ARTIGO ARTICLE

633

Caracterizao dos usurios e dos servios prestados por Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil Characteristics of individuals and care delivered at the Psychosocial Care Centers for Children and Adolescents

Maria Cristina Corra Lopes Hoffmann 1 Darci Neves Santos 2 Eduardo Luiz Andrade Mota 2

Abstract
1 Ministrio da Sade, Braslia, Brasil. 2 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil.

Introduo
O reduzido nmero de publicaes em nosso meio sobre problemas de sade mental na infncia e adolescncia e sobre a utilizao de servios por esta populao tem sido demonstrado 1, dificultando o planejamento das aes de sade pblica neste setor. Estudos internacionais tm registrado prevalncias entre 10% e 20%, de um ou mais problemas mentais na populao infanto-juvenil, sendo mais freqentes os transtornos do desenvolvimento psicolgico, transtornos emocionais e de comportamento 2,3. A primeira informao epidemiolgica em sade mental infantil no Brasil surgiu em 1982, indicando uma prevalncia de 23,5% para algum tipo de transtorno em crianas de 5 a 14 anos 4 residentes em Salvador, Bahia. Um segundo estudo de base populacional com escolares entre 7 e 14 anos constatou uma prevalncia de 12,7% de transtornos mentais no Municpio de Taubat, So Paulo 5. A taxa de prevalncia para um ou mais transtornos psiquitricos nesta mesma faixa etria variou de 7% a 12,7%, conforme estudo realizado em Ilha de Mar, Bahia 6. Estudo multicntrico conduzido em So Paulo, Braslia e Porto Alegre (Rio Grande do Sul) estimou prevalncias de sintomatologia depressiva no grupo etrio de 15 a 19 anos, encontrando valores de 8% a 12% para inapetncia, 6% a 8% para insnia, 11% a 17% para desnimo e 7% a 15%

Correspondncia M. C. C. L. Hoffmann Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento, Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 8 o andar, sala 851, Braslia, DF 70.900-500, Brasil. cristina.hoffmann@ig.com.br

This study aimed to provide an understanding of diagnosis, demographic characteristics, and treatment procedures for children and adolescents attending Psychosocial Care Centers (CAPSIS) in Brazil, 2003. It was a cross-sectional descriptive study using secondary data. The analysis considered three groups of variables related to: (a) the nature of the services; (b) patient profile; and (c) types of care. Seven CAPSIS that had recorded their procedures during all 12 months of 2003 participated in the study. The units involved treated 1,456 individuals, 62.8% of whom were males 11-13 years of age. Nearly half (49.3%) were treated in non-intensive care. The most frequent diagnoses were behavioral and emotional disorders (44.5%). There was no record of treatment related to use of psychoactive substances. The proportion of severe disorders was 19.4%. The CAPSIS operate in similar fashion to older outpatient units, but treat a variety of problems, creating a record according to types of activities. These services fill a historical gap in public mental health care for children and adolescents. Mental Health Services; Child; Adolescent; Mental Health

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

634

Hoffmann MCCL et al.

para irritabilidade; ideao suicida variou entre 3% e 4% 7. A literatura assinala maior susceptibilidade para o quadro depressivo entre adolescentes mais velhos e do sexo feminino 8. Entre crianas e adolescentes usurios de um Centro de Ateno Psicossocial do Rio Grande do Sul houve um predomnio de pessoas do sexo masculino, porm os diagnsticos de transtornos de humor e transtornos neurticos relacionados ao estresse foram mais freqentes entre as mulheres 9. Apesar da magnitude dos problemas, a ateno pblica em sade mental dirigida ao grupo infanto-juvenil tem sido marcada por um vazio histrico em sua cobertura, preenchido ao longo dos anos por instituies, na sua maioria de natureza privada ou filantrpica, tornando-se, em algumas localidades, as nicas opes de cuidado disponvel s crianas, jovens e seus familiares. Ademais, a partir da dcada de 1920, a tendncia psiquiatrizao e medicalizao de problemas de ordem comportamental ou educacional adotou como diretriz a suposio de que muitas famlias no apresentavam condies de cuidar e de se responsabilizar pelo bem estar de seus filhos, levando muitas crianas e jovens internao em abrigos e educandrios 10,11. Embora alternativas quele modelo de ateno tivessem surgido na dcada de 80 com os primeiros Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial (NAPS e CAPS) 12, apenas a partir de 2002 foram implantados servios pblicos especficos para crianas, adolescentes e jovens, denominados Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSI) 13. Tais servios foram propostos com a funo de prover a ateno comunitria em sade mental de forma integral, alm de organizar a rede de cuidado existente no seu territrio de abrangncia, tornando-se, portanto, elementos estratgicos nesta proposta de reverso do modelo hospitalocntrico. Os CAPSI foram planejados para atender prioritariamente s demandas de transtornos psiquitricos severos e persistentes, empregando alternativas de tratamento apoiadas em uma proposta teraputica individualizada, articulada com diferentes servios extra-hospitalares como residncias teraputicas, ambulatrios, leitos em hospitais gerais, oficinas de gerao de renda, entre outros. O papel de ordenador da rede exige que os CAPSI sejam de natureza jurdica pblica, identificando o hospital geral ou peditrico do territrio onde se insere como local de acolhimento perante a necessidade de internao 14,15. Cerca de 3% da populao geral, independente de faixa etria, necessita de cuidados contnuos em sade mental por apresentarem transtornos mais severos e persistentes como psicoses, neuroses graves, transtornos de humor e autis-

mo 16. Considerando esse percentual, estima-se que mais de 2 milhes dentre os 74 milhes de brasileiros com menos de 21 anos pudessem se beneficiar com a implantao de tal rede de ateno pblica em sade mental. Procura-se com este estudo identificar o perfil epidemiolgico da clientela atendida nos CAPSI recentemente implantados e descrever algumas caractersticas dos servios, com o intuito de verificar os atendimentos registrados no primeiro ano de funcionamento e se esses CAPSI atendem os problemas mentais severos para os quais foram planejados.

Mtodos
Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal, realizado com dados secundrios obtidos dos registros de atendimento realizados no ano de 2003 pelos CAPSI habilitados no ano anterior, junto ao Sistema nico de Sade (SUS). Em 2002, foram habilitados 32 CAPSI; contudo, somente sete foram includos no estudo porque registraram os atendimentos durante todos os meses do ano estudado no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA). Quatro CAPSI, um de Braslia outro do Piau e dois do Rio de Janeiro no apresentaram nenhum registro durante todo o ano estudado, enquanto 21 unidades no completaram os 12 meses de registro, estando 5 delas no Municpio de So Paulo. As 16 unidades restantes localizaram-se individualmente nas cidades de Goinia (Gois), Betim (Mato Grosso), Belm (Par), Cascavel (Paran), Recife (Pernambuco), Volta Redonda (Rio de Janeiro), Barra Mansa (Rio de Janeiro), Rio de Janeiro, Porto Alegre (Rio Grande do Sul), Blumenau (Santa Catarina), Itaja (Santa Catarina), Campinas (So Paulo), So Jos dos Campos (So Paulo) e Bauru (So Paulo). As sete unidades participantes do estudo geraram 8.539 registros referentes ao atendimento de 1.456 pessoas enquanto as 21 unidades com dados insuficientes para os 12 meses geraram 9.749 registros referentes ao atendimento de 2.292 pessoas, 61,16% do total de pessoas (3.748) atendidas nos 28 CAPSI com algum registro em 2003. Nos CAPSI excludos, a mdia de idade foi 12,3 anos (desvio padro DP = 3,86), com 67% das pessoas do sexo masculino, figurando neste grupo o nico CAPSI que registrou problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Os dados utilizados para a caracterizao demogrfica e clnica da clientela foram gerados pelas Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade (APAC), sob gesto do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), Ministrio da Sade. Os bancos de dados foram

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

CARACTERIZAO DE USURIOS E DE SERVIOS PRESTADOS

635

disponibilizados pelo Departamento de Regulao, Avaliao e Controle (DRAC) da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, mediante solicitao por escrito dos pesquisadores. As caractersticas administrativas dos CAPSI foram descritas com base nos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), por consulta pgina eletrnica http://www. cnes.datasus.gov.br, realizada em 24 de julho de 2005. A anlise foi realizada de acordo com trs conjuntos de variveis, a saber: a) variveis relativas natureza dos servios: 1. localizao (municpio e estado); 2. esfera administrativa (pblica municipal, pblica estadual ou filantrpica); 3. tipo de gesto (municipal, estadual) e 4. equipe completa (um mdico, um enfermeiro, quatro profissionais de nvel superior e cinco profissionais de nvel mdio), segundo as diretrizes da Portaria n. 336/2002 13; b) variveis relativas clientela: idade, sexo, municpio de residncia e diagnstico inicial recebido, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10 Reviso (CID-10) 17. Baseado em publicao do Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA) 18 que considera infncia as faixas etrias at 10 anos incompletos, adolescncia, entre 10 e 19 anos e juventude o perodo entre 15 e 24 anos, optou-se por agrupar a clientela em trs grupos etrios: infncia (at 10 anos), adolescncia (11 a 14 anos) e juventude (15 a 21 anos). Foi tomado como limite mximo para a anlise a idade de 21 anos, considerando o limite etrio para o atendimento nos CAPSI, segundo as normas do Ministrio da Sade 13; c) varivel relativa ao cuidado oferecido: refere-se modalidade de atendimento em que o paciente foi engajado, sendo definida em trs categorias: intensivo, quando a freqncia ao servio ocorria cinco dias por semana; semi-intensivo, se apenas trs dias por semana; no intensivo, se quinzenal ou trs vezes por ms. Todas as informaes foram processadas no pacote estatstico Epi Info verso 3.3.2 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), realizando-se anlises univariada, bivariada e estratificada. Calculou-se a razo de freqncias relativas para as estimativas de efeito e aplicou-se o teste qui-quadrado para testar a significncia estatstica das diferenas entre propores, adotando-se valor de alfa igual ou menor que 0,05. Para verificar associao entre diagnstico e grupos etrios, tomou-se como grupo de referncia os menores de 10 anos, e entre diagnstico e sexo, os indivduos do sexo feminino.

O tempo mdio de permanncia em atendimento no ano do estudo foi estabelecido pela mdia entre o primeiro e o ltimo atendimento registrado em 2003, calculando-se o coeficiente de variao (DP/mdia x 100) para verificar a representatividade das mdias. Embora tenha sido um estudo realizado com dados secundrios, foi obtido acesso aos dados individualizados. Por esta razo, foi esclarecido no termo de responsabilidade submetido instituio-fonte dos dados a declarao de preservao do anonimato dos usurios e a apresentao das informaes somente de forma consolidada. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia em 5 de maio de 2005.

Resultados
Caracterizao dos CAPSI do estudo Os sete servios estudados estavam distribudos por trs regies, sendo quatro no Sudeste: um em So Paulo (Sorocaba) e trs em Minas Gerais (Contagem, Uberaba e Uberlndia); dois na Regio Sul: no Estado do Paran (Camb e Londrina); e um na Regio Centro-Oeste, em Mato Grosso (Cuiab). Existiam cinco servios municipais, um estadual e um filantrpico. J em relao gesto, cinco encontravam-se sob gesto municipal e dois sob gesto estadual. Os dados do CNES indicaram que apenas o CAPSI de Contagem apresentou equipe conforme o preconizado nas normas vigentes. As diferenas em relao s normas referiam-se ao nmero menor de profissionais de nvel mdio e do profissional de enfermagem, cujo registro estava ausente em um dos servios estudados. Caractersticas da clientela Do total de 1.456 pessoas atendidas nos sete CAPSI, 62,8% eram do sexo masculino e a mdia de idade foi de 11,1 anos, (DP = 3,9; variao de < 1 a 54) (Tabela 1). Verificou-se o registro de atendimento a cinco pessoas maiores de 21 anos (0,3%), e quatro foram atendidas em um nico servio, localizado em Contagem e uma em Cuiab. Caractersticas do atendimento A mediana do nmero de atendimentos anuais foi de 238 pessoas (intervalo de 59 a 370 pessoas). Do total de usurios, 49,3% estavam vinculados modalidade no intensiva, 40,2% semi-inten-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

636

Hoffmann MCCL et al.

Tabela 1 Distribuio de idade e nmero de pessoas atendidas em sete Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSI) selecionados conforme municpio e Unidades da Federao (UF). Brasil, 2003. UF Municpio Pessoas atendidas n Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais Mato Grosso Paran Paran So Paulo Total Contagem Uberaba Uberlndia Cuiab Camb Londrina Sorocaba 232 153 59 133 370 265 243 1.455 % 16,0 10,5 4,0 9,1 25,4 18,2 16,7 100,0 Mdia 12,9 10,8 9,7 9,8 11,2 12,4 9,1 11,1 Idade (anos) Desvio padro 4,2 3,5 3,6 4,9 3,6 3,2 2,6 3,9 Mnima 3 2 4 3 <1 5 1 <1 Mxima 23 18 20 54 19 18 14 54

Fonte: Banco de dados Sistema de Informaes Ambulatoriais/Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade, 2003. Nota: O CAPSI de Cuiab teve um caso de idade no identificada.

siva e 10,5% intensiva (Tabela 2). O CAPSI de Uberaba no registrou nenhuma pessoa no procedimento no intensivo, no entanto, 97,4% das pessoas atendidas foram vinculadas ao procedimento semi-intensivo. Observou-se diferena entre os servios quanto ao nmero mensal de atendimentos por tipo de procedimento. No procedimento intensivo, o CAPSI de Sorocaba apresentou a maior mdia de pessoas atendidas por ms, 25,5 registros, e o CAPSI de Uberaba a menor mdia, de 1,7 registro por ms. Em relao aos atendimentos realizados no procedimento semi-intensivo, o CAPSI de Uberaba apresentou a maior mdia com 78,6 registros mensais; j o CAPSI de Cuiab apresentou a menor mdia, com 21,3 registros. No procedimento no intensivo Sorocaba, novamente, apresentou a maior mdia, com 84,6 registros mensais, e Uberlndia a menor mdia, com 5,3 registros. O percentual da clientela residente em cada municpio sede da unidade de atendimento atingiu 100% em Camb, Contagem e Uberaba, aproximadamente 99% em Londrina e Uberlndia, 96,7% em Sorocaba, chegando a 88,15 em Cuiab. Perfil diagnstico Em torno de 78% dos diagnsticos concentraram-se em trs grupos da CID-10 17. Encontrou-se um percentual de 44,5% para o grupo de transtornos do comportamento e transtornos emocionais (F90-F98), seguido por 19,8% para transtornos neurticos (F40-F49) e 14,2% para transtornos do desenvolvimento psicolgico

(F80-F89) (Tabela 3). Ao associar o diagnstico com a idade, verificou-se que os transtornos do comportamento e transtornos emocionais foram os mais freqentes nos trs grupos etrios, apresentando as freqncias de 46,9% entre menores de 10 anos; 47,6% para o grupo de 11 a 14 anos; e 32,7% para aqueles entre 15 e 21 anos. Observou-se, ainda, que quase no houve diferena quando comparados os grupos menores de 10 e o de 11 a 14 anos, exceto em relao ao diagnstico dos transtornos do desenvolvimento psicolgico, em que os menores de 10 anos apresentaram maior freqncia, sendo esta estatisticamente significante. J em relao s comparaes realizadas entre os menores de 10 e o grupo de 15 a 21, as diferenas foram significantes para a maioria dos diagnsticos, com exceo dos transtornos neurticos e sndromes comportamentais. Os diagnsticos de esquizofrenia, transtornos de humor e retardo mental tiveram maior freqncia entre os mais velhos e tal diferena foi estatisticamente significante, destacando-se a razo entre freqncias relativas para o diagnstico de esquizofrenia (razo entre freqncias relativas RF = 15-21/< 10 = 7). Os transtornos do desenvolvimento psicolgico, do comportamento e os no especificados foram mais freqentes entre os menores de 10 do que entre aqueles do grupo de 15 a 21 anos (RF = 15-21/< 10 = 0,29) (Tabela 3). Os transtornos graves como psicoses, transtornos de humor e transtornos globais do desenvolvimento representaram 19,4% do total de diagnsticos (dados no mostrados em tabela).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

CARACTERIZAO DE USURIOS E DE SERVIOS PRESTADOS

637

Tabela 2 Distribuio percentual (%) dos atendimentos por modalidade, segundo municpios. Brasil, 2003. Modalidades de atendimento Intensivo Semi-itensivo No intensivo Camb 17,6 27,6 54,9 Londrina 2,6 36,2 61,1 Cuiab 16,4 32,1 51,5 Contagem 6,0 34,1 59,9 Uberaba 2,6 97,4 0,0 Uberlndia 8,50 74,6 16,9 Sorocaba 14,8 29,6 55,6 Total 10,5 40,2 49,3

Fonte: Banco de dados Sistema de Informaes Ambulatoriais/Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade, 2003.

Tabela 3 Nmero de casos e freqncias relativas dos diagnsticos recebidos pela clientela atendida nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSI), selecionados por ocasio do incio do atendimento, segundo trs grupos etrios. Brasil, 2003. Diagnstico Cdigo da CID-10 F20-F29 Descrio Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes F29-F30 F40-F48 Transtornos de humor (afetivos) Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes F50-F59 Sndromes comportamentais associadas com distrbios fisiolgicos e a fatores fsicos F70-F79 F80-F89 F90-F98 Retardo mental Transtornos do desenvolvimento psicolgico Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente na infncia ou na adolescncia F99 Total Transtorno mental no especificado 40 (2,7) 1.445 (100,0) 23 (3,5) 655 (100,0) 14 (2,6) 534 (100,0) 3 (1,1) 266 (100,0) 0,380 0,048 83 (5,7) 207 (14,2) 648 (44,5) 30 (4,6) 126 (19,2) 307 (46,9) 30 (5,6) 66 (12,4) 254 (47,6) 23 (8,6) 15 (5,6) 87 (32,7) 0,416 0,001 0,811 0,016 < 0,001 < 0,001 19 (1,3) 7 (1,1) 6 (1,1) 6 (2,3) 0,928 0,282 127 (8,7) 288 (19,8) 37 (5,6) 116 (17,7) 44 (8,2) 112 (21,0) 46 (17,3) 60 (22,6) 0,078 0,155 < 0,001 0,090 Total n (%) 43 (3,0) < 10 anos n (%) 9 (1,4) 11 a 14 anos 15 a 21 anos Valor de p * Valor de p ** n (%) 8 (1,5) n (%) 26 (9,8) 0,858 < 0,001

CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a Reviso (CID-10) 17. Fonte: Banco de dados Sistema de Informaes Ambulatoriais/Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade, 2003. * Comparao entre grupo de 11 a 14 anos e grupo de < 10 anos; ** Comparao entre grupo de 15 a 21 anos e grupo de < 10 anos.

Nenhum dos CAPSI estudados registrou atendimento de pessoas com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas. Tomando-se sexo feminino como referncia na comparao por diagnstico e sexo, constataram-se associaes significantes para a maioria dos diagnsticos, com exceo dos grupos de retardo mental e de transtornos mentais no

especificados. Indivduos do sexo feminino tiveram mais diagnsticos de transtornos de humor e transtornos neurticos, em relao ao sexo masculino, sendo mais freqente entre o ltimo os diagnsticos de esquizofrenia, sndromes comportamentais, transtornos do desenvolvimento psicolgico e transtornos do comportamento, diferenas estatisticamente significantes (Tabela 4).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

638

Hoffmann MCCL et al.

Tabela 4 Nmero de casos, freqncias relativas e razo entre as freqncias relativas dos diagnsticos recebidos pela clientela atendida nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSI), selecionados por ocasio do primeiro atendimento, segundo o sexo. Brasil, 2003. Diagnstico Cdigo da CID-10 F20-F29 F30 -F39 F40-F48 Descrio Total n (%) 43 (3,0) 127 (8,7) 288 (19,8) Feminino n(%) 11 (2,0) 76 (14,1) 139 (25,7) Masculino n(%) 32 (3,5) 51 (5,6) 149 (16,3) 1,75 0,40 0,63 < 0,001 < 0,001 <0,001 RF Valor de p *

Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes Transtornos de humor (afetivos) Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes

F50-F59

Sndromes comportamentais associadas com distrbios fisiolgicos e a fatores fsicos

19 (1,3)

13 (2,4)

6 (7,0)

2,92

< 0,001

F70-F79 F80-F89 F90-F98

Retardo mental Transtornos do desenvolvimento psicolgico Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente na infncia ou na adolescncia

83 (5,7) 207 (14,2) 648 (44,5)

31 (5,7) 57 (10,6) 196 (36,3)

52 (5,7) 150 (16,4) 452 (49,4)

1,00 1,55 1,36

0,963 0,002 < 0,001

F99 Total

Transtorno mental no especificado

40 (2,7) 1.455 (100,0)

16 (3,1) 540 (100,0)

23 (2,5) 915 (100,0)

0,81

0,475

CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a Reviso (CID-10) 17; RF: razo entre freqncias relativas. Fonte: Banco de dados Sistema de Informaes Ambulatoriais/Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade, 2003. * Comparao entre grupo masculino e feminino.

O tempo mdio transcorrido entre a primeira e a ltima consulta registrada no ano de 2003, foi de 5,39 meses, (DP = 3,8). O grupo com diagnstico de transtornos do desenvolvimento psicolgico apresentou maior tempo mdio entre a primeira e a ltima consulta, com coeficiente de variao de 54,83%, enquanto o menor tempo mdio foi observado no grupo com diagnstico de transtorno do humor, cujo coeficiente de variao foi de 87,37%. A mediana foi igual ou maior que sete meses para esquizofrenia, sndromes comportamentais associadas com distrbios fisiolgicos e transtornos do desenvolvimento psicolgico (Tabela 5).

Discusso
Os resultados encontrados sugerem que os CAPSI esto atendendo uma clientela compatvel com o que preconizam as normas relativas faixa etria e o territrio de abrangncia. Os diagnsticos mais freqentes concordaram com os achados da literatura 3, que apontou os transtornos de comportamento como mais freqentes, independente de grupo etrio. A oferta desses servios atende s necessidades

de sade assinaladas por estudos de prevalncia sobre os principais problemas de sade mental entre jovens brasileiros. Concordando com a literatura os diagnsticos de esquizofrenia e de transtornos de humor, foram mais freqentes no grupo etrio de 15 a 21 anos do que em relao aos demais grupos, enquanto os transtornos do desenvolvimento psicolgico, e do comportamento apresentaram maior freqncia entre os menores de 10 anos. Os transtornos neurticos e de humor, foram mais freqentes entre as jovens do sexo feminino, enquanto os transtornos de comportamento e do desenvolvimento psicolgico foram mais freqentes para o sexo masculino, achados tambm observados por outros estudos 7,9. A elevada freqncia de diagnsticos relativos a problemas de habilidades escolares coloca a necessidade de investimento na articulao e discusso entre profissionais da sade e da rea educacional, com a finalidade de reduzir encaminhamentos para servios especializados de ateno sade mental, como os CAPSI, perante dificuldades relacionadas exclusivamente aos problemas do aprendizado. A baixa freqncia de diagnsticos por retardo mental (5,7%) pode estar relacionada ao pro-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

CARACTERIZAO DE USURIOS E DE SERVIOS PRESTADOS

639

Tabela 5 Mdia em meses do tempo decorrido entre o primeiro e o ltimo registro de atendimento nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSI), selecionados segundo o diagnstico. Brasil, 2003. Diagnstico Cdigo da CID-10 F20-F29 F30-F39 F40-F48 Descrio Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes Transtornos de humor (afetivos) Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes F50-F59 Sndromes comportamentais associadas 6,37 com distrbios fisiolgicos e a fatores fsicos F70-F79 F80-F89 F90-F98 Retardo mental Transtornos do desenvolvimento psicolgico Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente na infncia ou na adolescncia F99 Total Transtorno mental no especificado 6,05 5,39 3,273 3,870 6,00 5,00 6,28 7,09 4,97 3,756 3,888 3,780 6,00 8,00 4,00 3,862 7,00 6,23 4,31 5,05 4,046 3,766 3,768 7,0 4,00 4,00 Mdia Desvio padro Mediana

CID-10: Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a Reviso (CID-10) 17. Fonte: Banco de dados Sistema de Informaes Ambulatoriais/Autorizaes de Pagamento de Servios de Alta Complexidade, Departamento de Informtica do SUS, Ministrio da Sade, 2003.

blema ser registrado em muitas situaes como um diagnstico secundrio, associado a outros transtornos. J para a esquizofrenia e transtornos esquizotpicos o percentual de 3% est dentro do esperado para estes servios, especficos para pessoas com transtornos mentais graves. Caractersticas do atendimento Os CAPSI registraram atendimento de diferentes faixas etrias, e de um conjunto amplo de transtornos mentais, exceto aqueles decorrentes do uso de substncias psicoativas. Mesmo estando previsto nas normas do Ministrio da Sade, nenhum atendimento foi registrado para esta condio. A compreenso deste achado deve ser aprofundada, uma vez que diversos estudos demonstram uma alta prevalncia destes problemas. Segundo a OMS 3, cerca de 10% da populao dos centros urbanos de todo o mundo, independente de idade, sexo ou condio social, consomem abusivamente substncias psicoativas. Contudo, no estudo desenvolvido em ambulatrio de sade mental, em Salvador 19, tambm no foram observados atendimentos pelo uso de substncias psicoativas. Os motivos da ausncia dessa demanda pode ser por dificuldade de aces-

so, aliada ao entendimento, por parte dos profissionais, da necessidade de capacitao tcnica especfica para a deteco desses problemas, provocando a conseqente excluso da clientela dos servios. Outra possibilidade o encaminhamento dessas crianas e jovens para servios especficos como os CAPS ad servios dirigidos para o atendimento de pessoas com problemas decorrentes do uso de lcool e outras e outras substncias psicoativas. Por outro lado, mesmo sendo muito recente a incorporao deste tema no campo da sade pblica, vale ressaltar que um dos CAPSI excludos do estudo apresentou atendimento para esta clientela, apontado eventuais limites deste estudo na captao do fenmeno. Supunha-se que a freqncia dos transtornos severos como transtornos de humor, esquizofrenia e autismo excedessem o percentual encontrado de 19,4%, visto que a prioridade ao atendimento de transtornos severos e persistentes constitui o objetivo primeiro dos servios. Tal achado pode refletir o processo de consolidao desta nova rede, considerando-se a histria anterior de encaminhamentos de crianas e jovens com transtornos mentais para hospitais psiquitricos ou servios de outras redes de ateno como educao, justia e assistncia social 10,11.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

640

Hoffmann MCCL et al.

Modalidades de atendimento Esperava-se encontrar um percentual maior de pessoas vinculadas ao modo intensivo de tratamento, pois tal modalidade de ateno estaria em princpio reservada para aqueles com transtornos mais graves, necessitando de acompanhamento intensivo, durante os cinco dias da semana. Por outro lado, a vinculao determinada modalidade de atendimento no depende apenas do diagnstico, incluindo recursos pessoais, familiares e sociais disponveis, capazes de favorecer a permanncia do indivduo na comunidade. As modalidades semi-intensivo e no intensivo absorveram o maior nmero de pessoas, demonstrando que a maioria dos servios ainda funciona segundo a lgica ambulatorial tradicional em relao vinculao da clientela, a qual no acontece de forma continuada e sistemtica. A clientela vinculada modalidade intensiva no ultrapassou 10% dos atendimentos, na maioria dos servios. Vrios fatores podem colaborar para esta forma de funcionamento, desde dificuldades materiais do usurio para obter recursos financeiros de transporte passando pela disponibilidade de acompanhante adulto em se tratando de crianas, at as dificuldades da prpria equipe para estruturar um novo modelo de assistncia. Aspectos administrativos Predominou a gesto municipal e o cumprimento da legislao quanto ao nmero de profissionais de nvel superior e rea de abrangncia, apesar da ausncia de enfermeiro em um servio, e um nmero menor de profissionais de nvel mdio em cinco unidades registradas no CNES. Por outro lado no foi possvel verificar a periodicidade da atualizao destas informaes na pgina eletrnica do CNES. Observou-se tambm que em 2003 os CAPSI no atenderam em sua capacidade plena. Isso se deve, possivelmente, ao fato de 2003 ter sido o primeiro ano de implantao dos servios, associado proposta de uma nova lgica de registro dos atendimentos (sistema SIA/APAC). Ainda que a expanso, a avaliao e o acompanhamento das unidades sejam necessrios para consolidao de uma rede substitutiva, os atuais CAPSI esto preenchendo uma lacuna histrica na ateno em sade mental infanto-juvenil no SUS. Conseguiram em um curto espao de tempo, atender uma demanda que contempla o conjunto de transtornos psiquitricos, esboando uma forma de ateno de base comunitria, contrapondo-se assim ao modelo hospitalocntrico.

Limitaes do estudo Por mais que os resultados indiquem elementos importantes para o planejamento de aes e programas, cabe referir que este estudo utilizou dados secundrios do sistema SIA/APAC, cujo objetivo do registro de informaes pautado por necessidades administrativas, para o pagamento de procedimentos referentes aos atendimentos realizados. Tomaram-se como objeto de estudo apenas os diagnsticos conferidos por ocasio do incio do atendimento, desconhecendo-se eventuais diagnsticos referentes s co-morbidades, ou ainda alteraes diagnsticas durante o perodo de acompanhamento nos servios. Alm disso, a excluso de 25 unidades do universo de CAPSI elegveis pode ter influenciado os achados, devido aos aspectos no contemplados na amostra estudada; porm a distribuio de sexo e idade entre os dois grupos de unidades foi semelhante. Mesmo assim optou-se pela utilizao deste banco de dados, por ser a nica fonte com dados nacionais disponvel. Consideraes finais Um sistema de informaes sobre atendimentos em sade mental infanto-juvenil deve incluir informaes que contemplem dados sobre aspectos sociais, histria de vida, co-morbidades, e interaes com outras redes de ateno para enriquecer as anlises e favorecer a deciso de gestores, planejadores, profissionais e organizaes sociais. A ausncia de registros em unidades de um banco de dados vinculado ao repasse de recursos financeiros demonstra a necessidade de orientao dos profissionais quanto importncia da documentao. Os servios que no realizaram registro no sistema SIA/APAC, no perodo estudado, no deixaram de realizar atendimentos clientela infanto-juvenil, apesar de no terem recebido recursos do Ministrio da Sade pela ateno oferecida. Recomenda-se o aprimoramento do sistema de registro de informaes sobre estes servios, e investimentos na formao dos recursos humanos especialmente para atender problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas na populao infanto-juvenil, assim como a realizao de estudos sobre a utilizao e a qualidade dos servios em sade mental infantil, a fim de subsidiar o planejamento de expanso desta rede e as articulaes intersetoriais.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

CARACTERIZAO DE USURIOS E DE SERVIOS PRESTADOS

641

Resumo
Este estudo permitiu conhecer caractersticas diagnsticas, demogrficas e procedimentos teraputicos relativos clientela dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSI), no Brasil, em 2003. Estudo descritivo, de corte transversal, com dados secundrios. A anlise considerou trs conjuntos de variveis: (a) relacionadas natureza dos servios; (b) clientela atendida; e (c) modalidades de cuidado oferecido. Participaram do estudo sete CAPSI que registraram atendimento nos 12 meses do ano de 2003. Esses servios atenderam 1.456 pessoas, a maioria (62,8%) do sexo masculino e tinham em mdia 11,1 anos. A modalidade de atendimento predominante foi o no intensivo (49,3%). Os diagnsticos mais freqentes foram dos transtornos do comportamento e transtornos emocionais (44,5%). No houve registro de atendimento decorrente do uso de substncias psicoativas. O percentual de transtornos graves foi de 19,4%. Os CAPSI apresentaram funcionamento semelhante aos servios ambulatoriais, porm demonstraram atender uma demanda variada, cumprindo, em um curto espao de tempo, as normas relacionadas ao registro das informaes, conforme as modalidades de atendimento preconizadas pelo Ministrio da Sade, ocupando um vazio histrico na ateno pblica em sade mental infanto-juvenil. Servios de Sade Mental; Criana; Adolescente; Sade Mental

Colaboradores
M. C. C. L. Hoffmann participou do desenho do mtodo do estudo, coleta dos dados, plano de anlise, escrita e edio final do artigo. D. N. Santos colaborou no desenho de estudo, plano de anlise, escrita e edio final do artigo. E. L. A. Mota contribuiu no desenvolvimento do plano de anlise escrita e edio final do artigo.

Agradecimentos
Ao Ministrio da Sade pelo financiamento do projeto que conduziu a primeira autora concluso do Mestrado Profissional em Sade Coletiva, realizado em parceria com o Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia.

Referncias
1. Bordin IAS, Paula CS. Estudos populacionais sobre sade mental de crianas e adolescentes brasileiros. In: Mello MF, Mello AAF, Kohn R, organizadores. Epidemiologia da sade mental no Brasil. Porto Alegre: Editora Artmed; 2007. p. 101-17. Fleitlich BW; Goodman R. Implantao e implementao de servios de sade mental comunitrios para crianas e adolescentes. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24:2. Organizao Mundial da Sade. Relatrio sobre sade no mundo 2001. Sade mental: nova concepo, nova esperana 2001. Genebra: Organizao Mundial da Sade; 2001. Almeida Filho N. Estudo de prevalncia de desordens mentais na infncia em uma zona urbana de Salvador. J Bras Psiquiatr 1982; 31:225-36. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:727-34. 6. Goodman R, Neves-dos-Santos D, RobattoNunes AP , Pereira-de-Miranda D, Fleitlich-Bilyk B, Almeida Filho N. The Ilha de Mar study: a survey of child mental health problems in a predominantly African-Brazilian rural community. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005; 40:11-7. Soares KVS, Almeida Filho N, Botega NJ, Coutinho ESF, Mari JJ. Sintomas depressivos em adolescentes: anlise dos dados do estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas metropolitanas Rev ABP-APAL 1994; 16:11-7. Burke KC, Burke JD, Rae DS, Regier DA. Comparing age at onset of major depression and other psychiatric disorders by birth cohorts in five US community populations. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:789-95. Pelisoli CL, Moreira AK. Caracterizao epidemiolgica dos usurios do Centro de Ateno Psicossocial Casa Aberta. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2005; 27:270-7.

2.

7.

3.

8.

4.

5.

9.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008

642

Hoffmann MCCL et al.

10. Schechtman A. Psiquiatria e infncia: uma abordagem histrica. In: Russo J, Silva Filho JF, organizadores. Duzentos anos de psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Relume-Dumar/Editora da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1992. p. 85-93. 11. Rizzini I, Rizzini I. A institucionalizao de crianas no Brasil: percurso histrico e desafios do presente. Rio de Janeiro: Editora PUC-Rio/So Paulo: Edies Loyola; 2004. 12. Tenrio F. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Hist Cinc Sade-Manguinhos 2002; 9:25-59. 13. Ministrio da Sade. Legislao em sade mental 1990-2004. 5a Ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 14. Delgado PG. Economia solidria e sade mental. In: Coordenao da rea Tcnica de Sade Mental, organizador. Sade mental e economia solidria: incluso social pelo trabalho. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. p. 15-9. 15. Ministrio da Sade. Sade mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.

16. Delgado PG, Schechtman A, Amstalden AF, Bonavigo E, Cordeiro F, Porto K, et al. Reforma Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. In: Mello MF, Mello AAF, Kohn R, organizadores. Epidemiologia da sade mental no Brasil. Porto Alegre: Editora Artmed; 2007. p. 39-83. 17. Organizao Mundial da Sade. Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade, 10a reviso. v. 1. So Paulo: Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus; 1995. 18. Fundo de Populao das Naes Unidas. Direitos da populao jovem: um marco para o desenvolvimento. Braslia: Fundo de Populao das Naes Unidas; 2003. 19. Santos DN, Carvalho MM, Pinho MA, Nunes APR. Atendimento em psiquiatria da infncia e adolescncia em servios pblicos de Salvador. Revista Baiana de Sade Pblica 2005; 29:35-42. Recebido em 07/Nov/2006 Verso final reapresentada em 18/Abr/2007 Aprovado em 22/Mai/2007

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(3):633-642, mar, 2008