Tratamiento de la tartamudez en nios

Programa de intervencin para profesionales y padres

Tratamiento de la tartamudez en nios

Programa de intervencin para profesionales y padres

Alicia Fernndez-Ziga Marcos de Len

Psicloga Clnica; Directora del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (I.L.D. Psicologa), Profesora de la Universidad Autnoma de Madrid

Raquel Caja del Castillo

Psicloga Clnica del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (I.L.D. Psicologa); Profesora del Centro de Estudios Superiores La Salle

Introduccin

A Carlos, Candela y Miguel A. Fernndez-Ziga

A mis padres y a Begoa, Eugenio, Sonia y Mamen R. Caja

ndice de captulos

Prlogo .......................................................................................... XI Introduccin .................................................................................. XV Agradecimientos ........................................................................... XIX PARTE I. PRINCIPIOS BSICOS Captulo 1. Definicin ................................................................ 1 Introduccin ............................................................. 3 Conductas asociadas ............................................. 4 Remisin espontnea .............................................. 5 Clasificacin internacional ....................................... 6 Desarrollo del trastorno............................................ 6 Pronstico de recuperacin ..................................... 8 Incidencia y prevalencia ........................................... 10 Base terica............................................................ 13 Etiologa ................................................................... 13 Explicacin terica ................................................... 18 Evaluacin .............................................................. Introduccin ............................................................. Plan de evaluacin ................................................... Instrumentos ............................................................ Factores ambientales ............................................... Evaluacin escolar ................................................... Resumen de los datos y valoracin ......................... Devolucin de la informacin a los padres y al nio .................................................................... Evaluar el progreso .................................................. Anexo 1. .................................................................. Cuestionario de fluidez (padres) .............................. Perfil de interaccin padre-hijo ............................... Respuestas emocionales hacia la tartamudez (padres) .................................................................... Evaluacin de la fluidez. Cuestionario para el profesor ....................................................... 21 21 22 24 34 36 37 37 38 41 41 44 46 51

Captulo 2.

Captulo 3.

VIII

Introduccin

Evaluacin de conductas motoras asociadas ............................ Indicadores cognitivos de la tartamudez (nios) ......................... Respuestas emocionales hacia la tartamudez (nios) ................. Locus de control de la tartamudez (nios) ................................... Imagen de s mismo (nios) ......................................................... Habilidades comunicativas (nios)............................................... Entrevista de tartamudez (padres) .............................................. Anexo 2. Registro para padres ................................................. Anexo 3. Texto de lectura .......................................................... PARTE II. INTERVENCIN CON EL NIO Captulo 4. Tratamiento directo.................................................................... Introduccin ................................................................................. Caractersticas del programa ....................................................... Objetivos de terapia ..................................................................... Principios generales de tratamiento ............................................ Habilidades del terapeuta ............................................................ Procedimiento de la terapia ......................................................... Control del habla (Habla fcil) ....................................................... Informar al nio sobre el tartamudeo ........................................... Produccin del habla normal ...................................................... Proceso de comunicacin ........................................................... Habla disfluente ........................................................................... Graduacin de las intervenciones................................................ Procedimiento de control del habla ............................................. Entrenamiento en Habla fcil .......................................................... Implicacin de los padres ............................................................ Conseguir una prosodia normalizada .......................................... Registro de progreso del habla ................................................... Anexo .......................................................................................... Control de la ansiedad (Clmate) ................................................. Ansiedad en los nios .................................................................. Respuesta asociada al tartamudeo ............................................. Asociacin del tartamudeo a diferentes situaciones (condicionamiento clsico) .......................................................... Generalizacin ............................................................................. Evitacin....................................................................................... Control de la ansiedad ................................................................. Disminuir la evitacin ................................................................... Entrenamiento en relajacin......................................................... Anexo. Tcnicas de relajacin ..................................................

53 56 60 66 68 71 74 81 83

87 87 88 88 90 96 97 107 107 108 110 116 117 119 128 133 134 134 139 141 141 142 142 143 143 144 149 150 163

Captulo 5.

Captulo 6.

Captulo 7.

Control de pensamiento (Pensar bien) .......................................... 167 Pensamientos asociados al tartamudeo ...................................... 167 Terapia cognitiva .......................................................................... 170

Introduccin

IX

Captulo 8.

Control de las emociones (Sentirse bien) ..................................... Sentimientos o emociones asociados al tartamudeo .................. Cmo funcionan las emociones................................................... Control de los sentimientos negativos ......................................... Cambiar sentimientos negativos por positivos ............................ Implicar a los padres .................................................................... Sentimiento de autoestima ......................................................... Habilidades sociales y de comunicacin (Relacinate)............... Consecuencias sociales del tartamudeo ..................................... Aprender habilidades sociales y de comunicacin...................... Recursos teraputicos ................................................................. Situaciones difciles .....................................................................

189 189 189 190 196 199 200 205 205 206 207 209 225 225 225 226 228 229 230 231 232 233 235 236 236 237

Captulo 9.

Captulo 10. Generalizacin y mantenimiento (Practica) ............................... Introduccin ................................................................................. Programa de generalizacin ........................................................ Actividades de generalizacin ..................................................... Distorsiones en la comunicacin ................................................ Recursos para trasladar lo aprendido .......................................... Participacin de los padres ......................................................... Trasladar avances al colegio ........................................................ Situaciones difciles ..................................................................... Cmo aplicar todo lo aprendido .................................................. Criterios de alta ............................................................................ Seguimiento ................................................................................. Recomendaciones para el nio despus del alta ........................ Programar tareas diarias ..............................................................

PARTE III.

PROGRAMA DE INTERVENCIN CON PADRES Y PROFESORES 241 241 247 274 280

Captulo 11. Intervencin con padres ............................................................ Pautas para el terapeuta .............................................................. Gua para los padres .................................................................... Gua para el profesor ................................................................... Para terminar................................................................................

Bibliografa .................................................................................. 283 Apndice. Instrucciones para los ejercicios ........................... 287

Prlogo

A veces tenemos la sensacin de que la psicologa no avanza. Son tantos los problemas de base a la hora de explicar, predecir o cambiar el comportamiento humano que parece que las posiciones tericas que mantienen unos y otros son las mismas de siempre. Parece que los problemas de la psicologa son tan viejos y manidos que no merece la pena ahondar en ellos y, sobre todo, se tiende a pensar que todo vale. El eclecticismo como posicin filosfica florece por doquier y algunos metaanlisis no han ayudado a esclarecer el panorama. Ms bien parece que todo vale, con independencia de que los mtodos de obtener la informacin sean cientficos. Pero esta impresin de estancamiento, que a veces mantienen los psiclogos recin licenciados no es acertada. Creo que la psicologa conductual, que parta de modelos inicialmente derivados del condicionamiento, ha evolucionado poderosamente, pero sobre todo ha incorporado y, finalmente, ha integrado todo el conocimiento cientfico que se ha producido en estos ltimos 40 aos. Y la psicologa espaola probablemente sea la que ms ha cambiado. A partir de 1975, con la creacin de las facultades de psicologa han surgido psiclogos que en su prctica profesional han tratado de forjar un modelo psicolgico til para afrontar la demanda de la poblacin. Percibir la evolucin de la psicologa en el mundo y recrearla en el contexto de la vida universitaria ha sido todo un reto para los profesores espaoles. Se puede constatar este hecho por los libros sobre psicologa clnica y tratamiento psicolgico publicados en la pasada dcada de los ochenta en Espaa. Crear investigacin valiosa en el contexto mundial sigue siendo una meta difcil, pero los logros en los ltimos 20 aos han sido espectaculares. Se han publicado ms artculos en revistas de impacto de psicologa en los ltimos siete aos que en toda la anterior etapa del pasado siglo. Sin embargo, la necesaria integracin del conocimiento en modelos claros y tiles para comprender el comportamiento de las personas slo ha sido una aspiracin lejana que las propias necesidades de investigacin no han propiciado. Y, a pesar de todo, coincidimos en que es la tarea ms importante y necesaria que se debe desarrollar. Sin esos modelos tericos comprensivos que guen todo el trabajo investigador es difcil avanzar incorporando todo lo que vamos conociendo. Pero en el campo profesional de la psicologa en Espaa, con una sociedad que demanda con insistencia soluciones psicolgicas a sus problemas, no son necesarios modelos tericos integrados sino que simplemente no se puede actuar con lucidez si no se cuenta con dichas herramientas; y cuando la nece-

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Introduccin

sidad aprieta no hay objetivos imposibles. Y a esa tarea se han dedicado algunos de los ms valiosos profesionales de la psicologa del mbito extrauniversitario. Me refiero a aquellos psiclogos que han credo que su labor no slo era tratar correcta y eficazmente a las personas que los requeran, manteniendo pujante su propia cartera de clientes, sino que adems entendan que deban formalizar sus conocimientos, mostrar sus progresos, formar a otros y as mejorar la profesin. Algunos profesionales siempre hemos pensado que los buenos psiclogos, aquellos que trabajan con eficacia resolviendo los problemas de la gente, son precisamente los que ms favorecen la lista de espera de los dems. Los buenos psiclogos no son la competencia, sino nuestros aliados. La demanda es demasiado grande y la necesidad de soluciones psicolgicas eficaces es perentoria. Lo que destruye la psicologa es la ignorancia y por ello es necesario procurar nuestra propia formacin atendiendo a la innovacin y a la eficacia de nuestros tratamientos. Por ello, no hay ms remedio que construir modelos para trabajar cada da, integrar los nuevos conocimientos para optimizar nuestros tratamientos y describir procedimientos precisos y eficaces que permitan a otros reproducir nuestro xito. Personalmente, creo que esto es lo han hecho las autoras de este libro con relacin al tratamiento de la tartamudez. Quedan lejos aquellos aos en los que junto a Alicia Fernndez-Ziga iniciamos nuestra investigacin sobre la tartamudez. Entonces, recoger en un libro las teoras ms importantes de la tartamudez era un logro; generar un modelo capaz de explicar los elementos ms relevantes de la gnesis del problema y de las razones de su mantenimiento constituy un hito en la integracin terica, y proponer programas pautados con un procedimiento detallado de la evaluacin y el tratamiento de la tartamudez en la infancia y en la edad adulta fue nuestra contribucin a la formacin de los psiclogos de nuestro entorno. Aquel primer libro fue la semilla para que otros muchos expertos del lenguaje culminaran trabajos de investigacin y divulgacin del conocimiento sobre la tartamudez y su tratamiento. Algunos de aquellos planteamientos siguen teniendo gran vigencia. Por ejemplo, en nios pequeos se ha de controlar el tartamudeo inicial mediante programas de tratamiento a los padres y no al nio. Deben desarrollarse programas de prevencin de la tartamudez en nios de riesgo, entrenando a padres y maestros. En adolescentes y adultos no se debe procurar la generalizacin de un patrn de habla no-tartamudo aprendido en terapia hasta que la persona en cuestin no est bien entrenado en la correcta ejecucin del nuevo patrn. Sin embargo, en los ltimos 20 aos se han ido incorporado nuevos conocimientos, tanto sobre la tartamudez, como sobre procedimientos y protocolos de tratamiento en funcin del nivel de desarrollo psicomotor del nio, de las caractersticas de la diccin, de la personalidad o del nivel cultural de cada caso. El libro que tienen entre las manos es una muestra de esos desarrollos de la psicologa en los que se han incorporado nuevas terapias desarrolladas en otros contextos clnicos y, sobre todo, nuevos protocolos teraputicos desarrollados por las autoras. El progreso en la terapia surge de la experiencia propia en interaccin con el conocimiento que generan los dems y, todo ello, en la medida en que lo podamos integrar coherentemente. En este sentido este texto propone un modelo de cmo proceder y sobre todo una fuente de inspiracin para que el terapeuta pueda llevar a cabo programas de tratamiento, ajustndose a cada caso especfico e integrando su propia experiencia. Las autoras Alicia Fernndez-Ziga y Raquel Caja tienen una gran experiencia en el tratamiento de la tartamudez. Han colaborado en el diseo de tratamientos de la tartamudez

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buscando la eficacia y la eficiencia de los mismos teniendo como norte reducir el sufrimiento de nios y padres. Fernndez-Ziga tiene una gran experiencia en la formacin de expertos en los problemas de la diccin y el lenguaje, en la publicacin de textos de gran utilidad prctica y en la gestin de centros de tratamiento para problemas del desarrollo y del lenguaje en los que trabajan equipos multiprofesionales. Su amplia experiencia y la renovada pasin con la que emprende su trabajo, tratando de buscar los tratamientos ms eficaces, avalan este texto. Jos Santacreu Mas Catedrtico de Psicologa, Universidad Autnoma de Madrid

Introduccin

La tartamudez es un trastorno que aparece cuando el nio est desarrollando sus habilidades comunicativas y evolucionando en los campos cognitivo y emocional. El problema se maniesta de mltiples formas, ya que depende de cmo aprende el nio a lo largo de su evolucin y de las caractersticas que presente en cuanto a su personalidad y temperamento. De este modo, la existencia de diferentes tipos de alteraciones ocasiona una gran variabilidad en las manifestaciones del problema, por lo cual ste puede parecer un trastorno complicado. La tartamudez ha sido relegada a un segundo plano durante mucho tiempo al ser considerada por los mismos profesionales un trastorno problemtico, en el que la aplicacin de las tcnicas fallaba. En muchos casos, el nio tartamudo segua tartamudeando y no se le consegua curar. De hecho, existe una falsa creencia, entre los clnicos, de que se trata de una patologa que no tiene solucin. Con frecuencia, se ha transmitido as a los padres o a los mismos nios. Es cierto que an no se conocen todas las causas del trastorno y que se han planteado multitud de teoras explicativas. Por otro lado, el nmero de publicaciones y orientaciones hace difcil abarcar su estudio por completo. Sin embargo, no es necesario conocer todo acerca de la tartamudez para poder ayudar a un nio a hablar con uidez y ayudar a sus padres para que no se resignen a ver cmo su hijo crece con dicultades de comunicacin. El tratamiento de la tartamudez ha evolucionado a lo largo de los aos. De este modo, se ha entendido que se deba a dicultades respiratorias y rtmicas del desarrollo del habla del nio, y durante dcadas los tratamientos se han centrado en reeducar al nio y al adulto en estos aspectos. Sin embargo, pronto las teoras conductuales pusieron el nfasis en los factores ambientales y la inuencia de los padres en el mantenimiento del problema. De igual forma, se hizo hincapi en los factores de aprendizaje que podan inuir en el nio para mantener una dicultad que en muchos casos poda desaparecer. Por ejemplo, se descubri que uno de esos factores poda ser no ampliar los afectos del nio al medio social y emocional. Asimismo, se ha visto la importancia de los factores lingsticos en el desarrollo del habla en el nio que empieza a tartamudear y de sus caractersticas individuales, su temperamento y sus capacidades para adecuarse a situaciones de estrs o de demanda excesiva. Todos estos planteamientos han ido aportando luz sobre un problema para el cual, aunque en muchas de sus manifestaciones sigue siendo una incgnita,

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Introduccin

gracias a la investigacin y el trabajo clnico se dispone de programas de intervencin muy efectivos para la mejora o la recuperacin total en muchos casos; los resultados son especialmente satisfactorios en la intervencin infantil. Muchas veces, estudiantes y profesionales en formacin preguntan si el trastorno es recuperable. Hay que tener en cuenta que, cuando los nios pequeos empiezan a tartamudear, el problema desaparece solo sin intervencin profesional en un porcentaje muy alto. Sin embargo, no se debe esperar, y se sabe que una intervencin temprana previene que el problema vaya a ms o que la dicultad se haga ms severa. Si no se trata a medida que el nio crece, el trastorno se va complicando y estabilizando. Cuando el nio, en los primeros aos de escolarizacin, contina hablando con dicultades y esfuerzo, repitiendo slabas, prolongando sonidos y bloquendose, y ya ha aprendido una serie de conductas y reacciones para evitar estos errores, es necesario un tratamiento directo que aborde todos los aspectos relacionados. Con un apoyo teraputico es posible que el nio aprenda a comunicarse sin dicultad o, en otros casos, que hable uidamente la mayor parte del tiempo y que slo en situaciones puntuales pueda existir una fragilidad en la uidez del habla. Con una terapia adecuada, la mayora de los nios pueden conseguir un habla uida y, sobre todo, aprender a controlar el problema y no evitar situaciones de comunicacin ni sentirse menos capaces que otros para expresarse. Evidentemente, si el habla alterada est muy cronicada o el nio no ha recibido tratamiento o ste ha sido poco adecuado, es posible que la mejora sea ms difcil. Tratamiento de la tartamudez en nios ofrece un programa de intervencin basado en un cuerpo terico rme y en la experiencia clnica; el Programa de intervencin para profesonales y padres que tiene en sus manos (dividido en tres partes) plantea los conceptos bsicos y los conocimientos tericos necesarios para poder abordar el problema aplicando diferentes recursos para prevenir, evaluar e intervenir. El tratamiento aborda tanto las dicultades del habla, como otros aspectos relacionados con el tartamudeo: tensin, anticipacin negativa o dicultades sociales. Asimismo, se plantean tres mbitos de actuacin (el nio, la familia y el colegio) en los que se debe intervenir para que el tratamiento sea efectivo. Al considerarse fundamental la implicacin del nio para el xito de la terapia, Tratamiento de la tartamudez en nios incluye un cuaderno de ejercicios (Actividades para el nio. Cuaderno de habla) que el nio puede utilizar a lo largo de la terapia para ir recopilando las actividades que realiza y tener un recuerdo y registro de las tareas que se le proponen. La primera parte del Programa de intervencin para profesionales y padres (Principios bsicos) muestra los conceptos bsicos sobre el trastorno en tres captulos (Denicin, Base terica y Evaluacin). En la segunda parte (Intervencin con el nio) se plantea al terapeuta cmo seguir el tratamiento directo para el nio (cap. 4), se detallan aspectos preliminares para la realizacin de la terapia y los pasos del programa de intervencin; en los captulos que siguen se especican las distintas reas con las que se va a trabajar (habla, ansiedad, pensamiento, emociones y habilidades sociales y de comunicacin) exponiendo recursos y tcnicas con las que intervenir el trastorno. Precisamente estas reas se relacionan con Actividades para el nio. Cuaderno de habla denominndolas con los mismos trminos que se usarn con el nio y que resumen los trucos que ste debe recordar y utilizar. Otro vnculo entre Programa de intervencin para profesionales y padres y Actividades para el nio es el logotipo que encabeza los captulos que estn conectados entre los dos elementos de Tratamiento de la tartamudez en nios. De esta forma, los mtodos y estrategias para controlar el habla y reducir los errores se tratan en el captulo 5 (Control del habla [HABLA FCIL]; los recursos para detectar sensaciones

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de tensin y ansiedad asociadas al habla se pueden encontrar en el captulo 6 (Control de la ansiedad [CLMATE]); en el captulo 7 (Control del pensamiento [PENSAR BIEN]) se detallan las estrategias de la terapia cognitiva para que el nio sepa manejar la relacin entre pensamiento, emocin y conducta (crculo emocional) que le permita modicar sus pensamientos negativos; la relacin de las emociones con el tartamudeo y los recursos para controlarlas se expone en el captulo 8 (Control de las emociones [SENTIRSE BIEN]); la forma de mejorar el habla del nio, aportando las habilidades sociales y de comunicacin se plantea en el captulo 9 (Habilidades sociales y de comunicacin [RELACINATE]); el captulo 10, ltimo captulo de esta parte, formula un plan de generalizacin y mantenimiento de los aprendizajes propuestos en todo el programa de intervencin (Generalizacin y mantenimiento [PRACTICA]). La tercera parte (Programa de intervencin con padres y profesores) engloba el captulo 11 (Intervencin con padres) en el que se comienzan exponiendo principios bsicos y habilidades teraputicas para el trabajo con padres (Orientaciones previas para el terapeuta). A continuacin, se proporciona una Gua para los padres con orientaciones para colaborar durante el tratamiento, en el que se proponen recursos para modicar aquellas actitudes y conductas que puedan inuir negativamente en el habla del nio y para ayudarlo a mejorar su uidez. Para el profesor tambin se ha elaborado una gua (Gua para el profesor), en la que, adems de las orientaciones sobre cmo participar en el programa teraputico, se exponen tcnicas para tratar con el nio que tartamudea dentro del aula. Las dos guas sintetizan informacin que se ha ido mostrando a lo largo del Programa de intervencin para profesionales y padres. Durante la terapia el nio va a utilizar el cuaderno de ejercicios Actividades para el nio. Cuaderno de habla. El trabajo con el nio es fundamental y debe estar ligado a la justicacin de las reas explicadas en cada uno de los captulos anteriores. As, se plantean ms de 100 actividades en formato cha para que el terapeuta tenga un cuaderno de intervencin que le ayude a guiar al nio hasta conseguir los objetivos propuestos en la terapia. En el diseo y redaccin del cuaderno se ha pretendido proporcionar un material til para el terapeuta y el nio en la evaluacin y el tratamiento de las dicultades del habla. De esta forma, el terapeuta podr conocer en profundidad el trastorno mediante casos clnicos concretos y las pautas especcas necesarias para llevar a cabo con seguridad la intervencin en cada fase del tratamiento. Respecto al trmino tartamudez, a lo largo del texto se hace referencia a la idea de que es preferible no considerar al nio tartamudo. La tartamudez es una dicultad en desarrollo, sin consolidar, y es slo un aspecto de una totalidad. Por tanto, creemos que es perjudicial para el nio colgarle la etiqueta de tartamudo. Es habitual que se entienda como una forma de ser generalmente unida a una valoracin negativa del nio cuando, en realidad, es una caracterstica de su forma de hablar que se maniesta en determinadas circunstancias. Con estas salvedades, y para facilitar la comprensin, en el presente libro se usar el trmino tartamudez para hacer referencia a los errores, disuencias y dicultades del habla, y tartamudo para el nio que habla tartamudeando. Esperamos aportar un grano de arena al tratamiento de la tartamudez infantil y posibilitar tratamientos ms tempranos y ajustados a las dicultades del nio para combatir mejor estos trastornos. Una de las mayores satisfacciones que tenemos los terapeutas es ser capaces de ayudar a las personas a superar sus dicultades. Asimismo, deseamos que este texto sirva a los profesionales para vivir una experiencia con nios y adolescentes, ayudarlos a hablar con uidez, a que no teman expresarse y a que confen en sus capacidades de comunicacin en el futuro.

Agradecimientos

Agradecemos la ayuda que nos han prestado nuestras compaeras del Instituto de Lenguaje y Desarrollo por leer, sugerir y mejorar el texto. Tambin agradecemos el trabajo que ha realizado el diseador Esteban Valle interpretando nuestras ideas y volviendo una y otra vez a rehacerlas. Por ltimo, queremos hacer un agradecimiento muy especial a M. Cruz Calabia que, adems de leer los textos, nos ha ayudado pacientemente en los trabajos de ordenador y maquetacin, nos ha acompaado con cario y nos ha animado siempre con buen humor.