Capitolo 2 Le algie del rachide dorsale nelladulto

Capitolo 2 Le algie del rachide dorsale nelladulto

M Monticone, C Paroli, S Negrini
Lintento di questo capitolo fornire al lettore elementi epidemiologici, clinici e terapeutici nei confronti delle algie del rachide dorsale in et adulta. In particolare, abbiamo dedicato la prima parte del capitolo ai principali aspetti epidemiologici, ai fattori di rischio ed alle ipotesi patogenetiche pi accreditate per determinare linsorgenza e i conseguenti riflessi patologici del dorso curvo delladulto. Nella parte centrale sono stati descritti i pi significativi lineamenti dellesame obiettivo che utile (e soprattutto pratico) adottare nei confronti del paziente con dorsalgia, i principali quadri clinici e le possibilit diagnostiche integrative offerte dallanalisi radiologica. La parte finale del capitolo lascia intravedere lampio ventaglio di orientamenti terapeutici (peraltro, in buona parte, approfonditi anche nelle successive sezioni di questa monografia) in possesso del medico e del rieducatore, ponendo particolare attenzione non solo agli aspetti algici e riabilitativi, ma anche agli aspetti ergonomici del rachide dorsale, condizionanti fortemente la disabilit indotta ed il perpetuarsi della stessa.

Inquadramento generale
La dorsalgia certamente tra le rachialgie la meno frequente e, di conseguenza, anche la meno nota e studiata. Non esistono ad oggi statistiche attendibili e condivise, n internazionali n tanto meno nazionali, che ne definiscano la prevalenza nella popolazione. Chi quotidianamente si occupa di queste patologie sa da un lato come siano rari questi pazienti, dallaltro come sia ribelle questo dolore una volta cronicizzato. Una ricerca bibliografica consente poi di verificare come a livello scientifico quasi nulla sia stato ad oggi pubblicato, e che al massimo sotto il cappello back pain vengono in-

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clusi tutti i pazienti con algie da C7 ad S1, con conseguenza ovvia massima prevalenza dei pazienti lombalgici. Ne consegue confusione e soprattutto carenza di strumenti conoscitivi. In questo Capitolo di conseguenza integriamo le conoscenze sul trattamento della lombalgia con quanto da un lato le differenze specifiche consentono di inferire rispetto alle problematiche del rachide dorsale, e dallaltro la nostra pratica quotidiana a continuo contatto esclusivo con questi pazienti ci ha insegnato. Attualmente la classificazione delle patologie spinali pi comunemente utilizzata quella della Quebec Task Force. Questa classificazione include 11 categorie (Tabella 1), distinte in base a considerazioni anamnestiche, esami clinici e paraclinici e alla risposta al trattamento: le categorie 1-3 si basano soltanto sulla localizzazione del dolore (anamnesi), la categoria 4 si basa sui risultati dellesame clinico, le categorie 5-7 si basano sul risultato di indagini paracliniche, le categorie 8-10 si basano sulla risposta al trattamento, le patologie spinali osservate raramente sono classificate nella categoria 11, in base ad esami paraclinici. Queste patologie sono presentate nel capitolo relativo al rachide dorsale dellanziano. Ciascuna delle prime quattro categorie, che riguardano le rachialgie comuni, trattate in questo capitolo, suddivisa in base allo stadio (acuto, subacuto o cronico) ed al fatto che il paziente stia lavorando o meno, perch ci potrebbe influenzare la scelta del trattamento. Anche la categoria 10 suddivisa considerando se il paziente lavora o meno. Va inoltre subito puntualizzato in questa premessa la possibilit che la dorsalgia, soprattutto quando localizzata nella parte alta del rachide dorsale, sia in realt dovuta ad una cervicalgia; analogamente, una lombalgia pu avere origine dal passaggio dorsolombare. Quindi per una corretta classificazione imprescindibile una adeguata valutazione anamnestica e clinica (raramente anche in questo caso gli esami per immagini offrono risposte definitive e certe).

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Tabella 1. Classificazione delle patologie spinali secondo la Quebec Task Force

1 2 3 4 5 6 Categoria diagnostica Dolore senza irradiazione Dolore + irradiazione agli arti, prossimalmente Dolore + irradiazione agli arti, distalmente Dolore + irradiazione agli arti superiori/ inferiori segni neurologici Compressione presuntiva di una radice nervosa spinale in base ad una semplice radiografia (cio instabilit spinale o frattura) Compressione di una radice nervosa spinale confermata da: tecniche specifiche dimmagini (tomografia assiale computerizzata, mielografia o immagine di risonanza magnetica);altre tecniche diagnostiche (per esempio elettromiografia, venografia) Stenosi spinale Situazione post-chirurgica, 1-6 mesi dopo lintervento Situazione post-chirurgica pi di 6 mesi dopo lintervento. 9.1 Asintomatico 9.2 Sintomatico Sindrome del dolore cronico Altra diagnosi

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Eziologia: fattori di rischio, basi meccaniche e disfunzionali Quali sono le caratteristiche predisponenti allinsorgenza di dorsalgia in et adulta? In merito a questo specifico argomento, in letteratura non presente la stessa quantit di informazioni (o almeno di ipotesi eziopatogenetiche) dedicate alluniverso lombalgia. Riteniamo, comunque, metodologicamente corretto suddividere il rischio di sviluppare la patologia algica dorsale in et adulta in relazione a precisi fattori di rischio individuali, occupazionali e psicosociali. Fattori di rischio individuali -Innanzitutto lereditariet. I fattori genetici influenzano ormai indiscutibilmente alcune malattie vertebrali quali la spondilolistesi, la scoliosi e la spondilite anchilosante. Attualmente, ci ancora in discussione per la dorsalgia comune in et adulta. -Sesso. Il sesso femminile sicuramente pi predisposto alla sviluppo di dorso curvo in et adulta ed allinsorgenza di algia e disa-

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bilit funzionale conseguente. Non esistono, comunque, ancora evidenze scientifiche di tale affermazione. -Et. Alcune casistiche indicano che lincidenza massima della dorsalgia si presenta tra i 35 e i 45 anni di et. Tali dati ci informano unicamente delle principali richieste di assistenza medica, lasciando intravedere una prevalenza di gran lunga superiore a quella denunciata. -Struttura fisica. Molti studi hanno ricercato eventuali rapporti tra struttura fisica e dorsalgia. Il rilievo obiettivo di ipercifosi idiopatica adolescenziale, di cifosi dorso-lombare e di dorso curvo rappresentano il legame essenziale. Non vi evidenza di altre caratteristiche antropometriche quali laltezza ed il peso corporeo. -Forma fisica. Attualmente, vi un forte interesse per capire il ruolo intercorrente tra forma fisica e dorsalgia. stato dimostrato che soggetti con lombalgia cronica presentano scarsa forma fisica. Altri Autori suggeriscono che le persone fisicamente attive e che compiono attivit fisica regolare sono meno soggette a disturbi aspecifici del rachide. opportuno porre analoghe considerazioni anche per le previsioni dei disturbi della colonna dorsale adulta. -Fumo. Sono ormai crescenti gli studi che correlano i dolori dorsali allabitudine di fumare. Oltre ai prevedibili riflessi negativi sulla microcircolazione vertebrale, il fumo pu indurre tosse cronica, deleteria sullintegrit discale. Il fumatore, inoltre, pu perdere progressivamente capacit funzionali cardio-respiratorie con ampi risvolti negativi in ambito di forma fisica. Fattori di rischio occupazionali Diversi studi indicano che ci sono cinque fattori correlati al lavoro che, sovraccaricando patologicamente la colonna dorsale e dorsolombare, sono correlabili a dorsalgia, lombalgia e ad assenze dal lavoro. Essi sono: lavoro manuale pesante, sollevamento e movimentazione inadeguata di pesi, torsione rachidea, posizione seduta prolungata, guida di veicoli reiterata nel tempo. Molte attivit lavorative comprendono pi di uno di questi fattori, per cui difficile selezionare la loro importanza relativa. importante, comunque, segnalare che i criteri metodologici seguiti negli studi considerati esponevano i risultati a numerose critiche, non trovando univocamente consensi sulle diverse opinioni.

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Nella nostra prassi clinica quotidiana abbiamo avuto modo di verificare come i problemi posturali lavorativi siano nelle dorsalgie, se possibile, ancor pi importanti che nelle lombalgie. Esistono infatti categorie lavorative in cui la postura dorsale obbligata, in particolare in flessione anteriore, tende a sviluppare problemi che nel tempo sfociano spesso nel dolore cronico. Nella dorsalgia, quindi, ancor pi che nella lombalgia, pare che la verifica ergonomica attenta sia determinante: ed anche qui la flessione anteriore ed il piano dappoggio di riferimento sono i due punti dattacco spesso pi importanti da considerare. Fattori psico-sociali Numerosi studi hanno dimostrato che gli aspetti psico-sociali in ambito socio-domestico e lavorativo sono molto importanti. Sono risultati significativi i frequenti problemi di lavoro, limpegno psicologico elevato, la scarsa soddisfazione per il lavoro e la scarsa considerazione da parte del proprio superiore. Quale esempio, ricordiamo il Boeing Study, studio prospettico nel quale si sono seguiti 3000 meccanici di aviazione per 4 anni riscontrando che lo stress psicologico e linsoddisfazione del lavoro rappresentavano i principali fattori prognostici di dorsalgia, divenendo, tra laltro, pi importanti di qualsiasi altro eventuale fattore fisico: lo studio ha, infatti, dimostrato che n lesame fisico n la valutazione della forza erano in grado di prevedere lesioni dorsali nel breve e medio termine. Le cause psico-sociali appaiono, dunque, non trascurabili, prefigurando la possibilit che la persona coinvolta possa riferire nel tempo dorsalgia. In particolare, lincidenza dei nuovi episodi di dorsalgia varia dal 3 al 16 % nel soggetto con disagi psico-sociali, con evidente tendenza alla cronicizzazione nei lavoratori particolarmente stressati. Basi meccaniche e disfunzionali Per oltre un secolo i cultori della medicina ortodossa, ortopedici e biomeccanici, hanno cercato una base strutturale alla dorsalgia non specifica. Essi hanno intravisto la possibilit che una causa meccanica o un evento lesivo specifico potessero rientrare allinterno di un predefinito modello di patologia, semplificando notevolmente la complessit dellintero problema.

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Tale supposizione, infatti, doveva essere attentamente supportata dal riscontro scientifico e molte considerazioni ne hanno messo in dubbio lincontrastata veridicit. Innanzitutto, la sede del dolore pu essere differente dalla causa del dolore: la sede anatomica e la natura patologica di alcuni disordini possono rappresentare problematiche distinte e la convinzione di aver trovato la sede del dolore non coincide con la concreta possibilit di poter fare diagnosi di patologia. Al contrario, anche quando non si pu localizzare lesatta sede ancora possibile capire la natura del disordine. In aggiunta, le diverse strutture nel singolo metamero considerato sono strettamente correlate, condividendo una innervazione comune ed una funzione unitaria. Cos, persino quando si localizza topograficamente il livello sede dellalgia, esso potrebbe non indicare quale struttura di tale livello la causa del problema, lasciando presumere che il primum movens del disturbo potrebbe essere in altre parti correlate del metamero. Secondo unottica essenzialmente meccanicista, potrebbero essere molteplici le cause di origine algica dorsale in et adulta: spondiloartrosi, alterazione strutturale del corpo vertebrale, degenerazione e prolasso del disco intervertebrale, conflitto disco-radicolare, modificazione patologica delle faccette articolari Inoltre, levento lesivo potrebbe essere presente in una o pi strutture muscoloscheletriche, anche contemporaneamente, danneggiando molti tessuti allo stesso tempo. In aggiunta, il carico ripetitivo ed il sovraccarico localizzato a livello dorsale possono contribuire a determinare con elevata probabilit una sintomatologia algica in tale sede. Larga parte della letteratura internazionale trova molte difficolt nel correlare le conoscenze biomeccaniche con i sintomi tipici della dorsalgia comune delladulto. Lidea portante del pensiero scientifico contemporaneo spostare lattenzione di noi clinici dai tentativi, talvolta affannosi ed inverosimili, di trovare a tutti i costi una evidente alterazione organica, intravedendo la concreta possibilit di una disfunzione muscolo-scheletrica prodottasi in tessuti strutturalmente normali e responsabili dei riflessi algici presenti. Essa una disfunzione primitiva che si sviluppa in risposta a forze anomale imposte o generate nel sistema muscolo-scheletrico. Le normali funzioni del sistema locomotore comprendono: forza, durata, flessibilit, coordinazione, equilibrio. La disfunzione potrebbe comportare disturbi di tutte queste funzioni. La funzione del

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muscolo non normale, le forze anomale che agiscono sulle strutture muscolo-scheletriche, la postura anomala (dorso curvo) o il movimento anomalo di unarticolazione possono produrre dolore dorsale. In base a tale interpretazione, lindividuazione del quadro clinico di disfunzione appare pi importante di qualsiasi causa primitiva ed organica, dipendendo, in particolare, dal tempo di interazione e dal grado di squilibrio tra le sollecitazioni stesse e le caratteristiche di vulnerabilit individuale.

Valutazione
Quadro clinico La dorsalgia secondaria a squilibri della statica dorsale frequentemente lamentata dai pazienti con ipercifosi (dorso curvo). Il dolore tende a localizzarsi in sede interscapolo-vertebrale mono o bilateralmente, aumenta in posizione seduta e sotto carico mentre si attenua notevolmente con il riposo a letto. Queste algie dorsali si accentuano particolarmente dopo lunghi periodi trascorsi in posizione eretta o in seguito a specifiche attivit lavorative e domestiche che comportino frequenti flessioni anteriori dorsali. In tali circostanze, aumenta la stimolazione delle strutture algogene a causa dello stiramento del legamento longitudinale posteriore, della pressione dei dischi sul legamento longitudinale anteriore e della contrattura riflessa delle masse paravertebrali; inoltre, a causa del reciproco allontanamento delle apofisi spinose, vengono sollecitate le terminazioni nervose dei legamenti inter e sovraspinosi. Molto frequentemente, al dorso curvo doloroso delladulto si accompagnano irradiazioni algiche intercostali. Esse si localizzano in qualsiasi punto della parete toracica, possono accentuarsi con gli atti respiratori, assumendo le caratteristiche tipiche della nevralgia, presentandosi lungo il metamero toracico corrispondente. In larga parte di assoluta natura benigna, unanomala persistenza nel tempo dei dolori intercostali va accuratamente indagata, ponendo in diagnosi differenziale lorigine anche con specifiche patologie cardiovascolari, pneumologiche, splancniche. Il dorso curvo delladulto si accompagna, inoltre, frequentemente a sindrome miofasciale, patologia muscolare circoscritta ed a patogenesi sconosciuta. Lelemento caratterizzante questa sindrome

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la comparsa, in corrispondenza paravertebrale dorsale, di trigger points, in cui la pressione digitale diretta suscita dolore profondo, consentendo di apprezzare una zona di contrattura localizzata. Anche la dorsalgia di origine cervicale pu presentare caratteristiche simili ai quadri sopradescritti. Localizzata in sede sovrascapolare o interscapolo-vertebrale, diretta conseguenza biomeccanica dellatteggiamento viziato dorsale. Non raramente, il dorso curvo delladulto si accompagna ad artrosi dorsale. Frequentemente lartrosi dorsale secondaria ad anomalie posturali delle quali rappresenta gli esiti. Analogamente alle altre forme di artrosi del rachide, il processo degenerativo interessa i dischi, i corpi vertebrali e le articolazioni interapofisarie. In termini algici, comunque, incide secondariamente. Il dolore da artrosi dorsale, quando presente, di tipo meccanico, con insorgenza durante le ore diurne, aggravato dal carico e dal movimento, migliorando con il riposo. Fasi algiche Il modello evolutivo clinico della dorsalgia assimilabile alle note fasi algiche della lombalgia. Si propone, dunque, un modello a tre fasi: acuta, subacuta, cronica. La fase acuta perdura 2-4 settimane. Dopo un mese, la maggior parte dei pazienti ha avuto remissione della sintomatologia algica. in fase subacuta, 4-8 settimana, che si vuole intervenire pi attivamente per controllare il dolore e, soprattutto, aiutare i pazienti a recuperare completamente autonomia ed attivit fisica. Si gioca qui con il destino evolutivo della dorsalgia ed un trattamento riabilitativo ed educativo condotto correttamente diviene estremamente efficace nei nostri pazienti. Si rientra nella fase cronica qualora la dorsalgia tenda a perdurare per oltre tre mesi. In questa fase i pazienti vengono intrappolati in un circolo vizioso di dolore e disabilit psico-motoria: il paziente passato da una comune dorsalgia ad un dolore dorsale cronico, fonte di grande sofferenza. Seppur non consistente numericamente, la percentuale dei soggetti in fase cronica ha un effetto sproporzionato in termini di costo totale da dorsalgia per la societ.

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Esame obiettivo del rachide dorsale Lispezione a paziente spogliato ed in ortostatismo costituisce il primo passo semeiologico da compiere, in modo da poter facilmente apprezzare eventuali alterazioni cutanee e posturali. Tra le prime vanno ricercate lesioni indicative di psoriasi, per le note correlazioni esistenti tra psoriasi ed interessamento flogistico del rachide dorsale (spondilite sieronegativa), e lesioni indicative di Herpes Zoster, talvolta molto subdole e molto aspecifiche. Tra le anomalie posturali andranno rilevate ipercifosi, scoliosi, dismetrie scapolari. Di rilievo, il riscontro di eterometrie degli arti inferiori, di dimorfismi rachidei cervico-dorsali e degli arti superiori, per le inevitabili ripercussioni sulla fisiologia posturale del rachide in toto. In particolare, lipercifosi, valutabile durante osservazione laterale ed obiettivabile clinicamente (freccia cervicale e dorsale), rappresenta unanomala accentuazione della fisiologica curvatura dorsale; in condizioni di normalit il vertice della cifosi dorsale situato in corrispondenza di D5. Nei soggetti astenici, a causa della prevalenza del muscolo ileo-psoas rispetto ai muscoli glutei, ischiocrurali ed addominali, si accentuano la lordosi lombare e la cifosi dorsale: tale dimorfismo, noto anche come dorso curvo giovanile e delladulto riscontrabile negli adolescenti e nei soggetti in et matura con tipiche spalle cadenti e scarso sviluppo muscolare. Nella spondilite anchilosante la cifosi molto marcata ed associata a proiezione anteriore del capo, nonch allappianamento della fisiologica lordosi lombare. Cifosi dorsali particolarmente accentuate, dette anche angolari, sono quelle che si verificano a seguito di distruzioni o schiacciamenti vertebrali, come accade nel Morbo di Pott, nei tumori primitivi vertebrali, nelle metastasi ossee, nei crolli vertebrali su base osteoporotica o dopo traumi. Le cifosi secondarie a malattie di Scheuermann sono generalmente a largo raggio. La condizione opposta allipercifosi detta dorso piatto: essa solitamente associata a scapole alate ed secondaria ad anomalie morfologiche o funzionali del tratto toraco-dorsale e lombare. La palpazione della colonna vertebrale dorsale si effettua a paziente prono e consiste nella digitopressione delle apofisi spinose, delle arcate costali posteriori e delle aree muscolari paravertebrali, allo scopo di individuare punti o zone dolenti o dolorabili. oppor-

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tuno, inoltre, verificare se la digitopressione in una di tali zone determini la comparsa di dolore nel territorio di decorso dei nervi intercostali (nevralgia intercostale). La percussione della colonna dorsale, effettuabile con il martelletto, assume ormai un ruolo semeiologico storico, predittiva, ipoteticamente, di patologia osteoporotica, neoplastica, infettiva o fratturativa. Particolare attenzione deve essere dedicata allesame della motilit per evidenziare presenza ed entit delle limitazioni funzionali associate a molte patologie della colonna dorsale. Nonostante la motilit della colonna dorsale risenta dellinfluenza della colonna lombare e delle articolazioni coxo-femorali, doveroso valutare i movimenti intrinseci di flesso-estensione, lateroflessioni (che pure estremamente ridotta nel tratto dorsale a causa dellinterposizione delle coste tra ogni singolo corpo vertebrale) e rotazione. Il movimento di flessione valutato dapprima in ortostatismo invitando il paziente a piegarsi in avanti, cercando di toccare il pavimento con la punta delle dita senza flettere le ginocchia. In condizioni di normalit, le dita dovrebbero arrivare a toccare il pavimento o tuttal pi, arrivare a non oltre 7 centimetri dal suolo; inoltre, la distanza tra D1 e D12 dovrebbe aumentare di 3-4 centimetri rispetto alla posizione eretta. Per meglio determinare il grado di rigidit del tratto dorsale e dorso-lombare della colonna tradizionalmente viene proposto il test di Schober (che peraltro ha dimostrato una scarsa ripetibilit) che consiste nel fare effettuare una flessione, previa individuazione in posizione eretta di L5 e di un punto di riferimento posto 10 centimetri pi in alto, e nel verificare la distanza dei due punti predetti al momento della massima flessione; in condizione di normale funzionalit del rachide la distanza in flessione tra i due punti aumenta di almeno 4 centimetri, mentre in condizioni di rigidit la distanza tra i due punti non si modifica o aumenta di poco. Durante leffettuazione della flessione anteriore in ortostasi, peraltro, difficilmente il paziente raggiunge la fine corsa articolare. E quindi utile ripetere il test in posizione seduta, chiedendo al paziente di avvolgere letteralmente il rachide su se stesso, avvicinando il pi possibile le spalle al bacino. In questo modo la flessione massimale a livello del tratto toracico, mentre il rachide lombare non raggiunge la fine corsa articolare (Figura 1). Si pu aggiungere una iperpressione appoggiandosi con gli avambracci da dietro sulle spal-

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le del paziente e comprimendolo verso il basso per raggiungere la fine corsa articolare: naturalmente per questo test si deve prestare particolare attenzione in caso di pazienti gravemente osteoporotici o di sospetta frattura. Il movimento di estensione viene valutato in ortostatismo facendo incurvare il paziente posteriormente e verificando se, come avviene di norma, si appiattisce la cifosi dorsale. La corretta esecuzione del movimento prevede che losservatore, posizionato posteriormente, eserciti una lieve pressione in senso antero-posteriore sulla parte anteriore del torace ed una in senso postero-anteriore allapice della lordosi. Anche in questo caso il test descritto, pur essendo il pi classico, ha il limite di localizzare il movimento a livello del pi mobile rachide lombare, peraltro se eseguito correttamente, perch spesso il paziente flette molto le ginocchia e questo non consente di raggiungere la fine corsa articolare. La valutazione deve quindi essere ripetuta di nuovo da seduto, applicando in questo caso una spinta postero anteriore a livello dellapice della cifosi ed una antero-posteriore alle clavicole (Figura 2). Inoltre, in posizione prona, si pu effettuare una iperestensione del rachide estendendo i gomiti e mantenendo il bacino aderente al piano dappoggio (Figura 3): la posizione delle mani circa 30-50 centimetri anteriormente alle spalle, con una flessione a 135 circa dellarticolazione scapolo-omerale una volta estesi i gomiti, consente di localizzare lestensione principalmente a livello del rachide dorsale, sicuramente di pi rispetto a quanto avviene effettuando il movimento della classica posizione con flessione a 90 della scapolo omerale. La lateroflessione pu essere valutata sia in osservazione anteFigura 1

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Figura 2

Figura 3

riore che posteriore. Al paziente in piedi con gambe leggermente divaricate, viene chiesto di piegarsi lateralmente sia a destra che a sinistra, facendo scivolare larto superiore lungo la gamba; viene cos valutato il livello della gamba al quale arrivano le dita della mano e la simmetricit del movimento dei due lati. Per la valutazione del movimento di rotazione preferibile la posizione seduta con le mani dietro la nuca piuttosto che la posizione eretta; ci permette di limitare le interferenze provocate dai movimenti consensuali della colonna lombare e del bacino. Come nel caso dellinclinazione occorrer considerare lentit del movimento e la sua simmetria rispetto ai due lati. A completamento dellesame della colonna dorsale devono essere sempre ricercati segni neurologici (centrali e periferici) indicativi di compressione midollare, sofferenza radicolare e segmentaria ad origine dorsale.

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Diagnosi strumentale Accanto a tutto larsenale valutativo disponibile per le problematiche degli altri distretti del rachide, meritano qui un breve cenno le due metodiche che possono pi frequentemente essere utilizzate nei pazienti con dorsalgia. Radiografia standard E ancora lo studio base, rapido e poco costoso. Come per le problematiche del rachide lombare, utile limitarne luso ad una reale indicazione clinico-anamnestica: questo raramente ne implica luso prima delle 2-4 settimane di dolore. La radiografia utile per identificare le fratture, la presenza di cuneizzazioni vertebrali in dimorfismi del rachide, la malattia articolare degenerativa (spondiloartrosi), il restringimento dello spazio discale intervertebrale e molte malattie ossee e tumori della colonna. Rarissimamente nel caso del rachide dorsale si procede con altre proiezioni. Le proiezioni in flessione ed in estensione sono utili per lo studio della stabilit vertebrale; le proiezioni oblique ci danno informazioni sulla perviet del forame neurale. TAC e RMN Sono indagini pi sofisticate e che visualizzano il rachide ed i tessuti molli con maggior precisione. Sono utili per accertare le patologie discali (discopatie, ernie o protrusioni discali), peraltro rare a livello dorsale, ed i tumori (vertebrali, epidurali, meningei, intradurali e del midollo) Generalmente la RMN superiore alla TAC ed pi precisa per le patologie delle parti molli della colonna: eccellente per accertare lesioni epidurali, intradurali e intra-assiali del midollo spinale quali tumori, cisti e placche demielinizzanti. La TAC pi specifica per evidenziare le lesioni dellosso.

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Elementi di terapia
Terapia antalgica Farmacologica Si premette che non vi sono in letteratura studi specifici sul trattamento farmacologico delle dorsalgie. Ci sono invece diversi studi che riguardano le lombalgie, le cervicalgie ed i dolori al rachide in generale. Comunque il rachide una struttura unica, composta da elementi ripetitivi ed il trattamento farmacologico per le algie del rachide si pu estendere a tutti i segmenti interessati. In fase acuta hanno mostrato una certa efficacia il paracetamolo ed i FANS. Il paracetamolo uno dei farmaci analgesici pi utilizzati, sia singolarmente che in associazione con la codeina. Se usato singolarmente, dato il ridotto rischio di effetti collaterali, pu essere considerato di prima scelta, ad un dosaggio di 1 grammo ogni 6 ore. Il meccanismo dazione ipotizzato e non ancora del tutto chiarito uninibizione della sostanza P. E considerato lanalgesico delezione nella terapia del dolore di natura non flogistica. Lutilizzo di tale farmaco si dimostrato un trattamento valido in fase acuta; inoltre la pronta e netta risposta al paracetamolo ha un significato prognostico favorevole. Esso non provoca lesioni a livello gastrico, non interferisce con le funzioni piastriniche e con i meccanismi della coagulazione, raramente pu determinare danni al midollo osseo di origine immunoallergica. Si deve usare cautela nei pazienti in trattamento con warfarin sodico, negli epatopatici e nei pazienti con problemi renali. Lutilizzo dei FANS molto diffuso e la frequente autoprescrizione di tali farmaci da parte dei pazienti aumenta il rischio di gravi effetti collaterali. I FANS hanno un effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico; la loro azione riconducibile ad un blocco non selettivo dellenzima ubiquitario cicloossigenasi che impedisce la sintesi delle prostaglandine. Una rassegna Cochrane del 2000, che analizza 51 RCT, suggerisce che i FANS possono avere un leggero effetto sul miglioramento globale a breve termine nei pazienti con algia vertebrale acuta.

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Non ancora chiaro se i FANS siano pi efficaci rispetto ai semplici analgesici, n se vi sia un tipo specifico di FANS sicuramente pi efficace degli altri e se vi sia una via di somministrazione del farmaco preferenziale. Inoltre non si evidenzia una maggiore efficacia dellassociazione FANS/ miorilassanti/ complesso vitaminico B rispetto allutilizzo del solo FANS. Nel caso di dolore cronico i FANS si sono dimostrati pi efficaci rispetto al paracetamolo (per il miglioramento globale del paziente) e rispetto al placebo (per un miglior controllo del dolore). Sono da preferire i FANS a maggior durata dazione. Gli effetti collaterali dei FANS possono essere importanti: gastriti ed altri disturbi gastrointestinali sono stati riscontrati in circa il 10% dei soggetti (ibuprofene e diclofenac sembrano avere il tasso pi basso di complicanze gastro-intestinali); inoltre possono causare problemi ad altri organi come il fegato, il rene, il sistema nervoso ed il sistema emopoietico. Per limitare gli effetti collaterali dei FANS bisognerebbe somministrarli a cicli di breve durata ed in rapporto alla comparsa del dolore, prescriverne uno solo per volta, cambiare lantinfiammatorio solo dopo averlo provato per almeno 5-7 giorni, informare il paziente sui possibili effetti collaterali e ricercare il FANS pi idoneo per il paziente. I farmaci antidepressivi non hanno dimostrato prove sufficienti di efficacia in fase acuta. Mentre in fase cronica ci sono pareri discordanti. La terapia con antidepressivi si rivelata utile nel 30% dei pazienti con lombalgia ed in particolare nei casi di una concomitante sindrome depressiva e sindrome fibromialgica. Sono efficaci anche quando il paziente non depresso e leffetto analgesico si ottiene ad una dose pi bassa delleffetto antidepressivo. I farmaci antidepressivi pi utilizzati sono i triciclici e gli inibitori selettivi della serotonina. Gli effetti avversi possibili includono xerostomia, stitichezza, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica e reazioni maniacali, cardiotossicit. Per quanto riguarda lutilizzo di miorilassanti/benzodiazepine: revisioni sistematiche e studi randomizzati controllati mostrano una certa efficacia in fase acuta mentre in fase cronica il loro beneficio molto limitato. Ci sono poche evidenze scientifiche che dimostrino unazione specifica sul muscolo contratto; la maggior parte del loro effetto di tipo centrale piuttosto che periferico. Una revisione sistematica di Van Tulder del 2003 ha confermato che i miorilassanti

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sono efficaci nel trattamento del dolore dorsale, ma gli effetti collaterali richiedono comunque particolare cautela nel loro utilizzo. Gli effetti avversi pi comuni includono sonnolenza, vertigini e rischio di dipendenza. Nel caso di dolore cronico disabilitante trovano indicazione anche gli analgesici oppioidi. Lefficacia del trattamento con oppioidi si dimostrata anche negli studi a lungo termine sebbene non ci siano studi con follow-up maggiore di un anno. Gli effetti avversi pi frequenti sono la stitichezza e la sonnolenza. Linfiltrazione delle faccette articolari in caso di rachialgia acuta non ha ancora sufficienti supporti scientifici per dimostrare o meno la sua validit, mentre in caso di rachialgia cronica una revisione sistematica di studi randomizzati controllati non ha dimostrato che questa tecnica migliori il dolore o la funzionalit del rachide. I rari effetti avversi possibili comprendono cefalea, febbre, perforazione subdurale, ascessi. Liniezione di steroidi per via epidurale pu essere di una certa utilit in caso di sciatica; in assenza di irradiazione agli arti inferiori non ci sono prove di reale efficacia di tale metodica. Raramente queste iniezioni possono causare infezioni, emorragie, danni neurologici. Terapia fisica Non vi sono in letteratura studi specifici sulleffetto delle terapie fisiche sulle dorsalgie. Ci sono comunque studi sullefficacia di tali terapie per le rachialgie in generale e principalmente per le algie del rachide lombare. Una meta-analisi, eseguita con il metodo della Cochrane Collaboration (2001), mostra come ci siano risultati molto contrastanti sullutilizzo delle terapie fisiche e della massoterapia e come non esistano studi controllati e randomizzati. Lutilizzo di terapie fisiche nelle algie del rachide, sia in fase acuta che in fase cronica, non ha trovato sufficiente dimostrazione di efficacia nei differenti studi esaminati. Pertanto attualmente lutilizzo delle terapie fisiche non raccomandato seppur in Italia se ne faccia un largo uso.

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Medicina Manuale La Medicina Manuale una disciplina medica che si occupa della patologia funzionale dellapparato locomotore ed, in particolare, delle disfunzioni vertebrali, articolari, muscolari, nervose, essenzialmente di natura meccanica e reversibile. La Medicina Manuale permette la diagnosi dei dolori vertebrali comuni attraverso un esame clinico funzionale (esame segmentario) ed il loro trattamento con tecniche specifiche (massoterapia, mobilizzazioni e manipolazioni), in stretta associazione alla rieducazione vertebrale, alla correzione gestuale e posturale. In seguito alla constatazione che la causa principale dei dolori comuni dorigine rachidea non la presunta perdita della mobilit (come affermato dalla maggior parte delle scuole manipolative mondiali), ma il dolore del segmento vertebrale sollecitato passivamente, Robert Maigne introdusse il termine di Disturbo Intervertebrale Minore (DIM) per definire semeiologicamente una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa, reversibile. I DIM sono estremamente frequenti, temporaneamente invalidanti, diretta conseguenza di traumatismi rachidei diretti ed indiretti, di alterazioni posturali, non evidenziabili radiologicamente. Sono largamente sottostimati e poco riconosciuti pur rappresentando i denominatori comuni di molti dolori dorsali di origine vertebrale. La diagnosi del DIM essenzialmente clinica, basata sullesame segmentario, che seguendo schemi semeiologici ben precisi e definiti, sollecita singolarmente ciascuna vertebra in tutte le direzioni: - pressione assiale sullapofisi spinosa - pressione laterale sullapofisi spinosa - pressione sul legamento interspinoso - pressione laterale posteriore Inoltre, lesame palpatorio, specifico, sistematico e ripetuto nel tempo (parte integrante della Medicina Manuale) permette di constatare che il dolore vertebrale segmentario si accompagna spesso a modificazioni della sensibilit e della consistenza dei tessuti nel metamero corrispondente. Con il termine di Sindrome cellulo-tenoperiosto-mialgica vertebrale segmentaria di Maigne (SVS) si possono definire e comprendere numerose disfunzioni neurotrofiche riflesse che hanno un ruolo importante nella fisiopatologia dei frequentissimi dolori comuni dorsali, e la causa pi frequente della

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sofferenza segmentaria responsabile di queste manifestazioni il DIM. In Medicina Manuale, lindicazione generale alle manipolazioni vertebrali rappresentata dalla presenza del DIM e della eventuale SVS associata. La manipolazione una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o pi articolazioni oltre il loro gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del movimento. La manipolazione vertebrale un atto medico, le cui coordinate devono essere determinate mediante attento esame preliminare. La manipolazione secondo Maigne comporta tre tempi: messa in posizione del paziente e delloperatore, messa in tensione, spinta manipolativa. Questultima costituita da un piccolo movimento ad altissima velocit, effettuato a partire dalla messa in tensione, eseguito dalloperatore con perfette modalit tecniche, indolore. La manipolazione sovente, ma non necessariamente, accompagnata dal caratteristico rumore di schiocco, dovuto al fenomeno di cavitazione. fondamentale, durante esecuzione della tecnica manipolativa, attenersi alla regola del non dolore e del movimento contrario di Maigne, che consiste nel forzare il movimento libero passivo ed indolore opposto al movimento passivo doloroso. A livello dorsale le tecniche manipolative fondamentali sono la tecnica con appoggio epigastrico (con varianti mani-nuca e mano anteriore) e la tecnica a chevalier. Tra le tecniche complementari, ricordiamo la tecnica in appoggio di ginocchio e la tecnica della mano contro appoggio in decubito dorsale. Le tecniche descritte sono indirette o semi-dirette. Esistono tecniche dirette, con trust manipolativo diretto, apparentemente facili da eseguire, ma, in realt, molto difficili da dosare (fratture costali!). Ad oggi mancano dimostrazioni di efficacia definitive per il rachide lombare, sia in fase acuta che in fase sub-acuta, delle manipolazioni effettuate con qualsivoglia tecnica e secondo le indicazioni delle diverse scuole. Gli studi per il rachide dorsale sono talmente pochi da non consentire conclusioni di sorta rispetto a questo distretto in particolare. Terapia Manuale La Terapia Manuale una specializzazione fisioterapica riconosciuta internazionalmente che utilizza tecniche manuali nell'esame,

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trattamento e prevenzione di disturbi e disordini funzionali dellapparato locomotore, nella postura e nellattivit gestuale. Il Fisioterapista Manuale tratta anche i disturbi funzionali dei muscoli utilizzando speciali tecniche di stretching, di rilasciamento e di massaggio. Il concetto che costituisce la base della Terapia Manuale comprende lo studio scientifico dei disordini funzionali della postura e dell'attivit gestuale nonch dei meccanismi di regolazione che possano costituirne l'origine. L'obiettivo ridurre o eliminare i disordini funzionali articolari all'interno delle catene di movimento umane eseguendo varie manovre sui tessuti ossei, capsulari, legamentosi, tendinei, muscolari e fasciali, dopo aver compiuto un approfondito esame clinico del sistema locomotore. Il Fisioterapista Manuale compie uno speciale esame e si serve di tecniche di trattamento rivolte ai sistemi osteo-articolare e neuromuscolare al fine di analizzare, migliorare la funzione e guarire le patologie del sistema locomotore di propria competenza. In aggiunta, al fine di prolungare, aumentare e mantenere gli effetti di tali tecniche manuali, il Fisioterapista Manuale insegna esercizi attivi specifici fornendo una corretta assistenza nella loro esecuzione. Successivamente, viene costruito il piano di trattamento e vengono fornite le informazioni necessarie per permettere al paziente di comprendere i propri disturbi, accompagnate da consigli su ci che da evitare nella vita quotidiana o ci che, invece, andrebbe favorito o migliorato. Le principali tecniche terapeutiche utilizzate comprendono tecniche osteoarticolari (mobilizzazioni e manipolazioni), tecniche muscolari e miofasciali (stretching, rilasciamento, muscle energy, trattamento dei trigger points), esercizi medici di reclutamento attivo (stabilizzazione, rinforzo muscolare, propriocezione, coordinazione motoria, equilibrio, ecc.), programmi di esercizi domiciliari, informazioni circa i disturbi con istruzioni nella gestione del movimento, della gestualit, dell'ergonomia e della postura nella vita quotidiana. Rispetto alle problematiche dorsali, le indicazioni includono disordini del passaggio cervico-toracico (disturbi della spalla e dell'arto superiore, squilibri muscolari del cingolo scapolare, ecc.), disordini funzionali vertebrali toracici (pseudo angor pectoris, dolore locale toracico, ecc.), ipomobilit delle articolazioni costovertebrali e

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costotrasversarie (disordini funzionali nel respiro, dolore locale costale, ecc.), ipomobilit articolare dopo immobilit, traumi ed interventi chirurgici. Controindicazioni assolute sono date da processi infiammatori acuti, osteoporosi ed osteomalacia in fase avanzata, dolore in posizioni estreme, presenza di patologie maligne, block vertebrale (mancata segmentazione), emofilia ed uso di anticoagulanti, compressione radicolare bilaterale ad un livello, disordini posttraumatici con possibili fratture, infiammazione articolare settica. Le controindicazioni relative comprendono invece disordini e deviazioni del tessuto osseo (osteomalacia, osteogenesi inperfecta, TBC ed altre infiammazioni intorno e nell'osso), insufficienza vertebro-basilare, processi infiammatori cronici, spondilolisi e spondilolistesi, ipertensione, alterazioni degenerative, ipermobilit . Pochissimi sono gli studi di efficacia sulla terapia manuale per il rachide lombare, praticamente assenti quelli per il rachide dorsale. Massoterapia Il Massaggio inteso quale complesso di azioni meccaniche (manuali e strumentali) non invasive e sui tessuti molli, eseguite a scopo terapeutico, sportivo ed estetico. Il Massaggio ha fondamentalmente due azioni biologiche: una diretta, interessante unicamente i tessuti sottoposti allazione meccanica (cute, muscoli) ed una indiretta che pu essere locale o generale poich mediata da fenomeni nervosi riflessi di natura vegetativa. Gli effetti biologici del Massaggio sono molteplici. Ricordiamo, in particolare, gli effetti terapeutici a livello circolatorio, neurologico, muscolare, cutaneo e splancnico. Esistono diverse tecniche di Massaggio: sfioramento, frizione, impastamento, percussione, pressione, vibrazione, massaggio connettivale e reflessogeno. Il Massaggio indicato quale complemento terapeutico nella cura di numerose affezioni vertebrali comuni e degenerative, reumatologiche e circolatorie. Tra le principali controindicazioni ricordiamo la fase acuta post-traumatica e flogistica, le affezioni neoplastiche, le patologie cutanee, let avanzata e le scadenti condizioni generali. Una recente revisione sistematica Cochrane ha sostenuto la presenza di prove di efficacia per lutilit della massoterapia per il ra-

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chide lombare, mentre anche qui non ci sono dati circa il rachide dorsale. Approccio cognitivo-comportamentale, aspetti ergonomici e terapia riabilitativa Come i pazienti affetti da lombalgia, anche i pazienti affetti da dorsalgia desiderano ricevere informazioni e consigli in merito alla loro condizione clinica. Accanto alle esigenze terapeutiche dovere del clinico educare ed informare i pazienti relativamente al probabile decorso della sintomatologia dorsalgica, come gestire efficacemente il loro dolore, come ritornare rapidamente alle normali attivit fisiche e come ridurre al minimo la frequenza e la severit delle recidive. necessario informare il paziente sulla probabile natura benigna del dolore dorsale, correlabile allincurvamento, pi o meno evidente, del dorso. , inoltre, importante rassicurare il paziente sullevoluzione temporale delle algie dorsali, senza creare inutili allarmismi n inutili ricorsi ad indagini radiologiche pi o meno sofisticate. I farmaci (sistemici e locali) rappresentano il principale rimedio di provata efficacia in fase acuta. Il trattamento manipolativo vertebrale altres indicato in fase acuta qualora siano rispettati i principi applicativi e le indicazioni allesecuzione. Numerosi sono gli altri tipi di trattamento utilizzati per alleviare la sintomatologia algica dorsale benigna: terapia fisica, massoterapia, agopuntura, ortesi vertebrali Sebbene questi trattamenti siano in grado di portare giovamento nel breve termine, nessuno di essi si dimostrato in grado di accelerare la guarigione o di impedire la recidiva della sintomatologia. opportuno, inoltre, raccomandare di evitare il riposo a letto prolungato, mentre necessario un graduale ritorno alle normali attivit giornaliere, recuperando rapidamente un buon livello di attivit fisica. Il paziente deve essere informato anche sulleventuale necessit di modificare alcune o parte delle proprie attivit fisiche (lavorative e/o extralavorative), quali lo stare seduto troppo a lungo o la movimentazione inopportuna, scorretta e ripetuta dei carichi quotidiani. Lesecuzione di esercizi fisici specifici ed un approccio di ricondizionamento psico-motorio sono di ulteriore aiuto nel recupero algico e funzionale dorsale in fase subacuta e cronica.

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In presenza di dorso curvo delladulto, fondamentale una corretta anamnesi lavorativa in funzione di precisi risvolti terapeutici ergonomici. I lavoratori pi a rischio per dorsalgia sono coloro con poche possibilit di muoversi dalla posizione seduta. I lavoratori sedentari (in ambito domestico, terminalisti e guidatori) sono tra i soggetti pi a rischio di dorso curvo e di tutte le algie conseguenti. La ragione ascrivibile al carico statico prolungato sulla colonna dorsale, la quale esita, a medio e lungo termine, in stress articolare e sovraccarico localizzato segmentario. Non sono, comunque, da dimenticare i lavoratori esposti ad attivit prevalentemente pesanti, in cui, comunque, il rachide dorsale coinvolto, non solo sotto gli aspetti di sovraccarico localizzato segmentario, ma anche a causa dei possibili sovraccarichi articolari e muscolari durante sollevamento e spostamento di carichi pesanti e di carichi in tensione. , dunque, fondamentale, la presa di coscienza da parte del lavoratore-paziente dei potenziali danni biomeccanici derivanti dagli atteggiamenti posturali assunti (e reiterati nel tempo) durante la propria attivit quotidiana. Il paziente dovr essere ri-educato ad una corretta postura seduta, ad una corretta gestualit lavorativa (posturale, nel rispetto del rachide e degli arti inferiori), durante il sollevamento di pesi, nel trasporto/spostamento di oggetti pesanti, nello spostamento in rotazione di oggetti e nel raggiungimento di oggetti posizionati in alto, rendendosi conto dellimportanza di un gesto corretto allinterno della quotidianit. Lintervento riabilitativo specifico sar finalizzato ai seguenti obiettivi: controllo posturale e del sovraccarico localizzato rachideo dorsale. Il paziente dovr tendere ad assumere e mantenere atteggiamenti posturali corretti in stazione seduta ed eretta, durante la deambulazione o la guida, consapevole della necessit di variare periodicamente la posizione assunta, evitando la tendenza ad essere passivo quando seduto o in piedi, imparando a riconoscere come comportarsi per vivere e lavorare in uno stato di completo benessere fisico. Sar altres importante organizzare il proprio luogo di lavoro e le modalit della propria attivit in modo ergonomico. Cos facendo, si offriranno al paziente gli strumenti pratici per apprendere le posture pi corrette da automatizzare nella pratica quotidiana (lavorativa, domestica, studentesca) per prevenire i tipici infortuni sopradescritti causa di patologia del rachide dorsale.

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Obiettivo complementare della riabilitazione sar tendere al recupero articolare dorsale. Gli esercizi specifici saranno finalizzati a contrastare la rigidit tipica ed ingravescente del dorso curvo, causa biomeccanica non solo dei sintomi algici locali descritti, ma, anche dellestrema fragilit funzionale indotta del rachide dorsale. In ambito di trattamento cognitivo-comportamentale esistono prove di efficacia solide nellambito della lombalgia cronica e comunque in generale dei dolori cronici. Quindi si pu presupporre che anche il dolore cronico dorsale non sia diverso da quello in altri distretti, anche se non ci sono studi dedicati alle sole dorsalgie (normalmente per incluse nelle situazioni di dolore cronico).

Conclusioni
Al termine di questo capitolo, ci appaiono logiche alcune considerazioni. Innanzitutto luniverso dorsalgia non luniverso lombalgia, n in termini di risvolti clinici, n in termini di produzione scientifica (specchio, in ogni caso, dellimportanza conferita al giorno doggi dalla comunit medica e sociale al problema). , comunque, errato tendere a sottovalutare e sottostimare il problema della dorsalgia delladulto. I risvolti biomeccanici, clinici (ergonomici) e terapeutici dovranno essere, a nostro parere, ancora attentamente rivalutati ed approfonditi. In primo luogo, fondamentale migliorare il nostro approccio diagnostico, curativo e rieducativo alle problematiche del rachide dorsale. Lesame obiettivo rachideo dorsale accurato tuttaltro che semplice ed spesso trascurato durante la maggior parte delle nostre valutazioni mediche e funzionali. In aggiunta, ad unanalisi critica, i non pochi approcci terapeutici descritti presentano molte potenzialit da conoscere approfonditamente, da verificare e da utilizzare scientemente a seconda del momento evolutivo patologico ed in base agli obiettivi prefissati. La mancanza di prove di efficacia decisive (in realt se poi pensiamo al solo rachide dorsale dovremmo dire lassoluta mancanza di prove di alcun genere) non consente di disporre di un faro di riferimento preciso. Anche in questo campo, per, non si pu che sostenere limportanza di porre un certo freno allesagerato italico eclettismo, per giungere ad un pi pragmatico ed utile approccio su corrette basi scientifiche.

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In secondo luogo, per analizzare a fondo i reali aspetti ergonomici: le diverse evoluzioni in senso patologico del rachide dorsale delladulto sottolineano a caratteri cubitali limportanza e lintima correlazione esistente tra aspetti lavorativi, conseguenze biomeccaniche (sovraccarico vertebrale localizzato), posturali (dorso curvo) e clinica (algia dorsale subacuta e cronica).

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Monografia di Aggiornamento del GSS anno 2003 Il materiale pubblicato riservato esclusivamente ai Soci del Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali E vietata la riproduzione del testo e delle illustrazioni