I. NOMBRE Y CODIGO: CODIGO CIE 10: B.

35

CANDIDIASIS NEONATAL

II. DEFINICION 2.1 Etiologa En el infante prematuro, la Candida Albicans es responsable de ms del 80 % de las infecciones por candida1,2,7,8 La Candida parapsilosis representa el 14% y la Candida Tropicalis el 6% Otros tipos de Candida (menos frecuentes): C. glabrata, C. Guillermondii, C. Krusei, C. Lusitaniae. Las especies Aspergillus y malassezia son extremadamente raras. 2.2 Patognesis La Cndida es un organismo comensal que coloniza la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario femenino. La candida coloniza al infante en forma adquirida a travs de la transmisin vertical durante el parto vaginal o postnatalmente con el contacto de la piel de la madre o con la piel del personal de salud5, 7 La colonizacin gastrointestinal esta asociada con la infeccin sistmica presumiblemente por la translocacin de la levadura comensal a travs del epitelio del tracto gastrointestinal a los ndulos linfticos mesentricos y la sangre La transmisin directa de la Candida a los neonatos a travs de las manos del personal de Cuidados Intensivos neonatales y por el equipo contaminado o fluidos o medicamentos intravenosos son otras formas documentadas de infeccin nosocomial5 La Candidiasis nosocomial neonatal depende de la combinacin de factores de virulencia del hongo y factores de riesgo del husped. Entre los factores de virulencia de la levadura incluye formacin de filamentos (las hifas estn asociado con la invasin tisular y la necrosis), adhesinas y formacin de biofilminas. Estas masas fngicas se adhieren al catter, epitelio tisular y epitelio vascular, estn asociados a fungemia, embolia sptica y coinfeccin por patgenos bacterianos nosocomiales 5,9 2.3 Aspectos epidemiolgicos La infeccin por cndida constituye la tercera causa ms comn de infeccin en algunas unidades de cuidados intensivos neonatales. Se establece una frecuencia del 2.6 % al 16.7% en los prematuros menores de 1500 gramos y de 5.5% al 20% en prematuros menores de 1000 gramos; con una mortalidad alrededor del 30%1,2,3,4,5 Cerca del 80% de los casos diagnosticados en infantes prematuros ocurren en las primeras 42 das de vida1

III.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES INTRINSECOS1,2,3,7 Inmadurez Inmunolgica RCIU Edad gestacional menor de 32 semanas Apgar a los 5 minutos <5 Hemorragia pulmonar Shock Coagulacin Intravascular Diseminada Enfermedades gastointestinales congnitas perforacin intestinal focalizada NEC. FACTORES EXTRINSECOS1,4,6,7

Intubacin Hospitalizacin prolongada Presencia de catteres venosos centrales Uso de bloqueadores H2. Exposicin a 2 o ms antibiticos de amplio espectro (cefalosporina 3ra generacin) Uso de corticoides intravenosos en prematuros de extremadamente bajo peso. Uso de alimentacin parenteral por mas de 5 das y emulsin de lpidos por mas de 7 das. Hiperglucemia Ciruga abdominal o cardiaca

IV. CUADRO CLINICO 4.1 SINTOMAS CLINICOS La infeccin por candida produce signos inespecficos generales5,7,8,9 e incluyen: Letargia Inestabilidad Trmica Intolerancia gstrica Distensin Abdominal Inestabilidad cardiovascular Apnea y bradicardia Falla respiratoria Ictericia Hiperglicemia Trombocitopenia Neutropenia en la fase aguda de la enfermedad 4.2 PRESENTACIONES CLINICAS Candidiasis congnita Se presenta en las primeras 24 horas de vida, el neonato adquiere el organismo a travs del tracto gastrointestinal materno. En el neonato a trmino puede no haber antecedente de RPM, pero en el neonato prematuro, la ruptura de membrana se presenta 12 horas o ms y el ascenso de los organismos desde la vagina es la causa de amnionitis 8,10 En el recin nacido a trmino: Rash eritematoso difuso sobre todo el cuerpo, algunas veces mas intenso y confluente sobre el tronco y dorso de las extremidades. Las lesiones satlites y pstulas pueden estar presentes Del 3er al 5to da ocurre una descamacin masiva. La leucocitosis frecuentemente supera los 40,000 a 50,000 Pronostico: bueno En el recin nacido pretermino: Erupcin difusa asociado a un cuadro de distress respiratorio Neumona secundaria a la amnionitis Pronstico: Malo Infeccin local por especies de Cndida Existen varios tipos de infecciones locales que se encuentran con frecuencia en la UCIN, los ms frecuentes son:

Cistitis por Cndida: presente en neonatos con catteres urinarios, es diagnosticado con el examen positivo de orina tomado por sondaje vesical, pero no descarta una infeccin del tracto urinario superior, por lo cual debe realizarse un hemocultivo y ecografa renal8 Peritonitis por Cndida: se observa en los infantes que requieren dilisis peritoneal, en los neonatos con enterocolitis necrotizante o anomalas congnitas que se asocien a perforacin intestinal.

Candidiasis diseminada Se produce por la invasin de las especies de Cndida a travs del torrente sanguneo hacia los tejidos como el hgado, bazo o la corteza renal, ocasionando el crecimiento del hongo en lquidos corporales (normalmente estriles como el LCR, o la orina). La presencia de micelas o abscesos en la aurcula derecha, el hgado, el bazo, el rin o hueso, diagnosticados a travs de tcnicas radiogrficas, incrementa la mortalidad por encima del 30%11,12,13 Los infantes con cultivos persistentemente positivos ms de 24 horas despus de comenzar la terapia antifngica adecuada estn en mayor riesgo para el desarrollo de la uropata, la infiltracin renal o la muerte por enfermedad invasiva. Dermatitis invasivas fngicas Es un sndrome descrito recientemente, generalmente afecta a los neonatos prematuros, en particular a los menores de 1000 gramos. Cndida Albicans es el agente causal hasta en un 69% de los casos. Clnicamente los neonatos tienen una decoloracin erosiva, azulado en los sitios de presin; con mayor frecuencia en las nalgas o la espalda. La biopsia del tejido a menudo es necesaria para aislar al organismo causal que puede diseminarse a la circulacin sangunea y llegar a los tejidos profundos (en un tercio de los casos). V. DIAGNOSTICO Cultivos El cultivo del hongo es el gold standard para el diagnostico de candidiasis, el cultivo puede ser de varios fluidos corporales (normalmente estriles) o especmenes tisulares7 El hemocultivo tiene una sensibilidad entre el 50 al 80%2,3 Se recomienda tomar dos muestras para hemocultivo, del catter como de una vena. La orina debe ser obtenida por cateterismo o aspiracin supra pbica. El crecimiento de los cultivos suele ocurrir a partir de las 48 horas o mas, retrasando el diagnostico y un oportuno tratamiento. Se estima que un 10 al 40% de las infecciones por cndida en inmunosuprimidos no son detectados en los cultivos y en algunos casos las Candidiasis sistmica no es diagnosticadad ni en la autopsia. VI. EXAMENES AUXILIARES 6.1 Imagenologa La prolongacin de los signos clnicos, la candidiasis persistente o evidencia de laboratorio de dao de rgano blanco obliga investigar la presencia de una enfermedad diseminada. Por lo cual es necesario incluir en el estudio: ecografa renal y abdominal, ecografa transfontanelar y ecografa cardiovascular. 6.2 Examen oftalmolgico Con la finalidad de excluir endoftalmitis por cndida todos los pacientes deben tener por lo menos un examen oftalmolgico (nivel de evidencia AII), y se

recomienda otro en el momento que la candidemia este controlada (nivel de evidencia BIl). 6.3 PCR7,9 Varios estudios sugieren que la reaccin en cadena de la polimerasa obtenida de sangre puede tener una alta sensibilidad para la deteccin de la fungemia en neonatos y pacientes peditricos. VII. MANEJO 7.1 Medidas generales y preventivas Practicas de prevencin de infecciones: lavados de manos y manipulacin asptica de catteres vasculares. Prevencin de factores de riesgo modificables: uso racional de antibiticos (evitar esquemas prolongados y repetidos de antibiticos de amplio espectro en pacientes de alto riesgo), minimizar el uso de nutricin parenteral, intubacin endotraqueal y evitar los supresores de cido gstrico27 En casos de hemocultivo positivo a Candida se recomienda retirar el catter venoso central dentro de las siguientes 24 horas. La omisin de esta medida est asociada con un incremento de la mortalidad y la morbilidad incluyendo peores resultados en el desarrollo neurolgico1,3,14 (nivel de evidencia BII) 7.2 Tratamiento segn forma clnica Candidiasis congnita Recin nacido a trmino: uso tpico de cremas anti fngicas es el tratamiento de leccin si solo compromete piel. Recin nacido pretrmino: el tratamiento recomendado es la terapia antifngica parenteral. Por el curso tpicamente fatal se debe iniciar rpidamente el tratamiento con anfotericina B a dosis de 0,5 mg/kg/cada 24 horas e incrementar diariamente la dosis hasta 1mg/kg/da para una dosis total de 10 25 mg/kg/d (nivel de evidencia BIII). El tratamiento con fluconazol puede utilizarse como segunda lnea (nivel de evidencia BIII). Infecciones locales por Cndida Infecciones del tracto urinario bajo: Retiro del catter urinario (nivel de evidencia BIII) 1era lnea de tratamiento: dosis diaria de fluconazol. Alternativa: dosis bajas de Anfotericina B a dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg/da En candiduria aislada el tratamiento es por 7 -14 das. Candidiasis diseminada El tratamiento de eleccin es la Anfotericina B en dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/da. Una duplicacin de la creatinina srica es indicacin para su cambio a anfotericina B liposomal para lo cual debemos tener en consideracin el incremento de la dosis a 4 - 6 mg/kg/da. Trombosis fngica en aurcula derecha: Atriectomia Anfotericina B sistmica en dosis diarias de 1 mg/kg por lo menos 6 a 10 semanas despus de la ciruga (nivel de evidencia CIII) La endocarditis por cndida tiene una propensin a la recada y por lo tanto requiere un cuidadoso seguimiento durante al menos 1 ao. Meningitis por Cndida:

El tratamiento debe asociar la anfotericina B a dosis de 1mg/kg/ da con la 5- fluorocitosina (5-FC) el cual compensa parcialmente la escasa penetracin de la anfotericina B en el LCR (nivel de evidencia BIII) Dosis recomendada de 5- FC: 25 mg/kg/da dividido cada 6 horas, por cuatro semanas como mnimo, pero puede prolongarse si persiste el foco. La esterilizacin del LCR a menudo precede a la erradicacin de la infeccin del parnquima. Por lo tanto el tratamiento debe continuarse hasta la normalizacin de todos los resultados de los anlisis del LCR, la normalizacin de los hallazgos radiolgicos y la estabilizacin de la funcin neurolgica. Endoftalmitis por Cndida: El tratamiento de eleccin es la anfotericina B dexocilato de 6 a 12 semanas despus de la vitrectomia. La exploracin oftalmolgica debe realizarse de 1 -2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Dermatitis invasiva fngica El tratamiento antimictico sistmico con Anfotericina B es el tratamiento de eleccin, a menos que haya cambios en la susceptibilidad reportados en el cultivo. VIII. COMPLICACIONES: Meningoencefalitis (15%) se asocia a pobre pronstico. Endocarditis (5%): trombos en vena cava superior o inferior como nica anormalidad o vegetaciones en el lado izquierdo del corazn. Infeccin del parnquima renal (5%). Absceso cerebral (4%). Absceso heptico (3%). Corioretinitis Endoftalmitis- absceso en cristalino (3%). Mayor riesgo de desarrollar Retinopata del prematuro29,30 IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Seguimiento institucional: pacientes con infecciones sistmicas confirmadas por hongos. X. BIBLIOGRAFIA 1. P. Brian Smith, William J Steinbach. Neonatal Candidiasis. Infect Dis Clin N Am. 19 603-615, 2005 2. Rachel L. Chapman , Prevention and Treatment of Candida Infections in Neonates. Seminars in Perinatology 31; 30-46, 2007 3. Rachel L. Chapman. Candida Infections in the neonate. Current Opinion Pediat 15, 97-102,2003 4. Theoklis Zaoutis, Thomas J. Walsh. Antifungal Therapy for Neonatal Candidiasis. Curr. Opini. Infect Dis 20, 592-597, 2007 5. M. Bendel. Nosocomial Neonatal Candidiasis. The Pediatric Infectious Disease Journal 24, 831-832, 2005 6. Kenneth F , Phillip B Smith. Neonatal Candidiasis: prophylaxis and treatment. Expert Opin. Pharmacother. 6(10): 1647-1655, 2005

7. Roni K. Devlin. Invasive Fungal Infections Caused by Candida and Malassezia species in the neonatal Intensive Care Unit. Advances in Neonatal Care Vol 6, N2 (april) 68-77,2006 8. K. Hostetter, Fungal Infections in the Neonatal Intensive Care Unit, Seminars in Pediatric Infectious Diseases, Vol 12, N 4 ( Octuber),296-300, 2001 9. Kaufman D, Fungal Infection in the very low birthweight infant, Curr Opin Infect Disss 17; 253-259, 2004 10. Darmstadt, Dinulos, Miller; Congenital cutaneous Candidiasis: clinical presentation, pathogenesis and management guidelines. Pediatrics 105(2); 438444,2003 11. Rabalais Gp, Samiec, Bryant KK. Invasive candidiasis in infants Weighing more than 2500 grams at birth admitted to a neonatal intensive cae unit. Pediat Infect Dis J, 15,348-352,1996 12. Tiraboschi I., Carnovale S. Brote de candidemia por Candida albicans en neonatologa. Rev Iberoam Micol 2007; 24: 263-267 13. Evangelia Farmaki, M.D., Ph.D.,1 Joanna Evdoridou. Fungal Colonization in the Neonatal Intensive. Care Unit: Risk Factors, Drug Susceptibility,and Association with Invasive Fungal Infections. Am J Perinatol. 2007;24:127136. 14. Eppes SC, Troutman, Gutman, Outcome of treatment of candidemia in children whose central catheters were removed or retained. Pediatr Infect Dis J 8; 99-104. 1989. 15. Benjamin DK, Poole C, et. Empirical Therapy for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics 112; 543-547,2003 16. Saiman I, Ludington E. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatr. Infect. Dis.J. 20 (12). 1119-1124. 2001 17. And others, Adquired Cytomegalovirus Infection in preterm infants. Am J. Dis Child., 133-482, 1979 18. Peter G. Pappas, John H. Rex, Guidelines for Treatment of Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:16189. 19. Theoklis E. Zaoutis, Kateri Heydon, Outcomes Attributable to Neonatal Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:118793 20. David A. Kaufman, Paolo Manzoni, Antifungal Prophylaxis in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Current Pediatric Reviews, 2007, 3, 277-288 21. Benito Almirante, Dolores Rodriguez. Antifungal Agents in Neonates. Pediatr Drugs 2007; 9 (5): 311-321. 22. SK Bharwani and R Dhanireddy. Systemic fungal infection is associated with the development of retinopathy of prematurity in very low birth weight infants:a metareview. Journal of Perinatology (2008) 28, 6166 23. Renato S. Mariluce V. Enas. Empiric guidelines for treatment of Candida infection in high-risk neonates. Eur J Pediatr (2006) 165: 422423 24. William J. Steinbacha, Daniel K. Benjamin. New antifungal agents under development in children and neonates. Current Opinion in Infectious Diseases 2005, 18:484489 25. M Cohen-Wolkowiez, PB Smith. Neonatal Candida meningitis: significance of cerebrospinal fluid parameters and blood cultures. Journal of Perinatology (2007) 27, 97100 26. S. Torres Claveras, M. Dupla Arenaz. Infecciones nosocomiales por Candida y trombocitopenia en recin nacidos de muy bajo peso. An Pediatr (Barc). 2007;67(6):544-7 27. M Brench ,Clerihew and Mc Guire. Arch. Disease Children Fetal Neonatal.2009 .94 .Pagina 65 -69.

28.Kaufman. Fluconazol profhylaxis infection in the neonatal ICU?.Current opinion Pediatrics 2008. Jun 20 (3) ,Pag 332-340 29. Daniel A- Benjamin jr y col. Neonatal Candidemia and End Organ Damage. A critical appraisal of the literature Using Meta analytic techniques. Pediatrics 2003,112 pag 634-640. 30.Importancia de La vigilancia oftalmolgica durante el tratamiento de la enfermedad invasiva por cndida .Revista Iberoamericana de Micologa.2009. 26, pag 78-80. 31. David A. Kaufman. Neonatal candidiasis: Clinical manifestations, management and prevention strategies.The journal of pediatrics 2010;156 pag 53 -6

XI.ANEXOS FARMACOS: ANFOTERICINA B Es el tratamiento estndar antifngico. Es el antifngico ms usado en la terapia emprica y considerado como primera lnea en la candidiasis invasiva en neonatos (nivel de evidencia AI) Dosis: 0.5 A 1 mg/ kg una vez al da, aplicado en 2 a 4 horas Penetracin en el LCR: En prematuros esta entre el 40 al 90% Reacciones adversas medicamentosas (RAM): Alteraciones electrolticas y nefrotoxicidad. Monitorizar: Dosaje de potasio, magnesio y funcin renal (urea, creatinina) dos veces por semana; el recuento sanguneo, plaquetas y funcin heptica se monitoriza una vez por semana. Espectro: Todas las especies de Cndida con excepcin de la Cndida lusitaniae y ocasionalmente Cndida glabrata y Cndida krusei. Tiempo de tratamiento: un tiempo mnimo de 14 das despus de la negativizacin del cultivo. Tambin se debe considerar las siguientes condiciones:

Condicin Infeccin del catter (sin asociacin con enfermedad diseminada). Candidiasis neonatal cutnea diseminada. Fungemia

Endocarditis Endoftalmitis Meningitis

Duracin de la terapia Mnimo de 7 das despus de la remocin del catter. 14 a 21 das despus que la mejora clnica es evidente. 14 a 21 das despus de la resolucin de los sntomas / signos y negativacion del hemocultivo Mnimo 6 semanas. De 6 a 12 semanas despus de la vitrectomia. Mnimo de 4 semanas despus de la resolucin de todos los signos / sntomas.

Razones ms comunes para el fracaso del tratamiento con Anfotericina B: No retirar los catteres intravasculares. Falla en el reconocimiento del foco intravascular: embolo fngico en aurcula, injerto o parche cardiaco infectado. Lesiones que requieren tratamiento quirrgico Dosis suboptimas ( < de 0.5mg/kg)

 Curso corto de tratamiento. Resistencia del organismo. PREPARACIN LIPIDICA DE LA ANFOTERICINA B Recomendada su uso en neonatologa en situaciones con insuficiencia renal complicada o no respuesta/intolerancia a la Anfotericina convencional. Preparaciones: Complejo lipdico de Anfotericina B (ABLC), Anfotericina B con dispersin coloidal (ABCD) y la anfotericina B liposomal (L- AmB) Limitaciones: la disminucin en la toxicidad renal observada en las preparaciones lipdicas puede relacionarse con una reduccin de la penetracin del frmaco en el rin. La experiencia con el frmaco en neonatos es limitada. Dosis: Se recomienda una dosis inicial de 5 a 7 mg/kg/da. RAM: leves elevaciones de los niveles de creatinina en algunos pacientes. FLUCITOSINA Se administra ocasionalmente en combinacin con la Anfotericina B para las infecciones en el sistema nervioso central. Limitaciones: No se recomienda como monoterapia debido a que rpidamente se desarrolla resistencia. Dosis: 25-50 mg/kg/da dividido cada 6 horas RAM: Supresin de la medula sea si los niveles sricos son mayores de 100ug/ml. Puede observarse episodios de enterocolitis necrotizante en neonatos con terapia con flucitosina. Monitorizar: recuento de clulas sanguneas, niveles sricos del frmaco, funcin heptica. FLUCONAZOL Es un miembro de la familia de triazoles, de accin fungisttico, a pesar de adecuada penetracin al LCR, riones e hgado. Recomendado para el tratamiento de infecciones del tracto urinario ya que se concentra y se excreta principalmente inalterado por los riones. Monitorizar: funcin heptica Dosis: 10 a 12 mg/kg/da RAM: hepatotoxicidad Espectro: C. albicans y C. parapsilosis son sensibles a fluconazol; C. glabrata tiene sensibilidad intermedia y C. Krusei generalmente es resistente a fluconazol.

I.NOMBRE:

CONVULSIONES NEONATALES

CODIGO CIE 10: P90 II.DEFINICION 2.1. Definicin: Las convulsiones son alteraciones paroximales de la funcin neurolgica (motora, autonmica o de conducta)1,2. Las convulsiones en recin nacidos presentan patrones poco organizados y difciles de reconocer, principalmente en el prematuro. La monitorizacin EEG continua demuestra que no todos los fenmenos motores o de comportamiento identificados clnicamente como convulsiones, tienen simultneamente un correlato en EEG y viceversa. 2.2 Etiologa: Las causas mas frecuentes de convulsiones en la etapa neonatal son 3 : Encefalopata Hipoxico Isquemica (65% casos), el 90% de convulsiones se presentan dentro de las primeras 48 horas de vida. Hemorragia intracraneal ( Intraparenquimal, intraventricular, subaracnoidea) 10% Malformaciones cerebrales, desordenes de la migracin, desordenes neurocutneos: 6% Alteraciones metablicas: Hipoglicemia transitoria e Hipocalcemia: 5% Errores innatos del metabolismo, dependencia de piridoxina, deficiencia de trasportadores de glucosa, etc. 1% Convulsiones neonatales idiopatcas benignas: 2% Causa desconocida : 5% 2.3 Fisiopatologa: La excitabilidad neuronal depende de una interrelacin compleja entre el sistema de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. El acido gamma-aminobutrico (GABA) es considerado el neurotransmisor inhibitorio mas importante, mediante un poderoso efecto hiperpolarizante de la membrana celular. El glutamato, por su parte, es el ms abundante de los neurotransmisores excitatorios. Datos actuales sugieren que estos dos sistemas se desarrollan en el cerebro, mostrando variacin en su evolucin y esta relacin es la que determina la susceptibilidad para desarrollar convulsiones. En el cerebro inmaduro, el incremento de la excitabilidad, se debe a una reduccin en la inhibicin. Los estudios sobre el desarrollo postsinptico de receptores GABA revelan que en todas las regiones del cerebro inmaduro, la unin ocurre solo en 25% de los niveles del adulto. Las caractersticas del desarrollo cerebral del neonato explican las formas de presentacin de las convulsiones en esta etapa y la ausencia de convulsiones generalizadas basados en el sustrato neuroanatmico que incluyen: laminacin de neuronas corticales, arborizacin dendrtica y axonal, las conexiones sinpticas y mielinizacin. En el neonato a trmino, solo el primer proceso se encuentra completo al nacimiento. 2.4 Epidemiologa: La incidencia de convulsiones neonatales varia en relacin al peso de nacimiento, as en menores de 1500 gr se reporta una incidencia de 57.5 por 1000 y en mayores de 2500 gr la incidencia reportada es de 2.8 por 1000 1, 6 III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Prematuridad Asfixia perinatal

Malformaciones del SNC

IV.CUADRO CLINICO Tipos de convulsiones: Sutiles: Son mas comunes en prematuros, se presenta como movimientos oculares, parpadeo, movimientos de boca y extremidades (pedaleo, etc), apnea, etc. No existe una relacin clara entre las crisis sutiles y las alteraciones EEG en plena crisis7,9,10. Clnicas: Son las que guardan mejor correlacin con alteraciones del EEG. Se caracterizan por movimientos rtmicos, que usualmente se hacen lentos conforme progresa la convulsin (1 3 flexiones por segundo) y que en general no alteran el estado de conciencia del recin nacido. Pueden ser focales (cara, extremidades superiores o inferiores en un lado del cuerpo) o multifocales (involucra varias partes del cuerpo en forma migratoria). Tnicas: Se distinguen dos tipos: crisis focales y crisis generalizadas. Las primeras consisten cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad o del tronco, se acompaan comnmente de apnea y cianosis moderada. Las generalizadas tienen su expresin tpica en los espasmos tnicos que se caracterizan por movimiento brusco de flexin de las extremidades superiores y extensin con abduccin o aduccin de las inferiores. Son la expresin de un compromiso severo del SNC, debiendo siempre sospecharse la infeccin. Crisis mioclnicas: son poco frecuentes, se presentan como movimientos bruscos que duran fraccin de segundos, con flexin de grupos musculares. Se diferencian de las clnicas por la rapidez del movimiento flexor (la fase rpida) y por la frecuencia (ms de tres flexiones por segundo). Se dan principalmente durante el sueo y pueden ser fragmentarias, errticas, o bien asociarse a los dems tipos de crisis, particularmente a los espasmos tnicos. Son ms comunes como expresin de errores innatos de metabolismo. V.DIAGNOSTICO 5.1. Criterios diagnsticos: El diagnstico es inicialmente clnico; para buscar la etiologa de las convulsiones se debe aplicar una metodologa cuidadosa que incluya en una primera fase: historia clnica detallada (antecedentes maternos, del embarazo y parto), examen fsico completo, exmenes bioqumicos de primera lnea, un trazado EEG y una ecografa transfontanelar5,6. En una segunda fase habr que proceder a una serie de exmenes complementarios ms complejos en funcin de la patologa concomitante 6. 5.2 Diagnstico diferencial: Clonus Tremores Mioclonas benignas del sueo neonatal Apneas no convulsivas Movimientos normales del recin nacido. VI.EXAMENES AUXILIARES EXMENES DE PRIMERA LNEA Exmenes bsicos: Glucosa, Sodio, Calcio, AGA Estudio de LCR: buscando pleocitosis (infeccin del SNC), hipoglucorraquia (dficit de transportadores de glucosa) o presencia de hemates (hemorragia subaracnoidea) EEG Ecografa transfontanelar

EXMENES COMPLEMENTARIOS DE SEGUNDA LNEA (OPCIONALES, SIEMPRE EN FUNCIN DE LA SOSPECHA DIAGNSTICA) Resonancia Magntica cerebral/TAC cerebral Aminocidos (Screening metablico en orina, sangre), amonio, lactato, piruvato. EEG sueo, vdeo-EEG Fondo de ojo, serologa para TORCHs Potenciales evocados visuales, auditivos Ensayo piridoxina (previa toma de muestra de plasma para determinar niveles de vitamina B6)

VII. MANEJO

7.1 Medidas generales y preventivas:

Identificacin oportuna de los factores de riesgo. Ambiente trmico adecuado Prevencin y manejo oportuno de las principales patologas que pueden cursar con convulsiones (trastornos metablicos, hipoxia-isquemia, infecciones del SNC, etc.) 7.2 Teraputica: La terapia anticonvulsivante se divide en tratamiento estndar y terapias alternativas, que incluyen vitaminas y cofactores en algunas patologas o errores metablicos especficos. Fenobarbital (EV) 15-20 mg/kg/dosis de carga, si no ceden las convulsiones se puede repetir nueva dosis de carga de 20 mg/kg hasta lograr una dosis total de 40 mg/kg. La segunda dosis de carga debe administrarse por lo menos una hora despus de la primera dosis. La velocidad de infusin es de 1 mg/kg/minuto. Dosis de mantenimiento: 4 - 5 mg/kg/da en 1 - 2 dosis (administrar < 60 mg/min). Si no ceden las crisis, administrar Fenitoina sdica (EV) 15-18 mg/kg/dosis con una velocidad de inyeccin de 10 mg/minuto y dosis de mantenimiento 5 - 7 mg/kg/da/en 2 dosis EV. Ante la presencia de crisis resistentes al tratamiento y excluyendo a los pacientes con encefalopata hipxico isqumica, se deber proceder a una prueba teraputica con piridoxina 50 100 mg EV administrada en 10 15 minutos. Idealmente la prueba teraputica con piridoxina debe hacerse con el paciente bajo monitoreo electroencefalogrfico. Otras opciones ante crisis refractarias al tratamiento: Midazolam: Dosis inicial bolo: 0.1-0.3 mg/kg, seguido por infusin continua de 1 g/kg/min, incrementando de 0.5 to 1 g/kg/min cada 2 minutos hasta obtener una respuesta favorable (Dosis mxima: 18 ug/kg/min) Tiopental EV: Dosis: 3 mg/kg de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h junto con medidas habituales de soporte vital. Los parmetros a tener en cuenta para evaluar la conveniencia de mantener o no el tratamiento anticonvulsivante son: el examen neurolgico previo al alta, la ecografa transfontanelar y el trazado EEG. La tendencia actual es no mantener la terapia anticonvulsivante durante mucho tiempo excepto en los trastornos del desarrollo cerebral (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es prcticamente del 100%) o en las graves encefalopatas hipxicas 2,10. Frente a las dems situaciones se considera que transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurolgico, un trazado EEG y una ecografa craneal normal se puede retirar la medicacin.

En cualquier otra situacin se recomienda proseguir la terapia 3-4 meses con fenobarbital o fenitona para replantear de nuevo la situacin en base a los mismos datos2. 7.3 Pronstico: Los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales han permitido mejorar enormemente el pronstico. As la mortalidad se ha visto reducida de un 40% antes del ao 1969 a un 15 % a partir de 1998. El pronstico depender de la patologa neurolgica de fondo que origin las convulsiones. El desarrollo neurolgico normal se observa en 50% de casos de encefalopata hipxico isqumica, 10% en HIV, 90 % en hemorragia subaracnoidea, 50% en hipoglicemia, 50% en meningitis bacteriana, 50% en hipocalcemia de inicio temprano y 100% en inicio tardio 1,2,5 Otro grupo con mal pronstico son las crisis asociadas a malformaciones del SNC. Los nios pretrmino con un EEG intercrtico dentro de la normalidad tienen en general un buen pronstico (86% sin secuelas a los 4 aos). VIII. COMPLICACIONES El riesgo estimado en las convulsiones neonatales ocasionales de desarrollar una epilepsia es del 10-20%5 y en muchos de estos casos se pone en duda que la administracin profilctica de anticonvulsivantes mucho tiempo evite la aparicin de crisis epilpticas posteriores. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Seguimiento institucional a todos los neonatos que presentaron convulsiones durante su hospitalizacin.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Campistol J, De Haro P,Poo P, K r a u e l J,Fernandez-Alvarez E. Convulsiones neonatales. Formas de presentacin y evolucin. Rev Neurol 1994;22(114):171-175 2. Watanabe K,Miura K,Natsume J,Hayakawa F,Furune S,Okumura A.Epilepsies of neonatal onset: seizure type and evolution. Dev Med Child Neurol 1999;41(5):318-322. 3. Calciolari et al. Clin Pediatr. 1988;27:119123 4. Levene MI, Traura JQ. Causes of neonatal convulsions. Arch Dis Child. 1986,61:7879 5. Scherr M, Painter M "Controversias respecto a las crisis neonatales" Clin Ped NA ,l989; 1:305-336. 6. Volpe JJ. Neurology of the newborn (3 ed) Philadelphia, WB Saunders, l995. 7. Campistol J."Convulsiones neonatales. Pauta de tratamiento " Bol Soc Cast Astur Leon 1990,Supl.l95-198. 8. Lombroso C.Neonatal seizures:historic note andpresent controversies.Epilepsia 1996;37(supl 3):5- 13. 9. Andre M, Matisse N, Vert P, Debrouille Ch "Neonatal seizures. Recent aspects" Neuropediatrics, 1988;19: 201-207. 10. Stafstrom CE. Convulsiones neonatales. Pediatrics in Review 1995; 16(9):343-350. 10. Holmes G.Convulsiones neonatales.Acta neuropediatrica 1995;1(4):240-251. 11. Mizrahi EM. Neonatal seizures:problems in diagnosis and classification.Epilepsia, 1987; 61:78- 79. 12. Gordon N.Pyridoxine dependency:an update. Dev Med Child Neurol 1997;39:6365.

13. Campistol J, Fernandez A, Ortega J.Estado de mal convulsivo en el io.Experiencia con valproato endovenoso.Actualizacin del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 999;29(4):359-365. 14. Torres OA,Miller VS, Buist N, Hyland K.Folinic Acid-responsive neonatal seizures. J Child Neurol 1999;14:529-532. 15. James J. Riviello, Jr., MD* Neo Reviews, en espaol Vol. 25 N 5 Julio 2004 171 16. James J. Riviello, Jr, MD* NeoReviews Vol.5 No.6 June 2004 e265

XI. ANEXOS

I.

NOMBRE: DISPLASIA BRONCO PULMONAR CODIGO CIE.10: P27.1

II. DEFINICIN 2.1. Definicin: Enfermedad pulmonar crnica que ocasiona un requerimiento persistente de oxgeno suplementario mas del 21 % a los 28 das de vida o lo que es mas importante, a las 36 semanas de edad postconcepcional1,3,16. Puede estar asociado o no a cambios radiolgicos. Sinnimos: Enfermedad Crnica Pulmonar Neonatal, Broncodisplasia Pulmonar. 2.2. Etiologa: No se ha establecido causa etiolgica demostrada. Tiene origen multifactorial. 2.3. Fisiopatologa1,2,3,11 Lesin pulmonar que ocurre en el pulmn en desarrollo del prematuro, fase sacular, interfiriendo en el desarrollo vascular y alveolar normal. Lesin pulmonar aguda (exposicin al O2, Barotrauma). Liberacin de mediadores inflamatorios con cambios de la permeabilidad alveolar. Reclutamiento de clulas inflamatorias en intersticio pulmonar, lesin proteoltica y oxidante que interfiere con el desarrollo alveolar y produce cambios enfisematosos, extravasacin de agua y protenas, con obstruccin perifrica bronquial por secreciones. Lesin pulmonar en la fase crnica: Fibrosis peribronquial e hiperplasia celular (metaplasia epitelial escamosa) liberacin excesiva de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios, con alteracin de la eliminacin de lquido intersticial, edema, linfticos dilatados y tortuosos La musculatura lisa vascular y de las vas areas se hipertrofia , hiperreactividad de la va area, disminucin de la compliance y deterioro del intercambio gaseoso. 2.4. Aspectos epidemiolgicos La incidencia de DBP en los diferentes centros es variable, en EEUU se reporta una incidencia entre 4 43%3 -50 %, en Chile y en otros pases de Latinoamrica 12 flucta entre el 20 al 35% en RN menores de 1500 gr, llegando hasta el 60% en menores de 1000 gr2,16. Los nios con DBP presentan: mayor riesgo de enfermedades respiratorias crnicas (asma, necesidad de traqueostomas, etc.), cuidado intensivo durante y despus de cirugas, hospitalizaciones frecuentes y alteraciones del neurodesarrollo. III. IV. FACTORES DE RIESGO2,12 Edad gestacional menor de 32 semanas Peso al nacer menor de 1500 gr Sndrome de Dificultad Respiratoria. Falta de administracin de corticoesteroides prenatales. Oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica agresiva mas all de 10-14 das Exposicin a altas concentraciones O2. Neumotrax o Enfisema Pulmonar Intersticial. Sobrecarga de lquidos. PDA con repercusin hemodinmica o respiratoria. Corioanmionitis materna Sepsis tarda Otros: raza blanca, sexo masculino, nacimientos mltiples, etc. CUADRO CLNICO3,12,14,16

Estadio I: Clnicamente: presencia de taquipnea, cianosis al respirar aire ambiente, tirajes y quejido. Tiempo: 2-3 das. Radiografa de trax: hipoinsuflacin, broncograma areo y patrn retculo granular difuso. Estadio II o moderado: Tiempo 4-10 das. Clnica: aumento en los requerimientos de oxgeno y aumento en el soporte ventilatorio cuando se espera la recuperacin. Pueden haber crpitos y retracciones y en la radiografas densidades de forma irregular con reas de enfisema pulmonar intersticial. Estadio III o severa. Tiempo 10 a 20 das. Dependencia de oxgeno prolongada; retracciones, trax en tonel. Presin arterial de CO2 en incremento. Radiografa de trax: Aspecto qustico del parnquima debido a reas alternadas de hiperaireacin focal, consolidacin y fibrosis de las estructuras de sostn del pulmn. Se encuentran Pompas de jabn o pulmn en burbujas. Estadio IV o avanzado crnico. Tiempo: 1 mes. Clnicamente existe aumento del dimetro antero posterior del trax, dependencia prolongada de oxgeno, asociado a infeccin respiratoria frecuente. Radiografa de trax: fibrosis masiva y reas lineales de consolidacin. Es tpico observar reas diseminadas de atelectasia con hiperexpansin y placas con radiolucidez generalizada. Estos hallazgos pueden persistir durante un tiempo prolongado. Nueva o moderada forma de displasia broncopulmonar: se presenta en bebs que requirieron ventilacin mecnica con presiones bajas y bajas concentraciones de O2 V. DIAGNSTICO 5.1. Criterios de diagnstico: Manifestaciones clnicas y radiolgicas: Criterios para el diagnstico de DBP Clsica1,12. a) Requerimiento de ventilacin con presin positiva intermitente durante una semana de vida y como mnimo 3 das. b) Signos clnicos de enfermedad pulmonar crnica caracterizada por taquipnea, retracciones intercostales y estertores en la auscultacin, persistente por ms de 28 das. c) Requerimiento de suplemento de oxgeno por ms de 28 das para mantener una PaO2 sobre 50 mmHg d) Radiografa de trax con densidades lineales ramificadas persistentes, alternando con reas de incremento de radiolucencia en ambos pulmones (pompas de jabn), cambios qusticos Criterios diagnsticos para Nueva DBP3,12,15 Esta forma est mas relacionada con la inmadurez, inflamacin, infecciones perinatales, ductus arterioso persistente, anomalas del desarrollo alveolar y capilar. Dificultad respiratoria temprana variable, desde ausencia total al nacimiento hasta los 7 - 10 das, hasta neonatos que necesitaron nicamente O 2 fase I y otros que requirieron soporte ventilatorio mecnico por perodos cortos de tiempo con presiones bajas y bajo aporte de oxgeno. Clnicamente se presentan retracciones, taquipnea, estertores alveolares y radiografa de trax anormal caracterizado por radiopacidad leve de ambos pulmones con perodos variables de hiperinsuflacin difusa. Los gases

sanguneos se encuentran moderadamente anormales y los episodios de hipoxemia e hiperreactividad son frecuentes. 5.2. Diagnstico diferencial12,16: En etapa aguda : Ductus arterioso persistente, infecciones, enfisema intersticial , neumotrax, En etapa crnica: Sndrome de Wilson Mikity Fibrosis qustica o mucovisidosis Neumopatas infecciosas :citomegalovirus, chlamydia,pneumocystis,cndida,ureaplasma,herpes VI. EXMENES AUXILIARES 6.1. De Patologa Clnica Anlisis de gases arteriales: hipercapnea mas hipoxemia (requieren soporte oxigenatorio e incluso ventilatorio) con compensacin parcial metablica. 6.2. Diagnstico por imgenes: Radiografa de trax: ver tem IV. VII. MANEJO: 7.1. Medidas generales y preventivas 2,3,12,15 ,16,17 Prevencin de la prematuridad. Evitar asfixia perinatal Administracin de corticoides prenatales Evitar y tratar la infeccin perinatal Administracin precoz de surfactante, antes de las 2 horas de vida. Cumplir estrictamente con los criterios bsicos de entrega de gas inspirado al prematuro Manejo de PCA (esquema profilctico o tratamiento) Restriccin hdrica. Minimizar el riesgo de infecciones tempranas y tardas Reduccin del baro-volutrauma con uso apropiado de la ventilacin mecnica, con baja presin de la va area, PaCO2: 40 60 mmHg, PO2 60 a 80mmHg, Sat 88 a 93%, Vt:3-4 ml/Kg/m , FR:50-60 x y Ti bajas : 0.30 0.35. Evitar la sobredistensin pulmonar, destete temprano Oxido ntrico como preventivo de DBP 16,18 por su efecto vasodilatador, broncodilatador, modula endotelina 1,reduciendo remodelacin vascular, disminuye hipertrofia del msculo liso de la va area , reduce la inflamacin, disminuye el edema (hay meta-anlisis en progresin); pero an no se encuentra recomendado como manejo estndar. Cafena citrato como tratamiento del apnea y en el destete 9,19 20-25 mgr/kg EV en 30 minutos o VO, mantenimiento 5-10 mgr /kg Ev c/ 24 horas. El estudio de cafena en el tratamiento del apnea del prematuro demostr disminucin de la DBP. Globulina inmune para Virus respiratorio sincicial (RSVIG)15: Debe considerarse su uso de acuerdo a evaluacin individualizada en pacientes con DBP severa al alta hospitalaria. Efectivo en prevenir las rehospitalizaciones por infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS) y admisiones a UCIN, pero no previene los ingresos a VMA. No es efectivo para tratar la infeccin por RSV. Palivizumab dosis: 15mg/kg/dosis 1vez por mes IM, 3- 5 dosis en meses de invierno (en nuestro pas hay hasta dos ondas de incidencia).

7.2. Teraputica: El objetivo del tratamiento es promover el desarrollo pulmonar. La nutricin y la correccin de la hipoxemia crnica. Son la base para la recuperacin de los pacientes con DBP12 Oxigenoterapia: (ver gua de oxigenoterapia) Mantener adecuada oxigenacin (la hipoxemia perpeta hipertensin pulmonar persistente e incrementa el requerimiento de O2). Recomendable mantener: PaO2 entre 55 60 mmHg y Sat 88 - 94%. Hipercapnea permisiva hasta pCO2 60 -65 mmHg, evitar la hipocapnia. Retirar la VM lo ms pronto posible y pasar a ventilacin nasal o CPAP nasal. Diurticos 2,3,9,15,16: -Diurticos ahorradores de K: Espironolactona: dosis:1-3mgkp por dosis cada 24h VO. Hidroclorotiazida: dosis:1-2 mg/kg por dosis cada 12hr VO. Mejoran la compliance pulmonar, disminuyen la necesidad de usar furosemida. Realizar monitoreo de niveles sricos de calcio bilirrubinas, glucosa y cido rico, as como monitorizar electrolitos sricos, glicemia, monitorear discrasias sanguneas y pancreatitis. Contraindicaciones: hiperpotasemia, anuria, insuficiencia renal o heptica. Reacciones adversas: hiperpotasemia, hiponatremia, vmitos y diarreas, acidosis metablica hipercloremica. Duracin de la teraputica diurtica: 8 semanas o hasta el alta, lo que ocurra primero. -Furosemida: slo utilizar en fase aguda de congestin pulmonar, cuando no hay respuesta a la restriccin de fluidos. Aumenta la distensibilidad pulmonar, disminuye la resistencia pulmonar. Dosis: 0.52 mg/k/dosis, c/ 12 horas, usar por periodos cortos (3 a 5 das), tratando de espaciar la dosis para minimizar efectos secundarios. Disminuye el edema intersticial pulmonar. Efectos secundarios: hipokalemia, hipercalciuria. Monitoreo de electrolitos sericos y urinarios. Corticoides15,16 -Sistmicos: Por existir evidencias de alteraciones neurolgicas severas en el neurodesarrollo (degeneracin neuronal, afectacin de factores de crecimiento neuronal, etc.) su uso ser restringido a casos severos seleccionados. Dexametasona dosis: 0.07-0.15 m/kg/da. Iniciar tratamiento a partir del 7 da de vida. -Inhalados: Usar en pacientes con sibilancias recurrentes que responden a broncodilatadores. Budesonida dosis (1puff de aerosol= 200mcg): 2puff c/12 horas por 10 das. Fluticasona (1puff de aerosol= 250 mcg): 2 puff c/12 h por 2 semanas. Broncodilatadores: Solo se deben usar s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial. -Beta agonistas: Salbutamol (1 puff de aerosol=100mcg). Dosis: 2 puff cada 4-8 horas. Se debe mantener segn necesidad y si se obtiene una buena respuesta clnica. Precaucin en pacientes con broncomalacia por eventual efecto adverso. Anticolinrgicos: Bromuro de Ipatropio (1 puff= 20 mcg). Dosis: 1 puff cada 6 horas, solo usar en pacientes con respuesta desfavorable, especialmente si no pueden usar beta agonistas (malacias). Efectos secundarios: taquicardia arritmia, irritabilidad, vmitos e intolerancia gstrica. Nutricin:

Este es un factor crtico. Asegurar un aporte nutricional ptimo calrico 140-160 cal/kg/da, limitando los carbohidratos (45% de las caloras totales) en los nios que cursan con retencin de C02. Requieren todos los nutrientes esenciales. Mayor demanda de caloras por SDR persistente, reparacin de tejidos y drogas que aumentan el metabolismo; casi siempre se encuentran con restriccin hdrica (volumen mximo 150 ml/kg/dia). Utilizar LM con fortificador o frmulas de 24-30 Kcal/onza. Si no recibe adecuado volumen por va enteral, administrar NPT con mximo nivel de protenas y lpidos tolerables (los lpidos tienen menor cociente respiratorio y producen menos CO2). El soporte nutricional enriquecido ser mantenido por lo menos 6 meses de edad corregida. Vitamina A 10,16 Dosis: 2,000 5,000 UI va IM/da/ 3 veces por semana, a partir del 4to da de vida por 14 dosis (durante los primeros 28 das de vida) han demostrado reduccin en la mortalidad y en la incidencia de DBP, principalmente en RN menores de 1000 gr.

7.3. Criterios de alta15, 16 Edad corregida >= 40 semanas. Capacidad adecuada para alimentarse , progresin de ganancia de peso Requerimiento de O2 mximo de 1 Lt x min. administrado por bigotera nasal y que mantenga saturaciones O2 > 92%, con FiO2 < 30% an en situaciones de stress (alimentacin y llanto). Padres preparados adecuadamente y condiciones adecuadas en el hogar. 7.4. Pronstico2,16 : Alta incidencia de cuadros respiratorios a repeticin, durante el primer ao de vida, requiriendo hospitalizaciones frecuentes La recuperacin de los pulmones toma ms de 2 aos Se ha descrito anormalidades de la reactividad de la va area en nios mayores de 7aos y adolescentes con antecedentes de DBP. Alteraciones del desarrollo en 25%, evaluados con Test de Bayley a los 2 aos VIII. COMPLICACIONES Cor pulmonar IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Todos los pacientes prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 gramos tendrn seguimiento en el INMP.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.-Bancalari, E; Abdenour, G. Broncochopulmonary dysplasia: clinical presentation. Journal Pediatrics 1979, 95: 819. 2.-Tapia, J.; Ventura Junc, P. Manual de Neonatologa 2da. Edicin. Captulo 42, pg. 242. 3.- Jay P. Goldsmith. Assisted Ventilation of the neonate. Third Edition. W. B. Saunders Company. 1996. 4.-Manual de Cuidados Neonatales John Cloherty, MD. Ann Stark, MD. 1999. 5.-Practical Neonatology Workbook: Richard Polin, MD.Mervin Yoder,MD. 2001. Department of Neonatal Medicine-Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital. 2002

6.-Neonatal-Perinatl Medicine: Avroy Fanaroff,MB. Richard Martin,MB. 1997. Clnicas de Perinatologia: Keiht Barrington,MB and Neill Finer MD. 1998. 7.-Neonatologa: Fisiopatologa y manejo de Recien Nacido. Gordon Avery,MD.Mary A. 8.-Bronchopulmonary Dysplasia: Correlacin de hallazgos clnicos, radiogrficos e histolgicos Fletcher MD. 2001 9.-Neofax 2011. Twenty-Fourth Edition 2011. Thomson Reuters 10.- The Cochrane Database of Systematic Reviews. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants . Darlow, BA; Graham, PJ. 2004 11.-.Eric C.Eicherwald: Bronchopulmonary Dysplasia NEngl JMed 2008,358:1700-11 12.- Bancalari E : II Curso de intervenciones diagnsticas y teraputicas respiratorias perinatales, 8 y 9 de Agosto 2002 13.- Jobe A, Bancalari E, NICHD, NHLBI, ORD, Worshop Summary Bronchopulmonary Dysplasia. Am.J.Respir Crit Care Med, 2001 14.- Kate L Costeloe:Abstract SPR 2008.Bronchopulmonary Dysplasia. 15.- Hercilia Guimaraes, Gabriela Vasconcellos, : Displasia broncopulmonar. Consensos Portugueses em Neonatologia , 2010 16.- Sola A :Cuidados Neonatales.Tomo II,sec 22;pag 1019-1038 17.- Trembath A, Laughon M.: Predictors of Bronchopulmonary Dysplasia. Clinics in Perinatology, set 2012, Vol 39,3 18.- Raffay Th, Martin R, Reynolds J.: Can Nitric Oxid-Based Therapy prevent Bronchopulmonary Dysplasia ?, Clinics in Perinatology, set 2012,Vol 39,3 19.- Henderson-Smart D, Davies P.: Prophylactic methylxantines for endotracheal extubation. In preterm infants. Cochrane Neonatal Group 19 Jan 2011

I.NOMBRE Y CODIGO: CODIGO CIE 10:

ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA

II.DEFINICION 2.1.-Definicin: La Encefalopata Hipxico Isqumica (EHI) es un sndrome neurolgico caracterizado por sntomas y signos neurolgicos y/o convulsiones en un paciente que ha experimentado un evento isqumico severo antenatal, intraparto (desaceleraciones tardas, prolapso de cordn, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, paro respiratorio materno, etc)1 o postnatal. 2.2. Etiologa: Se produce como consecuencia de la deprivacin de O2 al cerebro por hipoxemia, por isquemia o por presencia de ambas. La hipoxemia lleva a injuria cerebral secundaria a la produccin de un disturbio miocrdico y prdida de la autorregulacin cerebrovascular con isquemia como principal consecuencia 1,2. Las principales causas de hipoxemia en el periodo perinatal son 1,2,3: Asfixia con alteracin intrauterina del intercambio gaseoso a travs de la placenta y con falla respiratoria al momento del nacimiento. Insuficiencia respiratoria postnatal, secundaria a sndrome de distress respiratorio severo. Severo shunt derecha-izquierda secundario a enfermedad cardiaca o persistencia de la circulacin fetal. Las principales causas de isquemia son: Hipoxemia severa o cualquier causa que lleva a insuficiencia cardiaca y prdida de autorregulacin cerebrovascular. Asfixia intrauterina (hipoxemia, hipocapnea y acidosis, con insuficiencia cardiaca) Insuficiencia cardiaca postnatal secundaria a episodios de apnea recurrente, Persistencia del conducto arterioso (PCA) amplio o severa cardiopata congnita. Insuficiencia circulatoria postnatal secundaria a PCA o colapso vascular. Ambos fenmenos de hipoxia e isquemia pueden llevar finalmente a una condicin de asfixia. Este trmino debe ser empleado nicamente si el neonato rene las siguientes condiciones26: 1. PH de sangre de cordn arterial o PH postnatal dentro de la primera hora de vida, menor de 7 (acidosis metablica o mixta). 2. Puntuacin Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos 3. Manifestaciones neurolgicas (convulsiones, coma o hipotona) 4. Disfuncin orgnica mltiple. 2.3. Fisiopatologa: El momento del evento hipoxico-isquemico primario se distribuye de la siguiente manera1: Anteparto: 20% Intraparto: 35% Anteparto + Intraparto: 35% Postnatal: 10%

2.4. Aspectos epidemiolgicos El 2 a 4 por 1000 recin nacidos vivos presentan asfixia al nacer1,3,4,7.

III. FACTORES DE RIESGO1,2,4,7,11,12: PREPARTO: Diabetes materna Hipertensin arterial inducida por el embarazo. Hipertensin crnica Sensibilizacin Rh Hemorragia del segundo o tercer trimestre Infeccin materna Polihidramnios, oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica. Gestacin post-trmino Embarazo mltiple RCIU Abuso de drogas Tratamiento medicamentoso: carbonato de litio, magnesio, bloqueadores adrenrgicos. Malformaciones fetales Disminucin de la actividad fetal Edad materna menor de 16 y mayor de 35 aos. INTRAPARTO: Cesrea de emergencia Parto instrumentado Distocia de presentacin Trabajo de parto prematuro RPM mayor de 18 horas Trabajo de parto precipitado Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas) Expulsivo prolongado Latidos cardiacos fetales alterados Uso de anestesia general Hipertona uterina Lquido amnitico meconial Prolapso de cordn Desprendimiento de placenta Placenta previa Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas previas al parto

IV. CUADRO CLNICO Segn Sarnat y Sarnat 27 las manifestaciones clnicas de la EHI se dan en tres etapas: Estado 1: Duracin menor a 24 -48 hrs con hiperexcitabilidad Reflejos de Moro y osteotendinosos incrementados en expresividad Efectos de estimulacin simptica (taquicardia, midriasis) Electroencefalograma normal Letargia Hipotona Disminucin de movimientos espontneos Crisis epilpticas (no siempre presentes) Alteraciones EEG menores Estupor o coma Flacidez

Estado 2:

Estado 3:

Crisis epilpticas Supresin de funcin del tronco y autonmicas El EEG muestra hipovoltaje o descargas continuas V. DIAGNSTICO 5.1. Criterios de diagnstico El diagnostico de EHI se basa principalmente en la informacin de la historia clnica completa y un cuidadoso examen neurolgico del neonato. La historia debe incluir datos que sugieran la presencia del evento isqumico centinela, las alteraciones en el bienestar fetal (lquido meconial espeso, taquicardia o bradicardia fetal), la dificultad para adaptarse luego del nacimiento y la necesidad de reanimacin. El trmino encefalopata neonatal se refiere a un sndrome de disfuncin neurolgica que inicia en las primeras horas de vida del recin nacido, caracterizado por dificultas en mantener e iniciar la respiracin, alteracin del tono y reflejos, niveles anormales de conciencia y a menudo convulsiones 9. El trmino encefalopata neonatal se prefiere al de EHI puesto que no siempre es posible documentar la existencia de un evento hipxico isqumico severo, ni de excluir otras causas de encefalopata. En estos casos es mandatorio descartar problemas infecciosos, errores innatos de metabolismo, exposicin a drogas o accidentes cerebrovasculares neonatales. Una vez detectadas las alteraciones en el examen neurolgico se procede a la clasificacin de las mismas segn estado clnico 26. Tambin pueden emplearse otras escalas para valorar secuencialmente la progresin de estos sntomas27.

5.2. Diagnstico diferencial Errores innatos del metabolismo Malformaciones del SNC Encefalopatas de causa metablica Infecciones del SNC Accidente cerebrovascular neonatal Trauma obsttrico VI. EXMENES AUXILIARES Permiten definir el origen hipxico-isqumico de la encefalopata, precisar la localizacin y extensin del dao cerebral y en algunas ocasiones, estimar el riesgo de secuelas neurolgicas.

6.1. De Patologa Clnica: Marcadores bioqumicos: protenas especficas liberadas por lesin de la membrana o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La presencia de altas concentraciones en LCR seala la existencia de dao estructural celular. Si estn disponibles, las protenas que han mostrado mayor utilidad diagnstica y pronstica en la lesin hipxico-isqumica son la enolasa especifica neuronal, la protena S-100 y la creatinquinasa especifica cerebral (CPK-BB)5,6,34. Evaluacin del compromiso de otros rganos: creatinina, urea, transaminasas, etc. Su valor no permite estimar la severidad de la EHI. 6.2. Imagenologa: Ecografa cerebral: Los neonatos con EHI severa muestran durante los primeros das luego de la injuria, un incremento difuso y generalmente homogneo de la ecogenicidad del parnquima cerebral y la presencia de ventrculos colapsados, hallazgos que probablemente se deban a edema cerebral. En el seguimiento, estos pacientes muestran signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiqustica. La ecografa cerebral tiene escaso valor pronstico durante las primeras horas de vida, pero la mayora de los pacientes con EHI grave desarrollan cambios ultrasonogrficos en corteza y/o tlamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas. En la EHI se recomienda realizar una ecografa cerebral en las primeras 24 horas de vida, repitindose el examen con intervalos de 24-48 horas durante el periodo agudo de la enfermedad. Tomografa axial computarizada (TAC): En la etapa aguda de la EHI grave se observa una hipodensidad cortico-subcortical bilateral difusa con prdida de diferenciacin entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarn habitualmente encefalomalacia multiqustica con ventriculomegalia secundaria. Tambin puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tlamo que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente calcificaciones varios meses ms tarde. Los neonatos con TAC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurolgicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurolgica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TAC es particularmente til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica. Resonancia magntica (RM): su valor diagnstico es superior al de la ecografa y TAC en la delimitacin precisa de las diferentes lesiones de la EHI durante el periodo neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros das de vida son: prdida de la diferenciacin cortezasustancia blanca (T1,T2), aumento de la intensidad de seal (T1) en el rea corticalperirrolndica, aumento de la intensidad de seal (T1) en el rea ganglio-talmica y disminucin de la intensidad de seal (T1) en el brazo posterior de la cpsula interna y tambin en la sustancia blanca. Estos hallazgos son variables en los primeros das de vida, pero su persistencia se asocia a discapacidad, por lo que se recomienda realizar la RMN a los 10-14 das de vida32. Doppler cerebral. La medicin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral (VFSC) y/o de los ndices de resistencia (IR) aportan informacin pronstica en la EHI. Un IR menor de 0,55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%. 6.3. De Exmenes especializados complementarios:

Electroencefalograma: el grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperacin son indicadores de la gravedad de la lesin hipxico isqumica y del pronstico neurolgico posterior. Monitoreo de funcin cerebral continua: Consiste en la aplicacin de un EEG comprimido con dos a cuatro electrodos (EEG de amplitud integrada o aEEG). Actualmente es el mtodo de eleccin para monitoreo de crisis, y la presencia de alteraciones es un requisito para la admisin a los ensayos clnicos de hipotermia. Adicionalmente existen algunos estudios que soportan el alto valor predictivo de los trazados de aEEG de las primeras horas de vida con el pronstico neurolgico.

VII. MANEJO: 7.1. Medidas generales y preventivas: Identificacin precoz de factores de riesgo maternos para asfixia. Terminacin oportuna de la gestacin y atencin del parto por profesional mdico especialista. Atencin inmediata del neonato por profesional capacitado en reanimacin neonatal avanzada. Ante la sospecha de EHI el paciente debe ingresar a UCIN y ser observado estrechamente, idealmente debe entrar a monitoreo aEEG. 7.2. Teraputica: Adecuada oxigenacin y ventilacin: se debe evitar la hiperoxemia e hipocapnea. Procurar la hipercapnea permisiva para evitar el incremento del dao cerebral mediante la hipoperfusin cerebral que se asocia con hipocapnea (debido a hiperventilacion). La oxigenoterapia debe ser monitorizada estrictamente durante las primeras horas de vida. Mantener adecuada presin arterial con uso de inotrpicos de ser necesario, debido a la prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral que hace que el flujo cerebral dependa de los niveles de presin arterial sistmica. Mantener normoglicemia: la hiperglicemia y la hipoglicemia incrementan el dao celular cerebral, por lo que es necesario monitorizar los niveles sanguneos de glucosa en forma peridica durante las primeras horas. Mantener niveles de sodio y calcio, monitorizarlos en forma frecuente. Evitar la sobrecarga de lquidos. Evitar la hipertermia: Existe amplia evidencia sobre el efecto nocivo de la hipertermia despus de un evento hipoxico-isqumico, que incrementa la severidad del cuadro y las secuelas a largo plazo. Se recomienda reanimar a los bebs en incubadoras apagadas hasta el inicio de la hipotermia teraputica, segn el caso. Hipotermia teraputica: Estudios recientes demuestran beneficios con el uso de la hipotermia ceflica o corporal total para reducir la muerte y secuelas o discapacidad en neonatos a trmino con EHI21,22,23,24, 29, 30. Esta terapia debe ser iniciada dentro de las primeras seis horas de vida en pacientes que renen criterios y debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar el enfriamiento excesivo o recalentamiento rpido. La temperatura rectal objetivo de la terapia se encuentra entre 33,5 y 34C. Las complicaciones son menores y poco frecuentes29. Existen algunos estudios que sugieren que la aplicacin de hipotermia artesanal podra ser tambin beneficiosa para mejorar la sobrevida y pronstico de los pacientes con EHI en regiones donde los equipos de enfriamiento no estn disponibles31; pero tambin existen reportes en los que se present mayor mortalidad en el grupo tratado con hipotermia artesanal con respecto al manejo estndar35. Terapia anticonvulsivante16.17,18: No se recomienda el uso profilctico de fenobarbital. En RN con EHI y disfuncin heptica y/o renal, niveles iguales o

superiores a 50 ug/ml pueden conseguirse tras una dosis de carga de 40 mg/kg. Estos niveles sanguneos pueden producir sedacin profunda y dificultar la interpretacin del estado neurolgico, as como generar efectos txicos sobre el sistema cardiovascular. Por esta razn, si existe disfuncin heptica y renal severa, se debe usar fenitoina cuando no ceden las convulsiones tras la dosis de choque inicial de 20 mg/kg de fenobarbital y la dosis de mantenimiento de este frmaco reducirse a 2 mg/kg/da. 7.3. Criterios de alta: Estabilidad cardiorrespiratoria Funciones vitales conservadas Alimentacin enteral Crisis convulsivas controladas 7.4. Pronstico1,3,25 : La capacidad para establecer un pronstico preciso puede ayudar a manejar la preocupacin de los padres y la necesidad de estar alertas ante la necesidad de manejo intensivo ms complejo. La identificacin temprana de un subgrupo de neonatos con EHI con riesgo elevado para desarrollar convulsiones puede facilitar la implementacin de monitoreo temprano y terapia en ciertos pacientes. El valor predictivo positivo de muerte o discapacidad se incrementa al combinar dos de los factores previamente mencionados. (Ver anexo 1). La presencia de un EEG normal en los primeros das de vida se asocia a un buen pronstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado como: bajo voltaje sostenido, trazado pico-supresin o trazado isoelctrico, reportan mal pronstico. Se consideran tambin factores de mal pronstico el grado severo de encefalopata severa, el pH en la primera hora de vida menor a 7.16 o exceso de base mayor a -16 mEq25, la presencia de crisis epilpticas y las anormalidades detectadas en RMN cerebral a los 10-14 das de vida. VIII. COMPLICACIONES Sndrome convulsivo refractario al tratamiento Insuficiencia respiratoria dependiente de apoyo ventilatorio Parlisis cerebral IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Todos los pacientes con diagnstico de EHI moderada y severa sern seguidos en el INMP para cuyo efecto se les proveer la tarjeta de seguimiento correspondiente. Los pacientes con diagnstico de EHI leve sin complicaciones se referirn a la Red de salud. X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Volpe, Joseph. Neurology of the newborn. 5th edition . W.B.Saunders Company. 2008, 2. Alastair MacLennan for the International Cerebral Palsy Task Force. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999; 319:1054- 1059. 3. Eken P, Toet MC, Groenendaal F, de Vries LS. Predictive value of early neuroimaging, pulsed Doppler and neurophysiology in full term infants with hypoxicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child 1995;73:F75-F80. 4. Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 1988; 82: 240-249.

5. Garca-Alix A, Cabaas F, Pellicer A, Herranz A, Stiris T, Quero J. Neuron-specific enolasa and myelin basic protein: Relationship of CSF levels to the neurologic condition of asphyxiated term infants. Pediatrics 1994; 93: 234-240. 6. Garca-Alix A, Quero J. Brain-specific proteins as predictors of outcome in asphyxiated term infants. Acta Paediatr 2001;90:1103-1105. 7. Garca-Alix A, Quero J. Asfixia intraparto y dao cerebral. Mitos y realidades. An Esp Pediatr 1993; 39: 381-384. 8. Martn-Ancel A, Garca-Alix A, Gay F, Cabaas F, Burgueros M, Quero J. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr 1995; 127: 786-793. 9. Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? Am J Dis Child 1991;145:1325-31. 10. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997;100: 1004-1014. 11. Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, et al. Predictors of neonatal encephalopathy in fullterm infants. BMJ 1995;311:598 602. 12. Badawi N, Kurinczuk JJ, Koegh JM, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 1998;317:1554 8. 13. Hellstrom-Westas L, Rosen I, Svenningsen NW. Predictive value of early continuous amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term infants. Arch Dis Child 1995;72:F34 8. 14.Shankaran S, Woldt E, Koepke T, et al. Acute neonatal morbidity and long-term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants. Early Hum Dev 1991;25:13548. 15. Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, et al. Neuroprotection with prolonged head cooling started before postischemic seizures in fetal sheep. Pediatrics 1998;102:1098 106. 16 Peeters C, van Bel F. Pharmacotherapeutical reduction of post-hypoxic-ischemic brain injury in the newborn. Biol Neonate 2001;79:274 80. 17.Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three-year follow-up. J Pediatrics 1998;132:3458. 18. Evans DJ, Levene MI. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Library 2001. 19.Azzopardi D, Robertson NJ, Gowan FM, et al. Pilot study of treatment with whole body hypothermia for neonatal encephalopathy. Pediatrics 2000;106:684 94. 20.Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics 1998;102:885 92. 21.Thoresen M, Whitelaw A. Cardiovascular changes during mild therapeutic hypothermia and rewarming in infants with hypoxic-ischemic encephalopathy.Pediatrics 2000;106:92 9. 22. Simbruner G, Haberi C, Harrison V, et al. Induced brain hypothermia in asphyxiated human newborn infants: a retrospective chart analysis of physiological and adverse effects. Intensive Care Medicine 1999;25:1111 7. 23. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Whole body hypothermia for neonatal encephalopathy: animal observations as a basis for a randomized controlled pilot study in term infants. Pediatrics 2002;110:377 85. 24.Thoresen, M. Therapeutic hypothermia for hypoxic-ischaemic encephalopathy in the newborn infant. Current opinion in neurology Vol. 18 (2) 111-116 2005. 25. Carvale, Barbara; Allemand, Federico Factors predictive of seizures and neurologic outcome in perinatal depression Pediatric Neurology Volume 29 Number 1 July 2003 26. American Academy of Pediatrics and American College of Obtetricians and Gynecologists. Care of the neonate. En Guidelines of Perinatal Care 5 th edition, American Academy of Pediatrics, 2002, pp 187-235.

27. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705 28. Thompson CM. The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr. 1997 Jul;86(7):757-61. 29. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003311. 30. Edwards AD. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and metaanalysis of trial data BMJ. 2010; 340: c363. 31. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, Stewart MJ, Smith KR, McNamara PJ, Wright IM, Kirpalani HM, Darlow BA, Doyle LW; Infant Cooling Evaluation Collaboration. Wholebody hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 Aug;165(8):692-700. 32. Rennie J. Neonatal cerebral investigation. Cambridge University Press 2008. 33. Stevenson D. Fetal and neonatal brain injury. Cambridge University Press 2009. 34. Bennet L. Potential biomarkers for hypoxic ischemic encephalopathy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010): 253-260. 35. Robertson, Nicola; Hagmann, Cornelia and col. Pilot randomized trial of therapeutic hypothermia with serial cranial ultrasound and 18-22 month follow-up for neonatal encephalopathy in a low resource hospital setting in Uganda: study protocol. Trials 2011, vol 12 nro.138 pag. 1-11. XI. ANEXOS ANEXO NRO. 1: Factores pronsticos para Desarrollo neurolgico al ao de vida en pacientes con EHI

Variables

Evaluacin del desarrollo al ao de edad (%) Medianamente Severamente Normal anormal anormal Muerte 80 40 86 67 10 13 20 14 22 10 5 20 0 11 40 2 20 0 0 40

APGAR a los 5 minutos: 5 <5 Grado de Encefalopata a las 48 horas: Leve Moderado Severo Grado de encefalopata neonatal a los 7 das: Normal Leve Moderada Severa EEG a 48 horas: Normal Levemente anormal Moderadamente anormal Severamente anormal

89 73 79 0 81 80 20 0

11 24 14 0 19 17 40 0

0 3 7 57 0 3 40 43

0 0 0 43 0 0 0 57

EEG a los 7 dias: Normal Anormalidad leve Anormalidad moderada Anormalidad severa

83 70 33 0

17 18 0 0

0 12 67 40

0 0 0 60

Factors predictive of seizures and neurologic outcome in perinatal depression Barbara Caravale, Federico Allemand. Pediatric Neurology Volume 29 Number 1 July 2003

I.

NOMBRE:

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

CDIGO CIE.10: P 22.0 II. DEFINICIN 2.1. Definicin: Cuadro de dificultad respiratoria asociada con inmadurez pulmonar y pobre produccin de sustancia tensioactiva pulmonar (surfactante pulmonar) que se presenta principalmente en recin nacidos preterminos 1. 2.2. Etiologa: La Enfermedad de membrana hialina (EMH) se origina por deficiencia de surfactante pulmonar (mezcla de fosfolpidos, principalmente dipalmitoil fosfatidil colina) que es la sustancia responsable de la estabilizacin distal del alvolo al permitir la reduccin de la tensin superficial1,2. 2.3. Fisiopatologa La ausencia o dficit de surfactante pulmonar produce el colapso alveolar, lo que lleva a una atelectasia progresiva con un cortocircuito pulmonar e hipoxemia progresiva. Si el colapso es masivo, se produce tambin insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. Adems siempre se agrega edema pulmonar intersticial y puede acompaarse de grados variables de hipertensin pulmonar. Las alteraciones funcionales caractersticas de la EMH son: disminucin de la capacidad residual funcional, alteracin de la relacin ventilacin perfusin y disminucin de la distensibilidad pulmonar, todo lo cual incrementa el trabajo respiratorio, pudiendo llegar a la fatiga muscular1. El dficit de surfactante tambin origina inflamacin pulmonar y dao del epitelio respiratorio llevando al edema pulmonar y aumento de la resistencia de la va area lo que contribuye al dao pulmonar con mayor compromiso de la funcin pulmonar. Adems, el pulmn lesionado disminuye su capacidad de reabsorcin de lquido, contribuyendo al edema pulmonar2. 2.4. Aspectos epidemiolgicos La incidencia de EMH se reporta entre 5-10% de los RN prematuros. En nios menores de 1500 gr, la incidencia es de aproximadamente 50%. En Chile, entre los aos 1991-1997 la incidencia encontrada en nios con peso menor de 1500 gr al nacer fue de 56%, llegando a niveles como del 77% en RN con peso entre 500 a 750 gr 6. III. FACTORES DE RIESGO6: Factores que incrementan el riesgo: Edad gestacional menor de 32 semanas Cesrea sin trabajo de parto Hemorragia materna Asfixia perinatal Hijo de madre diabtica Sexo masculino Segundo gemelar Eritroblastosis fetal Factores que reducen el riesgo: Edad gestacional mayor de 32 semanas Enfermedad hipertensiva del embarazo RCIU Ruptura prolongada de membranas

Uso de corticoides prenatales Uso de betamimeticos, tiroxina, estrgenos y prolactina.

IV. CUADRO CLNICO La EMH se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, frecuentemente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida. Las manifestaciones clnicas son el resultado de la funcin pulmonar anormal y la hipoxemia. Los signos mas frecuentes son taquipnea y distintos grados de dificultad respiratoria. La taquipnea, al acortar el tiempo espiratorio reduce la prdida del volumen pulmonar en el pulmn con dficit de surfactante. Otros signos son el quejido, que es un esfuerzo compensatorio para prevenir el colapso alveolar al final de la espiracin; el aleteo nasal que reduce la resistencia nasal y refleja la utilizacin de musculatura respiratoria accesoria; y la retraccin esternal, subcostal e intercostal debido a la disminucin de la compliance pulmonar asociado a una pared torcica muy dbil. A la auscultacin, el murmullo vesicular se encuentra disminuido5,6. El dimetro antero posterior del trax esta disminuido. En los casos graves la distensibilidad de la caja torcica puede ser mayor a la pulmonar, lo que produce una respiracin paradojal (en la inspiracin se deprime el trax). Generalmente existe edema y la diuresis esta disminuida durante las primeras 24 a 48 horas. Antes de la era de terapia con surfactante exgeno, la evolucin de la enfermedad segua un curso clnico caracterizado por un agravamiento progresivo llegando a un mximo hacia el tercer da de vida. La mayora de las muertes ocurran en ese periodo. Pasadas las 72 a 96 horas, el cuadro comenzaba a mejorar lentamente, salvo complicaciones. La terapia con surfactante ha cambiado la evolucin y el pronstico de la EMH. V. DIAGNSTICO 5.1. Criterios de diagnstico Inicio precoz de SDR en RN pretrmino (EG menor de 32 ss). Necesidad de FIO2 > 0.3 y PMVA > de 7 para mantener saturacin de 88-92 %. Cuadro clnico compatible (SDR en incremento y necesidad de Fio2 >30%) Radiografa compatible 5.2. Diagnstico diferencial Neumona neonatal. Taquipnea transitoria. Sndrome de adaptacin pulmonar. VI. EXMENES AUXILIARES

6.1. De Patologa Clnica Gasometra arterial: El anlisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde a la administracin de oxgeno suplementario. La pCO2 puede estar inicialmente normal o levemente elevada. Habitualmente se eleva en la medida de que la enfermedad empeora. 6.2. Imagenologa: Radiologa de trax: el diagnstico de EMH se confirma por radiografa de trax, que tpicamente muestra una disminucin del volumen pulmonar y la opacidad difusa retculo nodular que simula el aspecto del vidrio esmerilado con broncograma areo. Este patrn radiolgico es el resultado de la atelectasia alveolar que contrasta con zonas ventiladas. El edema pulmonar puede contribuir tambin a la apariencia difusa.

El neumotrax y las otras formas de escapes areos tambin pueden ser evidentes a la radiologa. VII. MANEJO: 7.1. Medidas generales y preventivas: Prenatal: Prevencin y manejo del trabajo de parto prematuro Determinacin de la madurez pulmonar fetal segn el caso Administracin de corticoides prenatales para acelerar la maduracin pulmonar en gestaciones de 24 a 34 semanas con amenaza de trabajo de parto: Betametasona 12 mg IM c/24 horas por dos dosis6 o Dexametasona 6mg IM c/12h por cuatro dosis. Perinatal: Prevencin y tratamiento de la asfixia perinatal. Neonatal: Brindar ambiente trmico neutro. Mantener adecuado equilibrio hidroelectroltico. Mantener equilibrio acido-bsico. 7.2. Teraputica: Administracin de surfactante exgeno (Ver Gua de Administracin de surfactante) Considerar que la administracin de surfactante en esquema de rescate temprano seguido de extubacin y CPAP nasal ha demostrado una reduccin en la necesidad de oxigenoterapia, menor incidencia de Displasia broncopumonar y sndrome de fuga de aire8,9,10, por lo que se aplicar este esquema siempre que sea posible. 7.3. Criterios de alta: Paciente sin requerimiento de oxigeno suplementario, ni dificultad respiratoria. Tolerancia enteral 100% 7.4. Pronstico: La EMH es una de las principales causas de mortalidad neonatal, ocupa el cuarto lugar en EEUU y la letalidad global se encuentra entre 5 a 10% (en pases desarrollados)6. VIII. COMPLICACIONES Sndrome de fuga de aire Hemorragia pulmonar Ductus arterioso persistente Hemorragia intraventricular Hipertensin pulmonar Infeccin Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

A la red de salud: Pacientes hemodinamicamente estable, con peso de nacimiento mayor de 1500 gr, que no requirieron ventilacin mecnica, y sin secuelas asociadas a la prematuridad.

Seguimiento institucional: Pacientes con peso de nacimiento menor de 1500 gr y pacientes que requirieron ventilacin mecnica, con o sin secuelas asociadas a la prematuridad y/o ventilacin mecnica. X REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.- Jay P. Goldsmith. Assisted Ventilation of the neonate. Third Edition. W. B. Saunders Company. 1996. 2.-Avroy A. Fanaroff, Richard Martin. Neonatal and perinatal medicine diseases of the fetus and infant. 6th edition, 1997, pg. 1019- 1028 3.- Marshall H. Klaus, Avroy A. Fanaroff. Care Of the High- Risk Neonate. Fith Edition. W. B. Saunders Company . 2001. 4.- J. Moreno, J.M. Rodrguez-Migulez , M:D: Salvia y Grupo Respiratorio Neonatal: Hospital Clinic. Barcelona. Recomendaciones sobre Ventiloterapia Convencional Neonatal. Anales Espaoles de Pediatra. Septiembre 2001. Volumen 66-Nmero 03. 5.- Morley Colin, Davis Peter. Royal Womens y Royals Children Hospital, Melbourne Australia. Current opinion in pediatrics. April 2004. Volumen 16. Pag 141-145. 6.-Tapia, J.; Ventura Junc, P. Manual de Neonatologa 2da. Edicin. Captulo 42, pg. 327. 7.- Gua clnica SDR Neonatal. Ministerio de Salud - CHILE 2006 8.-Steven T.P. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome Cochrane Da tabase Syst Rev. 2007 Oct 17; (4):CD003063. 9.-Pfister, R.H. Initial respiratory support of preterm infants: the role of CPAP, the INSURE method and non invasive ventilation. Clinics of Perinatology, 2012 Sep: 39 (3) 459-481 10.-Christopher Cheng-Hwa and Sze Ma. The Role of Surfactant in Respiratory Distress Syndrome. The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 44-53.

I.

NOMBRE: MANEJO DEL NIO EXPUESTO AL VIH

CDIGO CIE.10: Z 2061 II. OBJETIVO Establecer las pautas y procedimientos a ser utilizados para el manejo del nio expuesto al VIH (hijo de madre infectada por el VIH) III. DEFINICION Nio o nia nacido de madre infectada por el VIH, que no cumple los criterios de diagnstico de nio VIH (ver item V. Diagnstico), y: Es seropositivo por ELISA y Western Blot o IFA y tiene menos de 18 meses al momento de la prueba, o No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por el VIH 2.2 El VIH-1 es un retrovirus y pertenece a la familia de los lentivirus. Las infecciones con los lentivirus suelen presentar un curso crnico de la enfermedad, un perodo largo de latencia 2.3 Del total de nios(as) con VIH, la gran mayora son por transmisin vertical, es decir de la madre al nio(a), con un 25 a 40% de probabilidades que esta suceda durante la gestacin a travs de la placenta (intrautero); de 60% a 75% en el momento del Parto por contacto prolongado con sangre y secreciones maternas; y en un 14% por la lactancia materna en una madre que viva con el VIH antes del embarazo o 29% si fue infeccin primaria durante esa gestacin. 2.4 En la ltima dcada el nmero de nios infectados por el VIH a nivel mundial ha aumentado significativamente, debido al incremento de la frecuencia de la infeccin en mujeres en edad reproductiva. Se estima 2 500,000 nios que viven con el VIH desde el inicio de la epidemia hasta diciembre del 2007, han fallecido 350,000 y que en ltimo ao se presentaron 500.000 nuevos casos en menores de 15 aos. La transmisin del VIH de la madre a su hijo (TMN) o transmisin vertical del VIH, ha sido considerada como la principal va de contagio de los nios. Las evidencias sealan como factores que influyen a la transmisin del virus de la madre a su nio a la carga viral de la madre, el estado inmunolgico de la misma, la exposicin del nio a los fluidos infectados durante el parto y la lactancia materna; sta ltima, puede contribuir hasta en un tercio en la transmisin vertical del virus. Considerando que la prevalencia del VIH en Per, segn estudios de vigilancia centinela, es en promedio de 3 por mil gestantes, se espera que anualmente nazcan alrededor de 700 nios de madres con VIH y de ellos entre 175 a 210 se infecten por el virus; teniendo en cuenta que el riesgo de infeccin de un nio(a) de madre con VIH es de 25 a 30% si no se toman medidas para disminuir el riesgo de transmisin vertical del VIH. IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. MEDIO AMBIENTE (entorno): El riesgo del nio de adquirir el VIH aumenta si no hay un diagnstico oportuno de la gestante con VIH durante los controles prenatales, esto debido a servicios de salud poco accesibles, no aceptables y de calidad no adecuada para la gestante, quienes adems no cuentan con informacin apropiada o tienen una educacin sexual y reproductiva inadecuada. A estos factores se agregan:

a. Factores maternos: Nivel elevado de carga viral (VIH-1 ARN) durante la gestacin. Baja cuenta de linfocitos CD4. Otras infecciones asociadas (hepatitis, CMV, ITS). Uso materno de drogas inyectables. No uso de antiretrovirales. Lactancia materna. No uso de medidas de profilaxis. b. Factores obsttricos: Ruptura prematura de membranas mayor a 4 horas o corioamnionitis Parto vaginal. Procedimientos invasivos. c. Factores neonatales: Prematuridad 2. ESTILOS DE VIDA: El VIH peditrico (transmitido por va vertical) es la infeccin del recin nacido hijo de una madre que tiene la enfermedad y que no ha recibido tratamiento adecuado. Es el producto de una mujer con comportamiento de riesgo para adquirir una infeccin de transmisin sexual o que no reconoce el comportamiento de riesgo de su pareja. V. CUADRO CLNICO No existe cuadro clnico relacionado al nio expuesto al VIH; la sintomatologa clnica que presente durante este periodo puede estar relacionado a la infeccin por VIH (Ver anexo 1) VI. DIAGNSTICO Los procedimientos diagnsticos estn dirigidos a determinar el estado de infeccin VIH del nio: 1. Criterios de diagnstico: a. Menor de 18 meses: VIH positivo o nacido de madre con infeccin VIH y: a.1 resultado positivo en dos determinaciones separadas de uno o ms de las siguientes pruebas de deteccin de VIH: Cultivo VIH Reaccin de cadena polimerasa Ag p24, o a.2 cumple con criterios para diagnstico de SIDA basado en la definicin de casos y vigilancia de SIDA de la CDC del 2004 b. Mayor o igual de 18 meses: b.1 Dos pruebas de ELISA reactivos con prueba confirmatoria positiva (LIA/Western Blot o Inmunofluorescencia IFA), o b.2 Cumple cualquiera de los criterios sealados en a 2. Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial de la infeccin por VIH/Sida puede variar con la edad y la presentacin de sntomas puede reflejar cuadros infecciosos agudos o de inmunodeficiencia. Antes que ocurra inmunodeficiencia, la infeccin con VIH

puede presentarse como las otras enfermedades congnitas, por lo que debe incluirse dentro del diagnstico diferencial del sndrome de TORCH (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes Simplex virus), o Sfilis; y en los nios(as) mayores debe sospecharse cuando hay un cuadro de infecciones agudas virales adquiridas postnatales como sndrome de Mononucleosis (Ebstein Barr virus, Citomegalovirus y Toxoplasmosis). Cuando ha ocurrido inmunodeficiencia por la infeccin con VIH, se consideran dentro del diagnstico diferencial de las inmunodeficiencias primarias tales como deficiencia de inmunoglobulinas, defecto inmune celular o la combinacin de ambas (ver siguiente tabla que incluye las pruebas de laboratorio tiles para el diagnstico diferencial); es decir debe sospecharse infeccin por VIH al igual que se sospecha inmunodeficiencias primarias cuando ocurren infecciones recurrentes o presentaciones severas y persistentes de infecciones comunes o infecciones oportunistas, o retardo del desarrollo psicomotor y falla de ganancia pondo-estatural. VII. EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares permiten identificar el estado final de infeccin en nios expuestos al VIH A. Pruebas Serolgicas: 1) Elisa VIH. Existen varios tipos, algunos conocidos como prueba rpidas. La sensibilidad es muy alta, en todos los tipos existentes, para detectar la IgG especifica. Sin embargo debido al pasaje transplacentario de IgG materno esta prueba es de utilidad diagnstica a partir del 18 mes de vida. Dos pruebas negativas despus del 6to mes son altamente sensibles de no infeccin por transmisin vertical. 2) IFI VIH: La prueba de Inmuno-Fluorescencia Indirecta (IFI) para VIH es la primera prueba confirmatoria que se realiza en los laboratorios de referencia en Lima, Per y requiere de un microscopio de luz fluorescente. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra el VIH entonces se unir el conjugado fluorescente (una anti IgG humana con isotiocianato de fluoresceina) y la prueba ser reportada como reactiva. 3) LIA VIH: El Inmuno-ensayo en lnea (Line Inmuno Assay) es una prueba confirmatoria, reemplaza y se interpreta como el Western Blot para deteccin de anticuerpos anti VIH 1, VIH-1 grupo O y VIH-2, en suero o plasma. Los antgenos, que son protenas recombinantes y pptidos sintticos de VIH-1 y VIH-2, se colocan en lnea sobre un tira plstica y contiene bandas de control en la tira para la lectura y validacin de la prueba adems de los siguientes Antigenos de VIH 1: p17, p24, p31, gp41, y gp120 VIH 2: gp36 y gp 105. 4) Western Blot: detecta anticuerpos especficos contra el virus por medio de un gel electrofortico al que se le adiciona el suero del sujeto. Tiene las misma limitaciones que el ELISA B) Pruebas Virales 1) Prueba de Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Prueba basada en la amplificacin del genoma viral, y que tiene una alta sensibilidad y especificidad que le permite convertirse en prueba confirmatoria, desde los primeros meses de vida. Tiene sensibilidad alta mayor de 90% a las 2 a 4 semanas de vida

2) PCR de ADN-VIH: es la prueba ms usada actualmente en nios pequeos para confirmar el diagnstico. La sensibilidad se inicia desde las primeras dos semanas de vida con valores alrededor del 40% hasta llegar al cuarto mes a valores de 100 % de sensibilidad y especificidad. Dos pruebas positivas confirman la enfermedad a cualquier edad. Una prueba negativo luego de los cuatro meses aleja la posibilidad de infeccin. 3) PCR de ARN-VIH: puede reemplazar al PCR-ADN como mtodo diagnstico, permite la cuantificacin del virus en copias por mililitro de plasma por lo que se le llama Carga viral del VIH. 4) Cultivo viral: Es muy sensible y especfico en nios mayores de 6 meses de edad, pero tiene limitaciones en el precio y en el tiempo de ejecucin (hasta un mes). Ha sido sustituido como en muchos casos de deteccin viral por las pruebas de PCR. VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

8.1 Medidas generales en la atencin del nio o nia hijo(a) de madre con VIH a. El nio o nia expuesto(a) al VIH debe ser manejado ambulatoriamente en establecimientos que cuenten con el personal capacitado para su seguimiento y diagnstico final. El nio o nia hijo(a) de madre con VIH, puede ser identificado desde el nacimiento o en la etapa de lactante. En ambos casos suspender la lactancia materna para disminuir la probabilidad de infeccin por esta va. Si la identificacin se realiza en la etapa neonatal y conocindose que la madre es seropositiva para VIH continuar con la terapia profilctica segn la norma tcnica de prevencin de la transmisin madre nio del VIH (escenario identificado, ver Anexo 2) A las 3-4 semanas evaluar el estado hematolgico y si se encuentra un hematocrito menor a 30%, suspender la zidovudina si la est recibiendo, e iniciar suplemento con hierro oral. Si el hematocrito es mayor al 30% continuar con el tratamiento hasta completar 6 semanas si est indicado. Para efectos del control ambulatorio, el nio o nia de madre con VIH se considerar como alto riesgo, por lo tanto la consulta se realizar en forma mensual segn criterios de crecimiento y desarrollo por un Mdico Pediatra quien solicitar los procedimientos diagnsticos de laboratorio e iniciar la bsqueda de criterios clnicos diagnsticos, tratando de establecer si el nio se encuentra infectado con el VIH o en periodo SIDA. Otras disciplinas que deben participar en la atencin integral del nio(a) expuesto(a) a VIH o viviendo con VIH son enfermera, psicologa, nutricin, trabajadora social, odontologa y otros segn necesidad. Tambin se recomiendan realizar evaluaciones neurolgicas peridicas, cada tres meses hasta que cumpla el ao y posteriormente en forma semestral. Si durante el seguimiento presenta otras manifestaciones, hacer las interconsultas pertinentes. Iniciar las inmunizaciones segn el calendario nacional, recordando que no se aplicar ninguna vacuna de organismos vivos atenuados en caso que el nio(a) tenga inmunosupresin severa (CD4 por debajo del 15%) o que se encuentre en categora clnica de SIDA. Considerando que la mayor prevalencia de infeccin por Pneumocystis jiroveci ha sido descrita entre los 2 y 6 meses de edad, la profilaxis con cotrimoxazol se iniciara a partir del 2 do mes de vida y se mantendr hasta los 6 meses.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

Si el nio no tiene criterios diagnsticos de infeccin por VIH, ser considerado como NO INFECTADO si tiene su(s) PCR-VIH despus de los seis meses de edad negativo(s) o SERORREVERTOR si su(s) ELISA-VIH luego de los 18 meses de edad es negativo(s) Si se confirma la infeccin con VIH y el paciente se torna sintomtico, debe evaluarse si cumple con los criterios establecidos para el inicio de TARGA.

8. 2 Inmunizaciones en el nio expuesto o con VIH En trminos generales se recomiendan las inmunizaciones habituales a los nios y nias de madres con VIH dado que el riesgo de infeccin excede a los potenciales riesgos de la inmunizacin. (ver Anexo 3) No se administran las vacunas de virus vivos atenuados (sarampin, rubola, paperas, varicela, fiebre amarilla, polio oral, etc.) a los nios(as) con VIH e inmunosupresin severa y en algunos casos de inmunosupresin moderada. Se administra de preferencia la vacuna antipoliomeltica Inactivada (Intramuscular) a los nios expuestos o con VIH sin inmunosupresin. La capacidad de los nios(as) con VIH de reaccionar a los antgenos de la vacuna, se relaciona con su estado inmune en el momento de la vacunacin por lo que hay que considerar a los nios(as) que desarrollan inmunodeficiencia como potencialmente susceptibles a las enfermedades prevenibles con la vacuna a pesar de tener sus dosis completas y por lo tanto se debe considerar inmunoprofilaxis pasiva o quimioprofilaxis luego de exposicin a tales enfermedades. 8.3 Efectos adversos o colaterales Son dependientes de los antirretrovirales utilizados en la profilaxis del lactante, con mayor frecuencia se presenta anemia relacionado a la zidovudina suministrada desde el nacimiento, por depresin medular: Este efecto adverso es revertido con la suspensin del frmaco 8.4 Criterios de alta a. Prueba de PCR para VIH negativa a los seis meses de edad. b. Prueba de ELISA para VIH negativa en dos oportunidades (con un intervalo de un mes) luego de los 18 meses de edad. 8.5 Pronstico Dependiente del estado de infeccin por VIH del nio . IX. COMPLICACIONES

Relacionados con la suspensin de la lactancia materna. X. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Los nios con diagnstico de infeccin por VIH deben ser referidos a un establecimiento con capacidad resolutiva para su atencin, donde se asegure el manejo multidisciplinario con presencia de mdico pediatra o infectlogo pediatra con capacitacin en el manejo de esta patologa y los exmenes auxiliares requeridos para el manejo integral.

XI.

FLUJOGRAMA O ALGORITMO

Manejo del nio expuesto al VIH

Nio hijo de madre con VIH

Suspender lactancia materna Profilaxis ARV de prevencin de transmisin vertical del VIH Suspender lactancia materna Profilaxis contra Pneumocistis carinii

Atencin integral del lactante expuesto al VIH

Solicitar exmenes de laboratorio para diagnstico de VIH (*)

NO Infeccin por VIH No infectado

Solicitar Hto. SI NO Hto < 30% Continuar profilaxis ARV Solicitar CD4 y carga viral

SI Suspender ARV, tratar anemia Criterios para TARGA

NO

Continuar control ambulatorio

SI (*) Ver flujograma de diagnstico por laboratorio Inicio de TARGA

FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICOS POR LABORATORIO EN EL NIO EXPUESTO

RN expuesto al VIH 1

PCR 1m

2 SI PCR

PCR +

NO PCR + NO
PCR 2m

SI

INFECTADO

PCR + 3 NO ELISA 18 m

SI

ELISA + 4 NO SEROREVERTOR

SI

XII.

BIBLIOGRAFIA

Epidemiologa 1. UNAIDS 2008 Report the global AIDS epidemic Diagnstico 2. Palumbo PE, Raskino C, Fiscus S, et al. Predictive value of quantitative plasma HIV-RNA and CD4 lymphocyte count in HIV-infected infants and children. JAMA. 1998;279: 756761 3. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access Recommendations for a public health approach 2006 WHO 4. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection AIDSINFO October 26, 2006 5. Short-term risk of disease progression in HIV-1-infected children receiving no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis. Lancet 2003;362:1605-11] Volume 362, Issue 9396, Pages 1605-1611 6. HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study. Use of total lymphocyte count for informing when to start antiretroviral therapy in HIV-infected children: a meta-analysis of longitudinal data. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1868-74. 7. Sassan-Morokro M et al. Tuberculosis and HIV infection in children in Abidjan, Cote d'Ivoire. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1994 Mar-Apr;88(2):178-81. 8. Chan SP, Birnbaum J, Rao M, Steiner P. .Clinical manifestation and outcome of tuberculosis in children with acquired immunodeficiency syndrome. Pediatr Infect Dis J. 1996 May;15(5):443-7. 9. H Simon Schaaf, et al. Effect of isoniazid prophylaxis on mortality and incidence of tuberculosis in children with HIV: randomised controlled trial. BMJ 2007;334;136-; Exmenes auxiliaries 1. NIH the Health Resources and Services Administration (HRSA) and the working group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-infected children. Guidelines for the use of Antiretroviral Agent in Pediatric HIV infection. March 2005. 2. AIDSinfo.nih.gov2005. NIH Department of Health and and Human Services (DHHS). Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents. April 7.2005. 3. The EACS Euro-guidelines Group. European guidelines for the clinical management of HIV-infected adults in Europe AIDS. 17(2).S3-S26 4. American Academy of Pediatrics (AAP) and Canadian Pediatric Society. Evaluation and treatment of the human immunodeficiency-virus-1 exposed infant. Pediatrics 2004. 114: 497-505. 5. American Academy of Pediatrics (AAP) and Committee en Pediatrics AIDS. Identification and care of HIV-exposed and HIV-infected infants, children and adolescents in faster care. Pediatrics 2000. 106.149-50. 6. Ministerio de Saude. Guia de tratamento clinico da infeccao pelo HIV em crianas. 2008. Prevencin de la transmisin vertical del VIH 1. Recommendations for Use of Antiretroviral drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Public Health Service task force. July 8, 2008 TARGA en nios y nias con VIH 1. Sharland M, Blanche S, Castelli G, Ramos J, Gibb DM; PENTA Steering Committee. PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy, 2004. HIV Med. 2004 Jul;5 Suppl 2:61-86.

2. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. pp 1-139. http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Pediatric Guidelines. pdf.

I. NOMBRE: HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE (PERSISTENCIA DE LA CIRCULACIN FETAL) CODIGO CIE.10: P29.3 II. DEFINICIN

2.1. Definicin: Es un sndrome caracterizado por cianosis central grave, en el que la presin y la resistencia vascular pulmonar (RVP) persisten marcadamente elevadas luego del nacimiento, con hipoxia severa, en ausencia de cardiopata congnita estructural. Presin media de la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg en reposo o mayor de 30 mm Hg con ejercicio (Guas de prctica clnica Sociedad Britnica de Cardiologa) 2.2. Etiologa: Se produce debido a una transicin anormal de la circulacin fetal (Anexo Nro. 1) a la neonatal lo que determina cortocircuitos de derecha a izquierda de sangre desoxigenada a travs de los canales fetales (ductus arterioso, foramen oval o ambos). Esto puede ser debido a cambios agudos o crnicos y puede ser transitoria o permanente. Existen dos categoras principales primaria y secundaria. La Hipertensin pulmonar primaria es idioptica y espordica con un enlace familiar en hasta en el 10% de los casos. La Hipertensin pulmonar secundaria est asociada a trastornos subyacentes como: Sepsis, neumona, aspiracin de meconio, asfixia, hernia diafragmtica, enfermedad de membrana hialina, acidosis, hipotermia, etc. 2.3. Fisiopatologa: En la etapa fetal el pulmn no participa en el intercambio de gases, los alveolos se encuentran llenos de liquido pulmonar, la PaO2 es baja (aproximadamente de 25 mm Hg) y se liberan sustancias endgenas como la Endotelina 1 y el Tromboxano, que determina que los capilares pulmonares estn en vasoconstriccin y que la resistencia vascular pulmonar sea alta y por tanto el flujo sanguneo a este nivel sea bajo, limitndose solo a un 8 - 10% del gasto cardiaco. Inmediatamente despus del nacimiento con las primeras respiraciones se completa la eliminacin del liquido alveolar pulmonar lo que produce una disminucin de la presin hidrosttica del liquido alveolar sobre los capilares pulmonares y tambin ocurre un incremento progresivo de la PaO2 (principal estimulo) y del pH y la liberacin de sustancias vasodilatadoras a nivel del endotelio pulmonar, estos sucesos permiten la disminucin de la resistencia vascular pulmonar y el incremento del flujo sanguneo pulmonar. Paralelamente con la remocin de la placenta se produce el incremento de la presin sistmica en el recin nacido, lo que a su vez determina el incremento de la presin de la aurcula izquierda sobre la aurcula derecha y el incremento de la presin a nivel de la aorta, lo que acompaado del incremento en la PaO2 ocasionan el cierre del foramen oval y el ductus arterioso. De esta manera la regulacin de la resistencia arterial a nivel de la vasculatura pulmonar depende bsicamente de la interaccin de tres sustancias: Oxido nitrico, Endotelina y Prostaglandinas (Ziegler et al., 1995). La endotelina aumenta la resistencia vascular pulmonar, mientras que el Oxido Ntrico y las Prostaglandinas causan vasodilatacin reduciendo la resistencia vascular pulmonar.

Adems en esta regulacin intervienen factores genticos y otras sustancias como la prostaciclina sintetasa, transportadores de serotonina , serina elastasa, metaloproteinas de matriz (MMP), enzima convertidora de la Angitensina (ACE), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), Carbamil fosfato sintasa e inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) (Runo y Loyd, 2003)

Clula
Endotelial
Proendotelina

Pre-proendotelina

L-arginina

Acido Araquidonico
Prostaciclina sintetasa

NOS

Prostaciclina

ENDOTELINA 1

NO

Guanilato ciclasa
GTP GMPc

Adenilato ciclasa
ATP AMPc

Musculo liso de vasos pulmonares

Vasoconstriccin y proliferacin

Protein Kinasa PDE 5 GMP PDE-3/4 AMP

Protein kinasa

Vasodilatacin y anti proliferacin

Vasodilatacin y anti proliferacin

La falta de vasodilatacin post natal puede ser consecuencia de una oxigenacin inadecuada o del fracaso de liberacin de oxido ntrico y prostaglandinas al momento de nacer. Cualquier interrupcin en oxigenacin arterial puede invertir este proceso y conducir a una mayor Resistencia Vascular Pulmonar y posterior derivacin de los flujos de derecha a izquierda con cianosis. Los casos de Hipertensin pulmonar neonatal pueden ocurrir por: Restriccin anatmica de flujo: con anomalas estructurales de los vasos pulmonares, por disminucin del nmero de arterias o aumento de la muscularizacin de las arteriolas y suelen ser formas graves que pueden presentarse en caso de hipoxia fetal crnica, cierre prenatal del ductus, hipoplasia pulmonar, como cuadro malformativo o de forma idioptica Disfuncin endotelial: que resulta en un disbalance entre la vasodilatacin y la vasoconstriccin, donde prevalece la vasoconstriccin, que puede ser causada por altos niveles de endotelina I, (Vitali y Arnold, 2005) o sntesis Oxido Ntrico disminuida (Endo et al., 2001). Lo que resulta en una restriccin funcional de flujo sin anomalas estructurales de los vasos pulmonares y con

vasoconstriccin arteriolar. Esto puede producirse como consecuencia de diversos procesos que afectan al recin nacido en las primeras horas de vida: neumopatas, hipoxia aguda, sepsis, alteraciones metablicas, hiperflujo pulmonar, hipertensin venosa pulmonar e inadecuada expansin pulmonar. 2.4. Aspectos epidemiolgicos: Se presenta en nios mayores de 34 semanas de gestacin y afecta ms frecuentemente a RNT o post-trmino. Los casos de HPPN en prematuros son aislados. La incidencia reportada para recin nacidos a trminos o cercanos al termino vara entre: 2 por 1000 nacidos vivos, teniendo rangos de 0.43 a 6.8 por 1000 nacidos vivos. La forma primaria es muy rara: 12 por 1.000.000 nacidos vivos. III. FACTORES DE RIESGO:

1. Factores de riesgo maternos: Exposicin antenatal a frmacos inhibidores de las prostaglandinas y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, indometacina, naproxeno y aspirina, diclofenaco sodico, ketoprofeno, piroxican) Consumo de drogas EV Infeccin por streptococo, fiebre materna y RPM Sndrome hipertensivo del embarazo Diabetes Materna Consumo de tabaco 2. Factores de riesgo Fetales: RCIU Hipoxia fetal crnica Oligoamnios Diagnostico prenatal de malformaciones asociadas a este sndrome 3. Factores de riesgo Neonatales: Asfixia perinatal Sindrome de Aspiracin de meconio Deficit de surfactante Hipoplasia pulmonar Derrame pleural Microtrombos pulmonares Hernia diafragmtica congnita SDR en recin nacidos por cesreas electivas entre las 34 a 37 semanas de gestacin. Policitemia Trastornos Metablicos: hipoglicemia e hipocalcemia. Sepsis o Neumona por streptococo grupo B u otros IV. CUADRO CLNICO Sospecha de HPPN:

Recin nacidos hipxicos, especialmente si hay distress respiratorio leve o cuando el grado de hipoxia es desproporcionado a la enfermedad respiratoria subyacente. Recin nacidos hipxicos con evidencia de aspiracin meconial, sepsis injuria hipxica-isqumica Recin nacidos con hernia diafragmtica congnita u otras causas de hipoplasia pulmonar. Manifestaciones Clnicas: La presentacin clnica vara segn la etiologa o la enfermedad de base. Los sntomas pueden aparecer desde el nacimiento o entre las 6-12 horas de vida y se hacen rpidamente progresivos. Sntoma cardinal: cianosis central. Los pacientes suelen presentar labilidad de la Oxigenacin frente a estmulos mnimos con cianosis difcil de recuperar. Puede encontrarse una afectacin multiorgnica: Alteraciones respiratorias: aleteo, taquipnea, quejido, retraccin subcostal, propios de la enfermedad subyacente. Alteraciones cardiovasculares: predomina signologa de falla cardiaca derecha. Pulsos perifricos y presin arterial normales o ligeramente disminuidos. Taquicardia y crecimiento ventricular derecho, segundo ruido aumentado o desdoblado, soplo sistlico de regurgitacin tricuspidea, soplo de regurgitacin mitral, shock cardiognico con disminucin del flujo sanguneo pulmonar, de la perfusin de los tejidos y de la liberacin de oxgeno.

V. DIAGNSTICO 5.1. Criterios de diagnstico: Oximetra de pulso: presencia de una diferencial en la saturacin de oxgeno de 10 o ms puntos, encontrndose ms alta en el brazo derecho (Preductal) que en las extremidades inferiores (Post ductal) debido al shunt derecha-izquierda. Algunos pacientes tienen las presiones pulmonares aumentadas; pero sin la presencia de diferencial (esto ocurre cuando la mezcla de sangre desoxigenada y oxigenada se produce a nivel auricular, foramen oval o por algn defecto en las paredes ventriculares). Hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia o a las estrategias de reclutamiento pulmonar (PaO2 < 55 a pesar de un FiO2 de 1,0) asociada con un gradiente de oxgeno preductal a posductal mayor de 20 mmHg. Test de la hiperoxia (opcional), mantener 10 minutos al recin nacido respirando una FIO2 del 100% y luego verificar que la PaO2 se mantiene baja. Ecocardiografa doppler color: Ausencia de cardiopata estructural, visualizacin de cortocircuitos de derecha a izquierda o bidireccional a travs del ductus y/o foramen oval, desviacin de septum auricular, insuficiencia tricuspdea, regurgitacin de la vlvula tricspide con una velocidad Doppler de ms de 2,5 m/s. Cateterismo cardiaco: (estndar de diagnostico por medio invasivo) Presin media de la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo.

5.2. Diagnstico diferencial Cardiopata congnita ciantica : drenaje venoso pulmonar anmalo total Otras afecciones que originen distress respiratorio, cianosis, soplo, insuficiencia cardiaca. EXMENES AUXILIARES

VI.

6.1. De Patologa Clnica: Gasometra: Hipoxemia severa: PaO2 < 50 mmHg y PaO2 < 100 mmHg respirando O2 al 100% Acidosis metablica y/o hipercapnea y acidosis respiratoria dependiendo de la enfermedad subyacente. ndice de Oxigenacin (IO): para evaluar la gravedad IO > 10 falla respiratoria moderada IO >25 indicacin de Oxido Ntrico IO de 25 a 30 indicacin de VAF IO > 40 falla respiratoria grave indicacin para ECMO Gradiente alvolo-arterial O2 aumentada variando desde 250 a ms de 600 mmHg. (VN = < 20) Anin Gap y cido lctico aumentados. (VN: < 12) Perfil de coagulacin, perfil heptico. Glucosa, rea, creatinina, electrolitos (Na, K, Cl, Ca, Mg). Examen de orina. 6.2. Imagenologa: Radiografa de trax: para investigar causas de fondo. Puede ser normal en los casos de Hipertensin pulmonar primaria Puede mostrar cardiomegalia o reflejar la patologa subyacente (Neumona neonatal, sndrome de aspiracin meconial, hernia diafragmtica, Enfermedad de membrana hialina, etc.) Desproporcin entre las necesidades de oxgeno y las escasas alteraciones radiolgicas. Eco cardiografa Doppler Ecografa cerebral. VII. MANEJO: 7.1. Medidas generales y preventivas: Cuna trmica : mantener temperatura corporal entre 36.5 a 37 C Manipulacin mnima, abolicin de los estmulos, cubiertas en ojos y odos Sonda orogstrica Sonda vesical Catteres umbilicales: arterial y venoso Monitoreo hemodinmico (oximetra pre y post ductal, balance hdrico estricto, presin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis) y monitoreo ventilatorio. Suspensin de la va enteral mientras persista la hipoxia. Aspiracin endotraqueal (circuito cerrado) y orofarngea solo en caso necesario

7.2. Teraputica: Analgesia, sedacin y relajacin muscular X. - Fentanilo: 1-5 microg/kg/hora - En los nios que requieran parmetros ventilatorios altos y con difcil acoplamiento puede ser necesario asociar Vecuronio. Dosis : 0.1mg/kg cada 1-2 horas Correccin de la Hipoxia: Administracin de O2 para disminuir la vasoconstriccin pulmonar. -Ventilacin Mecnica (cuando existe falla respiratoria): La estrategia ventilatoria estar orientada a lograr un reclutamiento uniforme del pulmn evitando la sobre

distensin y as evitar el aumento de la resistencia vascular pulmonar, los parmetros dependern de la patologa pulmonar subyacente. Evitar uso de presiones inspiratorias altas intentando mejorar la ventilacin usando frecuencias respiratorias altas. Objetivos gasomtrico: Sat O2 > 94%, PaO2: entre 60 - 90 mmHg, PaCO2: 40 a 45 mm Hg y pH en rango normal. Una vez alcanzados los objetivos gasomtricos, mantener los parmetros ventilatorios por lo menos por 48 a 72 horas sin modificacin, vigilando la aparicin de posibles complicaciones (neumotrax). El retiro del soporte ventilatorio debe ser muy lento, con disminuciones no superiores al 1% en la FiO2 y 1 cm de agua en la presin pico. Correccin de acidosis: - De ser necesario se administrar bicarbonato de sodio. Evitar y corregir la hipotensin sistmica: Mantener adecuada volemia y Presin arterial sistmica media en el rango normal alto (usando edad gestacional como gua) PAM = 50 mmHg -En caso de hipotensin administrar expansores de volumen: 10-20 ml/kg y/o drogas inotrpicas: Dopamina (Dosis : 2 - 5 ugr/kg/min hasta 10-15 ugr/kg/min), Dobutamina (Dosis 5 a15 ugr/kg/min) o Adrenalina en infusin continua. Sildenafilo: indicado Recin nacidos a termino o cercanos a termino con HPPN grave e ndice de oxigenacin elevado > 25. Su efecto como vasodilatador pulmonar se realiza mediante la inhibicin selectiva de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), permitiendo el incremento de los niveles del GMPc aproximadamente 90 minutos despus de su administracin. Dosis inicial 0.5 a 1 mg/kg c/6 h va intragstrica (SOG) Es necesario observar la respuesta individual de cada paciente, pues algunos pacientes pueden requerir dosis mayores, de hasta 2 mg/kg c/6 h (como mximo) Suspender la medicacin despus de haber obtenido una respuesta y una mejora clara (disminucin del ndice de oxigenacin a menos de 20 o una disminucin del 20 al 50 % de valor inicial). El tratamiento tambin se debe interrumpir despus de administrar 6 a 8 dosis sin obtener mejora o respuesta clnica o en cualquier momento si se presenta hipotensin sistmica Su uso tambin est indicado en la prevencin de la hipertensin pulmonar de rebote durante el destete de los recin nacidos a trmino o cercanos al termino que reciben tratamiento con Oxido ntrico Dosis asociada a Oxido Ntrico 0.6 mg/kg cada 6 horas xido ntrico inhalado: (ver Gua de xido ntrico inhalado). ECMO : esta indicado en casos graves de HPPN (5 a 10 % de los pacientes) con PaO2 postductal <50 mmHg con FiO2 de 1.0; Gradiente alveolo-arterial de O2

>610 mmHg durante 8 a 12 horas; ndice ventilatorio >=1500; ndice de oxigenacin >=40.No se encuentra todava disponible en nuestro medio. Terapia coadyuvante: Como la hipertensin pulmonar a menudo est asociada con la enfermedad parenquimal pulmonar o la enfermedad sistmica, debe tratarse la enfermedad subyacente Evitar o corregir los disbalances hidroelectroliticos y metablicos (Ca, Mg, K, glicemia) Corregir anemia o poliglobulia. Mantener el hematocrito >= 40% Corregir trombocitopenia y coagulopatas con transfusiones plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado segn corresponda. Antibiticos en casos asociados a sepsis o bronconeumona. Nutricin parenteral total Surfactante cuando hay compromiso parenquimatoso pulmonar difuso (Enfermedad de membrana hialina).

7.3. Criterios de alta: Paciente con alimentacin por va enteral Funciones vitales estables No requerimiento de apoyo ventilatorio

7.4. Pronstico: El pronstico vara de acuerdo al grado de severidad del cuadro, se describe una mortalidad de 10 a 20%, pero en los casos ms severos puede ser superior al 75% an con terapia de ECMO.

VIII.

COMPLICACIONES Leucomalacia periventricular difusa asociada a PCO2 < 30 mmHg Barotrauma, sndrome de fuga de aire Alta incidencia de prdida de audicin, ssecuela tarda por lo que conviene analizarla al primer mes y a los 6-8 meses del alta

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Seguimiento institucional: todos los pacientes con hipertensin pulmonar persistente que requirieron apoyo de ventilacin mecnica.

X. XI.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Greg Boden and Charlotte Bennett, Current Paediatrics Agosto 2004: 14, 290297 2. Barrington KJ, Finer NN. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: Wiley; 2003. 3. Bauer M, Wilkens H, Langer F. Selective upregulation of endothelin B receptor gene expression in severe pulmonary hypertension. Circulation 2002;105:10346.

4. Greenough A, Roberton NRC. Acute respiratory disease in the newborn. In: Rennie JM, Roberton NRC, editors. Textbook of Neonatology, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 52737. 5. Ng C, Franklin O, Vaidya M, et al. Adenosine infusion for the management of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Crit Care Med 2004;51:103. 6. Nichols WC, Koller DL, Slovis B, et al. Localization of the gene for familial primary pulmonary hypertension to chromosome 2q31-32. Nat Genet 1997;15:27780. 7. Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration in full term infants (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1. Chichester UK: Wiley; 2004. 8. Walsh-SukysMC, Tyson JE, Wright LL, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics 2000;105:1420. 9. Shah PS, Ohlsson A, Sildenafil para la hipertensin pulmonar en neonatos, La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2 10. Robert Tulloh, Etiology, Diagnosis, and Pharmacologic Treatment of Pediatric Pulmonary Hypertension, Pediatr Drugs 2009; 11 (2): 115-128 11. Thomas Hoehn, Therapy of pulmonary hypertension in neonates and infants, Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 318326 12. G. Ganesh Konduri, MD*, U.Olivia Kim, MD, Advances in the Diagnosis and Management of Persistent Pulmonary Hyper tension of the Newborn, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579600 13. Kimberly A. Pesaturo, Peter N. Johnson and E. Zachary Ramsey, Pediatric Pulmonary Hypertension: A Pharmacotherapeutic Review, Journal of Pharmacy Practice 2009; 22; 166 14. Jana Spillers, BSN,RNC-NIC , HPPN: es el Sildenafilo el Nuevo Nitrico. Advances in Neonatal Care, Vol. 10, No. 2, pp. 69-74 15. Hernando Baquero, Amed Soliz, Freddy Neira, Maria E. Venegas and Augusto Sola. Oral Sildenafil in Infants With Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pilot Randomized Blinded Study, Pediatrics 2006;117;1077-1083 16. A. Sola y H. Baquero, Sildenafilo oral en medicina neonatalInvestigado para adultos, usado tambin por neonatos. An Pediatr (Barc). 2007;66(2):167 -76 XII. ANEXOS ANEXO NRO. 1:

I.

NOMBRE Y CODIGO: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN EL NEONATO. CODIGO CIE. 10: P29.0

II. DEFINICION: 2.1. Definicin: Sndrome clnico secundario a una incapacidad del corazn o del sistema circulatorio de mantener un gasto cardiaco adecuado, permitiendo la entrega de oxigeno necesaria para satisfacer las demandas metablicas del organismo. 2.2 Etiologa: Prenatales: Arritmias Cardiopatas congnitas Anemia hemoltica Perinatales (RN hasta los 3 das de vida) Disfuncin miocrdica secundaria a asfixia, sepsis, alteraciones metablicas o miocarditis Anomalas estructurales: Hipoplasia VI; Drenaje venoso anmalo total; Anomala de Ebstein severa; Tetraloga de Fallot con vlvula pulmonar ausente; Estenosis artica crtica; Interrupcin de arco artico; fstulas arteriovenosas sistmicas. Arritmias: Taquicardia supraventricular; Taquiarritmias ventriculares; Bloqueo AV congnito. Otras: Anemia; fstulas AV; Circulacin fetal persistente; hiperviscosidad. Recin nacido hasta las 6 semanas Lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha: CIV, Drenaje anmalo pulmonar, Lesiones con cortocircuito de derecha a izquierda: Ventrculo nico, Atresia tricuspdea Lesiones con circulacin en paralelo : D-TGA Lesiones obstructivas: estenosis o atresias valvulares, coartacin aortica Insuficiencias valvulares Miocardiopatas, miocarditis Arritmias: taquiarritmias, Bloqueo AV completo 2.3 Fisiopatologia: El gasto cardiaco est regulado por la integracin de una serie de determinantes: La precarga o volumen telediastlico ventricular (VTDV): est determinada por el volumen intravascular, el retorno venoso y la compliance o distensibilidad de los ventrculos y determina la presin y el volumen telediastlico del ventrculo. Segn la ley de Frank-Starling, un incremento de la longitud en reposo de la fibra miocrdica va a dar lugar a un aumento tanto en la fuerza de contraccin como en la capacidad de acortamiento del msculo cardiaco. Estos cambios van unidos a un aumento en la tensin de la pared y del volumen expulsado en cada latido, mejorando el gasto de una forma puramente mecnica. En clnica, la precarga se mide por la presin telediastlica ventricular o la presin de aurculas y en la prctica, por la presin venosa central o la presin capilar pulmonar. La postcarga: es la fuerza que se opone a la eyeccin ventricular (la resistencia que tiene que superar para poder salir la sangre). El aumento o disminucin de la postcarga supone tambin otra forma mecnica de disminuir o aumentar el gasto cardiaco, respectivamente. La poscarga. Cuando existe una disfuncin miocrdica se ponen en marcha los mecanismos de compensacin (activacin

del sistema adrenrgico y del sistema renina-angiotensina), dando lugar a una vasoconstriccin y a un aumento de la postcarga. La contractilidad cardiaca o inotropismo: es la capacidad intrnseca del corazn para generar una fuerza al contraerse y es independiente de la precarga y postcarga. El estado inotrpico o contrctil del corazn viene determinado por el nivel e intensidad de actividad miocrdica que depende a su vez, de la cantidad de protenas contrctiles, de la actividad ATPasa y de la cantidad de iones calcio disponible en el sarcmero. El concepto de reserva cardiaca tiene especial importancia por las diferencias existentes entre el corazn del recin nacido prematuro, recin nacido a trmino y lactante con respecto a nios mayores y adultos. Las diferencias son de tipo estructural, funcional, bioqumico y farmacolgico. El corazn del neonato y lactante contiene menos miofibrillas, lo que supone una menor contractilidad; las paredes de los ventrculos son ms rgidas y cualquier incremento del volumen ventricular va a ocasionar un aumento desproporcionado de la tensin de sus paredes; el volumen necesario para alargar la fibra muscular y aumentar el gasto es mucho menor. Todo esto se traduce en una reserva de precarga o diastlica limitada. Adems, al ser el consumo de oxgeno en el recin nacido mucho mayor que en edades posteriores de la vida, tiene un gasto cardiaco/m 2 tambin ms alto, incluso en reposo debiendo funcionar casi al lmite de sus posibilidades para satisfacer las demandas normales, lo que significa una reserva sistlica limitada. La interdependencia ventricular tiene en el recin nacido su mximo exponente y las sobrecargas de presin o de volumen en un ventrculo repercuten de forma importante en las caractersticas del llenado del otro, y viceversa.

La frecuencia cardiaca: la reserva de frecuencia cardiaca tambin est limitada en el neonato, al ser en condiciones normales ya muy elevada y porque el aumento se realiza a expensas del acortamiento diastlico, lo que disminuye el tiempo de perfusin del miocardio a la vez que aumenta los requerimientos energticos y la demanda de oxgeno. Los mecanismos que pueden ocasionar Insuficiencia cardiaca congestiva son: Sobrecarga de presin (obstruccin al ingreso o salida al corazn izquierdo). Sobrecarga de volumen (shunt izquierda a derecha, regurgitacin valvular, anemia severa). Alteracin de funcin miocrdica (miocarditis, sepsis, isquemia, hipoglicemia, alteracin electroltica, toxina cardaca). Anomalas de ritmo.

III.- FACTORES DE RIESGO: Asfixia Sepsis Hipoglicemia Miocarditis Malformaciones cardiacas congnitas: en RNT problemas que producen obstruccin del Ventrculo izquierdo y en RNPT, cardiopatas con comunicacin izquierda a derecha. IV. CUADRO CLNICO: Dificultad respiratoria con taquipnea. (mayor de 60 respiraciones/minuto, sostenida, en reposo). Estertores bronquiales hmedos y parenquimales. Taquicardia: FC > l80 lat/min en neonato a trmino,

FC > 200 lat/min en neonato pretrmino, FC > 240 lat/min probable taquicardia supraventricular Precordio hiperactivo Hepatomegalia. Choque de punta desplazado de lnea media clavicular. Soplo holosistlico de insuficiencia mitral o Trill Ritmo de galope. Cianosis central y perifrica. Presin arterial disminuida (debajo de percentil 10). Llenado capilar lento. Pulso alternante. Diaforesis. Distensin venosa yugular. Irritabilidad. Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco Dificultad a la alimentacin con cansancio en la toma y escasa ganancia ponderal Edema perifrico (ganancia de peso mayor a 30gr/da an con restriccin hdrica). V. DIAGNOSTICO 5.1. Criterios diagnsticos: Al examen clnico se identifican al menos 4 de los signos clnicos, adems de exmenes auxiliares contributorios como electrocardiograma y radiografa de trax. 5.2. Diagnstico Diferencial: Sepsis - meningitis Patologa primaria pulmonar como: neumona, SAM, alteraciones en la circulacin pulmonar, etc. VI. EXMENES AUXILIARES: 6.1 De Patologa clnica: EAB: En ICC leve hay alcalosis respiratoria, en ICC moderada a grave se encuentra acidosis metablica, hipoxemia e hipercapnea. Electrolitos: Sodio cloro, magnesio y calcio. Creatinina srica, proteinuria, sedimento de orina. Creatininfosfokinasa fraccin mb (CPK-mb) Glicemia Perfil de coagulacin Pruebas de funcin heptica Densidad urinaria 6.2 Imagenologa: Radiografa de Trax: Impresiones vasculares pulmonares anormales, vasculatura arterial pulmonar prominente, congestin venosa pulmonar, edema pulmonar que vara desde una trama intersticial fina con patrn esmerilado hasta un autntico edema con derrame pleural. Teleradiografa de corazn y grandes vasos: Cardiomegalia (ndice cardiotorcico: mayor de 0.65. Adems permite detectar algunas cardiopatas congnitas. Electrocardiograma: til en ICC inducida por arritmias, para ver ritmo normal, isquemia, hipertensin ventricular. Anomalas del segmento ST y de la onda T en

6.3. De Exmenes especiales:

enfermedad miocrdica o pericrdica. Voltaje bajo en miocarditis o derrame pericrdico. Ecocardiograma: visualiza derrame pericrdico, enfermedad cardiaca estructural, alteracin contrctil, funcin cardiaca: determinar presin de arteria pulmonar. Cateterizacin derecha del corazn: til para ver respuesta a tratamiento.

VII. MANEJO 7.1 Medidas Generales y preventivas: Posicin semisentada. Reposo gstrico en clase funcional III o IV. Aporte calrico 140 - 170 Cal/Kg/da. Restriccin hdrica 60 - 80cc/kg al inicio; luego segn balance hdrico estricto. Regular temperatura por alto riesgo de hipotermia, sobretodo en cardiopatas cianticas. Monitorizacin cardaca para evaluar frecuencia y ritmo cardaco. Monitorizacin respiratoria continua para evaluar frecuencia respiratoria y perodos de apnea. Saturacin de O2 (85 - 95%). En ICC asociado a cardiopata ciantica la S02 puede tolerarse hasta 70%. Control de Presin arterial al inicio y cada 2 4 horas, ideal con monitor de PA Balance hdrico estricto Acceso vascular perifrico o central. Mantener hematocrito por entre 35-40%. Mantener funcin renal, metablica y estado acido-bsico adecuado (correccin de alteraciones metablicas e hidroelectrolticas) Si se requiere sedacin emplear de fenobarbital sulfato de morfina. Riesgo de hipotensin arterial. 7.2 Tratamiento Especfico: El tratamiento especfico puede dirigirse a cualquiera de las siguientes alternativas, considerando la posibilidad de un manejo simultneo, por no ser excluyentes. DISMINUIR LA PRECARGA: Diurticos: Furosemida: Vigilar: Hipokalemia, hiperuricemia, azotemia prerenal. Dosis: Va EV: 1-4 mg/kg/dosis cada 6-12 horas Va oral: 0.5-2 mg/kg/dosis cada 6-24 horas Si la administracin es prolongada (mayor de 7 das) se debe administrar suplemento de potasio a dosis de 3-4 mEq/kg/da. Suele asociarse a espironolactona, la cual tiene una vida media muy larga, alcanzando el efecto mximo a los 3-4 das de iniciado el tratamiento. La dosis habitual es de 1-3 mg/kg/da. Efectos secundarios: Arritmias, vasculitis necrotizante, nefritis intersticial, rash, ototoxicidad, colecistitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, descenso brusco de Presin arterial, nefrocalcinosis, pancreatitis desmineralizacin sea DISMINUIR LA POSTCARGA: -Vasodilatadores: tienen accin sobre la resistencia arterial precapilar. Captopril: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, disminuye la angiotensina II, aumenta la bradiquinina y produce vasodilatacin perifrica. Rol en disminuir la remodelacin cardiaca evitando el desarrollo de fibrosis miocrdica Vigilar: neutropenia, agranulocitosis, proteinuria, hipotensin, taquicardia, rash, oliguria, falla renal. Dosis: 0.1 - 0.4mg/kg/ dosis, va oral. En RN a trmino: c/6 - 24 horas y en RNPT c/12 - 24 horas. Presentacin: tabletas de 25 - 50mg. -Enalapril :Dosis 0.1mg/Kg/dosis, va oral cada 12 24 horas.

-Prostaglandina I2 (prostaciclina): el frmaco que produce vasodilatacin ms selectiva en el lecho pulmonar. Dosis: 5-10 nanogr/kg/min EV (mximo 20 nanogr/kg/min) MEJORAR LA CONTRACTIBILIDAD: Agentes inotrpicos: Aumentan la contractilidad, disminuyen la frecuencia cardiaca. -Digitlicos: Se indica cuando la asociacin de vasodilatadores y diurticos resulta insuficiente. Riesgo: Estrecho margen de seguridad, arritmia frecuente, mayor demanda de oxgeno. Se debe vigilar: arritmias, nauseas, vmitos; en el ECG: PR prolongado, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular. Idealmente se debe dosar niveles sricos de digoxina (entre 1 y 3 nanog/ml) 24 horas despus de la digitalizacin rpida y a los 3-4 das tras la dosis de mantenimiento. A las 48 horas de iniciada la digitalizacin debe aadirse potasio a 1-2 mEq/kg/da, salvo en caso de oligoanuria intensa o gran hiperkalemia. No deben ser usadas en Fallot extremo (produce mayor obstruccin al tracto de salida de ventrculo derecho), miocardiopata hipertrfica, estenosis subartica y bloqueo aurculoventricular completo

Peso

Digitalizacin ugr/kg/da

Mantenimiento ugr/kg/da EV y oral 4-5 45 5

EV Oral RNPT < 1.5 kg 10(10-20) 15(10-20) 0.05 cc 1.5 2 kg 15(15-30) 30 (20-40) 0.08 cc RNT > 2 kg 30(20-40) 45 (30-60) 0.15 cc

-Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol): Tienen un mecanismo de accin rpido. Dopamina: Precursor de la noradrenalina, estimula receptores beta, permite la liberacin de noradrenalina de los nervios simpticos de miocardio. Vigilar: taquiarritmias, nauseas, vmitos, hipotensin, hipertensin, extrasstoles. til en ICC por insuficiencia miocrdica asociada a asfixia perinatal y circulacin transicional persistente.

DOSIS (EV) ugr/Kg/min 2-5 5-8 >8 15 - 20

EFECTO Vasodilatador cerebral, esplcnico, coronario y renal. Incrementa diresis. Beta adrenrgico, Inotrpico (+), FC FC Alfa-adrenrgico, vasoconstriccin perifrica

Dobutamina: se emplea en ICC grave que no responda a digitlicos u otra terapia. Mejor efecto 2 adrenrgico, causa vasodilatacin s istmica y pulmonar. Dosis: 2-10 ug/kg/min (dosis mxima: 40 ug/kg/min) Epinefrina: Dosis: 0.2ug/Kg/minuto. En algunos recin nacidos, especialmente en el curso postoperatorio de la ciruga cardiaca es necesario aadir adrenalina a dosis de 0,1 a 1 mg/kg/min. Norepinefrina: Dosis: 0.1 1.0 ugr/Kg/minuto. -Isoproterenol: catecolamina sinttica con efecto 2 que ocasiona aumento de la frecuencia cardiaca y mnimo disminucin de la resistencia vascular sistmica. Su uso est indicado en bajo gasto cardiaco, en presencia de frecuencia cardiaca baja. Dosis: 0.05 0.4 ugr/Kg/minuto. -Amrinona: Tienen efecto vasodilatador sistmico y pulmonar con moderada repercusin sobre la frecuencia cardiaca, mejora la fraccin de expulsin ventricular . Efectos secundarios: trombocitopenia, fiebre y hepatotoxicidad. Dosis: de carga: 0.5 1mg/Kg EV en 3 minutos; mantenimiento 5 10 ugr/Kg/minuto EV. Milrinone: inotrpico y vasodilatador con mnimos efectos en la frecuencia cardiaca y el consumo de oxgeno miocrdico. Dosis: de carga 50 ugr/Kg EV en 15 minutos, mantenimiento 0.5 1 ugr/Kg/minuto EV MANEJO DE LA FRECUENCIA CARDIACA -Bradicardia sinusal: Los frmacos de eleccin para la bradicardia sinusal son la atropina 0,01 mg/kg por dosis intravenosa y el isoproterenol a dosis bajas de 0,01 ug/kg/min intravenoso. Despus de ciruga cardiaca suele estar indicado la colocacin de marcapasos. -Taquicardia sinusal: casi siempre es debida a un mecanismo de compensacin (situaciones de fiebre, anemia, deplecin de volumen, hipoxia, dolor, efecto secundario de medicamentos). No deben administrarse frmacos para tratar la taquicardia sinusal, debe investigarse la causa y tratarla.

7.3 Criterios de alta: Remisin de signos clnicos de descompensacin. 7.4 Pronostico: 40% de los pacientes con ICC fallecen repentinamente, probablemente por arritmias. Al final en ICC existe progresin a arritmias cardiacas, que pueden llevar al deterioro del Ventrculo izquierdo con insuficiencia progresiva de la bomba, llegando a arritmia ventricular, asistolia y muerte. VIII. COMPLICACIONES Edema agudo pulmonar: Si existe edema pulmonar grave, se considerar la posibilidad de ventilacin mecnica con instauracin de presin positiva final espiratoria (PEEP) de + 4 a +6 cm de H2O y sedacin para disminuir el consumo de oxgeno. Hipertensin pulmonar Arritmias cardiacas: 90% de los pacientes con ICC, tienen arritmias evidentes, extrasstoles ventriculares, extrasstoles ventriculares multiformes y taquicardia ventricular no sostenida. La taquicardia supraventricular sin compromiso cardiovascular se puede tratar inicialmente con maniobras vagales (posicin genopectoral), si no cede, se

administrar Adenosina (dosis de 0,25 mg/kg) y se proseguir el tratamiento con digital. Puede emplearse en ICC + Arritmias: digoxina + diuretico + captopril + amiodarona Utilizar tambin Amiodarona y Warfarina para evitar muerte por arritmia (foco ectpico ventricular o taquicardia ventricular) y embolismo perifrico. La Amiodarona reduce el complejo prematuro ventricular. Dosis: 12.5mg/Kg/da por va oral. Produce: vasodilatacin, disminuye la resistencia vascular sistmica, presin arterial media, frecuencia cardiaca, volumen de eyeccin, presin terminal de capilar pulmonar, ndice cardiaco, presin auricular derecha y prolonga QT y PR. Infarto de miocardio Insuficiencia renal Acidosis metablica Intoxicacin digitlica: sospechar en casos de bradicardia inferior a 100 latidos por minuto, arritmias cardiacas (bigeminismo y extrasstoles), bloqueo aurculoventricular (alargamiento del PR previamente normal) e hipocaliemia. La digoxinemia txica ser superior a 3 nanogr/ml. El tratamiento bsico, si no hay bloqueo aurculo-ventricular grave, consiste en suspender el digital y el calcio y administrar cloruro potsico intravenoso lento con control del ECG continuado, de manera que el total diario no supere 6 mEq/kg, la concentracin sea inferior a 80 mEq/l y la velocidad de infusin no debe superar los 0,3 mEq/hora, aunque en casos muy graves puede aumentarse no sobrepasando nunca los 0,5 mEq/hora. Ante un bloqueo aurculo-ventricular grave se administrar difenilhidantona intravenosa, 1-4 mg/kg lenta, y si no responde, lidocana intravenosa, 1-2 mg/kg a la velocidad de 0,015-0,05 mg/kg/min.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Al Instituto Nacional de Salud del Nio: pacientes con cardiopatas congnitas complejas que cursan con ICC; luego de estabilizacin del estado hemodinmico. X.FLUXOGRAMA XI. BIBLIOGRAFIA: 1. James. W. Wiggins and Berman, Stephen. Congestive Heart Failure. In Pediatric Decision Making. The Mosby Company. Toronto, l994. pp 30 32. 2. Serratto, Mara. Congestive Heart Failure. In Drug Therapy in tne neonate and small infant; by Tsu F. Yeh, MD. Year Book Medical Publishers. INC. Chicago, l988. pp 139 160. 3. Fujii, Alan y Lang Peter. Cardiopatas. En Manual de cuidados neonatales; de John Cloherty y Ann R. enno. Salvat Editores. SA. 4ta Edicin. Barcelona. 2005 Cap II. Pp 239 268. 4. Ruggerie, ennos P. Insuficiencis Cardaca Congestiva. En Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra; de Blkumer, Jeffrey L. 3ra Edicin, Mosby/Doyme Libros. L993. 5. Fins, J y Bogdonoff, M. l990 UPDATE on the Treatment of Congestive Heart Failure. In Drug Therapy. May l990. Vol 3. Pp 35 38. 6. Alvarez Murillo, Carlos. Insufcienc ia Cardaca: Manejo Clnico y Tratamiento. 7. Lindemann, Jon P. Alteraciones de las proteinas contrctiles en la insuficiencia cardaca. Hospital Practice. (de. Esp.) Vol 7, N6, Julio Julio, l992. pp 5 10. 8. Myung, Park, MD. The Pediatric Cardiology Handbook. Mosby Year Book. USA. L996. pp 177 182, 208, 209. 9. Balagurw D, Artman M, Auslender M; Management of heart Failure in children. Curr Probl Pediat. 2000; 30:5-30

10. Bosch, Xavier; Alfonso, Fernando and col. Avances en el tratamiento de insuficiencia cardiaca. Revista Espaola de Cardiologa. 2004; 57 (2); 161-2. 11. Insuficiencia Cardiaca Postnatal. Programa de Actualizacin Contnua para Cardilogos. Pac Cardio-2. Tomo 6. Cardiologa Peditrica. Copyright 2005. Dr. Scope.http://www.drscope.com/pac/cardio-2/6/ 12. Moak,JP. Supraventricular tachycardia in the neonate and infant. Prog Pediatr Cardiolo 2000 May 1; 11(1): 25-38. 13. Dr.Ricardo Surez Arana, Dr.Jos Alejandro Surez, Dr.Hugo Villarroel Abrego. La Respuesta Inflamatoria en la Insuficiencia Cardaca Crnica: Papel de las Citocinas Pro-inflamatorias. Rev. costarric. cardiol v.5 n.3 San Jos dic. 2003

I. NOMBRE: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA) CODIGO CIE.10: Q25.0 II. DEFINICIN 2.1.El conducto arterioso (CA) es una estructura vascular que conecta la aorta descendente proximal con la arteria pulmonar principal cerca del origen de la rama pulmonar izquierda (istmo artico)1,2 El conducto arterioso es esencial para la vida fetal y se cierra espontneamente despus del nacimiento en la mayora de los recin nacidos a trmino (RNT). Sin embargo, en los prematuros el cierre del ductus se produce con frecuencia ms all de la primera semana de vida, especialmente en aquellos que precisan ventilacin mecnica 1,2 Definicin de trminos: Ductus arterioso asintomtico: presencia de conducto arterioso sin repercusin clnica. Ductus hemodinmicamente significativo: es aquel conducto arterioso sintomtico: precordio hiperdinamico, pulsos saltones, empeoramiento respiratorio dependencia del ventilador o de CPAP, cardiomegalia, cada o disminucin de la presin arterial media12 2.2. Etiologa: El conducto arterioso embriolgicamente es la porcin distal del sexto arco artico izquierdo. Usualmente se cierra al nacer, al incrementarse la tensin arterial de O2 en la primera respiracin e influido por los niveles de prostaglandinas circulantes; posteriormente se transforma en un ligamento. En la vida fetal la mayor parte del gasto ventricular derecho pasa por el conducto arterioso y solo una pequea parte va hacia los pulmones colapsados. La resistencia vascular-pulmonar es alta3 2.3. Fisiopatologa: Hay 2 tipos de PCA: en RN a trmino, detectado mayormente en la segunda infancia y el PCA de RN Prematuros. En el RNT el conducto arterioso se cierra funcionalmente al nacer en las primeras horas con disminucin significativa de la resistencia vascular-pulmonar, es decir, el Shunt derecha-izquierda cesa. El cierre anatmico toma varios das ms (2 o 3 semanas) y a medida que la resistencia vascular-pulmonar disminuye puede existir un pequeo Shunt izquierda-derecha usualmente sin consecuencias. En el RNPT el PCA es una complicacin comn que usualmente ocurre durante la fase de la recuperacin del sndrome de dificultad respiratoria, con la disminucin de la resistencia vascular-pulmonar, se desarrolla un Shunt izquierda-derecha a travs del ducto, lo cual es responsable de su sintomatologa, cuando ocurre falla cardiaca en el RNPT es por el cortocircuito, por tener menos tejido contrctil, menor cantidad de fibras Miocrdicas, menor distensibilidad de los ventrculos. El retraso del cierre del conducto arterioso es inversamente proporcional a la edad gestacional. La persistencia fetal del conducto arterioso y su cierre espontneo despus del nacimiento es el resultado de una equilibrada y compleja interaccin entre el oxgeno, factores neuro-humorales locales y circulantes y de las especiales caractersticas de la estructura del msculo liso de la pared ductal 4 La prostaglandina E2 y la prostaciclina I2 circulantes producidas localmente estn elevadas en el feto y provocan vasodilatacin del conducto arterioso. Despus del

nacimiento estas sustancias Caen abruptamente ocasionando vasoconstriccin del conducto arterioso. Sin embargo, los prematuros sobre todo los de extremo bajo peso al nacer tienen escasas fibras musculares del tono intrnseco de la pared ductal y del tejido subendotelial lo que hace que fracase el cierre del conducto arterioso5 2.4. Aspectos epidemiolgicos: Es la cardiopata congnita ms frecuente: 1 de cada 1500 RN. Otras estadsticas mencionan la incidencia de PCA en RNT 1 en 2000 recin nacidos vivos. Hay evidencia suficiente que relaciona la incidencia de PCA con la edad gestacional: 42% en RN de menos de 1000gr 21% en RN entre 1000 - 1500gr 7% en RN entre 1500 - 1750 gr. Otra series reportan un PCA significativo en los de menos de 1000gr hasta el 80%. Incidencia de PDA segn edad gestacional6,7
Edad gestacional (Semanas) 28-30 31-32 34-36 Porcentaje de frecuencia de Ductus (%) 70-80 40-45 21

III. FACTORES DE RIESGO: Factores que influyen sobre la permeabilidad ductal. RNPT ventilado por Enfermedad de Membrana Hialina Edad gestacional Edad postnatal Tensin arterial de O2 Prostaglandinas ( PGE2 ) Glucocorticoides RCIU Sobrecarga hdrica Sepsis Uso de surfactante Administracin de furosemida en los primeros das de vida (estimula la liberacin de PGE2 renal)5 IV. CUADRO CLNICO Tempranos: Soplo cardiaco: sistlico en foco pulmonar, o soplo continuo. soplo no descarta el PCA. Precordio hiperactivo Pulso saltones Aumento de la presin diferencial ( + de 35mm Hg ) Empeoramiento del cuadro respiratorio Taquipnea / Taquicardia Thrill en hueco supra-esternal

La ausencia de

 Apnea / Bradicardia ( episodios ) Dificultad alimentara Falla en el retiro del ventilador Tardos: Mala perfusin perifrica Acidosis metablica Distensin abdominal Insuficiencia cardiaca: cardiomegalia, edema perifrico, edema pulmonar, hepatomegalia, ritmo de galope. Efectos Hemodinmicas de PCA2: A nivel pulmonar: la persistencia del conducto arterioso aumenta el flujo sanguneo pulmonar favoreciendo el edema y reduce la compliance pulmonar, aumenta la resistencia de la va area, disminuye el volumen pulmonar y loa capacidad residual funcional, altera el intercambio gaseoso mayor requerimiento de oxgeno y prolongacin de la ventiloterapia. A nivel renal: Disminuye el flujo sanguneo e incrementa el riesgo de insuficiencia renal. A nivel del aparato digestivo: Aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante. A nivel cerebral: Aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular por aumento del flujo sanguneo cerebral. V. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico: Clnicos: Precordio hiperactivo, taquicardia mayor de 170 por minuto; presin de pulso amplia (pulso saltn); signos de deterioro respiratorio (taquipnea mayor de 60, aparicin de apneas, retencin de CO2, aumento de los requerimientos de O2), hemorragia pulmonar, acidosis metablica, signos de ICC (hepatomegalia, hipo perfusin distal, oliguria y ritmo de galope)

VI. EXMENES AUXILIARES 6.1 Imagenologa: Radiografa de Trax Campos pulmonares hipoventilados, bronco grama areo que rebasa la silueta cardiaca, cardiomegalia de grado variable, crecimiento de ventrculos y aurcula izquierdos, prominencia de la arteria pulmonar, flujo pulmonar aumentado. Indice cardiotorcico mayor de 0.6 Ecocardiografa: el estndar de oro para el diagnostico definitivo 8,9,6 Ecografa convencional: Hallazgos tempranos: Desviacin del septum interauricular. Hallazgos tardos: crecimiento auricular, dilatacin de aurcula izquierda. Ecocardiografa doppler color: Se visualiza la dimensin del defecto, magnitud del corto circuito, evaluacin de la funcin ventricular 6

La ecocardiografa debe mostrar un flujo artico diastlico en la arteria pulmonar y una relacin aurcula izquierda:raz aortica (AI:AO) que permite identificar tempranamente la persistencia del conducto arterioso significativo6,10 6.2 De Exmenes especializados complementarios: Electrocardiograma: refleja la hemodinmica del estado. Cortocircuito pequeo: Electrocardiograma normal. Cortocircuito importante: evolutivamente se presenta crecimiento de aurcula Izquierda, hipertrofia de ventrculo izquierdo por sobrecarga diastlica,con ondas Q profundas y R altas en V6 sobrecarga sistlica del ventrculo derecho con el aumento del voltaje de la onda Q, onda T negativa con ramas simtricas y depresin del segmento ST en V1-V2. VII. MANEJO: 7.1. Preventivas: Corticoides prenatales para la maduracin pulmonar1,8 7.2 Medidas generales Ambiente trmico neutral y adecuada oxigenacin Usar PEEP para mejorar la estabilidad alveolar en RN prematuro con compromiso respiratorio. Mantener adecuada oxigenacin No se recomienda usar diurticos de asa (furosemida) de rutina los primeros 7 a 10 das de vida. Restriccin hdrica: evitar sobrecarga hdrica ms de 170 ml/kg/dia. No exceder de 140 a 150 ml/kg/da los primeros 5 a 7 das de vida en pacientes con riesgo de PCA. El aporte debe ser individualizado segn la inmadurez y patologa. En pacientes diagnosticados con PCA, mantener un aporte hdrico de 120 ml/kg/dia y regular segn balance hdrico. Idealmente mantener en balance hdrico negativo y no exceder prdida de peso mayor al 15% la primera semana de vida. 7.3 Indometacina profilactica6,13 No se recomienda el tratamiento profilctico de rutina ya que muchos nios no desarrollarn PCA significativo, y se expondran innecesariamente a los efectos adversos de las drogas6,11,12,13 Puede considerarse en RN menores de 1000 grs. o menor de 28 semanas cuyas madres no recibieron corticoides prenatales, que cursan con dificultad respiratoria severa antes de las 15 horas de vida y requieren VM. La administracin de Indometacina se realiza dentro de las 5 a 24 horas de vida. Dosis de 0.1 mg/Kg/da en infusin lenta entre 2 a 4 horas; con intervalo de 24 horas por tres dosis. Suspender la va enteral durante y hasta 12 horas despus de su administracin. 7.4. Teraputica: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO7,8,9,14 El tratamiento debe ser individualizado segn la condicin respiratoria del paciente y edad gestacional; est orientado a cerrar el ductus en los casos con repercusin hemodinmica y PCA (edad 2 a 7 das).

El tratamiento con Indometacina se debe usar valorando la severidad del compromiso respiratorio, si requiere ventilacin mecnica y la confirmacin ecocardiogrfica. Antes de la primera dosis debe solicitarse recuento de plaquetas y entre las dosis: plaquetas y creatinina. La efectividad es inversamente proporcional a la edad postnatal. Dosis e intervalo en uso de indometacina15
Edad < 48 horas 2 7 das 8 das Primera dosis 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg Segunda dosis 0.1 mg/kg 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg Tercera dosis 0.1 mg/kg 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg Intervalo (horas) 12 12 12

Se puede administrar 2 cursos de tratamiento en caso de fracaso teraputico con el esquema inicial. Tcnica de administracin de Indometacina: Debe ser endovenosa lenta al menos en 30 minutos (por bomba de infusin o jeringa perfusora) Es necesario administrar tres dosis, aunque los sntomas desaparezcan durante el curso del tratamiento. Si las condiciones clnicas impiden completar el tratamiento al menos se deben administrar dos dosis. Se suspender alimentacin enteral durante el tratamiento y hasta 12 horas despus de la ltima dosis del frmaco. Proteger la solucin de la luz Realizar ecocardiografa de control despus de la ltima dosis. Si persiste Conducto Arterioso (CA) clnico y se confirma por ecocardiografa, y si el paciente aun est dependiente del ventilador con dificultad en el destete, se deber dar un segundo curso despus de 48 horas de la ltima dosis12 Si despus del segundo curso persiste el CA confirmado por ecocardiografa, luego de una adecuada evaluacin del caso, se podr plantear la posibilidad del cierre quirrgico. La indometacina tiene una falla teraputica de 30 a 40% y se incrementa en menores de 1000 gramos al nacer. TRATAMIENTO QUIRURGICO5,6,11,12 Cuando persiste el CA hemodinmicamente significativo a pesar de haber recibido dos ciclos de tratamiento farmacolgico. La morbimortalidad es baja (<1%). La ciruga debe ser realizada por cirujano especialista. Si el paciente no presenta insuficiencia cardiaca y la PCA no afecta la alimentacin y el crecimiento; al fallar el tratamiento con indometacina, se puede adoptar una actitud conservadora con espera de 3 meses y revaloracin para ciruga. 7.5. Criterios de alta: Paciente hemodinmicamente estable que cumpla con los criterios de alta para el RN pretermino. 7.6. Pronstico:

El seguimiento longitudinal de pacientes que han recibido Indometacina no mostr diferencias en cuanto al crecimiento somtico, desarrollo mental y sicomotor, funcin neurolgica, audicin, funcin renal, visin 8. Estudios recientes muestran asociacin entre la ligadura quirrgica del ductus y riesgo aumentado de BDP, ROP severa y deterioro neurosensorial en prematuros con extremado bajo peso al nacimiento. VIII. COMPLICACIONES Insuficiencia renal : con disminucin de la filtracin glomerular, del volumen urinario, de la excrecin fraccionada de sodio y cloro y de la concentracin de sodio srico Disminucin del flujo sanguneo cerebral y mesentrico (riesgo de NEC, perforacin intestinal) Plaquetopenia. Complicaciones post cierre quirrgico: Los efectos adversos del tratamiento quirrgico, aunque poco frecuentes, son bien conocidos e incluyen: complicaciones reversibles como neumotrax, infeccin, hemorragia y complicaciones irreversibles como parlisis de cuerdas vocales y quilotrax. Entre las 8-12 horas tras el cierre quirrgico del DA, podemos encontrar dificultades en la oxigenacin, hipotensin sistlica y necesidad de inotrpicos que se relacionan con edema pulmonar postciruga. La recanalizacin del ductus tras la ciruga es muy infrecuente. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Seguimiento institucional: Todo neonato con peso de nacimiento menor de 1500 gramos, que curs con PCA, con o sin tratamiento con indometacina. X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circulation 2006; 114: 1873-1882. 2. Tejera Ramrez C, Surez Cabrera P, Antnez Jimnez M, Falcn Gonzlez H. Ductus arterioso persistente en el prematuro. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Cardiologa Peditrica. Cap33). 3. Lagmans Medical Embriology. T.W. Sadler. 9th edition, pag. 261 262. 4. Van Overmeire B, Chemtob S. The farmacologic closure of the patent ductus arteriosus. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine2005; 10: 177-184. 5. Asociacin Espaola de Pediatra Protocolos actualizados al ao 2008 Ductus Arterioso peristente pp.2). 6. Goldsmith J.,Karotkin E.: Ventilacin Asistida neonatal,Editorial Distribuna 2005. Cap 23 :Aspectos cardiovasculares pp :581-603. 7. Sola A , Urman J, Cuidados Intensivos neonatales. Fisiopatologa y Teraputica, pp 293- 309, tercera edicin 1999. 8. Royal Prince Alfred Hospital.Department of Neonatal Medicine Protocol Book, January 2002. Patent Ductus Arteriosus. 9. Korones, SH. B. MD ; Bada Elizey H.S. MD : Neonatal Decisin Making, pag. 162163, 1999. 10. Carlos Antonio Tapia-Rombo, Karla Margarita Calvo Rangel, Y COLS. Evolucin Final de recein nacidos prematuros operados y no operados por persistencia del conducto arterioso. Gaceta Med. Mex. vol.144 N0 2, 2008 pp. 111-120). 11. Joseph B Phillips III, MD, FAAP. Management of patent ductus arteriosus in premature infants. www.update.com, 18-7-2012). 12. I consenso clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologia: Ductus Arterioso persistente ao 2008. 13. Shah SS, Ohlsson A, Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in peterm and / or low birth weight infants. Cochrane Reviews,26/02/2003.

14. Cloherty JP,MD ; Stark AR. MD.: Manual of Neonatal Care, pp 214-215,1999. 15. Young Th. MD, Mgnum B. MD, Neofax 2011, pp : 120-121

XI.

ANEXOS

XI. ANEXO N 1 Contraindicaciones relativas al uso de Indometacina: BUN 30mg/dl Creatinina srica >1,6 mg/dl. (mas de 1.8mg/dl) Diuresis 1 ml/Kg./h. en ltimas 8 horas. Recuento de plaquetas < 50.000 (si es necesario usarla, transfundir plaquetas). (60000) Enterocolitis necrotizante definida clnica o radiogrficamente. Hemorragia gastrointestinal. Evidencia de ditesis hemorrgica

I. NOMBRE: SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM) CODIGO CIE 10: P24.0 II. DEFINICION: Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido a trmino y pos trmino por la presencia de liquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales, debido a la aspiracin del lquido amnitico teido con meconio en el momento de la primera respiracin o intrautero. 2.1 Etiologa El incremento de la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal puede ser causado por aumento de las concentraciones de la motilina ,cuadros infecciosos ,hipoxia o estimulacin vagal producido por espordicas o repetitivas compresiones del cordn . El SAM grave parece estar causado por procesos intauterinos patolgicos, siendo los ms importantes la hipoxia crnica e infeccin. 2.2 Fisiopatologa Las anomalas pulmonares observadas son debidas a la obstruccin aguda de la va area, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y al dao parenquimal . El meconio aspirado puede producir una neumonitis qumica responsable del edema pulmonar y disfuncin del surfactante, responsables de atelectasias y desarrollo de shunt intrapulmonar lo que favorece la hipoxia, pero tambin puede producir obstruccin completa de la va area que da lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilacin perfusin y aumento de las resistencias pulmonares con instauracin de corto circuito de derecha a izquierda y sndrome de persistencia de la circulacin fetal. Si la obstruccin es incompleta ,por mecanismo valvular ,se produce atrapamiento areo lo que facilita el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial y neumotrax . Los mecanismos de injuria por SALAM son: -Obstruccin de las vas areas. - Neumonitis qumica - Vasoconstriccin pulmonar. - Inactivacin del surfactante. - Activacin del complemento. 2.3 Aspectos epidemiolgicos La frecuencia de sndrome de aspiracin meconial ha disminuido en los ltimos aos por el mejor manejo obsttrico de la madre que presenta meconio durante el trabajo de parto, reanimacin ms efectiva del RN y disminucin de la posmadurez. En los bebes nacidos a las 42 semanas el sndrome de aspiracin meconial presenta en el 35% de los casos. La incidencia es de un 2 % de los recin nacido con antecedentes de liquido amnitico meconial. La mortalidad en los casos graves puede ser alta y se reporta entre 10 -40% de los casos. Representa la causa del 2% de las muertes perinatales. III. FACTORES DE RIESGO: RN> 34 semanas. RN postrmino > 42 semanas Asfixia perinatal. RCIU. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Diabetes mellitus materna.

Perfil biofsico fetal < de 6. Trabajo de parto inducido y cardiotocografia alterado.

IV. CUADRO CLINICO: Signos clnicos: Dificultad respiratoria desde el inicio del RN con antecedentes de liquido anmitico meconial. Cianosis. Taquipnea-polipnea. Retraccin subcostal . Disbalance toracoabdominal. Aleteo nasal. Jadeo Abombamiento del torax. Estertores hmedos a la auscultacin. Necesidad creciente de oxigeno en casos severos. Clasificacin: Leve: discreta polipnea, hiperinsuflacion torcica. No existe alteracin de la Pa02, ni de PC02 .Requerimientos de Fi02 <0,4. Moderada: Hipercapnea, cianosis .Necesidad de Fi02 progresivamente creciente en las primeras 12 - 24 horas, que puede requerir ventilacin mecnica .Puede desarrollar neumotrax o insuficiencia respiratoria. Grave: hipoxemia e hipercapnea desde el nacimiento que precisa ventilacin mecnica que precisa Fi02 altas y medidas de soporte cardiovascular .Puede desarrollar hipertensin pulmonar persistente. V. DIAGNOSTICO: 5.1 Criterios de diagnostico Presencia de lquido amnitico teido de meconio Aspiracin del meconio procedente del rbol traqueobronquial Radiografa de torax compatible con SALAM . 5.2 Diagnostico diferencial Neumona neonatal Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento. Enfermedad de membrana hialina VI. EXAMENES AUXILARES: 6.1 De patologa clnica: Anlisis de gases arteriales: en casos moderados a severos puede haber hipoxemia,hipercapnea y acidosis. Glicemia. Hemograma completo. Cultivos. 6.2 Imagenologa: Los signos radiogrficos de los nios con SALAM incluyen: -Infiltrados difusos en parches. -Consolidacin -Atelectasias. Derrame pleural Escapes de aire. -Hiperinflacin. -Apariencia de vidrio esmerilado en los pulmones , similar a los signos vistos con el pulmn hmedo del recin nacido.

-Hipovascularidad. -Los pacientes con signos clnicos mnimos pueden presentarse con una radiografa de torax muy anormal , mientras que nios graves pueden tener una radiografa torcica virtualmente normal. VII. MANEJO: 7.1 Medidas generales y preventivas Mantener ambiente trmico adecuado. Lavado gstrico y reposo gstrico en SAM moderado a grave. Lquidos y electrlitos por va parenteral si est indicado el ayuno. Balance hdrico adecuado. Mantener rangos adecuados de presin arterial. Medidas preventivas: Amnioinfusion: actualmente no existe evidencia en su utilidad. Mayor riesgo de sepsis y endometritis. De la emisin de meconio intra tero: los obstetras con un control riguroso del embarazo y la monitorizacin del parto pueden evitar la posmadurez y la hipoxia. De la aspiracin de meconio: al evidenciarse presencia de meconio en lquido amnitico se deber comunicar en forma oportuna al mdico Gineco-obstetra y a los profesionales del equipo de Neonatologa. No es recomendable la aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el expulsivo. Si el beb nace con lquido amnitico teido de meconio y se encuentra no vigoroso (apnea, hipotona, bradicardia) est indicada la succin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento. 7.2 Teraputica Manejo del sndrome de aspiracin meconial leve: - Monitorizacin continua ya que dichos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. - Aporte de oxigeno por halo para mantener saturaciones de oxgenos preductales > igual a 95%. Evitar eventos hipxicos que aumenta el riesgo de hipertensin pulmonar persistente del RN (HTPRN) - No se recomienda el uso rutinario del CPAP por riesgo de atrapamiento de aire. Manejo del sndrome de aspiracin meconial grave: Minimizar estmulos tctiles y audibles. Ayuno y SOG. Inicio del aporte enteral cuando exista estabilidad hemodinmica. Inicio con aporte hdrico entre 60 -80 cc /kg/da, manteniendo adecuado VIG. Ventilacin mecnica: Debe usarse la PIM que consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. Se puede iniciar con PIM de 20. El PEEP debe indicarse entre 3 a 5, evitando el atrapamiento de aire. SAM sin hipertensin pulmonar persistente: FR: 40 -60, PEEP entre 4 -5, Te 0.5-0.7 Atrapamiento areo: Aumentar el Te 0.7-1 PEEP entre 3-4. Objetivos gasomtricos: Ph 7.3-7.4, PaO2 60-80, PaCO2 40-50. SAM con hipertensin pulmonar persistente: FR 50 -70 PEEP entre 3-4 ,Ti 0,3-0,4 Fi02 80 -100% Objetivo gasomtricos: Ph 7.4 Pa02 70-100 PaCO2 30-40 Monitorizacin de FC, FR, presin arterial, saturacin de oxgeno, diuresis. Ecocardiograma para diagnstico y seguimiento de HTPRN.

Cateterismo umbilical para monitoreo de gases sanguneos. Mantener el equilibrio acido base, la glicemia y la calcemia. Sedacin si se requiere: Fentanilo entre 2 -5 ug/Kg/hora. Manejo de hipertensin pulmonar persistente. Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (si IO >20 y hay signos de HTPRN). Antibiticos previo hemocultivo. Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular. Uso de inotrpicos. Observacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones.

7.3 Criterios de alta: De la unidad de cuidados intensivos: Dificultad respiratoria leve. Saturacin de oxigeno >85% con Fi02 < 40%. De la unidad de cuidados intermedios: Funciones vitales estables. Tratamiento antibitico completo. Alimentacin enteral al 100%. No requerimiento de oxgeno suplementario. VIII. COMPLICACIONES: Neumotra y fugas de aire. Hipertensin pulmonar persistente. Sndrome convulsivo: secundario a hipoxia persistente. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA CRITERIOS DE Referencia a la red de salud: los casos de SAM leve sern referidos a establecimientos de la red de salud para seguimiento y controles posteriores. Seguimiento institucional: RN con SAM severo con o sin hipertensin pulmonar persistente, que haya requerido ventilacin mecnica convencional o de Alta frecuencia. X. BIBLIOGRAFIA: 1. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Curren Management. Tsu F Yeh. NeoReviews 2010. 2. Surfactante para SAM en neonatos a termino .Shahed ,Dargaville .La Biblioteca Cochrane Plus 2011. 3. Pharmacotherapy for Meconium Aspiration. A Asad y Bhat. Journal of Perinatology N28. 2008 4. Controversies in the treatment of meconium aspiration syndrome. Steven L. Gelfand. Clinics in Perinatology N 31. 2004. 5. Manual de Asistencia Respiratoria en Neonatologia. Steven M Donn-Sunil K. Sinha. Segunda edicion .2008. 6. Ventilacion Asistida Neonatal .Jay Goldsmith ,MD .2006. 7. Neonatology .Richard A Polin MD.2008 8. Adaptacin de las recomendaciones internacionales sobre reanimacin neonatal. Anales espaoles de Pediatra N 75.2011. 9. Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del Corazn. Manual de Reanimacin Neonatal .Sexta edicin. 2011.