Ral Alfaro Molero. Hospital de Fuenlabrada.

Triple artrodesis del pie (no remodelante).

Posicin: Decbito supino. Se eleva, con saco de arena o sbanas dobladas, la nalga del lado a intervenir para neutralizar la rotacin externa de la extremidad. Torniquete de isquemia en muslo.

Abordajes: Lateral: se inicia ligeramente posterior y proximal a la punta del malolo peroneo a base del 4 metatarsiano. Permite exponer las articulaciones subastragalina y calcneo-cuboidea. Medial: 1 cm inferior y distal a la punta de malolo tibial longitudinal hacia distal hasta la articulacin escafocuneana.

Tcnica: Se alarga el Aquiles si se considera necesario. Se completa el abordaje externo, cuidando de no lesionar el nervio sural en la zona posterior de la incisin. o Se diseca en el espacio entre el peroneo corto (situado inferior) y el extensor corto de los dedos (superior y anterior). o Se despega con bistur la insercin proximal del extensor corto de los dedos. o Se expone el seno del tarso. Se vaca el seno del tarso y se secciona el ligamento astrgalo-calcneo. Partiendo del seno del tarso, se seccionan las inserciones capsulares entre calcneo, cuboides y calcneo astrgalo. o Se distrae la articulacin subastragalina, inicialmente apalancando con un periostotomo curvo. Posteriormente se mantiene la apertura con distractor. En caso de no tener distractor, puede mantenerse abierta la articulacin subastragalina forzando el varo y colocando el periostotomo perpendicularmente a la articulacion. o Se reseca el cartlago con curetas, cucharillas y escoplos. Se realizan perforaciones con una broca pequea y microfracturas con escoplo pequeo para cruentar las superficies, intentando preservar la mayor cantidad de hueso posible.

Se aborda la articulacin calcneo cuboidea y se reseca el cartlago de la misma manera que en la subastragalina. Se completa el abordaje medial. o Se seccionan en bloque longitudinalmente, siguiendo el eje del 1 radio, las expansiones del tibial posterior. o Se expone la tuberosidad del escafoides. Se reseca la tuberosidad escafoidea, nivelndola con la cara medial de la 1 cua. o Se reseca el cartlago como en la articulacin subastragalina. o Fijacin: o Necesario el uso de radioescopia. o Orden de fijacin: 1. Articulacin subastragalina: Se coloca el pie con ligero valgo (debe evitarse siempre el varo). Osteosntesis con tornillos de rosca parcial mayores de 6,5mm (pueden ser canulados) desde la zona posteroinferior del calcneo a astrgalo (preferiblemente 2 tornillos). El ayudante puede tener que elevar la extremidad para permitir al cirujano la orientacin correcta para la colocacin de los tornillos. Se comprueba la situacin de los tornillos en las proyecciones lateral y AP de tobillo. 2. Articulacin astrgalo escafoidea: Se reduce la articulacin. Se fija con 1 2 tornillos de 4,5 mm (pueden ser canulados). En algunos casos la sntesis con tornillos es compleja y pueden sustituirse por grapas (p.e Blount). 3. Articulacin calcneo cuboidea: Con frecuencia queda algo diastasada y puede necesitar aporte de injerto, preferiblemente autlogo. Se sintetiza con grapa/s habitualmente, los tornillos son tcnicamente de colocacin difcil por la forma convexa de las superficies externas del calcneo y cuboides.

Cierre: Se colocan drenaje aspirativo en abordaje lateral y opcionalmente en el medial. Cierre por planos. Vendaje algodonado e inmovilizacin con frula posterior de yeso.

Pauta postoperatoria. Retirada de puntos a los 10-15 das. Se sustituye la frula posterior por una bota de yeso. Descarga total 6 semanas. Posteriormente inicio de carga progresivo. La inmovilizacin se mantiene al menos 8 semanas en total. Uso de 2 bastones mnimo 3 meses en total. Hasta pasados 6 meses no puede asegurarse que las artrodesis estn conseguidas.