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Los cambios demográficos y epidemiológicos que están experimentando la mayoría de las regiones del mundo, el deterioro del medio ambiente, y las condiciones de vida moderna, especialmente en las grandes ciudades, son algunos de los factores asociados al hecho de que la situación de la salud mental haya llegado a ser – junto a los accidentes y las enfermedades no transmisibles – uno de los grandes desafíos sanitarios para el siglo XXI. Es así como en la Región de las Américas se estima que el número de personas que sufren problemas de salud mental aumentará a 176 millones en el año 2010, alterando las vidas de niños, adolescentes, adultos y adultos mayores, causando enorme sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida.

Los países en vías de desarrollo viven en la actualidad procesos de modernización, generándose cambios en muchos aspectos de la vida que están llegando a ser condiciones que desestabilizan el desarrollo y la salud mental de la población. Al debilitamiento del rol de la familia y de las redes de apoyo social, se agregan mayores exigencias del medio social, económico y ambiental, y una mayor accesibilidad a drogas ilícitas, manteniéndose los problemas psicosociales asociados a la pobreza, alcoholismo, violencia y a la discriminación negativa de la mujer en muchos sectores poblacionales (Desjarlais, 1995).

El escenario descrito representa un desafío imperioso para la implementación de estrategias de salud pública que prevengan la aparición de enfermedades mentales y promuevan el pleno desarrollo de la salud mental de las personas. Este desafío, sin embargo, aún no ha sido enfrentado sistemáticamente en las políticas nacionales de la mayoría de los países de la Región de las Américas (PAHO, 1997). Existe aún una primacía en el desarrollo de servicios de tratamiento y rehabilitación para enfermedades mentales, por sobre los planes y programas de promoción de la salud mental y de prevención primaria de enfermedades.

Entre los factores que han sido descrito para el insuficiente desarrollo de la promoción de la salud mental se pueden destacar, por su repercusión en aspectos teóricos y pragmáticos, los siguientes:

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La salud mental ha sido definida no solamente como la simple ausencia de enfermedad mental, sino como una parte indivisible de la salud y los fundamentos para el bienestar y funcionamiento efectivo de los individuos; se refiere a la capacidad de adaptarse a cambios, enfrentar crisis, establecer relaciones significativas con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a la vida (Driscoll (1998).

La amplitud de este concepto de salud mental, confundiéndose con otros constructos tales como bienestar psicosocial, habilidades para la vida y calidad de vida,

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si bien correcto desde un punto de vista teórico, dificulta la formulación de estrategias operacionales para su promoción. En último término, todas las actividades y formas de organización que genere una sociedad de seres humanos incidirá en la salud mental de sus miembros.

: A diferencia de la salud física, donde en muchos casos ha sido posible identificar
:
A diferencia de la salud física, donde en muchos casos ha sido posible identificar
uno o dos factores sobre los cuales intervenir en forma promocional, en la salud mental
intervienen causas múltiples e interrelacionadas, con componentes biológicos,
psicológicos, sociales y culturales diversos. Esto último dificulta la diferenciación de los
principales factores involucrados y la determinación de su grado de influencia.
Una de las estrategias más frecuentemente mencionada en la literatura sobre
promoción es la “intersectorialidad”, derivada lógicamente de la multifactorialidad del
concepto de salud mental (Ministerio de Salud de Chile, 1992). Si bien es cierto que la
promoción debería ser “tarea de todos”, en la realidad frecuentemente esto se
distorsiona, los diferentes sectores de la sociedad por lo general compiten entre ellos por
recursos y/o protagonismo, se diluyen las responsabilidades y estos temas corren el
riesgo de quedar en “tarea de nadie”.
En la Agenda de Salud Mental de la OMS (WHO,1999), al hacer una revisión de
la evidencia sobre distintas intervenciones en salud mental, se señala la efectividad de
una serie de estrategias de prevención primaria, particularmente en las áreas de retardo
mental, epilepsia, demencia vascular y problemas conductuales, sin que se mencione
alguna evidencia sobre la efectividad de la promoción.
No obstante la situación descrita

Se incluyen a continuación algunas definiciones textuales sobre Promoción de Salud, seleccionadas de la literatura, las que contribuyen a clarificar este concepto:

“Proceso que confiere a la población los medios de asegurar un mayor control sobre su propia salud y mejorarla". Carta de Ottawa 1986 (OPS/OMS, 1996).

"Estrategia dirigida al logro de un avance integral en la calidad de vida concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los Servicios de Salud, las Autoridades Sanitarias y otros Sectores Sociales y

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productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva". Resolución XIII de la XXIII conferencia Sanitaria Panamericana 1990 (OPS/OMS, 1996).

"Estrategia racional de intervención dirigida a mejorar el nivel de salud de la comunidad, de carácter complementaria e integral, que reivindica como responsabilidad social (y del Estado) la provisión de cuidados individuales y comunitarios. Enfatiza en los proveedores de salud las categorías familia, grupo, infraestructura social y otras supraestructuras públicas o privadas. El acento está en los aspectos positivos, dinámicos, culturales, ambientales y sociales de la salud" (Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994).

"Estrategia de política sanitaria capaz de influir sobre el modelo de prestación de servicios, democratizándolo y adecuándolo a las exigencias de la situación epidemiológica. Se plantea como responsabilidad individual y social, de la sociedad civil y del estado. Permite concertar el compromiso de distintos sectores en la búsqueda de un mayor bienestar como condición necesaria para alcanzar el desarrollo social" (Ministerio de Salud de Chile, 1997).

"La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. La promoción de la salud constituye una estrategia que vincula a la gente con sus entornos y que, con vistas a crear un futuro más saludable, combina la elección personal con la

La promoción de la salud, como principio, abarca a toda la

población en el contexto de que exista una participación comunitaria efectiva en la definición de los problemas, en la toma de decisiones y en las medidas emprendidas para modificar y mejorar los factores determinantes de la salud. Por esta razón la promoción de la salud implica una cooperación estrecha entre todos los sectores de la sociedad, incluido el gobierno, con vistas a asegurar que el "entorno global" promueva la salud" (OPS/OMS, 1996).

responsabilidad social

El concepto de promoción de la salud mental, a su vez, se ha originado de esquemas similares a los de la promoción de la salud y comparte con ella muchos elementos comunes. Willinsky y Pape (1997) han señalado que la promoción de salud y la promoción de salud mental son similares en los siguientes aspectos:

• foco en el fomento del bienestar en vez de la enfermedad,

• consideración de la población como un todo, incluyendo a aquellos que presentan condiciones de riesgo, en el contexto de su vida diaria,

• orientada hacia acciones sobre los determinantes de la salud, tales como ingreso y vivienda, más bien que sobre factores y condiciones de riesgo,

• inclusión de un amplio rango de estrategias, tales como comunicación, educación, cambio organizacional, desarrollo comunitario y actividades locales,

• reconocimiento y refuerzo de las competencias de la población, y

• inclusión de aspectos sanitarios y sociales al mismo tiempo que servicios médicos.

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Diversos autores han formulado especificaciones operacionales a este concepto amplio de promoción de la salud mental, de modo de definir áreas de intervención para políticas sanitarias. Así, por ejemplo, Tudor (1996) ha propuesto un esquema conceptual práctico que incluye ocho aspectos de salud mental escogidos de la literatura en este campo. Estos representarían , a saber:

• capacidad para enfrentar situaciones nuevas (coping),

• manejo de la tensión y estrés,

• concepto de sí mismo e identidad,

• autoestima,

• desarrollo de sí mismo,

• autonomía,

• cambio, y

• apoyo y movilidad social.

Un elemento operacional de la promoción de la salud mental que ha recibido considerable atención en la literatura de psicología comunitaria en los últimos años es el (empowerment). Este concepto implica que las comunidades alcancen equidad en sus recursos, identifiquen sus problemas y soluciones, y aumenten la participación en actividades comunitarias orientadas a mejorar sus vecindarios, reforzar el sentido de comunidad y mejorar la eficacia personal y política. Esto significa también desarrollar un modelo de participación y acción social para aumentar la efectividad de los sistemas naturales de ayuda y apoyar conductas proactivas dirigidas al cambio social (Driscoll, 1998).

Como un constructo ecológico, el empoderamiento se aplica tanto a nivel de individuos como de organizaciones y comunidades, con implicaciones de cambio en las personas y en el entorno social. El empoderamiento psicológico surge de las visiones intrapsíquicas de autoeficacia y motivación para ejercer control, e implica también el desarrollo de habilidades y conductas participativas en acciones colectivas.

Otro concepto central en el desarrollo teórico reciente de la promoción de la salud mental es la Este término ha sido usado para describir la capacidad para recuperarse de la adversidad, surgiendo desde el trabajo de varios autores en el campo del desarrollo infantil (Driscoll, 1998). Investigaciones en esta área han mostrado que entre 50 a 70% de los niños nacidos en familias de alto riesgo – por ejemplo donde los padres tienen enfermedades mentales, abusan de alcohol o drogas, o maltratan a los hijos – o en comunidad de extrema pobreza o afectadas por conflictos armados, son capaces de desarrollar competencias sociales adecuadas. Estos estudios han identificado algunas características de los jóvenes resilientes así como factores en el ambiente que facilitan la resiliencia.

La resiliencia es propuesta como un concepto positivo que represente lo opuesto

a vulnerabilidad, aportando una forma de comprender a los sujetos que presentan

conductas adaptativas apropiadas en vez de focalizarse en las personas en riesgo debido

a factores propios o ambientales. Una de las conclusiones fundamentales de estas

investigaciones es que la resiliencia parece ser innata y que la forma de influir en ella es favoreciendo su desarrollo natural. De este modo, se han podido precisar algunas de las

características de los ambientes familiares, escolares y comunitarios que fomentan la

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resiliencia natural en los niños. Estas características han sido denominadas y comprenden tres grandes categorías:

• Relaciones de cuidado que entregan comprensión, respeto e interés, que se basan en escuchar al otro, y que establecen confianza básica y seguridad.

• Mensajes con expectativas altas que comunican no solamente orientación firme, estructura y desafío, sino también, y de manera más importante, transmiten una convicción en la resiliencia innata de los niños y enfatizan las fortalezas y talentos, en vez de los problemas y defectos.

• Oportunidades para una participación y contribución significativa en el ambiente social, incluyendo oportunidades para asumir responsabilidades, tomar decisiones, expresar opiniones y ser escuchado, y hacer una contribución a la comunidad con los talentos personales.

Ejemplos de factores protectores de la salud mental que han sido descritos para la población general:

Autoestima Resiliencia Bienestar Calidad de vida Apoyo Social Manejo de situaciones difíciles Salud física, psicológica, social y espiritual

Ejemplos de factores protectores para trastornos psicológicos en los niños:

Temperamento adaptable Autoimagen positiva Tener una destreza especial o CI alto Lazo emocional seguro Actitudes y conductas de los adultos de:

Afecto Mensajes de valoración positiva del niño Supervisión suficiente Disciplina con autoridad moral

El concepto de prevención en salud mental deriva del paradigma clásico de salud pública que distingue tres niveles de prevención:

Orientada a impedir la aparición de enfermedades en poblaciones susceptibles. De acuerdo a Eisenberg (1992), utiliza tanto intervenciones de promoción de salud (ej. enseñanza sobre conductas higiénicas, educación general para promover desarrollo cognitivo, provisión de nutrición óptima para reforzar la resistencia a enfermedades, apoyo social para la vida

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familiar, programas de pares en las escuelas para disminuir la tasa conductas de riesgo para la salud, etc.) como protección específica (ej. vacunas, agregar yodo a la sal para prevenir bocio y retardo mental, tratamiento temprano de la hipertensión arterial, disminuir ingestión de alcohol durante el embarazo, detección de fenilketonuria en recién nacidos, etc.).

• Su objetivo es acortar la duración de la enfermedad una vez que ha aparecido,
Su objetivo es acortar la duración de la enfermedad una
vez que ha aparecido, reducir la probabilidad de contagio, y limitar las secuelas, a
través de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno (ej. uso de
medicamentos psicotrópicos y medidas psicosociales para abortar estados psicóticos
agudos). El tratamiento precoz o prevención secundaria de una enfermedad
determinada puede a su vez constituirse en prevención primaria de otra enfermedad
asociada (ej. los anticonvulsivantes y los cuidados psicosociales para personas con
epilepsia minimizan el riesgo de accidentes y dificultades de la personalidad, el
tratamiento del hipotiroidismo congénito evita el cretinismo, el tratamiento de la
depresión previene parasuicidios y suicidios, etc.).
Está dirigida a personas con enfermedades irreversibles para
las que no se dispone de tratamientos efectivos, y su meta es preservar funciones y
disminuir la discapacidad (ej. cuidados comunitarios de personas con esquizofrenia
para impedir la institucionalización), minimizar las exacerbaciones de la enfermedad
subyacente (ej. grupos de autoayuda y educación psicosocial de pacientes y sus
familias), y potenciar la rehabilitación (ej. provisión de capacitación en destrezas
sociales, orientación vocacional, y talleres protegidos para adolescentes con retardo
mental).

Para los fines del presente documento nos limitaremos exclusivamente a la prevención primaria de los trastornos mentales, la cual representa la “ prevención” por excelencia y a la cual la mayoría de los autores se refieren sin el apellido de primaria. La prevención primaria, además, es la que presenta la relación más estrecha, conceptual y metodológicamente, con la promoción.

Algunas de las ideas fuerza que se encuentran con mayor frecuencia en la literatura sobre prevención de enfermedades mentales se enumeran a continuación (WHO, 1998):

Las intervenciones preventivas deben tomar en cuenta los diversos factores causales de las enfermedades mentales, considerando sus componentes biológicos, psicológicos y socioculturales.

Las acciones preventivas deberían enfocarse preferentemente al nivel de salud pública en vez del nivel individual.

Cada vez que se encuentra una diferencia en la incidencia o prevalencia de un trastorno mental en grupos poblacionales comparables, existe la posibilidad de realizar prevención primaria. Las diferencias indican lo menos que puede esperarse como resultado de una intervención preventiva.

Las acciones preventivas, especialmente en un contexto sociocultural, tienen repercusiones en forma inevitable en numerosos problemas de salud mental, además

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de la condición específica a la cual están dirigidas. Esto se explica porque muchos de los factores de riesgo que predisponen a una persona a un trastorno mental también predisponen para otras enfermedades. Por lo tanto, el diseño de intervenciones preventivas debe basarse en un modelo conceptual amplio con impactos en diversos problemas.

Las actividades preventivas deberían considerar la conducta de los seres humanos como un factor crucial. Es así como la prevención, para que sea efectiva, requiere de cambios en actitudes y conductas de los individuos al mismo tiempo que cambios en los sistemas.

Ejemplos de para la salud mental de la población general susceptibles de ser abordados en la prevención (Canadian Mental Health Association,

1998):

Aislamiento social Estrés/distrés Angustia Depresión Desesperanza Abuso de sustancias Abuso familiar Violencia Intento de suicidio

Ejemplos de para la salud mental de los niños susceptibles de ser abordados en la prevención:

bajo CI temperamento difícil retraso del desarrollo en una función específica dificultad de comunicación enfermedad física baja auto-estima género masculino

pobreza deprivación social migración discriminación racial hostigamiento (bullying) presión del grupo de pares tóxicos ambientales (ej. Plomo, dioxina)

enfermedad mental conflicto de pareja o divorcio pérdida o muerte alejamientos repetidos falta de destrezas interpersonales falla a adaptación a necesidades del niño disciplina dura criminalidad o psicopatía abuso (emocional, físico, sexual o por negligencia)

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Los medios de comunicación de masas han ido invadiendo todos los espacios naturales de las personas, llegando a ser un importantísimo vehículo para canalizar información, motivación y contenidos educativos. Con fines de promoción y prevención en salud mental han sido considerados como un medio para motivar, sustentar y potenciar actitudes y conductas individuales y colectivas.

Los programas de comunicación deben surgir de la evaluación de las necesidades de un grupo poblacional determinado que son susceptibles de ser abordados mediante estas estrategias. Requiere de un conocimiento completo del problema y de la evidencia científica sobre las intervenciones promocionales o preventivas de mayor efectividad. Es fundamental considerar las diferencias demográficas, geográficas, culturales, étnicas, económicas y de lenguaje, de modo de identificar adecuadamente las poblaciones objetivo y focalizar los mensajes por segmentos poblacionales (OPS/OMS,

1999).

Se han desarrollado campañas comunicacionales exitosas tanto a nivel nacional – utilizando los medios masivos, como televisión, radio y prensa escrita – como a nivel local, a través de radios vecinales, diarios murales, boletines, afiches y volantes.

Proceso interactivo, reflexivo y crítico en el cual las personas participantes desarrollan valores, conocimientos y
Proceso interactivo, reflexivo y crítico en el cual las personas participantes
desarrollan valores, conocimientos y habilidades, a través de su participación activa y
experiencial, para reforzar factores protectores (promoción) y modificar factores de
riesgo (prevención). Se ha demostrado que los mejores resultados se obtienen
favoreciendo la expresión de la capacidad creativa de las personas para la construcción
de un conocimiento colectivo, donde el aporte y experiencia de cada participante
contribuye al aprendizaje del grupo.
Existen diversas técnicas de animación grupal que han demostrado efectividad
en la adquisición de conocimientos sobre salud y enfermedad mental, la reflexión
grupal, la expresión de sentimientos y el desarrollo de habilidades sociales.
La intersectorialidad hace alusión a la concertación de voluntades políticas y
técnicas de los diversos sectores sociales para implementar propuestas integrales
destinadas a mejorar la situación de salud mental de la población. Se trata de
complementar enfoques desde distintos ámbitos, negociar y movilizar recursos, e
intervenir en forma coordinada o conjunta en torno a la salud mental, evitando la
duplicación de esfuerzos y optimizando recursos.
La intersectorialidad debe darse en todos los ámbitos organizativos de la
sociedad, tanto a nivel nacional como regional y local, considerando las instituciones
públicas y privadas. Son especialmente relevantes para la salud mental los siguientes
sectores: vivienda, educación, trabajo, justicia, policía, iglesias, legislación, y ONGs
(Ministerio de Salud de Chile, 2000).

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Puede concebirse como la capacidad real y efectiva de las personas, familias o grupos para influir o tomar decisiones sobre los asuntos de salud mental que los afecta directa o indirectamente. Esta estrategia ha sido conceptualizada como los procesos sociales a través de los cuales líderes y organizaciones comunitarias, grupos de usuarios de salud y de familiares, instituciones y sectores de todos los niveles, tanto públicos como privados, y todos los actores sociales en general, intervienen en la identificación de las necesidades o problemas de salud mental y se unen en una alianza para diseñar y poner en práctica las soluciones.

La participación social en salud mental aporta a la creación de ciudadanía informada que expresa demandas, que actúa solidariamente, que evalúa y ejerce un control social sobre el sistema de salud. Se resumen a continuación algunas de las principales líneas de participación social en salud mental que se describen en la literatura:

Desarrollo de de participación de ciudadanos en la toma de decisiones sobre salud y salud mental. Ejemplo: consejos locales consultivos de salud, comités comunales intersectoriales de salud mental (o de un tema específico de salud mental, como violencia intrafamiliar, abuso de drogas y alcohol, etc.), consejos de desarrollo local.

Apoyo técnico (ej. capacitación de dirigentes, asesoría para desarrollo organizacional, etc.) y financiero (ej. concurso de proyectos de salud mental, compra de servicios de promoción o prevención, etc.) para el desarrollo de para enfrentar problemas de salud.

Contribución a la para defender derechos en salud mental percibidos como esenciales por sectores poblacionales (inequidades en educación y trabajo, deserción escolar, violencia, problemas de alcohol y drogas, etc.) y a la sensibilización de la opinión pública.

Facilitación de la creación y fortalecimiento de . Existe una amplia elaboración teórica y de investigación de psicología social en este tema, la cual demuestra que junto con ser una estrategia general para implementar acciones de promoción y prevención, las redes sociales constituyen un factor protector para la salud mental de las personas y grupos. La red social constituye una fuente de intercambio de recursos y ayuda material y emocional, y también una plataforma de interfase entre el individuo y el sistema social. Existen numerosos ejemplos de intervenciones en redes sociales a partir de los servicios clínicos de salud mental, a través de la formación de agrupaciones de autoayuda, usuarios y familiares (Health Canada, 1998).

5.

Entornos se refieren a los ambientes en los que las personas y las comunidades se desenvuelven habitualmente, estando constituidos no sólo por una dimensión física, sino principalmente por aspectos sociales, económicos, culturales y políticos. Ellos constituyen las condiciones de vida de las comunidades y son en gran medida determinantes de la salud mental de las personas.

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Algunos de los entornos donde se realizan habitualmente acciones de promoción y prevención en salud mental se describen brevemente a continuación:

Los espacios públicos y las agrupaciones formales e informales que las personas comparten y en los que conviven, relacionándose entre sí, han sufrido importantes cambios en las últimas décadas, producto y expresión del desarrollo económico desigual en la mayoría de los países, de la concentración de la población en centros urbanos cada vez más grandes, de los cambios demográficos, de la comunicación acelerada, de los cambios vinculados a los valores éticos y religiosos, y del aumento del consumismo y competitividad. Los déficit del soporte social y los sucesos vitales estresantes representan factores que deterioran la salud mental de las personas y comunidades.

Con el objeto de recuperar la cohesión del tejido social y lograr el

fortalecimiento de los espacios comunitarios, es necesario facilitar a los individuos

el acceso a la información y al desarrollo de habilidades para la toma de decisiones y

resolución de problemas, permitiendo el empoderamiento de ellos y los grupos donde participan. Asimismo, el ambiente social local debe ser capaz de proveer capacidades para el desarrollo y expresión de la resiliencia, estimulando la autonomía, la identidad y el sentido de pertenencia, reforzando la capacidad de recuperarse y hacer frente a la adversidad.

Algunas de las estrategias que se han utilizado a nivel local son: diagnóstico participativo y priorización de los problemas de salud mental, instalar el tema de la salud mental en la agenda político del municipio u otra instancia de gobierno local, coordinar las acciones de promoción y prevención de los distintos sectores (ej. Comité intersectorial), favorecer la participación y la organización social, facilitar la formación de grupos de autoayuda en salud mental, etc. (Alvarez,2001).

La permanencia habitual del niño en la escuela, durante etapas claves de su desarrollo biopsicosocial, a cargo de adultos capacitados y en convivencia con otros niños, ha demostrado ser un período de tiempo privilegiado para promover, proteger y detectar problemas de salud mental. A esto se suma la relación regular de los padres o de la familia con la escuela, lo que permite influir en algunos aspectos de la crianza de los hijos.

 

Se ha comprobado que en el jardín infantil y la escuela, los niños, sus padres, y también los profesores, pueden adquirir conocimientos y habilidades para promover

y

cuidar su salud mental (Baldivieso, 1993 y López, 1997). En estos espacios se

pueden favorecer relaciones saludables y potenciar la adaptabilidad psicológica, social y cultural, facilitando así el desarrollo de la resiliencia natural de las personas.

 

Algunas de las estrategias que se han utilizado a nivel de la escuela son: respeto

 

ejercicio de derechos humanos y solidaridad, fortalecimiento de habilidades para ejercer control sobre asuntos de la vida personal y comunitaria, refuerzo de autoestima, desarrollo de habilidades para la comunicación, expresión emocional y resolución de conflictos, prevención del abuso de alcohol y drogas, conductas violentas y conductas sexuales de riesgo, etc.

y

El trabajo tiene enormes implicancias positivas en la salud mental de las personas, como una fuente de estímulo para el desarrollo cognitivo,

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emocional y conductual, favoreciendo la inserción social y la asignación de roles, y generando medios económicos y autonomía. Sin embargo, si el trabajo no se realiza en condiciones adecuadas o es discordante con el proyecto de vida personal, puede transformarse en una fuente de estrés, conflictos y obligaciones monótonas y escasamente gratificantes.

Existe evidencia empírica de la efectividad de los programas de promoción y prevención en salud
Existe evidencia empírica de la efectividad de los programas de promoción y
prevención en salud mental aplicados a ambientes laborales (WHO, 2000). El
objetivo de estos programas es que los trabajadores logren un mayor control sobre
su bienestar, así como proporcionar condiciones laborales saludables y facilitadoras
del desarrollo del potencial humano. Para ello se hace necesario modificar las
condiciones laborales de riesgo, interviniendo en las fuentes de estrés y en el uso
indebido de alcohol, y drogas, y favoreciendo la reinserción de los trabajadores que
presentan problemas de salud mental.
Algunas de las estrategias que se han utilizado a nivel del trabajo son:
reconocimiento de algunos trastornos mentales como enfermedades ocupacionales,
evitación de cargas laborales excesivas y adaptabilidad de las condiciones del
trabajo a las características físicas y psicológicas de los trabajadores, programas de
manejo del estrés laboral, prevención de riesgos asociados al uso de alcohol y
drogas, etc.
Son lugares de desarrollo de actividades de esparcimiento,
culturales, artísticas y deportivas, donde individuos, familias y grupos proyectan
aspectos de salud física y mental. Sin embargo, en el mundo urbano moderno, las
condiciones de hacinamiento en la vivienda y la mayor concentración de población
en los sectores pobres, hacen que el uso de pasajes y calles sea mayor pero sin
disponer de recursos básicos para la recreación, mientras que los sectores medios y
altos se retraen a espacios cada vez más resguardados y aislados de sus vecinos.
En la ciudad moderna se ha demostrado la necesidad de mejorar las
condiciones de los espacios públicos de modo de favorecer la participación de las
personas en actividades recreativas, las cuales pueden representar un vehículo para
la construcción de redes comunitarias y mejoramiento del bienestar psicosocial.

El equipo de salud general o de medicina familiar tiene un contacto regular con la mayoría de las personas de su sector geográfico o poblacional, en distintas etapas de su ciclo vital, tanto a través de las consultas por morbilidad como en los controles de salud. Estas oportunidades han sido utilizadas en varios países para realizar acciones de promoción y prevención (Espejo , 1999 y Kendrick, 1996).

Existen evidencias de que el período perinatal representa un momento particularmente propicio para este tipo de acciones en la esfera de la salud mental. La atención del embarazo, parto y puerperio permite realizar intervenciones psicosociales que refuercen el apego temprano entre madre y niño. Este período se ha utilizado, además, para efectuar acciones de prevención del retardo mental, tales como prevención del sindrome de Down, la administración de yodo para proteger el desarrollo del feto durante el primer trimestre, la detección e intervenciones educativas de las futuras

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madres que abusan de alcohol y drogas, y la detección de fenilketonuria en recién nacidos.

Por otra parte, en los controles del niño sano se puede incidir significativamente en los estilos de crianza de las familias en general, y es posible detectar niños de mayor riesgo, por su condición de deprivación social, para estimular relaciones más cercanas con figuras parentales, naturales o sustitutas. Se puede también facilitar un acceso privilegiado y expedito de las familias de mayor riesgo psicosocial a todos los servicios preventivos y curativos. Se ha demostrado además que el rol materno puede ser potenciado a través de sesiones de consejería de anticipación y crianza, aprendizaje de técnicas de resolución de conflictos, y participación en grupos de apoyo emocional, entre otras actividades.

El equipo de atención primaria en salud, de manera similar, puede facilitar el acceso de los individuos a las redes sociales existentes en la comunidad y a los beneficios sociales disponibles. Se ha visto también necesario que el equipo de salud tome conciencia de que es en sí mismo un poderoso componente de la red social de sus pacientes, los cuales consultan en situaciones de necesidad y aflicción; cómo ellos son atendidos y tratados representa la cara que la propia sociedad les muestra, a través de una institución de tan reconocido valor. Un trato respetuoso, acogedor y cordial pasa entonces a ser no sólo una condición de buena urbanidad, sino una instancia promotora de confianza y cohesión social.

Finalmente, el equipo de salud primaria puede contribuir a la implementación de las cinco estrategias descritas previamente, actuando como agentes de comunicación social en las comunidades que trabajan, facilitando el aprendizaje social de conocimientos y habilidades de salud mental, motivando y coordinándose con otros sectores para las acciones de promoción y prevención, creando instancias formales de participación de representantes de la comunidad en los establecimientos de salud y favoreciendo el desarrollo de grupos de autoayuda, y contribuyendo a hacer más saludables los entornos de los barrios, escuelas y lugares de trabajo.

los entornos de los barrios, escuelas y lugares de trabajo. 1. Estas intervenciones se implementan con

1.

Estas intervenciones se implementan con todas las personas, generalmente en una determinada etapa del ciclo vital. Las experiencias más frecuentes han sido con niños en edad pre-escolar y escolar y con trabajadores de grandes empresas.

El foco de estos programas ha sido predominantemente en mejorar habilidades sociales y cognitivas, reducir el uso de alcohol y drogas, disminuir el estrés laboral y en controlar conductas agresivas.

Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados (Driscoll):

• Mejoría en desempeño social y disminución de timidez.

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• Aumento del rendimiento académico o laboral.

• Disminución de conductas agresivas y delictivas.

• Reducción de estrés laboral y días de ausentismo al trabajo.

• Menor abuso de alcohol y drogas.

• Mejor control de impulsos y destrezas para resolución de conflictos

Estos programas han sido aplicados preferentemente en sectores de pobreza y con minorías étnicas, y consisten de actividades desarrolladas en forma intensiva por varios años, con un fuerte componente de visitas domiciliarias.

Las actividades están orientadas a lograr un mayor apoyo de los padres a sus hijos, mejorar la calidad de las relaciones entre ellos, entregar información y consejería sobre la utilización de recursos comunitarios, y ayudar a los padres a alcanzar sus metas en educación y/o ocupación.

Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados:

• Disminución del retraso del desarrollo psicosocial en los lactantes.

• Mejoría en el desarrollo cognitivo de los niños.

• Disminución de problemas conductuales en los niños.

• Reducción del tabaquismo, mejoría en la calidad de la alimentación y disminución de partos prematuros en las madres.

• Reducción de las conductas agresivas y delictivas, y del abuso de alcohol y drogas en los niños cuando llegan a adolescentes y adultos jóvenes.

Se han implementado y evaluado muchos programas con niños en edad escolar, generalmente en el ámbito de la escuela, por la facilidad que representa tenerlos “ cautivos” por varias horas al día y las grandes posibilidades de influir positivamente en su desarrollo psicosocial. Estos programas han sido orientados tanto al universo de la población escolar, como a determinados momentos del desarrollo (ej. ingreso y egreso de la enseñanza primaria o básica) o con grupos de alto riesgo (Baldivieso, 1993 y López, 1997).

Estos programas generalmente intentan reforzar el desarrollo cognitivo, desarrollar actitudes positivas hacia la escuela, y facilitar el aprendizaje de habilidades tales como relaciones con los pares, desempeño en situaciones sociales, manejo de sentimientos negativos, comprensión de emociones, control de la rabia, y manejo de situaciones difíciles.

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Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados:

Mejor rendimiento cognitivo

Menor rechazo de los pares

Aumento de autoestima

Menor timidez y mejoría en competencias sociales

Las intervenciones con estas poblaciones han sido diseñadas preferentemente para mejorar competencias y disminuir las consecuecnias psicológicas en situaciones de crisis, tales como nacimiento de un hijo, cuidado de un familiar con enfermedad severa, pérdida de trabajo, separación conyugal, y duelos, entre otros.

Estos programas se orientan de preferencia a entregar apoyo social, tanto en el contexto de sesiones individuales o grupales con profesionales como de actividades de grupos de autoayuda, y a desarrollar destrezas para enfrentar las situaciones de crisis.

Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados:

Menores niveles de síntomas psiquiátricos

Prevención de problemas de salud mental en los hijos de los participantes

Mejoría en el desempeño educacional o laboral

5.

La mayor parte de las experiencias con este tipo de programas se han efectuado en niños y adolescentes que han tenido algún tratamiento psiquiátrico o psicológico en el pasado.

Estas intervenciones tienen por finalidad apoyar las relaciones padres – hijos, cuando han sido afectadas por problemas conductuales, y a proveer actividades físicas, tales como ejercicios aeróbicos.

Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados:

Mejor evaluación de los niños por parte de los profesores referente a déficit atencional, hiperactividad y problemas conductuales Reducción de los problemas de ajuste severos Menor nivel de agresiones entre los niños

6.

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Un número importante de autores conceptualizan como promoción de salud mental el trabajo que se realiza con personas con enfermedades mentales severas y sus familias con el fin de reinserción social.

En este caso, las intervenciones se orientan al desarrollo de habilidades sociales, interacciones sociales y ambientes saludables, junto con mejorar el desempeño cognitivo y ayudar a las familias y cuidadores a manejar situaciones difíciles.

Existe evidencia que con este tipo de intervenciones se pueden lograr los siguientes resultados:

Reducción del número de días de hospitalización Disminución del número de ingresos a hospitales Menor
Reducción del número de días de hospitalización
Disminución del número de ingresos a hospitales
Menor nivel de estrés y sensación de desesperanza en los familiares y cuidadores.
La política define objetivos específicos para la promoción de la salud mental, para la
reducción de mortalidad y discapacidad y para influir en algunos factores que
influencian la salud mental. Entre las acciones realizadas se incluye, por ejemplo, la
habilitación de más de 200 centros denominados “ casas comunitarias”, las cuales
utilizan el modelo del empoderamiento comunitario y los principios de construir
fortalezas y resiliencia en la población en un ambiente que apoya y favorece lazos
sociales positivos, sistemas organizacionales basados en autodeterminación y
autoexpresión, y el reconocimiento de los talentos y valor de la gente común. La
evaluación de este proyecto ha mostrado un impacto significativo en el bienestar, la
salud mental y la salud social (Driscoll, 1998).
Propuesta de un grupo independiente de diecisiete científicos de nueve países, basada en
una revisión exhaustiva de la evidencia disponible sobre la efectividad de las distintas
medidas políticas que se han aplicado para reducir los efectos adversos del alcohol.
Indica que un programa político que incluya un uso racional de los impuestos sobre el
alcohol, limite su disponibilidad, apoye medidas de prevención de la conducción de
vehículos después de beber e invierta en tratamientos, especialmente los que se aplican
en atención primaria, reúne todos los ingredientes para reducir los problemas
relacionados con el consumo de alcohol. También pueden añadirse estrategias
educacionales, limitarse la publicidad sobre el alcohol y medidas de acción comunitaria
(Edwards, 1997).

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Trabajan con 400 madres primíparas en una zona semirural donde se registran tasas altas de abuso y negligencia infantil. Enfermeras efectúan visitas domiciliarias, durante

el embarazo y después del parto, aplicando educación sobre los cuidados del hijo y

planificación familiar, orientación sobre posibilidades de estudio y/o empleo para las

madres, y facilitación del uso de recursos comunitarios de salud y sociales. Los resultados mostraron diferencias significativas con el grupo control. Durante el embarazo las mujeres utilizaron menos servicios, fumaron menos, y se alimentaron

mejor. En las madres con mayores factores de riesgo, el abuso y negligencia de sus hijos fue menor en un 75%, utilizaron con menor frecuencia servicios de urgencia médicos, y

se

mantuvieron con trabajos remunerados por períodos más largos (Olds, 1988).

A

través de la revisión de la evidencia científica disponible, a cargo de un grupo de

expertos, se concluye que hasta un 15% de los casos de retardo mental pueden ser prevenidos aplicando medidas tales como (WHO, 1998):

Prevención de trastornos por deficiencia de yodo: agregando yodo a la sal o al agua potable, o dar yodo a las personas en riesgo.

Prevención del Sindrome de Down: Consejería sobre embarazo a mujeres mayores de 35 años y amniocentesis.

Prevención del sindrome alcohólico fetal: identificación e intervenciones educativas y/o terapéuticas para mujeres que beben alcohol durante el embarazo.

Prevención de la fenilketonuria: Detección de fenilketonuria en todos los recién nacidos y tratamiento de los casos positivos con dieta baja en fenilalanina.

Se

proponen disminuir el fracaso escolar y mejorar el funcionamiento de 58 niños de 3 a

4 años expuestos a múltiples factores de riesgo. Durante 2 años realizan un programa de estimulación psicosocial a cargo de profesores. Resultados significativamente superiores que el grupo control. Después de un año de intervención el CI fue más elevado y, posteriormente, en las escuelas primaria y secundaria su rendimiento escolar fue superior. A los 19 años tenían menos cesantía y mejores salarios, junto con menor frecuencia de embarazos y conductas delictuales y criminales. El costo beneficio de la intervención fue alto, con una economía de US $ 3 por cada dólar invertido durante los 2 años (ahorro en educación especial, criminalidad y ayuda social) (Hodgson, 1996).

Detectan que el 25 % de las ausencias al trabajo se producían por enfermedades relacionadas con el estrés e implementan un programa de reducción de angustia y tensión para los empleados dentro de la organización. Los componentes más importantes del programa fueron: Formación de un grupo directivo para el manejo del estrés, y realización de diversos talleres con empleados representando todos los sectores de la organización. Como resultado del programa se redujo el ausentismo debido a

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condiciones relacionadas con estrés y mejoró el ambiente laboral, con más apoyo mutuo y trabajo en equipo (WHO, 2000).

Orientado a reducir el riesgo de problemas emocionales asociados a la experiencia de duelo y
Orientado a reducir el riesgo de problemas emocionales asociados a la experiencia de
duelo y promover la capacidad de adaptación. 300 viudas recibieron ayuda dos meses
después del fallecimiento del cónyuge, consistente en contactos individuales con pares
capacitadas, discusión de grupo, actividades sociales y servicio de ayuda telefónica. Las
viudas que reciben ayuda presentan efectos tanto preventivos (menor frecuencia de
síntomas ansiosos y depresivos) como promocionales (mayor número de nuevas
actividades y nuevas relaciones, mayor autoestima y mejor adaptación a los cambios de
su nueva vida).

Revisan la evidencia disponible para el tratamiento de personas con enfermedades mentales severas y una de las 7 medidas recomendadas como mejores prácticas corresponde a las agrupaciones de autoayuda de familiares (Health Canada, 1998). Los

estudios disponibles muestran que la participación de los familiares en estos grupos se asocia con:

• Aumento del nivel de información sobre la enfermedad.

• Mejoría en las habilidades para enfrentar la vida

• Reducción de la sensación de carga emocional del “ cuidador”

• Aumento de la identidad de “ cuidador”

• Mejor relación con su familiar enfermo y mayor capacidad para apoyarlo

• Aumento de la sensación de apoyo emocional y disminución del nivel de angustia.

Se diseña un modelo de atención primaria de salud para víctimas de violencia (mujeres y niños), con participación de sectores de educación y asistencia social. Se capacita el personal de las instituciones participantes y se realizan actividades tanto directas - identificación, apoyo, y orientación de víctimas – como indirectas – programas preventivos de educación hacia la no violencia con grupos comunitarios y medios de comunicación. Se logra optimizar los recursos existentes de las 12 instituciones participantes al trabajar en red y se mejora el conocimiento del fenómeno de la violencia intrafamiliar. En seis meses de funcionamiento se atienden cerca de 400 personas y se alcanza cierta sensibilización de la comunidad (Granados, 1997).

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Se benefician todos los integrantes de la comunidad (amas de casa, trabajadores, educadores, jubilados y
Se benefician todos los integrantes de la comunidad (amas de casa, trabajadores,
educadores, jubilados y otros) con entrenamiento de autocontrol y manejo de estrés,
basado en la aplicación de dinámicas, técnicas psicoterapéuticas, entrevistas, etc., a
cargo de miembros del Equipo de Salud Mental (enfermera, psiquiatra, psicólogo,
trabajadora social o terapeuta ocupacional). Todo esto combinado con el desarrollo de
técnicas participativas y ofreciendo una cobertura al mayor número posible de personas
en barrios y lugares de trabajo. Se destacan como logros el aprendizaje de alternativas
naturales de abordaje del estrés, la adquisición de un sentido de responsabilidad con
respecto a su salud mental por parte de los miembros de la comunidad y el abordaje de
manera integral de la salud mental dentro del espacio comunitario (Alvarez, 2001).
Se detectan niños de segundo grado escolar (7 a 8 años) con conductas predictoras de
riesgo, tales como agresividad, impulsividad e hiperactividad (15 a 20 % de la
población escolar). Psicopedagoga o psicóloga realizan talleres con los niños fuera de la
sala de clase, con sus padres y con los profesores, orientados a extinguir las conductas
de riesgo y reforzar conductas protectoras tales como habilidades sociales, autocontrol y
empatía (López, 1997). Un centro de salud de atención primaria o un centro comunitario
de salud mental apoya el trabajo de la escuela. Se ha aplicado en varias comunas del
país con más de 17.000 niños participando en el 2001. Los profesores describen una
mejoría conductual en los niños que asisten a talleres, siempre que al mismo tiempo
participen sus padres en talleres paralelos.
Profesores o promotores trabajan en escuelas o en otros lugares de la comunidad con
grupos de adolescentes que aún no inician consumo de drogas, realizando actividades
participativas según manual de procedimientos. El trabajo está orientado a apoyar y
comprender los cambios que se producen en la adolescencia, y asumir la situación de
vida de los participantes como punto de partida para la elaboración y ejecución del
proyecto de vida de cada uno de ellos. Los docentes han observado que el programa
contribuye a que los jóvenes aumenten su creatividad y participación en la escuela,
mejoren las relaciones humanas, aumenten la confianza en sí mismos, fortalezcan el
rendimiento académico y disminuyan el riesgo de consumir drogas y alcohol
(Baldivieso, 1993).

Se crea un Consejo Nacional de Salud Mental el 2000, integrado por representantes de Ministerios, Asociaciones de Profesionales, Medios de Difusión y ONGs, el que define como su misión el promover la salud mental. Se formula un plan estratégico que define entre sus medidas políticas la difusión masiva de mensajes de carácter preventivo sobre salud mental a través de los medios, la promoción , fomento y protección de estilos de vida saludables (en la comunidad, escuelas y lugares de trabajo), y la identificación de comunidades en alto riesgo que sirvan de foco para intervenciones de salud mental, junto con otras medidas de tratamiento y rehabilitación. Se destacan el alto apoyo

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político logrados para el consejo y el plan, más allá del Ministerio de Salud, siendo impulsados por la Secretaría Nacional de la Familia, y la amplia coordinación interinstitucional con participación de organismos públicos, privados y solidarios (Secretaría Nacional de la Familia de El Salvador, 2001).

(Secretaría Nacional de la Familia de El Salvador, 2001). Al igual que en otras áreas de

Al igual que en otras áreas de la salud mental, el nivel de desarrollo y evidencia disponible en Estados Unidos y Canadá para promoción y prevención es inmensamente superior al resto de los países de la región. No obstante el desarrollo alcanzado por estos dos países en experiencias pilotos e investigación en este campo, como se ve en algunos de los ejemplos de la sección V de este documento, este no se ha traducido necesariamente en la aplicación de programas de promoción o prevención en salud mental de cobertura masiva, y menos en un impacto significativo en indicadores de salud pública, tal como el logrado en el área de la salud física.

En países Latinoamericanos y del Caribe se han realizado numerosas experiencias sistematizadas de promoción y prevención en salud mental (algunos ejemplos se describen en la sección VI) que no han sido suficientemente evaluadas ni comunicadas en la Región. Muchas de estas experiencias no han podido ser sustentadas a lo largo del tiempo por dificultades en la obtención de recursos. Por otra parte, en estos países no se ha profundizado adecuadamente en el estudio de factores protectores para la salud mental asociados a culturas locales y a redes de apoyo social, los cuales podrían pensarse de mayor influencia relativa que en países desarrollados si se considera el rol trascendente que tiene la familia extendida y el barrio en la mayoría de sus comunidades.

Los factores obstaculizadores para promoción y prevención en salud mental descritos en la sección “ I. Antecedentes” parecen operar fuertemente en la Región de las Américas. A ellos se agrega además el cortoplacismo de muchas de las políticas de salud que apuntan a obtener un impacto inmediato en la opinión pública, siendo más renuentes a invertir en medidas promocionales o preventivas cuyos impactos van a ser apreciados después de varios años, como es el caso de la salud mental.

De las estrategias analizadas en la sección III, la intersectorialidad, la participación social, la atención primaria y los entornos barrio y escuela muestran un desarrollo en alentador en algunos países de Latinoamérica y el Caribe, tal como lo ilustran los ejemplos de promoción y prevención descritos. Las experiencias a pequeña escala con estas estrategias podrían servir de base para la formulación e implementación de políticas, planes y programas nacionales, como es la experiencia incipiente de El Salvador (ver sección VI).

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1. Formular definiciones operacionales de salud mental, promoción y prevención, concordadas por los países de la Región, con el fin de facilitar un lenguaje común y el diseño de estrategias de implementación.

2. Recopilar y diseminar las evaluaciones e investigaciones sobre programas de promoción y prevención en
2.
Recopilar y diseminar las evaluaciones e investigaciones sobre programas de
promoción y prevención en salud mental realizadas en la Región.
3.
Facilitar el intercambio de experiencias entre los países de la Región a través de
publicaciones, reuniones y pasantías de profesionales y técnicos (ya sea a aprender
de la experiencia de otro país y/o a transferir sus experiencias).
4.
Apoyar técnica y financieramente el desarrollo de capacidades de evaluación e
investigación en este campo (incluyendo estudios de costo efectividad) en
Universidades, ONGs y otras instituciones de la Región.
5.
Definir áreas de interés común en países de la Región para implementar y evaluar
proyectos multicéntricos de promoción o prevención en salud mental (ej. Salud
mental en las escuelas, redes de prevención de violencia doméstica, etc.).
6.
Reforzar las líneas de cooperación y transferencia de tecnología en esta área entre
Canadá/Estados Unidos y Latinoamérica/Caribe.
7.
Apoyo de OPS/OMS y de otros organismos internacionales a los países de la Región
en la formulación e implementación de políticas y planes nacionales intersectoriales
de promoción y prevención en salud mental
8.
Creación de una línea de fondos de cooperación internacional para ONGs de la
Latinoamérica y el Caribe que desarrollen experiencias innovadoras en este campo.

21

1.

Alvarez MC (2001). Clínica del Estrés. La Habana, Cuba: Ministerio de Salud.

2.

Baldivieso L y Perotto P (1993). Manual de Prevención contra las Drogas: Quiero Llegar a Ser Alguien. La Paz, Bolivia: Centro Educativo sobre Estupefacientes (CESE).

3.

Canadian Mental Health Association (1998). Mental Health Promotion in Practice. Toronto: Canadian Mental Health Association.

4.

Desjarlais R, Eisenberg L, Good B & Kleinman A (1995). World Mental Health:

Problems and Priorities in Low-Income Countries. New York: Oxford University Press.

5.

Driscoll L (1998). Mental Health Promotion, a Policy Framework. Ottawa: Policy Research International Inc.

6.

Edwards G y cols. (1997). Alcohol y Salud Pública. Barcelona, España: OMS Europa, JR Prous S.A.

7.

Eisenberg L. (1992). Child mental health in the Americas: A public health approach. Bulletin of PAHO 26(3).

8.

Escuela Andaluza de Salud Pública (1994)., Promoción de Salud: Un enfoque de Salud Pública. Granada, España: Documentos Técnicos 1.

9.

Espejo F y Fuentes R (1999). Promoción de salud desde la perspectiva de la nueva salud pública. Cuad. Méd Soc XL, 1, 25.

10.

Granados M (1997). Redes de atención para la violencia doméstica: el caso de Monterrey, México. Washington: Banco Inter-Americano de Desarrollo.

11.

Health Canada (1998). Review of Best Practices in Mental Health Reform. Ottawa:

Clarke Institute of Psychiatry and Health Canada.

12.

Hodgson R, Abbasi T & Clarkson J (1996). Effective mental health promotion: a literature review. Health Education Journal, vol 55.

22

13. Kendrick T, Tylee A & Freeling P (1996). The Prevention of Mental Illness in Primary Care. New York: Cambridge University Press.

14. López C y George M (1997). Salud Mental en la Escuela: Manual para la Prevención, Detección y Manejo de Problemas. Santiago, Chile: Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental.

15. Ministerio de Salud de Chile (1997). Marco de referencia para la acción regional en promoción de salud. Santiago, Chile: Ministerio de Salud, División de Salud de las Personas.

16. Ministerio de Salud de Chile (2000). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago, Chile: Unidad de Salud Mental

17. Olds D (1988). The prenatal/early infancy project. In Price RH, Cowen EL, Lorion RP & Ramos-McKay J, Fourteen Ounces of Prevention: A Case Book for Practitioners. Washington DC: American Psychological Association.

18. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS (1996). Promoción de la Salud:

Una Antología. Washington DC: OPS/OMS, Publicación Científica Nº557.

19. Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS (1999). Guía para el Desarrollo de un Programa de Comunicación Social. Washington DC: OPS/OMS, División de Promoción y Protección de la Salud, Programa de Salud Mental.

20. Pan American Health Organization, PAHO (OPS/OMS) (1997). Provisional Agenda. Washington DC: PAHO/WHO, Directing Council, Regional Committee.

21. Secretaría Nacional de la Familia de El Salvador (2001). Plan Estratégico de Salud Mental. San Salvador: Consejo Nacional de Salud Mental.

22. Tudor K (1996). Mental Health Promotion; Paradigms and Practice. London:

Routledge.

23. Willinsky C & Pape B (1997). Mental Health Promotion. Ottawa: Canadian Mental Health Association, National Office, Social Action Series.

24. World Health Organisation (WHO) (1998). Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychosocial Disorders. Geneva: WHO.

25. World Health Organisation (WHO) (1998). The Jakarta Declaration on Health Promotion into the 21 st Century. Rev Panam Salud Pública 3(1), 58.

26. World Health Organisation (WHO) (1999). Balancing Mental Health Promotion and Mental Health Care: A Joint World Health Organisation/European Commission Meeting. Geneva: WHO, Nations for Mental Health.

27. World Health Organisation (WHO) (1999). Setting the WHO Agenda for Mental Health. Geneva: WHO, Department of Mental Health.

23

28. World Health Organisation (WHO) (2000). Mental Health and Work: Impact, Issues and Good Practices. Geneva: WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence and ILO, Infocus Program on Knowledge, Skills and Employability.