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EL NIO CON DISFUNCIONCEREBRATMINIMA

Nuris Vanderhorst*

Este trabajo trata del nio sano fsicamente que no est caracterizado, por la parlisis cerebral o por una grave incapacidad motora, aunque lo que aqu se dice es vlido para muchos nios con estos trastornos y otros tipos de incapacidades neurolgica. Es un estudio del nio cuya fenomenologa clnica abarca reas de la conducta, el aprendizaje y el lenguaje, cuya sintomatologa ms frecuente se expresan en la conducta aumentada e impredecible, percepcin alterada, dispersa, formacin de atencin conceptos limitada y distorcionada e hip eractividad m otora. Al investigar la bibliograf.a relacionada con el problema de los nios que sufren dao cerebral encontramos una larga lista de trminos. Entre los ms usados estn los siguientes: nio
*Directora de la Clnica de Evaluacin Mental del Centro de Rehabilitacin de Santo Dominge, Rep. Dom. Consultante en Psiquiatrra del Servicio de Neuropsiquiatra del Hospital de Nios de Santo Domingo,Rep. Dom.

con Lesin Cerebral, nio Hiperquintico, nio orgnico, nio con Disfuncin Cerebral Mnima y nio con Sndrome Cerebral Crnico. Aqu lo llamaremos Lesin Cerebral Mnima, para caracterizar una serie de condiciones especiales del de nafi:raleza orgcomportamiento nica pero sin signos neurolgicos manifestos. Afortunadamente a pesar de esta larga lista de nombres, que se alarga ms a medida que ms investigamos, el nio sigue siendo el mismo y sus necesidadesson relativamente estticas cambiando de acuerdo con su edad cronolgica. y crecimiento Vemos que de todas formas este trmino u otro se presta a confusin ya que en muchos casos no se puede demostrar concluyentemente la presencia de un dao cerebral o una lesin renal. Aun cuando no se pueda hacer el diagnstico de una lesin, s se puede afirmar que funciona como un nio con dao cerebral y se puede establecer que las caractersticas de

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este nio son semejantes a las de los nios que sabemos que s tienen una lesin cerebral. Ahora bien, aunque es importante un diagnstico correcto, la sintomatologa lo es an ms, pues a ella es que se enfrentarn en definitiva los padres, maestros, psiquiatras y dems profesionistas que trabajen en los programas de habilitacin y tratamiento. Por lo tanto es muy importante una cuidadosa descripcin del nio: de cul es su conducta, cules son sus caractersticas de aprendizaje y cul es su nivel de funcionamiento. Vemos que los nios con dao cerebral mnimo son simpticos, atractivos y nunca tienen estigmas fsicos visibles, generalmente tienen un nivel de inteligencia normal y su actividad exagerada hace pensar a los padres que es un nio normal e inteligente. Sus trastornos de conducta y sus problemas de aprendizaje lo achacan a que es un nio "flojo", "maldoso" sin inters en otra cosa que no sea jugar o molestar a los dems. Es un nio cuyas relaciones interpersonales son difciles, en el hogar pelea con los hermanos, no comparte sus juguetes. En la escuela tiene reputacin de nio problema, es agresivo con los compaeros, no puede quedarse sentado y si lo est se mueve constantemente, corre sin mirar por donde y sus juegos son bruscos. Con frecuencia se niega a obedecer al profesor el cual tiene que estar constantemente vigilndolo para que no le trastorne todo el saln de clase. Es un nio que constantemente experimenta fracasos, en el aprendizaje, en sus relaciones interpersonales. Muchas veces los problemas se inician en la lactancia cuando el nio

que ha sufrido una lesin neurolgica en el perodo prenatal, tiene trastornada la capacidad de ejecutar movimientos delicados. En este caso el nio nacer sin que se haya producido el aprendizaje del movimiento de los labios esencial para la succin, el pequeo aunque tenga hambre, rehusa el pezn porque no puede succionarlo. La madre trata una y otra vez de f.orzar al nio para que coma sin conseguirlo, al final la madre est tensa y frustrada y la hora de la comida se convierte en una tragedia para ambos. Esta primera experiencia de fracaso puede servir de base para reforzax otras experiencias de fracaso a medida que crece y el nio compara su conducta con la de los nios que lo rodean. Esto tiene mucha importancia pues en el aprendizaje humano los xitos actan como reforzadores y estimulantes de nuevos aprendizajes. Entonces vemos que en el nio con Dao Cerebral Mnimo por todos los trastornos de su S.N.C. los intentos que hace por lograr una atencin positiva de sus padres terminan en fracasosy son fallas que atraen hacia l una aterlcin de carcter negativo. Con estosfracasos establece contactos con los adultos y aunque no son muy buenos es mejor a no tener nada, por eso a veces el nio se lanza a constantes actividades que le hace entrar en contacto con padres y maestros ya que su necesidad de afecto y aceptacin persistea pesarde su lesin. Vemos como en este trastorno que seplanteahay que entender al ser humano con un enfoque integral o sea como entidad, biolgica,psicolgica y social. Mirndolo as, resulta

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C E R E B R A LM I N I M A EL NIO CON DISFUNCION

fcil aceptar que existen Padecimientos mentales que son consecuncia de lesionesestructuralei y que pueden ser empeoradosPor un manejo inadecuadq .de los padres o' de' la sociedad. E! este trabajo sepretende enfocar todos los problemasque en s, Por su lesin tiene el nio con Dao Cerebral por un manejo Mnimo, los.acarreados los padres reactivo de .hacia los trastornos del nio aI mismo tiemPo que se exponen varios casosde nios a los que se ha diagnosticadoeste trastorno, su tratamiento y evolucin ETIOLOGIA El Darlo Cerebral Mnimo en los nios es diagnosticado, ms bien por los trastornos de conducta, que Por los antecedentesde lesionescerebrales ya que no se presentan signos neurolgicos demostrativos de las lesiones. Se justifica el llamar casos de dao cerebral a este gruPo de nios cuando de lesin cerebral no hay antecedentes en la anatoma sta ni se demuestra nio presenta la patolgica, porque el conducta que se sabe es ProPia en casos demostrados de lesiones cerebrales como, los trastornos Posencefalticos de la conducta. En muchos otros casos es posible encontrar el antecedente de diversos factores que son la causa del dao cerebral. Estos son: A Factoresprenatales 1. Defectos del desarrollo 2. Infecciones 3. Las radiaciones 4. Lesiones uterinas (desPrendimiento Prematuro de Placenta, etc.)

8." Factoresperinatales. .', I ., Nacimientos preniaturos 2. Traurnatismosobsttricos 3. Anoxia cerebral. '' C Factoresposnatales del S.N.C.en 1. Enfermedades especialinfecciones. 2. Cualquier enfermedad general que produzca fiebre elevada y prolongada.. 3. Lesiones cranales que ocurren antesde los 5 aos. presenciade un Lu9go, estamos,en sndrome que puede ser ocasionado por cualquier circunstancia que altere el desarrollo y maduracin del sistema nervioso central. El criterio ms acepta{o entre pediatras y paidos-psiquiatras, es el de' considerar a la anoxia como elemento principal en la etiologa de este padecimientoy eslo que ms observamos en la prctica diaria. Vemos que la anoxia es el factor que ms se asocia a los Problemas traumticos del parto. PSICOPATOTOGIA Un nio cuyo cerebro funciona normalmente aprendelo que se refiere a s mismo y a su medio ambiente por medio de las siguientes funciones: p ercepcin, memoria, sensaciones conscientes, organizacin, conceptuaIizacin y respuestasneuromusculares normales. El nio que crece aprende cmo debe usar suspropios msculos y su voz para obtener satisfaccin y aprende a tener evitar lo desagradable; existe consismismo, en s confianza tencia en su vida que le proporciona tranquilidad. Desarrolla una percepcin estable de s mismo as como

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fuerza del ego. 'fodas las impresiones mezcladas que recibe a travs de los sentidos deben ser organizadas,recordadas y ordenadas por el nio, de manera que pueda ser capazde encontrar consistencia en su propia conducta y en zu medio ambiente. Implcita a la percepcin y de la formacin de conceptos, se encuentra la nocin de que la conducta del nio en desarrollo, su respuesta a los estmulos, est controlada de cierta manera.Da respuestas diferentes,reacciona de una manera a un estmulo y de otra a un estmulo distinto. Puede distinguir los mil estmulos que llegan constantemente a sus sentidos, aprende a filtrarlos y modularlos de manera que muchos de ellos nunca pasan de los nivelesms bajos del S.N.C.y son canalizados por medio de las formas reflejas que nunca llegan a la altura de la conciencia. A otros se le permite la entrada a los centros superioresdonde reciben atencin y son almacenados prausosfuturos. Todas estas funciones son esenciales para el desarrollo de la seguridad del yo y de una paz mental. Cualquiera de estas funciones o todas ellas pueden ser deficientes cuando el cerebro ha sido daado y a esto se debe la confusin y la desorganizacin del nio que ha sufrido lesiones cerebrales. No es capaz de emplear sus msculos de manera coordinada y sin tensin para la locomocin, para explorar el medio ambiente y obtener las cosasque deseay los sentimientosque experimenta como resultado de esto no son dignos de confianza ni producen seguridad.Tiene dificultad para modular tanto las respuestas de acuer190

do a los estmulos externos, como de acuerdo a los estmulos internos, responde con exceso a sus propios pensamientosy sentimientos, por eso se ve constantemente movido por impulsos, incapaces de relajarse, impulsados de una respuestaa otra. Son nios indudablemente infelices, raramente conocen lo que es vivir enpaz. Bender ha notado la intensa ansiedad que zufre el nio con dao cerebral, es una ansiedaddifusa, abrumadora, que no se fija en ninguna situacin o idea especfica, proviene del exceso de estimulacin y del exceso de respuesta, de sus propias percepciones deformadas, de su motilidad desordenada y de su sensacingeneral de perplejidad y del hecho de percatarse de que en algo son diferentes de otros nios. La forma en que el cerebro maneja, controla y modula todos los impulsos es hasta la fecha muy poco comprendida. Algunos neurofisilogos atribuyen a la disfuncin de la porcin rostral de la formacin reticula la causa de las alteraciones fisiopatolgicas. Siendo la formacin reticular la pnncipal rea integradora de estmulos, al estar lesionada se pierde la capacidadde regulacin o filtro de los estmulos que se dirigen a la corteza resultando que la corteza recibe de forma indiscriminada impulsos nerviosos qpe alteran su funcionamiento normal. Otros autores piensan que la corteza es el sitio primario de disfuncin, perdiendo sta su capacidad de regulacin o moderacin sobre Ia actividad diencefflica, liberndose esta ltima regin de la inhibicin, exaltndose zus propiedades fisiolgicas lo

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cral ocasiona los trastornos menclonados. Como vemos los mecanismos de las lesiones son variados Y se pueden implantar en cualquier etapa temprana cle la vida y ser tan Pequeos que no puedan detectarse anat6micamente, pero s dan sntomas que nos hacen pensar en la existencia de una patologa. El cerebro a la vez que para cada tiene susncleosespecficos una constituye una de las funciones, correlaestructura integradora que las ciona y las hace actuar corno un todo unitario. SINTOMATOI,OGIA En el sndrome que nos ocuPa haY un $upo de sntomas que se Presentan invariabtrementeen rnayor o menor grado y son los siguientes: 1. fliperquinesia 2. tliperexcitabilidad 3 " Facilidad de distraccin 4. Impulsividad 5. Agresividad 6. Desobediencia Y Perseveracin 7. Ansiedad Y PerPlejidad 8. Afasias 9. Disfunciones motoras, que incluyen los msculos de las siguientesf"rnciones: a) Postura b) tocomocin c) Respiracin d) Ilabla e) Expresin facial 10. Enuresis tos siete Primeros los vemos con frecuencia en los nios que tratarnos, los restantes, son vistos usualmente pero no con la misma frecuencia" La hiperquinesia se designa con el nombre cle desinhibicin motora, La

cual se define corno [a incapacidad del nio para evitar una reaccin a los estmulos que provocan respuestas de Por este motivo cualmovimiento. quier cosa que est dentro del carnpo vizual del nio y el alcance de sus manos, se convierte en estmulo al que tiene que reaccionar el nio con dao cerebral rnnimo. Ese objeto que ve' tiene que ser tocado, jalado, doblado, volteado o empujado. Son nios que estn siempre en estado de alerta a punto de reaccionar. Se rnueven' se rnueven constantemente retuercen, manos y pies, nunca se les ve en reposo. A veces cuando el nio se expone a un ruido o .una situacin inesperada reacciona exageradamente, experimentando una reaccin catastrfica, en Ia que todo el cuerPo responde de una forma incontroladaEl nio est confuso y puede reaccionar con agresividad verbal o fsica. Generalmente esta hiperactividad la refieren los padres desde muy temprana edad, desde antes de caminar. La hiperexcitabilidad, se manifiesta cuando el nio se pone excitado Y tenso por cosas que no Perturban a otros nios. El grado de tensin atrmenta a rnedida que el da avanza y algunas madres refieren 1o alifcil que es La hora de dormir Para estos pequeos. La facitridad para distraerse significa incapacidad para fijar la atencin o tamtin exceso de reaccin a los estmulos clue no estn siendo directamente atendidos. Aqu vemos que el nio con dao ceretral reacciona a nos estmulos independienternente de que tengan importancia o no Para la actividad que desarrolla en esos ffto-

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mentos. Cualquier movimiento, color, sonido, olor, pueden distraerlo e incluso el nio se olvida de lo que antes hacapara atender al nuevo estmulo. Las personas nornales pueden negar, bloquear o adaptarse negativamente a lo inesencial, pero el nio con dao cerebral mnimo no tiene esa capacidad para desentenderse o adaptarse negativamente. La impulsividad de estos nios est muy ligada con su agresividad, son incapaces de inhibir sus respuestas.Se mete constantemente en peleas, iluchas veces sin que se le provoque. Un nio con dao cerebral mnimo, puede ir tranquilamente caminando por la calle, de repente al pasar cerca de otro nio, lo empuja o lo golpea. La respuesta de estos nios es que no sabe por qu lo hrzo, y muestra arrepentimiento y susto por su accin. En cuanto a la desobediencia constante de estos nios, el Dr. Velasco la atribuye a su incapacidad de integrar el concepto de lo que significa una indicacin .o advertencia. A veces vemos que el nio entiende que se le prohibe una cosa, lo comprende y, luce dispuesto a obedecer, pero al poco tiernpo reincide en lo que haba prometido no hacer. He pensado que la perseverancia que padece el nio podra influir en este sntoma, puede ser que el nio quede absorbido de tal rnanera por el primer estmulo, que sea incapaz de integrar el concepto de la advertencia que se le hizo. La perseveracin es un problenna para, el nio, a veces no puede paru de rer, una vez que ha empezado. Una frase o un chiste lo repite una y otra vez a la

misma persona o a cuanta persona encuentre. La ansiedades un sntoma complejo, el nio con dao cerebral mnimo la experimenta por la gran cantidad de conflictos a que est expuesto, sea por lo difcil de sus relaciones interpersonaleso por sus propias incapacidadesy frustraciones. Esta ansiedad puede ser difcil de expresar ya que sta se origina en fuentes internasdesconocidas, y no-en situaciones reales propias del medio ambiente. Las afasias que con frecuencia vemos en los nios con dao cerebralmnimo, pueden ser de todas las especiesy de variable intensidad. Estas comprenden diversos trastornos del lenguajecomo son, retardo del uso del lenguaje, retardo para la lectura con un concepto inzuficiente de los nmeros, puede haber adems inzuficiencia en la conceptualizacin del tiempo, del espacio y direccin o lugar. El trmino de trastorno del lenguajese define como la incapacidad o limitacin del nio para utilizar los smbolos hablados o escritos para comunicarse. Estas alteraciones del lenguajese presentancomo disturbios en la maduracindel S.N.C. Las disfuncionesmotoras o torpezas motoras son manifestaciones muy frecuentes en los nios que sufren dao cerebralmnimo. Ya se han mencionado como un darlo neurolgico puede afectar los movimientos delicadosnecesarios para mamar y deglutir. Otras actividades que requieran movimientos finos estarn tambin afectadas y tambin pueden estarlas otras ms gruesas. Generalmente se observa que estos

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nios tropiezan con frecuencia, no ptreden medir La distancia de un escaln a otro al nrbir escaleras' Realiza rnovimientos coordinados se les dificulta grandemente y a veces que estos nios vemos en I'aanamnesis nio eI ocasiones En nunca gatearon. llega a la edad de 10 aos con grandes dificultades Para atarse los zapatos, abotonarse la camisa, tiene dificultad para saltar en un solo Pie o caminar tien sobreun riel o una lnea tecta'La escritura es infantil. Tiene confusin sobre izquierda-derecha, a vecesestos nios no son conscientesde las partes de su cuerPo Y no tienen nociones de como funciona. Fueden tener movimientos rnusculares extraos Y en general falta de movirnientos fciles y son ms fru.iosos, estos defectos dar Pueden caminan' iuid.ttt.t cuando facial exPresin rnal empleo a la haciendo rnuecas' sonrisas exageradas y amaneramientosanlogosa los tics' La respiracin es a veces irregular debido a que los nios emplean rnayor dominio ionsciente de la respiracin que lo que s normal' Este hecho' junto con la mala coordinacin de la l.tg,.u, de la musculatura de la boca y de las cuerdas vocales, da como resultado el, habla disrtrica que es frecuente en el dao cerebral' Se habla de enuresis cuando todava no controla el esfnter vesical un nio de ms de 4 aos. Este sntoma es visto con frecuencia en nios con dao cerebral mnimo que en ningun momento han dejado de orinaseen la noche.

DIAGNOSTICO
Para hacer el diagnstico del dao cerebral mnimo huy que tener en cuenta las normas siguientes: 1. Antecedentes Personales. Investigando los antecedentes del paciente con los padres inva'riablemente nos darn La certezade que los trastornos de conducta del nio, zu hiperquinesia, impulsividad, explosiones de tra, baja tolerancia a la frustracin, agresividad, destructividad, etc., se iniciaron en Poca temprana de su vida. Asimismo durante la conzulta psiquitrica, para hacer el diagnstico, lo nico que tenemos que hacer es observar al nio, ver 1o que hace, la forma en que se muwe' decirle que se siente y Perrnanezca quieto en una silla para observarcomo no puede estar sin mover btazos, piernas, retorcerse Y voltearse, su intento constante de tocar todo lo que esta su alcance. 2. Examen Psicolgico. son valioLas pruebas psicolgicas pardeficiencias las sas Para valorar los que mismo 1o ticures del nio, trastornos,lo en que presenta aspectos es til Para eLaborar un Plan ""ul satisfactorio de teraputica' La prueba de inteligencia ms usada es la de Weschler que muestra formas especiales en -,r.hot nios que han sufrido le siones cerebrales. Estas formas comprenden algunos aspectos.de La percepcin o de la coordinacin perceptivo-motora, o de la incapacidad concePtualizar. para ^ Lu P*.bu d. Bender es la ms usada para detectar dao cerebral en 193

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Nuris Vnderhorst mente de disciplinar, notando ella que el nio se pone ms terco y agresivo a medida que ella ms lo regaria, encontrndose a la fecha desesperad.a, sin saber qu hacer para que mejore su comportamiento. El padre es carioso con los hijos, a el paciente es el nico varn, hay tres nias, no les pega, slo los regaria. Aconseja a la e sposa para que no les pegue, que rrzonecon ellos. Exmenes practicados. Bender que seala organicidad. E.E.G. anormal con ondas agu_ das de alto voltaje en regiones posteriores. C.I" normal. Se hace entrevista con ambos padres, se les dan a conocer las conclusiones a que se ha llegado. Se aconseja a la madre a carnbiar actitudes para con el nio. Tratamiento. Se le administra 20 mlgs. de Tioririazina (meileril), I m ipramina ( totianil) 2A rnlgs., Carbamacepina (tegretol) 400 rnlgs. iniciando con dosis bajas. Evolucin" Se hace control de medicamentos a los 15 das de iniciados stos,.Se nota ms calmado, no agresivo, sigue perse_ verante cuando quiere algo y haciendo prguntas. En el Kinder su comportamiento ha mejorado perc no tolera que se le frustre ni participa en actividades colectivas. La madre ha cambiado actitudes con el nio, el padre lo saca a pasear y a jugar ms frecuentemente, notando los padres que ha desaparecido la tensin que exista. CasoNo.3. Edad: lA gll,2; Sexo: Mascu_ lino; Admisin; Noviembre lgZ0" Motivo de conntlts. Enuresis, hiperquinesia, atencin disprrrsa, agresividad, irri_ tabilidad, impulsividad, oposicionismo y desobediencia. Historia. El paciente nunca ha controlado esfnteres, se orina en las noches una o dos veces a la semana. Constantemente est molestando y pegando a los hermanos, y segrin los datos suministrados por la madre todos en la casa estrn tranquilos cuando l no est. Fcilmente se enoja y llora. No obedece en nada a la madre. Cursa el sexto do de primaria con calificaciones regu.lares. Antecedentes personales. primer embarazo planeado y deseado, curs sin pro_ blemas. Trabajo de parto de 12 horas, reqpiracin y llanto esponfneo. A los 15 das de nacido sufri bronconeumona con temperatura elevada durante dos das, dificultad respiratoria acennrada con cianosis. I)esarrollo psicunotor normal. Dinmica familiar. Familia compuesta por la madre de 29 aos y tres hermanos, dos hombres y una mujer. La madre se dedica a coser ropa para sostener a su farnilia ya que su esposo muri cuando nuestro paciente tena tres aos de edad. La Sra. es ayudada econmicamente por un hermano suyo, el cual los visita con frecuencia y es quien hace el rol de padre para los nios, pero tarnpoco logra controlar el comportamiento del paciente. Actitud materna. La conducta alterada de este nio, desesperaa la madre, ya que al ser el hijo mayor los otros hijos guieren seguir su ejemplo y hacer Io que hace el ms grande. Es al hijo gue ms regaa, no le pega, en ocasiones platica mucho con l y le rconseja, prometiendo el nio cambiar pero Iuego vuelve a Ia misma conducta, por lo cual la madre viene muy desorientada sin sabercmo tratalo. Exmenes practicados. Paciente con inteligencia nornal. Bender anormal. E.E.G. anormal con ondas agudas de alto voltaje en regiones occipitales. Tratamiento. Melleril (tioridazina) 30 rnlgs. diarios, tofranil (imipramina) 30 mlgs. diarios. Entrevista con la madre explicndole la enfermedad de pu hrjo y orientndola en el mejor modo de tratarlo. Bvolucin. Mejora la enuresis y la hiperquinesia del nio, persiste aunque menos su agresividad y desobediencia. Se platica de nuevo con la madre motivindola a romper el crculo vicioso qre se ha formado a causa del comportamiento alterado del nio y la conducta reactiva de la madre a aquI. En vista de que no se logra romper ste el nio es colocado en casa del to que hace el rol de padre. Va a visitar a su madre una vez por semana,logrndose que el nio mejore ms y la made se tranquilice. Posteriormente se considera retornarlo aI hogar.

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Caso No. 4. Edad, I 4ll2; lino; Admisin, Agosto 1970.

Sexo, Mascu-

Motivo de consrlta. Hiperquinesia, agresividad, terrores nocturnos, labilidad emocional, bajo rendimiento escolar. Ilistoria. Nio que desde los primeros meses de vida, se mova y retorca constantemente. Desde que camina, la madre no recuerda haberlo visto nunca en reposo. En su casa pelea con los hermanos y en la escuela molesta y pega a los compaeros. Su conducta anormal, ha ocasionado que los vecinitos le digan loco, cuando le dicen as, tira piedras y ha llegado a agafiar cuchillos para, segn 1, matar. En estos momentos est tan furioso y desesperado, que lo nico que lamenta cuando se le reprende es no haber podido mata al otro. Es un nio que llora con facilidad por motivos insignificantes, de igual manera re escandalosamente sin motivo. Le gusta jugar solo porque no se lleva con los nios. Con adultos es sociable y platicador. Desde los dos aos de edad, sufre terrores nocturnos a principio muy frecuentes, actualmente cada dos meses aproximadamente, tiene noctilalia. Tuvo dificultad para aprender a leer y escribir, reprob dos veces el primero, ahora pas a tercero, el comportamiento del nio en la escrrela ha sido muy malo, constantemente es mandada llamar la madre para darle quejas, entre ellas, que el nio no atiende, que se le e:iplica algo a l solo y ni as Presta atencin, se prra constantementc del asiento y no puede disciplinarlo. La maestra le aconsej a la madre que buscara consejo mdico. Antecedentes personales. Tercer embatazo,8 meses antes de salir embaazadarla madre sufri emboa cerebral durante todo el embarazo hizo convulsiones tnico clnicas. Rompi las bolsas de las aguas 15 das antes del nio nacer, le hicieron cesreapor hipermadurez, se Pas.20 das. El nio naci ciantico, respir despus de hacerle mari' obras de reanimacin. Enfermedades. Deshidratacin severa al ao. En dos ocasiones que tena fiebre se desmay y puso plido.

Desarrollo Psicomotor. Sostuvo la czbeza a los 3 meses, se sent a los 7 meses, camin a los 1.8 meses. Primeras palabras al ao, dos aos, control de esfnteres a los 3 aos. Dinmica familiar. Madre de 30 aos de edad, se dedica a las labores del hogar, se recuper sin secuelas de la embolia cerebral que sufri, es controlada en Neurologa. Es una persona dependiente, que no da ninguna seguridad emocional a los hijos, temerosa del esposo al que vive como un padre agresivo, teniendo una relacin con los hijos ms de hermana que de madre El padre tiene 40 aos, es agresivo, hostil y rechazante con esposa e hljos. Se emborracha dos a tres veces por semana y tiene otra mujer. Viven una tensin constante, tanto la madre como los hijos esperando la llegada del padre. Actitudes materna y patetna. La made es cariosa con los hlios, ms con el paciente porque lo ve nervioso y necesitado de ayuda. El padre especialmente agresivo y rechazante con nuestro paciente, le molesta la labilidad emocional de este nio. cuardo lo ve llorardo le pega y generalmente le pega por cualquier motivo. Exmenes practicados. Tiene un Bender que seala organicidad C.I. normal. El E.E.G. es anormal con ondas agudas en regiones occipitales. Ttatamiento. Tegretol (carbamacepina) 600 mlgs. Neuleptil, 1.5gotas diaias. Evolucin. Se cita el paciente al mes de iniciado el tratamiento, a la madre se le orienta y en varias plticas con ella se le hace ver su dependencia y cl mejor modo de ayudarsc a s misma y a sus hlios. El padre se cita pero no asiste, se le enva una carta expcrndole la causa dc la conduct extraa de su hiio, motivndolo a que coopere. En un principio cambi de actitud siendo ms tolerante con el nio y este mejora bastante. Como son forneos solo es posible ver al nio cada mes. Ultimanente el padre ha recrudecido su actud agresiva con todos. El nio ha mejorado rr su hiperquinesia y agresividad, va bien en la escuela, pero se siente rnuy confuso, con poca confianza en

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s mismo, con mecnicos.

ternor

a zubir a juegos

Caso No.5. Edad, 4 aos; Sexo, Masculino; Fecha de adrnisin, Enero 1970" Motivo de consulta. Hiperquinesia, tras tornos del lenguaje, perseverartcia, terrores noctrrnos. Historia" Se trata de un nio que desde los prirneros das de nacido era muy irritable, lloraba constantemente. Tena dificultad para alimeirtarse, rechazaba el alimento, cuando la madre lo obligaba a comer entonces vomitaba. El nio no puede estar tranquilo un momento, toca varias cosas al misrno tiempo, no puede centrar su atencin en nada. Puede obedecer durante un momento, si se le obliga a mirar a la persona que le habla o le explica algo. Establece buenas relaciones con extraos, es un nio que resulta simpco a los que lo tratan. Se chupa el dedo y en varias ocasiones ha sufrido terrores nocturnos. Antecedentes personales. Fruto del primer embaazo, planeado y deseado, curs con amenrza de aborto a los 3 meses. parto inducido durarte tres das. Se le aplic analgesia a la madre, pes 3 Kgs. Respir y llor espon?neamente. Desarrollo Psicomotor. Norm al. Dinrnica familiar. Padre de gZ aos, Contador Pblico, se siente deprimido y frustrado porque no se ha realizado en su profesin, ha fracasado en varios intentos que ha hecho por independizarse econmicamente. Quiere mucho a zu esposapero se da cuenta que ea no lo ama. Madre de 28 aos de origen cataln, estudi Secundaria msica y baile. Se cas despus de 4 aos de noviazgo porque su novio le pareci un hombre bueno, no estaba enamorada de el ni lo est en la actualidad. Es una mujer poco afectuoso, muy materialista, gue no comprende a.lesposo y lo nico que le une a l son los dos hiios que tienen. Las relaciones sexuales no satisfacen a ninguno de los padres. Actitudes maternas y paternas. Ambos padres son cariosos con los hljos. Con

nuestro paciente trataxr de razonar para que obedezca y atienda. La madre se documenta para criar mejor a rus hiios, sinndose frustrada con el mayor de los dos porque no sabe como tratarlo. El otro hlio tiene tres aos, es un nio muy inteligenter.su compor_ tamiento es norrnal. Exmenes practicadoc. pruebas psico_ lgicas. Es un nio aI que casi no se entiend,e lo que habla, rnuy hiperquintico, siendo necesario centralo constantemente. El Terman seala un C.I. de 83, ste es ms bajo en los subtest de concentracin y memoria. Mrry mala coordinacin viso_ motora. El E.E.G. es anorrnal. Tratamiento y Evolucin. Se le inicia. Orientacin a los padres en vaias entrevistas. Se refiere a la Clnica de Lenguaje donde asiste trs veces a la semana. Se controla el paciente cada mes logrndose una mejora apreciable de zu atencin y concentracin y un poco menos su hiperquinesia. Actual_ mente asiste aI Kinder, coopera en los trabajos y participa en juegos colectivos, la maestra reporta que su comportamiento es bueno. Caso No.6. Sexo, Femenino; Edad, 4 1/12; Admisin, 26-X-7 1. Motivo de consrlta. Hiperquinesia, atencin dispersa, desobediencia, perseverancia, enuresisy terrores nocturnos. Historia. La nia desde siempre ha sido inquieta, nunca se ha pasado unos minutos tranquila ni viendo T.V. ni dibujando. No puede concentrar su atencin en nada, todo la distrae y a todos los estmulos reacciona, no obedece a su rnam, a su pap lo obedece ms pero slo momentneamente, porque al rato vuelve a hacer lo que se le haba prohibido sin que al parecer castigo fsico o regarlos la hagan obedecer. La nia persevera en todos los actos de la vida diaria, una misrna pregunta la repite muchas veces aunque se le explique y se le conteste ca,a vez. Cuando quiere un jugucte o golosina hace berrinche hasta que lo consigue sin que las explicaciones de por qu no se le pueden dar surtan efecto.

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C E R E B R A LM I N I M A EL NIOCON DISFUNCION

Enuresis. Se orina en las noches unas 3-4 veces por semana. Tiene un sueo muy inquieto, s rnueve mucho dormida, de repente se sienta en la catna y vuelve a acostarse, sufre noctilalia. En dos ocasiones se levant y camin dormida. En dos noches seguidas sufri terrores nocturnos. Desde al Kinder, la maestra la hace tre s meses.asiste atencin disimpulsiva, reporta inquieta, que salir la que tiene si grado el persa, hasta lleva consigo prra que no le trastorne todo el saln de clases. Nunca juega con las nias, slo con los nios cuyos juegos bruscos son los que le gustan. Antecedentes personales. Fruto del primer embaazo eL cual drr 9 meses 7 das, siendo necesario inducir el parto con medicamentos. La nia naci con signos de hipermadurez, respir y llor eryontneamente, pes 2,600 grms. El perodo neonatal fue normal. Desarollo normal, nunca gate. Dinmica fsmilisr. Madre 26 aos, se dedica a las labores del hogar, es cariosa con la nia y con su esposo' ste tiene 29 aos, es mdico. Existe confianz a y comunicacin entre ellos, sus relaciones sexuales son satisfactorias Para ambos. Actitudes matern y paterna. La madre es cariosa con la nia, si la regaa con frecuencia ya que la nia no obedece en ningn momento' en ocasiones le pega y le gdta pero generalmente le habla muchas veces antes de pegarlb. El padre trata de razorrar con ella, expcndole por qu debe o no hacer tal cosa, la nia le entiende momentneamente pero al Poco tiempo vuelve a hacer lo mismo. Ambos se documentari para educar mejor a su hija, que es la nica que tienen, pero es?n desconcertados al ver que de oittgot modo consiguen entenderla ni controlarla. Los padres piensan que el vivir actualmente n un departamento muy reducido ha hecho que aumenten los sntomas de la nia. Exmenes realizados. Durante la aplicacin de las Pruebas la nia est muy inquieta, su atencin vara constartemente de un objeto a otro. Con el Goodenough no se logr que se integrara nada parecido a una

figura humana. El Bender muestra signos evidentes de patologa orgnica. El lVeschler rerrelaCJ. de 96. El E.E.G. fue normal' Tioridazina de 20 mlgs' al Tratrnbnto. l0 mlgs. en le noche' da. Imipramina Entrega de renrltados y orientacin a ambos padres. Evolucin. Se realiza control a los 15 das de iniciad el tratamiento, notndose rnejora en su hiperquinesia y ms obediencia a t"" rdenes dadas. A los do nneses de iniciado el tratamiento integral, es svidente el cambio operado en la conducta de la nia' La hiperquinesia ha cedido, puede concentrar por ms tiempo su atencin y la entuesis desapareci.

COMENTARIOS 'Se hace un estudio del nio con Dao Cerebral Mnimo, exPoniendo consideraciones tericas sobre esta enfermedad y presentando 6 casosde nios a los cuales se les hizo este diagnstico. En relacin con los casos presentados Podemos ver que predo' mina el sexo masculino sobre el femenino. Es frecuentementeobservada esta diferencia' se ha Pensadoque sto ocurre Por el maYor tamao de los fetos masculinos. Tambin se ha qpeculado' buscando explicacin a esie hecho a la educacin diferente que,se da a nios Y nias' Mientras q". a los Primeros se les Permite normalmente Y se estimula a una conducta activa,juegosbruscos'etc., a las nias se les dan normas de conducta diferentes. Tanto los padres como hermanos y maestros estructuran el ambiente de forma tal que la nia tiene marcos de referencia definidos que le da seguridadque es precisamentL lo que necesitanlos nios con Dao Cerebral Mnimo. ConcluYendo que

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Nuris Vanderhorst

porgue el nio se expone a un exceso "de libertad que no sabra qu hacer cory.ella mientras que un medio teraputiqo estructurado pueda dar al nio el apoyo que necesita.

llibliografa
1) Cruickshank, W. M.: El Nio con Dao Cerebral. Mxico. Editorial Trillas, 1971. 2) Strauss,A.; Lehtinen, L.;Kephart, N.; Goldenberg: Psicopatologa y Educacin del Nio con Lesin Cerebral. Editorial Universitaria de Buenos Aires, EUDEBA, 1964, 3) Nares Rodrguez, D.: Disfuncin Cerebral Mni_ ma en Trastornos de Conducta. Boletn Mdico Hosp. Infantil Mxico. 27 tI3, 1970, 4) Solorzano, R. L.: Disfuncin Cerebral Mnima, lvlanejo Integral. Boletn Mdico Hosp. Infantil M x i c o .2 7 : 4 3 , 1 9 7 0 . 5) SFraw,Charles: Lesiones Cerebrales en psiquiatra Infantil. Mxico. Editorial Interamericana,

RESUMEN
Se revisan los aspectos clnicos, patognicos,psicodinmicosy etiolgicos del nio con disfuncin cerebral mnima.

s.4.,1969.

SUMMARY The clinical, pathogenic, psychodynamic and ethiological aspects of the child with min:nal brain dysfuction are reviewed.

6) Reca, Telma: Psicoterapia en la Infancia. Buenos Aires. Editorial Peidos, 1963. 7) Hunter, C.: Differences in Self Concept among Minimally Brain Damaged Children as Measured by a New Proyective car-drawing test. Conferencia, V Congreso Mundial de Psiquiatr. Mxico, D.F., t971.

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