Rev Bras Anest 1992; 42: 1: 51- 58

Monitorizao da Respirao: Oximetria e Capnografia*

Jos Luiz Gomes do Amaral, TSA 1, Antnio Carlos Pires Ferreira 3, David Ferez, TSA 2, Pedro Geretto, TSA 1
Amaral JLG, Ferreira, ACP, Ferez D, Geretto P - Respiration Monitoring: Oximetry and Capnography

or respirao entende-se a difuso de molculas P atravs de membranas permeveis. No ser humano, a respirao "interna" realizada atravs da membrana celular, enquanto a "externa" faz-se atravs dos pulmes. Nos pulmes, o meio interno exposto ao externo, de modo a promover, em funo de gradiente de concentrao, o equilbrio do sangue com a atmosfera. Assim, a homeostasia respiratria no pulmo depende do teor da mistura inalada, da integridade funcional dos aparelhos respiratrio e circulatrio, e da qualidade do sangue. Na intimidade das clulas, na presena de oxignio (O2), tm lugar reaes metablicas de natureza variada. Conseqncia disto, os tecidos lanam na circulao as escrias produzidas, entre elas o gs carbnico (CO2). Aos pulmes caber manter, dentro de estreitos nveis fisiolgicos, essenciais para a manuteno da vida, os nveis circulantes de oxignio e gs carbnico. No h clula que, para viver, no dependa da integridade da funo pulmonar. Da a preocupao universal e o justificado interesse na identificao (monitorizao) de funo to essencial manuteno do equilbrio homeosttico. A propedutica fsica, isoladamente, mostrou-se insuficiente na avaliao da hipoxia. Comroe & Botelho1, em 1947, demonstraram, atravs da anlise de 3673 observaes, que o mdico era incapaz de detectar cianose antes de saturaes inferiores a 80%. A monitorizao da respirao "externa" ou "pulmonar" inclui informaes sobre a qualidade do gs
* Trabalho desenvolvido no Departamento de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina 1 Prof Titular 2 Auxiliar de Ensino 3 Ps Graduando Correspondncia para Jos Luiz Gomes do Amaral R Joo de Souza Dias, 504 Ap 131 04618 - So Paulo - SP

inalado e exalado, volumes, fluxos e presses associados. Ao mesmo tempo o estado das trocas gasosas reflete-se nos teores sangneos de oxignio e gs carbnico. Dentre as tcnicas no invasivas destinadas a monitorizar as trocas gasosas destacam-se a oximetria de pulso e a capnografia. Outras alternativas vm a ser a oximetria e capnografia transcutneas e a oximetria transconjuntival. A gasometria arterial, a oximetria do sangue arterial, venoso misto e do bulbo jugular so mtodos invasivos, os ltimos trazendo informao adicional sobre a respirao celular. Nesta oportunidade a abordagem da monitorizao respiratria ser restrita fase "pulmonar" da respirao atravs de oximetria de pulso e capnografia. Oximetria de Pulso Luz emitida por fonte aposta extremidade digital ou lobo da orelha atravessa os tecidos onde parcialmente absorvida (Figura 1). Atravs de um sensor situado na superfcie oposta da extremidade, o oxmetro de pulso analisa a absoro de luz pela hemoglobina e oxihemoglobina do sangue que a perfunde.

Fig 1 - Oximetria de pulso

Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

51

Monitorizao da Respirao: Oximetria e Capnografia

Outras regies do corpo podem ser alternativamente utilizadas: septo ou asa do nariz, artelhos, bochecha. Nos recm-nascidos a monitorizao pode ser realizada na regio palmar, no dorso da mo ou no brao. A espessura, cor da pele e outros fatores afetam a absoro da luz. No mesmo indivduo, entretanto, a absoro varia com a pulsao, de forma peridica e constante, funo das modificaes do volume de sangue contido na extremidade (Figura 2).

oxmetros. O mtodo passou por contnuo desenvolvimento e, a partir de 1975, novos sistemas com apenas 2 comprimentos de onda (vermelha e infravermelha ou 940 e 660 nm) passaram a ser utilizados7. A l u z v e r m e l h a a t r a v e s s a f a c i l m e n t e desoxihemoglobina, enquanto absorvida pela oxihemoglobina (Figura 3).

Fig 2 - Pletismografia de pulso amplitude de pulso (a) absorbncia mxima na sstole absorbncia mnima na distole

Fig 3 - Caractersticas de absoro de luz pelos diferentes tipos de hemoglobina. hemoglobina -------oxihemoglobina ------

Os fundamentos deste mtodo foram estabelecidos no sculo passado. Angstrom descreveu as caractersticas espectrais do sangue em 1855. Na dcada seguinte, Hoppe-Seyler isolou a hemoglobina cristalina e descreveu as caractersticas da absoro da luz visvel pela hemoglobina e oxihemoglobina2. Karl von Vierordt introduziu a oximetria em 1875, baseando-se na modificao da luz vermelha ao atravessar o brao garroteado3. O custo e as dimenses destes sistemas restringiram sua convenincia. Kramer4, em 1934, idealizou o primeiro aparelho para medida contnua da saturao sangnea da hemoglobina (SHbO2) em vasos ntegros, utilizando apenas a luz vermelha. Em 1935, Matthes5 modifica o sistema de Krammer, adaptandoo para monitorizao da oxigenao atravs dos tecidos ntegros (pavilho auditivo ou lobo da orelha). Em 1942, Millikan6 introduziu o termo "oximetria", apresentando aparelho compacto, com pea auricular de 2 fotoclulas para anlise da luz nos comprimentos 480-600 e acima de 750 nm. Inacurcia, calibrao complexa (para concentrao de hemoglobina, espessura, pigmentao da pele) e aplicao de luz de mltiplos comprimentos de onda foram os grandes inconvenientes dos primeiros

Os aparelhos hoje disponveis tm preciso de 95 4%, quando a saturao superior a 70%8. A preciso varia entre os diversos aparelhos. maior quando a medida realizada na orelha que na extremidade digital e reduz-se em saturaes baixas (quanto menor a saturao, maior a tendncia a leituras falsamente elevadas)9. Alguns fatores, entretanto, podem impedir leituras acuradas: metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia, hiperbilirrubinemia, luminosidade ambiente, shunt ptico, reduo da perfuso da extremidade, presena de certos compostos qumicos na circulao. Metahemoglobinemia (30%) e carboxihemoglobinemia (9%) resultam em leituras falsamente elevadas de SpO2. A metahemoglobina absorve muito ambos os comprimentos de onda. Quando ela excede 30%, sua grande absorbncia ultrapassa o sinal produzido pela oxihemoglobina e hemoglobina e conduz a leitura errnea da SpO2. Nveis de carboxihemoglobinemia at 3% permitem determinao acurada da SpO2. Enquanto 50% dos no fumantes tem nveis de carboxihemoglobina de 1,5%, em fumantes a mdia 6,2% e, em motoristas de txi, pode alcanar 19%. Por outro lado, concentraes plasmticas de bilirrubina entre 2,7 e 35 mg/dl fazem com que seja subestimada a SpO2 2. Luz ambiente excessiva (luz solar, infravermelha,
Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

52

AMARAL E COLS

fluorescente, etc.) exige proteo do detector. Da mesma forma, quando o sistema mal posicionado na extremidade, a absoro reduzida, pois a luz emitida alcana o detector sem atravessar os tecidos (shunt ptico)9. A reduo na amplitude da pulsao da extremidade examinada impede a realizao de medidas corretas. Isto observado em hipotenso arterial, hipotermia ou durante administrao de vasoconstritores.A maioria dos sistemas em uso clnico interrompe as determinaes quando a perfuso atinge nveis crticos9. Azul de metileno,verde de indocianina, fluorescena e ndigo carmim so exemplos de corante que, na circulao, resultam em erro da leitura da SpO2 (leituras falsamente mais baixas)2. A oximetria de pulso consideravelmente limitada quando utilizada para estimar a presso parcial de oxignio do sangue. A relao entre pO2 e SO2 (curva de dissociao da hemoglobina) sofre influncia da temperatura, presso parcial sangnea do gs carbnico (pCO2) e teores de 2,3 difosfoglicerato (2,3,DPG) nas hemcias. Alm disso, considerada a preciso do mtodo (95 4%), uma leitura SpO2 95% pode representar SHbO2 real entre 91 e 99%. Ora, tanto SHbO2 de 91% pode expressar pO 2 de 60 mmHg, como SHbO2 de 99%, paO2 de 160 mmHg (Figura 4)8.

duz metade a freqncia de episdios hipxicos11. Na recuperao ps anestsica, considervel o nmero de pacientes expostos hipoxemia transitria: quatorze por cento dos internados e 1% dos pacientes ambulatoriais12. Canet et alii13 encontraram SpO2 = 90% durante respirao com ar ambiente aps 10, 20 e 60 minutos da admisso na recuperao ps anestsica em 43,8; 26,9 e 16,9% dos pacientes. A dessaturao arterial tem sido observada durante procedimentos endoscpicos, o que torna, nesta situao, recomendvel a oximetria de pulso. Em pacientes com oxigenao deficiente, a oximetria de pulso fornece informao imediata sobre o resultado dos ajustes na frao inspirada de oxignio, presso expiratria final positiva e posicionamento. Da mesma forma, o mtodo oferece segurana adicional e reduz a freqncia de colheitas de sangue arterial durante a interrupo progressiva ("desmame") da ventilao artificial2. Estas observaes fazem com que a oximetria de pulso seja hoje considerada recurso indispensvel na segurana e na monitorizao respiratria durante procedimentos anestsicos, no transporte de pacientes ventilados ou sob tratamento intensivo. Alm da freqncia cardaca, o oxmetro til na medida da presso arterial. O sistema pode ser acoplado ao esfigmomanmetro. A compresso do manguito acima da presso sistlica leva a abolio do sinal de pulso do oxmetro. Capnografia O CO2 produzido durante o metabolismo celular transportado pelo sistema venoso ao trio e ao ventrculo direitos, chega aos pulmes e difunde-se dos capilares aos alvolos. Dos alvolos, este gs finalmente eliminado com a mistura exalada. A quantidade de CO2 que alcana os espaos alveolares proporcional ao dbito cardaco e ao fluxo sangneo pulmonar. A eliminao deste gs para o ambiente depende da eficcia da ventilao. Assim, a medida do CO2 ao final da expirao (ETCO2)permite a monitorizao contnua e no invasiva do gs alveolar, indiretamente refletindo seus nveis circulantes14. Alguns aparelhos calculam a frao de CO2 na mistura exalada (FETCO2) dividindo a presso parcial deste gs (PETCO2) pela presso atmosfrica14. A capnometria a medida da presso parcial de CO2 na mistura gasosa expirada. A representao grfica da curva da presso parcial de CO2 na mistura gasosa expirada, em relao ao tempo, denominada capnografia. Ludwig e Plufger, em 1860, foram os primeiros a tentar medir o CO2 expirado. Duas dcadas depois, Haldane e Smith alcanaram este objetivo, atravs da tcnica de absoro de CO2 por hidrxido de potssio: a variao do volume de uma amostra de
53

Fig 4 - Correlao entre SpO

2e

PaO 2

Caplan et alii10 reviram processos tratando de incidentes associados a anestesia (Professional Liability Commitee of the American Society of Anesthesiologists): trinta e quatro por cento dos litgios (522/1541) referem-se a problemas respiratrios. Em 72% destes casos (376), as complicaes de natureza respiratria seriam evitadas atravs de melhor monitorizao. Em anestesia peditrica, a oximetria de pulso reRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

Monitorizao da Respirao: Oximetria e Capnografia

gs exposta a esta substncia reflete indiretamente a participao do CO2 em sua composio. Campbell simplificou e modificou este mtodo, conseguindo preciso de 1 mmHg15. A partir de 1957, a espectrometria de massa passou a ser utilizada na monitorizao contnua dos gases inalados e exalados. Este mtodo separa, atravs de ionizao, as molculas presentes em determinada mistura gasosa. Atravs da especrometria de massa possvel determinar a natureza das molculas presentes, identificando assim na mistura o teor de diversos gases, como CO2, O 2, N2 e os diferentes agentes anestsicos.O custo do equipamento obriga utilizao de unidade analisadora central que realiza determinaes sucessivas em vrios pacientes. A rapidez de resposta notvel (0,1 seg), porm a velocidade da anlise limitada pela distncia do paciente central. Tal inconveniente associado complexidade de manuteno limitaram a popularizao do sistema16,17. Luft, em 194318 e Dubois et alii, em 195219 descrevem o mtodo de absoro de luz infravermelha. Esta tcnica baseia-se na absoro preferencial de luz infravermelha, de comprimento de onda 4,3 m pelo CO2: maior a absoro de luz, maior a concentrao de CO2 na mistura analisada. O erro induzido pela presena de outros gases (O2 e agentes anestsicos) , na maioria dos aparelhos, corrigido automaticamente. A preciso (0,1 vol%) e rapidez de resposta (0,25 seg) permitem, atravs desta tcnica, determinar o CO2 nas diversas fases de cada ciclo respiratrio14. Existe hoje grande nmero de capngrafos por absoro de luz infravermelha. Conforme a localizao do sensor eles so classificados em aspirativos (side stream ) e no-aspirativos (sensor colocado no circuito ou mainstream ) (Figura 5). Ambos os sistemas tm qualidades que, conhecidas, permitem melhor explorar o mtodo8.

Fig 5 - Classificao dos capngrafos No aspirativo ( mainstream ) - analisador interposto entre tubo traqueal e circuito de ventilao. Aspirativo ( side-stream ): amostra aspirada do tubo traqueal 54

O capngrafo aspirativo possui cmara de absoro interna, que recebe a amostra a ser analisada atravs de um tubo que permite a aspirao contnua do circuito ou das vias areas. O tubo de aspirao, impermevel ao CO2, no deve exceder 2 m de comprimento e 2 mm de dimetro interno8. O sistema aspirativo tem como principal vantagem sua aplicao tanto na presena de intubao traqueal como em pacientes sem prtese respiratria. O sistema pode ser adaptado em anestesia sob circuito fechado (ou baixo fluxo), com a reinjeo do gs aspirado. O traado capnogrfico e os valores capnomtricos so influenciados pelos fluxos das vias areas e do sistema de aspirao. Freqncias e fluxos respiratrios elevados ou fluxo de aspirao lento associam-se a leitura inadequada20,21. O tubo coletor pode situar-se em posio proximal (cavidade nasal ou extremidade proximal da sonda de intubao) ou distal (extremidade distal do tubo traqueal). Na ventilao com fluxo contnuo, a localizao do coletor na extremidade traqueal do tubo traz maior exatido s medidas22,23. A incluso do sensor de CO2 no circuito impede a capnometria/capnografia sem intubao traqueal. Alm disso a incorporao do sensor ao circuito representa peso e espao morto adicionais. A condensao de vapor dgua e as secrees podem dificultar as medidas. Este problema atenuado com filtros, aquecimento dos sensores ou dos tubos ou utilizao de tubos compostos de material capaz de absorver a gua. Deve ser lembrado que o vapor dgua absorve tambm luz com este comprimento de onda, fazendo-se necessrio desumidificao da mistura antes da leitura24. Durante a fase inspiratria, em condies habituais, no se detecta nvel significativo de CO2 no gs inspirado. Porm, medida em que se processa a expirao, aumenta progressivamente a presso parcial deste gs na mistura exalada. Esta elevao gradativa, visto que o incio da fase expiratria corresponde ao deslocamento da massa gasosa que ocupa espaos no sujeitos a trocas, como traquia, brnquios e bronquolos no respiratrios ("espao morto" anatmico). Nveis mximos de CO2 so obtidos ao final da expirao e correspondem ao teor dos gases que compem a mistura alveolar (Figura 6). A presso parcial de CO2 em alvolos normalmente perfundidos aproxima-se daquela do sangue capilar (PaCO2 ideal). Entretanto, alguns territrios alveolares so menos perfundidos, constituindo o "espao morto" alveolar. Ter, portanto, efeito diluidor sobre a presso parcial de CO2 dos alvolos perfundidos, determinando a D(a-A)CO2. Em condies normais ("espao morto" em torno de 2%) a PETCO2 encontra-se entre 1 e 3 mmHg abaixo da PaCO2 (Figura 7)9. Mantidos constantes fluxo sangneo (dbito cardaco)e ventilao pulmonares,aumentos na produRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

AMARAL E COLS

Fig 6 - Traado capnogrfico normal. ETCO

(mmHg) Fig 8 - Reduo abrupta da ETCO

2a

zero: falha no ventilador, dobra

Fig 7 - Relao entre PaCO 2, PACO 2 e ETCO 2 em pulmo normal. Fig 9 - Reduo abrupta da ETCO 2: vazamento (presso baixa nas vias areas) ou obstruo (presso elevada nas vias areas).

A interpretao do capnograma realizada em 3 etapas: caracteriza-se inicialmente a presena de CO2 na mistura exalada; a seguir, so analisadas as curvas geradas; e, finalmente, busca-se correlacionar PETCO2 e PaCO2. A ausncia ou reduo do CO2 na mistura exalada implica em interrupo da ventilao ou hipoventilao alveolar (ventilao de "espao morto"). Isto ocorre em apnia, desconexo do circuito, extubao acidental (Figura 8), vazamento, obstruo (Figura 9) ou intubao esofgica (Figura 10). A intubao esofgica segue-se reduo abrupta ou desaparecimento da PETCO2 ("lavagem" do CO2 gstrico). Apenas a visualizao direta da passagem do tubo traqueal atravs das cordas vocais capaz de diagnosticar a correo da intubao traqueal com maior acerto que o capnograma25,26. O capnograma tambm til nas manobras de intubao traqueal s cegas. Com a progresso do tubo surgem duas possibilidades: surgimento de CO2 ao capnograma se ulao capnograma se ultrapassada

Fig 10 - Reduo abrupta da ETCO 2: intubao esofgica acidental ou "lavagem" do CO 2 gstrico.

Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

55

Monitorizao da Respirao: Oximetria e Capnografia

a fenda larngea; ausncia do CO2 quando o tubo introduzido no esfago. A intubao brnquica acidental tambm altera a curva capnogrfica. Quando a ventilao se faz com volume constante ocorre hiperventilao regional e reduo da ETCO2, ao mesmo tempo em que a hipoventilao global pode resultar em elevao da PaCO2. Por outro lado, em ventilao com volume corrente varivel (como em inspirao/expirao ciclada a presso ou tubos sem balonete), inexiste hiperventilao regional, elevando-se simultaneamente ETCO2 e paCO227. Variaes sbitas da paCO 2 acompanham-se usualmente de modificaes proporcionais na PETCO2. Elevaes efmeras na PETCO2 so observadas durante o despinamento vascular e aps administrao de bicarbonato de sdio8. A exalao aps inspirao profunda ("suspiro") acompanha-se tambm de elevao da PETCO2. encontrada precocemente em crises de hipertermia maligna28. Outros estados hipermetablicos (como sepse, tireotoxicose e aumento do fluxo sangneo pulmonar) reproduzem este efeito sobre a capnometria (Figura 12). Pelo contrrio, a reduo progressiva da PETCO2 indica reduo da perfuso pulmonar hipotermia ou hiperventilao (Figura 13). O capnograma normal composto por linha de

cica)(Figura 16) ou distrbios respiratrios. A falta de definio do plat sugere contaminao da amostra com gs no alveolar, tempo expiratrio curto ou heterogeneidade da relao ventilao/perfuso nos diferentes territrios alveolares (Figura 17)9. Curvas com tal morfologia associam-se provavelmente a aumento do gradiente entre PaCO2 e PETCO2. A poro descendente da curva mostra o incio da inspirao e a "lavagem" rpida do CO2 das vias area. A disfuno de vlvulas unidirecionais, obstruo inspiratria ou restrio expanso pulmonar tornam lenta esta fase do traado capnogrfico (Figura 18)29. Movimentos respiratrios irregulares superpostos a qualquer fase do capnograma chamam a ateno para desadaptao ventilao (anestesia, sedao e/ou bloqueio neuromuscular insuficientes, ajuste inadequado do respirador, etc) (Figura 19). Postura, temperatura, ventilao mecnica, funo cardiovascular e anestesia podem modificar o gradiente entre PaCO2 e PETCO2. Durante a anestesia sob ventilao controlada e decbito dorsal o "espao morto" pode aumentar at 10%, elevando o gradiente P(a-ET)CO2 a 5 mmHg (entre 4, 5 e 13 mmHg). Este gradiente aumenta quando se afastam PaCO2 e PaCO2 ou PaCO2 e PETCO2. A primeira eventualidade surge durante o aumento da venti-

Fig 11 - Elevao abrupta e isolada da ETCO 2: elevao abrupta do dbito cardaco/presso.

Fig 12 - Elevao progressiva da ETCO 2: hipermetabolismo (hiperpir exia) ou hipoventilao.

base, fase ascendente, patamar (plat) e fase descendente. A linha de base expressa a presso parcial de CO2 na mistura gasosa inspirada. Registros acima de zero indicam inalao de CO2. Este fato deve-se mais comumente reinalao por esgotamento do sistema de absoro de CO2 (cal sodada) ou vlvula unidirecional defeituosa (Figura 14)27. A poro ascendente indica o rpido aumento da presso parcial de CO2 no incio da exalao. Esta fase, quase vertical, horizontaliza-se face a processos obstrutivos que diminuem o fluxo expiratrio (Figura 15)14. O plat corresponde exalao do gs alveolar. Nesta fase, o traado, normalmente horizontal, pode ser alterado por artefatos (oscilaes causadas por batimentos cardacos ou movimentos da caixa tor56

lao do "espao morto" (alterao da relao entre ventilao e perfuso pulmonares) (Figura 20). A segunda observada na presena de padres ventilatrios anormais (exalao lenta, respirao superficial) e erro na colheita de amostras de gs para leitura. Na respirao irregular (desadaptao ao ventilador) misturam-se desigualmente, a cada ciclo, os gases alveolar e do espao morto. O traado capnogrfico mostra os valores mutveis correspondentes. A capnometria reflete indiretamente o estado da circulao pulmonar e a oferta de CO2 para as cmaras direitas. Baixo dbito cardaco (choque) e embolia pulmonar (area, fluido amnitico e tromboembolismo) diminuem a perfuso de segmentos alveolares que, deste modo, no participam das trocas gasosas. O gs proveniente destas reas dilui
Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

AMARAL E COLS

Fig 13- Reduo progressiva da ETCO 2: reduo (progressiva) da perfuso pulmonar, hipotermia ou hiperventilao.

Fig 17- Falta dae definio do plat expiratrio: contaminao da amostra com gs alveolar, expirao curta, heterogeneidade

Fig 14- Reinalao de CO 2: falha de vlvula unidirecional ou esgo tamento do sistema de absoro.

Fig 18- Deformao da fase descendente do capnograma: obstruo inspiratria/restrio expanso pulmonar, disfuno da

Fig 15- Deformao da fase ascendente do capnograma: obstruo

Fig 19- Padro capnogrfico irregular: evanescimento do bloqueio

Fig 16- Alterao do capnograma por artefato: oscilaes cardiog-ni cas.

Fig 20- Efeito da ventilao "espao morto": ventilao> perfuso aumentando a D(a-A)CO 2.

o gs oriundo dos alvolos perfundidos e aumenta a D(a-A)CO2 (Figura 13)30. Durante parada cardaca e reanimao crdio-pulmonar existe acmulo de CO2 atravs dos pulmes. Depende primariamente do dbito cardaco e da perfuso pulmonar.A PETCO2 cai abruptamente na fibrilao ventricular e na parada cardaca. ObservaRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

se aumento do CO2 expirado durante compresses torcicas vigorosas e, por outro lado, reduo da PET-CO2 com a fadiga do reanimador. Assim, a capnometria tem sido utilizada na avaliao da eficcia das manobras de reanimao aps parada cardiorrespiratria e serve como indicador prognstico e no invasivo da funo crdio-pulmonar31,32,33,34,35 .
57

Monitorizao da Respirao: Oximetria e Capnografia

O gradiente P(a-ET)CO2 auxilia a identificao do nvel apropriado de presso positiva em final de expirao (PEEP "timo"). O gradiente mnimo quando se atinge mximo "recrutamento" de unidades
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

alveolares perfundidas. A hiperdistenso contribui para aumentar o "espao-morto" e, conseqentemente, a P(a-ET)CO236,37.

01. Comroe Jr, JH & Botelho, S - The unreability of cyanosis in the recognition of the arterial anoxemia. Am J Med Sci, 1947; 214:1-6. 02. Nochomowitz ML & Cherniak NS - Noninvasive respiratory monitoring. New York. Churchill Livingstone. 1986:189-201. 03. Severinghaus JW - Pulse oxymetry: uses and limitations. In: Annual Refresher Course Lecture. Annual Meeting of the American Society of Anesthesiologists. Las Vegas, 1990:122(1-6). 04. Kramer K - Bestimmung des Sauerstoffgehaltes und der Hamoglobin Konzentration in Hamoglobinlosungen umd hamolysierten Blut auf lichtelektrischen Wege. Z Biol, 1934: 95:126-34. 05. Matthes K - Untersuchungen ber die Sauerstoffsattigyngen des menschlichen Arterienblutes. Arch Exp Path Pharmakol, 1935:179:698711. 06. Millikan GA - The oximeter. An instrument for measuring continuously oxygen saturation of arterial blood in man. Rev Sci Instrum, 1942:13:434-44. 07. Nakajima S, Hirai Y, Takase H, Kuse A, Aoyagi S, Kishe M, Yamaguchi K - New pulsed type earpiece oximeter. Kokyu To Junkan, 1975:23:709-13. 08. Tobin MJ - Respiratory monitoring during mechanical ventilation. Crit Care Clin, 1990:6:679-709. 09. Marini JJ - Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med, 1988:9:73-100. 10. Caplan RC, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW - Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1990:72:828-33. 11. Cot CJ, Lliu LMP, Szyfelbein SK, Firestone S, Goudsouzian NG, Welch JP, Daniels AL - Intraoperative evensts diagnosed by expired carbon dioxide monitoring in children. Can Anaesth Soc J, 1986: 33:315-20. 12. Buschman A, Morris R, Warren D, Philip J, Raemer D - Pulse oximetry and the incidence of hypoxemia during recovery from anesthesia. Anesthesiology. 1987:67:A481. 13. Canet J, Ricos M, Vidal F- Early postoperative arterial oxygen desaturation. Determining factors and response to oxygen therapy. Anesth Analg, 1989:69:207-12. 14. Sanders A B - Capnometry in Emergency Medicine. Ann Emerg Med, 1989:18:1287-90. 15. Shapiro BA - Blood gas monitoring: yesterday, today and tomorrow. Crit Care Med, 1989:17:573-81.
16. Fowler KT & Hugh-Jones P - Mass spectrometry applied to clinical practice and research. Br Med J, 1957:1:1205-11.

17. Ozanne GM, Young WG, Mazzei WJ, Severinghaus JW - Multipatient anesthetic mass spectrometry: rapid analysis of data stored in long catheters. Anesthesiology, 1981:55:62-70. 18. Krisovic-Horber R - Place de la capnographie dans le monitorage anesthsique. Ann Fr Anesth Ranim, 1989:8:175-81. 19. Dubois AB, Fowler RC, Soffer A, Fenn WO - Alveolar CO 2 measured by expiration into the rapid infrared gas analyzer. J Appl Physiol, 1952:4:526-34. 20. Gravenstein N, Mclaughlin G, Vanderingen HR, Lampotang S- Effect of respiratory rate, tidal volume, and sample volume on pediatric capnography. Anesthesiology, 1985: 63:A182. 21. From RP & Scamman FL - Ventilatory frequency influences accuracy of end-tidal CO2 measurements. Anesth Analg, 1988: 67:884-6. 22. Badgwell JM, McLeod ME, Lerman J, Creighton RE- End-tidal measurements sampled at the distal and proximal ends of the endotraqueal tube in infants and children. Anesth Analg, 1987:66:959-64. 23. McEvedy BAB, McLeod ME, Kirpalani H, Lerman J - End-tidal carbon dixide measurements in critically ill neonates: a comparison of side-stream and mainstream capnometers. Can J Anaesth, 1990: 37:322-6. 24. Severinghaus JW - Water vapor calibration errors in some capnometers: respiratory conventions misunderstood by manufacturers? Anesthesiology, 1989: 70:996-8. 25. Murray IP & Modell JH - Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring carbon dixide concentretion in respiratory gas. Anesthesiology, 1983: 59:344-6. 26. Guggenberger H, Lenz G, Federle R - Early detection of inadvertent oesophageal intubation: pulse oximetry vs. capnography. Acta Anesthesiol Scand, 1989: 33:112-5. 27. Carlon GC, Ray Jr C, Miodownik S, Kopec I, Groeger JS - Capnography in mechanically ventilated patients. Crit Care Med, 1988: 16:550-6. 28. Douglas MJ & McMorland GH - The anaestheticmanagement of malignant hyperthermia susceptible parturient. Can Anaesth Soc J, 1986: 33:371-8. 29. Berman LS & Pyles ST - Capnographic detection of anaesthesia circle valve malfunctions. Can J Anaesth, 1988: 35:473-5. 30. Byrick RJ, Kay JC, Mullen JB - Capnography is not as pulmonary artery pressure monitoring in detecting marrow microembolism. Anaesth Analg, 1989: 68:94-100. 31. Garnett AR, Ornato JP, Gonzales ER, Johnsosn EB - End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. J Am Med Assoc, 1987:257:512-15. 32. Falk JL, Rackon EC, Weil MH - End-tidal carbon dioxide concentration during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med, 1988: 318:607-11. 33. Gudipati CV, Weill MH, Bisera J, Deshmukh HG, Rackon EC - Expired carbon dioxide: a noninvasive monito;r of cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 1988: 77:234-9. 34. Gazmuri RJ, Vonplanta M, Weil MH, Rackow EC - Arterial PCO2 as an indicator of systemic perfusion during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med, 1989: 17:237-40. 35. Callahan M & Barton C - Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carbon dixide concentration. Crit Care Med, 1990: 18:358-62. 36. Murray IP, Modell JH, Gallagher TJ, Banner MJ - Titration of PEEP by the arterial minus end-tidal carbon dioxide gradient. Chest, 1984: 85:100-4. 37. Blanch L, Fernadez R, Benito S, Mancebo J, Net A - Effect of PEEP on the arterial minus end-tidal carbon dioxide gradient. Chest, 1987: 92:451-54.

58

Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992