ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

PREVENCIN, CONTROL Y TRATAMIENTO

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD DEL NIO

MANUAL PARA EL PERSONAL DE SALUD

2009
1

ISBN en trmite Derechos Reservados

2009 Secretara de Salud Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Francisco de P. Miranda N 177 primer piso Col. Merced Gmez Delegacin lvaro Obregn C. P. 01600 Mxico, D. F. Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

COMIT DIRECTIVO CENTRAL

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Lic. Mara Eugenia De Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia.

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Dr. Vesta L. Richardson Lpez-Collada Directora General Dra. Diana Leticia Coronel Martnez Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia

COMIT EDITORIAL
COORDINADORA EDITORIAL
Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada

CONSEJO EDITORIAL
SECRETARA DE SALUD Dra. Diana L. Coronel Martinez Lic. Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado Dra. Manjari Quintanar Solares Dr. Carlos Daro Meneses Reyes Dr. Daro Rubn Martnez Matas. M. en C. Miroslava Porta Lezama. Lic. Nut. Gabriela Gonzlez del Paso. Dr. Rodrigo Ojeda Escoto. M. en C. Julieta Parga Alonso DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA Dr. Hugo Lpez-Gatell Ramrez Dr. Mara de Jess Hoy Gutirrez Dra. Hilda Soto Trejo INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dra. Irma H. Fernndez Grate

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL-OPORTUNIDADES Lic. Carolina Gmez Vinales Dr. Mario Mungua Ramrez

HOSPITAL INFANTIL DE MXICO FEDERICO GMEZ M. en C. Dra. Claudia Gutirrez Camacho

SECRETARA DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES MTRO. Cesar Rafael Chvez Ortiz Ing. Lucio T. Domnguez Rodrguez

CONTENIDO
INTRODUCCIN..
CAPTULO 1 9

CONSIDERACIONES GENERALES.. 10
1. 2. 3. 4. Panorama Epidemiolgico de la enfermedad diarreica. Definicin de Enfermedad Diarreica. Fisiopatologa Historia Natural de la Enfermedad. 10 13 14 14

CAPITULO 2 BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL 1. Fundamentos de la terapia de hidratacin oral... 2. Soluciones de Rehidratacin Oral (SRO). 3. Ventajas de la Terapia de Hidratacin Oral (THO). 4. Limitaciones de la hidratacin oral e indicaciones de la hidratacin endovenosa 5. Insumos bsicos en la unidad de salud para la THO. 5.1. Caractersticas fsicas del rea. 5.2. Mobiliario .. 5.3. Material y equipo.. 5.4. Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral 5.5. Medicamentos... CAPITULO 3 PREVENCIN 28 1. Generalidades.. 28 2. Tipos de prevencin. 28 3. Medidas de prevencin contra las enfermedades diarreicas agudas. 29 3.1. Promocin de la lactancia materna... 29 3.2. Mejorar las prcticas de ablactacin y destete 30 3.3. Promocin de la higiene en el hogar. 32 3.3.1.Higiene y almacenamiento de los alimentos 32 3.3.2.Lavado de manos. 33 3.3.3. Manejo adecuado de las heces en nios con diarrea 33 3.4. Saneamiento ambiental.. 3.4.1.Suministro de agua potable para consumo humano. 3.4.1.1.Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano... 3.4.1.2.Determinacin de cloro residual libre. 3.4.1.3.Procedimientos para el muestreo y determinacin del cloro residual libre.. 3.4.2. Alcantarillado 3.4.3. Eliminacin adecuada de excretas... 33 34 36 38 39 41 42 22 22 22 24 24 25 25 25 25 26 27

3.4.4. Recoleccin y disposicin de residuos slidos.. 3.5. Suplementacin con vitamina A.. 3.6. Inmunizacin... 3.6.1 Vacuna contra sarampin. 3.6.2 Vacuna contra rotavirus CAPTULO 4 MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA 1. Los principios ms importantes que la madre debe conocer. 2. Errores frecuentes que deben evitarse.. 3. Manejo nutricional.. 3.1. Alimentacin contina 3.2 Por qu es recomendable la continuacin de la alimentacin?................................. 3.3. Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad.. 4. Uso de suplementos durante la diarrea aguda. 5. Bebidas abundantes, manejo de lquidos durante la diarrea.. CAPITULO 5 CAPACITACIN A LA MADRE.. 1. 2. 3. 4. Metodologa para la capacitacin a las madres Recomendaciones generales para la capacitacin.. Acciones educativas.. Preparacin del vida suero oral...

42 46 47 47 48

49 49 49 49 49 50 50 51 51

54 54 54 56 57

CAPITULO 6 ATENCIN EN EL HOGAR.. 1. Informacin importante que la madre debe conocer 2. Errores frecuentes.. 3. Componentes de la atencin 3.1. El ABC de la atencin en el hogar.. 3.2. Signos de alarma... 3.3. Signos de deshidratacin... CAPITULO 7 ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA.. 1.- Componentes de la consulta completa.. 1.1. Evaluacin clnica y clasificacin del estado de hidratacin 63 63 65 58 58 59 59 60 61 61

1.2. Identificacin de factores de mal pronstico... 1.3. Tratamiento adecuado 1.3.1. Plan A de tratamiento...

67 67 69 1.3.2. Plan B de tratamiento... 71 1.3.2.1. Alternativas y modificaciones del plan B.. 73 1.3.2.2. Gastroclisis 74 1.3.2.3. Cmo evaluar la evolucin del plan B... 75 1.3.3. Plan C de tratamiento... 1.3.3.1. Generalidades... 1.3.3.2.Procedimientos para la terapia intravenosa..... 1.3.3.3.Tratamiento del choque hipovolmico por deshidratacin..... 1.3.4. Tratamiento farmacolgico.. 1.3.4.1. Uso de antimicrobianos.. 1.3.4.2. Flujograma: manejo del nio con sangre en heces diarreicas 1.3.4.3. Suplemento de zinc para el tratamiento de la diarrea aguda... 1.3.5. Tratamiento de otros signos y sntomas 78 78 79 80 83 83 84 86 87 87 88

1.4. Capacitacin a la madre. 1.5. Seguimiento de los casos.. CAPITULO 8 ATENCIN EN EL HOSPITAL 1. Informacin bsica. 2. Errores frecuentes. 3. Atencin integral del nio. 4. Tratamiento. 5. Criterios de egreso hospitalario... 6. Capacitacin a la madre... CAPITULO 9 INFORMACIN Y EVALUACIN 1. Informacin. 1.1 Instrumentos de informacin en salud 1.1.1. Hoja diaria del mdico. 1.1.2. Expediente clnico. 1.2. Notificacin de casos nuevos.. 1.3. Notificacin de las defunciones.. 1.3.1.Certificado de defuncin .. 1.3.2. Autopsia Verbal. 1.3.2.1. Antecedentes... 1.3.2.2. Conceptos.... 1.3.2.3. Elaboracin y anlisis de autopsias verbales. 1.3.2.4 Quin debe realizarla?............................................................................. 1.3.2.5. Requisitos primordiales para garantizar que la AV sea de calidad.... 1.3.2.6. Fallas en el proceso de la atencin ms frecuentemente identificadas con las autopsias verbales...

89 89 89 90 90 91 91 92 92 92 92 93 94 95 95 96 96 96 97 97 98 99

1.3.2.7 Criterios de seleccin para las autopsias verbales a realizar..................... 1.3.2.8. Cundo debe analizarse la informacin obtenida de las AV para la toma de decisiones?............................................................................................... 2. Evaluacin.. 2.1. Municipio de riesgo... 2.1.2. Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de riesgo... 2.2. Indicadores de evaluacin... CAPTULO 10 AUTOEVALUACIN.. Caso 1.. Caso 2...... Caso 3.................

99 101 102 102 103 103

105 105 108 110

GLOSARIO... 112 ANEXOS Instructivo anexo 1: Estado de nutricin de acuerdo al peso para la longitud o talla en nias o nios de 45.0 a 120.0 cm... Anexo 1: Estado de nutricin de acuerdo al peso para la longitud o talla en nias o nios de 45.0 a 120.0 cm. Valores de referencia. Instructivo de anexo 2: Estado nutricio de acuerdo al ndice de masa corporal para mujeres y hombres de 6 a 19 aos.... Anexo 2: Estado nutricio de acuerdo al ndice de masa corporal para mujeres y hombres de 6 a 19 aos. Valores de referencia.. Instructivo de anexo 3: Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deber seguir en casa cuando su hijo tenga diarrea.. Anexo 3: Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deber seguir en casa cuando su hijo tenga diarrea. Instructivo de anexo 4: Hoja de evolucin clnica.. Anexo 4: Hoja de evolucin clnica Instructivo anexo 5 Autopsia Verbal de defuncin por enfermedad diarreica. Entrevista para el responsable del menor Anexo 5: Autopsia Verbal de defuncin por enfermedad diarreica. Entrevista para el responsable del menor Instructivo anexo 6 Dictamen autopsia verbal de defuncin por enfermedad diarreica............................................................................................................................ Anexo 6 Dictamen autopsia verbal de defuncin por enfermedad diarreica.. Bibliografa.. Agradecimientos

116 117 123 124 126 127 128 130 131 137 145 149 152 159

INTRODUCCIN
La Enfermedad Diarreica Aguda es considerada como una enfermedad del rezago y continua siendo un problema de salud publica que afecta principalmente a los pases en va de desarrollo. El control de esta enfermedad a nivel mundial inicio en 1978 como respuesta al llamado de los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para concertara acciones alrededor de uno de los mayores problemas de morbi-mortalidad. En Mxico se ha disminuido de manera significativa la mortalidad por esta enfermedad principalmente en menores de 5 aos de edad, esto es debido a las acciones y polticas de salud que se han establecido en nuestro Pas, tales como; la vacunacin contra el sarampin y rotavirus, aplicacin de vitamina A y albendazol en las Semanas Nacionales de Salud, promocin de la lactancia materna, as como, la terapia de hidratacin oral siendo esta una de la estrategias mas importantes con lo que sea permitido reducir drsticamente la mortalidad por esta enfermedad. La Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 aos de edad continua dentro de las 10 principales causas de mortalidad y adems en nuestro pas se presentan al ao mas de 1 milln de casos, afectado principalmente a los nios y nias menores de 1 ao de edad. Con la finalidad contribuir a la disminucin y control de la enfermedad diarreica aguda en el menor de 5 aos, el presente manual se diseo con un enfoque principalmente preventivo, sin olvidar el manejo efectivo del nio con diarrea, para lo cual se describen los planes de tratamiento de acuerdo a la evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin del nio. Este manual esta dirigido a los prestadores de servicios de salud (mdicos, enfermeras, promotores, tcnico y auxiliares) para que dispongan de una herramienta para la promocin, prevencin y tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas en menores de 5 aos de edad, considerado dentro del marco del Programa Nacional de Reduccin de la Mortalidad Infantil.

Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada Directora General

CAPTULO 1 CONSIDERACIONES GENERALES

1.- PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
La enfermedad diarreica aguda es un problema mundial que afecta principalmente a los nios menores de 5 aos de edad. Estimaciones recientes mencionan que en los pases en desarrollo cada nio menor de 5 aos experimentar de dos a tres episodios de diarrea por ao. De cuerdo con los datos estadsticos de la Organizacin Mundial de la Salud, la enfermedad diarreica representa el 17% de las muertes a nivel mundial en los nios menores de 5 aos de edad (OMS 2005). Las diarreas ocupan el quinto lugar con mayor carga de enfermedad expresada en DALYs (Aos de vida ajustados por discapacidad) superada por las afecciones perinatales, enfermedades respiratorias y el Virus de Inmunodeficiencia Humana/SIDA (OMS 2004). Los agentes infecciosos ms ampliamente difundidos en el mundo son los virus (principalmente rotavirus) que causan el 70 al 80% de las diarreas infecciosas, las bacterias ocupan entre el 15% de los casos y los parsitos ocupan el 5%.1 La distribucin es afectada por los cambios climticos y las estaciones del ao, siendo los virus los ms frecuentes en el invierno Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda 2 En Mxico, en 1990 la mortalidad por EDAS (Enfermedad Diarreica Aguda) fue de 122.6 defunciones por 100 mil menores de cinco aos (131.7 entre los nios y 112.5 entre las nias), descendiendo la tasa significativamente en 2007 al registrarse slo 14.2 defunciones por 100 mil menores de cinco aos (16.1 en nios y 12.2 en nias). (Figura 1)
Figura 1

Total Tasa observada por 100 mil nios menores de 5 aos Fuente: INEGI-SS 1990: SED 2007 preeliminar DGIS-SS

Hombre

Mujer

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La Entidad Federativa con la tasa de mortalidad mas alta en el 2007 es el Estado de Chiapas (32.8 muertes por cien mil habitantes menores de cinco aos) es 15.9 veces ms alta que la tasa que registra Baja California Sur (2.1 defunciones), y supera 2.3 veces a la tasa nacional (14.2 muertes). En Chiapas, la mortalidad por EDAS entre los menores de cinco aos del sexo masculino es de 35.8 defunciones por cien mil nios de esa edad, cifra que supera en 6 defunciones por cien mil nios, a la tasa registrada entre las mujeres menores de cinco aos. La entidad en donde la mortalidad por EDAS afecta ms a los nios que a las nias es Guerrero (25.8 muertes contra 11.2 muertes), mientras que en el caso contrario, en Campeche murieron ms nias que nios por esta causa en 2007 (14.4 defunciones contra 5.6 muertes). Durante ese ao, en Baja California Sur no se registraron muertes por EDAS entre los nios y en el grupo de mujeres slo se report una defuncin, con lo cual se ubic como la entidad con la menor tasa de mortalidad por EDAS en el pas. Otros estados con tasas bajas a nivel nacional son Nuevo Len y Coahuila. (Figura 2) Figura 2

Morbilidad por Enfermedad Diarreica Aguda Las enfermedades Diarreicas Agudas en los nios menores de 5 aos han disminuido en un 8.1 % en los ltimos 7 aos ya que la tasa de incidencia paso de 189.48 en el 2000 a 174.22 en el 2007 (Figura 3). Esta enfermedad afecta principalmente a los nios menores de un ao de dad (tasa de incidencia de 283.66 por cada 1000 nio menor de 5 aos) y posteriormente a los nios de 1 a 4 aos (tasa de incidencia de 147.38 por cada mil nio menor de 5 aos) 11

Figura 3 Casos y Tasa de Incidencia de las Enfermedad Diarreicas Agudas en menores de 5 aos de edad (1990-2007)
2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 250.00 200.00 150.00 100.00 50.00 0.00

Casos Tasa

*Tasa por 1,000 nios menores de cinco aos.

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.

Las Enfermedades Diarreicas Agudas se agrupan en ocho padecimientos de los cuales las infecciones intestinales por otros organismo y las mal definidas son las responsables del 89% de los casos de las diarreas en nios menores de 5 aos edad seguido de la amebiasis intestinal con un 8% y otras infecciones intestinales debidas a protozoarios con un 2% en el 2007. (Figura 4).

Figura 4 Patologas asociadas a la Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 aos (1990 - 2007)
Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios Shigelosis Paratifoidea y otras salmonelosis 0 526 6936 4225 6933 6875 13748 1530203 1089142 7391 1261 1223 137571 317004
1 10 1 00 1000 10000 100000 1000000 10000000

26113

Padecimiento

Intoxicacin Alimentaria Infecciones int. por otros organismos y las mal definidas Giardiasis Fiebre Tifoidea Amibiasis

16933

Nmero de casos
1 990 2007

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

A nivel estatal este padecimiento afect al estado de Tabasco ya que reporto 350 casos por cada mil nios menores de 5 aos de edad seguidos del estado de Nayarit con 280 casos y Durango con 253 casos por cada mil nios menores de 5 aos de edad.

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Las tres Entidades Federativas que reportaron menos casos fueron, el estado de Sonora con 101 casos por cada mil nios menores de 5 aos seguidos del estado de Baja California con 102 casos y Veracruz con 127 casos por cada mil nios menores de 5 aos de edad respectivamente. (Figura 5) Figura 5 Tasa de Incidencia en las 32 Entidades Federativas 2007

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Tasa de incidencia

Tasa de incidencia Nacional 173

Entidad Federativa
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

2.- DEFINICIN DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA La enfermedad diarreica aguda es tambin conocida como diarrea, enfermedad diarreica, sndrome diarreico o gastroenteritis aguda. 3 Esta enfermedad de origen infeccioso, es causada por diversos agentes patgenos tales como: bacterias, parsitos, virus y hongos. Se caracteriza por presentar un cuadro clnico autolimitado (duracin menor de cinco das) de inicio rpido con presencia de evacuaciones lquidas, e incremento en la frecuencia de las mismas, puede ir acompaada de otros signos o sntomas como vmito, nusea, dolor abdominal o fiebre, deshidratacin y desequilibrio de electrlitos. La diarrea aguda se presenta con mayor frecuencia en los nios menores de 5 aos, afectando ms a los menores de un ao de edad, en donde se tiene una elevada morbi-mortalidad. 4 La Organizacin Mundial de la Salud define a la diarrea como:

La disminucin de la consistencia usual de las heces (lquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (ms de tres en 24 horas). 5

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Entre los factores predisponentes ms frecuentes est la manipulacin inadecuada y contaminacin de los alimentos, condiciones higinico-sanitarias deficientes, cambios estacinales, uso de medicamentos, intoxicacin alimentaria y agentes infecciosos. 3. FISIOPATOLOGA La enfermedad diarreica aguda, resulta de la disminucin en el movimiento neto del agua de la luz intestinal al plasma, lo cual hace que el volumen entregado al colon supere su capacidad de absorcin. Las infecciones entricas invaden la mucosa o producen toxinas. La invasin celular causa una disminucin funcional o anatmica de la mucosa y de su capacidad de absorcin. La diarrea puede presentarse tambin por presencia de sustancias osmticamente activas en la luz intestinal (ej, glucosa), que aumentan el lquido intestinal o puede deberse a alteraciones de la motilidad secundarias a enfermedades de base o ciruga previa La diarrea osmtica que ocasionan los rotavirus se debe a que lesionan en forma focal las clulas de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la produccin de las disacaridasas encargadas de la absorcin de la lactosa, lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secrecin de agua que se pierde a travs de las heces. Las clulas de las criptas, encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran hacia el pice para substituirlas en un perodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea. Algunas bacterias como Vibrio cholerae O1, Escherichia coli, Salmonella sp, Campylobacter jejuni y Shigella sp dan origen a diarrea por distintos mecanismos, el ms frecuente es su adherencia a la mucosa intestinal con produccin de enterotoxinas (Vibrio cholerae O1, Escherichia coli enterotoxignica), en otros casos ocasionan disolucin de la mucosa y del borde en cepillo (Escherichia coli enteropatgena), invasin de la mucosa con proliferacin bacteriana intracelular (Shigella sp y Escherichia coli enteroinvasora) o proliferacin bacteriana en la lmina propia y en los ganglios linfticos mesentricos (Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolitica). Se han descrito nuevos grmenes productores de diarrea en el humano como Candida albicans (hongo), Balantidium coli, Cryptosporidium sp, Blastocystis, y algunas Microsporidias (protozoarios), de los cuales cada vez se conoce ms sobre su patogenicidad y su participacin en el desarrollo de diarreas agudas tanto en el adulto como en los nios. Se presentan casi siempre en pacientes inmunocomprometidos en los cuales el tratamiento antimicrobiano puede evitar complicaciones graves que pueden conducir incluso a la muerte de estos pacientes.
6

4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El trmino de historia natural de la enfermedad se refiere al conjunto de caractersticas clnicas y subclnicas de una patologa enfermedad que se presenta en un periodo de tiempo determinado, sin intervencin de teraputica alguna.

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La clasificacin general de las patologas se fundamenta en el principio de que cada una de stas tiene un patrn comn que permite distinguirla de otras; es decir, la historia natural de una enfermedad es nica, aunque pueden existir variaciones entre individuos debido a caractersticas propias del husped, agente agresor y medio ambiente. La historia natural de las infecciones entricas comprende 2 periodos: a) prepatognico o premorbido y, b) patognico o mrbido independientemente de su etiologa. 4 PERIODO PREPATOGNICO. Llamado periodo prepatgenico por Leavell y Clarck. Para que una enfermedad se presente, es necesario la intervencin de varios factores o causas componentes. Cuando estas causas componentes se conjuntan en un periodo de tiempo variable, llamado periodo prepatgenico y en un mismo individuo, se completa la causa suficiente y se inicia el periodo patognico, es decir que se presenta la enfermedad. En el periodo prepatgenico se relacionan continuamente: el agente, husped y ambiente

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Agente

La enfermedad diarreica infecciosa necesita de la presencia de virus, bacterias, parsitos u hongos cuya capacidad de patogenicidad depende, en parte, del nmero de stos y de su capacidad de adherencia enterotxica, invasiva o citotxica. Agentes etiolgicos ms frecuentemente aislados son: rotavirus representando ms del 80 % de todas las infecciones entricas.2, Escherichia coli enterotoxignica y enteropatgena, Campylobacter jejuni, Salmonella sp y Shigella sp, Entre el 70% y 80% de los causantes de diarrea son los virus, aproximadamente 15% las bacterias y un 5 % los parsitos. 1

Virus

Tres categoras virales han sido reconocidas como causas importantes de gastroenteritis en humanos: rotavirus, adenovirus entricos y virus de 20 a 30 nm de dimetro, los cuales incluyen al agente Norwalk, Calicivirus y Astrovirus principalmente.

Bacterias

Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio cholerae y Yersinia enterocolitica, entre otros.(Consultar cuadro 1 Caractersticas principales de los microorganismos bacterianos).

Parsitos

Aunque con menor frecuencia producen diarrea, su importancia radica en la elevada frecuencia del estado del portador asintomtico y el desarrollo de sndrome de mala absorcin y diarrea persistente. Entre los principales se incluyen: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli y Balantidium coli. La frecuencia es muy baja y se observan principalmente en personas inmunodeprimidas o tratados con mltiples antibiticos. Candida albicans es la ms comnmente reportada.

Hongos

Husped

Cuenta con diversos mecanismos de resistencia o defensa contra los patgenos entricos: 1. Barrera gstrica, cuyo potencial xido-reductor inhibe el desarrollo bacteriano, 2. Incremento en la motilidad intestinal, que expulsa bacterias y controla la flora normal intestinal y, 3. Flora normal, que desempea un papel importante en mantener pH bajo e inhibir el crecimiento del germen invasor y competir por el sustrato y el espacio con bacterias patgenas.

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Algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad diarreica son: En el recin nacido: edad gestacional < 37 semanas, peso al nacer < 2500 grs., no alimentacin al seno materno, alimentacin con frmula y una estancia hospitalaria mayor de 10 das. En nios de dos meses y mayores: bajo peso al nacer, falta de alimentacin al seno materno, eventos agudos de diarrea de inicio temprano y malos hbitos higinicos. En lo que respecta al sexo, no existe ninguna diferencia.

Aunque el hombre es el principal husped y reservorio de los agentes mencionados previamente, una gran cantidad de vectores o transmisores de stos funcionan como reservorios y su presencia permite la diseminacin de la enfermedad. 4
Se presenta con mayor frecuencia en los pases en desarrollo y en los climas tropicales, as como en los meses de primavera-verano. La explicacin a lo anterior se encuentra en las bajas condiciones socioeconmicas, en las deficiencias higinicas, como el pobre control en la potabilizacin del agua, el fecalismo al ras del suelo, la ingestin de alimentos contaminados y la inadecuada conservacin de alimentos preparados.

Medio Ambiente

PREVENCIN PRIMARIA. El periodo prepatgenico se puede prevenir a travs

de la promocin de la salud y proteccin especfica .
Estos procedimientos estn dirigidos a promover el bienestar y la salud del ser humano. Son un conjunto de indicaciones mdicas, higinicas y sanitarias, cuyo objetivo es el de disminuir la frecuencia en el medio de las causas componentes, as, la educacin sanitaria de la comunidad es primordial, donde el personal de salud juega un papel importante como responsables directos del manejo de la diarrea aguda en la poblacin. 4

Promocin de la salud

Proteccin especfica

Se cuenta con vacunas desarrolladas contra: Salmonella Typhi, Vibrio cholerae y rotavirus. En Mxico se est aplicando la vacuna contra el rotavirus desde mayo del 2007 a todos los nios menores de seis meses. 4

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PERIODO PATOGNICO. Cuando la causa suficiente es completada, la persona se considera enferma, iniciando el periodo patognico que incluye a las etapas subclnica y clnica. 4

Etapa subclnica.

Ocurre entre el momento en que se completa la causa suficiente y el inicio del primer signo o sntoma de enfermedad. En este periodo es posible demostrar que la persona se encuentra enferma por medio no clnico, como lo son los mtodos de laboratorio o gabinete. 4 Comprende, desde la aparicin del primer sntoma, hasta el periodo de convalecencia de la enfermedad. Aunque la etiologa de la diarrea aguda es muy diversa; las manifestaciones clnicas de la enfermedad son en ocasiones similares, haciendo difcil un diagnstico etiolgico preciso por clnica. 4 (ver cuadro 1).

Etapa clnica.

Se debe sospechar clera ante un paciente mayor de cinco aos, con diarrea aguda lquida, abundante, con aspecto como agua de arroz, de inicio brusco, sin fiebre, acompaado de vmito y deshidratacin. En reas donde se ha demostrado previamente la existencia de clera, se debe sospechar en cualquier paciente con diarrea grave, de cualquier edad. El diagnstico se confirma mediante el aislamiento en materia fecal o contenido gastrointestinal de Vibrio cholerae 01 o cuando se demuestra seroconversin a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica. Se puede sospechar otro origen bacteriano, no enteroinvasor, cuando el paciente cursa con buen estado general, fiebre que cede fcilmente y evacuaciones con moco pero sin sangre. La presencia del mal estado general del paciente, fiebre elevada persistente de difcil control, dolor abdominal y evacuaciones con moco y sangre, sugiere etiologa por algn germen enteroinvasor. La diarrea aguda con sangre se presenta en menos de 15% de los casos de diarrea aguda. Es causada con mayor frecuencia por Shigella sp en nios de uno a cinco aos y por Campylobacter jejuni, Salmonella sp o Escherichia coli enterohemorrgica en menores de un ao. 1 COMPLICACIONES: consultar cuadro 1 para mayor detalle. Mdicas. Las principales son: desequilibrio hidroelectroltico, intolerancia a los azcares, enterocolitis necrosante y alteraciones hematolgicas, diarrea persistente. Quirrgicas. En orden de
frecuencia son: peritonitis, perforacin, infarto intestinal e invaginacin intestinal, entre otras.

La muerte generalmente es debida a una de las siguientes complicaciones: Deshidratacin grave. Acidosis metablica. Coagulacin intravascular diseminada. Sepsis. Choque sptico o hipovolmico. Insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas. 4

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Cuadro 1. CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS MICROORGANISMOS DE ETIOLOGIA BACTERIANA

PATOGENO PERIODO DE INCUBACION MECANISMO DE TRANSMISION DURACION DE DIARREA CUADRO CLNICO

7, 8, 9, 10, 11

COMPLICACIONES

Shigella: sonney flexnerii dysenteriae boidii Salmonella no typhi

1-4 das 8 das (S. dysenteriae) 6 a 72 horas, vara hasta 10 das 36 a 120 horas, vara de 1 a 8 das (promedio 24)

Fecal-oral

2 a 5 das

Fiebre, cefalea, malestar general, anorexia, vmito (raro), diarrea acuosa (al inicio), disentera, dolor clico Fiebre, diarrea acuosa o disenteriforme, cefalea, dolor abdominal, vmito

Extraintestinales: Anemia hemoltica, Prpura Trombocitopnica, Meningitis, Convulsiones, Artritis, Absceso esplnico Intestinales: Megacolon txico, Prolapso rectal, Perforacin Intestinal Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter. Extraintestinales: Septicemia, Meningitis, Osteomielitis, Neumona Intestinales:Enterocolitis Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter Extraintestinales: Colecistitis, Pancreatitis, Apendicitis, Meningitis, Encefalopata, Crisis convulsivas, Artitis sptica, Aborto sptico Intestinales: Enterocolitis Postinfecciosa: Artritis, Sndrome de Reiter, Sndrome de Guillian-Barr Extraintestinales: Colangitis, Peritonitis, Apendicitis, Sndrome pseudoapendicular, trombosis venosa mesentrica Intestinales: Enterocolitis. Ulceraciones de intestino y colon, Perforacin, Intususcepcin Ileocecal, Megacolon txico Postinfecciosas: Artritis, Sndrome de Reiter, Uveitis Extraintestinales: Deshidratacin grave, Hipotensin, Choque, Falla renal Extraintestinales: Deshidratacin, Choque, Hiponatremia, Bacteremia, Coagulacin intravascular Diseminada, Infeccin de Vas Urinarias., Meningitis, Neumona intersticial Intestinales: Sangrado G-I, Diarrea persistente

Alimentos contaminados, persona-persona, vertical (madrehijo), animales domsticos Consumo de leche no pasteurizada, agua contaminada, fecal-oral, carne contaminada, persona-persona, perinatal, contacto sexual

2 a 7 das

Campiloba cter: fetus yeyuni

4 a 7 das

Inicio abrupto, clico abdominal, diarrea acuosa o disenteriforme

Yersinia: enterocoltica pseudotuberculosa

3 a 7 das

Alimentos contaminados

14-22 das

Fiebre, dolor abdominal, diarrea acuosa, sangre en heces, vmito, faringitis exudativa, Adenitis cervical

Escherichia coli enterotoxignica

6 a 56 horas

Ingesta de agua y alimentos contaminados

11 das

Fiebre (raro), diarrea acuosa, clico bajo, nusea, vmito

Escherichia coli enteropatgena

6 a 48 horas

Frmula lctea contaminada, manos contaminadas, ingesta a travs del canal del parto, fmites

7 a 14 das

Fiebre (inusual), clico abdominal, nausea, vmito, diarrea acuosa amarillo verdosa sin moco ni sangre

Escherichia coli enteroinvasora

1-4 das

Ingesta de agua y alimentos contaminados Hamburguesas, carne mal cocida, leche cruda, frutas y/o vegetales crudos, sidra, mayonesa, persona-persona El preciso mecanismo por el cual ECEAgg causa diarrea hasta el momento no ha sido bien determinado. Los nios con este tipo de E. coli se ha observado que tienen un riesgo importante de desarrollar diarrea crnica. 9 Ingesta de agua y alimentos (principalmente mariscos) contaminados

7-10 das

Fiebre elevada, dolor abdominal severo, vmito, malestar general, diarrea acuosa, ocasionalmente disentera Diarrea mucosa inicial, seguida de diarrea sanguinolenta, vmito, clico

Extraintestinales: Deshidratacin, Bacteremia

Escherichia coli enterohemorrgica

3-9 das

1-22 das

Extraintestinales: Cistitis hemorrgica, USH (Sndrome Urmico Hemoltico) Intestinales: Apendicitis, Prolapso rectal, Intususcepcin, Colitis pseudomembranosa

Escherichia coli enteroagregativa (ECEagg)

1-3 das (4050 horas)

> 14 das

Diarrea acuosa con o sin moco y sangre, vmito, prdida de peso (desnutricin)

Extraintestinales: Deshidratacin Intestinales: Diarrea crnica

Vibrio cholerae

3-6 horas a 5 das

> 5 das

Malestar abdominal, Anorexia, Diarrea acuosa en forma de agua de arroz, fiebre (rara), vmito, calambres en extremidades inferiores Diarrea acuosa inicial, seguida de disenteria, fiebre, vmito Clico abdominal, vmito, diarrea mucosa y sanguinolenta

Extraintestinales: Deshidratacin, Choque, muerte

Aeromona hydrophila carviae sobria Plesiomona shigelloides

1 a 2 das

10

Ingesta de agua y alimentos contaminados Ingesta de agua y alimentos (mariscos-ostin) contaminados, diarrea del viajero

Variable menor de 7 das

Extraintestinales: Vmito persistente, Deshidratacin, Septicemia, USH Intestinales: Intususcepcin, Herniacin fatal de intestino delgado

24 a 50 horas 11

> 14 das

Extraintestinales: Deshidratacin Intestinales: Diarrea crnica

19

PREVENCIN SECUNDARIA: La prevencin secundaria en el periodo

patognico se realiza mediante un diagnstico temprano, tratamiento oportuno y por medio de la limitacin de la incapacidad.
Limita el curso y evolucin de la enfermedad. Los alcances de la prevencin secundaria dependen en gran parte de un diagnstico etiolgico lo ms certero posible, con el fin de decidir sobre el tratamiento ms especfico. Para su consecucin es necesario el conocimiento de la etiopatogenia de la diarrea. 4

Diagnstico temprano

Tratamiento oportuno

La mayora de los cuadros gastrointestinales se autolimitan, debiendo concentrarnos en la mayora de los casos en la prevencin y/o tratamiento de la deshidratacin (mediante la hidratacin oral o endovenosa), alimentacin temprana apropiada, control de la fiebre y, por ltimo, el uso racional de antimicrobiano en ciertas situaciones especficas. No esta indicado el uso de antiemticos, antidiarreicos o anticolinrgicos. Cuando se utiliza un antimicrobiano en diarrea es necesario que cumpla con cuatro objetivos: a) acortar el curso de la enfermedad, b) mejora de la sintomatologa, c) erradicar el agente etiolgico y, d) prevenir complicaciones. El uso de antibiticos es de utilidad en shigellosis, clera, diarrea del viajero, amibiasis intestinal y giardiasis intestinal. 4

Limitar la incapacidad

Incluye la prevencin o tratamiento de las complicaciones, que evitaran consecuencias posteriores (secuelas o muerte). Frecuentemente la incapacidad o muerte resulta del fracaso de la prevencin en periodos ms tempranos en la historia natural de la
4

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin El objetivo consiste en que el paciente regrese a ocupar un lugar til dentro de la sociedad, haciendo uso mximo de sus capacidades fsicas y mentales, por lo que se requieren de medidas dirigidas a lograr la recuperacin fsica, psicolgica y social del nio que ha tenido una diarrea complicada y que dej secuelas. 2

El tratamiento de la enfermedad diarreica se describe con detalle en el captulo siete de este manual.

20

HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS Periodo Pre-Patognico

AGENTE:
Virus: Rotavirus, Adenovirus entricos, Agente Norwalk, Calicivirus, Astrovirus Bacterias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Yersinia enterocoltica, Aeromona, Plesiomona Parsitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli, Balantidium colli Hongos:Candida albicans Sndrome diarreico: -Aumento en nmero de evacuaciones -Contenido lquido -Compuestas fundamentalmente de materia fecal. -Puede haber sangre y moco. -Malestar general, dolor tipo clico. -Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito. Sndrome disentrico: -Aumento en nmero de evacuaciones. -Compuestas fundamentalmente de moco y sangre. -Con escasa materia fecal. -Malestar general, dolor tipo clico, pujo, tenesmo. -Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito.

Periodo

Patognico
Recuperacin clnica.

Complicaciones DESHIDRATACIN,
Sndrome urmico hemoltico (SUH). Perforacin intestinal. Invaginacin intestina. Megacolon txico. Sepsis, Hipoglucemia. Hiponatremia. Crisis convulsivas. Encefalopata.

HUESPED:
Recin Nacido a < 2 meses: Edad gestacional menor a 37 Semanas de gestacin, peso al nacer menor a 2500 grs. No alimentacin al seno materno, alimentacin con frmula lctea, estancia hospitalaria mayor de 10 das. 2 meses y mayores: Bajo peso al nacer, falta de alimentacin al seno materno, eventos agudos de diarrea de inicio temprano, malos hbitos higinicos.

Horizonte Clnico

MUERTE
Invasin de mucosa Edema e infiltracin de lmina propia Produccin de enterotoxinas, citotoxinas y citoquinas Inflamacin y formacin de microabscesos Adhesin a microvellosidades Destruccin del borde en cepillo Invasin y replicacin en epitelio mucoso Acortamiento de las vellosidades Infiltrado mononuclear de la lmina propia Transformacin cuboidal de las clulas epiteliales Adhesin a epitelio mucoso Invasin de tejidos de la pared intestinal en diversos grados. Atrofia de vellosidades. Infiltrado mononuclear

BACTERIAS

VIRUS

AMBIENTE:
Pases en desarrollo, climas tropicales, ms en primavera-verano, bajo control en potabilizacin del agua, fecalismo al ras del suelo Promocin de la Salud Educacin higinica. Capacitacin a las madres sobre EDAS. Abastecimiento de agua potable. Alimentacin al seno. mejorar ingesta de frutas y verduras. Estmulo desencadenante Periodo de incubacin PARASITOS

Proteccin Especfica Vacunas especficas: Rotavirus, Salmonella typhi, Vibrio cholerae

Diagnstico Precoz y Tratamiento oportuno

-Toma de hisopo rectal -Aumento de ingesta de lquidos de uso regular en el hogar as como ofrecerVida Suero Oral -Reconocer signos de alarma -Evaluar y clasificar el estado de hidratacin del paciente -Tratar al paciente de acuerdo al agente etiolgico

Limitacin del dao

Prevencin de complicaciones

Rehabilitacin
-Fsica -Psicolgica -Social

Primer Nivel de Prevencin

Segundo Nivel de Prevencin

Tercer Nivel de Prevencin

MODIFICADO DEL PROPUESTO POR LEAVELL Y CLARK Y ADAPTADO POR RODRIGO GUADALUPE OJEDA ESCOTO EPIDEMIOLOGO DEL CENSIA.

21

CAPTULO 2 BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

1.- FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL La Terapia de Hidratacin Oral (THO) consiste en la administracin de lquidos por va oral para prevenir o tratar la deshidratacin causada por diarrea; incluye el uso de agua con sales de rehidratacin o el de soluciones caseras. El mtodo de hidratacin oral tuvo su fundamento en estudios de perfusin intestinal que demostraron que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos aminocidos y pptidos, estimulan en forma importante la absorcin neta de sodio y cloro en el yeyuno; asimismo, la presencia de bicarbonato en el lumen intestinal favorece la absorcin de sodio y agua.1, 2 Aun en casos graves de diarrea, existen zonas de mucosa intacta que conservan la funcin de absorcin. Estas zonas de intestino sano permiten el empleo de la terapia de hidratacin oral y de la alimentacin sostenida, logrando prevenir la deshidratacin y desnutricin, las cuales son las complicaciones ms frecuentes.3 Es indudable que la terapia de hidratacin oral ha constituido el avance ms importante para el manejo de las diarreas; con su empleo se ha evitado hasta un 95% de las muertes por diarrea aguda en nios en todo el mundo. 4 La terapia de hidratacin oral (TRO) puede ser usada en todos los medios, en cualquier edad y grado de desnutricin, sin importar la etiologa de la diarrea, el tiempo de hidratacin oral es ms corto que el utilizado para hidratacin parenteral, disminuye la estancia hospitalaria o evita la hospitalizacin, facilita la introduccin rpida de alimentos y mejora por consiguiente las medidas nutricionales5. La deshidratacin es la complicacin ms frecuente de la diarrea aguda, estimndose que en el mundo un 12% de las muertes en menores de 5 aos de edad ocurren por esta causa. El medicamento Vida Suero Oral es el ms efectivo para prevenir la deshidratacin por diarrea.6 El uso de suero oral con la frmula de la OMS corrige la deshidratacin en 85 a 98% de los nios con diarrea.7 2.- SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL (SRO) La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado facilit el desarrollo de las sales de rehidratacin oral (SRO). Las sales de rehidratacin oral, recomendadas por la OMS en 1977, fueron evaluadas en un principio en pacientes con diarrea tipo colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, por ello el contenido de ste en las SRO era relativamente elevado (90 mEq/litro).8

22

En Mxico las SRO recomendadas por la OMS tienen el nombre de Vida Suero Oral (VSO). Su distribucin a toda la Repblica Mexicana inici desde 1984 y ha mostrado ser eficaz para la prevencin y tratamiento de la deshidratacin por diarrea en nios y adultos. En los ltimos 20 aos se llevaron a cabo numerosos estudios para obtener una frmula de SRO superior, pero que continuara siendo un producto tan seguro y eficaz como la frmula estndar en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin.9 En el ao 2003, la OMS y la UNICEF modificaron las recomendaciones para el manejo de la diarrea aguda e incluyeron la nueva solucin de hidratacin de baja osmolaridad (245 mOsm/l) para nios con diarrea aguda no clerica y para adultos y nios con clera. Dicha solucin ha mostrado eficacia al disminuir hasta en un 33% la necesidad de tener que suplementar el tratamiento con hidratacin endovenosa, adems de disminuir en un 20% la cantidad de deposiciones y en 30% la presencia de vmitos. La solucin de osmolaridad reducida que contiene 75mEq/l de sodio, 75 mmol/l de glucosa (osmolaridad de 245mOsm/l) es tan eficaz como la solucin estndar para tratar a los adultos con clera, y por consiguiente puede usarse en lugar de las SRO estndar.9 Debido a los beneficios que ofrecen las SRO de osmolaridad reducida, especialmente en nios con diarrea no producida por el clera, la OMS y UNICEF estn recomendando que los pases produzcan y utilicen la nueva frmula para reemplazar a la solucin de SRO recomendada anteriormente.9 Actualmente en nuestro pas se encuentran disponibles las dos frmulas recomendadas por la OMS para la hidratacin oral. stas se presentan en polvo, contenido en un sobre hermtico de aluminio para garantizar su estabilidad y durabilidad, y listo para prepararse en un litro de agua. Cada sobre contiene: Cuando el sobre de VSO se disuelve en un litro de agua, la mezcla se denomina solucin de hidratacin oral y contiene:
gramos 3.5 20 1.5 2.9 SRO de osmolaridad estndar Sodio Cloruro Glucosa anhidra Potasio Citrato Osmolaridad total SRO de osmolaridad reducida Sodio Cloruro Glucosa anhidra Potasio mmol/litro 90 80 111 20 10 311 mmol/litro 75 65 75 20

SRO de osmolaridad estndar Cloruro de sodio Glucosa anhidra Cloruro de potasio Citrato trisdico, dihidratado

SRO de osmolaridad reducida Cloruro de sodio Glucosa anhidra Cloruro de potasio Citrato trisdico, dihidratado

gramos 2.6 13.5 1.5 2.9

23

3.- VENTAJAS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL10 Desde 1977 la terapia de hidratacin oral ha mostrado ser segura y eficaz en revertir el estado de deshidratacin. La THO se considera como la primera eleccin en la deshidratacin leve y moderada frente a la hidratacin intravenosa por: Tratamiento sencillo y fisiolgico Econmica Mejor aceptada Rpida recuperacin del estado hdrico Mejor tolerancia a la alimentacin Mayor seguridad que la va intravenosa 4.- LIMITACIONES DE LA HIDRATACIN ORAL E INDICACIONES DE LA HIDRATACIN ENDOVENOSA11. Las siguientes causas son consideradas limitaciones de la hidratacin oral y a su vez son indicaciones del uso de terapia intravenosa: Deshidratacin grave con estado de choque. Alteraciones del estado de conciencia (coma, estupor, crisis convulsivas o somnolencia), por el peligro de broncoaspiracin. Complicaciones abdominales que contraindiquen la va oral: leo paraltico, peritonitis o enterocolitis necrosante. Sospecha de septicemia sobre todo en recin nacidos o cuando se requiere de la administracin de medicamentos por va intravenosa.

Un nio o nia en THO debe ser transferido a hidratacin por va intravenosa en las circunstancias siguientes: Crisis convulsivas. Vmitos abundantes en ms de tres ocasiones durante una hora a pesar de haber utilizado gastroclisis. Imposibilidad para mejorar el estado de hidratacin, despus de un tratamiento va oral correcto.

Evidencia de complicaciones abdominales (distensin abdominal mayor a 3cm, leo paraltico o peritonitis).

24

5.- INSUMOS BSICOS EN LA UNIDAD DE SALUD PARA LA THO En toda unidad de salud del primer nivel de atencin, debe existir un rea o espacio destinado para otorgar la terapia de hidratacin oral (THO). Es necesario disponer de este espacio para brindar una adecuada atencin a los pacientes que requieran iniciar la terapia de hidratacin en la unidad de salud 12 En los hospitales de segundo y tercer nivel la atencin se realizar en las reas de urgencias. 5.1.- Caractersticas fsicas del rea: 12 En el interior de la unidad de salud se deber disponer de un rea donde: El personal pase frecuentemente para que puedan observar el tratamiento, el progreso del paciente y asesorar a la madre. Este espacio podra encontrarse cerca del rea de recepcin del consultorio mdico. Se cuente con instalacin de agua potable. Se tenga cerca un servicio sanitario y lavamanos. El espacio fsico est bien ventilada e iluminada.

Mobiliario12 Para la terapia de hidratacin oral debe contar al menos con el siguiente mobiliario: Una mesa para preparar el suero oral y colocar los recipientes con la solucin. Anaqueles suficientes para colocar los insumos. Una silla con respaldo para que la madre pueda sentarse cmodamente mientras carga al paciente. Una mesa pequea en donde la madre pueda mantener a mano la taza y la cucharita con la solucin. Camas o cunas para los pacientes graves. Se deber contar con ropa de cama: sbana, sabana clnica, cobertor, funda. Cesto con tapa para basura. Silla portabebs con orificios de aproximadamente 5 cms de dimetro.

5.3.- Material y equipo Jarra* de acero inoxidable o de plstico de color transparente, con capacidad mxima de 2 litros y mnima de 1 litro. Deber contar con graduacin interna con escala marcada cada 250 mililitros y con tapadera integrada.13 Cuchara* con mango de 30 centmetros de largo, para preparar el suero de hidratacin oral 13

25

Cuchara* con mango de 10 centmetros de largo para administrar el suero. Taza* para administrar el suero oral. Con capacidad de 250 ml y graduacin interna con escala de 50 ml. 13 Mnimo dos sondas nasogstricas peditricas.13 Gotero Bscula pesa beb Bscula de plataforma Hojas de evolucin clnica para llevar el control de la informacin de los pacientes con diarrea. Se recomienda contar con un paquete de paales, medida estndar. Jabn para el lavado de manos Toallas desechables (sanitas) para el secado de manos. Rotafolios Trpticos Videocasetera (no indispensable) Televisin (no indispensable)

*Cuando la jarra y la taza no se dispongan en acero inoxidable, se podrn utilizar de plstico rgido de color transparente, siempre y cuando cuenten con la escala de graduacin y medicin interna sugerida No se recomienda que sean de vidrio para prevenir accidentes. En el caso de las cucharas, el mango deber cumplir con la longitud recomendada. El responsable de la unidad de salud deber garantizar la permanencia del equipo en la unidad mdica, as mismo, vigilar que no se utilice para fines ajenos a la terapia de hidratacin oral. 5.4. Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral En las unidades de salud, conviene que al menos cada tres meses se revisen al azar algunos sobres de VSO para determinar si an se encuentran en buenas condiciones, se recomienda agitar el sobre para escuchar el sonido del polvo deslizndose en el interior del envase. Cuando se sienta duro, pastoso con terrones se recomienda abrirlo para observar su aspecto: 14 Si el polvo se observa blanco a pesar de tener algunos terrones (duro), esta en buenas condiciones. 14 Si est amarillo y con terrones pero se disuelve fcilmente en agua, se considera en buenas condiciones pero debern usarse lo antes posible
14

Figura 6.- Marbete del Sobre Vida Suero Oral

26

Cuando el polvo est hmedo o si el color es caf el sobre est inflado, no debe utilizarse y deber ser desechado. 14

Se recomienda verificar las fechas de fabricacin y de recepcin en la unidad mdica, para dar salida a los ms antiguos bajo el criterio de primeras entradas, primeras salidas. 5.5.- Medicamentos Todas las unidades de salud deben contar con suficientes sobres de Vida Suero Oral. Solucin Hartman o solucin isotnica al 0.9 % La existencia de medicamentos (antibiticos) para la atencin de casos complicados, deber programarse de acuerdo al nmero esperado a atender durante el ao por cada unidad de salud. Recuerde que los antibiticos se darn nicamente a los pacientes que lo requieran previa evaluacin y clasificacin clnica de acuerdo a lo sealado en el captulo 7 de este manual.

27

CAPTULO 3

PREVENCIN
1. GENERALIDADES Diversos estudios han comprobado que la difusin de las medidas preventivas para disminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades diarreicas es eficaz y fcil de aplicar. Todas ellas se debern promover en todas las madres o responsables de los menores de cinco aos de edad tanto en las comunidades como en la consulta de primer nivel de atencin. La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende dos acciones principales: La administracin de lquidos en forma de ts, aguas de fruta, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral. Mantener la alimentacin habitual.

Ambas acciones previenen por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin, sin embargo se requiere otras intervenciones para reducir la frecuencia de la enfermedad. 2. TIPOS DE PREVENCIN Las medidas de prevencin pueden dividirse en dos tipos: Las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad, a travs de un conjunto de acciones tcnicas y socioeconmicas de salud pblica que tienen por finalidad la promocin y el mejoramiento de las condiciones de vida urbana y rural, como sera el uso higinico y manejo adecuado del agua potable, as como un monitoreo rutinario de su calidad bacteriolgica, la disposicin segura de las excretas, higiene personal, el lavado de manos, el manejo correcto de los desechos slidos y el manejo higinico de los alimentos. Las que incrementan la resistencia del husped, a travs de las acciones de salud que coadyuvan a la prevencin de enfermedades diarreicas, como son por ejemplo, la lactancia materna exclusiva, la aplicacin de las vacunas contra el sarampin y el rotavirus y la suplementacin con vitamina A, entre otras.

En la prevencin de la enfermedad diarreica aguda se recomiendan las siguientes acciones:

28

1. 2. 3. 4. 5.

Promocin de la lactancia Materna. Mejorar las prcticas de ablactacin. Promocin de la higiene en el hogar. Promocin del saneamiento ambiental. Promover la aplicacin del esquema de vacunacin principalmente las vacunas contra el sarampin y el rotavirus. 6. Suplementacin con vitamina A 3. MEDIDAS DE PREVENCIN CONTRA LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS.

3.1.

PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

La nutricin adecuada durante la infancia es fundamental para que el nio y la nia desarrollen plenamente su potencial humano; de tal manera que para los lactantes la alimentacin al seno materno no tiene paralelo. La lactancia materna es una de las principales medidas de prevencin para reducir la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses1. De igual manera sufren menos episodios de infecciones respiratorias, del odo y tienen menos riesgo a desarrollar alergias 2,3. La leche materna provee los nutrimentos necesarios en suficiente cantidad para cualquier beb desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida. Aparte de sus beneficios inmunolgicos, siempre est a la temperatura adecuada, no necesita esterilizacin, es gratuita y casi todas las madres pueden amamantar exitosamente a sus bebs; adems promueve los lazos emocionales entre la madre y su hija(o) y tambin hay beneficios para la salud de la madre.2,3 La Organizacin Panamericana de la Salud, en el 2006, estim que al alimentar al seno materno se podra prevenir 13% de los 10.6 millones de muertes de nios menores de 5 aos que suceden anualmente en el mundo.4 Para obtener una lactancia exitosa, se debe tomar en cuenta lo siguiente:5 1. Informar a todas las madres embarazadas sobre las ventajas de alimentar con el seno materno. 2. Fomentar el inicio de la lactancia materna lo antes posible, de preferencia en la primera media hora de nacido el beb.3 3. Ensear a las nuevas mams cmo ofrecer el seno materno y cmo mantener la lactancia, aun estando separadas de sus hijos. 4. No ofrecer alimentos u otros lquidos a menos que sea bajo prescripcin mdica.

0Hwww.aeped.es Figura 7: Lactancia materna

29

5. Favorecer la lactancia materna a libre demanda, no dejando pasar ms de cuatro horas entre cada toma. 3 6. Si durante los primeros 6 meses de vida el nio tiene la ganancia de peso esperada para su edad, este es el mejor indicio que la lactancia materna est cumpliendo su objetivo. 3.2. MEJORAR LAS PRCTICAS DE ABLACTACIN Y DESTETE La ablactacin se refiere a la introduccin gradual de alimentos diferentes a la leche. Este proceso es muy importante debido a que las malas prcticas de ablactacin y destete, aunado a la exposicin a alimentos y utensilios contaminados, estn asociadas al riesgo de los infantes a enfermar y morir por diarrea. Otro problema es que con mucha frecuencia se utilizan alimentos que no aportan los requerimientos necesarios y esto conduce al inicio de la desnutricin que consecuentemente formar un crculo vicioso con la diarrea 6,7 Objetivos de la ablactacin:
6,7

Proporcionar los nutrimentos y energa necesarios que el menor requiere para lograr el crecimiento y desarrollo normales. Ablactacin correcta Una correcta ablactacin contribuye en la prevencin de las enfermedades diarreicas, por lo que se recomienda: Ofrecer exclusivamente el seno materno los primeros 6 meses de vida.6, 7, 8 Introducir los alimentos diferentes a la leche (ablactacin) al alcanzar el sexto mes de vida, continuando con el seno materno. 6,7 Introducir un alimento nuevo a la vez (cada 2-3 das) para conocer la tolerancia y gusto al mismo.6,7,9 No se deben combinar alimentos para que el lactante conozca el sabor de cada uno y se evale la tolerancia a los mismos. 6,7 Primero ofrecer la papilla y posteriormente el seno materno. 6,7,10 Si el lactante rechaza muchos alimentos, se debe intentar nuevas combinaciones, texturas y presentaciones.6,7 Al ao de edad, cuando ya puede comer pescados y mariscos, deben ser bien cocidos o fritos.11 (Ver Recomendaciones para el proceso de ablactacin correcta).

30

Recomendaciones para el proceso de ablactacin

Tipo de alimento Frecuencia de los alimentos
6,7

Consistencia de los 6,7 alimentos

Alimentacin exclusiva al seno materno hasta los seis meses de vida, posteriormente:

Iniciar con verduras, frutas (excepto ctricos) y 6,7 cereales (al final trigo).

Ir incrementando el nmero de veces que se le ofrece alimento al menor Para el nio sano ofrecer: A los 6-8 meses: 2-3 veces al da alimentos (no leche)

A los 6 meses iniciar con consistencia de pur

Seguir con productos de origen animal (excepto leche y derivados, pescado y mariscos y huevo) y leguminosas.6,7

Ofrecer hasta el ao de vida ctricos, huevo, pescados y mariscos, leche entera y derivados.6,7

Tambin hasta el ao de vida: chocolate, fresa, cacahuate, kiwi.

A los 8 meses ofrecer alimentos que pueda tomar con los dedos (picados)

No ofrecer jugos, caf, refresco u otros lquidos que 6,7,12 reemplacen el alimento

A los 9-11 meses: 3-4 veces al da A los 12-24 meses: 3-4 veces al da ms una colacin A los 12 meses integrar a la dieta familiar

En caso de existir antecedentes de alergia a algn alimento, no ofrecer ese alimento sino hasta los 2 3 aos de edad del menor. Es importante leer las etiquetas de los alimentos para identificar la presencia de ese alimento o ingrediente,6,7,

Alimentacin responsable: Utilizar agua hervida o desinfectada para beber y para preparar los alimentos, y conservarla en recipientes limpios y tapados11 Tapar los alimentos y protegerlos de insectos y otro tipo de animales (perros, gatos, roedores, aves, cerdos, etc.) Consumir leche sometida a algn tratamiento trmico (pasteurizada, ultrapasteurizada, hervida, evaporada, en polvo, etc.). La leche bronca debe hervirse sin excepcin11 Consumir la carne de res o de puerco bien cocida11 Dar alimentos frescos Alimentar a los lactantes directamente y ayudar a aquellos ms grandes cuando lo intentan hacer por s solos 6,7 Estar atenta(o) y sensible a la saciedad y hambre del menor 6,7 Evitar distracciones a la hora de las comidas 6,7 Mantener el contacto ojo-ojo mientras se alimenta al menor 6,7

31

En resumen: En torno a la alimentacin, las prcticas que fomentan la prevencin de las enfermedades diarreicas son 13:

Alimentar exclusivamente al seno materno hasta los seis meses de vida

Ablactar correctamente a partir del sexto mes

Preparacin higinica de los alimentos: lavar y desinfectar verduras y frutas Refrigerar los alimentos sobrantes en recipientes limpios y cerrados.

Evitar los riesgos de la presencia de animales en los sitios de preparacin de alimentos, la higiene personal, la limpieza de utensilios y el almacenamiento de los alimentos.

Lavar y cocinar los alimentos de origen animal, o que por sus caractersticas de manipulacin sea posible y necesario para asegurar su inocuidad

Desinfectar el agua Hervir la leche bronca

3.3. PROMOCIN DE LA HIGIENE EN EL HOGAR: 3.3.1.- Higiene y almacenamiento de los alimentos Lavarse las manos antes de preparar los alimentos. Lavar las manos del menor antes de cada comida. Mantener limpias y cortas las uas del menor. Servir los alimentos enseguida de haberlos preparado. Lavar bien los utensilios que se ocupan para la preparacin de los alimentos y con los que se le da de comer al menor, antes de utilizarlos. Evitar el uso de utensilios de barro vidriado para cocinar o conservar alimentos, ya que stos contienen plomo, mismo que es daino a la salud, o asegurarse que expresamente digan sin plomo. 11 Evitar toser o estornudar sobre los alimentos al prepararlos.11 Lavar bien con agua limpia y estropajo, zacate o cepillo las frutas y verduras.11 Desinfectar las frutas y verduras que no se puedan tallar. Lavar las verduras con hojas, hoja por hoja y al chorro de agua. 11 Limpiar los granos y semillas secos y lavarlos bien.11 Lavar a chorro de agua las carnes y el huevo antes de utilizarlos11

32

Mantener los sobrantes o alimentos que no se van a consumir en el momento, en el refrigerador o en un lugar fresco y seco, en recipientes limpios y tapados. Antes de consumirlos volver a calentarlos hasta que hiervan.11 Cuando las latas o envases estn abombados, abollados u oxidados, deben desecharse.11

3.3.2.- Lavado de manos En varios estudios se ha demostrado que el lavado de manos con agua y jabn previenen la diseminacin de las enfermedades diarreicas, excepto por Rotavirus, con reduccin hasta de 2.6 veces la frecuencia de diarrea en reas donde otras intervenciones ms costosas, como la disponibilidad de agua potable o la mejora de las condiciones sanitarias no son posibles. 14

1Hhttp://images.google.com.mx

Figura 8.- Lavado de manos

La fuente principal de contaminacin que provoca la enfermedad diarreica son las manos sucias, debido a que en las actividades diarias nios y adultos se exponen a la contaminacin con materia fecal. Por lo que es necesario que todo el personal que labora en las unidades de primer nivel de atencin proporcione programas educativos acerca de la higiene personal enfatizando en el correcto lavado de manos con agua y jabn, antes de comer o preparar alimentos y despus de ir al bao o al cambiarle el paal a un nio. 3.3.3.- Manejo adecuado de las heces en nios con diarreas Es frecuente que las madres consideren que la materia fecal de los nios pequeos no es tan peligrosa para contaminar o infectar a otros nios o adultos de la familia. Es importante insistir en que es tan peligrosa como la de cualquier otro miembro de la familia y que, por lo tanto, el manejo adecuado de los paales y el lavado de manos despus del aseo de los nios son prcticas que se deben llevar a cabo para evitar enfermedades a nivel del hogar. Otros consejos que se deben proporcionar son: recoger las heces de los nios pequeos, envolvindolas en hojas de papel peridico, y ayudar a los nios a que defequen en un recipiente fcil de limpiar, como una bacinica, e inmediatamente, desecharlas dentro del sanitario, inodoro o letrina y lavar el recipiente. Alternativamente, hacer que el nio defeque en una superficie desechable, como un papel de peridico o una hoja grande, tras lo cual se deber tirar las heces dentro del sanitario, inodoro o letrina, previamente cubrir la materia fecal con cal o cloro comercial. 3.4. SANEAMIENTO AMBIENTAL

El saneamiento ambiental se ocupa de los riesgos y efectos que para la salud humana representan los cambios naturales o artificiales que se manifiestan en alguna zona fsica o geogrfica, as como de la contaminacin producida por el ser humano a ese medio ambiente donde habita y trabaja 15

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De los principales problemas ambientales y de salud pblica que enfrenta el pas, estn aquellos relacionados con un deficiente saneamiento ambiental y una mala calidad del agua. 16 En la Salud Pblica, el saneamiento ambiental ocupa un lugar muy importante, pues su principal propsito es controlar, disminuir eliminar los riesgos derivados de ciertas condiciones especiales del ambiente fsico y social, que pueden afectar la salud. 17 El campo de accin del saneamiento ambiental es muy amplio y requiere de una labor coordinada de las instituciones de salud con otras dependencias oficiales, descentralizadas y privadas, que directa o indirectamente estn relacionadas con la atencin al medio ambiente, por ejemplo: Secretara de Salud (SS) Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT) Comisin Nacional del Agua (CONAGUA) Procuradura Federal de Proteccin al Ambiente (PROFEPA) Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo rural, Pesca y Alimentacin (SAGARPA), entre otras. Coordinacin entre el gobierno estatal y municipal y organizaciones no gubernamentales.

Los componentes del saneamiento bsico son: 9 Suministro de agua potable para consumo humano. 9 Alcantarillado. 9 Eliminacin adecuada de excretas. 9 Recoleccin y disposicin de residuos slidos. 9 Vivienda y control de fauna nociva. 3.4.1 Suministro de agua potable para consumo humano La falta de agua potable y de saneamiento, son factores de riesgo para que las comunidades se vean diezmadas por enfermedades diarreicas. Casi la mitad de las personas del planeta, gran parte de ellos habitantes de pases en va de desarrollo, padecen enfermedades asociadas a la falta de agua o a la contaminacin de la misma.18 1.8 millones de personas mueren cada ao en el mundo, debido a enfermedades diarreicas, incluido el clera; un 90% de esas personas son nios menores de cinco aos. Se piensa que un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficiente. 19

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La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), refiere que en reas donde toda la poblacin tiene acceso al agua potable, la mortalidad infantil es de 10/10.000 nacidos vivos; pero en aquellas regiones donde el acceso est restringido slo al 40%, la mortalidad infantil es de 50/10.000.
21

Mxico tiene una baja disponibilidad de agua ocupando el lugar 81 a nivel mundial, la disponibilidad de agua abarca al 88.8% de las viviendas, mientras que el 10.2% no dispone del servicio. De acuerdo a cifras reportadas por la Comisin Nacional del Agua, en el 2006 la cobertura nacional de agua potable fue de 89.6% en el rea urbana y en rea rural de 72.3%. Existen estudios que sealan que los nios que tienen acceso al agua con mala calidad bacteriolgica presentan mayor prevalencia de Entamoeba Histolytica y tendencia a estar parasitados desarrollando enfermedad gastrointestinal. 22-23 Un servicio de agua ptima no solo consiste en suministrar el volumen de agua necesaria por habitante, tambin implica que la calidad de sta sea adecuada a fin de evitar efectos adversos sobre la salud de los consumidores. Para considerar potable el agua, es decir, segura, inocua, de buena calidad debe cumplir una serie de requisitos en cuanto a sus caractersticas fsicas, qumicas y microbiolgicas 18
Caractersticas fsicas, qumicas y microbiolgicas
Caractersticas fsicas Sabor, olor y aspecto: El agua de aspecto turbio no es necesariamente inadecuada para beber si cumple con los otros requisitos, de calidad qumica y microbiolgica pero puede ser rechazada por sus potenciales consumidores por considerarse sucia. Depende de la presencia de sustancias txicas para la salud (arsnico, mercurio, plomo, nitratos, etc) que no deben estar por encima de los valores permitidos en la NOM-127-SSA1-1994 Depende de la contaminacin por microorganismos (bacterias, virus, parsitos) por lo general de origen fecal. Al ser imposible detectar todos los microorganismos, se utiliza como indicador, a las bacterias coliformes fecales, presentes en el intestino humano y en el de los animales de sangre caliente.

Calidad qumica

Calidad microbiolgica

El agua abastecida por el sistema de distribucin no debe contener E. Coli o coliformes fecales en ninguna muestra de 100 ml. Los organismos coliformes totales no deben ser detectables en ninguna muestra de 100 ml; en sistemas de abastecimiento de localidades con una poblacin mayor de 50, 000 habitantes; estos organismos debern estar ausentes en el 95% de las muestras tomadas en un mismo sitio de la red de distribucin, durante un periodo de doce meses de un mismo ao. 24 El consumo de agua contaminada por bacterias, protozoos, Helmintos, virus entricos y organismos de vida libre ocasiona daos en la salud, desde gastroenteritis hasta casos graves de clera, disentera o hepatitis infecciosas entre otras.

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3.4.1.1.-Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano. El acceso a los servicios de agua potable debera ser garanta de que estamos consumiendo agua segura, sin embargo en muchos casos no es as por que el agua es de mala calidad y no cumple con las normas de potabilidad, aunque se distribuya a travs de redes entubadas y conexiones domiciliarias. Esto se debe en ocasiones a deficiencias en la operacin y mantenimiento de los servicios y a los insuficientes inadecuados mecanismos de control.21 En comunidades que cuentan con red de agua potable como fuente de abastecimiento, se debe establecer un programa de Control y Vigilancia de la calidad del agua en donde al personal de salud le corresponder apoyar en la medicin del cloro residual en coordinacin con las autoridades competentes.21 El control de la calidad del agua, esta encaminada a verificar que el agua suministrada a la poblacin cumpla con la normatividad vigente y es responsabilidad del abastecedor que produce y distribuye el servicio. En Mxico son las autoridades municipales y estatales, a travs de los Organismos Operadores de los Sistemas de Agua Potable quienes tienen a cargo la distribucin, saneamiento y potabilizacin del agua en toma domiciliaria y en fuentes de abastecimiento para consumo humano, es la Comisin Nacional del Agua (CONAGUA). Generalmente la vigilancia sanitaria del agua, esta encaminada a identificar y evaluar los factores de riesgo asociados a los sistemas de abastecimiento y es responsabilidad de la autoridad competente de Salud Pblica 21. En Mxico esta responsabilidad corresponde a la Comisin Federal de Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) a travs de sus representantes estatales y en colaboracin con el personal de salud de las unidades mdicas. Todas las aguas naturales necesitan tratamiento para asegurar su calidad y la nica manera de asegurar sta, es eliminando los grmenes patgenos.

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Las formas de tratamiento para el agua de consumo son: 18

Facilita la aireacin del agua y disminuye su turbiedad durante el cual mueren algunos microorganismos, por ejemplo las cercarias, que transmiten la esquistosomiasis, (despus de 48 horas), permite la sedimentacin, con la que se reduce la cantidad de material orgnico, de manera que luego durante su Almacenamiento tratamiento qumico se requiere menos cloro. Si el agua se almacena en recipientes transparentes expuestos al sol, los rayos ultravioleta eliminan la mayora de los patgenos. Consiste en pasar el agua a travs de materiales (arena, materiales cermicos, membranas porosas, etc) que retienen las diferentes partculas (el dimetro de la partcula retenida depende del tipo de filtro). El producto ms utilizado es el cloro, que potabiliza el agua por la eliminacin de los grmenes, acta mejor a menor cantidad de material orgnico en el agua. Para aguas con gran cantidad de partculas orgnicas, antes de la cloracin se utilizan sales de aluminio, que aceleran la sedimentacin. El procedimiento definido para eliminar la contaminacin bacteriana es la cloracin. Para esto, se utiliza hipoclorito de sodio o de calcio, cuyo nico inconveniente es el sabor poco agradable que da al agua, si la cantidad agregada es superior a la requerida, establecida en la NOM-127-SSA1-1994 que es de 0.2 a 1.5 partes por milln.17 Para pequeas cantidades de agua es til agregar 5 a 10 gotas de tintura de yodo, por litro, o hipoclorato de sodio, 1 2 gotas por la misma cantidad, sin embargo siempre ser preferible hervir el agua de bebida.17 Es un mtodo muy efectivo pero que requiere grandes cantidades de energa (el resultado ptimo se consigue despus de 20 minutos) por lo que no es adecuado para situaciones de emergencia en donde el acceso a recursos energticos es a veces difcil e incierto.

Filtracin

Tratamiento qumico*

Ebullicin

*Tratamiento qumico: Los mtodos que a continuacin se mencionan no destruyen los quistes de amibas y Giardia, ni los huevecillos de Ascaris Lumbricoides.
Producto
Para clorar el agua y obtener una concentracin de cloro residual de 0.5 mg/l (0.5 p.p.m. ) utilizar: Blanqueadores de uso domstico que contengan hipoclorito de sodio al 6% Pastillas de cloro (sulfacloramina de 9 mg.) Pastillas de cloro (sulfacloramina de 25 mg.) Hipoclorito de calcio al 65% A cada litro de agua se aaden 2 gotas, mezclando y dejando reposar por 30 minutos antes de usarla Una pastilla para un litro de agua y se deja reposar durante una hora antes de usarla. Una pastilla para 25 litros de agua y se deja reposar durante una hora antes de utilizarla. Desinfeccin de tanques de almacenamiento o de tinacos y cisternas: Agregar una pastilla de 7.5 gramos por cada 10 metros cbicos de agua para lograr una concentracin de 0.5mg/l. El agua se deja reposar 30 minutos antes de usarla. Por cada litro de agua aadir dos gotas. Dejar reposar 30 minutos antes de consumirla. El agua desinfectada no debe almacenarse en recipientes de metal porque inactiva el desinfectante se puede emplear de vidrio, barro o plstico. Por cada litro de agua clara utilizar cinco gotas de tintura de yodo o 10 gotas si se trata de agua turbia. Dejar reposar 30 minutos antes de emplearla.

Indicacin

Plata coloidal

Tintura de yodo al 2%

Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera. 28 de julio de 2000.

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Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes de hervirla, clorarla o yodarla; para esto se cuela usando un lienzo limpio como cedazo, o bien se deja reposar hasta que se asienten los residuos. El mtodo ideal es hervir el agua hasta que salgan burbujas unos 20 minutos, sin embargo deber primero garantizarse la suficiencia de energa o combustible para llevar esto a cabo. 3.4.1.2.- Determinacin de cloro residual libre: La calidad bacteriolgica del agua deber ser verificada peridicamente y en cuanto la determinacin del cloro residual libre en la red distribucin se debe realizar con la siguiente frecuencia. 25

Determinacin de cloro residual libre en la red de distribucin 25 POBLACIN ABASTECIDA MUESTRAS POR FRECUENCIA N de habitantes NMERO DE HABITANTES Menor igual a 2,500 1 por cada 2,500 Semanal 2,501 a 50,000 1 por cada 5,000 Semanal 50,001 a 500, 000 5 por cada 50,000 Semanal Mayor a 500,000 1 por cada 50,000 Diaria*
*Incluye los siete das de la semana.

El agua en la red de distribucin, incluyendo los puntos ms alejados, debe contener cloro residual libre entre los limites de 0.2 a 1.5 miligramo por litro. 25 En reas de incidencia del clera la concentracin mnima de cloro residual libre ser de 0.5 miligramos por litro. 25 La accin desinfectante del cloro deriva de su alto poder oxidante en la estructura qumica celular de las bacterias, destruyendo los procesos bioqumicos normales de su desarrollo. Las condiciones del medio que optimizan el resultado de esta desinfeccin son la concentracin de cloro, pH, temperatura y tiempo de contacto. 26 La caracterstica principal del cloro para su uso como desinfectante es su presencia continua en el agua como cloro residual. 26 El cloro no solo acta como desinfectante, sino que tambin mejora la calidad del agua. El cloro residual se puede monitorear a travs de dispositivos llamados colormetros. 26 La mejora en la calidad del agua, por ejemplo con la cloracin en el punto de consumo, puede reducir en un 35% a 39% los episodios de diarrea. 19

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3.4.1.3. Procedimientos para el muestreo y determinacin del cloro residual libre Material y equipo: Comparador de cloro residual libre. La determinacin de cloro residual libre se puede efectuar con los siguientes reactivos: Diaquil-1,4 fenilendiamina (DPD). Este producto se puede encontrar en diversas presentaciones como solucin, pastillas o polvo en cpsulas. El comparador puede contar con escala continua o discontinua: los lmites del intervalo de medicin deben ser de 0 a 3.0 mg/L, con marca en los valores de 0.2, 0.5, 1.0 y 1.5 mg/L. Comparador de pH. Se puede efectuar esta determinacin con algunos de los siguientes mtodos: papel indicador, comparador colorimtrico o potencimetro. Termmetro. Complementariamente se debe medir la temperatura del agua. Recomendaciones previas a la visita de verificacin Antes de salir a campo debe verificarse que: 1. 2. 3. 4. 5. El material y equipo se encuentren en buen estado. Se cuente con los reactivos suficientes. El DPD no exceda de la fecha de caducidad indicada por el fabricante. El equipo tenga su instructivo correspondiente. Coordinarse con el personal del Organismo Operador del Sistema de Agua Potable.

Establecer los puntos de muestreo La determinacin de los puntos de muestreo se realizar en forma conjunta con el responsable de la vigilancia de la calidad del agua del sistema, que generalmente est en coordinacin con COFEPRIS su equivalente en la entidad federativa para que determine las zonas a muestrear. Esta seleccin debe tener una cobertura representativa del rea asignada y que la persona encargada de realizar el muestreo tenga claro donde realizarlo. Toma de muestras: 1. Para determinacin de cloro residual libre no se requiere esterilizar el grifo o desfogue. 2. Deber limpiarse, previamente, el interior del gripo o desfogue de materiales adheridos, sobre todo si son xidos, ya que stos pueden alterar el resultado de la prueba. 3. En fuentes de abastecimiento y tanques de almacenamiento y regulacin, debe dejarse correr el agua, antes de la toma de la muestra por un mnimo de tres minutos. 4. En caso de que no se cuente con desfogue o grifo, la muestra debe tomarse del interior del tanque, evitando captar natas o sedimentos.

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5. En caso de toma domiciliaria, antes de tomar la muestra, deje correr el agua a flujo mximo hasta asegurarse que el lquido contenido en la tubera se ha descargado. Para lograrlo, es suficiente llenar un recipiente (cubeta, garrafn, porrn, etc) con capacidad de 10 litros. 6. La muestra de agua se debe tomar en un recipiente distinto a la celda del comparador, el cual se debe enjuagar bien, antes de tomar la muestra, cuando menos dos veces, con el agua que se va a muestrear.

Procedimiento para la determinacin de cloro residual libre Una vez realizada la toma de la muestra, proceder como a continuacin se indica: 1. Enjuague bien las celdas, antes de vaciar el agua del recipiente donde se tom la muestra, cuando menos dos veces, con el agua que se va a muestrear. 2. Una vez que se ha tomado la muestra de la celda, siga detalladamente las instrucciones de uso del comparador. 3. Busque el mejor sitio, de preferencia iluminado con luz solar, y ngulo de contraste para efectuar la comparacin visual. 4. Si tiene alguna duda sobre el resultado obtenido, repita la determinacin. 5. Anote en el formato, el resultado de la determinacin. 6. Proceda a la medicin de pH y temperatura. 7. En caso de que la concentracin de cloro residual libre sea menor a 0.2 mg/L, se sugiere proceder a la toma de muestra para el anlisis bacteriolgico Se debe tener en consideracin que los reactivos utilizados para la determinacin de cloro residual libre son txicos, por lo cual deber evitarse el contacto con la piel, cuando esto suceda, deber enjuagarse con agua inmediatamente. Para los tanques comunitarios donde se almacena el agua se pueden instalar equipos de desinfeccin ya sea con mtodos de cloracin o con el uso de plata coloidal.22 Cuando se requiera almacenar agua en la vivienda, se designar un recipiente exclusivo para el agua de beber el cual se mantenga limpio y tapado. Es recomendable que ese recipiente sea de boca estrecha y que se pueda cerrar con tapa. 18 Se debe promover el lavado y desinfeccin de los depsitos de almacenamiento como pueden ser cisternas, tinacos, tambos y piletas. Los tinacos y las cisternas pueden tener filtraciones, grietas huecos convirtindose en fuente de almacenamiento de una gran cantidad de desperdicios, sarros, lodos y sedimentos que arrastra el agua a su paso por las redes municipales. Se debe realizar la limpieza y desinfeccin en estos elementos por lo menos una o dos veces al ao para mantener la potabilidad del agua razonablemente correcta.

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2Hwww.servilim.com.mx Figura 9.- Tinaco

www.servilim.com.mx Figura 10.- Cisterna

3.4.2 Alcantarillado Para que el agua que se ocupa en el hogar no se acumule existe el sistema de alcantarillado, que consiste en un conjunto de tneles (conductos) que estn construidos bajo la ciudad, estos recogen y transportan el agua que se ocup en el lavado, el aseo, o en actividades propias de las industrias, el comercio, etc. Si el sistema de alcantarillado no funcionara las casas se inundaran con sus propios desperdicios. Las obras de alcantarillado o drenaje deben ser una consecuencia del abastecimiento del agua, ya que con el uso del agua corriente se producen grandes cantidades de efluentes que tienen que evacuarse y eliminarse en forma adecuada; de otra forma, las aguas residuales se infiltran en el suelo, contaminando el agua subterrnea o fluyendo a lo largo de la superficie de la tierra y las calles contaminndolos y convirtindose en una amenaza para la salud humana, particularmente para los nios.

3Hwww.riograndezac.gob.mx Figura 11.- Obra de alcantarillado

Debido a que el 80% del abastecimiento de agua en Mxico, proviene de pozos profundos es imperante que el sistema de alcantarillado sanitario no se convierta en fuente de contaminacin de los acuferos. 27 En el 2006 en Mxico, el rea urbana tena una cobertura de alcantarillado del 86% y el rea rural del 58.3% 28 La instalacin de un sistema de alcantarillado es muy costosa y exige disponer de agua corriente, por lo cual es necesario que se promueva en las comunidades la participacin conjunta con las autoridades municipales y estatales para que con los sectores de desarrollo urbano, se encuentren diversas opciones de atencin a esta problemtica. Las intervenciones ambientales como el abastecimiento de agua y alcantarillado, presentan a largo plazo efectos sobre la salud sustancialmente superiores a las intervenciones mdicas 21 por ello se debe promover las obras de alcantarillado.

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3.4.3 Eliminacin adecuada de excretas 29 La evacuacin de excretas es una parte muy importante del saneamiento ambiental, y as lo seala el Comit de Expertos en Saneamiento del Medio Ambiente de la Organizacin Mundial de la Salud. La enfermedad diarreica se transmite por el inadecuado manejo de las excretas de personas infectadas, por lo que, desecharlas depositando la materia fecal en inodoros, excusados o letrinas o enterrndola en sitios alejado de las casas, caminos o fuentes de agua, reduce la transmisin de aquella. Se debe mantener limpio el inodoro, sanitario o letrina, lavando regularmente las superficies sucias. Si no se dispone de inodoro, sanitario o letrina Defecar lejos de patios, caminos o cualquier otro lugar donde los nios acostumbren jugar. Enterrar las heces por lo menos 10 metros de distancia del suministro de agua y si es posible agregar un puo de cal. Evitar que los nios pequeos acudan solos al lugar donde defecan.

Se debe promover la construccin de letrinas en caso de no contar con sanitarios. La construccin de letrinas convencionales es un recurso temporal, donde se deposita y almacena la excreta humana, controlando la eliminacin de excretas y evitar la contaminacin del suelo, agua y alimentos. Sin embargo, se requiere de cierto espacio y en su edificacin se deben considerar las condiciones del suelo y profundidad de mantos freticos. No se deben colocar cuesta arriba o dentro de 10 metros de distancia de la fuente de agua. La letrina deber estar limpia, que funcione adecuadamente y que se de un uso efectivo.
www.concope.gov.ec Figura 12. Letrina

3.4.4 Recoleccin y disposicin de residuos slidos. Los residuos slidos son la parte que queda de algn producto y que se conoce comnmente como basura. La basura esta constituida por desperdicios de comida, caseros o comerciales, residuos industriales, papel, trapos, cartn, etc. 17

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El municipio tiene una participacin directa en la gestin de los residuos slidos, es decir, en el proceso de recoleccin, procesamiento y disposicin final. El municipio tiene una participacin directa en la administracin de los residuos slidos a travs del servicio de limpia. Es conveniente que las autoridades municipales establezcan las lneas de accin ms oportunas procurando: 30 Un aprovechamiento y utilizacin de los materiales contenidos en la basura. Escoger el mtodo de tratamiento ms adecuado que asegure la proteccin del medio ambiente. Proteger los recursos naturales del municipio. Sensibilizar a la poblacin acerca de la conveniencia de recuperar aquellos residuos que puedan ser reutilizables. La eliminacin y el tratamiento de la basura no es slo un asunto de esttica y limpieza. En la actualidad Mxico enfrenta una serie de graves problemas relacionados con la generacin, manejo y disposicin final de los residuos slidos municipales (RSM) ya que se generan cantidades (aproximadamente 30.6 millones de toneladas anuales), superiores a los que pueden ser administrados adecuadamente por los municipios del pas, se ha calculado que en las ciudades se produce un kilo de basura por persona y por da,17 de los cuales un poco ms del 52% se eliminan de manera tcnicamente adecuada, mientras que el restante se deposita en tiraderos a cielo abierto y clandestinos.30 Adicionalmente aumentan en aproximadamente ocho millones de toneladas al ao los residuos peligrosos, muchos de los cuales son eliminados clandestinamente o mal manejados debido a la falta de infraestructura y a la inadecuada distribucin de depsitos en el territorio nacional. Este manejo inadecuado genera un riesgo para la salud de la poblacin, ya sea por el contacto directo con los residuos o por medios indirectos, como es la proliferacin de fauna nociva, contaminacin del suelo, agua y aire.31 Importancia del correcto manejo de los residuos slidos El correcto manejo de los residuos slidos afecta significativamente el bienestar y la salud de la poblacin. Los riesgos de contraer enfermedades o de producir impactos ambientales adversos varan considerablemente en cada una de las etapas por las que atraviesan los residuos slidos.32 La generacin y almacenamiento de residuos slidos en el hogar puede acarrear la proliferacin de vectores y microorganismos patgenos, as como olores desagradables. El almacenamiento o disposicin inadecuada de residuos slidos en la va pblica o espacios pblicos perjudica el ornato del barrio y propicia la reproduccin de moscas, cucarachas y otros vectores que transmiten enfermedades infecciosas o causan molestias, como alergias o incremento de diarreas por la contaminacin del agua de bebida y alimentos.

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Cuando los residuos slidos permanecen en tiraderos al aire libre contribuye con los siguientes problemas: 30 Daos al suelo, las aguas de los ros, lagos, mares y mantos acuferos. Los residuos slidos con alto contenido de materia orgnica, provocan la proliferacin de ratas e insectos que pueden ser portadores de numerosas enfermedades, as como malos olores por la descomposicin de los residuos. Los residuos en descomposicin generan calor y son fcilmente inflamables, pudiendo originar incendios que cuando no son controlados se expanden a las reas prximas al depsito. La descomposicin de estos residuos emiten gases a la atmsfera, se filtran contaminantes en aguas subterrneas y se genera la proliferacin de animales nocivos. Se expone a la poblacin a contraer diversas enfermedades, tanto por contacto directo como de manera indirecta, a travs de la descomposicin orgnica de animales, contaminacin del aire, agua y de alimentos (ver cuadro 4). Estos casos se presentan sobre todo, en poblaciones que no tienen ningn tipo de control y en las que los residuos slidos son depositados al aire libre.

Principales enfermedades asociadas con el manejo y tratamiento inadecuado de los residuos slidos. 32 VECTOR Mosca Cucaracha Mosquito Rata ENFERMEDAD Clera, fiebre tifoidea, salmonellosis, disentera, diarreas. Fiebre tifoidea, gastroenteritis, diarreas, lepra, intoxicacin alimentaria. Malaria, fiebre amarilla, dengue, encefalitis vrica. Peste bubnica, tifus murino, leptospirosis, diarreas, disenteras, rabia.

Los periodos de degradacin de la basura varan enormemente de acuerdo con las sustancias y materiales de que est hecha y con las condiciones de aire, luz solar y humedad. Los desechos orgnicos tardan entre 3 a 4 semanas en degradarse, no as los inorgnicos como los plsticos (bolsas, juguetes), vidrio, metal, etc, que pueden tardar desde 5 aos, hasta ms de mil aos como el caso de las bateras cuyos componentes son altamente contaminantes y no se degradan. La mayora tiene mercurio, pero otras tambin pueden tener zinc, cromo, arsnico, plomo o cadmio. Pueden empezar a degradarse luego de 50 aos al aire libre pero permanecen como agentes nocivos. Por ello se debe cuidar el medio ambiente, para evitar la contaminacin de ros, lagos, lagunas y mantos acuferos.

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Eliminacin y tratamiento de residuos slidos Debido a que el manejo de los residuos slidos comprende la fase de recoleccin transporte almacenamiento y tratamiento, el municipio a travs del Ayuntamiento deber: 30 Expedir normas bsicas para el almacenamiento de residuos. Contar con una ruta establecida y planeada para la recoleccin de residuos Contar con sitios para su disposicin final.

Al igual que otros servicios sanitarios bsicos, como el suministro de agua potable y la eliminacin de excretas, la limpieza pblica es de inters colectivo y no slo individual. Por ello el manejo y tratamiento de residuos slidos en las ciudades pequeas y poblados rurales se debe realizar con una visin integral que considere los factores propios de cada localidad para asegurar su sostenibilidad y beneficios. El objetivo del servicio de limpieza pblica, es proteger la salud de la poblacin y mantener un ambiente agradable y sano. El personal de salud puede fomentar la correcta eliminacin de residuos slidos promoviendo entre la comunidad los beneficios de contar con un ambiente libre de contaminantes. Medidas para la eliminacin de desechos slidos: 32 9 9 9 9 9 Almacenamiento hogar: Almacenar los residuos slidos en un recipiente con tapa Evacuar los residuos cada siete das como mximo Usar recipientes resistentes a la humedad Evitar que el agua de lluvia entre al recipiente Reciclar los residuos

Los recipientes ms adecuados son los botes de lmina galvanizada y los de plstico con capacidad de entre 60 y 100 litros, de forma cilndrica, con la base de menor dimetro, con tapa ajustada y asas a ambos lados. Resistente a los golpes de fcil manejo para su limpieza. Los recipientes se colocarn a una distancia de 20 cms sobre el nivel del piso. Colocados en un sitio inaccesible a los animales domsticos. El lugar se debe lavar por lo menos una vez a la semana con agua y detergente con la finalidad de eliminar bacterias y malos olores ocasionados por los residuos que pudieran adherirse al piso. 33 Limpieza pblica: El barrido de calles y espacios pblicos se debe prever luego de eventos especiales como ferias, festividades, asambleas o reuniones del pueblo, etc. En esos casos, se sugiere emplear herramientas sencillas y que se coordine una ruta del vehculo de recoleccin, de manera tal que los residuos permanezcan el menor tiempo posible en las calles y espacios pblicos

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Recoleccin y el transporte

La recoleccin tiene por objetivo evacuar los residuos slidos fuera de la vivienda u otra fuente de produccin de residuos a fin de centralizarlos en un punto de transferencia, reciclaje o disposicin final. La frecuencia de recoleccin vara puede ser diaria o una vez por semana. En ningn caso se debe dejar los residuos slidos sin recolectar por ms de una semana porque origina proliferacin de insectos y malos olores en las casas. En mercados y ferias permanentes, la recoleccin de residuos deber realizarse diariamente. La disposicin final en rellenos sanitarios es la prctica ms comn y aceptada y permite disponer de los distintos tipos de residuos. El relleno sanitario consiste en el enterramiento ordenado y sistemtico de los residuos slidos compactados en el menor espacio posible a fin de minimizar los potenciales impactos negativos en la salud y el ambiente. En resumen: En torno al saneamiento ambiental el personal de salud deber:

1.- Vigilar la calidad del agua para consumo humano en coordinacin con Organismos Operadores y autoridades de regulacin sanitaria conforme a la normatividad vigente, realizar el muestreo de los sitios seleccionados con la frecuencia que determinen sus autoridades. 2.- Realizar el tratamiento y desinfeccin del agua en la comunidad. 3.-Promover la introduccin de sistemas de alcantarillado a travs de la respuesta social organizada. 4.- Fomentar en la comunidad hbitos adecuados para la eliminacin de excretas. 5.- Promover en la comunidad la eliminacin adecuada de residuos slidos. 6.- Establecer coordinacin con autoridades municipales o locales para impulsar la mejora en materia de saneamiento ambiental de su localidad. 3.5. SUPLEMENTACIN CON VITAMINA A

La Vitamina A (VA) es uno de los micronutrientes que ha demostrado tener mayores beneficios en la salud de los nios. En los pases en desarrollo, los programas de suplementacin con VA han comprobado su eficacia para reducir significativamente la mortalidad infantil as como la incidencia de xeroftalmia, infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas 34,35,36

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La VA estimula la maduracin del epitelio gastrointestinal y respiratorio, y mejora la respuesta del sistema inmunolgico. Esto favorece que el organismo tenga mayor capacidad para defenderse de los procesos infecciosos que pueden afectarlo desde los primeros das de vida. De igual manera, est bien demostrado el beneficio de la suplementacin con VA como terapia adyuvante en el tratamiento del sarampin y la prevencin de infecciones de vas respiratorias altas y enfermedades diarreicas agudas 34, 35,36, 37,38, 39 Al mejorar los niveles de VA, la sobrevida en nios de 6 meses a 6 aos de edad se incrementa dramticamente. Se puede reducir el riesgo de mortalidad por sarampin hasta en un 50% y el riesgo de mortalidad por diarrea en cerca de 40%. Esto contribuye a disminuir la mortalidad infantil en un 25-30% 37, 38 La restitucin de niveles normales de VA en nios con deficiencia de ste micro nutriente, reduce la gravedad de los procesos infecciosos, particularmente por sarampin, diarrea crnica, e infecciones de vas areas superiores. Se asocia con una disminucin de las admisiones hospitalarias que se refleja en un menor costo de los servicios de salud 37,38 Segn el informe global de la OMS publicado en 1995, la poblacin mexicana presentaba deficiencia subclnica de VA 34. A partir de 1993, el pas adopt, como poltica de salud pblica, la suplementacin con una megadosis de VA durante las Semanas Nacionales de Salud; teniendo como poblacin blanco el grupo de nios de 6 meses a 4 aos de edad que habitan en reas con tasas de mortalidad elevadas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas 45 Esta estrategia ha demostrado ser una de las intervenciones de salud con mejor costo beneficio 46, 47,48,49, por lo que a partir del 2005, la Secretaria del Salud a travs del Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) acord la suplementacin con una dosis de 50,000 UI de VA va oral a todos los recin nacidos como una estrategia ms, con el objetivo de disminuir la mortalidad infantil en nuestro pas. La vitamina A no esta contraindicada durante la diarrea 50, 51 3.6. INMUNIZACIONES

Entre las medidas de prevencin para las enfermedades diarreicas agudas se contempla la aplicacin de vacunas contra rotavirus y vacuna contra sarampin. 3.6.1. Sarampin52 El sarampin es a menudo una enfermedad molesta, leve o moderadamente grave. Los casos graves son particularmente frecuentes en nios pequeos malnutridos, especialmente en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades52. En general, los nios no mueren directamente del sarampin, sino de sus complicaciones. Las complicaciones son ms frecuentes en menores de 5 aos y adultos mayores de 20 aos.

47

Las complicaciones ms graves son la ceguera, la encefalitis (una peligrosa inflamacin cerebral causada por la infeccin), diarrea grave (que puede provocar deshidratacin), infecciones del odo e infecciones respiratorias graves, como la neumona, que es la causa ms comn de muerte relacionada con el sarampin. Los nios pequeos no inmunizados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el sarampin y sus complicaciones, entre ellas la muerte. 3.6.2. Rotavirus La infeccin por rotavirus es responsable de alrededor de 600.000 muertes anuales y aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por diarrea en menores de 5 aos de edad en todo el mundo, lo que la convierte en la causa ms importante de diarrea en este grupo de poblacin.53, 54 El rotavirus puede provocar desde una infeccin asintomtica en menores de 3 meses, hasta una diarrea grave con deshidratacin que puede ocasionar la muerte. Para disminuir la morbi-mortalidad de la infeccin por rotavirus hoy en da disponemos de vacunas contra el rotavirus, las cuales han demostrado una eficacia de 73 a 90% contra cualquier tipo de diarrea por rotavirus y una eficacia de 85 a 90% contra enfermedad grave y muerte55. Estas vacunas pueden constituir el medio de control de esta devastadora enfermedad. Para mayor informacin se deber consultar el Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin vigente.

48

CAPTULO 4 MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA

AGUDA
1. LOS PRINCIPIOS MS IMPORTANTES QUE LA MADRE DEBE CONOCER La diarrea puede deteriorar el estado de nutricin de una persona, sobre todo en edades tempranas, esto se debe a que durante la diarrea aumentan los requerimientos nutricionales y se pierden parte de los nutrimentos por las evacuaciones y el apetito usualmente disminuye 1 Antes de iniciar el tratamiento, es esencial considerar la importancia de la enseanza de los padres. Es necesario proporcionarles una idea realista de la probable duracin de la enfermedad de su nio. Es til explicar que tal vez contine la diarrea del nio, a pesar del tratamiento, entre tres y siete das2 Los padres que comprenden que la principal preocupacin es la rehidratacin y no la duracin de las defecaciones diarreicas, por lo general se sentirn ms cmodos y seguros tratando la afeccin del nio en la casa. Si se insiste a los padres que la solucin de rehidratacin: Vida Suero Oral reemplaza las prdidas de lquidos y electrolitos pero no detiene la diarrea, debe haber menos desilusiones y desaliento 2 2. ERRORES FRECUENTES QUE DEBEN EVITARSE 1. Suspender la lactancia al seno materno. 2. Suspender la alimentacin. 3. Diluir los alimentos de quienes presentan diarrea. 1 4. Indicar leche sin lactosa sin la corroboracin de intolerancia a la lactosa. 3 5. Ofrecer solucin casera azcar-sal, te, refresco diluido o no, jugos, etc., en lugar de Vida Suero Oral. 6. Administrar medicamentos sin prescripcin mdica. 3. MANEJO NUTRICIONAL 3.1. Alimentacin contina. En los cuadros de diarrea aguda la afectacin no es uniforme a travs de todo el intestino delgado, se conserva una funcin residual suficiente para tolerar la alimentacin oral; incluso cuando existen lesiones inflamatorias la alimentacin adecuada para la edad es bien tolerada 4 y necesaria; contrario a la idea de dejar en ayuno o postergar la alimentacin para descansar al intestino, proporcionando lquidos claros, leches diluidas2 o leches sin lactosa. Los alimentos que se deben escoger en caso de diarrea aguda son los que reduzcan al mximo la estimulacin de las secreciones gastrointestinales y que disminuyan la velocidad de trnsito, con la finalidad de reducir el nmero y el volumen de las deposiciones diarias y mejorar su consistencia.5

49

3.2. Por qu es recomendable la continuacin de la alimentacin? Favorece una mejor evolucin clnica al mejorar la funcin gastrointestinal 4 Favorece la recuperacin de la mucosa intestinal 4 Disminuye el riesgo de atrofia de vellosidades intestinales 4 Disminuye la permeabilidad intestinal secundaria a la infeccin 4 No empeora ni prolonga la diarrea 1, 2, 4, 6 No aumenta los vmitos 1, 2, 4, 6 No aumenta la posibilidad de desarrollar intolerancia a la lactosa 1, 2, 4, 6 3.3 Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad Lactantes (menores de 6 meses de vida) Ofrecer frecuentemente el seno materno (incrementando inclusive la frecuencia en que se le ofrece al beb) 6, 7, 8 El seno materno cubre las necesidades hdricas en caso de diarrea. Se debe dar Vida Suero Oral si no acepta el seno materno 9 En nio deshidratado que se encuentre en tratamiento con plan B deber continuar siendo amamantado durante el periodo de hidratacin. 9 En caso de alimentarse con frmula o leche entera, seguir ofreciendo en la misma cantidad y sin diluirla 7

Mayores de 6 meses de vida

Continuar con la administracin de Vida Suero Oral mientras persista la diarrea 7, 6 Ingerir los alimentos a una temperatura templada, ni muy fros ni muy calientes, con el objetivo de no acelerar el trnsito intestinal 5 Ingerir los alimentos en pequeas cantidades y aumentar el nmero de comidas al da (5-6 tiempos) 5 Las formas de coccin deben ser: hervido, a la plancha o al vapor 5 Ofrecer los alimentos adecuados para la edad, y para no favorecer la diarrea osmtica, evitar los que tengan alto contenido de azcares simples: azcar (blanca, morena, mascabado), miel, jarabe de maz, piloncillo, jugos, nctares, mermeladas, frutas en almbar, golosinas, catsup, refresco, etc. Incrementar la densidad energtica 7, 8 adicionando a los alimentos una cucharadita de aceite de origen vegetal: maz, crtamo, girasol, olivo, canola, mixto. Ofrecer alimentos que favorecen la retencin de lquido: a) Alimentos con fibra hidrosoluble 5: avena, granola, pastas de trigo, papa, cebada, arroz. b) Productos de origen animal: pollo y pavo (sin piel), ternera, pescado blanco, jamn cocido 5 c) Verduras: pulpa de verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal, brcoli, chayote, caldo de verduras (todo hervido o en pur) 5 50

d) Frutas: pulpa de frutas como: manzana, mango, fresa, guayaba, durazno, higo, pera, etc. 5 De los alimentos slidos que este consumiendo dar preferencia a: arroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria, chayote, brcoli, nopal), frutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno), pollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido. Adems, agregue una o dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida, por lo menos dos semanas despus de que pase la diarrea. No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o piloncillo.

4. USO DE SUPLEMENTOS DURANTE LA DIARREA AGUDA Zinc La Organizacin Mundial de la Salud recomienda suplementar con zinc (sin importar el tipo de sal: sulfato, acetato, gluconato): 10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses, durante el episodio y por 10 a 14 das ms 10 El uso de zinc como tratamiento para la diarrea aguda se basa en que se le ha identificado como parte fundamental de las metaloenzimas y membrana celular; desempea un papel importante en el crecimiento celular y en la funcin del sistema inmunolgico7 tambin participa en la estructura o funcin intestinal y la recuperacin del epitelio 10 Cabe hacer hincapi en que no se deben usar suplementos de hierro junto con zinc debido a que el hierro interfiere con su absorcin 10 Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el proceso para tener disponible el suplemento de zinc, y prximamente se agregar a las recomendaciones del manejo de la diarrea. Prebiticos En los ltimos aos se ha investigado acerca del efecto beneficioso de los prebiticos en el tratamiento de la diarrea aguda. Se ha demostrado la eficacia de la ingesta de Lactobacillus rhamnosus GG en la diarrea por rotavirus disminuyendo la gravedad y duracin de la misma. Tambin se ha demostrado eficaz en otras infecciones bacterianas por salmonella, shigella, E. Coli enterotoxignica y en el tratamiento de las recadas por Clostridium difficile. Asimismo se ha investigado en el uso de otros prebiticos como Saccharomyces boulardii y Enterococcus faecium, demostrando su eficacia en esta patologa 11,12,13, 6. Debe considerarse que no todos los estudios son contundentes en el beneficio clnico del uso de prebiticos 11, 12, 13 5. BEBIDAS ABUNDANTES, MANEJO DE LQUIDOS DURANTE LA DIARREA Para hidratar adecuadamente al menor con diarrea es indispensable utilizar lquidos y sales seguras y efectivas. La solucin Vida Suero Oral (VSO) es la recomendacin para estos casos.

51

Los elementos que contiene se encuentran en la cantidad ptima para que el organismo los aproveche de la mejor manera posible sin ocasionar otras complicaciones. Como se puede observar en la siguiente tabla, existen otros lquidos comnmente empleados en el manejo de la diarrea, los cuales contienen cantidades de sales muy por arriba de lo recomendado, en particular si lo comparamos con el VSO, la consecuencia es que aumenta el riesgo de presentar ms episodios de diarrea y deshidratacin. Se sugiere no utilizarlos a menos que no se tenga disponible el VSO y deber ser bajo estricta vigilancia por parte del personal de salud.

CONTENIDO DE ELECTROLITOS DE DIFERENTES LQUIDOS ALIMENTO Vida Suero Oral anterior Vida Suero Oral actual Agua de arroz** Coca Cola Pepsi Cola Caldo de pollo Te Jugo manzana Jugo zanahoria Jugo de limn Gatorade Peafiel de sabor Pedialite
*Otra fuente Na: sodio meq: miliequivalentes ** 50g/L

Na meq/L 90 75 1 4.5 2 250

K meq/L 20 20 1.7 0.3 0.2 8 5

Cl meq/L 80 65

Citrato 10 10

Gluc mmol/L 111 75

Osm mosm/L 311 245 16

CHO/ Sodio

13

730 730

428/750* 468 450 5

1944

250

2 19 27 22 5.4 31
L: litro K: potasio Cl: cloro

30 68

30

690

638 526 553

1278

255 5.4g/l

330

62.5

20

45

30

25g/l

250

HCO3: bicarbonato gluc: glucosa mmol: milimoles

osm: osmolaridad mosm: miliosmoles CHO: carbohidratos g: gramos

Se recomienda proporcin CHO/sodio de 1-3 y 310 mosm/L para asemejarse a la solucin de rehidratacin oral 2

52

En resumen: El tratamiento nutricional durante la diarrea aguda consiste en

1. No suspender la lactancia al seno materno.

14, 15, 6, 8 6

2. Se debe reponer los lquidos perdidos en las evacuaciones ,

rehidratar oportunamente con lquidos apropiados3, prefiriendo la solucin Vida Suero Oral.
3. Se sugiere dar tanto lquido como el nio pueda tomar.
16

4. Es importante que los lquidos sean ofrecidos a cucharadas o

sorbos de manera gradual.

5. Se debe continuar con la administracin de lquidos despus de

cada evacuacin, hasta que la diarrea desaparezca.

6. Continuar

con la alimentacin apropiada para la edad, incrementando la misma despus del episodio diarreico (seno materno en menores de 6 meses, o alimentos para los lactantes mayores).6
3, 6, 8

7. El uso de una frmula especial NO est justificado

excepto si la diarrea empeora con la reintroduccin de la leche o se demuestra una intolerancia a la lactosa (el pH de las heces es cido y/o los azcares reductores en heces >0.5% o en casos de desnutricin y deshidratacin severa).3, 8
3, 6, 8 6

8. El uso de una frmula diluida NO est justificado. 9. No administrar medicacin innecesaria.

53

CAPTULO 5 CAPACITACIN A LA MADRE

Es importante insistir en la participacin de la madre durante todo el proceso de atencin del nio, desde el momento mismo en que se inicia el episodio de diarrea. Esta participacin debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo correcto y oportuno del padecimiento y con ello evitar las complicaciones y/o la muerte del menor. Para este fin, la participacin del personal de salud es muy importante, ya que todo contacto con los servicios de salud es una oportunidad que debe ser aprovechada para influir en la adquisicin de los conocimientos y prcticas que le permitan a la madre tomar mejores decisiones y en los tiempos oportunos para evitar el deterioro en su estado nutricional que, causan las enfermedades infecciosas e incluso la muerte del menor si no es atendido de manera oportuna. Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la atencin integrada en los servicios de salud, a fin de que cada oportunidad sea aprovechada de manera exitosa y concluida con un acto educativo que logre modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres hacia sus hijos fomentando el autocuidado y promocionando un estado saludable en el entorno de su hogar. 1.1 METODOLOGA PARA LA CAPACITACIN A LAS MADRES

Las acciones de capacitacin pueden impartirse en dos modalidades: Individual: Durante la consulta o en las visitas a los hogares. Informal: En las salas de espera de las unidades de salud y en otros sitios de reunin. Grupal Formal: En la consulta mdica y en los clubes de mujeres y en otros grupos organizados con un programa educativo, que faciliten este propsito.

2.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CAPACITACIN Guardar siempre una actitud de respeto a las personas y sus ideas. Estimular la comunicacin con las madres a fin de saber los conocimientos y prcticas que poseen (correctos e incorrecto). Elogiar por los conocimientos y prcticas correctos que posea la madre o los que est adquiriendo. Aconsejar mejores prcticas para superar las que se identifiquen como incorrectas. Recomendar y aconsejar en lugar de culpar. Dar confianza a las madres para preguntar sus dudas.

54

Reconocer que cada madre tiene su propio ritmo de aprendizaje, dedicarle el tiempo que sea necesario. Centrar el contenido de la capacitacin en las prcticas de mayor riesgo, tomando en cuenta los factores de mal pronstico y los errores en la atencin en el hogar que hayan sido identificados durante la consulta. Tomar en cuenta que el estado emocional de la madre, las diferencias culturales y las creencias particulares son factores que pueden interferir con el aprendizaje. Utilizar lenguaje sencillo y claro, evitar el uso de trminos mdicos. Preferir el lenguaje de la conversacin cotidiana. En las reas con poblacin indgena apoyar la capacitacin con intrpretes locales. Transmitir los conocimientos apoyndose siempre con los materiales recomendados: Rotafolios, Trpticos, Carteles, Sobres de Vida Suero Oral y DVD con la demostracin adecuada y segura en la preparacin del Vida Suero Oral y su administracin segn el estado de deshidratacin que presente el menor. No esperar a que la madre solicite ayuda, guardar siempre una actitud dispuesta a apoyar, ser cordial en el trato. Asegurar siempre que las madres hayan comprendido el mensaje mediante el uso de preguntas de verificacin (que generen una explicacin, y no que sean respondidas con un s o no), empleando trminos como; cunteme, explqueme, que tipo de lquido ha administrado a su hijo, que alimentos le ha dado, etc. Insistir en el valor que tiene la participacin activa de la madre en el tratamiento de su hijo, por el cuidado y el afecto con el que lo realiza.

Durante la capacitacin se recomienda proporcionar informacin bsica con nfasis en: Conocer las causas que provocan la diarrea, y establecer medidas preventivas que la eviten (lactancia materna exclusiva, ablactacin y destete, higiene y almacenamiento de los alimentos, lavado de manos, manejo correcto del agua potable, disposicin segura de las excretas y desechos slidos, etc). Identificar a la prdida excesiva de lquidos del cuerpo, producida por la diarrea, como deshidratacin y sta como causa de muerte. Reconocer los signos de alarma por enfermedades diarreicas y solicitar la consulta ante la presencia de stos. Utilizar el Vida Suero Oral, como un medicamento efectivo y seguro para evitar o tratar la deshidratacin por diarrea. Reconocer a la lactancia materna, la ablactacin correcta, la ingesta de vitamina A, la aplicacin de las todas las vacunas especialmente la del sarampin y rotavirus como medidas efectivas para evitar la frecuencia y gravedad de las diarreas.

55

Conocer que la vitamina A no est contraindicada durante la diarrea.2, 3 Reconocer al uso de agua potable y la higiene adecuada al preparar los alimentos como las medidas ms efectivas para prevenir la aparicin de la diarrea. Reforzar el lavado de manos antes y despus de preparar los alimentos como tambin antes y despus de ir al bao, y el uso adecuado de los sanitarios o letrinas para disminuir la transmisin de las enfermedades diarreicas. Tapar los alimentos de manera segura para evitar el contacto con el polvo y algunos insectos. Mantener actualizado su esquema de vacunacin con su respectivo peso y talla.

3.

ACCIONES EDUCATIVAS 1

Usar ejemplos Es necesario apoyar siempre la explicacin de la informacin bsica, con ejemplos de la realidad que rodea a la madre (alimentos disponibles, los lquidos recomendados para la terapia de hidratacin oral, los signos de alarma y los factores de riesgo especficos en su propio hijo o en otros pacientes, lo que sucede con una planta que no se riega y se seca comparada con una que se riega y esta viva, para explicar el concepto de deshidratacin; etc.). Capacitacin prctica Toda accin educativa deber tener implcita, al menos, una prctica especfica. Entre las recomendadas estn, el lavado correcto de las manos, la preparacin del Vida Suero Oral, la administracin de la terapia de hidratacin oral. Para ello, el personal de salud debe realizar la prctica especfica, describindola paso a paso, y a continuacin se solicitar a la madre que intente realizarla. Se deber observar la forma como lo realiza la madre, detectar aciertos y errores, felicitarla por lo que ha correctamente y proponer, de manera cordial, alternativas para superar los errores cometidos. Evaluacin de la capacitacin de la madre En todo momento durante la capacitacin se debern evaluar los avances que tiene la madre en su aprendizaje, mediante las preguntas de verificacin. Al realizarlas de manera intencionada y frecuente, permitir aclarar los conceptos y corregir los errores. Al finalizar la capacitacin se deber asegurar que la madre demuestra que cumple con los siguientes: "Criterios para considerar que est capacitada": Reconoce a la deshidratacin como la prdida de lquidos del organismo. Describe las tres reglas bsicas para la atencin del nio con diarrea en el hogar: Alimentacin continua y habitual. Bebidas abundantes. Consulta oportuna. 56

Identifica los Signos de Alarma ante enfermedad diarreica aguda. Prepara correctamente el Vida Suero Oral y lo proporciona en forma adecuada al nio. Describe las medidas higinicas para evitar las diarreas. 4.- PREPARACIN DEL VIDA SUERO ORAL 4 Para preparar el sobre de suero oral proceda de acuerdo con los pasos siguientes: 1. Lvese las manos con agua y jabn 2. Mida en un recipiente limpio, de preferencia transparente, un litro de agua potable. Lo mejor es usar agua hervida, pero si no es posible utilice el agua ms limpia que disponga. 3. Vierta todo el polvo de un sobre en el recipiente con agua. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente y la solucin quede transparente. 4. Pruebe la solucin para conocer el sabor que tiene. 5. El suero oral, debe mantenerse cubierto para evitar su contaminacin y darse a temperatura ambiente. Si el suero se disuelve en menos de un litro de agua estar muy concentrado y puede ser peligroso, por el contrario si se agrega ms agua de la necesaria, estar muy diluido y no tendr la eficacia deseada. Deber desecharse si no se termin en 24 horas debido al riesgo de contaminacin. ENTREGA DE SOBRES VIDA SUERO ORAL El nmero de sobres de Vida Suero Oral que deben entregarse al responsable del menor de cinco aos, en cada contacto con los servicios de salud deber ajustarse a los siguientes criterios: Promocin (fases intensivas): entregar 1 sobre. Capacitacin (cuando el motivo de consulta sea diferente a Diarrea): entregar 1 sobre. Tratamiento de diarrea: entregar 3 sobres por paciente.

57

CAPTULO 6 ATENCIN EN EL HOGAR.1,2

En el manejo del paciente con diarrea, es fundamental la atencin y cuidados que se le brinden en el hogar, ya que de estos dependen en gran medida la prevencin de la deshidratacin y la correcta evolucin del paciente. Para que la madre o responsable del menor brinde los cuidados que complementan el tratamiento mdico, es imprescindible brindarles informacin y asesora sobre la diarrea, con especial nfasis en identificar los signos de alarma, considerando los factores de mal pronostico. 1.-INFORMACIN IMPORTANTE QUE LA MADRE DEBE CONOCER: La diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante la enfermedad producida por un agente agresor, la mayora de las veces infeccioso, que produce evacuaciones lquidas, o disminuidas de consistencia, en nmero mayor al patrn habitual del nio, en general ms de tres en 24 horas. Las evacuaciones lquidas en nmero de cinco a siete en 24 horas, en un nio de una semana a dos meses de edad, alimentado del pecho materno no constituyen diarrea. La complicacin ms frecuentemente producida por la diarrea es la deshidratacin. Esta se puede prevenir o tratar, en su caso, mediante la Terapia de Hidratacin Oral (THO) que consiste en la preparacin del Vida Suero Oral (VSO). Un nio deshidratado puede morir en poco tiempo si no es atendido rpidamente en la reposicin de las prdidas por el gasto fecal elevado, llegando inclusive a manejarse los lquidos de manera intravenosa para evitar el estado de choque. En los nios con diarrea no se debe suspender la alimentacin. Esta debe mantenerse de la manera habitual y en su caso tomar el pecho materno. Cuando el nio cure de la diarrea, necesita ingerir una comida ms al da, hasta recuperar el peso que tena antes de enfermar. La atencin efectiva del nio con diarrea en el hogar deber incluir tres componentes: ofrecer Vida Suero Oral con taza y a cucharadas; continuar la alimentacin habitual y, si no mejora llevarlo a consulta mdica. Regresar al servicio de salud inmediatamente si el nio no mejora an con la administracin del Vida Suero Oral o antes, si presenta signos de alarma como sed intensa, ms de 3 evacuaciones o vmitos en una hora y abundantes, no come o bebe, fiebre alta y persistente, presencia de sangre y/o moco o ambas en las evacuaciones.

58

No administrar medicamentos contra la diarrea, ya que es un padecimiento que por lo general se autolimita, es decir segn la evolucin natural, los signos y sntomas van disminuyendo en intensidad hasta desaparecer, sin necesidad de administrar antibiticos y en la mayora de los casos suele durar entre tres a cinco das. Un nio con diarrea tiene mayor probabilidad de vivir, si su madre utiliza la terapia de hidratacin oral y es capaz de reconocer los signos de alarma y los factores de riesgo que demandan atencin mdica urgente. La vitamina A no est contraindicada durante la diarrea 3, 4 2.-ERRORES FRECUENTES Las enfermedades diarreicas tienen mayor frecuencia y afectan ms el estado nutricional de los nios en las reas rurales o urbanas marginales donde habitan comunidades indgenas, con madres jvenes, analfabetas y algunas con bajo nivel de escolaridad y de ingreso econmico. En estas comunidades se han detectado los siguientes errores como los ms frecuentes: No acudir oportunamente a recibir atencin mdica. Ofrecer insuficiente cantidad de lquidos y Vida Suero Oral durante la enfermedad. Suspender o restringir la alimentacin, en especial, la lactancia materna. Introducir nuevos alimentos durante el proceso de la enfermedad. Administrar en forma injustificada antibiticos, antiparasitarios, antidiarreicos y antiemticos. 5 No reconocer los signos de alarma ni factores de riesgo por enfermedades diarreicas. No mantener el esquema de vacunacin actualizado del nio.

3.-COMPONENTES DE LA ATENCIN En el manejo de las diarreas, las medidas que se deben reforzar a fin de evitar el inaceptable nmero de defunciones que ocurren en la actualidad y que la madre debe conocer para brindar a su hijo una atencin adecuada en el hogar se conocen como el A-B-C

Alimentacin continua y habitual Bebidas abundantes Consulta oportuna

59

3.1. EL ABC DE LA ATENCIN EN EL HOGAR:

Alimentacin continua
y habitual

Para prevenir desnutricin

-Continuar con la lactancia materna de manera habitual. -Si no es alimentado con leche materna, proporcionarle la leche de consumo usual, pero con mayor frecuencia. -Continuar su alimentacin habitual y si el nio es mayor de seis meses y ya est recibiendo alimentos slidos darlos como pur durante el periodo de recuperacin. -Darle alimentos frescos, desinfectados, recin preparados, bien cocidos y ofrecerlos como pur o papilla en el periodo de recuperacin intestinal y posteriormente ofrecerlos como slidos siguiendo su dieta habitual segn su edad. -Ofrecerle lquidos con mayor frecuencia de lo habitual. -Dar una comida extra despus que la diarrea concluya, hasta alcanzar el peso normal.

Bebidas abundantes

Para prevenir la deshidratacin

-Dar ms bebidas de lo usual para prevenir la deshidratacin. -Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o su leche usual, dle Vida Suero Oral. -Ofrecer el Vida Suero Oral con taza, a cucharadas o sorbos pequeos y no con bibern ya que al ingerirlo de manera rpida puede provocar vmito por la ingesta de aire al succionar el bibern. -Administrar Vida Suero Oral despus de cada evacuacin y/o vmito hasta que la diarrea desaparezca -No dar bebidas muy dulces ni usar miel. Se recomiendan los siguientes lquidos: atoles de cereal (arroz o maz), sopas, caldos, aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde o de pltano, Vida Suero Oral. Si esto no es posible, dar agua mientras consigue otros lquidos. -No se recomienda utilizar bebidas deportivas con sabores, jugos comerciales o refrescos, ya que stos, por su alto contenido en azcar, agravan la diarrea y provocan que el nio se deshidrate ms rpido.

Consulta mdica
Para prevenir complicaciones

-En los servicios de salud se le otorgar la atencin integrada con nfasis en el motivo de la consulta y revisin de su estado general como peso y talla para la edad y su esquema de vacunacin. -El responsable del menor debe recibir 3 sobres de Vida Suero Oral, durante la consulta mdica por diarrea.

60

La madre deber llevar al paciente a consulta si la diarrea no disminuye o antes si el menor muestra alguno de los siguientes signos de alarma:

3.2. SIGNOS DE ALARMA

Sed intensa Poca ingesta de lquidos y alimentos. Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y abundantes. Persistencia de la fiebre por ms de tres das. Vmitos frecuentes (ms de tres por hora). Sangre en las evacuaciones. Irritabilidad.

La capacitacin correcta de la madre en la identificacin temprana de los signos de alarma contribuye a disminuir la mortalidad en menores de cinco aos. Los signos de deshidratacin tambin deben de ser reconocidos correctamente por el responsable del menor, identificndolos como signos que implican gravedad extrema en el paciente.

3.3. SIGNOS DE DESHIDRATACIN

Ojos hundidos Llanto sin lgrimas Elasticidad de la piel reducida (Signo del pliegue) Saliva seca o filante Fontanela hundida Orina concentrada o escasa

RECUERDE: Es responsabilidad del personal de salud durante las capacitaciones a la madre, hacer nfasis en la identificacin de signos de alarma ya que estos permiten al responsable del menor solicitar de forma oportuna la atencin mdica y evitar complicaciones.

61

Las siguientes imgenes muestran algunos de los principales signos de deshidratacin

Figura 14. Fontanela normal

El crneo de un beb est conformado por seis huesos craneales separados Los espacios entre los huesos donde estn las suturas, denominados algunas veces puntos blandos, reciben el nombre de fontanelas y son parte del

5Hwww.rcip.org.es

4Hwww.rcip.org.es

Figura 17.- Signo del Pliegue

Debe efectuarse en la regin abdominal del paciente, utilizando los dedos pulgar e ndice para formar el pliegue.

Figura 18.- Signo del Pliegue

Si el pliegue tarda en regresar a su forma original dos o ms segundos este signo debe considerarse positivo para deshidratacin.

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CAPTULO 7 ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA

Un aspecto bsico del tratamiento de la diarrea aguda es el empleo de la solucin de hidratacin oral, cuya finalidad es reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos. A pesar de existir una experiencia de 30 aos en el empleo de la solucin en las diarreas agudas, aun se presentan por parte del personal de salud algunos errores frecuentes en el tratamiento de las mismas, como son: Deficiente comunicacin entre el personal de salud y los pacientes No identificar factores de mal pronstico No utilizar la prescripcin de terapia de hidratacin oral (solo se indica en 33 a 49%) 1 Prescribir bebidas deportivas (hiperosmolares) para el tratamiento de la diarrea aguda. Prescribir medicamentos injustificadamente (90% de los casos reciben antibiticos) 2 Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos) Usar en forma injustificada y prolongada la va intravenosa. No identificar en forma oportuna los casos complicados

Por lo anterior, es necesario que el personal de salud reconozca que dentro del proceso de atencin integrada a los menores de 10 aos de edad con diarrea, es necesario realizar todos los componentes de la consulta completa. Al otorgar todos los elementos de la consulta completa se podr considerar que la atencin mdica prestada fue de calidad. 1.- COMPONENTES DE LA CONSULTA COMPLETA 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

EVALUACIN CLNICA Y CLASIFICACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN. IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE MAL PRONSTICO. TRATAMIENTO ADECUADO. CAPACITACIN A LA MADRE. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS.

Los pasos bsicos para el manejo de los casos de diarrea aguda en los menores de 10 aos de edad se resumen en la siguiente gua:

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GUIA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE ENFERMEDAD DIARREICA

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN

CON DESHIDRATACIN

CHOQUE HIPOVOLMICO POR DESHIDRATACIN

PLAN A

PLAN B

PLAN C

CAPACITACIN A LA MADRE

NO

IDENTIFICACIN DE FACTORES DE MAL PRONSTICO

CAPACITACIN A LA MADRE CON EVALUACIN Y OBSERVACIN DEL PACIENTE

SIN ANTIBITICOS NI
ANTIPARASITARIOS

NO

IDENTIFICACIN DE SANGRE EN HECES

SEGUIR EL ALGORITMO DE MANEJO DE NIO CON SANGRE EN HECES DIARREICAS

CONSULTA SUBSECUENTE, SEGN LA IDENTIFICACIN DE FACTORES DE MAL PRONSTICO

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1.1.

EVALUACIN CLNICA Y CLASIFICACIN DEL ESTADO DE

HIDRATACIN

A. Para realizar un diagnstico y tratamiento efectivos, es necesario definir el concepto de diarrea:

Disminucin de la consistencia usual de las heces (lquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (ms de tres en 24 horas).3

B. Para realizar un diagnstico adecuado de este padecimiento, es necesario preguntar sobre el patrn habitual (diario) de evacuaciones del paciente, porque: Uno de los errores ms frecuentes en la prctica mdica diaria es catalogar como diarrea a la presencia de evacuaciones abundantes o supuestamente disminuidas de consistencia, sin tomar en cuenta que es el patrn habitual de evacuaciones en el paciente. Puede tratarse del reflejo gastro-clico: los nios alimentados al seno materno evacuan cada vez que son amamantados, y sus evacuaciones son semilquidas y de color amarillo. C.- Clasificar la diarrea de acuerdo al tiempo de evolucin o de acuerdo a sus caractersticas fsicas: De acuerdo al tiempo de evolucin Aguda: < 14 das de evolucin Persistente: >14 das de evolucin (referir a segundo nivel de salud) De acuerdo a sus caractersticas fsicas Lquida (no invasora, secretoria) Disentera (invasora): evacuaciones diarreicas con moco y sangre*. *De no existir diarrea debern descartarse otras causas de sangrado rectal, como una fisura anal. D. Una vez confirmada y clasificada la enfermedad diarreica, se reconocer en el nio o nia uno o ms de los siguientes signos, que indican la presencia de complicaciones:

No puede beber o amamantarse Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales

En caso de identificarse uno o ms de estos signos de peligro, deber enviarse al nio o nia, lo ms rpidamente posible, a un hospital, al tiempo que se inicia tratamiento. 65

Durante el traslado, administrar VSO por va bucal o por gastroclisis; o lquidos intravenosos, segn lo permitan las condiciones clnicas del paciente, como se indica ms adelante. E.- Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin. Si el nio o nia no presenta alguno de los signos descritos, se proceder a evaluar el estado de hidratacin mediante los signos y sntomas obtenidos por la exploracin fsica, siendo conveniente, para ello, observar el siguiente cuadro:

Observe
Estado general Ojos Boca y lengua Respiracin Sed Alerta Normal Hmedas Normal Normal

Signos
Inquieto o irritable Hundidos, sin lgrimas Secas, saliva espesa Rpida Aumentada, bebe con avidez No puede beber Inconsciente o hipotnico

Explore:
Elasticidad de la piel Pulso Llenado capilar* Fontanela (lactantes) Normal Normal < 2 seg. Normal Mayor o igual a 2 seg. Rpido < 2 seg. Hundida Dbil o ausente >2 seg.
5,6

Clasifique:
Estado de hidratacin SIN DESHIDRATACIN CON DESHIDRATACIN SI PRESENTA 2 MS SIGNOS
PLAN B

CHOQUE HIPOVOLMICO SI PRESENTA 2 MS SIGNOS

PLAN C

Trate:
PLAN A

*Explore el llenado capilar presionando el pulpejo de un dedo de la mano durante 2-3 segundos, o bien por medio de presin suave del lecho ungueal (slo la necesaria para blanquearlo); el valor normal slo es vlido en temperatura ambiente templada.

Figura 19.- Llenado capilar

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1.2. IDENTIFICACIN DE FACTORES DE MAL PRONSTICO Los factores de mal pronstico son variables biolgicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento, porque su presencia aumenta la probabilidad de que el nio muera si no se le da un seguimiento especial.

Factores de mal pronstico en enfermedades diarreicas 7

Menor de dos meses. Presencia de alguna inmunodeficiencia. Muerte de un menor de cinco aos en la familia. Madre con baja escolaridad (igual o inferior a tercer ao de primaria). Madre menor de 17 aos de edad. Dificultad para el traslado a segundo nivel si se agrava el nio. Menor de un ao con antecedentes de peso bajo al nacer. Desnutricin moderada o grave. referencia en los anexos 1 y 2 ) (Consultar tablas de

El paciente con desnutricin grave deber ser estabilizado y referido inmediatamente a un segundo nivel para su atencin. Cuando se identifican uno o ms de los factores restantes, el nio ser mantenido en observacin en el rea de urgencias o consulta externa de la unidad de salud, a pesar de haberse corregido el estado de hidratacin, durante por lo menos 2 horas. Podr ser egresado al comprobarse que la madre fue capacitada en cuanto a terapia de hidratacin oral y en la deteccin de los signos de alarma. El seguimiento del caso se realizar mediante consultas subsecuentes, siendo de manera ms estrecha que cuando no existan dichos factores. 1.3. TRATAMIENTO ADECUADO El xito del tratamiento depende de la evaluacin correcta del paciente, de la seleccin adecuada del tipo de rehidratacin (oral, intravenosa o por sonda nasogstrica), de continuar con la alimentacin habitual y la lactancia materna, del uso correcto de frmacos en caso necesario, y de la educacin al responsable del menor de diez aos para continuar con manejo apropiado en el hogar.

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Objetivos del tratamiento 8

Prevenir la deshidratacin. Tratar la deshidratacin cuando est presente. Prevenir la desnutricin. Reducir la duracin y la severidad de la diarrea. Prevenir la ocurrencia de episodios en lo futuro.

PASOS A SEGUIR PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA 8

1
EVALUAR
Evalu el grado de deshidratacin

2
TRATAR
Seleccione el tratamiento y trate apropiadamente segn el grado de deshidratacin

3
CAPACITAR
Capacite al responsable del paciente en el tratamiento de la diarrea en casa y prevencin de la misma.

Pregunte sntomas y busque signos de otros problemas

Trate otros problemas

Ensee al responsable a dar el Vida Suero Oral. D orientacin sobre buenas prcticas de alimentacin, incluyendo la lactancia materna.

El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: PLAN A: Enfermedad diarreica sin deshidratacin. PLAN B: Enfermedad diarreica con deshidratacin. PLAN C: Enfermedad diarreica con choque hipovolmico por deshidratacin.

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1.3.1. PLAN DE TRATAMIENTO: PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR ENSEAR AL RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL PACIENTE Continuar el tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea. Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

EXPLICAR LAS TRES REGLAS PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR (EL ABC DEL MANEJO DE LA DIARREA) 1. Dar suficientes Alimentos para prevenir la desnutricin.
No suspender ningn alimento. Continuar lactancia materna o leche usual, ms frecuentemente, en la cantidad que tolere. Si el paciente es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est consumiendo dar preferencia a: Cereales (arroz), fideos o papa, mezclados con leguminosas, pulpa de verduras y frutas, carne o pollo. Agregue una o dos cucharaditas de aceite vegetal a cada comida. Dar alimentos frescos, recin preparados, bien cocidos. No introducir nuevos alimentos. Estimular al paciente a comer con ms frecuencia que la habitual. Despus de que la diarrea remita o pare, administrar una comida extra al da por una o dos semanas o hasta recuperar el peso adecuado. Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o su leche usual, dle VSO. Si el nio no est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o la leche usual, usar lquidos recomendados de uso comn en el hogar. No dar bebidas muy dulces ni usar miel. Se recomiendan los siguientes lquidos: atoles de cereal (arroz o maz), sopas, caldos, aguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde o de pltano, VSO. Si esto no es posible, dar agua mientras consigue otros lquidos. Es especialmente importante dar VSO en casa si: El nio o nia ha sido tratado con plan B o plan C durante esta visita. Existe dificultad para que el nio o nia regrese a los servicios de salud en caso de que la diarrea contine o empeore. Proporcione a la madre tres sobres de VSO y ensee la forma de prepararlo y de administrarlo. Muestre a la madre cunto VSO debe dar: Ofrecer mnimo media taza (75ml) a menores de un ao de edad despus de cada evacuacin o vmito. Ofrecer mnimo una taza (150ml) a mayores de un ao de edad despus de cada evacuacin o vmito. Diga a la madre como administrarlo: Dar a cucharada o en pequeos sorbos Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y continuar pero ms despacio. Contine dando abundantes lquidos hasta que la diarrea remita.

2. Dar ms Bebidas de lo usual para prevenir deshidratacin

3. Consulta mdica oportuna

Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito repetido y sangre en las evacuaciones), con objeto de que acuda nuevamente a consulta mdica inmediata. Proporcionar a la madre dichas indicaciones por escrito (Anexo 3). Entregar 3 sobres de Vida Suero Oral por paciente.
Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

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Es importante dedicar suficiente tiempo para explicar a los responsables del menor de 10 aos de edad que la deshidratacin puede conducir a la muerte y que lo ms importante es prevenirla reemplazando las prdidas de lquido y manteniendo la nutricin. Para el seguimiento del paciente, consultar los criterios descritos en la pgina 88 de este captulo.
Archivo CeNSIA

Los lquidos administrados para prevenir o tratar la deshidratacin no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

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1.3.2. PLAN DE TRATAMIENTO PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN POR VA ORAL

La cantidad de VSO que debe administrarse durante el Plan B de Hidratacin debe calcularse SIEMPRE en base al peso del nio que se registre al momento de la consulta.

CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS

SI conoce el peso del paciente: 100 ml/kg de peso (25ml/kg/hora) fraccionados en dosis cada 30 minutos. Esta dosis de suero oral repone las prdidas previas (50-80ml/kg) y las prdidas actuales (5-20 ml/kg/hora), en un paciente con deshidratacin y con evacuaciones diarreicas no muy abundantes. Si tolera (no se distiende ni vomita, y bebe con avidez), dar la misma dosis calculada para cada 30 minutos, pero con mayor frecuencia, no es necesario esperar los 30 minutos. Evaluar cada hora y si contina con buena tolerancia, aumentar la dosis 10% ms de la digerida la hora anterior y as sucesivamente.

Cuando NO conoce el peso: Utilice la siguiente tabla para calcular la cantidad aproximada de VSO en base a la edad. La tabla se utilizar cuando no se cuente con bscula o sta no funcione correctamente. Deber seleccionar la cantidad requerida de Vida Suero Oral de acuerdo a la edad del paciente segn la tabla 1 que se describe a continuacin:

Tabla 1 Edad En ml <4 meses 200 a 400 4 a 11 meses 400 a 600 12 a 23 meses 600 a 1200 2a4 aos 800 a 1200 5 a 14 aos 1200 a 2200 > 15 aos 2200 a 4000

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005

En la columna correspondiente a edad, elija la cantidad mxima, la cual ser administrada durante las primeras 4 horas de tratamiento, en tomas fraccionadas cada 30 minutos (8 tomas). Si el nio quiere ms VSO de la cantidad estimada, y no hay signos de sobrehidratacin (ESTOS SIGNOS DEBERN SER VIGILADOS ESTRECHAMENTE A LO LARGO DEL PLAN B), administre ms VSO o administre otros lquidos recomendados. Usted podr identificar la sobrehidratacin en su paciente cuando presente prpados edematosos (hinchados). Si esto ocurre, suspenda la administracin de VSO, pero contine alimentando al nio con seno materno, comida o agua simple. NO UTILICE DIURTICOS, el edema desaparecer solo 8

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Cuando el edema haya desaparecido, contine con el plan de hidratacin correspondiente: 1) Si el paciente ya no presenta signos de deshidratacin, usted deber pasar al plan A de hidratacin oral. 2) Si el paciente contina con signos de deshidratacin SIN DATOS DE CHOQUE, deber continuar con el plan B utilizando la cantidad mnima referida en la tabla 1, por ejemplo: Si se trata de un paciente de 4 meses y tomando en cuenta que ya present datos de sobrehidratacin, usted iniciar con la cantidad mnima sealada en la tabla 1, es decir 200 ml; sin perder de vista que usted podr fluctuar entre 200 ml y 400 ml que es la cantidad mxima establecida para este grupo de edad. Si el paciente presentara nuevamente datos de sobrehidratacin, el manejo ser como se ha descrito previamente. No olvidar que se trata de un ciclo continuo y dinmico, donde las acciones realizadas pueden evolucionar en dos sentidos: hacia la hidratacin (Plan A) o hacia el choque hipovolmico (Plan C), RECUERDE, LO IMPORTANTE ES IDENTIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN DEL NIO Y HACER LO INDICADO EN EL MOMENTO ADECUADO. (Consltese el numeral 1.3.2.3. CMO EVALUAR LA EVOLUCIN DEL PLAN B pgina 75 de este manual) Continuar la lactancia materna, en su caso.

Cuando el menor deba quedarse en la unidad mdica para recibir atencin por enfermedad diarreica, deber utilizarse la Hoja de Evolucin Clnica (Anexo 4), para anotar el manejo y estado clnico del nio durante su estancia. OBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE DURANTE LA HIDRATACIN Y AYUDAR A LA MADRE A DAR EL SUERO ORAL Mostrarle cunto suero oral dar al paciente Mostrarle cmo darlo Vigilar que la madre administre correctamente el suero oral Evaluar cada hora al paciente. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos, e intentar nuevamente de manera ms lenta. Nunca utilizar antiemticos. DESPUS DE 4 HORAS, EVALUAR AL PACIENTE NUEVAMENTE PARA SELECCIONAR PLAN DE TRATAMIENTO Si no hay signos de deshidratacin, use Plan Oral.

y entregu 3 sobres de Vida Suero

Si contina con deshidratacin, repita Plan B por 2-4 horas y reevale. Si empeor la deshidratacin, cambie a Plan C

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SI LA MADRE TIENE QUE IRSE ANTES DE COMPLETAR EL TRATAMIENTO (Y NO EXISTEN FACTORES DE MAL PRONSTICO) Inicie la hidratacin oral y evale al paciente frecuentemente. Si despus de finalizar las primeras 4 horas del plan B de tratamiento, no est vomitando y muestra seales de recuperacin, explique al responsable del menor de 10 aos: Cmo preparar el Vida Suero Oral. Cmo continuar el tratamiento en el hogar. Cunto suero oral debe de darle para completar 4 horas ms de tratamiento en su casa.

D VSO ya preparado para continuar el tratamiento durante el regreso a su casa. D los sobres necesarios de VSO de acuerdo al clculo de plan B previamente realizado para completar la hidratacin y tres sobres ms como se recomienda en el plan A. Capacite al responsable del paciente en el tratamiento de la diarrea en el hogar Entregue y explique la hoja de recomendaciones (Anexo 3). Solicite al responsable del menor que firme o plasme su huella digital en el expediente clnico la alta voluntaria, con una nota que especifique que el responsable del menor comprende que existe un peligro para la salud del nio por no completar el tratamiento y se responsabiliza de ello.

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los criterios descritos en la pgina 88 de este captulo. 1.3.2.1. ALTERNATIVAS Y MODIFICACIONES DEL PLAN B 4 Algunas toxinas de grmenes enteropatgenos (E. coli, Vibrio cholerae, Rotavirus) o la administracin oral de lquidos hiperosmolares con alta concentracin de azcar o de glucosa, ocasionan abundante secrecin intestinal de agua y electrolitos produciendo gasto fecal alto (ms de una evacuacin por hora o ms de 10 gr/kg/hora). En la mayora de los pacientes tratados con suero oral, el gasto fecal disminuye durante las primeras horas de tratamiento. Cuando el gasto fecal alto persiste por ms de 4 horas de estar recibiendo suero oral, sin permitir la correccin de la deshidratacin, la administracin de atole de arroz constituye una alternativa para disminuir el gasto fecal y permitir la correccin de la deshidratacin va oral.

La disminucin del gasto fecal secundaria a la administracin de atole de arroz puede ser atribuido a: 1. Baja osmolaridad del atole de arroz (alrededor de 50 mOsmol/l). 2. Suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz (20g/l), sin ocasionar carga osmtica indeseable.

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3. Aporte de otros transportadores de sodio y agua tales como aminocidos, dipptidos y oligosacridos. 4. Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los canales de cloro. Preparacin y administracin del atole de arroz Su preparacin se hace con 50 gramos de harina de arroz (aprox. 2 cucharadas soperas) en un litro de agua, sin azcar ni canela, sometidos a coccin durante 10 minutos y reponiendo el agua evaporada hasta completar un litro; se administra a temperatura ambiente, con taza y cucharadita, a sorbos o por gastroclisis, a la misma dosis que el suero oral.

Si la ingesta de suero oral ha sido poca, si el paciente lo rechaza o si clnicamente no mejora, deber alentarse a administrarlo con ms frecuencia. Si no se tiene xito, podr colocar una sonda nasogstrica (si tiene experiencia previa en la tcnica de colocacin).

1.3.2.2. GASTROCLISIS Indicaciones de hidratacin oral utilizando sonda nasogstrica 4 Se puede administrar suero oral por esta va en: Pobre ingesta de suero oral Gasto fecal elevado (ms de 3 evacuaciones por hora o ms de 10gr/kg/hr). Gasto fecal supera ingesta de suero oral. (salida de evacuacin a travs del paal) Vmitos incoercibles. Contraindicaciones de gastroclisis: Distensin abdominal mayor de 3 cm en lactantes que se acompaa de vmitos, dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a la va oral o disminucin de la peristalsis. Paciente en choque o inconsciente (contraindicacin relativa). Este procedimiento debe utilizarse slo si no es posible aplicar de inmediato tratamiento intravenoso o intraseo.

Aspectos importantes de la tcnica de colocacin Cuando el mdico decida colocar gastroclisis, deber recordar que en menores de 6 meses dicha colocacin deber ser orogstrica; y en mayores de esta edad, ser nasogstrica. Cuando los menores de seis meses son respiradores nasales exclusivos. La frmula para elegir el calibre de sonda adecuado es: (edad en aos + 16)/2.

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 Para calcular la longitud de sonda a insertar, colocar al nio en semifowler y medir la distancia que va de la punta de la nariz al lbulo de la oreja, y de ah a la punta del apndice xifoides. Es de suma importancia que el mdico se cerciore de que la sonda se encuentra correctamente colocada en el estmago, a fin de evitar complicaciones graves, como la broncoaspiracin. Las pautas recomendadas son: Al colocarla, NO se presenta tos ni datos de dificultad respiratoria. Con una jeringa se logra aspirar contenido gstrico. Se ausculta en epigastrio el paso de 3 cc de aire. La punta de la sonda no borbotea al colocarla en un vaso con agua. Administracin del Vida Suero Oral a travs de la sonda 4 El VSO se colocar en un frasco vaco de infusin intravenosa, y se pasar por goteo a dosis de 25-30 ml/kg/hora. Se realizar revaloracin continua, y si tras 2 horas no hay mejora del estado de hidratacin, pasar a plan C. Si durante la administracin, el nio vomita o se distiende el abdomen, se disminuir el goteo a 15 ml/kg/hora, durante media hora. Se revalorar, y de persistir con vmito o distensin, se suspender la administracin del VSO por 15 minutos. Al cabo de este tiempo, se revalorar el reinicio de la administracin del VSO o el paso a plan C. Una vez que el plan B se ha completado y el nio no presenta gasto fecal elevado durante una hora, podr valorarse el retiro de la sonda y el paso a plan A. El retiro de la sonda se deber realizar de manera suave, previo pinzamiento de la misma. 1.3.2.3. CMO EVALUAR LA EVOLUCIN DEL PLAN B. Es conveniente evaluar y controlar la evolucin del paciente usando una hoja en el cual se registren las cantidades de suero oral que el paciente toma y los cambios en los sntomas y signos. Para lo anterior se recomienda usar el anexo 4 de este manual. Pesar al paciente cuando sea posible para evaluar el resultado del tratamiento. A travs de las evaluaciones frecuentes, puede determinarse, desde las primeras dos horas, la efectividad del tratamiento. Si en ese intervalo se encuentra que el paciente est empeorando (ms deshidratado y con disminucin de peso), debe suspenderse la va oral y usar la va intravenosa (Plan C). Por el contrario, en aquel paciente que no mejora, pero el peso no se modifica o ha aumentado, debe continuarse con la va oral por 2-4 horas ms.

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 Si el paciente ya est hidratado o su estado de hidratacin ha mejorado, no desea tomar ms suero oral y pide su alimento. Habr que drselo, sobre todo si el paciente tiene gasto fecal alto, a fin de disminuirlo. Despus de 4 horas, reevale al paciente para elegir el plan de tratamiento con el que debe de continuar. Cuando el paciente ya est hidratado se pasa inmediatamente al Plan A y se reinicia la alimentacin. Los perodos de ayuno prolongado provocan ms dao al intestino que la diarrea en s y aumenta el riesgo de que el cuadro clnico se prolongue. Una vez corregido el estado de hidratacin, el paciente que no tiene factores de mal pronstico debe permanecer en la unidad de salud para observacin durante una hora o dos horas si tiene factores de mal pronstico, con el fin de constatar que tolera la toma del primer alimento. En caso positivo, y si no presenta gasto fecal alto, el peso se mantiene estable, y la densidad urinaria est por debajo de 1025 (para aquella unidades de salud que cuenten con los insumos para medir la densidad urinaria) y el responsable del nio est capacitado, se puede continuar el manejo en el hogar siguiendo el Plan A. No olvide entregar y explicar la hoja de recomendaciones (Anexo 3), as como entregar 3 sobres de Vida Suero Oral. Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los criterios descritos en la pgina 88 de este captulo. TODO TRATAMIENTO DEBE DE SER SUPERVISADO EN LA UNIDAD DE SALUD

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EJEMPLOS:
PLAN B. 1. Administracin de Vida Suero Oral por la boca. Indicacin: 100 ml/kg (25ml/kg por hora), fraccionado en dosis cada 30 minutos Peso: 6 kg 6kg x 100 ml= 600 ml para cuatro horas Estos 600 ml sern fraccionados en 8 tomas (es decir, una toma cada 30 minutos hasta completar cuatro horas). 600ml / 8 tomas = 75 ml. Esto significa que usted le administrar al paciente 75 ml de vida suero oral cada 30 minutos. 75 ml x 8 tomas = 600 ml totales que usted administrar en 4 horas.

2. Administracin de Vida Suero Oral por gastroclisis. Indicacin: Goteo a dosis de 25-30 ml/kg/hora. Peso: 6 kg Si usted decide administrar la dosis a 30ml/kg/hora, el clculo ser el siguiente. 30ml x 6kg = 180 ml a pasar en una hora. Para calcular el goteo, usted dividir 180 ml entre 60 minutos = 3 ml por minuto. Una vez obtenida la velocidad de infusin = 3ml por minuto, recordar que: 10 gotas de un normogotero son 1 ml 20 gotas de un microgotero son 1 ml Si usted cuenta con normogotero, calibrar a 30 gotas por minuto. Si usted cuenta con microgotero, calibrar a 60 gotas por minuto.

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1.3.3. PLAN

C DE TRATAMIENTO

PARA TRATAR A LOS PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLMICO SECUNDARIO A DESHIDRATACIN POR DIARREA.

GENERALIDADES La hipovlemia es la causa ms comn de choque en nios de todo el mundo. Con frecuencia se debe a la inadecuada ingesta de lquidos en presencia de diarrea, cetoacidosis diabtica, vmitos, o grandes prdidas de volumen asociadas con quemaduras o traumatismos. Las soluciones cristaloides isotnicas, como el Ringer Lactato y la solucin fisiolgica, son econmicas, fcilmente accesibles y no provocan reacciones alrgicas. Estas soluciones cristaloides expanden de manera efectiva el espacio hdrico intersticial y corrigen el dficit de sodio, pero solo expanden transitoriamente la volemia porque solo alrededor de un cuarto de la solucin cristaloide isotnica administrada permanece en el compartimento intravascular por mas de unos pocos minutos. Por lo tanto, se debe introducir una gran cantidad de solucin cristaloide (posiblemente 4 o 5 veces el dficit), para restablecer la volemia. 3 El paciente que cursa con choque hipovolmico debe ser manejado de preferencia en un hospital mediante el A-B-C de la reanimacin cardiopulmonar, en el siguiente orden de prioridad: Va area sin obstruccin. Asistencia de ventilacin y oxigenacin Asistencia de la funcin cardiovascular. La asistencia de la funcin cardiovascular incluye acceso vascular urgente y carga de soluciones intravenosas rpidas. El propsito es administrar al paciente, en poco tiempo, una cantidad suficiente de agua y electrolitos para expandir el espacio intravascular y corregir el estado de choque hipovolmico. Si en 90 segundos o en tres intentos la venopuncin no se logra, se recurrir al acceso intraseo, el cual ser realizado por personal entrenado y con agujas especiales de puncin intrasea. Cuando no se pueda comenzar de inmediato la hidratacin intravenosa o intrasea, deber iniciarse la administracin de suero por sonda nasogstrica, o directamente en la boca con jeringa o gotero, mientras se inicia la infusin o durante el envo del paciente a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin. Mientras se logra el acceso venoso o intraseo, el paciente debe continuar recibiendo el A y B de la reanimacin (oxgeno y apoyo ventilatorio). Cuando el estado de conciencia mejora y puede beber, el tratamiento contina con suero oral para terminar de corregir el dficit y mantener al paciente hidratado. La frecuencia de presentacin de deshidratacin grave que requiera manejo con Plan C de hidratacin no debe ser mayor del 5%, y esto es consecuencia directa del buen uso de los planes A y B de hidratacin oral. 4

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PROCEDIMIENTOS PARA LA TERAPIA INTRAVENOSA. En el caso de que se presente choque hipovolmico por deshidratacin se aplicar el siguiente esquema de tratamiento. El tratamiento se hace combinado, iniciando con la va intravenosa (IV) y continuando con la oral. Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de su administracin se basan en promedios de necesidades usuales. Sin embargo, pueden incrementarse si no bastan para lograr la hidratacin; o reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo previsto o si existen signos de sobrehidratacin (edema palpebral). En el algoritmo 1.3.3.3 se presentan los lineamientos generales y alternativas del Plan C

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1.3.3.3TRATAMIENTODELCHOQUEHIPOVOLMICOPORDESHIDRATACIN
Puede administrar lquidos intravenosos (IV) inmediata mente?

SI

-Inicie l quidos IV inmediatamente. -Intente administrar VSO mientras se consigue iniciar IV. -Administre 100 ml/kg de soluci n de Hartman o si no est disponible, soluci n isotnica al 0.9 % de acuerdo al siguiente esquema:

PRIMERAHORA

SEGUNDA HORA 25 ml/kg

TERCERA HORA 25 ml/kg

NO

SI
a.

50 60 ml/kg

Puede administrar los lquidos a travs de osteoclisis ?

NO

Durante la primera hora, usted deber manejar la reanimaci n con l quido intravenoso en bolo (cargas r pidas), que consisten en infundir el volumen lo m s rpido posible (en menos de 20 minutos). Usted deber calcular cada una de las cargar a raz n de 20 ml/kg de peso, de tal forma que en una hora usted completara hasta 60 ml/kg de las soluciones cristaloides referidas. b. Reeval e el pulso radial del ni o al finalizar la administraci n de cada una de las cargas, si el pulso a n es d bil, deber continuar con las cargas despu s de haber administrado la primera hasta completar los 60 ml/kg. c. Si despu s de la administraci n de las primeras cargas su paciente ha mejorado, contin e administrando el volumen indicado para la segunda y tercera hora . Recordar que si el paciente puede beber aunque sea d bilmente, usted deber administrar VSO a dosis de 5 ml/kg/hora, mientras sigue l quidos IV, esto es con la finalidad de brindar una fuente de potasio, lo cual no siempre se logra con los l quidos IV. d. Una vez que el paciente haya mejorado (presencia de pulso radial potente, usted podr pasar a plan B o A de hidrataci n oral seg n las caracter sticas del paciente: 1.- Paciente con pulso radial presente, que puede beber pero a n tiene datos de deshidrataci n: Plan B 2.- Paciente con pulso radial presente, que puede beber y que no ti ene datos de deshidrataci n : Plan A. - Si su paciente no mejora (el pulso continua d bil) despu s de haber completado 60 ml/kg en la primera hora, contin e con administraci n de cargar r pidas y TRASLADE INMEDIATAMENTE AL PACIENTE A UNA UNIDAD DE SEGUNDO O TERCER NIVEL (LA MAS CERCA NA). -VIGILAR ESTRECHAMENTE AL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO POR PERSON AL DE SALUD.

Puede referir a un lugar cercano (a menos de 30 minutos)?

SI

-Refiera inmediatamente. -Prepare VSO y administre con jeringa durante el traslado. Esta actividad debe ser realizada por el personal de salud

NO
-inicie VSO a 20 ml/kg/hora, por 6 horas (hasta 120 ml/kg). -Reeval e al paciente cada hora.
Sabe usar sonda naso gstrica?

-Si vomita o tiene distensi n abdominal (mayor a 3 cm), espere de 5 a 10 minutos y administre a 5 -20 ml/kg/hora.

SI

-Si no mejora en 2 horas, refi soluciones IV.

ralo para tratamiento con

-Despu s de 6 horas, eval e al paciente, seleccione plan de tratamiento A, B, o C.

NO
URGENTE: Refiera para hidrataci n intravenosa, osteoclisis o sonda nasog strica . Prepare suero oral y administre con jeringa durante el traslado, el cual deber ser supervisado de forma directa por el personal de salud a cargo

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

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Si es posible, observe al nio por lo menos durante 6 horas despus de rehidratarlo para asegurarse que la madre puede continuar dndole VSO por la boca

Despus del periodo de hidratacin intravenosa: Observe y explore para detectar signos de deshidratacin. Al llegar a este punto deber haberse logrado la hidratacin completa o casi completa del paciente gravemente deshidratado. El paciente necesitar continuar con la hidratacin oral a fin de evitar que vuelva a deshidratarse mientras la diarrea contina. Si todava se encuentran presentes algunos signos de deshidratacin, pero el paciente est mejorando, administrar suero oral durante otras dos a cuatro horas, tal como se especifica en el Plan B de tratamiento.
Si los signos de deshidratacin han empeorado o se mantienen sin

cambio, debe de repetirse el esquema de la terapia de hidratacin intravenosa. Observe al nio por lo menos durante 6 horas despus de rehidratarlo para asegurarse que la madre puede continuar dndole el VSO por la boca. Entregue 3 sobres de Vida Suero Oral.

El objetivo es que los pacientes requieran hidratacin intravenosa por tiempo corto, no ms de 3-4 horas, y que la mayor parte de ellos completen su hidratacin por va oral. Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita de acuerdo a los criterios descritos en la pgina 88 de este captulo.

EJEMPLOS:
PLAN c 1. Ejemplo de clculo de soluciones cristaloides del Plan C para la primera, segunda y tercer hora de manejo. Peso: 6 kg En la Primera hora 50-60 ml/kg, recordar que se pasar fraccionado en cargas de cada 20 minutos. 20ml x 6kg= 120 ml para la primera carga a pasar en 20 minutos.

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Reevaluar Si el paciente contina con pulso dbil, administrar segunda carga: 20 ml x 6 kg= 120 ml para la segunda carga a pasar en 20 minutos. Si el paciente contina con pulso dbil, administrar tercera carga: 20 mlx 6kg= 120 ml para la tercera carga a pasar en 20 minutos. En base a lo anterior usted habra administrado en el lapso de una hora 60 ml/kg de peso de soluciones cristaloides a su paciente. (360 ml en total) Si su paciente present mejora despus de la primera, segunda o tercer carga, continuar con los esquemas establecidos para la segunda y tercer hora. Si su paciente no mejora, referir inmediatamente como se seala en el algoritmo 1.3.3 En la Segunda hora 25ml/kg 25ml x 6kg = 150 ml a pasar en una hora En la Tercera hora 25 ml/kg 25 ml x 6 kg = 150ml a pasar en una hora

2. Ejemplo de clculo de vida suero oral para los nios con choque pero que pueden beber dbilmente. Dosis recomendada 5ml/kg/hora Esto significa que si su paciente pesa 6 kg 5ml x 6kg = 30 ml a pasar en una hora. Si usted cuenta con gotero graduado de un ml, sugerimos los siguiente. Medio gotero cada minuto. Si usted cuenta con jeringa graduada, administrar 0.5 ml por minuto.

82

1.3.4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1.3.4.1. Uso de antimicrobianos Los antibiticos no deben emplearse en forma rutinaria debido a las siguientes consideraciones 4, 10 La mayora de las diarreas son de etiologia viral (90%). En la mayora de los casos se trata de un proceso autolimitado. Interfieren con la sntesis de vitamina K. Pueden producir reacciones alrgicas. En algunos casos puede incrementar el riesgo de sndrome urmicohemoltico. Aumentan la resistencia bacteriana. Destruyen la flora intestinal normal. Prolonga la enfermedad (diarrea secundaria a antibiticos). Los antimicrobianos slo estn indicados en 11 1. Diarrea con sangre 2. Casos con sospecha de clera 3. Infeccin por Giardia lamblia o Entamoeba histolytica comprobada por laboratorio y sintomtica. 4. Cuando exista una infeccin extraintestinal concomitante. 5. Infecciones por Salmonella no typhi en menores de 3 meses de edad, en pacientes con anemia hemoltica (como las hemoglobinopatas y en particular anemia de clulas falciformes), enfermedades o uso de inmunosupresores, enfermedad gastrointestinal crnica, colitis severa o cardiopata congnita. 6. Infeccin por E. coli enteropatgena, en particular en neonatos, para prevenir la enterocolitis necrosante, o en casos de diarrea persistente. 7. Pacientes con desnutricin grave. 8. Pacientes con inmunosupresin. La presencia de sangre fresca en las evacuaciones, fiebre elevada y mal estado general (a pesar de haber corregido el estado de hidratacin en el paciente) sugiere en menores de 1 ao una infeccin ms frecuente por Campylobacter jejuni 12, 13 y el tratamiento emprico debe ser con eritromicina. Si el nio tiene diarrea con moco y sangre y es mayor de 1 ao, puede tratarse de Shigella y es menor la probabilidad de Campylobacter, por lo que se debe iniciar Trimetoprim con Sulfametoxazol. Es conveniente revisar nuevamente al paciente en dos das, si persiste la disentera, se agregar metronizadol al tratamiento, por la sospecha de que pueda tratarse de Entamoeba histolytica. (Cuadros 2 y 3). Los antibiticos idealmente deben elegirse en base a la sensibilidad del microorganismo circulante en la localidad.

83

1.3.4.2. Flujograma: Manejo del nio con sangre en heces diarreicas

Nio con sangre en heces diarreicas

Desnutricin severa?

Refiera a un hospital.

no

Menor de 1 ao?

Inicie manejo para Campylobacter jejuni, adems de la THO.

no

Inicie manejo para Shigella, adems de la THO.

Mejor en 48 horas?

Complete por 5 das.

tratamiento

no Inicialmente: - deshidratado -< 1 ao de edad - episodio de sarampin en las ltimas 6 semanas? no

Refiera a un hospital

Complete por 5 das s

tratamiento

Cambie al antimicrobiano de segunda eleccin para Shigella

Mejor en 48 horas?

no

Refiera a un hospital o d tratamiento para amebiasis de confirmar el diagnstico.

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

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Cuadro 2. ANTIBITICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS BACTERIANAS DE DIARREA AGUDA 11
MICROOGANISMO
Shigella spp

ANTIBITICOS 1a ELECCIN
TMP-SMX 10 mg/kg/da, en 2 dosis x 5 das, VO

ANTIBITICOS 2a ELECCIN
Ceftriaxone 40-50 mg/kg/da en 1-2 dosis x 5 das, mx 1.5 g/da, IM Cefixime 8 mg/kg/da en 1 2 dosis x 5 das, VO

OBSERVACIONES
Si la cepa es sensible, el antibitico de eleccin es el TMP-SMX, excepto en las infecciones graves.

Ciprofloxacina 30 mg/kg/da en 2 dosis x 2 das, mx. 500mg/dosis, VO

Si se desconoce la sensibilidad o hay resistencia a TMP-SMX puede usarse una fluoroquinolona (como la ciprofloxacina) o una cefalosporina de 3a generacin. En reas con escasos recursos otra alternativa es el cido nalidxico (60mg/kg/da en 4 dosis x 5 das, VO)

E. coli entero invasora E. coli enteropatgena E.coli enterohemorrgica

TMP-SMX 10 mg/kg/da, en 2 dosis x 5 das, VO TMP-SMX 10 mg/kg/da, en 2 dosis x 5 das, VO Contraindicados Contraindicados

Salmonela no thypi

TMP-SMX 10 mg/kg/da, en 2 dosis x 5 das, VO Ampicilina 50-100 mg/kg/da en 4 dosis x 5 das ,VO Amoxicilina 20-40 mg/kg/da en 3 dosis x 5 das, VO Doxiciclina en >8 aos 6 mg/kg/dosis nica mx. 300mg, VO Tetraciclina en >8 aos 50 mg/kg/da, 4 dosis x 3 das, mx. 2 g/da, VO Furazolidona 5mg/kg/da en 4 dosis x 3 dias, VO Eritromicina, estolato 30-50 mg/kg/da en 3-4 dosis x 5-7 das, VO

V. cholerae*

Cefotaxime 100-200 mg/kg/da en 34 dosis x 5 das, IM Ceftriaxone 50-75 mg/kg/da en 1-2 dosis x 5 das, IM Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/da en 2 dosis x 2 das, VO TMP-SMX en <8 aos 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das, VO Eritromicina, estolato 30-50mg/kg/da en 3-4 dosis x 3 das, VO Ciprofloxacina 20-30mg/kg/da, dosis nica, VO Furazolidona 5mg/kg/da en 4 dosis x 5-7 das, VO

Campylobacter jejuni

Slo se indica su uso en diarrea moderada a severa o persistente No deben usarse antibiticos si se sospecha o confirma infeccin por E. coli enterohemorrgica, ya que su uso se ha asociado con el desarrollo del sndrome urmico hemoltico. El uso de antibiticos slo se recomienda en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad invasiva, como en los menores de 3 meses de edad, nios con anemias hemolticas, con enfermedades o tratamientos inmunosupresores, con enfermedad intestinal crnica o colitis severa. La base del tratamiento de la infeccin por V. cholerae es la terapia de hidratacin oral; el uso de antibiticos debe considerarse en pacientes con deshidratacin moderada a severa. Si hay resistencia a los antibiticos de primera eleccin, se recomienda el uso de TMPSMX, eritromicina o ciprofloxacina. Debe considerarse el uso de antibitico en pacientes con diarrea con sangre, fiebre, evolucin trpida, evacuaciones abundantes y en pacientes inmunosuprimidos.

Deber considerarse como un caso sospechoso de clera, todo nio mayor de cinco aos de edad con evacuaciones lquidas, y que viva en reas donde se ha comprobado la circulacin del Vibrio cholerae O1

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Cuadro 3. ANTIBITICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS PARASITARIAS DE DIARREA AGUDA 11
MICROOGANISMO ANTIBITICOS a 1 ELECCIN Metronidazol 15 mg/kg/da en 3 dosis x 5-7 das, VO ANTIBITICOS 2a ELECCIN Tinidazol 50 mg/kg/da mx. 2 g, dosis nica, VO Furazolidona 6 mg/kg/da en 4 dosis x 7-10 das, VO Albendazol en >2 aos 400mg/da x 5 das, VO Tinidazol 50 mg/kg/da, mx. 2 g, en una dosis x 3 das en colitis leve a moderada, y 5 das en enfermedad severa, VO. OBSERVACIONES El tratamiento debe ir seguido de Lodoquinol 30-40 mg/kg/da, mx. 2 g, en 3 dosis x 20 das, VO

Giardia lamblia*

Entamoeba histolytica (colitis amibiana)

Metronidazol 35-50 mg/kg/da mx. 2250 mg, en 3 dosis x 7 das en colitis leve a moderada y 10 das en enfermedad severa, VO

El tratamiento debe ir seguido de una amebicida luminar como Lodoquinol 30-40 mg/kg/da,mx. 2g en 3 dosis x 20 das, VO

*Requiere la identificacin de trofozotos en heces; la bsqueda por laboratorio slo est indicada en caso de brotes epidmicos o en nios con diarrea persistente 1.3.4.3. Suplementos de zinc para el tratamiento de la diarrea aguda 14, 8 El zinc es un micronutriente importante para la salud general y el desarrollo de un nio. Se pierde grandes cantidades de zinc durante la diarrea. La deficiencia de zinc en humanos y animales est asociada con atrofia del tejido linfoide, reduccin de la actividad de linfocitos T, de las disacaridasas intestinales, e incremento de la actividad secretora de la mucosa. Se ha observado que la carencia de zinc es comn en pases en desarrollo, y es el caso de la mayor parte de Amrica Latina, frica, Medio Oriente y Asia Meridional El uso de zinc para tratar la diarrea aguda mejora la funcin inmunitaria, la estructura intestinal o su funcin, y el proceso de recuperacin epitelial durante la diarrea. Diversos estudios demuestran que la administracin de suplementos de zinc, en dosis diarias de 10 mg en menores de 6 meses de edad y 20 mg en mayores de 6 meses durante el episodio y por 10 a 14 das ms despus del episodio de diarrea aguda, disminuye su duracin y gravedad y reduce la incidencia de la diarrea en los dos a tres meses siguientes Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el proceso para tener disponible el suplemento de zinc, y prximamente se agregar a las recomendaciones del manejo de la diarrea.

86

1.3.5. TRATAMIENTO DE OTROS SIGNOS Y SINTOMAS Control de la fiebre Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente utilizar medios fsicos para su control, como hidratar al paciente, mantenerlo con ropa ligera y de ser necesario, darle un bao con agua tibia. Puede emplearse un medicamento antipirtico como acetaminofn en dosis de 10-15mg/kg/dosis, administradas cada cuatro a seis horas, sin pasar de 5 dosis en 24 horas. Desnutricin La atencin de un nio con diarrea en la consulta externa se acompaar de diagnstico del estado de nutricin. En caso de desnutricin leve o moderada (sin infeccin) segn las grficas de peso para talla el paciente ser incluido en un programa local de recuperacin nutricional. En caso de desnutricin moderada con infeccin o con cualquier alteracin que interfiera con la ingestin o absorcin de alimentos, el menor deber ser referido a un segundo nivel de atencin. Cuando exista desnutricin grave, el menor deber ser referido a un segundo nivel de atencin. Otras acciones otorgadas al paciente con enfermedad diarreica aguda. Si el esquema de vacunacin est incompleto, se aprovechar la oportunidad para aplicar las vacunas faltantes ya que la presencia de diarrea no las contraindica. Recuerde anotar las dosis aplicadas en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como el peso y la talla. Si el paciente acude a consulta por diarrea durante la Semana Nacional de Salud se podr ministrar la megadosis correspondiente de vitamina A, ya que no est contraindicada durante la diarrea 5,16 1.4.

CAPACITACIN A LA MADRE

La participacin de la madre durante todo el proceso de atencin del nio, desde el momento mismo en que se inicia el episodio de enfermedad diarreica es muy importante. Esta participacin debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo correcto del padecimiento y con ello evitar las complicaciones y la muerte de su hijo. Para este fin, la participacin del personal de salud es muy importante, ya que todo contacto con los servicios de salud es una oportunidad que debe ser aprovechada para influir en la adquisicin de los conocimientos para evitar la muerte de su hijo y evitar tambin el dao que, a la nutricin, causan las enfermedades infecciosas. Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la consulta, a fin de que cada oportunidad sea aprovechada y concluida con un acto educativo que logre modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres.

87

Es importante que el contenido de la capacitacin se oriente a las prcticas de mayor riesgo, tomando en cuenta los factores predisponentes, los factores de mal pronstico y los errores en la atencin en el hogar, que hayan sido identificados durante la consulta. Se deber aplicar la Metodologa para la capacitacin a las madres descrita en el capitulo 5 de este Manual. 1.5. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS Una vez hidratado el nio, capacitada la madre, evaluado el estado de nutricin y completada la aplicacin del esquema bsico de vacunacin en caso de ser necesario, el nio podr ser enviado a su domicilio. En ese mismo momento se deber concertar la cita para evaluacin en 24 a 72 horas, de acuerdo al plan de hidratacin que requiri y la presencia de factores de mal pronstico17
}

Criterio para el seguimiento Plan A y plan B, sin factores de mal pronstico: cita en 72 horas. Plan A y plan B con factores de mal pronstico: cita en 24 horas. Plan C con y sin factores de mal pronstico: cita en 24 horas. Informar al responsable del menor que deber acudir antes de la cita programada, si advierte alguno de los signos de alarma. Como ya se haba expuesto, en caso de que el personal de salud haya identificado factores de mal pronstico, ser conveniente no slo la capacitacin ms cuidadosa de la madre sino tambin valorar al nio cada 24 horas, o mantenerlo en observacin en la unidad de salud por un tiempo mayor, si tiene dificultad de acceso a los servicios de salud

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CAPTULO 8 ATENCIN EN EL HOSPITAL

1. INFORMACIN BSICA En el tratamiento de las enfermedades diarreicas destaca la efectividad de la terapia de hidratacin oral (THO), tanto en la prevencin, como en el tratamiento de la deshidratacin.1, 2. Lo anterior ha reducido el nmero de casos que requieren atencin hospitalaria y, cuando sta es necesaria, las reas de hidratacin oral cumplen adecuadamente ese objetivo, disminuyendo las estancias prolongadas y sus complicaciones. Las indicaciones actuales para hospitalizar a un nio con enfermedad diarreica son: Fracaso de la THO (el porcentaje de fracasos es menor al 5% 1 ) Contraindicaciones para uso de THO (choque, alteraciones de la conciencia y complicaciones mdico-quirrgicas). Dificultad para lograr la capacitacin adecuada de la madre o responsable de un nio con factores de mal pronstico. Complicaciones, que por s mismas, requieran hospitalizacin.

De no existir alguna de estas condiciones, es posible tratar con xito al nio con diarrea aguda, fuera de los hospitales. Las complicaciones asociadas a la diarrea que motivan la hospitalizacin, pueden clasificarse como sigue: Mdicas: choque hipovolmico, desequilibrio hidroelectroltico y cido-base, sepsis, leo paraltico, insuficiencia renal aguda. Quirrgicas: abdomen agudo (infarto intestinal, perforacin intestinal, peritonitis, invaginacin intestinal). ERRORES FRECUENTES

2.

Una vez que se ha justificado la hospitalizacin de un nio con diarrea, es importante no caer en los siguientes errores: Deficiente comunicacin entre el personal de salud y los pacientes. Usar en forma injustificada y prolongada la va intravenosa. Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben antibiticos) 3 No identificar factores de mal pronstico.

89

Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos)3 Abusar de exmenes de laboratorio y radiolgicos. 4 Decidir el egreso del paciente prematuramente, o mantenerlo internado innecesariamente. Separar al nio de la madre. O No capacitar a la madre.

Estos aspectos debern ser corregidos, para mejorar la calidad de la atencin mdica a los nios. La accin ms efectiva es no hospitalizar a los menores que no lo necesitan. 3. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO Adems de resolver la deshidratacin y tratar la diarrea es importante completar el esquema bsico de vacunacin, valorar el estado de nutricin, e ingresarlo a control de crecimiento y desarrollo para prevenir o corregir los problemas detectados. Es importante destacar que la capacitacin de la madre en la identificacin de los signos de alarma por enfermedades diarreicas, es una actividad que no debe dejar de realizarse. La estancia hospitalaria debe ser aprovechada para recuperar las oportunidades previamente perdidas y establecer una atencin integral del nio, ms all de la resolucin del principal motivo de demanda de atencin. De esta manera se lograr mejorar su estado de salud. 4. TRATAMIENTO Las caractersticas generales del tratamiento seguirn la secuencia de: 1. Correccin del estado de hidratacin. 2. Tratamiento especfico de la complicacin mdico-quirrgica. 3. Diagnstico del estado nutricional e incorporacin a un programa de recuperacin. 4. Completar el esquema bsico de vacunacin. 5. Capacitacin de la madre en la THO y en la identificacin de signos de alarma por enfermedades diarreicas. 6. Entrega de la hoja de recomendaciones y de 3 sobres de Vida Suero Oral. 7. Alta y seguimiento en la consulta externa. Para el seguimiento del paciente, consultar los criterios descritos en la pgina 88 de este captulo.

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5. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO Correccin del estado de hidratacin (corroborando tambin un adecuado gasto urinario). Mejora clnica. Descartar la presencia de los factores de mal pronstico. Capacitacin a la madre para identificar los signos de alarma.

6. CAPACITACIN A LA MADRE Desde el momento en que inicia el episodio de la enfermedad diarreica, la participacin de la madre es elemental durante todo el proceso de atencin del nio. Dicha participacin debe estar basada en decisiones acertadas respecto al manejo del padecimiento, que le permitan evitar las complicaciones y la muerte de su hijo. Con el fin de facilitar que la madre adquiera los conocimientos y prcticas correctas, el personal de salud debe aprovechar esta oportunidad y cerciorarse de que se cumpla este objetivo. Este propsito se lograr modificando la forma en que se otorga la atencin en el hospital, a fin de que cada oportunidad sea aprovechada y concluida con un acto educativo que logre modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres. Durante el tiempo que el nio est hospitalizado, se debe capacitar a la madre sobre los aspectos nutricionales, importancia del esquema bsico de vacunacin, as como en la identificacin de los signos de alarma por enfermedades diarreicas, por infecciones respiratorias agudas y por deficiencias en la nutricin. En su caso se proporcionar informacin suficiente para incorporar al nio a un programa de recuperacin nutricional. Es importante que el contenido de la capacitacin se oriente a las prcticas de mayor riesgo, tomando en cuenta los factores predisponentes, los factores de mal pronstico y los errores en la atencin en el hogar que hayan sido identificados durante la consulta. Se deber aplicar la Metodologa para la capacitacin a las madres descrita en el captulo 5, de este Manual.

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CAPTULO 9

INFORMACIN Y EVALUACIN
1.- INFORMACIN Para la prevencin y control de las Enfermedades Diarreicas, el sistema de informacin es de vital importancia, ya que permite identificar: Las actividades que se desarrollan en las unidades de salud, La construccin de estadsticas a partir de esta informacin Y su utilizacin para fomentar u orientar posibles cambios en las estrategias del programa. En Mxico, la Secretara de Salud, es la encargada de promover un sistema bsico de informacin, que es el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y dentro de sus aspectos esenciales integra la informacin estadstica de mortalidad y morbilidad e invalidez; tambin lo factores demogrficos, econmicos, sociales y ambientales vinculados a la salud, y los recursos fsicos, humanos y financieros disponibles para la proteccin de la salud de la poblacin, y su utilizacin 1 Una fuente bsica e insustituible de informacin, es la unidad de primer nivel, donde se obtienen datos de servicios otorgados y daos a la salud, que se integran a los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos de los instrumentos fundamentales en este flujo de informacin son: Hoja diaria del mdico Expediente clnico

Estos documentos, tambin son utilizados como fuente primaria para las supervisiones y evaluaciones de los componentes de la estrategia de atencin integrada. 1.1 1.1.1 INSTRUMENTOS DE INFORMACIN EN SALUD: Hoja diaria del mdico

En este formato, el (la) mdico(a) tratante, debe registrar con letra legible y con tinta, los datos completos del paciente durante la consulta diaria otorgada en primer nivel, por causa, edad, sexo y tratamiento otorgado, sin omitir ningn rengln y de acuerdo al instructivo del SIS (Sistema de Informacin en Salud o su equivalente institucional) vigente. Este documento permite conocer datos de morbilidad (casos) y contribuye al registro de la vigilancia epidemiolgica. A travs del subsistema de Prestacin de Servicios, se capta informacin referente a los servicios otorgados a la poblacin demandante.

92

Estos datos son concentrados mensualmente, emplea como fuente las hojas diarias del mdico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades federativas y a su vez es enviado en forma de concentrado por cada Entidad Federativa a la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). 2 1.1.2. Expediente clnico 3, 4 Estos datos son concentrados mensualmente, emplea como fuente las hojas diarias del mdico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades federativas y a su vez es enviado en forma de concentrado por cada Entidad Federativa a la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). 2

P R I M E R

Expediente clnico: Es el conjunto de documentos escritos, grficos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, indicaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Enfermedad diarreica Infeccin respiratoria Desnutricin, sobrepeso, obesidad Control del nio sano Otros padecimientos.

Debe contar con: Historia clnica que consta de: Datos generales Interrogatorio Exploracin fsica Estudios de gabinete o laboratorio Diagnstico (s) Tratamiento Notas de evolucin

S E G U N D O

N I V E L

D E

Notas de evolucin: Deben contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo, nmero de expediente o cama, fecha, hora, nombre completo y firma de quin lo elaboro. Deben expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Deber elaborarlo el mdico cada vez que proporcione atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente, describir lo siguiente: Evolucin y actualizacin del cuadro clnico. Signos vitales Resultados de los estudios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnstico y lineamientos e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealar como mnimo dosis, va y periodicidad.

SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN Notas mdicas en urgencias y hospitalizacin (de ingreso, en su caso, de interconsulta y/o preoperatorio, preanestesia, post-operatoria y de egreso). Otros documentos: Carta de consentimiento, hoja de egreso voluntario, notas de evolucin y de muerte fetal. Hoja de enfermera: deber elaborarse por el personal en turno, deber contener mnimo: Hbitos, grficas de signos vitales, ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va, procedimientos realizados y observaciones.

N I V E L

D E

A T E N C I N

Nota de referencia: Si se requiere ser elaborada por un mdico y deber anexarse copia del resumen de envo. Consta de: establecimiento que enva, establecimiento receptor, resumen clnico (incluye motivo de envo, impresin diagnstica y teraputica empleada).

Fuente: NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO

A T E N C I N

93

El expediente clnico, documento escrito por el mdico tratante, aporta elementos indispensables para el diagnstico y tratamiento del paciente, es la constancia de productividad y contiene informacin valiosa que apoya a los protocolos de investigacin en los servicios de salud. Adems, desempea un papel fundamental en la evaluacin de la calidad de la atencin, contiene datos de carcter confidencial mdico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin mdica y de salud pblica. El expediente clnico es considerado un documento legal y as se indica en la NOM-168 en su numeral 5.6 y 5.11 que sealan 3, 4 5.6. En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin

contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Mdico existentes, para el ejercicio de sus atribuciones.
5.11. Se permite el empleo de medios electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto pticos o de cualquier otra tecnologa, en la integracin de un expediente clnico, mismo que en su caso, quedar sujeto al cumplimiento de las disposiciones legales aplicables. Por su carcter legal y debido a la importancia que reviste en la historia clnica del paciente el personal de salud (mdico, enfermera, nutricionista, etc) debe registrar con tinta y letra legible la descripcin de la intervencin de salud realizada en el paciente, respetando todos los puntos detallados en el diagrama del expediente clnico y con apego a la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998.

1.2.

NOTIFICACIN DE CASOS NUEVOS

En el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), se recibe la notificacin de todos los casos nuevos de enfermedad diarreica, a travs del subsistema denominado Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos (SUAVE). Este sistematiza la informacin por medios electrnicos a partir de la integracin y captura del formato SUIVE -1- 2004 que es requisitado en los Centros de Salud y Unidades Mdicas del Sector Salud, a partir de la Hoja Diaria del Mdico.
5, 6

94

De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) dcima revisin, los casos de enfermedad diarreica sujetos a vigilancia epidemiolgica son: CDIGO C.I.E. 10 REVISIN DIAGNSTICO

A 00 Clera* (+) A 01.0 Fiebre Tifoidea A 01.1-A02 Paratifoidea y Otras Salmonelosis A 03 Shigelosis A 04, A08-A09 Infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas A 05 Intoxicacin alimentaria bacteriana A 06.0 A 06.3, A06.9 Amebiasis intestinal A 07.1 Giardiasis A 07.0, A07.2, A07.9 Otras Infecciones intestinales debidas a protozoarios * Notificacin inmediata de caso. (+) Hacer estudio epidemiolgico

Los datos obtenidos de casos nuevos de enfermedad diarreica, permiten a los niveles inmediatos superiores, conocer la morbilidad mensual, por grupo de edad y por municipio o localidad. Esta informacin, facilita observar el comportamiento de la enfermedad e identificar de manera oportuna, un aumento inusual de casos para tomar las medidas sanitarias pertinentes. 1.3. NOTIFICACIN DE LAS DEFUNCIONES

Si bien el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) es el responsable de generar anualmente las cifras definitivas de defunciones, la Secretara de Salud requiere contar con esta informacin de manera oportuna y permanente para el seguimiento epidemiolgico y ejecucin de acciones especficas de control.7, 8 Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y anlisis de la mortalidad de las enfermedades diarreicas en los menores de cinco aos, es necesario realizar dos acciones especficas:8, 5 Recoleccin activa y anlisis de los certificados de defuncin. Realizacin y anlisis de autopsias verbales. Certificado de defuncin:

1.3.1

Los certificados de defuncin se recolectan de las oficialas de registro civil semanalmente, ya que se usan con fines estadsticos, legales y epidemiolgicos. Las variables registradas en el certificado de defuncin, de inters para el anlisis epidemiolgico de la mortalidad por enfermedad diarreica son: 8 En relacin con el fallecido: nombre, fecha de nacimiento, sexo, edad, residencia habitual y calidad como derechohabiente. En relacin con la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia, si tuvo atencin durante la enfermedad y causa.

95

1.3.2.

Autopsia Verbal (AV)

1.3.2.1. Antecedentes Las referencias de instrumentos similares, ubican su utilizacin en estudios realizados en China en 1931 y Senegal en 1957. Se emplearon para conocer causas de muerte en la comunidad, en estas actividades particip personal especficamente capacitado, an sin entrenamiento mdico9. Tambin se ha utilizado en estudios de investigacin, con el fin de validar su utilidad y vigencia, ms que como un recurso dentro del sistema de Vigilancia de la mortalidad de EDA, principalmente en pases en desarrollo, que se encuentran en vas de fortalecimiento del sistema de registro de la mortalidad. En estos estudios, se demostr la ventaja de su utilizacin por personal de salud, para contar con informacin til, que permitiera decisiones y acciones locales10, 11, 12, 13, 14 En la dcada de los noventas, Mxico inicio el uso de la Autopsia Verbal (AV) como auxiliar en la identificacin de fallas o deficiencias en el proceso de la atencin 9,15, y no tanto en la identificacin de factores biolgicos (desnutricin, la no alimentacin al seno materno) o sociales (deficiencias en los sistemas sanitarios y abasto de agua), 16 su utilizacin y adecuado anlisis de la informacin obtenida, ha permitido corregir deficiencias, fortalecer procesos y evitar defunciones. 1.3.2.2. Conceptos La autopsia verbal, es un instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad, que forma parte de los subsistemas especiales de Vigilancia Epidemiolgica 8 Se le describe como una tcnica empleada por el personal de salud, para conocer y analizar el proceso enfermedad-atencin-muerte y en consecuencia las fallas en el proceso de atencin, en menores de cinco aos, fallecidos por enfermedad diarreica o infecciones respiratorias agudas, con el fin de realizar acciones correctivas a nivel individual y comunitario y en los servicios de salud, ya que en el proceso mencionado participan tanto la familia, como el personal de salud. Con lo que se cambia el enfoque para la utilizacin de esta herramienta y se dejan de estudiar los factores de riesgo, considerando solo los factores de mal pronstico para la defuncin.10, 11 La informacin obtenida de las AV debe ser utilizada para incidir en estrategias de atencin comunitaria, en general a nivel primario, con mayor nfasis en mejorar los procesos de atencin en el hogar y los servicios de salud de primer y segundos niveles 17, 15, 9 Se utiliza en particular en aquellas regiones donde no se cuenta con personal capacitado que certifique dichas causas. De tal forma que incluye preguntas acerca de antecedentes de enfermedad en el fallecido, as como del nivel socioeconmico y escolaridad de la madre o responsable del menor 8,9

96

En ella se utiliza la tcnica de la entrevista, esta es dirigida a la madre o familiares responsables del menor fallecido, y se investigan antecedentes de enfermedad en el fallecido, as como las manifestaciones clnicas que hubo durante la enfermedad, con lo que se integran sndromes especficos a partir de la informacin obtenida. Tambin se indaga acerca de la cadena de eventos que precedieron a la muerte del menor y la intervencin de la madre u otras personas que vieron al paciente. 9,17,15,16 Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente reconocibles y en los procesos asociados, con el fin de identificar la causa de muerte, permite evaluar el proceso de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte 9,17,15,16

Con base a todo lo anterior podemos considerar que la Autopsia Verbal es: La entrevista que se practica a la madre o responsable del fallecido durante su ltimo padecimiento y que se emplea como un instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad, identificando fallas en el proceso de atencin.

1.3.2.3. Elaboracin y anlisis de autopsias verbales Para definir en qu casos realizar la autopsia verbal debern observarse los siguientes criterios bsicos, adems de consultar los anexos 5 y 6 de este manual 9,
17,15

La decisin de realizarla, partir del hallazgo en los certificados de defuncin, donde la causa bsica incluya alguna enfermedad diarreica segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 revisin (CIE 10), con los cdigos A01 al A09. La prioridad, ser partiendo de la base de defunciones ocurridas en municipios de riesgo. Los signos y sntomas, debern ser caracterizados adecuadamente, para diferenciarlos de otros padecimientos. 1.3.2.4. Quin debe realizarla? 9, 17, 15,12

La realizacin de la AV es responsabilidad del nivel local en los casos en que la defuncin ocurra en localidades sede o de influencia de alguna unidad de salud, para lo cual adems deber participar la responsable de realizar las AV de la jurisdiccin. Cuando las localidades sean de difcil acceso, su realizacin estar a cargo del personal jurisdiccional.

97

1.3.2.5. Requisitos primordiales para garantizar que la AV sea de calidad

15,12

9, 17,

El personal que la realice, deber ser capacitado ampliamente en la tcnica de la entrevista, para evita sugerir las respuestas. Por lo que se prefiere, sea realizada por personal no mdico. El entrevistador deber tener la capacidad de interrelacin con la (el) entrevistada(o), con base en el conocimiento de sus costumbres, as como de los trminos usuales para denominar a la diarrea y los signos y sntomas. Deber participar personal de la jurisdiccin y de la unidad de salud de la localidad donde ocurri el deceso, cuidando no influir en la informacin que proporcione la persona entrevistada. El tiempo transcurrido entre el fallecimiento del menor y la AV, no deber afectar el recuerdo que se tenga acerca de los eventos, por lo que deber realizarse entre los 15 a 30 das posteriores a la defuncin La entrevista deber permitir diferenciar las causas de muerte a partir de eventos clnicos e histricos. Los entrevistados debern ser capaces de reconocer y describir estos eventos con sus propias palabras Los criterios de diagnstico, debern ser bien establecidos, y que con un mnimo de ellos, pueda establecerse un dictamen gil y certero.

Todo lo anterior, permitir contar con informacin, til, de mayor exactitud, que permita diferenciar las causas de la defuncin, e identificar en su caso, errores en el proceso de la atencin 9, 17, 15, 12, 14 La adecuada capacitacin para su realizacin, evitar errores en la obtencin de informacin, que influye en las decisiones e intervenciones planeadas, debido al subregistro, mala clasificacin de los signos y sntomas o al sobrediagnstico de EDA 18, 19 20 Si cumplimos con lo anterior obtendremos una Autopsia Verbal Adecuada, que nos permitir definir si la causa de la defuncin fue enfermedad diarreica, y que adems, aporta la informacin suficiente para dictaminar las fallas durante el proceso de atencin. 21,22 La informacin obtenida ser til para Usarse de manera inteligente y oportuna, con el fin de evaluar el impacto del Programa de EDA, apoyar la planeacin con enfoque de riesgo y efectuar acciones correctivas individuales y comunitarias. Conocer mensualmente el panorama epidemiolgico de la mortalidad por enfermedades diarreicas en la poblacin infantil y preescolar. Realizar actividades especficas en las zonas en donde prevalezcan cifras altas de defunciones.

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1.3.2.6. Fallas en el proceso de la atencin ms frecuentemente identificadas con las autopsias verbales. De la atencin en el hogar: No usar Terapia de Hidratacin Oral (THO) en el hogar No solicitar oportunamente atencin mdica, por no haber identificado signos de alarma, o por inaccesibilidad. Suspender la alimentacin al seno materno, ayuno por ms de 4 horas. Usar medicamentos sin prescripcin mdica No seguir las indicaciones del personal de salud, en cuanto al tratamiento o traslado al hospital De la atencin por personal no mdico: No identificar signos de alarma. Prescribir tratamiento inadecuado (no indicar THO) Indicar medicamentos injustificados. No enviar oportunamente al enfermo al hospital. De la atencin mdica: No identificar factores de mal pronstico. No identificar signos de alarma. Indicar tratamiento inadecuado (no indicar THO, indicar medicamentos injustificados) Indicar ayuno por ms de 4 horas. No enviar oportunamente al enfermo al hospital. No proporcionar atencin mdica. a pesar de haber sido solicitada, De la atencin hospitalaria: No proporcionar la atencin mdica, a pesar de haber sido solicitada. Realizar diagnstico incorrecto. Ordenar tratamiento inadecuado. Dar de alta en forma prematura.

1.3.2.7. Criterios de seleccin para las autopsias verbales a realizar Las AV debern analizarse oportunamente, debido a esto el nmero a realizar depende del total de defunciones en el Estado. Debe considerarse tambin el promedio de las mismas, que pueden ser analizadas mensualmente por el Comit de Mortalidad.8 Se presentan las siguientes variantes Estados que tienen hasta 120 defunciones anuales: En las entidades federativas donde el nmero de defunciones por enfermedades diarreicas agudas en el ltimo ao sea menor o igual a 120 se realizar AV al 100% de las defunciones.

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Estados que tienen ms de 120 defunciones anuales: En aquellas entidades federativa, donde las defunciones por enfermedades diarreicas agudas en el ltimo ao sea mayor a 120, debern considerarse las ocurridas en los municipios que: De acuerdo al nmero de defunciones, se ubican en el cuartil superior. Son repetidores de defunciones, considerando los ltimos dos aos. Presentan incremento en el nmero de defunciones con relacin al mismo periodo del ao anterior. Estn incluidos dentro de los clasificados con Menor ndice de Desarrollo Humano Cuando dicha suma sea menor o igual a 120 defunciones por ao, se realizar AV al 100% de las defunciones que ocurran en esos municipios. Estas entidades federativas debern realizar el siguiente procedimiento:
a) b) c) d) e) f)

Obtener el listado de defunciones por municipio en los ltimos dos aos. Ordenar los municipios segn el nmero de defunciones de manera descendente (de mayor a menor nmero), considerando el ltimo ao. Dividir la serie en cuatro partes iguales e identificar los municipios ubicados en el primer cuarto de arriba hacia abajo (cuartil superior). Identificar aquellos municipios que en los dos ltimos aos han tenido defunciones. Identificar los municipios que tienen mayor nmero de defunciones en relacin con el ao anterior. Sumar el nmero de defunciones identificadas en los puntos c, d y e. Si la suma es igual o menor a 120, se deber hacer autopsia verbal al 100% de estas defunciones.

Ejemplo 1: El estado X tiene 80 municipios y de stos hay defunciones por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas en 70. Deber ordenarlos de mayor a menor y sumar las defunciones que ocurrieron en los primeros (cuartil superior) 15 municipios (70/4=15). Ahora, identifique aquellos municipios con defunciones en los dos ltimos aos consecutivos y los que tienen ms defunciones que en ao anterior. Supngase que en esos municipios hubo 115 defunciones, entonces deber hacerse autopsia verbal a todas las defunciones que ocurran en ellos. Ejemplo 2: El Estado 1 tiene 128 municipios, realiz el procedimiento descrito en el ejemplo anterior y tuvo 198 defunciones en 45 municipios. De stas debe quedarse slo con 120, para tal efecto, se sugiere optar por alguna (o varias) de las siguientes opciones:

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9 Quedarse con los municipios de cuartil superior. 9 Tomar en cuenta los municipios repetidores. Considerar los municipios con tendencia ascendente de la mortalidad. Para las entidades federativas en las que la suma de las defunciones en los municipios identificados con la metodologa referida anteriormente sea mayor a 120, se recomienda obtener mensualmente una seleccin de 10 defunciones ocurridas en esos municipios y efectuar las AV. 1.3.2.8 Cuando debe analizarse la informacin obtenida de las AV para la toma de decisiones? 8 El anlisis de la AV debe realizarse en varios momentos.

Al concluirla, ya que en ocasiones las fallas en la atencin son situaciones que pueden solucionarse de manera inmediata, con la finalidad de disminuir la probabilidad de que vuelva a suceder una defuncin por enfermedad diarreica o infeccin respiratoria aguda en un menor de esa familia. 9 Ejemplo, fallas cometidas por la madre como: no usar la Terapia Hidratacin Oral, dar medicamentos injustificados, no identificar signos de alarma y no solicitar oportunamente atencin. Estas fallas en su mayora pueden resolverse con capacitacin a la madre otorgada en ese momento por el entrevistador, adems es conveniente que la madre sea enviada a la Unidad de Salud para que complemente su capacitacin. Un segundo momento de anlisis es cuando el entrevistador entrega la AV al responsable jurisdiccional, quien debe identificar los problemas de su competencia, tales como que la unidad de salud estuvo cerrada, no estaba el mdico, el personal que atendi al nio no actu correctamente; para corregirlos inmediatamente. 9 Ejemplo: redistribuir al personal para que la unidad siempre proporcione servicios, capacitar al personal en aspectos especficos y realizar estrategias para aumentar la credibilidad de la poblacin en relacin con la unidad de salud.

Por ltimo, un tercer momento es el anlisis de los Grupos de Trabajo Jurisdiccionales o Estatales, ya que en ocasiones, se requiere la participacin interinstitucional para mejorar el proceso de atencin y evitar otras defunciones.
En las defunciones en que se haya otorgado atencin hospitalaria es necesario obtener el resumen del expediente clnico.

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Las AV deben ser dictaminadas por los Grupos de Trabajo o comits de Anlisis de la Mortalidad. El objetivo del dictamen es que un grupo de expertos, integrantes de todas las instituciones del Sector Salud, identifique cules fueron las fallas y defina las acciones a realizar. 2.- EVALUACIN Evaluar los programas de salud y cada una de las estrategias implementadas, debe constituirse en una prctica continua que nos permita analizar las diferentes acciones de salud para la toma de decisiones con oportunidad y ms an cuando se esperan resultados de estas intervenciones sobre grupos de individuos con mayor susceptibilidad a las enfermedades. La evaluacin de la efectividad de las estrategias se reflejar en el logro de las metas fijadas y por lo tanto, en la disminucin de la morbi- mortalidad por esta causa en el grupo de edad mencionado. Los datos procedentes de las fuentes formales de informacin se deben convertir en informacin til para conocer los avances y el impacto de las acciones del programa, de tal forma que nos permita hacer el anlisis de la mortalidad por enfermedad diarreica y apoyar la planeacin con enfoque de riesgo, adems de efectuar acciones correctivas en la comunidad y en el individuo de ser necesario 2.1. Municipios de riesgo El anlisis de la mortalidad permite definir los municipios de alto riesgo para llevar a cabo la concentracin de estas acciones, es decir, para la organizacin y mejor aprovechamiento de los recursos, orientndolos selectivamente a las prioridades epidemiolgicas de cada entidad federativa. Se considera municipio de riesgo cuando la tasa de mortalidad por EDAs en los ltimos cinco aos se ubiquen por arriba de la media estatal de mortalidad infantil y preescolar23,24, adems de cumplir por lo menos con tres de los siguientes criterios:

Municipios considerado con menor IDH Municipios con esquema de vacunacin antisarampionosa (SRP) inferior al 95 % en poblacin de un ao de edad.24, 23, 25 Municipios con esquema de vacunacin antirrotavirus inferior al 95% en la poblacin de un ao de edad. Municipios cuya tasa de incidencia de enfermedades diarreicas agudas en los ltimos 5 aos se encuentre por arriba de la media estatal. Municipios cuya tasa de incidencia y mortalidad por desnutricin se encuentren por arriba de la media nacional. Municipio repetidores de brotes por enfermedades diarreicas agudas en menores de 5 aos Municipio cuyo canal endmico en los ltimos 5 aos se ubique en zona de alarma.

102

2.1.2. Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de riesgo 1. Datos demogrficos: poblacin menor de 5 aos de edad y sexo, 2. Consolidados Peridicos de Datos (mensual o anual): Nmero total de casos por enfermedad diarreica aguda en nios menores 1 aos de edad, de 1 a 4 Nmero total de casos por enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos de edad. Nmero total de casos por sexo en menores de 1 ao de edad, de 1 a 4 aos y menores de 5 aos de edad. Nmero de muertes ocurridas en menores de un ao de edad, de 1 a 4 aos y menores de 5 aos por enfermedad diarreica aguda. Nmero de muertes por sexo en menores de 5 aos. Casos por lugar de ocurrencia (localidad)

La informacin deber obtenerse de la fuentes oficiales establecidas: Hoja diaria, expediente clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS En los municipios seleccionados debern intensificarse las acciones de prevencin, saneamiento ambiental y capacitacin descritas en este manual. 2.2. Indicadores de evaluacin:26 Meta: De acuerdo al Programa Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Infantil 20072012, se pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012: Reducir las defunciones por enfermedad diarreicas agudas en < 5 aos en un 25% con relacin al 2006 (reduccin anual de 4.2%, que equivale a una reduccin de 0.8 puntos de tasa anual. La Meta expresada en Tasa (valor inicial 2006 tasa de 19.9 por cada 100,000 menores de cinco aos). Impacto intermedio:
Construccin Indicador
Tasa de mortalidad por enfermedad diarreicas (tasa por cada 100,000 menores de un ao)

Definicin en Salud Pblica

Nmero de nios menores de una ao (nios entre 0 y 364 das despus del nacimientos) que mueren por enfermedad diarreica por cada 100,000 menores de un aos

Numerador

Denominador

RESULTADOS ESPERADOS
Reducir las defunciones por enfermedad diarreica aguda en < de 5 aos en un 25% con relacin a 2006 (reduccin anual de 4.2%) que equivale a una reduccin de 0.8 puntos de tasa anual

Nmero de muertes Nios menores en menores de un de un ao ao por enfermedad diarreica

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De proceso
Construccin Indicador Definicin en Salud Pblica Numerador Denominador RESULTADOS ESPERADOS El 95% o ms de los nios con deshidratacin leve por enfermedad diarreica aguda, recibirn Plan A de Hidratacin Oral adecuado en el 80% o ms de los 100 municipios con menor IDH El 100% de los nios con deshidratacin moderada, recibirn Plan B de hidratacin oral adecuado en el 80% o ms de los 100 municipios con menor IDH El 100% de los nios con deshidratacin grave (choque hipovolmico), recibirn Plan C adecuado en el 80% o ms de los 100 municipios con menor IDH El 100% de los nios con plan C de hidratacin sern referidos a una unidad de segundo o tercer nivel en el 80% o ms de los 100 municipios con menor IDH

Porcentaje de Porcentaje de sobres de plan A de vida suero oral otorgados hidratacin Oral en consultas por otorgados enfermedad diarreica aguda

Nmero total de Nmero plan A de total de Hidratacin Oral consultas otorgados por enfermedad diarreica aguda x 100

Porcentaje de nios tratados exitosamente con el plan B de hidratacin Oral

Porcentaje de nios con deshidratacin moderada tratados exitosamente con el plan B de hidratacin oral

Nmero total de Nmero plan B de total de plan Hidratacin Oral B de exitosos Hidratacin Oral

Porcentaje de nios tratados exitosamente con el plan C de hidratacin Oral

Porcentaje de nios con deshidratacin grave (choque hipovolmico) tratados exitosamente con el plan C

Nmero total de pacientes con plan C de hidratacin oral

Nmero total de pacientes con Plan C exitosos

Porcentaje de nios referidos segundo nivel de atencin con plan C de hidratacin

Se refiere al porcentaje de nio con deshidratacin grave tratado con el plan C referido a las unidades de segundo nivel de atencin

Nmero de pacientes con plan C referidos a una unidad de segundo nivel

Nmero total de pacientes con plan C

Acciones de prevencin y control Las acciones que se listan a continuacin adems de realizarse debern de informarse por el personal de salud con la finalidad de mejorar la vigilancia epidemiolgica por enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos de edad. La informacin ser recopilada a travs de los sistemas formales de establecidos y notificada a sus niveles inmediatos superiores: Nmero de autopsias verbales realizadas por defuncin de Enfermedad Diarreica Aguda Nmero de sobres Vida suero Oral repartidos. Nmero de estudio de casos por diarrea realizados Determinaciones de cloro Nmero de determinaciones de cloro residual

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10.- AUTOEVALUACIN
CASO 1 Gerardo de seis meses de edad es llevado a consulta porque tiene fiebre, diarrea, no come y vomita.

1. Cul es la conducta inicial a seguir? a. b. c. d. Iniciar un plan de hidratacin oral Iniciar antitrmico, antibiticos y citar nuevamente Evaluacin clnica y clasificacin Canalizarlo a un segundo nivel de atencin

Gerardo pes al nacer 2,300 g, su madre tiene 17 aos de edad, es analfabeta y viven a 2 horas de la unidad mdica. Vive en un municipio de riesgo y no ha recibido ninguna inmunizacin. No toma seno materno, la madre le da frmula 4 veces al da y probaditas de fruta. Inici el cuadro actual hace 3 das, presentando 7 evacuaciones en 24 horas, lquidas, con moco y sangre, adems de 3 vmitos en 24 horas, fiebre no cuantificada que no cede fcilmente. A la exploracin fsica luce plido, irritable, bebe con avidez el lquido que se le ofrece, tiene los ojos hundidos, fontanela anterior hundida, llora sin lgrimas y el pliegue cutneo se deshace en 3 segundos. Peso 7.2 kg Talla 65 cm, FC 130 x minuto, FR 45 x minuto, Pulso normal, Temperatura 38.2C rectal. 2. Qu factores de mal pronstico identifica? a. Sin factores de mal pronstico b. Presencia de sangre en las evacuaciones, fiebre y vmitos c. Madre analfabeta, lejana de la unidad de salud y antecedente de bajo peso al nacer. d. Ausencia de lactancia, ablactacin inadecuada, madre joven 3. Cmo clasifica el caso y que otros diagnsticos hay que considerar? a. b. c. d. Diarrea con deshidratacin. Diarrea sin deshidratacin. Disentera. Diarrea con deshidratacin. Disentera. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea. Disentera.

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4. Cul es la conducta inicial a seguir? a. Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos. b. Plan B de hidratacin oral e iniciar antibiticos. c. Plan B de hidratacin oral y cita en 24 horas para evaluar evolucin. d. Plan A de hidratacin oral, inicio de antibiticos y aplicar vacunas faltantes. 5. En qu consiste el tratamiento inicial que eligi? a. Dar Vida Suero Oral 90 ml cada media hora durante 4 horas, vigilar la presencia de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la evolucin cada hora. Al estar hidratado, iniciar eritromicina, capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en el hogar. b. Solucin Hartmann 215 ml endovenosa en la primera hora, posteriormente 504ml en las siguientes 5 horas. Valorar inicio de plan B desde la segunda hora. Con el paciente hidratado, iniciar eritromicina. Alta al encontrarse hidratado. c. Dar Vida Suero Oral 75ml despus de cada evacuacin o vmito, abundantes lquidos y alimentos. Capacitar a la madre. d. La respuesta b, y aplicar vacunas faltantes. 6. Qu otras acciones faltaran para completar el manejo del menor? a. Control de la fiebre y aplicar inmediatamente inmunizaciones faltantes. b. Control de la fiebre, administrar vitamina A, entregarle tres sobres de Vida Suero Oral, dar y explicar la hoja de recomendaciones de diarrea, citar para aplicar vacunas al encontrarse afebril por 24 horas, y citarlo en 24 horas o antes si se presentan signos de alarma. c. Control de la fiebre, entregar 1 sobre de Vida Suero Oral para que regrese al da siguiente a la consulta y valorar envo a segundo nivel. d. Control de la fiebre, administrar vitamina A, entregarle tres sobres de Vida Suero Oral, hacer recomendaciones generales a la madre sobre el manejo de su nio y citarlo en 72 horas. 7. Falta alguna otra accin para completar la atencin integrada? a. No. La madre ya ha sido capacitada, ha recibido sobres de Vida Suero Oral, etc. b. S. Hay que solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Mujer, entregarla si no dispone de ella, realizar las acciones que sean necesarias de acuerdo a la cartilla. RESPUESTAS Caso 1 1. C La consulta completa del menor de cinco aos comprende cinco actividades: evaluacin clnica y clasificacin, identificacin de los factores de mal pronstico, tratamiento adecuado, capacitacin a la madre y seguimiento de los casos. Esta atencin se inicia con un interrogatorio directo sobre el motivo de la consulta y la exploracin del paciente. 2. C Gerardo cuenta con varios factores de mal pronstico: es hijo de madre analfabeta, vive lejos de la unidad y naci con un peso bajo.

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3. C El caso se debe clasificar como enfermedad diarreica con deshidratacin, ya que cuenta con ms de 2 signos de deshidratacin, sin datos de choque hipovolmico. Por la presencia de sangre y moco en las evacuaciones se agrega el diagnstico de disentera. 4. B La primera parte del manejo consiste en iniciar inmediatamente el plan B de hidratacin oral por encontrarse deshidratado. Ante el diagnstico de disentera tambin se deben iniciar antibiticos. 5. A El plan B de hidratacin consiste en administrar Vida Suero Oral a 100 ml/kg de peso, durante cuatro horas, en dosis fraccionadas cada 30 minutos y vigilar el gasto fecal y la presencia de vmitos para normar conducta. Al vigilar la evolucin se registran los datos en la hoja de evolucin clnica. El antibitico de eleccin ante la sospecha de disentera en un menor de un ao es la eritromicina a 30 mg/kg/da en 3 dosis (cada 8 horas), va oral por cinco das. Durante la estancia en la unidad se capacita a la madre sobre el manejo de la diarrea en casa. La atencin integrada aun no ha sido completada. 6. B Para el control de la fiebre se deben aplicar medios fsicos y acetaminofn a 10mg/kg/dosis. Es necesario administrar vitamina A por encontrarse en un municipio de riesgo y no haberla recibido antes. Siempre se debe entregar y explicar la hoja de recomendaciones de manejo de diarrea en casa, as como proporcionar 3 sobres de Vida Suero Oral. Una vez que se controla la fiebre durante 24hrs, se deben aplicar las vacunas faltantes. Por contar con factores de riesgo, se debe citar a revisin en 24 horas o antes si presenta signos de alarma. 7. B Hay que solicitarle a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer. Los componentes de la atencin integrada del nio son: identificacin de factores de mal pronstico, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la nutricin a travs del registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin (CNV) y de su clasificacin e incorporacin a un Programa de Orientacin Alimentaria o Recuperacin Nutricia, segn sea el caso, vigilancia de la vacunacin a travs de la revisin de la CNV y de la aplicacin de las dosis faltantes, capacitacin a la madre sobre el cuidado en el hogar del nio con enfermedad diarreica as como en la identificacin de signos de alarma y atencin a la salud de la mujer. Por lo tanto, antes de dar de alta al nio, se debe solicitar tambin a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer, revisarla, y realizar las acciones necesarias. Si la madre no cuenta con ella, se le debe proporcionar y se deben iniciar las acciones correspondientes.

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CASO 2 Luisa tiene 2 aos de edad y es llevada a la unidad de salud por que desde hace 3 das presenta evacuaciones lquidas, abundantes, sin moco ni sangre, en nmero de 12 al da, hace 24 horas se agregaron vmitos en nmero de 6, no come y no quiere beber. A la exploracin fsica se encuentra hipotnica, con pulso dbil, llenado capilar de 4 segundos, mucosa oral seca, ojos hundidos. Peso 9.7kg, Talla 85cm, FC 150 x minuto, FR 40 x minuto, Temperatura 36.5C axilar. 1. Usted realiza la evaluacin clnica, no identifica factores de mal pronstico, y clasifica el caso como: a. Diarrea sin deshidratacin b. Diarrea con deshidratacin c. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea 2. En su unidad cuenta con material para cumplir con cualquier plan de hidratacin, qu tratamiento elige para atender a esta nia? a. b. c. d. e. Plan A de hidratacin oral Plan B de hidratacin oral Plan B de hidratacin oral e iniciar antibiticos Plan C de hidratacin Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos

3. En qu consiste el tratamiento que eligi? a. Dar Vida Suero Oral 120ml cada media hora durante 4 horas, vigilar la presencia de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la evolucin cada hora. Al estar hidratado, capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en el hogar. b. Solucin Hartmann 290 ml endovenosa en media hora, repetir de ser necesario. Posteriormente 680ml en las siguientes 2 horas y media. Valorar inicio de plan B desde la segunda hora. Revalorar a la nia cada hora. Al lograr hidratacin, vigilar en la unidad durante 6 horas. Capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en el hogar c. Dar Vida Suero Oral 150ml despus de cada evacuacin o vmito, abundantes lquidos y alimentos. Capacitar a la madre sobre el manejo del nio con diarrea en el hogar. d. La respuesta a, e inicio de TMP-SMX. e. La respuesta b e inicio de TMP-SMX. 4. Qu otras intervenciones se realizaran? a. Registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin, revisar el esquema de inmunizaciones, solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer y llevar a cabo las acciones correspondientes.

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b. Dar 3 sobres de Vida Suero Oral, entregar y explicar la hoja de recomendaciones de manejo de diarrea en casa, y citar a revisin en 24 horas. c. Registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin, revisar el esquema de inmunizaciones, ingresar a la nia a un Programa de Orientacin Alimentaria, solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer y llevar a cabo las acciones correspondientes d. Las respuestas a y b son correctas. e. Las repuestas b y c son correctas.

RESPUESTAS Caso 2 1. C El caso se debe clasificar como choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea, ya que cuenta con hipotonicidad, pulso dbil y llenado capilar prolongado. 2. D Para tratar el choque hipovolmico por diarrea se debe utilizar el plan C de hidratacin para expandir inmediatamente el volumen intravascular. En este caso se cuenta con el material para poder llevarlo a cabo en la unidad de salud de primer nivel, pero cuando esto no es as, se debe de valorar el envo a una unidad de segundo nivel si sta se encuentra a 30 minutos; de lo contrario, se debe intentar dar plan B de hidratacin con gastroclisis. Los antibiticos no estn indicados en este caso. 3. B El plan C de hidratacin consiste en administrar solucin Hartmann a 30mlg/kg/dosis endovenoso en 30 minutos, y esta dosis debe repetirse si el pulso aun es dbil; posteriormente se administra solucin. Hartmann a 70ml/kg/dosis durante 2 horas y media. Es sumamente importante valorar la evolucin del paciente cada hora, registrando los datos en la hoja de evolucin clnica. Desde la segunda hora se debe valorar inicio de la va oral. Una vez hidratada la paciente, debe permanecer en la unidad mdica durante 6 horas (de ser posible) para vigilar la tolerancia a alimentos, la correcta capacitacin de la madre y la evolucin subsecuente, tomando en cuenta que se trata de una paciente que lleg en un estado de deshidratacin grave. Durante la estancia en la unidad se capacita a la madre sobre el manejo de la diarrea en casa. La atencin integrada aun no ha sido completada 4. E Siempre se debe entregar y explicar la hoja de recomendaciones de manejo de diarrea en casa, as como proporcionar 3 sobres de Vida Suero Oral. Para completar la atencin integrada, se revisa el esquema de inmunizaciones, se registra el peso y la talla del paciente en la Cartilla Nacional de Vacunacin. En este caso, al consultar la tabla de peso para la talla se detecta una desnutricin leve, por lo que la nia debe ingresarse a un Programa de Orientacin Alimentaria. Tambin se le debe solicitar a la madre la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer, revisarla, y realizar las acciones necesarias. Si la madre no cuenta con ella, se le proporciona y se inician las acciones correspondientes. Aunque la paciente no cuente con factores de riesgo, se debe citar a revisin en 24 horas o antes si presenta signos de alarma, tomando en cuenta el estado grave en que se present la nio a la unidad mdica.

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CASO 3 Rosita de 12 meses de edad es llevada al centro de salud urbano por presentar evacuaciones lquidas desde hace 2 das, sin moco ni sangre, en nmero de 5 al da, y vmitos en 2 ocasiones. No ha querido comer ni beber, ni ha presentado fiebre. Al revisar su Cartilla Nacional de Vacunacin detecta que no cuenta con una inmunizacin correspondiente al ao de edad. A la exploracin fsica se encuentra activa, con abdomen discretamente distendido, peristalsis aumentada, mucosa oral hmeda, llanto con lgrimas, llenado capilar < 2 segundos. Peso 9kg, Talla 72cm, FC 110 x minuto, FR 28 x minuto Temperatura 37C axilar. 1. Usted realiza la evaluacin clnica, no identifica factores de mal pronstico, y clasifica el caso como: a. Choque hipovolmico secundario a deshidratacin por diarrea b. Diarrea con deshidratacin c. Diarrea sin deshidratacin 2. De acuerdo a la clasificacin de este caso, le corresponde tratarse con el siguiente manejo: a. b. c. d. e. Plan A de hidratacin oral Plan A de hidratacin oral e iniciar antiemticos Plan B de hidratacin oral Plan B de hidratacin oral e iniciar antiemticos Plan C de hidratacin

3. Las siguientes oraciones describen el tratamiento que eligi, excepto: a. b. c. d. e. Ofrecer ms lquidos de lo usual. Suspender la ingesta de leche. Dar 150ml de Vida Suero Oral tras cada evacuacin o vmito. No dar bebidas como jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos. Estimular al nio a comer con ms frecuencia de lo habitual.

4. Est indicado aplicarle a Rosita alguna inmunizacin al momento de la consulta? a. S, debe aplicarse la segunda dosis de Rotavirus. b. No, est contraindicado por que cursa en este momento con un proceso infeccioso. c. S, debe aplicarse la primera dosis de SRP.

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5. Una vez completada la atencin integrada, usted cita a Rosita en: a. 24 horas b. 48 horas c. 72 horas RESPUESTAS Caso 3 1. C El caso se debe clasificar como diarrea sin deshidratacin, ya que Rosita no presenta ningn signo de deshidratacin. 2. A Ante un cuadro de diarrea sin deshidratacin se debe iniciar el plan A de hidratacin oral, el cual evitar una deshidratacin en casa. Parte fundamental de cualquier plan de hidratacin es la capacitacin a la madre en los cuidados del nio con diarrea y la identificacin de los signos de alarma. Los antiemticos nunca estn recomendados en los episodios de diarrea. 3. B El plan A de hidratacin oral consiste en dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin, dar ms bebidas de lo usual para prevenir la deshidratacin, capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas. Dentro de las recomendaciones especficas, no se debe suspender ningn alimento, como la leche. 4. C Como parte de la atencin integrada se revisa la Cartilla Nacional de Vacunacin, y en el caso de Rosita se detecta que no cuenta con la SRP. No existe contraindicacin alguna para aplicar la inmunizacin faltante. Solamente est indicado esperar en caso de fiebre hasta que se cumplan 24 horas afebril para entonces aplicar la inmunizacin. Deben evitarse oportunidades perdidas en vacunacin. Los componentes de la atencin integrada del nio son: identificacin de factores de mal pronstico, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la nutricin a travs del registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin (CNV) y de su clasificacin e incorporacin a un Programa de Orientacin Alimentaria o Recuperacin Nutricia, segn sea el caso, vigilancia de la vacunacin a travs de la revisin de la CNV y de la aplicacin de las dosis faltantes, capacitacin a la madre sobre el cuidado en el hogar del nio con enfermedad diarreica as como en la identificacin de signos de alarma y atencin a la salud de la mujer (Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer). 5. C Ya que Rosita no cuenta con factores de riesgo, ni se present a la consulta en un estado de deshidratacin grave, se debe citar a revisin en 72 horas.

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GLOSARIO
Ablactacin: Incorporacin de alimentos diferentes a la leche como complemento de la lactancia. Alergia alimentaria: Reaccin o respuesta inmune inapropiada del organismo en algunos pacientes ante una sustancia (alrgeno) que es bien tolerada por el resto de los individuos. En este caso, el alrgeno es un alimento que al llegar al aparato gastrointestinal puede causar sntomas. La alergia a los alimentos se debe diferenciar de las reacciones adversas a alimentos de causa metablica (enzimtica), farmacolgica, txica e infecciosa. Alimentacin: Conjunto de procesos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos relacionados con la ingestin de alimentos mediante el cual el organismo obtiene del medio los nutrimentos que necesita, as como las satisfacciones intelectuales, emocionales, estticas y socioculturales que son indispensables para la vida humana plena. Alimentacin correcta: Dieta que de acuerdo con los conocimientos reconocidos en la materia, cumple con las necesidades especficas de las diferentes etapas de la vida, promueve en los nios y las nias el crecimiento y el desarrollo adecuados y en los adultos permite conservar o alcanzar el peso esperado para la talla y previene el desarrollo de enfermedades. Alimento: rganos, tejidos o secreciones que contienen cantidades apreciables de nutrimentos biodisponibles, cuyo consumo en cantidades y formas habituales es inocuo y atractivo a los sentidos. Antibitico: Sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos microbios o los destruye. Azcares simples: Disacridos compuestos por una molcula de glucosa y una de fructosa. Su nombre qumico es sacarosa, generalmente son bajos en fibra y de alta osmolaridad (contribuye con mayor duracin de la diarrea). Ejemplo: jugos y nctares de frutas y verduras, caramelos, refrescos, mermeladas, etc. Choque hipovolmico: Colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular. Colacin o refrigerio: Porcin de alimento ms pequea que las comidas principales (desayuno, comida, cena), se utiliza con diversos fines preventivos o teraputicos. Convulsin: Contraccin involuntaria, violenta o tenue de los msculos voluntarios que determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos musculares o generalizados a todo el cuerpo. Crecimiento: Aumento de superficie o masa corporal o ambos. Es el incremento del nmero y tambin del tamao de las clulas, que da lugar al aumento de la masa corporal viva.

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Desarrollo: Proceso de diferenciacin, especializacin, adquisicin de funciones, adaptacin, maduracin y jerarquizacin. Destete: Retiro gradual de la leche como alimento exclusivo Deposiciones: Evacuaciones intestinales. Deshidratacin: Estado clnico secundario a la perdida excesiva de lquidos y electrlitos del cuerpo. Diarrea: Enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitado, caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas Diarrea aguda: Tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por menos de dos semanas de duracin. Diluir: aadir lquido a una sustancia Disentera: Evacuaciones con sangre y moco. Electrolito: Sustancias o compuestos que al ser disueltos en agua se disocian en cargas positivas y negativas. Pueden ser sales inorgnicas como sodio, potasio o magnesio Estado de nutricin: Es la condicin de un individuo evaluada a travs de diferentes mediciones antropomtricas, clnicas, bioqumicas, etc., y representa si las necesidades fisiolgicas de nutrimentos han sido satisfechas Factores de mal pronstico: Condiciones a identificar en un menor de cinco aos con enfermedad diarreica, que someten a mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y consecuentemente, de morir. Fibra: Se refiere a la fibra diettica, es la parte comestible de las plantas o hidratos de carbono anlogos que son resistentes a la digestin y la absorcin en el intestino delgado humano y que sufren una fermentacin total o parcial en el intestino grueso. La fibra diettica se divide en dos grupos segn sus caractersticas fsicas y sus efectos en el organismo: solubles e insolubles Fibra insoluble: Es la forma ms comn de fibra, integrada por sustancias (celulosa, hemicelulosa, lignina), no se disuelve en agua. Su funcin en el organismo es un aumento en la masa fecal y la disminucin del tiempo de trnsito intestinal. Algunos de los alimentos que la contienen son: salvado de trigo, cereales enteros, verduras y frutas con cscara, etc.

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Fibra hidrosoluble: Se caracteriza por formar una dispersin cuando se combina con agua y forma geles viscosos en el tracto intestinal. En este tipo de fibra se incluyen a las gomas, pectinas, almidn. Su accin fisiolgica acta sobre el metabolismo de lpidos y glucosa. Entre los alimentos que incluyen este tipo de fibra se encuentran: avena, granola, pastas de trigo, papa, cebada; frijol; pulpa de verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal, brcoli; pulpa de frutas como: manzana, mango, fresa, guayaba, albaricoque, higo, etc. Fontanela: Zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos que existen en el crneo humano antes de su completa osificacin, en nios menores de 18 meses, tambin conocida como mollera. Gasto fecal elevado: Ms de 10 gramos por kilogramo de peso por hora. Gastroclisis: A la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos y medicamentos al estmago. Hbito alimentario: Conjunto de conductas, adquiridas por un individuo, por la repeticin de actos en cuanto a la seleccin, la preparacin y el consumo de alimentos. Los hbitos alimentarios se relacionan principalmente con las caractersticas sociales, econmicas y culturales de una poblacin o regin determinada. Inconsciente: Estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no responde a estmulos externos. Lactancia materna exclusiva: Alimentacin de los nios con leche materna, como nico alimento, durante los primeros seis meses de vida, sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones Lactante: Nios no mayores de 12 meses de edad Longitud: Se refiere a la talla obtenida con el paciente en decbito. Nutricin: Conjunto de procesos a nivel celular integrado por factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos involucrados en la obtencin, asimilacin y metabolismo de nutrimentos por el organismo. Nutrimento: Toda sustancia presente en los alimentos que juega un papel metablico en el organismo Orientacin alimentaria: Conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica, cientficamente validada y sistematizada, tendiente a desarrollar habilidades, actitudes y prcticas relacionadas con los alimentos y la alimentacin para favorecer la adopcin de una dieta correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones econmicas, geogrficas, culturales y sociales Prebitico: Productos alimentarios no digestibles que estimulan el crecimiento de especies bacterianas simbiticas, presentes en el colon. Pueden ayudar a mejorar la salud del husped. Probitico: Alimentos o suplementos microbianos que pueden usarse para cambiar o reestablecer la flora intestinal y mejorar la salud del husped 114

SIS: Sistema de informacin en salud Suplemento: Alimento usado en combinacin con otro para mejorar el balance nutricional o el resultado de esa mezcla y concebido para: a) utilizar sin diluir, como suplemento de otro alimento, b) ofrecerlo separadamente y a libre eleccin como parte de la racin disponible o c) diluirlo y mezclarlo con otros para conformar un alimento completo Terapia de hidratacin oral: A la administracin por la boca, de lquidos seguros y vida suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin. Vida suero oral (VSO): Sales de hidratacin oral, se presentan en sobres para disolver en un litro de agua hervida y a temperatura ambiente. Debe usarse durante las primeras 24 horas siguientes a su preparacin, despus de ese lapso, la solucin sobrante debe desecharse. El VSO es distribuido gratuitamente por las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Salud. Se utiliza como accin para prevenir y controlar la deshidratacin leve o moderada

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ANEXO 1

INSTRUCTIVO: ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD O TALLA EN NIAS O NIOS DE 45.0 A 120.0 CM
Uso e interpretacin de los valores de referencia para evaluar el estado de nutricin de 0 a 5 aos de edad: Antes de usar las tablas: 1. Obtener la longitud o talla del nio (a) segn corresponda: a. Para menores de 2 aos medir de forma horizontal (longitud) al nio(a), es decir, acostado b. A partir de los 2 aos de edad medir de forma vertical (talla) al nio(a), es decir, de pie 2. Registrar la longitud o la talla en el documento correspondiente 3. Obtener el peso del nio(a) segn corresponda a) Si es menor de dos aos utilizar una bscula para bebs b) Si es mayor de dos aos utilizar una bscula de plataforma 4. Registrar el peso, longitud/talla y edad en el documento correspondiente 5. Seleccionar la tabla que corresponda al sexo del individuo Uso de la tabla: 1. Seleccionar la tabla adecuado de acuerdo al sexo del menor 2. Localizar la longitud/talla del individuo en la primera columna de la tabla seleccionada 3. Ubicar el peso registrado del individuo dentro de las filas que le siguen a esa longitud/talla 4. Identificar a qu estado de nutricin pertenece el peso ubicado para esa longitud/talla, se logra leyendo el encabezado de la columna coincidente 2
Longitud/ 1 Talla (cm) 69.0 69.5 70.0 70.5 71.0 Gra ve 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

3
DESNUTRICIN Moderada Leve 6.7 6.8 6.9 6.9 7.0 Ideal 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Sobrepeso 8.7 8.8 9.0 9.1 9.2 Obesi dad > 9.6 > 9.7 > 9.9 > 10.0 > 10.1

7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

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ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD/TALLA EN NIAS DE 45.0 A 120.00 CM Valores de referencias
Longitud/ Talla (cm) DESNUTRICIN Grave Moderada Leve Ideal Sobrepeso Obesidad

45.0 45.5 46.0 46.5 47.0 47.5 48.0 48.5 49.0 49.5 50.0 50.5 51.0 51.5 52.0 52.5 53.0 53.5 54.0 54.5 55.0 55.5 56.0 56.5 57.0 57.5 58.0 58.5 59.0 59.5 60.0 60.5 61.0 61.5 62.0 62.5 63.0 63.5 64.0 64.5 65.0 65.5 66.0 66.5 67.0 67.5 68.0 68.5

1.9 2.0 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1

2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

2.3 2.3 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.8 4.9 5.0 5.1 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2

2.5 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2 4.3 4.4 4.5 4.7 4.8 5.0 5.1 5.2 5.4 5.5 5.6 5.7 5.9 6.0 6.1 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.9

2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2 4.3 4.4 4.6 4.7 4.8 5.0 5.1 5.3 5.4 5.6 5.7 5.9 6.0 6.2 6.3 6.4 6.6 6.7 6.9 7.0 7.1 7.3 7.4 7.5 7.6 7.8 7.9 8.0 8.1 8.3 8.4 8.5 8.6

3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2 4.3 4.4 4.6 4.7 4.9 5.0 5.2 5.3 5.5 5.7 5.8 6.0 6.1 6.3 6.5 6.6 6.8 6.9 7.1 7.3 7.4 7.6 7.7 7.8 8.0 8.1 8.3 8.4 8.6 8.7 8.8 9.0 9.1 9.2 9.4 9.5

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

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NIAS

DESNUTRICIN Longitud/ Talla (cm)

Grave

Moderada

Leve

Ideal

Sobrepeso

Obesidad

69.0 69.5 70.0 70.5 71.0 71.5 72.0 72.5 73.0 73.5 74.0 74.5 75.0 75.5 76.0 76.5 77.0 77.5 78.0 78.5 79.0 79.5 80.0 80.5 81.0 81.5 82.0 82.5 83.0 83.5 84.0 84.5 85.0 85.5 86.0 86.5 87.0 87.5 88.0 88.5 89.0 89.5 90.0 90.5 91.0 91.5 92.0 92.5

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.9 7.0 7.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.4 7.5 7.6 7.7 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3

6.7 6.8 6.9 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.7 9.8 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.9 11.0 11.1 11.2

7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 1 0.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.9 11.0 11.1 11.2 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1

8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.5 11.6 11.9 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3

8.7 8.8 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.8 11.9 12.0 12.1 12.3 12.4 12.6 12.7 13.0 13.2 13.3 13.4 13.6 13.7 13.8 14.0 14.1 14.3 14.4 14.5

9.6 9.7 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.1 13.2 13.3 13.5 13.6 13.8 13.9 14.3 14.5 14.6 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.7 15.8 16.0

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

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NIAS
DESNUTRICIN Ideal Grave Moderada Leve Sobrepeso Obesidad

Longitud/ Talla (cm)

93.0 93.5 94.0 94.5 95.0 95.5 96.0 96.5 97.0 97.5 98.0 98.5 99.0 99.5 100.0 100.5 101.0 101.5 102.0 102.5 103.0 103.5 104.0 104.5 105.0 105.5 106.0 106.5 107.0 107.5 108.0 108.5 109.0 109.5 110.0 110.5 111.0 111.5 112.0 112.5 113.0 113.5 114.0 114.5 115.0 115.5 116.0 116.5 117.0 117.5 118.0 118.5 119.0 119.5 120.0

10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3 13.4 13.5 13.7 13.8 13.9 14.1 14.2 14.4 14.5 14.7 14.8 15.0 15.1 15.3 15.4 15.6 15.7 15.9 16.0 16.2 16.3 16.5 16.6 16.8 16.9 17.1 17.3

11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.7 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3 13.4 13.5 13.6 13.8 13.9 14.0 14.2 14.3 14.5 14.6 14.7 14.9 15.0 15.2 15.4 15.5 15.7 15.8 16.0 16.2 16.3 16.5 16.7 16.8 17.0 17.2 17.3 17.5 17.7 17.8 18.0 18.2 18.4 18.5 18.7 18.9

12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.7 13.8 13.9 14.1 14.2 14.3 14.5 14.6 14.7 14.9 15.0 15.2 15.3 15.5 15.6 15.8 15.9 16.1 16.3 16.4 16.6 16.8 17.0 17.1 17.3 17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7

13.4 13.5 13.6 13.8 13.9 14.0 14.1 14.3 14.4 14.5 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.7 15.8 16.0 16.1 16.3 16.4 16.6 16.8 16.9 17.1 17.3 17.5 17.7 17.8 18.0 18.2 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2 20.5 20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 22.0 22.2 22.4 22.6 22.8

14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.6 15.8 15.9 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.9 17.0 17.2 17.4 17.5 17.7 17.9 18.1 18.2 18.4 18.6 18.8 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.3 20.5 20.7 20.9 21.2 21.4 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.0 23.3 23.5 23.8 24.0 24.2 24.5 24.7 25.0 25.2

16.1 16.3 16.4 16.6 16.7 16.9 17.0 17.2 17.4 17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.4 18.6 18.7 18.9 19.1 19.3 19.5 19.7 19.9 20.1 20.3 20.5 20.8 21.0 21.2 21.4 21.7 21.9 22.1 22.4 22.6 22.9 23.1 23.4 23.6 23.9 24.2 24.4 24.7 25.0 25.2 25.5 25.8 26.1 26.3 26.6 26.9 27.2 27.4 27.7 28.0

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

119

ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD /TALLA EN NIOS DE 45.0 A 120.0 CM Valores de referencia
Longitud/ Talla (cm) DESNUTRICIN Ideal Grave Moderada Leve Sobrepeso Obesidad

45.0 45.5 46.0 46.5 47.0 47.5 48.0 48.5 49.0 49.5 50.0 50.5 51.0 51.5 52.0 52.5 53.0 53.5 54.0 54.5 55.0 55.5 56.0 56.5 57.0 57.5 58.0 58.5 59.0 59.5 60.0 60.5 61.0 61.5 62.0 62.5 63.0 63.5 64.0 64.5 65.0 65.5 66.0 66.5 67.0 67.5 68.0 68.5 69.0

1.9 1.9 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

2.0 2.1 2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.0 4.1 4.2 4.3 4.5 4.6 4.7 4.8 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0

2.2 2.3 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.0 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.2 4.3 4.4 4.6 4.7 4.9 5.0 5.1 5.3 5.4 5.5 5.6 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.5 7.6

2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.8 3.9 4.0 4.1 4.3 4.4 4.5 4.7 4.8 5.0 5.1 5.3 5.4 5.6 5.7 5.9 6.0 6.1 6.3 6.4 6.5 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.9 8.0 8.1 8.2

2.7 2.8 2.9 3.0 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.4 4.5 4.7 4.8 5.0 5.1 5.3 5.4 5.6 5.7 5.9 6.1 6.2 6.4 6.5 6.7 6.8 7.0 7.1 7.2 7.4 7.5 7.6 7.8 7.9 8.0 8.2 8.3 8.4 8.5 8.7 8.8 8.9

3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.4 4.5 4.6 4.8 4.9 5.1 5.3 5.4 5.6 5.8 5.9 6.1 6.3 6.4 6.6 6.8 7.0 7.1 7.3 7.4 7.6 7.7 7.9 8.0 8.2 8.3 8.5 8.6 8.7 8.9 9.0 9.2 9.3 9.4 9.6 9.7

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

120

NIOS

Longitud/ Talla (cm)

Grave

DESNUTRICIN Moderada Leve

Ideal

Sobrepeso

Obesidad

69.5 70.0 70.5 71.0 71.5 72.0 72.5 73.0 73.5 74.0 74.5 75.0 75.5 76.0 76.5 77.0 77.5 78.0 78.5 79.0 79.5 80.0 80.5 81.0 81.5 82.0 82.5 83.0 83.5 84.0 84.5 85.0 85.5 86.0 86.5 87.0 87.5 88.0 88.5 89.0 89.5 90.0 90.5 91.0 91.5 92.0 92.5 93.0 93.5

6.6 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.6 7.7 7.8 7.9 7.9 8.0 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.4 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 11.0 11.1 11.2 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.6 12.7

8.3 8.4 8.5 8.6 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.9 12.0 12.1 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.4 13.5 13.6 13.7

9.0 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.2 13.5 13.6 13.7 13.9 14.0 14.1 14.2 14.4 14.5 14.6 14.7 14.9

9.8 10.0 10.1 10.2 10.4 10.5 10.6 10.8 10.9 11.0 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 13.0 13.1 13.2 13.3 13.5 13.6 13.7 13.9 14.0 14.2 14.3 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.3 15.5 15.6 15.8 15.9 16.0 16.2

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

121

NIOS
DESNUTRICIN Moderada

Longitud/ Talla (cm)

Grave

Leve

Ideal

Sobrepeso

Obesidad

94.0 94.5 95.0 95.5 96.0 96.5 97.0 97.5 98.0 98.5 99.0 99.5 100.0 100.5 101.0 101.5 102.0 102.5 103.0 103.5 104.0 104.5 105.0 105.5 106.0 106.5 107.0 107.5 108.0 108.5 109.0 109.5 110.0 110.5 111.0 111.5 112.0 112.5 113.0 113.5 114.0 114.5 115.0 115.5 116.0 116.5 117.0 117.5 118.0 118.5 119.0 119.5 120.0

11.0 11.1 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.7 13.8 13.9 14.0 14.1 14.3 14.4 14.5 14.6 14.8 14.9 15.0 15.2 15.3 15.4 15.6 15.7 15.8 16.0 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 16.9 17.1

11.8 11.9 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.2 14.3 14.4 14.5 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.3 15.5 15.6 15.8 15.9 16.0 16.2 16.3 16.5 16.6 16.8 16.9 17.1 17.2 17.4 17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.3 18.5 18.6

12.8 12.9 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.6 13.7 13.8 13.9 14.0 14.2 14.3 14.4 14.5 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.6 15.8 15.9 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.1 17.3 17.5 17.6 17.8 18.0 18.1 18.3 18.5 18.6 18.8 19.0 19.2 19.3 19.5 19.7 19.9 20.0 20.2 20.4

13.8 13.9 14.1 14.2 14.3 14.4 14.6 14.7 14.8 14.9 15.1 15.2 15.4 15.5 15.6 15.8 15.9 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.2 17.3 17.5 17.7 17.8 18.0 18.2 18.3 18.5 18.7 18.9 19.1 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.8 22.0 22.2 22.4

15.0 15.1 15.3 15.4 15.5 15.7 15.8 15.9 16.1 16.2 16.4 16.5 16.7 16.9 17.0 17.2 17.3 17.5 17.7 17.8 18.0 18.2 18.4 18.5 18.7 18.9 19.1 19.3 19.5 19.7 19.8 20.0 20.2 20.4 20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 21.9 22.1 22.4 22.6 22.8 23.0 23.3 23.5 23.7 23.9 24.1 24.4 24.6

16.3 16.5 16.6 16.7 16.9 17.0 17.2 17.4 17.5 17.7 17.9 18.0 18.2 18.4 18.5 18.7 18.9 19.1 19.3 19.5 19.7 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.8 22.0 22.2 22.4 22.7 22.9 23.1 23.4 23.6 23.9 24.1 24.4 24.6 24.9 25.1 25.4 25.6 25.9 26.1 26.4 26.6 26.9 27.2

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

122

ANEXO 2 INSTRUCTIVO: TABLA SOBRE NDICE DE MASA CORPORAL EN NIOS A PARTIR

DE LOS 6 AOS DE EDAD Uso e interpretacin de los valores de referencia para evaluar el estado de nutricin a partir de los 6 aos de edad Antes de usar las tablas: 1. Registrar la fecha de nacimiento del menor en el documento correspondiente para obtener la edad exacta del mismo 2. Medir la talla del nio(a) (colocando a ste de pie) 3. Registrar la talla en el documento correspondiente 4. Obtener el peso del nio(a) en una bscula de plataforma 5. Registrar el peso del nio(a) en el documento correspondiente 6. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) con la siguiente frmula, a partir de los datos obtenidos:
IMC = peso / talla2 El peso debe ir en kilogramos y la talla en metros

Pasos para calcular el IMC a) multiplicar la talla por la talla. Anotar el resultado obtenido b) Dividir el peso obtenido del individuo por el resultado obtenido en el inciso a. c) Registrar el IMC calculado en el documento correspondiente 7.-Seleccionar la tabla que corresponda al sexo del individuo Uso de la tabla: 1. Localizar la edad del individuo en la columna central de la tabla 2. Ubicar el IMC registrado del individuo dentro de las filas que le siguen a esa edad 3. Identificar a qu estado de nutricin pertenece el IMC ubicado para esa edad, se logra leyendo el encabezado de la columna coincidente Ejemplo:
IMC = 24 (1.27) = 24 1.61= 14.9 Nio de 8 aos con 24 kg y 1.27 m De acuerdo con el ejemplo y revisando la tabla de referencia correspondiente, el nio tiene IMC normal, es decir, por esta medicin el estado de nutricin es adecuado
1 2

NIAS
IMC BAJO IMC NORMAL SOBRE PESO OBESI DAD

EDAD (aos) IMC BAJO

NIOS
IMC NORMAL SOBRE PESO OBESI DAD

< 13.2 < 13.2 < 13.3 < 13.5

15.2 15.4 15.8 16.3

17.3 17.8 18.4 19.1

19.7 20.5 21.6 22.8

6 7 8 9

< 13.6 < 13.5 < 13.6 < 13.7

15.4 15.5 15.8 16.1

17.6 17.9 18.4 19.1

3

19.8 20.6 21.6 22.8

123

Estado de nutricin de acuerdo al ndice de masa corporal para mujeres de 6 a 19 aos Valores de referencia

MUJERES
MINIMO 13.2 13.2 13.2 13.2 13.3 13.4 13.5 13.7 13.7 13.9 14.1 14.3 14.5 14.7 15.0 15.2 15.4 15.7 15.9 16.2 16.4 16.6 16.8 17.0 17.2 17.3 17.4 17.9 IDEAL 15.2 15.3 15.5 15.6 15.8 16.1 16.3 16.6 16.9 17.2 17.5 17.8 18.1 18.4 18.7 19.0 19.4 19.6 19.9 20.2 20.5 20.7 20.9 21.1 21.3 21.4 21.6 21.7 EDAD SOBREPESO OBESIDAD 6 aos 17.3 19.7 6 aos 6 meses 17.5 20.1 7 aos 17.8 20.5 7 aos 6 meses 18.0 21.0 8 aos 18.4 21.6 8 aos 6 meses 18.7 22.2 9 aos 19.1 22.8 9 aos 6 meses 19.5 23.5 10 aos 19.9 24.1 10 aos 6 meses 20.3 24.8 11 aos 20.7 25.4 11 aos 6 meses 21.2 26.1 12 aos 21.7 26.7 12 aos 6 meses 22.1 27.2 13 aos 22.6 27.8 13 aos 6 meses 23.0 28.2 14 aos 23.3 28.6 14 aos 6 meses 23.7 28.9 15 aos 23.9 29.1 15 aos 6 meses 24.2 29.3 16 aos 24.4 29.4 16 aos 6 meses 24.5 29.6 17 meses 24.7 29.7 17 aos 6 meses 24.9 29.8 18 aos 25.0 30.0 18 aos 6 meses 25.0 30.0 19 aos 25.0 30.0 19 aos 6 meses 25 30
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

124

Estado de nutricin de acuerdo al ndice de masa corporal para hombres de 6 a 19 aos Valores de referencia

HOMBRES
MINIMO 13.6 13.5 13.5 13.5 13.6 13.6 13.7 13.8 14.0 14.1 14.3 14.5 14.7 14.9 15.1 15.4 15.7 15.9 16.2 16.5 16.8 17.1 17.3 17.6 17.9 18.1 18.3 18.5 IDEAL 15.4 15.4 15.5 15.6 15.8 16.0 16.2 16.4 16.6 16.9 17.2 17.5 17.8 18.1 18.5 18.8 19.2 19.5 19.9 20.2 20.6 20.9 21.2 21.6 21.9 22.2 22.5 22.5 EDAD SOBREPESO OBESIDAD 6 aos 17.6 19.8 6 aos 6 meses 17.7 20.2 7 aos 17.9 20.6 7 aos 6 meses 18.2 21.1 8 aos 18.4 21.6 8 aos 6 meses 18.8 22.2 9 aos 19.1 22.8 9 aos 6 meses 19.5 23.4 10 aos 19.8 24.0 10 aos 6 meses 20.2 24.6 11 aos 20.6 25.1 11 aos 6 meses 20.9 25.6 12 aos 21.2 26.0 12 aos 6 meses 21.6 26.4 13 aos 21.9 26.8 13 aos 6 meses 22.3 27.3 14 aos 22.6 27.6 14 aos 6 meses 23.0 28.0 15 aos 23.3 28.3 15 aos 6 meses 23.6 28.6 16 aos 23.9 28.9 16 aos 6 meses 24.2 29.1 17 meses 24.5 29.4 17 aos 6 meses 24.7 29.7 18 aos 25.0 30.0 18 aos 6 meses 25.0 30.0 19 aos 25.0 30.0 19 aos 6 meses 25.0 30.0
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

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ANEXO 3 INSTRUCTIVO HOJA DE RECOMENDACIONES INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA
1. Al trmino de la consulta, el mdico deber entregar y explicar detenidamente al responsable del menor, la hoja de recomendaciones titulada: INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA. 2. Esta hoja constituye un complemento indispensable de la receta mdica, por lo que se debe entregar junto con sta ltima, previa explicacin de su contenido. 3. La hoja de recomendaciones deber contener el nombre completo del medico tratante, mismo que se escribir con tinta y letra legible.

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INDICACIONES QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO SU HIJO TENGA DIARREA

CONTINUAR LA ALIMENTACIN HABITUAL -NO deje de dar los alimentos que acostumbra comer el nio. -Si es menor de 6 meses, contine con la leche usual (seno materno o frmula) -Si es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est consumiendo dar preferencia a: zArroz, sopa de pasta, tortillas, verduras sin cscara cocidas (papa, zanahoria, chayote, brcoli, nopal). zFrutas sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo, durazno). zPollo y pavo sin piel, ternera, jamn cocido. -Adems, agregue una a dos cucharaditas cafeteras de aceite vegetal a cada comida. -Mientras tenga diarrea, no debe introducir alimentos que el nio an no ha probado. -Estimule a su hijo a comer con ms frecuencia que la habitual, y d una comida extra al da hasta que recupere el peso adecuado.
OFRECER MS BEBIDA DE LO USUAL -Si slo est acostumbrado a amamantar, dle su leche habitual y Vida Suero Oral. -Si ya toma otros alimentos adems de la leche, dle lquidos como: zAtoles de arroz o maz. zSopas, caldos. zAguas de frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde, Vida Suero Oral. -No d bebidas muy dulces (jugos comerciales, bebidas deportivas, refrescos) ni utilice miel o piloncillo. -Recuerde que los lquidos solos NO sustituyen a los alimentos para darle energa a su nio.

REPONGA LAS PRDIDAS CON VIDA SUERO ORAL

-Si el nio tiene menos de un ao de edad, deber darle mnimo MEDIA TAZA (75 ml) despus de cada evacuacin o vmito, CON CUCHARITA Y LENTAMENTE. -Si es mayor de un ao, deber darle mnimo UNA TAZA (150 ml) despus de cada evacuacin o vmito, CON CUCHARITA, LENTAMENTE. -Si el nio vomita, espere 10 minutos y contine pero ms despacio.

NO D MEDICAMENTOS
-La mayora de las diarreas son causadas por microbios que el cuerpo solito controla. Slo se dan antibiticos en ciertas situaciones (sangre en la diarrea o diarrea de ms de 2 semanas). -Los medicamentos que evitan el vmito o las evacuaciones pueden complicar la salud de su hijo. -Slo le dar los medicamentos que su mdico le indique (como para la fiebre). ACUDIR DE INMEDIATO A LA UNIDAD DE SALUD MS CERCANA, en caso de que note usted UNO MAS de los siguientes: SIGNOS DE ALARMA: Sed intensa. Toma pocos lquidos y alimentos. Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres por hora) y abundantes. Persistencia de la fiebre por ms de tres das. Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) o vomita cada vez que usted intenta darle lquidos lentamente o presenta vmito verde o amarillo. Sangre en las evacuaciones. Irritabilidad. Recuerde que estos signos: indican que su hijo YA EST Ojos hundidos DESHIDRATADO y puede morir Llanto sin lgrimas Saliva seca o filante Mollera hundida Orina concentrada o escasa

Otros signos de gravedad son: Vientre inflamado, convulsiones o que est demasiado dormido.

NOMBRE COMPLETO DEL MDICO

127

ANEXO 4 INSTRUCTIVO: HOJA DE EVOLUCIN CLNICA

Escriba con letra legible y con tinta, el nombre completo y la edad del paciente. Anote la fecha por da, mes y ao en que se da el tratamiento. Al trmino del tratamiento esta hoja formar parte de los anexos en el expediente clnico del paciente. FILAS: Tiempo: Anote en la columna correspondiente el horario en que ingresa el paciente. Prosiga a anotar el horario en que se revalora al paciente (cada hora), de acuerdo al plan de hidratacin necesario. Peso: Anote el peso del paciente a su ingreso, y el peso que se mide cada hora durante su estancia, para evaluar si ste est recuperndose. Pulso: Anote la frecuencia cardiaca o el nmero de pulsaciones por minuto palpadas en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Tensin Arterial: Anote la tensin arterial detectada en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Temperatura: Anote la temperatura medida en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Respiracin: Anote la frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Hiperpnea: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Consulte el cuadro de frecuencias respiratorias normales. Sed: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Irritabilidad: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Sopor: Anote si ste se encuentra presente (+) o ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Fontanela hundida: Anote (+) si se encuentra hundida o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia. En el caso de pacientes cuya fontanela ya se encuentra cerrada, trace una lnea a lo largo de toda la fila. Ojos hundidos: Anote (+) si se encuentran hundidos o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia. Mucosa oral seca: Anote (+) si se encuentra seca o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia.

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Ausencia de lgrimas: Anote (+) si estn ausentes o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia. Signo del pliegue: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Permetro abdominal: Anote lo que mida en el paciente (pasando por cicatriz umbilical) a su ingreso y cada hora durante su estancia. Llenado capilar: Anote los segundos que dura este signo en el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia. Deshidratacin: Anote (+) si hay 2 o ms cruces en las filas anteriores, o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora durante su estancia. Diuresis/*Densidad urinaria: Anote los mililitros orinados por el paciente cada hora durante su estancia. Si cuenta con insumos, anote la densidad urinaria medida. Vmitos: Anote el peso en gramos de los vmitos que presente el paciente cada hora, o si no fue posible pesarlos, anote el nmero de vmitos. VSO indicado: Anote los mililitros de VSO que debe tomar el paciente cada hora, de acuerdo al plan de hidratacin que corresponda. VSO tomado: Anote los mililitros de VSO que el paciente est realmente ingiriendo cada hora durante su estancia. Otros lquidos: Anote los mililitros de otros lquidos que el paciente ingiera cada hora durante su estancia (leche, agua, atole de arroz, etc.) Evacuaciones: Anote el peso en gramos de las evacuaciones que presente el paciente cada hora. Obtenga los gramos pesando las evacuaciones con el paal, a esa cantidad reste el peso del mismo tipo de paal seco. Si no fue posible pesarlos en bscula, anote el nmero de evacuaciones. Gasto fecal: Divida los gramos de evacuaciones pesados cada hora entre el peso del paciente, y anote la cifra cada hora en el espacio correspondiente.

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HOJA DE EVOLUCIN CLNICA

(Incluir en el expediente clnico)

NOMBRE___________________________________________________ EDAD________________

PARMETRO/ Tiempo (hora) Peso (kg) Pulso (/min) Tensin arterial (mmHg) Temperatura (C) Respiracin (/min) Hiperpnea (-/+) Sed (-/+) Irritabilidad (-/+) Sopor (-/+) Fontanela hundida (-/+) Ojos hundidos (-/+) Mucosa oral seca (-/+) Ausencia de lgrimas (-/+) Signo del pliegue (seg) Permetro abdominal (cm) Llenado capilar (seg) Deshidratacin (-/+) Diuresis (ml/kg/hr) *Densidad urinaria Vmitos (gr o #) VSO indicado (ml) VSO tomado (ml/toma) Otros lquidos (ml tomados) Evacuaciones (gr o #) Gasto fecal (gr/kg/hr)

Ingreso

1( )

2( )

3( )

4( )

5( )

6( )

7( )

8( )

Alta ( )

FECHA__________________________ *En caso de contar con los insumos para su medicin

Adaptado de: Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: Mdulo para curso-taller. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3 edicin. Mxico (D.F.); 2000.

NOMBRE DEL MDICO O ENFERMERA_________________________________

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ANEXO 5 INSTRUCTIVO AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA. ENTREVISTA PARA EL RESPONSABLE DEL MENOR DESCRIPCIN. Esta cdula fue diseada para que el entrevistador obtenga informacin de la madre o responsable que estuvo al cuidado del menor en los momentos previos a la defuncin. INSTRUCCINES GENERALES. El entrevistador debe contar con el material indispensable para el correcto llenado de la cdula (tabla de apoyo, formatos, lpices, goma y sacapuntas), as como llevar consigo una copia del certificado de defuncin. El entrevistador debe seguir las instrucciones especficas de cada rubro, procurando que el vaciado de los datos sea claro, legible y con letra de molde. En las preguntas abiertas se debe permitir a la madre o responsable del menor relatar los hechos acontecidos durante la enfermedad de manera libre y natural. Es muy importante que el entrevistador no sugiera o acepte respuestas condicionadas. El buen entrevistador, debe ser atento, inspirar confianza y debe saber obtener informacin de una persona que ha sufrido una prdida familiar. LLENADO DE LA CDULA. Folio. Registre el nmero de folio que le corresponde a la autopsia verbal.

I. IDENTIFICACIN
Estado. Nombre de la entidad federativa a que corresponde la localidad. Adems anote con dos dgitos en las casillas, el nmero que le corresponde segn listado en el estado. Jurisdiccin. Nombre y nmero de la jurisdiccin sanitaria a la que corresponde la informacin. Delegacin. En su caso seale, nombre y nmero del rea administrativa de responsabilidad de la institucin de seguridad social que levanta la cdula. Zona. Nombre y nmero de zona que le corresponde de acuerdo a la institucin de seguridad social. Fecha de Aplicacin. Anote con nmeros arbigos la fecha en que se aplica la cdula. Realizada por. Nombre completo de la persona que realiza la entrevista.

II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN

Anote los datos que contiene el certificado de defuncin y verifquelos con el informante. 1.- Nombre y apellidos del nio(a) fallecido(a). 2.- Domicilio: por calle, nmero, colonia, seccin o barrio que report el informante en el certificado de defuncin (verifique con la madre o la persona entrevistada, si los datos son correctos, en caso contrario al reverso de la hoja haga la aclaracin). 3 4.- Corresponden a los datos de identificacin del domicilio habitual del menor fallecido, nombre y nmero de la localidad y municipio (o delegacin, para el D.F.) respectivamente, la clave ser acorde a lo establecido por el Instituto Nacional de Geografa, Estadstica e Informtica (INEGI) 5 6 .- Utilice nmeros arbigos, anotando la edad del fallecido en aos y meses, la casilla de das

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utilcela slo si el fallecido tena menos de un mes de edad. De igual manera, seale la fecha de nacimiento. 7.- Mencione si era derechohabiente de una institucin de seguridad social, pertenece a otra, a ninguna o se ignora. 8.- Seale la opcin que corresponde segn el sexo del fallecido. 9.- Fecha y hora en que muri el menor. 10.- Anote las causas de muerte, utilice los datos contenidos en el certificado de defuncin, tal como aparecen

III.- INSTRUCTIVO PARA EL ENTREVISTADOR

(Lea previamente el texto, para que esto facilite el manejo de la entrevista). 11.- En el caso, de que NO sea posible la entrevista, exprese el motivo. Sin embargo, es aqu donde el buen entrevistador obtiene la informacin buscando otras alternativas de convencimiento. Siempre siendo atento e informando a la persona entrevistada la confidencialidad y la importancia de la informacin proporcionada. En caso de rechazo absoluto d las gracias y retrese.

IV. ANTECEDENTES DEL MENOR

12.- Pregunte acerca del peso al nacer del menor fallecido, en caso de no recordarlo o no conocerlo por la persona entrevistada, puede consultar la fuente disponible donde se haya registrado el dato, como la Cartilla Nacional de Vacunacin y el registro de peso al momento de la aplicacin de la BCG dentro de la primera semana de vida, puede ser considerado vlido, tambin puede consultarse otro documento como es el certificado de nacimiento 13.- Pregunte acerca del peso que tena el menor, y de ser posible si se tiene registro del peso en algn documento. Antelo en kilos y gramos. 14.- Verifique la posesin de la Cartilla Nacional de Vacunacin y anote en el cuadro que corresponda. 15.- En caso de contar con la dosis de vacuna correspondiente, anote la fecha de la aplicacin, ejemplo si el menor contaba con dosis aplicada de vacuna BCG, deber anotar en el cuadro la fecha de la aplicacin que se tiene registrada en la CNV, si tiene dos dosis de HB, en los cuadros correspondientes anote la fecha que se tiene registrada para cada una de las dos dosis. Dependiendo de la edad del menor variar el esquema y el tipo de vacunas aplicadas. Antes de julio del 2007 se aplicaba la vacuna pentavalente con clulas completas, a partir de julio del 2007, se aplica esa misma vacuna con componente acelular de Pertussis y vacuna inactivada antipoliomieltica tipo Salk.

V.- DATOS DEL RESPONSABLE DEL MENOR DE CINCO AOS

A partir de las siguientes preguntas, cada vez que sea necesario mencione el nombre del menor. 16.- Seale qu parentesco tiene la persona entrevistada con el menor fallecido. 17.-. Edad del entrevistado en aos cumplidos. 18.- Si sabe leer y escribir, seale la opcin correspondiente. En caso de que la persona slo sepa leer o escribir, antelo afirmativamente. 19.- El propsito de esta pregunta es identificar si tuvo alguna capacitacin previa al fallecimiento del menor, en relacin al tratamiento de diarrea en el hogar.

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20.- En caso afirmativo, a la pregunta anterior. Esta pregunta se orienta a identificar en donde (consultorio, clnica o centro de salud u hospital) y quien proporcion la capacitacin (mdico, no mdico, otro). Registre el nombre y lugar donde se puede localizar a la persona que dio la capacitacin. 21.- La pregunta esta orientada a detectar si algn hermano del fallecido muri cuando era menor de cinco aos. 22.- Mencione el tiempo en das, horas y/o minutos que emplea la persona entrevistada, para trasladarse por el medio habitual de transporte, de su casa al consultorio o clnica ms cercana.

VI. PADECIMIENTO
23.- Para iniciar la descripcin de cmo inicio y ocurrieron las molestias o sntomas de la enfermedad diarreica, se necesita saber la fecha de cundo empez su padecimiento por ao, mes, da, hora y minutos. 24.- Lea el texto que tiene la cdula para solicitar los datos del padecimiento. Espere a que la madre responda de manera natural y de propio cuenta cmo sucedieron las cosas. La informacin del padecimiento se debe anotar cronolgicamente haciendo nfasis en los signos y sntomas que presentaba el nio antes de cada una de las ocasiones en que solicito atencin y las indicaciones dadas en cada una de dichas atenciones. Si es insuficiente el espacio para describir los datos, contine al reverso de la hoja. 25.- La verificacin de los signos en sta pregunta, servir para aclarar la fecha de inicio y das de duracin. 26.- Anote cuntas evacuaciones diarreicas tuvo en las primeras 24 horas de iniciado el padecimiento y tambin en las ltimas 24 horas antes del fallecimiento. 27.-Aqu anote cuntos das, horas y minutos en total dur su enfermedad.

VII.- ATENCIN RECIBIDA EN SU HOGAR

28.- La pregunta se orienta a identificar si fue atendido primero en su casa. En caso negativo pase a la pregunta 40. En caso afirmativo contine con la secuencia de preguntas. 29-30.- Estas preguntas son para identificar si la madre dej en ayuno al nio por ms de 4 horas. 31.- Dependiendo de la respuesta. Si es negativa contine con la pregunta 37. Si es afirmativa contine las siguientes preguntas. 32.- Que le diga en cunta agua lo prepar, de ser posible que le muestre el recipiente que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a mililitros y anote segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con unidades de medida. 33.- Pregunte si vaci todo el contenido del sobre o slo una parte. De acuerdo a la respuesta especifique. 34.- Seale si adems del Vida Suero Oral le agrego otro ingrediente. 35.- Especifique qu cantidad le dio, puede interrogar por el sobrante de lo preparado y calcular lo que le dio. 36.- Si le dio Vida Suero Oral pregunte y especifique de acuerdo a las opciones. 37.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre.

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38.- En caso de que le haya proporcionado otro lquido casero recomendado con mayor frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz, sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde, yogur, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas frescas). Especifique cul o cules utiliz. 39.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible, verifique con la receta, frasco o caja. En caso negativo pase a la pregunta 40.

VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR

Este apartado se obtiene al dar informacin de la PRIMERA CONSULTA ya sea con personal mdico u otro tipo de personal. 40-41.- Estas preguntas van encaminadas a conocer si consult con un profesional mdico o personal no mdico sobre la salud de su nio. Explique el porqu ya sea respuesta afirmativa o negativa. En caso de que no haya solicitado alguna consulta pase a la pregunta 95. 42.- Especifique cuntos das, horas y minutos despus de que empez a estar enfermo. 43.- Especifique si recibi atencin despus de haberla solicitado, si no recibi seale las causas. 44.- Anote a en nmeros arbigos a consultas lo llev. 45.- Utilice como referencia el relato de la madre en el pregunta 23. En N. de consulta, utilice el nmero uno para la primera, dos para la segunda y as sucesivamente. Tipo de personal: mdico, especifique si fue privado, SSA, IMSS o ISSSTE, etc.; otro tipo de personal de salud no mdico, especifique: enfermera, promotor de salud, tcnico en salud, etc.; boticario o farmacutico, curandero, etc.; 46-47.- Indique si le recomend ayuno al menor. 48.- Si la respuesta es negativa contine con la pregunta 51, si es afirmativa contine a las siguientes preguntas. 49.- Pregunte si le indic como prepararlo y como deba drselo. En caso negativo pase a la pregunta 48 50.- Que le diga cmo se lo indic, en cunta agua lo prepar, de ser posible que le muestre el recipiente que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a mililitros y anote segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con unidades de medida. 51.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre. 52.- En caso de que le haya indicado otro lquido casero recomendado con mayor frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz, sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde, yogur, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas frescas) anote cul o cules fueron. 53.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible verifique con la receta, frasco o caja. 54.- Seale si le indic que regresara en caso de que notara otro tipo de molestias o agravamiento del menor. En caso negativo pase a la pregunta 57. 55.- En caso afirmativo, especifique las indicaciones que le dio. 56.- Seale si hubo indicacin de volver a consulta: En caso afirmativo en qu tiempo (das, horas).

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57.- Esta pregunta se orienta a conocer si le inform como reconocer signos de alarma. En caso negativo pase a la pregunta 59. 58.- Complementando la pregunta anterior verifique que datos le dijo que identificara en el menor para detectar gravedad. Deje que la madre responda libremente y seale segn corresponda. 59.- Seale si le indic que lo llevara al hospital. En caso negativo pase a la pregunta 60 60.-Identifique si lo llevo al hospital, en caso negativo que le diga la razn del por qu no lo llev. Y pase a la pregunta 63. 61.- Esta pregunta tiene la intencin de conocer si no lo atendieron en el hospital, que diga los motivos. 62.- Que le diga si no fue hospitalizado por que razn. 63-69.- Estas preguntas verifican si sigui las indicaciones que le dieron en la primera consulta.

IX.- CONSULTAS SUBSECUENTES

70.-. Si recibi una segunda consulta, identifique si fue la misma persona. 71-72.- De la persona con quien consulto la segunda vez, registre si le indic dejar en ayuno al menor. 73.-Si no le indicaron visa suero oral, contine con la pregunta 76. 74.- Pregunte si le indic como preparar y darle el VSO. En caso negativo pase a la pregunta 76 75.- Que le diga cmo se lo indic, en cunta agua lo prepar, de ser posible que le muestre el recipiente que utiliz y verifique la cantidad preparada, haga la conversin a mililitros y anote segn corresponda. Es necesario que lleve consigo un depsito con unidades de medida. 76.- Seale si le dio otro tipo de suero. Especifique el nombre. 77.- En caso de que le haya indicado otro lquido casero recomendado con mayor frecuencia y cantidad que lo habitual en casos de diarreas (atole de arroz o de maz, sopas de zanahoria, lenteja o papa; caldo de pollo desgrasado, agua de coco verde, yogurt, infusiones o ts de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena y agua de frutas frescas) anote cul o cules fueron. 78.- Seale si le dio algn medicamento. Especifique el nombre y de ser posible verifique con la receta, frasco o caja. 79.- Seale si le indic que regresara en caso de que notara otro tipo de molestias o agravamiento del menor. En caso negativo pase a la pregunta 81. 80.-En caso afirmativo, especifique las indicaciones que le dio. 81.- Seale si hubo indicacin de volver a consulta: En caso afirmativo en qu tiempo (das, horas). 82.- Esta pregunta se orienta a conocer si le dio la informacin para reconocer signos de alarma. En caso negativo pase a la pregunta 84. 83.-Complementando la pregunta anterior verifique que datos le dijo que identificara en el menor para detectar gravedad. Deje que la madre responda libremente y seale segn corresponda.

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84.- Investigue y anote si le indic que lo llevara al hospital. En caso negativo pase a la pregunta 88. 85.- Identifique si lo llev al hospital, en caso negativo que le diga la razn de por qu no lo llev. Y pase a la pregunta 88. 86.- Esta pregunta tiene la intencin de conocer los motivos por los cuales no lo atendieron en el hospital. Si la respuesta es negativa pase a la pregunta 88. 87.- Que le diga, si no fue hospitalizado, por que razn. 88-94. Estas preguntas son para verificar si sigui las indicaciones que le dieron en la segunda consulta. Lea la Nota y siga sus instrucciones en caso de haber recibido ms consultas

X.- LUGAR DE DEFUNCIN

95.- Pregunte, a la madre en dnde muri el nio y especifique segn la opcin. Corrobore con el dato del certificado de defuncin

136

ANEXO 5

AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA ENTREVISTA PARA EL RESPONSABLE DEL MENOR
FOLIO

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
ESTADO DELEGACIN FECHA DE LA APLICACIN JURISDICCIN: ZONA REALIZADA POR

II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN (copiar los datos como estn escritos)
1. NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL NIO(A) 2. DOMICILIO
CALLE, NMERO, COLONIA, SECCIN 0 BARRIO, O REFERENCIAS

3.- LOCALIDAD 4.-MUNICIPIO 5.-EDAD

AOS MESES DIAS (IMSS. ISSSTE, OTROS, NINGUNA, SE IGNORA)

6. FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

7. DERECHOHABIENCIA 8. SEXO:
MASCULINO FEMENINO

9. FECHA Y HORA DE LA MUERTE

DIA MES AO HORA MINUTOS

10. CAUSAS DE MUERTE REGISTRADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN PARTE I A B C PARTE II

III. INTRUCTIVO PARA EL ENTREVISTADOR

BUENOS DAS (TARDES). MI NOMBRE ES (INDIQUE SU NOMBRE) Y TRABAJO PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ESTAMOS REALIZANDO ENTREVISTAS PARA CONOCER MS SOBRE LOS NIOS QUE HAN MUERTO EN NUESTRO PAS, CON EL FIN DE EVITAR QUE A OTROS NIOS LES PASE LO MISMO. SABEMOS QUE EN ESTA CASA MURI HACE ALGN TIEMPO UN NIO (A), POR LO QUE LE SOLICITO ATENTAMENTE, SU VALIOSA COOPERACIN CONTESTANDO ALGUNAS PREGUNTAS. LA INFORMACIN QUE NOS PROPORCIONE SER CONFIDENCIAL Y DE MUCHA UTILIDAD PARA SALVAR A OTROS NIOS (PREGUNTE AL ENTREVISTADO, SI ACEPTA PARTICIPAR Y EN CASO DE HACERLO, INICIE CON LA PREGUNTA 11) . 11. EN CASO DE NO REALIZAR LA ENTREVISTA, ANOTE EL MOTIVO:

(DE POR TERMINADA LA ENTREVISTA Y D LAS GRACIAS)

137

IV. ANTECEDENTES DEL MENOR

12. SABE CUANTO PES AL NACER? (MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A) 13. SABE USTED CUANTO PES LA LTIMA VEZ, ANTES DE ESTAR ENFERMO (A)?
(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)

14. TIENE LA CARTILLA NACIONAL DE VACUNACIN DE?

(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)

SI

NO

15. ANOTE LOS DATOS REGISTRADOS EN LA CARTILLA VACUNA

DOSIS

NMERO DE DOSIS Y FECHA DE APLICACIN

FECHA DOSIS FECHA DOSIS FECHA

a) BCG b) HEPATITIS B c) PENTAVALENTE DE CELULAS COMPLETAS d) PENTAVALENTE ACELULAR e) ROTAVIRUS f) NEUMOCOCO g) TRIPLE VIRAL h) INFLUENZA ... i) ANTIPOLIO ORAL

V. DATOS DEL RESPONSABLE DEL MENOR DE CINCO AOS

16 . QU PARENTESCO TENA USTED CON?
(MENCIONE EL NOMBRE DEL (LA) NIO(A)

17. EDAD 18. SABE USTED LEER Y ESCRIBIR? 19. HA RECIBIDO ALGUNA VEZ INFORMACIN ACERCA DE CMO PREVENIR Y TRATAR LA DIARREA EN SU HOGAR? 20. DNDE Y QUIN LE DIO LA INFORMACIN?

SI

NO

SI

NO

21. ADEMS DE (MENCIONE EL NOMBRE DEL NIO), ALGN OTRO DE SUS HIJOS MURI CUANDO TENA MENOS DE CINCO AOS?: 22. CUNTO TIEMPO TARDA EN LLEGAR DESDE SU CASA, HASTA EL CONSULTORIO O CLNICA MS CERCANA, POR EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE GENERALMENTE USA?
DAS HORAS MINUTOS

138

VI. PADECIMIENTO
23. DGAME LA FECHA Y HORA EN QUE SU NIO(A) EMPEZ A ESTAR ENFERMO:
(LA LTIMA VEZ QUE PADECI DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA) DIA MES AO HORA MINUTOS

24. ME PUEDE DECIR LAS MOLESTIAS QUE PRESENT (MENCIONE EL NOMBRE DEL NIO(A)) DESDE QUE EMPEZ A ESTAR ENFERMO HASTA QUE MURI, Y QU FUE LO QUE USTED HIZO? (PERMITA QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) LE INFORME LIBREMENTE Y ANOTE LOS TRMINOS QUE LA ENTREVISTADA(O) DIGA. PREGUNTE ACERCA DE LAS MOLESTIAS QUE PRESENT DESDE EL INCIO, DONDE SOLICIT ATENCIN Y MANEJO DEL CASO HASTA QUE FALLECI)
NOTA: SI REQUIERE MS ESPACIO, CONTINE EN UNA HOJA BLANCA Y ANXELA

ANOTE LA FECHA DE INICIO Y EVOLUCIN DE CADA UNO DE LOS SIGUIENTES DATOS:

25. SIGNOS a) SANGRE EN EXCREMENTO b) FIEBRE O CALENTURA c) VOMITO d) MOLLERA HUNDIDA e) OJOS HUNDIDOS f) BOCA SECA O LLANTO S/LGRIMAS g) MUCHA SED h) DEJO DE COMER i) INQUIETO O IRRITABLE j) DIFICULTAD PARA DESPERTARLO k) DEJO DE ORINAR 26. NMERO DE EVACUACIONES EN 24 HORAS
PRIMERAS 24 HORAS LTIMAS 24 HORAS SI NO NO SABE FECHA INICIO DA/MES/AO DURACIN (DIAS) OBSERVACIONES

27. DURACIN TOTAL DE LA ENFERMEDAD

DAS
HORAS MINUTOS

139

VII. ATENCIN RECIBIDA EN SU HOGAR

28. CUNDO UD. SE DIO CUENTA QUE SU NIO SE ENFERMO, LO ATENDIO PRIMERO EN SU CASA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA No. 40) SI NO NO ESPECIFICADO

EN SU CASA, UD. POR SU PROPIA CUENTA 29. SI ESTABA AMAMANTANDO, LE SUSPENDI EL PECHO POR MS DE 4 HORAS? 30. LE SUSPENDI TODOS LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS? 31. LE DIO VIDA SUERO ORAL?

SI

NO

NO TOMABA

NO ESPECIFICADO

(EN CASO NEGATIVO, PREGUNTE EL MOTIVO, ANTELO Y AL TERMINAR PASE A LA PREGUNTA No. 37)

(CRUCE CON UNA

32. CON CUNTA AGUA LO PREPAR? X LA OPCIN CORRESPONDIENTE, DESPUS DE HABER VERIFICADO LA CANTIDAD DE AGUA, RECUERDE Menos de un litro Un litro Ms de un litro
SI NO

LLEVAR UNA MEDIDA DE 250 ML)

33. VACI TODO EL CONTENIDO DEL SOBRE? 34. LE AGREG ALGO ? QUE AGREG? 35. CUNTO LE DIO? 36. CADA CUNDO LE DIO EL VIDA SUERO ORAL?
DESPUS DE CADA EVACUACIN O FRECUENTEMENTE SLO UNA VEZ OTRA RESPUESTA, ESPECIFIQUE SI NO

37. LE DIO OTRO TIPO DE SUERO? CUL? 38. LE DIO T U OTRO LQUIDO EN MAYOR CANTIDAD DE LO HABITUAL? CUL?
SI NO

39. LE DIO ALGUNA MEDICINA?

(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA No.406 )

DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS (PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)

140

VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR (PARTE UNO)

SI NO

40. LO LLEV CON ALGUIEN A CONSULTA?

(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 95)

41. POR QU? 42. CUNTO TIEMPO DESPUS DE QUE EMPEZ A ESTAR ENFERMO, DECIDI LLEVARLO A CONSULTA?
SI NO DAS HORAS MINUTOS

43. RECIBI ATENCIN? EN CASO DE RESPUESTA NEGATIVA PORQU NO LE DIERON ATENCIN

44. A CUNTAS CONSULTAS LO LLEV?

NUMERO DE CONSULTAS

45. CUANTAS VECES Y CON QUIN(ES) LO LLEV A CONSULTA?' (ANOTE EN ORDEN CRONOLGICO)
CONSULTA No. TIPO DE PERSONAL NOMBRE DOMICILIO

1 2 3 4 5 LA PERSONA QUE LE DIO LA PRIMERA CONSULTA LE INDIC:

SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO

46. SUSPENDER EL PECHO POR MS DE 4 HORAS? 47. SUSPENDER LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS? 48.-VIDA SUERO ORAL?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 51)

49. LE INDIC CMO LO PREPARARA Y SE LO DIERA?

(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 51)

50. QU LE DIJO? (DEJE QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) CONTESTE Y SEALE LA RESPUESTA SEGN CORRESPONDA) QUE LO PREPARARA EN UN LITRO DE AGUA QUE USARA TODO EL POLVO DEL SOBRE QUE REVOLVIERA BIEN QUE SE LO DIERA DESPUS DE CADA EVACUACIN, O FRECUENTEMENTE OTRA
SI NO

51. LE INDIC OTRO SUERO? CUL? 52. T U OTRO LQUIDO? CUL? 53. LE INDIC ALGUNA MEDICINA? DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS:(PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)

141

VIII. PRIMERA ATENCIN FUERA DEL HOGAR (PARTE DOS)

SI NO

54. LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR SI NOTABA OTRA(S) MOLESTIA(S)?

(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 57)

55.- CULES FUERON ESAS INDICACIONES?

SI NO DIAS HORAS

56. LE SEAL CUNTO TIEMPO DESPUS REGRESARA? 57. LE INDIC CMO RECONOCER SI EL NIO SE AGRAVABA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 59)

TIEMPO

58. QU LE DIJO? (PERMITA A LA ENTREVISTADA(O) CONTESTAR LIBREMENTE Y SEALE, SI LE INDIC ALGUNO DE LOS
DATOS SIGUIENTES)

a) FIEBRE b) EVACUACIONES CON SANGRE c) SED INTENSA d) POCA INGESTA DE LQUIDOS e) VMITOS FRECUENTES f) NUMEROSAS EVACUACIONES LQUIDAS g) OTRA (ESPECIFIQUE)
SI NO

59. LO ENVI AL HOSPITAL?(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 63) 60. DE ACUERDO CON LA INDICACIN, USTED LO LLEV AL HOSPITAL?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, POR QU NO LO LLEV AL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)

SI

NO

61. LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL?

SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)

SI

NO

62. LO HOSPITALIZARON?
SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LO HOSPITALIZARON? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 63)

63. DE LAS INDICACIONES QUE LE DIERON EN LA PRIMERA CONSULTA, USTED?

( MARQUE LAS INDICACIONES QUE LE MENCIONEN) SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO

64. SUSPENDIR EL PECHO POR MS DE 4 HORAS? 65. SUSPENDI LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS? 66. LE DIO EL VIDA SUERO ORAL COMO SE LO INDICARON
EN LA CONSULTA?. SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO?
SI NO NO ESPECIFICADO

67. LE DIO OTRO SUERO? 68 LE DIO EL T U OTRO LQUIDO? 69.- LE DIO LA MEDICINA?

142

IX. CONSULTA(S) SUBSECUENTE(S) (PARTE UNO)

(LLENE ESTA SECCIN SOLO SI EL NIO RECIBI UNA SEGUNDA CONSULTA POR LA MISMA U OTRA PERSONA)

70. QUIN LE DIO LA SEGUNDA CONSULTA? LA PERSONA QUE LE DIO LA SEGUNDA CONSULTA LE INDIC:
SI

LA MISMA PERSONA

OTRA PERSONA

NO

NO TOMABA

NO ESPECIFICADO

71. SUSPENDER EL PECHO POR MS DE 4 HORAS? 72. SUSPENDER LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS? 73.-VIDA SUERO ORAL? 74. LE INDIC CMO LO PREPARARA Y SE LO DIERA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 76)

75. QU LE DIJO? (DEJE QUE LA (EL) ENTREVISTADA(O) CONTESTE Y USTED SEALE LA RESPUESTA SEGN CORRESPONDA) QUE LO PREPARARA EN UN LITRO DE AGUA QUE USARA TODO EL POLVO DEL SOBRE QUE REVOLVIERA BIEN QUE SE LO DIERA DESPUS DE CADA EVACUACIN, O FRECUENTEMENTE OTRA
SI NO

76. LE INDIC OTRO SUERO? CUL? 77. T U OTRO LQUIDO? CUL? 78. LE INDIC ALGUNA MEDICINA? DGAME EL NOMBRE DE LA MEDICINA O MEDICINAS: (PIDA LE MUESTRE LOS ENVASES O RECETA Y ANOTE EL O LOS NOMBRES)

SI

NO

79. LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR SI NOTABA OTRA(S) MOLESTIA(S)?

(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 81)

80.- CULES FUERON ESAS INDICACIONES?

SI NO DIAS HORAS

81. LE SEAL CUNTO TIEMPO DESPUS REGRESARA? 82. LE INDIC CMO RECONOCER SI EL NIO SE AGRAVABA?
(EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 84)

TIEMPO

83. QU LE DIJO? (PERMITA A LA ENTREVISTADA(O) CONTESTAR LIBREMENTE Y SEALE, SI LE INDIC ALGUNO DE LOS DATOS
SIGUIENTES)

a) FIEBRE b) EVACUACIONES CON SANGRE c) SED INTENSA d) POCA INGESTA DE LQUIDOS e) VMITOS FRECUENTES f) NUMEROSAS EVACUACIONES LQUIDAS g) OTRA (ESPECIFIQUE)
SI NO

84. LO ENVI AL HOSPITAL? (EN CASO NEGATIVO PASE A LA PREGUNTA 88)

143

IX. CONSULTA(S) SUBSECUENTE(S) (PARTE DOS)

(LLENE ESTA SECCIN SOLO SI EL NIO RECIBI UNA SEGUNDA CONSULTA POR LA MISMA U OTRA PERSONA)
SI NO

85. DE ACUERDO CON LA INDICACIN, USTED LO LLEV AL HOSPITAL?

SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, POR QU NO LO LLEV AL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 88)
SI NO

86. LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL?

SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LE DIERON ATENCIN EN EL HOSPITAL? (DESPUS PASE A LA PREGUNTA 88)

SI

NO

87. LO HOSPITALIZARON? SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO LO HOSPITALIZARON?

88. DE LAS INDICACIONES QUE LE DIERON EN LA SEGUNDA CONSULTA, USTED?

( MARQUE LAS INDICACIONES QUE LE MENCIONEN) SI NO NO TOMABA NO ESPECIFICADO

89. SUSPENDI EL PECHO POR MS DE 4 HORAS? 90. SUSPENDI LOS ALIMENTOS POR MS DE 4 HORAS? 91. LE DIO EL VIDA SUERO ORAL COMO SE LO INDICARON
EN LA CONSULTA?. SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA POR QU NO?
SI NO NO ESPECIFICADO

92. LE DIO OTRO SUERO? 93 LE DIO EL T U OTRO LQUIDO? 94.- LE DIO LA MEDICINA?
NOTA: SI EL MENOR RECIBI MS CONSULTAS, ANOTE LOS ASPECTOS RELEVANTES EN UNA HOJA EN BLANCO Y ANEXELA A ESTE DOCUMENTO.

X. LUGAR DE LA DEFUNCIN
95.-DONDE MURI EL NIO? EN EL HOGAR EN CONSULTORIO O UNIDAD DE ter NIVEL EN UNA CLNICA U HOSPITAL EN EL TRASLADO NO SABE

NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR

144

ANEXO 6 INSTRUCTIVO DICTAMEN AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA

INSTRUCCIONES GENERALES. Este formato deber ser llenado en la Reunin del Grupo de Anlisis de la Mortalidad, con base en las respuestas obtenidas en Autopsia Verbal (AV), el Certificado de Defuncin y, en su caso, el resumen del Expediente Clnico. Utilice en preguntas cerradas una "X" y en preguntas abiertas, anote con letra de molde y legible los datos que se solicitan. Si requiere hacer ms anotaciones y el espacio es insuficiente, adicione al reverso de la hoja los datos complementarios segn el punto de referencia. Para la evaluacin de la toma de decisiones de la madre o del personal que atendi el caso, se debe considerar como adecuado lo sealado en el manual de procedimientos tcnicos de enfermedad diarreica. El objetivo de este instructivo es sealar al grupo de anlisis, en que preguntas de la autopsia verbal se pueden basar para realizar el dictamen. Folio. Registre el folio de la autopsia verbal que corresponde al dictamen. Fecha. Anote con nmeros arbigos la fecha de realizacin del dictamen.

I.- RESUMEN
Nota importante. Este apartado debe ser llenado, cuando se haya concluido el dictamen de la AV. 1.-Se calificar que una autopsia verbal es adecuada, cuando a partir de la informacin obtenida, se pueda definir si el diagnstico de defuncin es por enfermedad diarreica y, que adems, se pueda realizar el dictamen con relacin a las fallas en el proceso de atencin. 2.- Seale si reuni los criterios especificados para considerarla una muerte por enfermedad diarreica. 3-5.-Datos de identificacin del caso, nombre de localidad, jurisdiccin y municipio respectivamente. 6.- Utilice nmeros arbigos, anotando la edad del fallecido en aos y meses, la casilla de das utilcela slo si el fallecido tena menos de un mes de edad. 7.- Seale segn corresponda. 8.-Este dato debe ser obtenido de la respuesta a la pregunta 95. 9.- Especifique la causa bsica de muerte que define el grupo, en base a los datos de la autopsia verbal y en su caso, al resumen del expediente clnico. 9.1.- Si la muerte ocurri en el hospital, y se dispone del resumen del expediente clnico, se debe anotar la causa consignada en l.

145

II. FALLAS DE ATENCIN EN EL HOGAR

Este apartado se dictaminar en caso de que la madre haya atendido primero al nio en su casa. 10.- Dej al nio en ayuno por ms de cuatro horas. Esta pregunta se responde con las respuestas a las preguntas 28, 29 y 30. 11.- No le dio Vida Suero Oral Adecuadamente. Se contesta con las respuestas de las preguntas 31 a 36 y consultando el manual de procedimientos correspondiente. 12.- No le dio otros lquidos adecuadamente. En las preguntas 37 y 38, estn las respuestas en caso de que NO le haya ofrecido adecuadamente algn lquido casero recomendado. 13.- No solicit atencin oportuna porque. El NO haber solicitado atencin oportuna se dictamina de acuerdo a las respuestas de los apartados VI y VII. 13.1 No reconoci los signos de alarma. Esto se define analizando las respuestas de las preguntas 23 a 26, 40 y 41. 13.2. Tuvo inaccesibilidad. Se refiere a las dificultades que tuvo la madre, para no solicitar atencin no hospitalizada en forma oportuna y pueden ser de tipo geogrfico (crecimiento del ro, caminos intransitables, no haba transporte o por estar el servicio de salud muy lejano, etc.); cultural (ciertas costumbres o creencias que impiden solicitar atencin, necesitaba la autorizacin del esposo para tomar la decisin y no se encontraba en ese momento, etc.) y econmica (no tena dinero o lo suficiente para pagar el traslado, la consulta o los medicamentos, etc.). La inaccesibilidad se detecta en la respuesta de la pregunta 43. 14.- Efectu autoprescrpcin incorrecta. La respuesta se obtiene en la pregunta 39. 15.- NO administr correctamente el tratamiento indicado. Se define con las respuestas de las preguntas 41,63, 69, 88, 94. 16.- NO llev al paciente al hospital cuando se le indic, por inaccesibilidad. Se determina con base en la respuesta de la pregunta 60 , y se refiere a las dificultades que tuvo la madre, para no solicitar atencin oportuna, descritas en este instructivo en la pregunta 13.2 17.- Si se consideraron errores en las acciones de la familia, explicar por qu. Describir la impresin del grupo en cuanto a las fallas o errores observados en el proceso de atencin de acuerdo a las acciones que la madre o familia realiz y que influyeron en la defuncin.

III. FALLAS DE ATENCIN NO MDICA

Completar este apartado, slo si es afirmativa la respuesta a la pregunta 18 del Dictamen. 18.- Recibi atencin por personal no mdico. En caso positivo seguir con el punto 18.1.

146

18.1. Que tipo de personal. Analice las opciones de la pregunta 45 e identifique que tipo de personal atendi al menor. Si es ms de uno anote segn el orden que especifica la autopsia verbal. 19.- NO identific signos de alarma. Con base en el anlisis global del caso, apegado a cuadro clnico y manejo indicado. Segn las respuestas del apartado VI, VII y VIII. 20.- Le indic ayuno por ms de 4 horas. Se contesta con base en las respuestas de las preguntas 46 y 47. 21.- NO le indic VSO adecuadamente. preguntas 48 a 50. Se identifica en las respuestas de las

22.- NO le indic otros lquidos adecuadamente. Con base en las respuestas a las preguntas 51 y 52. 23.- Indic medicamentos injustificados. En base ena la respuesta de la pregunta 53 y 78. 24.- NO dio indicaciones de regresar. Se identifica en las respuestas de las preguntas 54 a 56, 79 a 81. 25.- NO ense a reconocer signos de alarma. Con base en las respuestas de las preguntas 57, 58, 82 y 83 de la AV. 26.-NO envi al hospital oportunamente. Con base en el anlisis de las respuestas a las preguntas 59 y 60 y el cuadro clnico al momento de solicitar la consulta y que se especifica en la respuesta de la pregunta 24 27.- Si se consideran errores en las acciones del personal no mdico, explique. Describir la impresin del grupo en cuanto a las fallas o errores observados en el proceso de atencin de acuerdo a las acciones realizadas por parte del personal no mdico y que influyeron en la defuncin.

IV. FALLAS EN LA ATENCIN MDICA

Este apartado se dictaminar slo si el nio recibi atencin mdica.

28.- NO identific factores de mal pronstico. Se asocia con las respuestas de las preguntas 16 a 18, 21 y 22 y el tratamiento propuesto segn las respuestas a las preguntas 48 a 57 y 73 a 83. 29.- NO identific signos de alarma. Esto con base en ell anlisis global del caso, apegado a cuadro clnico y manejo indicado. 30.- Le indic ayuno por ms de 4 horas. Con base en las respuestas de las preguntas 46 y 47, 71 y 72. 31.- NO le indic VSO adecuadamente. En funcin de las respuestas en las preguntas 48 a 50 y 73 a 75. 32.- NO le indico otros lquidos adecuadamente. Con base en las respuestas de las preguntas 51, 52 y 76, 77

147

34.- NO dio indicaciones de regresar. Con base en las respuestas de las preguntas 54 a 56 y de la 79 a 81. 35.- NO ense a reconocer signos de alarma. Con base en el anlisis de las respuestas de las preguntas 57 y 58 36.- NO envi al hospital oportunamente. Se define conociendo los motivos expuestos en las respuestas de las preguntas 59, 60 y 84, 85 y el cuadro clnico al momento de solicitar la consulta y que se especifica en la respuesta de la pregunta 24. 37.- NO dio atencin mdica institucional porque. Cuando la madre refiera que solicit atencin y el por qu no la recibi. 38.- S se consideran errores en las acciones del personal mdico. explique. Describir la impresin del grupo .en cuanto a las fallas o errores observados en .el proceso de atencin de acuerdo a las acciones realizadas por parte del personal mdico y que influyeron en la defuncin.

V. FALLAS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA

Este apartado se dictaminar slo si acudi, a solicitar atencin a alguna unidad hospitalaria. 39.- NO le dieron atencin hospitalaria por qu. Se determina en las respuestas de las preguntas 61 y 86. Adems analizando el caso, del porqu no fue hospitalizado, en las preguntas 62 y 87. 40.- Recibi tratamiento hospitalario y tuvo. Con base en el anlisis del resumen o expediente clnico. 41.- Si se consideran errores de las acciones hospitalarias, explique por que. Describir la impresin del grupo en cuanto a las fallas o errores observados en el proceso de atencin hospitalaria y que tengan relacin con la defuncin.

VI. CONCLUSIN
42. Se considera que las fallas del proceso de atencin que participaron en que el nio muriera fueron de. En este apartado se resume e identifican las fallas referidas en ste dictamen.

VII. PROPUESTAS
El grupo describir las propuestas que considere pertinentes de acuerdo a las fallas detectadas en el proceso de atencin del presente caso, tratando de involucrar propuestas concretas para cada institucin participante. Al finalizar, se deber registrar el nombre completo con firma y cargo de las personas que participaron en la elaboracin del dictamen.

148

ANEXO 6

DICTMEN AUTOPSIA VERBAL DE DEFUNCIN POR ENFERMEDAD DIARREICA

FECHA DE DICTMEN
DIA MES AO

FOLIO

I.- RESUMEN (LLENAR DESPUES DE HABER DICTAMINADO)

SI NO

1.- LA AUTOPSIA VERBAL ES ADECUADA? 2.- LA DEFUNCIN, REUNI LOS CRITERIOS NECESARIOS PARA SER CONSIDERADA MUERTE POR DIARREA? 3.- LOCALIDAD 5.- MUNICIPIO 6.- EDAD
AOS MESES DIAS

4.-JURISDICCIN

7.- SEXO:

MASCULINO

FEMENINO

8.- SITIO DE LA DEFUNCIN: a) HOGAR b) PRIMER NIVEL c) HOSPITAL d) TRASLADO 9.- CAUSA BSICA DE LA MUERTE SEGN LA AUTOPSIA VERBAL:

9.1.- SI EL PACIENTE MURO EN EL HOSPITAL, CUL ES LA CAUSA DE MUERTE DE ACUERDO CON EL EXPEDIENTE?

II.- FALLAS DE ATENCIN EN EL HOGAR (Marque con una X cuando sea el caso)
10.- DEJ AL NIO EN AYUNO POR MS DE CUATRO HORAS 11.- NO LE DIO VIDA SUERO ORAL ADECUADAMENTE 12.- NO LE DIO OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE 13.- NO SOLICIT ATENCIN OPORTUNA PORQUE: 13.1.- NO RECONOCI LOS SIGNOS DE ALARMA 13.2.- HUBO INACCESIBILIDAD: a). GEOGRFICA b).CULTURAL c) ECONMICA 14.- EFECTU AUTOPRESCRIPCIN INCORRECTA 15.- NO ADMINISTR CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO INDICADO 16.- NO LLEV AL PACIENTE AL HOSPITAL CUANDO SE LE INDIC, POR INACCESIBILIDAD: a). GEOGRFICA b).CULTURAL c) ECONMICA

17.- SI SE CONSIDERARON ERRORES EN LAS ACCIONES DE LA FAMILIA, EXPLIQUE POR QU

149

III.- FALLAS DE LA ATENCIN NO MDICA (Marque con una X cuando sea el caso)
18.- RECIBI ATENCIN POR PERSONAL NO MDICO 18.1.- TIPO DE PERSONAL 19.- NO IDENTIFIC SIGNOS DE ALARMA 20.- LE INDIC AYUNO POR MS DE 4 HORAS 21.- NO LE INDIC VSO ADECUADAMENTE 22.- NO LE INDIC OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE 23.- INDIC MEDICAMENTOS INJUSTIFICADOS 24.- NO LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR 25.- NO LE ENSE A RECONOCER SIGNOS DE ALARMA 26.- NO ENVI AL HOSPITAL OPORTUNAMENTE 27.- SI SE CONSIDERAN ERRORES EN LAS ACCIONES DEL PERSONAL NO MDICO, EXPLIQUE POR QU

IV.- FALLAS DE LA ATENCIN MDICA (Marque con una X cuando sea el caso)
28.- NO IDENTIFIC FACTORES DE MAL PRONSTICO 29.- NO IDENTIFIC SIGNOS DE ALARMA 30.-LE INDIC AYUNO POR MS DE 4 HORAS 31.-NO LE INDIC VSO ADECUADAMENTE 32.-NO LE INDIC OTROS LIQUIDOS ADECUADAMENTE 33.-INDIC MEDICAMENTOS INJUSTIFICADOS 34.-NO LE DIO INDICACIONES DE REGRESAR 35.-NO LE ENSE A RECONOCER SIGNOS DE ALARMA 36.-NO ENVI AL HOSPITAL OPORTUNAMENTE 37.-NO HUBO ATENCIN MDICA INSTITUCIONAL PORQUE: a) LA UNIDAD ESTABA CERRADA b) NO HUBO MDICO c) SE NEG LA ATENCIN d) EL FAMILIAR DEL PACIENTE NO PUDO PAGAR LOS SERVICIOS 38.-SI SE CONSIDERAN ERRORES EN LAS ACCIONES DEL PERSONAL MDICO, EXPLIQUE POR QU

150

V.- FALLAS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA (Tache con una X cuando sea el caso)
39.- NO LE DIERON ATENCIN HOSPITALARIA, PORQUE: a) SE LA NEGARON b) NO PUDO PAGAR LOS SERVICIOS 40.- RECIBI TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y TUVO: a) DIAGNSTICO INCORRECTO b) TRATAMIENTO INADECUADO b) ALTA PREMATURA 41.- SI CONSIDERARON ERRORES DE LAS ACCIONES HOSPITALARIAS, EXPLIQUE POR QU:

VI.- CONCLUSIN (Tache con una X cuando sea el caso)

42.- SE CONSIDERA QUE LAS FALLAS DEL PROCESO DE ATENCIN, QUE INCIDIERON EN EL HECHO DE QUE EL NIO (A) MURIERA, FUERON DE: a) LA FAMILIA b) LA ATENCIN NO MDICA c) LA ATENCIN MDICA FUERA DEL HOSPITAL: d) LA ATENCIN HOSPITALARIA e) NINGUNO DE LOS ANTERIORES
PBLICA PRIVADA

VII.- PROPUESTAS

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LOS DICTAMINADORES:

NOMBRE FIRMA CARGO

151

BIBLIOGRAFA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
CAPTULO 1: CONSIDERACIONES GENERALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manual de tratamiento de Diarrea. Serie Paltex N 13 OPS 1987 P-85. Rendicin de Cuentas 2007. Mxico Secretara de Salud Tapia Conyer R. El manual de Salud Pblica, Editorial Intersistemas. Segunda edicin. 2006. Dr. Ral Romero Cabello y Dr. Ismael Francisco Herrera Benavente. Sndrome Diarreico Infeccioso. Editorial Mdica Panamericana, primera edicin, Mxico, 2002, 682 pp. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005. Gutirrez C., Claudia; Mota H., Felipe; Cabrales M., Rosa y Orozco P. Francisco. Antimicrobianos en diarrea aguda. Boletn Medico del Hospital Infantil de Mxico. 1997; Volumen 54 (10): 499-505. Kumate, J.; Muoz, O.; Gutirrez, G. y Santos P., J. Manual de Infectologa. Editorial Mndez Editores, 13 edicin, Mxico, 1992, 731 pp. Coria L., Villalpando C., Gmez B. y Trevio M. Aspectos microbiolgicos y epidemiolgicos para el uso racional de antibiticos en nios con gastroenteritis bacteriana aguda. Revista Mexicana de Pediatra. 2001; Volumen 68 (5), septiembre-octubre: 200-215. Disponible en lnea: http://www.imbiomed.com.mx/index3.html Jos de Jess Coria Lorenzo, Salvador Villalpando Carrin, Demstenes Gmez Barreto, Anglica Trevio Mateos. Aspectos microbiolgicos y epidemiolgicos para el uso racional de antibiticos en nios con gastroenteritis bacteriana aguda. Revista Mexicana de Pediatra, Vol. 68, nmero 5, septiembre octubre, 2001, pp 200- 215.

9.

10. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica de enfermedades transmitidas por alimentos (veta) y la investigacin de brotes de toxiinfecciones alimentarias GUIA VETA. 2001 11. LADRN DE GUEVARA Vernica Rozano , PIMENTEL AYAQUICA Luis, QUINES RAMREZ Elsa Irma, VZQUEZ SALINAS Carlos, Plesiomonas shigelloides, un enigma de la Microbiologa. Revista Digital Universitaria [en lnea]. 10 de abril de 2005, Vol. 6, No. 4. [Consultada: 11 de abril de 2005]. Disponible en Internet: http://www.revista.unam.mx/vol.6/num4/art20/int64.htm

CAPTULO 2: BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIN ORAL

1. 2.

Water with sugar and salt [editorial]. Lancet 1978; 2:300-301. Velsquez-Jones L. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base. En Velsquez-Jones L. Alteraciones Hidroelectrolticas en Pediatra. Mxico: Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez; 1991.p.1-21. Brown K, MacLean W. Nutritional management of acute diarrhea: An appraisal of the alternatives. Pediatrics 1984;73:119-125. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Disminucin de la mortalidad por diarrea en nios. Bol Med Hosp.Infant Mex 2000;57:32-40. Martnez y Martnez. y cols., La Salud del Nio y del Adolescente, 4ta Edicin, Editorial El Manual Moderno, 2006 pp:433-435 World Health Organization. Diarrhoeal Diseases Control Programme. Oral rehydration salts (ORS) formulation containing trisodium citrate. Geneva (Switzerland): WHO; 1984. World Health Organization. A manual for the treatment of acute diarrhea for use by physicians and other senior health workers. 2th rev. Geneva (Switzerland): WHO;1990 Romn-Riechmann E, Barrio-Torres J. Diarrea Aguda. En Delgado-Rubio A, coordinador: Protocolos diagnsticos y teraputicos de Gastroenterologa. Asociacin Espaola de Pediatra, 2002. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/gastroentero/2.pdf

3. 4. 5. 6. 7. 8.

152

9.

Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea. Polticas y guas programticas. Washington (DC): OPS; 2006.

10. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Utilizacin de la rehidratacin oral en urgencias. Encuesta Nacional. An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8 11. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: mdulo para cursotaller. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3 ed. Mxico (D.F.); 2000 12. Valenzuela Carmen. Control de las enfermedades diarreicas. Como establecer un rea de TRO en un establecimiento de salud. OPS. Disponible en lnea: www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/IMCI/AIEPI45.pdf 13. Caractersticas de los insumos de Infancia 2008. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Secretara de Salud. 14. Mxico. Ministerio de Salud. Manual de Normas Tcnicas para el Manejo, Prevencin y Control de La Enfermedad Diarreica Aguda y el Clera. Lima Per 1996.

CAPTULO 3: PREVENCIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Secretara de Salud. NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio Organizacin Mundial de la Salud. BFAN/Geneva Infant Feeding Action, Post Box 157, 1211 Geneva 19, Switzerland) Fulhan J. Breast feeding. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition. 4th edition. BC Decker. United States 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Semana Mundial de la lactancia materna: La mujer tiene lo que nadie puede ofrecerle a su bebe. Comunicado de prensa: EUA; 2006 Shealy K, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn L. The CDC Guide to Breastfeeding Interventions US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention 2005 Instituto Nacional de Pediatra. Consenso mexicano de ablactacin. Acta pediatr. 2004; 23 (Suppl 2):130 Organizacin Mundial de la Salud. Guiding Principles For Complementary Feeding of the Breastfeed Child 2006
th Furuta LR. Introduction of solids. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition. 4 edition. BC Decker. United States 2005.

Bourges H, et al. Pautas para la orientacin alimentaria en Mxico. Mxico: Instituto Danone 2004

10. Feldman, E. Principios de nutricin clnica. Mxico: Manual moderno; 1990:213-220 11. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-1999, Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin. 12. Serrano Sierra A, Toussaint G, Garca Aranda JA. Desventajas de la introduccin de los jugos de frutas en la alimentacin del lactante. Bol Med Hosp Infant Mex 1995;52:486-489 13. Secretara de Salud. NOM-093-SSA1-1994, Bienes y servicios. Prcticas de higiene y sanidad en la preparacin de alimentos que se ofrecen en establecimientos fijos 14. Dr. Felipe Mota. Hidratacin Oral y Diarrea. Editores Interamericana 2000 pp 57, 145 15. Victoriano Garza Almanza y Pedro Csar Cant Martnez. Salud ambiental, con un enfoque de desarrollo sustentable. Revista de Salud Pblica y _Nutricin. Vol 3 No.3 Julio-Septiembre 2002. http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/salud_ambiental.html 16. Primer Diagnstico Nacional de Salud ambiental y Ocupacional. www.cofepris.gob.mx/bv/libros/l31.pdf 17. lvarez Alva R. Salud Pblica y Medicina Preventiva. Saneamiento del Medio. Manual Moderno 1995; 168-176 18. Jonatan Rapaport. Diccionario de Accin Humanitaria y cooperacin al desarrollo. Agua y Saneamiento. http://dicc.hegoa.efaber.net/listar/mostrar/8 19. Relacin del agua, el saneamiento y la higiene con la salud. Boletn OMS, Noviembre. 2004 20. Datos Nacionales. Estadsticas del Agua. INEGI 22 de marzo del 2007.http://www.inegi.gob.mx/inegi/default.aspx?c=274&e=

153

21. Giraldo Fernndez Bertha. Gua De Promocin y Desarrollo Comunitario para asegurar la calidad del agua en los pases en desarrollo. OPS/CEPIS/PUB/04.104Disponible en: www.cepis.opsoms.org/eswww/ventapub/ac490.html 22. Snchez-Prez HJ, Vargas-Morales MG, Mndez-Snchez J D. Calidad bacteriolgica del agua para consumo humano en zonas de alta marginacin de Chiapas. Salud Publica Mex 2000;42:397-406. Disponible en: www.scielosp.org/pdf/spm/v42n5/3990.pdf 23. Castillo-Ruiz O, Sierra-Martnez FJ, y Cant Martnez PC. Incidencia de diarrea en los menores de 5 aos y su relacin con la calidad y disponibilidad del agua para uso y consumo humano en Sabinas Hidalgo, Nuevo Len, Mxico. www.respyn.uanl.mx/3/articulos/diarreas. 24. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994, Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilizacin. 25. Norma Oficial Mexicana NOM-179-SSA1-1998, Vigilancia y evaluacin del control de calidad del agua para uso y consumo humano, distribuida por sistemas de abastecimiento pblico. Numeral 4.1. 26. CLORO RESIDUAL EN AGUA DE CONSUMO. Revista disponible en lnea: www. ambientum.com 27. Norma Oficial Mexicana NOM-001-CNA-1995 Sistema De Alcantarillado Sanitario. Especificaciones De Hermeticidad 28. Plan nacional de Desarrollo 2007-2012 www.salud.gob.mx 29. La letrina en: http:/www.arqhys.com/articulos/letrina.htm/ 30. Secretara de Gobernacin. Administracin de los residuos slidos en el municipio. http://www.e-local.gob.mx 31. Programa De Accin: Proteccin Contra Riesgos Sanitarios, Sistema Federal De Proteccin Sanitaria. Secretara de Salud. Mxico 2003 32. El servicio de Limpieza Pblica. Gua para el manejo de residuos slidos en ciudades pequeas y zonas rurales. OPS/CEPIS/PUB/97.31http://www.resol.com.br/textos/manejo%20RS%20rurais%20(2).htm 33. Secretara de Desarrollo Social. Manual Tcnico sobre generacin, recoleccin y transferencia de residuos slidos municipales. 34. Sommer Alfred. La carencia de VA y sus consecuencias: gua prctica para la deteccin y el tratamiento. WHO 1995, 73 (5):609-19. 35. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. 36. Snchez V. VA, inmunocompetencia e infeccin. Rev. Cubana Aliment Nutr. 2001;15(2):121-9 37. Semba RD. Vitamin A as "Anti-Infective" Therapy, 19201940. J Nutr. 1999;129:783-91. 38. Dollimore N, Cutts F, Binka FN, et. Al. Measles incidence case fatality and delayed mortality in children with or without vitamin A supplementation in rural Ghana. Am J Epidemiol. 1997;146:646-54. 39. Ray SK, Islam A, Molla A, et al. Impact of a single megadosis of vitamin A at delivery on breastmilk of mothers and morbidity of their infants. Eur Clin Nutr 1997;51:302-7. 40. World Health Organization/United Nations International Childrens Emergency Found/International Vitamin A Consultative group (WHO/UNICEF/IVACG). The global prevalence of vitamin A deficiency. MDIS working paper 2. WHO/NUT/95.3, WHO, Geneva, Switzerland, 1995. 41. Helen Keller. Indonesia Crisis Bulletin Special Edition- Why and how prevent vitamin A deficiency in time of crisis. Year 1, Issue 6, September 1999. 42. Vitamin A Global Initiative A strategy for acceleration of progress in combating vitamin A deficiency. (Consensus of an informal technical consultation convened by UNICEF/MI/WHO/CIDA/USAID). Disponible en WWW.who.org 43. Beaton GH, Martorell R, Aronson KJ, Edmonston B, McKabe G, Ross AC, et al. Effectiveness of vitamin A supplemntation in the control of young child morbidity and mortality in developin countries. Ginebra: WHO, 1993. 44. Department of vaccines and others biologicals and department of nutrition for health development. Distribution of vitamin A during immunization days,. WHO, Geneva 1998. 45. Bases tcnicas para la suplementacin con vitamina A. Secretara de Salud, Mxico 2004. 46. Humphrey JH, Agoestina T, Wu L, et al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. J Pediatr 1996;128:489-96.

154

47. Haidar J, Tsegaye D, Maiam DH, et al. Vitamin A supplementation on child morbidity. E Afr Med J 2003;80:17-21. 48. Ray SK, Islam A, Molla A, et al. Impact of a single megadosis of vitamin A at delivery on breastmilk of mothers and morbidity of their infants. Eur Clin Nutr 1997;51:302-7. 49. Helen Keller. Indonesia Crisis Bulletin Special Edition- Why and how prevent vitamin A deficiency in time of crisis. Year 1, Issue 6, September 1999. 50. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28. 51. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464) 52. Weisberg SS Dis Mon October 2007; 53(10); 471-477 53. Parashar UD, Hummelman EG, Bresce JS, Miller MA, Glass RI. Global illmess and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003;9:567-72. 54. Parashar U. Session1: epidemiology and disease burden. In; Procceding of the Sixth International Rotavirus Symposium. Mxico City, July 7-9, 2004 55. Matas JN, Rodriguez SR, Gmez BD, Hurtado O. Por qu una vacuna contra rotavirus?. Rev Enf InF en Pediatria 2005;74:57-68

CAPTULO 4 MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON DIARREA AGUDA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mota-Hernndez F Nuevo modelo de manejo efectivo de diarrea en nios. Bol Med Hosp Infant Mex. 1994;51:248-355 American Academy of Pediatrics. Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. EUA: Intersistemas 2006 DiSanto C, Duggan C. Gastrointestinal diseases. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition. th 4 edition. BC Decker. United States 2005. Pea L, Ramos JC, Rodrguez M. Terapia Nutricional de la Diarrea Aguda. Canarias Pediatrica 2000; 24:93-102 Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Engracia M. Nutricin y diettica clnica. Espaa: Masson; 2000:471-473 Quintana MR, Pea L, Santana A. Manejo Teraputico actual de la Gastroenteritis Aguda. BSCP Can Ped 2001:1-9 World Health Organization. The Selection of fluids and food for home therapy to prevent dehydratation from diarrhea: Geneva;1993 Krysty M, Hendricks. Walker Manual of pediatric nutrition. 4th ed. USA;2005 Mota-Hernndez FR. Hidratacin Oral y Diarrea. Lactancia materna. Ed McGrawHill Interamericana 2000. P-57.

10. WHO/UNICEF/USAID. Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhea: Geneva; 2006 11. Guandalini S. Probiotics for children: use in diarrhea. J Clin Gastroenterol 2006;40:244-8 12. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhea: a metaanalysis of masked, randomized, placebo-controlled trials Lancet Infect Dis 2006;6:374-82 13. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Use of Probiotics in children with acute diarrhea. Paediatr Drugs 2005;7:111-22 14. Secretara de Salud. NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio
th 15. Fulhan J. Breast feeding. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of pediatric nutrition. 4 edition. BC Decker. United States 2005.

16. Secretara de Salud. Consejo Nacional de Vacunacin. Enfermedades Diarreicas. Programa de atencin a la salud del nio. Manual de Procedimientos Tcnicos: Mxico; 1998

155

CAPTULO 5 CAPACITACIN A LA MADRE

1. 2. 3. 4. Leyva Ls, Mota HF. Manual de Consulta Educativa en Diarreas. Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico. Primera Edicin 1994 Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464) Mota-Hernndez,F. Gutierrez-Camacho,C. Manejo efectivo de la diarrea en nios. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Tercera edicin. Mxico 2000 p-12-13

CAPTULO 6 ATENCIN EN EL HOGAR.

1. 2. 3. 4. 5. Phillips M, Kumatej. Mota HF. Costos de tratamiento de la Diarrea en un hospital de Nios de la ciudad de Mxico. Bol OfSanit Panam. 1990; 109:27-37. Pizarro D. Tratamiento y Prevencin de la enfermedad diarreica. Bol Med Hosp. Infant Mx 1991; 48: 10 258-268 Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464) Gamboa, St, Gutierrez Cc, Mota Hfr. Manejo de la diarrea en el hogar, errores y aciertos. Gac.Med. Mex. 2006 Vol. 142 N 4 Pag 309-313

CAPTULO 7 ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA

1. UNICEF. Progreso desde la Cumbre Mundial en favor de la Infancia (Un anlisis estadstico) 2001. p. 26. Disponible en: URL: http://www.unicef.org/spanish/specialsession/about/sgreportpdf/sgreport_adapted_stats_sp.pdf Corral-Terrazas M, Martnez H, Flores-Huerta S, Duque-L MX, Turnbull B, Levario-Carrillo M. Creencias y conocimientos de un grupo de mdicos sobre el manejo de la alimentacin del nio con diarrea aguda. Salud Publica Mex 2002;44(4):303-314. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: mdulo para cursotaller. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3 ed. Mxico (D.F.); 2000. Steiner, MJ, De Walt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291(22):2746-54. Armon K; Stephenson T; MacFaul R; Eccleston P; Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85(2):132-141. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H, Gutirrez G. Muerte por diarrea aguda en nios: un estudio de factores pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005. American Heart Association. Fundacin Interamericana del Corazn. American Academy of Pediatrics. Reanimacin Peditrica Avanzada. 1998 P-6:1-16) Se agrego:

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Garca JF, Valera-de Magdaleno A, Prez-de Cmara D, De Sierra X, Dvila E, Lpez MG, et al. Uso de antimicrobianos y antiparasitarios en el manejo de la diarrea aguda. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66 Supl 2: 14-38 11. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva (Efectividad clnica en la enfermedad diarreica aguda - Edad peditrica-). Abril 2006. 12. Calva JJ, Ruiz-Palacios GM, Lpez-Vidal AB, Ramos A, Bojalil R. Cohort study of intestinal infection with campylobacter in Mexican children. Lancet 1988:1 (8584):503-6

156

13. Larrosa-Haro A, Ruiz-Perez M, Aguilar-Benavides S. Utilidad del estudio de las heces para el diagnstico y tratamiento de lactantes y prescolares con diarrhea aguda. Salud Publica Mex 2002;44(4):328-34. 14. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea. Polticas y guas programticas. Washington (DC): OPS; 2006. 15. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28. 16. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464) 17. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Nias y Nios Bien desarrollados. Manual de Atencin. Seguimiento de los casos. Secretara de Salud. 2002. P-26

CAPTULO 8 ATENCIN EN EL HOSPITAL

1. 2. 3. 4. Mota HF, Gutirrez CC, Gmez UJ. Actualizacin en el manejo de la diarrea en nios. Bol Med Hosp Infant Mex. 2003; 60: 655-670. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea: Polticas y guas programticas. Washington (D.C): OPS; 2006. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva: Efectividad clnica en la enfermedad diarreica aguda-Edad peditrica. Abril, 2006. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland); 2005.

CAPTULO 9 INFORMACIN Y EVALUACIN

1. 2. 3. 4. 5. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas DOF 14-07-2008 Direccin General de Estadstica e Informtica, Secretara de Salud, Mxico. Indicadores. Salud Pblica Mex 2000; 42:359-367 Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicada el 30 de septiembre de 1999. Resolucin por la que se modifica la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicado el 22 de agosto del 2003. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. Mxico. Secretara de Salud. Publicacin del proyecto en DOF:17 nov. 1994. Publicacin de comentarios en DOF:22 sept. 1999 Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001) Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001. Manual de Informacin y Evaluacin. Programa de Atencin a la Salud del Nio. Secretara de Salud. Mxico, 1998. Martnez H., Reyes H, Tom P., Guiscafr H., Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta para el estudio de la mortalidad en nios. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 57 63

6. 7. 8. 9.

10. Gutirrez G., Guiscafre H., Reyes H, Prez R., Vega R., Tom P., Reduccin de la mortalidad por enfermedades diarreicas agudas. Experiencias de un programa de investigacin accin. Salud Pblica Mex 1994;36:2:168-179 11. Gutirrez G., El Programa Nacional de control de Enfermedades Diarreicas: su impacto en la salud y en los Servicios de Salud. Editorial. Salud Pblica Mex 1994;36:2:127 128 12. Snow B., Marsh1 K., How useful are verbal autopsies to estimate childhood causes of death? Health Policy and Planning; 1992; 7(1): 22-29 13. Concha A.. Melo L M., Korgi, M .D., Franky M, , Delgado F., Holgun J A. Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad por enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos en Cali, Colombia, 1990-1995. Colombia Med, 1995, 26: 125-131 14. Kalter H D, Gray R H, Black R E, Gult1ano S A. Validation of Postmortem Interviews to Ascertain Selected Causes of Death in Children. International Journal of Epidemiology 1990; 19: 380 -386.

157

15. Tom P., y cols. Autopsia verbal en nios con infeccin respiratoria y diarrea aguda. Anlisi del proceso enfermedad atencin muerte. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 7 15 16. Tom P., Reyes H, Rodrguez L., Guiscafre H., Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios: Un Estudio de Factores Pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235. 17. Nongkynrih B, Anand K., Kapoor S K., Use of Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five Children. Indian Pediatrics 2003: 40:766-7 18. Tom P., Reyes H, Pia C., Rodrguez L., Gutirrez G. Caractersticas asociadas al subregistro de muerte en nios en el estado de Guerrero. Mxico. Salud Pblica de Mxico, noviembre diciembre 1997: 39(6): 1-7 19. Chandramohana D., Setelb P., Quigleya M., Effect of misclassification of causes of death in verbal autopsy: can it be adjusted? International Journal of Epidemiology 2001; 30:509-14. (SKIM) 20. Tom P., Reyes H., Guiscafre H., Martnez H., Gutirrez G. sobrediagnstico de infeccin respiratoria y diarrea aguda en muertes de nios en Tlaxcala, Mxico. Anlisis comparativo entre certificados de defuncin y autopsias verbales. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1994; 51 (3): 159 166 21. Informacin y Evaluacin. Manual de Procedimientos 1998. Programa de Atencin a la Salud del Nio. CONAVA SSA. 1998: Cap II: 20 26 22. Enfermedades Diarreicas. Manual de Procedimientos Tcnicos 1998. Programa de Atencin a la Salud del Nio. CONAVA SSA. 1998: Cap VI: 47 75 23. Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades 1993-1994. Septiembre-Octubre de 1994. Vol. 36, N 5. 24. Gua Metodolgica para la programacin de Metas de 1998. CONAVA. 25. Metodologa de Estimacin de ndice de Marginacin. Anexo C. INEGI, 2000. 26. Indicadores de Evaluacin Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012.. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretara de Salud 2007. Documento sin publicar.

158

Agradecimientos Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron de diversas maneras en la actualizacin de este documento

Roberto Carreo Manjarrez Maribel Abigail Orozco Lpez Amanda Mendoza Martnez Jess Peralta Olvera Maribel Patricia Vidal Cruz Mara del Carmen Gonzlez Andrade Yolanda Hernndez Snchez Ana Mara Santibaez Copado Mayra Yaguat Castro Yura Montoya Nez Aide Aguilar Andrs Ramrez Bautista Sofa Ketrin Neme Meunier

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