A formulao da nova poltica de sade no Brasil em tempos de democratizao: entre uma conduta estatista e uma concepo societal de atuao

poltica
Ana Maria Doimo Marta M. Assumpo Rodrigues
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presente artigo tem por objetivo traar o perfil dos atores constitutivos do movimento de sade no Brasil a partir de meados da dcada de 70, focalizando seus aportes institucionais, nexos organizativos e articulaes discursivas, com vistas a aferir o papel destes atores na formulao da nova poltica nacional de sade no perodo da democratizao. Como parte deste objetivo, pretendemos demonstrar que movimentos sociais reivindicativos podem ser decisivos na configurao democrtica de uma poltica social, desde que: a) mantenham fortes vnculos com redes sociais locais predispostas participao; b) possuam lideranas dentro do sistema poltico-administrativo que desativem bloqueios burocrticos e mobilizem recursos junto ao poder legislativo; c) equacionem e respeitem a diversidade e a pluralidade interna no movimento, de sorte ao estabelecimento daquilo que consensual quanto ao interesse pblico. Quando falamos em movimento de sade assim, no singular como se fosse um sujeito prprio e autnomo, estamos longe de reific-lo. Na verdade, precisamente pela desconstruo deste discurso reificador que podemos situar as condies favorveis ao seu desenvolvimento, isto , suas ncoras organizativas, redes sociais predispostas participao, referentes simblicos, no sem reconhecer nas condutas polticas dos seus principais protagonistas a traduo racional das variveis estruturais, conjunturais e poltico-institucionais. Longe, pois, de qualquer homogeneidade apriorstica, pretendemos demonstrar neste artigo que o movimento social que

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culminou na formulao de uma nova poltica no sistema de sade, representada pelo Sistema nico de Sade, adveio de uma articulao mpar entre diferentes foras organizadas da sociedade civil: a) aquelas vinculadas a uma estratgia estatista de propor transformaes pela insero poltico-institucional, hegemnica, junto aos segmentos mdico-sanitaristas, e consoante aos padres polticos da tradicional esquerda comunista; b) aquelas vinculadas chamada nova esquerda e ao trabalho de base da Igreja Catlica (no sem o compromisso, tambm, de inmeros profissionais da sade) identificadas com o Partido dos Trabalhadores e que convergem para a criao do MOPS Movimento Popular de Sade, orientado por uma concepo societal de atuao poltica. Embora a literatura especfica quase sempre reduza o movimento de sade ao Movimento Sanitarista, subsumindo a especificidade das diferentes vertentes de conduta que acabamos de apontar, nosso argumento vai no sentido de afirmar que precisamente por terem existido enquanto tal e atuado juntas, cada qual a seu modo, que se tornou possvel a incluso, na Constituio de 1988, de um novo modelo pblico, integrado e descentralizado de poltica de sade. Pretende-se, portanto, resgatar o carter destas foras e respectivos princpios tico-polticos, com destaque para suas especificidades, convergncias e conexes ativas durante o perodo Constituinte. Destaque ser dado, tambm, institucionalizao da descentralizao e da participao como elementos intrnsecos ao novo modelo, de sorte democratizao do sistema de sade, bem como sero apontados alguns dos limites da participao para a efetiva democratizao da formulao, implementao e avaliao das polticas de sade.

Movimento Popular de Sade (MOPS) e concepo societal da ao poltica

J em meados da dcada de 1970, ainda sob forte presso e controle da ditadura militar, tinha incio a formao de inmeras iniciativas de organizao em torno da melhoria das condies de sade. Tratava-se de uma multiplicidade de aes comunitri96
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as locais relativas a procedimentos mdicos alternativos e naturais, ou de movimentos reivindicativos pontuais nos grandes centros urbanos em torno de equipamentos sanitrios, postos de sade, melhorias no atendimento mdico, culminando, em muitos bairros, na criao de conselhos de sade, com vistas ao controle e fiscalizao dos servios de sade. Sem construir uma institucionalidade prpria, tais iniciativas contavam com a slida e vasta rede capilar da Igreja Catlica em vrios nveis e instncias, podendo contar com leigos, padres e freiras nas parquias locais, at bispos e demais segmentos religiosos identificados com a Teologia da Libertao e as Comunidades Eclesiais de Base (CEBs). Participaram, tambm, intelectuais de vrias faces da nova esquerda remanescentes do Movimento de Educao de Base (MEB), da Ao Catlica Especializada e da Ao Popular (AP), membros do chamado Ecumenismo Secular organizados em ONGs como a CESE (Coordenadoria Ecumnica de Servios), o CEDI (Centro de Estudos e Documentao e Informao), mdicos ativistas junto Pastoral da Sade, demais profissionais da sade vinculados ao chamado novo sindicalismo, e uma multiplicidade de lideranas locais como parte das comunidades reivindicantes, articuladas entre si atravs de redes sociais predispostas participao. Desta conjuno de diferentes foras surgiu o Movimento Popular de Sade (MOPS)1. Edificado sobre a noo da sade como um direito a ser provido pelo Estado, ainda que hegemonizado por um radical desejo de criao do poder popular alternativo a este mesmo Estado2, o MOPS tem como referente originrio aqueles movimentos reivindicativos urbanos por melhorias de equipamentos mdicos e de saneamento bsico, que priorizam formas de organizao, mobilizao e presso de confronto ao Estado. Este movimento sobrepe-se s prticas oriundas das experincias comunitrias de
1 Ver o recente site www.mops.org.br, que tem por objetivo reconstruir a histria do MOPS. 2 As coordenadas deste desejo de criao do poder popular alternativo ao Estado capitalista eram provenientes dos representantes da Teologia da Libertao e de pequenos grupos mais radicais de esquerda, abrigados na Igreja, no Partido dos Trabalhadores (PT) e inseridos em diferentes entidades de apoio aos movimentos populares, hoje conhecidas como ONGs.
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medicina alternativa baseadas em recursos locais e saberes autctones, base de remdios caseiros, plantas medicinais e mtodos naturalistas, recorrentes nas regies mais carentes do pas, como o Norte e Nordeste, ou nas localidades interioranas dos Estados. At o final da dcada de 70, essas experincias de tipo comunitrio-alternativo foram predominantes. Tanto que os dois primeiros encontros nacionais chamaram-se ENEMECs, isto , Encontros Nacionais de Experincias em Medicina Comunitria, e foram realizados nos anos de 1979 e 1980, no por acaso em Recife (PE), terra para onde emigrara o ex-bispo auxiliar da Arquidiocese do Rio de Janeiro, Dom Helder Cmara, conhecido pela sua irreverncia ao regime militar e pelo apoio aos pobres, oprimidos e perseguidos polticos. Na rea metropolitana da Grande So Paulo, regio arquidiocesana do Cardeal Dom Paulo Evaristo Arns, e na Baixada Fluminense, regio de Dom Mauro Morelli, dois proeminentes progressistas, os movimentos (populares) de sade foram adquirindo um perfil expressivo-mobilizador de contestao ao regime militar e da reivindicao da sade como um direito social. Este foi, tambm, o incio do grande boom da Teologia de Libertao e da euforia em relao criao das Comunidades Eclesiais de Base da Igreja3. Ali em So Paulo, ainda no ano de 1978, sob a ditadura militar, um fato emblemtico da ao unitria das foras de esquerda em torno da questo da sade anunciaria o que viria a se reproduzir dez anos depois, por poca da Constituinte: a juno da nova e da velha esquerda. Juntos, movimentos populares de bairro ligados Igreja e demais foras do chamado movimento popular, movimento mdico ligado ao novo sindicalismo e Movimento Sanitarista, hegemonizado pelo ainda proscrito Partido Comunista, promovem, nas dependncias da FGV Fundao Getlio Vargas, o primeiro grande Encontro por Melhores Condies de Sade. A partir da, a defesa da sade como um direito reverberou aos quatro cantos do pas, lado a lado ao clamor pela participao popular no controle dos servios pblicos de sade.
3 vastssima a bibliografia existente sobre a Igreja nesse perodo. Grande parte dela foi arrolada por Doimo (1995) em seu estudo sobre diversos movimentos sociais entre fins da dcada de 1970 e incio dos anos 90.

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Durante o III ENEMEC, realizado em 1981, o MOPS oficialmente criado como fruto do empenho do CEPIS (Centro de Educao Popular do Instituto Sedes Sapientae), bero onguista do dominicano Frei Betto4, com o propsito de dar unidade aos movimentos populares e s experincias comunitrias de sade. Pulverizado nas grandes e pequenas cidades, bem como nos mais distantes grotes de todo o territrio nacional pela sobreposio s CEBs e geopoltica da Igreja, o MOPS vai ganhar visibilidade numa multiplicidade de localidades. Alm das periferias das grandes regies metropolitanas e capitais brasileiras, como So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Curitiba, Recife, Fortaleza, Vitria, Cuiab, Teresina, e outras tantas, este movimento tambm marcava presena em localidades pouco lembradas, como Ceilndia (DF), Porto Nacional (GO), Andradina (SP), Conceio do Araguaia (TO), Ji-Paran (RO), Contagem (MG), e assim por diante. Mesmo mantidas as razes das experincias em medicina comunitria, era ntida a fora hegemnica do ethos5 veiculado pelo novo movimento popular da sade, cujos princpios se definiam pela manuteno da independncia e autonomia dos grupos organizados em relao aos partidos e ao governo. Sem atrelamento ao Estado, Partidos e instituies, [a estratgia era a de] exigir os servios de
4 Frei Betto foi um dos mais importantes inspiradores do modelo CEBs com base nos princpios da Teologia da Libertao. Tendo residido clandestinamente em Vitria, capital do ES, desde sua sada da priso Frei Betto desenvolveu extenso trabalho de criao das CEBs nesse Estado e, contando com o apoio da Arquidiocese dirigida por um bispo progressista, promoveu os trs primeiros encontros nacionais das CEBs em Vitria, em 1973, 1974 e 1975. 5 Esse ethos foi muito enfatizado pela Teologia de Libertao, inspirada em noes marxistas que supunham o fim do Estado Capitalista mediante superao da sociedade de classes, bem como a ampliao da poltica para toda a sociedade (ver: CEPIS CENTRO DE EDUCAO POPULAR DO INSTITUTO SEDES SAPIENTIAE. Documento preparativo do III Encontro Nacional de Experincias de Sade Comunitria. So Paulo, 1981). No campo terico, a noo (reificada) de identidade desenvolvida por Evers (1983) sintetiza essa estratgia ao definir os novos movimentos sociais como embries de um novo poder ou sociabilidade poltica, pautada por relaes horizontalizadas, interpessoais, mediante diluio das fronteiras entre as esferas pblica e privada. 6 Ver documento: 7o ENCONTRO REGIONAL DE SADE POPULAR, Relatrio. Marab (PA), 1983.
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sade a partir de decises tomadas pelo povo, sem fazer concesses6. Na poca tais princpios geravam uma postura que valorizava a mobilizao social e a participao direta, em detrimento da representao institucional, bem como desqualificava condutas de negociao e de atuar por dentro do Estado. Disseminado pelas inmeras entidades populares, sem demora o MOPS comeou a ser reificado, isto , a ser tomado como se fosse um sujeito com vida prpria. Documentos atestam que ele, o Movimento Popular de Sade, comea a falar em nome prprio como se fosse um sujeito, e a dar subsdios s suas prprias estratgias de ao7. Na verdade, as redes sociais locais predispostas participao em movimentos sociais j estavam interconectadas havia tempo, tendo como carro-chefe as pastorais sociais, entre elas a pastoral da sade, criada no incio da dcada de 19808 mediante vnculo orgnico com a CNBB sob hegemonia da Teologia da Libertao. Em sua rbita, detectamos inmeras entidades de apoio, renomeadas como ONGs nos anos ps-1990 9 . O sentido expressivo-mobilizador do MOPS, radicalizado como parte de um poder paralelo contra o Estado, foi sendo, no entanto, minado pelas ambigidades contidas nas prprias
7 Ver documento: MOVIMENTO POPULAR DE SADE. Subsdios. So Paulo, [1983]. 8 Ver documento: PASTORAL DA SADE Pastoral da sade popular, o que ? . Cuiab, 1983. 9 So elas: ADITEPP (ASSOCIAO DIFUSORA DE TREINAMENTOS E PROJETOS PEDAGGICOS), ASP (ASSOCIAO DE SADE DA PERIFERIA), CBPSM (CENTRO BRASILEIRO DE PESQUISA EM SADE MENTAL), CDDH (CENTRO DE DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS), CEBI (CENTRO DE ESTUDOS BBLICOS), CEDI (CENTRO ECUMNICO DE DOCUMENTAO E INFORMAO), CEPIS (CENTRO DE EDUCAO POPULAR DO INSTITUTO SEDES SAPIENTIAE), COMSADE (COMUNIDADE DE SADE DESENVOLVIMENTO E EDUCAO), CPV (CENTRO DE DOCUMENTAO E PESQUISA VERGUEIRO), FASE (FEDERAO DE RGOS PARA ASSISTNCIA SOCIAL E EDUCACIONAL), FCD (FRATERNIDADE CRIST DE DOENTES E DEFICIENTES), FNT (FRENTE NACIONAL DOS TRABALHADORES), IBASE (INSTITUTO BRASILEIRO DE ANLISE SCIO-ECONMICA), IPESP (INSTITUTO PASTORAL DE EDUCAO EM SADE POPULAR), IPPH (INSTITUTO PAULISTA DE PROMOO HUMANA), ISER (INSTITUTO DE ESTUDOS DA RELIGIO), MOC (MOVIMENTO DE ORGANIZAO COMUNITRIA), NOVA (PESQUISA, ASSESSORIA E AVALIAO EM EDUCAO), SOF (SEMPREVIVA ORGANIZAO E FORMAO) (cf. Doimo, 1995:118 e 270-73).

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aes reivindicativas10 e pelo avano da abertura poltica em tempos de democratizao, que tornava o Estado mais permevel ao processamento das demandas sociais, aguando a face integrativa deste tipo de movimento social. Neste sentido, tornara-se incuo manter aquele discurso maniquesta do oprimido versus opressor, do dominado versus dominador e do Poder Popular versus Estado. Chamar as bases para traduzir politicamente suas reivindicaes, institucionalizando-as como direitos de cidadania, passou a ser, ento, misso da prpria CNBB, atravs do empenho mobilizador dos bispos mais progressistas, tendo frente seus intelectuais orgnicos de confiana, a exemplo de Francisco Witaker e outros que acabaram eleitos deputados constituintes. Neste contexto, era inevitvel o declnio da Teologia da Libertao bem como o sucesso da ofensiva vaticana (Della Cava, 1991) para o seu desmantelamento. Assim, no perodo constituinte entre os anos 1985 a 1988, coincidindo com a crise da Teologia da Libertao, as energias scio-polticas dos movimentos populares e comunitrios pela sade foram canalizadas para as Plenrias Pr-Participao Popular na Constituinte e para a intensa coleta de assinaturas em torno das emendas populares, cujo relatrio foi publicado sob o ttulo Cidado Constituinte: a saga das emendas populares(cf. Witaker, 1989). A emenda n 050 de criao do SUS, relativa ao Direito Sade, alcanou 58.615 mil assinaturas e o apoio de 160 entidades, um recorde absoluto em relao mdia de apoios dados a outras emendas populares11. Juntamente com a aprovao desta emenda, foi consagrado, como princpio constitucional, aquilo que estes atores, defensores de uma concepo societal de poltica democrtica12, queriam: a participao da
10 Ambigidade porque, se de um lado o discurso mobilizador de denncia e confrontao do Estado, de outro as reivindicaes esto requerendo e legitimando seu lado provedor. 11 Ao todo, foram 122 emendas populares, sendo que 52 excederam o nmero exigido de entidades, numa escala que vai de uma a 160. Somente duas receberam de 50 a 100, tendo sido a do Direito Sade a campeonssima, com 160 (cf. Witaker, 1989:107). 12 Para se ter uma idia do alcance desta concepo societal da atuao poltica, o Movimento Nacional pela Constituinte foi lanado no dia 26 de janeiro de 1985,
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comunidade nas decises sobre sade pblica, alm, claro, da sade como um direito social.

Movimento Mdico-Sanitarista e concepo estatista da eficcia poltica

Enquanto o MOPS era construdo quase em sobreposio ao desenho dos milhares de CEBs espalhadas pelo Brasil, o Movimento Sanitarista desenvolvia-se, ao mesmo tempo, congregando profissionais e trabalhadores no setor da sade, intelectuais e militantes partidrios, estudantes e professores universitrios, mdicos representantes de sindicatos e associaes profissionais ligados rea da sade. Segundo Vitor Buaiz13, o Movimento Sanitarista teve incio quando, em meados da dcada de 70, mdicos, estudantes, professores e demais trabalhadores ligados rea da sade passaram a refutar a prioridade das aes curativas de sade implementadas sob o regime militar e a defender publicamente a ampliao do conceito de sade para abranger prioritariamente a medicina preventiva incluindo a melhoria das condies de saneamento bsico da populao. Ao final da dcada de 1970, a visibilidade pblica destas idias amplia-se sensivelmente com o impulso dado pela reorganizao do movimento sindical, em luta pela sua autonomia em relao ao Estado, por melhores condies de trabalho e salrios dignos contra a chamada medicina de grupo. Trata-se especificamente do Movimento Mdico que, alm de acolher os clamores do Movimento Sanitarista j em curso, leva este
em Duque de Caxias, num ato pblico com cerca de sete mil pessoas, na perspectiva de elaborao, pela participao direta do prprio povo, de sua Constituio Poltica. Tendo frente o bispo Dom Mauro Morelli, este movimento, que contou logo no incio com o apoio de uma rede de entidades de assessoria ao movimento popular e pastorais, cogitava a possibilidade de a Constituio ser elaborada por movimentos constituintes em escalas local e regional, culminando em nvel nacional com a Carta Constitucional. (Witaker, 1989: 40-1). 13 O mdico Vitor Buaiz, alm de professor da Universidade Federal do Esprito Santo, ajudou a criar a Pastoral da Sade no Estado do Esprito Santo, foi presidente do Sindicato dos Mdicos no Estado, Vice-Presidente da Federao Nacional dos Mdicos, Deputado Constituinte pelo PT, Prefeito de Vitria e Governador do Estado, tambm pelo PT.

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progressismo s Associaes Mdicas, que passam a posicionarse politicamente contra as multinacionais da sade, monopolizadoras e controladoras das patentes e preos de medicamentos e equipamentos hospitalares14. Dentre essas vrias frentes de luta ganham terreno em plano nacional foras polticas vinculadas ao Partido Comunista Brasileiro, alm de agrupamentos mais pontuais como o MR8, munidos de uma concepo estatista acerca da eficcia da ao poltica. Em clara escalada hegemnica, passam a ocupar postos importantes dentro de aparatos estatais de sade nas esferas federal, estadual e municipal, no sem buscar estabelecer interaes com os movimentos organizados nos bairros. Mesmo ainda dentro do antigo MDB, a militncia comunista j vinha ganhando algum espao institucional desde a abertura lenta e gradual do governo Geisel (1974 a 1978). Conforme Castro (1992), diversos expoentes de Movimento Sanitarista j atuavam como tcnicos do Ministrio da Sade, do Instituto de Pesquisas Aplicadas, quando so reativadas as Conferncias Nacionais de Sade mediante convocao por decretos ministeriais. Em 25 de fevereiro de 1975 o governo convoca a V Conferncia e em 1 de maro de 1977, a VI Conferncia. Num contexto de estado burocrtico-autoritrio, o regime militar em tempos de abertura acena com a necessidade de modernizar seus aparatos de sade, propondo a criao de um Sistema Nacional que estimulasse a coordenao entre as mltiplas aes pulverizadas nas diversas instncias de governo, estabelecendo um mnimo de racionalidade operacional. Sob o governo Figueiredo, aps decretada a anistia e a reforma partidria em 1979, realiza-se em maro de 1980 a VII Conferncia Nacional de Sade, precedida de conferncias estaduais, num clima de efusiva participao e descontrao crtica. Os sinais da redemocratizao eram sensveis. Na primeira metade da dcada de 80, enquanto o MOPS alcana seu maior pico expressivo-mobilizador, multiplicando o nmero e a intensidade das aes reivindicativas locais, o Movimento Sanitarista, fortalecido pela
14 Essas informaes foram obtidas em entrevista concedida por Vitor Buaiz a Ana Maria Doimo, via Internet, entre os dias 21 e 25 de fevereiro de 2003.
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eleio direta de governadores e parlamentares de oposio em 1982 e em condies ainda mais favorveis durante o governo da Nova Repblica, trilha por dentro da institucionalidade polticoadministrativa e vai costurando o perfil institucional da nova poltica de sade. Numa clara estratgia de ganhar espaos dentro do Estado, o Movimento Sanitarista vai ao mesmo tempo estabelecendo os princpios bsicos norteadores da Reforma: a universalizao do direito sade, a descentralizao do sistema, a regionalizao e hierarquizao das aes e a assistncia integral sade de modo a romper com o modelo hospitalocntrico do padro anterior (Castro, 1992: 16). Somente durante a VIII Conferncia, ocorrida em maro do 1986, no por acaso antes da eleio dos deputados constituintes em novembro, o amplo espectro de movimentos de sade pulverizados pelo pas ganha uma unidade orgnica, reunindo lideranas e bases dos diferentes princpios tico-polticos. Do encontro entre os Movimentos Mdico e Sanitarista, com hegemonia comunista, at o MOPS, impulsionado pela chamada Igreja Popular com o aval da CNBB, resultou a confluncia de todas as foras de esquerda ligadas questo da sade, instaurando-se um efetivo (e novo) espao pblico, capaz de produzir, acima das diferenas e especificidades, um consenso em torno das diretrizes que viriam a compor o captulo II da Seguridade Social, especialmente na Seo II da Sade como parte do Ttulo III, da Ordem Social. A entrada de representantes do MOPS foi decisiva para a agregao de dois outros princpios em relao queles estabelecidos anteriormente: 1) a definio de que a sade ser financiada pelo Estado, em seus trs nveis de governo e pelo conjunto da sociedade; 2) a participao da comunidade na gesto e controle do sistema, atravs de conselhos paritrios organizados em cada nvel de governo. Em seguida VIII Conferncia, que reuniu mais de 5.000 representantes de todos os segmentos ligados problemtica da sade da sociedade civil brasileira, com representao de todos os estados da federao, formou-se a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, visando a sistematizar as decises tomadas na

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VIII Conferncia, dotando-as de viabilidade operacional. Tal comisso comportou-se como um frum de composio hbrida, com representantes do governo executivo (Unio, estados e municpios), legislativo e das mais variadas formas organizadas da sociedade civil, desde os setores sindicais e populares-comunitrios, at segmentos privados de prestao de servios mdicos (o lucrativo e o filantrpico). A proposta da resultante foi apresentada como emenda popular 050 ao Projeto de Constituio, tendo frente a Federao Nacional dos Mdicos e, como vimos, o apoio de mais 160 entidades alm das quase sessenta mil assinaturas (Witaker, 1989:130). Estavam, pois, dados os princpios bsicos para as conexes ativas entre atores scio-polticos to diferenciados: sade como um direito social universal e participao da comunidade nas decises. A traduo poltica disto na Constituinte foi a coalizo de partidos de oposio e de esquerda: PMDB, PT, PSDB, PCB, PCdoB e PDT (Castro, 1992) e, como parte das regras consignadas s emendas populares, sua defesa na plenria da Constituinte foi feita por Srgio Arouca que, mesmo no sendo parlamentar, era mais reconhecido pela sua militncia no PCB do que propriamente pela sua especialidade mdica. Em suma, a vitria da nova poltica de sade na Constituinte, de incluso dos princpios de uma poltica social nacional pblica, integrada, descentralizada e controlada pela sociedade, resultou da longa atuao de atores marcados por inseres e concepes distintas acerca da poltica. Na esfera dos princpios ticopolticos, dois campos de ao produziram e arregimentaram recursos de poder inestimveis, desde meados da dcada de 1970 at meados dos anos 1980. Um deles, de perfil estatista, priorizou sua atuao na esfera poltico-institucional e, aproveitando-se dos espaos abertos pelo governo, foi agindo por dentro dos aparatos do Estado, das instituies polticas e sindicais, propondo e antecipando reformas, ao mesmo tempo em que testava as resistncias da burocracia, da rede hospitalar privada, da medicina de grupo etc. O outro campo, de perfil societal, priorizou a organizao da populao em seus locais de moradia, seja em torno do trabalho voluntrio em medicina comunitria, mediante criao de aes
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inovadoras, dentre elas os chamados agentes de sade, seja pelos movimentos reivindicativos, desenvolvendo redes sociais ativas de participao, formadas por pessoas portadoras de um senso crtico sobre suas carncias e do sentimento de autoconfiana quando se vem como sujeitos portadores de direitos, ou mesmo como pessoas que tm direito a ter direitos. Assim, o movimento de sade, e suas conquistas consagradas na Constituio de 1988, no pode ser reificado, muito menos pensado sem o reconhecimento desses dois campos. At porque ao longo da implementao do SUS15 muitas das lideranas do Movimento Sanitrio tm sido sugadas pelo Estado para o trabalho poltico-administrativo, e a euforia daquela unidade mobilizadora do perodo constituinte rompeu-se, fragmentou-se e ganhou novos contornos locais. Por isso, quando se indaga sobre os problemas da participao nos conselhos de sade, h de se procurar pelas redes sociais locais predispostas participao; perguntar em que medida esto ativas e, se esto, em que direo est a sua predisposio de participar.

Arcabouo institucional da participao e da descentralizao

Tomado o movimento de sade em seu conjunto, sua tnica foi, de um lado, dada pela constituio de redes locais de reivindicao, participao e mobilizao e, de outro, pela atuao e insero poltica por dentro do prprio Estado. Por estes motivos, entre as vrias polticas sociais, a rea da sade que iria contar com um movimento pr-interveno do Estado mais importante, organizado e atuante(Viana,1994: 6). De fato, uma das mais importantes inovaes consubstanciadas na Constituio de 1988 fruto, como vimos, do processo de interao de uma gama diversificada de atores sociais que, ao se
15 O SUS Sistema nico de Sade foi implementado no incio da dcada de 90 aps a regulamentao dos artigos 196, 197, 198, 199 e 200 da Constituio de 1988, substituindo o SUDS Sistema nico e Descentralizado de Sade, que j havia sido implantado em 1987 como parte das conquistas do Movimento Sanitarista, substituindo as aes pulverizadas do perodo militar.

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articularem em torno da sade como um direito, acabaram por ter grande repercusso nos trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, em um ambiente de mudanas na agenda pblica nacional. No contexto da redemocratizao, a criao do SUS configura-se como a mais importante iniciativa de reforma na rea social. Desde a transio democrtica, um conjunto de leis, decretos presidenciais, normas operacionais e portarias ministeriais veio regulamentando um longo processo de mudanas nas regras e procedimentos no mbito do sistema de prestao de servios de sade no pas. Entretanto, o marco inaugural mais importante para a redefinio das prioridades das aes estatais destinadas ao atendimento das necessidades da populao na rea da sade pblica, assim como para a ampliao da autonomia de gesto das autoridades pblicas locais, foi a Constituio de 1988. O texto final da Carta de 1988, no captulo referente sade pblica (artigos 196 a 200), reconhece a sade como um direito social dos cidados, garantindo a todos o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e preveno de sade; e como um dever do Estado, atravs da elaborao de polticas e programas sociais que visam reduo do risco de doenas. O primeiro passo para a efetiva institucionalizao do sistema proposto no texto constitucional de 1988 foi dado em 1990, no incio do mandato do presidente Fernando Collor de Mello. Em 7 de agosto de 1990, editado o Decreto presidencial n 99.438, que organiza e define as atribuies do Conselho Nacional de Sade. Logo em seguida (19 de setembro de 1990), foi a vez de o Congresso Nacional aprovar a Lei Orgnica da Sade, que ratifica as diretrizes constitucionais do sistema e amplia a responsabilidade municipal na proviso dos servios de sade e nas atividades de negociao, alocao de recursos e regulao de desempenho. Da aprovao da Lei Orgnica da Sade, Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, decorreram dois aspectos fundamentais. Em primeiro lugar, ao definir as atribuies de cada esfera de governo, no que diz respeito gesto e s competncias, alm de dispor sobre a organizao dos servios e o funcionamento do SUS, a Lei n 8.080 acabou criando mecanismos institucionais importantes que passaram a
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vincular, de maneira definitiva, a descentralizao municipalizao. Um segundo aspecto, muito grave no que se refere dinmica do processo decisrio, foi o fato de esta lei ter sido sancionada pelo Presidente da Repblica com dois vetos, subtraindo precisamente a regulamentao de dois dos mais preciosos princpios do movimento de sade: 1) a definio de que a sade ser financiada pelo Estado, em seus trs nveis de governo e pelo conjunto da sociedade; 2) a participao da comunidade na gesto e controle do sistema, atravs de conselhos paritrios organizados em cada nvel de governo. Ora, esses dois princpios haviam sido as duas mais importantes contribuies da VIII Conferncia Nacional de Sade e toda a mobilizao dos setores populares havia se dado basicamente em torno delas. Talvez Collor no soubesse, mas a sociedade estava to vigilante e mobilizada na defesa do contedo de suas conquistas constitucionais que ele foi compelido a reverter rapidamente sua deciso. No prazo de apenas trs meses, o Congresso votou a Lei Complementar n 8.142 restabelecendo o contedo vetado, e o Presidente foi obrigado a sancion-la ainda no ano de 1990, mesmo que tenha sido em seu penltimo dia, isto , 28 de dezembro16. A partir de 1991, as Normas Operacionais Bsicas NOBs constituram o principal dispositivo para a regulamentao e o ajuste da descentralizao do sistema de sade. Tendo como base o texto constitucional de 1988, a LOS e a Lei Complementar n 8.142, ao longo do perodo em estudo foram editadas pelo Executivo, atravs do Ministrio da Sade, trs NOBs: em 1991, 1993 e 1996. A NOB 1/91 introduziu o conceito de habilitao dos municpios e estados ao SUS, mediante comprometimento com a gesto direta de servios, e previu a formao de um fundo setorial e o funcionamento de conselhos comunitrios. Dois anos aps sua edio, quando a inoperncia desse arranjo institucional foi de16 A legalidade e/ou constitucionalidade da atividade normativa autnoma ou reguladora do Poder Executivo controlada pelo Judicirio. Por isso, os decretos da Presidncia, portarias de ministrios e resolues de rgos ligados ao Executivo, que mencionamos aqui, no passaram pelo crivo do Congresso, mas do Supremo Tribunal Federal. Sobre este tema, ver Arantes e Kerche (1999:37).

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A NOB 1/93 criou as Comisses Intergestores Tripartite (compostas por representantes dos governos federal, estadual e municipal) e Bipartite (com representao paritria entre estados e municpios), as regras de transferncia de recursos e os mecanismos de controle e avaliao. Ademais, adotando o modelo de descentralizao pactuada, a NOB 1/93 desenhou tambm trs situaes transacionais para a gesto do sistema de sade (Incipiente, Parcial e Semiplena), que acabaram inaugurando o sistema de representao progressiva de titularidade governativa. Segundo a NOB 1/93, para alcanar uma dessas situaes na gesto setorial, os governos locais deveriam atingir uma capacidade estatal associada a variveis de responsabilizao e controle externo das suas decises. O aumento da responsabilidade do governo local na gesto direta dos servios de sade serviu como mecanismo de acelerao da adeso dos municpios s novas funes propostas pelo SUS. Em 1996, dos 4.973 municpios brasileiros, 65,1% passaram a se enquadrar em uma das modalidades de gesto proposta pelo SUS 49,4% habilitaram-se na Gesto Incipiente; 12,8% na Gesto Parcial; 2,9% na Gesto Semiplena (Silva, 1999:40). Nesse mesmo ano, o Ministrio da Sade editou uma terceira NOB (1/96), cujo objetivo foi no s ampliar a responsabilidade dos gestores municipais e estaduais mas tambm fortalecer a ateno bsica e primria nas aes de sade coletiva. Ao reduzir as condies de habilitao a duas modalidades (Gesto Plena da Ateno Bsica GPAB e Gesto Plena do Sistema Municipal GPSM), a NOB 1/96 simplificou de maneira significativa o processo de responsabilizao municipal proposto na NOB anterior (1/ 93). O municpio habilitado na GPAB passou a se responsabilizar pela ateno primria de alcance coletivo (como aes bsicas de vigilncia sanitria) e por alguns procedimentos individuais de carter ambulatorial (clnica mdica, ginecologia, obstetrcia, pediatria e pequenas cirurgias ambulatoriais). Neste caso, a proviso das aes de sade pode ocorrer tanto por intermdio das unidades pblicas prprias quanto pela contratao de servios
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tectada pelo Ministrio da Sade, o Executivo editou uma segunda NOB (1/93) que representa, esta sim, um divisor de guas importante na poltica de sade dos anos 90.

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do setor privado. Por outro lado, a habilitao na GPSM deu ao gestor local autonomia suficiente para editar normas de pagamento de servios em seu territrio, tendo como referncia a tabela nacional do SUS. Neste caso, o gestor passa a ser responsvel pela programao, controle e remunerao dos servios produzidos localmente, independentemente do tipo de provedor (pblico ou privado). Assim como ocorreu com a edio da NOB 1/93, da NOB 1/ 96 resultou tambm um incremento significativo na adeso dos municpios brasileiros descentralizao. Dados do Ministrio da Sade indicam que, at a metade de 1998, 4.664 municpios brasileiros estavam habilitados em uma das duas formas de gesto descentralizada propostas pela NOB 1/96 (GPAB ou GPSM). Em contrapartida, no mesmo perodo o Ministrio da Sade j havia transferido recursos correspondentes a cerca de 30% do dispndio federal com assistncia mdico-ambulatorial (Silva, 1999:44). a partir desse arcabouo institucional que ocorre a consolidao da poltica de descentralizao da sade no Brasil democrtico (Augusto e Costa, 2000).

Conselhos de Sade: dificuldades e potencialidades da participao

A regulamentao da participao da comunidade na definio das aes e servios de sade foi regulamentada pela criao de Conferncias de Sade e Conselhos de Sade, tambm chamados de conselhos gestores, porque de sua existncia e deliberaes depende a liberao dos recursos previstos no art. 3 da Lei 8142/90. Estabelecidos para avaliar a situao da sade no pas, os Conselhos constituem, at hoje, uma instncia privilegiada, ainda que mal aproveitada, na discusso da poltica de sade, na formulao de estratgias e no controle da execuo do Plano Nacional de Sade (Rodrigues e Zauli, 1999). Estudos sobre o seu perfil tm povoado as agendas de pesquisa em todo o Brasil com vistas a conhecer a qualidade da participao, os constrangimentos do poder executivo, a eficincia do novo canal institucional de participao 110
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e, enfim, a eficcia deste mecanismo para o aprofundamento democrtico no sentido do aumento do controle da sociedade sobre a gesto da coisa pblica. A maior curiosidade dos pesquisadores incide sobre qual , afinal, o saldo de quase dez anos de institucionalizao da participao visando democratizao de um dos setores que mais afetam o dia-a-dia da populao. Ao fazer um balano de alguns estudos, Luciana Tatagiba (2002:92) mostra que as avaliaes mais comuns presentes na literatura so de que os conselhos no esto cumprindo sua vocao deliberativa (...) sugerindo que essa participao assume contornos mais reativos que propositivos. Tambm, do ponto de vista institucional, a autora alerta que a ausncia de um marco legal que defina com clareza as funes dos conselhos em relao ao papel exercido pelas instncias administrativas e burocrticas produz ambigidades que passam ou a favorecer o executivo municipal, ou a depender de negociaes e acordos em cada situao particular. Desta institucionalizao incompleta, diz, decorrem dificuldades em definir at onde as suas deliberaes possuem poder vinculante (Tatagiba, 2002:95). Tais lacunas, ambigidades e por vezes excesso de burocratizao regimental acabam por desanimar e desestimular a participao de segmentos populares. At meados da dcada de 1990, o MOPS ainda devotava maiores preocupaes com o SUS, tentando garantir a continuidade da participao, sem temer a esfera institucional17. Sua verdadeira vocao, no entanto, era a de conclamar suas bases para a proliferao de organismos de poder popular em toda a sociedade (...) como forma de democratizao do Estado18, e esta ambigidade entre construir o poder popular pela mobilizao autnoma e independente e participar institucionalmente no processo de tomada de decises governamentais gerou tal esquizofrenia ideolgica que os empecilhos aos processos de inovao institucional provinham das
17 Ver os seguintes documentos: SUS: um desafio para as organizaes populares. Aracaju, [1989]. [cartilha]; BOLETIM Informativo do MOPS, Goinia, n.13, jan.1991; BOLETIM Informativo do MOPS, Teresina, set. 1991. 18 Ver documento A POLTICA nacional de sade e a participao do MOPS nacional. s.l., 1991. [mimeo].
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prprias redes movimentalistas locais sob sua influncia. Juntase a isto a dificuldade em compatibilizar funes de fiscalizao e de contestao do Estado. Ao longo da dcada de 90, quando o MOPS teve um sensvel declnio com a crise da Teologia da Libertao19, quem assumiu publicamente a dianteira dos movimentos locais foi a Pastoral da Sade. Menos ideologizada do que o MOPS, ela costuma ausentarse dos Conselhos de Sade somente quando no se afina e no se identifica com as proposies e as condutas dos governos eleitos. Nestes casos, simplesmente d continuidade ao seu muito bem organizado trabalho em mbito societrio, atuando em raia prpria. Em alguns estados da federao, consegue manter uma densa rede de participantes desde o bairro, o municpio, at o nvel estadual. Em muitos lugares, retoma os mtodos da medicina comunitria e alternativa; em outros, assume tarefas de fiscalizao voluntria a servios em hospitais, realiza mutires de limpeza em manicmios, promove visitas a doentes para levar conforto espiritual, ajuda mtua; em outros, ainda, estimula a formao de agentes de sade para fazer acompanhamento da sade das famlias. As perspectivas no so, mesmo, muito otimistas. Em recente pesquisa sobre a situao de 15 Conselhos Municipais de Sade dos municpios pertencentes 17 Regional de Sade, no norte do Estado do Paran, foi detectado que em apenas 40% a participao entre usurios e demais segmentos paritria; 1/3 dos conselhos no se rene periodicamente, 2/3 no possuem comisses tcnicas e 80% no possuem secretria executiva; a divulgao das atividades dos conselhos precria, 40% no participam da elaborao dos planos municipais de sade e 40% no tm controle sobre o fundo municipal de sade (Jnior; Lopes; Gutierrez, 2002:1). Contudo, h contrapartidas interessantes da prpria Pastoral da Sade. Para se ter uma idia, desde 1979, durante a realizao do primeiro ENEMEC, uma das primeiras concluses foi requerer a prestao de Sade com uma equipe multiprofissional que valorize a
19 Esta crise, para alm da chamada ofensiva vaticana, tem origem tambm na perda dos referentes histricos do socialismo em 1989, com a queda do Muro de Berlim, a dissoluo da Unio Sovitica e a perda das eleies dos sandinistas na Nicargua.

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participao do Agente Local e a Sade Comunitria20. Ora, isto significa nada menos do que a incubao do Programa de Sade da Famlia e da profissionalizao do Agente de Sade, ambos reconhecidos, institucionalizados e potencializados pelo governo FHC, contanto com extensa rede para sua implementao21. Outra inovao vem da fora incorporativa da Igreja que, ao catalisar profissionais qualificados para atuar na implementao das diretrizes das pastorais sociais, proporciona-lhes visibilidade pblica e legitimidade. Muitos dos profissionais de sade que atuavam voluntariamente em trabalhos de sade comunitria, aps passarem pelas experincias da Pastoral, acabaram se destacando como polticos em defesa da causa da sade. o caso de Eduardo Jorge, por exemplo, que quando fala do SUS chega a se emocionar. Considerado o deputado que mais apresentou propostas na Constituinte para o setor de Sade, o mdico sanitarista Eduardo Jorge despediu-se, no dia 1 de maro de 2003, do cargo de Secretrio Municipal da Sade que ocupou no atual governo petista cidade de So Paulo, tendo frente a prefeita Marta Suplicy, avaliando o seguinte:
Comeando dos 30 sobreviventes do Conselho Municipal de Sade chegamos a cerca de 5.000 conselheiros espalhados por toda a cidade. No existe nada parecido no Brasil na participao social prevista no SUS. Nossa Conferncia Municipal de Sade tinha 2.000 delegados eleitos que votaram as prioridades da Secretaria. (...) Quanto ao Programa Sade da Famlia (PSF), municipalizamos as 200 equipes estaduais do PSF/QUALIS e implantamos outras 500. Com 700 equipes j atendemos regularmente 2.000.000 de pessoas. o maior PSF no Brasil feito em tempo recorde. S para comparar, o Rio de Janeiro que no esteve fora do SUS, como ns nos oito anos anteriores [governos Maluf e Pitta], no tem mais que 30 equipes22.
20 Ver o documento: 1o ENCONTRO NACIONAL DE EXPERINCIAS EM MEDICINA COMUNITRIA. Concluses. Recife, 1979. 21 Tais programas so baseados no modelo cubano do mdico de famlia. 22 O pedido irrevogvel de demisso do cargo de Secretrio Municipal de Sade por parte do deputado Eduardo Jorge, contido nessa Carta de Demisso e Agradecimentos de 01/03/03, aceito pela prefeita Marta Suplicy, apresenta extenso relatrio de atividades desenvolvidas pela Secretaria de Sade durante dois anos e dois meses, e foi escrita em razo de desentendimentos no que se refere implementao do PSF.
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A carta enorme, mas esses dois trechos j fornecem indicaes suficientes para concluirmos que ter protagonistas do Movimento de Sade em cargos-chave do governo no poder executivo ou do sistema poltico-administrativo, a exemplo deste ocupado por Eduardo Jorge, pode ser um instrumento altamente eficaz para induzir e estimular a organizao societria. Assim, desde que o governante esteja disposto a ceder uma parcela do seu poder com vistas a estimular e conferir autoridade participao da sociedade civil, e desde que esta esteja predisposta a participar do processo de tomada de decises, os Conselhos podero influir efetivamente na formulao, acompanhamento e avaliao das polticas de sade.

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