ARTIGO ORIGINAL

MTODO HALLIWICK COMO ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA EM UMA

PACIENTE COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA


Dbora Pereira Martins
1
`, Rodrigo da Rosa Iop ``.

` Acadmica do 8 semestre de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL).
`` Professor Orientador da disciplina de Fisioterapia aplicada a Neurologia II e
especialista em Neurocincia da UNISUL.


Resumo


A Esclerose Lateral AmiotroIica (ELA) uma doena degenerativa e Iatal. A perda macia de
clulas do corno anterior da medula espinhal e dos nucleos dos nervos motores cranianos no
tronco cerebral, resulta na atroIia. A desmielinizao dos tratos corticospinhais e
corticobulbares levam aos sintomas do neurnio motor superior. Utilizando o mtodo
Halliwick, que tem o conceito baseado no conhecimento sobre Iluidos mecnicos associados
com as reaes do corpo humano no ambiente aquatico conduziram as respostas
neurobiologicas do corpo para uma seqncia de aprendizado sensorio-motor, chamado de
programa de dez pontos. Este programa conduz a pessoa a uma adaptao na agua para uma
progresso basica de natao. Um topico central no programa a realizao do controle das
rotaes em torno dos varios eixos do corpo. O presente trabalho tem como objetivo analisar a
inIluncia do Mtodo Halliwick em uma paciente com Esclerose Lateral AmiotroIica,
utilizando a Escala ModiIicada do Impacto da Fadiga (MFSI), teste de equilibrio de Berg e
Escala de Gravidade da Esclerose Lateral AmiotroIica: membros inIeriores, membros
superiores, Iala e deglutio. Pde-se veriIicar uma piora no indice de Iadiga no que se reIere
ao aspecto Iisico e psicossocial. Ja o cognitivo manteve-se o mesmo resultado. Em relao ao
equilibrio e a gravidade da ELA, considerando-se os membros superiores e membros
inIeriores, Ioi obtido melhora, na deglutio, manteve-se igual e em relao a Iala, piorou.
Devido a progresso degenerativa da ELA no pode observar resultados consideraveis atravs
do Mtodo Halliwick. Conclui-se que a ELA no interIere nas Iunes cognitivas, no entanto
no que se reIere a perIormance motora e psicossocial e alteraes na Iala, esto diretamente
relacionadas com a progresso da doena..

Palavras-chave: Esclerose Lateral AmiotroIica, Halliwick, Hidroterapia.



1
Av. Getulio Vargas, 2789 Revoredo Tubaro/SC CEP: 88704-300
e-mail: dborapmhotmail.com
Abstract


The AmiotroIic Lateral Sclerosis (ALS) is a degenerative and Iatal illness. The massive loss
oI cells oI previous horn oI the spinal marrow and the nuclei oI the cranial motor nerves in the
cerebral trunk, it results in the atrophy. The desmielinization oI the corticospinals tracts and
corticobulbares, they lead to the symptoms oI the superior motor neuron. Using the Halliwick
method, that he has the concept based on the knowledge oI mechanical Iluids associates with
the reactions oI the human body in the aquatic environment had lead the neurobiological
answers oI the body Ior a sensory-motor learning sequence, called ten points program. This
program leads the person to an adaptation on water Ior a basic progression oI swimming. A
central topic in the program is the accomplishment oI the control oI the rotations around the
body axes. The present work has as objective to analyze the inIluence oI the Halliwick
Method in a patient with AmiotroIic Lateral Sclerosis, using ModiIied Scale oI the Impact oI
Fatigue (MSIF), balance test oI Berg and Scale oI Gravity oI the AmiotroIic Lateral Sclerosis:
inIerior members, superior members, talk and deglutition. A decrease in the index oI Iatigue
as Ior the physical and psychosocial aspect could be veriIied. Already the cognitive was
remained the same resulted. In relation to the balance and gravity oI ALS, considering the
superior members and inIerior members, a improvement was gotten, in the deglutition, it was
remained equal and in relation to the talk, it gets worse. Due to the degenerative progression
oI ALS cannot observe considerable results through the Halliwick Method. It is concluded
that ALS does not intervene with the cognitive Iunctions, however as Ior motor and
psychosocial perIormance and alterations in speak, it is directly related with the progression
oI the illness.

Key-words: AmiotroIic Lateral Sclerosis, Halliwick, Hydrotherapy.



Introduo

A Esclerose Lateral AmiotroIica
(ELA) deIinida patologicamente como
uma condio em que ha degenerao
tanto de neurnios motores superiores
(NMS), como neurnios motores inIeriores
(NMI). Charcot Iez a descrio clinica e
patologica inicial e a doena Ioi designada
em sua homenagem na Europa. Nos
Estados Unidos, a doena designada
coloquialmente como 'Doena de Lou
Gehrig, em memoria de um Iamoso
jogador de beisebol que veio apresentar a
doena
|1|
.
A esclerose lateral amiotroIica
(ELA), patologia neurologica, crnica,
degenerativa e letal, de etiologia desconhe-
cida, caracteriza-se pela atroIia progressiva
dos musculos do corpo, atingindo mem-
bros superiores e inIeriores, Iala e
deglutio
|2|
.
O processo degenerativo
amplamente restrito ao sistema motor,
aIetando os tratos corticobulbar e corti-
cospinhal (e talvez, outras vias motoras
descendentes) junto com nucleos motores
de nervos cranianos e clulas do corno
anterior. Ha uma combinao de sinais
clinicos do neurnio motor superior e
inIerior, predominncia do ultimo nos
estagios terminais da doena
|3|
.
ELA se deve em primeiro lugar a
morte dos neurnios motores, que
conectam o restante do sistema nervoso
aos musculos, possibilitando o movimento.
Os neurnios conectados principalmente
aos neurnios motores tambm podem ser
aIetados
|4|
.
A doena costuma comear com
Iraqueza e hipotroIia dos musculos da
mos, associados a cimbras e Iasci-
culaes dos musculos do brao e em
seguida, do ombro
|5|
.
Os homens so comprometidos
com a Ireqncia um pouco maior do que
as mulheres. A maioria dos pacientes tem
mais de 50 anos e o surgimento dos
sintomas e a incidncia aumentaram a cada
dcada
|5|
.
A hidroterapia um recurso da
Iisioterapia que utiliza a agua como agente
externo, abrangendo e aplicando exercicios
aquaticos teraputicos em piscina aquecida
e coberta, para ajudar na reabilitao de
varias patologias, com orientao restrita
do proIissional de Iisioterapia. O objetivo
da reabilitao aquatica neurologica geral
tornar o paciente o mais independente
possivel para a realizao de suas tareIas
de vida diaria
|6|
.
O termo 'mtodo Halliwick,
usado para descrever o que ensinado na
piscina. O conceito Halliwick, para ensino
de natao Ioi desenvolvido por James
Mac Millan, que iniciou sua elaborao em
1949, em Southgate, Londres, na escola
Halliwick para moas, que deu o nome do
mtodo
|7|
.
O mtodo Halliwick baseado nos
principios da hidrodinmica e no desen-
volvimento humano. Neste mtodo so
utilizadas atividades para Iacilitar padres
de movimento com variao no nivel de
diIiculdade. A conquista da habilidade sera
alcanada em um programa de dez pontos
levando ao condicionamento Iisico
adequado. Alm disto, atravs deste
mtodo o paciente melhora sua capacidade
nas atividades Iuncionais pois ha uma
melhora no equilibrio e estabilidade
postural
|8|
.
Os pacientes tornam-se mental-
mente ajustados a agua, adquirem
habilidade de restaurao de equilibrio,
controle da cabea e respirao (requisitos
basicos para independncia na agua).
Enquanto o paciente torna-se mentalmente
ajustado e Iisicamente equilibrado, varios
aspectos psicologicos e Iisicos asseguram
que a conIiana e a auto-estima adquiridas
na piscina sejam levadas para a vida em
solo
|9|
.
Cada paciente tem um instrutor
individual, o par paciente-instrutor torna-se
um de um grupo de pares, geralmente
constituidos de quatro a seis pares por
grupo. Jogos so utilizados com Ireqncia
para ensinar as habilidades e reIorar os
principios do mtodo
|10|
.
Os terapeutas ou instrutores
utilizam atividades para Iacilitar os
padres de movimento com cuidadosas
consideraes do nivel de diIiculdade das
atividades e da quantidade de apoio
Iornecido
|10|
.

Material e mtodos

Foram utilizados para a avaliao:
termo de consentimento previamente
assinado;
maquina IotograIica, SONY-DSC-
P92cyber shot 5.0 mega pixels;
escala de equilibrio de Berg;
Ioi utilizada a escala de gravidade da
Esclerose Lateral AmiotroIica:
extremidades inIeriores, extremidades
superiores, Iala e deglutio;
escala modiIicada do impacto e
Iadiga;
piscina (extenso de 15x9m, com a
proIundidade minima de 0.8 metros e
maxima de 1.4 metros, sendo a
temperatura mantida entre 31 a 34C),
onde eram realizados os atendimentos.
O presente relato de caso Ioi
realizado com uma paciente, branca, de 44
(quarenta e quatro) anos, sexo Ieminino,
casada, moradora da cidade de Tuba-
ro/SC. Seu grau de acometimento
classiIicado no dia da avaliao pde ser
delimitado como perda de Iora muscular,
principalmente no membro superior direito
(MSD) e membro inIerior direito (MID).
Perda de equilibrio, com diIicul-
dade de locomover-se sem apoio, esta com
diIiculdade na Iala (articulando lenta-
mente) e na escrita (com alterao na
motricidade Iina).
Entramos em contato com a
paciente na Clinica Escola de Fisioterapia
da Unisul, onde esta ja recebia
atendimento Iisioteraputico. Depois de
explicado como transcorreria o atendi-
mento, a paciente Ioi encaminhada ao
exame dermatologico, e no teve nenhum
tipo de alterao, estando apta para
participar do programa. A seguir a paciente
assinou um termo de consentimento livre e
esclarecido.
Foram aplicadas as escalas ja
mencionadas, em solo e em seguida o
atendimento Ioi realizado na piscina da
Clinica Escola de Fisioterapia da Unisul,
no periodo de maro de 2004 a julho de
2004, sendo que Ioi realizado um total de
15 atendimentos duas vezes por semana,
com durao de 1 hora das 18h30min as
19h30min.
Durante esses 15 atendimentos
Ioram utilizadas tcnicas do Halliwick.
Algumas abordagens Ioram ilustradas, tais
como a paciente realizando controle
cervical (Iigura 1).


Figura 1 Paciente realizando controle de cervical
Fonte: Dados obtidos pela autora, 2004.

Realizou-se uma reavaliao apos
os 15 dias de atendimento onde
veriIicamos os resultados pos-teste. Os
atendimentos teraputicos Ioram realizados
com grupo de pacientes com Parkinson do
Projeto de Hidroterapia Aplicada a Neuro-
logia na Clinica Escola de Fisioterapia.

Discusso

Os esIoros da reabilitao so
restaurados e direcionados para a melhoria
do estado Iuncional e manejo dos
comprometimentos. So tambm neces-
sarios programas de manuteno Iuncional
para lidar com os eIeitos da doena
progressiva. As estratgias para promover
exercicios regulares e habilidades de
automanejo so elementos chaves
|1|
.
O mtodo Halliwick provou ser
seguro e adequado para pessoas de todas as
idades, deIicientes ou no. Cada nadador
individualmente atendido por um proIessor
exclusivo, at alcanar a sua indepen-
dncia. Esta parceria, do nadador com seu
instrutor, tornam-se uma unidade de
trabalho dentro do grupo de atividade. Isto
da ao nadador a oportunidade de interagir
socialmente, ao mesmo tempo em que
usuIrui a ateno constante (mas no
obstrutiva) de seu instrutor. Atravs de
jogos apropriados para cada idade e
habilidade, Iormam-se grupos conscientes
das propriedades da agua, capazes de
controlar seus problemas especiIicos de
equilibrio
|7|
.
Hillel et al
|11|
desenvolveram uma
escala de gravidade da Esclerose Lateral
AmiotroIica, para uma avaliao Iuncional
rapida do estagio da doena. A escala com
10 pontos ordinais, permite aos terapeutas
classiIicar os pacientes em quatro cate-
gorias de Iuno: Iala, deglutio, extremi-
dade inIerior e extremidade superior.

PR PS
Extremidades inIeriores 5 6
Extremidades superiores 3 4
Fala 9 6
Deglutio 10 10


Em relao as extremidades
inIeriores, na avaliao, a paciente relatou
a graduao 5, no que se reIere 'caminha
com dispositivo mecnico e ajuda de
algum, (no tenta caminhar sem ajuda de
outra pessoa, caminhada limitada de
aproximadamente 1.525m, evita escadas),
correspondente ao estagio 3.
E classiIicado como 'doena
grave, pois deIine um paciente que
precisa de assistncia por causa de
deIicincias em duas ou trs regies
|1|
.
No pos-teste, a mesma apresentou
um escore 6, que relata, 'caminha com
dispositivo mecnico (precisa de bengala,
andador ou algum para auxiliar na
marcha, provavelmente usa cadeira de
rodas Iora de casa.) dessa Iorma,
mantendo-se ainda no estagio 3.
A sensao que sentimos quando
nos movimentamos na agua, seja
caminhando na piscina, seja nadando, so
totalmente diIerentes das que experimen-
tamos em solo
|7|
.
Em relao as extremidades
superiores, a paciente apresentou uma
graduao 3 que classiIica como, 'paciente
ajuda auxiliar (o auxilio conduz o
paciente para quase todas as tareIas; o
paciente se move de modo proposital para
ajudar o auxiliar, o paciente no comea a
realizar os cuidados pessoais), assim
sendo, classiIica-se como estagio 2, como
doena moderada.
Pacientes com uma deIicincia
moderada em uma regio, uma deIicincia
moderada severa em uma outra regio e
deIicincia moderada ou normal, em duas
outras regies. No pos-teste, Ioi constatado
uma melhora em relao a diminuio da
dor (SIC) e aumento da ADM de seus
membros superiores, observado enquanto
realizava movimento
|1|
.
No que se reIere a Iala, a paciente
no pr teste apresentou um escore 9
'presente anormalidades na Iala normal
(somente a paciente ou cnjuge nota que a
Iala mudou, mantm a mdia e o volume
normais),
No pos-teste, a paciente apresentou
escore 6 'repetio de mensagem ocasio-
nalmente, (a mdia muito mais lenta,
repete palavras especiIicas em situaes
adversas de audio , no limita comple-
xidade ou comprimento de mensagens).
Assim passando do estagio 1 para o
estagio 3, classiIicado como 'doena
grave, deIine um paciente que precisa de
assistncia por causa de deIicincias em
duas ou trs regies, desta Iorma
apresentando uma piora do quadro
|1|
.
No que se reIere a deglutio, no
apresentou alterao, o mesmo escore 10
para o pr-teste e o pos-teste , onde na
escala consta, uma 'deglutio normal,
(onde o paciente nega qualquer diIiculdade
em mastigar ou em engolir, o exame no
mostra nenhuma anormalidade).

PR PS
Aspecto Iisico 30 34
Aspecto cognitivo 1 1
Aspecto psicossocial 6 8
Total 37 43

O quadro 2 mostra que do pr-teste,
onde a paciente atingiu 30 pontos, ao pos-
teste, onde a mesma Ioi para 34, ela obteve
piora em relao ao impacto e Iadiga.
Deve-se tambm considerar Iatores
como a espasticidade, idade no inicio da
ELA, niveis anteriores da aptido e
atividades, Iatores psicologicos, incluindo
respostas anteriores a retraes extrema-
mente desaIiadoras e satisIao com o
apoio social
|1|
.
Os eIeitos de Ilutuabilidade e resis-
tncia da agua, tornam possivel o consumo
de altos niveis de energia com relativa-
mente poucos movimentos e esIoros nas
articulaes das extremidades inIeriores
|10|
.
No que se trata do cognitivo da
paciente, observado no quadro 2, manteve-
se igual, desde o pr-teste at o pos-teste,
sendo um resultado esperado, porque esta
uma area em que a doena no acomete.
O maximo de pontos atingidos seria 40,
mostrando maior grau de acometimento.
A cognio e a motivao so os
principais determinantes no Iuncionamento
individual
|12|
.
No pr-teste a paciente atingiu uma
pontuao de 6 e no pos-teste passou para
8, assim mostrando no quadro 2, que ela
obteve uma piora em relao ao
psicossocial.
Para pessoas com deIicincia, a
natao tem valor tanto teraputico como
recreativo, mas tambm, pode ter valor
social. Eles passam a ter muita satisIao
de encontrar outras pessoas com interesses
comuns. A alegria de ter vivenciado,
quando uma pessoa ao entrar na agua,
livra-se das cargas Iisicas necessarias para
onde em solo sera em si uma realizao.
Essa sensao de liberdade e de realizao
pode constituir-se num grande incentivo
para o dia-dia
|13|
.

15
23
0
5
10
15
20
25
Pr Pos

GraIico 1 Representao graIica da Escala de
Equilibrio de Berg
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2004.

Atravs do graIico, possivel
observar que a paciente obteve uma
melhora consideravel, onde, antes atingia
apenas 15 pontos, sendo que necessitava
de ajuda para realizar qualquer atividade e
no pos-teste atingiu uma pontuao de 23
onde conseguiu adquirir uma certa
independncia nos movimentos.
O meio protetor da agua e suas
Ioras desestabilizadoras proporcionam um
ambiente ideal para o treinamento do
equilibrio. Os outros individuos na piscina,
geram turbulncia e criam Ioras
desestabilizadoras. Essas Ioras podem ser
criadas tambm pelos proprios movi-
mentos do individuo
|14|
.
As avaliaes correspondentes
Ioram obtidas a partir de entrevista, sendo
realizado por observao indireta.

Concluso

A experincia com esse trabalho,
com uso de avaliaes, tendo como
enIoque a hidroterapia e com o contato
com esta doena, proporcionou um rico
aprendizado a respeito da complexidade
dos Iatores envolvidos na vida de uma
pessoa portadora de Esclerose Lateral
AmiotroIica.
O mtodo Hallwick apresenta tanto
valores teraputicos, como recreativos, que
atravs de sua IilosoIia, proporciona
sensao de liberdade e a capacidade de
executar atividades que anteriormente
eram impossiveis de serem realizadas no
solo.
Pode-se veriIicar que apos a
interveno teraputica, a paciente
apresentou uma pequena melhora no que
se reIere a Escala de Gravidade da
Esclerose Lateral AmiotroIica. A Iadiga,
Ioi um dos Iatores identiIicados como uma
condio Iisica que interIere no
desempenho das atividades Iuncionais,
assim observados atravs da escala de
Impacto da Iadiga.
Os humores dos pacientes com
incapacidades graves, devido a doena
progressiva podem variar. As alteraes
podem assustar o paciente, sendo impor-
tante salientar as causas psicologicas e
que no ha deteriorao mental.
Atravs da Escala de Equilibrio de
Berg, Ioi observado que a paciente obteve
uma evoluo positiva, tendo uma melhora
de 15.
Pode-se veriIicar que apos a
interveno teraputica a paciente no
apresentou resultados consideraveis,
porm, no desencorajaram os proIis-
sionais de reabilitao a explorar varias
abordagens teraputicas, mesmo se
tratando de uma patologia degenerativa. E
importante salientar que o proIissional da
saude saiba conIrontar-se com certas
situaes onde as vezes pode-se Iicar
limitado perante a progresso da doena.
A reabilitao aquatica, mais
especialmente o mtodo Halliwick, apre-
senta propriedades teraputicas que vem
sendo utilizada eIetivamente para melhorar
os varios problemas de ordem neurologica
proporcionando uma melhor qualidade de
vida.

Referncias

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neurolgica. So Paulo: Manole, 2004.

|2| BEAR, Mark. F.; CONNORS, Barry
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|10| BECKER, B. C.; ALDREW, J. C.
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|11| HILLEL. A. D. et al. Amyotrophic
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In: UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitao
neurolgica. So Paulo: Manole, 2004.

|12| O`SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J.
Fisioterapia: avaliao e tratamento, 4. ed.
So Paulo: Manole, 2004.
|13| ASSOCIATION OF SWIMMING
THERAPY. Natao para deficiente. So
Paulo: Manole, 2000.

|14| HALL, Carrie M.; BRODY, Lori T.
Exerccio teraputico na busca da
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