RITMO DE VIDA = AUMENTA SUS RIESGOS

cmo podemos disminuir el colesterol?

Si todas estas medidas no son suficientes nuestro mdico nos puede prescribir medicamentos que ayudan a un mejor control del colesterol. Si el LDL colesterol est elevado, el tratamiento adecuado son estatinas, que reducen la sntesis de LDL colesterol por parte del hgado. Han demostrado en estudios muy amplios y de aos de seguimiento, que diminuyen la aparicin de nuevos infartos.
Otros medicamentos alternativos son los fibratos ,que producen un aumento de la liplisis (VLDL) aumento de HDLc. Los Secuestradores de cidos biliares (resincolestiramina) impiden la reabsorcin de cidos biliares y promueven la conversin de colesterol en cidos biliares que se excretan por las heces. El cido nicotnico, la vitamina B3, es capaz de disminuir el LDL colesterol y elevar el HDL colesterol. Suele conllevar intolerancia digestiva Ezetimibe: es un frmaco de reciente introduccin que evita la absorcin de grasas por el intestino, potenciando de forma muy importante el efecto de las estatinas.

DISLIPIDEMIA

CONSIDERACION DE FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia reguladora de lpidos es un complemento y
nunca sustituye

a la dieta, la actividad fsica y el control del peso en limites

adecuados. Luego de intervenciones intensivas para la normalizacin del perfil lipdico sin llegar a las metas, se indica el Tto. Farmacolgico. Cuanto mayor es el riesgo de EC ,ms corto es el perodo de medidas que

Iniciar terapia de estilo de vida

6 sem

Si no se logra meta intensificar terapia

6 sem

Si no se logra meta aadir drogas

4-6 m

Reducir grasas saturadas y colesterol Actividad fsica moderada Referir a Nutricionista

Reforzar de grasas saturadas y colesterol Aadir estanoles y esteroles fibra vegetal

Referir a Nutricionista

Tratamiento de Sndrome Metablico Mejorar control de peso actividad fsica

Referir a Nutricionista

Progresin de la Terapia con Drogas en Prevencin Secundaria

Iniciar drogas que disminuyen LDLColesterol
6 sem

Si no se logra LDL intensificar Terapia para disminuir LDLColesterol

6 sem

Si no se logra LDL intensifsicar terapia o referir a un especialista en lpidos

Q 4-6 m

Monitorizar respuesta y adherencia a la terapia

Estatinas o secuestradores de cidos biliares o cido nicotnico

Considerar dosis altas de estatinas o aadir resinas o cido nicotnico Terapia combinada

Si se obtiene la meta de LDL tratar otros factores de riesgo lipidcos

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Clasificacion de la O.M.S para las Dislipidemias

Tipo I HiperTrigliceri demia exgena Tipo II a HiperColestero lemia Tipo II b HiperLipoprote nemia Mixta Tipo III HiperLipoprote nemia Mixta Tipo IV HiperTrigliceridemia endgena TipoV HiperTrigliceridemia Mixta

Frecuencia

< 1%

10%

40%

< 1%

45%

3%

Lipoprotenas Aumentadas

Quilomicrones

LDL

LDL - VLDL

IDL

VLDL

VLDL Quilomicrones

Colesterol

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Normal

Normal

Triglicridos

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

Elevado

Elevado

Drogas Estatinas

Efectos Lipdicos

Efecto Colateral Miopata Enzimas Hepticas Estreim absorc drogas Flushing glucosa ac urico Dispepsia Litiasis B miopata

Contraindicac

Ensayos Clnicos

LDL 18 - 55% HDL 5 15% TG 7 30 % Resinas LDL 15 30% HDL 3 5% TG NC cido LDL 5 25 % Nicotnico HDL 15-35% TG 20 50 % Fibratos LDL 5 20 % HDL 10 - 20% TG 20 50 %

A: hepatopata MT y R: drogas eventos simultneas coronarios A: TG > 400 muerte y R: TG > 200 eventos coronarios A: hepatopata eventos gota severa coronarios R: DBM A: hepatopata eventos nefropata coronarios

Beneficios Teraputicos Demostrados : ESTABILIZACION DE LA PLACA

Reducen eventos coronarios mayores. Reducen mortalidad coronaria. Reducen procedimientos coronarios. (PTCA/CABG) Reducen ictus. Reducen mortalidad total. Combinaciones: Ezetimibe + Simvastatina. Amlodipino + Atorvastatina.

Estatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina

Rango de Dosis 20 80 mg 20 40 mg 20 80 mg 20 80 mg 10 80 mg 10 -- 40 mg

Principales caractersticas de las estatinas

Lovastatina 25-40 20-80 <5 Pravastatina 19-30 10-40 17 Pitavastatina 31-41 1-4 51 Simvastatina 29-47 10-80 <5 Atorvastatina 39-55 10-80 12 Fluvastatina 20-27 20-80 6 Rosuvastatina 41-60 5-40 20

Reduccin cLDL% Dosis mg/dL

Biodisponibili dad %
Vida media en Plasma (horas)

1-2

12

1-2

14

4,7

19

% de excrecin renal
Unin a protenas % Metabolismo heptico Lipofilicidad Dosis mxima mg/da

10

20

15

13

<6

10

>95 Cit p450 3A4 Si

50

99 Cit p450 2C9 y 2C8* Si

95

90 Cit p450 3A4 Si

98 Cit p450 2C9 No

89 Cit p450 2C9 y 2C19* No

Sulfatacin

Cit p450 3A4

No

Si

80

40

80

80

80

40

*En un escaso porcentaje

Comparacin de las estatinas en la reduccin del cLDL

LAS ESTATINAS DEJAN

DE PREVENIR 65 %
DE LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES

MECANISMO DE ACCION
Los efectos de los fibratos son mediados en parte por alteraciones en la transcripcin de genes codificados en protenas que controlan el metabolismo de las lipoprotenas. Los fibratos activan factores de transcripcin especficos que pertene cen a la superfamilia de receptores nucleares de hormonas denomina dos ,receptores activados de proliferacin de peroxisomas ( PPARs) Los PPAR mediados por accin de fibratos elevan nivel de HDL induciendo la sntesis apoA-I y apoA-II

MECANISMO DE ACCION
Los fibratos disminuyen la apoC-III (Hgado ) incrementndose la lipoprotein-lipasa. Tambien estimulan la captacin de cidos grasos y su conversin en derivados de acyl-CoA y su catabolismo va betaoxidacin. Todo esto lleva a una reduccin de VLDL. En suma: ambos el catabolismo de partculas ricas en triglicridos y la reduccin de secrecin de VLDL dan el efecto hipotriglicerdemico de los fibratos.

MECANISMO DE ACCION DE LOS FIBRATOS

FIBRATOS
GEMFIBROZIL BEZAFIBRATO FENOFIBRATO CIPROFIBRATO 900-1200 mg. 400-600 mg 160 mg. 100 mg.

The Accord Study Group. N Engl J Med 2010

Niacina Inhibidores de la proteina transportadora de los steres del colesterol (ECTP) Antagonistas del receptor cannabinoide (rimonabant) Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxismicos (PPAR) (glitazonas y telmisartan)

Movilizacin de AGL

Apo B

VLDL
Sntesis TG
secrecin VLDL

VLDL

VLDL sricas con menor conversin a LDL por lipolisis LDL srica

LDL

HDL

Hgado Hepatocito

Circulacin Circulacin sistmica

Disminuye la produccin heptica de TG y apoB

Niacina (cido nicotnico)

Amplio espectro de efectos sobre los lpidos c-LDL (5%25%) c-HDL (15%35%)

Tratamiento de la dislipidemia y la aterosclerosis

Usado por primera vez como agente modificador de los lpidos en 1955

TG (20%50%)
Beneficios cardiovasculares (CV)

Eventos CV (Coronary Drug Project [CDP study]) (8341pacientes con IAM) niacina en monoterapia disminuy un 27% la incidencia de nuevos infartos AIM HIGH Niacin Plus Statin to Prevent Vascular Events. Estatina +niacina es ms eficaz que estatina sola en la prevencin de eventos cardiovasculares mayores, en pacientes con eventos previos o dislipemia aterognica. Objectivo: Muerte cardiovascular, IAM no fatal, Ictus isqumico, u hospitalitzacin por SCASEST de alto riesgo. Finalizacin: Abril de 2011
HPS2-THRIVE (pacientes de elevado riesgo CV) valorar si, consiguiendo el objetivo de c-LDL, niacina + simvastatina reduce el riesgo de complicaciones CV frente a simvastatina en monoterapia (en marcha)

Niacina. Estudios
Estudio Frmacos Pacientes tratados n/Total (%) Aos seg. Resultados Disminucin aterosclerosis coronaria Disminucin aterosclerosis coronaria

CLAS I
CLAS II FATS HATS CLAS IMT

Niacina + colestipol
Niacina + colestipol Niacina + colestipol Niacina + simvastatina Niacina + colestipol

94/188 (50,0)
75/138 (54,3) 48/146 (32,9) 33/160 (20,6) 39/78 (50,0)

2
4 2.5 3 4

Disminucin aterosclerosis coronaria

Regresin o no progresin de la aterosclerosis coronaria Disminucin grosor ntima media cartida

ARBITER 3

Niacin + estatina (vs. estatina)

87/167 (52,1)

Disminucin grosor ntima media cartida

ARBITER=Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol; CLAS=CholesterolLowering Atherosclerosis Study; CLAS IMT=carotid ultrasound group of CLAS; FATS=Familial Atherosclerosis Treatment Study; HATS=HDL Atherosclerosis Treatment Study

Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786798

Problemas asociados al uso de niacina. Rubefaccin Frecuencia muy elevada

Estudio CDP (niacina de liberacin inmediata): el 92% de los pacientes refirieron al menos un episodio de rubefaccin, y el 49% sensacin de picor cutneo Formulacin de liberacin extendida: mejor tolerada, aunque persiste alta incidencia de rubefaccin (aproximadamente 60%) Principal causa de abandono de la medicacin en los pacientes tratados con niacina de liberacin extendida Escasa adherencia al tratamiento Dificultad para alcanzar la dosis adecuada de 2g/da

CDP research group. JAMA. 1975;231:360-381 Kamal-Bahl SJ et al. Am J Cardiol 2007;99:530-4 Kamal-Bahl SJ et al. Curr Med Res Op 2008;24:1819-23

Laropiprant
Bloqueante selectivo del receptor DP1 de la prostaglandina D2 Reduce la incidencia de rubefaccin asociada a la niacina No interfiere en el efecto de la niacina sobre los lpidos
100
0.4 6 4 8
Extremo (Puntuacin: 10) Severo (Puntuacin: 79) Moderado (Puntuacin: 46) Leve (Puntuacin: 13) Ninguno

Porcentaje de pacientes (%)

10
17

80

26

26

60
40
68
28

23

22

20 0
Placebo (n = 262)

41

22

Reduccin de la incidencia de rubefaccin moderada, severa o extrema: Niacina de liberacin extendida: 66% Niacina de liberacin extendida / laropiprant: 31%

NIAC/LAR (n = 781)

NIAC (n = 529)
Paolini J, et al. Am J Cardiol 2008;101:625 630

Niacina Inhibidores de la proteina transportadora de los steres del colesterol (CETP)

Antagonistas del receptor cannabinoide Los agonistas de los receptores activados por proliferadores peroxismicos (PPAR)-(glitazonas y telmisartan)

Inhibidores de CETP. Frmacos en estudio

Torcetrapib: ILLUMINATE: 15000 pacientes con atorvastatina + torcetrapib

HDL 72% y de LDL 25% fue interrumpido a los 550 das, se asoci con aumento de even cardiovasculares y muertes por cq causa. Hubo un aumento significativo de la TAS y dism del K+ y aumento de bicarbonato y aldosterona

Anacetrapib (MK-0859) : Estudios fase I -Anacetrapib vs placebo 72 pacientes: 139% c-HDL y 38% c-LDL sin efecto sobre la TA
R. Krishna et al. The Lancet 2007, Volume 370, Issue 9603, Pages 1907-1914

-Anacetrapib (10, 40, 150 y 300 mg), vs ator 20 + anacetrapib; el anacetrapid de HDL
hasta 139% sin aumento TA
Bloomfield D, Am Heart J. 2009 Feb;157(2):352-360.e2. Epub 2008 Dec

Dalcetrapib JTT-705/R1658 : dosis dependiente en la inhibicin del CETP y del

40% en cHDL. Estudios fase II -Dalcet VS E+ Dalc que HDL hasta 36% sin Ef sec..

E. Stein et al. The American Journal of Cardiology, Volume 104, Issue 1, Pages 82-91

Otros frmacos en estudio

Apo AI Milano ev (ensayos en conejos): GIM y los macrfagos en arterias femorales e iliacas.

Apo AI Milano recombinante ev: 56 pacientes con SCA en las dos semanas
previas (IVUS inicio y final). Infusiones semanales de ETC-216 (15 mg/Kg o 45 mg/Kg) VS PlaceboVmen placa de ateroma y GIM y no con placebo.

Frmacos hipocolesterolemiantes en estudio

-Mipomersen (ARN antisentido) inhibidor de la apolipoprotena B. Terapia eficaz

para reducir las concentraciones de colesterol LDL en pacientes con HF homocigota que ya estn recibiendo frmacos reductores de lpidos, incluyendo las estatinas a dosis altas. Fase III (Genzyme) Raal FJ, et al. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):998-1006.)

-Apo B SNAP (RNA encapsulado). Es un Inhibidor de sntesis de apoB que

degrada el RNA mensajero de apoB. Fase I (Tekmira)

-Eprotiroma (anlogo de hormona tiroidea) estimula los receptores hepticos de la h tiroidea. Disminuye un 30% cLDL en pacientes que ya toman hipolipemiantes.
Tb reduce TG (Karo Bio) Fase II
Ladenson PW et al. N Engl J Med 2010; 362:906-916.

-Levadura roja del arroz en una poblacin con intolerancia a las estatinas.

Disminucin CT un 15% y cLDL un 21%. El 92% de los pacientes lo toler sin problemas y el 56% alcanz sus objetivos teraputicos.

ACCIN DE LOS FRMACOS HIPOLIPEMIANTES SOBRE LOS LPIDOS

Conclusiones
La aterosclerosis se reconoce como la causa principal de muerte y discapacidad en los pases desarrollados de todo el mundo Disminuir el c-LDL con estatinas reduce el riesgo relativo de eventos relacionados con la enfermedad coronaria alrededor del 30% produce reducciones en morbilidad y mortalidad de eventos vasculares coronarios y cerebrales, tanto en prevencin primaria como en prevencin secundaria. la terapia con estatinas es segura, bien tolerada
Un riesgo significativo de ECV persistente en pacientes tratados con c-LDL por debajo de 100mg/dL (2,6 mmol/L) La reduccin adicional del riesgo puede requerir centrarse en otros factores de riesgo de ECV: c-HDL bajo, triglicridos altos y una variedad de marcadores de inflamacin, trombosis y los relacionados con plaquetas Actualmente tenemos frmacos potentes con los que podemos llegar a los objetivos recomendados de cLDL, cHDL y TG