. Determinants of maximal expiratory flow from the lungs. J Appl Physiol. 1967;23(5):646-62. 15. Chang HK, Cheng RT, Farhi LE. A model study of gas diffusion in alveolar sacs. Respir Physiol. 1973;18(3): 386-97.
macrfagos, induciendo reacciones inflamatorias en el intersticio y en la va rea que cambian su estructura, y aumenta la produccin de moco de los pulmones, irritando las vas respiratorias, y la inhibicin de la obra de los macrfagos y la escalera mucociliar [2].
Bibliografa
1. Younes M. Determinants of thoracic excursions during exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 1-56. 2. Murray JF. Respiration. En: Smith-Thier, eds. Pathophysiology: the biological principles of disease. Philadelphia: Saunders; 1981. p. 921-1071. 3. Horsfield K. The structure of the tracheobronquial tree. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 54-77. 4. Warren PM. Gas exchange between alveolus and capillary. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 138-47. 5. Hughes JMB. Diffusive gas exchange. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 143-66.
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Generalidades de la espirometra
Laboratorio de Funcin Pulmonar. Servicio de Neumologa Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
Objetivos
Los objetivos de este captulo son: a) conocer los parmetros que se utilizan de forma rutinaria en las espirometras y ser capaces de identificar dnde se realizan estas medidas, y b) establecer el valor diagnstico y pronstico de esta prueba en la evaluacin de los pacientes respiratorios.
Terminologa de la espirometra
La espirometra es una prueba que mide, en condiciones controladas, el volumen de aire (litros) que un sujeto puede inspirar y espirar en funcin del tiempo. Es importante recordar los distintos volmenes y capacidades pulmonares, tal como est representado en la figura 1. Se trata de un grfico donde vemos el volumen que moviliza un sujeto en funcin del tiempo, siendo la lnea ascendente la inspiracin y la descendente la espiracin. Al principio, el sujeto respira en reposo, movilizando una cantidad de aire en cada ciclo que denominamos volumen corriente (VC) o volumen tidal (V T); despus, se le indica que expulse todo el aire hasta vaciarse y, desde esta situacin, que llene completamente el pecho. La cantidad de aire que queda en el pulmn tras una espiracin al mximo o forzada se llama volumen residual (RV), el cual no se puede medir con una espirometra. El volumen de aire que entra o sale del pulmn, al inspirar desde RV o
espirar desde la situacin en la que el pulmn est completamente lleno, se conoce como capacidad vital inspiratoria o espiratoria (VC ins o esp). El volumen de reserva espiratorio es la cantidad de aire que se expulsa desde la espiracin a Vc hasta RV, y el volumen de reserva inspiratorio es la cantidad de aire que se introduce en el pulmn desde la inspiracin a Vc hasta el punto de mxima inspiracin. El volumen de aire que contiene el pulmn en el punto de mxima inspiracin es la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen de aire que contiene el pulmn al final de la espiracin a Vc es la capacidad residual funcional (FRC). Estos dos volmenes (TLC y FRC) tampoco se pueden medir con una espirometra. Los valores espiromtricos se obtienen de una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital, que requiere que el paciente expulse el aire rpidamente desde el punto de mxima inspiracin. De esta maniobra espiratoria forzada se obtienen los parmetros ms importantes de la espirometra. Estos parmetros son: Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen de aire que el sujeto exhala en una maniobra espiratoria forzada despus de una inspiracin mxima. Se expresa en litros en condiciones BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water vapor), es decir, corregido para la temperatura corporal y presin ambiental saturada con vapor de agua.
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Figura 1. Trazado del volumen que moviliza un sujeto en funcin del tiempo, con los distintos volmenes y capacidades pulmonares
Volumen de reserva inspiratorio
Capacidad vital inspiratoria Volumen corriente
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional
Volumen de reserva espiratorio
Volumen residual
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Es el mximo volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiracin mxima, realizada despus de una inspiracin mxima. Se expresa tambin en litros (BTPS) Estandarizacin del FEV1 sobre la FVC (FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC que el paciente puede espirar en el primer segundo de una espiracin forzada, realizada despus de una inspiracin mxima. Se expresa en %. Est caractersticamente disminuido en la patologa obstructiva. Pico de flujo espiratorio (PEF). Es el flujo ms alto alcanzado en la espiracin forzada, comenzando la maniobra sin pausa desde una inspiracin mxima. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la
FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s) o en litros por minuto (l/min). Este parmetro se puede medir tambin de una forma sencilla con unos dispositivos porttiles utilizados, sobre todo, en el tratamiento del asma (peak flow meter). FEF25-75%. Es el flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la FVC; tambin se conoce como flujo mesoespiratorio. Se expresa en l/s. Este parmetro es sensible pero no especfico de la patologa obstructiva. Volumen espiratorio forzado a los 6 s (FEV6). Es el mximo volumen de aire exhalado a los 6 s de una espiracin mxima realizada tras una inspiracin mxima. Se expresa en litros (BTPS). Se puede utilizar en vez de la FVC y para normalizar el FEV1
Parte TERICA Generalidades de la espirometra (FEV1/FEV6). Es reproducible y supone un menor esfuerzo para los pacientes, pero su empleo est menos extendido. Adems de estos valores, el informe de las espirometras contiene un grfico con los flujos espiratorios (a veces tambin inspiratorios) en funcin del volumen (curva flujo-volumen). Este grfico aporta informacin valiosa sobre la mecnica respiratoria del sujeto y permite identificar algunos errores en la maniobra. Como veremos ahora, en esta curva aparecen la mayora de estos parmetros.
17 bar los errores de la maniobra en cuanto a su finalizacin: para que sea correcta, el sujeto debe mantener la espiracin ms de 6 s o que en el trazado se observe una meseta, es decir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curva flujo-volumen, como hemos comentado antes, nos informa de la mecnica respiratoria, cambiando claramente su morfologa en la patologa obstructiva. La evaluacin del trazado de esta curva es sensible a problemas para aceptarla como correcta en cuanto al inicio (el pico de flujo debe estar al principio de la maniobra) y problemas durante la maniobra, que limitan el flujo espiratorio y hacen que el resultado no sea aceptable (cierre de glotis, tos, esfuerzo submximo u obstruccin de la boquilla). Para una correcta evaluacin de la espirometra es necesario disponer de estos dos trazados, ya que se complementan en la informacin que aportan.
Maniobra espiratoria forzada

Trazados volumen-tiempo y flujo-volumen
El resultado de la espirometra se representa de forma grfica con dos trazados: curva volumen-tiempo y curva flujo-volumen (fig. 2). La curva volumen-tiempo de un sujeto normal permite ver cmo la mayor parte de la FVC se exhala en el primer segundo, con una pronunciada cada del volumen al principio de la maniobra. En este grfico podemos compro-
Identificacin de los diferentes parmetros en los trazados

En la figura 3 vemos ambas curvas para un sujeto normal. La FVC se identifica bien en las dos, ya que es el punto de mayor volu-
Figura 2. Curvas flujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital de un sujeto sano
Volumen
Tiempo Curva flujo-volumen
Flujo
Volumen Curva volumen-tiempo
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Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espiromtricas

FVC FEV1 Volumen PEF
Flujo
FEV1
Tiempo
6s
Volumen
FVC
men espirado. Es fcil ver el FEV1 en la curva volumen-tiempo, pero no en la flujo-volumen. Actualmente, la mayora de los equipos marca un punto en el trazado de la curva flujovolumen, cerca de la FVC en sujetos normales, que corresponde al FEV1. El PEF slo se ve en la curva flujo-volumen y, como ya se ha comentado, cabe estar atentos a que est al comienzo de la espiracin forzada. En la figura 4 est representado el clculo del flujo mesoespiratorio, que sera Vm/Tm.
todos sabemos, los sntomas respiratorios correlacionan pobremente la gravedad de la enfermedad y su progresin. Tambin son importantes para establecer el pronstico tanto los valores basales (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC), como los cambios a lo largo del tiempo. As, en la fibrosis pulmonar hay estudios que demuestran que cambios en 6-12 meses en la FVC (disminucin de la FVC > 10%) predicen peor pronstico.
Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enfermedades respiratorias

La espirometra desempea un papel importante y diferencial en el cuidado de los pacientes con enfermedades respiratorias y, tambin, en su prevencin. Ofrecen informacin objetiva de la funcin del pulmn, la cual se debe interpretar junto con los datos clnicos del paciente que muchas veces son subjetivos, p. ej., la disnea. Adems, proporciona informacin reproducible, comparable en el tiempo, que permite controlar el curso o el tratamiento de estas enfermedades. Es realmente importante, porque como
Figura 4. Clculo del flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital
VC
75% Volumen Vm FEF25-75% = Vm/tm
25%
tm
Tiempo
Parte TERICA Generalidades de la espirometra
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Tabla 1. Indicaciones de la espirometra

Diagnstico Evaluacin pulmonar Motivada por sntomas: tos, sibilancias, disnea Motivada por signos fsicos: sibilancias, crepitantes, tiempo espiratorio alargado, cianosis, acropaquias, alteracin en la caja torcica, alteracin en la mecnica diafragmtica, patrn respiratorio o frecuencia respiratoria alterados Motivada por otras pruebas diagnsticas: alteracin en los gases sanguneos, alteraciones radiolgicas o en la oximetra Evaluacin en enfermedades no pulmonares Enfermedades neuromusculares, sobre todo si hay debilidad muscular Enfermedades inflamatorias, incluidas las conectivopatas y la enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades por exposicin Profesional Medioambiental Frmacos con toxicidad pulmonar Radioterapia (pulmn, cuello, cabeza y parte superior del abdomen) Control y seguimiento Enfermedades pulmonares: beneficio del tratamiento, progresin, pronstico, deteccin de cambios subclnicos. Enfermedades sistmicas con afectacin pulmonar Cribado Fumadores > 45 aos o fumadores con sntomas respiratorios Personas expuestas en su trabajo Estudios de salud pblica Evaluacin de la incapacidad Estudio preoperatorio Reseccin pulmonar Ciruga toracoabdominal Estudios epidemiolgicos de salud
En la tabla 1 se resumen las numerosas indicaciones de la espirometra. Es esencial en el diagnstico de algunas enfermedades, como el asma y la EPOC y, siendo estas enfermedades tan prevalentes, la utilizacin de espirometra intenta ampliar al mbito de la atencin primaria con el objetivo de diagnosticarlas mejor. Las enfermedades obstructivas (asma, EPOC, enfisema) muestran un patrn espiromtrico diferente de las restrictivas (fibrosis, alteraciones de la pared torcica, patologa pleural, etc.). En el caso de un patrn obstructivo, se puede realizar una prueba broncodilatadora, administrando despus de la espirometra basal un broncodilatador y, tras unos minutos, repetir la espirometra. Esta prueba se define como positiva si mejora un 12% y 200 ml el FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de manifiesto la presencia de hiperreactividad bron-
quial, presente en enfermedades de la va area y necesaria para el diagnstico de asma. La espirometra es una tcnica segura, barata y rpida comparada con otras pruebas diagnsticas, pero requiere la cooperacin del paciente para que los datos sean vlidos. El tcnico que la realiza debe adquirir unos conocimientos y habilidades concretos para obtener pruebas vlidas y familiarizarse con los equipos. Todas estas razones hacen que a veces sea difcil de implementar en atencin primaria.
Bibliografa
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function test. Eur Respir J. 2005;26:948-68.
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Espirometra de calidad
Felip Burgos Rincn
Centro Diagnstico Respiratorio. Servicio de Neumologa (ICT) IDIBAPS - Universitat de Barcelona Hospital Clnic. Barcelona
Introduccin
La espirometra forzada (EF) es una prueba esencial en el diagnstico, control y manejo de las enfermedades respiratorias [1,2]. Diversas guas clnicas [3-5] nacionales e internacionales ponen el acento en la utilizacin extensiva de la espirometra como instrumento bsico para la deteccin precoz de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esto es especialmente importante al constatarse que una gran proporcin de pacientes con EPOC estn sin diagnosticar, incluso en fases relativamente avanzadas de la enfermedad. La utilizacin de la espirometra est incrementndose da a da y de manera muy importante en diversos mbitos externos a los laboratorios de funcin pulmonar (LFP), como la asistencia primaria. Diversos estudios han puesto nfasis en la importancia de garantizar la calidad de la espirometra en el mbito de la atencin primaria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros en Nueva Zelanda y observaron que en el grupo de centros con entrenamiento se realizaban un mayor nmero de espirometras correctas que en los centros sin adiestramiento; no obstante, los autores sugieren que, adems de un aprendizaje especfico en la realizacin de la espirometra, se deberan efectuar programas continuados de control de calidad. La problemtica que se presenta en la realizacin de la espirometra en atencin primaria puede ser minimizada con la implementacin de nuevos espirmetros que contengan
un software que permita un empleo ms sencillo y apropiado que los diseados en la actualidad. Los espirmetros deberan incluir mensajes cuando las maniobras no cumplan los criterios de calidad exigidos por las normativas y que permitieran al personal que la realiza mejorar la calidad de la espirometra. Aunque esta calidad todava no se ha alcanzado, es un objetivo asumible, tal como se ha demostrado en estudios epidemiolgicos [7,8]; no obstante, la falta de estrategias globales no ha permitido su generalizacin. Por lo tanto, es posible aspirar a una espirometra de calidad en todos los mbitos asistenciales, incluso, en medios no sanitarios, como el domicilio del propio paciente y las farmacias [9]. Diversos autores han demostrado que un modelo centralizado [10-14] y con tecnologa, basado en web, puede garantizar altos niveles de calidad [14]. En definitiva, el objetivo de conseguir una espirometra de calidad requiere la integracin de estrategias diversas: formacin [15,16], definicin de estndares para la transmisin de la informacin [17], requerimientos tcnicos en las adquisiciones de aparatos [17] y modelos de control de calidad centralizados [14]. El impacto creciente de las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en medicina son una realidad, y no cabe duda de que la espirometra no ser ajena a estos cambios tecnolgicos; es preciso que est en la anamnesis como se merece, por historia y utilidad clnica: slo integrando la funcin pulmonar
Parte TERICA Espirometra de calidad
21 Tabla 1. Tipos de espirmetros

Espirmetros volumtricos De agua
Figura 1. Espirmetro de agua John Hutchinson (Museo de Historia de la Medicina, Londres)
Secos
Pistn
Medidores de flujo Fleisch
Lilly
en los registros informticos podremos garantizar un adecuado control de calidad.
Tipos de espirmetros. Espirmetro de oficina frente al de laboratorio

La espirometra se conoce desde 1846, cuando John Hutchinson present el primer equipo para medir los volmenes pulmonares en la publicacin On the capacity of the lungs and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer (fig. 1); en ella describa que la capacidad vital se relacionaba directamente con la altura e inversamente con la edad del individuo. Actualmente podemos dividir los espirmetros por la tecnologa que emplean para medir los volmenes pulmonares (tabla 1),
Pitot
Turbina
Ultrasonidos
Filamento caliente
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Figura 2. Jeringa de calibracin de 3 litros
pero cada vez ms se utiliza la divisin entre equipos de laboratorio y equipos de atencin primaria (espirmetros de oficina); esta divi-
sin no debera implicar una menor calidad de stos por ser pequeos y ms baratos, sino que todos ellos deberan cumplir con las
Figura 3. Calibracin con jeringa de 3 litros
Parte TERICA Espirometra de calidad recomendaciones ERS/ATS (European Respiratory Society/American Thoracic Society), 2005 [18].
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Factores ambientales y tcnicos relevantes

La temperatura es un elemento importante a tener en cuenta, dado que se utiliza para efectuar la correccin a valores BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water vapor) en los que expresaremos los resultados finales de la EF; asimismo, se deberan introducir los valores de presin atmosfrica y de humedad relativa (fig. 4). Actualmente muchos equipos incorporan sensores de estos parmetros.
Calibraciones de los equipos

Los espirmetros, como cualquier equipo de control y/o diagnstico, pueden generar valores errneos y, por tanto, informacin clnica sesgada; por ello, debemos calibrar o comprobar (check) para minimizar dichos errores. Una buena calibracin debe realizarse diariamente con una jeringa de 3 l, y la desviacin debe ser inferior a 3,5% (2,895 l - 3,105 l) (fig. 2). Para realizar la calibracin deben seguirse la normas de cada fabricante, pero, como norma general, deberan efectuarse 2-3 desplazamientos de la jeringa para homogeneizar la temperatura entre el sensor y la jeringa, y entre 3 y 5 maniobras de calibracin con un error inferior a 3,5% (fig. 3).
Control de la infeccin
No hay evidencia cientfica de que la espirometra pueda producir transmisin infecciosa, aunque se puede especular que el riesgo de transmisin de microorganismos es inversamente proporcional a la frecuencia de limpieza y de cambio de las partes contaminables de los equipos. Como norma general deberamos: a) usar boquillas desechables; b) desmontar, limpiar, desinfectar y secar perfectamente las piezas, tubos, etc., no desechables; c) evitar la acumulacin de vapor de agua en los sensores y los tubos (fig. 5); d) cambiar, entre pacientes, las pinzas; e) limpiarnos las manos despus de cada exploracin y entre pacientes, y f) si se utilizan filtros, desecharlos entre pacientes.
Figura 4. Condiciones ambientales
Temperatura Presin atmosfrica Humedad
C mmHg %
Precisin y reproducibilidad
La precisin de los equipos debe cumplir los requerimientos de estandarizacin ERS/ATS [18]:
El espirmetro debe ser capaz de acumular volumen durante 15 s (se recomiendan tiempos ms largos) y medir volmenes 8 l (BTPS) con una precisin de, por lo menos, 3% del valor o 0,050 l el mayor de los dos valores, con flujos entre 0 y 14 l/s1. La
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Figura 5. Vapor de agua depositado en el sensor
Figura 6. Algoritmo de seleccin de la espirometra [18]

Realizar la maniobra de FVC S No Cumple los criterios de aceptabilidad? S No Se han logrado 3 maniobras aceptables? S No Se cumplen los criterios de repetibilidad entre maniobras?
Vapor de H2O
(mximo 8 maniobras)
Determinar el mayor FVC y FEV1
resistencia total al flujo de aire a 14 l/s1 debe ser < 1,5 cmH2O/l1/s1 (0,15 kPa/l1/s1 (v. Recomendaciones mnimas para equipos de espirometra). La resistencia total debe ser medida con cualquier tubo, vlvulas, filtros previos, etc., que pueda colocarse entre el sujeto y el espirmetro. Algunos equipos pueden mostrar cambios en la resistencia debidos a la condensacin de vapor de agua, y los requerimientos de precisin deben cumplirse bajo condiciones BTPS hasta 8 maniobras de FVC consecutivas, realizadas en un periodo de 10 minutos sin inspiracin, desde el instrumento.
En resumen, los criterios de repetitividad entre maniobra son: Despus de obtener 3 maniobras aceptables, aplicar los siguientes criterios: Los dos valores ms altos de FVC no deben diferir ms de 0,150 l. Los dos valores ms altos de FEV1 no deben diferir ms de 0,150 l. Si ambos criterios se cumplen, la prueba puede concluirse. Si ninguno de los dos criterios se cumple, continuar la prueba hasta que:
Seleccionar la maniobra con la mayor suma FVC + FEV1 para determinar otros ndices Guardar e interpretar
Ambos criterios se cumplen al analizar las maniobras aceptables adicionales, o Se han realizado un total de 8 maniobras (opcional), o El paciente/sujeto no puede o no debe continuar. Guardar, como mnimo, las 3 maniobras satisfactorias (fig. 6)
Control de calidad
Un aspecto fundamental para conseguir un buen control de calidad es que todos los profesionales relacionados con la medicin de la EF estn formados. Por lo tanto, es crucial disear una formacin reglada, como se ha propuesto en Catalua y en Europa a travs del Plan Director de Enfermedades Respiratorias (PDMAR) y la European Respiratory Society (ERS) [15,16], respectivamente, para entrenar profesionales que sean capaces de obtener espirometras de calidad.
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Figura 7. Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes
Sin lugar a dudas, el primer control de calidad que cabe realizar es calibrar los espirmetros diariamente; asimismo, deberamos realizar una comprobacin semanal de la linealidad, con, al menos, 3 rangos de flujo diferentes (alto, medio y bajo) (fig. 7). Para un control de calidad ptimo son tiles tanto la presentacin en pantalla de flujovolumen como las de volumen-tiempo, y los profesionales que realizan la EF deberan inspeccionar visualmente la ejecucin de cada maniobra, para controlar su calidad, antes de proceder a una nueva maniobra (fig. 8). Esta
inspeccin requiere que los trazados cumplan los requerimientos de tamao mnimo y resolucin que se establecen en los estndares ERS/ATS [18]. En resumen, para garantizar una espirometra de calidad debemos disear una estrategia global que incluya: a) formacin reglada; b) definicin de estndares para la transmisin de la informacin; c) requerimientos tcnicos en las adquisiciones de aparatos que cumplan con criterios de conectividad, y d) diseo de modelos de control de calidad centralizados.
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Figura 8. Grficas volumen-tiempo y flujo-volumen

PEF
FVC FEV1 Volumen
Flujo
FEV1
Tiempo Curva flujo-volumen
6s
Volumen Curva volumen-tiempo
FVC
En la curva volumen-tiempo, el punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una lnea vertical en el primer segundo, puede verse dnde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV1. La curva de volumen permite ver la correcta finalizacin de la maniobra (meseta o plateau). La curva fujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualizacin, pero es bastante ineficaz para ver la finalizacin.
Bibliografa
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Tcnica de espirometra
Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Para la correcta realizacin de una espirometra nos basaremos en las recomendaciones que la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society) propusieron el ao 2005 [1] y que, posteriormente, Levy et al. [2] universalizaron. Tambin nos guiaremos por los Procedimientos que en su da propuso la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica) [3]. En primer lugar, es necesario disponer de un espacio reservado y exclusivo, lo que significa que, durante su realizacin, no debe compartirse con otro tipo de pruebas, ya que ser necesario dar una orden firme (grito, estmulo) para conseguir un buen inicio de la maniobra y, posteriormente, continuar incitando al paciente hasta el final. Adems, es conveniente que ste se siente en un silln amplio, cmodo y con brazos, ya que, aunque no es habitual, puede sufrir un pequeo sncope debido al esfuerzo que se le pide al realizar la maniobra; los brazos del silln asegurarn que el paciente no caiga.
ello, el primer paso que debe realizarse diariamente es la calibracin, o, en su defecto, la comprobacin de la medicin (en los equipos que no permiten realizar la calibracin) con una jeringa de 3 litros de volumen. As, se realizarn 3 maniobras de espiracin e inspiracin a flujos distintos (fig. 1), hasta que el equipo nos indique que est calibrado. Una vez conformado, ya est listo para su utilizacin.
Preparacin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra informaremos al paciente que: no debe fumar en las horas previas, debe evitar comidas
Figura 1. Calibracin, 3 emboladas a diferentes flujos (rpido, lento y mediano), el orden no tiene mayor importancia
Preparacin del equipo

Adems del espirmetro, es necesario disponer de un tallmetro y una bscula para recoger los datos antropomtricos, una estacin meteorolgica para obtener los datos atmosfricos (presin, temperatura y humedad), una pinza nasal, el contenedor de filtros y boquillas y una jeringa de calibracin. Como todo equipo de medicin, el espirmetro requiere asegurar la medida que realiza; para
Parte TERICA Tcnica de la espirometra copiosas o bebidas abundantes, debe controlar previamente la medicacin broncodilatadora y procurar no realizar ejercicio con anterioridad; es conveniente que no lleve ropa ajustada que pudiera dificultar la realizacin de maniobras mximas. Con respecto a los frmacos broncodilatadores, se advertir al paciente evitarlos, si es posible, durante el periodo de tiempo adecuado a cada uno (tabla 1), para obtener los datos de su estado basal. En algunos casos, por indicacin mdica o por imposibilidad del paciente para mantenerse sin tomar la medicacin, la espirometra puede realizarse sin suspenderlos. En tal caso se registrar el nombre del frmaco, el tiempo que hace que lo ha tomado y el nmero de inhalaciones en principio, no es preciso suspender los corticosteroides inhalados.
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Datos atmosfricos y antropomtricos

Antes de realizar la espirometra introduciremos los datos atmosfricos. Esta accin se realiza constante y automticamente si el espirmetro dispone de una estacin meteorolgica incorporada; en caso contrario, ser suficiente con entrarlos para el proceso de calibracin, ya que se mantendrn hasta la siguiente calibracin. El siguiente paso es la introduccin de los datos antropomtricos: fecha de nacimiento (edad segn los modelos) y sexo, para que el equipo calcule los parmetros de referencia. Adems, junto a los datos antropomtricos, siempre deber identificarse la persona que ha dirigido la espirometra y que es, por tanto, el responsable directo; en general, todos los programas tienen una identificacin del tcnico que ha realizado la prueba.
Posicin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra, el sujeto estar cmodamente sentado, con la espalda apoyada en el respaldo del silln y se vigilar que durante la maniobra no se incline hacia delante; para ello, se apoyar la mano sobre su hombro impidiendo la inclinacin.
Realizacin de la prueba
Se darn al sujeto las instrucciones necesarias, que debern ser precisas, claras y concisas, para obtener su mxima colaboracin. Se le indicar que: a) coja todo el aire que pueda; b) que se coloque la boquilla en la boca, mordindola pero sin deformarla, y c) se le pedir que sople fuerte, seguido y sin parar hasta que se le indique. Uno de los problemas ms habituales en la realizacin de la espirometra es que el paciente pare la espiracin ante su sensacin de que no le queda ms aire, pero se le debe advertir que, aunque tenga tal impresin, debe continuar hasta que se le indique y que ser verificado por el tcnico a travs de la grfica.
Tabla 1. Tiempo de espera aconsejado para realizar la espirometra despus de haber tomado medicacin broncodilatadora
Frmaco Agonistas b2 de accin corta Agonistas b2 de accin larga Anticolinrgicos de accin corta Anticolinrgicos de accin larga Teofilinas retardadas Horas 6 12 6 24 36-48
Valoracin de la maniobra, aceptabilidad

Para realizar una valoracin de las maniobras, en primer lugar debern observarse las grficas, tanto la de flujo-volumen (esta
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Figura 2. Obsrvese cmo algunos de los posibles errores en las maniobras pueden o no apreciarse segn se visualice con la maniobra de flujo-volumen o de volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 (s) 14 (l) 12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 (l/s)
curva nos dar una muy buena informacin del inicio y del final de la maniobra, pero escasa del transcurso) como la de volumentiempo (de la que podemos obtener muy buena informacin del inicio y transcurso de la maniobra y muy escasa del final), ya que la informacin que nos facilitan es complementaria, como puede apreciarse en la figura 2, para tener en cuenta la aceptabi-
lidad de las maniobras, es decir, que stas no contengan errores. Los errores pueden ocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en la finalizacin de la maniobra: El inicio de la maniobra debe ser rpido, brusco y sin vacilaciones. Un indicativo de ello es el volumen extrapolado, que debe ser inferior a 150 ml o el 5% de la capa-
Figura 3. Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada

12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
Maniobra mal iniciada
Maniobra bien iniciada
Parte TERICA Tcnica de la espirometra
31 en una maniobra espiromtrica de volumen-tiempo: se prolongan las lneas base de tiempo y volumen (en color negro), y el punto donde se cortan es el punto de tiempo cero extrapolado. Otra forma de evaluar el inicio es que el peak flow rigth (PFR) se encuentre en los 120 primeros milisegundos de la maniobra; en caso contrario, el equipo nos avisa de que se ha producido un error (fig. 5). El transcurso de la maniobra debe ser una curva continua y sin artefactos. Para verificarlo, deberemos observar la maniobra de flujo-volumen en la de volumentiempo es muy difcil de observar, a menos que ste sea muy evidente. Sobre todo, debe procurarse que estas alteraciones, generalmente por tos durante la espiracin, no se produzcan en el primer segundo, ya que podra alterar la medicin del FEV1 (fig. 6). El tercer y ltimo punto en la inspeccin de la maniobra es la finalizacin, que debe ser suave, sin cambios en el ltimo segundo, como se aprecia en la figura 7. Igual que al inicio, el equipo indica que el final no es correcto con el mensaje de error final de la prueba (FP) o simi-
Figura 4. Cmo se calcula, por extrapolacin retrograda, el inicio de la maniobra

Punto de tiempo 0 Volumen extrapolado
cidad vital forzada (FVC) (este parmetro lo calcula habitualmente el espirmetro). En la mayora de los equipos, cuando no se cumple esta condicin, se indica con un aviso de error de extrapolacin (EX). En la figura 3 se representan ejemplos de maniobras, una con un mal inicio y otra con buen inicio. La extrapolacin retrgrada es el procedimiento para determinar el punto cero de tiempo y de volumen o flujo (inicio calculado de la maniobra). En la figura 4 puede apreciarse cmo se calcula
Figura 5. Maniobras sin error de extrapolacin pero con el PFR posterior a los primeros 120 milisegundos
12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
32
Figura 6. Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto

12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 Transcurso de la maniobra incorrecto 0 1 2 3 4 5 6 Transcurso de la maniobra correcto (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
lar. Adems, el tiempo de la maniobra debera ser igual o superior a 6 s (3 s en los menores de 10 aos). Cuando no se cumple este criterio, el equipo indica error tiempo de la prueba (TP) (fig. 8). Este ltimo requisito muchas veces es difcil de conseguir, sobre todo en individuos sanos y en jvenes.
Valoracin de la maniobra, reproducibilidad

Una vez obtenido un mnimo de tres maniobras aceptables, sin errores, se verificar la reproducibilidad de las maniobras; para ello es necesario un mnimo de dos maniobras en que las diferencias entre las mejores FVC
Figura 7. Ejemplo de maniobra mal finalizada (el flujo se interrumpe bruscamente) y bien finalizada
12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 Maniobra mal finalizada 0 1 2 3 4 5 6 Maniobra bien finalizada (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
Parte TERICA Tcnica de la espirometra
33 los valores espiromtricos. Actualmente, el grado de calidad de la espirometra es poco utilizado, pero cada da es ms frecuente en estudios epidemiolgicos y debera extenderse como un dato adicional de la prueba. El grado de calidad de la espirometra no tiene una definicin universal; diferentes autores han utilizado distintas propuestas pero, si partimos de las recomendaciones de la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizan Prez-Padilla et al. [4] en el estudio Platino parecen los ms coherentes. Los defini de la siguiente forma: Grado A: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia inferior a 150 ml. Grado B: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 150 y 200 ml. Grado C: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 201 y 250 ml. Grado D: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia superior a 250 ml. Grado E: una sola maniobra aceptable (sin errores). Grado F: ninguna maniobra aceptable (sin errores).
Figura 8. Ejemplo de maniobra mal finalizada, tiempo de la maniobra inferior a 6 s, slo puede apreciarse en la curva volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 (s) 12 14 (l)
y FEV1 sean inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es inferior a 1 l). Para conseguir unas buenas maniobras, stas deben ser aceptables (sin errores) y entre ellas, adems, ser reproducibles. La figura 9 muestra ejemplos de reproducibilidad.
Calidad de las maniobras

La evaluacin final de la espirometra debe realizarse desde tres vertientes diferentes: la grfica, el grado de calidad y, finalmente,
Figura 9. Ejemplo de maniobras reproducibles

12 10
M1 M2 M3
(l/s)
Parmetro Mejor FVC Mejor FEV1 FVC FEV1 FEV1/FVC PEF FEF50% (l) (l) (l) (l) (%) (l/s) (l/s)
M1 3,77 3,15 83,57 3,77 3,15 83,57
(%)
M2
(%)
M3
(%) 89 99 85 94
REF 4,22 3,18 4,22 3,18
89 3,77 99 3,15 83,57 89 3,65 99 3,03 111 83,18
89 3,77 99 3,15 83,57 86 3,58 95 3,00 110 83,66
8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6
MFEV1/MFVC (%)
FEF25%-75% (l/s)
111 10,68 125 11,14 131 10,49 123 75,50 5,77 147 5,75 147 5,76 147 8,53 4,18 142 4,06 137 3,92 133 3,92 2,95
34

2. Levy ML, Quanjer PH, Booker T, et al. Diagnostic spirometry in primary care. Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations. A General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J. 2009;18(3):130-47. 3. Casan P, Burgos F, Barber JA, Giner J. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar. Manual de procedimientos n. 3. Madrid: Luzn 5; 2002. p. 4-15. 4. Prez-Padilla R, Vzquez-Garca JC, Mrquez MN, Menezes AMB; PLATINO Group. Spirometry quality-control strategies in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 2008;53(8):1019-26.
Guardar registros
De las tres maniobras sin errores se escoger siempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque se encuentren en maniobras distintas. En el caso de que estos valores se obtengan de una maniobra con errores, deber indicarse. El resto de parmetros se seleccionarn de la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1.
Bibliografa
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardization of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra
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Interpretacin de la espirometra
Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Introduccin
La espirometra es una prueba funcional respiratoria bsica, pero es la de mayor utilidad en el estudio de la funcin pulmonar. Es una exploracin sencilla, reproducible, no invasiva, que consiste en el anlisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Cuando hablamos de espirometra solemos referirnos a la espirometra forzada, que es la de mayor utilidad en la prctica clnica, pero no tenemos que olvidarnos de la espirometra lenta, que nos da una informacin complementaria a la forzada. En captulos anteriores ya se ha explicado la tcnica de realizacin de la espirometra y los criterios de aceptabilidad, as como sus indicaciones y contraindicaciones. En este captulo vamos a interpretarla partiendo de que la maniobra es aceptable y reproducible, que son los primeros pasos, e imprescindibles, para su interpretacin. Los resultados de la espirometra se deben expresar tanto en valores numricos (en valor absoluto y como porcentaje del valor terico de referencia) como en representaciones grficas. Con respecto a las expresiones grficas, las podemos realizar de dos tipos, una que representa el volumen exhalado en funcin del tiempo (fig. 1: grfica volumen-tiempo) y otra
el flujo en funcin del volumen (fig. 2: curva flujo-volumen). En la figura 3 estn representadas una espirometra lenta (A), en la que, tras una espiracin mxima, el paciente inhala hasta capacidad pulmonar total, y tras una breve pausa exhala de forma lenta, utilizando todo el tiempo que precise, hasta volumen residual. En la maniobra forzada (B), desde capacidad pulmonar total se le pide al paciente que exhale de forma vigorosa y rpida todo el volumen de aire en el menor tiempo posible, hasta volumen residual. En la maniobra forzada, el volumen de aire exhalado en el primer segundo es el FEV1 (flujo espiratorio mximo en el primer segundo). El grfico C de la figura 3 representa la curva flujo-volumen.
Figura 1. Grfica volumen-tiempo

1s
FEF25-75% Volumen
FVC FEV1
Tiempo
FVC: capacidad vital forzada. FEV1: flujo espiratorio mximo en el primer segundo. FEF25-75%: flujos mesoespiratorios.
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias cuenta que el mejor valor de referencia de un sujeto son sus valores previos; por lo tanto, adems de compararlos con los tericos, en la prctica clnica se deben comparar con los resultados anteriores. Los valores de referencia se obtienen de ecuaciones de prediccin que se han realizado a partir de amplios estudios epidemiolgicos en sujetos sanos no fumadores con las mismas caractersticas antropomtricas de altura, peso, sexo, etnia y edad. Por esto es importante utilizar las ecuaciones obtenidas con muestras de sujetos de nuestra comunidad. Lo ideal sera que cada laboratorio de funcin pulmonar obtuviera sus propias ecuaciones de prediccin a partir de estudios en sujetos sanos de su poblacin en los que se realizan las pruebas funcionales con la misma metodologa, pero esto no suele estar al alcance de la mayora de los centros. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), en su manual de procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar [1], recomienda la utilizacin como valores de referencia para la espirometra forzada los obtenidos en el es-
Figura 2. Curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
PEF: flujo espiratorio pico.
Una vez que se ha conseguido una espirometra aceptable y reproducible, tenemos que comparar los resultados obtenidos con los valores de referencia. La correcta interpretacin de la espirometra requiere utilizar valores de referencia apropiados para el paciente, con los cuales se comparan sus resultados obtenidos. En este contexto hay que tener en
Figura 3. Comparacin de la espirometra lenta (A), forzada (B) y curva flujovolumen (C)
A B 1s C PEF
IRV MEF75 IC VCIN VT MEF25 ERV FEV1 FVC MEF50
VCIN: capacidad vital inspiratoria. IC: capacidad inspiratoria. IRV: volumen de reserva inspiratorio. VT: volumen corriente. ERV: volumen de reserva espiratorio. MEF 75,50,25: flujo espiratorio mximo al 75%, 50% o 25% de la capacidad vital forzada. PEF: flujo espiratorio pico.
37 como el de ecuaciones de prediccin especficas segn la etnia, pero, si no disponemos de estas ecuaciones de prediccin, se pueden utilizar los coeficientes de correccin. Por ejemplo, para afroamericanos se pueden obtener sus valores predichos multiplicando por 0,88 los valores de los sujetos caucsicos de su misma edad, sexo, peso y estatura [2,3]. Para orientales, el factor de correccin sera de 0,94 [4]. Estos ajustes se realizan en los valores del FEV1 y FVC (capacidad vital forzada), pero no en la relacin FEV1/FVC. Todos los parmetros funcionales estudiados en un mismo paciente deben compararse con los valores tericos obtenidos de la misma fuente de referencia.
Figura 4. Expresin numrica de los resultados de la espirometra

Teor VC IN . . . . . . . . . . . [l] IC . . . . . . . . . . . . . . [l] ERV . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . . [%] FEV 1 % FVC . . . . [%] PEF . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . .[l/s] 7,79 1,46 4,11 6,86 3,41 3,79 2,71 1,09 2,92 3,66 76,8 Med 3,85 2,42 1,62 3,25 4,04 84,53 80,43 9,54 0,92 4,38 8,78 3,04 122,6 63,1 106,8 128,0 89,3 % (M1/T) 101,5 89,5 149,3 111,2 110,6 110,1
Teor: valores de referencia o tericos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los tericos. l: litros. l/s: litros por segundo.
Valores de normalidad
Se considera el rango normal para los parmetros de funcin pulmonar (FVC y FEV1) el comprendido entre el 80 y el 120% del valor de referencia calculado segn las ecuaciones de prediccin. Esto supone un amplio margen en el cual pueden producirse cambios, estando dentro del rango terico de referencia, bien como resultado de la enfermedad o por el tratamiento. Por esto en muy importante la comparacin de los resultados no slo con los tericos, sino tambin con los previos del paciente, si se dispone de ellos. Esta forma de expresar los resultados es sencilla, cmoda y de uso muy generalizado, pero considerar el lmite inferior de la normalidad el 80% del valor de referencia, es arbitrario y carece de base cientfica slida. Recientemente se est incorporando el criterio de lmite inferior de normalidad (LIN) para expresar los parmetros de funcin pulmonar en relacin con los valores de referencia. Las ecuaciones de prediccin implican una definicin de salud o enfermedad en trminos estadsticos. Este lmite inferior de normalidad se refiere estadsticamente a valores que se encuentran por debajo del percentil 5,
tudio multicntrico de Barcelona por Roca et al. y que han sido ampliamente validados para la poblacin espaola. Por lo tanto, en la expresin numrica de los resultados tenemos tres columnas de datos (fig. 4): una donde se registran los valores de referencia del paciente para cada variable (valores tericos), otra con los valores obtenidos en el paciente (valores absolutos o valores medidos) y otra donde se expresa el porcentaje de los valores obtenidos en relacin con los valores de referencia (valores relativos o porcentuales). Este porcentaje se calcula dividiendo el valor observado entre el de referencia y se multiplica por 100: Valor de referencia (%) = (Valor observado / Valor de referencia) 100 Las ecuaciones de referencia no deben ser extrapoladas para pacientes cuya edad o estatura est fuera del rango de sujetos incluidos en el estudio de referencia. El empleo de factores de correccin para individuos de otras etnias no es tan adecuado
38
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias FVC: volumen de aire exhalado en una maniobra espiratoria forzada desde capacidad pulmonar total a volumen residual. En sujetos sanos suele ser similar a la CVI, pero en presencia de fenmenos obstructivos, debido a la compresin dinmica de la va area, la FVC es menor a la CVI. Se habla de atrapamiento areo cuando la CVI es, al menos, un 10% mayor que la FVC. Parmetros de flujo: FEV1: volumen espirado en el primer segundo de una espiracin forzada. PEF: flujo espiratorio pico o mximo flujo registrado en la espiracin. FEF25-75%: flujo mximo mesoespiratorio. FEF75%, 50%, 25%: flujos instantneos espiratorios forzados al 75, el 50 o el 25% de la FVC. Tanto los flujos instantneos espiratorios como los mesoespiratorios se consideran indicadores de la va area pequea, pero su mayor variabilidad, tanto dentro de un paciente como en la poblacin sana, hace difcil establecer el valor de normalidad. En general se considera que estn afectados cuando son menores del 55-60% del valor terico, que se corresponde con un IC del 90% [8]. En otras publicaciones se designan como FEF25%, 50%, 75%, porque se refieren a los flujos instantneos forzados cuando se ha espirado el 25, el 50 o el 75% de la FVC. Las dos denominaciones son vlidas. Relacin FEV1/FVC (FEV1 %): indica la proporcin de la FVC que se exhala durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Este valor es un cociente y lo tenemos que mirar en la columna de los datos obtenidos del paciente. Es el parmetro ms importante para definir si existe o no obstruccin de la va area, pero no se utiliza para graduar esta obstruccin. En general se considera normal un cociente del 75%, pero no se considera
es decir, los que presentan menos del 5% de las personas sanas no fumadoras. Si los valores de referencia siguen una distribucin normal o gaussiana (y tanto el FEV1 como la FVC siguen una distribucin muy cerca de la normal salvo en edades extremas de la vida), este percentil 5 es equivalente al intervalo de confianza del 95% (IC 95%), que se puede calcular de la siguiente manera: LIN = valor de referencia (1,645 error estndar estimado [SEE]) Segn la propia definicin del IC 95%, estamos suponiendo que entre los sujetos normales hay un 5% de ellos que se encuentran fuera de este intervalo de referencia. Esto es muy importante para tenerlo en cuenta a la hora de interpretar los resultados de la espirometra, ya que no todos los sujetos que se siten por debajo del lmite inferior de referencia deben considerarse patolgicos.
Parmetros espiromtricos necesarios para la interpretacin de la espirometra

Los parmetros ms importantes que se obtienen de la espirometra y curva flujo-volumen son los siguientes: Parmetros de volumen: Volumen corriente (VT), volumen de reserva inspiratorio (VRI) y volumen de reserva espiratorio (VRE) se obtienen de la espirometra lenta. Capacidad inspiratoria (CI): suma del VT y VRI. Mximo volumen de aire que puede inhalarse desde el final de una espiracin normal hasta capacidad pulmonar total. Capacidad vital inspiratoria (CVI): es la suma del VT, VRI y VRE. Mximo volumen de aire que puede inhalarse desde una posicin de espiracin mxima.
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra patolgico hasta que no es menor de 0,7 o, expresado en tanto por ciento, del 70%. Este punto de corte, como lmite inferior de normalidad, puede llevar a un importante nmero de resultados falsos negativos en jvenes, as como al sobrediagnstico de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) en personas mayores asintomticas no fumadoras [5]. Para este parmetro tambin se est valorando la posibilidad de referirlo al LIN del 95% con el objetivo de disminuir los errores referidos anteriormente. Se llama ndice de Tiffeneau a la relacin entre el FEV1 y la CVI, y es ms sensible que el cociente FEV1/FVC para detectar obstruccin de la va area. De todos estos parmetros, para la interpretacin de la espirometra, vamos a fijarnos bsicamente en la FVC (parmetro de volumen), el FEV1 (parmetro de flujo) y el cociente FEV1/FVC (relacin entre el flujo y el volumen). Como se ha comentado previamente, el lmite inferior de la normalidad para el FEV1 y la FVC se establece en el percentil 95. Tradicionalmente se viene trabajando con el valor del 80% respecto al valor de referencia para estas variables y del 70% para el cociente FEV1/FVC. Vamos a seguir estos criterios a la hora de interpretar la espirometra.
39 Los patrones espiromtricos con los que nos podemos encontrar son los que siguen a continuacin.
Patrn normal
Tanto el FEV1 como la FVC son superiores al 80% y la relacin entre ellos superior al 70%, con una morfologa de la curva flujo-volumen, como se muestra en la figura 2. En la figura 5 se muestra un ejemplo de espirometra dentro del rango de referencia.
Patrn obstructivo
En el defecto ventilatorio obstructivo hay un desproporcionado descenso del flujo areo mximo en relacin con el volumen mximo
Figura 5. Espirometra y curva flujo-volumen dentro del rango de referencia

Flujo [l/s] 10 5 0 5 10 F/V in 1 Volumen [l] 1 2 3 4 5 6 7 8 F/V es
Patrones espiromtricos
Del anlisis del registro grfico de la espirometra, y sobre todo de la curva flujo-volumen, as como de los parmetros numricos obtenidos, podemos identificar una capacidad ventilatoria normal (entendida como dentro del rango de referencia) o bien anormal. Es muy importante tener en cuenta que la espirometra nos da patrones de alteracin ventilatoria, por s sola no es diagnstico de nada, hay que integrar la informacin que nos proporciona con los datos clnicos del paciente, as como valorar la evolucin en el tiempo de estos parmetros.
VC IN . . . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] EV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC max . . [%] PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . . . [l/s] FEF 50 % FVC . . . . [%]
Teor 3,40 3,41 2,95 82,07 6,80 5,96 4,25 1,91 3,71 124,6
M1 3,92 3,78 3,03 77,50 8,61 7,15 2,84 0,84 2,23 75,21
M1/T % 115,1 110,6 102,7 94,4 126,6 120,0 66,8 44,2 60,1 60,4
Teor: valores de referencia o tericos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los tericos. l: litros. l/s: litros por segundo.
40
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias documento de estandarizacin de las pruebas de funcin pulmonar, publicado por la Sociedad Europea y Americana de Neumologa [3], se establece la siguiente clasificacin de gravedad de la obstruccin, indicando que el nmero de categoras y los puntos de corte son arbitrarios: Obstruccin leve: FEV1 entre el 70 y el 80% del valor terico. Obstruccin moderada: FEV1 entre el 60 y el 69% del valor terico. Obstruccin moderada-severa: FEV1 entre el 50 y el 59% del valor terico. Obstruccin severa: FEV1 entre el 35 y el 49% del valor terico. Obstruccin muy severa: FEV1 inferior al 35% del valor terico. La SEPAR establece otros puntos de corte para el FEV1: leve (65-80%), moderado (6450%), intenso (49-35%) y muy intenso (menor del 35%) [1]. En la figura 7 tenemos un ejemplo de patrn de obstruccin de la va area, donde se observa un FEV1 disminuido (54,7%) y una relacin FEV1/FVC tambin disminuida (53,4%). En este ejemplo el cociente FEV1/FVC es muy similar al FEV1/CVI (52,1%). Es una alteracin obstructiva moderada-severa. Los niveles de disfuncin pulmonar se asocian con distintos grados de alteracin para
pulmonar que puede ser movilizado. Esta disminucin del flujo areo puede ser debida a un aumento de las resistencias de la va area (como sucede en patologas como el asma o la bronquitis) y/o a una disminucin de la presin de retraccin elstica pulmonar (como, p. ej., en el enfisema). El parmetro funcional que define la obstruccin es la disminucin de la relacin del FEV1/ FVC. Se han propuesto diferentes criterios para esta obstruccin como, por ejemplo, que sea menor al lmite inferior del margen de referencia (IC 95%), que sea inferior al 88% del terico en hombres o inferior al 89% del terico en mujeres o que est por debajo del 70% [6]. Este ltimo criterio es el ms sencillo, fcil de establecer y no requiere utilizar valores de referencia, por lo que es el que recomiendan las guas clnicas para el diagnstico de obstruccin [7]. La relacin FEV1/FVC disminuida implica un descenso del flujo areo en relacin con el volumen pulmonar. El cociente FEV1/ CVI tambin diagnostica la obstruccin y, en los casos de obstruccin leve a moderada, se obtienen resultados similares de FVC y CVI. En los casos de obstruccin grave con colapso dinmico de la va area y atrapamiento areo, la FVC puede ser significativamente menor que la CVI y la relacin FEV1/FVC subestima el grado de obstruccin. Por lo tanto, se aconseja utilizar el mximo valor de la FVC o la CVI como denominador del cociente [3]. En los procesos obstructivos que cursan con descenso de la FVC por atrapamiento areo, este descenso es menor a la disminucin del FEV1, por lo que el cociente FEV1/FVC es inferior al valor normal [8]. La morfologa de la curva flujo-volumen es cncava hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 6, y ms cncava y alargada cuanto mayor es la obstruccin. La gravedad de la obstruccin viene determinada por el nivel de descenso del FEV1. En el
Figura 6. Morfologa obstructiva de la curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra el ejercicio, dificultades para las actividades de la vida diaria, morbilidad y mortalidad tanto por causas respiratorias como por otras causas, bsicamente cardiovasculares y neoplsicas [9]. Cambios precoces en la va area producidos por obstruccin de la pequea va area (menor de 2 mm de dimetro y responsable del 25% de la resistencia total al flujo areo) se pueden ver en el enlentecimiento de la parte final de la espirometra y en esta forma cncava de ella, sin que se hayan producido cambios importantes en el resto de parmetros ventilatorios. Cuantitativamente, se pueden reflejar en una desproporcionada disminucin de los flujos instantneos a bajos volmenes pulmonares, cuando queda por exhalar el 25% de la FVC (FEF25%), y una disminucin de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%) con respecto a la disminucin del FEV1. Esta alteracin se ha descrito en fumadores e indivi-
41 duos expuestos a la inhalacin de txicos en el ambiente laboral, en pacientes asmticos, despus de infecciones respiratorias o en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda incipiente [10]. En el ejemplo de la figura 8 tenemos una espirometra con un FEV1 y FVC dentro del rango de referencia, pero con un descenso del cociente FEV1/FVC, as como una disminucin de los flujos mesoespiratorios y espiratorios instantneos a bajos volmenes pulmonares.
Patrn restrictivo
El patrn ventilatorio restrictivo se caracteriza por una disminucin de los volmenes pulmonares. Se habla de restriccin cuando la CPT (capacidad pulmonar total) es inferior al percentil 5 del valor de referencia y una relacin
Figura 7. Patrn obstructivo

Flujo [l/s] 10
Figura 8. Patrn obstructivo: disminucin de flujos mesoespiratorios y espiratorios a bajos volmenes pulmonares
Flujo [l/s] 10 5 F/V es
0 5
Volumen [l] 1 2 3 4 5 6 7 8
4 10 F/V in 1
Teor FEV 1 . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . [%] FEV 1 % FVC . . [%] PEF . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 [l/s] 2,91 3,66 76,4 7,76 1,43 4,08 6,85 3,34
Medidos 1,59 2,98 52,1 53,4 6,58 0,15 0,69 1,59 0,70
% tericos 54,7 81,4 68,2 84,8 10,5 16,8 23,2 21,0 FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s]
Teor 2,68 3,45 75,0 7,42 1,22 3,83 6,62 3,00
Med1 2,21 3,21 62,7 68,8 6,16 0,16 1,38 4,57 1,07
Med1/teor 82,5 92,9 83,7 83,1 13,1 36,0 68,9 35,7
42
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias La graduacin de la restriccin en la espirometra se hace segn la FVC. Diversas sociedades cientficas han establecido diferentes y arbitrarios puntos de corte para establecer los grados de afectacin. La ATS (American Thoracic Society) ha clasificado la alteracin restrictiva en las siguientes categoras [11]: Restriccin leve: FVC entre el 70 y el 80% del valor terico. Restriccin moderada: FVC entre el 60 y el 69% del valor terico. Restriccin moderada-grave: FVC entre el 50 y el 59% del valor terico. Restriccin grave: FVC entre el 35 y el 49% del valor terico. Restriccin muy grave: FVC < 35% del valor terico. La SEPAR establece otros puntos de corte para la FVC: leve (65-80%), moderada (64-50%), intensa (49-5%) y muy intensa (< 34%) [1]. En la figura 10 tenemos un ejemplo de patrn espiromtrico restrictivo con una disminucin de la FVC, que es del 59,1%, y un relacin elevada de los flujos en funcin del volumen exhalado (FEV1/FVC del 96%). Un caso particular de defecto ventilatorio restrictivo es el producido por debilidad de los msculos respiratorios y hay algunas caractersticas de la espirometra de estos pacientes, que nos pueden hacer sospecharlo. En estos enfermos hay una disminucin de las presiones mximas alcanzadas, por lo que hay un cierto enlentecimiento en alcanzar la presin espiratoria mxima que se traduce en un pico de flujo reducido y alcanzado ms tarde en la espiracin. Tambin suele observarse una reduccin de los flujos inspiratorios. Respecto a la restriccin, la espirometra es ms til para excluirla que para confirmarla. Menos de un 3% de los pacientes que tengan una FVC mayor del 80% del valor de referencia tendrn una restriccin [12].
FEV1/FVC normal [3]. La espirometra no mide la CPT, para ello hay que realizar una pletismografa o aplicar mtodos de dilucin de gases. Fisiopatolgicamente, hay un descenso de la capacidad vital con unos flujos areos conservados o aumentados para el volumen pulmonar [8]. Se puede sospechar restriccin en la espirometra cuando la capacidad vital est reducida, la relacin FEV1/ FVC elevada (superior al 85-90%) y la morfologa de la curva flujovolumen es convexa hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 9. A veces, un patrn restrictivo con una FVC disminuida y una relacin elevada del FEV1/ FVC es producido por un esfuerzo submximo (inspiratorio y/o espiratorio) o por una obstruccin de la va area con atrapamiento areo y compresin dinmica de la va area. Por lo tanto, una disminucin de la capacidad vital no implica un fenmeno de restriccin, para confirmarlo hay que objetivar un descenso de la CPT. Alteracin ventilatoria restrictiva y enfermedad pulmonar restrictiva no son sinnimos, puesto que hay muchos defectos ventilatorios restrictivos de causa extraparenquimatosa, como defectos de la caja torcica, enfermedades neuromusculares, obesidad mrbida, etc.
Figura 9. Morfologa restrictiva de la curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
43 tambin puede deberse a la coexistencia de varias enfermedades (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica y fibrotrax) o a la afectacin de la va area en el seno de enfermedades intersticiales. Un planteamiento clnico frecuente es saber si el descenso de la FVC en una espirometra con FEV1 y relacin FEV1/FVC disminuidas se debe a atrapamiento areo o a la coexistencia de un defecto restrictivo asociado. Para despejar esta incgnita son de ayuda otros aspectos clnicos del paciente, como saber si padece obesidad, o alguna alteracin de la pared torcica, fibrotrax, etc. Si no se dan ninguna de estas circunstancias, la causa ms frecuente es el atrapamiento areo, que podemos inferir al comparar la CVI con la FVC. Se ha estimado que, cuando la CVI es un 10% mayor que la FVC, hay signos radiolgicos de atrapamiento areo [6]. En estos casos, la repeticin de la espirometra tras la adminis-
Patrn mixto
En este patrn hay caractersticas de los dos patrones anteriores, el obstructivo y el restrictivo. Se define fisiolgicamente cuando el cociente FEV1/FVC y la CPT estn por debajo del percentil 5 de sus valores de referencia [3]. Se caracteriza en la espirometra por una disminucin de los parmetros de volumen (FVC) y de flujo (FEV1) junto con una reduccin menor de la relacin FEV1/FVC. En la figura 11 se presenta un ejemplo de patrn mixto, donde vemos una disminucin de la FVC (54,5%) y, sobre todo, una disminucin del FEV1 [29,2] con una relacin FEV1 disminuida (41,4%). El trastorno ventilatorio mixto puede darse en formas avanzadas de enfermedades que afectan tanto a la va area como al parnquima pulmonar, como por ejemplo en la fibrosis qustica, bronquiectasias o neumoconiosis;
Figura 10. Patrn restrictivo Figura 11. Patrn mixto

4 Flujo [l/s] F/V es 10 2 Volumen [l] 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 1 2 3 4 5 6 5 Volumen [l] 7 1
4 F/V in 1
Teor Teor FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s] 7,36 1,22 3,81 6,54 3,07 2,63 3,36 75,5 Medidos 1,91 1,99 88,0 96,1 4,57 0,98 3,09 4,30 2,61 62,0 80,0 81,1 65,7 85,1 % tericos 72,5 59,1 116,5 FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s] FEF 50 % FVC . . . [%] 7,38 1,20 3,80 6,59 2,95 110,93 2,65 3,43 74,79
Medidos 0,77 1,87 40,66 41,40 2,48 0,30 0,56 0,24 16,07
% tericos 29,2 54,5 54,4 33,6 7,9 8,5 8,0 14,5
44
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias suelen afectar el FEV1 o la FVC, que pueden mantenerse en rangos de normalidad, pero s suele disminuir de forma importante el PEF. Un aumento en el cociente FEV1 (ml)/PEF (l/ min) superior a 8 debe alertarnos sobre la posibilidad de que exista patologa de va area superior (VAS), una vez que se ha descartado un pobre esfuerzo de la maniobra espiratoria [3]. Cuando ya existe afectacin del FEV1, indica que la obstruccin es ms intensa, siendo el orificio de la VAS inferior a 6 mm [6]. El anlisis de la curva flujo-volumen es muy importante a la hora de detectar este tipo de patologa. Se requieren al menos tres maniobras reproducibles de esfuerzo inspiratorio y espiratorio mximo para diagnosticar la obstruccin de VAS. Se distinguen tres tipos de obstruccin (fig. 12): Obstruccin fija (central o de VAS): morfologa en meseta tanto de la rama inspiratoria como espiratoria de la curva flujo-volumen. El flujo es similar en la inspiracin y en la espiracin, y es proporcional al grado de obstruccin. Se observa en estenosis traqueales postintubacin o en tumoraciones endotraqueales. Obstruccin variable extratorcica: se observa una meseta en la rama inspiratoria
tracin de un frmaco broncodilatador produce un aumento de la FVC, mientras que en los casos de defectos restrictivos apenas se modifica. Ante la duda, se debe determinar la CPT por pletismografa.
Patrn de obstruccin de va area central y superior

La disminucin del calibre de la va area superior interfiere con los factores que determinan el flujo mximo, haciendo que el flujo areo sea constante e independiente del volumen en la maniobra inspiratoria y/o espiratoria, presentando la curva flujo-volumen una morfologa en meseta caracterstica [13]. Segn donde se localice la lesin, podemos clasificarla en lesin extratorcica, por encima del manubrio esternal, y lesin intratorcica, por debajo del manubrio esternal. Segn la colapsabilidad de la obstruccin, se puede clasificar en obstruccin o estenosis variable (el calibre de la obstruccin vara segn la presin transmural) u obstruccin o estenosis fija (la rigidez de la lesin hace que el calibre de la va area no se afecte por el juego de presiones inspiratorias y espiratorias). Las lesiones obstructivas en este nivel no
Figura 12. Patrones de obstruccin de va area superior (VAS). A. Obstruccin fija, B. Obstruccin variable extratorcica: aumenta la obstruccin durante la inspiracin, C. Obstruccin variable intratorcica: aumenta la obstruccin durante la espiracin
3 0 3
3 0 3
3 0 3
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra de la curva flujo-volumen. Los flujos espiratorios no se afectan. La obstruccin es mayor durante la inspiracin, porque se genera una presin ms negativa intratraqueal que favorece el colapso de la zona estenosada. Por ejemplo, se ve este tipo de obstruccin en la parlisis de cuerdas vocales. Obstruccin variable intratorcica: muestra una meseta en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. Durante la espiracin, la presin pleural se transmite a la zona de la lesin, aumentando la obstruccin.
45 del paciente para conocer la evolucin en el tiempo de los resultados obtenidos.
Bibliografa
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Estrategia de interpretacin de la espirometra

La estrategia de interpretacin de las pruebas de funcin de pulmonar y, en concreto, de la espirometra, debe seguir dos pasos: Clasificar el tipo de alteracin ventilatoria, si la hay, y su gravedad (misin de laboratorio de funcin pulmonar). Para ello primero se comparan los resultados obtenidos en el test con los valores de referencia de los sujetos sanos y posteriormente se comparan con patrones fisiolgicos de anormalidad (obstructivo o restrictivo). Se puede seguir la siguiente estrategia, partiendo del cociente FEV1/FVC: Si es < 70% (o por debajo del LIN): obstructivo. Para valorar la gravedad, mirar el FEV1. Si es > 70% (o por encima del LIN), mirar la FVC: Si es > 80%: normal. Si es < 80%: restrictivo. Valorar la gravedad segn la FVC. Integrar estos resultados en el contexto clnico del paciente (misin del clnico que atiende al paciente). En este punto es muy importante comparar con pruebas previas
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Evaluacin de los cambios en la espirometra

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
El anlisis de los cambios experimentados por los parmetros espiromtricos a lo largo del tiempo y su respuesta a determinadas intervenciones proporcionan informacin adicional de gran inters clnico. La prueba de broncodilatadores, que constituye la forma ms sencilla de estudiar los cambios inducidos, permite identificar la presencia de reversibilidad bronquial, que representa una respuesta fisiolgica en la que participan de forma integrada el epitelio de la va area, el msculo liso bronquial, su inervacin y determinados mediadores. El grado de reversibilidad alcanzado depende de las caractersticas propias del sujeto (como la edad, el carcter crnico y la gravedad de la limitacin al flujo areo), pero tambin de factores externos (como las exposiciones ambientales transitorias o la estacin del ao), que pueden condicionar la labilidad bronquial. Para la correcta evaluacin de esta prueba tambin es necesario tener en cuenta la presencia de una infeccin respiratoria asociada, la hora en la que se realiza y la interrupcin del broncodilatador antes del estudio. Resulta evidente la relevancia de ciertas caractersticas farmacolgicas, como la clase de frmaco, la dosis empleada, la va de administracin y, en caso de frmacos inhalados, la tcnica de inhalacin y el sistema de liberacin del aerosol, as como el intervalo entre la administracin del frmaco y la medida de la funcin pulmonar. En este sentido,
es importante considerar que, a veces, se necesita un ciclo corto de corticosteroides para mejorar la respuesta a los frmacos agonistas b2-adrenrgicos mediante el incremento del nmero de receptores b2 [1]. Como se comentar despus, tambin debe valorarse la reproducibilidad del ndice usado y la probabilidad de sesgo en las medidas de funcin pulmonar.
Prueba de broncodilatadores
Se trata de un procedimiento muy sencillo e inocuo. De hecho, sus contraindicaciones prcticamente se limitan a las de la espirometra, esto es, a la imposibilidad de realizar una maniobra correcta, a la falta de colaboracin, al neumotrax, al angor o al desprendimiento de retina. La existencia de una traqueostoma, de problemas bucales, de hemiparesias faciales o de intolerancia a la boquilla son contraindicaciones relativas [2]. No existen contraindicaciones absolutas para la utilizacin de frmacos broncodilatadores, salvo la hipersensibilidad a los mismos. Sus escasos efectos secundarios (temblor y palpitaciones, sobre todo) no contraindican la administracin de agonistas b2-adrenrgicos en pacientes con cardiopatas [3]. En definitiva, la prueba de broncodilatadores es un procedimiento rpido (aumenta la duracin de la espirometra en slo 15 minutos), barato y seguro en todas las edades,
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra por lo que, a diferencia de la provocacin bronquial, no precisa supervisin directa de un mdico.
47 nrgicos no afectan a la broncoconstriccin producida por la accin, por ejemplo, de la histamina sobre el msculo liso. Adems, no actan por igual sobre todo el rbol bronquial, puesto que la broncoconstriccin colinrgica afecta fundamentalmente a las grandes vas areas [4]. En la actualidad, los agonistas b2-adrenrgicos son, sin duda, los ms utilizados. Salbutamol y terbutalina son agonistas b2 selectivos de accin rpida y con similares efectos. Los agonistas b2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol o indacaterol) no han demostrado ventajas adicionales frente a los anteriores. Al comparar el efecto de dosis progresivas de salbutamol y de bromuro de ipratropio en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se obtiene una respuesta broncodilatadora similar [5]. En el asma bronquial, se ha verificado que salbutamol e ipratropio son equipotentes para lograr broncodilatacin aguda. Estos hallazgos tambin son aplicables en la bronquitis crnica, aunque la equivalencia de ambos frmacos en estos pacientes es ms dudosa, porque el efecto de broncodilatacin que logran es menor. Sin embargo, otros estudios demuestran que, en asmticos, los agonistas b2 son ms eficaces que los anticolinrgicos, mientras que, en EPOC resultan similares. Algunos autores incluso refieren que el ipratropio es ms efectivo que los agonistas b2adrenrgicos en la EPOC. La va de administracin del frmaco recomendable para la prueba de broncodilatadores es la inhalada, puesto que requiere menos dosis, acta de forma ms rpida y tiene pocos efectos secundarios. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad de seleccionar presentaciones en cartucho presurizado, en dispositivos de polvo seco o en solucin para nebulizar. La eficacia de los cartuchos presurizados, que preferiblemente deberan acoplarse a cmaras espaciadoras, y la de los dispositivos de polvo seco es muy similar.
Seleccin del frmaco broncodilatador

Aunque para valorar la reversibilidad bronquial pueden utilizarse corticosteroides inhalados o sistmicos, los frmacos empleados con mayor frecuencia son los broncodilatadores, tanto agonistas b2-adrenrgicos como anticolinrgicos. La reduccin en la concentracin intracelular de calcio que determina la relajacin del msculo liso bronquial puede ser alcanzada por la activacin del receptor del segundo mensajero intracelular 3,5AMPc (monofosfato de adenosina cclico) o 35-GMPc (monofosfato de guanosina cclico), que produce salida de calcio de la clula o almacenamiento intracelular en el retculo sarcoplsmico o en la mitocondria, aunque tambin existen mecanismos independientes del segundo mensajero, relacionados con la activacin del canal transmembrana de potasio. Los agonistas b2-adrenrgicos se unen a receptores b2 de la membrana celular del msculo liso de la va area, favoreciendo la liberacin de AMPc que, mediante la activacin de proteincinasas, reduce el calcio intracelular y, activando la protena estimulante G, por la activacin del canal de potasio, favorece la salida de calcio de la clula. La capacidad de los agonistas b2-adrenrgicos para relajar el msculo liso bronquial es independiente del estmulo que haya causado la obstruccin [4]. Por su parte, los anticolinrgicos antagonizan la transmisin en los receptores muscarnicos y bloquean el reflejo broncoconstrictor colinrgico. Resulta especialmente relevante el bloqueo de los receptores M3, localizados en el msculo liso y en las glndulas submucosas, responsables de la liberacin de calcio desde los depsitos intracelulares y de una reduccin de AMPc, que favorecera la contraccin del msculo liso. Los anticoli-
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Se ha comprobado que, en pacientes con limitacin al flujo areo, la administracin de terbutalina con un sistema Turbuhaler resulta tan rpida y eficaz como con un cartucho presurizado [6]. Con respecto a la nebulizacin, los cartuchos presurizados liberan menos dosis, son ms fciles de utilizar, ms baratos y no requieren una limpieza tan exhaustiva, puesto que no son reservorios de contaminacin nosocomial. Sin embargo, estos dispositivos requieren una mnima colaboracin para realizar la tcnica de inhalacin de forma adecuada, que algunos pacientes no alcanzan. En general, es preferible utilizar el cartucho presurizado o el dispositivo de polvo seco del propio paciente, de modo que permite valorar su eficacia y revisar la tcnica de inhalacin [7]. Slo en pacientes incapaces de realizar una maniobra de inhalacin adecuada se podra utilizar un nebulizador con pieza bucal o mascarilla. En cualquier caso, la administracin del frmaco siempre debe ser supervisada por un tcnico o enfermera. No existe un consenso universal en cuanto a la dosis ptima para realizar una prueba de broncodilatacin. Se acepta que resulta razonable emplear la dosis habitual de cada frmaco, aunque se ha demostrado que dosis ms altas son seguras y potencian el grado de broncodilatacin. Aunque la respuesta dosis-dependiente es ms evidente en la EPOC, tambin se describe una respuesta del FEV1 dosis-dependiente en asmticos, hasta 1,2-1,6 mg de salbutamol. A partir de dicha dosis, no se obtiene un incremento relevante de la broncodilatacin y s de los efectos secundarios. Se ha descrito que 0,6 mg de salbutamol aseguran una mayor diferencia entre asma y EPOC, aunque tampoco garantizan la discriminacin [8]. Por todo ello, la dosis de salbutamol recomendada en la actualidad consiste en 4 puffs de 0,1 mg [1].
Medida de la respuesta
Los broncodilatadores reducen la resistencia de la va area, aumentan el flujo areo e incrementan el volumen espirado. Por tanto, el efecto de estos frmacos se puede medir por el cambio que originan en los flujos espiratorios o en las resistencias. La repeticin de la espirometra a los 15 minutos de la administracin de broncodilatador constituye el procedimiento ms habitual para evaluar la reversibilidad (fig. 1), siendo el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la FVC (capacidad vital forzada) los parmetros ms habituales. La eleccin del FEV1 como marcador de respuesta broncodilatadora tiene reconocidas ventajas [5]. Mantiene una buena relacin con escalas patolgicas de dimetro de la va area,
Figura 1. Curva flujo-volumen basal y despus de la administracin de broncodilatadores

14 12 10 8 6 4 2 1 2 3 4 Flujo Es [l/s]
2 4 6 8 10 12 14
Flujo In [l/s]
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra es un excelente predictor de mortalidad por limitacin crnica al flujo areo, es muy reproducible y sensible a la obstruccin de la va area. Su sensibilidad es mayor que la de la auscultacin o los sntomas, hasta el punto de que cambios en el FEV1 pueden preceder a la aparicin de sntomas [6]. Sin embargo, en algunos asmticos graves, la reduccin de la resistencia de la va area puede acompaarse de un incremento de la FVC sin apenas cambios en el FEV1. La maniobra de FVC induce cambios en el calibre de la va area de pacientes asmticos. Durante la inspiracin profunda, disminuye la resistencia de la va area debido a la histresis del msculo liso bronquial, que reduce la tensin despus de ser estirado. En la espiracin forzada se desencadena una broncoconstriccin, presumiblemente por un mecanismo vagal tras la estimulacin de receptores irritantes, que contrarresta la disminucin de la resistencia originada durante la inspiracin profunda. Los flujos mesoespiratorios proporcionan una medida sensible de la obstruccin de la va area, pero resultan muy dependientes del volumen pulmonar. Puesto que el broncodilatador aumenta la FVC, el FEF25-75% (flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada) subestima el incremento del flujo areo, por lo que slo resulta un parmetro til en la valoracin de broncorreversibilidad si se mide en condiciones de isovolumen, es decir, al mismo volumen pulmonar que antes de administrar los broncodilatadores (FEF25-75%FVC inicial).
49 en la identificacin del ndice ms rentable. En enfermos con limitacin crnica al flujo areo, se comprob que el porcentaje del valor previo y el porcentaje del valor posible son dependientes del FEV1 inicial. Esta importante desventaja del porcentaje del previo limita su valor diagnstico y pronstico [4]. Por el contrario, el porcentaje del terico y el cambio en valor absoluto slo estn dbilmente relacionados o no relacionados con el de FEV1 inicial, por lo que no resultan influidos por la funcin pulmonar basal. Adems, se ha comprobado que los mejores discriminantes entre asma y EPOC son el porcentaje terico y el cambio en valor absoluto, aunque su sensibilidad diagnstica resulte baja [5]. Aun reconociendo que ninguno de los ndices disponibles cumple de forma ptima las caractersticas del ndice ideal (independencia del FEV1 previo, elevado poder discriminativo entre asma y EPOC y alta reproducibilidad), parece que el cambio con respecto al terico es el que ms se aproxima a este modelo. Hace aos, se asuma que el porcentaje del previo informaba mejor del beneficio clnico
Tabla 1. Principales ndices para la valoracin de la reversibilidad bronquial

Absoluto = postBd previo Porcentaje con respecto al previo = [(postBd previo) / previo] 100 Porcentaje con respecto al terico = [( postBd previo) / terico] 100 Porcentaje del posible = [(postBd previo) / (terico previo)] 100 Porcentaje ponderado = [(postBd previo) / (postBd + previo) / 2)] 100 Porcentaje del mximo = [(postBd previo) / incremento mximo] 100 Porcentajedelalcanzable=[(postBdprevio) / (mximo previo)] 100
postBd: tras broncodilatadores.
Expresin de la respuesta broncodilatadora

En la tabla 1 se muestran las ecuaciones para calcular los ndices de reversibilidad ms utilizados. Aunque no existe un acuerdo unnime, la mayora de los estudios publicados en esta ltima dcada parecen coincidir
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias placebo alcanza 160 ml. Pese a que la variabilidad a largo plazo en enfermos obstructivos es mayor que en sujetos sanos, el lmite de confianza superior al 95% es muy similar en personas sanas y en enfermos estables, situndose en torno a 190 ml [4]. El anlisis estadstico aplicado al estudio de la broncorreversibilidad considera significativo cualquier cambio que resulte mayor de la variabilidad de la medida. Existen dos aproximaciones metodolgicas recomendables [7]. Una consistira en determinar la respuesta broncodilatadora en sujetos normales y definir el percentil 95 en la distribucin normal. Segn este modelo, cambios en el FEV1 mayores de 130-470 ml o superiores al 9% de variacin con respecto al terico se consideran relevantes. La segunda aproximacin se basa en determinar la respuesta a un placebo y establecer el lmite superior del IC 95%. En este caso, se establecen como significativas variaciones del FEV1 mayores de 178-190 ml o del 8,55% del terico [7]. Por todo ello, a lo largo de las ltimas dcadas se ha producido una considerable evolucin en los criterios de broncorreversibilidad [9]. No obstante, en el momento actual, se considera que una prueba de broncodilatadores es positiva cuando se detecta un incremento de la FVC o del FEV1 de, al menos, 0,2 l y 12% con respecto a su valor basal [10]. Si se tiene en cuenta la diferencia intraindividual en la respuesta a los broncodilatadores, resulta simplista considerar que el resultado de una nica prueba de broncodilatadores es suficiente para evaluar los potenciales beneficios teraputicos del tratamiento broncodilatador. Por otra parte, la correlacin entre broncodilatacin y broncoconstriccin es muy dbil, por lo que no es posible inferir la existencia de hiperrespuesta bronquial a partir de una prueba de broncodilatadores.
alcanzable con los broncodilatadores, pero esto nunca ha sido demostrado. Aunque el porcentaje del posible sea poco dependiente del FEV1 inicial y ms reproducible que otros ndices, debera ser reservado para pacientes con obstruccin grave, de forma que el denominador (tericoprevio) no sobrevalore la respuesta broncodilatadora.
Anlisis de la respuesta broncodilatadora

Para la comparacin de pruebas fisiolgicas es necesario tener en cuenta las caractersticas de los equipos de funcin pulmonar, la capacidad y colaboracin del paciente, la calibracin del equipo, la obtencin de maniobras satisfactorias y, por supuesto, la variabilidad de los parmetros analizados [5]. Dado que la variabilidad de la obstruccin bronquial est presente en diversos trastornos, de forma que algunos pacientes experimentan cambios muy acusados en el calibre de sus vas areas, resulta evidente que, para que la respuesta broncodilatadora sea clara, debe exceder esta variabilidad espontnea y superar la respuesta observada en individuos sanos. En sujetos sanos se han descrito desviaciones estndar de medidas repetidas de FVC y FEV1 de 148 y 183 ml, respectivamente. En estos voluntarios, el lmite superior del intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para la respuesta broncodilatadora del FEV1 oscila del 7,7 al 10,5% (220-315 ml) y para la de la FVC entre 5,2 y 10,7% [5]. La variacin de las medidas fisiolgicas es mayor en enfermos con asma o EPOC. En asmticos, se describe una variabilidad de la FVC y del FEV1 despus de la administracin de un placebo en aerosol del 11-13%, lo que supone el doble de la obtenida en voluntarios sanos. En pacientes con EPOC, el coeficiente de variabilidad interda intrapaciente para el FEV1 se sita en torno al 8% y su IC 95% para la respuesta a
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra
51 macos de primera eleccin. Con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados en la EPOC, algunos autores proponen que la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva podra suponer una indicacin para ste. Sin embargo, es un tema controvertido, sobre el que no se ha establecido un consenso definitivo. En la diferenciacin entre asma bronquial y EPOC, los estudios de broncorreversibilidad tienen un valor muy limitado. Se describen respuestas negativas en enfermos con una exacerbacin infecciosa grave del asma y tambin es conocido que hay pacientes con EPOC que presentan una destacada reversibilidad.
Evaluacin en la EPOC
La respuesta broncodilatadora se encuentra inversamente relacionada con el grado de obstruccin, por lo que suele resultar ms acusada en pacientes con EPOC moderada que en los que tienen enfermedad grave. Por otra parte, los pacientes con obstruccin grave responden poco a los broncodilatadores, por el edema y obstruccin de la va area por las secreciones bronquiales. A su vez, la intensidad de la reversibilidad tambin depende del atrapamiento areo [4], manteniendo una relacin directamente proporcional con el volumen residual. Por ltimo, se debe tener presente que algunos pacientes con EPOC experimentan una reduccin paradjica del FEV1 postbroncodilatador, debido a un esfuerzo inicial variable o a la compresin del gas intratorcico. En pacientes con EPOC, la prueba de broncodilatadores tiene un papel limitado para identificar los posibles beneficios clnicos del tratamiento a largo plazo con estos frmacos. De hecho, se ha comprobado que, en pacientes con EPOC no reversible, los broncodilatadores mejoran la disnea, posiblemente por un descenso de la capacidad residual funcional y un incremento de la capacidad inspiratoria, tanto en reposo como en ejercicio. Adems, los broncodilatadores tienen otros efectos beneficiosos en la EPOC, no directamente relacionados con la limitacin al flujo areo. Pueden contribuir a la prevencin de episodios de broncoconstriccin, aumentar la fuerza y resistencia a la fatiga de los msculos inspiratorios, incrementar el acalaramiento mucociliar, reducir sntomas nocturnos como la tos o disminuir la presin de la arteria pulmonar y potenciar la fraccin de eyeccin, tanto del ventrculo derecho como del izquierdo [1113]. Por tanto, en los pacientes con EPOC y una prueba de broncodilatadores negativa, los broncodilatadores siguen siendo los fr-
Evaluacin en el asma
La prueba de broncodilatadores resulta til para el diagnstico de asma, por lo que debera ser rutinaria en todo paciente con sospecha de este trastorno. Permite verificar la eficacia del tratamiento, comparar diversos tipos de broncodilatadores y evaluar distintas vas de administracin. Tambin se emplea en estudios epidemiolgicos y en ensayos clnicos, en los que se suele monitorizar la variabilidad del FEV1 postbroncodilatador. Es aconsejable realizar una prueba de broncodilatadores en la primera visita y en todas las consultas de seguimiento de pacientes con asma bronquial [3]. Es obvio que la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva pone de manifiesto la existencia de reversibilidad bronquial y, como tal, puede ser suficiente para establecer el diagnstico de asma bronquial en pacientes con clnica compatible y con una alteracin ventilatoria obstructiva. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que se pueden ocasionar falsos negativos: a) que el enfermo se encuentre en una fase de estabilidad clni-
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias suele estar preservada, por lo que la prueba de broncodilatadores no resulta especialmente relevante [15]. No obstante, en algunas enfermedades intersticiales primarias, como la sarcoidosis, la prevalencia de la reversibilidad bronquial resulta algo ms elevada.
ca, con valores normales, por lo que el grado de mejora puede ser limitado; b) que permanezca bajo el efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad; c) que tenga una mala tcnica de inhalacin, y d) que la broncoconstriccin haya sido producida por fenmenos no susceptibles de mejorar con broncodilatadores, tales como el remodelado de la arquitectura de las vas areas por la respuesta inflamatoria [5]. En pacientes con sospecha de asma, la ausencia de respuesta broncodilatadora positiva no debera excluir un ensayo teraputico de 6-8 semanas con broncodilatadores y/o corticosteroides inhalados, para revaluar el estado clnico y el cambio en el FEV1 al final de dicho periodo [10]. Una respuesta positiva en un paciente asmtico indica que los broncodilatadores producen una reduccin de la obstruccin al flujo areo, con mejora del estado funcional y disminucin de la disnea. No obstante, la reversibilidad no es un predictor de mortalidad en asma [14]. Aunque estudios previos asociaban un alto grado de reversibilidad con una menor supervivencia, se ha comprobado que esta asociacin es dependiente de la relacin entre reversibilidad y obstruccin basal de la va area. En cualquier caso, s parece claro que un alto grado de reversibilidad indica un mal control del asma.
Evaluacin en las enfermedades neuromusculares

Producen fundamentalmente una alteracin ventilatoria restrictiva, con reduccin de los volmenes pulmonares por debilidad tanto de los msculos inspiratorios como de los espiratorios. En esta situacin, la prueba de broncodilatadores tampoco desempea un gran papel, ni para el diagnstico ni para el seguimiento. No obstante, puede resultar til en el diagnstico diferencial y permite descartar patrones restrictivos ficticios por atrapamiento areo.
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Evaluacin en las enfermedades intersticiales

La alteracin fisiolgica comn de las enfermedades intersticiales consiste en un trastorno restrictivo, con disminucin de los volmenes y capacidades pulmonares y conservacin de los flujos areos. Dado que el deterioro de la mecnica ventilatoria suele ser debido a la reduccin de la distensibilidad pulmonar, a cambios en las propiedades elsticas del pulmn y al incremento de la tensin superficial, la funcin de la va area
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra

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La espirometra en atencin primaria

Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid
Manejo de pacientes respiratorios en atencin primaria. Papel de la espirometra

Muchos pacientes acuden cada da a la consulta de un centro de salud con sntomas respiratorios, hasta el punto de representar actualmente el motivo ms frecuente de visita al mdico de familia. La mayora, afortunadamente, son procesos banales; pero otros no y, precisamente, stos ocasionan un elevado consumo de recursos personales, sanitarios, econmicos y sociales. Suponen, adems, una importante causa de mortalidad y morbilidad. En concreto, las enfermedades que cursan con una obstruccin del flujo areo, especialmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), son en este momento problemas de salud de gran relevancia en este nivel asistencial, lo que obliga a una alerta continua para diagnosticar a todos los pacientes que sufren estos padecimientos. La cifra de afectados vara de forma importante segn la zona geogrfica que se estudia, pero siempre con unos datos de prevalencia muy elevados, entre los ms altos de todas las enfermedades atendidas en atencin primaria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta progresivamente [1], de la misma forma que lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida en AP. Pero, a pesar de todo ello, tambin se
sabe que estos dos problemas de salud estn ampliamente infradiagnosticados en todo el mundo, con unas cifras que obligadamente merecen, cuando menos, una profunda reflexin sobre nuestra prctica clnica habitual. Qu est ocurriendo? Qu estamos haciendo mal? Podemos solucionarlo? Cmo? Estas preguntas se plantean en un contexto de medicina basada en evidencias y de la existencia de mltiples consensos nacionales e internacionales que pretenden alertar de la creciente importancia de las enfermedades respiratorias y que intentan orientar sobre cmo realizar adecuadamente el cuidado de los pacientes con ambas enfermedades, tambin desde AP. Pero es evidente que estas recomendaciones no llegan a nuestro nivel asistencial. Todos ellos hacen especial hincapi en la sospecha diagnstica y en la realizacin de las pertinentes pruebas complementarias para confirmar esa sospecha. Y cmo? Cul es la prueba imprescindible para conseguirlo? Sin duda, la espirometra. Las pruebas para el estudio de la funcin pulmonar constituyen, junto con el examen clnico (historia y exploracin fsica), la base para el diagnstico de todo paciente en el que se sospecha una enfermedad del aparato respiratorio.
Parte TERICA La espirometra en atencin primaria La realidad es bien distinta. Entre los primeros datos encontramos una encuesta realizada en Barcelona [2] en el ao 1994, en la que se observ que nicamente el 36% de los mdicos utilizaba la espirometra en el manejo de los pacientes con obstruccin pulmonar. Nueve aos ms tarde, se efectu el estudio IDENTEPOC [3], que mostr que el 61,6% de los incluidos en las bases de datos de AP de toda Espaa como pacientes con EPOC no tenan realizada una espirometra: haban sido diagnosticados mediante criterios clnicos y radiolgicos, cuando es conocido que stos no diagnostican la enfermedad. Est claro que la espirometra, que debera ser parte fundamental e inseparable del quehacer habitual del mdico de familia, sigue sin estar presente en AP. Quiz la razn ms importante es que poco ms de la mitad de los centros de salud de Espaa disponen de espirmetro (57,8%) [2]; incluso hay reas sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan slo 3 aos antes esta cifra no llegaba al 50% [3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud existentes en Andaluca aos antes [5]. Pero tambin puede ser que se haya considerado como una prueba diagnstica mgica, de difcil interpretacin y de imposible realizacin si no es por personal dedicado exclusivamente a ello. Estas dificultades se han conseguido superar, aunque con retraso respecto a otros pases, gracias al esfuerzo conjunto de neumlogos y de mdicos de familia, y que ya se plasm en la Conferencia de Consenso sobre EPOC [6], realizada en noviembre de 2002, donde se dice textualmente, en el apartado de diagnstico, que ...este procedimiento debe poder realizarse en los centros de atencin primaria y practicarse, de acuerdo con las normativas establecidas, por personal convenientemente formado. El mensaje es claro: la espirometra puede y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha-
55 cerla correctamente (como toda tcnica). Hoy se sabe que menos del 30% de los centros tienen personal especfico encargado de su realizacin [3]. Pero, tambin, que formarse en esta tcnica no es complicado, y que, adems, cuando el personal de enfermera se implica decididamente en su ejecucin, el nivel de calidad y el de satisfaccin del profesional son muy altos. Y tambin hay que tener en cuenta que los pacientes respiratorios en los que se utilizan pruebas de funcin pulmonar para el seguimiento habitual [7] presentan menos agudizaciones, menos visitas a urgencias y a su mdico habitual que aquellos en los que no se utilizan, y reciben un perfil de tratamiento ms adecuado. Adems, retrasar el diagnstico implica en muchos casos un irreversible deterioro de la funcin pulmonar, con la consiguiente disminucin de la calidad de vida y el aumento de los costes, que podra ser evitado con un diagnstico precoz y un adecuado tratamiento, y cuya responsabilidad debe asumirse en AP. Para conseguir un diagnstico precoz de las enfermedades respiratorias debe realizarse una espirometra de calidad en este nivel asistencial, insistiendo en que esta idea ya est claramente establecida desde hace tiempo en diferentes foros y publicaciones (GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD, 2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]). Pero la calidad de la prueba debe estar fuera de toda duda, y sta no es la situacin actual ni en Espaa ni fuera de ella. En esta lnea, la aparicin de nuevos espirmetros, que incorporan mejoras tcnicas para facilitar la deteccin de errores, posiblemente permitir solucionar algunos de los problemas existentes en el momento actual. De la misma forma, son necesarios programas de mejora de la calidad que incluyan formacin y supervisin de la correcta realizacin de esta tcnica. Estos programas, una
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vez conocido el problema, se vienen realizando en AP. Algunos ejemplos pueden ser los de Navarra, Pas Vasco, Aragn o Baleares. En Navarra [12], se detect que el 90,9% de los centros tenan espirmetro, pero el 22% de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% realizaba menos de 5 espirometras semanales. En cuanto a la calidad de la tcnica, el 96% no calibraba de forma reglada el espirmetro y se observ un alto porcentaje de incumplimiento de los criterios de reproducibilidad para los valores de la capacidad vital forzada (FVC) (76%) y del flujo espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se traduca en un diagnstico funcional errneo, con tendencia a diagnosticar patrones falsamente restrictivos y a clasificar errneamente la gravedad de la obstruccin. Estos datos han llevado a realizar intensos programas de formacin en espirometra en diferentes comunidades autnomas. Siguiendo con Navarra, los datos de este plan de mejora se publicarn en breve. En el mismo ao [13] se public otro trabajo realizado con 839 mdicos de AP en el que se evaluaban las deficiencias y las necesidades para la utilizacin correcta de la espirometra en el diagnstico y seguimiento del paciente con EPOC. Destaca que slo el 59,2% de los centros que tenan espirmetro realizaban espirometras regularmente. El argumento principal para no hacerlas era la falta de formacin (35%) y la falta de tiempo (20%) y de personal (21%). De hecho, ms del 30% de los profesionales de enfermera no haba recibido formacin especfica, lo que se traduca en un escaso seguimiento de las normativas en cuanto a calibracin (el 10,9% de los centros lo haca diariamente), limpieza (el 14% no lo haca nunca) o instrucciones previas al paciente (el 30% no las entregaba el da anterior). Afortunadamente, con respecto al trabajo de este mismo autor 12 aos antes, la correcta indicacin para realizar espirometra se segua en el 63,7% de los casos (36% en 1994).
La espirometra como herramienta de deteccin (screening)

Este tema es un aspecto controvertido a la vez que apasionante. La realidad en este momento es que todava no se puede recomendar la utilizacin sistemtica de la espirometra para la deteccin de enfermedades respiratorias [14] (nivel de evidencia D), si bien es cierto que cada da conocemos nuevas publicaciones que sugieren que su utilizacin, especialmente en pacientes fumadores para detectar precozmente EPOC, puede contribuir a resolver el enorme problema del infradiagnstico, lo que comporta la imposibilidad de realizar una intervencin precoz. El criterio del U.S. Preventive Services Task Force y de otros organismos internacionales de salud [15] se basa en que, si bien la deteccin precoz podra suponer un estmulo positivo para dejar de fumar, y que los pacientes encontrados pudieran beneficiarse de un tratamiento precoz y de un adecuado seguimiento de la enfermedad, los grandes estudios publicados en su mayora tratan de pacientes graves, por lo que el escaso nmero de pacientes leves y moderados impide sacar conclusiones acerca de la utilidad de la espirometra, por s sola, para el diagnstico y como herramienta motivacional para dejar de fumar. El grupo de enfermedades respiratorias de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia concluye tambin que la deteccin con espirometra, a pesar de lo que sugiere la lgica, no ha demostrado una disminucin estadsticamente significativa del tabaquismo entre los pacientes identificados como EPOC asintomticos [16]. sta es una realidad difcil de rebatir, pero es cierto que se han desarrollado interesantes experiencias en Espaa. En cuanto al abandono del tabaquismo utilizando espirometra, un magnfico trabajo realizado en AP [17]
Parte TERICA La espirometra en atencin primaria intentaba mostrar la efectividad de un plan de deteccin y seguimiento de fumadores de alto riesgo durante 3 aos. Se incluyeron a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y 76 aos y se observ que, al final, el 30,3% de los pacientes que fueron diagnosticados de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no desarrollaron la enfermedad en el periodo de estudio, dejaron de fumar, resultados ms que interesantes. Pero este estudio iba ms all, al abordar tambin la efectividad de la deteccin selectiva mediante espirometra para diagnosticar EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos desde, al menos, 10 aos (media de 28,1 paquetes-ao en los que no tenan EPOC y 31,7% en los que resultaron padecerla), con mnima o nula sintomatologa respiratoria, a los que se les realiz una espirometra, se les inform del diagnstico y se les dio un consejo breve para dejar de fumar. A los 3 aos se realiz una nueva evaluacin mediante espirometra. Al inicio se detect un 22% de casos de EPOC (utilizando para el diagnstico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1 < 80%), lo que supone un alto rendimiento del screening. A los 3 aos se observ un 16,3% de casos nuevos (la mayora leves), el 38,8% de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los pacientes tuvo una prdida acelerada de funcin pulmonar ( 150 ml/ao) y el 44,8% de los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron a EPOC. Las conclusiones resultan muy interesantes: el FEV1 tiene una buena capacidad predictiva para seleccionar a los fumadores de alto riesgo; la cada del FEV1 no es igual en todos los fumadores (es ms rpida en pacientes leves que en los graves), y el hecho de realizar la espirometra ha supuesto un alto ndice de abandono del tabaco. El proyecto PADOC [18] intentaba tambin conocer la efectividad de un programa de cribado de la EPOC en AP. En este estudio, 194 mdicos de AP incluyeron 3.209 espirometras consideradas vlidas. Se detect un
57 22,5% de posibles casos de EPOC en poblacin fumadora de, al menos, 10 paquetesao y mayor de 35 aos que consulta por otros motivos (porcentaje similar a los obtenidos, p. ej., por grupos americanos y holandeses). De ellos, se pudo confirmar desde neumologa un 55% de casos de EPOC, y al 10% se les diagnostic asma. Un dato muy importante de este trabajo fue conocer que el mayor rendimiento del cribado se obtuvo en fumadores de ms de 40 paquetes-ao y mayores de 55 aos. Se ha ido publicando un gran nmero de estrategias similares. Entre ellas, un cribado orientado a diagnosticar a pacientes con EPOC en AP mediante invitacin a fumadores de 40-55 aos con carteles y anuncios en prensa [19]. De los 512 fumadores captados, el 29% presentaban EPOC segn criterios GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma independiente con EPOC, hasta el punto de encontrar una odds ratio de 3,05 en los que fumaban entre 31 y 40 paquetes-ao frente 4,58 en los que fumaban ms de 40. En otro estudio de deteccin de casos realizado en AP en 651 fumadores entre 35 y 70 aos [20], se encontr un 18% de pacientes con obstruccin al flujo areo que desconoca este problema. El porcentaje aumentaba hasta el 27% cuando se filtraba por pacientes con tos crnica. Lo que tambin se determinaba en este estudio eran los costes que este diagnstico supone para el sistema de salud: se calcula que diagnosticar una EPOC cuesta 10 y supone 23 minutos del trabajo del profesional sanitario que lo realiza. Son datos concluyentes para meditar sobre el coste de las intervenciones que priorizamos desde AP. Una aproximacin diferente a esta cuestin es la sugerida en un ensayo clnico realizado en 561 pacientes fumadores no diagnosticados de enfermedad respiratoria [21]. Se realiz una espirometra a todos y se dividieron
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitacin que les produce. La mayora acude por otro problema de salud no relacionado con patologa respiratoria, entre otras razones porque es una enfermedad prcticamente desconocida entre la poblacin, hasta el punto de que el 91,4% de la poblacin encuestada en el estudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de forma espontnea. Por ello, las actividades preventivas que se realizan en atencin primaria de forma rutinaria son tan importantes, y la espirometra debera formar parte de ellas.
en dos grupos, uno control, al que se le informaba de sus resultados funcionales (en base al FEV1), y otro de intervencin, en los que se relacionaba ese resultado con la edad pulmonar que traduca. Al final, 89 pacientes (16%) evidenciaron una obstruccin bronquial (alto rendimiento del cribado, pero, adems, los del grupo intervencin (edad pulmonar) dejaron de fumar de forma significativamente ms importante (13,6 frente a 6,4%) que el grupo que recibi nicamente informacin sobre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias para conseguir que el paciente abandone el tabaquismo no pueden basarse nicamente en el resultado de la funcin pulmonar. Resumiendo, parece claro que todava no se puede recomendar la espirometra de forma sistemtica en pacientes fumadores para conseguir que abandonen su dependencia y, posiblemente, tendr que acompaarse de otros parmetros (edad pulmonar?). Pero s existe una clara relacin entre la cantidad de tabaco fumado y la posibilidad de padecer EPOC, lo que orientara a priorizar el cribado de esta enfermedad mediante espirometra, inicialmente en los pacientes que ms fuman o han fumado a partir de una edad que estara por determinar. No es un mtodo costoso, no conlleva excesivo tiempo de realizacin y puede permitir el diagnstico precoz de enfermedades respiratorias. Pero tambin podramos decir que resulta ms rentable la bsqueda oportunista que el cribado en todo paciente fumador. ste es un aspecto crucial si pretendemos cambiar los datos epidemiolgicos que en este momento preocupan en el mundo entero. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC del Sistema Nacional de Salud (2009) [22], propone la necesaria realizacin de experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de deteccin precoz en personas fumadoras, incluso aunque no presenten sntomas respiratorios. Muchos pacientes no demandan atencin por ellos, pero ya los pade-
Variables a considerar en la espirometra en atencin primaria. Papel del FEV6

La calidad de la espirometra es un objetivo incuestionable. Y uno de los aspectos que con frecuencia la limitan es la adecuada consecucin de una correcta maniobra que traduzca la FVC que el paciente tiene realmente. ste es un problema descrito en incontables artculos publicados en todo el mundo. Desde el proyecto PADOC, sabemos que este problema se da tambin en las espirometras que se realizan en AP. La concordancia existente entre neumlogos y mdicos de familia en cuanto al FEV1 suele ser alta, no as en la FVC. En PADOC [18], los coeficientes de correlacin intraclase son buenos para el FEV1 (0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45). En los ltimos aos se viene hablando de una modalidad ligeramente diferente de espirometra forzada, conocida como office spirometry, que emplea, en lugar de todo el aire que el paciente es capaz de exhalar durante todo el tiempo posible (FVC), slo el aire expulsado durante los 6 primeros segundos (FEV6); el cociente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin embargo, no puede concluirse que la office spirometry sea la panacea [24].
Parte TERICA La espirometra en atencin primaria Uno de los estudios ms importante en esta lnea (11.676 espirometras en pacientes de ambos sexos entre 20 y 80 aos) ha determinado puntos de corte para estos nuevos parmetros [25,26], con una sensibilidad y especificidad muy elevadas, tanto para el diagnstico de obstruccin (94 y 93,1%, respectivamente, con valor predictivo positivo del 89,8% y negativo del 96%), como de restriccin (83,2 y 99,6%, respectivamente). El FEV1/FEV6 podra usarse como una alternativa vlida al FEV1/FVC en el diagnstico de obstruccin de las vas areas, especialmente en AP, en pacientes de alto riesgo de padecer procesos obstructivos, como EPOC o asma, y especialmente con propsitos de cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el FEV6 < 82% del predicho son una alternativa vlida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del predicho en la deteccin de obstruccin y de restriccin en adultos. La utilizacin del FEV6 en lugar de la FVC tiene la ventaja de que la finalizacin de la espirometra se define con ms claridad y es ms fcil de conseguir. La generalizacin de esta nueva modalidad est todava en expectativa, pero se considera que es un buen sistema, bsicamente para el cribado de la poblacin de una manera ms sencilla, algo que vena publicndose tiempo atrs [27,28]. Posteriormente se han publicado diferentes estudios, de alta calidad, utilizando tambin este parmetro, con prcticamente idnticos resultados al compararlo con los obtenidos mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tambin motivo de metaanlisis [31], y de estudios en poblaciones ancianas [32], as como en diferentes etnias. Podramos concluir este apartado diciendo que hay grandes avances intentando superar las dificultades de la tcnica como ahora la conocemos, pero es necesario esperar ms estudios que permitan tomar decisio-
59 nes diagnsticas claras utilizando parmetros nuevos [33].
Organizacin de la espirometra en atencin primaria

Los problemas de AP con la espirometra no son propios de Espaa. Desde hace aos se vienen publicando multitud de artculos poniendo sobre la mesa esta cuestin e intentando buscar soluciones a ello [34,35]; y no todo pasa por la formacin de los profesionales, tambin las administraciones tienen mucho que decir, al igual que los mismos profesionales, que en algunos casos han objetivado los problemas sin la ms mnima intencin de solucionarlos. Un reconocido neumlogo especializado en pruebas funcionales respiratorias escriba: Es posible que un exceso de rigor metodolgico y un mal sentido de propiedad de la tcnica contribuyan a crear una imagen de exploracin engorrosa, difcil de realizar y poco til en la prctica clnica general. Afortunadamente, esta situacin ha quedado atrs, y tanto desde AP como desde la atencin especializada se mira al futuro. En Espaa se vienen desarrollando desde hace tiempo planes de mejora que dependen, desgraciadamente, de la priorizacin realizada en cada comunidad autnoma. La Estrategia Nacional en EPOC pretende solucionar esta situacin, claramente mejorable. Segn los datos de este documento, todas las comunidades autnomas consideran la EPOC como un rea prioritaria de intervencin en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no existe plan activo de actuacin. Slo 4 utilizan documentacin especfica o herramientas para la atencin a esta enfermedad y en 7 existen documentos o planes de accin consensuados entre niveles asistenciales para el tratamiento del paciente con EPOC. De todos estos datos, obtenidos de la encuesta realizada por el Ministerio para elaborar esta
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Estrategia, 16 comunidades autnomas han dotado a la mayora de sus centros de salud de espirmetro, pero slo en 6 se utilizan rutinariamente y nicamente 3 disponen de planes de cribado para la deteccin precoz de pacientes con riesgo de EPOC. Para ser positivos, varias experiencias resultan interesantes. Los resultados preliminares del comentado plan de mejora de Navarra son muy esperanzadores. En Baleares se comenzaron hace unos aos varios estudios en diferentes procesos respiratorios. En concreto, se intent tambin la deteccin oportunista mediante espirometra de pacientes con EPOC en sujetos fumadores [36], encontrando, entre 212 pacientes (con 179 espirometras aceptables, ms del 80%), un 22,5% de nuevos diagnsticos de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en estadio II. Son datos muy interesantes, puesto que son pacientes en los que se puede intervenir precozmente para evitar su deterioro. Pero lo ms interesante es que hace 10 aos se puso en marcha un ambicioso proyecto formativo en enfermedades respiratorias, y uno de sus ejes principales (adems de la prevencin del tabaquismo) era buscar la mxima calidad de las espirometras [37]. Textualmente (con permiso de los autores): A partir de la introduccin de espirmetros en la totalidad de los centros de salud de Baleares en el marco del Plan de Asma Infantil de las Baleares durante el ao 2007, y como continuacin al plan de implantacin de espirometra en atencin primaria en vigor desde el ao 2001, se dise un plan de evaluacin y control para asegurar la calidad de las espirometras realizadas segn las normativas vigentes y el mantenimiento de las actividades de manera eficiente. Este plan intenta garantizar la formacin continuada de mdicos y enfermeras y el mantenimiento de tcnicos expertos en la realizacin de espirometras en atencin primaria, as como el mantenimiento de los aparatos
y la facilitacin de recursos necesarios para el desarrollo de la actividad. Como puede verse, el plan de mejora se sigue desde hace aos, pero debe ser peridicamente revisado para mantener los mejores resultados posibles.
Su nivel es avanzado, de forma que actualmente dicen: La evaluacin realizada por nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares, grupo integrado en semFYC], los distintos indicadores diseados, el anlisis de incidentes crticos y otros mtodos de control nos permiten detectar que las necesidades relacionadas con esta actividad en los centros de salud de nuestra comunidad autnoma son continuadas y precisan un acercamiento personalizado en cada uno de los centros, dependiendo del nivel de formacin y el grado de implicacin de sus profesionales, del mantenimiento de los aparatos, de la organizacin de las agendas y de las actividades de autoevaluacin y formacin que se desarrollan en cada uno, entre otras.
Los objetivos que se marcan el ao 2010 para realizar durante el 2011 (con su correspondiente cronograma) son: 1. Realizacin de espirometras en todos los centros de salud de la comunidad por tcnicos formados adecuadamente segn el modelo formativo propuesto en nuestro plan, tanto en poblacin adulta como en poblacin peditrica. 2. Aumentar el nmero total de espirometras realizadas en el mbito de estudio. 3. Mejorar la calidad media de las espirometras realizadas en el mbito de estudio. Y las actividades a realizar para conseguir estos objetivos seran: 1. Talleres de formacin de tcnicos en espirometra que garanticen la correcta realizacin de espirometras de calidad en cada uno de los centros de nuestro mbito.
Parte TERICA La espirometra en atencin primaria
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2. Talleres de formacin de formadores en interpretacin de espirometra. 3. Identificacin de un responsable mdico y otro de enfermera responsables del mantenimiento de los aparatos y la organizacin de las agendas en cada uno de los centros y que permita mejorar el nivel de formacin y el grado de implicacin de sus profesionales, as como mejorar la autoevaluacin de las pruebas realizadas y las actividades de formacin interna. 4. Ajuste a las necesidades detectadas en cada uno de los centros, teniendo en cuenta las peculiaridades existentes y los recursos.
Todo ello con sus indicadores correspondientes, necesarios para la posterior evaluacin, obligada para mantener el ciclo de mejora de la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez para 2012.
territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los resultados de nuestro proyecto cumplieron los indicadores diseados para su evaluacin. No obstante, la presentacin de las pruebas realizadas en los centros de salud en un formato analgico, con escasas posibilidades de monitorizacin, provoca serias dificultades para evaluar de manera efectiva el cumplimiento de nuestro objetivo final y prioritario: la realizacin de espirometras de calidad en nuestro mbito.
La ventana de oportunidad
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares surge en el marco de desarrollo de la Estrategia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y establece entre los objetivos prioritarios dentro del apartado de prevencin y deteccin precoz de la enfermedad el siguiente: 1.2.2. Definir el proceso comn de deteccin precoz mediante espirometra en atencin primaria y su integracin en la historia clnica. Se establecer de forma comn para todos los centros de salud un protocolo especfico que defina: Los criterios bsicos para la estandarizacin de la espirometra, que incluirn aspectos como la calibracin, criterios de aceptabilidad de la prueba, nmero de intentos, o criterios de reproducibilidad. Criterios organizativos incluyendo circuitos, modo de citacin, agendas o capacitacin de los profesionales para la realizacin de la prueba y su interpretacin. Se desarrollar la integracin de seales procedentes de espirmetros en la historia clnica electrnica. Se desarrollar, en el proyecto historia de salud, dentro de la gestin integrada de proceso EPOC, una aplicacin por la que se recogern todas las espirometras. Adems de permitir el desarrollo de los objetivos de deteccin precoz de EPOC elaborados
Este plan intenta garantizar los siguientes puntos:

La formacin continuada de mdicos y enfermeras de atencin primaria. El mantenimiento de tcnicos expertos en la realizacin de espirometras en todos y cada uno de los centros de salud. El mantenimiento de los aparatos. La evaluacin continuada de la calidad de las pruebas en el marco de un proceso continuado de control de calidad.
Situacin actual en las Islas Baleares

Para mejorar este proceso, durante el ao 2010 se llev a cabo un programa formativo que adems permiti identificar a los profesionales (mdicos y enfermeras) responsables de la actividad en cada centro de salud. Los recursos necesarios para la consecucin de dicho programa formativo y de seleccin de responsables se efectu mediante financiacin especfica otorgado por el consejo inter-
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias American Thoracity Society (ERS/ATS), los parmetros espiromtricos (FVC, FEV1, flujo espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.), los costes asociados y el impacto sanitario en cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de la telemedicina. Datos preliminares iniciales demuestran la efectividad de la aplicacin de la telemedicina para mejorar el entrenamiento de los profesionales de AP y el mantenimiento de los resultados de calidad, constituyendo una herramienta importante para el soporte de la continuidad asistencial. Entre los datos de calidad de las espirometras (valoradas por dos personas del grupo vasco de enfermedades respiratorias de semFYC, con una concordancia interobservador entre ellos muy buena para la reproducibilidad y diagnstico del patrn y buena para la aceptabilidad ndice de Kappa de 0,948, 0,87 y 0,77, respectivamente), entre las catalogadas como deficiente maniobra destaca el elevado nmero de curvas cuyo tiempo de espiracin era corto (42%), lo que provocaba un alto nmero de diagnsticos de restriccin pulmonar.
en la Estrategia EPOC, este proyecto desarrolla tambin objetivos vinculados al desarrollo de nuevas tecnologas en el tratamiento de la EPOC, que son por s mismos uno de los objetivos prioritarios de la Estrategia y que permiten a su vez la posibilidad de alcanzar otras metas en el manejo de los pacientes con EPOC estable, en las exacerbaciones y en fases avanzadas de la enfermedad, mediante la interoperabilidad y el trabajo en plataformas comunes de todos los implicados en el cuidado de estos pacientes.
De esta forma, en Baleares todos los profesionales se han formado en la realizacin de espirometras, en todos los centros existe un responsable mdico y otro de enfermera encargados del control de calidad, con sus funciones especficas, cada maana se calibran los espirmetros (Datospir 120), la mayora de los centros realizan espirometras de calidad cada da, y todo ello est permitiendo aumentar el nmero de diagnsticos realizados correctamente. La relacin de los proyectos en marcha sera demasiado amplia para la extensin de este captulo. Pero es til conocer que experiencias similares se estn realizando en Aragn, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la puesta en marcha de un programa integral para el tratamiento del paciente con EPOC fruto de las recomendaciones de la Estrategia Nacional), Andaluca o Pas Vasco. Precisamente en el Pas Vasco se han realizado varios trabajos que evalan la eficacia y los costes de un programa para garantizar la calidad de la espirometra forzada en AP y analizar el impacto de la herramienta de teletrabajo para potenciar la atencin sanitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se analizaron 12.000 exploraciones durante el periodo de observacin (beca FIS), 8.000 de intervencin y 4.000 de control. Se controla la calidad de la espirometra segn criterios de la European Respiratory Society y de la
Estudio multicntrico
Fruto de estas experiencias est en marcha el Estudio multicntrico para el anlisis de la efectividad de la telemedicina en programas para asegurar la calidad de las espirometras, que se realiza entre el Hospital de Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con los objetivos especficos de evaluacin siguientes: Eficacia y utilidad de la aplicacin de telemedicina en control de calidad de la espirometra forzada en atencin primaria. Potencialidades de la aplicacin de la telemedicina a nivel de formacin continuada y en el desarrollo de atencin integrada de los pacientes con enfermedades respiratorias. Grado de satisfaccin de los tcnicos profesionales.
Parte TERICA La espirometra en atencin primaria Grado de satisfaccin de los mdicos de atencin primaria en la calidad de espirometras forzadas realizadas en sus centros de atencin primaria. Incluye distintas fases: a) periodo de formacin; b) periodo de instalacin y puesta en marcha de la aplicacin informtica definitiva; c) periodo de implementacin; d) periodo de consolidacin; e) funcionalidad de la aplicacin y los equipos de medicin; f) variables espiromtricas; g) esquema de control de calidad de las mediciones de la funcin pulmonar; h) evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios de la aplicacin, e i) evaluacin de la integracin global del proyecto. Entre los datos ya valorados de formacin de los profesionales de los centros de salud destaca que al entrar en el proyecto el porcentaje de espirometras correctas fue del 56,8%. Nueve meses despus de la intervencin formativa, este porcentaje aument hasta el 83,3%.
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Conclusin
Podemos concluir diciendo que, una vez conseguida la colaboracin de las instituciones correspondientes, la mayora de las actuaciones en AP giran en torno a los objetivos perseguidos por estos proyectos: mejorar la formacin de los profesionales, tanto mdicos como diplomados en enfermera, organizar el circuito y clarificar los responsables del control de calidad de las espirometras en cada centro de salud y avanzar en su registro informatizado. Es ms que probable que todas estas actuaciones llevarn, en no demasiado tiempo, al fin deseado por todos, mejorar la situacin actual de la espirometra en AP en Espaa.
Bibliografa
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Parte TERICA Otras pruebas funcionales
65
Otras pruebas funcionales

Luis Puente Maestu*, Rosa Gmez Garca**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***
* Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias ** Mdico Adjunto. *** Mdico Residente Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Universidad Complutense de Madrid
Introduccin
El estudio de la funcin pulmonar es uno de los elementos bsicos en la evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, as como de su seguimiento. Adems, tiene otras aplicaciones clnicas muy importantes, como son la evaluacin del riesgo quirrgico, la discapacidad y el pronstico [1]. La informacin que proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable. Aparte de la espirometra y de la curva flujovolumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de funcin pulmonar tiles, como la medicin del flujo mximo espiratorio (PEF), la gasometra arterial basal (GAB), la prueba de difusin pulmonar, las presiones respiratorias mximas, los volmenes pulmonares, las pruebas de provocacin bronquial y las pruebas de ejercicio.
penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es ensear al paciente a usar correctamente el medidor de flujo mximo [6] y luego determinar el mejor valor personal, para lo que se harn mediciones durante 15 das en una fase de estabilidad clnica y mximo tratamiento. Esta referencia ser la que se utilice como criterio para los planes de accin [7]. Al menos una vez al ao, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concordancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometra [4,5] y comprobar que la tcnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.
Figura 1. Aparato de medicin de flujo espiratorio mximo
Flujo mximo espiratorio

El PEF, tambin llamado pice de flujo espiratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio mximo despus de una inspiracin completa. Se mide con un medidor de flujo mximo (peak-flow meter), un pequeo dispositivo porttil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-
66
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemente rpida al hospital. La mayora de los pacientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuidado en el domicilio [12].
Diagnstico: variaciones superiores al 20% son diagnsticas de asma en el contexto adecuado [8]; adems, permite observar la variabilidad en relacin con ciertas exposiciones, como mejora en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones econmicas o legales, debe comprobarse fehacientemente. Control de la enfermedad. La medicin del PEF no es popular, porque el sistema pblico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al da (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, adems, su eficacia en el control de la enfermedad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente til en los pacientes que tienen una percepcin pobre de sus sntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre das superiores al 20% y requieren ajuste de la medicacin; las variaciones mayores del 50% suelen requerir adems contacto con el mdico [8]. Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medicin del PEF permite la evaluacin objetiva de la gravedad de una crisis asmtica. Valores inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos menores de 200 l/min1 (salvo sujetos inusualmente pequeos), indican gravedad [2]. El PEF tambin es un ndice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometra arterial de rutina, pues, en ausencia de factores distintos del asma, la hipercapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11]. Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy grave y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atencin mdica supervisada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado
Gasometra arterial
Consiste en la medicin de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmones y del pH en la sangre arterial. La solubilidad del anhdrido carbnico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiolgico, por lo que la presin arterial de CO2 (PaCO2) nos da una medida del contenido sanguneo. Por el contrario, la curva de saturacin de la hemoglobina tiene una forma curvilnea (fig. 2), y para interpretar la gasometra necesitamos, aparte de la presin arterial de oxgeno (PaO2), medir o estimar la saturacin de oxgeno (SatO2). La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; slo est indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetra, o una sospecha razonable de
Figura 2. Curva de disociacin de la hemoglobina

100 Porcentaje de saturacin 80 Hemoglobina 60 40 20 0
20
40 60 80 PO1 (mmHg)
100
Parte TERICA Otras pruebas funcionales hipercarbia. Sus aplicaciones clnicas son las siguientes: Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el clculo del gradiente alveoloarterial (DA-a)O2
2 PA,02 = (PB 47) FI,02 PaCO (1) R
67 enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable u otras patologas causantes de hipoxemia crnica con una PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire ambiente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensin arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crnico o trastornos del ritmo cardiaco.
D (A a) O2 = PA,02 PaO2 (2)

donde PA,02 es la presin alveolar de oxgeno, PB es la presin baromtrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presin de vapor de agua a 37 C cuando el aire est saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el trmino PaCO2/R = 1,25 PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las variaciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en individuos jvenes sanos la D(A-a)O2 se incrementa de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02 aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difcil comparar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relacin PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relacin PaO2/ FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alteracin grave del intercambio gaseoso. Permite estimar la presin arterial en altura conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2
Difusin de monxido de carbono por respiracin nica

La funcin primordial del pulmn es el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las demandas del metabolismo energtico y la homeostasis cido-base. La difusin de gases a travs del pulmn es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:
x=
PAxPcx RM
(4)
x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presin del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opone la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusin de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces DM =
X
PAxPcx
(5)
PB = 760ea/7924 (3)
El diagnstico de insuficiencia respiratoria hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hipercrbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa). Tambin sirve para confirmar la hipoxemia crnica, proporcionar una evaluacin ms detallada de su gravedad y ser la base de la indicacin de oxigenoterapia crnica. Dicha terapia se considera indicada en la
pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir as:
x = Vc Pcx (6)
donde es la afinidad del gas por la hemoglobina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y
68
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias la difusin de oxgeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusin de oxgeno est dominada fundamentalmente por la velocidad de la combinacin con la hemoglobina [14], con el monxido de carbono este factor supone tan slo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigualdades / y, en particular, las desigualdades A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubilidad del CO en la sangre. La solucin de ecuacin de difusin en respiracin nica para el CO es:
Pcx la presin parcial del gas x en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusin global desde el alveolo hasta la hemoglobina, tambin conocida como difusin pulmonar (DL) o transferencia pulmonar (TL), es 1 1 1 (7) = + DL DM Vc
es decir, la transferencia del gas a travs de la membrana y la combinacin qumica con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3). La medicin de la DL,O2 requiere conocer los valores de la presin de oxgeno en sangre venosa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la prctica lo que hacemos es medir la difusin de monxido de carbono (CO), molcula que tiene un tamao similar a la de oxgeno y difunde de forma similar a travs de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxgeno y, en consecuencia, tanto la presin al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse prximas a 0, lo que simplifica mucho el clculo y la tcnica. La utilizacin de CO para estimar
DL,CO =
60 t
VA (PB 6,26)
[FA,Tr][FI,CO] [Fl,Tr][FA,CO]
(8)
siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presin baromtrica en kPa, 6,26 es la presin parcial del vapor de agua a 37 C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fracciones inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respectivamente. Se suele expresar en ml/min1, mmHg1 (Estados Unidos) o mmol/min1/ kP1 (unidades del SI). Las conversiones son
Figura 3. La capacidad de difusin del pulmn DL depende de dos componentes: el primero es la difusin a travs de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reaccin qumica con la hemoglobina
Pared alveolar
Eritrocito HbO2 Vc 1 1 1 = + DL DM VC
Alveolo O2 Dm
O2 + Hb
Parte TERICA Otras pruebas funcionales aproximadamente de 3:1. El volumen alveolar se calcula del volumen inspirado (Vl): La Fl,02 [15]:
69
VA =
Fl,Tr (Vl VD) FA,Tr
(9)
(corregida por PA,O2 elevada)
DL,CO =
DL,CO (1 + 0,26 [PA,O2 13,3])
(12)
siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo. La DL,CO vara con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometra (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medicin es mayor, el intervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16]. Para interpretar la difusin tambin hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aqu se indican: La concentracin de hemoglobina en sangre [15]:
en la que PA,O2 es la presin alveolar de oxgeno calculada de la ecuacin del gas alveolar, conociendo la presin arterial de dixido de carbono por gasometra arterial. Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa. La altitud [15]:
(corregida por altitud)
DL,CO =
DL,CO (1 + 0,26 [P-I,O2 20])
(13)
(corregida por Hb)
DL,CO = DL,CO
1,7 [Hb] (10,22 + [Hb])
(10)
Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa. Tambin hay que tener en cuenta la concentracin de carboxihemoglobina [15]:
siendo [Hb] la concentracin de hemoglobina en mg/dl1. Para mujeres y nios menores de 15 aos la compensacin es [15]:
(corregida por carboxihemoglobina)
DL,CO = DL,CO (102% [COHb]) (14)
(corregida por Hb)
DL,CO = DL,CO
1,7 [Hb] (9,38 + [Hb])
(11)
Tabla 1. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monxido de carbono

Leve Moderada Severa > 60% y < LIN (o 75%) 40-60% 40
% = % predicho. LIN: lmite inferior de la normalidad.
siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La frmula [COHb] asume que la basal es 2%. El volumen alveolar. La relacin DL,co/VA, tambin conocida como constante de difusin Kco, permitira diferenciar en teora los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansin normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras enfermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relacin DL,co/VA no es lineal [15,17]:
70
DL,CO (corregida por VAm) = DL,CO (VAp) (0,58 + 0,42

VAm VAp
) (15)
KCO (corregida por VAm) = KCO (VAp) (0,42 + 0,58

VAm VAp
) (16)
donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reduccin entre la DLCO y la reduccin de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su comparacin con los valores tericos habituales que no tienen en cuenta este efecto puede llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Adems, las frmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con distintos VI submximos, pero no se han validado en pacientes con enfermedades respiratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la reseccin pulmo-
nar (sobre todo la neumonectoma) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta frmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clnicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmn. Otros factores menos importantes de variabilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presin alveolar durante la oclusin, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estandarizarse de acuerdo con las normativas [15]. La DL,CO es til en la evaluacin de la enfermedad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: Junto con la gasometra en sangre arterial, permite el anlisis del intercambio pulmonar de gases.
Figura 4. Relacin difusin-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monxido de carbono por respiracin nica. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].
3,5 DLCO/VA (mmol min1 kPa1 l1
3,0
2,5
2,0
r = 0,69
1,5
1,0 3 4 5 6 VA (1) 7 8 9
Parte TERICA Otras pruebas funcionales Es un marcador cuantitativo de la integridad anatmica de la membrana alveolocapilar y, por extensin, de la microcirculacin pulmonar y el intersticio. Una disminucin de la DLCO con una espirometra normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero tambin se puede dar en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restriccin sugiere EPID [20,21], aunque algunas veces se ve restriccin en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstruccin sugiere enfisema [23], pero se puede ver tambin en otras enfermedades mucho ms raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectacin pulmonar [24,25]. En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relacin directa con la gravedad y es un potente factor pronstico de la enfermedad [15]. Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia intrapulmonar [28]. La DLCO se puede emplear tambin para categorizar la gravedad de las enfermedades respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la ciruga con reseccin pulmonar [29].
71 Mariotte al gas alveolar. El pletismgrafo de volumen constante (fig. 5) el ms habitual consiste en una cabina de volumen conocido, hermtica e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (VA) producen, al desplazarse el trax, cambios idnticos de volumen en el pletismgrafo (Vbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presin dentro de la cabina (Pbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manmetro para medir la presin en la boca (Pboca) cuando una vlvula
Figura 5. Pletismgrafo de volumen constante
Determinacin de los volmenes estticos

Con la espirometra no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada, es decir, el volumen residual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Los mtodos ms utilizados para medir la FRC son el de dilucin y la pletismografa corporal total, la cual se basa en la aplicacin de la ley de Boyle-
72
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Restriccin. El concepto de restriccin pulmonar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excepcionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir volmenes es, en general, poco til en sujetos con VC normal (vese ms abajo, hiperinsuflacin). La indicacin principal de la medicin de volmenes es la confirmacin de restriccin en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirometras restrictivas tpicas, es decir, cuando la VC est reducida, el FEV1/VC aumentado (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrn convexo caracterstica [16]; si el cuadro clnico es compatible con una enfermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmonar), probablemente la confirmacin de la restriccin con una TLC no aporta mucho al diagnstico del paciente. En los casos de espirometras con VC baja acompaadas de un FEV1/VC normal o slo ligeramente aumentado (curva flujo-volumen de morfologa normal, pero pequea), es bastante frecuente que la maniobra de inspiracin o la espiracin no hayan sido mximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el sujeto es normal al repetir la espirometra [16,31,33]. En tales casos estara indicada la medicin de volmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometra. La mayora de los casos de patrn mixto son pacientes obstructivos; tan slo un 10%, ms o menos, tienen la TLC baja y la gran mayora de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que sta sera la poblacin diana para medir volmenes pulmonares en caso de patrn mixto. Hiperinsuflacin. El concepto de hiperinsuflacin viene definido por una FRC (%) o una relacin VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relacin VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,
en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presin en el alveolo (PA). Cuando la vlvula se cierra y ocluye la respiracin, se puede medir la relacin Pbox/Pboca y, como hemos visto que VA es proporcional a Pbox, podemos estimar la relacin VA /PA:
VA Vbox Pbox Vbox (17) = = = PA Pbox Pboca Pboca

que permite calcular FRCplet.
FRCplet = (PB 47)
Vbox Pboca
(18)
El sistema tiene un neumotacgrafo que permite medir, cuando la vlvula est abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espiratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volmenes. El mtodo de dilucin consiste en la inhalacin de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentracin conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilucin y la concentracin final (C2) del gas se estabiliza: Las ventajas del mtodo de dilucin es que
FRC =
V1 (C1 C2) C2
(19)
el equipo empleado para la medir la difusin de monxido de carbono permite medir volmenes con el software necesario. La pletismografa da resultados algo mayores que la dilucin, pero es ms rpida, precisa y reproducible [16]. Hay que sealar que, en presencia de obstruccin muy intensa, la pletismografa tiende a sobrestimar los volmenes, probablemente debido a que las variaciones de presin generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medicin de los volmenes pulmonares tiene el siguiente uso clnico:
Parte TERICA Otras pruebas funcionales por debajo del 140% predicho, son indicativos de hiperinsuflacin leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflacin leve y valores por encima de 170% de hiperinsuflacin severa [30,36]. La confirmacin de hiperinsuflacin est indicada en la seleccin de candidatos a reduccin de volumen, exigindose ms de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlacin entre la disminucin del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medicin de volmenes podra ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflacin no esperada. Estas indicaciones seran independientes de si la VC est o no est baja. En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronstico [21]. No hay datos que documenten el empleo de categoras de VR o la FRC en la obstruccin al flujo areo o la TLC en la restriccin pulmonar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometra; por otra parte, casi siempre se usa la VC, ms fcil de medir para definir la gravedad de las enfermedades restrictivas y para su seguimiento. No se ha demostrado la utilidad de los volmenes en el diagnstico diferencial del enfisema y la bronquitis crnica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperinsuflacin severa [30,32,38]. Hay evidencia que sugiere que la evaluacin de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilatadores en muchos pacientes con limitacin al flujo areo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reduccin relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirmetro.
73
Resistencias de la va area
La resistencia de la va area (Raw) se mide habitualmente con un pletismgrafo, aunque existen otros procedimientos como la oscilometra forzado o la oclusin de la va area, de los que no hablaremos en este texto. Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la va area (Raw) vienen determinadas por la frmula
Raw =
PA PB
(20)
en la que es el flujo. Para medir las resistencias, el paciente ha de respirar a travs del neumotacgrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directamente, pues en esta situacin Pboca PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproximacin de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiracin o una espiracin, el volumen del trax cambia; sin embargo, esto no se traduce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el trax lo suficiente para generar la presin que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya movimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son ligeramente mayores que el volumen de aire que est entrando o saliendo por la boca. Esta pequea diferencia (VA) que corresponde a la compresin o la descompresin del trax necesaria para generar la presin suficiente para mover el aire produce un cambio en el Vbox, idntico al cambio en el VA, y en consecuencia un cambio en Pbox si la cabina est cerrada. Por tanto, en realidad lo que medimos es:
Raw =
Pbox
(21)
Como Pbox y Vbox son directamente proporcionales y conocidos (Pbox/Vbox se ha medi-
74
do al calibrar la cabina), el pletismgrafo nos muestra un grfico de en relacin con Vbox (fig. 6) producido durante la respiracin-descompresin torcica. Como el aire de la cabina se calienta y enfra con la compresin y descompresin, es imprescindible que el aparato compense los efectos trmicos y de la humedad durante la inspiracin y la espiracin. Dicha compensacin suele hacerse de forma electrnica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia especfica (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + V T/2) mayor ser el cambio de VA (= Vbox) que hay que generar para obtener el mismo Pbox y, por tanto, SRaw ser mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcula dividiendo SRaw entre FRC + V T/2. Cuando el bucle no es una lnea recta, como ocurre en los pacientes con obstruccin (fig. 7), diferentes mtodos dan diferentes resultados de resistencia: Resistencia especfica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la lnea recta entre desplazamiento mximo de volumen inspiratorio y el mnimo volumen espiratorio (fig. 6). Es ms sensible la enfermedad de las vas
Figura 6. Bucle de resistencia especfica de las vas respiratorias (sRaw) durante la respiracin corriente en un paciente con limitacin crnica del flujo areo. Shift volume es el trmino como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los grficos de los pletismgrafos comerciales
2
1 Flow l s1 +0,5 l s1 0 40 1 20 0 20 40 0,5 l s1
Shift Volume ml
respiratorias perifricas, pero tambin es ms variable [41]. Resistencia especfica efectiva (sReff) [36] de la va area (fig. 7): se calcula dividiendo el rea del bucle de trabajo respiratorio especfico (bucle V T frente a Pbox) por el rea de la curva flujo-volumen corriente.
Figura 7. Clculo de las resistencias

Rtot R 0,5 Trabajo respiratorio Reff*
+ 0,5 l/s 0,5 l/s
Flujo-volumen
* Se calcula de las reas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.
Parte TERICA Otras pruebas funcionales Equivale a una lnea de regresin que se ajusta a todos los puntos del bucle de resistencias ( /Vbox). Resistencia especfica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de 0,5 l/s1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del clculo de resistencias, aunque stas son relativamente insensibles al comportamiento de las vas areas perifricas. En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5. Como la relacin entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperblica, la conductancia de la va area (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye linealmente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia especfica
75 Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pacientes hipersuflados puede ocurrir que slo haya una moderada elevacin de las Raw, mientras que sRaw est mucho ms alterado por el aumento de FRC [30,36]. El anlisis de los bucles proporciona informacin fisiopatolgica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obstruccin relevante del flujo areo (excepto si los volmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstruccin, que puede ser diferente en la inspiracin que en la espiracin. Si el procedimiento se realiza correctamente, un bucle en raqueta (fig. 6) indica una falta de homogeneidad de la ventilacin y atrapamiento areo.
Uso clnico
La medicin de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda slo en pacientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correctamente la espirometra, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiracin corriente y requieren menos colaboracin. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reduccin de la SRaw del 50% [30,36]. Tambin se pueden realizar pruebas de provocacin bronquial en pacientes que no hacen bien la espirometra. En las pruebas de provocacin bronquial se considera como positivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].
(SGaw =
1 = SRaw
SRaw (FRC +
VT 2
(22)
es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se realicen mediciones a diferentes volmenes pulmonares, la SGaw es ms informativa que la Raw. Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las variaciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios comunicados en la literatura mdica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l1, con un lmite superior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l1, con un lmite superior de 0,25-0,30 kPa/s1/l1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s1/l1 con un lmite superior de 0.25 kPa/s1/l1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% est elevado y > 250%, muy elevado.
Presiones respiratorias mximas

La presin inspiratoria mxima (PIM) es la mxima presin que el paciente puede producir tratando de inhalar a travs de una boquilla bloqueada despus de una espiracin
76
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias que haya alteraciones propiamente musculares, como ocurre en EPOC y est hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varones adultos son 100 cmH2O (98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente 70 cmH2O (69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El lmite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16]. Estn indicadas siempre que exista una disminucin inexplicable de la VC o se sospeche clnicamente debilidad de los msculos respiratorios (tabla 2). La monitorizacin de la PIM/SNIP y PEM es til, junto a la VC, en el seguimiento de la evolucin de los pacientes con trastornos neuromusculares, aunque slo permiten constatar la gravedad en el momento de la medicin, ya que algunas enfermedades neuromusculares
mxima (desde VR). La presin PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos SNIP, y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la boca; adems, esnifar es una maniobra natural ms fcil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera ms representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presin espiratoria mxima (PEM) es la presin mxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiracin forzada tras una inhalacin completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los msculos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuracin del trax, particularmente del diafragma, sin
Tabla 2. Procesos en los que puede ser til medir las presiones respiratorias
Procesos Enfermedades del SNC Ejemplos Enfermedades de las motoneuronas (ELA) Poliomielitis Lesiones de la mdula cervical Neuropatas Sndrome de Guillain-Barr Parlisis diafragmtica bilateral Neuropata de las enfermedades crticas Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis Botulismo Enfermedad muscular Polimiositis Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.) Miopatas, en especial la miopata por dficit de maltasa (Pompe) y las miopatas mitocondriales
SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrfica.
Parte TERICA Otras pruebas funcionales (que evolucionan a brotes) y la funcin muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible.
77 En general, no se retiran los corticoides inhalados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que est tomando corticoides inhalados indica que los sntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendra que ser repetida al menos 3 semanas despus de la interrupcin de los corticoides. Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clnicos, incluyendo pruebas farmacolgicas, ejercicio, hiperpnea isocpnica, alimentos y antgenos.
Pruebas de provocacin bronquial

La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposicin a estmulos de diversa naturaleza que producen poco o ningn efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero tambin puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis qustica o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocacin bronquial (PPB) son protocolos estandarizados de medicin de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estmulos usados en la PPB inespecfica producen bsicamente contraccin muscular, el dimetro inicial de la va area tambin influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contraccin del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clnica del asma y con marcadores de inflamacin, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecficas con agentes qumicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fciles de realizar, pero deben realizarse en laboratorios con experiencia y bajo la supervisin de un mdico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medicacin broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consentimiento por escrito; previamente a la realizacin de la prueba, se debe retirar la medicacin broncodilatadora [46]. Con anticipacin suficiente, se darn al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (especialmente broncodilatadores y antihistamnicos) y las circunstancias (infecciones de las vas areas, exposiciones a irritantes inhalados, etc.) que pueden alterar el resultado [46].
Pruebas farmacolgicas
Consisten en determinar la curva dosis-respuesta al frmaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administracin debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-
Tabla 3. Contraindicaciones de las pruebas de provocacin bronquial

Absolutas Limitacin del flujo areo grave (FEV1 < 50% previsto) Infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los ltimos 3 meses Hipertensin arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg) Aneurisma artico conocido Relativas Limitacin del flujo areo moderada (FEV1 < 60% previsto) Incapacidad para realizar espirometra de calidad aceptable Embarazo Lactancia PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial diastlica.
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der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican segn el mecanismo de accin considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan broncoconstriccin estimulando directamente a receptores del msculo liso bronquial, mientras que los estmulos indirectos (p. ej., manitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstriccin a travs de una o ms vas intermedias normalmente asociadas a la liberacin de mediadores de la inflamacin [48]. Sin embargo, esta distincin no es tan ntida como pudiera parecer, pues los estmulos directos afectan tambin a los nervios y a las clulas secretoras.
Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente ms comnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene ms experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En general, la metacolina es ms sensible, aunque menos especfica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera positiva una disminucin del FEV1 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentracin < 16 mg/ ml (PC20) o una dosis < 7,8 mol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido basndose en el concepto de que la HRB no es diagnstica (especfica) del asma y, por tanto, slo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad. Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cierta frecuencia [50]. Adems, la histamina no est disponible como producto farmacutico.
Las pruebas indirectas tienen en general mayor especificidad, pero no est clara cul el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].
Manitol. Es una prueba que ha despertado gran inters, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulizacin, por lo que puede resultar ms accesible y prctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol acta aumentando la osmolaridad en la superficie de las vas areas, lo que induce la liberacin de mediadores por los mastocitos, que sera la causa ltima de la broncoconstriccin. El manitol se comercializa como polvo seco en cpsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale), por lo que la estandarizacin es muy fcil, basta con seguir las instrucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una cada del FEV1 15% (PD15), con una dosis total acumulada 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51]. Monofosfato de adenosina (AMP). La provocacin con AMP podra estar ms relacionada con la inflamacin de la va area; sin embargo, la experiencia clnica es relativamente escasa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco est disponible como producto farmacutico. Provocacin con el ejercicio o mediante hiperpnea isocpnica. El ejercicio es un desencadenante indirecto de broncoconstriccin en prcticamente todos los pacientes con vas respiratorias hiperactivas y puede ser el nico desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocacin con ejercicio est indicada sobre todo en nios y tambin en adultos en los que tenga relevancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estmulo es la deshidratacin de la va area producida por el aumento de la ventilacin/ minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-
Parte TERICA Otras pruebas funcionales cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilacin voluntaria mxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuidadoso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometras 5, 10, 15, 20, y 30 minutos despus [54]. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitacin de esta prueba es que el estmulo (prdida de humedad por hiperventilacin) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se puede minimizar empleando aire sin humedad (aire sinttico), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucpnica o hiperventilacin voluntaria isocpnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sinttico (sin humedad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrgeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometras a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque tambin se acepta la prueba de la metacolina) [55]. Hay varias razones por las que puede ser relevante saber si un paciente presenta HRB: La principal indicacin de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnstico est en cuestin (sntomas atpicos, espirometra normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupacional, asma inducida por irritantes (disfuncin reactiva de las vas respiratoria) y cuando se requiere un prueba que confirme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros individuos en los cuales el broncoespasmo supondra un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicacin antiasmtica (deportistas) [46] y no est contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crnica, que puede suponer hasta el 40% de las
79 consultas externas de neumologa [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (ms de 8 semanas), que no toma medicacin que produzca tos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografa normal), que no tiene una probabilidad clnica muy alta de asma, reflujo gastroesofgico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo teraputico individual previo [56,57]. Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alrgica en los que la prueba se ha realizado tiempo despus de la exposicin y de los sntomas [46,58]. Si el paciente est sintomtico con un cuadro clnico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnsticos alternativos, como en disfuncin de cuerdas vocales o patologa obstructiva de vas areas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnstica de asma, pues del 1 al 7% de la poblacin general asintomtica tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atpicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son asmticos leves que no perciben sus sintomas [46,60]; por tanto, la PPB no es por s sola diagnstica de asma y se requiere una confirmacin clnica de que los sntomas del paciente desaparecen con el tratamiento. En los casos en que el asma se desencadene slo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de sntomas con ejercicio en un asmtico correctamente tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocpnica [46]. En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la nica evidencia objetiva de disfuncin de las vas reas [60]. La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones
80
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias la aparicin de normas para su estandarizacin [63]. Es un mtodo cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamacin de las vas areas, que proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todava no est exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las recomendaciones no est basada en ensayos clnicos, la medicin del FENO puede servir para [64]: La deteccin de la inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clnica compatible o de obstruccin al flujo areo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnstico de presuncin de asma (o, al menos, de presuncin de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deber ser confirmado mediante la demostracin de reversibilidad aguda o un ensayo teraputico individual con corticoesteroides inhalados u orales que mejore la funcin o al menos mejore los sntomas [45]. Tambin
pronsticas y teraputicas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmente en la clnica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46]. La presencia de HRB en una persona asintomtica es un factor de riesgo de desarrollar asma en el futuro. Otras pruebas son la provocacin especfica con antgenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecuados o la provocacin con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se necesita aclarar una sospecha de asma inducida por este frmaco.
Medicin del xido ntrico exhalado

En los ltimos aos se ha despertado mucho inters en la determinacin de la fraccin de xido ntrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria despus de
Tabla 4. Interpretacin del xido ntrico (NO) exhalado

NO exhalado < 25 ppb Bajo Posible interpretacin diagnstica Inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias improbable. Es de esperar escasa respuesta a corticoesteroides Es posible inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias (aunque leve) Se produce en el paciente atpico asintomtico Compatible con el diagnstico de asma atpica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70% Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y sndrome de Churg-Strauss Igual que para el 35-50 ppb, pero, adems, es mucho ms una respuesta positiva a corticoesteroides
25-35 ppb 35-50 ppb
Dudoso: interpretar con precaucin en el contexto clnico Anormal: inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias significativa. Interpretar en el contexto clnico
> 50 ppb
ppb: partes por billn.
Claro
Parte TERICA Otras pruebas funcionales permitira identificar al fenotipo asmtico eosinoflico [64]. La determinacin de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con sntomas respiratorios crnicos. La recomendacin es fijar un punto de corte de 25 ppb (partes por billn) para considerar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de ms de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles intermedios (< 25 ppb y 50), valorar en funcin de la clnica (tabla 4) [64]. Controlar la inflamacin de las vas respiratorias para ajustar las dosis de los corticoesteroides inhalados. La recomendacin, basada en la opinin de expertos, es considerar significativos incrementos (falta de respuesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de dosis es necesario comprobar que el paciente no siga expuesto a los alrgenos sospechosos de ser causantes de la inflamacin de la va area y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].
81 4% (que termina por debajo del 93%) sugiere desaturacin importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxgeno en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas [71-73]
Ergoespirometra
Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son mltiples (tabla 5). Est fuera del propsito de este artculo su revisin detallada; al lector interesado se recomiendan lecturas ms avanzadas [29,71,74-80]. El consumo mximo de oxgeno tiene un valor pronstico en las enfermedades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].
Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumologa

Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes Objetivacin de la limitacin de la capacidad de esfuerzo Anlisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo
Prueba de marcha de 6 minutos y desaturacin de oxgeno durante el ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen ndice de la funcin fsica [6567], y tiene adems valor pronstico en muchas enfermedades respiratorias crnicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sanas puede caminar de 400 a 700 m, dependiendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturacin durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marcha, es un ndice con valor pronstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una cada en la pulsioximetra (SpO2) >
Distincin entre disnea de origen respiratorio o cardiaco Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo Valoracin funcional y pronstica y deteccin de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejercicio en enfermedades pulmonares crnicas Valoracin de la discapacidad en enfermedades respiratorias Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin Diagnstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo Valoracin de los efectos de intervenciones teraputicas Valoracin preoperatoria en la ciruga resectiva pulmonar
82
Figura 8. Algoritmo para la evaluacin de la capacidad funcional para la reseccin pulmonar

FEV1, DLCO Uno de ellos < 80 pp < 40% pp o < 10 ml/kg/min1 CPET VO2mx 40-75 pp o 10-20 ml/kg1/min1 Funcin estimada (#) FEV1ppo DLCOppo Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp < 10 ml/kg1/min1 VO2mx-ppo > 40 pp o > 10 ml/kg1/min1 > 75 pp o > 20 ml/kg/min1 Ambos > 80 pp
Ambos < 30 pp
Ambos > 40 pp
A
Reseccin hasta neumonectoma
B
No adecuado para reseccin anatmica Reseccin hasta lo calculado
Basado en el nmero de segmentos, a menos que se espere una neumonectoma o bien la estimacin del FEV1-ppo o Dlco-ppo por nmero de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusin pulmonar para el monxido de carbono. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2mx: consumo mximo de oxgeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo: predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].
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87
Test de evaluacin
1. La espirometra:
A. Puede medir todos los volmenes pulmonares B. Consiste en medir el volumen de aire que un sujeto puede movilizar en funcin del tiempo C. Se puede realizar con un aparato de peakflow D. Es reproducible E. Las respuestas B y D son correctas A. B. C. D.
a considerar que una maniobra de espirometra es aceptable:

Interferencias producidas por la tos Cierre de glotis Inicio correcto de la maniobra Error en la finalizacin de la maniobra (meseta en el volumen) E. La respuesta D no es correcta
6. Para evaluar correctamente la espirometra forzada:

A. Debemos ver si los valores de FEV1 y FVC estn bien medidos B. La calidad del FEV1 debe ser alta en relacin con los otros parmetros C. Debemos evaluar las curvas volumentiempo y flujo-volumen D. Inspeccionar si el inicio de la maniobra es correcto
2. Cul de los siguientes parmetros no se puede medir en una espirometra?

A. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo B. Capacidad vital forzada C. Flujo mesoespiratorio D. Capacidad residual funcional
7. La finalizacin de la maniobra:
A. Debe permitir observar correctamente el FEV1 B. Debe tener, como mnimo, de una duracin de 6 s C. Debe ser lenta y progresiva hasta que la FVC tenga diferencias inferiores a 0,15 l D. No debe ser rpida
3. El flujo mesoespiratorio (FEF25-75%) en un paciente con obstruccin en la va area estar:

A. Aumentado B. Disminuido C. Normal D. No se puede estimar
8. Debemos repetir una maniobra ms si:

A. Observamos en las maniobras una zona meseta (plateau) en la curva volumentiempo B. Tenemos 3 buenas maniobras y dos de ellas con diferencias en el FEV1 y la FVC inferiores a 0,15 l C. Cuando tenemos dos buenas maniobras y tienen diferencias en el FEV1 y la FVC inferiores a 0,15 l D. El paciente ha realizado ocho maniobras y no hemos conseguido la repetibilidad
4. La espirometra no est indicada en:

A. Estudio de un paciente con disnea B. Diagnstico de EPOC C. Evaluacin del atrapamiento areo D. Estudio preoperatorio en la reseccin pulmonar
5. En una curva flujo-volumen podemos analizar los siguientes errores, en cuanto
88
9. Para evaluar correctamente la finalizacin de la maniobra debemos observar:

A. Que el FEV1 sea normal B. La grfica de flujo-volumen C. Observar una zona meseta (plateau) en la curva flujo-volumen D. Observar una zona meseta (plateau) en la curva volumen-tiempo
13. Las diferencias entre dos maniobras, segn las recomendaciones de la ATS/ ERS 2005, deben ser:
A. Inferiores al 10% B. Para la FVC inferiores al 10% y para el FEV1 inferiores al 5% C. Inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es inferior a 1 l) D. Se aceptan diferencias inferiores a 250 ml E. Inferiores al 3%
10. La calibracin del espirmetro con una jeringa de 3 l debe realizarse:

A. Antes de cada paciente B. Cada da que se realizan espirometras C. Una vez a la semana D. Una vez al mes E. Antes de cada paciente y al finalizar la prueba
14. Para la valoracin correcta de una espirometra:

A. Se ha de valorar la repetitividad de la FVC y el FEV1 B. Se deben valorar las grficas de flujovolumen y volumen-tiempo C. Se debe valorar si las maniobras tienen errores D. Se debe valorar la colaboracin del paciente E. Todas son ciertas
11. Todos los siguientes son criterios de aceptabilidad de la espirometra excepto uno:
A. Sin tos en el primer segundo B. Sin terminacin temprana de la maniobra C. Inicio rpido de la maniobra D. Maniobras reproducibles E. Que la relacin FEV1/FVC est entre el 70 y el 80%
15. Una buena manera de valorar la espirometra de forma global es:

A. Que las maniobras no tengan errores B. Que las maniobras sean repetitivas C. Que el paciente colabore en su realizacin D. El grado de calidad de las maniobras E. Que el paciente no haya tomado medicacin previamente a su realizacin
12. De acuerdo con las recomendaciones de la ATS/ERS 2005, el volumen extrapolado debe ser inferior a:
A. 200 ml B. 150 ml o el 5% de la FVC C. 5% de la FVC D. 10% de la FVC E. 100 ml o el 3% de la FVC
16. Qu parmetro ventilatorio no podemos medir mediante espirometra?

A. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo B. El volumen residual C. La capacidad residual funcional D. La capacidad vital forzada E. Ni B ni C
Parte TERICA Test de evaluacin
89 B. Se caracteriza por una meseta espiratoria en la maniobra de espiracin lenta C. La obstruccin es mayor durante la inspiracin, porque se genera una presin ms negativa intratraqueal que favorece el colapso de la zona estenosada D. Se caracteriza por una meseta en la rama inspiratoria de la curva flujo-volumen E. Son ciertas C y D
17. Los valores de normalidad de una espirometra son:

A. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor del 80% del valor de referencia B. FVC superior al 80% del valor de referencia C. Relacin FEV1/FVC superior al 70% D. FEV1, FVC y FEV1/FVC superior al lmite inferior de la normalidad E. Todas son correctas
18. Un patrn espiromtrico obstructivo se caracteriza por:

A. FEV1 normal con FVC normal y FEV1/FVC por encima del LIN (lmite inferior de normalidad) B. FVC inferior al 80%, FEV1 superior al 90% y FEV1/FVC del 75% C. FEV1/FVC inferior al 70% o inferior al LIN D. Por espirometra slo se diagnostica la obstruccin si est provocada por asma bronquial E. Son ciertas C y D
21. Indique cul de las siguientes es una contraindicacin absoluta para realizar una prueba de broncodilatadores:
A. Hemiparesia facial B. Hipersensibilidad a los broncodilatadores C. Alteracin ventilatoria obstructiva D. No existen contraindicaciones absolutas
22. Cul es el broncodilatador de primera eleccin para el estudio de la reversibilidad bronquial?

A. Agonistas 2-adrenrgicos de accin rpida B. Agonistas 2-adrenrgicos de accin prolongada C. Anticolinrgicos de accin corta D. Anticolinrgicos de accin prolongada
19. Un patrn espiromtrico restrictivo se caracteriza por:

A. Disminucin de volmenes pulmonares con relacin FEV1/FVC elevado B. Disminucin de flujos areos con capacidad pulmonar total elevada y cociente FEV1/FVC elevado C. No se puede sospechar restriccin por la espirometra D. En las patologas obstructivas nunca hay descenso de la FVC E. Son ciertas A y D
23. Si se opta por salbutamol, cul es la dosis recomendada en la actualidad?

A. 1 puff (100 g) B. 2 puffs (200 g) C. 3 puffs (300 g) D. 4 puffs (400 g)
20. Con respecto a la obstruccin variable extratorcica, seale la cierta:

A. Se observa una meseta espiratoria, pero slo al inicio de la espiracin
24. Indique cul de los siguientes parmetros nunca debera ser considerado en la interpretacin de una prueba broncodilatadora
90 A. FEV1 B. FVC C. PEF
D. Flujos mesoespiratorios
28. De qu manera puede afectar a los resultados de la espirometra una maniobra demasiado breve? Seale la respuesta incorrecta:
A. Puede afectar a la FVC
25. Seale cul es el criterio correcto para interpretar como positiva una prueba broncodilatadora:
A. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml y > 12% con respecto al previo B. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml o > 12% con respecto al previo C. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml y > 12% con respecto al previo D. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml o > 12% con respecto al previo
B. Puede afectar al FEV1 C. Puede afectar a la relacin FEV1/FVC D. Puede hacer pasar por alto una obstruccin
29. En relacin con el diagnstico precoz de la EPOC, seale la respuesta correcta:

A. El aspecto que con ms frecuencia limita la calidad de la espirometra es la adecuada consecucin de una correcta FVC B. Slo se plantear una espirometra a un paciente fumador en los casos en los que presente sntomas C. La medicin del cociente FEV1/FEV6 no se considera una alternativa vlida al FEV1/FVC en el diagnstico de obstruccin bronquial D. El lmite de normalidad del FEV1/FEV6 para descartar obstruccin es del 80%
26. Seleccione la causa de falsos negativos de la prueba de broncodilatadores en pacientes con asma:
A. Estabilidad clnica, con valores normales B. Efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad o mala tcnica de inhalacin C. Broncoconstriccin producida por remodelado de las vas areas D. Todas las anteriores
27. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto a la espirometra?

A. Para asegurar su calidad debe realizarse en centros especializados B. Su interpretacin correcta es responsabilidad de los neumlogos C. Es la principal exploracin complementaria en el estudio de la patologa pulmonar obstructiva D. El resultado del cociente FEV1/FEV6 es menos fiable que el FEV1/FVC
30. Cul es la actitud ms correcta frente a una espirometra, con parmetros dentro de la normalidad, en un paciente habitual de la consulta, fumador de riesgo y asintomtico, sin espirometras previas?
A. Dar consejo antitabaco y considerar que el paciente es un fumador no susceptible de desarrollar EPOC B. Solicitar prueba de provocacin bronquial para asegurar que todo est bien C. Sospechar que no ha realizado correctamente la primera parte de la maniobra espiromtrica D. Dar consejo antitabaco y recomendar repetir la prueba 1 o 2 aos despus
Parte TERICA Test de evaluacin
91
31. Cul de estas afirmaciones es cierta con respecto al flujo mximo espiratorio (PEF)?
A. Es el volumen de aire expulsado en el primer segundo en un espiracin forzada B. Si se tiene un aparato de PEF no es necesario disponer de espirmetro para el diagnstico y valoracin funcional de las enfermedades respiratorias C. Variaciones superiores al 20% son diagnsticas de asma en el contexto adecuado D. No es til en la reagudizacin del asma E. Es un parmetro difcil de medir para la mayora de los pacientes, por lo que ha cado en desuso
34. La medicin de volmenes estticos pulmonares:

A. Est indicada para el diagnstico de restriccin cuando en la espirometra la capacidad vital est baja B. Est indicada en todos los procesos respiratorios la primera vez C. Es la nica prueba funcional sensible al enfisema D. Es preferible hacerla con el paciente en ayunas E. Es una prueba necesaria para la valoracin preoperatoria
32. Sobre los volmenes pulmonares, indique la respuesta correcta:

A. La capacidad vital es la capacidad pulmonar total B. El volumen residual es la capacidad funcional residual C. El FEF25-75 es igual al FEV6 D. Mediante la espirometra podemos medir la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y el volumen residual E. La capacidad pulmonar total es el volumen residual ms la capacidad vital
35. La medicin de la PIM y la PEM:

A. Estn indicadas siempre que exista una disminucin inexplicable de la capacidad vital B. Est indicada cuando hay sospecha clnica de debilidad de los msculos respiratorios C. La monitorizacin de la PIM, PEM es til, junto a la VC, en el seguimiento de la evolucin de los pacientes con trastornos neuromusculares D. Las PIM/SNIP promedio para los hombres adultos son 100 cmH2O E. Todas son ciertas
33. Sobre la capacidad de difusin pulmonar (DLCO), indique la respuesta correcta:

A. La DLco est elevada en las enfermedades intersticiales B. La DLco alta se puede ver en las hemorragias pulmonares C. La DLco alta es diagnstica de asma D. La DLco alta no tiene ningn significado patolgico E. La DLco alta es caracterstica del edema de pulmn por estenosis mitral
36. La principal indicacin de una prueba de hiperreactividad bronquial es:

A. La sospecha de asma, cuando el diagnstico est en cuestin B. Una prueba de metacolina positiva es diagnstica de asma C. En la monitorizacin del asma grave D. Determinar si son necesarios los corticoides inhalados en el asma E. En la EPOC leve
Parte PRCTICA
95
Generalidades de la espirometra
Caso 1.
Mujer de 37 aos, sin antecedentes de inters, fumadora espordica (2-3 cigarrillos al mes desde la juventud). Consulta por tos, de 3 meses de evolucin, sobre todo diurna, en accesos, con molestias en la larnge con afona intermitente. Sin disnea, dolor torcico, expectoracin o fiebre. Sin sntomas nocturnos. Vida activa. Sntomas ocasionales de reflujo gastroesofgico relacionado con comidas copiosas y abundantes. Exploracin fsica con saturacin de O2 basal del 98%, FC 65 lpm, auscultacin cardiaca rtmica sin soplos, auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen y extremidades inferiores normales. Se realiza analtica, que es normal; la radiografa de trax no muestra alteraciones y la espirometra con prueba broncodiladora presenta el siguiente resultado:
Vol%VCmx Flujo [l/s] 10 F/V es 0 20 40 5 Volumen [l] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 60 80 100 2 3 VCmx 4 5 5 6 7 F/V in 1 2 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 0 1 Vol [l]
10
Tiempo [s]
Basal FVC . . . . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % FVC . . . . . . . . [%] FEV 1 % VC max . . . . . [%] PEF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . . . . . . [l/s] PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s] FIF 50 . . . . . . . . . . . . . [l/s] FEV6 . . . . . . . . . . . . . . . . [l] FVC IN . . . . . . . . . . . . . . [l] PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]
Teor 2,97 2,56 82,07 6,25 3,59
Basal 3,62 3,04 83,90 78,61 7,42 2,10 4,41 4,36 3,52
% (B/T) 121,9 118,8 95,8 118,7 58,6
BD 3,77 3,27 86,71 84,13 7,62 3,71 4,51 4,46
% (BD/T) 127,1 127,9 102,5 121,9 103,6
% cambio 4,2 7,7 3,3 7,0 2,7 76,8 2,3 2,3
3,01
3,87 4,41
128,5
3,89 4,51
129,3
0,6 2,3
96
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias D. Muestra que no existe una respuesta positiva a la administracin de broncodilatadores
1. La espirometra basal:
A. Es una prueba correcta B. Es una prueba no vlida C. Muestra valores dentro de la normalidad D. Muestra un patrn obstructivo ligero E. Las respuestas A y C son correctas
3. Con el resultado de la espirometra con prueba broncodilatadora en esta paciente, podemos afirmar:
A. Que hay una alta sospecha de asma bronquial B. Que no se puede descartar el asma bronquial C. Que la espirometra realizada en condiciones basales no muestra un patrn patolgico D. Todas son vlidas E. Las respuestas B y C son correctas
2. La espirometra realizada tras la administracin de broncodilatadores (trazado en rojo):

A. Es una prueba correcta B. Es una prueba no valida C. Muestra valores dentro de los lmites de la normalidad
Parte El sistema PRCTICA respiratorio
97
Espirometra de calidad
Felip Burgos Rincn
Caso 1.
Las maniobras de esta espirometra forzada cumplen con los criterios de calidad ERS/ATS.
A. Las maniobras estn amputadas por observarse un tiempo inferior a 6 s B. Presentan una salida incorrecta C. Se observan 4 buenas maniobras tanto en la grfica flujo-volumen como volumen-tiempo y presenta 3 maniobras que cumplen los criterios de repetibilidad D. La diferencia en el PEF es superior al 5%
98
Caso 2.
La calibracin cumple los criterios de calidad de la estandarizacin de la ERS-ATS.
A. Calibracin correcta, los valores estn dentro del 3,5% B. Presenta un error superior a 3,5%, tanto en los volmenes inspiratorios como en los espiratorios C. Presenta un error en la parte espiratoria D. Solo se han efectuado 2 tipos de flujo y se deberan hacer 3
99
Tcnica de la espirometra
Jordi Giner Donaire
Caso clnico
Paciente pendiente de ciruga por un aneurisma de aorta. Fuma 20 cigarrillos/da desde los 20 aos. Se le realiza una espirometra (vase figura con los resultados) de control previa a la intervencin.
Referencia: Nombre Sexo: Temp (C): Procedencia: Tcnico Referencias: Versin:
8778 Jose Mujer 25,9 Edad (a):
Fecha: 53 Pres (mmHg): 761
11-08-2010 Talla (cm): Humedad (%): 163 47
Hora: Peso (kg): I. Fuma: IMC:
09:38 67 25,2
SEPAR 5118FA-1.05
Transductor: Fleisch F. Etnico: 100
ltima Calibra.: 03-08-2010
INFORME DE FVC Parmetro Mejor FVC . . . . . [l] Mejor FEV1 . . . . [l] MFev1/MFvc . . [%] FVC . . . . . . . . . . . [l] FEV1 . . . . . . . . . [l] FEV1/FVC . . . . [%] PEF . . . . . . . . . [l/s] FEF 50% . . . . [l/s] FEF 25%-75% [l/s] Vext. . . . . . . . . . . [l] FEV6 . . . . . . . . . [l] GRADO CALIDAD OBS 3,72 3,19 85,67 3,72 3,19 85,78 10,30 6,96 4,94 0,11 3,66 B 3,45 2,61 75,46 6,04 3,35 2,44 REF 3,45 2,61
Maniobra n.o: 1 % 108 122 108 122 114 171 208 202 12 10 8 6 4 2 [l/s]
SIBELMED W-20
[l] 0 0 1 2 3 4 5 6
100
1. Qu aspectos tcnicos relacionados con la espirometra le llaman la atencin?:

A. Hay errores en los datos del paciente B. El resultado debera mostrar tambin la curva volumen-tiempo C. El equipo no ha sido calibrado para la prueba D. No hay identificacin del tcnico que la ha realizado E. Todas son ciertas
2. Los resultados muestran slo una maniobra, es correcto?

A. No, deberan mostrarse todas las maniobras realizadas B. El grado de calidad B indica que se han realizado un mnimo de tres maniobras sin errores y que las dos mejores FVC y FEV1 son reproducibles C. Dado que los valores de la FVC y FEV1 son superiores al 100% del valor de referencia, no es importante D. S, ya que la espirometra se realiz slo para una valoracin prequirrgica E. Las respuestas B y C son correctas
101
Interpretacin de la espirometra
Caso
Varn de 45 aos, fumador espordico de fines de semana durante 5 aos en la adolescencia. Trabaja en una oficina sin moqueta. No tiene animales domsticos. Apendicectoma a los 19 aos. No tiene alergias farmacolgicas conocidas. Hace una vida sedentaria y no practica ningn deporte. En su familia no hay antecedentes de inters. Consulta porque desde hace 2 aos presenta frecuentes cuadros catarrales, especialmente de vas altas, 3 o 4 al ao, que cursan sin fiebre; generalmente no consulta al mdico por ello. Solamente en una ocasin ha tomado un ciclo de azitromicina por tener expectoracin amarillenta. En el ltimo episodio, que se inici hace 2 semanas, se ha asociado adems disnea sibilante con importante tos nocturna, que le despierta repetidas veces en la noche.
Exploracin fsica: obeso, eupneico, con buena coloracin de piel y mucosas. Auscultacin cardiaca, normal. Auscultacin pulmonar: sibiliancias espiratorias diseminadas en ambos hemitrax.
Radiografa de trax: normal.
102
Espirometra y prueba broncodilatadora
Edad: Altura: Diagnstico: Peso relativo:
45 aos 176 cm 138%
Peso: Fumador: Procedencia: Sup. corporal:
105 kg rea 2,2 m2
Resultados de la espirometra
Flujo [l/s] 6 4 2 0 2 4 6 F/V in Volumen [l] 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
1 2
F/V es
TLC
7 6 5 4
Volumen [l]
ITGV Rv
3 2 1
1
Tiempo [mn] 0 Teor Med 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Teor VC IN . . . . . . . . . . . . . [l] VT . . . . . . . . . . . . . . . [l] MV . . . . . . . . . . . [l/min] BF . . . . . . . . . . . [l/min] T TOT . . . . . . . . . . . . [s] TIN/TTOT . . . . . . . . . . . . FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . . . . [%] FEV 1 % FVC . . . . . . [%] PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . . . [l/s] PIF . . . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 50 % FIF 50 . . . [%] 9,02 2,08 4,93 7,83 4,18 3,77 4,63 79,1 4,83 0,75 15,0 20,0
Med 2,98 1,63 17,10 10,50 5,71 0,26 2,10 3,03 70,43 69,15 6,05 0,50 1,46 4,01 1,24 2,86 51,27
% (M1/T) 61,7 217,1 114,0 52,5
Post 3,31
% (M2/T) 68,6
% (M2/M1) 111,1
55,6 65,6 89,0 67,1 23,8 29,6 51,2 29,7
2,86 4,00 86,38 71,48 6,33 0,66 2,38 4,77 1,84 4,33 74,24
75,8 86,5 109,2 70,2 31,4 48,2 60,9 44,1
136,3 131,9 122,7 103,4 104,7 132,3 163,1 118,9 148,5 151,6 144,8
Parte PRCTICA
103
1. Cmo interpreta la espirometra del paciente?

A. Dentro del rango de referencia B. Moderada obstruccin C. Severa restriccin D. Moderada disminucin de tipo mixto con un predominio del componente obstructivo
2. Con respecto a la prueba broncodiltadora:

A. No es valorable B. Est en el lmite de la significacin estadstica C. Se considera positiva D. Es claramente negativa
Interpretacin de la espirometra: moderada disminucin de los parmetros ventilatorios de tipo mixto, con un predominio del componente obstructivo. Prueba broncodilatadora positiva. Diagnstico: asma bronquial persistente grave.
El paciente inici tratamiento con una asociacin de un corticoide inhalado y un broncodilatador -2 agonista de larga accin (budesonida 320/formoterol 9), una dosis cada 12 horas, con importante mejora de los sntomas y normalizacin de la espirometra a los 3 meses de iniciar el tratamiento.
104
Mdulo 3 El sistema respiratorio Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias
Evaluacin de los cambios en la espirometra

Francisco Garca Ro, Elizabeth Martnez Cern, Delia Romera Cano
Caso 1
Mujer de 46 aos, no fumadora, que consulta por disnea y sibilancias. No presenta antecedentes familiares de inters y entre sus antecedentes personales destaca un diagnstico previo de rinoconjuntivitis atpica. No describe reacciones de hipersensibilidad a medicamentos ni hbitos txicos. Tampoco episodios de sinusitis, poliposis nasal, intolerancia al cido acetilsaliclico ni infecciones respiratorias frecuentes. No tiene animales domsticos ni exposicin laboral ni ocupacional a polvos, humos ni gases. Acude a consulta por presentar, desde hace al menos 2 aos, episodios espordicos de disnea, que se intensifica con el ejercicio y se acompaa de autoescucha de ruidos respiratorios tipo sibilantes, de predominio estacional y sin afectacin del sueo. No relata tos, expectoracin, fiebre ni otra sintomatologa asociada. Tampoco describe relacin con otros potenciales desencadenantes, salvo los episodios primaverales. No refiere intolerancia alimentaria ni lesiones cutneas asociadas. En la exploracin fsica, se aprecian unas constantes vitales normales: Ta 36,6 C, TA 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 22 rpm, SpO2 93%. La paciente presenta una normal coloracin de piel y mucosas y se encuentra bien hidratada. No muestra ingurgitacin yugular ni adenopatas axilares, laterocervicales ni supraclaviculares. La auscultacin cardiaca es rtmica, sin soplos ni extratonos. En la auscultacin pulmonar se aprecia un murmullo vesicular conservado con sibilancias generalizadas, de predominio teleespiratorio. No hay semiologa de consolidacin. La exploracin abdominal, neurolgica y de extremidades no muestra alteraciones relevantes. Se realiza una espirometra y prueba de broncodilatadores, que proporciona los siguientes resultados:
Medido FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % FVC . . . . . . [%] FEV 1 % VC IN . . . . . [%] 2,24 1,28 56,96 53,28
Terico 2,91 2,48 79,98
% 77,1 51,4 66,6
Post-BD 2,66 1,63 61,34 57,72
Parte PRCTICA
105 B. Reversibilidad para el FEV1, pero no para la FVC C. Reversibilidad tanto para el FEV1 como para la FVC D. Incremento del PEF
1. Indique qu ndice de reversibilidad bronquial es cierto:

A. El cambio del FEV1 en valor absoluto es de 330 ml B. El cambio del FEV1 con respecto al valor previo es del 27,3% C. El cambio del FEV1 con respecto al terico es del 11,4% D. No se identifica reversibilidad para la FVC
3. Para confirmar la sospecha clnica de asma bronquial, cul debera ser el siguiente procedimiento diagnstico a realizar?
A. Monitorizacin del flujo espiratorio pico
2. Segn los resultados obtenidos, la prueba de broncodilatadores muestra:

A. Reversibilidad para la FVC, pero no para el FEV1
B. Determinacin del xido ntrico exhalado C. Provocacin bronquial inespecfica D. Los datos obtenidos son suficientes para establecer el diagnstico
Caso 2
Varn de 65 aos, exfumador, que acude a consulta para revisin peridica de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. No describe antecedentes familiares de inters. No ha tenido reacciones adversas a medicamentos. Ha sido fumador hasta hace 5 aos, con un consumo total de 45 paquetes/ao, y bebedor moderado (20-30 g/da). Trabaj en la construccin hasta hace 3 aos, con exposicin a polvos inorgnicos, dejndolo por la obtencin de una incapacidad laboral. Diagnosticado de hipertensin arterial, en tratamiento con diurticos, y gastritis erosiva por Helicobacter pylori, para la que ya no recibe tratamiento. Hace 5 aos fue diagnosticado de EPOC y, adems de dejar de fumar, se instaur tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos de larga duracin y anticolinrgicos de larga duracin, junto con broncodilatadores de rescate. Desde entonces, se mantiene estable, con disnea de medianos esfuerzos (MRC 2) y 1-2 infecciones respiratorias al ao. No ha requerido ingresos hospitalarios por agudizaciones de su enfermedad. Desde la ltima revisin, hace 4 meses, refiere un ligero incremento de la disnea (MRC 3), con limitacin para ejercicios de intensidad moderada-alta. No presenta fiebre, tos, expectoracin, ruidos respiratorios audibles ni sntomas nocturnos. Ha tenido que incrementar ligeramente la dosis de medicacin de rescate (1-2 veces al da). En la exploracin fsica se aprecia Ta 36,8 C, TA 130/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 32 rpm, SpO2 91%. No presenta cianosis y tiene buena coloracin de piel y mucosas. No muestra ingurgitacin
106
yugular. La auscultacin cardiaca evidencia un refuerzo del segundo tono pulmonar. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular globalmente reducido. No presenta semiologa de consolidacin ni broncoespasmo. El resto de la exploracin fsica resulta normal. En una radiografa de trax se aprecia aplanamiento de los hemidiafragmas y horizontalizacin de las costillas, sin otras alteraciones. Su espirometra y prueba de broncodilatadores muestra:
Medido FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % FVC . . . . . . [%] FEV 1 % VC IN . . . . . [%] 2,57 1,04 40,28 43,13
Terico 4,19 3,35 77,31
% 61,3 30,9 55,8
Post-BD 3,24 1,11 34,31 34,50
4. La prueba de broncodilatadores debe considerarse:

A. Positiva B. Negativa C. Indeterminada D. No se puede interpretar
5. Segn el resultado obtenido:

A. Se descarta el diagnstico de EPOC B. Se evidencia un grado acusado de atrapamiento areo C. No estara indicada la administracin de glucocorticoides inhalados D. Se trata de una enfermedad muy grave
107
La espirometra en atencin primaria

Jess Molina Pars
Caso 1
Mujer con tos y disnea Acude a consulta una mujer de 62 aos, no fumadora, que desde hace 2 meses presenta episodios de tos, sensacin de falta de aire y presin en el pecho, que le duran horas pero que ceden espontneamente. Comenta que el ltimo mes presenta estos episodios cada vez con mayor frecuencia, se acompaan de ruidos en el pecho, le duran ms tiempo y por las noches son ms intensos, con una tos irritativa tan pertinaz que le impide conciliar el sueo. Entre los antecedentes personales slo resear que es hipertensa, en tratamiento con un diurtico, y con importante artrosis de rodillas que le provoca una gonalgia frecuente, para lo que utiliza antiinflamatorios espordicamente. En la historia de su familia slo destaca el antecedente de padre cardipata y madre hipertensa y diabtica no dependiente de insulina. Profundizando en la anamnesis, comenta que en estos meses no ha tenido fiebre y que la tos en todo momento ha sido escasamente productiva. La disnea no sugiere una cardiopata isqumica. Tampoco conoce historia familiar que haga pensar en procesos respiratorios crnicos, aunque su padre ha fumado mucho hasta que tuvo el infarto. Uno de sus hermanos tambin es hipertenso. Comenta que estos cuadros no son nuevos, pues desde hace al menos 2-3 aos, cuando se acatarra, presenta sensacin de fatiga y ruidos en el pecho, y le ocurre al menos 2 veces al ao. En los ltimos 2 meses presenta sntomas todas las semanas y en el ltimo mes se ha despertado con pitos y ahogo en varias ocasiones. No reconoce otros desencadenantes de estos cuadros, salvo los referidos cuadros catarrales. No empeora cuando se encuentra trabajando en la limpieza de un colegio. Exploracin BEG: buena coloracin de piel. Cabeza y cuello: orofaringe normal. Rinoscopia anterior normal. Sin adenopatas. Trax: AC: RsCsRs sin ruidos sobreaadidos. AP: sibilancias en ambos hemotrax. Abdomen y extremidades normales. Pruebas complementarias Se realiza un electrocardiograma (ECG) que resulta normal, se solicita una radiografa de trax y se hace tambin, ante la sospecha clnica inicial de asma, una espirometra con prueba de broncodilatadores que realiza perfectamente (espirometra 1).
108
En la espirometra basal se objetiva un patrn obstructivo caracterizado por una relacin FEV1/ FVC del 68 y un FEV1 del 71% del terico. Tras la administracin de salbutamol, el FEV1 mejora un 15% y ms de 200 ml, lo que confirma la sospecha diagnstica al cumplir los dos criterios exigibles para considerarla positiva. Dado que la paciente presentaba sntomas varias veces a la semana, se etiqueta como asma persistente moderado y se opta por iniciar tratamiento con corticoides orales durante 1 semana, adems de corticoides inhalados y broncodilatadores a demanda, con el fin de mejorar los sntomas lo antes posible. Un mes ms tarde, estando la paciente claramente mejor y con tratamiento antiinflamatorio, se realiza una nueva espirometra, donde se objetiva un FEV1 del 86% del terico (espirometra 2) y mostrando por tanto una mejora tanto clnica como funcional.
Espirometra 1 Vitalograph 2120 ID: Edad: 62 04402_020201P01 Talla: 155 cm Fecha prueba: Peso: 64 kgs 02/02/2001 Sexo: F Hora: 09:39:47
Origen tnico: Europea ID unidad: 04402 Fecha Revis. Informe de calidad pre-prueba Variabilidad FVC: N.o de pruebas: 3 FEV1: Informe de calidad post-prueba Variabilidad FVC: N.o de pruebas: 3 3 FEV1:
Mejor valores ERS B.T.P.S. - Tericos: Separ (S/W 74335/2,02) ndice FVC FEV1 FEV1 % FEF25-75%
V [l] 6 5 4 3 2 1 T [s] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LLN
Ter 2,90 2,13 73 1,85
Pre 2,23 1,52 68 0,87
% 77 71 93 47
Post 2,39 1,76 73 0,97

F [l/s] 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
% 83 83 100 53
Cambio 7 15 5 11
PRE POST
V [l] 1 2 3 4 5 6
Parte PRCTICA
Espirometra 2 Vitalograph 2120 ID: Edad: 62 04402_060301P02 Talla: 155 cm Fecha prueba: Peso: 61 kgs 06/03/2001 Sexo: F Hora: 15:29:05
109
Origen tnico: Europea ID unidad: 04402 Fecha Revis. Informe de calidad en prueba Variabilidad FVC: N.o de pruebas: 4 FEV1: 1
Mejor valores ERS B.T.P.S - Tericos: Separ (S/W 74335/2,02) ndice FVC FEV1 FEV1 % FEF25-75% Ter 2,90 2,13 73 1,85 Medid 2,60 1,84 70 1,03 % 90 86 96 56
F [l/s] 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
V [l] 6 5 4 3 LLN 2 1 V [l] 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 T [s] 8
110
1. Sobre qu aspectos considera que hay que incidir en la historia clnica de la paciente?
A. Antecedentes personales previos B. Historia familiar de enfermedades respiratorias C. Todos ellos
3. Qu prueba complementaria, en el caso de la paciente, no solicitara para el estudio inicial?

A. Espirometra B. Radiografa de trax C. Pulsioximetra
2. Cul sera su sospecha clnica inicial?

A. EPOC B. Asma C. Ansiedad
Parte PRCTICA
111
Caso 2
Mujer con disnea y expectoracin Acude a consulta por primera vez una mujer de 52 aos, secretaria. Fumadora de 20 cigarrillos cada da desde los 20 aos (32 aos, 1 cajetilla/da), que desde hace 4 aos presenta episodios de obstruccin nasal persistente y estornudos frecuentes, que se acompaan en ocasiones (pero cada vez con ms frecuencia) de sensacin de falta de aire y que cede en minutos cuando se relaja y descansa. La paciente relaciona estos episodios con el tabaquismo y comenta que, aunque expectora con frecuencia, ha realizado una vida laboral y personal completamente normal, sin limitaciones. En alguna ocasin ha padecido algn fuerte catarro, que precis de antibiticos por va oral para su resolucin. En otras, cedieron con jarabes para la tos. Se queja de frecuente obstruccin nasal y gran cantidad de mocos. El ao pasado present un cuadro brusco de disnea y de dolor en el pecho, motivo por el que acudi al servicio de urgencias de un hospital, donde permaneci en observacin durante 24 horas y se le prescribi un tratamiento antibitico durante 5 das, adems de medicacin inhalada (no conserva el informe de alta); recuerda que le explicaron que tena una bronquitis aguda. En los ltimos meses, los sntomas de disnea, mucosidad, presin torcica, ruidos en el pecho, incluso tos con expectoracin, se han hecho ms frecuentes e intensos, motivo por el que, finalmente, consulta en su centro de salud. Exploracin fsica En la exploracin fsica se encuentran los siguientes datos: presin arterial, 160/100 mmHg; frecuencia respiratoria, 20 resp/min; frecuencia cardiaca, 90 lat/min. En la exploracin por aparatos, destaca: poliposis nasal; auscultacin pulmonar con roncus aislados en ambos hemitrax; auscultacin cardiaca con tonos rtmicos, sin soplos audibles; abdomen, hepatomegalia a 2 cm del reborde costal derecho, discretamente dolorosa y de consistencia blanda. Pruebas complementarias En el electrocardiograma se aprecia un ritmo sinusal, sin signos de cardiopata. Los resultados resumidos de la espirometra forzada realizada en el centro de salud son los siguientes:
112

Fecha: Nombre Sexo: Talla (cm): Temp (C): Pres (mmHg): Referencias: Motivo: Procedencia: Tcnico: Transductor: INFORME DE FVC Parmetro Mejor FVC . . . . . . . . [l] Mejor FEV1 . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV1 . . . . . . . . . . . . . [l] FEV1/FVC . . . . . . . [%] PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] MEF50% . . . . . . . . . [l/s] MEF25-75% . . . . . [l/s] MEF50%/MIF 50% FEV1/PEF . . . . . . . . [%] MIF50% . . . . . . . . . [l/s] FIVC . . . . . . . . . . . . . . [l] Fleisch Mujer 157 25 760 SEPAR Edad (a): Peso (kg): Humedad (%): I. Fuma: F. Etnico (%): 52 91 60 60 100 09/06/2011 Hora: 10:36
MANIOBRA N.o: 1/3 PRE 2,98 1,87 2,98 1,87 62,85 4,50 1,28 0,75 0,00 6,93 0,00 0,01 8 7 [l] REF 3,20 2,45 3,20 2,45 72,99 5,80 3,25 2,35 0,88 7,77 % 93 76 93 76 86 78 39 32 0 89 POST 3,33 2,04 3,33 2,04 61,47 5,14 1,27 0,78 0,00 6,63 0,00 0,07 149 3 %P 11 9 11 9 1 13 0 4
PRE
POST
12 10 8 6 4 2 0 2
6 [l/s]
PRE POST
5 4 3 2
[l] 1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 2 4 6 8 10 12
[s] 14
Parte PRCTICA
113
Con los datos disponibles, el mdico que atiende al paciente elabora su sospecha diagnstica, necesaria para tratarle adecuadamente.
1. Con los datos de los que se dispone del paciente hasta este punto, qu le parece ms adecuado realizar a continuacin?
A. Solicitar una radiografa de trax B. Pedir un electrocardiograma C. Realizar una completa exploracin fsica
3. Cmo interpretara los resultados de esta espirometra?

A. Restriccin moderada B. Obstruccin leve C. Patrn mixto
2. Qu pruebas complementarias le parece ms adecuado solicitar como opcin inicial?

A. ECG + espirometra forzada B. Espirometra forzada con PBD + radiografa de trax C. FEM en la consulta + radiografa de trax
4. Qu enfermedad le parece que probablemente sospech su mdico como causa de los sntomas de este paciente?
A. Bronquitis crnica B. Asma C. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Modulo EPOC 3. Completo.

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Modulo EPOC 3. Completo.

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Programa formativo EPOC

Mdulo 3. Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Luis Puente Maestu

Consell Catal de Formaci Continuada

Programa formativo EPOC

Julia Garca de Pedro

Felip Burgos Rincn

Jordi Giner Donaire

Jess Molina Pars

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Evaluacin de los cambios en la espirometra . . . . . . . . . . .

La espirometra en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Otras pruebas funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Test de evaluacin Parte PRCTICA

Interpretacin de la espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Evaluacin de los cambios en la espirometra . . . . . . . . . . . . . . 104

La espirometra en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Luis Puente Maestu

Figura 1. El sistema respiratorio

Parte TERICA El sistema respiratorio

Figura 2. Diagrama esquemtico de la va area

Bronquios principales Bronquios lobulares

Bronquios segmentarios Otros bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales

8-10 1-8 0,5-1

Figura 3. Alveolos con su vascularizacin

100 Pared y pulmn

Capacidad pulmonar total (%)

0 Presin elstica (cmH2O)

FRC: capacidad funcional residual.

Capacidad vital (%)

Tabla 1. Causas de restriccin

Figura 5. Diagrama esquemtico del concepto de punto de igual presin

Ppl = 10 cmH2O Pst = 10 cmH2O Palv = 10 cmH2O

+10 20 +10 +10 +10

Parte TERICA El sistema respiratorio

Obstruccin de las vas areas centrales

Figura 6. Diagrama esquemtico del vaciamiento de las unidades alveolares

Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados

Parte TERICA El sistema respiratorio

Figura 7. Representacin esquemtica del funcionamiento del epitelio ciliado

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Parte TERICA El sistema respiratorio

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Volumen de reserva inspiratorio

Capacidad vital inspiratoria Volumen corriente

Capacidad pulmonar total

Capacidad residual funcional

Volumen de reserva espiratorio

Maniobra espiratoria forzada

Identificacin de los diferentes parmetros en los trazados

Tiempo Curva flujo-volumen

Volumen Curva volumen-tiempo

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espiromtricas

Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enfermedades respiratorias

75% Volumen Vm FEF25-75% = Vm/tm

Parte TERICA Generalidades de la espirometra

Tabla 1. Indicaciones de la espirometra

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Parte TERICA Espirometra de calidad

21 Tabla 1. Tipos de espirmetros

Figura 1. Espirmetro de agua John Hutchinson (Museo de Historia de la Medicina, Londres)

Medidores de flujo Fleisch

en los registros informticos podremos garantizar un adecuado control de calidad.