Universidad Autnoma de Quertaro

Facultad de enfermera

Licenciatura en fisioterapia

Patologa Neuronal Motora

DR. Narciso Jaimes

Juan Enrique Troncoso Prez

Evento Vascular Cerebral (EVC)

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Evento Vascular Cerebral

Entendemos por Enfermedad Vascular Cerebral la alteracin permanente o transitoria de la funcin cerebral que aparece como consecuencia de un trastorno circulatorio, bien de los vasos cerebrales (arterias, venas o capilares) o bien de alteraciones hemticas.

En esta definicin quedan incluidos los episodios hemorrgicos (rotura vascular) y los procesos isqumicos (trombosis o embolia). En los lmites conceptuales se encuentran que puede la ser patologa asintomtica como de los vasos

extracraneales,

considerada

patologa

vascular

potencialmente patgena para el tejido cerebral pero que an no ha dado sntomas, y los infartos denominados silentes, que se descubren en la Tomografa Computada o en la Resonancia Magntica y qu aparentemente no han tenido una traduccin clnica.

La definicin de la OMS es: Afeccin caracterizada por un rpido desarrollo de signos clnicos focales (en ocasiones globales) de la alteracin en las funciones cerebrales, con una duracin mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa aparente distinta de la vascular.

La diversa sintomatologa y evolucin presentadas por el EVC dependen de la etiologa, severidad y amplitud de la regin cerebral afectada. Los pacientes que sobreviven a un EVC afrontan serias dificultades derivadas de la perdida

en su capacidad para caminar o hablar y del deterioro de la autonoma del cuidado personal.

Para evaluar el escenario de la gravedad del problema de salud que representa la EVC debe considerarse la evolucin natural de los eventos

cerebrovasculares: la mortalidad de un evento agudo es de 25 a 30% y durante el primer ao de 15 a 25%, y hasta de 60% a los cinco aos, por lo que la EVC disminuye en forma notable la esperanza de vida. La recurrencia de EVC es de 5 a 15% durante el primer ao y hasta de 40% a los cinco aos; entre 25 y 40% de los sobrevivientes padecen secuelas que llevan a la dependencia total o parcial.

Epidemiologia

La incidencia de la Enfermedad Vascular Cerebral, (EVC) igual que otras enfermedades, es variable en diferentes pases y entornos y est en relacin a factores genticos, edad de la poblacin y factores de riesgo asociados. Los estudios entre poblaciones del Norte y del Sur de Europa revelan importantes diferencias, siendo las cifras mucho ms elevadas en pases como Finlandia donde en hombres se llegan a registrar 270 nuevos casos de EVC por cada 100.000 habitantes, mientras en Italia descendan a 100 casos por 100.000 habitantes y ao. Las medias de la OMS se situaran en tomo a los 200 casos nuevos por 100.000 habitantes.

La incidencia de nuevos casos en Espaa se sita alrededor de 156 por 100.000 habitantes, aunque es presumible que estn alrededor de los 200 casos 3

anuales. Si consideramos la distribucin por grupos de patologa observamos que, en un Hospital de Barcelona, los 1000 primeros casos del Registro se deslindaban de la siguiente manera: el 17,4% correspondan a hemorragias cerebrales y el 82,6% a isquemias, distribuidas de la siguiente forma: Infartos aterotrombticos 26%, Infartos lacunares 16%, infartos cardioemblicos 12,4%, Isquemia transitoria 9%, otras causas 3,5%, diagnstico incierto 12,4% La incidencia de crisis isqumicas transitorias y de infartos con dficit menor es importante por la implicacin teraputica.

En los pacientes jvenes la incidencia de hemorragias es ms alta y entre los pacientes con isquemia existe una gran variedad de etiologas, siendo importante la patologa arterial no aterotrombtica y el embolismo cardaco. El predominio por sexos es siempre favorable a los hombres respecto de las mujeres. Las cifras del cociente varan de 1,2 a 2,4 veces, dependiendo de las poblaciones valoradas. La edad es un factor importante, de tal manera que la incidencia se dispara en la octava y novena dcadas de la vida. Las cifras de los estudios en Estados Unidos indican que la prevalencia de la enfermedad vascular cerebral (EVC) entre la poblacin est entre 500 y 800 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad por Enfermedad vascular cerebral ha disminuido notablemente en el mundo en general, siendo igualmente notable en Europa y en EE UU. Aunque los datos dan origen a algunas controversias, lo cierto es que el hecho debe estar en relacin a una mejora en el control de los factores de riesgo vascular y, en especial, de la hipertensin arterial. Su frecuencia aumenta con la edad y se ha deducido que el nmero de accidentes cerebrovasculares aumentar conforme se incremente la poblacin de ancianos; 4

para el ao 2030 la cifra de fallecimientos por accidentes cerebrovasculares se duplicar. En los pases europeos se registra una mortalidad media de 90 pacientes cada ao en un grupo de 100.000 habitantes, pero existen diferencias geogrficas entre los 64 casos de Suecia o los 129 de Escocia. La mortalidad en Espaa oscila entre un 10 y un 34% en las estadsticas hospitalarias, siendo mucho ms elevada en los casos de hemorragia cerebral. Al no ser datos de poblacin, son inexactos, puesto que los datos de Girona indican una mortalidad de 38 personas por cada 100.000 habitantes, cifra notablemente inferior a la previsible.

La definicin es clnica y para reforzar el diagnstico se utilizan los resultados de varios estudios que incluyen a los de imagenologa enceflica. Las manifestaciones clnicas del accidente cerebrovascular son muy variables, dada la anatoma tan compleja del encfalo y sus vasos.

Los sntomas aparecen en segundos por la privacin neuronal de glucosa y, por consiguiente, la deficiencia energtica es muy rpida. Cuando la irrigacin se restablece en poco tiempo el tejido enceflico se recupera por completo y los sntomas son slo transitorios: esta situacin se denomina accidente isqumico transitorio

Los costes econmicos de la Enfermedad Vascular Cerebral son importantes. Los costes directos estn en relacin con la prevencin, diagnstico,

tratamiento

y,

posteriormente,

con

la

rehabilitacin,

suponen

aproximadamente el 70% del total.

Entre un 5 y un 8 por mil de personas mayores de 25 aos podran estar afectadas por incapacidad en relacin con un ictus previo. Es evidente, adems, que esta enfermedad comporta una sobrecarga social importante a nivel familiar y a nivel institucional.

La EVC constituye un grave problema de salud pblica en los pases industrializados, puede causar la muerte en 20 a 30% de los casos y producir secuelas en el 60% de los afectados. Son la tercera causa de mortalidad en Estado Unidos y una de las primeras causas de incapacidad. Se producen unos 2000 a 3000 nuevos casos cada ao por milln de habitantes y hay una prevalencia de 10000 a 15000 pacientes por milln de habitantes.

En los pases occidentales la isquemia y los infartos cerebrales constituyen el 85 a 90% de todo el grupo de EVC. En la regin del continente asitico las hemorragias constituyen un porcentaje mayor.

En Mxico, a partir de 1970, el EVC se ha registrado dentro de las 10 principales causas de muerte, ocupando el lugar numero 7 en esa dcada. En 1980, fue la sexta causa de mortalidad y en los 90s se mantuvo entre la sexta y sptima causa de mortalidad. En el ao de 1997, las enfermedades

cerebrovasculares ocuparon el cuarto lugar como causa de muerte segn el Instituto Mexicano del Seguro Social.

La incidencia de las EVC aumenta con la edad, hay una clara predisposicin familiar y algunas enfermedades de las arterias o hematolgicas se heredan con patrn autosomico dominante o recesivo. Hay algunas diferencias raciales en la epidemiologia de las EVC. Tambin hay diferencias epidemiolgicas que se derivan de la aplicacin de medidas preventivas frente al tabaquismo o la hipertensin arterial.

En los ltimos 20 aos se han publicado diversas estadsticas en las que la mortalidad por EVC ha declinado en los pases avanzados sanitariamente. Pero en los datos mas recientes parece que tanto las curvas de incidencia como las de mortalidad han dejado de disminuir. En Espaa incluso se han incrementado con respecto al nivel de los aos 70. En Espaa, en el ao 1993 y segn datos oficiales, las EVC fueron la primera causa de mortalidad con 107 defunciones por 100000 habitantes.

Hay que resaltar el papel decisivo que deben tener las campaas de salud pblica en contra de los principales factores productores para su prevencin: Una reduccin del 10% en la tasa de colesterol disminuye en un 20 a un 30% el riesgo. Fumar duplica el riesgo de EVC 7

Hombres de mediana edad, hipertenso y fumador tiene un riesgo 10 veces mayor al normal.

Beber alcohol en exceso aumenta el porcentaje de riesgo, ya que tiene un efecto sinrgico que con la hipertensin arterial facilita las hemorragias cerebrales.

El consumo excesivo de alcohol esta implicado en la predisposicin de esta enfermedad en varios mecanismos ya que: aumenta las arritmias cardiacas y las miocardiopatas, aumenta la incidencia de hipertensin arterial, facilita la agregacin plaquetaria, por lo que activa la cascada de la coagulacin, disminuye el flujo sanguneo cerebral por estimulacin de la fibra lisa vascular y por alteracin del metabolismo neuronal e incrementa el riesgo de hemorragia. Sin embargo esta establecido que un consumo regular y muy moderado de vino disminuye significativamente la incidencia de infarto cerebral.

Causas frecuentes Trombosis Infarto lagunar (vaso pequeo) Trombosis de un vaso grande Deshidratacin Oclusin embolica Arterioarterial Bifurcacin carotidea Arco snico Diseccin arterial Cardioembolica Fibrilacin auricular Trombo mural

Causas poco frecuentes Hipercoagulacin Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Deficiencia de antitrombina III Sndrome de antifosfolpidos Mutacin del factor V Leiden Mutacin de la protrombina Neoplasia diseminada Drepanocitosis Talasemia Policitemia vera Lupus eritematoso generalizado 8

Infarto de miocardio Miocardiopata dilatada Valvulopatas Estenosis mitral Prtesis valvular Endocarditis bacteriana Embolia paradjica Comunicacin interauricular

Homocisteinemia Prpura trombtica trombocitopnica Coagulacin intravascular diseminada Disproteinemias Sndrome nefrtico Enfermedad inflamatoria intestinal Anticonceptivos orales Trombosis de senos venosos

Fisiopatologa La viabilidad del tejido cerebral depende minuto a minuto del adecuado aporte de suplemento de oxigeno principalmente. Al disminuir el flujo sanguneo, causa una alteracin en la funcin cerebral. Como resultado de la hipoperfusion (falta de riego sanguneo) al tejido cerebral, se activan varios mecanismos de proteccin que sirven para restablecer el aporte sanguneo a la regin isqumica. Esta regin se divide en tres zonas, segn el grado de afeccin:

1. La zona mas isqumica.- En la cual hay muerte celular irreversible

2. La zona intermedia.- Tiene el flujo sanguneo disminuido y puede haber recuperacin en la funcin neuronal 3. Zona de penumbra.- En la cual existe un proceso inflamatorio sin dao neuronal, en esta rea hay flujo sanguneo inferior al umbral de falla de la funcin neuronal pero superior al de la membrana.

La oclusin repentina de un vaso intracraneal reduce la corriente sangunea en la regin enceflica que el vaso irriga. Las consecuencias del riego reducido dependen de la circulacin colateral, que a su vez est sujeta a la anatoma vascular de cada persona y al sitio de la oclusin. La ausencia completa de circulacin cerebral origina la muerte del tejido enceflico en un lapso de 4 a 10 min. Si la corriente sangunea se reanuda antes de que haya muerto un gran nmero de clulas, el individuo experimenta nicamente sntomas transitorios. Las clulas mueren a travs de dos rutas:

1) La ruta necrtica, en la que la degradacin del citoesqueleto celular es rpida, principalmente al faltar sustratos energticos a la clula.

2) La ruta de la apoptosis, en que la clula est "programada" para morir. La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la produccin de trifosfato de adenosina (ATP) en las mitocondrias.

Sin este compuesto fosfatado, las bombas inicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la concentracin intracelular de calcio. La despolarizacin tambin provoca la liberacin de glutamato en las terminaciones sinpticas y el exceso de esta sustancia fuera de la clula es neurotxico puesto que anula la actividad de los receptores postsinpticos de glutamato, lo que aumenta la penetracin de calcio a la neurona.

La degradacin de lpidos de la membrana y la disfuncin mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destruccin cataltica de las membranas y 10

probablemente daan otras funciones vitales de las clulas. La isquemia moderada, como la que se observa en la zona de penumbra isqumica, favorece la muerte por apoptosis, donde las clulas se destruyen das o semanas despus. No existen estrategias comprobadas en la clnica para modificar estas secuencias isqumicas pese a los estudios clnicos extensos. Durante el EVC, que puede ser producido por obstruccin de un vaso (isqumico) o por ruptura del mismo (hemorrgico) existe un aumento del calcio intracelular. Por lo que disminuye la produccin de ATP y se activa el sistema de quinasas (enzima de transferencia de ATP a un sustrato especifico). Esto ocasiona una perdida considerable de ATP, lo que da como consecuencia una alteracin en las bombas de sodio-potasio y sodio-calcio provocando una mayor entrada de calcio a la clula. La saturacin de calcio en la sangre provoca la liberacin de neurotransmisores que producen mas cidos grasos formando prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estas sustancias reducen el flujo sanguneo cerebral. El EVC puede ser debido a un proceso intrnseco del vaso sanguneo, como: arteriosclerosis, inflamacin, lipohialinosis (oclusin de arterias),

malformaciones en el desarrollo, aneurisma (dilatacin de vasos). El EVC puede comenzar en un sitio remoto, como ocurre cuando un mbolo (objeto extrao en el torrente sanguneo que puede causar oclusin) del corazn o de la circulacin extracraneal se aloja en un vaso intracraneal lo que provoca un inadecuado flujo sanguneo al tejido cerebral. Todo lo anterior pone en riesgo la integridad neuronal al no recibir los requerimientos metablicos necesarios para su viabilidad.

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Factores de riesgo Los primeros factores de riesgo a considerar son la edad, gnero, raza e historia familiar de EVC. Aunque estos factores de riesgo no son modificables, identifican a los individuos con mayor riesgo de presentarla y, por lo tanto, en los que se deben implantar medidas de prevencin ms rigurosas con el tratamiento de los factores de riesgo modificables. Un factor determinante para desarrollar EVC es la edad, es conocido el efecto acumulativo de los aos en relacin con el envejecimiento en el sistema cardiovascular.

En relacin con el gnero, se considera que la incidencia es 1.25 veces mayor en hombres que en mujeres. La raza negra y la hispanoamericana tienen elevada incidencia y mayor mortalidad, en comparacin con la raza blanca. La historia familiar de eventos vasculares es un marcador de la presencia de otros factores de riesgo establecidos, que son susceptibles de tratamiento. 12

La hipertensin arterial es otro de los factores de riesgo para desarrollar EVC. Diferentes estudios han demostrado que la incidencia de esta enfermedad aumenta de dos a cuatro veces en pacientes con Diabetes, adems, la gravedad y la mortalidad de infarto cerebral son mayores en pacientes diabticos. El tabaquismo y el alcoholismo, as como el sedentarismo y la obesidad son factores que influyen en la aparicin de EVC.

Muchos padecimientos cardacos se han relacionado con mayor riesgo de EVC, a travs del mecanismo cardioemblico como: las valvulopatas, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardaca congestiva y fibrilacin auricular. Est bien establecida la relacin entre los niveles elevados de colesterol como factor de riesgo para ateroesclerosis y a su vez para enfermedades cerebrovasculares. Se ha demostrado que el uso de anticonceptivos orales multiplica los efectos de la edad y de otros factores de riesgo para el desarrollo de EVC, y por s solos son un factor de riesgo.

Factores de riesgo para la aparicin de un accidente Cerebrovascular Factores de riesgo Riesgo relativo Reduccin del riesgo relativo con el tratamiento 38% 100-300 13

Hipertensin

2-5

Fibrilacin auricular

1.8-2.9

Diabetes

1.8-6

Tabaquismo 1.6 Hiperlipidemia 1.8-2.6 Estenosis 2.0 asintomtica de cartida Estenosis sintomtica de cartida (reduccin de 70-99%) Estenosis sintomtica de cartida (reduccin de 50-69%)

50-100 68% con warfarina y 21% con aspirina No se obtiene ningn efecto probado 50% anual 10 a 29% 53%

65% a los dos aos

29%

los

cinco aos

Clasificacin. Las enfermedades vasculares cerebrales se clasifican en enfermedad isqumica (trombtica o emblica) y hemorrgica. Vale la pena tomar en cuenta los eventos isqumicos reversibles, la encefalopata hipertensiva y la trombosis venosa que no entran en esta clasificacin. 14

La clasificacin fisiopatolgica es la siguiente:

La EVC de tipo isqumico est provocado por la disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia global, si existe algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y embolica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes. Esto se puede determinar con una tomografa computada.

La EVC de tipo hemorrgica se produce debido a la ruptura de una arteria cerebral. Aproximadamente, 80 a 90% de las EVC son de origen isqumico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia intracraneana espontnea. Las manifestaciones clnicas son ms agresivas y el estado del paciente se deteriora ms rpidamente.

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Subtipos EVC isqumica:

Infarto aterotrombtico.-La mayor parte de los casos de enfermedad vascular cerebral se pueden atribuir a trastornos tales como ateroesclerosis e hipertensin arterial sistmica. Estos dos factores entran en interaccin de muy diversas maneras.

La ateroesclerosis, al reducir la elasticidad de las grandes arterias, induce hipertensin; a su vez, la hipertensin sostenida empeora la ateroesclerosis provocando la impregnacin de las tnicas del vaso sanguneo con un material 16

lpido hialino, proceso denominado lipohialinosis. El proceso ateromatoso en las arterias del encfalo es idntico al que se observa en las arterias coronarias, aorta y otras de gran tamao.

Existen revisiones que muestran que en 75% de los pacientes, la parte principal de los EVC va precedida por cambios menores a uno o ms ataques transitorios de disfuncin neurolgica focal. Los antecedentes de las crisis prodrmicas nos ayudan a establecer el diagnstico de trombosis cerebral.

En caso de enfermedad de las arterias cartida y cerebral media los ataques transitorios de advertencia consisten en ceguera monocular, hemipleja, hemianestesia, trastornos del habla y el lenguaje, confusin, etc. En el sistema vertebro-basilar los prdromos toman ms a menudo la forma de crisis de mareos, diplopa, adormecimiento, trastornos de la visin y disartria.

Enfermedad aterotrombtica de la arteria cartida interna y de sus ramas.

Este tipo de infarto se clasifica por la localizacin. El origen de la arteria cartida interna es la zona en la que ms se producen ateroesclerosis y aterotrombosis que EVC. Los mbolos que nacen de una lesin ateroesclertica 17

situada en el origen de la arteria cartida interna pueden producir la oclusin de la arteria oftlmica, de la porcin proximal de la arteria cerebral media o de alguna de sus ramas, o bien de la arteria cerebral anterior.

El sitio en el que con mayor frecuencia ocurren eventos emblicos es en el trayecto de la arteria cerebral media; cuando se ocluye toda esta arteria, el cuadro clnico que se produce es el de una hemiplejia y hemianestesia contralaterales y si se afecta el hemisferio dominante como tambin se produce afasia global. En cambio el infarto del territorio de la arteria cerebral anterior es raro y suele deberse a embolia y no a aterotrombosis. El paciente presenta un cuadro de abulia profunda (retraso en las respuestas verbales y motrices) con signos piramidales bilaterales y paraplejia.

Enfermedad

aterotrombtica

del

sistema

vertebrobasilar-cerebral

posterior. Las dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, a su vez esta arteria se divide en dos arterias cerebrales posteriores que se dividen en ramas que riegan al cerebro, bulbo, protuberancia, mesencfalo, subtlamo, tlamo, hipocampo y zonas mediales de los lbulos temporal y occipital y de ah se derivan las manifestaciones clnicas.

Los pacientes pueden cursar con abulia, somnolencia, coma, signos piramidales bilaterales, o pueden cursar con alteraciones en la percepcin del dolor, 18

temperatura, tacto o propiocepcin; otro sntoma es la ceguera cortical que nos hace pensar en un infarto bilateral en el territorio de la arteria cerebral posterior. Las arterias cerebelosas como lo son la superior, la posterioinferior y la anterior suelen ser causas relativamente frecuentes. Los pacientes pueden cursar con ataxia cerebelosa, disartria, prdida contralateral de la sensibilidad para el dolor y la temperatura, nistagmo y tinnitus.

Subtipo EVC hemorrgico

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Hemorragia intracraneal. La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad comn y en algunos casos devastadora, se ha demostrado 25% de mortalidad y el pronstico depende del estado de conciencia en el que se encuentre el paciente al inicio del tratamiento. La rotura de un aneurisma intracraneal es la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea, seguida de las malformaciones arteriovenosas. Los cuadros de cefalea sbita e inexplicada de cualquier localizacin deben plantear la sospecha de una hemorragia subaracnoidea, que se debe investigar mediante TAC para detectar la presencia de sangre en las cisternas basales; la puncin lumbar hemorrgica puede ayudar al diagnstico. Otro tipo de hemorragia es la dependiente de la hipertensin arterial, la cual se produce principalmente a nivel del putamen, la cpsula interna, el tlamo, la protuberancia y el cerebelo. Las hemorragias intracraneales hipertensivas son ms frecuentes en los pacientes con hipertensin prolongada y mantenida. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin. Manifestaciones clnicas La caracterstica ms importante es su perfil temporal. Una de las manifestaciones mas frecuentes es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de dficit neurolgico tambin puede ser causado por otras enfermedades. Lo caracterstico de estas enfermedades es el comienzo sbito y la evolucin rpida del cuadro clnico. El dficit motor que ocasiona se expresa al mximo en segundos, minutos, horas o en unos pocos das.

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Los signos y sntomas del TIA en la esfera neurolgica duran de 5 a 15 min y por definicin no deben exceder las 24 h. Cuando la irrigacin se interrumpe durante un tiempo ms prolongado el resultado es un infarto o muerte del tejido enceflico. Un accidente cerebrovascular se diagnostica cuando los signos y sntomas neurolgicos se prolongan durante ms de 24 h. Los sntomas y signos ms orientadores de enfermedad cerebrovascular son Dficit motor Dficit sensitivo Ambas Ataxia Temblor Amnesia Agnosia Praxia Confusin Demencia Entumecimiento, debilidad o parlisis de la cara, el brazo o la pierna, en uno o ambos lados del cuerpo y que aparece en forma repentina. Ocurrencia sbita de visin borrosa o reduccin de la visin en uno o ambos ojos. Incapacidad repentina para comunicarse ya sea por dificultad para hablar o entender. Aparicin sbita de dolor de cabeza, de gran intensidad y sin causa conocida.

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Problemas repentinos en el caminar, mareos, o prdida del equilibro o de la coordinacin.

Vrtigo Crisis Epilpticas Nauseas Vmitos Signos de Babinski Afasia Hemiparesia derecha Alteraciones en campo visual Disartria Dificultad para: leer, escribir o calcular.

En una lesin hemorrgica las manifestaciones son las siguientes: Inicio sbito puede ser gradual No es rara la perdida el estado de alerta, crisis convulsivas no son frecuentes, el vomito y nauseas ocurren en un 50% de los casos

Puede haber o no rigidez de nuca, es comn historia de HAS (hipertensin arterial sistmica).

Exploracin Rpida

Examen mental:

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Pares Craneales: I, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual, reacciones pupilares, movimientos oculares.

Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresin, audicin, voz, musculatura de cuello, inspeccin de cavidad oral.

Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades Sensorial: Dolor, temperatura medial y lateral todas extremidades, Vibracin.

Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos: manos, dedo, nariz. Reflejos: bicipital, tricipital, radial, cuadriceps, aquileo, plantar, clonus. Reflejos y movimientos anormales Exploracin fsica general Marcha

Diagnostico

La evaluacin inicial de un paciente con sospecha de EVC debe incluir un examen clnico neurolgico completo y adems debe de incluir lo sealado en el. Estos exmenes necesarios con el electrocardiograma, radiografa de trax, tomografa axial de crneo y la gasometra arterial. En la isquemia cerebral transitoria se presenta como un trastorno episdico de inicio sbito con recuperacin de menos de 24 horas. El infarto cerebral aterotrombtico es comn se presente en la regin cortical o subcortical o vertebrobasilar de instalacin aguda o subaguda y que ocasiona alteraciones neurolgicas caractersticas del sndrome de neurona motora superior. 23

El infarto cerebral emblico se presenta con un dficit neurolgico rpido con antecedentes por lo general de cardiopata y arritmia. El infarto lacunar generalmente se presente en las arterias perforantes cerebrales y puede pasar desapercibido.

Estos estudios se realizan a fin de determinar no solo el estado clnico actual, la posible causa y complicaciones; permiten tambin determinar si el evento corresponde a un proceso isqumico o hemorrgico. Esto es muy importante porque as el tratamiento o abordaje teraputico y el pronstico es distinto. Del 15 al 30% de los pacientes fallecen cuando se trata de lesiones isqumicas y del 31% al 58% fallecen cuando es una lesin hemorrgica.

Es por esto que la determinacin del tipo de EVC es fundamental y se puede llegar a realizar por los siguientes estudios: ultrasonido doppler de inda pulsada, tomografa axial comutarizada de crneo, resonancia magntica nuclear y arteriografa.

Es importante definir lo mas tempranamente posible el diagnostico entres estos dos eventos a fin de evitar la progresin del dao neuronal y tratar de establecer medidas tendientes a restablecer el aporte metablico a la regin afectada y reas circunvecinas.

La angiografa cerebral sigue siendo el mtodo ms confiable para valorar el sistema cerebrovascular. Este estudio permite observar lesiones ulcerosas, 24

estenosis

intensas,

la

presencia

de

trombos

murales,

procesos

aterotrombticos o diseccin de algn vaso. Las tcnicas de imagen cerebral constituyen la prueba ms importante de la fase aguda. La Tomografa Axial Computarizada (TAC) permite descartar hemorragia como causa de EVC, pero tal vez no demuestre los pequeos infartos isqumicos y no permite detectar con fiabilidad el infarto cerebral durante las primeras 24 a 28 horas. El proceso diagnstico incluye los siguientes apartados: historia clnica, exploracin general y neurolgica, y exploraciones complementarias. En la historia clnica se debe prestar atencin a los antecedentes vasculares personales y familiares, la instauracin ictal o sbita de la focalidad neurolgica y, especialmente, la hora de inicio para valorar si el paciente puede ser subsidiario de tratamiento fibrinoltico urgente. La exploracin neurolgica debe confirmar la sospecha de una focalidad neurolgica y permitir realizar una orientacin acerca de la topografa del ictus. La resonancia magntica es de gran utilidad para documentar la magnitud y localizacin de los infartos, no slo de los situados en la corteza, sino tambin de los de la sustancia blanca durante la primera hora siguiente a su aparicin. En la actualidad se est utilizando con mayor frecuencia la angiorresonancia de crneo la cual ha mostrado beneficios. Otros estudios necesarios en el abordaje inicial de estos pacientes son el electrocardiograma, placa de trax, doppler carotdeo (en situaciones especficas), biometra hemtica, plaquetas, 25

tiempo de tromboplastina, tiempo de protrombina, qumica sangunea, electrolitos sricos y pruebas de funcionamiento heptico. En las exploraciones ms especficas es esencial la realizacin de una TC craneal (TC-C) urgente para descartar la hemorragia cerebral, otras causas de focalidad neurolgica y confirmar la naturaleza isqumica del proceso. En las primeras horas de un infarto cerebral, la TC-C puede ser normal o mostrar signos precoces de infarto que nos sern de gran ayuda para valorar la extensin del infarto e instaurar un tratamiento fibrinoltico. Se debe valorar la presencia de cardiopatas potencialmente embolgenas sobre la base de la anamnesis, la exploracin fsica, la radiografa de trax y el ECG, y as poder instaurar un tratamiento preventivo descoagulante. Se recomienda realizar una ecocardiografa transtorcica cuando en las exploraciones previas no se haya detectado una enfermedad, cuando se sospecha una etiologa cardioemblica y en los ictus en pacientes jvenes. En los casos en que se sospeche ateromatosis artica y cuando se detecte un shunt derechaizquierda, se recomienda completar el estudio con ecocardiografa

transesofgica. Por otro lado, el tratamiento del EVC isqumico en la fase aguda es controvertido debido a la falta de evidencia convincente de la existencia de algun frmaco que afecte significativamente la evolucin. Se recomienda por tanto mantener permeable la via respiratoria, sobre todo en pacientes con importante afeccion del estado de alerta. El oxigeno solo se utiliza en casos de descenso de los niveles de oxigeno, complicaciones respiratorias o cardiacas. En pacientes con estado de coma, se debe de colocar una sonda para evitar 26

regurgitacin de contenido gstrico, se debe de mantener el balance hidroelectrolitico, la adecuada hidratacin disminuye la viscosidad sangunea; otra medida es mantener la presin arterial apropiada. El ictus es una emergencia mdica que requiere una intervencin inmediata. El infarto cerebral se establece de forma progresiva en varias horas, y existe la posibilidad de minimizar el tamao del infarto si actuamos en esa ventana teraputica. En los ltimos aos se ha producido un cambio sustancial en el enfoque teraputico del ictus isqumico. El concepto de ictus isqumico como un proceso que progresa en horas ha abierto nuevas perspectivas con frmacos recanalizadores, neuroprotectores y con un tratamiento mdico ms adecuado para prevenir un mayor dao neuronal. La correcta evaluacin de la causa del ictus, su fisiopatologa y la topografa vascular determinarn el tratamiento idneo y, en consecuencia, un mejor pronstico. La aplicacin de estas medidas diagnsticas y teraputicas protocolizadas en las primeras 6 h del inicio de los sntomas disminuye de manera significativa la incapacidad y acorta la estancia hospitalaria. El descubrimiento de la terapia tromboltica, juntamente con la implementacin de las unidades de ictus (aumento de la vigilancia y el control en los primeros das), ha sido el avance ms importante en los ltimos aos en el tratamiento de los pacientes que han experimentado un ictus. El tratamiento del ictus se basa en 2 apartados: el tratamiento agudo y la prevencin de recurrencias. El tratamiento agudo del ictus se puede 27

subclasificar recanalizador.

en

partes:

las

medidas

generales

el

tratamiento

Es importante emprender una estrategia ordenada para la evaluacin y el tratamiento iniciales El objetivo primario es evitar o revertir el dao enceflico. Despus de la estabilizacin inicial se realiza una CT craneal de urgencia, sin medio de contraste, para distinguir entre accidente isqumico y hemorrgico. Si bien no existen signos clnicos fiables para diferenciar entre una y otra modalidades, cuando el nivel de conciencia es deprimido y se acompaa de hiperpresin arterial inicial es ms probable que se trate de una hemorragia, en tanto que la deficiencia neurolgica que remite sugiere isquemia. Los tratamientos destinados a revertir o reducir la magnitud del infarto hstico se dividen en cinco categoras:

1) medidas mdicas de sostn 2) trombolticos 3) anticoagulantes 4) antiplaquetarios 5) neuroproteccin.

Pronstico.

La tasa de mortalidad en la fase aguda del EVC es del 15-30% y depende de la edad del paciente, el tipo de EVC, el tamao y localizacin de la lesin.

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La causa ms comn de muerte en pacientes con ECV isqumico es la enfermedad coronaria aterosclertica.

El 30-40% de los pacientes que sobreviven a la fase aguda de un EVC presentan una discapacidad ostensible. La supervivencia en la fase aguda est relacionada con la naturaleza y la localizacin de la lesin, la extensin de la lesin neurolgica y las complicaciones derivadas de la incapacidad funcional. El 25-35% de estos pacientes presentar un episodio recurrente.

La recuperacin clnica tras un EVC ocurre con mayor rapidez durante los primeros tres meses. Se considera que hay varios mecanismos implicados en esta recuperacin: La reperfusin nutricional de zonas isqumicas potencialmente viables (zonas de penumbra). La hiperactividad de zonas relacionadas con la afectada, ya sea de reas vecinas o de reas homlogas en el hemisferio contralateral. El aumento de ciertos aminocido y neurotransmisores que, por una parte, bloquean la cascada de aminocidos excitadores y la entrada de calcio intracelular y, por otra, permiten la reparacin de las membranas celulares isqumicas.

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La capacidad funcional de los pacientes que han tenido un EVC se valora de forma fiable mediante el ndice de Barthel, una escala puntuada de 0 a 100 que analiza las actividades bsicas de la vida diaria. Los pacientes con un ndice de Barthel superior a 60 tienen una buena recuperacin funcional; por el contrario, los pacientes que con una puntuacin igual o menor a 60 presentan una mayor dependencia.

Medidas generales Los cuidados generales han demostrado ser eficaces en mejorar el pronstico de los pacientes con un ictus. La hipoxia, la hipertensin arterial grave o la hipotensin, la hiperglucemia, la hipertermia, la deshidratacin y la

desnutricin son factores que influyen negativamente en el pronstico funcional del ictus al provocar mayor dao neuronal12-17. El control de constantes, el tratamiento y la deteccin precoz de estas complicaciones, as como la movilizacin precoz, son todas medidas incluidas en todas las guas y recomendaciones de atencin al ictus. Las unidades de ictus estn formadas por equipos multidisciplinares, coordinados por neurlogos con formacin especializada en enfermedades cerebrovasculares, con atencin inmediata, disponibilidad continua de tcnicas diagnsticas como la TC-C, el Doppler/dplex de troncos supraarticos y transcraneal, y con frecuencia, la RM con protocolos con secuencias de difusin, perfusin y angio-RM.

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Las unidades de ictus deben estar formadas por 4-8 camas, segn las necesidades, proporcionar cuidados agudos y no intensivos, donde los pacientes son monitorizados de forma continuada para detectar y corregir precozmente los factores que puedan agravar el proceso isqumico agudo y donde puedan recibir tratamiento especfico para el infarto cerebral. En estas unidades se mantendr observacin continua por el personal de enfermera. Se seguir un protocolo estandarizado de evaluacin diagnstica, tratamiento y

rehabilitacin. Debe haber una atencin protocolizada de los tratamientos trombolticos, la prevencin de complicaciones del ictus (edema cerebral, crisis epilpticas), de prevencin de complicaciones mdicas (control de la glucemia, presin arterial, temperatura, prevencin de la trombosis venosa profunda, deteccin de arritmias, infecciones respiratorias, nutricin, prevencin de lceras por de cbito) y de rehabilitacin precoz. Esta atencin multidisciplinar y especializada es la base del concepto de unidades de ictus. El desarrollo de estas unidades ha mostrado una reduccin significativa de la mortalidad, la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costes. En nuestro medio encontramos resultados similares, con un mejor pronstico de los pacientes con un ictus grave respecto al de la hospitalizacin convencional. El metaanlisis del Stroke Unit Trialist Collaboration24 demostr una reduccin del 18% del riesgo relativo en trminos de mortalidad, morbilidad y discapacidad, mientras que el beneficio igual para todos los tipos de ictus y para todas las edades. Trombolisis intravenosa

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El objetivo del tratamiento tromboltico es lograr la restitucin precoz de la perfusin arterial y preservar el tejido neuronal daado de manera reversible en la zona de penumbra, mediante un agente relativamente seguro para mejorar la evolucin del paciente. El menor dao neuronal se traduce en menor discapacidad funcional. Manejo inicial

EVC agudo es una urgencia y su tratamiento debe de buscar restablecer la perfusin cerebral, preservar zona de penumbra y tratar complicaciones neurolgicas y extraneurolgicas.

La evaluacin inicial debe de identificar el EVC, observar la patologa concomitante que ponga en riesgo la vida, el tipo de EVC, su localizacin, sus causas y la presencia de signos de mal pronstico.

Clnica (Infarto o Hemorragia) Evolucin inicio sbito o rpido, alcanza su mxima intensidad en 24 hrs, puede ocurrir empeoramiento gradual o escalonado

Signos y sntomas neurolgicos focales Alteraciones cognitivas debilidad o falta de coordinacin de extremidades, paresia facial, hipoestesia de extremidades y cara, paresia de nervios craneales

Signos y sntomas globales 32

Cefalea, nusea, vmito, estado mental alterado, crisis convulsivas, coma.

Otros Hipertensin y signos vitales anormales, rigidez de nuca (hemorragia subaracnoidea)

Clnica (Hemorragia Intracraneal) Alteracin del estado de despierto temprana y prolongada, cefalea, nusea y vmito de manera prominente, hemorragia retiniana, rigidez de nuca, signos focales que no se encuadran en el territorio de un vaso nico

Clnica (Infarto cerebral) Deterioro progresivo o escalonado, signos y sntomas que disminuyen con el paso del tiempo, alteracin neurolgica focal que traduce afeccin de un solo vaso sanguneo, signos de lesin focal cortical o subcortical

Evaluacin inicial ABC de la reanimacin

Va area Oxgeno. Retirar si no hay alteracin ventilatoria, alteracin de va area, hipoxemia severa, hipercarbia, patrn respiratorio patolgico, riesgo de aspiracin: Intubacin, evitar maniobra Valsalva (eleva PIC)

Perfusin cerebral

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Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 50-150 mmHg, control de la presin arterial, no administrar antihipertensivos, a menos que la PAM =>130 mmHg, no se recomienda calcio-antagonista sublingual

Control de Presin arterial Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral Labetalol 5-20 mg IV Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg Nitroglicerina 5-100 g/Kg/min Nitroprusiato sdico 0.25-10 g/Kg/min

Control de lquidos Soluciones isotnicas, evitar soluciones glucosadas, incremento de agua libre, empeora edema cerebral, mantener normovolemia, precaucin con la terapia osmtica

Electrolitos Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se, hiponatremia, Sx secrecin inapropiada hormona antidiurtica o exceso de pptido natriurtico auricular

Glucosa

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Hipoglicemia, puede causar signos neurolgicos focales, si es severa causa dao irreversible, hiperglicemia >400 mg/dl peor pronstico, acidosis tisular, mayor permeabilidad barrera, hematoenceflica.

Temperatura corporal La fiebre incrementa el tamao del infarto (experimental), mal pronstico, proceso infeccioso, de origen central, rara, hipertensin endocraneal severa, infarto extenso.

Alteraciones cardacas Arritmias ms frecuentes en lesin de hemisferio derecho, depresin ST, prolongacin QT, ondas T invertidas, puede coexistir infarto miocrdico.

Complicaciones Neumona, responsable del 15-25% muertes, movilizacin, uso de sonda, infecciones urinarias, relacin con sonda de Foley, nutricin, catabolismo aumentado, iniciar de manera temprana, trombosis venosa, vendaje compresivo, uso de heparina fraccionada o no fraccionada, crisis convulsivas, no se recomienda empleo profilctico.

Hipertensin endocraneal Terapia osmtica, osmolaridad 300-320 mOsm/l, Manitol al 20%, Bolo 1 g/Kg, 0.25 g/Kg cada 6 hrs, evitar deshidratacin, solucin salina 3% 40 ml/hr, glicerol 10%

Hipertensin endocraneal 35

Hipotermia, moderada entre 32 y 33o C menor mortalidad, experimental, dificultades tcnicas

Hipertensin endocraneal Craniectoma descompresiva, infarto maligno de la arteria cerebral media, 10% de EVCs isqumicos, 80% mortalidad con tratamiento conservador, cuadro clnico, somnolencia temprana, desviacin mirada conjugada, afasia global

Contraindicaciones Esteroides, no mejoran edema, mayor frecuencia de hiperglicemia e infecciones, uso oral sin efecto alguno, slo en Hemorragia subaracnoidea

Tratamiento El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte mdico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermera, los cuidados de prevencin primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son de diferentes tipos, ya que el dao cerebral es multifactorial. Es recomendable mantener la va respiratoria permeable sobre todo si el paciente cursa con alteracin del estado de alerta, debe dejarse en ayuno y colocarse sonda nasogstrica para aspirar el contenido gstrico por el alto riesgo de broncoaspiracin, indicar oxgeno por puntas nasales de 3 a 4 lts. por minuto, soluciones glucosadas (de no estar contraindicadas) para proporcionar un adecuado soporte calrico al cerebro.

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Algunos objetivos que busca el tratamiento de EVC son: 1. Prevenir la ocurrencia mediante el control de los factores de riesgo. 2. Evitar la mortalidad y atenuar la discapacidad en el momento que ocurre la EVC. 3. Prevenir la recurrencia mediante el control de los factores de riesgo.

Tratamiento de ateroesclerosis Las operaciones en caso de ateroesclerosis obstructiva se limitan en gran medida a la endoarteriectoma carotidea para eliminar placas ubicadas en el origen de la arteria cartida interna en el cuello.

El riesgo de padecer un accidente cerebrovascular y los posibles beneficios de la ciruga dependen de la presencia de sntomas retinianos o hemisfricos, el grado de la estenosis arterial, la gravedad de las dems enfermedades concomitantes, la morbilidad y mortalidad quirrgicas hospitalarias y otros factores. En el paciente con mltiples factores de riesgo de ateroesclerosis, isquemia hemisfrica sintomtica, estenosis apretada de la arteria cartida interna y un ndice institucional de morbilidad y mortalidad perioperatorias 6% se debe realizar una endoarteriectoma. Sin embargo, si el ndice

perioperatorio de accidente cerebrovascular es mayor de 6%, los beneficios de la ciruga son cuestionables.

La evolucin natural de la estenosis asintomtica tiene un ndice de accidentes cerebrovasculares de casi 2% anual, en tanto que el individuo sintomtico tiene un riesgo anual de 13%. Todava no se sabe si la revascularizacin carotidea es 37

recomendable en el individuo asintomtico y la decisin depende de factores numerosos como las preferencias individuales, la edad del paciente y la presencia de otras enfermedades concomitantes.

En el paciente con estenosis carotidea asintomtica se recomienda utilizar las medidas mdicas destinadas a reducir los factores de riesgo de

ateroesclerosis, por ejemplo, estatinas y aspirina. Al igual que en la fibrilacin auricular, es indispensable orientar al paciente sobre los accidentes isqumicos para poder revisar su tratamiento en caso de presentar sntomas.

CONDUCTA EN LA EVC ISQUEMICA AGUDA

1. Corregir las interferencias con las vas areas, la ventilacin y la circulacin.

2. Tratar la presin arterial

3. Si hay crisis epilpticas, usar terapia anticonvulsiva (sobredosis de fenitoina)

Tratamiento especifico del infarto aterotrombotico

1. Recanalizacin con agentes tromboliticos en las primeras 3 horas.

2. Neuroproteccion precoz.

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Tratamiento especifico del infarto lacunar

Antiagregantes plaquetarios en ateromatosis

Hipotensones en lipohialinosis

Control de glicemia en diabticos

Tratar arteritis infecciosas

Hemopatas

Tratamiento especifico del infarto por embolia cardiaca.

Anticoagulacion precoz con heparina y ajustar dosis.

Al segundo da asociarlo con anticoagulacion oral con dicumarol por 3 das.

Conducta en la hemorragia intracerebral aguda.

Control de las vas areas, la ventilacin y la circulacin

Tratar la elevacin severa de la presin arterial

Usar nimodipina 60 mg cada 4 horas

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Si hay crisis epilpticas, dar terapia anticonvulsiva incluyendo sobredosis de fenitoina.

Usar analgsicos y sedantes cuando sea necesario Cuando se sospecha de hemorragia intracraneal aguda se debe a rotura de aneurisma.

Considerar la posibilidad de ciruga urgente con previo monitoreo hemodinmica y angiografa.

ESCALA GRADUAL DE HUNT Y HESS EN LA H.S.A

Grado 1: Asintomtico o mnima cefalea y/o leve rigidez de nuca.

Grado 2: Cefalea severa, rigidez de nuca.

Grado 3: Somnoliento o confuso, puede tener hemiparesia leve.

Grado 4: Profundamente estuporoso, puede tener hemiparesia moderada a severa, signos incipientes de descerebracin.

Grado 5: Coma. Rigidez de descerebracin.

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OPCIONES TERAPEUTICAS Y PREVENTIVAS DE ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

ACCIONES A REALIZAR EN
INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES
ASINTOMATICOS CON RIESGO DE EVC

CONDUCTA
INFORMACION SOBRE EVC RECOMENDACIONES PARA MODIFICAR HABITOS DE VIDA INFORMACION MODIFICAR RIESGOS AGENTES FARMACOLOGICOS NECESARIOS

NIVEL DE ATENCION PREFERENCIAL

I - II PROGRAMA PREVENTIVO PROMOCIONAL (POBLACION) PROGRAMA PREVENTIVO PROMOCIONAL (GRUPOS ESPECIFICOS)

PERSONAS CON SINTOMAS DEFINIDOS DE EVC (PERIODO AGUDO) < 30 DIAS

EVITAR MORTALIDAD DISMINUIR INCAPACIDAD RESULTANTE DIAGNOSTICO PRECISO DE TIPO DE EVC Y FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL EVITAR RECURRENCIA INMEDIATA REHABILITACION PRECOZ
REHABILITACIN FISICA, PSICOLGICA Y SOCIAL EVITAR RECURRENCIAS ACTUANDO SOBRE FACTORES DE RIESGO CONSEJERIA SOCIAL Y LABORAL

III - IV (DE PREFERENCIA EN UNIDADES VASCULARES CEREBRALES)

PERSONAS CON SINTOMAS DEFINIDOS DE EVC (PERIODO NO AGUDO) < 12 MESES

III - IV AMBULATORIA EN CONSULTORIOS ESPECIFICOS PARA EVC I - II PROGRAMA PREVENTIVO PROMOCIONAL (GRUPOS ESPECIFICOS)

PREVENIR RECURRENCIAS A LARGO PLAZO > 12 MESES

EVITAR RECURRENCIAS ALIVIAR SECUELAS CONTROLES

Rehabilitacin

Los pacientes con Evento Vascular Cerebral (EVC) requieren de un proceso de rehabilitacin a largo plazo, por lo que su manejo en etapa aguda es controversial y variable ya que con frecuencia puede presentar complicaciones, en ocasiones incluso hasta la muerte.

El hospital resulta intimidante para el paciente y su familia, quienes pasan por este momento difcil. Muchos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) estn conectados a un respirador con numerosos monitores que afectan su respuesta al ambiente.

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Algunos estn sedados farmacolgicamente y otros pueden presentar estado comatoso. La constante monitorizacin disminuye las rutinas diarias que, junto con el temor, la depresin y el sufrimiento por soportar dicho evento, le conducen a una desorientacin generalizada.

La rehabilitacin es esencial para ayudar a la recuperacin y minimizar los dficits residuales, puede no ser primordial cuando el paciente est sometido a mltiples procedimientos mdicos y de enfermera pero, en cuanto sea posible, la intervencin temprana de la rehabilitacin es importante.

Aunque se sabe que hay una recuperacin espontnea variable de acuerdo con la extensin de la lesin, el proceso puede dirigirse y ser mejor si se lleva un programa de rehabilitacin adecuado con las necesidades del paciente.

Para la evaluacin y el tratamiento en fase aguda, la observacin -aunque subjetiva- asume gran importancia por las limitaciones de tiempo disponible para atender al paciente. Su evaluacin fsica en cama incluye: la integracin de reflejos, el arco del movimiento, fuerza, coordinacin motora, la sensibilidad, la resistencia y las posturas anormales hasta donde sea posible, debido a las precauciones y al equipamiento mdico que el paciente utiliza.

La evaluacin del estado mental puede verse afectado con: entorpecimiento de la conciencia, disminucin en la habilidad de mantener la atencin, memoria y problemas del habla y el lenguaje. Asimismo, puede presentar alteraciones en la percepcin del tiempo, prdida de las emociones, sensaciones de irrealidad.

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La terapia estar encaminada a desarrollar destrezas interpersonales y teraputicas con el paciente para obtener mecanismos positivos de adaptacin. Se le debe explicar al paciente y a su familia cules son los objetivos que se pretenden lograr a corto, mediano, y largo plazos, as como las secuelas que deja un EVC. Tambin deben motivarlos para que participen activamente en la rehabilitacin integral.

Para prevenir complicaciones, el tratamiento est dirigido a evitar zonas de presin, contracturas musculares, atrofia por desuso, congestin pulmonar, hombro doloroso, entre otros. Tambin busca promover el uso de ortesis o adaptaciones funcionales que se requieran.

En etapas tempranas, la habilidad para moverse por s mismo est limitada. La cabeza del paciente hemipljico girar hacia el lado contrario del lado afectado y tender a negar, no slo esa mitad del cuerpo, sino tambin el espacio de ese lado.

Con frecuencia, las modalidades sensoriales de la sensibilidad, audicin y vista se reducirn en el lado afectado. Adems, si el paciente presenta disfagia, se debern evaluar los msculos de la expresin, de la masticacin, los reflejos patolgicos, la mucosa oral, la denticin, el paladar farngeo y la lengua.

Tambin puede encontrarse que el paciente no sea capaz de tolerar la ingesta oral debido al riesgo agudo de aspiracin, entonces la evaluacin y el tratamiento requerir de la participacin de todo el equipo multidisciplinario.

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Por lo que las maniobras con el paciente se realizarn de ser posible en el lado afectado para que reaccione y reciba aferencias durante todo el da.

El tratamiento para mejorar las destrezas fsicas y motoras debe estar dirigido a incrementar el tono muscular y el control postural, cambios de decbito, cuidados de la piel y auto cuidado graduado, proporcionar estimulacin sensoperceptiva y propioceptiva especfica para mejorar la conexin del paciente con el medio ambiente.

El estmulo vestibular y la posicin vertical ayudan a aumentar el estado de alerta. Tan pronto como sea posible se debe poner al paciente sentado para estimular a mantener los ojos abiertos, sostener la cabeza, a usar el lado sano para asistir al lado hemipljico conectndole con el medio ambiente.

Tambin hay que conversar con l, tratando de llamar su atencin hacia lado afectado. Para ello se pueden colocar sus objetos de cuidado personal, alimentos y todos los estmulos sensoriales posibles.

En otras palabras, se deben usar tcnicas de orientacin en pacientes confusos. Por ejemplo, se le puede proveer un calendario para ubicarle en el tiempo, darle un reloj digital para que diferencie entre el da y la noche, proporcionarle juegos cognitivos, horarios, peridicos, fotos de l y la familia, etc.

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Tambin debe determinarse el nivel actual de auto cuidado y el compromiso de la familia para asistirle y ayudarle a desarrollar destrezas fsicas, perceptivomotoras y de conceptualizacin.

La importancia del tratamiento en fase aguda radica en proporcionar una rehabilitacin integral que oriente al paciente y a su familia en el manejo del EVC mediante un entrenamiento orientado a la realidad, para de esta forma proveer una estimulacin organizada e incrementar la autoestima e

independencia en actividades de cuidado personal, previniendo complicaciones y rezagos en el paciente, y mejorando con ello su calidad de vida.

Terapia fsica

La EVC conlleva una alteracin de la funcin cerebral por isquemia o hemorragia, con produccin de un cuadro partico como sntoma principal y constituye la tercera causa de muerte de los pases occidentales, despus de los procesos cardiacos y del cncer.

Con independencia de la etiopatogenia del cuadro, ya sea trombotica, embolica, lagunar o hemorrgica, la fisioterapia ser muy semejante aun cuando los resultados obtenidos dependen de la gravedad de la lesin cerebral, localizacin, edad, motivaciones, condiciones socioeconmicas, etc.

Desde un punto de vista etiopatogenico, la razn mas destacada del cuadro hemipljico es la oclusin de la arteria cerebral media, las isquemias circulatorias como el fallo cardaco o vasomotor, suelen ser mas benignas y 45

breves por originar isquemias transitorias sin trastornos de circulacin, mientras que la EVC produce reacciones inflamatorias del endotelio vascular.

Elementos bsicos para determinar el pronstico en terapia fsica

1. Antigedad de la EVC: La rehabilitacin debe iniciarse en el momento de la recuperacin de la conciencia.

2.

Estado mental y colaborador del paciente: La disminucin de la capacidad cognitiva, la atencin, la memoria y la falta de colaboracin del paciente se determinan por cuadros depresivos, por lo cual se debe de tratar.

3. Edad avanzada: Solo si esta acompaada de deterioro biolgico. 4. Complicaciones: La aparicin de las alteraciones secundarias por falta de tratamiento adecuado puede agravar el pronostico, pueden ser: espasticidad, limitaciones articulares, ulceras, dolor, fracturas e inmovilizacin.

De manera semejante la obesidad es un factor agravante en el pronstico, por complicar la facilidad de movimiento al paciente.

En relacin con el lugar donde se localiza la hemiplejia, existen diferencias funcionales segn si es izquierda o derecha. La hemiplejia izquierda (hemisferio derecho) muestra afeccion perceptiva visual-motora, perdida de 46

memoria visual y menor capacidad de juicio, por tanto se desarrolla una conducta impulsiva y no organizada cuando se realizan ADVH, a la vez ya que es mas factible sufrir cadas y el paciente se muestra mas indisciplinado, olvidadizo y poco motivado. El hemipljico derecho es incapaz de comunicarse pero conserva intacta la memoria perceptiva visual-motora, con lo cual es mas apto para aprendizajes, estmulos y motivaciones.

Salvo en casos de catstrofe cerebral, se consiguen siempre diversos niveles de recuperacin espontanea. Existe un tipo de recuperacin adaptativa con empleo de sustitutos. Y otro de recuperacin intrnseca, que supone cierta mejora de la lesin neuronal (llegar a mover la mano paralizada) aun cuando ambos tipos de recuperacin pueden verse dificultados por tratamientos mal dirigidos.

Principios bsicos de la recuperacin

1. El grado de recuperacin depende de la gravedad del dficit inicial.

2. La recuperacin mas rpida se consigue en los primeros 3 a 5 meses 3. De 5 a 10% del ndice de recuperacin se obtiene entre los 6 y 12 meses

4. Es mnimo el logro de recuperaciones neurofisiolgicas despus de un ao 5. Todas las funciones, movimientos, lenguaje, independencia, muestran el mismo patrn de recuperacin. 47

Tratamiento fisioteraputico

1. Tratamiento postural: Se mantendr durante las 24 horas del da para evitar complicaciones secundarias, ulceraciones, adquisicin de posturas patolgicas, etc.

2. Si no existieran contraindicaciones clnicas, el paciente debe abandonar la cama durante las horas del da, para permanecer sentado en buena postura con apoyos estables de las extremidades paralizadas. 3. Movilizaciones pasivas de las extremidades paralizadas varias veces al da, estimular al mximo la conciencia de dichos movimientos, para facilitar el adiestramiento sensorial y compensar los deterioros permitidos. 4. Normalizacin sensoperceptiva del movimiento pasivo o activo de las reas paralizadas. 5. Desarrollo del equilibrio: Se conserva la mxima simetra posturocorporal con el lenguaje. 6. Ejercicios de sentarse y levantarse, as como el desarrollo del equilibrio en bipedestacin con normalizacin frente al espejo.

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7. Promover patrones estticos de marcha: Una vez conseguido una buena postura y ya normalizado el equilibrio, se iniciaran ejercicios de marcha sin desplazamientos. 8. Marcha con desplazamiento en barras paralelas progresiva, frontal, lateral y por ltimos con el paso de obstculos.

Reeducacin neuromuscular

En la recuperacin de la EVC se practica varios mtodos de reeducacin neuromuscular en los cuales se pueden conseguir sinergias neuromusculares mediante el empleo de estmulos cutneos y propioceptivos, obtener modificaciones positivas del tono y actividad motora voluntaria.

Con una independencia del tratamiento rehabilitado que cada caso exija, a continuacin se darn algunas recomendaciones que pueden servir de apoyo prctico para la rehabilitacin.

Deber buscarse el logro mximo del equilibrio del tronco, mediante estmulos progresivos del tronco hacia delante, hacia atrs y a los lados.

Facilitar, estimular y asistir la movilizacin del tronco, flexo-extensin y rotacin.

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Durante las actividades que anteceden, el paciente mantendr su extremidad superior afectada junto al cuerpo con el codo flexionado y empleara un cabestrillo.

Desde el primer momento debern efectuarse movilizaciones activas de cuello y hombros.

La flexin lateral del cuello hacia el lado paralizado provoca una contraccin del trapecio superior, mientras no puede conseguirse una elevacin activa del hombro si esta se intenta en forma primaria, el pectoral mayor puede relajarse al rotar la cabeza hacia el lado no afectado.

Ayudas prcticas

Movilidad Andador trineo Silla con rodamientos Bastn de 3 o 4 patas Bastn con adaptador de muecas Sillas de ruedas movidas con una sola mano Cuerda al pie de la cama para incorporarse Barandilla adicional en la escalera Barandilla en el cuadro de bao.

Escribir Mesa de columna o tabla en el regazo Soporte de lpiz o pluma Barajas de dibujo y palabras para pacientes afsicos Soporte del telfono 50

Comer Plato con muelle amortiguador Cuchillo Nelson Soporte para platos

Lavarse Toalla con presillas Lima con uas con soporte Asiento de bao Barandilla de seguridad Trabajo domestico Soporta toallas de succin Recogedor y escoba de mano larga Tendedero que se eleve por poleas Cesto con ruedas

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