Evitar el bistur

Desbridar heridas sin ciruga

El tejido necrtico de una herida puede eliminarse de mltiples formas. Descubra sus opciones y cmo elegir la ms indicada.
ELIZABETH A. AYELLO, RN, CS, CWOCN, PhD JANET CUDDIGAN, RN, PhD MORRIS D. KERSTEIN, MD

EL DESBRIDAMIENTO ES UNA TCNICA esencial en la cicatrizacin de las heridas. La eliminacin de tejido necrtico disminuye la carga biolgica de la herida, reduce los productos de desecho que impiden o enlentecen el movimiento celular necesario para la cicatrizacin y contribuye a la prevencin de la infeccin. Retirar el techo de una herida tambin permite que usted y otros profesionales de la salud puedan valorar la base y los extremos de la herida; sin desbridar, es complicado estadificar una lcera. Si no se elimina el tejido necrtico de una herida abierta grande y coexiste una alteracin de la cicatrizacin, el paciente puede sufrir importantes prdidas de protenas y tiene un mayor riesgo de osteomielitis, infeccin generalizada, septicemia y muerte. El tejido necrtico puede eliminarse quirrgicamente, pero existen otras opciones no quirrgicas. En este artculo se describen algunas tcnicas de desbridamiento alternativas a la

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ciruga, as como los beneficios que ofrecen a los enfermos.

Por qu o por qu no desbridar?

En cualquier persona sana, las defensas naturales del cuerpo mantienen desbridada una herida. Pero el proceso de desbridamiento natural no puede vencer a la acumulacin de tejido necrtico en pacientes desnutridos o en aquellos con afecciones complicadas, como diabetes o algunos tipos de heridas, como las lceras por presin. En estos casos, se precisa su intervencin para eliminar los obstculos de la cicatrizacin de la herida y crear un entorno de curacin. El tejido necrtico hmedo, fibroso, de tono amarillo, verde o gris se denomina escara (fig. 1). Si la herida se deshidrata el tejido necrtico se vuelve ms grueso, curtido y ennegrecido, y se denomina lcera (fig. 2). Por lo general la eliminacin del tejido necrtico restablece el flujo circulatorio en

la herida y mejora la cicatrizacin. Pero evite utilizar en exceso esta tcnica, ya que desbridar demasiado tejido puede destruir el entorno necesario para que se produzca el proceso de cicatrizacin. Adems debe tenerse en cuenta que algunas heridas jams deben desbridarse. Por ejemplo, se debe ser especialmente cauteloso con el desbridamiento de lceras necrticas en los talones o los dedos de los pies. Las recomendaciones de la Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR, ahora denominada Agency for Healthcare Research and Quality) contraindican este tratamiento en una lcera seca y estable en el taln, sin signos de edema, eritema, fluctuacin (lquido) ni drenaje. La razn es que la escara acta como barrera protectora natural contra la infeccin. En su lugar, su plan de cuidados debe centrarse en prevenir traumatismos en la herida. Envuelva el pie con un material de almohadillado y controle la aparicin de signos de infeccin.
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Mientras que el tratamiento con larvas y algunas nuevas tcnicas de desbridamiento son ms habituales en Europa, los mtodos ms comunes en los EE.UU. y Canad incluyen tcnicas mecnicas, enzimticas y autolticas.
Desbridamiento mecnico

Los mtodos de desbridamiento mecnico incluyen los apsitos hmedos a secos, la terapia con hidromasaje y la irrigacin de la herida (lavados en bolo). Tanto la terapia con hidromasaje como las tcnicas de irrigacin requieren material especfico. Todos estos mtodos son no selectivos, esto es, implican un riesgo de eliminar tejido tanto necrtico como tejido epitelial y de granulacin de nueva formacin. Los procedimientos con apsitos hmedos a secos implican la aplicacin de un apsito de gasa hmedo en la herida y su posterior retirada cuando est seco, eliminando tejido necrtico, pero por desgracia, tambin tejido de granulacin de nueva formacin. Presuntamente, este tipo de apsitos se adhiere al tejido de la herida, y para evitar el dolor y facilitar la retirada de las gasas secas, stas se pueden humedecer. Aunque si hace esto, el apsito ya no se adherir al lecho de la herida, por lo que usted no podr desbridarla con el mecanismo de hmedo a seco. Esta tcnica requiere varios cambios de apsito al da y puede resultar dolorosa para el enfermo; tenga en cuenta la necesidad de administrar analgesia previa. La hidroterapia o el desbridamiento con hidromasaje implica colocar al paciente en una baera de hidromasaje dejando actuar los chorros de agua con el fin de conseguir que los restos de tejido necrtico se desprendan. Esta tcnica suele llevarse a cabo en la unidad de fisioterapia, en sesiones de 10 a 20 min, una o dos veces al da. Este tratamiento puede estar

indicado en pacientes con grandes heridas que requieren una limpieza profunda o un mtodo para ablandar el tejido necrtico. Compruebe la temperatura del agua para prevenir quemaduras. El agua debe estar fresca (de 27 a 33,3 C) o templada (de 33,3 a 35,6 C). La hidroterapia puede producir una maceracin de las zonas adyacentes a la herida, puede significar un riesgo de transmisin de infecciones a travs del agua, especialmente Pseudomonas aeruginosa, e incrementar el riesgo de contaminacin cruzada entre pacientes. As, tanto el paciente como el personal pueden verse afectados por los riesgos asociados con la aerosolizacin de partculas. Para minimizar el riesgo de infeccin, la baera debe limpiarse completamente con un desinfectante apropiado despus de cada uso. El desbridamiento con lavados en bolo se realiza mediante el uso de material especfico que combina la irrigacin de la solucin y su aspiracin. Con los lavados en bolo puede limpiar y desbridar una herida a una presin de irrigacin variable (que suele medirse en libras por pulgada al cuadrado [psi]). La accin pulstil y el desbridamiento efectivo del lecho de la herida deberan potenciar el crecimiento de tejido de granulacin. Este tratamiento tiene una duracin de 15 a 30 min y debe realizarse dos veces al da si ms de la mitad de la herida est cubierta por tejido necrtico. Esta tcnica puede estar indicada en aquellos pacientes en los que la hidroterapia est contraindicada. Durante este procedimiento, el control de la presin ejercida es de vital importancia; el estndar para lavar la mayora de heridas es de 4 a 8 psi. Aunque en heridas con fstulas debe reducirse la presin a 2 o 4 psi. Puesto que la solucin se introduce de manera forzada en la herida, se corre el riesgo de impulsar microorganismos hacia el interior de la fstula, o que tanto el paciente como usted

Figura 1. La escara puede ser amarillenta (como la de bajo), verde o griscea. Este tipo de tejido necrtico es hmedo.

Figura 2. La lcera es tejido necrtico grueso, curtido y negro que se ha secado.

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Un apsito para cada herida

Apsito de gasa Las indicaciones para su utilizacin pueden variar, pero en general se emplean en heridas con exudado, fstulas y como apsitos secundarios Se usan en la tcnica de desbridamiento de hmedo a seco No permita que el apsito se seque en una herida limpia que est granulando y que no requiere desbridamiento Apsitos transparentes

Se emplean en heridas superficiales sin o con escaso drenaje. Su utilizacin est contraindicada en heridas
infectadas

Pueden emplearse para reblandecer una escara seca mediante desbridamiento autoltico.
Apsitos absorbentes

Se utilizan en heridas con drenaje moderado o abundante. Estn contraindicados en heridas secas
Hidrocoloides

Se emplean en heridas con drenaje moderado. Presentan ciertas propiedades de absorcin y se disuelven o
se hinchan al exponerse a la humedad y al calor Hidrogeles

Utilice hidrogeles en lminas para quemaduras trmicas y heridas dolorosas (tienen propiedades calmantes).
La forma en gel puede emplearse para rellenar espacios de la herida

Los hidrogeles aumentan la humedad en heridas secas

Alginatos

Se utilizan en heridas con drenaje abundante. Su uso est contraindicado en heridas sin exudado, porque sus
propiedades extremadamente absorbentes podran deshidratar la herida
Elizabeth A. Ayello, RN, CS, CWOCN, PhD, y Sharon Baranoski, RN, CWOCN, MS

puedan contaminarse al inhalar gotitas o vapor de solucin de lavado. Utilice el equipo de proteccin personal para prevenir accidentes por salpicaduras, y administre analgesia antes de cada cura.
Desbridamiento enzimtico

Para emplear este tipo de desbridamiento se necesitar una prescripcin de los productos que se van a utilizar. Aplicados a las heridas, estos
Figura 3. La sustancia amarilla de esta herida es un tendn. No aplique un producto desbridante enzimtico no selectivo (en la foto, verde) en el tendn expuesto.

productos tpicos disponibles en forma de aceites enzimticos- disuelven el tejido necrtico. Las enzimas que actan en el tejido necrtico se clasifican en proteolticas, fibrinolticas y colagenasas, segn el componente tisular sobre el que actan. Algunas enzimas son selectivas y no daan los tejidos sanos; otras, en cambio, no lo son selectivas. En la clnica, habitualmente slo se aplican sobre la escara o la lcera. No aplique agentes no selectivos sobre tejidos sanos, como tejido de granulacin o tendones expuestos (fig. 3). Se considera que el desbridamiento enzimtico es seguro, efectivo y fcil de usar. Es una opcin ideal para aquellos pacientes que no pueden someterse a ciruga o que son atendidos en el domicilio o en un centro sociosanitario, donde no hay posibilidades de intervencin quirrgica. Los antibiticos tpicos son compatibles con los agentes de desbridamiento enzimtico. Este tipo de tcnica no es apropiada en los casos en que se precisa una eliminacin inmediata del tejido necrtico, como en un paciente con sepsis. Para utilizar un agente desbridante enzimtico, limpie completamente la herida con solucin fisiolgica para eliminar los restos del lecho de la herida; asegrese de que la solucin que utiliza
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para limpiar la herida es compatible con el agente enzimtico, y evite productos con iones metales, como el mercurio o la plata. Realice un pequeo corte con un bistur (si est contemplado dentro de sus competencias en su pas) para facilitar la penetracin del agente enzimtico en la escara. Despus aplique una fina capa (del grosor de una moneda) de solucin enzimtica sobre el tejido necrtico. A continuacin cubra la herida con un apsito adecuado para mantenerla hmeda y favorecer la accin del agente desbridante. (Para ms tipos de apsitos vase el anexo Un apsito para cada herida.) Siga las indicaciones del fabricante para cada tipo de producto enzimtico. Algunos slo precisan una aplicacin diaria; otros requieren dos curas. Antes de volver a aplicar el agente enzimtico, limpie completamente la herida para eliminar cualquier resto de producto y desechos. Cmo sabr cundo ha desbridado lo suficiente? Valore el tejido del lecho de la herida: cuando la mayor parte de la superficie est cubierta por tejido de granulacin y apenas quede tejido necrtico, la desbridacin ser suficiente.
Desbridamiento autoltico

En este desbridamiento se utilizan las enzimas endgenas orgnicas para eliminar lentamente el tejido necrtico de una herida. En una herida hmeda, las clulas fagocticas y las enzimas proteolticas reblandecen y licuan el tejido necrtico, que a continuacin es digerido por los macrfagos. Este mtodo de desbridamiento selectivo est contraindicado en heridas infectadas. Esta tcnica es fcil de realizar: debe colocar un apsito oclusivo o semioclusivo que retenga la humedad; si la herida se seca, no se producir el desbridamiento autoltico. En una herida profunda, rellene de forma holgada pero abundante el espacio muerto con material de apsito para evitar la formacin de abscesos. Debe poder observar pequeas acumulaciones de lquido bajo el apsito. Aunque este lquido puede resultar oscuro no estar infectado. Valore la presencia de signos de infeccin en la herida mal olor, inflamacin, dolor e interrumpa las curas con esta tcnica si esto ocurre. Considere el uso de otros mtodos de desbridamiento. Qu necesita saber para elegir el apsito ms indicado en cada herida? Tenga en cuenta los siguientes puntos: El aspecto del lecho de la herida. Qu tipo de tejido observa? La cantidad de drenaje. El volumen exudado es poco, moderado o importante? Si protege la
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herida con un apsito, cuntas veces debe cambiarlo porque est empapado? La profundidad de la herida. El estado de la piel adyacente. Est macerada? Puede emplear un apsito adhesivo o necesita un apsito que no se adhiera ni lesione el tejido adyacente? Si la piel del paciente es sensible a la cinta adhesiva o deben realizarse frecuentes cambios de apsito, utilice tiras de apsito hidrocoloide para crear una ventana alrededor de la herida. Coloque la cinta adhesiva enganchada a estas tiras en lugar de a la piel, disminuir la irritacin cutnea. Los apsitos que se describen a continuacin se emplean como desbridantes autolticos: Hidrocoloides: sus formas de presentacin incluyen placas, polvo y pomada. Son impermeables al oxgeno, al agua y al vapor de agua. Este tipo de apsito est indicado en heridas superficiales con exudado escaso a moderado. El apsito debe cambiarse cada 3 a 5 das y si existen fugas. Hidrogeles: estn disponibles en lminas, gasas impregnadas o en forma de gel. Estos apsitos de base acuosa o glicernica mantienen la herida hmeda, absorbiendo el exceso de humedad. Calman y enfran la superficie de la herida pero pueden producir maceracin. Cambie los hidrogeles a diario y aplique sobre ellos un apsito de fijacin. Apsitos absorbentes: son lminas y productos de relleno parecidos a esponjas, que se utilizan en heridas profundas con exudado moderado o abundante. Estos apsitos crean un entorno hmedo y protegen la herida aislndola trmicamente. El cambio de apsito debe llevarse a cabo cada 3 das. Alginatos: derivados de algas naturales, se presentan en forma de almohadillas, ristras o cintas. Puesto que son capaces de absorber hasta 20 veces su peso, estn indicadas en heridas con exudado moderado o abundante. Los alginatos tienen propiedades hemostticas y pueden producir residuos viscosos de aspecto verdoso o marrn en el lecho de la herida. Tambin tienen un olor caracterstico a marea baja. El cambio de apsito debe realizarse de cada 12 h a cada 3 das dependiendo de la cantidad de exudado. Asegrese de que la herida no se seca. Si la cantidad drenada disminuye a un exudado escaso, cambie el tipo de apsito. Apsitos adhesivos transparentes: tienen una membrana adhesiva y son resistentes al agua, pero permeables al vapor de agua y al oxgeno. Tambin proporcionan proteccin frente a la contaminacin bacteriana. Utilice este tipo de apsito en heridas superficiales con poco exudado: estn contraindicados en heridas profundas con cavitacin.

En el tratamiento desbridante de una herida, los apsitos transparentes pueden utilizarse de manera combinada: en primer lugar se aplica el apsito transparente para reblandecer el tejido necrtico; a continuacin, para completar el proceso de desbridamiento, se aplica un tratamiento enzimtico. Los apsitos transparentes tambin pueden emplearse como apsitos secundarios sobre otros no adhesivos como apsitos absorbentes, alginatos y gasas. El cambio de apsito debe llevarse a cabo cada 3 a 7 das y siempre que existan fugas.
Qu apsito precisa esta herida?

De nuevo, tejido sano

Aunque el desbridamiento quirrgico es la forma ms rpida de eliminar tejido necrtico de una herida, puede no estar indicada en todos los pacientes de cualquier mbito de atencin. Conociendo las distintas opciones de tratamiento no quirrgico, facilita el camino del paciente hacia su recuperacin. N
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Elizabeth A. Ayello is a clinical associate professor, director of adult nursing sciences, and senior advisor at the John A. Hartford Institute for Geriatric Nursing at New York University in New York. Janet Cuddigan is an assistant professor at the University of Nebraska Medical Center in Omaha. At the time this article was written, Morris D. Kerstein was professor and vice-chairman of the department of surgery at Mount Sinai Medical Center in New York, N.Y. Dr. Kerstein is now chief of staff of the Veterans Affairs Medical Center in Wilmington, Del. Sharon Baranoski, who coauthored Which Dressing When? with Elizabeth A. Ayello, is administrator of home health and director of clinical programs and development at Silver Cross Hospital and Medical Centers in Joliet, Ill. Adapted from Options for Nonsurgical Debridement of Necrotic Wounds, Advances in Skin & Wound Care, A. Singhal, et al., March/April 2001.

Responder a esta pregunta puede contribuir a seleccionar qu mtodo de desbridamiento no quirrgico es ms adecuado para cada paciente. Durante cunto tiempo deber desbridar? Las heridas infectadas requieren una atencin inmediata. El estado clnico del paciente y la cantidad de tiempo que puede dedicar al tratamiento de la herida pueden influir en la seleccin. Qu caractersticas presenta la herida? Tenga en cuenta el tamao, la profundidad, la localizacin, la cantidad de drenaje, la presencia o ausencia de infeccin, y la etiologa de la herida. Hasta qu punto se precisa un mtodo de desbridamiento selectivo? Esto se basa en parte en el riesgo de lesin de tejidos sanos al eliminar tejido necrtico. Qu mtodos se le permite utilizar? Asegrese de que la tcnica de desbridamiento elegida est dentro de su mbito de competencias. Por ejemplo, el uso de un escalpelo para seccionar la escara requiere un entrenamiento especial. Dnde se encuentra el paciente? Algunos de los recursos disponibles a escala hospitalaria no lo estn en el domicilio, por ejemplo.

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