SERVICIOS DE EDUCACIN ESPECIAL

REGIN 12 FEDERALIZADA

USAER N 60

REA DE PSICOLOGA
ENTREVISTA A PADRES
I.- DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE DEL ALUMNO (A):____________________________________SEXO:___________________
FECHA DE NAC.___________________________________LUGAR DE NAC._____________________
EDAD:_______________________GRADO ESCOLAR________________GRUPO__________________
DOMICILIO______________________________________________TEL.___________________________
NOMBRE DE LA ESC.____________________________________________________________________
NOMBRE DEL MAESTRO(A) APOYO:______________________________________________________
NOMBRE DEL MAESTRO (A) REGULAR:___________________________________________________
DIAGNOSTICO MEDICO:_________________________________________________________________

II.-DATOS RELACIONADOS CON LA FAMILIA:

COMPOSICIN

Nombre

PARENTESCO

EDAD

ESCOLARI DAD

OCUPACIN

Horario de
trabajo

Incluir hermanos que ya no viven dentro del hogar o que ya no viven.

III.-HISTORIA EVOLUTIVA DEL NIO: ANTECEDENTES PRE-PERI Y POSTNATALES.
EMBARAZO:

Antecedentes familiares respecto a enfermedades (diabetes, cncer, hipertensin, etc.)________

_____________________________________________________________________________
Sexo del nio (a) que deseaban: nio ( ), nia ( ) o indistinto ( )
No. de gestas _____________ a que edad se embarazo del nio (a) ______________
enfermedades o accidentes que tuvo durante el embarazo_______________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Ingiri algn medicamento: si ( ) no ( ) por que causa._____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Consumo de sustancias nocivas: __________________________________________________
Hubo amenaza de aborto?________________________________________________________
Cual fue su estado emocional durante el embarazo_____________________________________
______________________________________________________________________________
Control obsttrico: si ( ) no ( ) cuantas veces?_______________________________________
Rx si ( ) no ( ) Cuntas veces?_______________ motivo_____________________________
Lugar donde nacio______________________________________________________________
Con que servicio de salud cuenta: IMSS ( ) ISSSTE ( ) SS ( ) NINGUNO ( )
OTRO:_______________________________________________________________________
Caractersticas de la alimentacin durante el embarazo_________________________________
__________________________________horarios:____________________________________
NACIMIENTO:
De cuantos meses?_____________
Tipo de atencin recibida durante el nacimiento: medica ( ) partera ( ) individual ( )
Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) tipo de nacimiento: normal ( ) inducido ( ) cesrea ( )
Provocado ( ) con frceps ( ) otro:_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Presento algn tipo de complicaciones durante el parto:
______________________________________________________________________________
Bebe prematuro:__________________ postmaduro:_________________________________
______________________________________________________________________________
Lloro inmediatamente al nacer: si ( ) no ( ) permaneci en la incubadora: no ( ) si ( ) por
Que?__________________________________cuanto tiempo:____________________________
Peso: ___________________talla: _________________ coloracin________________________
Convulsiones:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Puntaje del APGAR:______________________________________________________________
Se realizo el TAMIZ:_____________________________________________________________
Cual fue su sentir cuando vio al bebe por primera vez:___________________________________
DESARROLLO POSTNATAL:
Enfermedades que haya padecido desde que naci:_____________________________________
Edad que logro el control de la cabeza________________edad que logro sentarse ____________
Edad de gateo________________________ inicio de la marcha___________________________
Quien le enseo a caminar:____________________________es diestro o zurdo______________
Control esfnteres diurno:____________________nocturno:______________________________
______________________________________________________________________________
Como se llevo a cabo:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Enuresis._______________________________________ecopresis:________________________
A sufrido alguna ciruga:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ALIMENTACIN:
Presento reflejo de succin: si ( ) no ( ) Por qu?:___________________________________
______________________________________________________________________________
Ingesta de leche materna: no ( ) Por qu?____________ si ( ) Cunto tiempo?____________
El destete fue provocado por los padres o fue voluntario:_________________________________
______________________________________________________________________________
Edad de ingesta de otros alimentos (ablactacion):______________________________________
A base de que alimentos fue su primera dieta?_________________________________________
A que edad comi solo:___________________________________________________________
ALIMENTACIN ACTUAL:
Tiene buen apetito: si ( ) no ( ) tiene una hora fija para comer: si ( ) no ( )
Que alimentos consume regularmente?_______________________________________________
______________________________________________________________________________
Se asegura usted de que en la dieta del nio no contenga alimentos dainos que alteren su
rendimiento fsico y mental:________________________________________________________
ESTADO DE SALUD ACTUAL:
Su estado de salud es bueno regularmente?____________________________________________
Enfermedades o accidentes graves?__________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cuales?________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Peso actual:_________________________estatura:_____________________________________
EXPLORACIN FSICA: VISIN
Presenta problemas de agudeza visual: no ( ) si ( ) como lo detecto?______________________
______________________________________________________________________________
Usa anteojos?_________________________cuanta graduacin____________________________
Enfermedades o infecciones de los ojos: no ( ) si ( ) diagnostico:_______________________
______________________________________________________________________________
Cuenta con estudios mdicos actuales: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
ADQUISICIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Edad de balbuceo:________________edad de sus primeras palabras:_______________________
Edad en la que su habla fue entendible?_______________________________________________
Actualmente el nio (a) comprende cuando se le habla _________ entiende instrucciones:______
______________________________________________________________________________
Utiliza adecuadamente el lenguaje para comunicarse con los dems:________________________
______________________________________________________________________________
Como se comunica?______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Que dificultades tiene para comunicarse?_____________________________________________
______________________________________________________________________________
Tartamudea:_____________________habla rpido_____________________________________

AUDICIN: El nio(a) escucha o reacciona adecuadamente a los ruidos y sonidos de la casa,

calle, etc._______________________________________________________________________
Sospecha de la capacidad auditiva del nio(a)__________________________________________
______________________________________________________________________________
Que ha hecho para corroborar esta situacin:___________________________________________
______________________________________________________________________________
Como considera el desarrollo auditivo y de lenguaje ____________________________________
______________________________________________________________________________
Comente las dificultades que ha observado:____________________________________________
______________________________________________________________________________
Familiares con problemtica similar:_________________________________________________
______________________________________________________________________________
DATOS RELATIVOS AL ESTADO EMOCIONAL:
Como expresa el nio (a) sus sentimientos:____________________________________________
______________________________________________________________________________
Es alegre ( ) tmido, serio ( ) sociable ( ) carioso ( ) aptico ( ) agresivo ( ) berrinchudo ( )
Como considera que es su forma de ser:______________________________________________
______________________________________________________________________________
Le tiene miedo a algo:____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Que lo hace enojar:_____________________________como expresa su enojo_______________
_______________________________se defiende nicamente o es agresivo:_________________
____________________________________Reclama y defiende: ( )fsicamente ( ) verbalmente
______________________________________________________________________________
Esta demasiado apegado a algo o a alguien: no ( ) si ( ) a que o a quien?____________________
______________________________________________________________________________
Se integra fcilmente con otros nios______________________ de que edad_________________
Presta sus cosas___________________________comparte de lo que trae____________________
______________________________________________________________________________
Es ordenado(a) o cuidadoso(a) con sus cosas:__________________________________________
______________________________________________________________________________
Guarda sus juguetes y los cuida:______________________es obediente.____________________
______________________________________________________________________________
Ayuda cuando se le pide o sale del mismo(a):_________________________________________
______________________________________________________________________________
Con quien duerme el nio:________________________________________________________
Como es su sueo: tranquilo ( ) inquieto ( ) tiene pesadillas ( ) es sonmbulo ( ) se despierta en
las noches ( ) llora cuando se le despierta ( ) habla dormido ( ) rechina los dientes ( ) cuantas
Horas duerme:__________________________________________________________________
AUTOESTIMA/ AUTOCONCEPTO:
Como se siente el nio(a) acerca de si mismo(a):_______________________________________
______________________________________________________________________________
Se da cuenta de que tiene algn problema:_____________________________________________
______________________________________________________________________________

Se siente diferente:_______________________________________________________________
Se molesta si no puede hacer lo mismo que los dems: _________________________________
_____________________________________________________________________________
O trata de realizar actividades con las que no puede: ___________________________________
ASPECTO FAMILIAR:
Actividades que el nio (a) prefiere:_________________________________________________
Motivos de alegra:______________________________________________________________
Dinmica familiar: (trato entre esposos, pareja ambiente familiar)*:________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como se relaciona el nio(a) con cada uno de los miembros de la familia:___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Con quien(es) se lleva mejor y como es su relacin con esas personas:______________________
______________________________________________________________________________
Como se relaciona con nios de escuela o vecindario:___________________________________
______________________________________________________________________________
Son amigos cercanos, con que frecuencia estn juntos:___________________________________
Es autosuficiente en su cuidado e higiene personal:*_________________________________
______________________________________________________________________________
Tiene asignada alguna responsabilidad o tarea dentro del hogar?___________________________
______________________________________________________________________________
Logra trasladarse a lugares de cierta distancia sin supervisin:_____________________________
______________________________________________________________________________
Cruza las calles solo (a): __________________usa camiones para moverse:__________________
Realiza mandados________________________________________________________________
Se ha quedado solo (a) en la casa:___________________________________________________
______________________________________________________________________________
utiliza la estufa:__________________________________________________________________
Centros o eventos de recreacin a los que asiste la familia con regularidad:___________________
______________________________________________________________________________

DESCRIPCIN FSICA DE LA VIVIENDA:

Tiempo de residencia en la localidad:________________________________________________
La vivienda es propia, rentada, prestada, etc.?__________________________________________
Numero de habitaciones y su distribucin:____________________________________________
______________________________________________________________________________
el nio(a) dispone de en espacio adecuado para realizar sus tareas?_________________________
______________________________________________________________________________
condiciones de la vivienda ( material, ubicacin, servicios, etc.)___________________________
_____________________________________________________________________________
Nivel econmico de la familia: quien(es) hace(n) el aporte econmico?______________________
______________________________________________________________________________

Ingreso economico:______________________________________________________________
egresos economicos:______________________________________________________________
EDUCACIN SEXUAL:

AREA INTELECTUAL.
DESDE CUANDO SE DIO CUENTA DE QUE EL NIO ERA MUY LISTO O MUY DEDICADO.?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
SE LE DIO ALGUN TIPO DE ESTIMULACION AL MENOR Y DESDE QUE EDAD?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CUANTAS HORAS LE DEDICA AL ESTUDIO EL NIO.?
_____________________________________________________________________________________________
QUE HABILIDADES DOMINA MEJOR O CUALE SON SUS AREAS FUERTES.?
_____________________________________________________________________________________________
COMO LO APOYA PARA DESARROLLAR ESAS HABILIDADES.?
_____________________________________________________________________________________________
HA PARTICIPADO EN ALGUNOS CONCURSOS EN CUALES?
_____________________________________________________________________________________________
A QUE CREE QUE SE DEDICARA SU HIJO CUANDO SEA GRANDE Y SI ESTA DE ACUERDO CON SU
DECISIN.?
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
TIENE ALGUN FAMILIAR QUE SEA MUY INTELECTUAL O QUE SEA PROFESIONISTA?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cules SON SUS GUSTOS Y SUS INTERESES DEL NIO.?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
APLICA LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS DE UNA MATERIA A OTRA DISTINTA?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
GENERA GRAN CANTIDAD DE IDEAS Y SOLUCIONES ANTE LOS PROBLEMAS?

El nio(a) a comenzado a preguntar algo sobre el sexo?__________________________________

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______________________________________________________________________________
A proporcionado educacin sexual al nio(a):__________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR:
Cuantos aos a cursado en la escuela:______edad que inicio la escolarizacin:______________
asisti a preescolar:_________cuantos aos___________ cuales:__________________________
nombre del jardin:________________________________________________________________
Que grados de primaria a cursado:_____________________Ha tenido cambios de escuela?_____
en que escuela(s):________________________________________________________________
Ha repetido algn grado escolar?_____________cual(es)?_______________________________
Que materias le va mejor y en cuales mal?____________________________________________
______________________________________________________________________________
Le gusta hacer tareas:_____________________________________________________________
Disposicin para asistir a la escuela:_________________________________________________
Que comentarios hace de la escuela:_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Que referencias tiene de los maestros en cuanto a las dificultades en el aprendizaje, conducta o
desempeo escolar de su hijo(a):____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Expectativas de los padres:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE/MADRE