CROSS COUNTRY ENDURANCE di SAN FILIPPO

San Michele al Tagliamento (VE) via San Filippo 27 Aprile 2013-04-06

OVERCROSS RACING TEAM asd

Via Parini, 17 loc San Nicol 33044 MANZANO (UDINE)

MODULO RICHIESTA LICENZA GIORNALIERA WILD CARD

Nome Data di nascita Via/piazza Citt Indirizzo e-mail cognome luogo di nascita nr. Civico cap Tel/ cellulare SCADENZA

VISITA MEDICA AGONISTICA

DATI DEL GENITORE DEL MINORE O DI CHI NE ESERCITA LA POTESTA
Nome Data di nascita Via/piazza Citt Indirizzo e-mail cognome luogo di nascita nr. Civico cap Tel/ cellulare

La richiesta va spedita allindirizzo info@overcrossracing.com o al fax 0431 59798 entro il 26.04.203 o consegnata durante le OP pagamento tramite bonifico bancario intestato a: OVERCRCOSS RACING TEAM asd codice iban: IT47L0548464090034570420574 o direttamente alla segreteria gara durante le OP. COSTO DELLA TESSERA/LICENZA GIORNALIERA tessera copertura giornaliera WILD CARD 15,00 ogni variazione dei dati dichiarati dovr essere tempestivamente comunicata agli organizzatori stampare il modulo e conservarlo. Da esibire unitamente al CERTIFICATO DI VISITA MEDICA AGONISTICA IN ORIGINALE Per informazioni, rivolgersi al 347 2977599 oppure 348 5960243 o scrivere a team.manager@overcrossracing.com
Con la sottoscrizione del presente modulo, dichiaro di accettare il Regolamento di Gara e le indicazioni degli Organizzatori. Inoltre dichiaro di sollevare lOrganizzazione da qualsiasi responsabilit civile e penale per eventuali danni causati a terzi e/o cose derivanti da condotta non adeguata. Allo stesso modo, dichiaro di essere a conoscenza che eventuali danneggiamenti al motociclo e allattrezzatura, cos come eventuali traumi di qualsiasi natura derivanti dalla partecipazione allevento ricadono sotto la mia personale responsabilit, ed escludono quindi qualsiasi rivalsa nei confronti dellOrganizzazione o chi per essa. In caso di minori, le suddette responsabilit sono a carico dei genitori o di chi ne esercita la tutela. Acconsento il trattamento dei dati forniti in base al D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) CON LA FIRMA I RICHIEDENTE CONFERMANO LA VERIDICITA DEI DATI COMUNICATI E SOLLEVANDO LORGANIZZAZIONE DALLA RESPONSABILITA IN CASO DI DATI FALSI I RICHIEDENTI HANNO LOBBLIGO DI ESIBIRE UN DOCUMENTO DIDENTITA

Data e luogo ______________________________________

firma richiedente_________________________________________ O del genitore o chi ne esercita la tutela