CAPITOLUL 1

NOIUNI DE ANATOMIE PULPAR

Pulpa dentar constituit dintr-un esut conjunctiv alctuit din celule, vase i fibre nervoase este ncastrat ntr-o cavitate rigid (cavitatea pulpar) care se ntinde de la coroan ctre una sau mai multe rdcini i care se leag de parodoniul profund la apexul dintelui. Cavitatea pulpar are dou regiuni:
Cavitatea pulpar coronar sau camera pulpar- care se ntinde ctre corana dentar; Cavitatea pulpar radicular sau canalul radicular- care se ntinde ctre rdcin.

Pe lng acestea sistemul pulpar mai include:

coarnele pulpare orificiile canalelor canalele accesorii (laterale) foramenul apical

Anatomia intern a acestor componente este alterat de dentina secundar sau formarea de cement. Forma rdcinii pe seciune transversal este variabil, existnd 6 configuraii generalele ale acesteia (fig.2):

rotund oval lenticular reniform semilunar rectilinie

Forma i localizarea canalelor radiculare este determinat de forma pe seciune a rdcinii. Exist i posibilitatea ca la aceeai rdcin s se ntlnesc forme diferite ale canalului; de exemplu, o rdcin poate avea o form reniform n 1/3 cervical, oval n 1/3 medie i rotund n 1/3 apical

Coarnele pulpare

coamele pulpare reprezint ceea ce dentistul nu dorete s localizeze n cursul tratamentelor conservative, dar trebuie s localizeze
n timpul preparrii accesului;

localizarea coamelor pulpare variaz, dar n general, dinii posteriori au coamele pulpare localizate n dreptul cuspizilor, n timp ce la
dinii frontali, acestea au o poziie

la dini tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate de ocluzal, iar la dinii aduli coarnele pulpare sunt mai apropiate de marginea
cervical; mai rar, pot exista coame pulpare aberanete, mai apropiate de suprafaa ocluzal care poat fi expuse ca rezultat al evoluiei unei carii sau n urma unei manopere terapeutice, acest anomalie reprezentat de un corn pulpar nalt, poate fi sau nu vizibil la un examen radiografie; n timpul preparrii accesului, localizarea coarnelor pulpare poate fi determinat cu mai mult precizie prin msurarea distanei dintre vrful cuspidului i cornul pulpar, utiliznd o frez i o pies de mn.

Cavitatea pulpar coronar

ocup centrul coroanei; este orientat ctre axul mare al dintelui; pereii paraleli cu axul mare al dintelui sunt denumii perei axiali (vestibular, oral, distal, mezial); forma general a pereilor axiali urmrete conturul extern convex al dintelui, fiind, deci, concav spre interior: pereii paraleli cu suprafaa oduzal a dintelui sunt: peretele ocluzal convex; limitat de coarnele pulpare care se ntind n dreptul cuspizilor (exist attea coarne cte vrfuri cuspidiene are dintele; are forma general asemntoare configuraiei feei ocluzale a dinilor de pe arcad. plaeul pulpar (peretele cervical) este delimitat de coletul anatomic, forma sa de contrur fiind asemntoare cu cea a dintelui; este convex; este situat In vecintatea coletului (la premolari se poate gsi i In poziie mai apical).

Cavitatea pulpar radicular

se ntinde de la nivelul planeului pulpar, pn la foramenul apical; prezint: un canal principal radicular i ramificaiile sale canale laterale canalul terminal (canal apical) canalul principal ocup centru rdcinii canalele laterale sau accesorii sunt ramificaii laterale ale canalului principal care realizeaz o comunicare ntre pulp i periodoniu; conin esut conjunctiv i vase sanguine; pot fi localizate la orice nivel de la furcaie i pn la apex; sunt mai frecvente n 1/3 apical a dinilor posteriori; au o contribuie redus la funcionalitatea pulpar; se pare c reprezint anomalii din timpul formrii rdcinii;

reprezint o cale de eliminare a iritanilor din spaiul pulpar spre periodoniu; nu pot fi debridate n timpul preparrii canalare, dar pot fi umplute ocazional cu past de obturaie; importana obturrii acestor canale nu este nc bine documentat. forma canalului variaz n funcie de mrimea i forma rdcinii, gradul curburii radiculare, vrst i starea dintelui; la dinii posteriori ntlnim destul de frecvent neregulariti i aberaii care includ: proeminene i caviti n pereii canalelor,
comunicri intercanalare (istmuri ntre 2 canale), funduri de sac i alte variaii; aceste aberaii nu sunt de obicei accesibile instrumentelor sau irigrilor;

cavitile pulpare sunt caviti pulpare radiculare simple

sunt caviti unice; se ntind de la coroan la rdcin fr dedublare; nu au dect canalul principal; sunt frecvente la monoradiculari; sunt rare la premolari i molari. caviti pulpare radiculare complexe

se ramific n rdcin; se ntlnesc frecvent la molari i premolari, mai rar la frontalii inferiori.

Regiunea apical

este poriunea final a rdcinii; este relativ dreapt la dinii permaneni tineri, dar cu timpul, prin depunerea succesiv a cementului, devine curb; variaiile regiunii apicaie se datoresc resorbiei i apoziiei neregulate de cement radicular; canalul poate avea un aspect neregulat,
contorsionat, se poate ramifica n cteva canale pentru a forma o delt; n general aceste aberaii nu sunt decelabile i nu pot fi corect debridate i obturate; foramenul apical

variaz ca mrime i form n funcie de vrst; nainte de maturare, foramenul apical este deschis; cu timpul depunerea de cement i dentin se reduce; de obicei nu este vizibil radiologie. constricia apical prezena constriciei apicale este dat de jonciunea cemento-dentinar; nu este vizibil radiologie; nu poate fi detectat cu precizie dect de clinicienii cu mare experien.

Forma canalelor pe seciune longitudinal

canalele sunt: rectilinii i angulate: sunt cele mai frecvente; angulaia poate fi unic sau dubl (n baionet); pe radiografie pot simula o leziune dac examenul radiologie nu este coloborat cu un examen clinic atent.

Calibrul canalelor

la tineri, volumul cavitii pulpare este relativ important; cu timpul depunerea succesiv de dentin de ctre odontoblati determin reducerea volumului camerei pulpare; exist, ns i stri patologice ale pulpei care pot determina fenomene de resorbie radicuiar intern care determin o cretere de volum a cavitii pulpare.

Morfologia sistemului canalar Incisivul central superior (fig.3) prezint de obicei un singur canal, foarte rar pot prezenta mai multe canale; examinat pe radiografie n sens M-D, canalul apare ca o linie dreapt subire; n sens V-P canalul este mult mai larg i prezint o constricie imediat sub colet, care trebuie preparat mecanic n vederea obturrii radiculare, forma pe secune a canalului este oval sau neregulat la nivel cervical, apoi se rotunjete progresiv pn n zona apical;

o curbura apical este redus.

Incisivul lateral superior (fig.4) forma canalului este similar incisivului central superior, dar ceva mai scurt;

treimea apical tinde s se curbeze spre distal: este foarte subire i cu perei foarte subiri; labiopalatinal canalul este similar incisivului central, dar prezint adesea o ngustare a canalului la nivelul 1/3 apicale; rdcin este plasat mai palatinal, un aspect important de care trebuie s se in seama cnd sunt indicate rezecii apicale.

Caninul superior (fig.5)

este dintele cel mai lung; cavitatea pulpar este mult mai larg; prezint uneori o ngustare situat la 2-3mm de apex; lungimea acestui dinte este dificil de determinat pe baza radiografiei, deoarece apexul tinde s se curbeze spre labial, iar dintele va aprea mai scurt dect este n realitate.

Primul premolar superior (fig.6) n general are dou rdcini cu 2 canale; n multe cazuri este dintele cel mai greu de tratat, deoarece prezint variaii ale sistemului canalar; variaiile pot merge de la una la trei rdcini, dar care au cel puin 2 canale, chiar dac ele se termin la un foramen apical comun; rdcinile acestui dinte sunt foarte delicate, iar n 1/3 apical ele pot fi curbe, caz n care instrumentarea trebuie fcut cu foarte mare atenie.

Al doilea premolar superior (fig.7)

n 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similar cu primul premolar i prezint o rdcin cu un singur canal;

n 58% din cazuri prezint 2 canale separate: cu dou foramene apicale distincte; cu un foramen apical comun; mai poate prezenta un singur canal care se ramific n 2 canale separate cu 2 foramene apicale distincte; studiile au demonstrat faptul c n 59,5% dintele prezint canale laterale; 1/3 apical a rdcinii poate prezenta o curbur destul de accentuat, n special spre distal, mai rar, curbura poate fi orientat i spre bucal.

Primul molar superior (fig. 8)

are trei rdcini; cea mai lung rdcin este cea palatinal, care are n media 22mm; rdcinile mezio-bucale i cele disto-bucale sunt mai scurte, n medie 21 mm; Pomeranz i Fishelberg au gsit in vitro c 69% din aceti dini au 2 canale n rdcin mezio-bucal, iar 48% din acestea au
formania separate;

canalele rdcinii meziobucale sunt frecvent foarte subiri i dificil de tratat, motiv pentru care se produc multe erori de tratatment;

curbura rdcinilor este dificil de vizualizat pe radiografie, iar al doilea canal mezio-bucal este aproape ntotdeauna suprapus pe canalul meziobucal primar; rdcin palatinal este de obicei curb spre bucal, iar lungimea sa aparent pe o radiografie va fi mai scurt dect este n realitate. exist posibilitatea unui al patrulea canal situat n rdcin mezio-vestibular

Al doilea molar superior (fig.9)

este asemntor primului molar superior, dar uor mai scurt i mai mic;

rdcinile i pereii acestora sunt mai subiri; de obicei au trei rdcini; rdcinile sunt mai apropiate, mai puin divergente i mai puin curbe; posibilitatea existenei celui de-al patrulea canal este mult mai mic dect la primul molar superior.

Al treilea molar superior

morfologia acestui dinte variaz considerabil, variind de la o copie a celui de-al doilea molar superior pn la un sistem canalicular
care este foarte complex.

Incisivii centrali i laterali inferiori (fig. 10,11)

morfologia acestor dini este foarte asemntoare; incisivul central are n medie lungimea de 20,5mm; incisivul lateral este puin mai lung , aceasta fiind n medie de 21 mm; peste 40% din aceti dini au 2 canale, dar numai 1 % au 2 foramine separate;

este absolut necesar cutarea celui de-al doilea canal, deoarece pe radiografie nu se detecteaz dect un singur canal.

Caninul inferior (fig. 12)

este similar celui superior, dar ceva mai scurt; foarte rar poate prezenta 2 canale, ceea ce poate face mai dificil instrumentarea.

Primul premolar inferior (fig.13)

configuraia acestui dinte poate fi foarte complex; n mod obinuit au o singur rdcin i un singur canal, carn dou ramuri, dar n apropierea foramenului apical se reunesc; Vertucci a artat c 25,5% din aceti dini au 2 canale cu 2 foramen apicale; rar, canalul se termin cu o delt apical, obturarea canalelor accesorii fiind, n acest caz, foarte dificil.

Al doilea premolar inferior

dinte cu primul premolar; incidena canalului secundar este mult mai sczut (12%);

un studiu a indicat faptul c numai 2,5% au 2 foramine apicale; este mult mai uor de tratat dect primul premolar.

Primul molar inferior

este dintele cel mai frecvent tratat endodontic i uneori i cel mai dificil de tratat; n general are 2 rdcini i 3 canale: 2 canale n rdcina mezial i unul oval, larg n rdcina distal; conform studiilor lui Skidmore i Bjorndal, 1/3 din aceti dini prezint 4 canale; mult mai rar, aceti dini pot prezenta 3 rdcini: 2 distale i una mezial, sau una distal i 2 meziale; foarte frecvent putem ntlni anastomoze ntre canalele principale i accesorii; canalul mezio-vestibular prezint de obicei o curbur accentuat.

Al doilea molar inferior

este similar primului molar inferior, dar puin mai compact; canalele meziale sunt mai convergente;

 incidena a dou canale distale este mult mai redus; este mai susceptibil fracturilor verticale.

Al treilea molar inferior

prezint mari variaii ale configuraiei sistemului canar; nclinaia mezial a dintelui poate face accesul mai uor; orificiile canalelor nu sunt foarte dificil de localizat, dar exist un grad ridicat ridicat de curbur al 14 apicale a sistemului canalar; n

plus, apexul acestor dini sunt slab dezvoltate i situate n apropirea canalului alveolar, ceea ce face dificil tratarea endodontic a acestor dini.

CAPITOLUL 2

CARACTERELE MORFOLOGICE SI FIZIOLOGICE ALE PULPEI DENTARE

Caracterele histotopografice ale pulpei dentare Camera pulpar i canalele radiculare adpostesc dentar.

Adpostirea pulpei dentare ntr-un spapu cu pereti rigizi implic unele avantaje, dar i dezavantaje:

Avantaje:

Impermeabilitate la agenii patogeni, cu condiia integritii pereilor; deteriorarea smalului sau dentinei pot favoriza aciunea
unor noxe externe;

Presiunile din timpul actului masticator (presiunea medie este de 15-40 kg) nu ajunge la nivelul pulpei, aceasta fiind
exercitat, In cea mai mare parte, pe suprafaa ocluzal a dintelui care are o grosime de 4- 8mm i o duritate de 5-6 pe scara MOHS. Cea mai mare parte din aceste presiuni este preluat de sistemul amelodentiar, care o transform n linii de for paralele cu pulpa spre sistemele de amortizare desmodontale, iar restul forelor sunt preluate de dinii vecini prin intermediul punctelor de contact. Presiunile sunt ns preluate i de ctre receptorii intradentinari la limita smal-dentin, urmare a microdeformrilor i revenirilor prismelor de smal dispuse ondulat. Presiunile astfel receptate sunt transmise sub forma unor stimuli funcionali care pot determina producerea de dentin secundar funcional.

lefuirea pereilor duri n vederea aplicrii unor lucrri protetice fr ca pulpa s fie afectat, cu condiia ca tehnica lefuirii s
fie corect;

Dezavantaje

Datorit rigiditii pereilor orice cretere a presiunii intrapulpare (normal 10 mmHg) nu poate fi compensat printr-o cretere a
volumului pulpei, care n infiamaie este de aproximativ 1/5 din volumul su normal. Creterea presiunii intratisulare se exercit pe toate structurile pulpare, determin ulterior tulburri funcionale prin autoagresiune, ce mresc gradul de infiamaie.

Imposibilitatea verificrii prin mijloace directe a strii pulpare n vederea precizrii diagnosticului i necesitatea trepanrii pereilor n
scop terapeutic, act terapeutic ce poate el nsui genera lezarea pulpei prin creterea temperaturii sau vibraiilor.

Capacitatea reactiv a pulpei scade odat cu vrsta prin depunerea pe pereii camerei pulpare i a canalelor radiculare a dentinei
secundare, care determin reducerea volumului, pulpa reacionnd prin fenomene regresive de atrofie pulpar.

2. Foramenul apical realizeaz principala comunicare a dintelui cu organismul.

Cercetrile cu atomi marcai de Ca, Pb, Mg au demonstrat faptul c, n anumite condiii biologice, se pot realiza schimburi ntre
mediul bucal i pulpa dentar prin intermediul canaliculelor dentare i substana organic interprismatic.

Dimensiunile foarte reduse ale inelului fibros care formeaz foramenul apical, fac ca vasodilataia din inflamaia pulpar s determine o compresiune a venulelor pulpare care strbat apexul, urmat de staza venoas cu reducerea eliminrii produselor toxice rezultate din degradrile metabolice locale.

Edemul intratisular prezent n fazele mai avansate ale inflamaiei se nsoete de creterea tensiunii intracelulare i intrafibrilare, mrindu-se, astfel, compresiunea asupra vaselor arteriale. Astfel sufer i circulaia de aport, urmat de hipoxie, insuficiena substanelor nutritive, realizndu-se treptat ischemia pulpar. Depunerile dentinei secundare la acest nivel i cementului radicular determin o trangulare parial a vaselor sanguine urmate de modificarea treptat a structurilor pulpare prin atrofie i degenerescen.

3. Sistemul arterial pulpar este de tip terminal Prin foramenul apical ptrunde n pulpa dentar o arteriol care se ramific n stroma conjunctiv unde se termin sub forma de capilare, din care rezult 1-2 venule care prsesc pulpa tot prin orificiul apical. Fiind de tip terminal, n cazul obliterrii arteriale, irigaia pulpar nu poate fi preluat de ctre un sistem de circulaie sanguin secundar. Sistemul arterial pulpar prezint anumite particulariti:

Vasele arteriolare nu se termin peste tot n stroma pulpar cu vase capilare; exist i posibilitatea ca pe alocuri s existe o
comunicare direct ntre arteriol i venul, ocolindu-se patul capilar; n felul acesta schimburile dintre esut i vas sunt mai reduse. Acest dezavantaj n cazul unei pulpe sntoase, poate deveni un avantaj n cazul inflamaiei pulpare, deoarece prin shunt-ul arteriol-venul se evit patul capilar, permindu-se o circulaie mai rapid, evitndu-se astfel staza sanguin i compensndu-se parial tensiunea intratisular.

Nu toate ramurile rezultate din arteriola principal i continu traseul acendent spre periferia pulpei; o parte din ele se rentorc spre
zona central a pulpei, reducnd, n cazul inflamaiei, cantitatea de snge din zonele centrale, realiznd astfel o decongestionare a zonelor aflate n suferin.

Cercetri recente au demonstrat existena unei circulaii de tip colateral prin anostomoze ntre vasele pulpare i cele parodontale, n
special n regiunea apical i la bifurcaie, ceea ce nu schimb ns fundamental fiziologia circulaiei pulpare. Acest sistem colateral reprezint un avantaj major In procesele de vindecare a leziunilor apicale dup extirparea terapeutic a pulpei, permind ptrunderea In pulpa a cca. 8% din fluxul sanguin pulpar.

Reglarea vaselor de tip venos este pasiv i succede pe cea a arteriolei precedente. Pereii venoi sunt lipsii de fibre musculare, fiind
vulnerabili fa de orice cretere de presiune intratisular cu compresie venoas. Consecutiv compresiei venoase, se produce o cretere a presiunii intravasculare din capilarele care preced venulele i o vasodilataie a acestora. Schimbrile de volum din capilare atrag dup sine i schimbri ale volumului arteriolei precapilare.

4. Sistemul nervos este bine reprezentat n pulp ceea ce explic sensibilitatea complex a pulpei.

Fibrele mielinice senzitive aparinnd ramurilor terminale trigeminale i fibrele amielinice vegetative aparinnd ramurilor simpatice
ptrund Tn pulpa dentar prin foramenul apical.

Fibrele amielinice se termin n peretele vaselor de tip arteriolar i controleaz funcional calibrul vascular reglnd fluxul sanguin.

Fibrele mielinice parcurg un traiect linear ascendent spre pulpa coronar i se ramific din ce n ce mai mult spre periferie, n zona
subodontoblastic, alctuind un plex RASCHOV. Din acest plex se desprind fibre amielinice, care nsoesc n canaliculele dentinare, prelungirile protoplasmatice ale odontoblatilor- fibrele Tomes- pn la limita amelodentinar.

Inervaia complex a pulpei explic:

- sensibilitatea pulpar direct - prin receptorii pulpari i sensibilitatea dentinopulpar - prin receptorii sensitivi din canaliculele dentinare
(fibrele nervoase sensitive i fibrele Tomes).

Brannstrom explic durerea prin teoria hidrodinamic, atribuind un rol osmotic lichidului dintre fibrele Tomes i peretele canalicular n percepia i transmiterea sensibilitii. Micrile fluidului din canaliculele dentinare provocate de diferii stimuli sunt urmate de diferene de presiune exercitate asupra terminaiilor nervoase libere, declannd un impuls dureros. Pe lng aciunea lor hidrodinamic, unii stimuli acioneaz i direct asupra fibrelor nervoase dentinare, demonstrndu-se astfel dou posibiliti de excitaie dureroas n dentin:
-

o excitaie direct asupra fibrelor nervoase din canalicul, prin intermediul odontoblatilor; o excitaie indirect care stimuleaz fibrele nervoase canaliculare prin modificarea mediului care le nconjoar. Inervaia bogat a pulpei face ca timpul scurs de la aciunea agentului asupra esutului pulpar i pn la apariia durerii s fie extrem de scurt, de ordinul zecimilor sau chiar sutimilor de secund. Excitaia este transmis la valoarea ei real i analizat calitativ n centrii subcorticali talamici, fiind exprimat sub forma durerii. Caracterul individual al pragului de percepie a durerii este n funcie de tipul de sistem nervos, putnd fi mai cobort sau mai
ridicat.

Indiferent de calitatea lor, stimul de intensitate redus acioneaz pe fibrele vegetative, n timp ce stimulii puternici acioneaz pe fibrele trigeminale. Astfel se difereniaz durerea de tip vegetativ cu un caracter surd, continuu, suportabil, imprecis, i durerea transmis de nervii cranieni cu un caracter bine localizat, paroxistic, intermitent. 5. Pulpa dentar are un pH alcalin
> Prezena bogat a srurilor minerale, ndeosebi a fosfailor i carbonailor din zona predentinar, precum i a ionilor de potasiu celulari cu rol n tamponarea i neutralizarea aciditii face ca pulpa normal s aib un pH de 7,30-7,60. > In fazele de debut ale inflamaiei pulpare aciditatea determinat de activitatea bacterian i din retenia

pulpar a unor metabolii intermediari, cu caracter acid, este n bun msur neutralizat de aceast rezerv alcalin;

> PH-ul pulpar scade pn la valori situate sub 6 n fazele avansate ale inflamaiei, cnd sistemul tampon al pulpei este epuizat.

Schema 1: reacii determinate de epuizarea pH-ului pulpar

FUNCIILE ORGANULUI PULPAR

Particularitile histotopografice i fiziologice ale pulpei, precum i morfologia complex fac ca aceasta s-i poat ndeplini funciile sale vitale. Aceste funcii sunt reprezentate de: Functia formativ (dentinogenetic)- este funcia care-i permite pulpei s produc dentin funcional (primar i secundar) i dentin de iritaie (teriar). Dentin primar (iniial) - este dentin format naintea erupiei dentare, avnd un aspect tubular, regulat; Dentina secundar:
se depunde peste dentina primar; se formeaz dup erupia dentar; nu are o cauz precis; se formeaz n special n zonele supuse liniilor de for, n special pe podeaua camerei pulpare i de-a lungul pereilor, dar mai ales n apropierea foramenului apical; reprezint o adaptare la stimulii fiziologici exercitai asupra dinilor; se deosebete de cea primar printr-o linie de demarcaie; posed mai puine canalicule care au un traiect mai sinuos.

Dentina teriar:
-

se datoreaz unor stimuli patogeni (abraziune accentuat, procese carioase); se caracterizeaz prin neregularitatea traiectelor canaliculare dentinare i prin diminuarea lor numeric, pn la dispariie.

Remineralizarea matricei dentinare decalcifiate ln cazul unor leziuni carioase prin precipitarea ionilor de calciu.
Dentina scleroas

- rezult din depunerea calcic n canaliculele dentinare pn la completa lor obturare.

Functia nutritiv - este asigurat de bogata vascularizaie de la nivelul pulpei. Functia senzitiv- este asigurat de inervaia complex a pulpei, care determin sensibilitatea pulpar direct prin receptorii pulpari i sensibilitatea dentino - pulpar prin receptorii senzitivi din canaliculele dentinare formate de fibrele nervoase senzitive i fibrele Tomes. Functia regresiv - sepoateinstalaodatcuvrsta,fiindunfenomendembtrnireapulpei(scleroz,atrofie,distrofiecalcic)saupoatefiunfenomendembtrnire precoce
determinat de carii, abraziuni accentuate, iritaii posterapeutice care accelereaz fenomenul de mbtrnire fiziologic. Ca urmare a procesului de mbtrnire, pulpa poate cpta aspectul unui filament subire de esut conjunctiv fibros cu o capacitate reacionat lent i cu funcii reduse sau se poate produce fenomenul de degenerescen calcar cu formarea de denticuli liberi interstiiali (pulpolii) sau adereni de perei (denticuli). Canalele radiculare pot fi parial sau total obturate cu calcificri difuze sau chiar cu nchiderea apexului.

Labilitatea structural pulpar - permite o serie de modificri ale componentelor pulpare, mai ales n inflamaie. Astfel, fibroblastul se poate transforma n histiocit, celulele mezenchimale primitive n fibroblati sau chiar n odontoblati.

Chiar i funciile celulare pot fi preluate de alte celule; astfel, funcia neodentinogenetic poate fi preluat de ctre celulele mezenchimale primitive, sintetizarea proteinelor de histiocite, cicatrizarea de ctre fibroblati.

Substana fundamental a crei funcionalitate este legat de procesele de polimerizare i depolimerizare a mucopolizaharidelor din compoziie i anume trecerea dintr-o stare cu vscozitate mai mare (gel), ntr-o stare mai puin dens (soi), confer o difuzibilitate mare n inflamaie ca urmare a concetraiei mai mari de lichid tisular, caracteristic strii de sol i permite extinderea inflamaiei.

CAPITOLUL 3
ETIOPATOGENIA INFLAMAIEI PULPARE Orice agent patogen al mediului ambiant poate aciona cu o intensitate crescut asupra dintelui sau poate intra n contact
direct cu pulpa dintelui declannd inflamaii pulpare.

Inflamaia pulpar este definit ca fiind totalitatea reaciilor i proceselor de adaptare ce se desfoar n pulp ntr-o
succesiune de faze.

Schema 2. Agenii patogeni care pot aciona asupra pulpei Indiferent care este factorul etiologic al inflamaiei pulpare, aceasta se desfoar dup urmtoarele secvene:

Schema 3. Secvenele inflamaiei pulpare In funcie de calitatea, intensitatea sau modul de aciune al factorului etiologic sau de calitatea terenului se poate interpune o secven caracterizat prin cronicizarea procesului, cu formare de esut de granulaie i reducerea intensitii reaciilor clinice.

Mecanisme de aciune aie agenilor patogeni in inflamaia pulpei

A. Agenii fizici Agenii termici Excitaiile la cald sau rece, fie brutale, fie de intensiti mici dar repetate, determin modificri ale esutului pulpar; Agenti agresori termici care acioneaz cu brutalitate: => testri de vitalitate cu zpad carbonic, fireoni i clorura de etil; => diatermia; => lefuiri sau preparri de caviti fr msuri de protecie a pulpei. Excitaiile termice brutale determin n pulp: => vasodilataie rapid cu exudat; => precipitare a proteinelor din substana fundamental i din corpul celular. Agenti agresori ce actioneaz cu intensitti mici i repetate determin: => accelerarea ritmului metabolic; => epuizarea rapid a potenialului celular; => alterarea funciei celulare cu acumularea de toxine.

Agentii traumatici a. Agenti traumatici brutali sunt considerai: => fractura dinilor; => luxaia dinilor; => turaii nalte. In cazul fracturilor coronare fr deschiderea camerei pulpare, schimburile din pulp au un caracter fiziologic cu: => accelerarea metabolismului; => hiperemie i vasodilataie; => hiperfuncie; neodentinogenetic; => depuneri minerale n zona predentinar; => izolat pot apare atrofii ale odontoblatilor (datorit lezrii din canaliculele dentinare). In traumatismele brutale cu fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare se produc reacii intense imediate datorit: => lezrii fibrelor i receptorilor nervoi; => ruperea vaselor; => distrugerea odontoblatilor; => activarea unor substane cu aciune litic; => suprainfectarea cu germeni microbieni. Frezele acionate cu turaiile nalte (la turbin) acioneaz ca o pomp de vid modificnd echilibrul osmotic al dentinei. Presiunea negativa determin: => absorbia nucleilor i a plasmei odontoblatilor n canaliculele dentinare; => un proces inflamator subacut de resorbie urmat de => un proces cronic de substituie (pulpita cronic) b. Traumatismele de mic intensitate i repetate determin compresiunea i trangularea vaselor sanguine la nivelul foramenului apical prin : => nsmnarea pe cale retrograd (inflamaia poate trece n faza seroas sau chiar purulent);

=> instalarea direct a unei inflamaii cronice, condiionat de reducerea parial a fluxului sanguin i scderea proceselor metabolice; Inflamaia cronic per primam (pulpita cronic) poate apare: la dinii cu abrazie accentuat la dini cu obturaii mari de amalgam fr protecia pulpei sau la dinii cu carii cu evoluie lent. Posibilitatea apariiei pulpitei cronice per primam este condiionat de o serie de factori printre care: => calitatea slab a esutului pulpar, (fie de cauze generale, fie ca urmare a unor mbolnviri anterioare ale pulpei); => adaptarea pulpei la excitaii de mic intensitate ce au acionat timp ndelungat; => timpul ndelungat In care s-a realizat deschiderea camerei pulpare. B. Agenii chimici care pot determina infiamaia pulpei dentare provin: din materialele i medicamentele utilizate n tratamentele dentare. Astfel sunt incriminate: perhidrolul alcoolul concentrat azotatul de argint lichidul din cimentul silicat monomerul din acrilat compozitele substanele medicamentoase pe baz de fenol i formol pe cale endogen prin aminele biogene rezultate n urma dereglrii metabolismului local. Agenti chimici n concetrape mic cu un efect caustic acionez: => prin sustragerea unor elemente minerale din legturile lor organice tisulare, rezultnd astfel sruri instabile, spoliindu-se pulpa de ionii minerali necesari funciei sale; => asupra elementelor nervoase provocnd o hiperexcitabilitate sau => pe vasele sanguine, rezultnd tulburri de hemodinamic. Agenii chimici n concentrape mare sau foarte toxici acioneaz cu brutalitate asupra tuturor elementelor esutului pulpar provocnd: => depolimerizarea substanei fundamentale i a fibrelor de colagen; => precipitarea protoplasmei; => hipersensibilitate prin liza chimic i aciditatea la care este supus fibra nervoas. Timpul scurt de aciune determin leziuni de mai mic amploare, fenomenele putnd fi reversibile dup ndeprtarea agentului cauzal; In cazul cnd timpul de aciune al substanei chimice este mai lung, concentraia i toxicitatea sunt mai mari i se produc leziuni cu caracter ireversibil. C Agenii microbieni - aerobi sau anaerobi sunt cei mai incriminai in etiologia inflamaiei pulpare. Mai rar inflamaia pulpar poate fi cauzat i de virusuri sau parazii. Pot aciona: Direct - prin ptrunderea n pulpa dentar sau Indirect- prin exotoxinele eliberate in canaliculele dentinare In funcie de virulena microbian i reactivitatea pulpar, primele semne de mbolnvire apar dup 12- 14 ore de la stabilirea contactului ntre agentul patogen i esutul pulpar. Denumit "tcere fiziologic" (Conheim) sau "timp mut" (Dupuyfren). perioada pn la apariia primelor simptome este de fapt foarte activ la nivel biochimic infracelular, ntruct acum au loc procesele de: => recunoatere a agentului patogen; => informare a centrilor nervoi superiori; => sintetizare a mediatorilor chimici; => pregtire a mecanismelor de aprare a pulpei. Iniial agenii microbieni activeaz o enzim (kinaz) tisular existent n stare inactiv n fibroblati. Odat activat, aceasta ncepe s interfereze cu ARN-ul mesager din celula care o gzduiete, modificnd schema de sintetizare proteic transmis de acesta. Rezult astfel, polipeptide toxice. Acestea acioneaz ca mediator chimic determinnd: => excitarea odontoblatilor; => dilataii vasculare; => creterea permeabilitii pereilor vasculari. Pe lng kinaze, n esutul conjunctiv au fost identificate i alte substane cu rol de mediatori chimici i care apar n urma aciunii unui agent microbian ca: leucotoxina, exudina, histamina. Toate acestea intervin n modificrile tisulare i vasculare ce au loc n pulpa dentar n cursul inflamaiei, prin excitarea terminaiilor nervoase locale.

In cazul n care agentul cauzal a fost de intensitate mare sau a acionat direct asupra esutului pulpar, fenomenele vasculare apar rapid, la 2-3 minute dup contactul cu agresorul, dac este vorba de un agent chimic sau fizic i de 23 ore n cazul agenilor bacterieni. Fenomenele vasculare se produc dup o anumit secvenialitate dup cum urmeaz: un spasm vascular scurt- prin contracia fibrelor musculare din pereii arteriolelor; vasodilataie activ - datorit relaxrii active a acelorai fibre din pereii vasculari; vasodilataie pasiv - datorit prelungirii vasodilataiei de tip activ ce determin epuizarea funcional, urmat de paralizia fibrelor musculare vasculare. In prima faz fenomene descrise sunt localizate n zona focarului de inflamaie, de unde se propag progresiv, excentric, spre pulpa radicular. Hiperemia pulpar reprezint debutul potenial reversibil al unui ciclu inflamator pulpar, denumit preinflamator. ntruct n aceast faz leziunile organice nu sunt constituite, ndeprtarea noxelor agresoare i protejarea pulpei poate determina vindecarea prin reechilibrare funcional. Dac ins acesta intervenie nu are loc n timp util se produce: scderea vitezei de circulaie sanguin; apariia marginaiei leucocitare; reducerea aportului de oxigen necesar proceselor metabolice; creterea permeabilitii pereilor vasculari. Pereii capilarelor sanguine sunt formai dintr-un singur rnd de celule endoteliale suprapuse prin extremitile lor, ca solzii de pete. Adeziunea dintre aceste celule care impiedic extravazarea plasmei i elementelor figurate este asigurat de presiunea din interiorul vaselor. Vasodilataia i staza prelungit duc la scaderea presiunii din interiorul vasului, celulele endoteliale nu vor mai fi presate unele de altele, rezultnd spaii intercelulare, prin care coninutul vasului poate extravaza. Pentru ca plasmexodia i diapedeza s aib loc, trebuie s intervin i o depolimerizare a mucopolizaharideior din manonul perivascular care alctuiete substana fundamental, depolimerizare care este dependent de aciunea unor enzime bacteriene cum ar fi hialuronidaza i sulfataza, sau de prezena n pulp a unor substane de tipul histaminei sau serotoninei. Creterea permeabilitii vasculare favorizeaz extravazarea plasmei (plasmexodie): n prima etap extravazeaz din plasm o cantitate mic de albumine (serine), iar ulterior globuline i fibrinogen; lichidului plasmatic i se adaug lichidul rezultat din substana fundamental, prin depolimerizarea acesteia de ctre enzimele microbiene, sau de ctre alte substane; ulterior ncepe un proces de extravazare prin diapedez de polinucleare neutrofile limfocite i eozinofile care se accelereaz treptat si infiltratul seros se transform ntr-un infiltrat sero-celular. In esutul pulpar au loc procese de adaptare cu caracter compensator, prin intensificarea metaboiismeior celulare, n scopul producerii substanelor energetice i plastice necesare neutralizrii corpilor toxici aparui i cicatrizarea plgilor pulpare. Accelerarea proceselor metabolice va determina creterea consumului de oxigen, dar efortul celular crescut fr o oxigenare satisfactoare, are implicaii nefavorabile n aprarea pulpei. Fibroblatii nu mai realizeaz procesele de asimiiaie i dezasimilape pn la capt. Ciclul lui Krebs se oprete la oxidarea acidului piruvic i acidului lactic care se acumuleaz n esutul pulpar. i metabolismul proteic este ntrerupt, aceasta determinnd acumularea de polipeptide, histidin, tirozin. Toi aceti metabolii prezeni n esutul pulpar are ca efect scderea pH-ului pulpar, neutralizat parial n prima faz de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea ulterioar a rezervelor alcaline din pulp face ca pH-ul pulpar s scad sub 6. Aciditatea mpreun cu enzimele microbiene sau celulare provoac depolimerizarea acidului hialuronic i condroitinsuHuric din substanpi fundamental. Depolimerizarea produce eliberarea de ap, iar substana fundamental din pulp n mod normal aflat ntro form neomogen, devine omogen. Crete difuzibilitatea care permite ca ntreaga pulp s fie cuprins de procesul inflamator. Acumularea apei n pulp prin plasmexodie i depolimerizare a substanei fundamentale, determin creterea presiunii intratisulare de 3-4 ori fa de normal, care va avea efecte negative asupra tuturor elemetelor morfologice pulpare. Scderea pragului de perceppe i creterea excitabilitpi sunt fenomene ce apar ca urmare a presiunii continue pe fibra nervoas. Hiperexcitabilitatea astfel aprut este mai evident pentru presiune dect pentru traciune, mai evident pentru rece dect pentru cald, mai mare pentru dulce dect pentru srat. De asemenea, se percepe mai uor aciditatea dect alcalinitatea. Toate aceste fenomene intime pulpare sunt caracteristice formei clinice de pulpit seroas.

Ulterior se produc degradri parpale ale fibrelor nervoase pulpare cu afectarea tecii de mielin. In aceste condiii se constituie inflamaia supurat. Secreia purulent se formeaz prin liza infiltratelor celulare i a substanei proteice tisulare de ctre enzimele microbiene i chiar de ctre enzimele eliberate prin degradarea leucocitelor. In inflamaia supurat pH-ul are valori apropiate de 5, mai sczut dect n pulpita seroas, iar presiunea intratisular de 5-6 ori mai mare fa de normal. Toate aceste fenomene sunt caracteristice formei clinice de pulpit purulent, care duce la mortificarea pulpar.

Clasificarea formelor anatomo-clinice ale pulpitelor

Inflamaiile pulpei cunoscute sub denumirea de pulpite se clasific n funcie de evoluia clinic, aspectul modificrilor morfologice i ntinderea leziunii n pulpite acute i cronice. Pulpitele acute a. b. seroase cu leziuni limitate (pulpitele acute seroase pariale sau coronare); cu leziuni ntinse (pulpitele acute seroase totale sau corono-radiculare). purulente cu focare limitate (pulpitele acute purulente pariale sau coronare); cu focare ntinse (pulpitele acute purulente totale sau corono-radiculare). Pulpitele cronice a. b. nchise (fr comunicare cu exteriorul) pulpita cronic ntins propriu-zis); pulpita cronic hiperplazic (granulomul intern Palazzi). deschise (comunicare cu exteriorul) ulceroase; granulomatoase (polipoase).

Hiperemia preinflamatorie este o entitate clinico- morfologic separat, reprezentnd prima faza a inflamaiei pulpare care este ncadrat tot n grupa pulpitelor acute, dar care are o simptomatologie proprie i necesit metode particulare de tratament. In literatura de specialitate se citeaz i noiunea de * pul poz" ca fiind starea de degenerescent hialin sau calcar a pulpei, cu formarea de corpi duri coronari sau intraradiculari. Intre formele clinice menionate nu exist limite nete, ntruct ele reprezint faze evolutive ale aceluiai proces. Unele simptome le regsim la mai multe din formele clinice, fr simptome patognomonice pentru una dintre ele. Studiul microscopic demonstreaz succesiunea evolutiv a procesului inflamator, prin existena diferitelor faze lezionale n acelai esut pulpar; spre exemplu un proces supurativ n pulpa coronar se nsoete de fenomene exudative n pulpa radicular, iar n pulpitele totale, este afectat i parodoniul apical (osul alveolar), teritoriu care morfologic nu aparine dintelui. Inflamaiile pulpare se caracterizeaz i prin faptul c debuteaz ntotdeauna prin hiperemie preinflamatorie, care trece uneori neobservat; n mod excepional, agenii patogeni termici sau chimici care acioneaz cu brutalitate pot determina apariia necrozei pulpare, fr o faz de hiperemie preinflamatorie.

CAPITOLUL 4
HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Hiperemia preinflamatorie este declanat n special de factorii fizici ce acioneaz prin excitarea repetat, aciune favorizat de pierderea de substan a stratului de smal i dentin, punndu-se astfel terminaiile nervoase din canaliculele dentinare i fibrele Tomes n contact direct cu aceti ageni patogeni. Factorii chimico-toxici, reprezentai de exotoxinele bacteriilor aflate n procesele carioase ca i diversele substane medicamentoase utilizate n scop terapeutic pot determina, de asemenea, iniierea unui proces inflamator pulpar.

Modificrile funcionale pulpare rezultate n urma aciunii acestor ageni patogeni determin modificri funcionale ce pun receptorii nervoi ntr-o stare de sensibilizare, care determin prelungirea cu cteva minute a durerii, dup ncetarea excitaiei. Morfopatologie In hiperemia preinflamatorie s-au evideiat o serie de modificri morfologice caracterizate prin: prezena vaselor sanguine dilatate, sinuase, cu perei subiri i marginaie leucocitar; volum crescut al celulelor odontoblastice i parial al fibroblatilor care prezint modificri de form, numr i volum a organitelor celulare; se observ mai muli ribozomi i lizozomi, mitocondriile sunt mai mari, rotunjite i cu creste proeminente - toate acestea reflectnd o activitate metabolic crescut; prezena fosfatazelor alcaline n apropierea stratului de odontoblati, semn al depunerii intense de derttin de reacie; creterea concentraiei de succindehidrogenaz i a unor substane cu rol de mediatori chimici (histamina, acetilcolina, leucotoxina); prezena agenilor microbieni n canaliculele dentinare, fra ca acetia s fie evideniai n esutul pulpar. Toate aceste tulburri morfologice sunt reversibile n condiiile interveniei terapeutice obinndu-se un "restitutio ad integrum "al pulpei. Simptomatologie Caracterul durerir. localizat, pacientul indicnd cu precizie dintele; provocat de excitaiile termice mai mult ia rece i mai puin la cald, sau de ageni termici, mai ales dulce; de intensitate moderat: dureaz cteva minute dup ncetarea aciunii excitantului; survine de obicei dup prepararea unor caviti sau n urma lefuirii de bonturi, pe de o parte, datorit punerii n contact direct cu excitantul a terminaiilor nervoase, iar pe de alt parte, datorit temperaturii i vibraiilor din timpul actului terapeutic; poate apare chiar dup terminarea tratamentului cariei, cnd restaurarea coronar s-a realizat cu obturaie metalic fr protecia pulpei; n acest caz durerea este transmis prin intermediul obturaiei metalice la dentin i apoi la pulp prin intermediul fibrelor nervoase i a prelungirilor Tomes. Examenul obiectiv evideniaz un proces carios care nu a deschis camera pulpar; hipersensibilitatea fundului cavitii la palparea cu sonda; hiperestezie dentinar pe pereii cavitii. Probele de vitalitate: sunt pozitive; indic o uoar hipersensibilitate, cu apariia senzaiei dureroase la excitaii de intensitate mai mic dect cele obinuite. Diagnosticul pozitiv se susine pe: persistena durerii cateva minute dup ndeprtarea excitantului; existena unui proces carios fr deschiderea camerei pulpare; testele de vitalitate pozitive; semnalarea, de ctre pacient, a unor tratamente efectuate recent pe dintele respectiv. Diagnosticul diferenpal se face cu: 1. hipersensibilitatea si hioerestezia dentinar - cnd durerea nceteaz odat cu aciunea excitantului; 2. pulpitele acute coronare - cnd durerile dureaz cteva ore, fiind mai accentuate. Evolupe i complicaii: ndeprtarea factorilor cauzali poate determina revenirea la normal a pulpei. dac ns intervenia terapeutic este amnat, procesul inflamator evolueaz n raport cu starea reactiv a pulpei i cu natura agenilor patogeni spre o pulpit cronic sau spre o pulpit acut seroas. Indicapi de tratament eliminarea esuturilor alterate - de multe ori pentru dispariia manifestrilor dureroase este suficient ndeprtarea factorilor excitani cantonai n dentina alterat i izolarea pulpei de eventuala aciune a excitanilor din mediul bucal care se realizeaz prin ndeprtarea dentinei alterate, toaleta cavitii si nchiderea ei cu un material de obturatie provizoriu; se recomand evitarea pe ct posibil a instrumentelor rotative n favoarea instrumentelor de mn pentru ndeprtarea

dentinei ramolite. Dac acest lucru este inevitabil, se recomand utilizarea acestora cu mult pruden, cu rcire continu, att a instrumentelor ct i a cavitii ct i ntreruperi foarte dese; n felul acesta se va evita aciunea nociv a excitaiilor mecanice i termice a frezelor, aciune care s-ar suprapune peste factorii etiologici ai hiperemiei. tratamentul plgii dentare - substanele cu care va fi realizat tratamentul vor trebui s fie necaustice trebuind s aib efecte uor antiseptice, calmante, antiflogictice, remineralizante. Aciunea acestor substane este secundar, principalul factor al vindecrii pulpare fiind reprezentat de ndeprtarea dentinei alterate i izolarea sa de mediul bucal. protejarea pulpei dentare - rezultate foarte bune au fost obinute prin utilizarea preparatelor pe baz de hidroxid de calciu aplicate pe fundul cavitii peste care se aplic o obturaie de baz cu eugenat de zinc, sau ciment fosfat de zinc, n funcie de materialul obturaiei definitive. Utilizarea eugenatului de zinc n tratamentul hiperemiei pulpare are avantajul c prin eliberarea eugenolului n cantiti mici se stimuleaz neodentinogeneza. Pentru cavitile superficiale, a cror adncime nu permit aplicarea unui strat protector gros sunt indicate aplicrile de lacuri izolatoare care conin rini i care polimerizeaz rapid cnd vin n contact cu aerul. Sunt interzise impregnrile dentare cu azotat de argint, clorur de zinc i ferocianur de potasiu. Dac n timpul ndeprtrii dentinei alterate, se produce accidentai deschiderea camerei pulpare, este indicat coafajul direct cu hidroxid de calciu, precedat sau asociat cu substane medicamentoase, antiinfecioase i antiinfiamatorii (antibiotice, corticoizi). Aplicarea acestei metode de meninere a vitalitii pulpare trebuie s in cont de starea general i vrsta pacientului. Dac factorul etiologic al hiperemiei pulpare este reprezentat de o obturaie metalic fr protecie pulpar, tratamentul const n ndeprtarea obturaiei metalice i aplicarea unui coafaj indirect cu hidroxid de calciu sub o obturaie provizorie de eugenat de zinc. Dac hiperemia pulpar i continu evoluia spre faze mai avansate de inflamaie, atunci tratamentul de elecie va fi concordant cu forma clinic respectiv. Hiperemia pulpar rezultat n urma lefuirii dinilor n vederea acoperirii cu microproteze poate ceda odat cu cimentarea lucrrilor protetice. Obturatia definitiv (de durat) Dac simptomatologia clinic a disprut n urma tratamentului aplicat, se recurge la refacerea morfologic a dintelui respectiv, pstrnd ca baz eugenatul de zinc. Pentru obturaiile coronare din materiale compozite, se aplic obturaii de baz cu ciment fosfat de zinc sau cimenturi ionomeri de sticl.

CAPITOLUL 5

PULPITA ACUT SEROAS PARIAL (CORONAR)

Patogenie
procesele inflamatorii sunt asemntoare cu cele din hiperemie, dar intereseaz un teritoriu mai vast din pulp i

se desfoar cu intensitate mai mare; vasodilataia prelungit determin ncetinirea circulaiei i creterea permeabilitii capilare;

 presiunea hidrostatic scade n vasele din focarul inflamator, iar n interstiiu crete att presiunea coloidosmotic ct i cea hidrostatic, ceea ce determin o fug a plasmei din vase; exudatul este la nceput seros, dar ptrunderea n esuturi a albuminelor cu greutate molecular mic (serine,

globuline) i a fibrinogenului transform exudatul din seros n fibrinos; acumularea exudatului n esutul pulpar determin creterea tensiunii intratisulare, ceea ce va afecta negativ
funciile pulpare;

presiunea exercitat pe vase (mai ales pe vene) determin o turtire a acestora cu mpiedicarea circulaiei de
ntoarcere: activitatea metabolic a elementelor celulare este ncetinit de presiunea exercitat, ceea ce favorizeaz glicoliza anaerob cu acumulare de metabolii intermediari toxici, percepia impulsurilor provocate de excitaii este denaturat de presiunea exercitat pe terminaiile nervoase, favoriznd apariia durerilor spontane, fr o cauz precis pentru pacient - este posibil ca acest fapt s fie determinat i de starea de acidoz existent n esutul inflamat.

Morfopatologie se evideniaz:
vasodilatatie pe un teritoriu putpar ntins, perei vasculari subiri i cu spaii ntre celulele endoteliale; permeabilitate crescut a pereilor vasculari; maminatie leucocitar intens; hiperfunctie odontoblastic la periferia procesului inflamator; n apropierea centrului inflamaiei odontoblati dau semne de oprire a metabolismului: organite celulare micorate de volum, acumulare de metabolii intermediari i de degenerare (omogenizarea cromatic n nucleu, vacuolizri i acumulri lipoidice n citoplasm); semne de reducere funcional si degenerescent a fibroblatilor din focarul inflamator; tendina de deplasare si mobilizare a histiocitelor si limfocitelor din apropierea focarului spre direcia focarului inflamator; creterea valorii succindehidroaenazei i concentrarea fosfatazei alcaline n toat pulpa n regiunea predentinar.

Simptomatologie durerea ( - este vie, localizat la un dinte anume; este provocat de excitani termici, mai ales la rece la nceput, iar mai trziu i la cald; dureaz mai mult ca n hiperemie de la cteva
minute la cteva ore; crizele dureroase mai rare la nceput, devin mai frecvente, apoi apar i spontan n special seara i noaptea; poate ceda i de la sine, dar cel mai adesea sunt necesare antialgice.

Examenul obiectiv - evideniaz un dinte cu coloraie normal cu o carie profund cu depozit de dentin alterat;
-

dup ndeprtarea dentinei ramolite se evideniaz un strat subire de dentin dur foarte sensibil la atingerea cu sonda; uneori dup ndeprtarea dentinei ramolite se poate deschide camera pulpar; percuia n axul dintelui i transversal nu este dureroas; rspunsul este intens pozitiv la testele de vitalitate termice i electrice, determinnd o durere prelungit, dar la testele termice nu toate
excitaiile dau rspunsuri egale: durerea este mai puternic la proba cu clorur de etil, dect la proba cu fuloarul nclzit, fapt concordant cu semnalarea de ctre pacient a calmrii durerilor la apa cldu.

Diagnosticul pozitiv se susine pe:

-

durerea vie, spontan sau provocat care dureaz de la cteva minute pn la cteva ore; caracterul localizat al durerii; testele de vitalitate pozitive mai ales la rece i cureni electrici; existena unui proces carios profund far deschiderea camerei pulpare i cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavitii.

Diagnosticul diferential

1. hiperemia preinflamatorie (dureri provocate de durat mic); 2. pulpita acut seroas total (dureri mult mai violente, de lung durat, aproape continui, nsoite de sensibilitate ia percuie n ax); 3. pulpita purulenta parial (dureri cu caracter pulsatil, exacerbate la cald i calmate parial la rece); 4. pulpita purulent total (dureri asemntoare cu pulpita purulent parial, cu sensibilitate la percuia n ax, iradieri la dinii vecini i apariia unei picaturi de puroi la deschiderea camerei pulpare)

Evoluie i complicatii
intervenia terapeutic corect poate determina o vindecare i conservarea vitalitii pulpare, dar posibilitile de diagnosticare precis nu permit alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice; - de cele mai multe ori inflamaia evolueaz spre stadii mai avansate (pulpita seroas total) sau spre stadii de supuraie pariala a pulpei {pulpita purulenta parpal), - deschiderea spontan a camerei pulpare de ctre procesul carios, determin prin decompresiune pulpar consecutiv cronicizarea procesului inflamator; n acest caz evolueaz ctre forma de pulpit cronic deschis (mai ales la tineri).

Tratament
SI

1. coafaiul direct- este metoda de tratament indicat n leziunile tisulare minime, cnd doar o parte din pulpa dentar este afectat de procesul inflamator; se poate obine vindecarea cu conservarea total a pulpei; 2. arnoutatia vital- metoda conserv doar o parte din pulp (pulpa radicular); are caracter biologic favoriznd dezvoltarea n continuare a dintelui i pstrarea diminuat a funciilor pulpare; 3. extirparea total a pulpei (vital sau devital)- este metoda cu cele mai largi aplicaii n tratamentul pulpitei seroase pariale; extirparea vital rmne metoda de elecie. 4. arnoutatia devital- este metoda de tratament utilizat n situaii excepionale cnd nici una din metodele de mai sus nu-i gsesc aplicabilitate.

CAPITOLUL 6

PULPITA ACUT SEROAS TOTAL (CORONO-RADICULAR) Patogenie

inflamaia cuprinde i pulpa radicular; reaciile inflamatorii sunt mult mai intense In pulpa coronar; se produce mobilizarea celulelor esutului reticuloendotelial dotate cu proprieti fagocitare; ncepe specializarea celulelor mezenchimale, nedifereniate pna acum; continu activitatea neodentinogenetic a odontoblatilor

Morfopatologie

vasodilataie n toat pulpa; crete permeabilitatea vascular; fragmentarea membranei celulare odontoblastice; degenerescente celulare, n special odontoblastice; preluarea unor funcii odontoblastice i a unor caractere morfologice de ctre celulele mezenchimale primitive; depolimerizarea substanei fundamentale cu reducerea consecutiv a vscozitii pulpare; demielinizarea fibrelor nervoase sub aciunea presiunii crescute continue i a unor substane chimice cu aciune litic (excitabilitate
crescut);

fibrele conjunctive, care au suferit parial procese de depolimerizare sunt puine i se gsesc mai ales n poriunea periferic.

Simptomatologie Durerea:
este provocat iniial de un agent extern care acioneaz asupra dintelui; la nceput este violent, insuportabil, dar poate s fie i progresiv; poate apare i spontan, violent de la nceput; dureaz mult timp, i pe fondul de durere continu pot apare remisiuni sporadice de cteva minute; se exacerbeaz la rece, dulce, acru, traumatismul masticator; este clasificat de ctre autori francezi sub denumirea de "turbarea dinilor" (rages des dentes); are tendina de iradiere n fazele de mare intensitate ctre dinii vecini i spre maxilarul antagonist, pacientul nu mai poate localiza dintele afectat; nu depete niciodat linia median, fiind cantonat pe traiectul nervului trigemen; nu cedeaz la analgetice, acestea determinnd cel mult o diminuare temporar a intensitii.

Ex.obiectiv:
se constat existena unui proces carios profund; camera pulpar este acoperit cu un strat subire de dentin alterat; presiunile foarte mici cu sonda pot deschide camera pulpar care exacerbeaz durerea i se nsoete de apariia unei picturi de snge; (se recomand ca examinarea s se fac fr presiune); uneori se poate evidenia un punct de comunicare al camerei pulpare cu procesul carios; cercetarea cu sonda flexibil a acestei comunicri evideniaz hipersensibilitatea pulpei; sunt contraindicate testele de vitalitate care declaneaza reacii dureroase violente;

dintele este dureros la percuia n ax, ceea ce dovedete cuprinderea n procesul inflamator a ntregului esut pulpar.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe:

caracterul continuu de mare intensitate al durerii; sensibilitatea la percuia n ax; hipersensibilitate la testele de vitalitate termice:

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Pul pita acut seroas parial 2. -

durerea este n crize cu remisiuni; dintele nu este dureros la percuia n ax; Pulpita purulent total dureri cu caracter pulsatil; sensibilitate la cald; calmarea durerii la rece; sensibilitate la curent electric mult sczut.

3. Parodontita aoical acuta seroas

-

senzaie de egresiune a dintelui; uneori mobilitate a dintelui; durere i congestia mucoasei vestibulare n dreptul dintelui cauzal; stare general alterat: probe de vitalitate negative.

Indicatii de tratament

extirparea vital - este metoda terapeutic de elecie; extirparea devital i amputaia devital sunt indicate numai n cazuri speciale.

CAPITOLUL 7

PULPITA ACUT PURULENT PARIAL (CORONAR) Patologie

cnd pulpa este invadat de ageni biogeni, infiltraia purulent poate debuta ca atare, sau aceasta poate urma unei pulpite seroase
acute; n ambele cazuri mecanismele de producere sunt aceleai;

leziunile distructive tisulare din pulpita seroas se agraveaz: => exudatul fibros se accentueaz; => se produce distrugerea elementelor receptoare i de conducere nervoas: => pe alocuri apar insule de necroz celular;

n focarul inflamator, leucocitele extravazate ncep s nglobeze i s distrug microbii i resturile celulare fagocitate, dar la rndul lor
acestea pot fi distruse prin aciunea microbilor sau de mediul acid; n afara elementelor celulare sanguine (granulocite, limfocite. monocite), n focarul inflamator se ntlnesc i celule provenite din mobilizarea elementelor tisulare locale, specializate n fagocitoz (histiocite i plasmocite); prin coninutul lor crescut n catepsin i peptidaz, celulele cu proprieti fagocitare au i capacitate proteolitic, care determin apariia i acumularea de albumoze, peptone, acizi aminai ( tirozin, histidin, triptofan); aceste produse se adaug acidului lactic i piruvic, provenii din glicoliz i acizilor grai rezultai din scindarea grsimilor, determin creterea aciditii; creterea aciditii este favorizat i de hipoxia consecutiv stazei inflamatorii;

PH-ul poate cobor pna la 5; acidoza favorizeaz edemaierea masiv a esutului conjunctiv, determinnd o creterea a volumului pulpar cu 15-20%, urmat de o cretere a presiunii intratisulare (In condiiile unor perei inextensibili), precum i de lezarea odontoblatilor i fibrelor nervoase; activitatea secretorie a odontoblailor este oprit, primele componente celulare care dispar sunt mitocondriile i aparatul Golgi; nceteaza depunerea de dentin secundar; n fazele mai avansate, protoplasma celular se vacuolizeaz, iar nucleul devine picnotic; ulterior, membrana celular se fragmenteaz, iar resturile odontoblatilor sunt digerate de celulele macrofage; teaca de mielin a fibrelor nervoase se decoleaz i se fragmenteaz, chiar i fibra nervoas sufer acest proces de fragmentare; urmarea acestor procese degenerative, hiperexcitabilitatea caracteristic pulpitelor seroase, diminu foarte mult, fiind nlocuit de o apatie funcional a fibrei; la excitanii termici i electrici recepionarea se realizeaz numai la intensiti foarte mari; este posibil ca pacientul s acuze o exacerbare a durerii la cald datorat congestiei provocat de cldur i de creterea consecutiv a presiunii intratisulare; acest lucru va determina compresiunea fibrelor nervoase a cror funcie i structur au rmas nealte rate n urma
proceselor degenerative;

procesele de liz enzimatica celular, abundena exudatului i infiltraia celular, determin apariia puroiului, format din plasm bogat n colesterol, acizi grai, granulocite vii i moarte, germeni microbieni; puroiul este delimitat la periferie printr-o aa-numit membran piogen, aceasta neavnd nici unul din caracterele membranelor adevrate; n pulpita purulent, membrana piogen reprezint de fapt o aglomerare de leucocite, plasmocite i limfocite, depozite de fibrin i fibre conjunctive, care reduc tendina expansiv a inflamaiei spre pulpa radicular;

Simptomatologie De cele mai multe ori bolnavul acuz aceeai simptomatologie ca In pulpitele acute seroase coronare.

Astfel durerea:

apare n crize spontane mai ales noaptea; dureaz cteva ore; este violent; la nceput este localizat apoi iradiat; este pulsatil (se deosebete de cea din pulpita seroas), sincron cu sistolele ventriculare; este exacerbat de orice cauz care provoac creterea fluxului sanguin spre extremitatea cefalic (poziia orizontal, cldura pernei) -

explicaia este dat prin creterea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase; excitaiile date de rece determin vasoconstricie, reduc durerea, fapt semnalat i de ctre pacient, care n timpul crizei dureroase ine ap rece n gur.

Examenul obiectiv evideniaz:

o carie profund pe fundul creia se afl un strat de dentin ramolit; ndeprtarea acestui strat de dentin fr presiune cu ajutorul lingurilor Black determin evacuarea unei mici cantiti de puroi, urmat de o uoar sngerare; imediat dup deschiderea camerei pulpare durerea se intensific (datorit decompresiunii brute), dup care diminueaz la un nivel suportabil sau chiar nceteaz.

Diagnosticul pozitiv este precizat de:

caracterul pulsatil al durerii; posibilitatea de localizare a dintelui cauzal; apariia unei picturi de puroi la deschiderea camerei, urmat de exacerbarea i apoi reducerea ei; obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate, dar la intensiti mai mari dect cele obinuite.

Diagnosticul diferenial se face cu:

pulpita seroas coronar - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la rece, probele de vitalitate pozitive, dar la intensiti mai mici dect normal; pulpita purulent corono-radicular- durerea dureaz mai mult, este iradiat pe traiectul nervului trigemen, durere la percuie n ax datorat prinderii n procesul inflamator i a parodoniului apical.

Evolupe i complicatiii - afeciunea evolueaz spre:

pulpita purulent corono-radicular;

pulpita cronic deschis ulceroas;

gangrena pulpar.

Tratamentul

Caracterul ireversibil al leziunilor pulpare impun nc de la nceput extirparea vital prin metoda aseptico- antiseptic cu sterilizarea spaiului endodontic cu antiseptice, antibiotice, metode fizice. Cu totul excepional se poate indica amputapa devital, cnd condiiile antomo- topografice mpiedic extirparea pulpei n totalitate.

CAPITOLUL 8
PULPITA ACUT PURULENT TOTAL (CORONO-RADICULAR) Morfopatologie
deosebirea dintre aspectul morfopatologie descris la pulpita purulent parial const In faptul c focarele supurative apar i n pulpa radicular; unii autori denumesc acest form de pulpit, flegmon pulpar, datorit conflurii focarelor supurative coronare i radiculare;

62
fenomenul supurativ se nsoete la periferie de o reacie congestiv sau chiar exudativ care cuprinde i spaiul periapical. fapt ce explic durerea la percuie n ax a dintelui.

Simptomatologie

durerile sunt: spontane; foarte puternice; aproape continue; iradiate; au caracter pulsatil; este accentuat la cald (pacientul face uz de lichide reci pentru a-i alina suferina); nu cedeaz la dentocalmin sau analgetice. Examenul obiectiv evideniaz:

un proces carios i profund; ndeprtarea dentinei ramolite se face cu uurin; durerea este diminuat sau chiar abolit dup deschiderea camerei pulpare i evacuarea secreiei purulente;

Tratament Bogata infiltrare bacterian, gradul naintat de distrugere al esutului pulpar precum i cuprinderea n procesul inflamator i al parodoniului apical impun ca metod terapeutic extirparea vital aseptico-antiseptic (pansament antiseptic endocanaiicular cu Walkoff sau Klumski pentru 48-72 ore); dac fenomenele inflamatorii persist, se poate completa tratamentul cu aplicaii de ageni fizici (ozono-terapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.

CAPITOLUL 9

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE Clasificarea pulpitelor cronice se face In funcie de integritatea camerei pulpare astfel:

Capitolul 1063

Schema 4- formele anatomo-clinice ale pulpitelor cronice

Pulpitele cronice deschise se caracterizeaz prin predominana reaciilor proliferative, fiind mbolnviri ale pulpei dentare ce urmeaz unui proces inflamator acut (hiperemie preinflamatorie, pulpit seroas parial sau total sau pulpite purulente parial).

Pentru ca o reacie inflamatorie acut s se transforme ntr-o irrflamaie cronic este necesar ca n cursul evoluiei acesteia s se deschid camera pulpar i s se evacueze coninutul seros sau purulent. Deschiderea camerei pulpare poate fi provocat de:

evoluia procesului carios; traumatisme masticatorii exercitate repetat asupra unui start subire de dentin ramolit; deschiderea accidental care nu a fost urmat de un tratament.

64 Evoluia spre una din cele dou forme ale pulpitelor deschise (forma ulceroas sau granulomatoas) depinde de reactivitatea
organismului.

Formele ulceroase evideniaz capacitatea redus de aprare a organismului, acestea grefndu-se pe esuturi pulpare care au suferit anterior procese de mbolnvire sau pe pulpa dentar a pacienilor cu boli generale de sistem. Formele polipoase apar n general la pacieni tineri n perioada de cretere demonstrnd o bun capacitate de aprare a organismului manifestat la nivel pulpar prin nmulire celular i cretere n volum a pulpei. La pacienii cu o capacitate medie de aprare a organismului, exist i posibilitatea dezvoltrii unei pulpite cronice deschise pe o pulp care aparent nu a avut nici o suferin acut. In aceste cazuri inflamaia acut evolueaz foarte rapid fr semne clinice caracteristice. Fiziopatologie
pulpitele cronice deschise sunt de fapt modaliti de nlocuire a unui esut pulpar alterat cu un esut de granulaie; n prima faz a cronicizrii are loc neutralizarea toxinelor din focarul inflamator prin reacii biochimice; histiocitele i fibrobiatii prin fenomenul de fagocitoz ndeprteaz din focarul inflamator resturile celulare microbiene, leucocitele fragmentate precum i resturile celulare pulpare care i-au pierdut integritatea n urma procesului inflamator; n urma acestor procese se reduce aciditatea pulpar, pH-ul pulpar permind repolimerizarea MPZ din

substana fundamental, cu legarea moleculelor de ap liber i transformarea ei n ap stabil; n acelai timp are loc echilibrarea circularei ionilor minerali ntre celule i substana fundamental, ca i ntre acestea i vasele sanguine, ceea ce permite trecerea ionilor de potasiu n celule i a ionilor de sodiu n vase; se produce astfel scderea presiunii intratusulare, scdere favorizat de deschiderea procesului carios i formarea unei ci de drenaj;
vasele sanguine i regleaz tonusul i se mbuntesc condiiile de circulaie sanguin, acestea nemaifiind

supuse presiunii intratisulare i nici aciunii substanelor chimico-toxice neutralizate; ncepe un proces activ de migrare i multiplicare a celulelor conjunctive tinere n zona central a procesului inflamator, zon situat de obicei la nivelul deschiderii camerei pulpare; n acelai timp, capilarele sanguine nvecinate prolifereaz, formnd noi vase sanguine prin burjonarea extremitilor; rezult astfel, un esut de granulaie mai mult sau mai puin bogat n funcie de reactivitatea local, mrimea procesului carios i deschiderea camerei pulpare; prin intermediul esutului de granulaie, pulpa vine n contact cu mediul bucal; esutul de granulaie este supus excitaiilor fizice, chimice i toxice rezultate din actele fiziologice din mediul bucal; urmarea acestor insulte, n zonele superficiale ale esutului de granulaie se petrec o serie de modificri prin:
-

extra vaza rea i depunerea fibrinogenului; necrozarea celulelor: infiltraie cu germeni bacterieni: ulcerare traumatic.

 uneori cnd se produce proliferarea esutului de granulaie n cavitatea carioas sub form de polip, pe suprafaa

lui se pot ataa celule epiteliale desprinse din mucoasa bucal n timpul actului masticator: aceste celule ajunse pe suprafaa polipului i asigur o baz de implantare, se nmulesc i n final ajung s acopere ntreaga suprafaa a polipului; sub esutul de granulaie se gsesc:
-

celule tinere conjunctive; histiocite cu rol n fagocitoz; limfocite i plasmocite cu rol imunologic; fibre nervoase care explic sensibilitatea la nepare cu sonda n zonele profunde ale pulpei (n zona esutului de granulaie fibrele
nervoase lipsesc).

n zona esutului de granulaie ct i n zona subiacent lipsesc fibrele conjunctive, care, ns, sunt foarte bine reprezentate n zona imediat urmtoare (zona a treia), ca o consecin a repolimerizarii colagenului disociat n straturile superioare, n timpul inflamaiei acute. n restul pulpei, aparent normal, ntlnim sechele ale tulburrilor circulatorii i metabolice, care determin tulburri intime tisulare datorate proceselor degenerative evolutive, de tip scleros, hialin i calcar.

PULPITA CRONIC DESCHIS ULCEROAS Pulpita cronic deschis ulceroas este forma n care esutul de granulaie reprezint stratul prin care pulpa vine n contact direct cu mediul bucal, fiind supus agenilor patogeni din cavitatea bucal. Morfopatologie La examenul microscopic pe o seciune axial se constat: un strat superficial pe care exist ulceraii vizibile sau care pot fi ascunse de depozite de fibrin i resturi alimentare i care prezint:
-

necroz; infiltrat celular cu polinucleare neutrofile; bogat infiltrat bacterian;

un strat subiacent alctuit din: -

esut de granulaie; infiltrat cu celule cu proprieti fagocitare; celule microbiene.

al treilea strat este reprezentat de: -

elemente sanguine cu funcii fagocitare; limfocite; histiocite; fibrocite; plamocite; fibre nervoase mai slab reprezentate dect ntr- o pulp normal.

al 4-lea strat de fibre conjunctive srac n celule (numr redus de limfocite i histiocite i foarte rare macrofage); al 5-lea strat (cel mai profund) este aparent normal, dar prezint, totui, centre de degenerecen coloid sau grsoas sau mai rar, degenerecen calcar sub form de pulpolii.

Simptomatologie

 Afeciunea este n general nedureroas, cu toate c pacientul ne poate relata apariia unor dureri n timpul actului masticator, datorit presiunilor directe pe pulp transmise pn la fibrele nervoase din profunzime. Cu toate c ncetarea presiunii prin deplasarea bolului alimentar face ca durerea s dispar, totui pacientul evit s foloseasc partea respectiv n masticaie. Obliterarea cavitii carioase cu resturi alimentare un timp mai ndelungat favorizeaz dezvoltarea microbian, fenomenele de fermentaie i creterea aciditii care pot reacutiza procesul inflamator, situaie n care durerea capt caracterul pulpitei acute; spre deosebire de pulpitele acute care se dezvolt pe o pulp dentar fr antecedente patologice, durerea are un caracter mai puin intens, explicabil prin numrul mai mic de fibre nervoase i reactivitatea mai redus a esutului pulpar alterat; -

Pacientul mai poate relata: un proces mai vechi cu antecedente dureroase; existena unui miros neplcut; sngerare dup periaj sau traume masticatorii. Examenul obiectiv evideniaz: La inspecie:

o cavitate carioas profund cu deschiderea camerei pulpare i depozite bogate de dentin alterat; deschiderea pulpar expune la inspecie pulpa dentar de culoare rou-nchis sau chiar brun, cu ulceraii superficiale i cu depozite de
fibrin;

subierea pereilor cavitii sau chiar fracturarea lor; la inspecie se mai pot observa leziuni ale limbii i mucoasei jugale produse de marginile tioase ale cavitaii; palparea cu sonda a suprafeei pulpei descoperite nu este dureroas, dar neparea acesteia n profunzime provoac o durere
violent i o sngerare abundent; percuia n ax i trasversal este nedureroas; testele de vitalitate termice i electrice dau rspunsuri pozitive la intervale mult mai mari fa de un dinte cu o pulp sntoas (datorit reducerii fibrelor nervoase de fenomenele inflamatorii).

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

existena unei carii cu deschiderea larg a camerei pulpare; lipsa durerii sau apariia sa n condiiile menionate; sngerarea la neparea pulpei cu sonda i apariia durerii numai la nepare profund a pulpei; teste de vitalitate pozitive la intervale mai mari; percuia n ax nedureroas.

Diagnosticul diferenial se face cu:

pulpita cronic deschis polipoas:

- se evideniaz polipul i nu exist ulceraie

necroza i gangrena pulpar.

- testele de vitalitate sunt negative; - nu apare sangerare i durere la nepare cu sonda.

Evoluie si complicatii Evoluia pulpitei cronice deschise ulceroase se va face ntotdeauna spre pierderea progresiv a vitalitii pulpare, urmat de necroz i gangren pulpar. Pe parcursul acestei evoluii pot apare i reacutizri. Evoluia rapid a procesului carios poate determina fracturarea coronar. Tratament

Metoda de tratament este extirparea vital, sau extirparea devital n cazul n care exist contraindicaii pentru anestezie. PULPITA CRONIC DESCHIS POLIPOAS Pulpita cronic deschis polipoas este forma n care esutul de granulaie proliferat sub forma unui polip n cavitatea carioas, vine n contact direct cu mediul bucal, fiind expus insultelor din cavitatea bucal Morfopatologie O seciune axial din pulp examinat la microscop evideniaz o serie de modificri structurale etajate, care de la suprafa spre
profunzime sunt:

un strat superficial alctuit din esut de granulaie constituit dintr-un numr mare de celule conjunctive tinere i numeroase capilare
i care se prezint sub aspect polipos; polipul pulpar poate fi acoperit de un epiteliu pavimentos sau de depozite de fibrin; stratul urmtor este alcatuit dintr-un infiltrat inflamator asemntor cu cel din pulpitele cronice ulceroase din care lipsesc fibrele nervoase i conjunctive; stratul al treilea are aspectul unei reele dense de fibre conjunctive n ochiurile creia se gsesc celule conjunctive, dar ntr-un raport mult mai mic fa de fibre dect n pulpa normal; acest strat mai conine, de asemenea, fibre nervoase i vase sanguine de calibru normal; restul esutului pulpar are un aspect aparent normal, dar dei mai rar dect n pulpitele cronice ulceroase, pot exista i aici focare de degenerescent calcar, grsoas i hialin.

Simptomatologie Pacientul relateaz puine date care ar putea susine diagnosticul de pulpit cronic deschis granulomatoas, precum:
o carie cu evoluie ndelungat; o jen dureroas determinat de presiunea alimentelor n cavitatea carioas sau sngerare n timpul masticaiei sau al penajului.

Exist situaii cnd se poate reactiva o inflamaie acut, fenomen datorat obliterrii procesului carios de ctre resturile alimentare. La inspecie se evideniaz o cavitate carioas profund i cu deschidere larg a camerei pulpare, care este parial sau total ocupat de o formaiune granulomatoas sub forma unui polip moale. Formaiunea polipoas poate proemina n afara cavitii, venind n contact cu epiteliul gingival, dac unul sau mai muli perei
coronari sunt distrui de procesul carios.

Cnd este epitelizat polipul are o culoare roz i o suprafa neted, lucioas, iar dac polipul nu este epitelizat culoarea este roie, hemoragic, cu suprafaa neregulat i acoperit de fibrin. Uneori marginile tioase ale procesului carios determin leziuni ale mucoasei gingivale sau jugale. Dac polipul nu ocup toat cavitatea carioas, ntre acesta i pereii cavitii se contat prezena dentinei alterate de culoare
maron-brun, resturi alimentare n fermentaie i fetiditate.

Dintele respectiv i de cele mai multe ori i dinii nvecinai, prezint depozite de tartru, datorate evitrii actului masticator de
partea respectiv.

La pa/pare cu sonda, polipul prezint o oarecare mobilitate, putnd fi deplasat, iar sonda se poate insinua ntre polip i marginile cavitii urmrind inseria polipului n camera pulpar sau canalul radicular. Presarea formaiunii polipoase cu pulpa degetului sau cu spatula (cnd mrmea cavitii permite acest lucru), polipul este depresibil i elastic i revine la forma iniial dup ncetarea presiunii. neparea polipului cu sonda provoaca o sngerare abundent, dar nu este dureroas dect n profunzime.

Percuia dintelui n ax sau transversal este negativ, iar testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive, dar la intensiti mai mari
dect cele obinuite.

Diagnosticul pozitiv se precizeaz pe baza:

1. cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare; 2. formaiunii polipoase cu inserie n camera pulpar, sngerarii i sensibilitii la neparea n profunzime.

Diagnosticul diferenpal se face cu:

polipul gingival - urmrirea bazei de inserie indic continuitatea formaiunii cu epiteliul gingival; pulpita cronic deschis ulceroas - lipsete formaiunea polipoas, ulceraia fiind la suprafaa pulpei descoperite; necroza pulpar - lipsete proliferarea polipoas, sngerarea i sensibilitatea la palpare profund cu sonda.

Evolupe i complicatii
necrozarea i infectarea cu germeni de putrefacie a pulpei i evoluia afeciunii spre gangrena pulpar; fracturarea pereilor coronari; reacutizarea cu apariia unei pulpite seroase sau purulente.

Tratament Tratamentul de elecie este extirparea vital prin metoda aseptico-antiseptic.

PULPITELE CRONICE INCHISE

Sunt afeciuni pulpare rar ntlnite In clinic i ambele forme (cronica propriu-zis i granulomul intern Palazz)i se caracterizez prin cteva caractere comune:

n majoritatea sunt asimptomatice; Se dezvolt n condiiile unei camere pulpare nchise Procesul inflamator de desfoara lent, timp ndelungat;

La nivelul pulpei se produc modificri caracterizate prin prezena esutului de granulaie.

Cele dou forme de pulpia cronic nchis au ns i caractere care le difereniaz ntre ele i anume:

n ceea ce privete etiologia, pulpita cronic propriu- zis este consecutiv unei inflamaii pulpare cu camera pulpar nchis la dini
cu procese carioase mari sau obturaii cu recidiv de carie i se datoreaz factorilor toxico-infecioi prezeni in dentina alterat din procesul carios. Granulomul intern se dezvolt sub influena unor factori umorali care activeaz mitoza celular. Pulpita cronic propriu-zis prezint o flor bacterian specific oricrei inflamaii pulpare, n timp ce granulomul intern se dezvolt aparent steril; Pulpita cronic nchis propriu-zis se poate dezvolt la toi dinii i la orice vrst, n timp ce granulomul intern se ntlnete numai la tineri, cel mai frecvent la incisivi i foarte rar la premolari i molari.

PULPITA CRONIC NCHIS PROPRIU-ZIS

Morfopatologie - pe o seciune privit la microscop aspectele morfopatologice sunt reprezentate de dou tipuri de transformri regresive pulpare:
1) mbtrnirea prematur a pulpei cu atrofire fibrosderoas i reticular i 2) apariia unor infiltrate celulare alctuite din celule tinere mezenchimale i vase de neoformaie cu aspect tipic de esut de granulaie. Tabloul morfologic al unei pulpite cronice nchise este mult mai variat dect al pulpitelor cronice deschise; astfel pe aceeai seciune, se pot observa uneori att esut fibrozat ct i esut de granulaie nchistat, iar ntre ele sau chiar n interiorul lor, focare de inflamaie acut supurat, izolate de memebrane conjunctive asemntoare ca form cu microabcesele din pulpitele supurate. Alteori esutul de granulaie se nvecineaz cu zone de degenerecen calcar sau hialin care la rndul lor se nsoesc de infiltrate celulare cronice difuze alctuite din histiocite, ibrocite, limfocite. Odontoblatii sufer o serie de modificri patologice grave, caracterizate prin micorarea lor n volum, vacuolizri, picnoza nucleului, ncrcri cu lipide ale protoplasmei. Fibrele nervoase sunt i ele n mare parte degenerate, iar vasele sanguine au pereii sclerozai i pe alocuri sunt dilatate.

Simptomatologie

lipsa aproape total a semnelor subiective; pacientul nu a avut dureri la dintele respectiv; excitaiile termice, chimice i electrice nu provoac sensibilitate; pacientul se prezint pentru alt dinte sau pentru ceea ce crede el a fi o carie simpl; chiar i pentru specialist este un diagnostic greu de precizat.

Examenul obiectiv evideniaz:

dintele poate avea o cavitate carioas cu evoluie lent pe fundul creia se afl dentin cu duritate normal sau uor colorat; ia ndeprtarea dentinei alterate, care este uscat i de culoare brun-maronie, pacientul nu acuz sensibilitate dureroas; dup ndeprtarea dentinei ramolite camera pulpar rmne nchis, acoperit cu un strat de dentin dur, normal colorat sau pigmentat; alteori dintele poate prezenta o obturatie veche, mare care nu mai este corect adaptat i care prezint procese de carie marginal secundar; dup ndeprtarea obturaiei descoperim dentin alterat care se ndeprteaz cu uurin fr sensibilitate dureroas; camera pulpar rmne nchis dup ndeprtarea dentinei alterate; exista posibilitate ca procesul de carie secundar s fie greu de depistat sau poate chiar lipsi, caz n care inflamaia pulpar se datoreaz unei recidive de carie situat sub obturaie; ndeprtarea obturaiei evideniaz lipsa obturaiei de baz i un strat de dentin pe alocuri alterat, dar care nu deschide camera pulpar;

 palparea cu sonda a dentinei alterate nu este dureroas, chiar n straturile mai profunde; chiar i deschiderea camerei pulpare se face fr dificultate datorit lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale sau chiar mai profunde, dar cu o sngerare abundent datorit bogiei de vase de neoformaie; n situaiile menionate, testele de vitalitate termice i electrice nu sunt concludente (Testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive, dar numai la intensiti foarte mari i numai la curent electric; receptivitatea pentru rece i cald este abolit.); pentru precizarea diagnosticului recurgem la forajul explorator cu o frez sferic, montat la o pies contraunghi sau dreapt cu care acionm pe peretele se evideniaz numai la neparea n profunzime cu sonda); deschiderea cu uurin i fra sensibiliate dureroas prin foraj explorator a camerei pulpare; probe de vitalitate termice i electrice neconcludente; (scderea vitalitii la diverse teste de vitalitate la dini cu obturaii mari sau procese carioase mari care nu au deschis camera); pulpa dentar descoperit de culoare roie-violacee, care sngereaz uor la neparea cu sonda (datorit capilarelor de neoformaie din zonele cu esut de granulaie);

Diagnosticul diferenial se face cu:

Caria simpl dentar sensibilitate dureroas la aciunea frezei sferice n dentin n timpul forajului explorator

Pulpita cronic deschis ulceroas camera pulpar este deschis pulpa este vizibil i prezint ulceraii superficiale

Pulpita cronic nchis aranulomatoas

absena cariei sau obturaiei -radiografia evideniaz demineralizarea lacunar a dentinei i tendina de herniere a pulpei nafara dintelui

Necroza pulpar testele de vitalitate sunt negative la orice intensitate a excitantului -nu apare sngerarea sondarea camerei pulpare i canalelor radiculare este nedureroas

Gangrena pulpar camera pulpar deschis lipsa oricrei sensibiliti miros fetid

Evolutie i complicatii;

exacerbarea unor focare pulpare de inflamaie limitat i cu caracter subacut; necroz pulpar; gangrena pulpar. Tratament - extirpare vital, tratament medicamentos i obturarea radicular.

PULPITA CRONIC NCHIS HIPERPLAZIC (GRANULOMUL INTERN PALAZZI)

Este o afeciune pulpar rar cu etiologie necunosut, manifestat n special la incisivii superiori i foarte rar la molari i premolari. Mai este cunoscut i sub denumirea de "pink spots'sau boala "petelor roz".

Morfopatologie

caracteristica pulpitei cronice nchise hiperplazice este tendina de multiplicare activ a esutului conjunctiv cu formare de esut de
granulaie;

la nceput este localizat, fie n pulpa coronar, fie n pulpa radicular; dezvoltarea esutului de granulaie determin creterea presiunii asupra pereilor dentinari provocnd demineralizarea acestora, iar n
spaiul astfel aprut se insinueaz esutul nou format; demineralizarea se produce att prin mecanism vascular ct i prin mecanism celular de ctre o serie de celule derivate din esutul mezenchimal tnr cu aspectul i funciile osteoblatilor (pulpoclati). pulpa se transform ntr-un esut vascularizat inflamat cu activitate dentinoclastic care va resorbi pereii dentinari de la centru spre periferie; dezvoltarea esutului de granulaie determin "sufocarea" odontobiailor, cu dispariia lor n zona corespunztoare hiperplaziei pulpare.

metaplazia granulomatoas cuprinde treptat pulpa, stratul de odontoblati dispare aproape n ntregime, rezultnd spaii vacuolare; restul pulpei este implicat n proce regresive, care o transform dintr-un esut specializat ntr-un esut conjunctiv lax de tip primitiv. demineralizarea localizat, iniial, devine generalizat provocnd mrirea camerei pulpare i lrgirea canalului radicular; subierea pereilor poate ajunge pn la perforarea lor producnd apariia unei fistule gingivale, cnd perforaia este pe suprafaa radicular, sau fractur spontan a dintelui, cnd perforaia este coronar.

Simptomatologie

de cele mai multe ori pacientul poate acuza doar o simpl jen la dintele respectiv; diagnosticarea se face frecvent n urma examenului radiologie; dac afeciunea are localizare coronar i a provocat o demineralizare dentinar important, prin transparena smalului se observ
pulpa coronar de culoare roz; n localizrile radiculare pot fi observate uneori, fistule gingivale vestibulare sau orale n dreptul dintelui afectat;

exist cazuri cnd demineralizarea important a dentinei coronare provoac fractura coroanei cu hernierea pulpei nafara camerei
pulpare.

Diagnostic

pentru precizarea diagnosticului nu sunt suficiente datele clinice care sunt foarte srace; testele de vitalitate indic o sensibilitate sczut a

 pulpei; n localizrile coronare pe dinii frontali un rol important

relev modificarea conturului cavitii pulpare;

n precizarea diagnosticului l poate avea examenul diafanoscopic care

radiografia poate preciza diagnosticul; astfel n localizarea coronar a leziunii se constat lrgirea camerei pulpare cu modificarea conturului pe unul din perei; imaginea de rezorbie a dentinei apare sub forma unei pete de culoare
nchis, de form neregulat, n prelungirea pulpei coronare; n localizrile radiculare se constat o dilatare neregulat a canalului, pe o zon limitat, sub forma unei pete de culoare nchis; confuzii de diagnostic se pot face n localizrile apropiate de apex, cnd imaginea radiologic seamna foarte bine cu un granulom apical.

Diagnostic diferenial Pulpita cronic nchisa prooriu-zis -exist antecedente patologice -prezena carie sau obturaiei -radiografia este neconcludent Necroza pulpar -teste de vitalitate negative -radiografia evideniaz un contur normal al camerei pulpare i canalului radicular -trepanarea camerei
pulpare i sondarea canalului se face fr sensibilitate i sngerare.

Parodontita aoical cronic fistulizat

-

dinte cu toate semnele unei gangrene pulpare; zone de osteit apical decelabile radiologie fistul n dreptul apexului dintelui respectiv; n fistula datorat granulomului intern, dintele este nemodificat de culoare, iar fistula este mai apropiat de coroan. Fracturi
radiculare prin traumatisme violente

traumatism violent n antecedente; (fractura prin granulom intern se produce aparent fr o anumit cauz); examenul radiologie precizeaz cauza i localizarea fracturii Evolutie si complicatii - evolueaz lent spre necroz pulpar, - demineralizarea accentuat poate provoca fractura coronar, radicular, fistule.

Tratament

metoda de tratament de elecie este

extirparea vital aseptico-antiseptic i obturarea radicular; n cazul fracturilor radiculare localizate n 1/3 coronar sau 1/3 medie, dup extirparea vital se pot introduce dispozitive intraradiculare cu filet care s solidarizeze fragmentele fracturate;

fracturile localizate n 1/3 apical impun rezecia apical.

CAPITOLUL 10

DIAGNOSTICUL INFLAMATIEI PULPARE

Precizarea diagnosticului unei inflamaii pulpare are o importan deosebita n aplicarea corect a unui tratament de urgen i n
stabilirea tratamentului de durat al afeciunii pulpare.

Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe datele culese de ctre medic din interogatoriu, examenul clinic obiectiv, teste de vitalitate i
rezulatele examenului radiologie.

Examenul clinic A. lnterogatoriu - are rolul de a stabili istoricul medical i istoricul dentar al pacientului. Astfel: 1.Istoricul medical - va identifica afeciunile medicale generale cu risc nalt ce implic o anumit conduit terapeutic ct i unele msuri cu caracter preventiv i profilactic. Nu se poate spune cu certitudine c exist vreo contraindicaie a tratamentului endodontic, dar la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare, la cei cu proteze valvulare sau la bolnavii de diabet se indic cel mai adesea terapia profilactic cu antibiotice; n plus la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare se imune un discernmnt atent n administrarea anestezicelor i durata edinelor. Datele care ne intereseaz se pot obine fie din discuia direct cu pacientul, fie pe baza rspunsurilor la un chestionar pe care bolnavul l va completa n sala de ateptare, nainte de consultaie. Acest chestionar trebuie s cuprind urmtoarele ntrebri:
> dac este sub tratament medical, pentru ce afeciune i de cnd; > dac a avut sau sufer de cardiopatie congenital sau dobndit, hipertensiune, angin pectoral, infarct miocardic, nefrit, hepatit, diabet, stri de lein; > dac a avut o boal infecioas recent sau a avut contact cu astfel de bolnavi la domiciliu, la servici; dac a fost examinat pulmonar; > dac este expus la noxe profesionale; > dac sufer de alergie respiratorie (astm), la alimente sau medicamente, ca: aspirina, codeina, antibiotice, anestezice,anumite materiale stomatologice (acrilat, eugenol, iodoform); > se stabilete i starea actual: valoarea tensiunii arteriale, gradul de compensare al afeciunii cardiovasculare i starea de graviditate la femei.

2. Istoricul dentar - se va solicita pacientului s precizeze:

localizarea- prin indicarea cu degetul al dintelui care a provocat durerea; debutul durerii.-spontan. provocat, brusc, gradat; durata -secunde-minute-ore - intervale mai mari. intensitatea: sever, moderata, slab; caracterul: surd, lancinant, pulsatil. periodicitatea

- repetarea durerii la intervale regulate; - sporadic. excitanii care provoac durerea: rece sau cald; tratamente anterioare - lefuiri sau obturaii recente;

 durerea cedeaz sau nu la antialoice.

B.Examenul clinic obiectiv

1. Examenul exobucal inspecia feei are n vedere cteva obiective:

- simetria facial; - proporionalitatea etajelor feei; - profilul; - aspectul i culoarea tegumetului; - caracterul mimicii (uneori crispat datorit durerii); - deschiderea gurii;
palparea prin presiune digital examineaz urmtoarele formaiuni:

- relieful osos al feei; - punctele sinuzale; - punctele de emergen ale nervilor supraorbitari, infraorbitari, mentonieri; - grupele ganglionare limfatice (mrimea, numrul, mobilitatea, aderena, sensibilitatea); - musculatura orofacial; - formaiuni patologice.
examenul ATM

-amplitudinea deschiderii gurii; -micarea mandibulei (sacadata, deviat, lin); -limitarea sau blocarea micrii de deschidere.
2. Examenul endobucal ncepe cu examenul buzelor care va evidenia; forma i conturul lor, comisurile labiale care pot evidenia ragade, ulceraii; se examineaz apoi mucoasa bucal: -

mucoasa labial i fundul de sac vestibular; mucoasa jugal - se examineaz i papila canalului Stenon; bolta palatin( forma, adncimea) i vlul palatin; amigdalele palatine (mrimea i aspectul lor); limba (mrimea, mobilitatea, tonicitatea); regiunile sublinguale i ostiumul canalului Warthon.

 examenul arcadelor dentare urmrete: -

forma arcadelor dentare (normal parabol superior, elipsa inferior, sau alte forme: trapez cnd frontalii sunt aliniai pe o sindur linie,
In V cnd exist compresiune In regiunile laterale ale arcadelor, n W n sindromul de compresiune maxilar); dispoziia dinilor, dini ectopici, vicii de erupie;

treme, diasteme, nghesuiri dentare; congruena sau incongruena dento- alveolar (dini nghesuii, erupi vicios sau supranumerari, dini dispui pe o arcad alveolar
mai mic, sau arcada alveolar normal, dar dinii sunt prea mari sau dinii sunt mici i exist spaii ntre ei).

Apelul dinilor - se efectueaz o examinare a fiecrei uniti odontale ct i a structurilor parodontale adiacente; astfel la nivelul fiecrui dinte: 1. Inspecia va evidenia: 2.

prezena/absena dinilor; gradul de igien; discromii coronare; modificri de integritate coronar: Palparea evideniaz:

=> procese carioase - profunzimea, limita juxtapulpar; => sensibilitatea dureroas pulpar. => deschideri ale camerei pulpare => gradul de deschidere; => statusul pulpar (durere, hemoragie); => accesul pe canale; => acces realizat anterior corectitudinea deschiderii; => restaurri - adaptare marginal, ocluzal: transversal.

Parodoniul se examineaz prin inspecie i palpare constatnd urmtoarele:

aspectul i starea mucoasei gingivale (congestionat sau palid), edemaiat, hiperplazic; prezena depozitelor moi i a depozitelor tartrice supra i subgingivale; prezena pungilor gingivale i adncimea lor (cu ajutorul sondei 17, fr vrf, gradat n mm). Gradul de mobilitate:

V-O; M-D; Axial (cnd la cele 2 tipuri de mobiliti se adaug i cea axial, acesta se traduce printr-o afectare foarte grav a parodoniului).

Migrri dentare - vor fi analizate n legtur cu cauzele care le-au generat i cu consecinele lor. Se analizeaz eventualele
migrri:

n sens transversal (mezializri sau distalizri); n sens vertical (erupie activ accelerat). Durerea la mobilizarea dinilor - intensitatea ei. 3. Percuia se realizeaz cu ajutorul mnerului unui instrument, ncepnd cu atingere uoar a dintelui pentru a nu produce o
durere intens inutil (comparativ cu dinii vecini sau omologi care sunt primii supui percuiei). Prin percuie se apreciaz sensibilitatea dureroas precum i sonoritatea normal sau matitatea dinilor devitali. Percuia:

n axul dintelui - ne ofer date despre starea parodoniului apical; n sens transversal- perpendicular cu axul dintelui- obinem date despre starea ligamentului alveolodentar al parodoniului. Rspunsurile diferite obinute la percuia axial i transversal traduc:

dinte sntos, cu pulpit cronic sau pulpit parial - cnd percuia este nedureroas; dinte cu pulpit total- cnd percuia este dureroas; dinte cu o parodontit apical cronic ce a produs resorbia tbliei osoase externe i la care percuia axial i palparea
mucoasei apicale evideniaz "vibraia apexului".( semnul Smredca sau "freamtul radicular").

Dup examinarea complet a tuturor dinilor, dup caz, se indic examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie, examen radiologie, examen hematologic, tensiune arterial etc. Pentru a uura completarea fiei stomatologice, pe schema arcadelor dentare se nscriu n mod convenional urmtoarele notaii:

X pentru dini abseni; + pentru dini ce urmeaz a fi extrai; V pentru resturi radiculare; CS pentru carii simple; P pentru pulpite; GS pentru gangrene simple; GC pentru gangrene complicate; O pentru obturaii; fi pentru lucrri protetice fixe; Lucrrile ortopedice mobile se deseneaz.

Examenul ocluziei Se examineaz raporturile dintre arcada superioar i inferioar att static In cele trei planuri: orizontal, vertical i sagital ct i rapoartele interdentare n timpul dinamicii mandibulare, analiznd micarea de propulsie i de lateralitate dreapt i stng. Se examnineaz ocluzia centric, caracterizat prin contact maxim ntre felele ocluzale ale dinilor superiori i inferiori, creia i corespunde o poziie simetric a condililor mandibulari fa de tuberculii articulari temporari i o contracie simetric a muchilor ridictori ai mandibulei. Se examineaz rapoartele dintre perechile de dini antagoniti, pacientul innd dinii n poziie de ocluzie centric. Aprecierea rapoartelor statice intedentare n cele 3 planuri sunt: In plan vertical:

 ocluzia este ortognat cnd avem un raport psalidodont marginile incizale ale frontalilor superiori depesc cu 1-2m marginile incizale ale frontalilor inferiori pe faa lor vestibular; n ocluzia cap la cap, marginile incizale ale frontalilor superiori vin n contact cu marginile incizale ale frontalilor inferiori; n ocluzia ortognat, fiecrui dinte superior i corespund doi antagoniti inferiori, cu excepia ultimului molar superior cruia i corespunde doar un antagonist; cnd dinii frontali superiori depesc % sau Va din fat vestibular a frontalilor inferiori vorbim de supraocluzie adnc sau supraocluzie adnc frontal , iar cnd acoper toat faa vestibular a frontalilor inferiori vorbim de ocluzie adnc total; ntre marginile incizale ale frontalilor superiori i inferiori, precum i ntre feele ocluzale ale dinilor laterali poate

exista n mod patologic un spaiu de inocluzie verical ( dinii nu se ating) care poate fi cuprins ntre 1-2mm i 1012mm;

n plan sagital (n sens antero-posterior):

pentru dinii frontali - marginile incizale ale incisivilor mandibulari vin n contact cu feele palatinale ale incisivilor maxilari, indiferent de gradul de acoperire; pot exista urmtoarele situaii: 1. feele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feele vestibulare ale incisivilor inferiori, n contact strns unele fa de altele; este ocluzia acoperit frontal; 2. feele palatinale ale incisivilor superiori se sprijin n acoperi de cas pe muchia incizal a incisivilor inferiori- este ocluzia n acoperi; 3. ntre feele palatinale ale incisivilor superiori i cele vestibulare ale incisivilor inferiori exist un spaiu antero-posterior variabil, cuprins ntre civa mm pn la 1cm- inocluzia sagital; 4. feele vestibulare ale frontalilor superioari vin n contact cu feele linguale ale frontalilor inferiori- ocluzie invers frontal.

Pentru dinii laterali- aprecierea rapoartelor sagitale ia n consideraie raportul dintre cuspidul meziovestibular al primului molar
superior care trebuie s vin n contact cu anul intercuspidian al primului molar inferior (cheia lui Angle); variaiile spre mezial sau spre distal satbilete dac ocluzia este mezializat sau diatalizat i cu ci mm.

In plan transversal- n mod normal cuspizii vestibulari ai depesc molarilor i premolarilor superiori acoper faa vestibular a celor
inferiori, inscriindu-l n circumferina lor; Cnd dinii laterali inferiori depesc cu marginea lor vestibular pe cei superiori, avem de-a face cu ocluzie inves lateral; cnd raportul invers se limiteaz la o singur pereche de dini antagoniti vorbim de angrenaj invers sau raport invers; Cnd dinii superiori depesc spre vestibuiar cu toat circumferina lor dinii inferiori (adic cuspizii palatinali ai dinilor superiori depesc spre vestibuiar cuspizii vestibulari ai dinilor inferiori) - raport lingualizat.

Dup examenul static al ocluziei se examineaz rapoartele interdentare n timpul dinamicii mandibulare, punnd pacientul s execute micarea de propulsie i lateralitate dreapt i stng pentru depistarea interferenelor care suprasolicit anumite grupe dentare. Stabilirea diagnosticului - are n vedere:

Diagnosticul afeciunii acute; Diagnosticul afeciunilor mucoasei orale; Diagnosticul odontal; Diagnosticul parodontal; Diagnosticul de ocluzie; Diagnosticul de edentaie; Diagnosticul ortodontic; Diagnosticul chirurgical; Diagnosticul funcional; Diagnosticul de boal general. In urma precizrii diagnosticului se alcatuiete un
plan terapeutic complex care va include:

o etap de terapie iniial- care are ca scop testarea reactivitii psihice i biologice generale i locale i obinerea unui echilibru
temporar, necesar pentru a decide modalitile de aciune n etapele urmtoare;

faza tratamentului leziunilor acute; educaia pentru igiena bucodentar care prevede instruirea pacientului n vederea realizrii cu eficin a tehnicilor de ndeprtare a plcii bacteriene dentare;

detartrajul manual i cu ultrasunete; extracia dinilor irecuperabili; tratament ortodontice; controlul i perfectarea rapoartelor ocluzale; reabilitarea protetic; dispensarizarea -necesar pentru:

=> inerea sub control a plcii bacteriene; => ndeprtarea periodic a acumulrilor de tartru supragingival; => surprinderea i tratarea precoce a inflamaiei parodontale i a leziunilor odontale; => reoptimizarea restaurrilor protetice. Trebuie subliniat c succesul terapeutic depinde att de gravitatea modificrilor morfologice i funcionale la prezentarea pacientului,
de cunotinele, experiena i dexteritatea medicului i condiiile materiale, dar n egal msur i de contientizarea i motivarea pacientului pentru a accepta integral tratamentul, inclusiv tratamentul de meninere pentru o lung perioad de timp.

EXAMENE COMPLEMENTARE Stabilirea unui diagnostic corect impune coroborarea datelor anamnestice, datele obinute dintr-un examen clinic riguros i datele
furnizate de examenele complementare.

In endodonie pricipalele examene comlementare de uz curent sunt:

1. 2. 3. 4.

Transiluminarea; Testele de vitalitate; Examenul radiologie; Examenul microbiologic, alergologic.

A. Transiluminarea - este metoda recomandat ca test de rutin. Ca surs de lumin se poate folosi o surs de lumin cu fibr
optic (lampa de fotopolimerizare, sistemul Foi). Spotul luminos se proiecteaz n cmp ntunecat dinspre palatina! sau lingual. Rezultatele obinute sunt diferite n funcie de afeciunea dinilor.

Astfel:
La dinii cu pulp vital - nu apare nici o diferen; La dinii cu necroza pulpar - se observ spaiul camerei pulpare ca o zon mai ntunecat; La dinii cu camera pulpar deschis dup eliminarea coninutului camerei- orificiile de deschidere a canalelor radiculare apar ca puncte mai ntunecate; La dintii care prezint linii de fractur ale esuturilor dentare dure - unghiul de inciden al spotului luminos se schimb, poriunea fracturat a dintelui de partea spotului va fi luminat,n timp ce fragmentul de partea opus va rmne ntunecat.

B.Testele de vitalitate

Testele de vitalitate pot orienta diagnosticarea corect a afeciunilor dentare i pot orienta conduita terapeutic. Ele constau n
aplicarea la nivelul suprafeelor dure ale coronanei dentare a unor stimuli capabili s determine un rspuns dureros din partea pulpei.

Principalele indicaii sunt:

caria dentar i complicaiile ei; parodontopatii cu pungi parodontale adnci; fracturi i luxaii dentare; boli ale maxilarelor care intereseaz pulpa dentar: fracturi; osteomielite; procese inflamatorii de vecintate; tumori. dini suspectai c prezint focare de infecie;

pentru aprecierea n timp a eficacitii unor tratamente biologice de conservare total sau parial a pulpei vii: coafa] direct, indirect,
amputaie vital.

Clasificare Testele de vitalitate se clasific n:

termice (la cald i rece); electrice; testul cavitii (forajul explorator); barajul anestezic. Indiferent de tipul testului utilizat, obinerea unor rezultate corecte este condiionat de o serie de reguli comune; acestea sunt:

pacientul va trebui instruit n ce const testul i modul cum va trebui s reacioneze la apariia durerii (ex. ridicarea minii); testele se efectueaz pe dinii uscat sub izolare; testarea se ncepe cu un dinte omolog sau un dinte cu o morfologie asemntoare pentru a determina pragul intensitii individuale la care un dinte normal genereaz un rspuns pozitiv.

1. Testele de vitalitate termice Testele de vitalitate la cldur - se realizeaz cu gutaperc nclzit, fuloar nclzit sau cldur fricional; testul cu ap cald nu
d rezultate concludente. Temperatura recomandat este de 65,5'C. a. testul cu gutaperc nclzit se nclzete un baton de gutaperc prin n pens pn ce acesta capt un aspect sticlos (nu trebuie s apar fum); materialul nclzit se aplic n 1/3 cervical a dintelui pn la apariia unui rspuns pozitiv. b. testul cu fuluoarul nclzit un fuloar de ciment se nclzete pn nglbenete hrtia; se aplic n 1/3 cervical a dintelui i se menine pna la apariia durerii.

c. testul cldurii frictionale

este indicat pentru dinii cu aparate gnatoprotetice metalice; se acioneaz cu un polipant lenticular la turaie mare pe faa oral a aparatului gnatoprotetic, dezvoltndu-se cldur n urma friciunii; durata de aciune este diferit n funcie de rspunsul obinut anterior la dintele martor.

Teste de vitalitate la rece - se utilizeaz clorura de etil, batoane de ghea, freon12, sau zpad carbonic, utilizare condiionat,
ns, de dispozitivul necesar pentru realizarea acesteia. n lipsa acestuia se poate utiliza testul cu ghea mult mai ieftin i lipsit de riscuri.

a. testul cu gheat
batoanele de ghea se obin umplnd teciie acelor atraumatice de unic folosin cu ap care se introduc apoi n congelator; se taie apoi capetele acestora, iar extremitatea batonului de ghea se aplic pe dinte n zona cervical; se menine contactul cteva secunde pna la apariia unui rspuns.

testul cu feon12 sau clorura de etil (Kelen)

se proiecteaz un jet de freon sau clorur de etil pe o bulet de vat inut n pensa pn la apariia cristalelor de ghe pe fibrele acesteia; buleta se aplic n 1/3 cervical a dintelui i se menine cteva secunde; dac dinii sunt vitali, senzaia dureroasa apare dup 1-3 sec. din momentul aplicarii buletei; este o metod eficient i pentru dinii acoperii cu coroane metalice. stimularea cu clorur de etil (+4*C)d frecvent rspunsuri negative, dei dintele este vital, mai ales la molari datorit grosimii esuturilor dure dentare, sau la dinii hipercalcificai i cu pulp atrofic a persoanelor n vrst. freonul coboar temperatura pn la -29,8'C, fiind un stimul mult mai puternic dect clorura de etil, motiv pentru care este indicat n special la cazurile n care celelalte teste de vitalitate nu au dat rspunsuri pozitive dei dintele pare a fi vital.

Rezultatele testelor termice de vitalitate:

rspuns dureros ce se menine - pulpit ireversibil: rspuns dureros care cedeaz rapid: pulpit reversibil; rspuns moderat, tranzitoriu- dinte normal:

rspuns fals negativ dinte cu calcificare accentuat;

dinte cu apex lrgit (imatur); dinte cu un traumatism recent;

premedicaie sedativ a pacientului;

rsouns negativ - dinte devital.

2.Testele de vitalitate electrice - utilizeaz curentul alternativ la frecvena reelei, iar instrumentul de testare (numit Pulpatest la
unit-urile romneti) sunt n general ataate la aparat.

Sunt teste contraindicate la pacienii purttori de peace- maker cardiac, deoarece pot interfera aciunea acestuia genernd
accidente, uneori foarte grave.

Se recomand a fi unul din ultimele teste efectuate, cnd celelalte teste efectuate nu au dat rezultate concludente. O atenie deosebit trebuie acordat testrii dinilor cu obturaii metalice care vin n contact cu parodoniul marginal; n aceste cazuri este indicat s se evite contactul excitantului cu obturaia, sau chiar este indicat ca naintea testrii sa se ndeprteze obturaia.

Tehnic
electrodul active ncrcat cu un material de consisten crescut (gel sau past) se plaseaz n 1/3 medie a feei vestibulare a dintelui; se poate ncerca i pe dintele uscat, dar In acest caz rspunsul dureros apare mai repede i are o intensitate mult mai mare; creterea intensitii curentului se face treptat, de la apariia primelor senzaii de furnicturi sau cldur i pn la apariia durerii; testarea se repeta de 2-3 ori pentru fiecare dinte, notndu-se media rezultatelor obinute (inclusiv dintele martor); variaiile mici ale rezultatelor sunt normale, dar diferenele mari ntre acestea indic un rspuns fals- pozitiv sau fals-negativ.

Fig. 19 Electrodul special al pulptester- ului pentru testarea vitalitii dinilor acoperii cu coroane de nveli.

C. Testul cavittii (forajul explorator) - dei este cel mai fidel test de vitalitate, nu este indicat dect cnd celelalte teste nu dau
rspunsuri concludente. Acest test nu se efectueaz pe dini martori. Prezint unele riscuri i neajunsuri (risc de deschidere a camerei pulpare i implic pierdere de substan dentar). > este indicat la dini cu obturaii sau acoperii cu coroane- cnd dintele este suspectat ca fiind cauza unor procese infecioase de vecintate sau la pacienii cu boal de focar. > tehnica const n indeprtarea obturaiei sau coroanei necorespunztoare sau la dinii integri se face trepanarea la locul de elecie; > se ptrunde n profunzime n direcia camerei pulpare cu o frez rotund, adaptat la piesa de mn la turaie medie fr anestezie i fr spray de rcire; > dupa apariia durerii se oprete forajul imediat considerndu-se dintele vital, dup care se trece la tratarea corespunztoare a situaiei clinice respectiv.

.Barajul anestezic - este indicat n durerile iradiate de cauz incert, cnd celelalte teste pentru identificarea dintelui cauzal sunt
neconcludente.

Identificarea dintelui cauzal se face cnd anestezia care realizeaz suprimarea aferenelor nociceptive suprim durerea. Cnd durerea nu cedeaz la anestezii diferite se poate bnui c ea este determinat de alte cauze dect cele odontale. n funcie de caracterul durerii sunt indicate urmtoarele tipuri de anestezii:

Durerea iradiat n ambele hemiarcade

Anestezie troncular periferic la tuberozitate; Anestezie periferic a n. alveolar inferior (Spix);

Durerea iradiat la nivelul dinilor mandibulari

Anestezie intraligamentar pe faa distal a dinelui suspectat;

Durerea iradiat la nivelul dinilor mandibulari

Anestezie intraligamentar pe fata distal a dintelui suspectat; Anestezii plexale (V i P cte 0,25ml), ncepnd cu dintele cel mai anterior.

Examenul radiologie - este principalul examen complementar n endodonie. Ideal ar fi ca orice dinte supus terapiei endodontice
s beneficieze de 2 radiografii (chiar 3 pentru dinii posteriori), iar examinarea acesteia s se fac cu un dispozitiv de mrit: un clieu realizat n inciden direct care va permite vizualizarea dimensiunilor M-D ale dintelui; unul sau mai multe radiografii realizate n incidene excentrice care permit vizualizarea dimensiunilor V-O.

Elementele urmrite n cadrul examenului radiologic sunt:

lungimea aproximativa a dintelui; dimensiunea M-D i aspectul spaiului pulpar; elementele coronare i poziia orificiilor canalelor fa de acestea; curbura rdcinilor; localizarea aproximativ a orificiului apical; aspectele ale parodoniului de susinere; numrul de rdcini; numrul de canale; prezena/evoluia cariilor; prezena resorbiilor interne; prezena rezorbiilor periapicale; prezena calcificrilor intracanalare; preparri endodontice insuficiente; fracturi, perforaii; n cazul tratamentelor endodontice, prima radiografie va stabili:

> > > > > > >

dintele cauzal sau rdcina cauzal; anatomia canalului; modalitatea de abordare a canalului; indicaiile pentru stabilirea lungimii de lucru. Semnele radiologice directe ale afectrii pulpare sunt: modificri aie formei i dimensiunilor camerei pulpare i canalului radicular; modificarea conturului pereilor, modificarea transparenei teritoriului pulpar. In pulpitele seroase - semnele radiologice directe care denot o suferin pulpar sunt slab reprezentate i constau In uoare modificri ale pereilor camerei pulpare i canalului radicular, dar n faza acut a inflamaiei pulpare, radiografia ofer date importante privitoare la factorii etiologici ai acesteia:

obturaii metalice fra obturaii de baz;

 o carie profund - se apreciaz stratul dentinar care o separ de camera pulpar; caviti preparate i care sunt obturate cu materiale compozite (radiotransparente)- sunt recunoscute radiologie datorit formei i contururilor nete; fisuri n smal i dentin sau chiar fracturi parcelare neglijate de pacient.

In pulpitele purulente imaginea radiologic indic un proces de demineralizare i resorbie a camerei pulpare i
canalelor radiculare, ce are ca rezultat o cretere moderat mai mult sau mai puin uniform a acestora- proces ce se produce prin:

sustragerea calciului din matricea organic dentinar prin mecanisme vasculare prin aciunea unor produi rezultai n urma
procesului inflamator (acid lactic, etc);

dobndirea de ctre unele celule nedifereniate (odontoclaste) a unor caliti de fagocitoz asupra dentinei (odontoclazie); aciunea proteolitic a unor enzime sau endotoxine microbiene asupra matricei organice. Imaginea radiologic atest o tergere a contururilor lcaului pulpar, mai evident la canalele radiculare care prezint un diametru
mai crescut n comparaie cu canalele radiculare vecine. n pulpitele cronice deschise - de cele mai multe ori se observ o radiotransparen a unei carii profunde care comunic cu camera pulpar.

camera pulpar apare mrit de volum, deformat i cu coarnele pulpare disprute; n cazurile avansate exist o radiotransparen unic care ocup aproape n totalitate teritoriul dentinar i zona camerei pulpare; se observ o lrgire a canalului radicular mai ales n 1/3 cervical. In pulpita cronic nchis propriu-zis imaginea radiografic poate indica:

o carie mai mult sau mai puin profund; o obturaie cu carie recidivant; carie secundar fr comunicare cu camera pulpar; discrete lrgiri ale canalului radicular; o tergere mai mult sau mai puin accentuat a contururilor camerei pulpare i canalelor radiculare.

Toate aceste aspecte se datoreaz aciunii demineralizante a esutului de granulaie, i, n parte, scderii activitii dentinogenetice a odontoblatilor. In pulpita cronic nchis granulomatoas- imaginea radiologic indic o ncetare a procesului de dentinogenez i o activitate
dentinolitic sub aciunea esutului de granulaie i osteoclastelor. Se observ: o uoar cretere dimensional i o tergere a contururilor camerei canalului radicular; o deformare a camerei pulpare care apare radiologie ca o radiotransparen ce rotunjete coarnele pulpare sau le distruge i care

subiaz pereii; aceasta zon ovalar de transparen este localizat i axat pe canalul radicular;
radicular de constat o radiotransparen centro- radicular, ovalar, care n sens apical i coronar se continu cu canalul radicular.

Localizarea acestei radiotransparene la nivelul apexului poate determina confuzii cu granuioamele periapicale. Imaginea radiologic a pulpoliilor - este de obicei sub forma unei opaciti unice, omogen i intens, cu contururi relativ nete, situat n centrul camerei pulpare, n canalul radicular sau la jonciunea dintre pulpa coronar i cea radicular; aproape ntotdeauna, exist un lizereu radiotransparent ntre pulpolit i peretele dentinar, opacitatea calcar nefiind n relaie de continuitate cu pereii. Exist situaii, cnd la acelai dinte putem identifica mai muli pulpolii (2-3) separai unul de cellalt.

CAPITOLUL 11
INSTRUMENTE DE BAZ N ENDODONIE

Exista actualmente o gam foarte de larg de instrumente endodontice, fiecare dintre ele respect cu strictee normele ISO. Prepararea convenional acord o importan mai mare instrumentarului manual n raport cu cel mecanic, cu toate inconvenientele care decurg din durata mai mare, oboseala medicului i deficiene ale etanezrii obturaiei. Instrumentarul manual prezint o serie de avantaje printre care: faptul c nu este costisitor, tehnica convenional este simpl i comport puine riscuri i permit cea mai bun percepie a sistemului endocanalicular. Clasificare:

1. instrumentar de baz, pentru diagnostic i tratament; 2. instrumentar pentru realizarea accesului; 3. instrumentar endodontic propriu-zis; 4. piese de mn; 5. instrumentar i dispozitive auxiliare pentru diagnostic i tratament; 6. dispozitive neconvenionale.

1. Instrumentarul de baz pentru diagnostic i tratament Instrumentarul de baz pentru diagnostic i trata ment include un minim de instrumente destinate examenului clinic i terapiei endodontice: oglinda dentar plan, pensa endodontic; sonda endododontic i/sau sonda flexibil; spatula bucal; excavator endodontic (fig 20).

Fig.20 Instrumentarul de baz n endodonie:

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

sonda pentru proba canalului; spatula bucal; excavator endodontic; plugger Mortenson; sond endodontic nr.3; sonda endodontic Briault sond endodontic Marquis; pensa cu sistem de blocare; oglinda dentar plan; pensa arterial rigla metalic; ulete de vat; rulouri de vat

oglinda dentar

singura diferen dintre oglinzile dentare obinuite i cele utilizate n examinarea endodontic o constituie suprafaa
plan, care previne apariia imaginii duble;

pensa cu sistem de blocare

este asemntoare pensei obinuite, dar braele sale sunt mai efilate i prezint un sistem de blocare tip "cremalier",
similar penselor hemostatice; acesta permite contenia instrumentelor i materialelor fr a necesita presiune digital pe braele acesteia.

sondele endodontice

au diferite forme n funcie de firma productoare, au vrful mai efilat permind accesul ctre spaiul endodontic.

excavatorul endodontic

prezint extremitatea activ mai redus dimensional, mai ascuit iar colul instrumentului este mai lung; toate aceste
caracteristici permit accesul ctre camera pulpar.

2. Instrumente pentru realizarea accesului Realizarea accesului ctre camera pulpara necesit fie instrumentar manual, fie intrumentar rotativ, dar de cele mai multe ori, un acces corect impune utilizarea ambelor tipuri de instrumente. Instrumentarul manual este reprezentat de:

linguri Black; excavatoare uzuale i/sau endodontice

Instrumentarul rotativ acionat mecanic este reprezentat de:

freze pietre diamantate

Diferena dintre aceste tipuri de instrumente const n aspectul extremitii prtii active i modul acestora de aciune. Frezele

Firmele productoare ofer o gam larg de freze, care se pot clasifica n funcie de:

materialul din care sunt confecionate; numrul de lame tietoare; forma extremitii active.

Diferena dintre frezele utilizate n celelalte specialiti stomatologice, frezele utilizate n endodonie au un col mai lung care s le permit accesul ctre camera pulpar i orificiile de deschidere ale canalelor radiculare. Frezele extradure sunt confecionate din carburi metalice (de tungsten) i sunt recunoscute dup o mic depresiune
situat pe tij;

Frezele obinuite sunt confecionate din oel; Frezele diamantate au partea activ acoperit de pulberi diamantate care le
confer un grad ridicat de abrazivitate.

Fig.21 Freze pentru crearea accesului:

a. freza fissure tungsten- carbid; b. freza sferic diamantat; c. freza tunngsten cu vrf inactiv; d. freza diamantat conic cu vrful inactiv.

Fig 22 Freze de localizare a orificiilor canalare:

Freze sferice de diferite lungimi i o freza Gates - Glidden care este livrata n 6 dimensiuni; are vrful inactiv i se utilizeaz n lrgirea poriunii drepte a canalelor.

Pietrele - sunt alctuite dintr-un miez metallic din oel pe care sunt ataate prin elecroliz sau prin intermediul unui liant
termorezistent, particule abrasive (pulberi de diamant) n stratauri successive.

Se clasific n funcie de dimensiunea granulelor abrazive n:

fin;

medie; mare.

Deosebirea fa de celelalte freze diamantate const In faptul c au un col mai lung; ele nu sunt indicate la ndeprtarea
obturaiilor din amalgam..

3. Instrumentarul endodontic propriu-zis Dup ISO (International Standard Organisation) i FDI (Federation Dentaire Internationale) clasific instrumentele i
materialele endodontice n 4 grupe:

1. instrumente manuale; 2. instrumente actionate mecanic cu system clavetat; 3. drilluri sau Reamere acionate mecanic 4. materiale de obturaie.

Instrumente manuale Dup clasificarea ISO instrumentele endodontice manuale se clasific n funcie de aciunea lor n canal astfel:

instrumente de tip bro (broaches); instrumente tip Kerr (K-type) i derivatele ale acestora; instrumente tip Hedroem (H-type) i derivatele lor; spreadere; pluggere

Numrul instrumentului se refer la diametrul la vrf n sutimi de milimetru; astfel dac un instrument are de exemplu
numrul 10, nseamn c acesta are un vrf cu diametru de 0,1 mm.

Codul de culoare reprezenta la nceput mrimea, dar astzi reprezint o secven a mrimilor. Instrumentele standard sunt Reamer, K-type ftle i Hedstroem, dar recent au fost introduse alte instrumente noi. Reamer- R
acul burghiu Reamer se confecioneaz pornind de la o schi triunghiular sau ptrat. Schia de oel este rsucit, iar numrul de spire variaz ntre 8 i 10 n funcie de fabrica productoare;

instrumentul este flexibil, permind eliminarea detritusului dentinar i a materialului de obturaie n dezobturri; clinic se pune acul n contact cu pereii canalului, se efectueaz o uoar mpingere n direcie apical, se efectueaz o rotaie
de 1/4 de tur n direcia acelor de ceasornic i se retrage acul n direcie coronar;

este utilizat pentru penetrarea canalelor, determinarea lungimii de lucru, eliminarea detritusurilor, lrgirea canalelor sau
eliminarea esutului pulpar acolo unde sunt contraindicate acele tire-nerf.

Pile K (kerr) (file)

fabricarea lor este identic cu a acelor burghiu (reamer), schia de rsucire fiind n general ptrat, dar poate fi i rombic,
triunghiular sau helicoidal ( K Flex file, Flex-o-file, Helifile);

numrul de spire este mai ridicat (15-20), avnd deci, pasul mai strns; spiralele mai strnse i mai numeroase i confer o rezisten mai mare dect a acului reamer;

spaiul mic de degajare dintre spire antreneaz o mai rapid ncrcare a acului, reducndu-l eficacitatea; este foarte bun pentru lrgirea canalului, dar mai puin penetrant dect acul reamer; datorit calitilor sale este un instrument aproape universal (lrgirea canalelor, cateterism, determinarea

lungimii de lucru, suprimarea curburilor, dezobturri). Acul pil Hedstrom

este confecionat pornind de la o schi conic, de seciune rotund; are un profil de conuri suprapuse n spiral, ceea ce contraindic rotaia complet n canal, din cauza pericolului de blocaj sau
fractur ;

pasul spiralei variaz de la un fabricant la altul; se utilizeaz numai prin scoatere activ, dup ce a fost inserat cu atenie; nu se folosete n rotaie, cci se nurubeaz uor i se rupe; se utilizeaz numai dup folosirea unui ac burghiu, care lrgesc canalele i va permite trecerea acelor hedstrom pn la vrf cu uurin ;

este foarte eficient n rzuirea canaleler motiv pentru care este indicat n lrgirea canalelor, nlturarea resturilor din canal i eliminarea materialului de obturaie n cazul dezobturrilor; un instrument aproape identic cu acul Hedstroem, din noua generaie, este acul Unifile, care datorit construciei sale

cu dubl elice (fa de Hedstroem care are doar o elice), are o flexibilitate mai mare n 1/3 apical, reducnd astfel riscul de blocare i fractur in canal

Tire-nerf

 se fabric pornind de la o seciune conic ; prezint o serie de achii ascuite (spini), de-a lungul prii active; datorit faptului c nu este foarte flexibil prezint un risc crescut de fractur cnd este forat n canal; este indicat n extirparea pulpei vii, extragerea buletelor de vat, conurilor de hrtie, conurilor de argint sau gutaperc.

Miller

se utilizeaz pentru reperarea canalelor i introducerea meelor pe canal.

Acele codi de oricel

au o structur mai robust (crestturile surit mai puin profunde) i deci o eficacitate mai mare dect tire-nerf- ului; inciziile sunt aproape perpendiculare pe tij, fiind mai puin profunde, realiznd o serie de proeminene semicirculare. Instrumente mecanice

Piesa Giromatic

este o pies contraunghi modificat turaie 3000 ture/min; transform micarea rotativ ntr-o micare de du-te- vino alternativ, de un sfert de tur; amplitudinea micrii de 1-3mm; freza se scoate din canal n micare. Instrumente utilizate la piesa Giromatic

1 .instrumente clasice:

ac de lrgit Alesoire= ac de lrgittir-nerf (cateterism, extirpare, lefuirea canalului) acul Girofile. * acului Hedstroem (dup rzuirea canalului pentru netezirea i lrgire), risc redus de fractur freza Giropointer- este o frez foarte scurt i rigid - pentru reperarea i degajarea orificiilor canalelor

2.instrumente moderne

Rispi ~ acului coad de oricel; elimin coninutul organic i ndeprteaz neregularitile canalului; Heliairo- confecionat prin turnare, cu 3 lame de secionare eficace numai n rotaie i vrful neted, folosit pentru prepararea
1/3 apicale a canalului

Acul Flexoaates- pentru prepararea iniial a 1/3 apicale a canalului

Freze endodontice utilizate la piesa unghi

Freza Gates- Glidden - are form de flacr - pentru prepararea celor 2/3 coronare a canalului; la piesa contraunghi- pentru dezobturarea canalelor, fixare de pivotiri, reobturri.

Fig.26 Freza Gates-Glidden

Freza Reamer-Peeso- sub form de spiral lejer, mai

activ dect gates-Glidden,

Fig.27 Frez Reamer-Peeso Freza Beutelrok- este cilindric, are partea activ mai lung i are aceleai utilizri ca freza Gates-Glidden.

Fig.28 Freza Beutelrock

CAPITOLUL 12
ANESTEZIA CONVENIONAL l ANESTEZIA SUPLIMENTAR IN TRATAMENTUL AFECIUNILOR
PULPARE

Consideraiile emoionale ca i modificrile de la nivelul esuturilor interfereaz eficiena anesteziei locale n endodonie. In plus, nervul trigeminal care este responsabil de inervaia senzorial a structurilor orale este o entitate foarte complex. Cunoaterea ct mai bine a caracteristicilor sale anatomice va determina succesul anesteziei. Factori care influeneaz anestezia n endodoie:

anxietatea oboseala inflamaia esuturilor anestezii anterioare nereuite

Anxietatea Tratamentele dureroase n endodonie sunt relatate de foarte muli pacieni; acestea sunt de cele mai multe ori legate de tratarea unor dini foarte dureroi sau a unor dini "infectai"; studiile indic faptul c 96% din pacieni agreeaz un tratament endodontic, dar necunoaterea lui i relatrile nefavorabile le vor induce frica i anxietatea; aceast emoie joac un rol important n percepiile lor i deasemenea, afecteaz reaciile acestora la durere. Oboseala Cei mai muli pacieni cu intense dureri dentare, fie nu au dormit bine, fie nu s-au putut alimenta; n plus, ei prezint i anxietate la gndul tratamentului ce urmeaz a fi efectuat, motiv pentru care ei prezint O abilitate redus de control al tresulul cu o sczut toleran pentru durere. Inflamarea esuturilor esuturile inflamate au un grad sczut de percepie a durerii; acest fenomen este cunoscut sub numele de hiperalgezie; cu alte cuvinte, un esut care este inflamat este mult mai sensibil i reactiv la stimuli sczui, motiv pentru care un esut inflamat rspunde cu o durere mai mare la un stimul care altfel nu este perceput sau are o percepie medie. ntruct procedurile tratamentelor endocanaliculare implic de obicei esuturi pulpare sau periradiculare inflamate, acestea sunt mai dificil de anesteziat. Anestezii anterioare nereuite Din nefericire o anestezie profund pulpar nu se poate obine ntotdeauna prin tehnicile convenionale. O anestezie anterioar nereuit anticipeaz, de obicei, dificulti n obinerea acesteia, mai ales atunci cnd nsi pacieni recunosc c pentru obinerea acesteia este necesar repetarea ei. In aceste condiii sunt necesare adesea aplicare unor tehnici suplimentare de anestezie.

Anestezia convenional

Succesul anesteziei locale este variabil. Multe din studiile clinice au evaluat substanele anestezice locale i tehnicile de anestezie. Msurarea gradului de anestezie pulpare, dup o anestezie local convenional, poate fi obinut cu un tester pulpar electric sau prin aplicarea dioxidului de carbon (zpad uscat) sau a unui spray refrigerant; dinii la care anestezia pulpar este profund sunt asimptomatici.

Anestezia mandibular
Substane anestezice cel mai frecvent agent anestezic utilizat este lidocaina 2% cu 1:100000 epinefrin; poate crea o serie de probleme numai la pacienii cu boli severe sau medii cardiovasculare sau la cei care sunt sub tratament
antidepresiv cu ageni de blocare agrenergici.

Factori asociati Cea mai frecvent metod de anestezie mandibular este anestezia nervului alveolar inferior, anestezie care prezint cele
mai frecvente nereuite.

Dup administrarea unei fiole anestezice trebuie s se obin: Anestezia buzei

apare n 5-7 minute; indic c injecia a blocat doar nervii care inerveaz numai esuturile moi ale buzei; nu indic obinerea anesteziei pulpare; lipsa insensibilizrii buzei indic faptul c blocajul nervos nu s-a realizat, ceea ce impune revizuirea tehnicii de
anestezie.

Instalarea anesteziei pulpare

de obicei se produce n 10-15 minute; la unii pacieni se instaleaz mai repede, ia alii mai trziu.

Durata anesteziei pulpare

durata anesteziei pulpare pentru dinii mandibulari este foarte bun; anestezia pulpar dureaz de obicei (dar nu ntotdeauna) 2 1/2 ore;

Succesul

incidena succesului anesteziei pulpare mandibulare este mai mare pentru premolari i molari i mai mic pentru dinii
frontali;

nu la toi pacienii se instaleaz anestezia pulpar mandibular, chiar dac semnele clinice ale anesteziei nervului
alveolar inferior sunt instalate; pentru aceti pacieni este necesar repetarea anesteziei sau aplicarea altor, tehnici de anestezie.

Tehnici alternative
Mrirea cantitii de anestezic

mrirea cantitii de anestezic de la 1 la 2 fiole nu crete neaparat rata succesului anesteziei pulpare pentru bocajul
nervului alveolar inferior.

Schimbarea solupei anestezice

mepivacain 2% cu 1.20.000 levonordefrin prilocain 4% cu 1:200.000 epinefrin lidocain 2%cu epinefrin 1:100.000 sau soluii fr vasoconstrictor

mepivacain simpl 3% prilocain simpl 4%

Infiltraii anestezice

utiliznd numai infiltraiile labiale sau linguale nu obinem anestezia pulpar a dinilor inferiori; aceast tehnic
trebuie combinat cu alte metode de anestezie.

Anestezice de lung acpune

n chirurgia oral, endodonie i parodontologie se pot utiliza anestezice de de lung durat; durata anesteziei este
de aproximativ 4 ore: Bupivacain

Etidocain

aceti ageni pot fi indicai i atunci cnd se anticipeaz dureri postoperatorii.

Inervapa accesorie

probele anatomice sugereaz c exist o inervaie accesorie care pleac de la nervul milohioidian; un studiu experimental utiliznd o anestezie a nervului milohioidian. lingual i inferior de fosa retromolar, completat
cu anestezia nervului alveolar inferior a intensificat anestezia pulpar.

se pare, totui, c nervul milohioidian are o contribuie nesemnificativ la sensibilitatea pulpar.

Inervaia ncruciat

inervaia ncruciat provenind de la nervul alveolar inferior contralateral poate fi implicat n eecurile anesteziei
pentru dinii anteriori;

inervaia ncruciat nu este o cauz important n eecurile anesteziei pentru dinii frontali inferiori.

Durerea i inflamapa

serie de studii au evaluat anestezia n absena simptomelor inflamaiei; rezultatele difer dac acestea sunt prezente; la pacienii care prezint semne ale inflamaiei pulpare sau periapicale se pot ivi probleme suplimentare de anestezie.

Anestezia maxilara

Soluia convenional pentru anestezia pulpar maxilar este lidocaina 2% cu 1:100 000 epinefrin. Factori asociai Rata succesului unei anestezii pulpare maxilare este mai mare dect al unei anestezii pulpare mandibulare. Cea mai frecvent anestezie maxilar este infiltraia. Utilizarea unei singure fiole anestezice produce:

Anestezia buzei care apare la cteva minute dup injectarea anestezicului; amorirea buzei sau obrajilor nu corespunde ca durat anesteziei pulpare, deoarece pulpa nu rmne anesteziat tot att de mult ca aceste esuturi moi.

Rata succesului sau eecului- rata succesului pentru infiltraii este mai mare dect anestezia pentru blocajul nervului alveolar
inferior.

Anestezia pulpar

de obicei se instaleaz n 3-5 minute; pentru molari timpul de instalare a anesteziei poate fi mai mare.

Durata anesteziei

la aproximativ 1/3 din pacieni anestezia pulpar pentru dinii anteriori i pierde efectul cam n 30 minute i dispare
complet aproximativ n 60 minute;

pentru premolari i primul molar la 1/3 din pacieni anestezia se instaleaz n 45 minute, iar efectul anesteziei se
reduce la jumtate aproximativ n 60 minute;

n funcie de durata procedurii terapeutice i de grupul dentar afectat se impune n mod frecvent completarea
anesteziei locale.

Tehnici alternative
Creterea volumului soluiei anestezice

pentru creterea duratei anesteziei se utilizeaz dou fiole n loc de una singur; pentru dinii anteriori i premolari se recomand dou fiole de la nceput, sau o fiol la nceput i urmtoarea dup
30 minute;

pentru molari administrarea a dou fiole de anestezic de la nceput va determina prelungirea duratei anesteziei.

Solupi alternative

pentru infiltraiile maxilare se recomand: prilocain

mepivacain soluii fr vasoconstrictor care determin o durat mai redus a anesteziei, n medie ntre 15-20 minute:
mepivacain simpl 3% prilocain simpl 4% o anestezicele de lung durat nu determin n infiltraiile maxilare prelungirea anesteziei

pulpare.

Alte tehnici
Anestezia nervului alveolar superior

pentru molarii superiori; uneori, pentru anestezia pulpar a primului molar superior se impune i o infiltraie suplimentar mezial; n general anestezia nervului alveolar superior se impune cnd sunt tratai toi molarii de pe partea respectiv,
iar cnd se trataeaz un singur dinte este preferat infiltraia.

Anestezia nervului infraorbital

determin anestezia buzei superioare, dar nu determin ntotdeauna anestezia pulpar a incisivilor superiori; de obicei determin anestezia pulpar a premolarilor, dar durata anesteziei este mai puin dect o or; pentru premolarii superiori, anestezia infraorbital este similar cu cea a infiltraiei.

Dificulti ale anesteziei

soluia anestezic poate s nu penetreze nervul senzitiv care inerveaz pulpa. n special la mandibul; esuturile locale sau nervul prezint modificri datorit reaciilor inflamatorii; o teorie mult rspndit este acea c nivelul
sczut al pH-ului unui esut inflamat scade cantitatea de anestezic capabil s penetreze membrana nervului; ca urmare, n interiorul nervului exist o cantitate

redus de anestezic care s produc anestezia. Aceast teorie nu are nc un suport experimentai i nu explic dificultile
majore care mpiedic instalarea anesteziei pulpare la molarii inferiori cu pulpite;( locul de injectare este la distan de esutul inflamat);

o explicaie mai plauzibil este teoria hiperalgezic: nervii aflai n zona esutului inflamat au pragul excitabilitii sczut; acest
lucru nu este cantonat numai n zona esutului afectat, ci se extinde i spre sistemul nervos central; anestezicele locale nu sunt suficiente s previn transmiterea impulselor datorat pragului sczut de excitabilitate. pacienii cu dureri mari sunt adesea nspimntai de pragul redus al durerii, motiv pentru care apare un cerc vicios: iniial, frica determin scderea pagului dureros, care ulterior conduce la dificulti ale anesteziei: acestea vor determina creterea fricii, iar n final conduc la pierderea controlului i ncrederii i aa mai departe. Dac acest ciclu devine evident, medicul ar trebui s opresc imediat tratamentul i s programeze o alt ntlnire sau s-l recomande unui alt medic; cei mai muli pacieni ndur unele dureri din timpul tratamentului endodontic dac au ncredere n medicul curant, dar nu i dac acestea se repet n mod frecvent.

Anestezia suplimentar

este indicat numai cnd anestezia standard nu este eficient; se indic repetarea anesteziei numai dac pacientul nu prezint semnele clasice ale anesteziei esuturilor moi; n general, dac semnele clasice sunt prezente, reinjectarea este ineficient; Spre exemplu dup anestezia nervului alveolar inferior pacientul prezint amorirea buzei, limbii , brbiei i dinilor de pe hemiarcada respectiv, dar cu toate acestea nu tolereaz acionarea cu freza ctre pulpa dentar; n acest caz medicul trebuie s recurg imediat la o tehnic suplimentar.

se cunosc trei tehnici suplimentare de anestezie pulpar:

1. injectarea intraosoas 2. injectarea ligamentar periodontal 3. injectarea intrapulpar

Solutii anestezice

se pot utiliza anestezicele convenionale; cel mai frecvent se utilizeaz lidocain 2% cu 1:100.000 epinefrin.
1. Anestezia intraosoas

se utilizeaz n conjuncie cu o injectare convenional, n special pentru tratamentul molarilor inferiori cu pulpit; injecia intraosoas plaseaz anestezicul local direct n osul adiacent dintelui;

Un sistem de injectare intraosos prezint dou componente:

1. un perforator pentru esuturi moi i os care se monteaz la piesa de mn i care strbate osul cortical spre spaiul
medular;

2.un ac injector ultrascurt care depune soluia anestezic prin deschiderea fcut de perforator.
Fig.29 Componentele pentru anestezia intraosoas: perforatorul (a) i acul scurt i subire Ort.

 zona perforaiei i a injeciei se afl situat ntre linia orizontal a marginii gingivale a dinilor adiaceni i o linie vertical care traverseaz papila interdentar distal fa de dintele ce trebuie anesteziat. Punctul de perforaie este selectat la 2mm sub intersecia acestor linii; primele anesteziate de infiltraie sunt esuturile moi; perforatorul este plasat perpendicular pe gingie spre corticala osoas;(fig.30 A)

cu vrful ndreptat spre os, se activeaz piesa de mn n serii scurte, cu o uoar presiune timp de 2-5 secunde;

dup ce s-a efectuat perforaia se inser acul n perforaie utiliznd o serng standard (30B); se injecteaz foarte ncet, fr presiune, timp de 1-2 minute, aproximativ 14 fiol de anestezic (30 C); exist i un sistem intraosos de injectare care utilizeaz un tub de plastic care rmne in perforaie i care servete ca ghid pentru ac; acesta poate rmne pe loc dac se impune o procedur de reinjectare; injectarea intraosoas este nedureroas atunci cnd este aceasta este tehnica primar de anestezie; dac ns acest tehnic este utilizat ca o injectare suplimentar la un dinte cu o pulpit ireversibil, pacientul poate acuza o durere moderat n timpul injectrii;

instalarea anesteziei este rapid, nefiind necesar o perioad de ateptare; utilizat ca tehnic primar, rata de succes este foarte bun; rezultate mai slabe se obin la mepivacain 3%.

Fig.30 Tehnica de anestezie intraosoas. A. locaia i angulia perforatorului; B. perforatorul strbate osul cortical i ajunge n spaiul medular C. acul plasat direct n deschiderea fcut de perforator; D. injectarea anestezicului n osul medular, de unde difuzeaz blocnd nervul dentar.

Durata anesteziei

 durata anesteziei este de peste o or; ia mepivacain perioada de anestezie este mai scurt; dac anestezia intraosoas este efectuat dup o anestezie convenional, anestezia este foarte bun.

Probleme postoperative

tehnicile de anestezie intraosoas primare sau suplimentare nu sunt dureroase sau sunt puin dureroase; mai mult de 5% din pacieni prezint exudat i/sau o tumefacie la nivelul perforaiei, probabil datorit

supranclzirii osului.

Tehnic

procedura nu este dificil, dar necesit mult ndemnare; poate fi efectut i cu o sering standard cu un ac foarte scurt;

3. Anestezia ligamentar periodontal

acul este susinut cu degetele sau cu o pens sau o pens hemostatic acul se inser n sulcusul mezial gingival la un unghi de 30 grade spre axul lung al dintelui; se aplic o presiune pentru aproximativ 10-20 secunde; este utilizat cnd eueaz anesteziile convenionale; se realizeaz utiliznd seringi speciale. dac anestezicul reflueaz din sulcus, acul se repoziioneaz i se injecteaz din nou; injectarea se repet apoi pe suprafaa distal a dintelui; pe fiacare suprafa se injecteaz aproximativ 0,2ml.anestezic pe fiacare suprafa; durerea la anestezie este de intensitate medie pentru dinii posteriori, dar poate fi foarte dureroas pentru dinii anteriori; anestezia se instaleaz rapid, nefiind necesar o perioad de ateptare.

Fig.32 Inseria acului cu ajutorul degetelor pentru a preveni deraparea lui; B. Inseria acului utiliznd o pens hemostatic.

Fig.34 Alveola osoas dup extrasa unui molar care arat porozitatea lamei cribriforme, n pecial In regiunea cervical, locul pe unde ptrunde soluia anestezic n spaiul medular.

Fig. 36 A. plasarea acului n deschiderea camerei pulpare; B. injectarea anestezicului. Fig. 33A. Direcia cului care este introdus ntre creasta osoas i suprafaa rdcinii; B. acul este introdus aproximativ n axul lung al dintelui cu o inclinaie de 30, vrful acului fiind poziionat direct pe mijlocul rdcinii.

3.Anestezia intrapulpara este indicat cnd celelalte anestezii suplimentare nu dau rezultate, chiar dac sunt repetate; nu este idicat anestezia
intrapulpar fr alt anestezie suplimentar, fiind foarte dureroas; dezavantajul major al acestei anestezii este faptul c acul se inser direct ntr-o pulp vital i foarte sensibil;

durata anesteziei este scurt (15-20 minute); anestezia se instaleaz imediat; nu necesit seringi sau ace speciale;

Tehnic

cu ajutorul tecii, acul se ndoaie la 45;(fig.35A) pentru a evita refluarea anestezicului se poate folosi o bulet de vat drept stopper, care este trecut prin ac(fig.35B); acul susinut cu degetele se plaseaz n deschiderea camerei pulpare(fig.36A);

buleta este este bine comprimat la nivelul cii de acces(fig.36B);

Fig. 35 Tehnica anesteziei intrapulpare. A. curbarea acului la 45 cu ajutorul tecii acului; B. aplicarea pe ac a unei bulete de vat pentru blocarea locului anesteziei. se injecteaz ncet anestezicul pn ce pacientul simte o durere ascuit, iar medicul o rezisten pe sering; de cele mai
multe ori aceast rezisten ntmpinat la injectare indic succesul anesteziei.

Tehnici primare alternative de anestezie

Cele mai recente i moderne tehnici de anestezie sunt:

anestezia dentar electronic i stimularea nervoas electronic transcutanata

Aceste tehnici determin instalarea anesteziei fr injecie, dar necesit o aparatur electronic; ele utilizeaz stimularea electric (de nalt sau joas frecven) a esuturilor
care nconjoar dinii.

CAPITOLUL 13
METODE DE CONSERVARE PARIAL A PULPEI VII SAU MOTIFICATE Datorit indicaiilor restrnse i a dificultilor tehnice, metodele de conservare parial a pulpei vii sau mortificate sunt rar
utilizate n practica curent.

Amputapa vital- este o metod chirurgical care const n ndeprtarea pulpei coronare dup insensibilizarea ei
prin anestezie, i pstrarea vie a pulpei radiculare sub un pansament cu caliti histofile.

Indicaii

la molarii i premolarii cu rdcinile n formare i pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpit seroas parial) la copii i tineri. cnd nu se poate efectua un coafaj direct, datorit condiiilor nefavorabile anatomo- topografice a dintelui.

Tehnica metodei

> anestezie prin infiltraie sau troncular periferic; > izolarea dintelui i badijonarea acestuia i a dinilor vecini cu alcool iodat; > exereza cu o frez sferic sau cu linguri Black a dentinei alterate din cavitatea carioas; > lrgirea cu o frez sferic a orificiului de deschidere al camerei pulpare, sau crearea unui acces cnd acesta nu exist; > lrgirea camerei pulpare, acionnd cu o frez cilindric de-a lungul pereilor sau cu o frez sferic prin micri de scoatere activ; > ndeprtarea pulpei coronare cu linguri Black bine ascuite, evitndu-se smulgerea pulpei radiculare; > hemostaz prin tamponament cu bulete sterile; > reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare; V realizarea unui lca de 1-1,5mm adncime n

poriunea iniial a canalului radicular cu ajutorul unei freze sferice cu diametrul mai mare dect orificiul canalului
radicular ( n acest fel se evit smulgerea filetului radicular, care altfel s-ar antrena pe frez);

> hemostaz prin tamponament; > curarea i degresarea pereilor camerei pulpare i cavitii cu bulete mbibate cu neofalin; > uscarea cu aer cald; > aplicarea pastei de hidroxid de calciu n lcaurile create anterior i ntinderea ei ntr-un strat de 1mm grosime pe podeaua camerei pulpare; > introducerea fr presiune a eugenatului de zinc n restul cavitii pn la umplerea complet sau doar parial i restul se completeaz cu ciment fosfat de zinc; > monitorizarea pacientului 15-20 zile.

Dac n aceast perioad nu se constat semne clinice ale unei complicaii inflamatorie pulpar, se trece la obturarea definitiv, lsnd ca baz eugenatu! de zinc. Pacientul este dispensarizat timp de 2 ani i urmrit radiologie i clinic din 6 n 6 luni pentru interceptarea unei eventuale complicaii pulpare. ce impun alte metode de tratament. Amputarea devital este o metod chirurgical care const n ndeprtarea pulpei coronare dup insensibilizarea
-

chimic, cu pstrarea pulpei radiculare, necrozate i mumifiate.

Indicaii -datorit repercursiunilor ce le poate avea pe termen lung asupra paradoniului apical, metoda este un act terapeutic
de necesitate, fiind indicat doar n condiii particulare i anume:

molarii i premolarii persoanelor n vrst; dinii temporari; dini mobili parodontotici;

 molari de minte.

Chiar i la aceti dini, amputaia devital este total contraindicat In cazul pulpitelor acute purulente sau a pulpitelor
necrozante.

Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse pansamente cu substane chimice cu aciune necrozant asupra
esuturilor vii:

anhidrida arsenioas (arsenic)- pulberi, past, granule, fibre. trioximetilen; fenol

Cel mai frecvent este utilizat n practic arsenicul prezentat sub formele descrise. Tehnologia aplicrii preparatelor arsenicale

> pulberea de arsenic- se aplic cu o bulet de vat umectat cu dentocalmin; > pasta arsenical - conine anestezic de contact, trioxid de arsen, timol, un pigment, iar ca vehicul lanolin sau carboximetilceluloz. -

se ia o cantitate variabil de past (mrimea ntre un bob de mei i un bob de orez) din flacon cu ajutorul unei spatule; se aplic pe punctul de deschidere al camerei pulpare; restul pastei se ntinde ntr-un start subire pe peretele parapulpar; se acoper pansamentul cu o bulet steril de vat (care nu trebuie s depeasc 1/3 din volumul cavitii) peste
care se aplic o obturaie provizorie etan.

Pentru monoradiculari pansamentul este meninut 24 ore, n timp ce pentru dinii pluriradiculari timpul de meninere al
pansamentului arsenical este de 48 ore.

Este posibil ca pasta arsenical din flacon s se ntreasc, n acest caz ea poate fi replastifiat prin amestecarea pe o plcu de sticl a pastei cu o pictur de soluie Bonain sau tricrezol-formalin. > fibrele de arsenic - sunt constituite din fibre de celuloz mbibate cu anhidrid arsenioas, clorhidrat de cocain,
pigment i un liant. -

cu penseta se ia un fragment de fibr de mrimea unui bob de orez i se aplic pe orificiul de deschidere al
camerei pulpare;

se aplic deasupra o bulet de vat steril; se obtureaz provizoriu ct mai etan posibil. Se menine 24 ore pentru dinii monoradiculari i 48 ore

pentru cei pluriradiculari. > granulele arsenicale - conin anhidrid arsenioas dozat. Este cel mai avantajos preparat, deoarece are riscul
cel mai redus de difuzare a arsenicului nafara cavitii, este uor de aplicat i de ndeprtat. In compoziia granulelor intr nafara substanei active un anestezic de contact (cocain, dicain), pigment i cear care se plastifiaz la

temperatura cavitii bucale. Unele granule conin 1mg troxid de arsen, altele o,5 mg trioxid de arsen i altele caustizin 2mg.

cu o pens se aplica o granul pe orificiul de deschidere al camerei pulpare; cu un fuloar de ciment se ntinde substana i pe peretele parapulpar; se acoper cu o bulet de vat steril; se obtureaz provizoriu ct mai etan posibil.

granulele de 0,5 mg se menin 48 ore la monoradiculari i 72 ore la pluriradiculari;

granulele de 1 mg se menin 24 ore la monoradiculari i 48 ore la pluriradiculari; caustizinul rou . sub form coloidal, se menine 24 ore la monoradiculari i 48 ore la pluriradiculari; caustizinul albastru, sub form de cristale, se menine 48 ore la monoradiculari i 72 ore la pluriradiculari.

caustizin negru (biarseniur de stibiu) se menine 7-8 ore la pluriradiculari). Indiferent de forma sub care este utilizat. n aplicarea pansamentului arsenical trebuie s se in seama de o
serie de reguli:

pentru a nu diminua aciunea arsenicului prin combinarea lui cu proteinele din snge i dentin se indic ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioas;

gradul de eficin al preparatului arsenical este invers proporional cu distana ntre acesta i pulpa dentar; cnd pulpa nu
este descoperit iar pansamenul nu se poate aplica direct pe esutul pulpar se admite aplicarea lui i pe un strat subire de dentin; aplicarea arsenicului se face fr presiune pentru a evita difuzarea lui n parodoniul apical;

n puseele acute pulpare este contraindicat aplicarea arsenicului; acest lucru va fi posibil n edina a doua; n prima edin
se aplic doar un pansament calmant decongestionant;

utilizarea arsenicului este interzis n cariile cu evoluie subgingival la care nu se poate asigura securitatea nchiderii
pansamentului;

pansamentul se menine una sau mai multe zile n funcie de volumul pulpei pe care se aplic i de doza de arsenic folosit; pentru preparatele standardizate se indica respectarea ntocmai a instruciunilor fabricantului: dup aplicarea pansamentului arsenical se consemneaz n fi i data la care acesta trebuie s revin pentru continuarea
tratamentului.

Timpii operatori edina 1

ndeprtarea dentinei alterate, fie cu linguri Black, fie cu freze sferice; splarea dintelui cu ap cldu; izolarea cavitii; uscarea cavitii cu jet de aer cald sau tergere cu bulete de vat uscate:

aplicarea pansamentului arsenical; aplicarea (dac volumul cavitii permite) a unei bulete de vat steril; aplicarea fr presiune a materialului de obturaie provizorie, realiznd o etaneizare perfect; se poate folosi
plastobtur pentru caviti ocluzale i

eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc pentru caviti proximale.

edina 2

izolarea dintelui; ndeprtarea cu escavatorul sau cu freza sferic a obturaiei provizorii; ndeprtarea buletei de vat i resturilor preparatului arsenical; toaleta cavitii cu ap oxigenat i alcool; uscarea cu jet de aer; deschiderea sau lrgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare cu o frez sferic; aplicarea unei bulete cu trecrezol formalin; obturaie provizorie cu eugenat de zinc pentru 3- 5 zile.

edina 3

realizarea cmpului operator prin izolare i antiseptizare; ndeprtarea eugenatului de zinc i buletei cu tricrezol-formalin: lrgirea orificiului de deschidere i deschiderea complet a camerei pulpare; exereza pulpei coronare cu linguri Black bine ascuite; reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, realiznd cu ajutorul unor freze conice speciale, caviti sau plnii de 1-1,5mm adncime, exciznd i pulpa radicular de la acest nivel; toaleta cavitii cu bulete cu ap oxigenat i neofalin; aplicarea n camera pulpar a pastei mumifiante (triopasta Gysy) care se aplic la nivelul cavitilor create la nivelul orificiilor de deschidere a canalelor radiculare, iar restul pastei se ntinde pe fundul camerei pulpare ntr- o grosime de 1mm:

obturaie provizorie cu eugenat de zinc, sau eugenat de zinc i un strat superficial de ciment fosfat de zinc. monitorizare clinic a pacientului pentru o perioad de 15-20 zile.

edina 4 Dac n aceast perioad de timp nu au aprut semne clinice de parodontit apical, se poate trece la obturarea definitiv,
lsnd ca baz, eugenatul de zinc.

pacientul este dispensarizat i rechemat la control clinic i radiologie din 5 n 5 luni; dac apar semne ale unei parodontite apicale fie se trateaz afeciunea respectiv, iar cnd acest lucru nu este posibil
se recurge la extracia dintelui.

In literatura de specialitate exist o tendin de a minimaliza pe ct posibil utilizarea preparatelor arsenicale n desensibilizarea pulpei dentare. Unii specialiti recomand nlocuirea acestora cu preparate pe baz de parafolmaldehid care se menin timp de 10-15 zile dup aplicare. (Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex). Aceste preparate determin i mumificarea pulpei nemaifcnd necesar aplicarea ulterioar a tricrezolformalinei.

Fig.37 Tehnica amputaiei devitale in inflamaia pulpar

CAPITOLUL 14
METODE DE NDEPRTARE N TOTALITATE A PULPEI DENTARE Extirparea vital - este o metod chirurgical prin care pulpa radicular i coronar este ndeprtat dup insensibilizarea ei prin anestezie. Indicaii

1. pulpite acute i cronice; 2. deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu beneficiaz de tratament conservator 3. eecuri ale coafajului direct sau indirect; 4. hiperestezia i hipersensibilitatea dentinar care nu cedeaz la alte tratamente; 5. dup tentative nereuite ale amputaiei devitale care nu a obinut desensibilizarea pulpei; 6. distrucie coronar masiv care impiedic realizarea unei caviti cu o form de retenie satisfctoare pentru

materialul de obturaie;
7. abrazii dentare patologice;

8. fracturi dentare care au deschis camera pulpar; 9. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul III pentru mbuntirea circulaiei capilare; 10. n scopul realizrii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj n camera pulpar i canalul radicular; 11. pentru realizarea unei coroane de substituie; 12. n pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei din pungile parodontaie profunde; 13. pentru realizarea paralelismului unor dini stlpi care necesit lefuiri importante ce pot determina deschiderea camerei

pulpare;
14. n scopul aducerii n planul de ocluzie a dinilor cu erupii accelerate active, a cror lefuire ar deschide camera pulpar; 15. luxaii dentare; 16. dini aflai n focarul de fractur; 17. fracturi radiculare n prima treime sau a doua treime a rdcinii; 18. dini cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de plecare ale unei nevralgii trigeminale; 19. dini aflai n vecintatea unor formaiuni patologice i a cror pachete vasculo-nervoase vor fi lezate n timpul interveniei chirurgicale.

Contraindicaii

1. stri fiziologice ca sarcina n primele trei luni i ultimele 2 luni; 2. afeciuni generale ale organismului care contraindic utilizarea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat (afeciuni cardiace, hipertensiune arterial, alergie la clorhidrat de procain, epilepsia etc); 3. la dinii cu particulariti morfoanatomice ale canalelor sau a cror poziie pe arcad mpiedic efectuarea unui tratament corect; 4. afeciuni loco-regionale care mpiedic anestezia n zona de elecie a dintelui respectiv (trismus, constricii, tumori, proces inflamator acut etc); 5. la pacienii cu refelexe accentuate de vom sau la bolnavii psihici cu care nu se poate colabora.

Timpii operatori

1. anestezie; 2. realizarea cmpului operator; 3. deschiderea camerei pulpare; 4. excizia i exereza pulpei coronare; 5. reperarea orificiilor canalelor radiculare; 6. extirparea pulpei radiculare;

7. determinare lungimii canalelor radiculare; 8. tratamentul mecanic al canalului radicular; 9. toaleta canalelor i tratamentul medicamentos; 10. obturaia de canal; 11. obturaia definitiv a cavitii.

1. In efectuarea anesteziei, indiferent de terenul pacientului trebuie respectate o serie de indicaii de ordin general: pacientul s fi mncat n ziua respectiv;

injectarea se realizeaz lent; supraveghere atent a pacientului pe periada injectrii (regula un ochi la sering un ochi la pacient"),

" supravegherea continu a pacientului dup injectare i pn la instalarea anesteziei;

acordarea unui timp suficient de instalare a efectului anestezic, In funcie de tehnica aleas.

Nu se va apela la anestezie n caz de: => alergie cunoscut la soluie anestezic; => infarct miocardic recent; => sarcin, lunile 1-3,8-9. La pacienii care neag orice anestezie n antecedente se impune testarea sensibilitii prin intradermoreacie (infiltrare intradermic a 0,2ml din soluia anestezic) sau prin instilare conjunctival (1-2 picturi n sacul conjunctiva!). Dac n urma testrii se constat apariia unor reacii de tip alegic (edem, congestie, prurit etc), pacientul va fi dirijat spre un serviciu de specialitate. Rezultatul negativ al testrii nu nsemn neaparat o toleran la anestezic de 100%, dar ofer o oarecare siguran n cursul anesteziei. Pentru insensibilizarea pulpei este necesar o anestezie profund, care nu se realizeaz ntotdeauna prin simpla infiltraie. Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea n camera pulpar a unor anestezice de contact (soluie de cocain, soluie de xilin, dentocalmin, soluie Bonain. In funcie de dintele afectat indicaiile de anestezie sunt urmtoarele:
pentru incisivii i canini superiori anestezie plexal vestibular:

 anestezie intrapulpar; anestezie intraligamentar;

pentru premolarii superiori anestezie plexal vestibular (pentru premolarii 2 este necesar uneori i o infiltraie retrozigomatic); anestezie intrapulpar; anestezie intraligamentar;

pentru molarii superiori

anestezie plexal vestibular (pentru primii molari uneori se indic i completarea cu infiltraie prezigomatic); infiltraie palatinal (pentru primul molar);

anestezie troncular periferic la tuberozitate;

- anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentar; pentru incisivii inferiori anestezie plexal vestibular; anestezie intrapulpara; anestezie intraligamentar; pentru canini, premolari i molari inferiori anestezie troncular periferic la spina Spix; anestezie intrapulpara; anestezie intraligamentar.

2. Realizarea cmpului operator - se obine n funcie de topografia dintelui i are ca scop separarea dintelui de mediu bucal n scopul reducerii contaminrii externe (salivar); se realizeaz prin izolarea dintelui cu material moale, dig sau fir intrasulcular n asociere cu aspiratorul de saliv i dezinfectarea dintelui i zonelor nvecinate prin badijonare cu clorhexidin 2%, alcool ozopropilic 70% sau alcool iodat (n cazul unor tehnici mai laborioase, ex. amputaia vital).

Dac deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu turbine, se realizeaz nti accesul apoi se face izolarea, iar dac utilizm
turaia obinuit, crearea accesului se face dup izolare.

3. Deschiderea camerei pulpare - se realizeaz prin trepanarea dintelui la punctul de elecie sau prin prelungirea cavitii carioase ctre locul de elecie al dintelui respectiv.

Punctele de elecie

incisivul central superior- centrul feei palatinale suprecingular; incisivul lateral superior- mijlocul feei palatinale, supracingular; caninul superior- 1/3 medie a feei palatinale, supracingular; incisivul central, lateral i caninul inferior- mijlocul feei linguale premolarii maxilari i mandibulari- mijlocul feei ocluzale molarul 1 i 2 superior- % mezial a feei ocluzale; molarul 3 superior- mijlocul feei ocluzale; molarul 1 inferior- mijlocul feei ocluzale molarul 2 inferior- mijlocul feei ocluzale; molarul 3 inferior-1/3 mezial a feei ocluzale.

De obicei, prepararea accesului este necesar la dini care necesit tratament de canal Cavitatea de acces trebuie s asigure o bun vizibilitate i un acces corespunztor n canalele radiculare n scopul ndeprtrii complete a esutului pulpar din camera pulpar i canalele radiculare. Cavitatea de acces endodontic se realizeaz n trei etape: Trepanarea dintelui se va face de pe faa ocluzal sau oral i niciodat de pe faa proximal sau vestibular; n cazul existenei unui proces carios pe una din aceste fee se prelungete caria pn la locul de elecie.(excepie fac leziunile de colet care nu se prelungesc). Deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu o frez sferic aciont cu micri de introducere i scoatere activ care au ca scop lrgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;

Lrgirea deschiderii se realizeazcu o frez sferic nr.4 sau 6 sau cu freze fisure cu vrf inactiv care este acionat de-a lungul pereilor ndeprtnd n totalitate tavanul camerei pulpare. Verificarea deschiderii - se face cu sonda endodontic sau sonda 17 sau 9/10 cu care se palpeaz pereii laterali ai cavitii de acces cu micri de scoatere cu vrful inut perpendicular pe perei: dac sonda se aga nseamn c a mai rmas o poriune din tavan care trebuie ndeprtat.

Fig.38 Exemple de preparri ale accesului la dini extrai: 1. Lateralul superior; 2. Caninul inferior, 3. premolarul superior; 4. Molarul 1 superior cu 4 canale; 5. Molarul 1 inferior cu 3 canale; 6. Molarul 1 inferior cu 4 canale.

4. Excizia i exereza pulpei coronare - dup deschiderea corespunztoare a camerei pulpare se ndeprteaz resturile de pulp
coronar cu ajutorul lingurilor Black bine ascuite.

5. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se realizeaz n urmtoarele etape:

splarea cavitii cu soluie antiseptic de irigare; hemostaz cu bulete mbibate n ap oxigenat; uscarea cu bulete de vat sterile i jet de aer proiectat uor; reperarea vizual direct sau n oglind a orificiilor canalelor radiculare;

Fig.39 Prepararea accesului. A. Accesul cavitii n dentin i deschiderea camerei pulpare cu freze la turaii nalte; B. Penetrarea i nlturarea tavanului camerei pulpare cu o frez fisure la turaie nalt; C. Localizarea orificiilor de deschidere ale canalelor cu un explorer endodontic i estimarea lungimii canalelor cu un ac subire; C. ndeprtarea dentinei care acoper orificiile canalelor.

Pot exista dificulti n reperarea orificiilor canalelor radiculare care impun alte metode de evideniere a acestora cum ar fi, transiluminarea cu ajutorul unei lmpi foto, cu care se proiecteaz facicolul luminos din direcie V-O, modificnd unghiul pn ce orificiile de deschidere apar ca puncte negre pe plaeul camerei pulpare. 6. Extirparea pulpei radiculare - se realizeaz cu ace extractoare de nerv (tirre-nerfs), ales n funcie de diametrul i lungimea
canalului. Aprecierea se face pe baza examenului Rx i a experienei clinice.

Tehnica const n: se introduce acul ales pe ct posibil n axul canalului radicular pn la ntmpinarea unei rezistene i se retrage 1mm pentru
degajarea apexului, (pentru introducerea acului n axul canalului radicular este necesar, uneori, sacrificarea de substan dentar sntoas);

se rsucete acul, executnd de 3-4 rotaii de 360 i se retrage din canal; se cur instrumentul sau se schimb cu un altul i se repet operaiunile anterioare pn la eliminarea complet a
coninutului canalar,

Dup scoaterea acului din canal, pulpa se poate prezenta astfel:

pulpa radicular este nfurat pe ac, fiind complet ndeprtat; pulpa poate atrna de vrful acului, fiind ndeprtat n totalitate;

pe ac se pot observa numai fragmente de pulp;

pulpa nu a fost deloc extirpat.

In primele doua situaii pulpa a fost corect ndeprtat, n timp ce n ultimele dou situaii eecul se poate datora :

fie acului care a fost prea scurt i gros i nu a ptruns dect pe o poriune a canalului; fie acul a fost prea subire i a alunecat pe lng filetul pulpar; fie acul a fost uzat i lipsa eficienei spinilor a determinat eecul.

In aceste situaii se schimb acul i se reia extirparea dup tehnica descris. Pentru canalele voluminoase (incisivi centrali superiori, canini superioari i inferioari, canalele palatinale ale molarilor superioari, premolarii inferiori i canalul distal al molarilor inferiori) se folosesc ace extractoare medii i groase; dac n trus nu avem astfel de ace n trus se poate face extirparea cu dou ace fine introduse simultan n canal. Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali i laterali inferiori, premolarilor superioari, canalele vestibulare ale molarilor superiori i cele meziale ale molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare extra- extrafine, extrafine i fine.

Dac canalele radiculare sunt prea subiri chiar i penru acele extra-extra-fine, extirparea se realizeaz cu acele Kerr, concomitent cu tratamentul mecanic, urmnd ca resturile pulpare i pulberea de dentin s fie ndeprtat cu acul extractor, dup folosirea acelor Kerr 1 i 2. Manipularea acelor extractore trebuie fcut cu mult atenie, respectnd cteva recomandri:

introducerea acelor n canal s fie fcut cu mult blndee, deoarece spinii se rup foarte uor; naintea rotrii acului n canal, vrful trebuie degajat, prentru a nu rupe acul sau pentru a evita producerea pragurilor n pereii canalului; trebuie evitat folosirea acelor declite, deoarece se rup cu uurin, iar ndeprtarea lor din canal este foarte dificil sau chiar imposibil.

7.Determinare lungimii canalelor radiculare se realizeaz innd cont de:

lungimea medie a dintelui respectiv; ngustarea din zona apical; comparaia dintre lungimea clinic i lungimea radiologica a canalului radicular respectiv.

Lungimea de lucru reprezint distana dintre un punct de referin coronar i limita apical a viitoarei obturaii radiculare i se stabilete prin metode clinice, clinico- radiologice i dispozitive elecronice. Pentru determinarea lungimii de lucru se utilizeaz o serie de date care permit obinerea unui rezultat prin analiz
comparativ:

cunoaterea lungimii medii a rdcinii i a dintelui; determinarea lungimii de lucru prin simul tactil al operatorului; simptomatologie subiectiv.

Lungimile medii ale dinilor (dup Weine) Grup frontal (dimensiuni n mm)

valori

total

coronar

radicular

Incisivi

Maxim

28

12

16

centali

Medie

23

10.5

12.5

superiori

Minim

18

Incisivi

Maxim

27

10,5

16,5

laterali

Medie

22,5

16.5

superiori

Minim

17

Canini

Maxim

32

12,5

20,5

superiori

Medie

27

9.5

16,5

Minim

20

11

Incisivi

Maxim

25

10,5

14.5

Inferiori

Medie

21

12

Msurarea lungimii canalului prin simul tactil al operatorului

se alege un ac Kerr prevzut cu un stopper, cel mai frecvent nr.10 sau 15; acul este introdus n canal pn la apariia unei senzaii de "blocare" care marcheaz de obicei, contactul acului cu constricia
apical;

stopper-ul se plaseaz la un reper coronar; acul este scos din canal i se msoar cu ajutorul riglei endodontice distana dintre vrful acului i stopper; se noteaz n foaie canalul msurat, reperul coronar i dimensiunea obinut. Aceast metod este deosebit de imprecis, existnd erori frecvente, ea fiind recomandat doar cu scop orientativ.

Erorile pot fi determinate de:

obstacole pe canal (calcificri, ace fracturate n canal etc); canale curbe care nu permit avansarea acului pn la apex; apex larg (la dinii tineri n formare sau riza-liz patologic); alegere necorespunztoare a acului; modificarea simului tactil al operatorului prin purtarea mnuilor de protecie.

Determinarea lungimii canalului prin metoda subiectiv Metoda se bazeaz pe simptomatologia subiectiv a pacientului care simte o neptur cnd acul depete apexul. Metoda,
considerat la fel de imprecis const n:

un ac Kerr 10 sau 15 prevzut cu stopper se plaseaz n canal i este mpins treptat pn ce pacientul simte senzaia de neptur; se retrage aproximativ 1mm i se plaseaz stopperul la punctul de referin coronar; se repet operaiunea pentru confirmare; se extrage instrumentul i se msoar cu rigleta ortodontic, distana dintre stoppper i vrful acului;
B

se noteaz n foaie canalul msurat, reperul coronar i dimensiunea obinut.

Dezavantajele acestei metode const n faptul c este destul de traumatic pentru pacient i traumatizeaz mecanic esuturile
periapicale existnd riscul infectrii periapicale.

Erorile determinate de aceast metod se pot datora: " unor obstacole pe canal care pot bloca instrumentul:

unor obstacole pe canal care pot bloca instrumentul: unui instrument de dimensiuni necorespunztoare; unor ci false care duc la rezultate anormale; resturilor pulpare vii In apropierea apexului; reactivitii individuale diferite a pacienilor la durere.

Determinarea lungimii de lucru prim metoda clinico-radiologic

Acest metod const n: efectuarea unui examen radiografie preoperator prin care se evalueaz lungimea dintelui i lrgimea canalelor radiculare;

plasarea sub izolare a unui ac Kerr potrivit dimensiunilor canalare cu stopperul poziionat la lungimea de lucru apreciat preoperator; se radiografiaz dintele pentru verificarea poziionrii instrumentului;
3

se msoar lungimea de lucru msurnd cu rigleta lungimea instrumentului de la vrf la stopper.

dac radiografia indic erori se repet radiografia i se fac calculele de corecie.

Lungimea corect de lucru fa de apex variaz n funcie de existena leziunilor leziunilor osoase i de structura apexului
dentar.

Fig. 41 Determinarea corect a lungimii de lucru pn la apex; aceast distan variaz n funcie de aspectele radiologice: A. cnd nu exist resorbie osoas sau radicular; 1mm de ia apex;
B.

resorbie osoas, fr resorbie radicular; 1,5mm de la apex; C. att resorbie radicular ct i osoas: 2mm de la apex.

Metoda este laborioas, necesitnd un serviciu de radiologie n aceeai incint, rezultatele fiind condiionate de o developare rapid,
necesit msurtori i calcule i poate fi contraindicat n anumite stri de ordin general (sarcina).

Determinarea lungimii de lucru prin metode electronice Aceast metod care utilizeaz un dispozitiv elecronic (apex locator) care se bazeaz pe msurarea impedanei electrice prin intermediul a doi electrozi: unul este introdus n canalul radicular (electrodul activ), iar cellalt este ataat de prile moi (buza pacientului (elecrodul pasiv).

Fig. 43 Pricipiul aciune al unui apex-locator un elecrod este n contact Fig.42 Exemple de apex de locator; cu poriunea metalic a acului endodontic, iar celllt, n contact cu esutul moale, de obicei cu buza; att cndn vrful aculuict atinge funcionarea acestora este posibil canal umed i n esutul foramenului apical, curentul electric ncepe s circule.

Tehnica presupune o radiografie preliminar pentru stabilirea aproximativ a lungimii de lucru, o uscare perfect a canalului i
evitarea contactului dintre elecrodul activ i corpuri metalice.

Dispozitivele utilizate au avantajul unor determinri precise (80-95% acuratee n identificarea foramenului apical). reduc numrul de radiografii i au posibilitatea localizrii fracturilor radiculare sau a perforaiilor radiculare i de planeu. 8.Tratamentul mecanic al canalului radicular const n conformarea tridimensional a canalului radicular n scopul lrgiri canalelor i obinerii unei obturaii radiculare corecte.
Tratamentul trebuie s respecte o serie de reguli:

se lucreaz n condiii perfecte de asepsie; nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare; se face dintr-o dat pe tot traiectul canalului; nu se trepaneaz apexul, pstrndu-se un bont pulpar apical de 1-1,5mm.

Tehnica const n:

se ptrunde cu ace Kerr 1 pentru canalele subiri, cu Kerr 2 pentru canalele mai groase sau cu ac subire de permeabilizare montat la piesa Giromatic; acul kerr 1 sau 2 se introduce n canal prin micri de propulsie i alunecare n lumenul canalului, pn la apropierea apexului; apoi prin micri de dute-vino energice se racleaz canalul pe toat lungimea sa; dac acul Kerr 1 sau 2 se mic liber n canal, se introduce acul 3 pn n 1/3 apical i se continu lrgirea canalului prin aceleai micri; este recomandabil ca dup utilizarea a dou ace s se introduc un ac extractor pentru ndeprtarea rumeguului din canal; se continu cu acul Kerr 4 care se introduce pn n 1/3 mijlocie i apoi cu Kerr 5 i 6, deprtndu-se din ce n ce mai mult de treimea apical i medie, pn ce se obine o form a canalului de plnie alungit ngustat spre apex, fr asperiti. se ndeprteaz tot rumeguul din canal i se revine la acele Kerr 1 i 2 pentru a controla permeabilitate canalului conform cu lungimea canalului stabilit prin odontometrie.

# Pentru canalele curbe se recomand utilizarea acelor Kerr 1 i 2 pentru desfiinarea convexitii peretelui, i numai dup
reducerea curburii se introduc acele Kerr 3 i 4, deoarece acestea fiind mai flexibile exist riscul de ci false sau praguri.

9.Toaleta canalelor i tratamentul medicamentos se face cu ajutorul meelor montate pe acele Miller.

se introduc mee cu ap oxigenat care prin efervescen ndeprteaz urmele de snge i de dentin; spuma se ndeprteaz cu mee cu alcool; degresarea pereilor se face cu mee cu neofalin] canalele se usuc cu mee sterile uscate.

Dup tratamentul mecanic avem dou posibiliti:

1. fie obturaia de canal se face n aceiai edin cnd avem un canal uscat, iar gradul de inflamaie pulpar nu a depit stadiul de pulpit seroas total fie 2. se efectueaza nti un tratament medicamentos i se amn obturaia pentru edina urmtoare cnd nu putem opri hemoragia, cnd n timpul tratamentului cmpul operator a fost inundat de saliv, sau cnd extirpare s-a fcut pentru o pulpit purulent (parial sau total) sau pentru o pulpit cronic.

Tratamentul medicamentos - se face prin introducerea n canal a meelor umectate n soluii antiseptice (eugenol, pudr de iodoform, soluie Walkoff, pasta antibiotice), dup care se procedeaz la nchiderea cavitii cu un material de obturaie provizorie care asigur etaneitatea. Persistena hemoragiei implic atitudini terapeutice ce variaz n funcie de factorii etiologici ai acesteia. Acetia sunt reprezentai de:

Factori etiologici generali:

hemofilie; afeciuni hepatice ce altereaz mecanismul coagulrii; diateze hemoragice; stri fiziologice congestive (menstruaia).

In hemoragiile determinate de cauze generale se introduce n canal mee cu eugenol, se nchide etan, iar afeciunea general se trateaz ulterior.

Factori etiologici locali Dac hemoragia se datoreaz;

lezrii parodoniului marginal - se va face hemostaz cu ap oxigenat, perhidrol sau se cauterizeaz superficial parodoniul cu acid tricloracetic; dup hemostaz se procedeaz din nou la toaleta canalului i se face obturaia radicular; unei ci false radiculare - se aplic o me steril uscat pe canal sub o obturaie provizorie etan i se amn oturaia radicular; unui apex lrgit la tineri sau copii- se aplic o me steril uscat pe canal sub o obturaie provizorie etan i se amn oturaia radicular; unei extirpri pulpare incomplete - se ndeprteaz toate fragmentele pulpare cu ace extractoare i dup ncetarea hemoragiei de obtureaz canalul n aceeai edin; traumatizrii parodoniului apical n cursul tratamentului mecanic- se va amna obturarea canalului, lsnd n canal o me de vat steril uscat, dar la distan de apex sub o obturaie provizorie etan;

Obturarea canalelor trebuie fcut la cel mult 48-72 ore dup extirpare, indiferent de cauza care a amnat intervenia. Se evit astfel, infectarea bontului pulpar apical. Dac obturaia de canal se va face In edina a 2-a se procedeaz astfel:

se izoleaz dintele; se ndeprteaz cu un excavator sau cu o frez sferic materialul de obturaie provizorie; se ndeprteaz meele din canale cu ace extractoare de nerv; se face toaleta canalelor cu mee cu ap oxigenat, alcool i se usuc cu mee uscate sterile; se efectueaz obturaia de canal; se controleaz radiologie corectitudinea obturaiei; dac obturaia este corect se obtureaz dintele definitiv.

Extirparea devital - este o metod chirurgical prin care pulpa dentar este ndeprtat n totalitate dup ce n
prealabil a fost insensibilizat cu ajutorul unor preparate chimice.

Indicaii -metoda este indicat n cazurile cnd pulpectomia vital nu poate fi realizat.

dinii care au canalele radiculare foarte curbe care nu permit permeabilizarea pn la apex; iposibilitatea efecturii anesteziei, datorit unei alergii la substane anestezice, unor boli generale care contraindic anestezia, sau imposibilitatea efecturii punciei anestezice datorit unor afeciuni la locul de elecie al anesteziei (tumori, infecii, trismus); poziii distalizate a unor dini pe arcad, la care accesul este foarte dificil, care impun mai multe edine pentru tratarea tuturor canalelor.

Contraindicaii

carii cu evoluie subgingival care mpiedic nchiderea etan a pansamentului arsenical; extirparea n scop protetic la dinii care nu prezint procese carioase i la care nu exist o cavitate pentru preparatul chimic necrozant; dini cu pulpite purulente pariale sau totale, la care pansamentul necrozant poate produce prin difuzarea sa rapid complicaii parodontale; dini cu pulpite cronice deschise granulomatoase, la care hiperplazia pulpar mpiedic nchiderea etan a pansamentului.

Preparate utilizate n extirparea devital Cele mai utilizate preparate pentru mortificare pulpar sunt cele pe baz de arsenic; datorit, ns, accidentelor arsenicale severe, au aprut compensator, produse nearsenicale, cu aciune similar celor arsenicale, pe baz de paraformaldehid, care reduc riscul accidentelor toxice. Preparate arsenicale- compoziie

Trioxid sau pentaoxid de arsenic; Anestezic; Colorant (pigment metalic); Vehicol (metil-celuloz, ceruri). Preparate nearsenicale - compoziie Paraformaldehid;

 Crezol; Anestezic; Propilen-glicol; Vehicol (metil-celuloz, ceruri); Colorani

Tehnica extirprii devitale

edina 1

ndeprtarea pe ct posibil a dentinei alterate cu linguri Black bine ascuite sau freze sferice; splarea cavitii cu ap cldu; izolarea dintelui; uscarea cavitii cu aer cald sau cu bulete de vat sterile; aplicarea pansamentului arsenical;

aplicarea unei bulete de vat steril i acoperirea cu un material de obturaie provizoriu (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc etc).

edina 2

crearea cmpului operator (izolare, antiseptizare); ndeprtarea cu o frez sferic sau cu escavatorul bucal al materialului de obturaie provizorie i a pansamentului arsenical; lrgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare; ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare cu o frez cilindric; dup ndeprtarea pansamentului arsenical pulpa
se gsete n diferite grade de mortificare:

=> insensibiiizare total (coronar i radicular); n acest caz se realizeaz imediat extirparea pulpei
coronare i radiculare i se continu tratamentul mecanic de canal, dup care se aplic mee canalare imbibate cu tricrezol formalin;

=> insensibilizarea pulpei coronare i sensibilitate accentuat a pulpei radiculare, caz n care se
aplic un pansament cu tricrezolformalin n camera pulpar, dup ndeprtarea pulpei coronare i se inchide etan cu un material de obturaie provizorie ce va fi meninut 2-3 zile; => insensibilitatea pulpei coronare i sensibilitatea pulpei radiculare n 1/3 apical, caz n care se procedeaz la insensibilizarea imediat dup urmtoarele metode:

a. se introduc, prin instilaie , cu o pipet capilar sau cu o pens fr dini, 2-3 picturi de soluie Bonain, dentocalmin, xilin 2%, soluie concentrat de fenol, clorhidrat de cocain 5-10%; soluia se pistoneaz din aproape In
aproape In canalul radicular cu ajutorul unui ac Miller sau Kerr pn la obinerea insensibilizrii pulpei, dup care se face extirparea ei i tratamentul mecanic;

b. insensibilizarea pulpei se realizeaz cu ajutorul aparatului de diatermie care produce electrocoagularea pulpar; se introduce
un ac Miller sau Kerr n canalul radicular pn n apropierea apexului care se las pe loc, se regleaz aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180mA; elecrodul aparatului de diatermie atinge de 2-3 ori, timp de o fraciune de secund, acul introdus n canal; n acest fel pulpa dentar se insensibilizeaz prin elecrocoagulare i permite continuarea tratamentului;

pulpa coronar i radicular sunt foarte sensibile, iar pulpa are o coloraie roie, vie ceea ce dovedete c pansamentul
arsenical a fost complet ineficient; n aceste condiii fie se repet pansamentul arsenical, fie se procedeaz la extirparea vital (dac anestezia nu este contraindicat); indiferent de modul cum s-a obinut insensibilizarea pulpei n continuare se procedeaz conform tehnicii oricrei extirpri i anume:

=> excizia i exereza cu freze sferice i escavatoare Black a pulpei coronare; => reperarea orificiilor canalelor radiculare cu un ac Miller sau cu o sond; => extirparea pulpei radiculare ca n extirparea vital; => tratament mecanic identic cu cel din extirparea vital;

tratament medicamentos (obligatoriu) prin aplicarea meelor umectate cu tricrezolformalin n canalele radiculare, care are rolul de a mumifia bontul pulpar apical i substana organic din canaliculelei deltei apicale, astfel nct aceasta s
rmn steril o perioad lung de timp;

obturaie provizorie etan i meninerea pansamentului 24-72 ore;

edina a 3-a sau a 4-a

crearea cmpului operator ndeprtarea materialului de obturaie provizorie; ndeprtarea meelor din canale; toaleta canalelor radiculare; obturaia radicuiar; controlul radiologie al obturaiei.

edina a 4-a sau a 5-a

obturaia coronar definitiv (dac examenul radiologie indic o obturaie radicuiar corect); dac examenul radiologie evideniaz o obturaie radicuiar incomplet, se redeschide dintele n condiii de asepsie i izolare
perfect, se ndeprteaz obturaia de canal defectuas i se reface urmrindu-se radiologie corectitudinea acesteia.

att n extirparea vital ct i n cea devital obturaia radicuiar este considerat corect dac este omogen i se oprete la
1-1,5mm de un plan ce trece prin vrful apexului.

CAPITOLUL 15
OBTURAREA CANALELOR RADICULARE N INFLAMABILE PULPARE Obturatia radicular realizeaz sigilarea tridimensional a spaiului endodontic pn la constricia apical, reprezentnd
actul final al tratamentului endodontic.

Ea are ca scop:

sigilarea canalelor accesorii i aberante; prevenirea ptrunderii bacteriene din cavitatea oral i retrograd;

Corectitudine unei obturaii radiculare este n funcie de:

tehnica utilizat; materialele de obturaie; modul de preparare a canalului radicular.

In timpul preparrii canalare, trebuie avut n vedere atingerea apexului biologic sau contricia apical, adevrata limit a
canalului radicular.

Dup Kutler (1961), canalul radicular are doua poriuni distincte:

1. o poriune mai mare de la orificiul de deschidere al canalului radicular n camera pulpar i pn la nivelul jonciunii cemento-dentinar (conul dentinar al canalului); 2. o poriune mai mic dect prima care se ntinde de la jonciunea cemento-dentinar pn la orificiul apical (conul cementar) i care are o form tronconic cu baza mic la nivelul jonciunii cemento-dentinare (zona de contricie apical), i baza mare la foramenul apical i apexul radiologie; are dimensiuni variabile astfel

la tineri este cuprins ntre 0,5-0,7mm, n timp ce la vrstnici este cuprins ntre 0,7-0,8mm. n cazul extirprii vitale, obturaia nu va trece niciodat limita de preparaie fixat la nivelul jonciunii cemento- dentinare, respectnd canalul cementar care nu conine elemente pulpare ci elemente vasculare i parodontale apte de reparaie tisular prin formare de neocement radicular.

Materiale utilizate la obturaia radicuiar Pentru ai ndeplini dezideratele, materiale de obturaie trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:

1. s nchid etan canalul radicular:

s nu sufere variaii dimensionale n timp; s nu se dizolve n saliv sau secreii; s fie fluid pentru a ptrunde In toate anfractuozitile canalului; s nu se resoarb n canal; s fie impermeabil pentru microorganisme;

2. s fie histofil pentru esuturile periapicale;

s aib un pH asemntor celui pulpar; s fie solubil n apa i umori tisulare; s aib o toxicitate minim.

3. s aib proprieti bacteriostatice; 4. s se prepare simplu i s se poat manipula uor; 5. s fie uor de ndeprtat la nevoie; 6. s nu se descompun n canal; 7. s fie radioopac pentru ca obturaia s poat fi verificat radiologie; 8. s se poat steriliza i s se menin steril; 9. s aib un timp de priz convenabil; 10. s nu coloreze dintele; 11. s aib culoare diferit de a dentinei pentru vizualizarea obturaiei n timpul dezobturrii; 12. s nu provoace reacii imunologice; 13. s nu fie cancerigen; 14. s aiba un pre de cost sczut; 15. s nu fie mutagen.

Clasificarea materialelor de obturaie radicular Dup starea fizic n care rmn n canal, materialele de obturaie radicular se clasific n:
I. Materiale semisolide a. paste care se ntresc n canal b. paste care rmn moi

II. Materiale solide a. b. c. d.

conuri de gutaperc; conuri de argint; titan; conuri de rini sintetice. a. Paste care se ntresc n canal

1. Materialele din grupa eugenatului de zinc - rezult din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adaug i alte
substane ce au ca scop creterea calitii obturaiei radiculare.

Calitti care le recomand n obturarea radicular:

se prepar i se manipuleaz uor; au un timp convenabil de priz; prin aderena la dentin asigur o bun etaneizare a canalului; au aciune antiseptic slab datorit eugenolului, dar ameliorat prin adugarea iodoformului, trioximetilenului sau
timolului biiodat;

se dezobtureaz relativ uor; au propriti fizico-chimice satisfactoare; au un pre de cost redus.

Defecte

sunt iritante pentru esuturile periapicale, atunci cnd se fac obturaii cu depiri datorit gruprilor fenolice libere din
eugenol, cat i iritaiei mecanice determinate de materialul care a depit apexul; pentru depirea acestui inconvenient, firmele produc toare au nlocuit eugenolul cu oleum cariophiii, mai puin iritant i corticosteroizii cu proprieti antiinflamatorii care reduc durerea. nu sunt radioopace, motiv pentru care necesit introducerea n compoziia pastelor a iodoformului, tetraoxidului de plumb, sulfatului de bariu sau pulberii de argint.

preparate: Lentullo, Robin, N2 Obturator, endomethasone, Grossman, Rickert. cea mai simpl past este preparat prin spatulare extemporanee pe o plcu de eugenat de zinc, eugenol i un vrf
de spatul de iodoform.

2. Cimentul fosfat de zinc - se obine prin amestecul dintre pulberea i lichidul de ciment fosfat de zinc la care se adaug
iodoform i a crei consisten trebuie s fie smntnoas.

Indicaii:

obturaia dinilor monoradiculari;

obturaia canalelor n timpul rezeciei apicale.

Calittile acestui material constau n faptul c:

 este bine tolerat n caz de depiri ale apexului;

asigur o nchidere perfect, etan a canalului, datorit aderenei intime la pereii dentinari i a contraciei mici la priz.

Defecte:

este greu de dezobturat datorit duritii, de aceea se asociaz cu conuri de gutaperc;

nu este radioopac, motiv pentru care necesit adugarea de iodoform;

datorit timpului scurt de priz (3-5 minute), nu poate fi utilizat dect pentru monoradiculari; necesit adugarea de iodoform, vioform, timol sau pulbere de argint, deoarece nu este antiseptic. 3. Materiale derivate din gutaperc - sunt materiale de obturaie rezultate din solubilizarea gutapercii n diferii solveni organici. In funcie de solveni exist dou tipuri de materiale: Cloroperca -se prepar extemporaneu prin dizolvarea gutapercii n cloroform, rezultnd o past care se introduce cu acul Lentullo n canal; dup priz materialul sufer o contracie accentuat, motiv pentru care obturaia se completeaz cu con de gutaperc.;n past se introduce iodoform i timol pentru a-l conferi propieti bactericide i radioopace. Eucaperca-se obine din solubilizarea gutapercii n ulei de eucalipt; are aceleai caliti i defecte ca i cloroperca. 4. Materiale din grupa bachelitelor- materialul se obine prin reacia de condensare a formaldehidei cu un oxifenol (resorcin), n mediu alcalin. Preparatul se prezint sub forma a dou flacoane, unul cu soluie de formaldehiod, altul cu resorcin. Din amestecul lor rezult o past care se introduce cu acul Lentullo n canal.

Recent, au aprut i materiale care rezult din condensarea formaldehidei cu fenolii n mediu acid i n prezena unui catalizator, reprezentat de hexametilen- tetramida; preparatele se prezint sub forma a trei flacoane, 2 cu lichid (respectiv formaldehid i resorcin) i unul cu pulbere (oxid de zinc i sulfat de bariu). Materialul se prepar din amestecul pulberii cu cele 2 lichide pn la obinerea unei paste de consisten smntnoas. Principalele defecte ale preparatelor sunt:

au o contracie mare n timp, coloreaz dintele n roz sunt iritante pentru parodoniul apical n caz de depiri.

Preparatele au ns i o serie de caliti:

datorit formolului i resorcinei au o puternic aciune bactericid;

sterilizeaz i obtureaz canaliculele dentinare, ptrunznd pe o distan relativ mare n interiorul acestora (2-3mm).

5. Materiale pe baz de rini epoxidice - sunt materiale de obturaie care au la baz polimeri macromoleculari. Cele mai cunoscute preparate comerciale sunt:

Diaket; AH26; Araldit; Pinox, Epon.

Diaket-o rezult din condensarea ciclic de policetone i rini epoxidice. Pasta rezultat din amestecul a 0,8 pri pulbere i 1 parte lichid face priz n canal n 1-2 ore. Obturaia radicuiar se efectueaz asociind pasta cu con de gutaperc. Nerespectarea proporiilor pulbere/lichid poate crea o serie de dezavantaje, astfel:

introducerea de pulbere n cantitate mic determin: => apariia de bule de aer care reduc rezistena i aderena materialului; => obturaia nu mai este radioopac; => devine iritant pentru esuturi.

introducerea de pulbere n cantitate mare determin:

=> reducerea timpului de priz; => creterea vscozitii cu dificulti n manipularea materialului; => aderen sczut.

6. Materiale pe baz de hidroxid de calciu - iniiatorul acestor tipuri de materiale a fost Bernard, care a introdus n canale pulbere de oxid de calciu i ap. Pentru diminuarea reaciei ce rezult prin punerea n liberate a bioxidului de carbon (care provoac adevarate microexplozii ce pot avea rezulatat chiar fractura dintelui) s-a imaginat produsul BIOCALEX. Acesta conine i alcool, glicerol i glicol ce acioneaz ca moderatori de reacie.

Biocalexul este indicat ca:

obturaie provizorie de canal n scopul sterilizrii canalelor; obutaie mixt past/past; obturaie definitiv de canal, hidroxidul de calciu fiind ncorporat ntr-o formul a materialelor din grupa eugenatului de zinc (Radiocalex).

b. Paste care rmn moi n canal

1.

Paste cu aciune antiseptic ndelungat - se

folosesc n scopul sterilizrii canalelor n gangrena pulpar; sunt puternic antiseptice, se resorb n canal i se utilizeaz doar
ca obturaii radiculare provizorii.

2. Paste cu acpune biologic - sunt pastele pe baz de hidroxid de calciu din categoria celor utilizate n coafajul direct: Calxid, Regeneran, Reogan, Calcipulpe, Vitapulp etc.

Sunt materiale folosite ca obturaii radiculare provizorii n scopul sterilizrii canalelor. Se introduc n canal cu acul Lentullo i se menin 5-7 zile sub un pansament ocluziv, dup care se ndeprteaz i se obtureaz definitiv canalul cu paste care se ntresc n canal. Sunt indicate n special n obturaia radicular dup extirparea vital; n acest scop se obtureaz 1/3 apical a canalului cu past pe baz de hidroxid de calciu, contribuind la cicatrizarea bontului pulpar, iar celelalte 2/3 se obtureaz cu past care se ntresc n canal, (obturaia past/past). II. Materiale solide - sunt conuri calibrate de diferite dimensiuni. a. Conurile de gutaperc sunt cele mai frecvent folosite pentru obturaiile mixte de canal (pasta + con de gutaperc)
i pentru obturaia radicuiar prin condensarea vertical i lateral a gutapercii, iar compoziia lor const n: -

20% gutaperc; 60% oxid de zinc; 5% sulfat de bariu; 12% cear; 3% oxizi metalici.

Culoarea lor este roz sau alb pentru a fi deosebite de materialul de pasta de obturaie atunci cnd se impune dezobturarea canalelor. Avantajele utilizrii conurilor de gutaperc constau n faptul c:
-

sunt radioopace; sunt neresorbabile; sunt uor de dezobturat; mbuntesc etaneitatea obturaiei; sunt impenetrabile pentru germeni, secreii i saliv.

b. Conurile de argint - avnd o mare flexibilitate, sunt indicate n special pentru canalel radiculare foarte fine, cu un foramen apical rotund cum n mod normal le ntlnim la premolarul 1 superior, rdcinile vestibulare ale molarilor superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.

Compoziia acestor conuri const n 99.8% argint i 0,2% cupru i crom. Principalul avantaj al acestor conuri const n faptul ca au un efect antiseptic oligodinamic pentru gruprile tiolice (SH) din aminoacizi, alternd astfel, metabolismul proteic microbian. Pe lng calitile mai sus menionate, conurile de argint prezint i o serie de dezavantaje n sensul c fac dezobturarea foarte dificil, depirea apexului provoac o iritaie parodontal permanent i necesit controale radiografice repetate n timpul obturrii n vederea verificrii corectitudinii acesteia.

c. -

Conurile de titan - prezint o serie de avantaje: rigiditate superioar conurilor de argint; grad redus de coroziune comparativ cu argintul; biocompatibilitate (potenial inflamator redus).

Dezavantaje:

nedeformabile; impun asocierea cu un ciment de sigilare pentru nchiderea canalului.

d. Conurile de rini sintetice - sunt confecionate din rini epoxidice, acrilice, poliesteri, nylon, teflon. Prezint o serie de dezavantaje printre care faptul c: -

sunt friabile, nedeformabile: nu sunt radioopace: se solubilizeaz n contact cu unele componente din pasta de obturaie (eugenol, timol); nu fac corp comun cu pasta de obturaie. TEHNICI DE OBTURARE RADICULAR

Clasificare:
1. 2. 3. 4.

Tehnica de obturaie mixt- cu paste care se ntresc n canal i conuri de gutaperc Tehnici de obturare cu gutaperc Tehnica obturaiei desmentare de canal Tehnica obturaiei cu conuri calibrate nedeformabile Tehnica obturaiei cu paste care se ntresc n canal si cu conuri de gutaperc

Tehnica obturaiei cu un singur con - const n aplicarea unui singur con de gutaperc care se adapteaz intim
poriunii apicale, mpreun cu o past care se ntrete n canal i care umple spaiul dintre pereii preparaiei i con.

Aplicarea pastei- se face frecvent cu acul Lentullo prin rotirea lor n sensul acelor de ceasornic, dar se pot utiliza i acele Hawes -Neos (instrumente rotative confecionate dintr-o lam rectangular) sau conuri sau pluggere, prin pistonare. Acele Lentullo (pentru pies drept sau pies n unghi) se livreaz n seturi de 4 buci cu diametrele prii active diferite:

nr.1 rou - 0,25mm, nr 2 albastru- 0,30mm, nr.3 verde - 0,35mm nr.4 negru - 0,40mm

Pentru canalele subiri se folosesc acele nr.1 i 2, iar pentru canalele mai largi acele nr.3 i 4.

Alegerea acului Lentullo - se face n funcie de volumul canalului i topografia dintelui (pentru frontalii superiori i premolarii primi superiori se folosesc acele pentru piesa dreapt, iar pentru ceilali dini acele pentru piesa n unghi).

Incrcarea acului cu past de obturat:

pentru prima depunere de past, se ncarc jumtatea dinspre vrf, trecnd acul perpendicular prin pasta strns pe marginea plcuei de sticl; ncrcarea acului se mai poate face i n turaie mic, n sens invers acelor de ceasornic, prin introducerea n past doar a vrfului acului; cantitatea de past ncrcat pe ac este foarte redusa la primele 1-2 introduceri n canal i crete treptat pe msur ce se obtureaz zonele mai evazate ale canalului; se introduce acul ncrcat cu past, fr rotaie, pn la reperul apical; se retrage 1mm dup blocarea n canal i se acioneaz cu turaie de 600-800 rotaii/min., cu pstrarea poziiei acului n canal timp de 5-10sec; se retrage acul ncet prin micri de rotaie de-a lungul pereilor; se rencarc acul pe toata lungimea

lui i se reintroduce In canal, dar numai n 1/3 apical;

manevrele se repet pn la completa umplere a canalului care se evideniaz prin refluarea pastei la nivelul orificiului de intrare n canal.

# Dac acul Lentullo nu poate ajunge n poriunea! apical a canalui:

se alege un ac Kerr de tip burghiu de calibru mai mic cu un numr dect a acului cel mai gros cu care s-a lrgit canalul pe toat lungimea de lucru; se ncarc vrful acului cu past, se introduce n canal pn la reperul stabilit prin odontometrie, se rsucete n sens invers acelor de ceasornic pentru a depune pasta n canal i a o propulsa n sens apical; se repet pn la obturarea poriunii apicale; se introduce acul Lentullo ncrcat cu pasta jpn la nivelul la care poate fi acionat; se completeaz obturaia radicular dup (tehnica descris.

Aplicarea conului - conul se usuc cu jet de aer i se introduce lent n canal cu ajutorul pensei dentare, dup care se nltur
poriunea excesiv a conului cu o spatul nclzit i se obtureaz provizoriu cavitatea coronar.

Avantajul tehnici - tehnica este simpl i execuia rapid. Dezavantajele:

lipsa unui control n timpul introducerii pastei; neomogenizarea obturaiei; variaii volumetrice dup priz;

 solubilizarea obturaiei n timp; depire frecvent a constriciei apicale.

Fig. 44.a.Introducerea pastei de obturat cu acul Lentullo; b.pistonarea pastei cu ace Kerr sau Miller

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex - tehnica este simpl i rapid i const n apicarea unui singur con de gutaperc sau de metal care se adapteaz intim poriunii apicale. mpreun cu un ciment care umple spaiul dintre pereii preparaiei i con. Pentru a realiza o obturare radicuiar corect prin acest tehnic este obligatoriu s se obin fixarea fest a conului n canal pe o poriune de 3-4mm de la constricia apical, fr ajutorul pastei de sigilare. Obinerea acestui obiectiv este atestat prin rezistena ntmpinat la retrageerea din canal a conului introdus pe toat lungimea de lucru (fenomenul de tug back) Indicatii:

canalele lrgite printr-un tratament mecanic controlat, cu instrumentar conform normelor ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate corespunztor calibrului canalului; foarte rar, la obturarea canalului meziovestibular al primului molar superior insuficient lrgit din cauza curburii exagerate sau a accesului ngreunat.

Dezavantajele metodei

etaneizarea obturaiei realizate este inferioar altor tehnici; solubilitate crescut a sigilanilor n majoritatea cazurilor. posibilitatea persistenei unor poriuni relativ ntinse ale canalului, obturate parial cu ciment de sigilare; neconcordan dintre calibrul conurilor i instrumentelor provenite de la diverse firme;

obturaia asigur n cel mai bun caz o nchidere corect a ultimilor 2-3mm apicali (dup preparare frecvent canalele nu au form rotund);

eficien sczut de prevenire a microinfiltraiilor de interfa fa de alte tehnici;

Timpii operatori:

1. alegerea conului; 2. verificarea conului; 3. adaptarea conului; 4. aplicarea cimentului; 5. aplicarea conului.

#Toate aceste etape se vor efectua sub izolare. 1. Alegerea conului

conul va fi ales avnd mrimea egal cu a celui mai larg instrument cu care s-a fcut prepararea poriunii apicale; conul trebuie s fie fest n ultimii 3-4mm apicali ai canalului - la retragere trebuie s se simt un uor obstacol fenomenul tug-back. in cazul n care diametrul preparaiei depete cu mult diametrul celui mai mare con disponibil, se poate realiza un con de dimensiunile dorite prin ramolirea la flacr i alipirea mai multor conuri (1- 3) de dimensiuni reduse;

Verificarea conului

Vizual - conul se prinde In pens (pentru cele metalice sunt indicate pensele cu sistem de blocare) la un nivel egal cu lungimea
de lucru; conul se introduce In canal pn la contactul dintre pens i punctul de referin coronar; Tactil - conurile se introduc secvenial In canal pn ce unul dintre ele se adapteaz fest apical (este necesar o anumit for care s permit att introducerea ct i extragerea conului- tug-back);

Radiologie - examenul radiologie trebuie s indice o adaptare perfect In ultimii 3-4mm apicali, iar vrful conului s fie localizat
la aproximativ 1mm deasupra apexului radiologie;

=> dac conul ocup o poziie corespunztoare se trece la adaptarea sa; => dac exist o depire apical nsemnat se scurteaz captul apical sau se alege un con de o dimensiune mai mare i
se reverific;

=> dac conul nu atinge limita apical, fie se reia instrumentarea la lungimea corect de lucru, fie se subiaz vrful
( laconurile de metal) sau se adapteaz vrful prin plastifiere (la conurile din gutaperc

=> In caz de eec se reia insrumentarea sau se alege un con de dimensiuni mai mici cu reluarea verificrii;

Fig. 45 Adaptarea conului principal de gutaperc a.scurt; b. foarte scurt; c. lungime corect dar prea ngust; d.lungime i adaptare corect

3.Adaptarea conului

prin comprimarea cu pensa a conului de gutaperc se marcheaz pe con, punctul care corespunde reperului coronar; se
poate utiliza i o pens cu sistem de blocare (pentru conurile de metal); pentru aceste conuri se graveaz cu un disc nivelul reperului coronar, lucru care va facilita ndeprtarea poriunii coronare dup priza cimentului; utilizarea conurilor de gutaperc implic calibrarea apical care se realizeaz prin imersia vrfului conului pe o poriune de 4-5mm n soluie de cloroform timp de 1-6 secunde n funcie de grosime; apoi conul este introdus n canal i se efectueaz micri de pistonare prin care se amprenteaz zona apical; conul astfel calibrat se plaseaz n alcool, iar naintea introducerii conului, canalul va fi abundent irigat cu aproximativ 5 ml. Soluie i se usuc cu conuri de hrtie n uoar supraextensie.

conul se va introduce n canal n aceeai poziie n care s-a efectuat amprentarea zonei apicale.

4.Aplicarea cimentului

aplicarea cimentului se realizeaz cu un instrument K-Reamer, sau cu un instrument Lentullo; instrumentul K-reamer trebuie
s aib dimensiunea cu un numr mai mic fa de ultimul instrument utilizat, lungimea de lucru redus cu 0,5-1 mm fa de lungimea de lucru total;

instrumentul se ncarc cu o mic cantitate de ciment, se introduce n canal i se descarc prin rotaie in sens
antiorar;operaia se repet pn la umplerea complet a canalului cu ciment;

5.Aplicarea conului

conul se usuc cu un jet de aer, se ncarc cu ciment i se introduce lent n canal pentru a permite refluarea excesului de
ciment;

dup 1-2 minute, cnd se produce iniierea prizei cimentului, se nltur poriunea excesiv a conului cu o spatul
nclzit (pentru conurile de gutaperc) sau prin ruperea acestuia la nivelul marcajului realizat n faza de verificare (pentru conurile de metal);__________________________

Fig.48 Secvene de lucru n aplicarea conului de gutaperc

Tehnica obturaiei prin modelarea individual a conului - se utilizeaz pentru canale mai largi dect cel mai gros con standardizat de gutaperc.
III.

Timpii operatori

ramolirea simultan a mai multor conuri de gutaperc groase care se in mpreun n pensa dentar n flacr; rularea sub presiune ntre dou pcue de sticl sterile a conurilor ramolite la flacr, pn se obine o mas omogen,
cu o suprafa neted, pe care nu se mai observ goluri sau anuri care s trdeze conturul conurilor componente iniiale;

modelarea ruloului de gutaperc ntr-un con de grosime adecvat calibrului canalului; rcirea n ap a conului astfel calibrat; verificarea clinic i rad/ologic a adaptrii conului n canalul radicular (conul trebuie s se fixeze prin friciune la o
distan de 1-2 mm de apexul radiologie); cnd conul este prea subire se impune ndeprtarea succesiv, prin tatonare, a poriunii de la vrf sau cnd conul este prea gros se impune reluarea manevrelor de ramolire prin nclzire i rulare ntre plcuelel de sticl pn la obinerea calibrului corespunztor; prin reajustare, conul de gutaperc individualizat devine de fapt din acest moment un con principal (mater); n utilizarea sa ulterioar (pentru obturarea canalului) se va pleca de la acest principiu;

pentru continuarea obturaiei de canal se impune aplicarea cu strictee a timpilor de lucru corespunztori urmtoarelor
dou tehnici de obturaie de canal cu gutaperc:

a. b.

condensarea jcondensarea

lateral la rece; lateral la cal

a.) Tehnica condensrii laterale la rece a gutapercii

Acesta tehnic urmrete obturarea ntregului sistem endodontic de canale cu gutaperc i ciment de sigilare, prin umplerea progresiv a spaiilor goale din jurul conului principal (mater) cu conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe pereii canalului radicular.

conurile principale din gutaperc - au un calibru standardizat, ca i instrumentarul, conform cu normele ISO; conurile accesorii- (fine, extrafine i medii) au form mult mai conicizat, sunt nestandardizate, iar calibrul lor variaz
In funcie de firma productoare.

Condensarea lateral a ambelor tipuri de conuri posibil datorit compresibilitii cunoscute a gutapercii, se efectueaz cu
instrumente endodontice speciale (spreadere).

Spreaderele

au partea activ, sub form conicizat, asemntoare unei sonde endodontice, n timp ce mnerul este fie asemntor
sondelor endodontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader);

forma i calibrul lor corespund att conurilor de gutaperc standardizate, ct i celor nestandardizate; hand spreaderele au lungimea prtii active de aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru condensarea lateral a conurilor
accesorii de gutaperc nestandardizate, dat fiind faptul c acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se apropie mai mult de forma prii active a instrumentului: (fig.6)

finger spreadere imaginate de Luks se prezint sub forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre, au vrful ascuit, i
datorit dimensiunii lor reduse, spre deosebire de hand spreaderele, confer operatorului o mare sensibilitate tactil, permit rotirea cu uurin a spreaderului n jurul axului su i permit ndeprtarea cu uurin din canal fr dislocarea gutapercii.

Fig.50 Finger spreader i hand spreader; partea activ este aproximativ egal cu conul accesoriu de gutaperc Avantajele tehnicii

succes clinic pe timp ndelungat; sigilare superioar obturaiilor prin cimentarea unui monocon. Timpii operatori

1 . Toaleta canalului;
2. 3. Uscarea canalulu; Proba spreaderului care impune:

alegerea unui spreader al crui calibru trebuie s-l permit s ajung de-a lungul conului principal (mater), pn la l-2mm
de con stricia apical;

In caz de nereuit se reia lrgirea segmentului apical pentru a permite introducerea spreaderului pn la reperul apical
corect;

utilizarea de ctre nceptori cu precdere a finger spreaderelor, ntruct presiunea mult mai mic pe care acestea o
dezvolt n timpul condensrii laterale a gutapercii (comparativ cu hand spreaderele), reduce semnificativ pericolul fracturrii radiculare. 4.

Alegerea

conului principal de gutaperc

acestea trebuie s fie cu un numr mai mare dect calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lrgit canalul pe toat
lungimea de lucru, pentru a se putea opri la introducerea n canal la o distan de 0,5-1 mm de constricia apical;

dac conurile alese nu opun o rezisten cert la introducerea n canal, li se reteaz o foarte scurt poriune de la vrf,
astfel nct s se realizeze o ct mai bun sigilare i s se evite depirea constriciei apicale.n cursul sigilrii; Stock recomand n acest faz un control radiologie n acest faz;

dac proba clinico-radiologic atest ptrunderea pe toat lungimea de lucru stabilit prin odontometrie, fie se scurteaz
conul prin tierea cu foafeca, a unui segment de la vrf de 2mm, fie se nlocuiete conul cu un con cu un numr mai mare; tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea groase se nlocuiesc, prin tatonare, cu unele mai subiri.

5. 6.

Coafarea pereilor cavitpi cu ciment de sigilare Coafarea conului cu ciment de sigilare i introducerea sa n canal pn la distana de 0,5- 1 mm de constricia apical.

Fig.51 Coafarea conului mater i a conurilor accesorii cu ciment de sigilare

7.

Introducerea spreaderului selectat in canal

de-a lungul conului pe care l deplaseaz lateral, urmrindu-se o ct mai mare apropiere de constricia apical (ideal 12mm) printr-o micare combinat de uoar presiune apical i rotaie;

Fig. 52 Rotaia spreade-rului n timpul condensrii laterale 8. Mentinerea spreaderului n pozipa final atins
timp de 15-30 secunde care urmrete meninerea unei presiuni continue care s nving elasticitatea conului de gutaperc i care permite, prin deformarea realizat de condensarea lateral, mularea acestuia pe peretele canalului;

Fig.53 Meninerea spreader-ului n poziia final atins

9.

Indeprtarea spreaderului din canal

 spreaderul se ndeprteaz prin micri de rotaie reciproce, amplitudinea acestor micri fiind de aproximativ 30-40;

10.

Introducerea imediat a unui con de gutaperc auxiliar

vrful conului auxiliar se coafazeaz cu ciment de sigilare i se introduce de-a lungul conului principal, n spaiul rmas dup ndeprtarea spreaderului; pentru obturarea ct mai exact se recomand selectarea unor conuri auxiliare ct mai apropiate de calibrul spreaderului sau puin mai mici- pentru uurarea introducerii n spaiul creat prin condensarea lateral;

11 .

Reintroducerea spreaderului i condensarea lateral simultan a conului principal i auxiliar,

Fig.54 Condensarea lateral simultan a conului mater i conurilor auxilaiare

12.

Repetarea manevrelor
manevrele descrise pentru conurile auxiliare se repet pn la umplerea complet a canalului care este sesizat prin imposibilitatea introducerii unui nou con auxiliar pe o distan de 2-3mm;

13.

Indeprtarea excesului de gutaperc

excesul este ndeprtat prin secionarea conurilor cu un fuloar nclzit la nivelul orificiilor de emergen a canalelor radiculare;

14.

Condensarea final ferm, vertical

se execut cu ajutorul unui plugger la nivelul orificiului canalului radicular; Stock recomand obturarea canalelor radiculare n ordinea urmtoare: canalele cu probleme, apoi cele accesibile largi; molarii superiori: mezio-vestibular, distovestibular. palatinat; molarii inferiori: meziovestibular, meziolingual, distal; dac se va aplica un pivot endodontic, lcaul pentru pivot se poate realiza n timpul obturaiei, prin pstrarea unui spaiu de cel puin 4mm n poriune coronar a canalului, obturat doar cu gutaperc;

15.

lndeprtarea cimentului de sigilare la monoradiculari cimentul se ndeprteaz pn la un nivel situat imediat sub jonciunea cemento-adamantin, evitndu-se astfel colorarea
dentinei (a dintelui) de care pot fi responsabile aceste materiale;

coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluriradiculari operaia de coafare este urmat de condensarea la cald de gutaperc peste stratul de ciment pentru sigilarea canalelor
accesorii care fac legtura cu zona furcaiei;

16. 17.

Radiografia de conrol Aplicarea unei obturatii de baz din ciment poiicarboxilat sau ionomeri de sticl (care sunt de preferat cimentului fosfat de zinc datorit adeziunii
superioare);

prin aplicarea obturaiei de baz se urmrete izolarea ct mai perfect a cimentului de sigilare impotriva microinfiltraiilor
din mediul bucal lichid, pricipala cauz care deterioreaz etaneitatea obturaiilor radiculare; Obturatia coronar provizorie

18.

Principalul dezavantaj al acestei tehnici const n obinerea unei mase neomogene de material de obturaie (un numr mare de conuri separate presate i solidarizate doar prin friciunea conferit de masa de ciment). In cazul uni apex larg deschis sau a unei forme neregulate a poriunii apicale a canalului se recomand individualizarea formei vrfului conului de gutaperc principal prin tehnica ramolirii n cloroform. dup tehnica urmtoare: Timpii operatori

alegerea conului principal de gutaperc cu calibrul standardizat prin proba clinico- radiologic, dup tehnica descris; ramolirea prin introducerea timp de 3-4 secunde a poriunii apicale de 2mm ntr-un godeu cu cloroform; umectarea pereilor canalului printr-o soluie de lavaj endodontic, pentru evitarea lipirii vrfului conului dup ramolirea
sa n cloroform;

introducerea conului n canal pn la reperul apical, cu o apsare ferm; amprentarea poriunii apicale a canalului prin meninerea conului n poziia atins timp de mai multe secunde; ndeprtarea conului din canal: pauz de lucru 2-3 minute care asigur evaporarea solventului (cloroformului) urmat de ntrirea vrfului conului de
gutaperc i refacerea stabilitii volumetrice dup terminarea procesului de contracie a stratului de suprafa ramolit;

urmtoarele etape de lucru sunt identice cu cele descrise la condesarea lateral la rece a gutapercii.

b.) Tehnica de condensare lateral la cald a gutapercii

Eficiena tehnicii este superioar condensrii la rece i poate fi utilizat i n refacerile obturaiilor radiculare cu gutaperc, cnd radiografia postoperatorie arat spaii libere sau o densitate necorespunztoare a obturaiei n 2/3 coronare dup condensarea la rece. Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este necesar un spreader special pentru priz palmar care nu se declete n urma nclzirii i rciri repetate sau eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o temperatur de 155 grade n cca.21s i care se rcete ulterior foarte repede. Rcirea rapid a spreaderului electric favorizeaz extragerea instrumentului din canal, fr antrenarea masei de gutaperc. Tehnic

se parcurg etapele condensrii la rece, dar condensarea lateral a conurilor se realizeaz cu un spreader special
nclzit la flacr sau cu un spreader elecric (Endotec);

la micrle continui de rotaie n condensare li se asociaz i micri verticale care previn aderarea gutapercii la
instrument i dislocarea ei la extragerea acestuia;

dup condensarea cu spreaderul nclzit se introduce un spreader normal (rece) n canal i se realizeaz spaiul
pentru conurile auxiliare n manier similar condensrii "la rece";

secvenele de condensare se repet pn fa obturarea complet a canalului;

Fig.55 Etapele de lucru n condensarea lateral la cald finalizarea se face n mod similar tehnicii "la rece".

c.)

Tehnica de condensare vertical la cald a gutapercii

Acest tehnic const n obturarea canalului cu material termoplastifiant care este condensat n canal cu o presiune verical suficient pentru ca gutaperca s ptrund forat n sistemul canalar, inclusiv n canalele laterale sau accesorii. Metoda a fost introdus de Schilder n 1967 i se realizeaz cu ajutorul unor instrumente denumite pluggere, asemntoare sondelor endodontice, dar care se deosebesc de acestea prin forma teit a vrfului prii active, lung de circa 30mm. Spre deosebire de spreadere, pulggerele pot fi utilizate att la manevrele de condensare vertical ct i la cele de condensare
lateral a gutapercii.

Principalul avantaj al tehnicii const n faptul c rezult o obturaie omogen, dar este foarte laborioas, necesitnd mult timp
i impune o lrgire a canalului.

Timpii operatori 1. alegerea plugger-elor

se aleg trei pluggere care trebuie s se adapteze corespunztor dimensional n 1/3 apical, 1/3 medie i 1/3 coronar a
canalului fr a se bloca n pereii acestuia;

dac se utilizeaz plugger-e electrice, vrfurile acestora se aleg respectnd aceleai reguli de adaptare ca i pentru
instrumentele standard;

Fig.56 Alegerea plugger-elor; adaptarea n canal la cele trei nivele 2. adaptarea i verificarea conului principal

conul de gutaperc se selecteaz cu aproximativ 1- 2 dimensiuni mai mare fa de ultimul ac apical, la care se
ndeprteaz vrful;

conul este introdus n canal la o lungime cu 1-1,5 mm mai scurt fa de lungimea de lucru i se verific dac se
adapteaz fest n zona sa apical (necesit o anumit for la inserie i la retragere- tug-back);

3. cimentarea conului principal

se realizeaz similar cu tehnica descris pentru obturarea cu un singur con, dar cantitatea de ciment este mai redus;
este recomandabil plasarea cimentului cu un ac K-reamer;

dac diametrul conului principal este mult mai mic dect diametrul canalului (n cazul unor preparaii foarte evazate) se
poate introduce un con auxiliar pe lng conul principal n timpul prizei cimentului.

4. condensarea conului principal

dup priza cimentului, cu un instrument nclzit la rou, se secioneaz conul la nivelul de deschidere al orificiului
canalar. meninndu-se contactul cu aceasta cteva secunde pentru a transfera cldura poriunii de con intracanalar;

primul plugger (adaptat pentru 1/3 coronar) este trecut prin pulbere de ciment (previne aderarea gutapercii la
instrument) i se introduce rapid n canal, condensarea se realizeaz prin micri n sens vertical pn cnd gutaperca revine n faza solid, cnd apare senzaia de "dur" la vrful instrumentului;

instrumentul de transfer termic (sonda endodontic sau spreader-ul palmar) este nclzit i introdus n axul canalului, la o
profunzime de cca.5mm, cu

micri rotatorii, pn la plasticizarea gutapercii, dup care se ndeprteaz; exist posibilitatea ca odat cu instrumentul s
se ndeprteze i o mica cantitate de gutaperc - dar acest aspect nu are nici o semnificaie negativ i ca atare va fi neglijat;

se introduce al doilea plugger pregtit pentru 1/3 medie i se repet condensarea vertical; n acest faz se va urmri
condensarea unei cantiti ct mai mari de gutaperc de pe pereii laterali ai canalului prin extragerea i reinseria repetat a intrumentului; se replastifiaz termic gutaperca prin introducerea instrumentului de transfer termic nclzit la o profunzime de cca.3 mm i se condenseaz similar cu cel de-al treilea plugger ales pentru 1/3 coronar;

Fig.58 Etapele condensrii conului principal dup aceste secvene de condensare a conului principal trebuie s se obin obturaia canalului pe aproximativ 5mm apicali;

5. aplicarea i condensarea materialului auxiliar

se utilizeaz conuri de gutaperc de aceleai dimensiuni cu a conului principal ce sunt tiate n fragmente de 3-4mm lungime
care sunt plasate n canal cu pensa, plastifiate cu instrumentul de transfer termic i apoi condensate cu ultimul plugger;

exist posibilitatea plasrii fragmentelor i direct cu ajutorul instrumentului de transfer termic- instrumentul nclzit se
introduce n gutaperc, se trece din nou prin flacr i apoi este introdus n

canal; se pstreaz aproximativ 1mm liber din poriunea coronar a canalului; 6. finalizarea obturaiei - este similar cu a tehnicii de condensare lateral la rece. Exist i o variant a condensrii verticale la cald care se deosebete prin faptul c se ncepe condensarea gutapercii din treimea coronar a canalului, deplasndu-se gutaperca prin fulare pn n zona apical; dup sigilarea poriunii apicale, segmentul mediu i coronar al canalului sunt obturate conform tehnicii convenionale.

d.) Tehnica termocompactrii gutapercii (McSpadden)

Tehnica a fost introdus de McSpadden i const iniial n introducerea n canalul pregtit, a unui con voluminos care ulterior era compactat prin intermediul unui instrument special (termocompactor); termocompactorul acionat n turaie nalt de 1-2 secunde plastifiaz conul prin cldur fricional i mpinge gutaperca ctre stopul apical. Ulterior, autorul modofic tehnica prin utilizarea unui dispozitiv de nclzire (heater) n care se introduc dou seringi cu gutaperc cu fluiditate diferit (faza I i fazall); compactorul iniial este nlocuit cu unul n form de ac K inversat din aliaj nichel-titan (NiTi- condenser) mult mai flexibil.

condensatorul se ncarc iniial cu gutaperc faza I, apoi se introduce n canula ce conine faza II; instrumentul
introdus n canal va mpinge faza I mai puin fluid ctre apex, blocnd astfel, etan stopul apical (aceasta jucnd rol de "miez" al obturaiei), iar faza II care este mai fluid nchide ntregul sistem canalar (vertical i lateral).

i acest tehnic utilizeaz sigilani canalari.

Indicaii

rezorbii radiculare interne Con traindicatii canale nguste canale curbe

Avantajele tehnicii constau n faptul c:

 este foarte rapid; confer obturaiei densitate i omogenitate crescute; obtureaz cea mai mare parte a ntregului spaiu endodontic; etaneizarea este superioar condensrii laterale la rece a gutapercii.

Dezavantaje

necesit practic ndelungat pentru a fi stpnit; turaiile mari impuse de tehnica de lucru pot determina fracturarea frecvent a compactoarelor: posibilitatea unor leziuni termice ale parodoniului de susinere, prin nclzirea cu 15-20 grade a suprafeei laterale a rdcinii; risc al depirilor n lipsa unui stop dentinar apical corespunztor; declanarea unor temperaturi crescute endocanalar, motiv pentru care se recomand utilizarea sub rotaie a compactoarelor doar cteva secunde; inducerea rezorbiei radiculare externe i a anchilozei radiculare (experimental la animale);

e.) Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin nclzire Aceste tehnici de obturare radicuiar care nu aduc un progres semnificativ n tratamentul endodontic, constituie o alternativ a
altor tehnici de obturaie i au fost introduse n 1977 de ctre Yee.

Dezavantajele acestor metode constau n faptul c:

sunt tehnici laborioase; prezint dificulti n asigurarea debitului uniform al gutapercii n canal; n timpul rcirii se pot produce contracii ale gutapercii cu consecine nedorite asupra calitii sigilrii.

Indicaia de elecie a acestor tehnci o reprezint rezorbia radicuiar intern. i aceste tehnici utilizeaz un ciment de sigilare apical. n funcie de temperatura de injectare a gutapercii n canale se deosebesc dou tehnici:

sistemul Obtura i sistemul Ultrafil.

Sistemul Obtura- utilizeaz gutaperca nclzit la 160, iar injectarea n canale se face cu ajutorul unor canule cu un calibru 20/23
sau chiar 25 (D=0,5mm).

Pentru realizarea unei obturaii radiculare corecte se impune:

deprinderea unei tehnici corecte in vitro; proba clinic prealabil a piuggerelor pentru asigurarea ptrunderii la adncimea dorit; lrgirea corespunztoare a canalului; plasarea corect a vrfului canulei; respectarea conform prospectului a temperaturii de injectare i a consistenei gutapercii.

Timpii operatori constau n:

realizarea stopului apical n dentin prin lrgirea canalului la acest nivel cel puin cu acul nr.30; selectarea canulei astfel nct aceasta s ptrund pn la 3-5 mm de constricia apical; selectarea unor pluggere care s ptrund n 1/3 medie fr s se blocheze n lumenul canalului; coafarea pereilor cu ciment de sigilare; introducerea canulei n canal pstrnd suficient spaiu n jurul canulei pentru a nu se ncorpora bule de aer n obturaie; injectarea lent a gutapercii n canal; obturarea segmentului apical al canalului n 5-10 secunde;

retragerea treptat a canulei din canal pe msur ce gutaperca se depoziteaz n lumenul acestuia; obturarea in continuare a poriunii medii i coronare a canalului;

condensarea final cu pluggerele selectat

Exist i o variant hibrid care const n obturarea 1/3 sau 1/2 apicale a canalului printr-o tehnic de condensare lateral a
gutapercii, urmat de obturarea restului canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite prin nclzire.

Indicaia major a tehnicii o reprezint rezorbiile radiculare interne.

Tehnica obturaiei segmentare de canal

Obturaia segmentar de canal const n obturarea parial (segmentar) a canalului pe o distan de 3-4mm de la constricia apical, lsnd neobturate 1/3 medie i cea coronar n vederea aplicrii unui pivot imediat dup obturaia radicuiar.

In cazul n care reconstituirile corono-radiculare se fac n edine ulterioare, se prefer obturarea complet a canalului radicular pn n momentul confecionrii reconstituirii prevzute n planul de tratament. Ca materiale de obturaie se utilizeaz:

amalgamul de argint: gutaperca; conurile metalice de argint; conurile metalice de titan.

Metoda uureaz manevrele necesare aplicrii pivoturilor destinate reconstituirii coronoradiculare, dar n acelai timp prezint
o serie de dezavantaje:

nu ine seama de o serie de canale laterale existente n 1/3 medie sau coronar a rdcinii: posibilitatea dislocrii n timp a obturaiei, n cazul conurilor metalice incorect adaptate la calibrul canalului; dificultatea unei sigilri corespunztoare a canalului, indiferent de materialul de obturaie utilizat.

a.Tehnica obturaiei segmentare cu amalgam de argint

Avantaje:

nu necesit ciment de sigilare; nu necesit canale cu seciune circular : nu se rezoarbe; este bine tolerat de esuturile periapicale n cazul unor depiri; n condiiile unei tehnici corecte asigur o bun sigilare.

Dezavantaje;

impune un instrumentar endodontic special (set de fuioare portamalgam Dimashkieh i de fuioare endodontice de calibru
corespunztor);

dificultate sau chiar imposibilitatea ndeprtrii din canal n caz de necesitate; impune un calibru suficient de larg al poriunii apicale a canalului (minimum nr.40 ISO) pentru a permite accesul n zon al
instrumentarului de transport i condensare a amalgamului.

Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument flexibil prevzut cu un arc, avnd calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Cu acest instrument nu se efectueaz dect aplicarea amalgamului i nu fularea sa, (se evit deterioararea instrumentului) pentru acest manoper existnd fuioare endododntice speciale. Tehnica const n:

izolare; toaleta canalului; uscarea canalului; alegerea i proba clinic a fuloarului portamalgam Dimashkieh; marcarea lungimii de lucru pe fuloar printr-un opritor; ncrcarea fuloarului prin nfundarea vrfului n amalgam de argint proaspt mixat; introducerea fuloaruluiportamalgam n canal pe toat lungimea de lucru i retragerea sa 1mm de la reperul respectiv; depunerea amalgamului prin apsarea pe capul mnerului portamalgamului; fixarea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunztor.

b.Tehnica obturaiei segmentare cu con metalic (argint sau titan)

Timpii operatori constau n:

determinarea lungimii de lucru; lrgirea canalului cu ace Kerr i obinerea unui canal cu seciunea rotund; selectarea unui con de metal cu calibrul corespunztor celui mai gros ac utilizat n lrgirea poriunii apicale; proba clinico-radiologic a conului care trebuie s ocupe ntreaga lungime de lucru i s se evidenieze fenomenul de tugback;

crestarea conului la 3-5mm de vrf cu discul de carborundum, care va permite separarea n canal a segmentului apical al
conului, prin rsucirea restului tijei metalice;

coafarea pereilor canalului cu ciment de sigilare; introducerea conului n canal pn la reperul stabilit prin odontometrie; rsucirea tijei conului de metal n vederea separrii extremitii sale de la vrf, delimitat prin cresttur; retragerea tijei fracturate din canal.

Dezavantajele acestei metode const n faptul c pot apare eecuri n separarea segmentului apical al conului sau separarea segmentului apical se poate face ntr-un loc nedorit. c. Tehnica obturatiei segmentare cu gutaperc - este o metod care prezint dezavantajul c realizeaz o sigilare imperfect a treimii apicale a canalului. Metoda const n:

adaptarea corect pe lungimea de lucru a unui con de gutaperc; secionarea unui segment de 3-4mm de con de la vrf; introducerea unei srme de oel inoxidabil sau a unui plugger uor nclzite, de calibru mai mic dect al conului de
gutaperc. n baza secionat a acestuia;

marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport metalic; coafarea zonei apicale cu ciment de sigilare; coafarea segmentului de con cu ciment de sigilare: introducerea n canal al conului de gutaperc fixat pe suportul metalic; rsucirea srmei sau spreaderului, nsoit de o uoar presiune n direcie apical, pentru a se dezangaja din conul de
gutaperc fr a-l disloca.

d. Tehnica obturatiei segmentare cu rumegu dentinar Aceast tehnic reprezint de fapt, un gen de obturaie hibrid de canal i nu o obturaie segmentar propriu-zis, limitat la
zona apical, ntruct restul canalului se va obtura n aceeai edin printr-o alt tehnic.

Metoda este indicat pentru obturaia radicuiar a dinilor cu un foramen apical lrgit sau cu perforaii ale formaneului apical. Dei metoda prezint riscul perturbrii proceselor de vindecare periapical n cazul folosirii rumeguului de dentin infectat, totui dac tehnica utilizeaz dentin steril, aceasta prezint o serie de avantaje, printre care:

stimuleaz formarea la apex de cement, os sau alt tip de esut mineralizat; biocompatibilitate ntre materialul de obturaie i bontul pulpar apical; uureaz realizarea unei sigilri corespunztoare prin obturaii de canal cu un nalt grad de condensare; realizeaz o barier biologic ntre materialul inert de obturaie i esutul conjunctiv periapical. Pentru evitarea accidentelor determinate de un anumit grad de infectare al dentinei se poate utiliza:

dentin liofilizat; os cortical liofilizat; hidroxid de calciu. Metoda const n:

tratamentul mecanic de canal cu ndeprtarea complet a dentinei demineralizate i infectate; rzuirea pereilor canalului fie manual cu ace Hedstrom, fie rotatoriu cu freze Gates-Glidden; acumularea rumeguului dentinar n lumenul canalului; fularea cu pluggere de calibru mic sau cu conuri de hrtie a rumeguului dentinar spre apex; sigilarea poriunii apicale a canalului cu un dop compact de rumegu dentinar, pe o distan de 1mm;

verificarea gradului de condensare (compactare) a dopului apical de rumegu dentinar, care trebuie s reziste la ncercarea
de penetrare cu un ac pil tip Kerr nr.15 sau 20;

obturarea restului canalului printr-o tehnic adecvat. Tehnica obturaiei cu conuri calibrate nedeformabile

Evoluia clinic favorabil n cazul fracturrii pe canal a instrumentarului utilizat pentru tratatmentul biomecanic. cu condiia ca lrgirea canalului s fi fost minim, iar parodoniul apical s fi fost sntos, au indus ideea obturaiei de canal cu conuri calibrate nedeformabile. Astfel, n 1930 Jasper introduce acest metod de obturare din necesitatea de a evita inconvenientele obturrii radiculare cu
gutaperc:

dificultatea obturrii canalelor curbe sau nguste; timpul ndelungat necesar lrgirii corespunztoare a canalelor; obturaii de canal deseori incomplete.

Prima variant a metodei de obturare cu conuri calibrate nedeformabile a constituit-o fracturarea intenionat a instrumentarului n canal dup prealabila introducere a unui ciment de sigilare. Dezavantajul metodei consta n faptul c exista riscul coroziunii acului, iar cimentul de sigilare se acumulau n anurile dintre spiralele acelor de canal n loc s ptrund n neregularitile spaiului endodontic. Conurile de argint - utilizarea acestora n obturarea canalelor prezint o serie de avantaje:

fixarea n canal la introducerea lor sub presiune se face pe seama ductilitii dentinei, care cedeaz n zonele de contact cu
metalul, avnd duritate mai mic; cimentul de sigilare are rolul de a umple spaiile goale dintre con i pereii canalului;

flexibilitate mai mare dect conurile de gutaperc; aciune oligodinamic, dar numai n cazul unei sigilri perfecte.

Dezavantaje:

nchidere deficitar a canalelor datorit neconcordanei dintre forma conurilor (rotund) i a canalelor (care este de obicei
ovalar sau neregulat);

necomprimabile. deci neadaptabile la forma spaial att de variat a canalelor radiculare; radioopacitatea intens a conului, comparativ cu alte materiale d o falsa impresie de obturaie etan; dezobturare foarte dificil; iritare permanent a parodoniului apical n caz de depire a constriciei apicale; formarea unor produi de coroziune citotoxici, nchii la culoare, n contact cu lichidele tisulare care apar: => n sigilrile apicale necorespunztoare; => n obturaii le coronare cu microinfiltraii marginale; => cnd conul ptrunde n parodoniul apical, prin trecerea sa dincolo de constricia apical.

Exist dou tipuri de conuri de argint:

 convenionale de calibre diferite, oarecum asemntoare formei i calibrului instrumentarului endodontic standardizat i standardizate confecionate dup aceleai criterii cu instrumentarul endodontic de tratament biomecanic (lungimea tijei, lungimea prii conidzate, gradientul de conicizare, culoarea mnerul de plastic etc).

Conurile de titan Avantaje:

lipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiu- vanadiu au un ritm de coroziune de 176 de ori mai lent dect al argintului); rigiditate superioar conurilor de argint; biocompatibilitate- potenial minim inflamator.

Dezavantaje:

nedeformabile;

- nchiderea canalului posibil numai prin asocierea cu un ciment de sigilare. Conurile din rini sintetice- prezint a serie de dezavantaje printre care faptul c sunt friabile, nedformabile, iar nchiderea
canalului este posibil doar prin asocierea cu un cimet de sigilare.

Obturaia cu conuri metalice Metoda este indicat pentru:

canalele nguste, dar care pot fi lrgite pstrndu-i lumenul rotund i pentru care succesul este conditionat de:

=> evitarea depirii constriciei apicale; => realizarea unei sigilri corespunztoare a canalului; => un tratament minuios biomecanic.

canale foarte curbe a cror lrgire n vederea obturaiei cu gutaperc ar modifica traseul original al segmentului apical al canalului, ceea ce poate avea un prognostic defavorabil.

Contraindicata major a obturaiei radiculare cu conuri metalice este reprezentat de canalele ovale.

Timpii de lucru constau n: 1.verificarea canalului pregtit pentru obturaie prin:

lrgirea final a canalului; ndeprtarea eventualelor resturi de materiale de obturaie coronar provizorie care au ptruns n canal;

ndeprtarea oricror resturi pulpare sau a rumeguului dentinar cu un ac Kerr cu un calibru mai mic dect cel mai gros instrument utilizat n lrgirea canalului.

2.alegerea conului de prob - care trebuie s aib calibrul aproximativ egal cu al canalului; alegerea se realizeaz cu ajutorul
lerei pentru conurile de argint, cu ajutorul creia se alimin conurile prea groase sau prea subiri.

3.adaptarea conului de prob - const n introducerea celui mai gros ac endodontic cu care s-a lrgit segmentul apical al canalului n perforaiile lerei pn ce vrful unuia din conuri ptrunde doar cu 2-3 mm; n cursul acestei operaiuni pot apare 3 situaii:
con de calibru potrivit care ptrunde 2-3 mm de la vrf; con care ptrunde prea mult- calibru insuficient, caz n care acesta se poate scurta, astfel nct s ptrund doar cu 2-3mm de la vrful su n perforaiile lerei; con care ptrunde prea puin sau deloc - situaie n care conul poate fi subiat sau se poate alege un con mai subire.

Adaptarea conului de prob - poate ridica probleme din cauza;

fie din cauza nepotrivirii dintre forma conic ascuit a poriunii apicale a canalului i forma de unghi obtuz sau chiar turtit, cu margini ascuite a vrfului conului; fie existenei unor mici spini metalici la vrful conului rezultai n urma procesului de fabricaie care pot determina distorsionarea conului prin angajarea n pereii canalului i tasarea unor achii de dentin n poriunea apical a canalului care mpiedic adaptarea conului pe toat lungimea de lucru.

4.introducerea conului de prob pe canal const n;

prinderea cu pensa a conului, la nivelul corespunztor al lungimii de lucru; introducerea acestuia In canal pe toat lungimea de lucru; determinarea gradului de fixare a conului, manevr n timpul creia pot apare trei situaii:

=> fixarea corect n canal care presupune posibilitatea ndeprtrii conului din canal printr- o traciune puternic cu pensa
port-con i nicidecum cu pensa dentar sau degetele;

=> ndeprtarea conului cu uurin, situaie n care se scurteaz poriuni succesive de 0,5mm din vrf pn ce se obine
adaptarea corect;

=> fixarea la distan de apex, situaie n care fie se alege un con mai subire, fie se continu lrgirea segmentului apical al
canalului dac se folosete acelai con.

5.controlul radiologie al corectitudinii fixrii conului - care presupune dou radiografii n incidene diferite pentru molarii
inferiori care s evidenieze ambele canale meziale; radiografia poate evidenia:

foarte uoar depire apical ce se remediaz prin scurtarea conului i reverificarea radiologic a daptrii; diferene mai mari de 1mm ntre odontometrie i lungimea corect a conului, situaie care impune reluarea tratamentului
biomecanic i obturarea printr-o metod de condensare a gutapercii i reverificare radiologic;

conul nu ajunge pn la reperul radiologie cerut, cu toate c a ptruns pe o distan corespunztoare lungimii de lucru,
caz n care se reia lrgirea poriunii apicale pn se poate fixa corect un con la nivelul constriciei apicale;

canale curbe, cu praguri care nu permit ptrunderea instrumentelor endodontice. pentru corectarea lungimii de lucru
necesare fixrii conului la reperul apical cerut, se renun la ntrebuinarea conului de argint, se lrgete canalul cu ace Kerr ce au calibrul cel puin 30 i se obtureaz canalul

printr-o tehnic de condensare lateral a gutapercii care s asigure o sigilare ct mai bun. 6.toaleta canalului- const n:

ndeprtarea urmelor de splturi endodontice cu conuri sterile de hrtie absorbant; toaleta canalului cu alcool 95%; uscarea canalului i canaliculelor dentinare tot cu conuri de hrtie absorbant.

7.obturarea canalului- const n:

prepararea cimentului de sigilare - cel elecie pentru conurile de argint fiind cimentul Ricket n care raportul pulbere/lichid
este de 2/1 rezultnd o past cu densitate crescut (spre deosebire de proporia 1/1 utilizat pentru conurile de gutaperc); alegerea unui ac burghiu Kerr cu un calibru mai mic dect acul cel mai gros utilizat pentru lrgirea segmentului apical al canalului;

marcarea lungimii de lucru pe un ac cu opritor din silicon; ncrcarea vrfului unui ac cu ciment n cantitate minim i depunerea acestuia n imediata vecintate a constriciei
apicale;

coafarea pereilor canalului, n special n poriunea apical printr-o micare de rotaie a acului n sensul invers acelor de
ceasornic; de obicei sunt suficiente dou depuneri pentru umplerea spaiilor goale dintre conul de argint i pereii canalului;

ncrcarea vrfului conului cu o mic cantitate de ciment de sigilare; propulsarea conului n canal sub presiune ferm a conului pn la poziionarea corect a acestuia fa de constricia
apical;

ndeprtarea excesului de ciment din camera pulpar cu o bulet de vat steril imbibat n xilen (permite plasarea unei
baze de ciment i evit colorarea dintelui);

uscarea cu un jet de aer a camerei pulpare; aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe podeaua camerei pulpare, n jurul conului;

secionarea cu foarfeca de srm a poriunii conurilor care depesc orificiul de acces coronar, dup priza bazei de
ciment;

secionarea conurilor fixate n baza de ciment, la maximum 2-3mm de podeaua camerei pulpare cu o frez con invers
de turbin, bine ascuit.

8. obturarea coronar provizorie 9. depistarea i ndeprtarea contactelor premature la

dintele obturat 10.radiografia final de control (n dou incidene dac este necesar).

CAPITOLUL 16 TRATAMENTUL ENDOCANALICULAR AL AFECIUNILOR PULPARE LA DINII CU RDCINA INCOMPLET

FORMAT

Dinii imaturi cu afeciuni pulpare pun probleme speciale de tratament; cnd apexul nu este complet nchis, procedurile obinuite ale tratamentului de canal pot duce la rezultate imprevizibile. Apexul deschis este ntlnit la dinii imaturi cu rdcina n formare, deschiderea apical fiind prezent aproximativ 3 ani dup erupia dintelui; cu toate acestea, dac se produce o necroz pulpar nainte ca rdcina s fie complet format, formarea dentinei i creterea rdcinii este oprit, motiv pentru care att apexul ct i canalul rmn largi, sau rdcina poate rmne mai scurt; Un apex lrgit poate, de asemenea, s rezulte n urma unui tratament ortodontic incorect aplicat pe dinii maturi, n urma unor
inflamaii periradiculare sau a unor traumatisme;

Dinii permaneni maturi au constricia apical a canalului de aproximativ 0,5 pn la 1mm, n timp ce o rdcin imatur
are o deschidere apical mult mai larg ;

Pereii canalului unei rdcini imature cu un apex lrgit sunt mai subiri dect a unei rdcini mature; ei pot fi divergeni, paraleli sau uor convergeni n funcie de stadiul de formare al rdcinii. Terapia pulpar vital, denumit apexogenez este definit ca un tratament al pulpei vitale a unui dinte imatur care permite continuarea formrii de dentin i nchiderea apical; n mod curent, terminologia mai general se refer la meninerea vitalitii pulpare care s permit dezvoltarea n continuare a ntregii rdcini nu numai a apexului; obiectivul este meninerea vitalitii pulpei radiculare; In urma unui traumatism a unui dinte imatur, este posibil ca pulpa vital coronar s fie expus; n acest caz funcia formatoare de dentin va continua dup o pulpotomie superficial; Cei mai muli dini imaturi cu coroane fracturate i pulpa expus au pulpa vital care prezint un grad limitat de inflamaie, doar superficial; n acest caz tratamentul care permite dezvoltarea n continuare a rdcinii este tot pulpotomia la nivelul constriciei cervicale care va permite meninerea vitalitii pulpei radiculare. Stabilirea planului de tratament Cea mai frecvent cauz a afectrii pulpare la dinii cu rdcina n formare sunt traumatismele, dar aceasta se mai poate datora i proceselor carioase. factorilor mecanici sau anomaliilor de dezvoltare (ex. Dens invaginatus); In funcie de diagnostic i semnele clinice, se indic fie terapia vital pulpar nechirurgical, fie terapia chirurgical periapical; Evidenierea n istoricul afeciunii pulpare a unui traumatism cu sau fr fractur coronar implic restaurarea coronar cu un material compozit; dar dac dintele fracturat este modificat de culoare sau prezint o simptomatologie specific, dintele prezint necroz pulpar;

De mare ajutor n diagnosticarea afectrii pulpare este durata durerii care poate varia de la caz la caz:

n cazul n care durerea este spontan sau persist dup stimuli dintele este diagnosticat cu pulpit reversibil ; de cele mai multe ori att pulpitele ireversibile ct i necroza sunt asimptomatice; dac durerea are un caracter pulsatil, iar dintele este sensibil la atingere, diagnosticul afeciunii pulpare este de parodontit apical sau abces simptomatic cu o pulp necrotic; pentru precizarea diagnosticului se impun aplicarea testelor de vitalitate.

Examenul obiectiv

se examineaz att esuturile dure ct i esuturile moi; dac durerea este determinat de o pulpit ireversibil, este necesar depistarea factorului etiologic care a provocat-o: carie profund, traumatism, fractur dentar, sau obturaii incorecte; se mai pot evidenia semne obiective care precizez diagnosticul de abces simptomatic periradicular: modificare de culoare a dintelui roea apical, sensibilitate i tumefacie n dreptul apexului durerea la presiune se evideniaz prin presiune digital, care este preferat presiunii exercitat cu mnerul oglinzii, neplcut pentru pacient; testarea vitalitii se realizeaz prin aplicarea testelor termice, dar rspunsurile pot fi dificil de interpretat, dat fiind rspunsurile exagerate ale pacienilor tineri; testele de vitalitate negative se compar cu testele de vitalitate aplicate dinilor contralaterali i ele pot indica prezena unei pulpe necrotice; acest lucru poate fi confirmat i prin alte teste; o problem poate apare dup o luxaie dentar care a afectat fibrele nervoase, dar la care vitalitatea s-a pstrat prin meninerea integritii circulaiei sanguine; n acest caz pulpa este sntoas, dar insensibil; testele de viaiitate electrice nu sunt edificatoare la dinii tineri traumatizai cu apexul deschis, din cauza faptului c nervii senzitivi nu sunt nc complet devoltai; din acest motiv rezultatele trebuie interpretate cu foarte mare atenie, deoarece lipsa rspunsului pozitiv nu indic neaparat o necroz pulpar; pe de alt parte, nici prezena rspunsului pozitiv nu este edificatorie dat fiind rspunsului exagerat al copiilor; examenul radiologie al unui dinte imatur cu o pulp normal evideniaz o arie de radiotransparen a marginii corticale care nconjoar apexul deschis;

uneori este dificil de difereniat aceasta de o radiotransparen patologic ce rezult de la o pulp necrotic; comparaia cu
imaginea radiologic periapical a dintelui contralateral este de mare ajutor n interpretarea diagnosticului; examenul radiologie normal evideniaz numai imaginea bidimensional a apexului i nu cea tridimensional care ar fi important pentru un dinte cu apexul n formare;

pe radiografiile obinuite se evideniaz numai aspectul mezio-distal; cu toate c deschiderea apical pare aproape nchis, ea
pare mai deschis cnd este vizualizat proximal; din acest motiv atunci cnd exist dubii cu privire la aspectele anatomice ale apexului se indic radiografii angulate;

factorii importani n stabilirea planului de tratament sunt statusul pulpar i gradul de dezvoltare al rdcinii: dac diagnosticul
pulpar este o pulpit reversibil tratamentul de elecie este terapia vital pulpar, indiferent de gradul de dezvoltare radicular; n funcie de gradul afectrii pulpare se poate indica coafajul pulpar sau pulpotomia superficial sau normal; dac diagnosticul este o pulpit ireversibil sau o necroz pulpar, gradul de dezvoltare radicular va determina alegerea metodei de tratament cea mai adecvat; astfel la un dinte cu rdcina incomplet dezvoltat nchiderea rdcinii trebuie realizat naintea obturaiei;

o serie de ali factori trebuie luai n consideraie la stabilirea planului de tratament: astfel, cnd pacientul devenine impacientat
sau dezinteresat (n special cnd sunt necesare edine repetate multiple) se pot lua n consideraie i alte metode de tratament ca: etaneizarea apical, tratamentul de canal, chirurgia periapical sau extracia;

pentru ca terapia pulpar vital dup un traumatism pulpar s aib succes, aceasta trebuie s nceap de preferen la cteva
zile dup traumatism; cel mai bine fractura coroanelor care implic i pulpa dentar trebuie trata imediat; examenul radiologie nu indic

aspecte patologice apicale; o alt indicaie pentru terapia pulpar vital este un dinte cu apexul deschis care are o carie profund
cu expunere pulpar;

terapia pulpar vital este indicat la un dinte imatur cu o rdcin incomplet format i cu afectarea pulpei coronare dar a crei pulp radicuiar se presupune a fi sntoas; coroana trebuie s fie aproape intact i restaurabil.

Contraindicaiile terapiei vitale pulpare includ:

dinte avulsionat i replantat sau sever luxat; fractur sever corono-radicular care impune retenie intraradicular pentru restaurare; fractur orizontal radicuiar nefavorabil (apropiat de marginea gingival); dinte cariat ce nu poate fi restaurat; pulp necrotic.

Succesul terapiei vitale pulpare este evideniat de:

prezena vitalitii pulpare; absena semnelor sau simptomelor pulpare sau afectrii periapicale; lipsa durerii, tumefaciei, radiotransparenei; continuarea creterii rdcinii i ngustarea canalului care indic formarea de dentin; o punte de calcificare sub materialul de obturaie, care nu ntotdeauna este vizibil radiografie.

Dup un tratament aparent reuit, toi pacienii trebuie rechemai la un interval de 12 luni timp de 4 ani pentru evaluare clinic i radiologic. Pulpotomia convenional poate indica pe termen scurt o reuit, dar pe termen lung de obicei se constat eecul tratamentului datorit contaminrii bacteriene

Bibliografie:

1. Allison D, Micheluch R, Walton R: The influence of method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation. J. Endod 5:298,1979. 2. Andreescu C., Popa Brndua, Bodnar Dana: Metode i mijloace de determinare a lungimii canalelor radiculare n terapia endodontic, ed. Cerma, Bucureti, 1997 3. Andreescu C.: Bolile pulpei dentare, ed.Cerma, Bucureti, 1996

4. Certosimo A, Archer R: A clinica) evaluation of the electric pulp tester as an indicator of local anesthesia, oper dent 21:25,1996. 5. Cherlea V., Andreescu C.: Accidente n tratamentul endodontic, ed. Cerma Bucureti, 1997 6. Constana Mocanu, Maria Vtmanu: Endodonie practic, ed. Apollonia, lai, 1999 7. Curson I., Kirk E: An assessment of root canal-sealing properties of root canal sealing cements, Oral surg Oral Med Oral Pathol 26:229,1968. 8. D'Souza J, Walton R, Peterson L: Periodontal ligament injection an evaluation of extent of anesthesia and postinjection discomfort, J. Am dent Assoc 114:341, 1987. 9. Dang DA, Walton RE: Vertical root fracture and dentin formation effect of spreader design, J.Endodon. 15:294, 1989. 10. Dreven L, reader A, Beck M, et al: An evaluation of an electric pulp tester as a measure of analgesia in human vital teeth, J. Endod 13:233,1987. 11. Dunbar D, reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of the intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block, J. Endod 22:481,1996.

12 Dworkin S: Anxiety and performance in the dental environment.an experimental investigation, J. Am Soc Psychol Dent
Med 14:88,1987.

13. Felcher T, Stiles M, Walton R: A comparison of endodontic file tip designs as to their effect in instoimentation of curved canals, J. Dent 66:344,1987. 14. Friedman CE, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW: Composition and Physical properties of gutta-percha endodontic filling materials, J. Endodon 3:304,1977. 15. Gafar M., Iliescu A.-Odontologie- Voi.II- Endodonie clinic i practic, ed.Medical, Bucureti, 1997 16. Gafar M., Sitea M , Andreescu C.: Metode i tehnici curente n odontologie, ed. Medical, Bucureti, 1980 17. Goldberg, F. Grufinkel J. Spielberg C: Microscopic study of standardized gutta-percha points, Oral Surg Oral Med Oral pathol 47:276,1979. 18. Gray R, Lomax A, Rood J: Periodontal ligament injection: alternative solution, Anest prog 32:202,1985. 19. Heyeraas KJ, Kvinsland I: Tissue pressure and blood flow in pulp inflammation, Proc Finn dent Soc, 88:393,1992. 20. Ingle Jl: The need for endodontic instrument standardization, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8: 1211,1995. 21. Johanson

Bl: A methodological study of the mechanical properties of endodontic gutta-percha, J. Endod., 6:781,1980.

22. Jungmann CI, Uchin RA, Bucher JF: Effect of intrumentation on the shape of the root canal, J. Endod 1:66,1985. 23. Kaufman E, Weistain P, Milgrom P: Difficulties in achieving local anesthesia, J. Am dent Assoc 108:205, 1984. 24. Kerekes K , Tronstad L: Long term results of endodontic treatment performed with a standardized technique, J. Endod 5:83,1979. 25. Kosa O, Marshall G, Baumgartner C: An analysis of canal centering using mechanical instrumentation techniques, J. Endod 25:441,1999. 26. Leeb J: Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation, J. Endod 9:463,1983. 27. Leubke N, Brantley W: Torsionai and metallurgical proprieties of rotary endodontic instruments> Stainless steel GatesGlidden drills, J. Endod 17:319,1991. 28. Luebke NH, Brantley WA: Physical dimensions and torsionai properties of rotary endodontic instruments, J. Endod 16:438,1990. 29. Marlin J. Schilder H: Physical measurements of guttapercha, Oral Surg Oral Pathol 32: 260,1971.

30. Miletic I, Anic I, Pezelj-Ribaric S . Jukic S: Leakage of five root canal sealers, Int endod. J.32:415,1999. 31. Murray C, Saunders W: Root canal treatment and generai health: a review of the literature, Int Endod J. 33:1,2000. 32. Nica Ioana- Endodonie, ed. Mirton, 1996 33. Nica Ioana, Crligeanu V.: Tehnici endodontice, ed. Mirton, Timioara, 1995 34. Nusstein J, Reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100.000 epinephrine in irreversibile pilpitis, J.Endod 24:487,1998. 35. Olson AK, Goering A, Cavataio R: The ability of the radiograph to determine the location of the apical foramen, Int Endod, 24:28,1991. 36. Peterson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evaluation of the ability of thermal to register pulp vitality, Endod Dent Traumatol 15:127,1999. 37. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2.A histological study, Int Endod J. 31:394, 1998. 38. Smith C, Setchell D., Harty F. Factors irifluencing the success of convenional root canal therapy-/nf Endod J.: 26:321,1993. 39. Smith G. Smith S. Intrapulpal injection distribution of an injected solution, J. Endod 9:167,1983.

40.Stropko J: Canal morphology of maxillary molars: clinical observation of canal configuration, J. Endod 25:447,1999. 41. Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral Surg Oral Med Oral pathol 77: 398,1994.

42. Torabinejad M: Passive step-back technique. Oral Surg Oral Med Oral pathol 77:398,1994. 43. VanGheluwe J, Walton R: Intrapulpal injection-factors related to effectiveness, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio! Endod 83:38,1997. 44. Virginia

Vrlan, Vr lan Constantin: Reluarea tratamentului endodontic, ed. Infomedica, 1997.

45. Walton R, Torabinejal M: Managing local anesthesia problems in the endodontic patient, J. Am Den Assoc 123:97,1992. 46. Walton, Torabinejad: Principles and Practice of Endodontics, Third edition, VV.fi. Saunders Company, 2002. 47. Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of preparation procedures on the original canal shape and on apical foramen shape J. Endod 1:255,1985; 48. Weistein P, Milgrom P, Kaufman E, et al: Patient perceptions of failure to achieve optimal local anesthesia, dentJ. MayJune, 218,1985. 49. White J, Reader A, Beck M, Meyers W: The periodontal ligament injection: a coparison of the efficacity in human maxillary and mandibular teeth, J. endod 14:508,1988. 50. Wu M-K, Wesselink P, Walton R: Apical terminus of root canal treatment procedures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 89:99, 2000. 51. Zakariasen Kl Stadem PS: Microleakage associated with modified eucapercha and chloropercha root-canal- filling technique, Int.Endod J.15:67,1982.