ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL I.

DEFINICIN:
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una de generacin hidropica de la placenta humana. Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG). La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y tratamiento de la ETG. II. CLASIFICACION: En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico: Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens) Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del lecho placentario Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente: Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial) Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica. MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas. Puede ser: Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La carga cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es 46XX. Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente triploide (el ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre. MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas del sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad placentaria. CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin atpica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrgico. TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco comn. Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta. Tiene tendencia a formar ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de clulas productoras de hPL y unas pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis tarda y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterpico. Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal pronstico. III. MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblastica Benigna): FRECUENCIA Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica. En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor capacidad de malignizacin. Mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos. IV. ETIOLOGA Se desconoce la etiologa. Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblstica: Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta por un fallo en la angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrin por ausencia de vasos;

 La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionara y atrofiara los vasos vellositarios. V. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son: Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos. Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de haber tenido 2 molas. Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos. Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O. VI. CUADRO CLNICO Aumento de los sntomas Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%. Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%) Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de vesculas (11 %). Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia. Puede haber hipertiroidismo (7%). Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%). Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).

VII. DIAGNOSTICO Anamnesis detallada. Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda, etc. Exploracin ginecolgica: cervix generalmente est cerrado, con sangrado procedente de cavidad uterina, tero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ovricas (quistes teca-lutenicos), etc. Dosaje de -HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones. Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las vesculas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es til para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial. Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares. VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico. IX. MANEJO Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin inicial incluir: o Exploracin general y ginecolgica. o Estudio ecogrfico. o Exmenes de laboratorio completo. o Pruebas cruzadas. o Radiografa de trax. MEDIDAS GENERALES: Canalizacin de va Estabiliacion hemodinmica Evacuacin de la mola: - Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos malignizaciones. - Dar consentimiento informado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles riesgos y complicaciones.

EVACUACIN DE LA MOLA: El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente, intensidad del sangrado, tamao uterino y cambios cervicales. Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional = 12 semanas se proceder a evacuacin por va vaginal a travs de AMEU. Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional = 12 semanas se proceder a induccin con: - Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por minuto. - En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduracin y evacuacin. - Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en sala de operaciones 5,6. - Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer la contraccin uterina. - Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves. - Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas post evacuacin. - El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares. CONTROL POST EVACUACIN: Examenes de laboratorio general. Determinaciones de -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar. Ecografa para valorar vacuidad uterina. Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas. SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS Determinaciones semanales de -hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas 5 consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el ao de seguimiento. Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada 3 meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas. Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das, 6 meses y 1 ao. Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros una vez que los valores de hCG se han normalizado 6 Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia. La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior. Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o aumentan Si hay evidencia de metstasis. X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico gestacional son: Edad materna > 40 aos. Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de haber tenido 2 molas. Niveles de -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin. Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea). Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm). Mola completa con cromosoma Y. Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses. El manejo del quiste tecolutenicos es conservador.

HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO. 1. Definicin Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsin de la placenta durante las primeras 24 hrs. despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea. Tambin se define por: Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre. Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso. Hemorragia postparto tarda: Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio. 2. Etiologa Hemorragia intraparto: Retencin de placenta. Hemorragia postparto: Atona uterina. Retencin de restos o alumbramiento incompleto. Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas). Inversin uterina. Coagulacin intravascular diseminada. Hemorragia postparto tarda: Retencin de restos. Sub involucin uterina. 3. Aspectos epidemiolgicos: Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores

Atona uterina

Retencin Placenta Cicatriz uterina previa. Legrado uterino mltiples. -Fibromatosis uterina -Adherencia anormal de la placenta -Anomalas uterinas -Corioamnionitis -Prematuridad

Antecedentes

Multiparidad mayor de 4 Gestante aosa: > 35 aos.

Retencin de restos placentarios Cicatriz uterina previa. Legrado uterino mltiples. -Adherencia anormal de la placenta -Lbulo placentario aberrante -Antecedente de abortos

Lesin del canal del parto Primigesta

Inversin uterina

Inversin uterina previa

Caractersticas -Macrosoma -Polihidramnios -Embarazo mltiple -DPP -Parto prolongado -Parto precipitado Corioamnionitis -Fibromatosis uterina -Obesidad Intervenciones -Mal uso de oxitcicos, anestsicos generales, sulfato de magnesio, relajantes uterinos.

-Feto macrosmico Placenta adherida -Parto precipitado -Expulsivo prolongado -Parto instrumentado -Extraccin podlica -Perin corto, fibroso -Varices vulvar y vaginal.

-Mala conduccin del parto. -Mal manejo del alumbramiento

-Mala conduccin del parto. -Mal manejo del alumbramiento

-Mala tcnica de atencin del expulsivo

-Mala tcnica de atencin del alumbramiento -Mala tcnica de la extraccin manual de placenta

IV. CUADRO CLNICO Sangrado vaginal abundante. Taquicardia. Hipotensin arterial. Taqupnea. V. DIAGNSTICO 1. Criterios diagnsticos Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se contrae. Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido. Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado. Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo. 2.- Diagnstico diferencial Trastornos de la coagulacin. VI. EXMENES AUXILIARES 1. De patologa clnica Hemoglobina o Hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh. Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Test de Elisa HIV o prueba rpida. Urea, Creatinina. 2. De imgenes Ecografa Obsttrica. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y teraputica Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1, I-2, I-3) Reconocer signos de alarma y factores asociados. Colocar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa 9%o 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado. Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma. Referir en forma oportuna segn normas a todas las pacientes luego de: - Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal profesional capacitado). - Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con gasa (si se encuentra personal profesional capacitado). Comunicar al establecimiento al que se refiere. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas -FONB (Categora I-4) Colocar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa 9%o 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.

Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver Gua de practica clnica de manejo del shock hipovolmico Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente. Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. Tratamiento segn la causa:

a) Atona uterina: Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Evacuacin vesical. Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg.) intramuscular con presin arterial en valores normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos. Compresin bimanual externa. Ante sospecha de retencin de restos o membranas y si se cuenta con personal profesional capacitado proceder a la revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos. Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino. Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en manejo del shock hipovolmico. b) Retencin de placenta Evacuacin vesical Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra (Maniobra de Brandt-Andrews). De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena umbilical 50 cc de ClNa 9%o con 20 unidades de oxitocina. Si no hay signos de desprendimiento y no sangra sospechar de acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando doble va endovenosa. Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a ms de 2 horas proceder a extraccin manual de placenta segn Anexo 6. c) Laceracin del canal del parto Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar con catgut crmico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y suturar, referir si no cuenta con personal capacitado, en lo posible clampar el ngulo sangrante con pinza Foerster. Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado realizar compresin vaginal continua con gasas y referir inmediatamente. d) Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto) Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento. Ante la sospecha de retencin de restos o membranas y si cuenta con personal profesional capacitado proceder a la revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y restos. e) Inversin uterina Colocar va endovenosa con ClNa 9%o y referir a establecimiento con FONE. f) En hemorragia puerperal tarda Referir con infusin de oxitocina 20 UI en 1000 cc de ClNa al 9%o a 40 gotas por minuto EV.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2) Hemorragia puerperal inmediata:

Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Proceder inmediatamente, en forma simultnea: Canalizar otra va endovenosa con catter No. 18, con ClNa 9%o 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vas seguras). Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de shock hipovolmico.

Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. Tratamiento segn la causa: a. Atona uterina Instalar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos. Masaje uterino bimanual. Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos. Si no cede pasar a sala de operaciones para: - Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina. - Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y cuando se consiga cohibir la hemorragia. - Histerectoma total.

b. Retencin de placenta: ver ANEXO 6 extraccin manual de placenta. c.- Laceracin del canal del parto Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar: - Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0. - Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0. Antibiticoterapia Ampicilina 1 g EV c/ 6 hrs. y Gentamicina 160 mg/da en desgarro de IV grado.

d. Hematomas: Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones. e. Rotura uterina: Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas. f. Retencin de restos (alumbramiento incompleto) Instalar va endovenosa segura con ClNa 9%o ms 20 UI de oxitocina. Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos proceder al legrado uterino.

g. Inversin uterina Pasar a SOP y administrar anestesia general. Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla despus.

Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba. De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.

Hemorragia puerperal tarda Retencin de restos - Instalar Va endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9 %o ms 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil. - Uso de antibiticos. Sub involucin uterina - Instalar Va endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9%o ms 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal. - Antibioticoterapia : Ampicilina 2gr. EV c / 6 h. ms Gentamicina 160mg/da, o Ampicilina 2gr. EV c/ 6 h. ms Metronidazol 500mg EV c 12 hrs, o Clindamicina 600 mg. EV c/8 h. ms Gentamicina 160 mg/ da. 2. Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto Sangrado vaginal abundante en gestante o purpera. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taqupnea. Palidez marcada. 3. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado). La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes. Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observacin en la casa de espera. 4. Pronstico Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado. VIII. COMPLICACIONES Anemia aguda. Shock hipovolmico. CID. Insuficiencia renal. Panhipopitutarismo.