CORPORACION MEDIFIX CA

Nombre: ZORAIDA MADRID DE CAMPOS Cedula / Rif: V-4646160 Direccin: CLlNICASANATRIX Telfonos: 0416- 3433407/ 0268-2517115 Cantidad
COMPUESTA POR: 20.*- TORNILLOS TRANSPEDICULARES 02.*- BARRAS 20.*- BLOQUEADORES 01.*- INJERTO aSEO 20 CC

IMPLANTES QUIRURGICOS VENTAS y REPARACION DE EQUIPOS MEDICOS

RNC: 7400000313174769
RlF.: 1-31317476-9

PRESUPUESTO N 5583 Fecha: 31/01/2013 Vendedor: 001

Medico Tratante: Dr. Adolfredo Damas

-NIT:

Descripcin
SISTEMA PARA DEFORMIDADES DE COLUMNA TORACO LUMBAR EN TITANIO

%I.VA

PrecioUnitario
139,900.00

Total
139,900.00

JE US DP

LEZ

VENTA

CEL.: o 14-324.71.79 OFIC.: 0212-264.12.01

CORPORACiN MEDlFIX. C. RIF.: J - 31 17476 - 9

PRESUPUESTO VALIDO: 15 OlAS.

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Condic.Pago: CONTADO l_..-.:::.:.:..;==:.:.:..;+---........II Son Bs F: CIENTO TREINTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS CON 00/100

Sub-Total: I.V.A.12% TOTAL Bs F:

139,900.00 0.00 139,900.00

AV. FRANCISCO DE MIRANDA Y PPAL DE LA CASTELLANA, EDE SEDE GERENCIAL LA CASTELLANA, PISO 4, OFC. 4-B _ URB. LA CASTELLANA CARACAS - ZONA POSTAL 1060 - TELFS.: 0212-264.63.03/264.12.01 - FIIX: 0212-264.18.41 - EMAlL: informllCin@ftrediftx.com.ve_ http:lwww.mediftx.com.ve

.,

CLNICA URB.

SANATRIX,

C.A. CHACAO, 4 AV. CRUC~ '.~' C9t.'lj~~,LhE

CAMPO

ALEGRE,

2,.CARACAS

- VENEZUELA Pagrna.

Telefonos:

201-62-55/201-66-04' N.I.T.: 0063972550

RIF.:J000069310

Paciente: : C.I.: Mdico tratante: Interv./Tratamiento: Compaa de Seguro: Das de Hospitalizacin: ( Descripcin

MADRID DE CAMPOS, ZORAYDA

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Fecha del Presupuesto:

30/01/2013

4646160.00000000
DAMAS ROJAS ADOLFREDO INSTRUMENTACION MULTINACIONAL VERTEBRAL+CO

-PRESUPUESTO 590233

DE ESCOLlOSIS

DE SEGUROS, C.A

Horas de Quirfano:

5.00
Cantidad Precio Total )

GASTOS DE HOSPITALIZACiN SERVICIO DIETETICO y NUTRICiN MEDICINAS Y MATERIALES MEDICINAS Y~ATERIALES HOSPITALlZACION OlA (PRIMERA HORA) (HORA ADIC.) USO DE QUIROFANO USO DE QUIROFANO INSTRUMENTISTA SERVICIO DE ADMISION RESIDENTE HOSPITALlZACION
'.'

5 Dias

440.00

(QUIR) (HOSP) 5 Dis

2,200,00 25,000.00 ----'22';-5BT.eO 10,875.00 3,560.00 9,960.00 1,600.00 480.00 1,750.00 77,925.00 2,410.00 2,500,00 14,000.00 5,600.00 4,200.00 5,600.00 500.00 5,500.00 15,000.00 450.00 890.00 8,500.00 730.00 65,880.00 143,805.00

2,175,00

-,

350.00

TOTAL GA~TOS DE H(?~~ir!~.~I~~,_~N HONORARIOS INTENSIFICADOR DE IMAGENES MATERIAL ESPECIALIZADO MDICO TRATANTE 1ER. AYUDANTE 200 AYUDANTE ANESTESILOGO LABORATORIO BANCO DE SANGRE SANATRIX INSTRUMENTAL RADIOLOGA EVALUACItIJ CARDIOVASGULAR EQUIPO ESPECIAL EVALUACION PRE-ANESTESICA
. ; )! :

". .~?,iL r1, ... "

-''''.'( :;'~'.'';;

ESPECIAL --

TOTAL HONORARIOS TOTAL PRESUPUESTO Observaciones:

El presupuesto es estimado; ha sido calculado de acuerdo a datos suministrad<?~ el mdico y est sujeto a cambios dependiendo tiempo quirfano y uso de materiales extra. Adlcionalrnente' se ratifica que el misl)1o~)~~'E!st,a contemplado para un acto quirrgico sin complicaciones. Vlido por 15 Dias luego de la fecha d su elaboracin. ' ,. ':' '9';" ,. .

.pd-

de el

For~a de Pago: Cheq.~e de Gerencia, Cheq~e Conformabl~, .CartaAval (C,0'!lpaN~E!? .~~.I!u.ros: Es i~prescindible para dar ingreso al paciente 'la presentacin de carta aval aSI como la planilla de reclamos. debld"mente, ': Henada y firmada por el ASEGURADO TITULAR). Asi mismo deber cancelar la diferencia entre la carta aval y el presupuesto: Nos:e:"ac'epta.n cartas avales de compaas de seguro-a las cuales no estemos afiliados. Los cheques deben ser emitidos a nombre de Clnica Sjiflat"iXC:A Antes de hospitalizarse y con el fin de agilizar todo lo relacionado con el proceso admlntstrattvo, le ofrecemos el Pre-Ingreso, este le permite realizar sus estudios preoperatorio (siempre y cuando estn avalados por su compaa.de seguros o sea cancelados por cuenta propia), en un horario comprendido de 9:00 a.m. a 7:00 p.m. Si luego de ste proceso,' no se realiza la intervencin pautada, se deber cancelar dichos exmenes. Si usted ingresa para ciruga debe presentarse dos horas antes de la pautada, excepto las intervenciones que inicien antes de las 8:00 a.rn., las cuales sern atendidas a partir de las 6:00 a.m. en el 9ft~e~Q~0 de Admisin PB. . Los pagos o abonos debern realizarse en la Caja Principal'A,.;tib'~ljda';J!\ r.W' e la Institucin. No entregue dinero a ninguna persona fuera de la mencionada unidad administrativa. Los reintegros s;r'"" '{~ uados ~~' : biles luego de que la empresa aseguradora cancele en su totalidad el monto de la cobertura y presente el finiquito te'l?a o respondient~'. Es importante indicarle que el da de su egreso, el p/!lJento -ec' Ir su '~K~;r DE SALIDA, tendr un lapso de una hora para la entrega
c,

Elaborado

por: Reinaldo Jaimes

Impreso por: Marilyn Soto

31/01/201309:42:26 AM

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Multinacional de Seguros'
.......... ,)eguro te ]?e.spone
MnUlllildOlllll

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. <, Caracas, 07 de Febrero del 2013

df' Seeuros. C,A. C1'I111UI' ~mct'lto)" PRlpulo B.~.40.(HJiH)('Q.(I0 1\\'. manrnn Con Mohp.rhmo. Torre Muntnactcnat de SP211ros Caracas. Venezuela. Tcu.: (0112) 620.3200 Imcritll en 1",SUDESJo:C "lija 1'1No 91 RIF; .1-09013400-0

SEORES: CORPORACION PRESENTE.MEDIFIX R.I.F.: J -31317476-9 CARTA AVAL SINIESTRO Estimados Seores: Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuacin mencionamos encuentra amparada por la pliza de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre CORPORACION DIGITEL, C.A. TITULAR BENEFICIARIO: PARENTESCO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO : CAMPOS MADRID, IVAN JOSE ZORAIDA MADRID : MADRE : ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO CON CURVA DE VALOR ANGULAR : MATERIALES Multinacional de Seguros, C'./J solo se hace responsable por la causa GIBA TORACICA DER CJ.: C.I.: V-0016519964-00 V-0004646160-00 se de; 33-2012-15148-R 33-001;-2012-081590

As mismo,

11

detallada

en

el

presupuesto Nro. 5583 de fecha 06/02/2013 hasta por NOVENTA Y NUEVE MIL SESENTA Y SEIS CON 42/100 Bs. (Bs. 99,066.42) y de conformidad al convenio de servicios previamente suscrito. Sindo esta carta de caracter intransferible de ciruga o tratamiento descritos. les solicitamos la verificacin de los datos del paciente as como el tipo

Agradecemos se sirvan enviarnos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla de declaracin del mdico interventor, el informe de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, resultados de la patologa realizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudos pertenecientes a dicho siniestro. De igual forma notificamos a travs de esta va que si en la Institucin Hospitalaria se practicara Ciruga Plstica en este mismo acto quirrgico sin aprobacin previa de la Compaa, esta Carta Aval quedara sin efecto y por ende la Compaa exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momento de ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atencin Permanente) por los telfonos siguientes: Sucursales (Horas de Oficina) : (0501) 6858734 (0501) 6858734 En Horas no laborables Feri.ados Atentamente, '. - 6858734 (FAX) 365 das del ao y las 24 horas del da

y/o"

0501 6858734(TELEFAX)

Conforme, recibida la carta aval y estudios en original

C.I.

NOTAS: - Esta Carta Compromiso tlene'validez hasta el 27/02/2013 (21 das continuos). - Es ob1igatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egres as como el Nro. de factura final. - No sern recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.
CARTAAVAL 1/CSHSHILI

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Caracas, 06 de Febrero del 2013

Multinacional de Seguros
........ ()eguro te ]espondc ....
Multlllaciomll de Sesuros. C.A. ('IlIJitA] Suecrho ,. Pl1gado Bs. 40.000.1)('1.1.00 Av. Blandln Con Moueuano. Torre Multinacional Ir Seguros Caracas. 'veneznef . 'Ielr.: (0212) 620.3200 Jnsr-rha en 111 SUDES~G bajo fl ~o 91 RII<";J~090134000

SEORES: CLlNICA SANATRIX, R.I.F.: J -00006931 PRESENTE.CA

-O
CARTA AVAL SINIESTRO 33-2012-15144-R 33-00h-2012-081583

Estimados Seores: Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuacin mencionamos encuentra amparada por la pliza de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre CORPORACION DIGITEL, C.A. TITULAR BENEFICIARIO: PARENTESCO DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO : CAMPOS MADRID, IVAN JOSE ZORAIDA MADRID : MADRE ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO GIBA TORACICA DER CON CURVA DE VALOR ANGULAR : ARTRODESIS VERTEBRAL POSTERIOR + GIBOPLASTIA + INJERTO DE 20 TORNILLOS + INJERTO OSEO de Seguros, C'./J solo se hace responsable por la causa detallada en el y de CJ.: CJ.: V-0016519964-00 V-0004646160-00 se de;

As mismo, presupuesto conformidad

"Multinacional

Nro. 142629 de fecha 06/02/2013 hasta por QUINCE MIL CON 00/100 Bs. (Bs. al convenio de servicios previamente suscrito. les solicitamos la verificacin

15,000.00)

Sindo esta carta de caracter intransferible de ciruga o tratamiento descritos.

de los datos del paciente as como el tipo

Agradecemos se sirvan enviarnos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla de declaracin del mdico interventor, el informe de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, resultados de la patologa realizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudas pertenecientes a dicho siniestro. De igual forma notificamos a travs de esta va que si en la Institucin Hospitalaria se practicara Ciruga Plstica en este mismo acto quirrgico sin aprobacin previa de la Compaa, esta Carta Aval quedara sin efecto y por ende la Compaa exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momento de ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atencin Permanente) por los telfonos siguientes: Sucursales ( Horas de Oficina) y/o : (0501) 6858734 (0501) 6858734 En Horas no laborables Feriados Atentamente, - 6858734 (FAX) 365 das del ao

0501 6858734 (TELEFAX)

las 24 horas del da

Conforme, recibida la carta aval y estudios en .original

/'

Multmacional

de Seguros

.
LIC. GRISEL PENALOZA""". Multinacional de Seguros, CA

RIF. J-090! 3400-0

C.I.

NOTAS: - Esta Carta Compromiso tiene validez hasta el 27/02/2013 (21 das continuos). - Es obligatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egres as como el Nro. de factura final. . - No sern recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.
CARTAAVAL 1/CSHSHILI

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Multinacional de Seguros
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Muluaclonal de Seeures. C.A. Clllljtlll Suscrtto y Pagado Es. 40.00n.O~)O.OI)

Caracas, 06 de Febrero del 2013

Ay. Blanrtn Con Monedano. Torre Mumnartonat de Seguro,

Caracas. Inscrtta Venezuela. 1('1f.: (0212) 620.3200 ('11la SUDESI!~G hIjo I'I,'Jo 91 RIF: .J-09013400-0 -

SEORES: CLlNICA SANATRIX, R.I.F.: J -00006931 PRESENTE.CA

-O
CARTA AVAL SINIESTRO 33-2012-15146-R 33-001 ;-.2012-081588

Estimados Seores: Por medio de la presente, hacemos de su conocimiento que la persona que a continuacin mencionamos encuentra amparada por la pliza de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad W. 33-01-001590 a nombre CORPORACION DIGITEL, C.A. TITULAR BENEFICIARIO: PARENTESCO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO : CAMPOS MADRID, IVAN JOSE ZORAIDA MADRID :MADRE : ESCOLlOSIS TORACO LUMBAR CON SIGNOS DE TALLE ASIMETRICO GIBA TORACICA DER CON CURVA DE VALOR ANGULAR : ARTRODESIS VERTEBRAL POSTERIOR + GIBOPLASTIA + INJERTO DE 20 TORNILLOS + INJERTO OSEO Multinacional de Seguros, C.I.: C.I.: V-0016519964-00 V-0004646160-00 se de;

As mismo,

11

C'./J solo

se hace responsable

por la causa detallada

en

el

presupuesto Nro. 590233 de fecha 06/02/2013 hasta por CIENTO QUINCE MIL NOVECIENTOS VEINTICUATRO CON 50/100 Bs. (Bs. 115,924.50) y de conformidad al convenio de servicios previamente suscrito. Sindo esta carta de caracter intransferible de ciruga o tratamiento descritos. les solicitamos la verificacin de los datos del paciente as como el tipo

Agradecemos se sirvan enviamos a la brevedad: las facturas en originales y copia conjuntamente con la planilla de declaracin del mdico interventor, el informe de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, resultados de la patologa realizada, original de esta carta compromiso y todos los recaudos pertenecientes a dicho siniestro. De igual forma notificamos a travs de esta va que si en la Institucin Hospitalaria se practicara Ciruga Plstica en este mismo acto quirrgico sin aprobacin previa de la Compaa, esta Carta Aval quedara sin efecto y por ende la Compaa exonerada del pago correspondiente al compromiso establecido. Al momento de ingresar y egresar el paciente, agradecemos comunicarse con la la UAP(Unidad de Atencin Permanente) por los telfonos siguientes: Sucursales ( Horas de Oficina) : (0501) 6858734 (0501) 6858734 En Horas no laborables Feriados Atenta - 6858734 (FAX) 365 das del ao y las 24 horas del da

y/o

0501 6858734 (TELEFAX)

Conforme, recibida la carta aval y estudios en .original

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MultmaciOnal de Seguros

RIF. J-090 13400-0

C.I.

NOTAS: - Est~ Carta Compromiso tiene validez hasta el 27/02/2013 (21 das continuos). - Es obligatorio llamar a la la UAP para confirmar el ingreso y el monto del egres as como el Nro. de factura final. - No sern recibidas facturas, sin la clave de egreso otorgada por la la UAP.
CARTAAVAL 1/CSHSHILI

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