Conjuntivitis

1st Agosto 2008 Estaba casi seguro de haber escrito hace ya bastante tiempo un artculo sobre conjuntivitis. Recuerdo las fotos, y la idea general del texto. El caso es que cuando me toc escribir el artculo sobre la conjuntivitis en la oftalmopedia busqu el artculo sobre conjuntivitis que jurara haber ya escrito. Puede que hiciera el borrador y se me olvidara publicarlo, no s. El caso es que aqu est, redactado de nuevo. No es admisible que en un blog sobre oftalmologa no haya dedicado una entrada a algo tan frecuente y paradigmtico.

La conjuntiva Sobre la conjuntiva ya hemos hablado en numerosas ocasiones: en el artculo de las lentillas, el del ojo seco, etc. Se trata de un tejido ms o menos transparente, situado en lo blanco del ojo, lo que rodea a la parte de color (el iris). Realmente, la conjuntiva no es blanca, lo blanco es el tejido que est detrs, la esclera. Lo que es visible a simple vista de la conjuntiva son sus vasos sanguneos, esas venillas que que vemos ms o menos serpenteantes en el globo ocular.

Siendo estrictos, la conjuntiva no pertenece al globo ocular en s : las cubiertas externas del ojo son la crnea y la esclera. La conjuntiva est por encima de la esclera (ms o menos); digamos que es ms externa todava. Por tanto, los procesos que afectan a la conjuntiva pueden alterar la superficie ocular, pero no el ojo en s. Habitualmente no cursan con la misma gravedad que un proceso interno del globo ocular (como uvetis, glaucoma, desprendimiento de retina) o de las autnticas cubiertas externas (queratitis, etc). La conjuntiva es un tejido blando, bastante delgado, con buen aporte de sangre, cuya misin principal es dar soporte a la superficie ocular, manteniendo activamente la lgrima y ofreciendo una superficie homognea entre el ojo y los prpados, de manera que se minimice la friccin entre ambas superficies cuando parpadeamos o movemos el globo ocular. Porque una cosa que muchos no saben es que la conjuntiva no est slo tapizando el ojo: se contina en la parte interior de los prpados, de manera que al parpadear, se desliza conjuntiva sobre conjuntiva, o conjuntiva sobre crnea. Esa es la causa de que en la exploracin ocular, a veces tenemos que dar la vuelta al prpado superior, de manera que la conjuntiva de ese prpado queda expuesta para que la veamos. En algunas conjuntivitis la conjuntiva del prpado superior conforma unas lesiones caractersticas que nos indican la causa del problema.

En esta fotografa de arriba hemos dado la vuelta al prpado. Aparece sealada la conjuntiva que tapiza la parte interior del prpado. Y en la imagen de abajo vemos la conjuntiva que tapiza el prpado inferior. Es ms fcil de ver, basta con traccionar el prpado hacia abajo.

Adems de la funcin estructural, la conjuntiva es primera lnea defensiva. La superficie del ojo est expuesta al ambiente, agentes qumicos, alergias, polvo, pequeos cuerpos extraos, etc. Las condiciones que necesita la superficie ocular para funcionar son muy exigentes: una pelcula lagrimal homognea, una crnea transparente, etc. La crnea, el otro tejido que est en la superficie, no tiene vasos sanguneos ni clulas encargadas de producir lgrima, de forma que est muy limitada para responden ante una agresin. Es la conjuntiva la que responde a los peligros, modificando la produccin de lgrima, aportando clulas defensivas contra las infecciones, etc. Dado que la crnea es un tejido ms importante y delicado, la conjuntiva responde con igual o mayor intensidad a los daos en la crnea que en ella misma. Es esta ltima la que tiene que responder por las dos. Respuesta inflamatoria Decamos que las causas capaces de agredir la superficie del ojo son muchas. Sin embargo, la respuesta de la conjuntiva, por lo menos inicialmente, es muy parecida. De hecho, el comportamiento es similar al que muestran la mayora de nuestros tejidos cuando se inflaman. Lo primero que ocurre es que aumenta el aporte sanguneo. Los vasos se dilatan y llega ms sangre. As, habr ms clulas que podrn defendernos o reparar el dao. Cuando esto ocurre en la piel (como en una quemadura solar), vemos la zona ms enrojecida. En la conjuntiva tenemos la ventaja de que vemos directamente los vasos sanguneos. Se dilatan y se hacen ms aparentes.

Adems, un tejido inflamado se hincha, aumenta de volumen. En este caso pasa lo mismo. Lo que ocurre es que siendo algo tan delgado, normalmente no vemos el abultamiento de la conjuntiva. Pero s lo notamos. Puede engrosarse la conjuntiva que recubre el ojo o la que est en la parte interior del prpado, y este aumento de volumen aumenta la friccin al parpadear. Queda menos espacio entre el prpado y el ojo, y nos raspa y molesta cada vez que parpadeamos y movemos el ojo. A veces ese aumento de volumen no es difuso, sino que forma estructuras separadas con una forma peculiar (eso nos sirve para el diagnstico, como explicamos un poco ms adelante). En esta fotografa de abajo vemos la conjuntiva del interior del prpado superior (o sea, hemos dado la vuelta al prpado para obtener la imagen). Vemos unos engrosamientos en forma de empedrado:

Adems, hay una defensa activa propia de las mucosas (que es el tejido superficial que tapiza partes del cuerpo que deben estar hmedas, como la garganta, los bronquios, el tubo digestivo o el ojo). Ya que la conjuntiva produce una parte de la lgrima, cuando se inflama modifica esa lgrima de forma que pueda defendernos. En vez de ser bsicamente agua y protenas de pequeo tamao, la conjuntiva vierte a la lgrima clulas defensivas y grandes protenas defensivas. Por tanto, ya no tenemos una lgrima limpia que circula como si fuera agua. Se forman residuos ms viscosos, que todos conocemos: las legaas. Realmente no es nada nuevo: cuando tenemos un catarro, se producen mocos en la nariz. Las fosas nasales estn recubiertas por una mucosa, al igual que el ojo, que est produciendo una secrecin limpia, una mucosidad que no notamos porque circula inadvertidamente hacia la garganta. Slo cuando esta mucosidad aumenta y se hace ms densa es cuando notamos los mocos y se deslizan por la nariz. Las legaas seran algo parecido, una forma de responder de la conjuntiva ante las agresiones.

Aparte de los signos objetivos de la conjuntivitis: ojo enrojecido, legaas, etc, tambin hay unos sntomas ms o menos caractersticos. Hemos hablado de esa sensacin de cuerpo extrao o de roce, por el propio engrosamiento de la conjuntiva. Pero hay ms: sensacin de calor, porque llega ms sangre y aumenta la temperatura en esa zona. Puede haber picor, escozor, pesadez, dependiendo de la causa e intensidad de la conjuntivitis. Causas Muchas. De forma amplia, hay gran cantidad de procesos que tienen en mayor o menor medida participacin de la conjuntiva. Por ejemplo, ya hemos hablado del ojo seco. La sequedad crnica es un proceso agresivo para la superficie ocular, por lo tanto podemos entenderla como una conjuntivitis crnica. De hecho, otro nombre de esta enfermedad es queratoconjuntivitis seca (querato significa que adems de inflamarse la conjuntiva, participa la crnea). Despus, los procesos irritativos transitorios tambin son, estrictamente hablando, conjuntivitis. Hablo del cloro de la piscina (no de una alergia propiamente dicha, sino del enrojecimiento leve al abrir los ojos bajo el agua), de la irritacin por el aire y polvo, por frotarse enrgicamente los ojos, etc. Un ejemplo de lo que tericamente sera una conjuntivitis: cuando se deposita un cuerpo extrao debajo del prpado, se enrojece la conjuntiva. En la imagen de abajo vemos el prpado superior evertido con esa mota causante de las molestias y el ojo rojo. Aunque en teora es una forma de conjuntivis, reservamos el trmino para otros procesos en donde el problema reside en el propio tejido conjuntival.

Decamos que en la prctica solemos restringir el trmino conjuntivitis a procesos algo ms intensos o duraderos, donde el problema se centra ms en la propia conjuntiva. Muchas de estas conjuntivitis son agudas o por lo menos cursan en brotes agudos. Por eso, el trmino conjuntivitis crnica, exceptuando las de causa alrgica, es algo muy raro. Sera una forma inadecuada de llamar a un ojo rojo crnico, cuyo problema no suele ser lo que llamamos conjuntivitis. Las manifestaciones dependen bastante del tipo de causa: algunas pican ms, otras tienen el ojo muy rojo, otras producen mucha legaa, etc. Todas estas pistan suelen orientar bastante bien el diagnstico sin necesidad de una lmpara de hendidura, con lo cual en muchos casos la conjuntivitis puede manejarlas el mdico general sin derivar al oftalmlogo.

Conjuntivitis infecciosas Quizs las ms frecuentes. Pueden ser por bacterias o virus. Suelen ser agudas y autorresolutivos, se pasa en das o pocas semanas. La intensidad es muy variable. El contagio es muy fcil, y son habituales las epidemias. Conjuntivitis alrgica Tambin muy frecuente, puede presentarse sola o dentro del contexto de una alergia con otros rganos implicados: fosas nasales, bronquios, piel, etc. Suelen ser crnicas, estacionales las que responden a alergias de origen vegetal, y los que la sufren suelen conocer bien los sntomas a la hora de ir adecuando el tratamiento. Diagnstico No todos los ojos rojos son conjuntivitis. Es habitual cometer esa imprudencia. La exploracin cuidadosa revela unos signos diferenciales que permite distinguir las conjuntivitis entre s y con otras enfermedades que tambin cursan con ojo rojo. Adems los sntomas, la evolucin, si afecta a uno o ambos ojos, etc nos siguen orientando a la causa. Y finalmente, el examen con lmpara de hendidura permite descartar con seguridad otras causas y establecer el tipo de conjuntivitis.

Tratamiento Depende de la causa, de la intensidad, del tiempo de evolucin, etc. Algunas son autolimitadas y no precisan tratamiento, otras s hay que tratarlas. En la mayora de los casos el tratamiento consiste en la aplicacin de uno o varios colirios durante unos das o semanas. Por desgracia, es habitual la automedicacin. Muchas personas se autodiagnostican de conjuntivitis cuando tienen un ojo rojo (hay ms causas), y se aplican por su cuenta un colirio antibitico. Teniendo en cuenta que aunque sea conjuntivitis, las de causa bacteriana (que son las que realmente responden al tratamiento antibitico) no constituyen la mayora de conjuntivitis, no es una buena idea. Adems, la utilizacin a demanda de un antibitico en el ojo hace que las bacterias del ojo se hagan resistentes al tratamiento antibitico. Y cuando se produzca una conjuntivitis bacteriana de verdad, va a ser ms difcil acabar con la infeccin.

Escleritis y epiescleritis
24th Diciembre 2007 Ojos rojos es siempre sntoma de conjuntivitis?. No, aunque muchos hacen rpidamente esa relacin. Dormir pocas horas o llevar muchas horas utilizando la vista suele enrojecer los ojos, al igual que otras causas de fatiga visual. Tambin el ojo seco y la blefaritis son padecimientos frecuentes que pueden cursar con ojo rojo. Pero son cuadros normalmente bilaterales y bastante simtricos: ambos ojos estn rojos. Sin embargo, el enrojecimiento de un slo ojo llama ms la atencin, y no lo achacamos a ojos cansados, irritados o secos (aunque podra ser).

Cuando tenemos rojo uno de los dos ojos, podramos considerar diversas causas causas:

Conjuntivitis: Hay de varios orgenes. Mientras que la alrgica es con frecuencia bastante simtrica en ambos ojos, las infecciosas suelen afectar ms a un ojo que a otro, por lo menos al inicio. [Nota mental: ser posible que todava no he escrito un artculo sobre la conjuntivitis?. Jurara que ya lo haba hecho. Lo anoto en la lista de artculos pendientes.] Derrame: Hemorragia debajo de la conjuntiva. Muy aparatoso, pero inofensivo [Otro artculo para la lista] Problemas en la crnea: queratitis, lceras. Aunque el ojo est rojo, lo que ms llama la atencin es el dolor o la prdida de visin, as que el enrojecimiento pasa a segundo plano. Otros problemas de superficie ocular que afectan a la conjuntiva: En cierto modo tambin son conjuntivitis, pero solemos utilizar otros trminos para diferenciarlas de las conjuntivitis convencionales. Hablo de lo que hemos dicho antes: ojo seco, blefaritis, etc. Suelen enrojecer ambos ojos de forma simtrica, pero no siempre. Aqu viene lo interesante: una serie de enfermedades del ojo ms profundas. Pueden confundirse con las conjuntivitis, y casi siempre necesitamos de la lmpara de hendidura para diagnosticarlas correctamente. Hablo de las uvetis (a las que dedicamos dos artculos), las escleritis y las epiescleritis.

Concepto Epiescleritis y escleritis, unas causas relativamente infrecuentes de ojo rojo, pero ah estn. Por cierto, vaya nombrecitos . Y sin embargo son muy descriptivos. Ya hemos hablado varias veces de lo que es la esclera: es lo blanco del ojo, la cubierta que hay debajo de la conjuntiva, que hace de estuche para el globo ocular. El sufijo -itis es ampliamente utilizado en medicina, significa inflamacin. As que ya sabemos que escleritis significa inflamacin de la esclera. Y epiescleritis?. Seguro que lo habis adivinado: inflamacin de la epiesclera. Ahora nos queda saber lo que es la epiesclera epi- tambin es una raz utilizada en medicina: epidermis, epidural, epfisis, epiglotis, epidemia, epitelio, epitlamo, epicndilo, etc. Es un trmino localizador: lo mismo que hipo significa por debajo, endo significa por dentro, peri significa alrededor de; pues epi significa por encima de. La epiesclera es la parte ms superficial de la esclera, la que est en contacto con los tejidos externos (justo por debajo de la conjuntiva y la cpsula de Tenon). Tiene una vascularizacin diferente del resto de la esclera. Causas Por qu se puede inflamar la esclera o la epiesclera?. Causas hay muchas, pero a diferencia de los tejidos vecinos, el problema suele estar dentro del propio cuerpo. Cuando tenemos problemas en la conjuntiva o en la crnea, lo ms habitual es que el problema venga de fuera. Una infeccin, una alergia, un cuerpo extrao, la falta de lgrima, un golpe o erosin, etc. Se trata de tejidos expuestos al ambiente. Sin embargo, la esclera est por debajo, protegida por la conjuntiva. As, la causa ms frecuente con mucha diferencia es la llamada autoinmune. Eso significa que las defensas del propio organismo atacan a un tejido propio, en este caso la esclera o la epiesclera. Por qu?. No lo sabemos. Ocurre lo mismo con muchas enfermedades de la misma familia: artritis reumatoide, lupus, espondilitis anquilosante, esclerosis mltiple, colitis ulcerosa, etc. Hay muchas enfermedades autoinmunes. De hecho, la escleritis o epiescleritis puede ser una manifestacin de alguna enfermedad autoinmune general, aunque lo ms normal es que sea un hecho aislado.

Sntomas Como hemos dicho, tanto la escleritis como la epiescleritis cursan con ojo rojo. Pero a partir de aqu hay un amplio abanico en la severidad de los sntomas. Desde los que no cursan con nada ms, hasta los casos de dolor intenso. Adems puede ser una inflamacin localizada en una parte concreta o de forma difusa, puede ser ms intenso o apenas apreciable. Los sntomas son sensiblemente diferentes si es una escleritis o una epiescleritis, y su aspecto a la exploracin tambin difiere. Aunque esos ya son detalles que le interesa ms al mdico.

El curso suele ser autorresolutivo en las formas leves, y muchas veces no hace falta tratamiento. Eso no siempre se lleva bien por parte del paciente. Va con el ojo rojo al mdico, quizs con cierta preocupacin. Y el mdico le dice que se ir por s mismo en unos das y no le receta nada. Pero el caso es que en algunas formas de la enfermedad el tratamiento no ofrece ningn beneficio para la salud. En otros casos, los que revisten gravedad o cursan con dolor, s se pone tratamiento. Y muchas veces ha de hacerse oral. O sea, nada de colirios, sino en pastillas (incluso a veces intravenoso). Por suerte, no es lo habitual. Qu hacer? Qu hay que hacer cuando padecemos de ojo rojo?. Ir al mdico. Nada de intentar autodiagnosticarse. Las escleritis y epiescleritis son causas raras de ojo rojo. Deben ser diagnosticados por el profesional adecuado y con los medios adecuados. Todas las fotografas que pongo en el artculo son de epiescleritis o de escleritis, pero a simple vista slo pueden diferenciarse de una conjuntivitis o un ojo rojo por un oftalmlogo experimentado.

Escleritis posterior No quera acabar el artculo sin hablar sin hablar esta ltima entidad. Hemos dicho que la esclera es la parte externa del globo ocular. Al hablar de que la escleritis cursa con ojo rojo, lgicamente se tiene que inflamar la parte anterior, que es la que se ve desde fuera. Pero, se puede inflamar la parte posterior?. Pues s, y el diagnstico es ms complicado, como podris suponer. Por suerta, es una enfermedad muy rara.

Colirios para los ojos rojos

26th Mayo 2008 Hace ya un tiempo que no los veo en la televisin, pero no hace mucho podamos ver anuncios sobre unos colirios para los ojos rojos. Hablo para los que viven en Espaa (lo de rojo tabaco, rojo piscina, no s si os acordis), pero es posible que en otros pases tambin ocurra eso. No es un mal invento, verdad?. Cuando se nos fatiga la vista de tanto ordenador o leer, o se nos irrita por el humo, el polvo o el aire, parece una buena solucin tener a mano un colirio que nos deje el ojo blanco. Adems, tengo que decir que s son eficaces estas gotas para blanquear el ojo. Y no tienen el efecto secundario de subir la tensin del ojo o producir cataratas que tienen otros colirios. Sin embargo, los que ya conocen mi estilo de lectura ya habrn adivinado que el artculo de hoy no va de cantar alabanzas hacia estos productos.

Primeros indicios Antes de sumergirnos en el tema, utilicemos un poco de pensamiento crtico extraoftalmolgico. Hay muchos tipos diferentes de colirios. Hemos hablado de las lgrimas artificiales cuando explicamos el tratamiento del ojo seco. Estas son gotas que realmente s son inocuas. Tambin hay otros muchos colirios: para alergias, infecciones, etc. Y no vemos anuncios de ninguno de ellos. Por qu slo vemos publicidad de esas misteriosas gotas que te dejan el ojo blanco?. Digo misteriosas porque no dicen qu hacen, o cmo te solucionan el problema. Simplemente tienes el ojo enrojecido, y te lo

vuelve a dejar blanco. Da igual la causa. Contemplado de esta forma, empieza a ser sospechoso, no?. El ojo rojo En que consiste el enrojecimiento del ojo?. Lo blanco del globo ocular est recubierto de un tejido casi transparente llamado conjuntiva, de la cual apenas se ven algunos vasos sanguneos (las venillas rojas que tenemos todos). He hablado en varias ocasiones de la conjuntiva, como por ejemplo en el artculo sobre las lentillas. Cuando sufre una agresin, la conjuntiva aumenta su flujo sanguneo en una respuesta defensiva inespecfica. Se dilatan los vasos sanguneos y aumenta la cantidad de sangre. Ocurre lo mismo en la mayora de los tejidos humanos, pero se ve menos (aunque todos sabemos que una zona de piel enrojecida puede deberse a una inflamacin, infeccin, quemadura, etc). Al dilatarse las arterias y venas de la conjuntiva, parece como si hubiera ms. Depende de la causa que est agrediendo la conjuntiva, puede nadems presentarse sntomas: escozor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao (como si tuviramos arenilla), etc. Algunos de esos sntomas son secundarios a la misma respuesta defensiva que dilata los vasos. As, aumenta el calor al llegar ms sangre, y al crecer un poco el volumen de la conjuntiva, puede notarse cierta sensacin de cuerpo extrao. Decamos que es una reaccin defensiva; el tejido conjuntival daado manda seales qumicas para que se abran los vasos sanguneos.

Si tratamos la causa Por qu se puede producir un ojo rojo?. Por muchsimas causas. Del ojo seco hemos hablado en artculos previos, y a la blefaritis tambin le hemos dedicado una entrada. En teora, dentro de cuatro artculos hablaremos de las conjuntivitis (lo puedes ver en la lista de artculos pendientes). Todas estas agresiones pueden enrojecer el ojo. Qu es lo que debemos hacer?. Buscar la causa y solucionarla, ya que el problema no es que los vasos sanguneos se dilaten (que en principio es una forma de defendernos), sino lo que est produciendo que se dilaten. As, para el ojo seco ponemos lgrimas artificiales, para las conjuntivitis alrgicas un frmaco antialrgico, para las conjuntivitis por bacterias un antibitico, para la blefaritis un jabn para los prpados, etc. La ventaja de tratar la causa es que es una forma natural de solucionar el ojo rojo; estamos eliminando la agresin, y la conjuntiva vuelve a la normalidad. Como no necesita defenderse, deja de producir las seales qumicas y el ojo deja de estar rojo paulatinamente. Pero tiene varias desventajas:

Muchas veces no conocemos la causa. En ocasiones es difcil solucionarla, o requiere un tratamiento mantenido. El ojo puede no blanquearse inmediatamente. Eliminada la causa, la conjuntiva tiene que volver a su ser por s msma. Hasta que no se interrumpe la produccin de esas seales qumicas, el ojo se mantiene rojo.

Si no tratamos la causa Nos hemos vuelto muy prcticos. Conocer y entender nuestro cuerpo, intentar respetarlo y evitar lo que nos daa no es lo que nos suele preocupar. Vivimos muy deprisa, estamos ocupados con muchas cosas como para atender a nuestro cuerpo. Cuando tenemos un sntoma que nos resulta molesto, deseamos eliminar ese sntoma sin ms. No nos apetece plantearnos qu va mal. Queremos algo que nos quite rpidamente esa molestia, y que no nos obligue a pensar, perder el tiempo, o mucho menos cambiar nuestra forma de actuar. En un momento dado se nos ponen los ojos rojos. Puede que simplemente necesitemos descansar un poco la vista, o evitar el humo, o no estar tanto tiempo con los ojos abiertos en la piscina. O puede que adems de los factores externos, haya alguna anomala en el ojo que convenga tratar. Pero es ms cmodo un tratamiento que elimine el enrojecimiento, sea de la causa que sea. Y ah est el colirio mgico. Se trata de un farmaco vasoconstrictror; es decir constrie los vasos sanguneos, reduce su tamao. As que da igual la causa. Como todas las agresiones sobre la conjuntiva acaban produciendo seales qumicas que abren los vasos, nosotros mandamos seales qumicas que los cierran. No slo nos sirve para cualquier causa de ojo rojo, adems acta rpidamente. No tenemos que controlar la causa, para que las seales qumicas naturales dejen de producirse, y los vasos sanguneos poco a poco recuperen su tamao habitual. En vez de eso, mandamos una seal qumica artificial opuesta. Ya est, efecto producido: ojo blanco. Pero cuando nosotros nos hemos despreocupado del tema, en el ojo siguen ocurriendo cosas. Qu ha pasado con la causa del ojo rojo?. Si no la hemos solucionado, sigue ah, produciendo seales qumicas para tratar (infructuosamente) de dilatar los vasos. Por un uso puntual de este colirio no tiene que haber

mayores consecuencias, pero normalmente lo compran los que suelen padecer ojos rojos, por lo que su uso, ms o menos espordico o frecuente, suele repetirse en el tiempo. Y con el tiempo, el ojo reacciona a ese desequilibrio. El calibre de los vasos sanguneos de la conjuntiva (como en el resto del cuerpo), est finamente controlado con seales qumicas. Al introducir artificialmente seales artificiales que cierran los vasos, el organismo aumenta la produccin de seales que hacen lo contrario, en un intento de recuperar el equilibrio, y que cuando sea necesario aumentar el flujo de sangre, los vasos respondan. Resultado?. El ojo produce un exceso de seales que dilatan los vasos, no ya en respuesta a una agresin en la conjuntiva, que sera una cosa puntual, sino como una manifestacin crnica. Por tanto, necesitaremos ponernos ms veces el colirio, y cerramos el crculo vicioso.

Colirios sin indicacin As que tenemos unos frmacos en gotas que no tratan la causa y que adems producen un ojo rojo crnico, difcil de solucionar una vez se establece. Entonces, qu beneficios tiene?. Pues aparte de que blanquea inicialmente el ojo (mientras ste no se haya acostumbrado), ninguno ms. Y vemos que presenta desventajas serias. Eso hace que con el paso de los aos, los oftalmlogos los mandamos cada vez menos, ya que tenemos tratamientos eficaces contra las causas de ojo rojo, y no tenemos que enfrentarnos a los efectos secundarios de los vasoconstrictores. Y ya sabemos porqu estos colirios salen en los anuncios. No es necesario anunciar lgrimas artificiales o colirios antialrgicos, ya los mandamos los oftalmlogos. As, la publicidad de los laboratorios farmacuticos llegan al oftalmlogo, no al pblico general. Pero como ya no mandamos colirios vasoconstrictores a los pacientes, estos medicamentos estaran condenados a su desaparicin. De ah que veamos (o veamos) anuncios en la televisin.

El ojo seco (I): concepto y causas

7th Septiembre 2006 Despus de estas ltimas entradas, digamos, no-cientficas, vuelvo con ganas a hablar de ojos. Tengo que decir que esta serie de artculos que comienzo me hacen ilusin; voy a hablar de la enfermedad ms frecuente de la oftalmologa (si exceptuamos los errores de refraccin): el ojo seco. Virtualmente, todo el mundo tiene, ha tenido, o tendr el ojo seco en algn momento.

Importancia Bueno, ya lo he comentado antes: dejando aparte el tema de la graduacin, es el problema ms frecuente de los ojos. Adems, dadas nuestras condiciones y estilo de vida, la prevalencia de la enfermedad aumenta. Por otra parte, raramente tratamiento curativo, por lo que una persona con ojo seco, lo seguir teniendo seco. Se puede asociar a otras enfermedades o circunstancias, como la intolerancia a las lentillas, la blefaritis (una inflamacin crnica del borde de los prpados, normalmente asociada a una secrecin grasa alterada a ese nivel), el uso de ordenadores, etc.

Produce sntomas que pueden ser bastante molestos, y el tratamiento, aunque eficaz, muchas veces no es satisfactorio para el paciente y no se cumple bien. Ocurre un poco como con las moscas volantes, los pacientes esperan ms del oftalmlogo, quieren una solucin ms definitiva a sus sntomas. Definicin Quizs el nombre de ojo seco da lugar a una idea equivocada. No es exactamente que falte lgrima, por lo menos no siempre. De hecho, uno de los sntomas del ojo seco es, el lagrimeo!. Vamos a escojer una definicin ms cercana a la realidad, y despus vamos a descubrir qu significa. Entendemos por ojo seco aquella situacin en la que la pelcula lagrimal no conserva su estabilidad. Para entender qu queremos decir, hay que hablar de la superficie ocular (hablamos de ella en el artculo de las lentillas). La superficie ocular consta de 3 estructuras: - Crnea: La estructura transparente que hay en la parte ms anterior del ojo. Casi siempre es invisible, vemos a su travs el iris. Es la parte ms noble de la superficie del ojo. El objetivo prioritario es que la crnea siempre est hmeda.

- Conjuntiva: Est por encima de lo blanco del ojo, es una telilla translcida con vasos sanguneos. Tambin tiene que estar humedecida continuamente, aunque no es tan sensible a la sequedad como la crnea.

- Pelcula lagrimal: Es la protagonista del artculo. Se produce continuamente por unas glndulas (hay una que es grande que en el dibujo se ve arriba y a la izquierda, y muchas que son microscpicas), y se va eliminando por las vas lagrimales, unos tubitos que hay junto al puente de la nariz, que llevan la lgrima a la fosa nasal (y en el dibujo se ven en la parte derecha). La pelcula lagrimal tiene una composicin especial, que describo ahora.

Composicin de la lgrima La pelcula lagrimal se compone de agua en ms de un 90%, pero tiene otros componentes que son fundamentales para que se mantenga estable. Y por qu no puede ser todo agua?. Porque el agua no tiene una tensin superficial adecuada. Como este blog no es de fsica, en vez de explicar lo que es la tensin superficial, voy a poner un ejemplo: seguro que todos hemos jugado cuando nos lavbamos las manos de pequeo a hacer aros de jabn. Con la mano enjabonada, flexionamos el dedo ndice y lo extendemos lentamente arrastrndolo sobre el pulgar. El hueco que se va abriendo en medio est cubierto por una fina lmina de agua jabonosa. Este lquido desafa la gravedad, sus molculas se mantienen cohesionadas y no se caen gracias a la tensin superficial que ofrece el jabn. Pues en el ojo pasa parecido: necesitamos una fina capa de lgrima que recubra toda la superficie ocular. Esta superficie no es regular, sino convexa. Y adems casi siempre est en posicin vertical. Si la lgrima fuera todo agua, por gravedad escurrira hacia abajo, hacia el prpado inferior. Para mantenerla sobre la superficie necesitamos unas molculas que hagan igual que el jabn, que modifiquen la tensin superficial. Estas molculas son de origen graso, y se disponen en la parte superficial, en contacto con el aire. Adems de estas molculas grasas, necesitamos otro componente especial para facilitar la adherencia al tejido de abajo; es decir, para que la humedad se quede pegada a la crnea y a la conjuntiva. Estas molculas son protenas, y se sitan en profundidad, en contacto con el tejido.

Entonces, la lgrima tiene tres componentes principales: - Agua: la mayora de la lgrima es agua. Al fin y al cabo, se trata de humedecer la superficie del ojo. - ?cidos grasos y otras molculas lipdicas. Se sitan ms o menos formando una capa por encima del agua, en contacto con el aire. Mantienen la tensin superificial correcta de forma que retrasan la evaporacin del agua y estabilizan la lgrima. Tambin se llama capa lipdica - Protenas: Estn situadas en la parte inferior de la pelcula lagrimal, y tienen afinidad por la superficie del ojo y por el agua. Es una forma de pegar la capa de agua al tejido. Esta composicin de protenas y agua se llama mucina (y tiene estructura y funcin similar a las mucinas de otras mucosas, como la nariz). Hay otras protenas, como por ejemplo anticuerpos, y alguna clula, pero nos vamos a olvidar de estos componentes. Veamos una imagen con varias de las glndulas de las que hemos hablado:

Existen multitud de glndulas con localizaciones, tamaos y nombres diferentes, fijmonos slo en las ms destacadas. Arriba a la derecha se ve como un globo arrugado de color azul, de que sale un pequeo tubo hasta la conjuntiva. Esa es la glndula lagrimal principal, la ms grande con diferencia. Adems de producir lgrima, es capaz de almacenarla, y al exprimirse, produce el lagrimeo cuando lloramos. La glndula principal produce el componente acuoso, y aqu lo han representado de azul. En el prpado, cerca de las pestaas, llega la desembocadura de una glndula alargada que est pintada de amarillo, que ocupa el espesor del prpado. Estas son glndulas (llamadas de Meibomio) de secrecin grasa. En el crculo que se sale del esquema del ojo hay una ampliacin de la conjuntiva, donde se ven unas pequeas glndulas que secretan mucina (representada en verde). En el segundo crculo se ve una ampliacin de la pelcula lagrimal, y sigue el mismo cdigo de colores de antes: amarillo para la grasa, azul para el agua y verde para la mucina. Pero veamos una representacin ms cercana a la realidad de la pelcula lagrimal:

El componente acuoso, situado en el centro, ocupa la gran mayora del espesor. En la derecha, esas celditas con un punto gordo en el centro representan clulas de la superficie ocular (el epitelio). Entre el agua y el epitelio hay una pequea capa de mucina, representada por una banda ms clara. Y en la izquierda est a su vez representada la capa grasa. Protecciones naturales frente a la sequedad Ya conocemos las tres estructuras que componen la superficie del ojo (crnea, conjuntiva y lgrima). Ahora vamos a conocer los mecanismos activos que matienen ntegra dicha superficie. Parpadeo: Ya sabemos que la lgrima es mucho ms que agua; hay unos componentes que retrasan la evaporacin y forman una capa continua en contra de la gravedad, y otros componentes que adhieren la lgrima al ojo. Pero eso no es suficiente para que la lgrima se mantenga estable en el ojo indefinidamente. De forma habitual, la lgrima raramente es estable ms de 20-30 segundos. Despus de ese tiempo , la lgrima se rompe y se forman zonas de sequedad (de hecho, se suele romper mucho antes; para nosotros una lgrima que no se rompe antes de los 10 segundos es sana). Por tanto, hay que reponerla continuamente, abriendo y cerrando los ojos. El parpadeo barre la superficie del ojo, y al abrir los ojos se repone de nuevo la pelcula lagrimal. Por tanto, necesitamos parpadear varias veces por minuto para que no se nos quede el ojo seco. Una excepcin es cuando dormimos: al tener los ojos cerrados, la lgrima no se evapora ni se rompe, con lo que en principio no vamos a tener problemas de sequedad.

Regulacin de la produccin de lgrima : Las necesidades de lgrimas no son siempre las mismas. La lgrima se va eliminando del ojo a travs de los conductos lagrimales y mediante evaporacin. Cuando hace calor, la lgrima se evapora ms rpido, y al igual pasa con el viento, y los chorros de aire (ventilador, aire acondicionado, etc). Si la eliminacin de la lgrima es variable, la produccin de sta tiene que adaptarse a ello. Y as ocurre: la conjuntiva y la crnea (en especial sta ltima) tiene unas terminaciones nerviosas que detectan la sequedad. Cuando el ojo se queda seco, a travs de el cerebro se estimula la produccin de ms lgrima. Es un mecanismo inconsciente, no lo hacemos voluntariamente. Y no tiene relacin con el lagrimeo que ocurre cuando lloramos. Ya lo explicaba antes: cuando sufrimos una emocin fuerte, o un dolor, el sistema nervioso autnomo ordena a la glndula lagrimal principal que se exprima para soltar de repente toda la lgrima que tiene almacenada. Causas del ojo seco Normalmente no hay una sola causa para el ojo seco, son multitud de factores los que propician esta enfermedad. Y por otra parte, es muy frecuente lo que podemos llamar ojo seco subclnico, es decir, encontramos criterios de sequedad en la exploracin (por ejemplo, una lgrima que se rompe en 5 segundos) pero el paciente no tiene sntomas. En estos casos la estabilidad lagrimal est al lmite, y un slo factor desencadena todo el proceso. Es decir, puede ser algo tan banal como estar unas horas cerca de un aire acondicionado, comenzar a usar lentillas, o cualquier otra cosa habitual lo que pueda precipitar unos sntomas de sequedad. Y la culpa no es slo las lentillas o el aire acondicionado, se suman todos los dems factores que existen aunque antes no daban sntomas. * Factores externos: No dependen del ojo, pero cada vez son ms, dado nuestro estilo de vida. Ya los hemos ido comentando antes: viento, aire acondicionado, calefaccion. Estos elementos aumentan la evaporacin de la lgrima. La contaminacin del aire tambin influye, al igual que la sequedad del ambiente. Tambin podemos considerar factores externos al ojo el uso de lentillas o de colirios. Y hay algunos medicamentos en pastillas que son capaces de disminuir la produccin de lgrima. * Factores internos hay de tres tipos: - Alteracin del parpadeo. Si no parpadeamos bien, el ojo se nos seca obligatoriamente. Cuando estamos concentrados en algo (lectura, ordenador), inconscientemente parpadeamos menos. Existen enfermedades que dificultan el parpadeo; por ejemplo, un paciente en coma se puede quedar con los ojos abiertos. Al hilo de esto, hay personas que cuando duermen no cierran del todo los prpados, y un pequeo hueco es suficiente para que se les seque esa zona expuesta y despus por el da tengan muchas molestias. Otro ejemplo de enfermedad que afecta al parpadeo es la parlisis facial, en donde media cara queda sin movimiento. Los prpados tambin se paralizan, y no pueden cerrarse (este tipo de ojo seco se llama lagoftalmos). - Alteracin del componente acuoso de la lgrima. La lgrima se constituye de agua en su gran mayora, por lo que la mayor parte de las glndulas se encargan de secretar agua. Por lo tanto, cualquier cosa que afecte a las glndulas en general, producir primeramente un problema en el componente acuoso. De forma natural las glndulas de nuestro organismo sufren un deterioro con los aos. A partir de cierta edad, es muy habitual encontrarnos cuadros de faringitis crnica (por sequedad de la garganta), ojo seco, y sequedad de otras mucosas (vaginal, nasal, etc). Esos tejidos que tienen que estar humedecidos sufren una irritacin crnica porque la capa de humedad es peor que antes. El ojo es uno ms de los rganos afectados por este envejecimiento. Hay factores hormonales que modifican este deterioro natural; por ejemplo, en mujeres despus de la menopausia se produce mucha ms sequedad. En resumen, podemos decir que la alteracin del componente acuoso est siempre presente en los ojos secos de las personas mayores. Por otra parte, hay enfermedades que directamente producen un dficit del lgrima acusado (el ejemplo ms paradigmtico es el sndrome se Sjgren). - Alteracin del componente lipdico: Es una causa muy normal, quizs la ms frecuente en el caso de personas jvenes. En este caso no falta cantidad de lgrima, pero la que hay es inestable, se rompe y se evapora en seguida porque el componente graso no hace su funcin. Casi siempre, la causa es la blefaritis, una inflamacin crnica del borde de los prpados (donde nacen las pestaas), que condiciona que a ese nivel se produzca una secrecin grasa alterada. Ya digo, es muy frecuente encontrar esta blefaritis, y encontrar los datos clnicos de ojo seco, aunque el sujeto no tenga sntomas. Esta persona, ahora sin sntomas pero con una lgrima inestable, podr padecer sntomas de ojo seco en seguida (lentillas, ordenador, aire acondicionado, etc.) - Alteracin del componente mucinoso: La deficiencia aislada de la parte proteica es infrecuente, y se dan en casos de enfermedades severas y relativamente raras del ojo (conjuntivitis cicatriciales, tracoma, quemaduras oculares, sndrome de Steven-Johnson, etc) - Disminucin del reflejo de produccin de lgrima: Puede ocurrir que las glndulas como tal estn sanas, pero no reciban la orden de producir suficiente lgrima. Esto ocurre generalmente cuando el cerebro no se entera que el ojo se est quedando seco. Antes decamos que los nervios de la crnea (y menos de la conjuntiva) se encargan de avisar cuando falta lgrima, para producir ms. Si por cualquier causa estos nervios no funcionan, se produce ojo seco. La causa ms frecuente es la llamada anestesia corneal, son personas que se pueden a llegar a tocar la crnea sin sentir casi molestia (o cualquier persona normal, cualquier roce de la crnea es muy molesto y cerramos el ojo inmediatamente). Las causas de esta anestesia corneal pueden ser un herpes ocular o el uso de lentillas.

El ojo seco (II): sntomas y signos

23rd Septiembre 2006 En el anterior envo, definimos lo que es un ojo seco (o una queratoconjuntivitis seca, o queratoconjuntivitis sicca) y sus causas. Ahora nos toca hablar sobre qu es lo que es capaz de producir la sequedad de ojos. Sntomas Los sntomas son las sensaciones que refiere el paciente, lo que l siente y describe al mdico. Por definicin, es algo subjetivo, no objetivable ni medible en la exploracin. Pero sigue siendo tan til para el diagnstico como la exploracin. En el caso del ojo seco, hay un gran abanico de sntomas que pueden aparecer. Algunos se presentan slo en los casos ms severos. En los casos leves, los sntomas suelen ser espordicos y poco molestos, y cuando ms intenso es el cuadro los sntomas son ms numerosos y molestos. Los sntomas son: sensacin de sequedad, pesadez de los prpados, escozor, quemazn, enrojecimiento de ojos, sensacin de cuerpo extrao (de que tenemos una arenilla o una pestaa dentro del ojo), dificultad para parpadear, cansancio ocular. En un cuadro ms severo, se puede aadir visin borrosa y molestias ms intensas en forma de pinchazos. Cuando hay complicaciones (como una lcera), puede haber dolor intenso y otros sntomas derivados. Por ser algo esencialmente subjetivo, cada paciente lo vive de forma diferente. Alguno lo explica como una sensacin de presin dentro del ojo (y acuden angustiados para que el oftalmlogo les tome la tensin ocular), y otros sitan la molestia por detrs del globo. Excepto en los casos infrecuentes en que la causa afecta slo a un ojo (como en una parlisis facial), la sintomatologa es bilateral. Puede ser asimtrica y que el paciente se queje de un ojo, pero lo normal es tener sntomas en los dos. Tambin es tpico que los sntomas varen a lo largo del da. Normalmente el paciente con ojo seco se levanta ya con sntomas, tiene dificultad para parpadear, debido a que por la noche producimos menos lgrimas y el ojo seco empeora hasta que las glndulas se ponen a trabajar. Posteriormente hay una mejora, pero la sensacin de sequedad va empeorando a lo largo del da, y se llega al final de la jornada con bastantes sntomas. La exposicin a polvo, humo y ambientes cargados empeora la sequedad, y lo mismo pasa con el viento y el aire acondicionado o la calefaccin. Pueden aumentar los sntomas al salir a la calle. La actividad laboral tambin suele empeorar los sntomas, normalmente porque el esfuerzo visual (lectura, ordenador, etc) disminuye la frecuencia de parpadeo. Los trabajos que suponen la exposicin a productos qumicos voltiles que irritan los ojos, tambin afectan al ojo seco. Por ltimo, la falta de sueo y el cansancio en general tambin exacerba el cuadro. La polucin y la sequedad del ambiente afectan mucho, y por contra los das lluviosos mejoran los sntomas. Si tuviramos que destacar algo del abanico de sntomas, sera la sensacin de arenilla, otras molestias inespecficas y el carcter crnico y bilateral. Realmente, los sntomas del ojo seco son hasta cierto punto inespecficos. Son molestias que se encuentran en cualquier irritacin ocular. Por ejemplo, despus de una conjuntivitis vrica o de un herpes ocular, el ojo se queda tocado durante unos das, y los sntomas son superponibles al ojo seco. Pero los sntomas son una pista importante para el diagnstico porque: - Suelen ser bilaterales y crnicos. Se tienen desde hace tiempo y en los dos ojos, por lo que descartamos las causas agudas y las unilaterales - Otras enfermedades de la superficie ocular tienen otros sntomas. Las conjuntivitis infeccionas raramente son crnicas, y suelen cursar con legaas. La conjuntivitis alrgica, aunque es crnico y bilateral, suele cursar con picor, que no es un sntoma muy tpico del ojo seco. Signos En contraposicin a los sntomas, los signos no nos los dice el paciente, sino que los evidenciamos en la exploracin. Son objetivos y siempre podemos contar con ellos aunque el paciente no nos relate qu le ocurre. Tiempo de ruptura lagrimal Es el signo ms importante para el ojo seco. Decamos que tiene que haber una inestabilidad de la pelcula lagrimal, es decir, que entre parpadeo y parpadeo, la lgrima de un paciente con ojo seco se rompe prematuramente, no consigue mantenerse como una capa homognea. En el artculo anterior dbamos datos: aunque lo normal es que la lagrima aguante ntegra 15 segundos o ms, establecemos un lmite para el ojo seco en torno a 10 segundos. Cuando la lgrima aguanta menos de 5 segundos, el ojo seco es ms importante. Hay lgrimas que no aguantan ni un segundo. Cmo hacemos el test?. Pues observamos la lgrima a travs de la lmpara de hendidura. Como la lgrima es transparente, utilizamos un truco: la coloreamos. Ponemos un poco de fluorescena (un colorante inocuo) en la superficie ocular. Inmediatamente se reparte por la lgrima. Este colorante lo usamos normalmente para ver defectos en el epitelio de la crnea, pero tambin nos sirve ahora. La fluorescena es anaranjada, pero con una luz azul cobalto (que la aplicamos desde la fuente de luz de la lmpara de hendidura) se ve como un amarillo verdoso fluorescente. Esta fluorescena est contenida en la pelcula lagrimal, por lo que la vemos repartida de forma homognea sobre la crnea, con un aspecto azulado (por la luz) amarillento. Con la fluorescena puesta, le decimos al paciente que no parpadee y contamos los segundos desde el ltimo parpadeo hasta que vemos que la lgrima se rompe. Al romperse, se forman zonas sin fluorescena, oscuras, sobre la crnea:

En este dibujo vemos la parte superior de la crnea a gran aumento. Vemos la pelcula lagrimal teida de amarillo, y en la parte superior se ha roto, formando unas lneas onduladas y un punteado en donde no hay fluorescena (ni lgrima). Queratopata punteada ste es el nombre ms correcto, pero a veces tambin lo llaman queratitis punteada o queratitis punctata. Ya no es tan correcto denominarlo simplemente queratitis, porque queratitis hay muchas, pero a veces lo denominan as porque ciertamente es la queratitis ms frecuente de todas. El nombre de queratitis viene de keratos, que referencia a la crnea, y el sufijo -itis, que significa inflamacin. Por lo tanto, queratitis abarca a todo tipo de inflamacin de la crnea, y precisamente la queratitis punteada no cursa con demasiada inflamacin, de ah que sera ms correcto denominarlo queratopata, que significa anomala o enfermedad sin hacer referencia directa a la inflamacin. Las queratitis producidas por una infeccin, por ejemplo, merecen ms el nombre de queratitis. Pero me estoy desviando del tema. La queratopata punteada es un defecto del epitelio de la crnea, que se ve, como su nombre indica, como un punteado difuso. El epitelio corneal (esa capa de clulas que tapiza el exterior de la crnea) necesita humedad. La sequedad es tan perjudicial para este epitelio que termina matando a las clulas. Cuando una clula o un grupo pequeo de clulas muere y se desprende, queda como un pequeo agujerito en el epitelio. En principio, no es algo grave: no deja cicatriz y se regenera relativamente rpido. Y aunque tericamente este agujero es una puerta de entrada para las infecciones, es raro que se produzcan (salvo que haya contacto con un cuerpo extrao). La queratitis punctata la vemos tambin con fluorescena. El colorante se fija en las zonas donde no hay epitelio, por lo que vemos como unos puntitos amarillentos brillantes que destacan sobre el amarillo suave de la pelcula lagrimal.

Ya estuvimos hablando de la queratopata punteada en el artculo de las lentes de contacto La severidad de esta queratitis es muy variable: desde no encontrarla en los casos leves, o encontrar unos pocos puntos aislados, hasta cuadros en los que los puntos son tan gruesos y confluentes que casi forman autnticas lceras. Aunque hasta cierto punto es un problema leve, puede ser muy sintomtico, y el paciente estar muy molesto aunque veamos pocos puntos que tien con la fluorescena. La queratopata punteada se manifiesta con intensa sensacin de cuerpo extrao, pinchazos, y a veces como cristalitos clavados en el ojo. Reaccin conjuntival La conjuntiva tambin se afecta por el ojo seco. Tambin sufre la sequedad de su superficie (aunque menos que la crnea). Y por otra parte, una afectacin de la crnea como es la queratitis punctata produce secundariamente un enrojecimiento del ojo. Nos podemos encontrar con - Ojos rojos: El nombre tcnico es hiperemia conjuntival. Suele ser un enrojecimiento moderado, menos intenso que en el caso de las conjuntivitis infecciosas. - Reaccin papilar leve: ahora no lo voy a explicar porque no merece mucho la pena, pero lo dejo apuntado para retomar el tema cuando hable de las alergias oculares. Lo tpico de las conjuntivitis alrgicas es la reaccin papilar, es decir, la

formacin en la conjuntiva de unas estructuras llamadas papilas. Aunque es caracterstico de la alergia, no es exclusivo de ella, y por ejemplo en el ojo seco tambin nos lo podemos encontrar. En los casos de alergias no muy intensas (donde no hay mucho picor), los sntomas y los signos son parecidos con el ojo seco, con lo que diferenciarlas tiene su dificultad. Test de Schirmer Est en todos los libros, es el test clsico para diagnosticar el ojo seco, y est tambin en el protocolo diagnstico de varias enfermedades que cursan con ojo seco. Sin embargo, lo usamos poco en la clnica habitual. Con la evaluacin del tiempo de ruptura lagrimal y la presencia de alteraciones corneales es suficiente, y nos ahorramos las molestias de realizar este test. Slo en casos de ojos secos severos tiene su utilidad.

Consiste en colocal un papel secante sobre la superficie del ojo. Es una tira de papel que se apoya unos pocos milmetros entre el globo ocular y el prpado inferior. Se deja pasar un tiempo, y la tira de papel se va empapando de la lgrima. Despus se miden los milmetros hasta donde se ha humedecido el papel. Otras complicaciones Quiz no merezca la pena explicar en profundidad otras manifestaciones ms infrecuentes en los ojos secos severos: - Queratopata filamentosa. Se encuentran unos filamentos adheridos a la crnea, a modo de pelos minsculos que tien con fluorescena.

- lceras corneales: defecto epitelial grande, como una queratopata punteada pero el defecto del epitelio ya no es microscpico. La lcera se ve muy bien porque tie mucho con fluorescena. Suele darse en ojos secos especiales.

Slo resaltar que estos ltimos cuadros son raros. Aunque el paciente con ojo seco tenga mucha sintomatologa, casi nunca tiene estos problemas.

Las enfermedades ms frecuentes de los ojos

23rd Abril 2007 Volvemos a hablar de ojos. Como promet hace cuatro artculos, hoy publico una entrada-resumen, donde hablo de las enfermedades ms habituales del sistema visual. A lo largo de estos ltimos veinte meses hemos dado un buen repaso a lo ms frecuente de mi especialidad, y creo que es una buena idea enumerarlo y enlazar con el artculo en el que desarroll la explicacin. Voy a hacerlo en sectores de edad, ya que en oftalmologa (como en la mayor parte de la medicina, por otra parte) el factor ms importante que discrimina la frecuencia de las enfermedades es sin duda la edad. Los dos picos de edad Si viramos en una grfica la proporcin de personas que van al oftalmlogo segn los aos, veramos que la gente mayor y los nios son los que ms van a la consulta. Grficamente veramos como el perfil de un camello, con dos jorobas que indican las zonas de mxima incidencia: en el nio y en el paciente mayor. De hecho, la segunda joroba es mayor, y lo habitual es que la poblacin que ms necesita atencin ocular sea el anciano. La infancia La oftalmologa infantil o peditrica es un campo apasionante, y su demanda ha aumentado bastante en los ltimos tiempos. Lo ms frecuente que nos podemos encontrar en un nio es:

Un defecto de graduacin (miopa, hipermetropa o astigmatismo): Al nio se le grada de forma bastante diferente que a los adultos. Adems, en un adulto se puede tener ms manga ancha, ya que unas gafas mal graduadas, o no ponerse las gafas lo suficiente, raramente implica problemas serios para la vista. En el nio hay que ser ms cuidadosos al indicar las gafas, porque comprometemos la calidad visual para el resto de la vida. Un estrabismo: la edad ms frecuente de aparicin de los estrabismos es en la infancia. De este tema no he hablado, y eso que me gusta mucho. Pero es bastante complejo de explicar y todava no estoy muy animado de incluirlo en la lista de artculos pendientes.

Un defecto de graduacin (en especial una diferencia de dioptras entre un ojo y otro) o un estrabismo puede conducir a lo que siempre tiene que vigilar el oftalmlogo peditrico: el ojo vago. El ojo vago lo tenemos que solucionar durante la infancia porque despus ya no tiene cura, y tenemos que estar vigilantes porque muchas veces estos problemas no dan sntomas. Adems de lo que queda descrito, que cubre la mayora de los motivos de consulta del oftalmlogo infantil, hay otras causas menos frecuentes. Existe una serie de enfermedades congnitas (o sea, que se nace con ellas), como cataratas congnitas, toxoplasmosis congnita, colobomas (en donde la pupila no es redonda, sino alargada, como si faltara una parte de iris) y un largo etctera. Un problema congnito ms frecuente pero poco grave es la obstruccin del conducto lagrimal. El conducto lagrimal es un tubito que conecta el ojo con la nariz, y es por donde drena la lgrima. A veces ocurre que el beb nace con el conducto obstruido, que todava no se le ha abierto. Ese ojo (o los dos ojos, si ocurre en ambos) le llora todo el rato (al no poder drenar la lgrima, se acumula hasta que se cae por la mejilla) y se producen legaas (infeccin debido al atasco). No todo el lagrimeo del beb se debe a esto, hay que hacer alguna prueba sencilla para comprobarlo. Y adems, a veces se resuelve espontneamente sin que haya que dilatar el conducto. Y tambin como anomala congnita, tendramos el daltonismo y otros defectos de la visin de los colores (sobre todo en varones). Aunque se nace con ello, hasta que el nio no se hace un poco mayor no solemos detectarlo. Tampoco es que haya prisa por hacerle los test de colores, porque no hay tratamiento curativo. Y como enfermedades no congnitas podramos destacar las conjuntivitis y las blefaritis (esta ltima puede ser aparatosa cuando se complica con orzuelos), que raramente revisten gravedad para la visin. Hablando ya de enfermedades raras, los nios pueden tener uvetis, normalmente en relacin con enfermedades extraoculares como la artritis crnica juvenil. La adolescencia En la adolescencia, la anomala ms importante es nuevamente los defectos de graduacin . Pueden aparecer con la pubertad como la miopa, o manifestarse algunos defectos que previamente haban pasado desapercibidos, como la hipermetropa o el astigmatismo. Es relativamente raro que un estrabismo aparezca a esta edad; es ms habitual que se descompense uno que ya estaba previamente. En global, tanto los defectos de graduacin como los estrabismos suelen variar durante la adolescencia. En esta poca el desarrollo visual ha finalizado, por tanto no se va a desarrollar un ojo vago, pero tampoco podemos curarlo si ya lo tenemos. Aparte de por el tema de las gafas, un adolescente raramente pasa por la consulta del oftalmlogo. Si es caso por algn golpe en el ojo (el tpico balonazo, o rozarse el ojo con un lapicero), aunque no suelen revisar gravedad. Y tambin por conjuntivitis, blefaritis o algn orzuelo. Tambin puede haber enfermedades infrecuentes (como las uvetis que decamos antes). El adulto joven

Suelen pasar poco por nuestra consulta. Entre los 18 y los 25 aos todava puede variar la graduacin, sobre todo la miopa. Pero muchas veces se maneja en la ptica (en especial si usan lentes de contacto). Y por lo dems, los motivos ms frecuentes de consulta seran:

Cuerpos extraos en el ojo: Motas que saltan al ojo. Normalmente son accidentes laborales, en general leves. Traumatismos oculares. Durante el trabajo, por accidentes de trfico, o por otras causas. A veces son muy graves. Como siempre, las conjuntivitis. A los pacientes diabticos les hacemos revisiones anuales del fondo de ojo. Si estn bien controlados no suele haber problemas. Desprendimiento de retina: Ocurren en paciente miopes, o bien por un golpe fuerte. En algunos casos, depende del tipo de esfuerzo visual y del ambiente, puede aparecer fatiga visual y ojo seco (en general leve), muchas veces asociado a blefaritis.

Puede haber alguna enfermedad rara en la retina que se comience a manifestar ahora, y pueden aparecer uvetis. Y dento de que son relativamente infrecuentes, las inflamaciones del nervio ptico (especialmente neuritis retrobulbares) son tpicas del adulto, en particular asociadas a una enfermedad neurolgica llamada esclerosis mltiple. Pero ya digo que la mayora de los adultos jvenes no pasan por el oftalmlogo. La edad media Entre los 40 y los 45 aos comienzan a aparecer los primeros sntomas de la vista cansada, y entre los 45 a 50 aos casi todo el mundo necesita gafas para ver de cerca (salvo algunos miopes que simplemente se quitan las gafas para leer). Y es que el 100% de la poblacin con la edad suficiente tiene vista cansada. Bien es cierto que ahora tambin pueden manifestarse defectos de graduacin que antes haban pasado desaparcibidos (principalmente hipermetropa, y un astigmatismo leve), y al final uno tiene que llevar gafas para lejos y cerca. Aparte de los asuntos de gafas:

Vemos ya ms casos de ojo seco. El glaucoma suele comenzar a partir de esta edad, as que no est de ms medirse la tensin del ojo, en especial cuando hay antecedentes en la familia. Las revisiones de fondo de ojo de pacientes diabticos, y los desprendimientos de retina los vemos de forma parecida al apartado anterior. Aunque en miopes aparece ms pronto, durante la edad media vemos mucho las tpicas moscas volantes Hay algunos problemas en la retina (aparte del desprendimiento) que ocurren en pacientes miopes, de los que hablar en un futuro. Pueden aparecer en el adulto joven, pero los vemos ms en la edad media y ms adelante. Las inflamaciones del nervio ptico tambin los vemos a esta edad. Y comenzamos a ver problemas de riego en pacientes con factores de riesgo (hipertensin arterial, colesterol, diabetes, tabaquismo, etc). Tanto en la retina como el nervio ptico pueden verse afectados (infartos o trombosis)

Tercera edad sta es la etapa en donde ms se va al oftalmlogo. Por supuesto, aparecen las cataratas, y aunque al final todo el mundo acaba tenindolas, la velocidad con la que se desarrollan es muy variable. Cada vez es ms frecuente (y preocupante) la degeneracin macular asocidada a la edad, que es la causa ms importante de ceguera irrecuperable en esta franja de edad. Existen otros problemas frecuentes:

Glaucoma: Aparecen muchos casos nuevos de glaucoma, y otros que estn diagnosticados entre los 40 y los 60 aos pero que hay que tratar a diario y requieren revisiones peridicas Problemas circulatorios: Todo el mundo sabe que el riego no funciona bien en el paciente mayor. En el ojo hay varias estructuras que se pueden ver afectadas en forma de pequeos infartos, y lo caractersitico es que no solemos tener un tratamiento eficaz para recuperar vista. o Infartos o trombosis en la retina. Si tenemos la mala suerte de que queda afectada la zona central de la retina el ojo puede quedar con mala visin. o El nervio ptico: Si en pacientes ms jvenes nos encontramos inflamaciones (neuritis pticas), aqu vemos infartos del nervio ptico [el nombre tcnico es NOIA, que es el acrnimo de neuropata ptica isqumica anterior] o Hay otros nervios que van a la zona del ojo, que son los que mueven los msculos de los ojos. Al tener un pequeo problema vascular a este nivel, se produce un estrabismo agudo (los ojos no van paralelos). En estos estrabismos, al contrario que los de los nios, ocurre que el paciente ve doble.

Tambin diagnosticamos muchas moscas volantes a esta edad. Curiosamente, muchos pacientes lo relacionan con la catarata, y como al operarse de catarata no desaparecen las moscas (de hecho, al ver mejor se suelen notar ms), pueden sentirse frustrados con la ciruga realizada. Desprendimiento de retina: Tambin vemos este problema en gente mayor, con el agravante de que a veces es difcil hacer bien el postoperatorio (eso de estar varias semanas con la cabeza hacia abajo es mucho ms incmodo en el anciano).

Finalmente, recordar que slo reseo lo ms habitual, y ni siquiera es un repaso pormenorizado de lo ms frecuente, sino simplemente lo que ms vemos en consulta .