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77. DENGUE
a. CONSIDERAES GERAIS DE AVALIAO

uma doena infecciosa causada por um arbovrus (existem quatro tipos diferentes de vrus do dengue DEN1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4), que ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. Pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos (Ades aegypti e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a noite. No Brasil, esto circulando os vrus DEN1, DEN2 e DEN3. Os transmissores de dengue, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes (casas, apartamentos, hotis etc.) em qualquer coleo de gua relativamente limpa (caixas dgua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromlias, que acumulam gua na parte central (aqurio), tambm podem servir como criadouros. O nico modo possvel de evitar ocorrncia de epidemias atravs do controle dos transmissores (Ades aegypti e Ades albopictus). A transmisso do dengue mais frequente em cidades, mas tambm pode ocorrer em reas rurais. A transmisso da doena incomum em locais com altitudes superiores a 1.200 metros. Uma pessoa no transmite dengue diretamente para outra. Para que isto ocorra, necessrio que o mosquito se alimente com o sangue de uma pessoa infectada e, aps um perodo de incubao de 8 a 10 dias, pique um outro indivduo que ainda no teve a doena.

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Ainda no existem vacinas disponveis contra o dengue. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de vrus, uma vez que se no fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves. Devem ser adotadas medidas de proteo contra infeces transmitidas por insetos, embora a transmisso dessas doenas possa ocorrer ao ar livre, o risco maior no interior de habitaes. A utilizao de calas e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos base de dietiltoluamida (DEET) ou picaridina nas reas expostas do corpo, sempre observando a concentrao entre 30 a 35% (mximo 50%) e 20% para a picaridina, ajuda a reduzir o risco de adquirir a doena. Em hiptese alguma devem ser aplicados inseticidas na pele. No existe comprovao da eficcia do uso de vitaminas do complexo B ou de plulas de alho, citronela na profilaxia do dengue (ou de qualquer outra doena transmitida por vetores). O controle do dengue deve ser feito, principalmente, atravs da eliminao dos criadouros de larvas. As medidas eficazes em residncias, escolas e locais de trabalho so: substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de gua, desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo de gua, no deixar pneus ou recipientes que possam acumular gua, expostos chuva, manter sempre tampadas as caixas dgua, cisternas, barris e filtros, acondicionar o lixo em sacos plsticos fechados ou lates com tampa e a utilizao, duas vezes por semana, de gua tratada com cloro (40 gotas de gua sanitria a 2,5% para cada litro) para regar bromlias, recomendada para evitar a proliferao do Ades aegypti.

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b. QUADRO CLNICO

A infeco causada por qualquer um dos quatro tipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4) do vrus do dengue produz as mesmas manifestaes. A determinao do tipo do vrus do dengue que causou a infeco irrelevante para o tratamento da pessoa doente.
O dengue na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa desconforto e transtornos, mas no coloca em risco a vida.

As manifestaes iniciais so febre alta, dor de cabea, muita dor no corpo e, s vezes, vmitos. frequente que 3 a 4 dias aps o incio da febre, ocorra exantema, semelhante ao sarampo ou rubola associado a prurido. A maioria das pessoas, aps quatro ou cinco dias, comea e melhorar e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias. Em alguns casos (a minoria), nos trs primeiros dias depois que a febre comea a ceder, pode ocorrer diminuio acentuada da presso sangunea. Esta queda da presso caracteriza a forma mais grave da doena, chamada de dengue hemorrgico. O controle pressrico e do enchimento capilar perifrico so parmetros fundamentais nesta fase da doena. No dengue hemorrgico nem sempre ocorrem sangramentos, a gravidade est relacionada, principalmente, diminuio da presso sangunea. O dengue grave pode ocorrer mesmo em quem tem a doena pela primeira vez. O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema e fica imunizado contra o tipo de vrus (DEN1, DEN2, DEN3 ou DEN4) que causou a doena, podendo adoecer novamente com os outros tipos de vrus do dengue. Em uma segunda infeco, o risco da forma grave maior, mas no obrigatrio que acontea. As manifestaes iniciais do dengue so as mesmas de diversas outras doenas (febre amarela, malria, doena meningoccica e leptospirose).

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A meningite meningoccica pode ser muito parecida com o dengue grave, mas o paciente piora muito mais rpido (logo no 1 ou 2 dia de doena). O dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa comea a melhorar, e o perodo mais perigoso vai at trs dias depois que a febre desaparece. O diagnstico inicial de dengue clnico (histria e exame fsico) feito essencialmente por excluso de outras doenas. muito importante, por exemplo, saber se a pessoa no est com doena meningoccica ou leptospirose. A comprovao sorolgica do diagnstico de dengue poder ser til para outras finalidades (vigilncia epidemiolgica, estatsticas) e um direito do doente, mas o resultado do exame comumente estar disponvel apenas aps a pessoa ter melhorado, o que o torna intil para a conduo do tratamento. O hematcrito, e a contagem de plaquetas podem trazer informaes teis, mas no comprovam o diagnstico, uma vez que tambm podem estar alterados em vrias outras infeces. A comprovao do diagnstico pode ser feita atravs de sorologia, a partir do 5 dia de doena. A prova do lao pode estar positiva em diversas outras doenas (meningococo, leptospirose, rubola, etc.) e at em pessoas saudveis. Tambm pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves. No ajuda, portanto, a concluir se a pessoa est ou no com a doena ou se o dengue mais grave.
c. CONDUTA

Lembrar que o dengue no tem tratamento especfico, so empregados antitrmicos e reidratao (oral ou venosa), que deve ser iniciada o mais rapidamente possvel. Optar pela hidratao venosa em pacientes com critrios de gravidade (hipotenso arterial, desidratao grave e hemorragias) ou intolerncia a ingesto de lquidos. Obter neste caso acesso IV perifrico. Colher sangue para hemograma e contagem de plaquetas. Colher histria pesquisando o uso de AAS (cido acetil saliclico) e anticoagulantes que podem aumentar o risco de sangramentos. Proibir o uso de alguns medicamentos que podem aumentar o risco de sangramento, como: cido acetil saliclico e antiinflamatrios.

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Utilizar o paracetamol nas doses e intervalos prescritos normalmente, uma vez que em doses muito altas podem causar leso heptica. Orientar o paciente a ingerir maior quantidade possvel de lquido (60 a 80 ml/kg), no necessrio nenhuma dieta. Estar atento as manifestaes que podem indicar gravidade, o que pode acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre comea a ceder. Transportar o paciente imediatamente ao servio de referncia mais prximo caso: dor no hipocndrio direito, hipotenso arterial, sangramentos que no cedem e/ou sangramento digestivo.