ARTI G O D E REVI S O

Parad a card aca na gestao

Cardiac arrest during pregnancy
Raphael de A lm eida C arvalho1,N euber Martins Fonseca2 ,Robert o A raj o Ruzi3

RESU MO D urant e a ressuscit ao de um a gest ant e em parada cardiorrespirat ria (PC R),o anest esiologist at em dois pacient es em pot encial: a m e e o f et o.O conhecim ent o das alt eraes f isiolgicas de um a m ulher grvida f undam ent al para que se obt enha sucesso na t ent at iva de reverso do colapso cardiorrespirat rio.Posicionar a pacient e em decbit o lat eral esquerdo,f ornecer oxignio a 100% ,est abelecer acesso int ravenoso para adm inist rao de fluidos em bolus,considerar causas revers veis da PC R e ident if icar algum a condio m dica que possa est ar dif icult ando a ressuscit ao so m edidas essenciais que devem ser t om adas durant e o at endim ent o.Pequenas alt eraes no B LS (Basic Life Support) e no A C LS (Advanced Cardiovascular Life Support),no que se ref ere gest ant e,auxiliam em prover m anobras m ais ef et ivas de reanim ao. Palavras-chave: Parada C ardiorrespirt ria; Gravidez; Ressuscit ao. AB S TRACT During resuscitation of a pregnant woman with a cardiorespiratory arrest (CRA), the anesthetist has two potential patients, the mother and the fetus. Knowing the pregnant womans physiological changes is fundamental to successfully try to revert the cardiorespiratory collapse. The patient should be put in a left lateral decubitus position, given oxygen at 100%, an intravenous access should be established, in order to administer fluid bolus. Reversible causes of CRA should be considered and the medical conditions which may be making it difficult to resuscitate the patient should be identified. These are all essential measures that should be taken. Small changes in Basic Life Support (BLS) and in Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), regarding the fact that the patient is pregnant, help provide more effective resuscitation maneuvers. Key words: Cardiorespiratory Arrest; Pregnancy; Resuscitation.
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A nest esiologista ME3 do Servio de A nest esiologia (SE A N E) do H ospital de C l nicas da U niversidade Federal de U berlndia 2 TSA /SB A ; Prof essor D out or da disciplina de A nest esiolo gia e responsvel pelo C ET/SB A da Faculdade de Medicina da U niversidade Federal de U berlndia; president e da C o m isso de N orm as Tcnicas/SB A 3 TSA /SB A ; co -responsvel pelo C ET/SB A da Faculdade de Medicina da U niversidade Federal de U berlndia

I NTRO D U O
D urant eat ent at iva de ressuscit ao de um a m ulher grvida, o assist ent et em dois pot enciais pacient es, a m e e o f et o. Para a pacient e grvida que est crit icam ent e doent e, o m dico deve prover ressuscit ao adequada, considerando as 1 m udanas f isiolgicas que ocorrem na gravidez. Est udo am ericano avaliando paradas cardiorrespirat rias (PC R) relacionadas a anest esia ent re 1979 e 1990 revelou que a t axa de f at alidade de casos com anest esia 2 geral f oi 16, 7 vezes m aior que com anest esia regional.
Trabalho desenvolvido no C entro de Ensino e Treinam ent o da FMU F de U berlndia - H ospital de C l nicas da U niversidade Federal de U berlndia Sociedade B rasileira D e A nest esiologia Endereo para correspondncia: Rua A nt nio Luiz B ast os,300 B airro A ltam ira I I U berlndia-MG C EP: 38402-274 E -m ail: neuber. m f@ netsit e. com . br

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Parada card aca na gest ao

A lgum as m anobras bsicas durant e a ressuscit ao de um a gest ant e so recom endadas.Ent re elas, colocar a pacient e em decbit o lat eral esquerdo, f ornecer oxignio a 100% , est abelecer acesso int ravenoso para adm inist rao de f luidos em bolus, considerar causas revers veis da PC R e ident if icar qualquer condio m dica pr-exist ent e que possa est ar dif icult ando a ressuscit ao.

Desfibrilao
A dose padro preconizada pelo A C LS de 360 j oules,se o desf ibrilador f or m onof sico,e de 200 j oules, se o desf ibrilador f or bif sico, devendo -se, logo aps o choque, iniciar com presses t orcicas e vent ilao 7 por cinco ciclos (30:2), at nova checagem de pulso. N o h evidncia de que o choque produzido pelo desf ibrilador t enha ef eit os adversos no corao do f et o. Rem ovem -se t odos os m onit ores f et ais da pacient e.

MO D I FI CA ES D O B LS (BASIC LIFE SUPPORT )

Vrias m odif icaes no B LS padro t ornaram 1 es grvidas em PC R. se necessrias nas pacient Na idade gest acional de 20 sem anas ou m ais, o t ero grav dico pressiona a veia cava inf erior e a aort a, dif icult ando o ret orno venoso e dim inuindo o dbit o card aco.Em pacient es cr t icos,essa obst ruo pode levar hipot enso grave e ao choque,evoluindo para um a PC R. A ef et ividade das com presses t orcicas prej udicada pela dim inuio do ret orno venoso. A descom presso da veia cava pode ser f eit a colo cando a pacient e de 15 a 30 de decbit o lat eral esquerdo ou deslocando m anualm ent e o t ero para o 1 m esm o lado.

MO D I FI CA ES D O ACLS (ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT )

O t rat am ent o preconizado pelo A C LS, no que se ref ere s doses para desf ibrilao,m edicaes e int ubao,aplicam -se para PC R em gest ant es.Ent ret ant o, algum as consideraes sobre via area,circulao e diagnst icos dif erenciais devem ser f eit as.

Via area
D eve ser acessada um a via area o m ais rapidam ent e poss vel.D evido ao risco de aspirao pulm o nar,presso na cart ilagem cricoide deve ser aplicada ant es e durant e a int ubao orot raqueal. U sar no dim etro int erno um t ubo traqueal 0, 5a 1, 0m m m enor do que aquele usado em m ulher no grvida, j ust if icado pelo edem a de via area caract er st ico da gest ant e. Muit as m ulheres grvidas queixam -se de dif iculdade com a respirao pelo nariz,e a nat ureza f rivel das m ucosas durant e a gravidez pode causar sangram ent o grave, principalm ent e com a insero de cnulas traqueais8, sendo, port ant o, recom endada at eno redobrada durant e essa m anobra.

Vias areas e respirao

Mudanas horm onais prom ovem insuf icincia do esf nct er esof ageano inf erior,aum ent ando o risco de regurgit ao.Por isso,deve-se aplicar presso cricoide durant e vent ilao com presso posit iva em qualquer m ulher grvida inconscient e.

Circulao
Realizar com presses t orcicas na regio m ais alt a do est erno, ligeiram ent e acim a da m et ade dele - isso ir corrigir a elevao do diaf ragm a e do cont edo abdom inal causada pelo t ero grav dico. D evem -se f ornecer adequadas com presses t orcicas e observar o ret orno com plet o do t rax,sem pre evit ando int errupes durant e as m anobras,para que se t e3-6 nha um ef et ivo dbit o coronariano e cerebral. A lm disso,segundo as diret rizes para PC R da A H A (A m erican H eart A ssociat ion) de 2005, a relao ent re 7 com presses t orcicas-vent ilao deve ser de 30:2.

Respirao
O n vel do diaf ragm a sobe m edida que o t ero aum ent a de t am anho e acom panhado por um aum ent o nos dim et ros nt ero -post erior e t ransverso da caixa t orcica.A part ir do quint o m s,a capacidade residual f uncional dim inui 20% em relao ao est ado 9 no grav dico , no sendo rara a ocorrncia de rpido est ado de hipoxem ia em gest ant es, qual som a-se a elevada dem anda de oxignio.C rit eriosa e adequada vent ilao f undam ent alm ent e necessria.

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Verif icar corret am ent e o posicionam ent o do t ubo com auscult a e/ ou det ect or de C O 2 (capnograf ia)1, conf orm e est abelece a recom endao 1802/2006 do C onselho Federal de Medicina (C FM). O volum e da vent ilao precisa ser dim inu do em f uno da posio elevada do diaf ragm a da gest ant e e conseqent e dim inuio do volum e m inut o,sob risco de ocorrncia de volut raum a pulm onar.

O t rat am ent o ef et ivo e de escolha para a int oxicao e a adm inist rao de 1g de gluconat o de clcio. A dm inist rao em p rica de C a++ pode ser salvadora.

S ndrom es coronarianas agudas

Mulheres grvidas podem desenvolver s ndrom es coronarianas agudas t picas e associadas com out ras condies cl nicas.A angioplast ia percut nea o t rat am ent o de escolha.

Circulao
Seguir o A C LS para doses de m edicaes. Medicaes com o adrenalina, vasopressina e dopam ina levaro dim inuio do fluxo sangu neo t ero -placent rio.Ent ret ant o,no h recom endao para m uust ar as drogas habit ualm ent e ut ilizadas. dar ou aj

DH EG ( doena hipert ensiva espec fica da gravidez)ou pr-eclam psia/ eclam psia
O s dist rbios hipert ensivos,que ocorrem em aproxim adam ent e 7% de t odas as gravidezes a t erm o,est o entre as principais causas de m ort alidade m at erna,respon8 dendo por um quint o delas. D esenvolvem -se depois da 20 sem ana de gest ao e podem produzir hipert enso severa e evoluir com f alncia de vrios rgos.O no trat am ent o pode result ar em m orbidade int ensa, podendo f acilm ent e convert er-se em m ort alidade m at erna e f et al.

Diagnst icos diferenciais

A s m esm as causas revers veis de parada card aca que ocorrem em m ulheres no grvidas podem ocorrer durant e a gravidez. O s assist ent es devem est ar, porm , f am iliarizados com doenas espec f icas da gravidez e suas poss veis com plicaes. O s cl nicos devem t ent ar ident if icar causas revers veis de parada card aca na gest ao durant e o procedim ent o de ressuscit ao, sem , cont udo, int erf erir com out ros t rat am ent os.

Disseco art ica

Mulheres grvidas est o em risco aum ent ado para disseco art ica espont nea.

Excesso de sulfat o de m agnsio

A sobredose iat rognica pode ocorrer durant eo t rat am ent o de gest ant es com D H EG (doena hipert ensiva espec f ica da gravidez) que recebem sulf at o de m agnsio, part icularm ent e naquelas com com prom et im ent o da f uno renal. D escries sobre 10, 11 essa condio so encont radas na lit erat ura. A j ust if icat iva para essa ocorrncia de que o sulf at o de m agnsio quase t ot alm ent e elim inado pela urina (90% ) at 24 horas depois da adm inist rao endo venosa.O ef eit o cl nico e a t oxicidade relacionam -se diret am ent e com a concent rao plasm t ica. N veis t eraput icos so alcanados com 1, 8 a 3, 0m m ol/L, enquant o em n veis ent re 3, 5 e 5, 0m m ol/L j ocorre m anif est ao cl nica de perda de reflexo pat elar. A parada cardiorrespirat ria descrit a com dose plasm t ica de 12m m ol/L1.

Em bolia pulm onar e AVC

U so bem -sucedido de f ibrinol t icos t em sido report ado no t rat am ent o dest as condies em m ulheres grvidas.

Em bolia am nit ica

Est a um a condio grave, com m ort alidade de 90% . O m ecanism o no est esclarecido, provavelm ent e se deve passagem de subst ncias vasoat ivas do l quido am nit ico para a circulao m at erna, 12 levando a um quadro de hipot enso e hipoxem ia. Ent re as causas,podem ser cit ados t raum a e am iot o13, 14 m ia. C l nicos t em report ado sucesso com o uso de bypass cardiopulm onar durant eo t rabalho de part oe 1 o per odo expulsivo.
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Traum a e overdose de drogas

Grvidas no est o isent as de sof rerem acident es e doenas m ent ais. A violncia dom st ica aum ent a durant e a gest ao,e hom ic dios e suic dios no so inf requent es nesse per odo.

I dade gest aci onalm enor que 20 sem anas

C esariana de urgncia no deve ser considerada, pois o t am anho do t ero no com prom et e o dbit o card aco m at erno.

CESARIANA D E EMERG NCIA EM G ESTANTE CO M PARAD A CARD ACA

D iant e um a sit uao de parada card aca em grvida, o responsvel pela equipe de ressuscit ao deve considerar a necessidade de um a cesariana de urgncia. A s m elhores t axas de sobrevivncia para o recm -nascido com idade gest acional m aior que 24 sem anas ocorrem quando a cesariana ocorre at cinco m inut os depois de const at ada a PC R. A m e no pode ser ressuscit ada at que o ret orno venoso e o dbit o card aco sej am rest aurados.A ret irada do beb esvazia o t ero,aliviando a obst ruo venosa e a com presso art ica.A hist erot om ia t am bm possibilit a a assist ncia ao recm -nat o para um a event ual ressuscit ao. Q uat ro a cinco m inut os o m xim o de t em po que o m dico assist ent e t em para det erm inar se a PC R pode ser revert ida pelas int ervenes do B LS e do A C LS. A pacient e no deve ser t ransport ada em PC R, devendo a equipe obst t rica ser com unicada e a cesariana de urgncia ser realizada no prprio lo cal, aps quat ro a cinco m inut os de t ent at iva de reanim ao. O est abelecim ent o de um acesso venoso e um a via area avanada requerem alguns m inut os. Em es m uit os casos,a cesariana no pode ser iniciada ant da int ubao t raqueal e de um acesso venoso.

I dade gest aci onalent re 20 e 23 sem anas

D eve-se realizar a cesariana com o int uit o de salvar a m e,j que a sobrevivncia do f et o im provvel.

I dade gest aci onalaci m a de 24 sem anas

Realizar cesariana com o obj et ivo de salvar a m e eof ilho.

Pont os que podem aum ent ar a chance de sobrevivncia do fet o

curt o int ervalo ent re a parada card aca da m e e a ret irada do recm -nat o; m nim a hipoxia m at erna; agressivas e ef et ivas m anobras de ressuscit ao realizadas na m e; disponibilidade de cuidados int ensivos neonat ais assist enciais.

C oncluindo, a assist ncia gest ant e em PC R requer conhecim ent os sobre as m udanas na f isiologia da m ulher durant e a gravidez,os provveis diagnst icos que levaram a essa condio e a t om ada de deciso f rent e a um a PC R,sem pre levando em considerao o bem -est ar do binm io m e/f ilho.

TO MAND O A D ECI S O PARA HI STERO TO MIA D E U RG NCIA Considerar idade gest acional
Em bora o t ero grav dico com 20 sem anas j com prom et a o fluxo ut eroplacent rio, a vit abilidade f et al inicia-se com 24 a 25 sem anas. A idade gest acional pode ser det erm inada com ult rassom port t il, ent ret ant o,seu uso no deve at rasar as m anobras de ressucit ao e a hist erot om ia.

REFERNCIAS
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