ISSN: 16885198

VOLUMEN 3 NMERO 1 AO 2010

Geritrico Gerontolgica
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE GERONTOLOGA Y GERIATRA

CARTA

Carta geritr. gerontol. (Montev.)

Contenido
| Educacin Geritico Gerontolgica Continua |
| artculo de revisin | Reflexiones y aportes | Conceptos prcticos | enlaces y eventos |

1. 2. 3.

Valoracin clnica del anciano. EXAMEN FSICO (3) O. Lpez Locanto

Las transformaciones familiares y sus 12 repercusiones en la vejez T. Dornell El anciano en el Servicio de Urgencia 15 O. Lpez Locanto

Enlaces en Geriatra Eventos de Inters

22 22

Autoridades de la SUGG Presidenta Honorfica: Dra. Hilda Martnez Camusso. COMISIN DIRECTIVA. Presidente: Dr. Fernando Botta. Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretara: Dr. Gustavo Arioli. Tesorera: Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dra. Rosala Panza, Dra. Rossana Quintn, Dr. Fernando Triann. Delegada Gerontlogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius. COMISIN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa. Carta Geritrico Gerontolgica. Director: Dr. Oscar Lpez Locanto. Carta Comit Geritrico de Revisin: Gerontolgica Dr. Luis Broquetas, 2010; Dr. 4(1): Fernando 124 Botta

ARTCULO / REVISIN

PARTE III. Valoracin clnica del anciano. Examen fsico (3)

O. Lpez Locanto

Dr. Oscar Lpez Locanto

Ex Asistente de Medicina Interna Asistente del Departamento de Geriatra

PARTE IV.

Valoracin de la movilidad en el adulto mayor. Esttica, equilibrio y marcha

Cada vez toma mayor importancia la movilidad como elemento clave que permite la realizacin exitosa de las actividades de la vida diaria. El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando est activo. La prdida de la capacidad de marcha y equilibrio es indicador de alto riesgo para la salud del individuo. La deteccin temprana de incapacidades en el rea motriz posibilita la intervencin rehabilitadora. Es claro que el examen neuromuscular estndar es insuficiente para valorar movilidad y se requiere una evaluacin directa para identificar problemas de marcha, equilibrio, capacidad de traslado y funcin articular. Por esta razn, surgieron hace algunos aos las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin (performancebasedmeassures); como complemento de las escalas tradicionales de las actividades bsicas de la vida diaria para la valoracin funcional del anciano. Las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin constituyen un excelente complemento a las pruebas de autopercepcin de capacidad funcional (ABVD, AIVD) 4 que se realizan en medios clnicos. No pretenden sustituirlas sino complementarlas y brindar mayor informacin sobre el estado general del adulto mayor. Las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin (MEBE) de funcin fsica, se definen como pruebas en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea especfica y se evala de manera objetiva, sistematizada y uniforme, mediante criterios predeterminados, como el nmero de repeticiones o el tiempo de duracin de la actividad. Estas escalas buscan detectar, por lo general, en medios clnicos, la presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad fsica (traslado, movilidad, equilibrio, fuerza muscular, marcha) que son claves para ejecutar diversas tareas que componen las actividades bsicas de la vida diaria. No existe una clasificacin estandarizada de las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin; se han propuesto ms de 30 pruebas diferentes. Una clasificacin prctica de las MEBE las divide en: medidas de equilibrio o balance, de marcha, de traslados y las compuestas o bateras de evaluacin. Medidas de balance o equilibrio Son las ms antiguas que se conocen, muchas de ellas forman parte del examen fsico convencional (prueba de Romberg, equilibrio esttico y dinmico). Evalan el balance sentado y en posicin de pie. Actualmente las ms utilizadas son: la prueba de Romberg modificada, el alcance funcional y el tiempo de estancia en una pierna. Medidas de marcha Son las menos numerosas de las MEBE, puesto que la valoracin de la velocidad de la marcha ha sido la prueba utilizada por excelencia; es una de las MEBE ms simple, de fcil realizacin e interpretacin y es un excelente factor de prediccin de deambulacin y movilidad que podra llegar a ser, en un futuro prximo, el patrn de oro de la capacidad funcional. Medidas de traslado Estas medidas evalan fundamentalmente la capacidad de incorporarse de la cama o la silla para iniciar la marcha; la ms utilizada es la incorporacin de la silla.

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Medidas compuestas Se han propuesto alrededor de una docena de bateras de MEBE que incluyen varias de las tareas simples ya mencionadas. Las dos ms populares son la escala de equilibrio y marcha de Tinetti (POMA) y la prueba de Mathas (Get Up and Go).

Medidas de balance o equilibrio

El test de Romberg progresivo o modificado (Romberg, semitandem y tndem durante 10 segundos, con los ojos abiertos y cerrados) ha mostrado una buena correlacin con el riesgo de cadas. Slo se realiza si el sujeto puede mantener la bipedestacin. Se evalan cuatro posiciones con los ojos abiertos y cerrados de menor a mayor dificultad: pies separados, pies tan juntos como pueda, la punta del pie dominante al lado del taln del pie no dominante (semitndem) y un pie tras otro en lnea recta. Con el pie dominante detrs (tndem) se valora la capacidad de mantener cada posicin durante 10 segundos. Se hace con los ojos abiertos. No se permiten personas que ayuden o colaboren y los brazos pueden estar en cualquier posicin. Se debe hacer demostracin. Se evala la capacidad de mantener cada posicin durante 10 segundos. En caso de fallar una posicin en cualquier momento (inestabilidad considerable), se suspende la prueba. Se da un punto por asumir y mantener al menos 10 segundos cada posicin, para un total de 4 puntos. El OR para 2 o ms cadas es de 1.6, 3.4 y 4.4 para quienes mantienen con los ojos abiertos solo el semitandem, solo el Romberg o ninguno, respectivamente, y 2.6, 4.8 y 7.5 para quienes lo hacen con los ojos cerrados.
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PARTE III. Valoracin clnica del anciano. Examen fsico (3)

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Alcance funcional
Antes de iniciar la prueba es necesario fijar el metro en la pared, a la altura del hombro del examinado y en sentido horizontal. Se le pide que estire el brazo dominante hacia delante (no arriba) que se incline tanto como pueda con el puo cerrado y sin mover los pies. Si la persona mueve los pies o intenta dar un paso, la prueba se descarta y se realiza de nuevo, se realzan dos intentos y se registran. La medida se toma teniendo en cuenta los nudillos y no las interfalngicas. Se establece la diferencia entre la medida final y la inicial y el resultado es el alcance del paciente. Los ancianos con menos de 20 cm de alcance funcional tienen mayor probabilidad de haber sufrido una cada recidivante (dos o ms) en el ao anterior. El tiempo de estancia en una pierna mide los segundos que un sujeto es capaz de mantener el equilibrio en una sola pierna con la otra flexionada. Una estancia menor de 5 segundos es un factor de riesgo para cadas con lesiones. Es ms, los sujetos con ese bajo rendimiento, tienen mas probabilidades de presentar un mal estado de salud fsica.

Medidas de marcha Velocidad de la marcha

Se ejecuta un solo intento. Se le pide al paciente que camine a paso normal un distancia de 7 metros. Se registra el tiempo utilizado en caminar 6 metros en segundos y el nmero de pasos dados en la misma distancia; se realiza un solo intento y se observa si requiere ayuda (bastn, andador, muleta) o asistencia (por una o dos personas). Se recorren 7 metros pero se registran el tiempo en recorrer 6, para evitar distorsiones provocadas por 6
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los cambios al iniciar y terminar el recorrido. Adems se debe registrar si la marcha fue suspendida, a qu distancia y la razn para la suspensin. El valor de corte si bien sigue siendo motivo de debate se fija en 0.65 metros/seg; por debajo del mismo es un excelente valor predictivo negativo para deterioro de la movilidad.

Medidas de traslado Incorporarse de una silla

Se registra el tiempo requerido para alcanzar la posicin de pie desde la posicin sentado, con los brazos cruzados. Se toma el tiempo desde el momento que se inicia la accin de incorporarse con los brazos cruzados o si no puede mantener los brazos cruzados puede utilizar alguna ayuda como bastn, andador, muleta u otra persona, hasta que se levanta y queda en posicin estable. Se hacen dos intentos y se registran. Antes de realizar la prueba hay que hacer una demostracin para asegurarse que el sujeto entendi qu debe hacer. La silla debe ser firme, con espaldar recto y en lo posible con apoyabrazos. El anciano debe estar sentado, recostado (en lo posible) y con los pies bien apoyados en el piso. El promedio de tiempo utilizado en incorporase de una silla es de dos segundos.

Medidas compuestas Test del Get Up and Go (Mathas)

En este test se pide al sujeto, previamente sentado en una silla, que se ponga de pie sin utilizar las manos, camine, gire, vuelva y permanezca de pie. Por ltimo se le solicita que se siente en la silla sin utilizar las manos. Valora la rapidez de la marcha,
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PARTE III. Valoracin clnica del anciano. Examen fsico (3)

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la longitud del paso, base de sustentacin, regularidad de los pasos y relacin entre el tiempo que apoya los dos pies y el que apoya uno. La escala se divide en 5 puntos: 1, normal; 2, muy poco alterada; 3, medianamente alterada, 4, moderadamente alterada y 5, gravemente alterada. Un individuo que obtenga 5 puntos es aquel que presenta riesgo de cadas durante la prueba. Un puntaje mayor o igual a 3 implica riesgo de cadas, el cual debe ser informado al cuidador. El test Get Up and Go es una modificacin del test de Mathias. El paciente se levanta de una silla con brazos camina 3 metros y se sienta de nuevo. El (la) paciente puede utilizar sus ayudas habituales, pero no recibir ayuda fsica. Emplea como escala de valoracin el tiempo en segundos que tarda el sujeto en realizar las diversas fases de la prueba. Menos de 20 segundos sera normal; 20 a 29 segundos alto riesgo de declinacin funcional y ms de 30 segundos cada inminente. El test de la escala de Tinetti es una escala observacional que valora el equilibrio y la marcha; de cmo un sujeto mantiene la postura sentado, se levanta, camina, gira 360 y se sienta as como la calidad de su marcha. Se correlaciona bien con otras medidas ms sofisticadas de equilibrio y marcha. La puntuacin total es de 28. Las tres cuartas partes de los sujetos con una puntuacin menor de 19, podran caer de manera repetida en un ao.

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Bibliografa
1. Curcio CL, Gmez JF, Galeano C. Validez y reproducibilidad de las medidas de evaluacin basadas en la ejecucin. Revista espaola de Geriatra y Gerontologia. 2000; 35: 8288 2. Flemin KC, Evans JM, Weber EC, Chutka DS. Practical fuctional assesment of eldery persons: A primary care approach. Mayo Clin Proc 70; 890910,1995. 3. Guralnik JM, Branch LG, Cummings SR, et al. Phisical performance meassures in aging research. J Gerontol Med Sci 1989; 44;141146. 4. Ward G, Jagger C, Harper W. A review of instrumental IADL. Assesment for use with elderly people. Reviews in clinical gerontology.1998:8(1):6572.

Escala de Tinetti
1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitacin (unos 8 metros) a paso normal luego regresa a paso ligero pero seguro. 1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande). - Algunas vacilaciones o mltiples para empezar 0 - No vacila 1 2. Longitud y altura de peso a) Movimiento del pie derecho - No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0 - Sobrepasa el pie izquierdo 1 - El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0 - El pie derecho se separa completamente del suelo 1 b) Movimiento del pie izquierdo - No sobrepasa el pie derecho con el paso 0 - Sobrepasa al pie derecho 1 - El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso 0 - El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1 3. Simetra del paso - La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual 0 - La longitud parece igual 1 4. Fluidez del paso - Paradas entre los pasos 0 - Los pasos parecen continuos 1 5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) - Desviacin grave de la trayectoria 0 - Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la trayectoria 1 - Sin desviacin o ayudas 2 6. Tronco - Balanceo marcado o uso de ayudas 0 - No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar 1 - No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas 2 7. Postura al caminar - Talones separados 0 - Talones casi juntos al caminar 1 PUNTUACIN MARCHA: 12 PUNTUACIN TOTAL: 28

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ARTCULO / REVISIN

Escala de Tinetti (cont.)

2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente est sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: 1. Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla 0 - Se mantiene seguro 1 2. Levantarse - Imposible sin ayuda 0 - Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1 - Capaz de levantarse de un solo intento 2 3. Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda 0 - Capaz pero necesita mas de un intento 1 - Capaz de levantarse de un solo intento 2 4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos) - Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco 0 - Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto para mantenerse 1 - Estable sin andador, bastn u otros soporte 2 5. Equilibrio en bipedestacin -Inestable 0 - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro soporte 1 - Apoyo estrecho sin soporte 2 6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces. - Empieza a caerse 0 - Se tambalea, se agarra pero se mantiene 1 - Estable 2 7. Ojos cerrados (en la posicin 6) - Inestable 0 - Estable 1 8. Vuelta de 360 grados - Pasos discontinuos 0 - Continuos 1 - Inestable (se tambalea, se agarra) 0 - Estable 1 9. Sentarse - Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0 - Usa los brazos o el movimiento es brusco 1 - Seguro, movimiento suave 2 PUNTUACIN EQUILIBRIO: 16

Lectura sugerida

... En los ltimos aos han tomado creciente importancia las drogas de accin lenta en el tratamiento de la artrosis. Fueron clasificadas primero como drogas modificadoras de los sntomas (SYSADOA = SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) y slo algunas de ellas se demostraron como potenciales modificadoras de la enfermedad, pudiendo retardar o detener la degradacin de la estructura articular (CTSMA = Connective Tissue Structure Modifying Agents). El principal criterio para la evaluacin de la utilidad de estas ltimas fue, en los diferentes estudios clnicos, el alivio persistente del dolor y el ahorro de antiinflamatorios no esteroideos. La evaluacin prospectiva de cambios radiolgicos en diferentes articulaciones afectadas (p.ej.: cadera y rodilla) utilizada en otros estudios permite obtener datos objetivos que confirman que es posible enlentecer, en etapas tempranas, la progresin de las lesiones. Sobre el papel del condroitin sulfato en la progresin radiolgica de la artrosis de rodilla es que versa el artculo de A. Kahan et al (en cuya autora participan tambin los reconocidos P. D. Delms y J. Y. Reginster), publicado recientemente en Arthritis & Rheumatism (A&R 2009 February; 60 (2):52433) y que se adjunta (traducido) en este volumen. Este estudio es precedido (me permito decir, brillantemente) por dos artculos del Prof. Dr. Rafael Radi, invitado para esta ocasin, quien con su habitual claridad nos introduce en los conceptos bsicos sobre la composicin del cartlago y su capacidad de respuesta frente a la injuria mecnica y bioqumica (Bioqumica del cartlago y Farmacologa molecular del condroitin sulfato y la glucosamina).

Prof. Dr. Juan Carlos Bagattini

Director Mdico de Gramn Bag de Uruguay

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REFLEXIONES / APORTES

Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez

teresa dornell

Prof. Lic. TS Teresa Dornell

Las reflexiones aqu volcadas son parte del proceso de estudio del rea de Vejez y Trabajo Social (AVYTS), de la Facultad de Ciencias Sociales de la UdelaR

Reflexiones y aportes al tema

Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez

20091

La familia como red social primaria es esencial en cualquier etapa de la vida. La familia como grupo de intermediacin entre el individuo y la sociedad es importante, tambin en la vejez. En la mayora de los lugares ha perdido vigor la antigua familia extendida, la familia de la casa grande, en la que compartan naturalmente abuelos, padres e hijos, y a veces tos y primos. Es casi obvio que las distintas generaciones compartieran vivienda, alimentacin, recreacin, y conversacin. Donde el viejo era figura importante, en esa transmisin cultural y l se senta importante, en la familia extendida haba un sitio para l y en ese sitio cumpla un rol que era irremplazable. En la sociedad actual no hay espacios para ese tipo de familia, ste se ha reducido al nmero mnimo. Con el proceso de industrializacin que vivi la sociedad no slo cambi toda la organizacin del tra-

Las reflexiones aqu volcadas son parte del proceso de estudio del rea de Vejez y Trabajo Social (AVYTS), de la Facultad de Ciencias Sociales de la UdelaR.

bajo; tambin cambi la organizacin de la familia, que dej de ser la familia extensiva, para ser la familia nuclear que vive en un apartamento o en una casita en el barrio obrero cerca de la fbrica, donde incluso desde el punto de vista arquitectnico no hay lugar para el abuelo. Durante un perodo de ms o menos doscientos aos se hace del viejo, un desecho. Un concepto que estaba pensado para la produccin industrial, donde lo que importaba era la cantidad de productos y se tiraba lo que no funcionaba bien, se fue trasladando a las personas. Si alguien estaba enfermo, era mayor o ya no contaba con la plenitud de su fuerza fsica, se le dejaba de lado y se creaban instituciones especiales para estas situaciones. Las residencias de ancianos surgidas en el perodo de la sociedad industrial, creyeron resolver el problema al dejar libre la capacidad de trabajo de los adultos jvenes para el proceso productivo. Se encargaban de esos adultosmayores otros jvenes cuyo empleo era se. Se pensaba que ello era ms econmico que atender a cada persona mayor integrada en su medio. La disolucin de los grupos familiares tradicionales, con migracin de las clases jvenes y separacin de

los ms viejos, y un mayor nivel de capacitacin escolar de los hijos con relacin a los de sus padres lo cual implica asimetra educativa entre generaciones, hacen a la expulsin de los ancianos en el mbito del contexto social y familiar. De Martino, M. (1996)2 nos seala: ... que el modelo tpico de familia va cambiando donde surgen nuevos arreglos familiares que se estn legitimando social y culturalmente. Esto es producto de la modernidad donde se agotan los parmetros de los que se basan la familia tradicional, por la ruptura de lo pblico a lo privado, la separacin entre sexo y reproduccin, la extensin de haberes especializados, la discusin en torno a la ciudadana, la participacin social por parte de los movimientos feministas y otros actores sociales y los procesos asociados a la modernidad tarda, actualmente radicados en el espacio y en las transformaciones de las estructuras del mundo del trabajo y de la cultura. Los actuales procesos que se vi-

F. E. Nallim

De Martino, M. (1996). Notas Preliminares para un debate: Familia y Gnero en el fin de siglo. Revista Frontera. DTS, FCS, UdelaR.

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Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez

teresa dornell

REFLEXIONES / APORTES

ven en la sociedad conllevan a una desnaturalizacin de la familia como modelo preconcebido a partir de cuestionamientos, de procesos y desafos que le atraviesan. Segn la perspectiva de Carlos Filgueira, existen transformaciones en el mundo de las familias uruguayas que explican los cambios en su estructura y su diversidad. Esto tiene que ver con tres planos: (a) Demogrfico, (b) Econmico y (c) Sociocultural.

compromete toda la estructura por edades. As, la contrapartida del aumento porcentual de los mayores de 64 aos, es la declinacin del porcentaje de nios que, por efecto principalmente de la fecundidad, en los mismos 100 aos pasa de 41 a 24 por ciento.

Cambios econmicos
En esta categora es importante mencionar la creciente participacin de la mujer en el mercado laboral, donde la relacin trabajofamilia genera cambios de roles y, en el plano psico social, genera conflictos en la socializacin del rol sexual, ya que la educacin tradicional ensea que es el hombre quien debe sustentar econmicamente a la familia. Los abuelos pasan a ser un soporte necesario para la familia, donde los padres tiene que salir a trabajar y el cuidado de los nios y adolescentes recae sobre los abuelos que an tienen mucho que dar, sobre todo una filosofa de vida sin la angustiante premura de la responsabilidad de mantener una familia, y la serenidad espiritual y la confianza necesarias para afrontar los avatares de una sociedad cada vez ms complicada y competitiva.

Cambios en la estructura de la poblacin

Esto se da por los cambios de los patrones de reproduccin, donde el pas se encuentra en una fase de pos transicin demogrfica, esto lleva a que exista un incremento en la esperanza de vida, cambio en las estructuras de edades, un envejecimiento relativo de la poblacin todo lo cual incidi directamente sobre las transformaciones de la estructura de las familias3. Como ya se mencion, los cambios en la fecundidad, la mortalidad y las migraciones, principalmente la primera, inciden en el envejecimiento de la poblacin uruguaya. El aumento de la proporcin de adultos mayores (poblacin de 60 o 65 y ms aos) es el indicador ms utilizado para medir el grado de envejecimiento y en ese sentido Uruguay posee el porcentaje ms alto de Amrica Latina (un 13% de poblacin de 65 y ms), cifra que se cuadruplic en 100 aos a partir de 1908. Pero el proceso de envejecimiento no se expresa solamente en el aumento de personas de edad, sino que

Cambios socioculturales
Las relaciones sexuales prematrimoniales, se volvieron ms frecuentes y desprovistas de estigmatizacin social, descendi la edad de iniciacin sexual, mejor el procedimiento de control de embarazos y se afianz una cultura donde hay una clara diferencia entre sexualidad, matrimonio y procreacin. El sector de mujeres que accedi al nivel educativo, se incorpor al mercado laboral, casndose y teniendo hijos ms tarde.

Sin embargo, Mioto4 plantea que la familia de hoy se adecua a lo social, ha ido evolucionando con las pocas histricas, no puede ser definida como un lugar de felicidad, pues est atravesada por lneas de conflictos. Es la entidad social que tiene la responsabilidad de produccin y reproduccin de la sociedad de la cual se trate. No se puede hablar de un modelo de familia, sino de familias en sentido plural porque existen diversos arreglos familiares que responden a necesidades diferentes segn los diferentes individuos. La familia se encuentra marcada por especificidades histricas, culturales y sociales. En este anlisis de la familia es importante destacar el aporte de las Polticas Sociales dirigidas a las familias. Estas no incluyen la idea de familia como totalidad, sino que estn implementadas en funcin de individuos. Ellos no incluyen ninguna previsin sobre los impactos obtenidos en las familias. La sectorizacin de las Polticas Sociales y la inexistencia de canales de integracin entre ellas han generado una inoperancia en relacin a las familias. Dentro de ellas la familia no es vista como foco de atencin. El Estado tambin es visto como un recurso de la familia para no depender de la comunidad y para que el individuo no dependa de la familia. Promueve derechos individuales, pero no se encarga de las familias como totalidad. Cuando no funciona el mercado se dan desigualdades y debe intervenir el Estado, debera ser cuestionado por su ausencia. Hay nuevos arreglos familiares, estos se aceptan pero se sigue una

Filgueira, Carlos. (1996) Sobre Revoluciones Ocultas: La Familia en el Uruguay, Ed. CEPAL, Naciones Unidas, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, Pag.11

Mioto, Regina (2002). Familia e Servicio Social: contribucoes para o debate. In Servicio Social e Sociedade. Ao XVIII, N55, Ed. Cortez. Sao Paulo.

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REFLEXIONES / APORTES

Las transformaciones familiares y sus repercusiones en la vejez

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concepcin de familia nuclear, donde se sigue cumpliendo los mismos roles. Cuando los problemas se dan en la esfera privada, las Polticas Sociales no los toman en cuenta, pero cuando estos problemas pasan a la esfera pblica y amenazan la seguridad social, surgen las Polticas Sociales. La vida de las familias se desarrolla en el mundo de la vida cotidiana, para Heller Agns5, es la totalidad de las actividades que caracterizan las reproducciones singulares productoras de la posibilidad permanente de la reproduccin social. Es la vida de todo hombre. La vive cada cual sin excepcin alguna, cualquiera que sea el lugar que le asigne. La vida del individuo. El individuo es siempre al mismo tiempo ser particular y ser especfico.... Es la vida del individuo particular y concreto, nico e irrepetible pero representante del hombre universal en la medida en que tiene conciencia de un nosotros. Es el centro del acaecer histrico, la verdadera esencia de la sustancia social. En sntesis, antes: los mayores tenan la palabra en la familia extendida, hoy no solo la perdieron sino que las nuevas generaciones disponen de ellos, los mandan a una casa de salud, hasta sin consultarlos Ahora, el tema la vejez es quizs ms complejo, porque existe la tendencia a los hogares unipersonales, y frente a esto nos preguntamos: Qu hace ese joven o de mediana edad de hoy, cuando llegue a ser un viejo? Quizs ni siquiera tenga quien lo lleve al asilo o a la casa de salud? En mapeo actual, la familia y los soportes comunitarios, redales y sociales no se hacen imprescindibles?

Referencias bibliogrficas
De Martino, Mnica (1996). Para una Genealo ga de Familia Uruguaya. Familia e Modernizao Na Passagem do sculo (18901930). DTS FCS UdelaR; Tesis de Maestra N 1. De Martino, Mnica (1996). Notas preliminares para un debate: Familia y genero no fim do sculo. Revista Frontera. Departamento de Trabajo Social, Facultad de Ciencias Sociales, UdelaR. Filgueira, Carlos. (1996). Sobre Revoluciones Ocultas: La Familia en el Uruguay. Editorial CEPAL, Naciones Unidas, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe Heller, Agns. (1985) Historia y vida cotidiana. Editorial Grijalbo, Mxico. Mioto, Regina, Tamaso (1997). Familia e servico social: contribucoes para o debate. Servicio Social e Sociedade, Ao XVIII, N 55, Noviembre 97, Editorial Cortez, Sao Paulo. Parsons, Talcott (1970). La estructura social de la Familia. Editorial Pennsula, Barcelona. Sunkel, Guillermo (2006). El papel de la familia en la proteccin social en Amrica Latina. Serie Polticas Sociales No 120. CEPAL, Serie Seminarios y Conferencias N 46, Chile.

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Heller, Agns (1985). Historia y vida cotidiana. Editorial Grijalbo, Mxico.

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El anciano en el Servicio de Urgencia

o. lpez locanto

CONCEPTOS PRCTICOS

Dr. Oscar Lpez Locanto

Ex Asistente de Medicina Interna Asistente del Departamento de Geriatra

Conceptos prcticos

El anciano en el Servicio de Urgencia

Los ancianos, los mayores de 65 aos, representan el segmento de mayor crecimiento en la poblacin y en consecuencia es notorio que acuden cada vez ms a la consulta de urgencias. En Uruguay, el pas ms envejecido de Amrica Latina, constituyen el 13.5% con un crecimiento estimado hacia 2010 del 17%. Representan ms del 15% de todas las consultas a urgencias y casi el 50% de todos los ingresos a unidades de cuidado intensivo. De hecho, se dice que las unidades de urgencia estn envejeciendo. En Estados Unidos, el Centro para Control y Prevencin de la Enfermedad (CDC), reporta que entre 1993 y 2003, observ un aumento en el nmero absoluto de consultas a urgencias, siendo el grupo de mayores de 65 aos, el que tena la ms alta frecuencia de visitas (aumento del 26%). Si esta tendencia se mantiene se espera que la frecuencia de consultas a urgencias en ancianos se duplique de 6,4 millones a 11,7 millones en 2013. Los ancianos presentan caractersticas que los diferencian de otros grupos de edades e ingresan a urgencias con cuadros agudos o exacerbaciones de patologas crnicas, muchas veces con presentaciones atpicas; como consecuencia se constituyen en un autntico reto para el clnico, que lo llevan a reducir la alta tasa de diagnsticos errados y retardados y las reconsultas. No obstante, es notorio el desconocimiento de los mdicos encargados de su atencin, respecto a las pecularidades de este grupo. Como si fuera poco, el ingreso a un servicio de urgencias, es uno de los marcadores de mortalidad en la poblacin longeva y la sita en alto riesgo de deterioro fsico, funcional, mental y social. nuda para tolerar el aumento de volumen extravascular, con mayor dependencia de la contraccin auricular para obtener un volumen telediastlico adecuado, lo que disminuye la tolerancia a las taquiarritmias. Hay cambios que hacen ms difcil la adaptacin pulmonar ante las enfermedades. Entre ellos, un aumento en la rigidez de la caja torcica, prdida de la retraccin elstica y declive de la fuerza de los msculos respiratorios. Como efecto se observa atrapamiento de aire con aumento del volumen residual, disminucin del volumen corriente, disminucin gradual del VEF1. Tambin se altera la efectividad de la tos y el aclaramiento mucociliar. Hay una disminucin de la capacidad renal para manejar las cargas hdricas, tanto en situaciones de exceso de lquidos como en casos de deshidratacin, as como difcil regulacin de la osmolaridad plasmtica. Disregulacin del sistema inmune con menor capacidad de generar respuesta efectiva. Desensibilizacin de los mecanorreceptores vasculares con al15

Cambios fisiolgicos que afectan la respuesta aguda

La respuesta orgnica al estrs fisiolgico est alterada en algunos ancianos, sobre todo los frgiles, lo que los hace ms vulnerables. Se mencionan: Alteracin en la homeostasis de las uniones intercelulares, lo que hace que algunos receptores adrenrgicos se internalicen disminuyendo las respuestas cronotrpicas cardacas. Aumento de la rigidez cardaca que genera una capacidad dismi

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CONCEPTOS PRCTICOS

El anciano en el Servicio de Urgencia

o. lpez locanto

las cifras de creatinina srica se insiste siempre en calcular la tasa de filtracin glomerular y adecuar a sta la formulacin de medicamentos.

Respuesta farmacolgica
Al utilizar medicamentos en el anciano es necesario conocer algunos cambios que pueden afectar el metabolismo de los diferentes frmacos. En trminos generales, no hay alteraciones en la absorcin de los medicamentos condicionada por el envejecimiento, por eso la va oral es la de eleccin y la va intramuscular es errtica. Hay disminucin en las enzimas microsomales hepticas encargadas del metabolismo de fase I (xidoreduccin, hidrlisis). No se altera el metabolismo de fase II, (conjugacin, glucuronidacin). En consecuencia, se debe vigilar las interacciones de los medicamentos que utilizan los citocromos para su metabolismo. Por el mayor porcentaje de grasa corporal y la disminucin del agua total, en el anciano hay aumento del volumen de distribucin de los medicamentos liposolubles. Es frecuente la disminucin de los valores de la albmina o alfa 2 microglobulina, lo que puede aumentar los niveles libres del frmaco, aproximndolos a los niveles txicos. Disminucin de la excrecin plasmtica de los frmacos por alteracin de la funcin renal. Alteraciones farmacodinmicas especficas para algunas molculas por alteracin en la cantidad y sensibilidad de los receptores a nivel celular o la generacin de segundos mensajeros.

teracin de las respuestas vasoconstrictoras ante los estados de hipotensin. Alteracin en la glicemia en ayunas y en los niveles de cortisol plasmticos.

Caractersticas de la enfermedad al envejecer

La forma general de presentacin de la enfermedad en el anciano, dificulta su abordaje, debido a situaciones tales como: Pluripatologa. Polifarmacia. Presentacin atpica. Iatrogenia frecuente. Mltiples consultas.

Laboratorio
Aunque los exmenes complementarios (paraclnicos) son una ayuda invaluable al enfrentar las diferentes patologas, en el anciano pueden no alterarse o tener variaciones que corresponden a cambios fisiolgicos y no a enfermedad. Los valores de hemoglobina y hematocrito son los mismos que la poblacin adulta. Sus alteracio16

nes siempre corresponden a enfermedad. La velocidad de sedimentacin globular no es confiable como indicador de respuesta inflamatoria. Algunos autores sugieren dividir la edad entre 2, en hombres, y la edad entre 2 ms 10 en mujeres, para encontrar un valor de referencia. Esta frmula no ha sido debidamente validada. Alrededor de 20% a 50% de las mujeres mayores de 75 aos y 10% a 40% de los hombres, dependiendo de si estn en la comunidad o institucionalizados, cursan con bacteriuria asintomtica. Se debe ser cauteloso al interpretar un parcial de orina como patolgico. Los valores de los electrolitos sricos son iguales a poblacin en rango de edad ms joven. Es errneo creer que en el anciano se pueden tolerar como seguros valores de sodio plasmtico por encima de 125 mosm/Lt: diferentes estudios han expuesto un aumento de las alteraciones cognoscitivas, cadas y mortalidad coronaria aguda, con valores menores a 135 mosm/Lt. Por ms normales que parezcan

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CONCEPTOS PRCTICOS

Toma de decisiones
Es frecuente observar que muchas intervenciones son sistemticamente negadas a los ancianos, a lo cual se arguye como nica razn, la edad. Esto propicia un craso error, ya que la edad cronolgica por s sola, no brinda suficiente informacin para elegir la mejor opcin. Son los parmetros de funcionalidad, comorbilidad, emocionalcognitivo y adaptacin social, que en conjunto constituyen el envejecimiento biolgico, los que informan qu tanto beneficia el anciano y resiste el tratamiento de eleccin. Se han hecho mltiples intentos por encontrar ndices pronsticos que permitan prever, de forma acertada, los resultados finales de los pacientes ancianos que ingresan a un servicio de cuidado agudo, sin que hasta el momento se haya encontrado uno adecuado. El estudio SAFES, cuyos resultados fueron publicados en diciembre de 2008, utiliz la valoracin geritrica integral aplicada a cohortes de ancianos frgiles que ingresan a cuidado agudo, para elaborar un ndice de riesgo que permita reconocer agentes predictivos de mortalidad a 2 aos. Se identificaron 5 factores: edad de 85 aos o ms (1 punto), dependencia para las actividades de la vida diaria (1 punto Katz), delirium (2 puntos), riesgo de desnutricin (2 puntos mininutricional assessment) y nivel de comorbilidad (2 puntos para el nivel medio, 3 puntos para el nivel alto ndice de comorbilidad de Charlson). Se identifican 3 grupos de riesgo por tasa de mortalidad: menos de 3 puntos o bajo riesgo (20,8% mortalidad a 2 aos), 3 a 5 puntos o riesgo mediano (49,6%, mortalidad a 2 aos) y 6 puntos o ms o alto riesgo (62,1%, mortalidad a 2 aos) (6).

Patologas ms frecuentes
A continuacin se hace nfasis en las entidades, ms frecuentes que se diagnostican en un servicio de urgencias y sus caractersticas especiales en el anciano.

Puntos clave
En ancianos, descartar pseudo hipertensin. Aplicar la maniobra de Osler. El paciente debe estar en un ambiente controlado, sentado y sin estrs, antes de tomar decisiones. Evaluar comorbilidad de base (falla cardaca, EPOC, cardiopata dilatada, diabetes mellitas, enfermedad cerebrovascular, etc.). Tener en cuenta que pueden estar alertados los factores de autorregulacin neurovegetativos. No se deben bajar cifras tensionales de manera abrupta , genera ms morbilidad y mortalidad. Como meta adecuada en el paciente anciano se recomienda mantener la presin de pulso entre 5060 mm Hg. Utilizar medicacin va oral en urgencias hipertensivas. No usar la va sublingual. No hay beneficio al disminuir apresuradamente las cifras de tensin arterial en las urgencias o hipertensin mal controlada. No son de primera eleccin en el anciano medicamentos con efecto bloqueante adrenrgico como clonidina o prazocin, por sus efectos anticolinrgicos, sedantes o hipotensores excesivos. En emergencias hipertensivas y segn el rgano blanco afectado, utilizar medicamentos intravenosos, con perfil adecuado y titulado segn parmetros hemodinmicos.

Hipertensin en urgencias en el paciente geritrico

En el pasado fue controversial la definicin de las cifras de tensin arterial normal en el anciano y cundo tratarla. Hoy es claro que los lmites considerados como normales son los mismos que para la poblacin adulta y el beneficio de instaurar un tratamiento adecuado.

Se defienden los siguientes conceptos: 1. Emergencia hipertensiva: tensin arterial elevada con dao de rgano blanco. Patologas a descartar: infarto agudo al miocardio, diseccin artica, edema pulmonar, encefalopata, falla renal aguda. 2. Urgencia hipertensiva: tensin arterial alta, sin dao de rgano blanco; si el paciente tiene antecedente de dao de rgano blanco en una crisis anterior, el manejo del evento actual se har como una emergencia, as no se haya evidencia de dao de rgano blanco actual (7).

Sndromes coronarios agudos en ancianos

Se estima que 6065% de todos los infartos cardacos ocurren en mayores de 65 aos y 80% de las muertes por esta causa afectan a esta poblacin. Constituyen una de las causas 17

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ms frecuentes de consulta a urgencias y en donde ms errores se cometen, tanto en su diagnstico como en la toma de decisiones teraputicas. Puntos clave
Slo el 57% de los mayores de 80 aos presenta dolor torcico. En octogenarios el sntoma principal de presentacin es la disnea. Tambin son frecuentes sncopes, mareo, delirium y cadas. Esto lleva a frecuentes demoras en el diagnstico y peor an, en el tratamiento. En relacin con la edad, se encuentra ms incidencia de taquiarritmias. Es ms probable que un anciano se presente con un infarto sin elevacin del ST (IAMSEST) que con infarto con elevacin del ST (IAMST). Se aumenta la mortalidad y morbilidad a largo plazo en comparacin a pacientes ms jvenes, ya sea con manejo mdico o intervencionista. Es ms frecuente la falla cardaca, los sangrados y las tasas de reinfartos. No obstante, se mantiene el beneficio del tratamiento. En parte, los malos resultados en ancianos se explican por la disminucin en la utilizacin de los tratamientos por temor a la toxicidad. Se deben aplicar los protocolos de forma estricta y no discriminar por la edad. Tomar en cuenta el estado general de salud, la expectativa de vida, estado funcional y estado cognitivo. La estrategia intervencionista ha mostrado mayores beneficios en ancianos, comparada con la trombolisis. A pesar del aumento de la frecuencia de hemorragia intracerebral con relacin a la trombolisis,

esta tambin muestra beneficios mayores que riesgos. Lo importante es escoger bien los pacientes. Siempre rehabilitacin cardaca y funcional.

Paciente geritrico con enfermedad cerebrovascular en urgencias

La enfermedad neurovascular es la mayor causa de discapacidad y muerte en el anciano. El cerebro envejecido es menos resistente al estrs fisiolgico: el flujo sanguneo cerebral disminuye gradualmente con la edad, la circulacin colateral est disminuida, la barrera cerebrovascular es menos eficiente, se altera la autorregulacin cerebral y disminuye el metabolismo oxidativo neuronal. Todo esto hace que un evento isqumico sea ms pronunciado y que el umbral de tiempo para realizar intervenciones efectivas sea menor. Puntos clave
El 21% de los pacientes ancianos con isquemia cerebral cursa con examen fsico normal. Buscar siempre factores de riesgo comunes: fibrilacin auricular, aterosclerosis carotdea, infarto del miocardio, enfermedad valvular, dislipemia. Atencin por un grupo interdisciplinario. La trombolisis en enfermedad cerebrovascular ha mostrado plenos beneficios hasta los 75 aos. En pacientes de mayor edad hay evidencia de beneficio, proveniente de ensayos clnicos con escaso nmero de pacientes o reportes de casos. Por lo tanto no hay contraindicacin por la edad. La clave est en elegir bien el paciente con base en parmetros de funcionalidad, comorbilidad y aplicacin estricta de los protocolos. El uso de ASA ms clopidogrel NO ha mejorado los resultados finales pero s aumenta el riesgo de sangrado intracraneal.

Tromboembolismo pulmonar en ancianos

Aunque no es claro si la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para tromboembolia, los pacientes ancianos tienen una alta incidencia de factores de risgo para la formacin de cogulos. La estasis venosa, comnmente causada por inmovilidad, ha sido encontrada como el factor de riesgo ms comn. Puntos clave
El diagnstico es notoriamente difcil en todas las edades. En 70% de los casos en que el paciente muere de un embolismo pulmonar, no existi una sospecha antemortem del diagnstico. La regla en el anciano es que el embolismo pulmonar se presente en forma sutil y atpica. Son menos frecuentes la disnea aguda, dolor torcico tipo pleurtico, taquipnea, taquicardia y la hemoptisis. Aumentan en frecuencia el sncope y la inestabilidad hemodinmica. El dmero D disminuye su utilidad con el avance de la edad porque los valores raramente son inferiores al umbral predictivo negativo. Como el envejecimiento se relaciona con una disminucin de la presin parcial de oxgeno y aumento del gradiente alvoloarterial, los cambios gasimtricos pueden ser difciles de interpretar en el anciano.

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CONCEPTOS PRCTICOS

Terapia fsica y rehabilitacin una vez se estabilice el paciente. Terapia ocupacional. Evitar a toda costa postracin o inmovilidad.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Los criterios usuales pueden no aplicarse en ancianos frgiles o institucionalizados. Puntos clave
El criterio de fiebre ms aceptado en anciano es aumento de 1,2 grados centgrados basndose en la temperatura basal o mayor a 37.2 (sensibilidad 83%). Varios estudios han documentado la ausencia de fiebre, como tradicionalmente se ha definido, en presencia de infecciones serias. El punto de corte de 38.2 grados centgrados pierde sensibilidad (40%). Es frecuente que no presenten

Infecciones en el anciano en el servicio de urgencias

Los ancianos contribuyen con el 65% de los casos de sepsis en una unidad de urgencias, pero la fiebre est presente slo en el 10%. La mortalidad aumenta considerablemente con relacin a poblacin ms joven, 3 veces ms para neumonia y de 5 a 10 veces ms para infecciones del tracto urinario. Esto se explica por el efecto sumatorio de la inmunosenescencia ms la fragilidad.

leucocitosis. El punto de corte de mayor sensibilidad para infeccin es un conteo absoluto de 14000. La taquicardia puede no presentarse. Se conserva la frecuencia respiratoria mayor a 24 como parte de la respuesta inflamatoria. En casos de bacteriemia es ms difcil identificar la fuente. El nico predictor independiente de la bacteriemia en ancianos es el estado mental alterado (odds ratio [OR], 2.88; 95% CI, 1.52 5.50), cmito (OR 2.63, 95% CI, 1.166.15) y presencia de bandas en el leucograma mayor del 6% (OR, 3.50; 95% CI, 1.585.27). La etiologa es polimicrobiana en 5 a 17% de los pacientes.

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Infeccin del tracto urinario

Puntos clave
Tendencia al sobrediagnstico por alta prevalencia de bacteriuria asintomtica. El 52.2% de las infecciones urinarias se diagnostican mal. No atribuya un cuadro sptico en un anciano a una infeccin urinaria, en primer lugar, hasta no descartar juiciosamente otras causas. Tratar las bacteriurias asintomticas no mejora la mortalidad, pero aumenta los efectos colaterales de los antibiticos y las tasas de infeccin por grmenes resistentes. La presencia de sntomas es menos clara en el anciano con deterioro cognitivo o uso de sondas a permanencia en quienes priman las presentaciones atpicas (delirium, cadas, declinacin funcional, etc.). Si tiene duda apyese en el cuadro hemtico o PCR.

y anaerobios, en consecuencia, tambin cambian los grmenes etiolgicos de la neumonia, esto se relaciona tambin con el estado de la dentadura. El diagnstico es complicado por la ausencia de sntomas clsicos, fiebre slo en el 26% de los casos al comparar con jvenes, el 44% tiene tos, fiebre y disnea por historia clnica. En pacientes institucionalizados son ms frecuentes las alteraciones del estado mental. El CURB65 es un ndice que ha sido validado de forma adecuada en ancianos y permite decidir el nivel asistencial adecuado para administrar el tratamiento. La falta de fiebre, ausencia de hipoxia y estado mental alterado, se asocian con retardo teraputico. Los estudios han demostrado una disminucin de la mortalidad en ancianos, relacionada con la rpida administracin del tratamiento antibitico adecuado. Los grmenes causales de la neumona adquirida en comunidad son los mismos que en jvenes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis). La neumonia en pacientes institucionalizados y la neumonia asociada al cuidado de la salud se relaciona con mayor comorbilidad, pobre estado funcional y mayor mortalidad. S. pneumoniae es aun el organismo ms frecuente, aunque gramnegativos entricos, anaerobios y Staphylococcus aureus son mucho ms comunes en estos pacientes. Pacientes con factores de riesgo como institucionalizacin en hogares de ancianos, hospitalizacin por ms de 2 das en los ltimos 90 das, cuidado de heridas

en los ltimos 30 das, alta frecuencia de resistencia a antibiticos en la comunidad, infusin de medicamentos domiciliarios, dilisis, un miembro de la familia con grmenes resistentes y enfermedades o terapia inmunosupresora, deben ser cubiertos para grmenes resistentes (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter y Staphilococcus resistentes a meticilina). Recordar la importancia de la profilaxis para influenza y neumococo, para impactar sobre la mortalidad y las hospitalizaciones en UCI, respectivamente.

Enfoque del dolor abdominal en el paciente anciano

Si en el joven el abdomen agudo se convierte en un reto diagnstico, en el anciano es un autntico misterio. Es frecuente que un dolor inespecfico y un abdomen blando sin muchos signos, encubran una verdadera catstrofe abdominal. La mortalidad total para un anciano que ingresa con queja de dolor abdominal excede el 10% similar al infarto agudo del miocardio. Puntos clave
Hay dificultad en el interrogatorio (demencias, patologa de base, prdida de los sentidos). La fiebre y leucocitosis no son constantes. No hay reporte del dolor, lo que causa falsos negativos. La toma de AINES enmascara las peritonitis y aumenta el riesgo de lcera pptica. Normotensiones son sinnimo de hipotensin en pacientes con infeccin abdominal y que son hipertensos crnicamente.

Neumona en el anciano
Es la quinta causa de muerte en Estados unidos entre los mayores de 65 aos. Resulta en 600.000 hospitalizaciones y casi 60.000 muertes. Puntos clave
Existe un riesgo aumentado de neumonia dado por trastorno deglutorio, enfermedad neurolgica, declinacin funcional, desnutricin, uso de sedantes, comorbilidad, neuropatas crnicas, tabaquismo, falla cardaca, institucionalizacin. Con el envejecimiento los microorganismos que colonizan la orofaringe cambian, con mayor predominio de gramnegativos

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CONCEPTOS PRCTICOS

Tiempo de presentacin prolongado, normotermia o hipotermia y leucopenia son SINNIMOS de infecciones severas intraabdominales.

Urgencias psiquitricas en el anciano

Los mdicos de urgencias fallan frecuentemente en identificar y enfocar los trastornos psiquitricos a su presentacin, a pesar de que afectan de forma adversa e independiente el pronstico de otra comorbilidad. Puntos clave
Es esencial, ante la aparicin de nuevos cuadros psiquitricos en ancianos, descartar organicidad: infecciones, trastornos metablicos, tumores del SNC, reacciones a frmacos, etc. Descartar abuso de sustancias. Indagar maltrato al anciano. La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en ancianos, siendo la depresin subsindromal la ms comn. Hay que aclarar que la depresin no es una consecuencia natural del envejecimiento y siempre hay que tratarla.

Las entidades ms comunes dentro de las psicosis de inicio tardo (mayores de 60 aos) son en su orden: las demencias, el delirium, trastornos afectivos, esquizofrenia y desrdenes esquizofreniformes. Delirium: alteracin aguda del estado de conciencia, fluctuante, con dificultad para mantener la atencin, alteracin del patrn de sueovigilia, alteracin de la percepcin; precipitado por enfermedad mdica o ambiental. Demencia: trastorno cognoscitivo de larga duracin sin alteracin de la conciencia. Contribuye al 1623% de los cuadros psicticos en el envejecimiento. Los ancianos tienen la ms alta tasa de muerte por suicidio comparada con todos los grupos de edad. Fundamental: buena historia clnica, funcional y examen neurolgico.

Tener en cuenta la presentacin atpica de sndromes neurolpticos. Tratamiento de la depresin con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Los ms recomendados en ancianos: sertralina, citalopram, escitalopram. No se recomienda antidepresivos tricclicos. Las benzodiacepinas prcticamente estn proscriptas en ancianos. Uso por corto tiempo de benzodiacepinas de vida media corta, en casos de agitacin que amenacen la seguridad del paciente. En caso de delirium el principal tratamiento es el de los factores precipitantes.

Conclusiones
La aproximacin diagnstica y el abordaje teraputico del anciano, en el servicio de urgencias, debe estar enmarcado en un conocimiento profundo de sus alteraciones fisiolgicas, una anamnesis cuidadosa y la prudencia teraputica. Por la disminuda reserva homeosttica del anciano, el tiempo para instaurar un tratamiento adecuado es ms corto.

Tratamiento En caso de agitacin o trastornos comportamentales utilizar neurolpticos atpicos a bajas dosis y aumento gradual.

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Recomendamos en agosto 2010

Enlaces
Curso virtual educacin para el envejecimiento http://www.psiconet.com/tiempo/educacion/index.htm Fundacin Alzheimer Espaa http://www.fundacionalzheimeresp.org/ Base de Imgenes de medicina geritrica http://www.fotogeriatria.net/enfermedades.htm Programa Nacional del Adulto mayor http://www.msp.gub.uy/ categoria_43_1_1.html rea de las personas Adultas ma yores del Ministerio de Desarrollo Social http://inmayores.mides.gub.uy/ mides/index.jsp

Eventos de inters
V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos, VIII Congreso Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos Marzo 1518, 2010 Buenos Aires, Argentina. Este Congreso tiene como lema Educar para cuidar, Cuidar para aprender comprendiendo a los Cuidados Paliativos como un continuo proceso de enseanzaaprendizaje entre los que cuidan y quienes son cuidados. www.vcongresoalcp.org

Destacado: Patologa infecciosa del adulto mayor Coordinadores: Profesores Adj. Dra. Susana Cabrera y Dr. Oscar Lpez

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