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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA MESTRADO REA DE CONCENTRAO: DENTSTICA RESTAURADORA

ELIZE TATIANE RIBEIRO BONAF

AVALIAO CLNICA DA EFETIVIDADE E DA SENSIBILIDADE AO CLAREAMENTO DENTAL EM PACIENTES COM RESTAURAES ESTTICAS

PONTA GROSSA 2012

ELIZE TATIANE RIBEIRO BONAF

AVALIAO CLNICA DA EFETIVIDADE E DA SENSIBILIDADE AO CLAREAMENTO DENTAL EM PACIENTES COM RESTAURAES ESTTICAS

Dissertao apresentada para obteno do ttulo de Mestre na Universidade Estadual de Ponta Grossa, no Curso de Mestrado em Odontologia rea de Concentrao em Dentstica Restauradora. Orientadora: Profa. Dra. Stella Kossatz Pereira

PONTA GROSSA 2012

Ficha catal ogrfica elaborada pelo Setor ratam T entoda Informao BICEN/UEPG

B697a

Bonaf, Elize Tatiane Ribeiro Avaliao clnica da efetividade e sensi bilidade ao clareamento dental em pacientes com restauraes esttica s / Elize Tatiane Ribeiro Bonaf. Ponta Grossa, 2012. 81f. Dissertao ( Mestrado em Odontologia rea de concentrao em Dentstica Restaur adora ), Universidade Estadual de Ponta Grossa. Orientadora: Prof Dr Stella Kossatz Pereira 1.Claream ento de dente. 2.Sensibilida de da dentina. 3. Esttica dental. I. Pereira, Stella Kossatz. II.T. CDD : 6l7.6

2012

Dedico este trabalho

minha me,

Maria Bernadete Ribeiro, que com tanto amor, Geraldo Ribeiro, que

doao e pacincia sempre esteve ao meu lado me apoiando; A meus pais,

Fabiano Pereira Bonaf

so exemplos na minha vida de respeito, dignidade e perseverana. A pessoa que me tornei resultado dos esforos de vocs trs.

Amo cada um de vocs especialmente!

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Deus, por demonstrar em minha vida, dia a dia, a imensido de seu amor, me

resgatando todas as vezes que desviei meus pensamentos e por permitir que meus sonhos estejam se transformando em realidade.

AGRADECIMENTOS

minha orientadora,

Profa. Dra. Stella Kossatz Pereira,

pelos ensinamentos e

inabalvel entusiasmo, que tornou nosso trabalho mais leve. Alm de excelente professora, se mostrou uma verdadeira amiga por me dedicar tanta compreenso e me dirigir boas palavras. Muito obrigada!

Aos professores

Dra. Alessandra Reis e Dr. Alessandro Dourado Loguercio, que

estiveram presentes desde o incio desse trabalho, colaborando de maneira inestimvel. A vocs minha gratido e respeito, pelos profissionais e pessoas que so.

Ao trabalho.

Prof. Dr. Fabio Andr dos Santos,

pelas valiosas contribuies feitas neste

Aos meus queridos amigos

Prof. Dr. Ulisses Coelho

Prof. Emigdio Enrique

Orellana Jimenez,

meus primeiros incentivadores na pesquisa. Vocs so para mim

exemplos a serem seguidos.

Universidade Estadual de Ponta Grossa, na pessoa do Magnfico Reitor

Prof.

Dr. Joo Carlos Gomes pela oportunidade outorgada.

Profa. Dra. Osnara Maria Mongruel Gomes,

pela dedicao extrema ao seu

trabalho e pelo carinho a todos ns transmitido durante o curso.

Aos professores do Programa de Ps-Graduao Strictu Senso em Odontologia da UEPG, por colaborarem para nossa evoluo pessoal.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior, do Ministrio da Educao, pelo financiamento de uma bolsa de estudos e pesquisa.

Morgana das Graas Procz dos Santos, pela solicitude e amizade.

Aos funcionrios da Universidade, em especial colaborao na seleo de pacientes e pela companhia.

Maria Aparecida

pela

Camila Bacovis

Simone Iensen

por toda colaborao e dedicao na

realizao deste trabalho.

querida Alexandra Mena Serrano, pelos bons momentos convividos.

s minhas amigas

Ana Cristina Kovalik Gonalves

Fabiane Schreiner,

que

tive a sorte de poder conviver por mais alguns anos e reconhecer as pessoas maravilhosas que so.

Mrcia Fernanda de Rezende Siqueira

Leticia Dias Ferri,

pelas

interminveis conversas, trocas de idias e conselhos.

A todos meus companheiros de Mestrado e colegas do Doutorado, pela convivncia. Aprendo com cada um de vocs e desejo sucesso todos.

Aos meus

amigos Helena Flvia, Rafaela, Renata, Naiana, Denise, Luciane,

Sandro Rafael e Neda por me darem suporte todas as vezes que precisei.

A trabalho.

todos que contriburam,

mesmo que indiretamente, para a realizao deste

"Ela acreditava em anjos e, porque acreditava, eles existiam." Clarice Lispector

DADOS CURRICULARES Elize Tatiane Ribeiro Bonaf

NASCIMENTO

13-06-1986 Itajub Minas Gerais Brasil

FILIAO

Fabiano Pereira Bonaf Maria Bernadete Ribeiro

2004/2008

Curso de Graduao em Odontologia Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Ponta Grossa PR, Brasil.

2010/2012

Curso de Ps-Graduao em Odontologia. rea De Concentrao em Dentstica Restauradora, Nvel Mestrado. Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Ponta Grossa PR, Brasil.

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RESUMO

Bonaf ETR. Avaliao clnica da efetividade e da sensibilidade ao clareamento dental em pacientes com restauraes estticas. [Dissertao Mestrado em Dentstica Restauradora]. Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2012.

A realizao de clareamento dental em pacientes que possuem restauraes estticas uma realidade clnica, no entanto, no foram encontrados trabalhos que tenham como objetivo a avaliao da efetividade do clareamento e da sensibilidade durante o tratamento e ps-operatria nesses casos. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a efetividade de um agente clareador e a sensibilidade associada ao clareamento dental em pacientes com restauraes estticas. Sessenta pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos: pacientes com dentes hgidos (H) e pacientes com restauraes estticas (R). Os grupos H e R foram alocados em subgrupos dependendo da aplicao prvia de um agente dessensibilizante (D) ou de um agente placebo (S), assim, foram formados os quatro subgrupos estudados: HS, HD, RS e RD. Em todos os pacientes foram realizadas duas sesses com trs aplicaes de 15 minutos de um agente clareador base de perxido de hidrognio 35%. A cor foi avaliada com uma escala visual e um espectrofotmetro previamente ao clareamento,1 semana aps cada sesso, e 6 meses aps o trmino do tratamento. Os pacientes registraram a ocorrncia de sensibilidade em uma escala NRS imediatamente e durante os 7 dias seqentes ao trmino de cada sesso. A efetividade do clareamento foi avaliada, em cada perodo, com Anlise de Varincia de um fator e ps-teste de Tukey (=0.05). O percentual de pacientes com sensibilidade dental foi avaliado com Teste Exato de Fisher e a comparao da sua intensidade entre os grupos foi realizada com o teste de Mann Whitney U ( =0.05). Os resultados demonstraram que houve alta prevalncia de sensibilidade associada ao clareamento dental. A intensidade de sensibilidade foi maior para os grupos com restaurao e a aplicao de um agente dessensibilizante diminuiu significantemente essa intensidade em todos os grupos (p<0,05). Foi constatada a mesma efetividade de tratamento para todos os grupos e em 6 meses de avaliao houve estabilidade de cor. Concluiu-se que pacientes com a presena de restauraes estticas no apresentam maior prevalncia de sensibilidade associada ao clareamento, no entanto, sua intensidade maior. A aplicao de um dessensibilizante promoveu diminuio da intensidade de sensibilidade tanto em pacientes com dentes hgidos, quanto em pacientes com restauraes estticas. Palavras-chave: Clareamento de dente. Sensibilidade da dentina. Esttica dental.

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ABSTRACT

Bonaf ETR. In-office bleaching effectiveness and sensitivity in patients with esthetic restorations. [Dissertao Mestrado em Dentstica Restauradora]. Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2012.

Dental bleaching in patients with esthetic restoration is a clinical reality, but there are no studies assessing its effectiveness and post-operative sensitivity. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of a bleaching agent and the sensitivity associated to dental bleaching in patients with esthetic restorations. Sixty patients were selected and divided in 2 groups: H (patients with no restoration) and R (patients with esthetic restoration). The groups H and R were allocated into subgroups depending on the prior application of a desensitizing agent (D - with desensitizing; S - without desensitizing), resulting in four subgroups: HS, HD, RS and RD. It was performed two sessions of three applications of 15 minutes each with 35% hydrogen peroxide for all the patients. The color was assessed by the visual scale and a spectrophotometer prior to bleaching, one week after the each session and six months after the end of the treatment. The patients recorded their sensitivity perception on a NRS scale immediately after bleaching and up to 7 days after each session. The bleaching effectiveness was evaluated at each recall by one way ANOVA and Tukeys tests (=0.05). The percentage of patients with dental sensitivity was evaluated by Fishers Exact Test and intensity differences among groups were compared with Mann-Whitney U test (=0.05). The results showed a high prevalence of sensitivity associated to dental bleaching. The sensitivity rate was higher for the groups with esthetic restoration but the application of a desensitizing agent significantly decreased the intensity of sensitivity in all groups (p<0,05). It was noted the same effectiveness of bleaching for all the groups and in the 6-month evaluation it was found color stability. It was concluded that patients with aesthetic restorations did not have higher prevalence of sensitivity associated to dental bleaching, however, its intensity was greater. The application of a desensitizing agent decreased the sensitivity intensity in patients with and without esthetic restorations. Key words: Dental bleaching. Dentin sensitivity. Dental esthetic.

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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Escala Vitapan Classical...................................................................... Espectrofotmetro VITA Easyshade.................................................... Avaliao da extenso da restaurao esttica: as restauraes no poderiam ultrapassar o limite de da face vestibular dos dentes anteriores, como ilustrado no dente 11............................................... Radiografia periapical dos dentes incisivos superiores para avaliao das restauraes de resina composta diretas.................................................................................................. Fluxograma da diviso dos grupos e subgrupos estudados............................................................................................ Kit do gel clareador a base de perxido de hidrognio 35% (Whiteness HPMaxx, FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) utilizado no clareamento dental................................................................................................... Gel dessensibilizante utilizado no estudo (Desensibilize KF2%, FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil).................................. Gis dessensibilizante e placebo em seringas sem o rtulo comercial, marcadas com nmeros 1 e 2....................................... Avaliao de cor com a escala visual.................................................. Avaliao de cor com espectrofotmetro VITA Easyshade................. Gel placebo (ou dessensibilizante) aplicdo sobre a face vestibular dos dentes ntero-superiores do paciente.......................................... Aplicao da barreira gengival fotopolimerizvel................................ Gel clareador aplicado na superfcie vestibular dos dentes nterosuperiores............................................................................................ Escala de avaliao de sensibilidade imediatamente aps o trmino de cada sesso de clareamento.......................................................... Dirio de sensibilidade entregue aos pacientes para avaliao da sensibilidade durante os 7 dias sequentes ao clareamento.........................................................................................

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44

Figura 4

45 45

Figura 5 Figura 6

46 47 48 49 50 50 51 52 53

Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3

- Disposio das cores na escala Vitapan Classical, por ordem de valor....................................................................................................... - Composio dos materiais utilizados no estudo................................... - Comparao do nmero de pacientes sem e com restauraes, sem a aplicao de agente dessensibilizante, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento........................................................................................... - Comparao das medianas (intervalos interquartlicos) da intensidade de sensibilidade dental relatada pelos pacientes sem e com restaurao, sem aplicao de agente dessensibilizante, em momentos distintos................................................................................ - Comparao do nmero de pacientes com restauraes, dos dois grupos de tratamento, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento........................ - Comparao das medianas do nvel (intervalos interquartlicos) de sensibilidade dental relatada pelos pacientes com restauraes em momentos distintos para os dois grupos de tratamento..................... - Comparao do nmero de pacientes sem restauraes, dos dois grupos de tratamento, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento........................ - Comparao das medianas do nvel (intervalos interquartlicos) de sensibilidade dental relatada pelos pacientes sem restauraes em momentos distintos para os dois grupos de tratamento..................... - Mdias e desvios-padro das unidades de escala de cor para cada grupo, em determinados tempos...........................................................

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Tabela 4

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Tabela 5

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Tabela 6

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Tabela 7

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Tabela 8

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Tabela 9

Tabela 10 - Comparao das mdias e desvios-padro dos valores de UEC e E para cada grupo, nos determinados tempos...................................

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

ACP cm cN CD COEP cps CR DDMA dpi D EDTA EDX H L Laser LED MEV mL mm mW no pH ppm S R TCLE UEC UEPG NRS % o C

Amorphous calcium phosphate (fosfato de clcio amorfo) Centmetro Centinewton Com aplicao prvia de agente dessensibilizante Comisso de tica em Pesquisa em Seres Humanos Corpos-de-prova Com restaurao esttica 1,10 decanodiol metacrilato Dots per inch (pontos por polegada) Com aplicao prvia de agente dessensibilizante cido etilenodiamino tetra-actico Energia dispersiva de raio-x Hgido Libras Light amplification by stimulated emission of radiation Light-emitting diode (Diodo emissor de luz) de luz pela emisso estimulada de radiao) Microscopia eletrnica de varredura Mililitros Milmetro Miliwatts Nmero Potencial hidrogeninico Partculas por milho Sem aplicao prvia de agente dessensibilizante Com restaurao esttica Termo de consentimento livre e informado Unidades da escala de cor Universidade Estadual de Ponta Grossa Numerical rating scale (escala visual numrica) Porcentagem Micro Grau Celsius Mais ou menos

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SUMRIO

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.1.1. 4.3 4.4 5 5.1 5.2 6 7

INTRODUO.............................................................................................. REVISO DE LITERATURA......................................................................... CONSIDERAES SOBRE A PERMEABILIDADE DENTINRIA E A SENSIBILIDADE ASSOCIADA AO CLAREAMENTO DENTAL................... ESTUDOS CLNICO....................................................................................... ESTUDOS LABORATORIAIS....................................................................... PROPOSIO.............................................................................................. PROPOSIO GERAL............. PROPOSIO ESPECFICA.... MATERIAL E MTODOS.. SELEO E PREPARO DOS PACIENTES PARA O TRATAMENTO CLAREADOR................................................................................................ MATERIAIS UTILIZADOS NOS EXPERIMENTOS....................................... PROCEDIMENTOS CLNICOS..................................................................... ANLISE ESTATSTICA........... RESULTADOS.............................................................................................. SENSIBILIDADE DENTAL............................................................................ AVALIAO DA COR................................................................................... DISCUSSO................................................................................................. CONCLUSO................................................................................................

16 19 19 23 35 41 41 41 42 42 46 48 54 56 56 58 60 64 65 69 72 74 76

REFERNCIAS......................................................................................................... APNDICE A APNDICE B APDICE C APNDICE D ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............... Ficha para registro da variao de cor........................... Ficha para avaliao da sensibilidade imediatamente aps o trmino de cada sesso do clareamento dental Dirio de sensibilidade..................................................... Aprovao do projeto pela Comisso de tica em Pesquisa em seres humanos da Universidade Estadual de Ponta Grossa ..............................................................

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1 INTRODUO

Um sorriso harmonioso com dentes mais claros uma necessidade esttica atual (Mokhlis et al.1 2000), no entanto, com freqncia, dentes anteriores se apresentam com alterao de cor causando desarmonia no conjunto facial e afetando o bem estar dos pacientes. At metade do sculo XIX as opes para tratamento de dentes escurecidos eram as coroas totais e metalocermicas, porm, a partir da utilizao de substncias oxidantes, o clareamento dental surgiu como uma alternativa mais conservadora para o tratamento das alteraes de cor (Haywood, Heymann 2 1989). Atualmente, diversas tcnicas de clareamento tm sido desenvolvidas para a obteno de dentes mais brancos, essas podem ser utilizadas para dentes manchados intrinsicamente ou extrinsicamente, vitais ou no vitais (Gkay et al. 3 2000). O clareamento dental indicado para pacientes que apresentam alteraes de cor causadas por pigmentos superficiais e relacionados ao envelhecimento dentrio, trauma ou necrose pulpar, podendo ser empregado pelos mtodos internos ou externos. O clareamento dental interno considerado uma alternativa conservadora em dentes no vitais (Dahl, Palessen4 2003) que, com correta indicao, promove resultados satisfatrios (Goldberg et al.5 2010). Para dentes vitais, emprega-se o clareamento externo, que pode ser executado de forma caseira ou em consultrio (Dahl, Palessen 4 2003). Atualmente, tem sido utilizado na tcnica caseira o perxido de hidrognio de 4% a 10% ou perxido de carbamida de 10% a 22%, em moldeiras individuais (Mokhlis et al.1 2000). J a tcnica de consultrio utiliza concentraes de 20% a 38% de perxido de hidrognio ou 35% de perxido de carbamida (Haywood et al.6 2005). A sensibilidade dental um efeito adverso comum ao clareamento dental externo. Em geral, essa sensibilidade leve e temporria (Markowitz7 2010). Contudo, ocasionalmente pode produzir desconforto considervel ao paciente (Jorgensen, Carroll8 2002, Leonard et al.9 2007). Os mecanismos pelos quais os procedimentos de clareamento dental provocam a sensibilidade dental ainda no esto totalmente esclarecidos. No entanto, os mediadores inflamatrios, como as cicloxigenases e as lipoxigenases, parecem ter um papel importante (Charakorn et al.10 2009). Para Hewlett11 (2010), a etiologia dessa sensibilidade pode se basear em trs conceitos: a teoria

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hidrodinmica de Brnnstrm12(1967), o fluxo de fluidos dentinrios causado por estmulos osmticos e permeao do perxido atravs do esmalte e dentina rumo polpa. Para Croll13 (2003), a sensibilidade dentinria pode estar associada presso exercida pelo acmulo de molculas de oxignio dentro da dentina. Haywood 14 (2002) relata que a sensibilidade est ainda relacionada a fatores como os associados ao tipo de gel utilizado no clareamento e ao prprio paciente. Est documentado na literatura que o perxido de hidrognio aumenta a permeabilidade do esmalte, sofre difuso na dentina (Goldberg et al.5 2010), e penetra na cmara pulpar podendo produzir alteraes histolgicas temporrias (Fugaro et al.15 2004; Costa et al.16 2010), como pulpite reversvel. Esse aumento de permeabilidade pode explicar a sensibilidade ps-clareamento (Haywood17 2001), a permeabilidade dentinria est associada sensibilidade dental (Pashley18 1992). Existem diversas recomendaes para reduo da sensibilidade ps-clareamento, como a administrao de analgsicos (Charakorn et al10 2009), diminuio da concentrao e do tempo de aplicao do gel clareador e a aplicao de agentes dessensibilizantes (Jorgensen, Carrol8 2002; Haywood6 2005, Tay et al.19 2009). Entre os agentes dessensibilizantes mais utilizados destacam-se os fluoretos e o nitrato de potssio. Os fluoretos precipitam cristais de flor que, teoricamente, obliteram os tbulos dentinrios (Arrais et al.20 2004) e reduzem a penetrao dos agentes clareadores no dente (Armnio et al.21 2008), enquanto o nitrato de potssio tem efeito nas fibras nervosas impedindo que elas transmitam estmulos nervosos (Hodosh22 1974, Haywood et al.17 2001). Esses agentes podem ser utilizados tanto previamente (Leonard et al. 23 2004; Tay et al.19 2009), durante o clareamento (Armnio et al.21 2008) quanto aps o procedimento clareador (Haywood et al.17 2001), sem reduzir a eficcia do tratamento. Procedimentos de clareamento dental so rotineiramente executados em dentes com restauraes estticas, no entanto, no h registro na literatura de trabalhos clnicos que avaliem a extenso mxima em que restauraes estticas possam causar a contraindicao do clareamento. Um estudo clnico em que pacientes com restauraes foram includos na amostragem, apenas delimitou sua extenso de 25% a 36% das faces vestibulares dos dentes a serem clareados (Bernardon et al.24 2010).

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Trabalhos que investigaram o tratamento clareador in vitro em dentes restaurados so encontrados na literatura (Benetti et al.25 2004, Gkay et al.3 2000, Goky et al.26 2000), mas no h registros de trabalhos que tenham como objetivo a avaliao dos efeitos clnicos do clareamento em dentes com restauraes estticas. Considerando que pacientes que desejam realizar o clareamento dental frequentemente apresentam restauraes estticas, h necessidade de se avaliar a efetividade e a sensibilidade dental promovidos por esse tratamento, objetivo deste estudo clnico.

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2 REVISO DE LITERATURA

2.1

CONSIDERAES

SOBRE

PERMEABILIDADE

DENTINRIA

SENSIBILIDADE ASSOCIADA AO CLAREAMENTO DENTAL Brnstrm et al.12 (1967) realizaram um estudo laboratorial no qual investigaram se mudanas de temperatura de coroas hgidas e a aplicao de jatos de ar em dentina exposta poderiam promover mudanas de presso na cmara pulpar, alm de registrar os movimentos dos fluidos produzidos por esses estmulos. Trs dentes hgidos extrados tiveram suas razes seccionadas e foram conectados a um manmetro, foi aplicada gua a 70, 50 e 0o nas faces vestibulares dos dentes com uma pipeta. Dois dentes extrados com dentina exposta foram expostos gua a 50, 10 e 0o, e posterior desidratao com jato de ar. Os resultados demonstraram que estmulos como gua gelada ou jato de ar em dentina exposta produzem queda imediata da presso intrapulpar, enquanto a aplicao de gua quente tem o efeito oposto. No segundo estudo, oito dentes pr-molares hgidos foram conectados a um capilar de vidro com salina, quando aplicado um jato de ar na dentina exposta, ou gua fria, foi promovida imediata movimentao de fluidos no capilar, quando aplicada gua quente ocorreu o oposto. Os autores concluram que a transmisso de estmulos dolorosos para a polpa pode ter um mecanismo hidrodinmico. Em sua reviso de literatura, Pashley18 (1992) encontrou que a teoria hidrodinmica da sensibilidade dentinria baseada na premissa de que a dentina sensvel permevel atravs dos tbulos dentinrios. Essa condio pode permitir a difuso de produtos bacterianos da dentina at a polpa, onde eles podem promover irritao dos tecidos pulpares. Contudo, o movimento de fluidos dentinrios tende a manter os tbulos livres de substncias exgenas. O autor sugere que o equilbrio entre a entrada de substncias exgenas por difuso, sejam elas produtos bacterianos ou ingredientes ativos de dessensibilizantes, e a ao do fluxo de fluidos dentinrios necessita ser avaliada experimentalmente. Alm disso, sugere que qualquer tratamento para diminuio da permeabilidade dentinria deve tambm diminuir a sensibilidade dentinria, portanto, agentes capazes de ocluir a dentina podem ter grande potencial.

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O estudo de Haywood14 (2002) discute as causas comuns sensibilidade dental, pontuando os aspectos relacionados ao clareamento dental. O autor considera que a sensibilidade associada ao clareamento dental ocorre como reao adversa de todas as tcnicas clareadoras (caseira, de consultrio, com ou sem associao de fonte de luz, com produtos utilizados em casa sem superviso profissional) e depende da concentrao do agente clareador utilizado. Para ou autor, existem muitas causas e tratamentos para a sensibilidade dental e o profissional deve explorar todas as possibilidades, formar um diagnstico e ento empregar uma estratgia para reduzi-la ou elimin-la. No caso de pacientes que realizam o clareamento dental caseiro podem utilizar a mesma moldeira para a utilizao de um agente dessensibilizante. Croll13 (2003) escreveu uma carta editorial na qual relata que as sugestes de tratamento e preveno da sensibilidade associada ao clareamento dental (uso de analgsicos, agentes dessensibilizantes) consideram que origem dessa sensibilidade inflamatria. O autor, no entanto, sugeriu que a sensibilidade dental associada ao clareamento dental pode ser um resultado da dinmica dos fluidos: as molculas de oxignio liberadas pelo perxido de carbamida, ou perxido de hidrognio, difundem e se acumulam no esmalte e na dentina. Quando quantidade suficiente de oxignio ocupa os espaos intracornrios promove presso nos nociceptores dos tbulos dentinrios e talvez da polpa. Essa teoria poderia explicar porque maiores concentraes de agentes clareadores causam mais sensibilidade do que aqueles com baixas concentraes. Dahl e Palessen4 (2003) realizaram uma reviso sobre os aspectos biolgicos do clareamento dental. Os autores relataram que o clareamento dental pode ser realizado externamente pelas tcnicas de clareamento de dentes vitais, ou de maneira intracoronria em dentes no vitais. As tcnicas de clareamento atual so baseadas no tratamento com perxido de hidrognio que aplicado diretamente sobre os dentes, ou produzido pela reao qumica do perborato de sdio ou perxido de carbamida. Segundo sua reviso, a sensibilidade dental associada ao clareamento dental um efeito adverso comum observado em 15% a 78% dos pacientes, mas estudos clnicos que avaliem os riscos de outros efeitos adversos so necessrios. Os autores afirmaram ainda que o clareamento dental deve ser indicado de maneira seletiva aos pacientes.

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Haywood6 (2005) realizou uma reviso de literatura acerca dos tratamentos para sensibilidade dental associada ao clareamento. De acordo com sua reviso, existem muitas opes para trat-la, como a pr-escovao com um dentifrcio que contenha nitrato de potssio ou a utilizao do mesmo agente em moldeiras para clareamento caseiro. Variao no tempo de tratamento e a do desenho da moldeira podem tambm contribuir para a reduo desta sensibilidade. O autor sugere que, deve-se

preferencialmente evitar a sensibilidade do que trat-la e relata que, embora no se possa controlar completamente esse efeito adverso em todos pacientes, aps exame clnico e escolha de mtodo apropriado, a utilizao do nitrato de potssio pode minimizar a sensibilidade o suficiente para que os pacientes possam concluir o tratamento planejado. Orchardson e Gillam27 (2006) realizaram uma reviso de literatura, na qual o objetivo foi obter informaes acerca da sensibilidade dentinria e seu tratamento. Os autores encontraram que a prevalncia de sensibilidade dentinria muito variada, dependente do modo de investigao. Os dentifrcios contendo potssio foram os produtos mais amplamente utilizadas no tratamento da sensibilidade e a maioria dos tratamentos realizados em consultrio empregaram produtos que pudessem atuar como barreira fsica, como solues de aplicao tpica, gis ou materiais restauradores adesivos. Os autores concluram que o tratamento dessensibilizante deve ser utilizado sistematicamente, iniciando com a preveno e tratamentos caseiros, podendo ser suplementados com tratamentos em consultrio. Goldberg et al.5 (2010) revisaram os efeitos adversos e indesejados promovidos pelos agentes clareadores. De acordo com sua reviso, o perxido de hidrognio um potente agente oxidante, conhecido pela eficcia como agente clareador, cujo mecanismo envolve a degradao da matriz extracelular e oxidao dos cromforos localizados na dentina e no esmalte. O perxido de hidrognio produz efeitos adversos nas estruturas dentrias e mucosa oral. Nas doses utilizadas clinicamente, no entanto, os agentes clareadores nunca geraram efeitos txicos agudos ou sub-agudos. A genotoxicidade e carcinogenicidade ocorrem apenas em concentraes que no so utilizadas em tratamentos dentrios. Os autores concluram que a permeabilidade dentinria provavelmente modificada e, como uma consequncia, sensibilidade dentinria transitria

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pode ocorrer. Podem ocorrer, ainda, alteraes na interface adesiva de dentes restaurados com resina composta e cimento de ionmero de vidro. Hewllet11 (20) revisou a etiologia e conduta profissional em relao sensibilidade associada ao clareamento dental. A sensibilidade dental tem sido o efeito adverso mais comum ao clareamento de dentes vitais e sua complexa etiologia tem sido um obstculo no desenvolvimento de estratgias definitivas para sua preveno. De acordo com o autor, as evidncias demonstram que a avaliao de hipersensibilidade dentinria, prvia ao clareamento, essencial para o controle da sensibilidade associada ao clareamento e que a investigao de fatores de risco (alimentos cidos, refluxo gstrico, dentifrcios abrasivos) pode facilitar a sua eliminao e reduzir substancialmente a sensibilidade antes do clareamento dental. Leses cariosas e restauraes com trincas marginais devem ser tratadas antes do clareamento dental, restauraes provisrias dessas reas com cimento de ionmero de vidro promovem reduo do potencial da sensibilidade, limitam e estabilizam o progresso das leses at que a restaurao definitiva possa ser realizada. O aumento da frequncia da aplicao do agente clareador est associado a nveis mais altos de sensibilidade, por isso, os pacientes devem seguir apropriadamente os protocolos de uso do clareador. O perxido de carbamida tende a produzir menos sensibilidade do que o perxido de hidrognio e deve ser a primeira escolha para pacientes com hipersensibilidade dentinria. A aplicao tpica do nitrato de potssio um mtodo efetivo que pode ser utilizado para a reduo da sensibilidade associada ao clareamento, assim como produtos que contm fosfato de clcio amorfo podem ser utilizados para o controle da sensibilidade. Markowitz7 (2010) realizou uma reviso de literatura na qual questionou por que o clareamento dental promove sensibilidade. De acordo com o autor, a sensibilidade dental associada ao clareamento ocorre em dentes hgidos intactos sem qualquer estmulo provocado. Os mecanismos pelos quais os nociceptores da sensibilidade dental so ativados so desconhecidos. A hipersensibilidade dentinria ocorre quando reas de dentina exposta recebem estmulo ttil ou trmico, produzindo uma reao dolorosa exacerbada. Nela, os estmulos promovem o fluxo de fluidos nos tbulos dentinrios que ativam as terminaes nervosas mecanorreceptoras da dentina e da polpa. Considerando que os sintomas da hipersensibilidade dentinria e da sensibilidade dental associada ao

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clareamento sejam diferentes, hipotetizado que o mecanismo pelo qual a sensao dolorosa provocada seja tambm diferente. As propriedades de um canal inico quimiosensitivo denominado TRPA1 tem sido descrito, esse canal ativado por compostos oxidantes, como o perxido de hidrognio e os nervos aferentes (sensoriais) da polpa expressam TRPA1. H possibilidade de que a ativao direta dos nervos intradentais via TRPA1 seja o mecanismo da sensibilidade associada ao clareamento. Considerando essa hiptese, tratamentos que utilizam substncias que reduzam a excitabilidade dos nervos intradentais, como os sais de potssio, pode ser o tratamento de escolha para a sensibilidade associada ao clareamento.

2.2 ESTUDOS CLNICO Hodosh22 (1974) relata que o nitrato de potssio um dessensibilizante que exibe um efeito no usual quando aplicado em dentes que apresentam hipersensibilidade dentinria (com dentina exposta ou cemento exposto). Este agente no irritante gengiva e no promove discoloraes dentais. Em um estudo clnico, preparou solues de nitrato de potssio em diferentes concentraes, e tambm uma pasta no txica contendo o mesmo agente com 10% de concentrao. As solues (15%, 10%, 5%, 2% e 1%) foram aplicadas em dentes sensveis de 300 pacientes, todas as concentraes promoveram alvio significante. A pasta foi utilizada de maneira tpica sobre reas de hipersensibilidade e tambm como dentifrcio, por 35 pacientes. Tanto as solues quanto a pasta promoveram efeitos satisfatrios. O autor concluiu que o uso desse agente como dessensibilizante em dentes sensveis resultou em significante alvio, com efeito prolongado e sem promover efeitos deletrios. Haywood e Heymann2 (1989) relataram os passos operatrios da tcnica de clareamento vital caseiro noturno (nightguard vital bleaching). Em seu trabalho, indicaram que deve ser realizada a moldagem das arcadas dentrias a serem clareadas com alginato e, com gesso, um modelo deve ser vazado. Sobre esse modelo, uma moldeira plstica de 2 mm deve ser prensada a vcuo e recortada de maneira que recubra todos os dentes, deixando livres o palato e a gengiva. Os autores indicaram o perxido de carbamida 10% para o clareamento, e as instrues aos pacientes foram as seguintes: antes de dormir escovar os dentes e passar o fio dental, enxaguar bem a boca e inserir de

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2 a 3 gotas de perxido de carbamida nos espaos da moldeira para cada dente a ser clareado, colocar a moldeira na boca permitindo o vazamento de material em excesso, removendo-o. Os pacientes deveriam utilizar as moldeiras durante toda a noite e pela manh realizar a higiene bucal como de costume. Os autores concluram que o clareamento dental uma alternativa para o tratamento de alteraes de cor e, a tcnica de clareamento vital caseiro noturno oferece uma alternativa vivel e conservadora de tratamento. Mokhlis et al.1 (2000) afirmaram que houve aumento da popularidade do clareamento dental de dentes vitais nos ltimos anos, por razes estticas, no entanto, poucos estudos avaliaram a eficincia de agentes clareadores para o uso dirio. Os autores realizaram um estudo in vivo duplo-cego no qual avaliaram a eficcia de dois agentes clareadores (perxido de carbamida 20% e perxido de hidrognio 7,5%), avaliaram os nveis de alterao de cor, recidiva de cor e sensibilidade dental. Vinte e quatro pacientes utilizaram os agentes clareadores em moldeiras individuais durante uma hora, duas vezes ao dia, durante duas semanas. A cor foi avaliada com colormetro, escala de cor visual e fotografias. Os autores avaliaram a sensibilidade por meio de registro de sensibilidade gengival e dental realizado pelos pacientes durante 21 dias. Neste experimento, o perxido de carbamida 20% apresentou melhores resultados nos primeiros 14 dias de estudo, comparado ao perxido de hidrognio 7,5%, no entanto ao final do estudo, no foi encontrada diferena estatisticamente significante nos resultados. No houve diferenas estatsticas entre as ocorrncias de sensibilidade promovidas pelos dois agentes clareadores. Os autores concluram que tanto o perxido de carbamida 20%, quanto o perxido de hidrognio 7,5%, so efetivos quando utilizados para o clareamento dental durante o dia. Com o objetivo de determinar se o uso de um gel dessensibilizante experimental, composto por nitrato de potssio 5% e o fluoreto de sdio 1000 ppm, poderia reduzir a sensibilidade dental durante o clareamento caseiro, Haywood et al. 17 (2001) avaliaram trinta pacientes em um estudo clnico randomizado. Os pacientes realizaram clareamento dental caseiro utilizando a tcnica de clareamento dental vital noturno com perxido de carbamida 10% em moldeiras de acetato. Os pacientes includos possuam dentes naturalmente amarelados ou manchados por tetraciclina. Cada paciente registrou o grau

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de sensibilidade prvia ao clareamento em uma escala analgica. Os pacientes foram instrudos a aplicar o gel dessensibilizante experimental na moldeira e us-la durante 10 minutos, aps o clareamento com perxido de carbamida 10% pela tcnica de clareamento noturno de dentes vitais. Se o tempo de aplicao de 10 minutos do gel dessensibilizante no fosse suficiente para extinguir a sensibilidade, o tempo de uso deveria ser prorrogado para 20 minutos e, se esse protocolo ainda no surtisse efeito, o tempo deveria ser aumentado para 30 minutos. Depois de cada aplicao, os pacientes remarcavam o grau de sensibilidade. Dezesseis pacientes (53%) apresentaram sensibilidade, desses, um paciente necessitou uma nica aplicao do gel

dessensibilizante para continuar o tratamento, cinco necessitaram de duas a cinco aplicaes e quatro necessitaram de cinco a dez aplicaes. Um paciente utilizou o gel dessensibilizante continuamente para poder finalizar o clareamento. Os autores concluram que uso do gel dessensibilizante experimental reduziu a sensibilidade dental durante o clareamento dental, o que permitiu que os pacientes continuassem o clareamento at a sua concluso. Aplicaes de 10 a 30 minutos do gel dessensibilizante experimental, utilizado devido ocorrncia da sensibilidade, foi satisfatrio. Jorgensen e Carrol8 (2002) avaliaram a ocorrncia de sensibilidade dental associada ao clareamento caseiro realizado com perxido de carbamida 15% e 0,11 ons flor. Cinquenta adultos utilizaram o agente clareador enquanto outros 50 pacientes utilizaram um gel placebo diariamente durante 4 semanas. Os pacientes registraram os nveis de sensibilidade em um dirio (1 = sensibilidade leve, 2 = sensibilidade moderada, 3 = sensibilidade severa). Os resultados obtidos foram, para ambos os grupos: 40% dos pacientes relataram sensibilidade leve, 10% relataram sensibilidade moderada, 4% relataram sensibilidade severa. A sensibilidade diminuiu com o tempo, na segunda semana, no houve mais relatos de sensibilidade severa. Os autores concluram que sensibilidade leve pode ser esperada em aproximadamente metade dos pacientes que so submetidos a clareamento caseiro com o gel estudado. O estudo de Fugaro et al.15 (2004) avaliou alteraes histolgicas decorrentes do clareamento dental vital caseiro noturno com perxido de carbamida 10%. Foram selecionados 15 pacientes jovens com os primeiro pr-molares indicados para extrao, os quais foram submetidos a clareamento. Cada pr-molar recebeu um tratamento

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diferente: sem clareamento (controle), clareamento por quatro dias, clareamento durante 2 semanas, clareamento durante 2 semanas e 2 semanas sem clareamento. Os dentes foram extrados e seccionados para avaliao microscpica. As reaes pulpares foram quantificadas como nenhuma, leve, moderada e severa. Alteraes pulpares leves foram detectadas em 16 de 45 dentes clareados. Nenhuma reao moderada ou severa foi observada. Diferenas estatsticas foram observadas apenas entre o grupo controle e o grupo clareado por 4 dias, e o grupo controle e o grupo clareado durante 2 semanas. Os resultados deste estudo indicaram que o clareamento dental vital caseiro noturno com perxido de carbamida 10% pode causar reaes pulpares leves iniciais. No entanto, as alteraes histolgicas no afetaram o tecido pulpar de uma maneira geral e foram revertidas duas semanas aps o tratamento. Os autores concluram que o clareamento dental vital caseiro noturno com perxido de carbamida 10% considerado seguro para a polpa dental. Leonard et al.23 (2004) avaliaram o efeito do uso dirio de um agente dessensibilizante (nitrato de potssio 3% e 0.11% de ons flor por peso) durante o clareamento vital caseiro noturno com perxido de carbamida 10% quanto sensibilidade dental em uma populao de risco para sensibilidade (pacientes que relataram apresentar sensibilidade dental), comparado ao uso de um placebo. Quarenta pacientes participaram desse estudo clnico randomizado duplo-cego. Esses pacientes deveriam se enquadrar no grupo de risco sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade dental causada pelo uso da moldeira vazia, os pacientes a utilizaram durante uma semana, sem nenhum contedo. Os pacientes foram ento instrudos a utilizar o agente dessensibilizante, ou o placebo, durante 30 minutos dirios no perodo de 2 semanas. Os resultados demonstraram que a utilizao do agente dessensibilizante aplicado diariamente diminuiu ou preveniu a sensibilidade dental na populao de risco sensibilidade dental. O objetivo do estudo de Leonard et al.9 (2007) foi comparar a sensibilidade dental, irritao gengival e outros efeitos colaterais, bem como as percepes dos pacientes, durante o clareamento dental caseiro da tcnica "nightguard vital bleaching", com perxido de hidrognio nas concentraes de 5% e 7% contendo 5% de nitrato de

potssio (gis experimentais), e um gel de perxido de carbamida 10%. Sessenta e uma pessoas participaram desse estudo duplo-cego. Os pacientes foram distribudos em trs

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grupos: grupo R (utilizaram perxido de hidrognio 5%), grupo S (utilizaram perxido de hidrognio 7%) e grupo T (utilizaram perxido de carbamida 10%); eles foram instrudos a utilizarem os agentes clareadores em moldeiras durante 30 minutos por uma semana. Os pacientes receberam um dirio para marcarem o momento em que tivessem sensibilidade dental ou irritao gengival, e os dias de ocorrncia. Ao final dos 7 dias de tratamento clareador os pacientes do grupo S relataram mais sensibilidade do que os dos outros grupos, no entanto, eles apresentaram maior percentual sensibilidade prvia (60% para o grupo S, 47% para o grupo R, 40% para o grupo T). Uma semana aps o trmino do tratamento no houve diferenas de sensibilidade entre os grupos. Nenhum paciente teve qualquer efeito colateral aps 1 ms do trmino do tratamento. Os autores concluram que o clareamento com perxido de hidrognio seguro. Armnio et al.21 (2008) avaliaram a sensibilidade dental durante o tratamento clareador caseiro, com perxido de carbamida 16%, por quatro horas dirias. Os autores dividiram 30 pacientes em dois grupos: G1 - recebeu um placebo e G2 - tratado com fluoreto de sdio 1,23%, durante quatro minutos, aps a remoo diria das moldeiras. Os autores avaliaram estatisticamente a percepo da intensidade da sensibilidade dental e as alteraes de cor semanais para ambos os grupos. A mdia ( desvio padro) da variao de cor aps o clareamento foi de 12,4 0,90 para o grupo tratado com placebo e 12,5 0,84 para o grupo tratado com fluoreto de sdio. Vinte e nove pacientes (86%) relataram a ocorrncia de sensibilidade dental (16% do grupo tratado com placebo e 15% do grupo tratado com fluoreto de sdio). O grau de sensibilidade no entanto variou de 2,4 1,2 para o grupo tratado com placebo e 1,7 0,8 para o grupo tratado com fluoreto de sdio. Os autores concluram que o uso de gel com fluoreto de sdio no reduziu a experincia de sensibilidade nos dentes, no entanto, o seu uso aps cada regime de clareamento reduziu a intensidade geral da sensibilidade dental. Em 2008, Browning et al.28 avaliaram a sensibilidade dental e irritao de gengivas, garganta e lngua durante o clareamento caseiro de 92 pacientes. Os pacientes foram divididos em 5 grupos: Exp 1 - perxido de carbamida 10%; Exp 2 - perxido de carbamida 10% e nitrato de potssio 3%; Exp 3 - perxido de carbamida 10% e nitrato de potssio 0.5%; Exp 4 - perxido de carbamida 10% e fluoreto de sdio 0.25%; Exp 5 placebo). O nmero total de dias de sensibilidade experimentados pelos pacientes em

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cada grupo foi comparado. Os resultados indicaram que a adio de agentes dessensibilizantes nos gis clareadores no afetaram negativamente a eficcia do clareamento. Os pacientes que utilizaram o gel com 0.50% de nitrato de potssio tiveram sensibilidade equivalente aqueles que utilizaram o gel placebo, alm disso, a adio de nitrato de potssio 0.50% diminuiu o nmero de dias de sensibilidade dos pacientes, ao contrrio do gel que continha nitrato de potssio na concentrao de 3%. Cadenaro et al.29 (2008) avaliaram os efeitos morfolgicos produzidos no esmalte por dois sistemas clareadores utilizando anlise perfilomtrica de rplicas epxicas. Nesse estudo in vivo, 18 pacientes, de 21 a 35 anos, foram selecionados e divididos em dois grupos (n=9): G1 = clareamento com perxido de hidrognio 38%, G2 = perxido de carbamida 35%. O perxido de hidrognio foi aplicado nos dentes por 10 minutos, enquanto o perxido de carbamida foi aplicado por 30 minutos. Impresses de alta preciso foram realizadas utilizando material de moldagem baseado em polivinil siloxano antes do clareamento (inicial) e aps cada aplicao. Rplicas foram preparadas com resina epxica. Todas as rplicas foram analisadas com um perfilmetro, cinco leituras de cada espcime foram gravadas. As rplicas foram ento metalizadas e avaliadas em MEV Os resultados demonstraram que a rugosidade superficial no aumentou aps o clareamento dentrio, independente do sistema clareador. A anlise no MEV confirmou que o esmalte tratado foi similar ao esmalte antes do clareamento, em ambos os grupos. Os autores concluram que o clareamento com os dois agentes clareadores utilizados no provocou alteraes morfolgicas nas superfcies de esmalte, demonstrando que o clareamento de consultrio com altas concentraes de perxido so seguras e confiveis. Marson et al.30 (2008) avaliaram as alteraes de cor, estabilidade de cor, sensibilidade dental e irritao gengival em pacientes que receberam clareamento dental variando o mtodo clareador e a unidade de luz ativadora. Nesse estudo clnico, quarenta pacientes foram selecionados, todos apresentaram entre 18 e 28 anos, higiene bucal satisfatria, eram livres de doenas periodontais, restauraes anteriores, cries, leses cervicais e sensibilidade. Pacientes grvidas, lactantes, com manchamentos intrnsecos severos e que j tivessem realizado clareamento dental foram excludos desse estudo. A sensibilidade dental foi verificada com um jato de ar na superfcie vestibular dos dentes, e

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o nvel de sensibilidade foi registrado em 1 (nenhum), 2 (leve), 3 (moderada) e 4 (severa). Durante o tratamento clareador, o nvel de irritao gengival foi mensurado com o Mtodo Gengival de Le. Os pacientes foram distribudos em 4 grupos (n=10): G1 - perxido de hidrognio 35%, G2 - perxido de hidrognio 35% com ativao de luz halgena, G3 perxido de hidrognio 35% ativado por luz LED, G4 perxido de hidrognio ativado por luz LED/Laser. Todos os pacientes receberam o tratamento clareador em duas sesses de trs aplicaes de 15 minutos cada, com intervalo de 1 semana entre elas. Dois mtodos de avaliao de cor foram utilizados antes e depois da primeira sesso, segunda sesso, primeiro ms e aps seis meses do clareamento: escala visual Vita e escala espectrofotomtrica VITA Easyshade. Os resultados demonstraram que o tratamento clareador de consultrio com perxido de hidrognio 35% no foi mais efetivo quando ativado por unidades de luz e no houve diferenas de cor entre os grupos at seis meses de avaliao. Os autores concluram que o agente perxido de hidrognio 35% foi efetivo no clareamento de consultrio de dentes vitais e que o tratamento no mostrou nenhuma melhora com o uso das fontes de luz. Charakorn et al.10 (2009), avaliaram o efeito da administrao de um analgsico (Ibuprofeno 600 mg) na sensibilidade dental durante o clareamento de consultrio. Trinta e um pacientes tiveram seus dentes clareados com perxido de carbamida 38% (Opalescence Xtra Boost, Ultradent Products Inc), sendo que 16 deles tomaram cpsulas coloridas com leo inerte, e 15 receberam uma dose nica de ibuprofeno (Advil Liquid Gel, Wyeth, Madison, NJ, USA). A Escala Visual Analgica (VAS) foi utilizada para

avaliar o nvel de sensibilidade 30 minutos antes do tratamento, imediatamente aps o tratamento, depois de 1 hora e 24 horas aps o clareamento. O uso do analgsico em dose nica, reduziu a sensibilidade dental durante o tratamento clareador, mas no depois. Tay et al.19 (2009) realizaram um estudo clnico randomizado duplo-cego para avaliar se o uso de um agente dessensibilizante contendo nitrato de potssio 5% e fluoreto de potssio 2% antes do clareamento dental de consultrio poderia diminuir a sensibilidade dental comparado a um placebo. Trinta pacientes participaram do estudo, e foram divididos por sorteio em dois grupos. O gel dessensibilizante, ou o placebo, foram aplicados nas superfcies vestibulares dos dentes anteriores dos pacientes, e deixados

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por 10 minutos. Aps esse tempo, os gis foram esfregados com taa de borracha acoplada baixa-rotao durante 20 segundos. O gel placebo continha a mesma composio do gel dessensibilizante, com exceo do nitrato de potssio e do fluoreto de sdio. O clareamento foi realizado com perxido de hidrognio 35% em duas sesses com trs aplicaes de 15 minutos, com intervalo de uma semana. Foi solicitado aos pacientes que registrassem a sensibilidade dental de acordo com os seguintes critrios: 0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = considervel e 4 = severa. Com relao prevalncia de sensibilidade dental, 7 de 15 (47%) pacientes no grupo experimental relataram sensibilidade dental no dia do tratamento clareador. Por outro lado, 13 dos 15 (87%) pacientes no grupo placebo relataram sensibilidade nos dentes no dia do tratamento. Em uma pequena porcentagem de pacientes (15%), a sensibilidade persistiu no dia seguinte ao tratamento. O nvel predominante de sensibilidade nos pacientes do grupo experimental foi leve, enquanto o nvel de sensibilidade no grupo placebo foi considervel. Os autores concluram com esses resultados que o uso de um gel

dessensibilizante com base em nitrato de potssio 5% e fluoreto de sdio 2% antes do procedimento de clareamento dental pode reduzir a incidncia e a intensidade da sensibilidade dental sem interferir na eficcia do clareamento no consultrio com perxido de hidrognio 35%. Kina et al.31 (2010) realizaram um estudo para avaliar a resposta pulpar ao clareamento dental de pr-molares humanos com um gel de perxido de hidrognio 38%, com ou sem a utilizao de fonte de luz. Doze pacientes participaram desse estudo clnico, dos quais foram utilizados 24 dentes pr-molares. Os dentes foram distribudos em 3 grupos: G1 - aplicao do gel clareador ativado com uma fonte de luz halgena G2 aplicao do gel clareador sem ativao e G3 - nenhum tratamento (grupo controle). Trs sesses de 10 minutos de clareamento foram realizadas para os dois grupos. Os dentes pr-molares foram extrados e suas razes foram cortadas no tero mdio, sendo que os segmento coronrios desmineralizados, imersos em parafina e seccionados para observao em microscpio. Os resultados demonstraram que em praticamente todos os espcimes o tecido pulpar exibiu caractersticas histolgicas normais. Apenas um espcime do G1 exibiu vasos sanguneos dilatados e congestionados entre um nmero discreto de clulas inflamatrias mononucleadas na regio perifrica da polpa, relacionada superfcie vestibular do dente. Os espcimes apresentaram pequena falha

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na camada odontoblstica, que caracteriza discreta desorganizao tecidual. Os autores concluram que o clareamento profissional com gel de perxido de hidrognio 38%, com ou sem ativao de luz, no causou danos ao tecido pulpar de dentes pr-molares humanos. Bernardon et al.24 (2010) compararam 3 mtodos de clareamento quanto sua efetividade, durabilidade do efeito clareador e sensibilidade dental, em um estudo de delineamento experimental boca dividida. Noventa pac ientes com os dentes anteriores hgidos ou com pequenas restauraes, de colorao A2 ou superior (escala visual Vita) foram selecionados. Dois agentes clareadores foram utilizados: um de uso caseiro base de perxido de carbamida 10% e um de uso profissional base de perxido de hidrognio 35%. Trs grupos (n=30) foram formados: G1 - comparao de clareamento dental caseiro com clareamento dental de consultrio com irradiao de luz, G2 - clareamento dental de consultrio com irradiao de luz comparado a clareamento dental de consultrio sem luz e G3 - clareamento dental caseiro comparado com clareamento dental caseiro combinado ao clareamento de consultrio. A sensibilidade dental foi avaliada pela escala VAS durante 15 dias. A avaliao da cor foi realizada por meio de uma escala visual organizada em ordem de valor, do mais claro (B1 = 1) ao mais escuro (C4 = 16), e tambm por um espectrofotmetro. Aps 16 semanas do incio do tratamento a mdia da variao de cor foi: G1 = clareamento caseiro 3,10 1,87 e clareamento de consultrio com ativao de luz 2,88 1,57; G2 = clareamento de consultrio sem luz 2,59 1,45 e clareamento de consultrio ativado por luz 2,45 1,34; no G3 = clareamento caseiro 1,99 1,34 e clareamento caseiro com uma sesso de clareamento de consultrio 1,75 1,08. Os autores concluram com os resultados obtidos que o clareamento caseiro e o clareamento de consultrio apresentaram resultados similares independentemente da irradiao de luz ou da combinao dos dois mtodos. Maior sensibilidade dental foi relacionada ao clareamento de consultrio, persistindo durante o dia do tratamento. O resultado do clareamento foi estvel em 16 semanas de avaliao. Gurgan et al.32 (2010) realizaram um estudo clnico para avaliar a eficincia de sistemas clareadores de consultrio com diferentes fontes de luz na alterao de cor dental, sensibilidade dental e irritaes gengivais. Quarenta pacientes com idade mdia de 27,3 anos com os dentes anteriores na colorao A3 mais escuros, sem restauraes

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e sensibilidade dental participaram desse estudo e foram divididos em quatro grupos: G1 clareamento dental com perxido de hidrognio 38%, G2 - clareamento dental com perxido de hidrognio 37% ativado por um laser diodo de 810 nm e 10W, G3 -

clareamento dental com perxido de hidrognio 25% com a ativao por luz de arco plasma de 400-490 nm e 2.800 mW/cm2, G4 - clareamento com perxido de hidrognio 38% ativado por fonte de luz LED (White accelerator Ensodent, Itlia). A cor foi avaliada com a escala visual Vita e um espectrofotmetro imediatamente e aps uma semana do clareamento. A sensibilidade dental foi avaliada com uma escala VAS. Os resultados de variao de cor obtidos pelos dois mtodos utilizados foram diferentes, na avaliao com a escala visual Vita os valores obtidos pelos quatro grupos no apresentaram diferenas ( G1: 8,70 3,19, G2: 8,60 3,59, G3: 2,84 2,98, G4: 8,50 2,32). No entanto, as alteraes de cor (L, a e E) para o G2 foram significantemente maiores do que a dos outros grupos. Os valores de grau de sensibilidade resultantes foram: G1: 3,37 1,94; G2: 3,80 1,29; G3: 2,90 1,4 e G4: 2,66 1,88. Os autores concluram que os sistemas clareadores de consultrio a base de perxido de hidrognio em altas concentraes foram efetivos no clareamento dental, independentemente do uso de uma fonte de luz. Os resultados obtidos entre a escala visual de cor (escala Vita) e o espectrofotmetro (VITA Easyshade) foram diferentes. O uso do laser de diodo resultou em menor tempo de sensibilidade dental e irritao gengival. Kossatz et al.33 (2011) avaliaram clinicamente o efeito da ativao de LED/laser sobre a efetividade e a sensibilidade associadas ao clareamento. Trinta pacientes maiores de 18 anos com cor inicial C2 (Vita Lumin) participaram desse estudo. Todos receberam profilaxia duas semanas previamente aos procedimentos clareadores. Foram excludos pacientes com restauraes anteriores, grvidas ou lactantes, com manchamentos intrnsecos intensos, hbitos de bruxismo, que j tivessem recebido tratamento clareador previamente e tambm aqueles que relataram sensibilidade dental. Os pacientes foram divididos em dois grupos: G1 - clareamento ativado por luz, G2 - clareamento no ativado por luz. O gel de perxido de hidrognio 35% foi utilizado em trs aplicaes de 15 minutos para ambos os grupos. Para o G1 o LED/Laser foi utilizado de acordo com as instrues do fabricante: as superfcies dentais foram ativadas por 1 minuto e ento o dispositivo foi desligado por 2 minutos, esse processo foi repetido 3 vezes. O gel clareador foi renovado a cada 15 minutos e duas sesses com intervalo de uma semana

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foram realizadas. A cor foi registrada antes e aps a primeira e a segunda sesses utilizando uma escala de cor Vita. As variaes de cor do incio do tratamento aos retornos foram calculados em unidades da escala de cor (UEC). A mensurao da cor foi realizada no meio do tero mdio das faces vestibulares dos incisivos centrais. Os pacientes registraram sua percepo de sensibilidade dental de 0 a 4 ( 0 = nenhuma sensibilidade, 1 = sensibilidade leve, 2 - sensibilidade moderada, 3 - sensibilidade considervel, 4 - sensibilidade severa) em uma escala durante o clareamento e durante as 48h seguintes a cada sesso. Foi observado clareamento mais rpido para o G1 na primeira sesso, porm, ambas as tcnicas atingiram o mesmo nmero de UECs ao final da segunda sesso. A maioria dos pacientes do G1 (53,3%) apresentaram sensibilidade at 24h aps cada sesso, mas apenas 26,6% do G2 relatou sensibilidade dental. A intensidade da sensibilidade dental foi similar para ambos os grupos imediatamente aps o clareamento, mas significantemente maior para G1 24 h aps cada sesso. Os autores concluram que o uso da ativao com luz LED/laser no melhorou a velocidade do clareamento. Alm disso, seu uso foi relacionado sensibilidade persistente aps 24h do tratamento. Marson et al.34 (2011) avaliaram longitudinalmente a efetividade do clareamento dental de consultrio com perxido de hidrognio 35% e 38% em duas sesses de aplicao nica. Foi realizado clareamento em 20 pacientes divididos em dois grupos: G1 - clareamento dental com perxido de hidrognio 38% em duas sesses clnicas com aplicao do gel por 45 minutos e G2 - clareamento dental com perxido de hidrognio 35% em duas sesses de aplicao nica do gel, durante o tempo de 45 minutos. A sensibilidade dental foi avaliada ao trmino do tratamento pela aplicao de um questionrio. A intensidade foi avaliada em nenhuma, leve, moderada ou severa. Os resultados demonstraram que, dos 20 pacientes, 10% relataram sensibilidade severa, 25% relataram sensibilidade moderada, 25% relataram sensibilidade leve e 40% dos pacientes no apresentaram sensibilidade. Os pacientes de ambos os grupos apresentaram um UEC de, em mdia, 7. Foi constatada estabilidade de cor aps 3 meses de avaliao. Os autores concluram que na tcnica de clareamento dentrio em consultrio possvel se obter o efeito clareador sem a reaplicao do produto durante as sesses clnicas.

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Reis et al.35 (2011) realizaram um estudo para avaliar o efeito da aplicao do gel clareador em uma sesso nica de 45 minutos, ou em trs sesses de 15 minutos cada, sobre a sensibilidade associada ao clareamento. Foi realizado clareamento de

consultrio em 30 pacientes com perxido de hidrognio 35%. Os pacientes foram distribudos em dois grupos: G1 (n=15; 3x15 minutos) e G2 (n=15; 1x45 minutos). O protocolo de clareamento seguiu as recomendaes do fabricante. Os pacientes registraram o nvel de sensibilidade experimentada em escala de dor NRS (0 = nenhuma, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = considervel e 4 = severa). O uso do gel clareador em uma sesso nica resultou em menor eficcia de clareamento ( UEC G1 = 6,9; UEC G2 = 5,8). Quanto sensibilidade, 100% dos pacientes que participaram do G2 relataram sensibilidade dental, enquanto em G1 87% relataram a mesma experincia, contudo, com menor intensidade. Os autores concluram que o gel clareador de perxido de hidrognio 35% deve ser aplicado, preferencialmente, em sesses de 3 aplicaes ao invs de uma aplicao nica de 45 minutos. A aplicao nica diminui a velocidade de clareamento e aumenta a intensidade da sensibilidade dental. Com o objetivo de avaliar se uso de um agente dessensibilizante antes do clareamento dental ativado por luz, poderia interferir na sensibilidade dental, Reis et al.36 (2011) realizaram um estudo clnico randomizado duplo-cego, no qual 30 pacientes foram divididos em dois grupos. Duas sesses de clareamento dental de consultrio, com intervalo de uma semana foram executadas. O dessensibilizante (nitrato de potssio 5% e fluoreto de sdio 2%), ou o placebo, foram aplicados nos dentes anteriores dos pacientes por 10 minutos e ento esfregados com taa de borracha acopladas em baixa-rotao por 20 segundos. A gengiva dos pacientes foi isolada com barreira de resina

fotopolimerizvel, e ento o gel clareador (perxido de hidrognio 35%), foi utilizado em trs aplicaes de 15 minutos. Foi utilizada uma fonte de luz de comprimento de onda de 470 nm e uma unidade de laser com 830 nm e intensidade de luz de 200 mW/cm 2, o LED/Laser. O LED/Laser foi aplicado nas superfcies dentais por um minuto, e ento, o dispositivo foi desligado por dois minutos. Esse procedimento foi repetido trs vezes em cada aplicao de 15 minutos. As variaes de cor foram calculadas por meio do clculo da variao do nmero de unidades de escala de cor Vita ( UEC). Ao final do clareamento, os pacientes do grupo em que foi utilizado dessensibilizante mostraram uma variao de 6,4 UECs, enquanto os pacientes do grupo placebo mostraram uma variao

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de 6,7 UECs. Em relao prevalncia de sensibilidade dental, 80% dos pacientes dos grupos experimental e 100% do grupo placebo, relataram sensibilidade dental imediatamente aps clareamento. O percentual de pacientes com sensibilidade dental diminuiu significativamente aps 48 horas para ambos os grupos. Cerca de 33,3% dos pacientes dos grupos experimental e 60% do grupo placebo mostraram sensibilidade dental aps 24 horas, e aps 48 horas 33,3% dos pacientes do grupo placebo ainda relataram sensibilidade. Os autores concluram que o uso do gel dessensibilizante

previamente ao clareamento de consultrio ativado por luz LED/Laser no promoveu efeitos deletrios ao tratamento e reduziu a prevalncia e a intensidade da sensibilidade dental induzida pelo clareamento dental.

2.3 ESTUDOS LABORATORIAIS

Bowles e Ugwuneri37 (1987) realizaram um estudo in vitro para avaliar a quantidade de perxido de hidrognio no interior da cmara pulpar de dentes humanos extrados. Os dentes foram seccionados e o tecido pulpar removido, em cada cmara pulpar foi colocado um tampo de acetato para agir como estabilizador para o perxido que porventura pudesse difundir para a cmara pulpar. Foi aplicado perxido de hidrognio nas faces vestibulares dos dentes, em trs concentraes: 1% (7 dentes), 10% (8 dentes) e 30% (11 dentes). Ao final da exposio ao perxido de hidrognio, o tampo de acetato foi removido e quantidade de perxido de hidrognio que penetrou na cmara pulpar foi estimada por meio de espectrofotometria. Os resultados demonstraram que houve penetrao de perxido de hidrognio nas cmaras pulpares. Os autores concluram que, mesmo em baixas concentraes, o perxido de hidrognio capaz de se difundir pelo esmalte e dentina, alcanando a cmara pulpar. Em 2000, Gokay et al.3 realizaram um estudo in vitro no qual avaliaram os efeitos de vrias concentraes de perxido de carbamida na cmara pulpar de dentes restaurados com resina composta. Quarenta e nove dentes anteriores humanos extrados foram utilizados nesse estudo, divididos em 7 grupos (n=7). Vinte e oito dentes foram utilizados como controle (1,2,3 e 4) e nos grupos 5,6 e 7 foram confeccionados preparos cavitrios de classe V e restaurados com uma resina composta hbrida. Um tampo de acetato foi colocado dentro de cada cmara pulpar para que absorvesse o perxido que

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pudesse penetrar. Nos grupos 2 e 4 foi aplicado perxido de carbamida 10%, nos grupos 3 e 6 foi aplicado perxido de carbamida 15% e no grupo 7 foi aplicado perxido de carbamida 35%. Os agentes clareadores foram deixados por 30 minutos a 37 oC. O tampo de acetato foi removido e lavado com gua destilada, na qual foi adicionado 0,5mg/mL de leucocristal violeta e 50 L de 1mg/mL de peroxidase horseradish, para resultar em um lquido que pudesse ser avaliado por espectrofotmetro. Os resultados da avaliao espectrofotomtrica demonstraram que houve maior penetrao de agentes clareadores nos dentes restaurados do que nos dentes hgidos e que talvez a profundidade e o tamanho das restauraes, bem como o perodo de aplicao dos agentes clareadores,afetem o nvel de penetrao dos perxidos. Gokay et al.26 (2000) avaliaram no mesmo ano a difuso de perxidos dentro da cmara pulpar com materiais restauradores diferentes. Sessenta e cinco dentes humanos anteriores extrados foram separados em grupos de 13 dentes (n = 5). Cinco dentes no receberam nenhum tipo de preparo cavitrio e restaurao (grupo controle). Sessenta cavidades de classe V padronizadas foram preparadas e restauradas com resina composta, resina composta modificada por policidos, ou cimento de ionmero de vidro modificado por resina. Todos os dentes foram seccionados a 3 mm da juno cementoesmalte para remoo do tecido pulpar intracoronrio e as cmaras pulpares foram

preenchidas com um tampo de acetato para absorver o perxido que pudesse penetrar. As superfcies vestibulares das coroas dos dentes dos grupos experimentais foram submetidas ao tratamento com quatro diferentes agentes: perxido de hidrognio 30%, perxido de carbamida 10%, perxido de hidrognio 35%, enquanto que os dentes do grupo controle foram expostos apenas gua destilada; o tampo de acetato foi removido e lavado com gua destilada, que foi avaliada em espectrofotmetro. Os resultados obtidos demonstraram que maiores concentraes de perxido de hidrognio resultaram em maior penetrao pulpar de perxido. A maior penetrao de perxido na polpa foi encontrado nos dentes restaurados com cimento de ionmero modificado por resina, enquanto os grupos de resina composta mostraram a menor penetrao pulpar de perxido. Com os resultados obtidos, os autores concluram que nos dentes hgidos no houve penetrao de perxido na cmara pulpar, enquanto nos dentes restaurados houve penetrao em diferentes nveis, dependendo do material restaurador. A menor penetrao encontrada foi nos dentes restaurados com resina composta.

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O objetivo de Arrais et al.20 (2004) foi avaliar as caractersticas de olbitero de tbulos dentinrios de trs agentes dessensibilizantes a base de oxalato de potssio (OX), produto a base de HEMA e glutaraldedo (GD) e produto a base de flor-fosfato acidulado (FF). A regio vestibular e cervical de vinte e quatro terceiros molares humanos extrados foi planificada e polida com lixas de SiC e pastas de diamante para simular superfcies vestibulares dentinrias cervicais com hipersensibilidade. Os dentes foram aleatoriamente divididos em quatro grupos (n=6), de acordo com os seguintes tratamentos superficiais da dentina: G1: sem tratamento; G2: OX, G3: GD; G4: FF. Os espcimes foram fraturados no sentido lnguo-vestibular e preparados para MEV. OX promoveu ocluso pela deposio de cristais no interior dos tbulos. GL criou uma camada delgada sobre a superfcie da dentina e a aplicao do FF produziu a formao de precipitados que ocluram os tbulos. De acordo com a anlise em MEV, todos os agentes dessensibilizantes foram capazes de obliterar tbulos dentinrios. Com o objetivo de investigar a penetrao de agentes clareadores na cmara pulpar de dentes bovinos restaurados, Benetti et al. 25 (2004) seccionaram 60 dentes divididos em 6 grupos (n=10). Trs grupos (G4, G5 e G6) receberam preparos cavitrios de classe V enquanto os outros grupos (G1, G2 e G3) foram mantidos hgidos. Os grupos G1 e G4 foram imersos em gua destilada, G2 e G5 em perxido de carbamida 10% e G3 e G6 em perxido de carbamida 35%. Um tampo de acetato foi colocado na cmara pulpar. O tampo foi ento removido e transferido para um tubo de ensaio com cristal violeta e peroxidase horseradish, produzindo uma soluo que foi avaliada quanto densidade de perxido de hidrognio existente, por espectrofotometria. Os resultados demonstraram que as quantidades de perxido de hidrognio encontradas nas cmaras pulpares de G2 e G5 foram significantemente menores quando comparados aos grupos G3 e G6. Os autores concluram que altas concentraes de perxido de carbamida produzem maiores nveis de perxido de hidrognio na cmara pulpar, especialmente em dentes restaurados. Sulieman et al.38 (2005) realizaram um estudo in vitro para quantificar a penetrao de perxido de hidrognio 35% no esmalte e na dentina e relacion-la alterao de cor dental resultante. A cor foi avaliada com uma escala de cor Vita, um colormetro e um crommetro. As coroas de vinte e quatro dentes incisivos hgidos

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humanos foram selecionados e mantidos em uma soluo de ch extra forte durante 24 horas. Os espcimes foram ento aleatoriamente divididos em grupos de tratamento. Dois grupos de seis espcimes foram submetidos ao tratamento clareador (Grupos 1 e 3). Os outros dois grupos de controle (grupos 2 e 4) foram imersos em gua por 30 min. O clareamento dos dentes dos grupos 1 e 3 foi realizado com o gel perxido de hidrognio 35% durante 30 minutos. Aps a concluso do clareamento, a avaliao da cor foi realizada utilizando os trs mtodos. Os espcimes foram seccionados no sentido msiodistal ou vestbulo-palatino para avaliao da profundidade de manchamento. Os resultados encontrados demonstraram que os espcimes clareados e seccionados mesiodistalmente mantiveram manchamento de 28,6-39,4%, enquanto os espcimes clareados seccionados vestbulo-palatinamente apresentaram manchamento de 58-72%. Os

espcimes dos grupos controles, independente do sentido do corte, apresentaram a dentina de 97% a 100% manchada. Os autores concluram que o gel de perxido de hidrognio 35% demonstrou clareamento dentro da dentina em profundidade uniforme. Camargo et al.39 (2007) avaliaram a penetrao do perxido de hidrognio 38% em dentes humanos e bovinos aps clareamento de consultrio. Setenta dentes humanos (A) e setenta dentes bovinos(B) foram divididos em subgrupos: receberam preparo cavitrio de classe V e restaurados com resina composta (A2 e B2), receberam preparo cavitrio de classe V e foram restaurados com cimento de ionmero de vidro (A3 e B3) e outros quatro grupos foram mantidos hgidos (A4, A5, B4, B5). Um tampo de acetato foi colocado na cmara pulpar dos dentes e o agente clareador foi aplicado na face vestibular, com exceo dos grupos A5 e B5, nos quais os dentes foram imersos em gua destilada. A soluo obtida foi transferida para um tubo de ensaio com cristal violeta e peroxidase horseradish. A densidade ptica da soluo resultante foi determinada com um espectrofotmetro e convertida em microgramas equivalentes quantidade de perxido de hidrognio. Os resultados demonstraram que houve grande penetrao do perxido de hidrognio 38% nas cmaras pulpares dos dentes restaurados e a penetrao foi maior nos dentes humanos, em qualquer condio experimental. Os autores concluram que a penetrao do perxido de hidrognio depende do material restaurador e que, sob as condies desse estudo, os dentes humanos so mais susceptveis penetrao do agente clareador na cmara pulpar.

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Coldebella et al.40 (2009) avaliaram os efeitos citotxicos de um agente clareador com 35% de perxido de hidrognio sobre clulas da linhagem odontoblstica. Foram confeccionados discos de esmalte e dentina obtidos de incisivos bovinos, os quais foram posicionados em cmaras pulpares artificiais. Trs grupos foram formados: G1: gel clareador; G2: gel clareador + luz halgena e G3: controle. Aps 5 aplicaes consecutivas do gel clareador sobre o esmalte, os extratos foram obtidos e aplicados por 24h sobre as clulas. Foram realizadas avaliaes do metabolismo celular, morfologia das clulas e expresso total de protena. O metabolismo celular para G1 e G2 reduziu em 63% e 62%, respectivamente. A reduo do metabolismo celular foi estatisticamente significante quando se comparou G1 e G2 com G3. A expresso de protena total reduziu em 93% e 92% para G1 e G2, respectivamente. As clulas em G1 e G2 apresentaram importantes alteraes morfolgicas aps contato com os extratos. Os autores concluram que independente da catalizao ou no do gel clareador por luz halgena, os componentes que se difundiram atravs dos tecidos duros do dente aps sua quinta aplicao sobre o esmalte, causaram intensos efeitos citotxicos para as clulas. Costa et al.16 (2010) avaliaram e compararam as respostas de dentes incisivos e pr-molares humanos aps o clareamento com perxido de hidrognio 38%.Dezesseis dentes humanos livres de crie foram selecionados para o estudo e divididos em 4 grupos: pr-molares clareados (G1), incisivos inferiores clareados (G2), pr-molares noclareados (G3), e incisivos inferiores no-clareados (G4). Um gel clareador base de perxido de hidrognio 38% foi utilizado em duas sesses de trs aplicaes de 15 minutos cada. Dois dias aps o clareamento os dentes foram extrados e as razes foram seccionadas. Os dentes foram fixados em formalina e descalcificados, embebidos em parafina e seccionados para visualizao em um microscpio. A frequncia de desorganizao tecidual, resposta de clulas inflamatrias, formao de dentina foram avaliadas. Os resultados demonstraram que apenas no G2 (incisivos clareados) foram encontradas alteraes na polpa, sendo que na poro coronria da polpa houve uma grande zona de coagulao e necrose. A polpa radicular mostrou leves alteraes inflamatrias, como acmulo de clulas mononucleares ao redor dos vasos sanguneos congestos e dilatados. Nenhum dano pulpar foi visto nos grupos de controle (G3 e G4) ou no grupo G1. Os autores concluram que o clareamento dental com perxido de

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hidrognio 38% causa danos irreversveis polpa de incisivos inferiores, mas no nos pr-molares.

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3 PROPOSIO

3.1 PROPOSIO GERAL

O propsito deste estudo clnico randomizado duplo-cego foi avaliar o efeito do clareamento dental em pacientes com e sem restauraes estticas, associando ou no ao uso de agente dessensibilizante.

3.2 PROPOSIO ESPECFICA

Avaliar a efetividade do clareamento em consultrio com perxido de

hidrognio 35% em pacientes com e sem restauraes estticas; Comparar o nvel de sensibilidade ao clareamento de pacientes sem e

com restauraes, submetidos ou no ao uso de dessensibilizantes.

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4 MATERIAL E MTODOS

4.1 SELEO E PREPARO DOS PACIENTES PARA O TRATAMENTO CLAREADOR

A realizao do ensaio clnico referente a essa dissertao foi aprovada por meio do parecer n 12/2011 pela Comisso de tica em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual de Ponta Grossa COEP UEPG (Anexo A), protocolado sob o nmero 17838/10. Para realizao deste estudo, foram selecionados 60 pacientes da Universidade Estadual de Ponta Grossa, nas Clnicas de Odontologia, dentre aqueles que j estavam em tratamento odontolgico e que satisfizessem os critrios de incluso. Os participantes selecionados foram informados sobre a natureza do projeto e os riscos e benefcios advindos de sua participao, e ento, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apndice A). As exigncias para incluso dos pacientes no projeto foram as seguintes: idade igual ou superior a 18 anos e inferior a 35 anos, presena dos seis dentes anteriores e primeiros pr-molares superiores livres de crie, incisivos centrais superiores de colorao A2 ou mais escuros, pacientes com restauraes estticas (mnimo 1 em um dos incisivos superiores centrais, mximo de 4 no total), ausncia de cries ou patologias periodontais. Pacientes com higiene bucal deficiente (presena de placa bacteriana visvel, gengivite), hipersensibilidade dentinria, recesso gengival, tratamento endodntico nos dentes de interesse, fumantes, com pigmentaes por causas intrnsecas severas (manchas por tetraciclina, fluorose), bruxismo, que fizessem uso crnico de

medicamentes como analgsicos e antiinflamatrios, mulheres grvidas ou em perodo de lactncia no foram selecionados. Na seleo dos pacientes realizada avaliao de cor por dois mtodos: um subjetivo (escala Vitapan Classical Vita Zhnfabrik, Bad Sckingen, BW, Alemanha) (Figura 1) e um objetivo (espectrofotmetro VITA Easyshade - Vident, Brea, CA, EUA) (Figura 2). A avaliao subjetiva foi realizada por dois avaliadores calibrados (E.B., M.S.; Kappa 85%), no mesmo local e com a mesma iluminao. As cores da escala subjetiva foram organizadas em ordem de valor e receberam escores de 1 a 16, que so utilizados para quantificar o clareamento dental. Essa organizao est exposta na Tabela

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1. As 16 guias da escala de cor foram organizadas do valor mais alto (B1) ao valor mais baixo (C4). Embora essa escala no seja linear verdadeiramente, as alteraes foram tratadas como dados lineares para efeitos de anlise estatstica.

Figura 1 - Escala Vitapan Classical.

Tabela 1 - Disposio das cores na escala Vitapan Classical, por ordem de valor.

B1 1

A1 2

B2 3

D2 4

A2 5

C1 6

C2 7

D4 8

A3 9

D3 10

B3 11

A3,5 B4 12 13

C3 14

A4 15

C4 16

maior valor

menor valor

Para a avaliao objetiva, uma guia de silicone de condensao foi confeccionada utilizando o material de moldagem Coltoflax (Vigodent/Coltne, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) para servir de suporte para o espectrofotmetro VITA Easyshade (Vident, Brea, CA, EUA) (Figura 2). A guia de silicone foi perfurada com um bisturi circular de 6 mm de dimetro na rea respectiva ao tero mdio da face vestibular de cada dente, para que a ponta do equipamento fosse encaixada, evitando a interferncia de luz externa e propiciando a padronizao do local de aferio.

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Figura 2 Espectrofotmetro VITA Easyshade.

Dos 60 pacientes selecionados, 30 apresentavam restauraes diretas em resina composta (classe III ou IV) com extenso de at 25% (Figura 3) da face vestibular dos dentes. As restauraes foram avaliadas quanto infiltrao marginal, presena de cries secundrias, trincas, profundidade e presena de tratamento endodntico por meio de exame clnico e radiografias periapicais (Figura 4).

Figura 3 - Avaliao da extenso da restaurao esttica: as restauraes no poderiam ultrapassar o limite de da face vestibular dos dentes anteriores, como ilustrado no dente 11.

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Figura 4 - Radiografia periapical dos dentes incisivos centrais superiores para avaliao das restauraes de resina composta diretas.

Esses pacientes foram separados em dois grupos iniciais: sem restauraes (H) e com restauraes (R). Os Grupos H e R foram re-divididos em 4 subgrupos, dependendo da aplicao prvia de agente dessensibilizante (D) ou sem a aplicao prvia de agente dessensibilizante (S), como demonstrado na Figura 5.

Pacientes selecionados (n=60)

H (n=30)

R (n=30)

HS (n=15)

HD (n=15)

RS (n=15)

RD (n=15)

Figura 5 Fluxograma da diviso dos grupos e subgrupos estudados.

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Todos os pacientes receberam profilaxia com pasta profiltica e escovas Robinson em baixa rotao (Pasta profiltica Herjos Vigodent,Rio de Janeiro, RJ, Brasil) duas semanas antes de serem iniciados os procedimentos de clareamento e orientados quanto importncia da higiene bucal. As arcadas inferiores dos pacientes foram moldadas (Avagel, Dentsply, Petrpolis, RJ, Brasil) para confeco de moldeiras individuais de acetato para o clareamento caseiro dos dentes inferiores, caso o paciente desejasse. O clareamento dos dentes inferiores foi executado pelo prprio paciente em casa, diariamente por uma hora, durante 15 dias com gel de perxido de carbamida 22% (Whiteness Perfect FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil), aps a concluso do tratamento clareador dos dentes superiores.

4.2 MATERIAIS UTILIZADOS NOS EXPERIMENTOS

Para o clareamento dental dos dentes ntero-superiores dos pacientes de todos os grupos, foi utilizado o perxido de hidrognio na concentrao de 35% (Whiteness HP Maxx, FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil), cujos componentes esto descritos na Tabela 2 e ilustrado na Figura 6.

Fase perxido

Fase espessante Neutralizante

Figura 6 - Kit do gel clareador a base de perxido de hidrognio 35% (Whiteness HPMaxx, FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) utilizado no clareamento dental.

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A composio do gel dessensibilizante (Desensibilize KF2%,FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) (Figura 7), utilizado nos grupos HD e RD, e do gel placebo utilizado grupos HS e RS, ambos previamente ao clareamento dental, est descrita na Tabela 2.

Figura 7 - Gel dessensibilizante utilizado no estudo (Desensibilize KF2%, FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil).

Tabela 2 - Composio dos materiais utilizados no estudo.

Agente Clareador Whiteness HP Maxx (FGM, Joinville, SC, Brasil) Componentes Perxido de Hidrognio 35%, Agente Espessante

Agente Dessensibilizante Desensibilize KF2% (FGM, Joinville, SC, Brasil) Nitrato de potssio 5% Fluoreto de sdio 2% gua deionizada Glicerina Agente neutralizante Agente Espessante

Placebo (Gel manipulado inerte de natrosol)

gua deionizada Glicerina 10% Gel base de natrosol 2% (espessante)

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As seringas dos gis tiveram seus rtulos removidos e foram marcadas com nmeros 1 ou 2, por um terceiro pesquisador que no teve participao na etapa clnica da pesquisa (M.B.R.). Este procedimento foi realizado para que nem os pacientes, nem os operadores soubessem com qual material estavam trabalhando (Figura 8), caracterizando o cegamento da pesquisa. O gel placebo foi manipulado por um laboratrio farmacutico de maneira que sua textura, odor e colorao fossem idnticas ao gel dessensibilizante.

Figura 8 - Gis dessensibilizante e placebo em seringas sem o rtulo comercial, marcadas com nmeros 1 e 2.

4.3 PROCEDIMENTOS CLNICOS

Os procedimentos clnicos seguiram o mesmo protocolo para todos os grupos (HS, HD, RS, RD). A cor foi avaliada no incio do tratamento, uma semana aps cada sesso e 6 meses aps o trmino do tratamento pelos mtodos subjetivo e objetivo. As avaliaes com escala visual Vitapan Classical (Vita Zhnfabrik, Bad Sckingen, BW, Alemanha) foram realizadas por dois avaliadores calibrados (Kappa 85%), no mesmo local e com a mesma iluminao (Figura 9). Com os valores de cor obtidos foi calculado o UEC (valor da cor final subtraindo o valor da cor inicial).

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Figura 9 Avaliao de cor com a escala visual.

Uma guia de silicone de condensao foi confeccionada utilizando o material de moldagem Coltoflax (Vigodent/Coltne, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) para servir de suporte para o espectrofotmetro. Essa guia foi perfurada com um bisturi circular de 6 mm de dimetro na rea correspondente ao tero mdio da face vestibular de cada dente, para que a ponta do equipamento fosse encaixada, a fim de evitar a interferncia de luz externa e propiciar padronizao do local de aferio (Figura 10). Para os pacientes com restauraes estticas, as perfuraes na foram realizadas de modo que a ponta do aparelho fosse posicionado apenas em dente ntegro. Na escala de cor tridimensional CIE-L*a*b* avalia-se a cor pelos eixos: L* eixo relacionado ao brilho de 0 a 100, a* - eixo vermelho (+) verde (-), b* - eixo amarelo (+) azul (-). Os registros de cor foram realizados em fichas clnicas ilustradas nos Apndices A, B, C, D, E e F. A aferio de cor resultou nos dados numricos referentes aos eixos L*, a*, b*, pelos quais foram obtidos os valores d e E, calculado pela seguinte frmula a seguir, na qual: L = L final, L0 = L inicial, a = a final, a0 = a inicial, b = b final, b0 = b inicial. E= (L-L0) x (L-L0) + (a ao) x (a ao) + (b-b0) x (b-b0)
_____________________________________________________________

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Figura 10 Avaliao de cor com espectrofotmetro VITA Easyshade.

Aps a aferio inicial da cor o gel placebo foi aplicado nos pacientes dos grupos HS e RS, enquanto o gel dessensibilizante foi aplicado nos pacientes dos grupos HD e RD. Essa aplicao foi realizada sobre as faces vestibulares dos dentes nterosuperiores dos pacientes (Figura 11) e aps 10 minutos os gis foram ativados com taa de borracha em baixa rotao durante 20 segundos em cada dente, seguido de lavagem dos dentes com gua e secagem com ar.

Figura 11 Gel placebo (ou dessensibilizante) aplicdo sobre a face vestibular dos dentes ntero-superiores do paciente.

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Uma barreira fotopolimerizvel (Top Dam FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) foi aplicada no contorno gengival dos dentes ntero-superiores dos pacientes (Figura 12), foi observado com espelho clnico a ausncia de regies sem barreira e ento, ela foi para proteo da poro gengival e foi fotopolimerizada durante 20

segundos para cada dente.

Figura 12 Aplicao da barreira gengival fotopolimerizvel.

A fase perxido (fase 1) do agente clareador foi misturada fase espessante previamente agitada (fase 2) na proporo de 3 gotas de perxido para 1 gota de espessante, segundo as recomendaes do fabricante. A quantidade utilizada foi, em mdia 9:3, no entanto, variou dependendo do tamanho dos dentes de cada paciente. O gel clareador foi ento aplicado com auxlio de uma esptula plstica, recobrindo totalmente a superfcie vestibular dos dentes a serem clareados, incluindo as faces interproximais, em uma camada de 0,5 mm a 1 mm de espessura (Figura 13). O gel clareador foi deixado por 15 minutos sobre as superfcies dentais. Com o auxlio de um microaplicador, o gel foi movimentado trs vezes para liberar eventuais bolhas de oxignio e renovar o contato com os dentes. Aps o tempo requerido, o gel foi ento aspirado com sugador de saliva, sem a ponta e os dentes foram limpos com gaze e uma nova poro de gel foi aplicada. Trs aplicaes de 15 minutos foram realizadas,

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totalizando um tempo de clareamento de 45 minutos, segundo as recomendaes do fabricante do produto. Aps o tempo total de clareamento, os dentes foram lavados com gua e a barreira gengival removida. Os dentes foram novamente lavados com gua, polidos com disco de feltro em baixa rotao (Diamond FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) e pasta de polimento (Diamond Excel FGM Produtos Odontolgicos, Joinville, SC, Brasil) e a cor foi novamente avaliada pelos dois mtodos j descritos. Duas sesses de clareamento com intervalo de 1 semana entre elas foram executadas para cada paciente.

Figura 13 Gel clareador aplicado na superfcie vestibular dos dentes ntero-superiores.

Os pacientes registraram imediatamente aps o trmino de cada sesso (Figura 14) e durante os sete dias subseqentes ao trmino das duas sesses de clareamento, em uma escala NRS (figura 15) o local e o grau da sensibilidade experimentada. Na avaliao imediata os pacientes registravam em uma ficha, na qual eram instrudos a identificar os dentes na figura. Para avaliao posterior foi entregue aos pacientes um dirio de sensibilidade, na qual registraram tambm a localizao e intensidade da sensibilidade dental (Apndice D). A intensidade da sensibilidade da sensibilidade era avaliada em 5 nveis: 0 (nenhuma), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (considervel) e 4 (severa), sendo que o conceito de cada nvel era pessoal.

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Caso algum paciente apresentasse sensibilidade severa durante o procedimento clareador, esse iria receber gel dessensibilizante de uso tpico (fluoreto fosfatado acidulado 1,23%, DFL Rio de Janeiro, RJ, Brasil) por 4 minutos aps o tratamento) e seria removido da pesquisa.

Paciente: Data: Hora: Sesso 1 ( ) sesso 2 ( ) (0) (1) (2) (3) (4)

0= nenhum 1= leve 2 moderada 3= considervel 4= severa.

Figura 14 Escala de avaliao de sensibilidade imediatamente aps o trmino de cada sesso de clareamento.

Data/ Hora

Figura 15 Dirio de sensibilidade entregue aos pacientes para avaliao da sensibilidade durante os 7 dias sequentes ao clareamento.

Para as anlises estatsticas das avaliaes de cor, utilizaram-se os dados referentes a um dos dentes incisivos centrais superiores (direitos nos pacientes do grupo

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H e esquerdo, caso o direito no fosse restaurado nos pacientes do grupo R) nos seguintes momentos: inicial, 1 semana aps a primeira sesso de clareamento, 1 semana aps a segunda sesso de clareamento, 1 ms e 6 meses aps o trmino do tratamento, pelos mesmos avaliadores. As variaes de cor do incio do tratamento ao retorno dos pacientes foram calculadas atravs do clculo da variao do nmero de unidades de escala de cores (UECs) obtidos pela avaliao com a escala visual. As variaes de cor avaliadas pelo espectrofotmetro VITA Easyshade entre as duas sesses de clareamento, e uma semana aps o trmino do clareamento ( E) foram calculadas. O E foi recalculado 1 semana aps a segunda sesso de clareamento dental (trmino do tratamento) e 6 meses aps o clareamento (Apndice B).

4.4 ANLISE ESTATSTICA

A anlise seguiu o protocolo de inteno de tratamento e envolveu todos os participantes que foram selecionados de maneira randomizada. O pior escore obtido nas duas sesses de clareamento foi considerado para os propsitos estatsticos. Os valores foram organizados em duas categorias: percentual de pacientes que relataram sensibilidade dental em algum momento do tratamento (risco absoluto de sensibilidade dental) e intensidade geral de sensibilidade. O desfecho primrio, risco absoluto de sensibilidade dental, foi comparado pelo teste exato de Fisher em nvel de significncia de 5%. O risco relativo, bem como o intervalo de confiana para o efeito foram calculados. A intensidade da sensibilidade dental (desfecho secundrio) foi tambm avaliada estatisticamente. A mediana e os intervalos interquartlicos dos nveis da escala de dor foram calculados. A cada perodo (durante o tratamento e em at 24 horas seguintes), os dois tratamentos foram comparados com o teste de Mann-Whitney U, em um nvel de 5% de significncia. Para cada tratamento, os dois perodos foram comparados com o teste de Wilcoxon Signed Rank (=0.05). Previamente aos testes, os conjuntos de dados foram inseridos em histogramas e inspecionados quanto normalidade da distribuio. Alguns dados no se mostraram normalmente distribudos e, portanto, testes estatsticos no-paramtricos foram utilizados para comparar os tratamentos.

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A variao de cor, outro desfecho secundrio, foi utilizada para avaliar a eficcia do tratamento clareador. Para a avaliao subjetiva, as mdias e desvios-padro de unidades da escala de cor foram calculadas no baseline, 1 semana e 6 meses aps o tratamento. Os valores de UEC de cada grupo foram submetidos anlise de varincia de dois fatores. O teste de Tukey foi utilizado para comparaes entre pares. Os valores de E e UEC (baseline vs. 1 semana aps e baseline vs. 6 meses depois) obtidos da avaliao objetiva da cor foram submetidos anlise de varincia de dois fatores.

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5 MATERIAL E MTODOS

5.1 SENSIBILIDADE DENTAL

Comparando-se os pacientes sem restauraes e com restauraes, sem aplicao prvia de agente dessensibilizante, observou-se que houve grande prevalncia de sensibilidade em ambos os grupos. A Tabela 3 mostra o nmero de pacientes (HS e RS) que relataram sensibilidade dental durante as 24 horas seguidas ao clareamento dental. A maioria dos pacientes relatou sensibilidade em at 6 horas aps cada sesso (p < 0.001). No que diz respeito intensidade da sensibilidade dental (Tabela 4), o grupo RS apresentou maior intensidade comparado ao grupo HS, durante o clareamento (p<0,05). De maneira geral, houve predomnio do nvel de sensibilidade moderada. Foi constatado maior nmero de relatos de sensibilidade nos dentes incisivos laterais tanto durante quanto aps o clareamento, comparados aos centrais e caninos em ambos os grupos, foi observado tambm que nos pacientes do grupo RS os relatos de sensibilidade referentes ao incisivos centrais relacionavam-se mais aos dentes restaurados.
Tabela 3 - Comparao do nmero de pacientes sem e com restauraes, sem a aplicao de agente dessensibilizante, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento.

Grupos HS RS

Sensibilidade Dental (nmero de participantes) Sim No 15 0 15 0

Risco Absoluto (95% IC) 100 (80 - 100) 100 (80 - 100)

Risco Relativo (95% IC) 1,0 (1,0 1,0)

Nota: (*)Teste exato de Fisher (p =1,0). IC: intervalo de confiana.

Tabela 4 - Comparao das medianas (intervalos interquartlicos) da intensidade de sensibilidade dental relatada pelos pacientes sem e com restaurao, sem aplicao de agente dessensibilizante, em momentos distintos (*).

Durante Aps

HS 0,5 (0/1,25) aA 2 (0,75/2,25) bA

RS 1,5 (1/1,75) aB 2 (0/2) aA

Nota: (*)Para cada tratamento, os dois perodos foram comparados com o teste de Wilcoxon Signed Rank (=0.05) e as diferenas esto representadas por letras minsculas diferentes. A cada perodo, os dois tratamentos foram comparados com o teste de Mann-Whitney U e as diferenas esto representadas por letras maisculas diferentes.

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O nmero de pacientes com restauraes, dos grupos RS e RD que relataram sensibilidade dental durante as 24 horas seguidas ao clareamento dental, est exposto na Tabela 5. A maioria dos pacientes relatou sensibilidade em at 6 horas aps cada sesso (p < 0.001). No que diz respeito intensidade da sensibilidade dental (Tabela 6), o grupo RD apresentou menor intensidade de sensibilidade durante o clareamento, comparado ao grupo RS (p<0,05), e houve predomnio de sensibilidade moderada. Foi constatado maior nmero de relatos de sensibilidade nos dentes incisivos laterais tanto durante quanto aps o clareamento, comparados aos centrais e caninos em ambos os grupos.
Tabela 5 - Comparao do nmero de pacientes com restauraes, dos dois grupos de tratamento, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento.

Grupos RS RD

100 (79,6 - 100) 93 (70,1 98,8) Nota: (*)Teste exato de Fisher (p =1,0). IC: intervalo de confiana.

Sensibilidade Dental (nmero de participantes) Sim No 15 0 14 1

Risco Absoluto (95% IC)

Risco Relativo (95% IC) 1,07 (0,93 1,22)

Tabela 6 - Comparao das medianas do nvel (intervalos interquartlicos) de sensibilidade dental relatada pelos pacientes com restauraes em momentos distintos para os dois grupos de tratamento (*).

Durante Aps

RS 1,5 (1/1,75) aA 2 (0/2) aA

RD 0,5 (0/1) aB 1 (0,25/1) aA

Nota: (*) Para cada tratamento, os dois perodos foram comparados com o teste de Wilcoxon Signed Rank (=0.05) e as diferenas esto representadas por letras minsculas diferentes. A cada perodo, os dois tratamentos foram comparados com o teste de Mann-Whitney U e as diferenas esto representadas por letras maisculas diferentes.

Os grupos HS e HD foram comparados quanto prevalncia de sensibilidade (Tabela 7). A maioria dos pacientes relatou sensibilidade em at 6 horas aps cada sesso (p < 0.001). No que diz respeito intensidade da sensibilidade dental (Tabela 8) o grupo HD apresentou menor intensidade de sensibilidade no perodo aps o clareamento dental, em relao ao momento durante o clareamento e comparado ao grupo HS (p > 0.05), e houve predomnio de sensibilidade leve. Foi constatado maior nmero de relatos de sensibilidade nos dentes incisivos laterais tanto durante quanto aps o clareamento.

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Tabela 7 - Comparao do nmero de pacientes sem restauraes, dos dois grupos de tratamento, que relataram experincia de sensibilidade dental durante as 24 horas sequentes ao clareamento.

Grupos HS HD

Sensibilidade Dental (nmero de participantes) Sim No 15 0 14 1

Risco Absoluto (95% IC) 100 (79,6 - 100) 93 (70,1 98,8)

Risco Relativo (95% IC) 1,07 (0,93 1,22)

(*)Teste exato de Fisher (p =1,0). IC: intervalo de confiana.

Tabela 8 - Comparao das medianas do nvel (intervalos interquartlicos) de sensibilidade dental relatada pelos pacientes sem restauraes em momentos distintos para os dois grupos de tratamento (*).

Durante Aps

HS 0,5 (0/0) aA 2 (0,75/1,25) bA

HD 0 (0/0,75) aA 0,5 (0,25/0,25) aB

(* )Para cada tratamento, os dois perodos foram comparados com o teste de Wilcoxon Signed Rank (=0.05) e as diferenas esto representadas por letras minsculas diferentes. A cada perodo, os dois tratamentos foram comparados com o teste de Mann-Whitney U (e as diferenas esto representadas por letras maisculas diferentes.

5.2 Avaliao da cor

Alterao de cor significante foi observada em todos os grupos de acordo com a avaliao subjetiva apresentada na Tabela 9, na qual esto expostos os valores numricos correspondentes s cores da escala visual. A anlise de varincia de dois fatores mostrou que apenas o fator tempo foi estatisticamente significante (p<0,001). Uma semana aps duas sesses de clareamento uma variao aproximada de 4 unidades da escala visual Vita foi observada, e essa se mostrou estvel 6 meses aps o clareamento.
Tabela 9 - Mdias e desvios-padro das unidade de escala de cor para cada grupo, em determinados tempos.

Baseline 1 semana 6 meses

HS 5,7 1,5 aA 1,3 0,5 aB 1,5 0,5 aB

HD 6,1 1,9 aA 1,8 1,2 aB 1,9 1,2 aB

RS 5,9 1,1 aA 1,8 0,7 aB 1,9 0,6 aB

RD 6,0 1,1 aA 1,5 0,6 aA 1,7 0,7 aA

Nota: (*)Os dados foram comparados por anlise de varincia de dois fatores (=0,05). As comparaes do fator grupo para o mesmo tempo esto representadas por letras minsculas. As comparaes para o fator tempo em cada grupo esto representadas por letras maisculas.

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Em todos os testes estatsticos o nvel de significncia foi pr-fixado em =0,05. Os valores de UEC e E para cada perodo, de ambos os grupos, esto descritos na Tabela 10. A anlise de varincia de 2 fatores para o UEC e E no mostrou diferenas estatisticamente significantes para os fatores (p>0,05), o que denota que no houve diferena entre a efetividade de clareamento em ambos os grupos e que os resultados obtidos 1 semana aps o trmino do tratamento se manteve estvel aps 6 meses de avaliao
Tabela 10 - Comparao das mdias e desvios-padro dos valores de UEC e E para cada grupo, nos determinados tempos.

UEC HS Baseline vs. 1 semana Baseline vs. 6 meses 4,3 1,3 a 4,2 1,4 a HS Baseline vs. 1 semana Baseline vs. 6 meses 4,2 0,9 a 4,0 0,7a HD 4,3 1,1 a 4,2 1,2 a E HD 4,4 1,0 a 4,0 1,0 a RS 4,7 1,1 a 4,1 0,7 a RD 4,4 1,0 a 4,0 1,0 a RS 4,01 0,9 a 4,0 0,9 a RD 4,3 1,1 a 4,2 1,2 a

(*) letras iguais indicam mdias estatisticamente semelhantes (p>0,05).

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6 DISCUSSO

No presente estudo, o clareamento de consultrio foi realizado com perxido de hidrognio 35%, em todos os pacientes, em duas sesses de trs aplicaes de quinze minutos cada, como indica o fabricante. Embora exista a indicao de que sejam realizadas sesses de aplicao nica, sem efeitos negativos sobre eficcia do tratamento (Marson et al.34 2011), h registro de que uma aplicao por sesso promova aumento da sensibilidade associada ao clareamento dental (Reis et al.35 2011). O clareamento dental com altas concentraes de perxido de hidrognio pode ser considerado um tratamento seguro (Kina et al.31 2010). Embora estudos laboratoriais tenham demonstrado que a capacidade do perxido de hidrognio se difundir atravs dos tecidos dentais e atingir cmara pulpar diretamente proporcional sua concentrao (Benetti et al. 200425; Camargo et al.39 2007), em um estudo o nmero de aplicaes de perxido excedeu a indicao do fabricante (Coldebella et al. 40 2009). Contrariamente aos estudos laboratoriais, um estudo in vivo recente (Kina et al.31 2010) demonstrou que o tecido pulpar de dentes humanos clareados com perxido de hidrognio 38% apresentouse com caractersticas preservadas. Um dos efeitos adversos comuns ao clareamento dental a sensibilidade dental. A alta prevalncia de sensibilidade associada ao clareamento tem sido explicada pela capacidade do perxido de hidrognio de permear atravs do esmalte e da dentina, podendo atingir a polpa, promovendo a liberao de mediadores inflamatrios (Charakorn et al.10 2009). Markowitz7 (2010) apresenta a hiptese de que a sensibilidade dental associada ao clareamento est relacionada com penetrao e difuso do perxido pela estrutura dental, causando ativao direta dos receptores neuronais e no devido ao mecanismo hidrodinmico. Considerando a literatura pertinente, h discordncia na metodologia de avaliao, bem como na anlise estatstica empregada para avaliar a sensibilidade associada ao clareamento. No presente estudo, optou-se por analisar a ocorrncia da sensibilidade durante e 24 horas aps as duas sesses, enquanto outros estudos utilizam apenas uma das sesses ou um momento especfico do tratamento (Tay et al. 19 2009), o que pode causar diferenas nos resultados finais.

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Ao utilizar o perxido de hidrognio 35% foi observada alta prevalncia de sensibilidade independente do grupo (100%), embora estudos prvios tenham relatado menores valores de prevalncia (Tay et al.19 2009, Kossatz et al.33 2011, Reis et al.36 2011). Neste estudo, a maioria dos pacientes relatou intensidade de sensibilidade de leve a moderada, corroborando com os estudos de Marson et al. 30 2008. Kossatz et al.33 (2011) e Reis et al.36 (2011). Para anlise da intensidade de sensibilidade, foi utilizada a mediana dos valores obtidos durante e aps cada sesso de clareamento, e no o pior escore, pois em muitos casos esse representou momentos isolados de maior sensibilidade, que poderia ser provocada e no espontnea, no correspondendo situao clnica geral dos pacientes. Estudos in vitro, como o de Bowles e Ugwuneri37 (1987) e Benetti et al.
30

(2004)

indicam que os tecidos dentais duros exibem permeabilidade considervel ao perxido de hidrognio. Maiores quantidades de perxido tem sido relatadas quando utilizado em altas concentraes e em dentes restaurados (Gkay et al. 3 2000; Gokay et al.26 2000; Benetti et al.25 2004). Assim, era esperado que nos pacientes dos grupos R fosse

relatada maior prevalncia de sensibilidade dental e com maior intensidade. No entanto, contrariamente, a prevalncia de sensibilidade nos grupos H e R foi semelhante, pois, de uma maneira geral, todos os pacientes relataram experincia de sensibilidade dental em algum momento. Isso pode ser explicado pelo fato de que, assim como a sensibilidade dental est associada permeabilidade dentinria, o efeito de um agente dessensibilizante intensificado com o seu aumento (Pashley18 1992). Ou seja, embora os dentes restaurados apresentassem maior permeabilidade ao perxido de hidrognio 35%, eram tambm permeveis ao nitrato de potssio presente no agente

dessensibilizante. O agente dessensibilizante utilizado nesse estudo era composto por fluoreto de sdio e nitrato de potssio. O mecanismo primrio de ao do fluoreto de sdio est associado obliterao de tbulos, o que diminui a possibilidade de difuso dos materiais clareadores. O nitrato de potssio exibe um efeito dessensibilizante prolongado quando aplicado em dentes sensveis (dentina exposta ou cemento) e apresenta qualidades de no provocar irritao s mucosas e no promover descoloraes dentais (Hodosh 22 1974). Atualmente, o mesmo tem sido utilizado como agente dessensibilizante associado ao tratamento clareador (Leonard et al.23 2004; Haywood et al.17 2001; Tay et al.19 2009;

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Reis et al.36 2011). Embora os sais de potssio no estejam associados diminuio da permeabilidade dentinria, como os fluoretos, tem sido sugerido que eles se difundam atravs dos tbulos e atinjam as terminaes nervosas, bloqueando os estmulos nervosos e transmisso da dor (Orchardson, Gillam27 2000). Os resultados dessa pesquisa esto de acordo com esse contexto, embora tenha ocorrido grande prevalncia de sensibilidade, a aplicao de um agente dessensibilizante a base de nitrato de potssio e fluoreto de sdio foi eficaz na diminuio da intensidade da sensibilidade associada ao clareamento de consultrio (Armnio et al. 21 2008; Tay et al.19 2009; Reis et al.36 2011). A utilizao de agente dessensibilizante no interferiu na eficcia do clareamento dental de consultrio neste estudo, o que est de acordo com o trabalho de Armnio et al.21 (2008) que utilizou um dessensibilizante de fluoreto de sdio aps o tratamento clareador caseiro, e Tay et al.19 (2009), que utilizaram o mesmo tratamento dessensibilizante previamente ao clareamento dental de consultrio. A cor foi avaliada por dois mtodos: subjetivo e objetivo. O mtodo objetivo utilizando espectrofotmetro foi utilizado, assim como no estudo de Marson et al. 30 (2008). Esse mtodo utilizado para facilitar o procedimento, pois independe de fatores interpessoais, no entanto, os resultados de UEC, referentes variao de cor avaliada com escala visual clssica, e E, avaliada pelo espectrofotmetro, foram similares. Os grupos exibiram uma mdia de UEC e E, respectivamente, de: 4,3 e 4,2 ( HS); 4,3 e 4,4 (HD); 4,1 e 4,7 (RS) e 4,4 e 4,2 (RD) aps duas sesses de clareamento. Embora estudos clnicos anteriores tenham relatado UEC de 6 unidades em mdia (Tay et al. 19 2009; Kossatz et al.33 2011; Reis et al.36 2011), esses estudos trataram pacientes com colorao inicial mnima C2. Considerando que os pacientes que receberam o tratamento clareador neste estudo apresentavam os dentes de colorao mnima A2, pode-se considerar que o tratamento foi eficaz. A eficcia e durao do clareamento externo em dentes vitais tem sido relatado em casos clnicos e pouca informao obtida de pesquisas clnicas (Dahl, Palessen4 2003). Mokhlis et al.1 (2000) acompanharam durante dois anos o resultado do clareamento caseiro com perxido de carbamida e perxido de hidrognio e observaram que aps seis meses, houve incio de regresso da cor dos dentes, que ao final do acompanhamento chegou a 2 unidades da escala Vita. Neste estudo, contudo, no foram observadas

63

diferenas estatsticas entre as avaliaes de cor aps seis meses, comparadas ao baseline, independente do grupo avaliado, demonstrando estabilidade de cor. No que se refere s restauraes estticas, os estudos de Gokay et al. 3 (2000) e Gkay et al.26 (2000) sugerem que a quantidade de perxido de hidrognio que penetra na cmara pulpar pode ser afetada pelo tipo do material restaurador e est associada propriedade dos materiais de no serem isentos da formao de microfraturas. Alm disso a profundidade e o tamanho das restauraes, tipo de material de proteo e sistema adesivo utilizados podem afetar a difuso do perxido (Gokay et al.4 2000). Embora a aplicao do agente dessensibilizante tenha proporcionado efeitos benficos em relao diminuio da intensidade da sensibilidade nos dentes com restaurao, o clareamento pode produzir alteraes histolgicas pulpares reversveis (Fugaro et al.15 2004, Costa et al.16 2010), que no so prevenidas com a utilizao dos dessensibilizantes, pois ele no possui propriedades antiinflamatrias. Mais estudos clnicos so necessrios para a avaliao dessas variveis, colaborando para que os profissionais possam realizar o clareamento em dentes restaurados de maneira mais segura.

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7 CONCLUSO

De acordo com os resultados obtidos pode-se concluir que: A utilizao de agente dessensibilizante previamente ao clareamento de

consultrio no afetou a eficcia do tratamento; O clareamento dental de consultrio com perxido de hidrognio 35% foi

igualmente eficaz para os pacientes, independente da presena de restauraes estticas; Houve alta prevalncia de sensibilidade dental, independente da presena

de dentes restaurados; A aplicao de agente dessensibilizante no diminuiu a prevalncia, mas

diminuiu a intensidade da sensibilidade associada ao clareamento, independente da presena de restauraes.

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REFERNCIAS 1. Mokhlis GR, Matis BA, Cochran MA, Eckert GJ. A clinical evaluation of carbamide peroxide and hydrogen peroxide whitening agents during daytime use. J Am Dent Assoc. 2000 Sep;131(9):1269-77. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int. 1991 Jul;22(7):515-23. Gkay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide bleaching agents on teeth restored with a composite resin. J Oral Rehabil. 2000 May;27(5):428-31. Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med. 2003:14(4):292-04. Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of toothwhitening products: a review. Clin Oral Investig. 2010 Feb;14(1):1-10. Haywood VB. Treating sensitivity during tooth whitening. Compend Contin Educ Dent. 2005 Sep;26(9 Suppl 3):11-20. Markowitz K. Pretty painful: why does tooth bleaching hurt? Med Hypotheses. 2010 May;74(5):835-40. Jorgensen MG, Carroll WB. Incidence of tooth sensitivity after home whitening treatment. J Am Dent Assoc. 2002 Sep;133(9):1174. Leonard RH JR, Smith LR, Garland GE, Tiwana KK, Zaidel LA, Pugh G JR, Lin NC. Evaluation of side effects and patients perceptions during tooth bleaching. J Esthet Restor Dent. 2007;19(6):355-64.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Charakorn P, Cabanilla LL, Wagner WC, Foong WC, Shaheen J, Pregitzer R, Shneider D. The effect of preoperative ibuprofen on tooth sensitivity caused by inoffice bleaching. Oper Dent. 2009 Mar-Apr;34(2):131-5. 11. Hewllet ER. Etiology and management of whitening-induced tooth hypersensitivity. J Calif Dent Assoc. 2010 Jul;35(7):499-506. 12. Brnstrom M, Lindn LA, strm A. The hydrodyamics of the dental tubule and pulpal fluid. Caries Res. 1967:310-7. 13. Croll TP. Bleaching sensitivity. J Am Dent Assoc. 2003 Sep;134(9):1172. 14. Haywood V. Dentine hypersensitivity: bleaching and restorative considerations for successful management. Int Dental Journal. 2002 52(5):376-84.
_________________________ *De acordo com a norma do Programa de Mestrado em Odontologia da UEPG, baseado no modelo Vancouver. Abreviaturas em conformidade com o Medline.

66

15. Fugaro JO, Nordahl I, Fugaro OJ, Matis BA, Mjr IA. Pulp reaction to vital bleaching. Oper Dent. 2004 Jul-Aug;29(4):363-8. 16. Costa CAD, Riehl H, Kina JF, Sacono NT, Hebling J. Human pulp responses to inoffice tooth bleaching. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Apr;109(4):59-64. 17. Haywood VB, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Tray delivery of potassium nitrate fluoride to reduce bleaching sensitivity. Quintessence Int. 2001 Feb;32(2):1059. 18. Pashley DH. Dentin permeability and dentin sensitivity. Proc Finn Dent Soc. 1992;88(Suppl 1):31-7. 19. Tay LY, Kose C, Loguercio AD, Reis A. Assessing the effect of a desensitizing agente used before in-office tooth bleaching. J Am Dent Assoc. 2009 Oct;140(10):1245-51. 20. Arrais CA, Chan DC, Giannini M. Effects of desensitizing agents on dentinal tubule occlusion. J Appl Oral Sci. 2004 Jun:12(2):144-8. 21. Armnio RV, Fitarelli F, Armnio MF, Demarco FF, Reis A, Loguercio AD. The effect of fluoride gel use on bleaching sensitivity :a double-blind randomized controlled clinical trial. J Am Dent Assoc. 2008 May;139(5):592-7. 22. Hodosh M. Superior desensitizer potassium nitrate. J Am Dent Assoc. 1974 Apr;88(4):831-2. 23. Leonard RH JR, Smith LR, Garland GE, Caplan DJ. Desensitizing agent efficacy during whitening in an at risk population. 2004;16(1):49-55. 24. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, Perdigo J, Lopes Gc, Baratieri LN. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent. 2010 Jan-Feb:35(1):3-10. 25. Benetti AR, Valera MC, Mancini MN, Miranda CB, Balducci I. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J. 2004 Feb:37(2):120-4. 26. Gkay O, Yilmaz F, Akin S, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamver by bleaching agents in theeth restored with various restorative materials. J Endod. 2000 Feb:26(2):92-4. 27. Orchardson R, Gillam DG. The efficacy of potassium salts as agents for treating dentin hypersensitivity. J Orofac Pain. 2000 winter; 14: 9-19.

67

28.

Browning WD, Chan DC, Myers ML, Brackett WW, Brackett MG, Pashley DH. Comparison of traditional and low sensitivity whiteners. Oper Dent. 2008 JulAug;33(4)379-85.

29.

Cadenaro M, Breschi L, Nucci C, Antoniolli F, Visintini E, Prati C, Matis BA, Di Lenarda R. Effect of two in-off ice whitening agents on the enamel surface In Vivo: A morphological and non-contact profilometric study. Oper Dent. 2008 Mar-Apr;33:12734.

30.

Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araujo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent. 2008 Jan-Feb;33:15-22.

31.

Kina JF, Huck C, Riehl H, Martinez TC, Sacono NT, Ribeiro AP, Costa CA. Response of human pulps after professionally applied vital tooth bleaching. Int Endod J. 2010 Jul;43:572-80.

32.

Gurgan S, Cakir FY, Yazici E. Different light-activated in-office bleaching systems: a clinical evaluation. Lasers Med Sci. 2010 Nov;25:817-822.

33.

Kossatz S, Dalanhol A, Cunha T, Loguercio A, Reis A. Effect of light activation on tooth sensitivity after in-office bleaching. Oper Dent. 2011 May-Jun;36:251-7.

34.

Marson FCC, EN.; Briso, A.L.F. Avaliao clnica da nova tcnica de clareamento no consultrio sem remoo do gel clareador. Rev Dent Press Estet. 2011 Jul-AgoSet;8(3):108-115.

35.

Reis A, Tay LY, Herrera DR, Kossatz S, Loguercio AD. Clinical effects of prolonged application time of na in-office bleaching gel. Oper Dent. 2011 Nov-Dec;36(6):590-6.

36.

Reis A, Dalanhol AP, Cunha TS, Kossatz S, Loguercio AD. Assessment of tooth sensitivity using a desensitizer before light-activated bleaching. Oper Dent. 2011 JanFeb;36(1):12-7.

68

37.

Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following vital bleaching procedures. J Endod. 1987 Aug;13(8):375-7.

38.

Sulieman M, Addy M, Macdonald E, Rees JS. The bleaching depth of a 35% hydrogen peroxide based in-office product:a study in vitro. J Dent. 2005 Jan;33(1):33-40.

39.

Camargo SE, Valera MC, Camargo CH, Gasparoto Mancini MN, Menezes MM. Penetration of 38% hydrogen peroxide into the pulp chamber in bovine and human teeth submitted to office bleach technique. J Endod. 2007 Sep;33(9):1074-7.

40.

Coldebella CR, Ribeiro AP, Sacono NT, Trindade FZ, Hebling J, Costa CA. Indirect cytotoxicity of a 35% hydrogen peroxide bleaching gel on cultured odontoblast-like cells. Braz Dent J. 2009;20(4):267-74.

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APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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Universidade Estadual de Ponta Grossa

Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao
Av.: Gen. Carlos Cavalcanti, 4748 CEP: 84030-900 Campus Uvaranas Ponta Grossa Fone: 42.220.3262 e-mail: pesquisa@uegp.br

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 1.Ttulo da Pesquisa: Avaliao clnica da sensibilidade durante o clareamento dental em pacientes com restauraes estticas. 2. Pesquisadores: Elize Tatiane Ribeiro Bonaf, Stella Kossatz Pereira. 3. Proposio: O objetivo deste estudo avaliar in vivo a efetividade do clareamento externo em pacientes com restauraes de resina composta com ou sem a aplicao prvia de um produto contra sensibilidade (Desensibilize KF 2%, FGM) O clareamento de dentes um procedimento rotineiramente utilizado pelos dentistas em seus consultrios e o produto que ser utilizado comercializado e amplamente utilizado (Perxido de Hidrognio 35%, Whiteness HP Maxx, FGM) 4. Procedimentos do Experimento: Esta tcnica de clareamento realizada no consultrio odontolgico onde o cirurgio dentista aplicar o produto clareador sobre os dentes. Para proteo da gengiva ser utilizado uma barreira gengival (Top Dam, FGM) que garante que apenas os dentes entraro em contato com o clareador. Todo o procedimento levar aproximadamente 1 hora e sero realizadas 2 sesses com intervalo de 1 semana entre elas. Alguns pacientes durante o clareamento apresentam sensibilidade dos dentes, que ocasionada pela ao do produto. No caso de ocorrer sensibilidade severa durante o tratamento sero feitas aplicaes de agentes para diminu-la (Flor gel acidulado 2%). 5. Local da pesquisa: O tratamento e exame clnico sero realizados na Clnica Odontolgica do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa. Durante este perodo os voluntrios sero acompanhados pelos pesquisadores para a verificao de qualquer efeito adverso. 6. Resultados esperados: Espera-se com esse estudo verificar o quanto os dentes restaurados com resina composta, e dentes livres de restauraes, clareiam depois de submetidos a clareamento dental, a sensibilidade dental e a eficcia de agentes dessensibilizantes (para diminuir a sensibilidade) a curto e mdio prazo. 7. Anlise crtica dos riscos e benefcios: A utilizao de qualquer agente qumico utilizado para o clareamento dental pode ocasionar efeitos adversos como sensibilidade, ardncia, descamao e ulcerao das mucosas bucais, dependendo da

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sensibilidade individual. No caso dos pacientes que apresentarem restauraes, esses podem observar diferena entre a cor final dos dentes e a resina, que em geral no clareia como os dentes naturais. O tratamento clareador no predizvel, a cor final varia de forma individual. Quanto aos benefcios, os indivduos da pesquisa tero seus dentes clareados gratuitamente, recebero os agentes necessrios para eventual sensibilidade severa ou ulcerao e, se houver necessidade, tero as suas restauraes substitudas pelos alunos da graduao na disciplina de Dentstica Restauradora. Sero dadas todas as informaes sobre qualquer tipo de problema, formas de tratamento, encaminhamento e acompanhamento do adequado tratamento na clnica de ps-graduao (mestrado em odontologia) da UEPG. 8. Forma de acompanhamento e assistncia e garantia de esclarecimentos: Os indivduos tero a garantia de que recebero esclarecimento a qualquer dvida, acerca dos procedimentos, riscos, benefcios e outros assuntos relacionados com a pesquisa. Os pesquisadores responsveis assumem o compromisso de proporcionar informao atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do indivduo em continuar participando dele. 9. Retirada do consentimento: Os sujeitos tm a liberdade de se recusar a participar da pesquisa ou de retirar seu consentimento a qualquer momento, sem sofrer qualquer tipo de prejuzo, ou represlias de qualquer natureza. 10. Garantia de sigilo: Os pesquisadores se comprometem a resguardar todas as informaes individuais, tratando-as com impessoalidade e no revelando a identidade do sujeito que as originou. 11. Formas de ressarcimento de despesas e de indenizao: Os indivduos no devero ter efetivamente qualquer despesa, pois o estudo ser realizado nos perodos normais durante o tratamento odontolgico (clareamento dental). Para o tratamento de efeitos adversos (ardncia e ulceraes gengivais) os custos esto previstos no oramento do projeto.

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12. Consentimento ps-informao Eu, ___________________________________________________________________, certifico que tendo lido as informaes acima e suficientemente esclarecido de todos os itens, pelos pesquisadores clnicos responsveis: Elize Tatiane Ribeiro Bonaf e Stella Kossatz Pereira, estou plenamente de acordo com a realizao do experimento. Assim, eu concordo em participar como voluntrio do trabalho de pesquisa, exposto acima. Certifico tambm ter recebido uma cpia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ponta Grossa, ____ de _____________ de 2010. Nome: __________________________________________________________ Assinatura: ______________________________________

1 via da instituio, 2 via do sujeito da pesquisa Para entrar em contato com os pesquisadores: Cirurgi-Dentista Elize Tatiane Ribeiro Bonaf - elize_bonafe@msn.com Prof. Dra. Stella Kossatz - 3220.3741 ATENO: A sua participao em qualquer tipo de pesquisa voluntria. Em caso de dvida quanto aos seus direitos, entre em contato com a Comisso de tica em Pesquisa da UEPG. Endereo Av. Carlos Cavalcanti, n.4748, Bloco M, Sala 12, CEP- 84030-900 Ponta Grossa PR. Fone: (42) 3220-3108. e-mail: coep@uepg.br.

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APNDICE B Ficha para registro da variao de cor

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Avaliao de cor

Paciente__________________________________________________ Grupo: Agente utilizado: H( ) 1 ( ) RI ( ) 2 ( )

Inicial Primeira Sesso Dente avaliado ( ( ) ) 11 21 Vita L a b

Inicial Segunda Sesso Dente avaliado ( ( ) ) 11 21 Vita L a b

Uma semana aps o trmino do clareamento Dente avaliado ( ( ) ) 11 21 Vita L a b

Seis meses aps o trmino do clareamento Dente avaliado ( ( ) ) 11 21 Vita L a b

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APDICE C Ficha para avaliao da sensibilidade imediatamente aps o trmino de cada sesso do clareamento dental

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Grupo: Agente utilizado:

H( ) 1 ( )

RI ( ) 2 ( )

Paciente: Data: Hora: Sesso 1 ( ) sesso 2 ( ) (0) (1) (2) (3) (4)

0= nenhum 1= leve 2 moderada 3= considervel 4= severa.

Paciente: Data: Hora: Sesso 1 ( ) sesso 2 ( ) (0) (1) (2) (3) (4)

0= nenhum 1= leve 2 moderada 3= considervel 4= severa.

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APNDICE D Dirio de sensibilidade

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Universidade Estadual de Ponta Grossa

Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao
Av.: Gen. Carlos Cavalcanti, 4748 CEP: 84030-900 Campus Uvaranas Ponta Grossa Fone: 42.220.3262 e-mail: pesquisa@uegp.br

Prezado paciente, este dirio importante para que possamos estudar a sensibilidade dental aps o tratamento clareador. Por favor, quando sentir alguma dor (sensibilidade), marque o dente e quantifique esta dor em leve (1), moderada (2), considervel (3) e severa (4). Nos dias em que no houver nenhuma sensibilidade marque nenhuma (0).

Dia 0 Hora 1 2 3 4

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Por favor entregar este dirio para a pesquisadora no dia: ....../....../............................

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ANEXO A Aprovao do projeto pela Comisso de tica em Pesquisa em seres humanos da Universidade Estadual de Ponta Grossa

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