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Tatiane Souza <tatianesouza001@gmail.com>

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Tatiane Souza <tsouzasilva@live.com> Para: "tatianesouza001@gmail.com" <tatianesouza001@gmail.com> 3 de abril de 2013 09:52

Demncias: Alzheimer, Vascular e outras (Diagnostico e Tratamento)

Delirium x Demncia (diagnstico diferencial)

Caracterstica Incio Durao Ateno Memria

Demncia Lento Meses a anos Preservada Prejuzo da memria recente

Delirium Rpido Horas a semanas Flutuante Prejuzo das memrias recente e antiga Incoerente (rpida ou lenta) Troca dia pela noite Desorganizados Reduzida Hipervivil ou hipovigil
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Fala Ciclo Sono-Viglia Pensamentos Sensibilidade Nvel de Alerta

Dificuldade de encontrar palavras Sono fragmentado Empobrecidos Inalterada Geralmente normal

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DEMENCIA podeser definida com um prejuizo cognitivo das funes cognitivas ocorrendo dentro de um estado claro de conscincia (isto , sem delirium, ou rebaixamento do nivel de conscincia).

A demncia uma sndrome caracterizada por vrios sintomas que sugerem um abandono crnico e generalizado das funes. O prejuzo do intelecto o marco essencial, manifestado como dificuldade de memorizao, ateno, pensamento e compreenso.

Outras funes mentais podem estar alteradas, incluindo o humor, personalidade, julgamento e comportamento social.

Toda demncia apresenta certos elementos que provocam prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional em relao a um nvel prvio de funcionamento.

Alois Alzheimer, 1907

O ponto clnico crtico a identificao da sndrome e sua causa. A doena pode ser progressiva ou esttica, permanente ou reversvel. Em alguns casos a etiologia no identificada.

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Aproximadamente 15% dos portadores de demncia apresentam reversbilidade da doena se o tratamento iniciado antes dos danos irreversveis.

EPIDEMIOLOGIA

Com o envelhecimento da populao, a prevalncia da demncia vem aumentando.

A prevalncia de demncia moderada a gravae em diferentes grupos populacionais atinge 5% das pessoas acima de 65 anos e 20 a 40% das pessoas acima de 85 anos. 15 a 20% dos pacientes em geral e 50% dos pacientes crnicos dependentes de cuidados.

De todos os pacientes com demncia, 50 a 60% apresentam o tipo mais comum, Mal de Alzheimer, que aumenta a sua prevalncia com a idade. Acima dos 65 anos, homens tm uma taxa de prevalncia de 0,6% e mulheres de 0,8%. Aos 90 anos as taxas so de 21%. Para todas as pessoas acima, os casos so de moderados a graves.

As taxas de prevalncia em homens e mulheres so de 11 e 14% aos 85 anos, 21 e 25% aos 90 e 36 e 41% aos 95. Pacientes com Alzheimer utilizam mais de 50% DM que haos leitos hospitalares nos EUA e mais de 2 milhoes esto em seus leitos em casa. Em 2050, as predies estatsticas sugerem que haver 14 milhoes de americanos com Alzheimer e maciais de 18 milhoes com demncia.

O segundo tipo de demncia mais comum a demncia vascular, relacionada a doenas cerebrovasculares. Hipertenso arterial (presso alta) aumenta o risco deste tipo de demncia. Ocorre em 15 a 30% dos casos de demncia. mais comum entre 60 e 70 anos de idade e mais comum em homens do que em mulheres. 10 a 15% dos pacientes apresentam demncia vascular associada a demncia de Parkinson.

Demncia Fronto-Temporal (Pick)

Outras causas comuns de demncia incluem, cada, 1 a 5% de todos os casos: trauma craniano, demncia alcolica, Huntington, Parkinson.

ETIOLOGIA

As causas mais comuns de demncia em pessoas acima de 65 anos so Alzheimer (60%) , Demncia Vascular (30%) e Demencia M ista. As outras acometem 10% e incluem: demncia dos corpsculos de Lewy, Demncia de Pick, demncias fronto-temporais, causadas por hidrocefalia em presso normal, demncia alcoloica, demncia infecciosa (sifiltica ou por HIV) e por doena de Parkinson.

M uitos tipos de demncia avaliada podem ser atribudas a causas reversveis e metablicas (hipotiroidismo, carncia nutricional: B12 e cido flico) ou sindrome demencial causada por depresso.

Etiologias Provveis para Demncia

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Degenerativas Alzheimer Fronto-temporal (Pick) Parkinson Corpsculos de Lewy Ferrocalcinose idioptica cerebral (Doena de Fahrs ) Paralisia Supranuclear progressiva

Mistas Doena de Huntington Doena de Wilson Leucodistrofia Metacromtica Neuroacantocitose Psiquitricas Pseudodemnciia e Depresso Declnio cognitivo na esquizofrenia tardia Fisiolgica Hidrocefalia de Presso Normal Metablica Deficincias de vitaminas (B12 e folato) Hipotiroidismo uremia Tumor primrio ou metasttico (meningioma, metstase de tumor de mama ou tumor pulmonar) Trauma Demncia dos pugilistas (pos-traumatica) Hematoma Subdural
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Hematoma Subdural

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Infeco Prion (Creutzfeld-Jako, encefalite Gerstmann-

espongiforme bovina, Straussler syndrome) AIDS (infeco cerebral) Neurossfilis Cardaca, vascular e anoxia

Infarto (simples, mltiplo ou lacunar) Doena de Binswanger (Encefalopatia Arteriosclerotica Subcortical) Insuficincia hemodinmica (hipoferfuso ou hipxia) Doena Desmielinizante Esclerose mltipla Drogas e Toxinas lcool, metais pesados Irradiao Pseudodemncia (anticolinrgicos) Monxido de carbono medicamentosa

DEMNCIA DE ALZHEIMER Em 1907, Alois Alzheimer descreveu pela primeira vez a doena oque mais tarde levou seu nome. Ele descreveu uma mulher de 51 anos com uma doena de evoluo de 4 anos e meio. O diagnostico final requereu exame antomo-patolgico do crebro. Atualmente, o diagnstico de Demncia de Alzheimer feito aps a excluso de outras etiologias de demncia.

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Placa Neurtica: http://www.google.com.br/search?rlz=1C1CHM B_pt-BRBR306BR306&sourceid=chrome&ie=UTF-8&q=mal+de+alzheimer+imagens

Placa de Fischer: http://www.google.com.br/search?rlz=1C1CHM B_pt-BRBR306BR306&sourceid=chrome&ie=UTF-8&q=mal+de+alzheimer+imagens

GENTICA M esmo sendo sua etiologia desconhecida, algum progresso tem sido feito nacompreenso da base molecular dos depsitos amilides que so marcadores da doena. Alguns estudos indicam que pelo menos 40% dos pacientes apresentam histria familiar positiva para a doena de Alzheimer. A taxa de concordncia entre gmeos monozigticos maior do que em gmeos dizigticos. H ligaes nos cromossomos 1, 14 e 21.

NEUROPATOLOGIA a observao clssica do crebro de um paciente com Azheimer mostra uma atrofia difusa, com sulcos corticais achatados e aumento dos ventrculos cerebrais. Os achados clssicos na neuropsicopatologia so placas senis, emaranhados neurofibrilares, perda neuronal (principalmente no crtex e hipocampo), perda sinpctica (talvez em 50% do eletocrtex) e degeneraao granulovascular dos neurnios.

Emaranhados Neurofibrilares so compostos de elementos do citoesqueleto: inicialmente protena tau fosforilada Eles tambm ocorrem na sndrome de Down, Sindrome da demncia dos pugilistas, na demncia de Parkinson (complexo de Guam), na doena de Hallervoden-Spatz e no crebro de pessoas normais mais idosas. Estas estruturas anatmicas so mais encontradas no crtex, hipocampo, substncia negra e locus ceruleus.

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Placas senis, tambm chamadas de placas amilides, indicam mais precisamente doena de Alzheimer, embora tambm sejam encontradas em pessoas normais. So compostas de protena Beta/a4 e astrocitos, processos neuronais distrficos e microglia. O nmero de placas senis em exames post-mortem tem sido relatado gravidade dos casos.

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NEUROTRANS MIS S ORES os mais implicados na gnese da doena so acetilcolina e norepinefrina ambos, teoricamente hipoativos na doena. Vrios estudos demonstraram que a degenerao de neurnios colinrgicos est presente no ncleo basal de M eynert em pacientes com Alzheimer e reduo da acetilcolina e acetilcolino-transferase nos crebros.

Acetilcolno-transferase a enzima chave na sntese de acetilcolina e sua reduo provoca reduo dos neurnios colinrgicos.

Antagonistas colinrgicos, com escopolamina eassim como atropina prejudicam habilidades cognitivas, enquanto agonistas colinrgicos como fisostigmina e arecolina melhoram habilidades cognitivas.

A reduo da atividade noreprinergica na doena de Alzheimer sugerida pela reduo dos neurnios que contm norepinefrina no lcus ceruleus em estudos postmortem de pct. Com alzhemer.

Dois outros neurotransmissores implicados na fisiopatlogia do Alzhemier so os peptideos neuroativos: somatostatina e corticotrofina ambos reduzidos em pessoas com Alzheimer.

DIAGNS TICO Baseado no exame clnico, incluindo o exame do estado mental e informaes de parentes, amigos ou empregadores. Alteraoes na persoanlidade num paciente com mais de 40 anos deve-se pensar em demncia cautelosamente.

Ruminaes obsessivas, abandono social ou tendncia a relatar eventos em mnimos detalhes e repentinos ataques de raiva podem ocorrer. A aparncia dos pacientes pode ser de alegre, desinibido, brincalho ou um vazio na expresso. Prejuzo na memria tpico e idosos e proeminente na demncia cortical, como Alzheimer. Os pacientes esquecem nmeros de telefone, conversas e eventos do dia.

Com o progresso da doena, o prejuzo da memria se torna maior e apenas as informaes aprendidas bem antes so recordadas ( o local de nascimento de um amigo antigo recordado).

A orientao pode ser alterada quanto ao local, tempo e a si prprio (auto-psiquica). Pacientes com demncia podem se esquecer de como voltar ao quarto depois de irem ao banheiro, deixar panelas acesas, entretanto no apresentam alterao do nvel de conscincia (delirium).

As demncias corticais podem afetar as habilidades lingusitcas, podendo haver afasia. A linguagem pode ser estereotipada, vaga, imprecisa ou circunstacial e o paciente pode ter dificuldade de nomear objetos.

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ALTERAOES PS IQUITRICAS E NEUROLGICAS

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PERS ONALIDADE Alteraes na personalidade de uma pessoa com demncia so assustadoras para familiares. Traos preexistentes da personalidade podem ser agravados na doena. Pacientes com demncia podem se tormar introvertidos e parecerem menos preocupados com seus comportamentos em relao aosouttros do que antes.

Pessoas com demncia que tm delrios paranides so hostis s famlias e cuidaderes. Pacients co mdemencia frontal e temporal geralmente so mais irritveis e explosivos.

DELRIOS E ALUCINAES 20 a 30% dos pacientes com demncia apresentam alucinaes e 30 a 40% apresentam delrios, inicialmente parandes ou persecutrios e no sistematizados. Agresso fsica e outras formas de violncia so couns em pacientes dementes com sintomas psicticos

HUMOR Depresso e ansiedade atingem 40 a 50% dos pacientes com dem ncia, embora a sndrome depressiva completa possa acometer apenas 10 a 20% dos pacientes. Pacientes com demncia podem apresentar risos imotivados ou choro sem motivo extremos da emoo, sem motivo aparente.

ALTERAES COGNITIVAS Junto com as afasias, as apraxias e agnosias so comuns. Convulses atingem 20% dos pacientes com demncia vascular e 10% daqueles com Alzheimer. Pode ocorrer apresentao neurolgica atpica como Sndrome do Lobo parietal no dominante.

Reflexos primitivos, como grasp, sugar, palmomental podem estar presentes alm de mioclonias em 5 a 10% dos pacientes. Pacientes com demncia vascular podem apresentar sintomas neurolgicos adicionais como cefalia, tontura, fraqueza, desmaio, sinais neurolgicos focais, distrbios do sono, possivelmente atribudas localizao da doena cerebrovascular.

Paralisia pseudobulbar, disartria e disfagia so mais comuns nas demncias vasculares do que em outras

REAO CATAS TRFICA Pacientes com demncia atambm exitem uma reduo da capacidade de aplicar o que Kurt Goldstein chamou de Atitude Abstrata. Os pacientes apresentam dificuldade generalizada em realizar tarefas simples, formar conceitos, compreender semelhantes e diferenas entre conceitos.

Goldstein tambm descreve uuma reao catastrfica marcada por agitao secundria sensao subjetiva de dificuldade intelectual e de compreender as circunstncias. As pessoas, geralmente, tentam compensar seus defeitos utilizando estratgias: podem mudar o assunto, fazer piadas ou divertir o entrevistador.

Perda do julgamento e baixo limiar de impulsividade aparece comumente, principalmente nas doenas que acomentem os lobos frontais. Exemplos destes prejuzos: linguajar vulgar (chulo), piadas inapropriadas, descuido com a higiene e aparncia pessoal, desrespeito s normas sociais.

S UNDOWNER S YNDROME Tontura, confuso, ataxia e quedas acidentais. Ocorre em pessoas que esto sedadas e em pacientes com demncia que reagem muito a pequeas doses de psicotrpicos. Tambm ocorre em pacientes com demncia com estmulos externos como luz e iorientao interpessoa esto diminudas.

DiagnS TICO DE DEMNCIA DE ALZHEIMER DS M IV TR A) Desemvolvimento de mtliplos dficits cognitivos manifestados por (ambos) 1. Prejuzo na memria (dificuldade de aprender novas informaes ou evocar informaes aprendidas) 2. Um ou mais dos seguintes distrbios cognitivos i. ii. iii. Afasia (distrbio da linguagem) Apraxia (prejuzo na capacidade de realizar atividades motoras, apesar do funcionamento motor normal) Agnosia (falha em reconhecer ou identificar objetos, num sensrio normal)

iv. Disturbio de Funes Executivas (planejar, organizar, sequenciar, abstrair)- so o ponto comum das demncias de Alzheimer e Vascular
1.

B) Os dficits Cognitivos em A1 e A2 provocam, cada um, prejuzo social ou ocupacional importantes e representam um declnio em relao ao funcionamento pr-mrbido C) O curso caracterizdo por incio gradual com declnio cognitivo contnuo.
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D)

Os dficits cognitivos em A1 e A2 no so devidos a:

1. Outras doenaas cerebrasi s que causa prejuzo na memria e cognio (Parkinson, Huntington, doena

cerebrovascular)
2. Doenas sistmicas que podem causar demncia (hipotiroidismo, carncia de B12 ou folato, hipercalcemia, infeco

por HIV, neuroles

3. Disturbios induzidos por substancias (lcool, midazolam, drogas)

E) F)

Os dficits no ocorrem exlusivamente durante o curso de um delirium (rebaixamento do nvel de conscincia) O distrbio no melhor explicado por outro distrbio do eixo I (Ex: Depresso ou esquizofrenia).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Demencia Vascular,- Ressonncia Magntica um bom exame para diferenciar Alzheimer de demncia vascular. Ataque isqumico transitrio (episdios breves e focis durante menos do que 24h de disfunao- geralmente de 5 a 15 minutos. Delirium Depresso prejuzo da memria que responde a antidepressivos Transtorno Factcio a memria para tempo e espao perdida antes da memria para pessoa e a memria recente perdida antes da remota. Esquizofrenia Retardo Mental diagnstico feito desde a infncia Transtorno Amnstico transitrio perda de memria circunscrita, sem deteriorao CURSO E PROGNSTICO

O curso clssico da demncia o incio aps os 50 ou 60 anos, com declnio gradual em 5 a 10 anos, levando, ocasionalmente morte. A velocidade de deterioro e a idade de incio variam entre os diferentes tipos de dem~encia e dentro catem cada individuo.

A expectativa mdia de sobrevivncia em pacientes diagnosticados com mal de Alzheimer em mdia de 8 anos, com uma variao de um a 20 anos.

Os dados sugerem que em pessoas com inicio precoce da doena ou histria familiar de demncia esta doena apresenta um curso mais rpido. Num estudo recente com 821 pacientes, a sobrevida mdia foi de 3.5 anos.

Uma vez que a demncia diagnosticada, os pacientes devem ter uma avaliao mdica e neurolgica completas, porque 10 a 15% deles apresentam doenas potencialmente reversveis se o tratamento for iniciado antes do dano cerebral permanente.

O curso mais comum da demncia comea com um nmero de sinais sbitos, que podem, inicialmente ser ignorados pelos pacientes e familiares. Um incio gradual de sintomas mumente associado a Alzhemer, demncia vascular, endocrinopatias, tumores cerebrais e doenas metablicas.

De modo inverso, demncias de etiologia por trauma enceflico, ataque cardaco com hipoxia cerebral ou encefalite podem ser repentinos.

Mesmo sendo leves os sintomas de incio da demn cia eles vo se tornando caractersticos com o progresso da doena e membros da famlia podem levar o paciente ao mdico.

Pacientes demenciados podem ser muito sensveis ao uso de benzodiazepnicos ou lcool, que podem precipitar comportamento agitado, agressivo ou psictico.

Nos estgios terminais ndamente desorientados, ida demncia, os pacientes tornam-se conchas vazias , inconcia erentes, amnesticos e com incontinfecal e urinaria.

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Com o tratamento farmacolgico associado ao psico-social e tambm pela ampla capacidade de adaptao do crebro, os sintomas de demncia podem progredir lentamente por algum tempo ou podem, algumas vezes diminuir.

A regresso dos sintomas certamente uma possibilidade em demnicas reversveis (causadas por hipotiroidismo, por hidrocefalia de presso normal e tumors), uma vez que o tratamento for realizado.

O curso da demncia varia de uma progresso em estdios (decrescente) , mais vista na doena de Alzheimer, a uma piora importante da demncia (encontrada na demncia vascular) at uma demncia estvel (como vista nas demncias ps traumticas).

DETERMINANTES PSICOSOCIAIS

A gravidade e o curso da demncia pode ser afetado por fatores psicossociais. Quanto maior a inteligncia e educao pr-morbidas, melhor habilidade para compensar dficits intelectuais. Pessoas com um rpido incio da demncia usam poucas defesas em relao quelas que experimentam um incio mais insidioso. Ansiedade e depresso podem intensificar e agravar os imtomas.

A Pseudodemncia occorre em pessoas deprimidas que apresentam prejuzo da memria, mas, de fato apresentam um transtorno depressivo sem demncia. Quando a depresso tratada, a memria melhora.

TRATAMENTO

O primeiro passo do tratamento verificar o diagnstico. Se a demncia for reversvel, fundamental fazer o correto tratamento.

Medidas preventivas so importantes em demncias vasculares: alteraes na dieta, atividades fsicas, controle da diabetes e da presso arterial.

Podem-se incluir antihipertensivos, anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios. A Presso arterial deve ser mantida a mais alta (QUE NO FAZ mal) possvel para melhora do quadro cognitivo.

O uso de antagonistas Beta adrenrgicos est associado piora dos sintomas cognitivos.

Devem-se utilizar os inibidores de ECA (captopril e enalapril) e diurticos que no causam prejuzo cognitivo.

A remoo cirrgica de placas carotdeas pode prevenir ataques vasculares subseqentes (derrames/infartos cerebrais).

O tratamento geral da demncia providencir medidas suportivas e cuidado, suporte emocional para o paciente e sua famlia e tratamento farmacolgico para sintomas especficos, inclusive comportamento disruptivo.

PSICOFRMACOS

Benzodiazepnicos para insnia (lorazepam e clonazepam em dosagem baixa), antidepressivos para depresso e antipsicticos para delrios e alucinaes mas todos estes podem provocar reaes idiossincrticas (inesperadas) em https://mail.google.com/mail/u/0/?ui=2&ik=c472c6ff23&view=lg&msg=13dcff4fca79b8a7 11/13

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antipsicticos para delrios e alucinaes mas todos estes podem provocar reaes idiossincrticas (inesperadas) em idosos (assim como agitao, sedao excesiva, confuso e sedao excessiva com benzodiazepinicos).

DONEPEZIL,

RIVASTIGMINA

(EXELON),

GALANTAMINA

(REMINYL)

TACRINA

so

inibidores

da

Acetil-

colinesterease utilizados para tratar a doena leve a moderada de Alzheimer

So contra-indicados em pacientes com bradicardia ou outros problemas cardacos, uma vez que a liberao de acetil-colina pode agravar estes quadros. Pode haver alteraes gastro-intestinais.

Os medicamentos anti-colinestersicos podem melhorar o comportamento psictico (alucinaes e delrios) de pacientes com Alzheimer atravs de alterao no sistema dopaminrgico e serotoninrgico.

Eles reduzem a inativao da acetilcolina e ainda potenciam

a neurotransmisso colinrgica, o que provoca um leve

incremento na memria e organiza um pouco o foco do pensamento .

Estes medicamentos so utilizados principalmente para pessoas com perda de memria leve a moderada que possuem uma quantidade de neurnios colinrgicos suficientes.

Pacientes com doena de Alzheimer e Demncia Vascular apresentam disfuno executiva avaliao neuropsicolgica. Os pacientes com Alzheimer, porm, apresentam maior perda de memria do que os com demncia vascular.

Pode-se usar Trazodona (Donaren) para tratar insnia e depresso em pacientes com este quadro, com uma melhora, inclusive na capacidade cognitiva e melhora da velocidade do processamento cerebral.

um medicamento seguro - o mais prescrito para insnia nos EUA, com pouca interao medicamentosa (perfil interessante para idosos, que geralmente tomam mais de 7 medicamentos aps a sexta dcada de vida).

Idoso , curiosamente, o termo dado pela OMS (Organizao mundial de sade) para pessoas com mais de 60 anos (doentes ou no). Donepezil bem tolerado e largamente utilizada. Tacrina raramente utilizada por seu potencial de hepatotoxicidade.

Alguns clnicos tm utilizado Rivastigmina e galantamina que parecem causar mais efeitos colaterais gastrointestinais e neuropsiquitricos do que o donepezil.

Nenhuma das medicaes acima previne a degenerao progresiva dos neurnios.

Memantina protege os neurnios da excessiva quantidade de glutamato, que ode ser neurotcxico. Esta droga , algumas vezes combinada com donepezida. Parece melhorar a demncia.

indicada pela ANVISA (agncia nacional de Vigilncia Sanitria) para pacientes com Doena de Alzheimer grave. (O que no significa que deve-se abandonar o inibidor da acetil colinesterase que j estiver em uso - no h contra-indicao formal ao uso das duas medicaes, se bem toleradas).
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OUTROS TRATAMENTOS E TENTATIVAS

Selegilina (Mao B) inibidor pode impedir o avano da doena Ondasetron (antagonista 5HT3) est em estudos Reposio com estrgeno pode reduzir o risco de declnio cognitivo em mulheres pos-menopausa: a maioria dos estudos, entretanto, precisam confirmar este efeito Gigko Biloba no demonstrou nenhuma eficcia para prevenir ou tratar Alzheimer ou outros tipos de demncia. No h evidncia estatstica de que o uso de Anti-inflamatrios no esterides (Ex: Viox) tenha qualquer eficcia preventiva ou curativa nas demncias Vitamina E no mostrou valor em prevenir a doena.- ao contrrio, estudo recente, de 2005 mostrou aumento do risco de morte por qualquer motivo em pessoas utilizando doses acima de 400mg por dia de vitamina E. Atividade Fsica (sob orientao mdica) e cuidados com o Cuidador so fundamentais e melhoram a evoluo da doena Bibliografia 1) Kaplan & Sadocks Synopsis of psychiatry: behavorial sciences/clinical psychiatri - 10th ed./ Benjamin James James Sadock, Virginia Alcott Sadock. 2) Moraes, E. Nunes - Princpios Bsicos de Geriatria e Gerontologia - Coopmed 2007. 3) The Merck Manual of Geriatrics - third edition 4) Clinical Manual of Geriatric Psychopharmacology - http://www.appi.org/book.cfm?id=62252

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