ALDICARB

Aldicarb, nome qumico carbamato Aldicarb (Temik 150), um agrotxico de alta toxicidade, praguicida, tambm usado ilegalmente para a produo de raticida (rodenticida). Produzido pela multinacional alem BayerCropsciences. Tem apenas uma fbrica no mundo que fica nos EUA. No Brasil o material importado alocado e armazenado em apenas um local, no Estado de So Paulo, de onde distribudo para as revendas da empresa. O produto vendido somente nos Estados da Bahia, Minas Gerais e So Paulo, atravs de 34 revendas da BayerCropscienses, e apenas para agricultores cadastrados e certificados. Portugal como integrante da Unio Europeia, teve data limite ate 31 de dezembro de 2007 para substituir este produto por outro, como tambm a Frana, Itlia, Reino Unido, Espanha, Grcia e Holanda. Vrios pases da Amrica do Sul, alm da Austrlia, e frica do Sul, ainda usam este produto. Anvisa, informaes de segurana [1]

Aldicarb

Carbamato

O chumbinho, um produto comercializado ilegalmente e popularizado como raticida pela alta eficcia, potente letalidade e modo de ao rpido. Pela sua facilidade de aquisio, tem exposto a populao a srios riscos de intoxicaes graves, muitas vezes, fatais elevando a taxa de mortalidade dentre todos os produtos notificados pelos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT), se tornando ento, um problema de sade pblica. Grande parte dos produtos denominados como chumbinho so oriundos, principalmente do Aldicarb, um carbamato extremamente txico, inibidor da enzima acetilcolinesterase, provocando uma importante sndrome colinrgica. O Aldicarb, um inseticida sinttico, registrado e autorizado exclusivamente para uso agrcola, distribudo para utilizao em vrias culturas, apresentando-se unicamente sob a forma granular com o nome comercial de Temik.
Produtos granulados

Organofosforados o Forate o Terbufs o Flutriafol o Dissulfoton o Cadusafs Carbamatos o Carbosulfan o Aldicarb o Carbofuran Outros o Flutriafol (Triazol) o Tiametoxan+Cyproconazol (neocotinide+Triazol) o Dissulfoton+Triadimenol (OF+Triazol)

Cintica

Sem diferena dos compostos organofosforados.

Absoro o Altamente txico VO, drmica, inalatria o Fcil e rapidamente absorvido TGI Distribuio o Distribudo por tecidos e rgos o Nenhuma tendncia acumulao o No atravessam bem a barreira hemato-enceflica o Atravessam barreira placentria: ratos/coelhos - depresso colinesterase > fetos que mes Metabolizao o Biotransformao heptica. Envolve: Hidrlise do ster carbamato Oxidao do enxofre: sulfxido e sulfona o Sofre recirculao entroeptica (26% da dose apareceu na bile em 24h). Metablitos biliares so reabsorvidos no intestino e excretados na urina

Excreo o Principal via: urinria 90% Sulfxido 40%, oxima o Restante: fecal, ar expirado

30%, outras combinaes polares

30%

No se observa efeitos de inibio acumulativa da enzima nas intoxicaes por exposio prolongada a carbamatos, como pode ocorrer em OF, uma vez que a enzima rpida e completamente reativada. Os carbamatos tambm no mostram uma tendncia a se acumular nos tecidos ou no ambiente A eliminao ocorre principalmente pela urina e fezes. No caso da eliminao pela via biliar, ocorre circulao entero-heptica, prolongando a sintomatologia (no caso do Aldicarb, cerca de 30% excretado conjugado pela bile).

Fisiopatologia
A fisiopatologia da intoxicao por carbamatos difere daquela por organofosforados em importantes aspectos: a) os carbamatos inativam temporariamente a AChE. A enzima carbamilada instvel e a regenerao da acetilcolinesterase relativamente rpida se comparada com a enzima fosforilada; b) a relao entre a dose que leva ao xito letal e a dose necessria para produzir sintomas de intoxicao relativamente maior para carbamatos do que para organofosforados; c) os carbamatos penetram muito pouco no SNC. As manifestaes clnicas se assemelham quelas dos organofosforados, mas com menor durao e perda dos sinais e sintomas de envolvimento do SNC, embora possam ocorrer.

Dose Txica / Letal

Dose oral mais alta sem sintomas, em humanos: 0,05 mg/kg; Dose oral nica que produziu significante inibio da atividade da colinesterase sangnea total, mas sem nenhum sintoma: 0,025mg/kg; Dose que levou a sinais e sintomas colinrgicos: 0,10mg/kg Dose que resultou em intoxicao aguda que foi necessrio tratamento: 0,26 mg/kg. DL50 estimada para humanos: 5mg/kg o Provvel DL50 VO= 5,0 mg/kg o 0,05 mg/kg: dose oral mais alta sem sintomas o 0,025 mg/kg: significante inibio colinesterase total, sem sintomas o 0,10 mg/kg: aparecimento de sinais e sintomas colinrgicos o 0,26 mg/kg: intoxicao aguda, necessrio tratamento

Frequncia e perfil epidemiolgico das intoxicaes

Foi feito um estudo descritivo, retrospectivo com o objetivo de descrever o perfil das intoxicaes por chumbinho, notificados aos CIAT, distribudos no Brasil entre os anos 2000 e 2003, aos 31 centros existentes. Os resultados mostraram que 24 (77,4%)

responderam solicitao e que dois no tiveram relatos de intoxicao pelo chumbinho. Do total de casos notificados (302.946) entre todos os agentes, o nmero de relatos de chumbinho foi de 10.491 casos, numa freqncia de 3,46%. A relao de crescimento dos casos de notificao de 2000 para 2001 foi positivo para o chumbinho (72%) e todos os agentes (11,4%). Entre 2002 para 2003 houve um crescimento negativo (-11,3%) significativo das notificaes por chumbinho. A regio com maior nmero de relatos de casos em geral (47,1%) foi a sudeste (com nove centros). Os relatos por chumbinho tambm foi a sudeste (48,7%) seguido pela nordeste (43,9%) (quatro centros). O nmero de bitos por sua vez, predominou na nordeste (53,8%) sendo os CIAT da Bahia e Pernambuco os maiores notificadores. A tentativa de suicdio foi a principal circunstncia (68,5%) e a acidental foi responsvel por 24,1% dos casos. A letalidade entre todos os agentes foi de 0,56% com um pico em 2003 (0,63%) enquanto a do chumbinho foi de 2,76% com pico em 2000 (3,8%), mais incidente em Natal-RN e Belm-PA. Concluiu-se que tem ocorrido diminuio do nmero de relatos nos dois ltimos anos, apesar do alto nmero de casos ainda registrados. A maioria dos casos ficou concentrada na regio sudeste contrapondo com o maior nmero de bitos da regio nordeste. A possibilidade do maior nmero de bitos ocorrerem especialmente nas regies Norte e Nordeste pode ser pelo fato de que, tem-se notado nos ltimos anos, relatos de casos de intoxicaes por chumbinho, na quase totalidade das vezes na apresentao granular, com repercusses clnicas diferenciadas conhecida dos carbamatos, supondo-se a ocorrncia de mistura deste produto a outros agentes txicos (organofosforados, outros carbamatos, fluoracetato de sdio ou cumarnicos). Essas misturas certamente alteram a toxicidade, e o alto ndice de bitos pode ser traduzido pela maior dificuldade no diagnstico e atendimento.

Perfil clnico
Numa amostra composta por 334 pacientes do estado do Esprito Santo, de 1993 a 1999 intoxicadas pelo chumbinho, a mdia de idade foi bastante baixa, de 26,2 anos (DP=16,3). Na populao peditrica, a maior ocorrncia foi de 1-4 anos. Quanto faixa etria mais vulnervel, destacou-se o perodo de 10-39 anos com mais da metade dos casos (61,7%) sendo a tentativa de suicdio responsvel por 80,2% dos casos. As mulheres superaram os homens em nmero de tentativas de suicdio, embora tenha ocorrido uma maior incidncia de bitos no sexo masculino. A maioria dos pacientes foi atendida nas primeiras seis horas aps a intoxicao e tambm, a maioria, recebeu alta nas primeiras 24 horas da intoxicao. Entre os pacientes notificados, aqueles com intoxicao acidental tiveram um tempo de permanncia hospitalar menor do que aqueles por tentativa suicdio, demonstrando que a circunstancia/quantidade de produto ingerido proporcional gravidade dos casos. Cerca de 10% dos casos no apresentaram sintomatologia quando da admisso ao servio de sade. As fasciculaes e o coma foram vistos como preditivos de risco de piora do quadro clnico, tanto para complicaes como para bito. O nmero de bitos foi maior nas primeiras 24 horas aps internao. As complicaes foram observadas em 29,3% dos casos. A ventilao mecnica foi a mais comum (48,0%), alm da insuficincia respiratria, intubao orotraqueal, pneumonia e convulses. A hiperglicemia esteve presente em 12,3% dos casos. As complicaes hemorrgicas (5,1%) foram hematria, hematmese e melena. Ocorreu um caso de

abortamento. As intercorrncias respiratrias (76,2%) foram predominantes entre todos os que evoluram para bito.

Manifestaes
As manifestaes clnicas da intoxicao aguda se assemelham quelas dos organofosforados, mas com menor durao e perda dos sinais e sintomas de envolvimento do SNC, embora possam ocorrer. Os sinais e sintomas podem no existir, podem ser leves ou clssicos ou apresentarem maior intensidade de acordo com os receptores afetados. De modo geral, so o resultado da hiperestimulao colinrgica que ocorre por inibio da AChE e conseqente acmulo de acetilcolina na fenda sinptica e, de acordo com os stios receptores onde a ACh atua, as manifestaes podem ser muscarnicas, nicotnicas ou no SNC. A estimulao parassimptica ps-ganglionar produz efeitos muscarnicos, que inclui bradicardia, miose, diurese aumentada, lacrimejamento e sialorria, nusea, vmito, dor abdominal, hipersecreo brnquica e hipotenso. A estimulao neuromuscular esqueltica (SNA) produz efeitos nicotnicos. Na hiperestimulao ocorre fasciculaes musculares, cibras, fraqueza muscular e tremores. A estimulao pr-ganglionar simptica e parassimptica produz estimulao na glndula adrenal e glndulas sudorparas assim como em muitos msculos lisos dos olhos, corao e glndulas salivares, levando taquicardia, hipertenso, palidez e hiperglicemia. A estimulao dos receptores da acetilcolina cerebral afeta o SNC, manifestando sonolncia, fadiga, letargia, confuso mental, cefalia, ataxia, dispnia, convulses, coma. Os sinais e sintomas da intoxicao aguda so similares para todos os carbamatos anticolinestersicos e para todos os mamferos. O incio e severidade dos sintomas esto relacionados dose e extenso da exposio. Os primeiros sinais ocorrem 15-30 minutos ou menos aps administrao oral e so: excessiva salivao, diurese e diarria abundante, sudorese, fasciculaes musculares e tremores. Tambm so freqentemente observados a miose, palidez, piloereo, anorexia, nusea, vmito, bradicardia, borramento da viso, lacrimejamento e a perda da coordenao. Na maioria dos casos severos, esses sinais so seguidos por violenta clica intestinal, associado com fraqueza e espasmos musculares progredindo para hipertenso, cianose, convulses e coma. A morte ou sinais de recuperao geralmente ocorre entre uma a vrias horas da exposio. A causa usual de morte falncia respiratria associada com constrio brnquica, secreo pulmonar excessiva e paralisia do centro respiratrio ou msculos respiratrios.

Diagnstico
Os critrios para o diagnstico baseiam-se na combinao de manifestaes clnicas, na determinao da atividade da AChE e na resposta ao tratamento com altas doses de atropina. O encontro de grnulos no interior do estmago, presentes no vmito ou retirado no procedimento de LG fortalece o diagnstico.

A histria de ingesto do produto extremamente importante e pode ser espontaneamente referida pelo prprio paciente, mas a exposio pode ser negada ou mesmo desconhecida por familiares. As medidas de descontaminao gastrintestinal utilizadas so a lavagem gstrica ou o carvo ativado, isoladamente ou em associao.

Tratamento
Medidas gerais

Tratamento inicial: adequada manuteno da permeabilidade das vias areas superiores, incluindo a aspirao de secrees ou vmitos; ventilao mecnica para prover um suprimento adequado de oxignio; Intubao precoce naqueles com risco de broncoaspirao, para prevenir futuras complicaes pulmonares. As medidas de descontaminao so: Cutnea com lavagem abundante da pele e couro cabeludo; Ocular com lavagem cuidadosa dos olhos com gua corrente e Gastrintestinal utilizando-se medidas para esvaziamento gstrico seja na induo do vmito, na lavagem gstrica (LG) ou na administrao de carvo ativado (CA), isoladamente ou em associao (LG+CA). Para descontaminao gastrintestinal, mesmo em ingesto recente, no indicamos o xarope de ipeca devido sua ao central poder interferir na avaliao ou alterar a evoluo clnica dos pacientes intoxicados. A lavagem gstrica referida como um elemento facilitador de pneumonia. A LG pode, de fato, ser sido um fator contribuidor j que a proteo das vias areas de aspirao brnquica no uma conduta amplamente empregada nos servios de sade, exceto se o paciente estiver apresentando convulso ou coma.
Medidas especficas

1-Atropina O sulfato de atropina o principal suporte do tratamento farmacolgico da intoxicao, utilizado para corrigir os sinais de hiperatividade colinrgica, antagonizando competitivamente a acetilcolina. A atropina pode afetar somente receptores muscarnicos ps-sinpticos e pouco, se algum, efeito sobre receptores nicotnicos e no reativa a enzima AChE inibida. A broncorria tem sido a maior indicao de atropina. Consideramos que os melhores indicadores de suficiente tratamento colinrgico sejam o controle das secrees e o aumento da freqncia cardaca. Temos visto, na prtica clnica, que o aparecimento de midrase pode estar relacionada com hipxia, administrao de outros frmacos e ps-parada cardio-respiratria, no sendo, portanto um bom indicador de atropinizao A atropina tambm administrada como teste para diagnstico quando levantada a possibilidade de exposio, ainda que sem clnica ou na ausncia dos sinais clssicos. Utilizamos, em mdia, de 0 a 4 ampolas na apresentao de 0,25mg/mL.

Adequadas quantidades de atropina revertem sinais colinrgicos de intoxicao por inibidor da colinesterase, entretanto, o termo adequado relativo. Centenas de miligramas de atropina podem ser necessrias, dependendo da severidade da intoxicao e tambm porque a atropina rapidamente biotransformada, necessitando altas doses nas primeiras 24h. Pacientes severamente intoxicados desenvolvem marcada resistncia a doses usuais de atropina. Utiliza-se atropina desde que a hipxia ou anxia tenha sido corrigida, para evitar o aparecimento de fibrilao ventricular. A presena de taquicardia e hipertenso no contra-indicam a atropinizao. Pacientes que apresentam taquicardia antes da atropinizao apresentam uma diminuio da freqncia cardaca sem desenvolvimento de arritmias. A atropinizao deve ser suspensa quando o paciente estiver assintomtico aps algum tempo A falta de consenso prtico na dose de atropina em relao dosagem ou a gravidade dos pacientes intoxicados, levou a um estudo em 2002, com o objetivo de correlacionar uma faixa de dose de atropina com a avaliao clnica nos casos de intoxicao por chumbinho. Foram detectados 246 (7,2%) casos de intoxicaes humanas por chumbinho, notificados no TOXCEN-ES. Foi verificado que o encadeamento entre a gravidade do caso e o nmero de ampolas de atropina administradas independe do tempo transcorrido para o atendimento. Correlaciona-se provavelmente, quantidade de dose ingerida. Fica demonstrado que a dose mdia de ampolas de atropina necessria aos pacientes do sexo masculino so maiores do que as do sexo feminino. A anlise da relao entre a gravidade dos casos e o nmero de ampolas utilizado aponta para os casos avaliados como leves: de 14-22 ampolas, os moderados, de 33-45 e os casos graves, de 53-71 ampolas, considerando que, a dose tomada como padro, foi a apresentao de sulfato de atropina na concentrao de 0,25mg/ml. A necessidade de padronizao de dose de atropina para o tratamento da crise colinrgica desencadeada na intoxicao pelo chumbinho, que deve ser divulgada e amplamente utilizada, minimizando a resistncia dos mdicos na utilizao de altas doses de atropina. Os intervalos de doses de atropina estabelecidos fornecem uma padronizao inicial prtica e acessvel principalmente aos plantonistas dos Centros de Intoxicaes e socorristas dos inmeros servios de Urgncia/Emergncia do pas. 2-Pralidoxima Como a AChE inativada por carbamatos reativa-se espontaneamente com meia vida de eliminao plasmtica de 1-2 horas, a pralidoxima pouco indicada no tratamento da intoxicao por carbamatos. No Brasil, a Pralidoxima, uma das oximas, est disponvel sob o nome comercial de Contrathion (N-metil-alfa-piridilaldoxima).

Tratamento sintomtico e suporte

Restabelecer o equilbrio hidreletroltico, Nas convulses: benzodiazepnicos Complicaes Intercorrncias respiratrias: insuficincia respiratria, intubao orotraqueal, ventilao mecnica e pneumonia; Hemorrgicas: hemorragia em vrios rgos como traquia, pulmes, corao, fgado, rins, estmago e intestinos, hematria transitria, hematmese e melena. Tromboflebite e coagulao intravascular disseminada tem sido relatadas; Hiperglicemia. Alguns autores reforam tanto a prevalncia de hiperglicemia nas intoxicaes por anticolinestersicos que, se numa histria de exposio praguicida a hiperglicemia estiver ausente, o diagnstico pode estar incorreto; Pancreatite: no rara; Reao distnica: sugere que seja causada por um desequilbrio entre as vias colinrgica e dopaminrgica do SNC; Alteraes cardacas: miocardite difusa, edema pulmonar no cardiognico, arritmias cardacas, anormalidades eletrocardiogrficas e defeitos de conduo; Outras complicaes: anormalidades da funo heptica, discrasias sangneas, coagulopatias, estomatite ulcerativa, e alergia de contato, foram tambm descritas por inibidores da colinesterase. Contra-indicaes As principais contra-indicaes so: Morfina, Barbitricos, Reserpina, Fenotiaznicos; Aminofilina, Teofilina; Insulina, Cafena e alguns diurticos Alta Sinais e sintomas como agitao generalizada, lacrimejamento, salivao, contrao pupilar, coordenao pobre e contraes musculares usualmente cessam entre 5-6 horas. A remisso espontnea dos sinais clnicos e sintomas completa 24h aps exposio aguda.