Pato Sist Prova1

Patologia Sistmica
[NATLIA YUMI YAMAMOTO]
DOENA DOS VASOS MORFOLOGIA NORMAL Angiognese diferenciao, proliferao e interao das clulas musculares lisas e clulas endoteliais para a formao de novos vasos. ARTRIAS Grande calibre/elsticas (camadas mdias com fibras elsticas expanso durante a sstole - e CML) o Artria aorta e seus ramos principais (TBC, subclvia, cartida comum, ilaca). o Artrias pulmonares Mdio Calibre/Musculares (CML na mdia em disposio circular ou espiral, a elastina est restrita as lminas interna e externa). o Outros ramos articos (artrias coronrias e renais) Pequeno calibre/Arterolas o Interior de rgos e tecidos. ARTEROLAS Principal ponto de resistncia fisiolgica ao fluxo sanguneo (atravs da vasodilatao e vasoconstrio alteraes no lmen do vaso, devido a influncias do SNA, fatores metablicos locais e interaes celulares). CAPILARES Dimetro de um leuccito Revestimento unicelular (endotelial) rea de grande extenso (transversalmente) Reduo da velocidade do fluxo sanguneo Soma desses fatores torna-os um ambiente favorvel para a rpida troca de substncias difusveis entre sangue e tecidos FLUXO SANGUNEO Leitos capilares vnulas ps-capilares vnulas coletoras veias (pequeno, mdio e grande calibre) trio direito. Extravasamento celular e exsudao linfocitria (inflamao) vnulas pscapilares. VEIAS
Dimetros maiores em comparao com a artria Lmen mais amplo Paredes mais finas e menos organizadas Sistema venoso grande capacidade total (2/3 do volume sanguneo) Fluxo reverso impedido por vlvulas venosas dispostas nas extremidades, onde o sangue flui contra a gravidade.
VASOS LINFTICOS
Paredes finas, revestidas por endotlio. Sistema de drenagem retorno do liquido e das clulas inflamatrias do interstcio para o sangue.
COMPONENTES QUE FORMAM A PAREDE VASCULAR: CML clulas musculares lisas (tnica mdia, vasoconstrio e vasodilatao, sntese de MEC). Clulas endoteliais (endotlio espessura unicelular) Matriz extracelular (elastina, colgeno, glicosaminoglicanos).
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CAMADAS CONCNTRICAS QUE FORMAM A PAREDE ARTERIAL: Tnica adventcia (tecido conjuntivo, vasa vasorum, fibras nervosas). Lmina elstica externa Tnica media (CML, vasa vasorum nos 2/3 externos) Lmina elstica interna Tnica intima (clulas endoteliais) PROPRIEDADES E FUNES DAS CLULAS ENDOTELIAIS As clulas endoteliais podem responder a estmulos fisiopatolgicos, ajustando suas funes constitutivas e expressando novas habilidades. Manuteno da barreira de permeabilidade vaso-interstcio. As junes intercelulares so instveis e podem responder a alguns estmulos permitindo a passagem de grandes molculas. Sntese de elementos pr-trombticos e antitrombticos Produo de matriz extracelular Modulao do fluxo sanguneo e reatividade vascular Regulao da inflamao e imunidade Regulao do crescimento celular (CML) Oxidao de LDL Metabolismo de hormnios DISFUNO ENDOTELIAL Fentipo alterado que prejudica a vasorreatividade ou induz a uma superfcie trombognica ou anormalmente aderente s clulas inflamatrias. Leso, perda ou disfuno crnica do endotlio. Estimula a proliferao de clulas musculares lisas Formao de uma neontima o Migrao das CML da mdia para a ntima o Proliferao de CML na ntima o Sntese de MEC.
ARTERIOSCLEROSE Endurecimento das artrias Espessamento e perda de elasticidade
PADRES DE ARTERIOSCLEROSE Aterosclerose Esclerose medial calcifica de Mnckberg (depsitos calcificados nas artrias musculares, em indivduos com idade superior a 50 anos, no alcanam o lmen dos vasos). Arteriolosclerose o Hialina (HAS benigna) o Hiperplsica (HAS maligna)
CLASSIFICAO DA AMERICAN HEART ASSOCIATION (HISTRIA NATURAL DA DOENA) Nomenclatura e histologia principal Leso do tipo I (inicial) clulas espumosas isoladas derivadas de macrfagos Leso do tipo II (estrias gordurosas) Sequncia de progresso Principais mecanismos de crescimento Crescimento principalmente por acmulo de lipdios Estabelecimento inicial Correlaes clnicas
I II
A partir da primeira dcada
Clinicamente silenciosa
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principalmente acmulo de lipdios intracelular Leso do tipo III (intermediria) leses do tipo II acompanhadas de pequenos reservatrios de lipdios extracelular. Leso do tipo IV (ateroma) - leses do tipo II e ncleos lipdicos extracelulares Leso do tipo V (fibroateromas) ncleo lipdico e camada fibrtica, ou mltiplos ncleos lipdicos e camadas fibrticas, principalmente calcificadas ou principalmente fibrticas. Leso do tipo VI (avanadas) defeitos da superfcie, hematoma hemorragia, trombos.
III A partir da terceira dcada IV
Aumento acelerado do musculo liso e colgeno
A partir da quarta dcada
Clinicamente silenciosa ou evidente
VI
Trombose, hematoma
Lipidose artica estrias gordurosas na aorta torcica e abdominal Aterosclerose avanada calcificaes e cristais de colesterol Estrias gordurosas clulas espumosas repletas de lipdios, no so notavelmente elevadas, no provocando alteraes no fluxo sanguneo. ATEROSCLEROSE Depsito de lipdios, CML e clulas inflamatrias entre a ntima e a mdia, com enfraquecimento subsequente da mdia. O processo chave na aterosclerose o espessamento da ntima e o acmulo de lipdios, consistindo em uma leso focal elevada que tem incio na ntima, apresentando um centro lipdico grumoso pouco consistente, amarelo (colesterol e steres de colesterol) coberto por uma cpsula fibrosa firme e branca. Podem variar de dimetro de 0,3 a 1,5 cm, algumas vezes fundindo-se para formar massas de grande tamanho. As leses aterosclerticas geralmente envolvem apenas parte da circunferncia da parede arterial (leses excntricas) e so focais e variveis ao longo do vaso. Inicialmente focais e de distribuio esparsa, as leses aterosclerticas vo se tornando mais numerosas e difusas conforme a doena progride. EVENTOS NA FORMAO DO ATEROMA 1. Leso endotelial/disfuno endotelial 2. Adeso de moncitos e migrao para a ntima 3. Moncitos circulantes macrfagos absoro de lipdios clulas espumosas 4. Liberao de citocinas, fatores de crescimento. 5. CML migram da camada media para a ntima; 6. Proliferao das CML na ntima 7. Produo de matriz extracelular pelas CML 8. Lipdios extracelulares LOCAIS ONDE MAIS OCORRE ATEROSCLEROSE Artrias cartidas internas Artrias coronrias Aorta abdominal Artrias ilacas Artrias femoral e popltea Polgono de Willis
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FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE Idade Sexo o Efeito protetor do estrgeno Gentica o Polignico o Hipercolesterolemia familiar, HAS, DM. Alimentao Tabagismo Hiperlipidemia Obesidade HAS Diabete melito Personalidade tipo A FATORES PROTETORES Exerccios fsicos Consumo de etanol em pouca quantidade (aumento do HDL) cidos graxos mega-3 Estatinas RESUMO
DA HISTORIA NATURAL, COMPLICAES DA ATEROSCLEROSE. ASPECTOS MORFOLGICOS, EVENTOS PATOGNICOS E
Fase pr-clnica (geralmente jovens) 1. Artria normal Em reas propensas a leses e aceleradas por fatores de risco, ocorre: disfuno endotelial, adeso e migrao de moncitos, migrao de CML, elaborao de MEC, acmulo de lipdios. 2. Estria gordurosa 3. Fibroateromas Morte celular, degenerao: inflamao, crescimento da placa, remodelamento da placa e da MEC para a parede vascular, organizao do trombo, calcificao. 4. Placa vulnervel avanada Remodelamento da placa Fase crnica (meia idade e idosos) Trombose mural, embolia e enfraquecimento da parede aneurisma e ruptura. Ruptura da placa, eroso, hemorragia, trombose mural, embolia ocluso por trombo. Crescimento progressivo da placa estenose critica PRINCIPAIS COMPONENTES DAS PLACAS ATEROSCLERTICAS Clulas musculares lisas, macrfagos e demais leuccitos; Matriz extracelular, incluindo colgeno, fibras elsticas e proteoglicanos. Lipdios intracelulares e extracelulares ESTRUTURA DE UM ATEROMA: Cpsula fibrosa clulas musculares lisas e MEC densa. Massa lipdica, com macrfagos (clulas espumosas), CML, linfcitos T Ncleo necrtico massa desordenada de lipdios, fendas de colesterol, restos de clulas mortas, fibrina, trombos e protenas plasmticas. Ao redor da periferia das leses, h geralmente evidncias de neovascularizao (pequenos vasos sanguneos em proliferao). Remodelamento da Placa Aterosclertica - As placas continuam a se transformar e progressivamente se expandem atravs de morte e degenerao celular, sntese e degradao da matriz extracelular e organizao de trombos, podendo tambm sofrer calcificaes frequentes. A leso avanada da aterosclerose representa risco de desenvolver as seguintes alteraes patolgicas de importncia clnica:
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Ruptura focal, ulcerao ou eroso da superfcie luminal das placas ateromatosas, com expresso de substncias altamente trombognicas, que induzem a formao de trombos, ou a liberao de fragmentos na corrente sangunea, produzindo micrombolos compostos por componentes da leso (aterombolos). Hemorragia nas placas, principalmente nas artrias coronrias, devido ruptura da cpsula fibrosa ou dos capilares de paredes finas que vascularizam a placa. Um hematoma contido pode expandir a placa ou provocar sua ruptura. Trombose superposta, que ocorre em leses rompidas e podem obstruir o lmen parcial ou completamente. Os trombos podem ser incorporados placa da ntima, aumentando ainda mais o seu tamanho. Dilatao aneurismtica, resultante da atrofia induzida pela aterosclerose da mdia subjacente, havendo perda de tecido elstico e resultando em fraqueza e ruptura em potencial. A prevalncia e a gravidade da doena entre diferentes indivduos e grupos, esto relacionadas a numerosos fatores, alguns deles constitucionais, mas outros adquiridos e potencialmente controlveis. PATOGNESE Hiptese de resposta leso Aterosclerose resposta a uma inflamao crnica da parede arterial, iniciada por leso no endotlio. A progresso da leso mantida pela integrao entre lipoprotenas modificadas, clulas espumosas, linfcitos T e constituintes celulares. Aspectos essenciais hiptese: 1. Leso endotelial crnica com consequente disfuno endotelial, resultando em elevada permeabilidade, adeso leucocitria e potencial trombtico. 2. Acmulo de lipoprotenas nas paredes vasculares, principalmente LDL, com seus elevados contedos de colesterol. 3. Modificao de lipoprotenas lesionais por oxidao. 4. Adeso de moncitos plasmticos e outros leuccitos ao endotlio, seguida por sua migrao para a ntima e transformao em macrfagos e clulas espumosas. 5. Adeso de plaquetas. 6. Liberao de fatores de macrfagos ou plaquetas ativadas, e clulas vasculares que provocam a migrao das clulas musculares lisas da mdia para a ntima. 7. Proliferao das clulas musculares lisas na ntima e elaborao de matriz extracelular, levando ao acmulo de colgeno e proteoglicanos. 8. Maior acmulo de lipdios, tanto no interior das clulas (macrfagos e clulas musculares lisas) quanto no espao extracelular.
HIPERTENSO ARTERIAL Doena multifatorial, com determinantes genticos e ambientais que influenciam o dbito cardaco (DC) e a resistncia vascular. Genticos defeitos em enzimas metabolizadoras da aldosterona, mutao em protenas que afetam a reabsoro de sdio, mutaes no lcus do angiotensinognio e receptor de angiotensina II. Ambientais: estresse, obesidade, tabagismo, sedentarismo, elevado consumo de sal. A presso arterial (assim como altura e peso) considerada uma varivel de distribuio contnua, e a hipertenso arterial essencial representa um dos extremos desta distribuio, em vez de uma doena distinta. Os efeitos prejudiciais da presso arterial aumentam conforme a presso se eleva, considerando-se como hipertenso a presso diastlica persistente maior do que 90 mmHg ou presso sistlica superior a 140mmHg. Acomete 25% da populao Predomnio em afro-americanos Cerca de 95% das hipertenses so idioptica, tambm chamadas de hipertenso essencial, geralmente no provoca complicaes a curto prazo, sendo compatvel com uma vida longa e permanecesse assintomtica quando controlada, a menos que haja ocorrncia de infarto do miocrdio,
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acidente vascular enceflico ou outra complicao. Este grupo frequentemente chamado de hipertenso benigna. Uma pequena porcentagem, cerca de 5%, apresenta a presso arterial com rpida elevao, que, quando no tratada pode levar a morte dentro de 1 a 2 anos. Denominada de hipertenso maligna ou acelerada, sua sndrome clinica caracterizada por hipertenso grave (presso sistlica superior a 200mmHg, presso diastlica superior a 120mmHg), insuficincia renal, hemorragias e exsudatos retinianos, com ou sem papiledema. Tipos e Causas de Hipertenso Hipertenso Essencial Hipertenso Secundria Renal Glomerulonefrite aguda Doena renal crnica Doena policstica Estenose de artria renal Displasia fibromuscular da artria renal Vasculite renal Tumores produtores de renina Endcrina Hiperfuno adrenocortical (Sndrome de Cushing, aldosteronismo primrio, hiperplasia adrenal congnita, ingesto de alcauz). Hormnios exgenos (glicocorticides, estrognio contraceptivos orais e indutores de gravidez simpatomimticos e alimentos contendo tiramina, inibidores da monoamina oxidase) Feocromocitoma Acromegalia Hipotireoidismo (mixedema) Hipertireoidismo (tirotoxicose) Induzida por gravidez Cardiovascular Coarctao da aorta Poliarterite nodosa ou outras vasculites Volume intravascular elevado Dbito cardaco elevado Rigidez da aorta Neurolgica Psicognica Presso intracraniana elevada Apneia do sono Estresse agudo CLASSIFICAO:
95% - primaria ou essencial (idioptica) ou 5% - secundria Benigna ou Maligna HAS BENIGNA Geralmente essencial Se secundria, comumente do tipo endcrina. Aps 45 anos Maioria em sexo feminino Comum Lento muitos anos PD 90 a 120 mmHg HAS MALIGNA Poucos casos evoluindo de HAS essencial benigna Maioria so secundrias a doenas renais Adultos jovens (25-35 anos) Sem preferencia Rara Rpido meses a dois anos PD acima de 120mmHg
ETIOLOGIA
IDADE SEXO INCIDENCIA CURSO PRESSAO SANGUINEA
REGULAO DA PRESSO SANGUNEA PA=DC X RVS
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Fatores hormonais (aldosterona) Fatores neurais (vasoconstritor alfa adrenrgico, e vasodilatador beta adrenrgico). Fatores humorais (vasoconstritores angiotensina II, catecolaminas, tromboxano A2, leucotrienos; vasodilatadores prostaglandinas, cininas, NO). Fatores cardacos (FC e contratilidade) Fatores locais (pH e hipxia)
MORFOLOGIA DA HAS Arteriosclerose hialina Essa leso vascular consiste em um espessamento homogneo rseo e hialino das paredes das arterolas, com perda do detalhe estrutural subjacente e estreitamento do lmen. Encontrada frequentemente em pacientes mais idosos, sejam eles normotensos ou hipertensos, porm mais generalizada e mais grave em pacientes hipertensos. tambm comum no diabetes, como parte da microangiopatia caracterstica. As leses refletem o vazamento dos componentes plasmticos atravs do endotlio vascular e a produo excessiva de matriz extracelular pelas clulas musculares lisas, secundria a estresse hemodinmico crnico ou estresse metablico no diabetes, que acentua as leses nas clulas endoteliais. A arteriolosclerose hialina um aspecto morfolgico importante da nefroesclerose benigna, na qual o estreitamento arteriolar provoca disfuno difusa do suprimento renal de sangue, perda de nfrons e reduo simtrica dos rins. Arteriolosclerose hiperplsica Relacionada com elevaes mais agudas ou graves da presso arterial, caracterstica da hipertenso maligna (presses diastlicas acima de 120 mmHg), embora no seja restrita a ela. Apresenta espessamentos laminados concntricos das paredes das arterolas (casca de cebola), havendo estreitamento progressivo do lmen. Na microscopia eletrnica, observa-se que as laminaes consistem em clulas musculares lisas e membrana basal espessada e reduplicada. Na hipertenso maligna, essas alteraes hiperplsicas esto acompanhadas por depsitos fibrinides e necrose aguda das paredes vasculares, denominadas arteriolite necrosante, principalmente nos rins. PATOLOGIA DA HAS Artrias de grande e mdio calibres o Alteraes degenerativas nas paredes, que facilitam a disseco e AVC. Artrias de pequeno calibre e arterola o Arteriosclerose hialina (fibrinide): idosos NT ou HT, DM (microangiopatia) e HAS benigna. o Arteriosclerose hiperplsica: HAS maligna, espessamento laminado concntrico da media e da intima, com estreitamento da luz (casca de cebola). PATOGNESE DA HIPERTENSO Os mecanismos mltiplos da hipertenso constituem aberraes da regulao normal da presso arterial. A hipertenso arterial ocorre quando a relao entre o dbito cardaco e a resistncia perifrica total alterada. Na hipertenso renovascular, a estenose da artria renal provoca um decrscimo no fluxo glomerular e da presso na arterola aferente do glomrulo. Isto induz a secreo de renina, iniciando a vasoconstrio mediada por angiotensina II e resistncia perifrica elevada e eleva a reabsoro do sdio, por conseguinte elevando o volume sanguneo atravs do mecanismo da aldosterona. No feocromocitoma, um tumor da medula adrenal, as catecolaminas produzidas por clulas tumorais provocam vasoconstrio, desta forma induzindo a hipertenso. EFEITOS SISTMICOS DA HAS Papiledema Hipertrofia do ventrculo esquerdo (pode ocorrer necrose do miocrdio focal) Falncia cardaca (50% dos casos) Hemorragia cerebral Nefroesclerose
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ANEURISMAS E DISSECO
ANEURISMAS Dilatao anormal localizada em vaso sanguneo ou na parede do corao Aneurisma verdadeiro: Formado por componentes da parede enfraquecido Aneurisma falso: Formado dentro da parede por uma brecha Tipos: Sacular esfrico focal. (acomete apenas uma poro da parede vascular, frequentemente preenchidos por trombos). Fusiforme ovalados, extensos. ANEURISMA SIFILTICO Dilatao do anel da valva mitral insuficincia valvar ventrculo esquerdo hipertrofiado por sobrecarga de volume COR BOVINUM Sfilis terciria (endarterite obliterante) Vasa vasorum (dilatao aneurismtica) Aorta ascendente e arco artico Compresso, rotura Morfologia: Inflamao na adventcia e vasa vasorum (endarterite obliterante) circundada por infiltrado de linfcitos e plasmcitos (Aortite sifiltica). O estreitamento do lmen dos vasos provoca leso isqumica na mdia (perda focal de fibras elsticas e CML), seguidas por resposta inflamatria e cicatrizao. 1. Destruio da mdia 2. Dilatao 3. Aneurisma Casca de rvore contrao da ntima provocada pelo pregueamento causado pela cicatrizao da mdia. ANEURISMA MICTICO mbolos spticos - Arterite infecciosa (bactrias, fungos). Processo supurativo subjacente - Endocardite infecciosa, cirurgias, uso de drogas. Microorganismos circulantes - Estafilococos, salmonela. COMPLICAES DE ANEURISMA DA AORTA TORCICA Rotura com tamponamento cardaco e hemopericrdio Compresso de estruturas mediastinais com dificuldade respiratria, dificuldades de deglutio, tosse persistente (irritao dos nervos larngeos), dor ssea, cardiopatia (dilatao da vlvula artica). COMPLICAES DOS ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL A aterosclerose provoca adelgaamento da parede arterial pela destruio da mdia, secundria a placas da ntima, causando aneurismas. Acomete principalmente a poro abaixo das artrias renais e acima da bifurcao artica (artrias ilacas). Ruptura Obstruo de vasos (ilacos, renais, mesentricos, vertebrais). Embolia por desprendimento de trombo Compresso de estruturas, como ureter, stio das artrias renais ou mesentricas, Massa pulstil Aneurisma inflamatrio densa fibrose periartica com abundante reao inflamatria (linfcitos, plasmcitos, macrfagos e clulas gigantes). Aneurisma mictico a aterosclerose se torna infectada por microorganismos circulantes. CAUSAS MAIS COMUNS Aterosclerose (aorta abdominal) Degenerao cstica da mdia Outras causas: traumas, defeitos congnitos, infeco (sfilis), vasculites (PAN)
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DISSECO Fluxo sanguneo penetra entre as camadas enfraquecidas, formando nova luz, como um hematoma, dissecando suas camadas. DISSECO ARTICA Disseco do sangue entre planos laminares da mdia e ao longo dela, formando um canal preenchido por sangue no interior da parede. Nem sempre h dilatamento. Hemorragia macia (rompimento) Dor excruciante, ntero-posterior e descendente. o Confundida com IAM Dupla luz ou luz falsa, podendo estar endotelizada (cronicidade). Nem sempre associada com arteriosclerose severa Principal fator de risco: HAS MORFOLOGIA Lacerao da ntima, atingindo a mdia, mas sem ultrapass-la. Hematoma dissecante se estende ao longo da aorta, podendo romper-se novamente para dentro do lmen, produzindo uma lacerao secundria e um novo canal (aorta de dupla luz), que pode ser endotelizado (cronicidade). Leso preexistente mais frequente: degenerao cstica da mdia (fragmentao e separao dos elementos elsticos e fibromusculares da mdia por pequenos espaos preenchidos por MEC amorfa de tecido conjuntivo). EPIDEMIOLOGIA
Mais de 90% em homens, 40 a 60 anos, com HAS. Jovens com alterao em tecido conjuntivo sndrome de Marfan, degenerao cstica da aorta de Erdheim. Iatrognico (cateterismo arterial) Aortite sifiltica
TIPOS DE DISSECO ARTICA Tipo A envolve aorta ascendente (proximal) Tipo B - no envolve aorta ascendente, distal em relao artria subclvia esquerda. Degenerao cstica da media de Erdheim fibras elsticas substitudas por material mucoide CURSO CLINICO O risco de complicaes depende do tipo de disseco e de sua extenso. A causa mais comum de bito a rotura nas cavidades pericrdica, pleural ou peritoneal. Recuperao de 65 a 70% com controle de PA e reparo cirrgico. Rotura com disseco retrograda Rotura na aorta proximal, com hemopericrdio e tamponamento. Rotura valvar, insuficincia valvar. IAM Disseco das artrias do pescoo ou coronrias Rotura com disseco antergrada Disseco das ilacas, renais e mesentricas.
DOENAS DAS VEIAS E VASOS LINFTICOS
VARIZES Veias anormalmente dilatadas e tortuosas, fibrticas, com adelgaamento nos pontos de dilatao mxima, podendo apresentar trombos intraluminais e deformidades valvares. H variaes na espessura da parede (dilatao em reas de hipertenso e fibrose subintimal em outras). So produzidas por presso intraluminal aumentada prolongada e perda do suporte da parede vascular. Acomete principalmente as veias superficiais.
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MEMBROS INFERIORES Prevalncia de 15 a 20% na populao Acima de 50 anos Obesos Tendncia familiar (desenvolvimento defeituoso das paredes venosas) Mulheres Atividades que requerem longos perodos em p ou sentados (estase e edema podal) Defeito valvar, com degenerao e calcificao. Complicaes: edema, dor, trombose, dermatite de estase, ulceras varicosas, tromboembolismo (raro). VARIZES ESOFGICAS Causa: hipertenso portal por cirrose heptica Problema: rotura, com hemorragia macia. HEMORRIDAS Congesto plvica prolongada provoca fibroesclerose, com degenerao do tecido elstico e calcificaes focais na mdia. Comum na gestao Esforo evacuatrio Problema: trombose e ulcerao TROMBOFLEBITE E FLEBOTROMBOSE Veias profundas (90%) inflamao e trombose venosa. Plexo venoso periprosttico (homens), veias plvicas (mulheres), veias de grande calibre do crnio e seios durais (meningite). CONDIES PREDISPONENTES Insuficincia cardaca Neoplasia Gestao Obesidade Estados ps-operatrios Imobilizao prolongada Hipercoagubilidade (gentica, Sndromes paraneoplsicas de adeno de coln, pulmo e pncreas, infeces) Tromboflebite migratria (sinal de Trosseau) as tromboses venosas tendem a aparecer e logo desaparecer, seguidas por tromboses de outras veias. Plegmasia alba dolens trombose venosa iliofemoral em gestantes, causada por estase pela presso do tero gravdico e pelo estado de hipercoagulabilidade da gestao. MANIFESTAES CLINICAS Edema distal, Cianose Dilatao das veias superficiais Sinais Flogsticos da inflamao COMPLICAES DE TROMBOSE PERIFRICA PROFUNDA Embolia Infarto pulmonar Cursa com insuficincia respiratria e cor pulmonale agudo A contrao dos msculos ao redor da ocluso trombtica tenta desobstruir a passagem do fluxo sanguneo, e os locais frouxos do trombo tendem a se soltar, formando mbolos. LINFANGITE Vasos linfticos dilatados e preenchidos por exsudato (neutrfilos e histicitos), podendo se estender aos tecidos perilinfticos, causando celulite e abcessos.
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Maioria secundrio a infeco (estreptococos) Linfangite aguda estrias vermelhas subcutneas dolorosas que acompanham o percurso do vaso linftico e linfadenite aguda. Linfangite crnica filariose
LINFEDEMA A ocluso dos vasos linfticos seguida por acmulo anormal de liquido intersticial nas partes afetadas (linfedema obstrutivo) Secundrio Obstruo do fluxo linftico por infiltrao por tumores malignos, lifadenectomia, fibrose ps-inflamatria, peau dorange. (pele em casca de laranja a persistncia do edema provoca fibrose do tecido subcutneo) Primrio Congnito simples Doena de Milroy hereditria e precoce (mulheres jovens) Ruptura dos vasos linfticos nas cavidades provocam: Ascite quilosa Quilotrax Quilopericrdio
MALFORMAES VASCULARES
ECTASIAS VASCULARES Leses caracterizadas por dilatao localizada de vasos pr-existentes Nevo flmeo mancha de nascena, principalmente na cabea e pescoo, ampla e de colorao de rosa claro at prpura. Dilatao dos vasos da derme. Tendncia regresso. Mancha vinho do porto tipo de nevo flmeo que pode crescer medida que a criana cresce. (se na rea do trigmeo Sndrome de Sturge Weber - Desenvolvimento falho de determinados elementos meso e ectodrmicos.). Higroma cstico (isolado ou Sndrome de Turner) pescoo e axila de crianas, tumores que consistem em espaos linfticos csticos maciamente dilatados, revestidos por clulas endoteliais e separados por estroma de tecido conjuntivo escasso. No so leses encapsuladas, tendo difcil remoo. HEMANGIOMAS um hamartoma caracterizado pelo aumento do nmero de vasos, comumente localizada e superficial. Mais frequente na infncia, constituindo 7% de todos os tumores benignos. Hemangioma capilar congnito pele, tecido subcutneo, mucosa oral, fgado, bao e rins. Colorao vermelho-brilhante a azulada, tumor nivelado com a superfcie da pele e revestido com tecido epitelial intacto, so densos aglomerados lobulados no encapsulados de capilares de paredes delgadas, geralmente repletos de sangue e revestidos por endotlio plano separado por escasso estroma de tecido conjuntivo. Lmen se encontra total ou parcialmente trombosado e organizado. Hemangioma cavernoso tendem a formar espaos csticos. No regridem. Granuloma piognico forma polipide de hemangioma capilar que ocorre como ndulo avermelhado exoftico que cresce rpido, fixado na pele por haste. 1/3 ocorre aps trauma. So capilares proliferados acompanhados de edema e infiltrado inflamatrio. Granuloma gravdico gengiva (estrognio) Linfangioma Capilar (circunscrito) Cavernoso (Higroma cstico) SARCOMA DE KAPOSI
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Evoluo:
Mcula (varia de rosa a prpura, os vasos sanguneos dilatados e angulosos, s vezes irregulares, revestidos por endotlio com infiltrado de linfcitos, macrfagos e plasmcitos). Ppula (placas elevadas espalhadas, maiores e violceas, microscopicamente, canais saculares dilatados). clulas fusiformes perto dos vasos. Ndulo (camadas de clulas rolias em proliferao, na derme ou tecido subcutneo, com vasos de pequeno calibre espalhados e com espaos semelhantes a fendas, contendo eritrcitos e gotculas hialinas).
FORMAS CLINICAS
Clssico ou europeu ps de homens idosos, principalmente judeus Ashkenazi, representado por mltiplas placas ou ndulos cutneos de colorao vermelho a purpura, principalmente em braos e pernas (pele e tecido subcutneo). Linfadenoptico (endmico ou africano) crianas Bantu, linfadenopatia local ou generalizada, agressiva, apresentando leses cutneas esparsas. Associada a transplante LN, mucosas e vsceras. Associado a AIDS LN e intestino, com ampla disseminao em estagio inicial. 95% tem associao com herpes vrus tipo 8 (HSVK agente necessrio e suficiente)
TRATAMENTO
Resseco Quimio ou radioterapia
HEMANGIOENDOTELIOMA Neoplasias vasculares com caractersticas intermediarias entre hemangiomas e angiossarcomas. Hemangioendotelioma epitelioide ao redor de vasos de mdio e grande calibre nos tecidos moles de adultos. ANGIOSSARCOMA
Hemangiossarcomas (tumor maligno bem diferenciado) Angiossarcoma heptico (pesticidas arsnicos, contraste radioativo de Thorotrast, PVC). Ps-mastectomia (relacionado a linfedema) Ps-radioterapia Inicio com pequenos ndulos demarcados e s vezes vermelhos, transformando-se em massas carnudas de tecido mole, plido, cinza-esbranquiado, com margens no definidas.
DOENAS INFLAMATRIAS: VASCULITES Inflamao das paredes vasculares. Possui sinais e sintomas sistmicos e manifestaes locais (isqumicas). ETIOLOGIA
Infeco direta o Bactrias o Riquetsias o Espiroquetas o Fungos o Vrus Causa desconhecida o Arterite temporal o Arterite de Takayasu o Poliarterite nodosa clssica
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Imunolgicas o Purpura de Henoch-Schoenlein (deposio de imunocomplexos) o Granulomatose de Wegener (c-ANCA) o Sndrome de Schurg-Strauss (p-ANCA) o Sndrome de Goodpasture (anti-GBM) o Doena de Kawasaki (anti-clula endotelial)
importante saber a etiologia da vasculite devido ao tratamento, pois a infecciosa difere da imunossupressora: o tratamento anti-inflamatrio ou imunossupressor pode ser benfica nas doenas autoimunes, porm muito prejudiciais nas de origem infecciosa. ANCA anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (contra enzimas dos grnulos azurfilos ou primrios dos neutrfilos) C-ANCA PR3 P-ANCA MPO CRITRIOS DE CLASSIFICAO DAS VASCULITES: Aspectos clnicos e histopatolgicos Tamanho dos vasos predominantemente envolvidos Presena de marcadores sorolgicos e outros fenmenos imunolgicos Tipos de tecidos afetados DIAGNOSTICO Etapas: 1. 2. 3. CLASSIFICAO Vasculites de vasos de grande calibre Arterite de clulas gigantes (temporal) o Arterite granulomatosa da aorta e de seus principais ramos, com predileo por vasos extracranianos da artria cartida (temporal). Geralmente ocorrem em pacientes com idade superior a 50 anos, frequentemente associada polimialgia reumtica. Arterite de Takayasu o Inflamao granulomatosa da aorta e de seus ramos principais, geralmente ocorre em pacientes abaixo dos 50 anos. anamnese e exame fsico suspeio testes laboratoriais
Vasculites de vasos de mdio calibre Poliangete Nodosa (PAN) o Inflamao necrosante de artrias de mdio ou pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite nas arterolas, capilares ou vnulas. Doena de Kawasaki o Arterite envolvendo artrias de grande, mdio ou pequenos calibres, associada com sndrome do linfonodo mucocutneo. As artrias coronrias esto frequentemente envolvidas. A aorta e as veias podem estar envolvidas. Geralmente ocorre em crianas. Clnica: claudicao de membros, eritema das mos, Vasculite de vasos de pequeno calibre Granulomatose de Wegener o Inflamao granulomatosa envolvendo o trato respiratrio e vasculite necrosante, acometendo vasos de calibre mdio e pequeno. Glomerulonefrite necrosante comum. C-ANCA.
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Sndrome de Churg-Strauss o Inflamao granulomatosa rica em eosinfilos envolvendo o trato respiratrio e vasculite necrosante atingindo vasos de mdio e pequeno calibre associadas asma e rinite e eosinofilia do sangue. P-ANCA. Poliangete microscpica (Poliarterite microscpica) o Vasculite necrosante com pouco ou nenhum depsito acometendo vasos de pequeno calibre. Pode apresentar arterite necrosante envolvendo artrias de pequeno e mdio calibre. Glomerulonefrite necrosante comum. Capilarite pulmonar tambm ocorre com frequncia. P-ANCA. Leses no mesmo estgio.
VASCULITE DE GRANDES VASOS ARTERITE DE CLULAS GIGANTES (TEMPORAL OU DOENA DE HORTON) Vasculite mais comum em adultos Acomete mais homens acima dos 50 anos Atinge principalmente as artrias da cabea (temporais) Sintomas: febre, fadiga, cefaleia, perda de peso, claudicao na mandbula, diplopia e amaurose (AA. Oftlmica). Diagnstico: bipsia (2 a 3 cm) Clulas gigantes e mononucleares na media e degenerao da lmina elstica interna Tratamento: corticides Morfologia Espessamentos nodulares com reduo do lmen, podendo tornar-se trombosados; Inflamao granulomatosa da mdia interna, com infiltrado mononuclear, clulas gigantes tipo corpo estranho e Langerhans, e fragmentao da lamina elstica interna. Patognese: resposta inflamatria contra algum componente da parede arterial. ARTERITE DE TAKAYASU Doena da aorta e seus ramos (Doena sem pulso, distrbios oculares e acentuado enfraquecimento dos pulsos na extremidade superior). Mulheres jovens (8:1) abaixo de 40 anos Patologia: infiltrado mononuclear ou Granulomatoso na mdia, com necrose e espessamento fibroso. A distino com a arterite temporal se d com base na idade e presena de clulas gigantes no arco artico e artrias pulmonares. Quadro clnico variado, dependendo dos vasos acometidos (hipertenso pulmonar, dficit neurolgico e visual, IAM). Causa desconhecida, provavelmente autoimune. VASCULITE DE VASOS DE MDIO CALIBRE POLIARTERITE NODOSA Doena em adultos jovens 30% apresentam relao com HbsAg Poupa a circulao pulmonar Afeta circulao renal, rins, fgado e corao. Segmentar, bifurcao Astenia, FOO, perda de peso, dor abdominal, melena, mialgias e neurites, glomerulonefrites. Complicaes: hipoperfuso, rotura, dilatao aneurismtica. Morfologia
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Isquemia e infarto de tecidos Inflamao necrosante transluminal (necrose fibrinide) Predileo por ramificaes e bifurcaes Dilatao aneurismtica/ruptura resposta inflamatria causa enfraquecimento da parede e eroso segmentar. Coexistncia de todos os estgios
DOENA DE K AWASAKI Acomete crianas abaixo de 4 anos Associada com a sndrome do linfonodo mucocutneo Causa viral ou reao cruzada Artrias coronrias Clinica: febre, eroso, eritema conjuntival e oral, edema das mos e ps, exantema e linfonodomegalia cervical. Epidmica no Japo, Hava e EUA. Patologia: semelhante a PAN Complicaes: aneurismas, trombo, rotura, IAM VASCULITE DE PEQUENOS VASOS GRANULOMATOSE DE WEGENER Vasculite granulomatosa necrotizante Reao de hipersensibilidade Trade: o Granulomas necrosantes agudos nas VAS e VAI o Vasculite de vasos de pequeno e mdio calibre pulmo e VAS o Doena renal glomerulonefrite necrosante focal, com crescentes. Homens acima de 40 anos Pneumonite, com hemorragia alveolar. Sinusite e eroses nasofarngeas Hematria Proteinria (leses renais: glomerulonefrite necrosante local mucosa glomerular com trombose de alas capilares glomerulares; glomerulonefrite crescntrica necrose difusa, proliferativa e formao de crescente). C-ANCA (95%)
TROMBOANGETE OBLITERANTE (DOENA DE BUERGER) Inflamao trombosante segmentar aguda e crnica (insuficincia vascular) Afeta mulheres abaixo de 30 anos Tabagismo (hipersensibilidade) Membros inferiores e superiores Patologia: trombos vasculares, vasculite com microabcessos. SNDROME DE CHURG-STRAUSS Granulomatose e angete alrgica Vasculite necrosante, com granulomas com necrose e eosinfilos. Granulomas intra e extracelulares P-ANCA (50%) Associada com rinite, asma e eosinofilia no sangue. Arterite coronariana e miocardite: alta mortalidade Doena renal grave incomum Hiper-resposta a estmulo alrgico
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VASCULITE LEUCOCITOCLSTICA (POLIANGETE MICROSCPICA) Vasculite necrosante de pequenos vasos (arterolas, capilares e vnulas). Infiltrao de neutrfilo fragmentados Purpura palpvel No h infeco granulomatosa Glomerulonefrite necrosante (90%) Reao imune Capilarite Clinica: hemoptise, artralgia, dor abdominal, hematria, proteinria, astenia. P-ANCA (70%) Leses apresentam-se no mesmo estgio TRATAMENTO DAS VASCULITES Diagnostico e classificao corretas Avaliao de sua extenso Remoo do antgeno agressor Tratamento das doenas associadas Inicio precoce do tratamento Medicamentos: anti-inflamatrios, corticoesterides, imunossupressores, antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, vasodilatadores, anti-hipertensivos, antibiticos e cirurgia. FENMENO DE RAYNAUD Palidez ou cianose paroxsmica dos dedos das mos ou dos ps, em decorrncia da vasoconstrio induzida pelo frio das artrias digitais, arterolas pr-capilares e shunts arteriovenosos cutneos. Exagero de resposta vasomotora ao frio ou emoes Branco azul vermelho Mos e ps (menos frequncia partes acrais nariz e orelhas) 3 a 5% da populao da historia familiar Faixa etria media de 14 anos Em geral, benigna. Crnica atrofia da pele e lceras isqumicas Aparecimento acima de 30 anos pode ser sinal de LES, esclerose sistmica, aterosclerose, doena de Buerger.
DOENAS DO CORAO
CORAO NORMAL
Peso normal: 250 a 300g - mulheres 300 a 350g homens Ventrculo direito 0,3 a 0,5 cm Ventrculo esquerdo 1,3 a 1,5 cm Comprimento x largura: 12x9cm Cardiomegalia hipertrofia (aumento do peso cardaco e espessura ventricular) e dilatao (aumento do tamanho) MICITOS
Formam o miocrdio Arranjo circular ou espiral ao redor dos ventrculos 90% da massa total 25% do nmero de clulas
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Arranjo em srie formam as estrias dos msculos estriados cardacos Sarcmeros unidade contrtil funcional intracelular, formada por miosina (filamentos espessos) e actina (filamentos finos) e protenas reguladoras (Troponina e tropomiosina). Micitos especializados excitatrios e condutores: N sinoatrial N atrioventricular Feixe de Hiss e seus ramos direito e esquerdo Micitos atriais: Dimetro menores e estruturas mais simples Grnulos atriais especficos: o Peptdeo natriurtico atrial tipo A diurese, vasodilatao (secretado no sangue na presena de distenso atrial). o Peptdeo natriurtico ventricular tipo B (ventrculo aumento de presso e volume ventriculares) e C (endotlio vasculhar presso de cisalhamento elevada) MECANISMOS QUE RESULTAM EM DISFUNO CARDIOVASCULAR Falncia de bomba contrao fraca do miocrdio o Infarto agudo do miocrdio o Miocardite Obstruo de fluxo o Leso valvar estenosante (impede a abertura valvar, aumento da presso e do trabalho). o Fluxo regurgitante o Insuficincia valvar (adio de volume para ser bombeado) Distrbios da conduo cardacas o Arritmias (contraes no uniformes e ineficientes) Reduo da volemia o Disseco aguda aorta (interrupo da continuidade do sistema circulatrio) Embora muitas doenas possam envolver o corao e o volume sanguneo, as disfunes cardiovasculares resultam de alguns mecanismos principais.
INSUFICINCIA CARDACA (ICC) Sndrome clnica complexa, classicamente definida como falncia do corao em suprir sangue de modo adequado s demandas metablicas dos tecidos, ou faz-los somente atravs de elevadas presses de enchimento. O corao incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional s necessidades dos tecidos metabolizantes ou capaz disto apenas a uma presso de enchimento elevada. Desfecho comum de uma variedade de doenas cardacas, caracterizada por: Reduo da capacidade de contrao do miocrdio (deteriorao progressiva da funo contrtil do miocrdio disfuno sistlica). o Isquemia (cardiopatia isqumica) o Sobrecarga de presso ou volume (cardiopatia hipertensiva) o Cardiomiopatia dilatada Incapacidade de enchimento adequado das cmaras cardacas para acomodar o volume sanguneo adequado (disfuno diastlica) o Hipertrofia do ventrculo esquerdo o Fibrose do miocrdio o Deposito de amilde o Pericardite constritiva Independente da causa, a ICC causa queda do debito cardaco (insuficincia antergrada) ou represamento de sangue no sistema venoso (insuficincia retrgrada). Inicio da ICC: hipertrofia cardaca compensatria
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Consequncia: remodelamento do ventrculo esquerdo (alteraes moleculares, celulares e estruturais do corao, em resposta a leso, que causam mudanas no tamanho, forma e funo, culminando em prejuzo da funo cardaca e congesto circulatria). INSUFICINCIA CARDACA ESQUERDA CAUSAS:
Cardiopatia isqumica Hipertenso arterial Doena valvular artica e mitral Doenas miocrdicas no isqumicas
EFEITOS MORFOLGICOS E CLNICOS Resultam do represamento progressivo de sangue na circulao pulmonar e consequente reduo da presso e fluxo sanguneo perifricos. Hipertrofia e frequente dilatao do ventrculo esquerdo Represamento de sangue na circulao pulmonar Dilatao secundaria do trio esquerdo (risco de fenmenos tromboemblicos). HIPERTROFIA CARDACA Micitos so clulas altamente especializadas No h hiperplasia (aumento do numero de clulas) H hipertrofia (aumento do tamanho celular) Resposta ao aumento do trabalho mecnico devido sobrecarga de presso ou volume. Hipertrofia por sobrecarga de presso (concntrica) deposio paralela de sarcmeros ao longo do eixo da clula, aumentando a rea transversal sem aumento do tamanho das clulas. o Aumento da espessura o Diminuio do lmen Hipertrofia por sobrecarga de volume (excntrica) deposio de novos sarcmeros em srie, aumentando o comprimento e a largura das clulas. o Aumento da espessura o Aumento do dimetro (dilatao) A geometria, estrutura e composio do miocrdio hipertrofiado no so normais: Diminuindo a relao capilar/moncito, com risco de isquemia, Aumento do tecido fibroso Sntese de protenas anormais EVENTOS: 1.
2. 3.
4.
Causas Hipertenso (aumento da presso) Valvulopatias (aumento da presso e/ou volume estenose ou insuficincia) Disfuno com aumento do volume Aumento do trabalho cardaco, com aumento do estresse das paredes e alongamento dos micitos. Hipertrofia/dilatao Aumento no tamanho e peso Aumento da sntese proteica Fibrose Vascularizao inadequada Disfuno cardaca, insuficincia cardaca, arritmias.
CONSEQUNCIAS DO ICC Corao
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Pulmes
Hipertrofia do ventrculo esquerdo Dilatao do ventrculo esquerdo Infarto Deformidade valvar Alargamento secundrio do trio direito fibrilao atrial (AVC, trombo) Hipertrofia e fibrose do miocrdio Morfologia o Edema progressivo dos septos alveolares o Edema nos espaos alveolares o Depsitos de hemossiderina (siderfagos) o Transudato perivascular e intersticial (septos interlobulares) o Linhas de Kerly radiografia alargamento edematoso dos espaos alveolares. Clinica o Dispneia e progressivamente ortopneia e dispneia paroxstica noturna Baixa perfuso renal ativa o SRAA reteno de sal e gua aumento do volume sanguneo edema pulmonar (contrabalanceamento liberao de PNA) Necrose isqumica tubular aguda Ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (reteno de sdio e gua) Excreo deficiente de produtos nitrogenados azotemia pr-renal Encefalopatia hipxica irritabilidade, dficit de ateno, estupor e coma.
Rins Crebro
INSUFICINCIA CARDACA DIREITA Primaria ou isolada pouco frequente Consequncia da falncia do ventrculo esquerdo (ICCE) Consequncia de doena pulmonar COR PULMONALE (HIPERTENSO PULMONAR CRNICA) Doena cardaca com comprometimento de ventrculo direito causada por doena intrnseca do pulmo ou vascular pulmonar (sobrecarga de presso). Causas: DPOC, ENFISEMA, PNEUMOPATIA INTERSTICIAL CONSEQUNCIAS Fgado
Sndrome congestiva venosa sistmica Hepatomegalia Congesto passiva crnica (noz moscada) centros vermelhos e congestos, lbulos hepticos rodeados por regies perifricas mais plidas e s vezes gordurosas. reas centrais fibrticas (esclerose/cirrose cardaca) Esplenomegalia congestiva dilatao sinusoidal Aumento da presso da veia porta e tributarias Reteno mais intensa de liquido Edema perifrico Edema de membros inferiores Anasarca Derrames pleural e peritoneal Encefalopatia hipxia
Bao
Rins
Subcutneo Cavidades Encfalo
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INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA CRNICA Descompensao global, com falncia cardaca direita e esquerda. Quadro clnico mais severo Edema pulmonar Edema de membros inferiores Congesto passiva crnica do fgado Necrose centrolobular Congesto sinusoidal Ascite
DOENAS ISQUMICAS DO CORAO
ISQUEMIA
Insuficincia de oxignio Diminuio da disponibilidade de nutrientes Diminuio da remoo de metablitos
SUPRIMENTO SANGUNEO Aa coronrias (epicrdicas superfcie externa) aa intramurais (penetram no miocrdio) aa subendocrdicas Aa coronrias iniciam-se acima da vlvula artica (surgem na aorta imediatamente aps a valva artica, nos seios de valsava). PRINCIPAIS CORONRIAS Artria descendente anterior esquerda (DAE) ramos perfurante diagonal e septal. o pice o Parede anterior do ventrculo esquerdo o 2/3 anteriores do septo atrioventricular Artria circunflexa esquerda (CE) o Parede lateral do ventrculo esquerdo o 1/3 posterior do septo* (circulao dominante esquerda) Artria coronria direita (CD) ramos marginais obtusos o Ventrculo direito o Parede pstero-basal do ventrculo esquerdo e 1/3 posterior do septo* (circulao dominante direita 80%) Parede anterior do corao mais encurvada Parede posterior do corao mais retilnea O maior fluxo nas coronrias ocorrem durante a distole, quando a microcirculao no se encontra comprimida. A circulao colateral corresponde anastomose entre as coronrias e tem efeito protetor durante processos isqumicos. O conhecimento das reas de irrigao e perfuso das principais artrias coronrias auxilia a correlacionar os locais de obstruo vascular com as regies de infarto do miocrdio (reas de risco). CARDIOPATIA ISQUMICA Grupo de sndromes intimamente relacionadas que resultam da isquemia do miocrdio. 90% dos casos doena arterial coronariana reduo do fluxo coronariano por obstruo aterosclertica em uma ou mais artrias coronrias.
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FATORES DE RISCO Tabagismo Hipercolesterolemia Hipertenso arterial Sedentarismo Diabetes mellitus Obesidade Estresse A isquemia agravada por condies que aumentam a demanda de energia cardaca (hipertrofia) ou que diminuem a oferta de sangue devido diminuio da PAS (choque) ou hipxia. CARDIOPATIA ISQUMICA Infarto do miocrdio (durao e gravidade da isquemia suficiente para causar a morte do musculo cardaco). Angina pectoris (isquemia de menor durao e gravidade inferior necessria para causar morte do musculo cardaco) o Angina estvel o Angina de Prinzmetal o Angina instvel Cardiopatia isqumica crnica Morte sbita cardaca SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Alteraes bruscas da placa ateromatosa converso abrupta da placa aterosclertica estvel em leso aterotrombtica instvel. Eroso superficial, Ulcerao, Fissuramento, Ruptura, hemorragia Trombose superposta (agregao plaquetria, Vasoespasmo). Causas: IAM Angina instvel Morte sbita cardaca. PATOGNESE
Estreitamento aterosclertico das coronrias Trombose intraluminal Agregao plaquetria Vasoespasmo Ocluso total ou parcial do vaso Diminuio da perfuso coronariana
ANGINA PECTORIS Desconforto precordial ou esternal paroxstico e geralmente recorrente causado por isquemia miocrdica transitria que no causa necrose. PADRES Estvel ou tpica Obstruo at 75% do lmen Relacionada a exerccios fsicos Mais comum Prinzmetal ou variante Relacionada a espasmo Repouso (no relacionada a exerccios) Instvel ou em crescendo
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Mais de 90% do lmen obstrudo No relacionada com exerccios fsicos (repouso) Rotura de placa com trombose parcial do lmen mbolos Espasmo
INFARTO DO MIOCRDIO ataque cardaco Morte celular do musculo cardaco resultante de isquemia QUADRO CLNICO
Dor precordial ou subesternal, com irradiao. Sudorese intensa Nuseas e vmitos Dispneia
INFARTO DO MIOCRDIO Transmural x subendocrdico Infarto branco = inexplicvel: vasculites, distrbios hematolgicos, deposio de amiloide. INFARTO TRANSMURAL Maioria Necrose isqumica envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular irrigada pela artria coronria Aterosclerose alterao aguda da placa trombose superposta Uma fina camada interna de endotlio pode no ser atingida devido difuso de oxignio diretamente da cmara cardaca. INFARTO SUBENDOCRDICO rea de necrose isqumica limitada ao 1/3 interior ou no mximo a metade da parede ventricular. Pode se estender lateralmente a rea de risco. Rotura de placa com formao de trombo, que sofre lise antes que a rea de necrose se estenda por todo miocrdio. Pode resultar de hipertenso arterial global. COMPLICAES
Disfuno contrtil Arritmias Rotura miocrdica Tamponamento cardaco Aneurisma Outras
PATOGNESE Sequencia de eventos 1. Aterosclerose coronariana 2. Alterao sbita na morfologia da placa (ruptura, hemorragia, eroso, ulcerao ou fissura). 3. Trombose: As plaquetas iniciam o processo de adeso, agregao, ativao e liberao de potentes agregadores (tromboxano A2, serotonina, fator plaquetrio 3 e 4), quando expostas ao colgeno subendotelial pr-trombtico. 4. Vasoespasmo 5. Ativao da via extrnseca da coagulao, aumentando o volume do trombo. 6. Ocluso luminal coronariana (formao do trombo oclusivo intraluminal sobre a placa rompida) 7. Perda do suprimento sanguneo crucial para o miocrdio 8. Isquemia morte do musculo cardaco
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RESPOSTA DO MIOCRDIO rea de risco regio anatmica irrigada pelo vaso ocludo O resultado da isquemia depende: Local, intensidade e taxa de desenvolvimento das obstrues aterosclerticas coronarianas. Tamanho do leito vascular Durao da ocluso Necessidades metablicas e de oxignio Quantidade de vasos colaterais Presena, local e intensidade de espasmo arterial. Alteraes na presso arterial, frequncia cardaca e ritmo cardaco. CONSEQUNCIAS Bioqumicas: Cessao da gliclise aerbica e consequente incio da gliclise anaerbica => baixa produo de fosfatos de alta energia (creatinina e ATP) Acmulo de cido ltico (produto da degradao) => diminuindo a contratilidade Morfolgicas: Necrose coagulativa (a partir de 30 minutos) Alteraes ultraestruturais Relaxamento miofibrilar Depleo de glicognio Tumefao mitocondrial e celular Funcionais:
Arritmias Fibrilao ventricular
ELETROCARDIOGRAMA NO IAM Elevao do segmento ST Inverso da onda T Incremento da amplitude a onda Q INFARTO DO MIOCRDIO Aspectos morfolgicos Transmural Ventrculo Esquerdo (pelo menos 1 parte) o Descendente anterior esquerda (40 a 50%) o Coronria direita (30 a 40%) o Circunflexa esquerda (15 a 20%) Evoluo At 20 minutos reversvel 20 a 40 minutos necrose (leso irreversvel) Macroscopia: Sem alterao (at 12 horas) Leses puntiformes/placas escuras (12 a 24 horas) colorao vermelho azuladas (sangue aprisionado e estagnado) Bordo escuro e centro amarelado (1 a 3 dias) Bordos hipermicos, deprimidos, com centro amarelo-acastanhado e amolecido (7 a 10 dias). Bordas vermelho-acinzentadas e deprimidas (10 a 14 dias) Cicatriz acinzentada (2 a 8 semanas) Cicatriz esbranquiada, completa (aps 8 semanas). Necrose isqumica coagulativa => inflamao => reparo/cicatrizao 2 a 3 horas ps-infarto colorao de cloreto de trifeniltetrazlio (TTC) deixa o miocrdio intacto cor de vermelho-tijolo e a rea de infarto fica branca. Microscopia:
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2 a 4 horas necrose em bandas de contrao, fibras onduladas na periferia, com degenerao vacuolar (miocitlise). 4 a 6 horas necrose coagulativa 1 dia palidez e necrose de coagulao ntida e difusa 2 a 3 dias inflamao aguda 3 a 6 dias borda vinhosa com centro amarelado, infiltrao de neutrfilos 7 a 14 dias acinzentado, deprimido, tecido de granulao 4 a 6 semanas branco, substituio por colgeno.
COMPLICAES E CONSEQUNCIAS Disfuno contrtil, choque cardiognico. Arritmias: taquicardia, bradicardia, TV, FV. Ruptura do miocrdio Aneurisma ventricular Pericardite fibrinosa Infarto ventricular direito Trombo mural Disfuno dos msculos papilares ICC DIAGNSTICO
Sintomatolgico: pulso rpido e fraco, diaforese, dispneia. Bioqumico (Troponina cardaca e CK-MB padro ouro) Eletrocardiograma (novas ondas Q)
CARDIOPATIA ISQUMICA CRNICA Cardiomiopatia isqumica (idosos) Infarto prvio Intervenes previas (enxertos) Descompensao cardaca ps IM decorrente da exausto da hipertrofia compensatria do miocrdio vivel no infartado que sofre o risco de leso isqumica. Coraes grandes e pesados Hipertrofia e dilatao de ventrculo esquerdo Placas aterosclerticas em coronrias Ex: ICC em pacientes com angina ou IAM prvio. Extenso nova necrose (cicatrizao geralmente do centro para a periferia) Expanso estiramento do msculo necrosado (cicatrizao da periferia para o centro) MORTE SBITA CARDACA Morte inesperada de causas cardacas logo aps o inicio dos sintomas ou assintomtica. Pacientes idosos o Aterosclerose Pacientes jovens o Anormalidades congnitas das coronrias o Estenose artica o Prolapso mitral o Miocardites o Cardiomiopatias dilatadas ou hipertrficas o Hipertenso pulmonar o Alteraes congnitas ou adquiridas do sistema condutor o Hipertrofia isolada
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MECANISMO:
Arritmias fatais (irritabilidade eltrica) Leso isqumica que afeta o sistema de conduo, causando instabilidade eletromecnica. Aterosclerose coronariana com estenose crtica IM anterior
DOENA HIPERTENSIVA DO CORAO Resposta do corao a demanda aumentada induzida por hipertenso arterial sistmica (esquerda) ou pulmonar Cor pulmonale (direita) CARDIOPATIA HIPERTENSIVA SISTMICA (ESQUERDA) DIAGNOSTICO:
Hipertrofia ventricular esquerda (geralmente concntrica) na ausncia de outras patologias cardiovasculares que possam t-la induzido Historia ou evidencia patolgica de hipertenso arterial sistmica Hipertrofia por sobrecarga de presso (disfuno miocrdica, dilatao cardaca, ICC, morte sbita).
MORFOLOGIA Macroscopia Hipertrofia ventricular esquerda, inicialmente sem dilatao. Espessamento da parede (podendo ser mais que 2 cm) e aumento do peso (podendo ser mais que 500g) Rigidez devido ao aumento da espessura, que prejudica o enchimento diastlico. Dilatao atrial esquerda dificuldade de enchimento diastlico ventricular Microscopia Inicio aumento no dimetro transverso dos micitos Tardio variao no tamanho celular, fibrose intersticial. COMPLICAES:
Fibrilao atrial Cardiopatia dilatada/ICC
PROGNOSTICO:
Vida normal Doena isqumica do corao Risco de leso renal e AVE IC progressiva
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA PULMONAR (DIREITA). Cor pulmonale CARACTERSTICAS PRINCIPAIS Hipertrofia, dilatao e insuficincia do ventrculo direito Secundarias a hipertenso pulmonar causada por distrbios do parnquima ou vasculatura COR PULMONALE AGUDO (VD EM FORMA OVIDE) Embolia pulmonar macia Dilatao acentuada de ventrculo direito, sem hipertrofia. Choque cardiognico
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COR PULMONALE CRNICO Doenas pulmonares parnquima e vasculatura Hipertrofia e dilatao do ventrculo direito, secundria a sobrecarga de presso devido obstruo das artrias e arterolas pulmonares ou pela obliterao dos capilares septais. Espessamento da parede pode alcanar 1 cm CAUSAS DE COR PULMONALE Doenas do pulmo (parnquima) DPOC Fibrose pulmonar intersticial difusa Atelectasia persistente Fibrose cstica Doena dos vasos pulmonares Embolia pulmonar Esclerose vascular pulmonar primaria ou induzida por toxinas, radiao ou drogas. Arterites pulmonares Linfagite tumoral Doenas que afetam o movimento torcico Cifoescoliose Obesidade acentuada Doenas neuromusculares Doenas que provocam constrio das artrias pulmonares Acidose metablica Hipoxemia Obstruo das vias areas superiores
DOENAS VALVARES
VLVULAS CARDACAS NORMAIS Estruturas constitudas por tecido conjuntivo, revestidas por endotlio. Avasculares Externamente: tecido fibroso (camada fibrosa colgeno denso) Internamente: colgeno e elastina (camada esponjosa - tecido conjuntivo frouxo; camada ventricular elastina). Permitem um fluxo sanguneo unidirecional (antergrado): mobilidade e flexibilidade dos folhetos Competncia capacidade de impedir fluxo reverso nas valvas semilunares atravs do alongamento e acomodao dos folhetos que fecham o orifcio na distole. VALVAS SEMILUNARES ( SEIOS DE VALSALVA ) Vlvula artica Vlvula pulmonar VALVAS ATRIOVENTRICULARES (CORDAS TENDNEAS E MSCULOS PAPILARES) Vlvula mitral Vlvula tricspide TRS CSPIDES:
Vlvula artica Vlvula pulmonar Vlvula tricspide
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DUAS CSPIDES:
Vlvula mitral
PRINCIPAIS ALTERAES VALVARES Leso do colgeno degenerao mixomatosa Calcificao estenose artica Espessamento fibrtico febre reumtica TIPOS DE VALVULOPATIAS Estenose falha na abertura completa, devido ao endurecimento da vlvula, impedindo o fluxo para frente. Maioria primaria Cspides Crnica Insuficincia falha no fechamento completo, permitindo o refluxo/regurgitao. Maioria adquirida Cspides ou estruturas de suporte (mm papilares, cordoalhas tendneas, anel artico). Aguda ou crnica Ambas causam sopros DOENAS VALVARES CARDACAS Pura ou mista Numero de vlvulas (isolada ou combinada) Vrios graus As consequncias clinicas dependem de: Valva envolvida Velocidade da leso Grau da leso Qualidade de mecanismos compensatrios Alteraes congnitas Doenas adquiridas 2/3 dos casos estenose adquirida das vlvulas artica e mitral CAUSAS MAIS COMUNS Estenose artica calcificao da vlvula normal ou bicspide congnita (boca de peixe) Insuficincia artica dilatao da aorta ascendente (HAS e envelhecimento) Estenose mitral cardiopatia reumtica (FR) Insuficincia mitral degenerao mixomatosa (prolapso da valva mitral) DEGENERAO VALVAR CALCIFICANTE Estresses mecnicos repetitivos pontos em que os folhetos se dobram leses cumulativas depsitos de clcio Calcificao distrfica sem depsito de lipdios ou proliferao celular significativa. ESTENOSE ARTICA CALCIFICANTE Massas calcificadas e amontoadas dentro das cspides articas, que se projetam para dentro dos seios de valsava, impedindo a abertura correta das cspides.
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Calcificao comea na camada fibrosa, nos pontos de mxima flexo (margens de insero), no tendo fuso das comissuras. rea funcional diminui, causando uma obstruo no fluxo sanguneo de sada. Miocrdio do ventrculo esquerdo sobrecarga de presso. Envelhecimento desgaste progressivo e avanado relacionado com a idade. Hipertrofia do ventrculo esquerdo compensatria (concntrica) Isquemia baixa reserva de fluxo sanguneo coronariano causando perfuso circulatria insuficiente ICC
CALCIFICAO DA VLVULA ARTICA BICSPIDE CONGNITA Predisposio calcificao degenerativa progressiva Dilatao artica Prolapso das cspides Rafe principal local de deposio Endocardite infecciosa Origem congnita A vlvula bicspide hemodinamicamente mais instvel, tendo maior tendncia calcificao e endocardite. CALCIFICAO DO ANEL DA VALVA MITRAL Ndulos irregulares com consistncia ptrea e ulcerados, localizados nos folhetos. Aps 60 anos (mais comum) Mulheres Com valva mitral mixomatosa Aumento da presso do ventrculo esquerdo No afeta funo valvular (geralmente) Favorece fenmenos tromboemblicos e AVE Endocardite infecciosa Pode causar: regurgitao, estenose, arritmias. Valva normal as cspides finas ficam pressionadas contra a aorta durante a sstole devido ao fluxo sanguneo, no oferecendo resistncia valvar a esse, e o fluxo passa livre. Fibrose das cspides as cspides ficam aderentes, espessadas e distorcidas, dificultando o fluxo sanguneo em sua passagem. Calcificao as cspides tem sua anatomia alterada por placas de clcio duras e irregulares, tendo o fluxo sanguneo bastante comprometido. EFEITOS DA INSUFICINCIA VALVAR Principal hipertrofia pura do ventrculo esquerdo devido ao aumento da resistncia valvar Baixo fluxo sanguneo nas artrias coronrias devido ao baixo debito cardaco, aumentando o risco de isquemia do musculo cardaco hipertrofiado. O corao com frequncia est em estado compensatrio por anos, mas s vezes evolui para a falncia com a dilatao. DEGENERAO MIXOMATOSA DA VALVA MITRAL Um ou mais folhetos mitrais esto frouxos e sofrem prolapso ou abaulamento para dentro do trio durante a sstole. Prolapso da valva mitral Mais comum em mulheres jovens Causa desconhecida, possivelmente mutaes nos genes do tecido conjuntivo. Presente na Sndrome de Marfan (mutao no gene fibrilina-1) Clinica:
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Morfologia:
Achado casual ao exame fsico Maioria assintomtica Sopro meso ou holossistlico Dor no peito, reaes ansiosas, depresso, transtornos de personalidade. Folhetos frouxos abaulamento para dentro do trio esquerdo na sstole dos folhetos mitrais ou partes deles entre as cordas tendneas (balonizao) Cspides aumentadas, espessadas e elsticas. Cordoalhas tendneas alongadas, adelgaadas ou rotas. A dilatao do anel caracterstica
Histologia: Enfraquecimento da camada fibrosa da vlvula Espessamento focal da camada esponjosa Deposio de material mucide (mixomatoso) Enfraquecimento da estrutura colagenosa Alteraes secundrias: Espessamento fibroso dos folhetos nos locais de atrito Espessamento linear fibroso da superfcie endocrdica do ventrculo esquerdo onde as cordas se chocam Espessamento do endocrdio mural Complicaes: 3% dos casos: Endocardite infecciosa Insuficincia mitral AVC/IAM/infarto de outro rgos (mbolos) Arritmias (homens idosos) FEBRE REUMTICA PATOGNESE
Doena inflamatria multi-sistmica aguda, mediada imunologicamente, que ocorre algumas semanas aps um episdio de faringite por estreptococos do grupo A. Cardite reumtica aguda (leses inflamatrias) Cardiopatia reumtica crnica Consequncia: deformidade crnica das valvas (doena valvular fibrtica deformante). Importante problema de sade pblica em pases em desenvolvimento Causa mais comum de estenose mitral (99%)
Provavelmente, trata-se de uma resposta autoimune contra auto-antgenos (glicoprotenas do miocrdio, valvas, articulaes). Reao cruzada de anticorpos anti-estreptococos com auto-antgenos cardacos. A suscetibilidade gentica influencia a reao de hipersensibilidade. Para apresentar a febre reumtica, preciso ter predisposio gentica. Por isso, apenas 3% daqueles que tem infeco na garganta pelo Streptococcus apresentam febre reumtica.
MANIFESTAES CLNICAS Manifestaes apresentam intensidade varivel
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Gerais: o Febre o Indisposio o Palidez o Surgem de forma sbita Tpicas o Artrite (geralmente migratria) Poliarterite migratria o Cardite (inflamao do corao) o Coreia de Sydenham (movimentos involuntrios) o Eritema marginado (manchas na pele) o Ndulos subcutneos Outras manifestaes o Dor nas grandes articulaes o Epistaxe o Serosite (inflamao na pleura, peritnio e pericrdio). o Pneumonite o Nefrite o Encefalite
DIAGNSTICO
Critrios clnicos (Jones) Provas inflamatrias inespecficas
CRITRIOS DE JONES Sinais maiores o Poliarterite migratria das grandes articulaes o Pancardite o Ndulos subcutneos (proeminncias sseas ou tendneas prximo s articulaes) pode ser indicativo de cardite grave subjacente o Eritema marginado (rash rosado transitrio, sobre o tronco e poro proximal das extremidades) manchas rseo-avermelhadas, serpinginosas, em tronco. o Coreia de Sydenham (dana de So Vito movimentos abruptos, sem proposito, involuntrios mo e face podendo ser acompanhado de delirium e confuso). Sinais menores o Febre o Artralgia o Nveis elevados de reagentes de fase aguda: ASLO, PCR, mucoprotenas, VHS. o Prolongamento do intervalo PR no ECG Fecha o diagnstico: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores. PROVAS DE FASE AGUDA Velocidade de hemossedimentao Aumenta na maioria dos casos Normaliza em trs semanas Normaliza com anti-inflamatrios Protena C reativa Positiva em todos os casos at o final da 3 semana Alterada em qualquer processo inflamatrio Mucoprotenas Aumentada em 95% dos casos Persiste at a resoluo do processo No alterada pelos anti-inflamatrios Eletroforese de protenas
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Elevao de alfa-2 tem comportamento semelhante ao das mucoprotenas Anti-estreptolisina O Crianas - maior de 330 Adultos maior de 500 CARDIOPATIA REUMTICA AGUDA Pancardite leses inflamatrias focais nos trs folhetos cardacos (endocrdio, miocrdio e epicrdio). o Inflamao difusa e ndulos de Aschoff em qualquer uma das trs camadas do corao (epicrdio, miocrdio e endocrdio). Pericardite fibrinosa ou sero-fibrinosa (po com manteiga) Miocardite ndulos de Aschoff (frequentemente perivascular) Endocardite vlvulas (necrose fibrinide/ vegetaes ao longo das linhas de fechamento) Microscopia o Ndulos de Aschoff - macrfagos modificados e linfcitos T circundando rea de necrose fibrinide (colgeno eosinoflico tumefeito rodeado de linfcitos, mastcitos e macrfagos grandes Clulas de Anitschkow macrfagos grandes, patognomnicos de febre reumtica ( forma de lagarta), com citoplasma abundante, ncleos centrais, cromatina disposta em fita central, ondulada e delgada). o Clulas gigantes multinucleadas de Aschoff o Placas de Mac Callun leses subendocrdicas, com espessamentos irregulares no trio esquerdo. Acometimento valvar 1. Valva mitral 2. Valva artica 3. Valva tricspide 4. Valva pulmonar CRNICA Organizao da inflamao aguda e fibrose subsequente Doena valvar fibrtica Deformidade permanente Macroscopia o Espessamento e retrao dos folhetos, principalmente mitral. o Fuso das comissuras o Fuso, espessamento e encurtamento das cordoalhas tendneas. o Dilatao de trio esquerdo, trombos murais, hipertenso em vasos pulmonares, com fibrose e hipertrofia de ventrculo direito. Microscopia o Fibrose difusa o Neovascularizao Excrescncia de Lambi deposito de fibrina na valva artica Ncleos em taturana? EVOLUO CLNICA Apresentao clinica FR florida aguda e FR recorrente aguda
Patologia/sequelas Miocardite vrios graus de falncia cardaca, frequentemente recupera bem. Pericardite com ou sem efuso pode haver aderncias entre folhetos pericrdicos Endocardite (valvas esquerdas, especialmente) melhora com fibrose e/ou deformidades valvares. Endocardite (valvas esquerdas, especialmente) melhora com fibrose e/ou
Sopros
Latente ou leve
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deformidades valvares.
COMPLICAES
Tromboembolismo Endocardite infecciosa Hipertrofia de ventrculo esquerdo Dilatao das cmaras (principalmente trio esquerdo) Insuficincia cardaca Arritmias
TRATAMENTO
Erradicao da estreptocccica Penicilina ou amoxicilina 10 dias Eritromicina Repouso absoluto na fase aguda da cardite Salicilatos artrite com cardite leve a moderada Corticoterapia prednisona cardite grave Tratamento da ICC Tratamento da coreia haloperidol ou clorpromazina
PROFILAXIA
Primaria o Tratamento das amigdalites e faringites Secundaria o Penicilina
CARDIOMIOPATIAS PADRES MORFOLGICOS DAS DOENAS CARDACAS Doenas cardacas que resultam de anormalidade primria do musculo cardaco. Dilatada (90%) Hipertrfica Restritiva CARDIOPATIA DILATADA (CMD) CARACTERSTICAS FUNCIONAIS Dilatao cardaca, geralmente com hipertrofia concomitante. Disfuno contrtil (sistlica) Frao de ejeo inferior a 40% (Congestiva) CARACTERSTICAS MORFOLGICAS Corao grande, pesado e flcido. Dilatao das cavidades cardacas Em geral, com hipertrofia compensatria da parede (excntrica). Trombos murais so comuns Alteraes valvulares (regurgitao funcional, devido dilatao do ventrculo esquerdo). Micitos hipertrofiados e estirados, com ncleos aumentados e fibrose intersticial. Fibrose intersticial e endocrdica CLINICA
Qualquer idade, em geral entre 20 a 50 anos. Sinais e sintomas lentamente progressivos de ICC (Cansao, folego curto e fadiga aos esforos).
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PATOGNESE
Miocardite Intoxicao Periparto Fatores genticos
CAUSAS (AO DIRETA) Idioptica lcool Periparto Gentica Anemia crnica Hemocromatose Doxorrubicina (adriamicina) Sarcoidose Miocardites o Vrus, bactrias, fungos, protozorios. o Doena de Chagas CAUSAS (DISFUNO INDIRETA) Cardiopatia isqumica Doena valvular cardaca Cardiopatia hipertensiva Cardiopatia congnita CARDIOPATIA HIPERTRFICA Estenose subartica hipertrfica idioptica Hipertrofia concntrica sobrecarga de presso, diminuio do lmen. Hipertrofia excntrica sobrecarga de volume Hipertrofia compensatria ps-infarto CARACTERSTICAS FUNCIONAIS: Hipertrofia do miocrdio Enchimento diastlico anormal Obstruo ao fluxo sanguneo de sada Complacncia deficiente (enchimento diastlico anormal) Obstruo intermitente ao fluxo de sada do ventrculo esquerdo Frao de ejeo de 50 a 80% Carga mecnica aumentada devido sobrecarga de volume e/ou presso, ou ainda de sinais trficos. CARACTERSTICAS MORFOLGICAS Extensa hipertrofia macia do miocrdio do ventrculo esquerdo e septal (principalmente septal) No h dilatao ventricular (forma de banana) Elevao do peso e aumento do tamanho do corao Espessamento endocrdico devido ao contato do folheto mitral anterior com o septo durante a sstole. Espessamento do folheto mitral Hipercontratilidade disfuno diastlica CARACTERSTICAS HISTOLGICAS Aumento do dimetro dos micitos (maior que 40 micras, sendo o normal apenas 15 micras) comparar com a hemcia, que tem 8 micras. Desarranjo aleatrio dos feixes de micitos Fibrose intersticial (substituio)
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HIPERTROFIA CONCNTRICA Espessamento da parede ventricular e reduo da cavidade Sobrecarga de presso Ex: cardiopatia hipertensiva o Hipertenso arterial sistmica o Cor pulmonale Ex: Estenose artica o Cardiomiopatia hipertrfica o Doena gentica HIPERTROFIA EXCNTRICA Aumento da cavidade ventricular com ou sem espessamento da parede Sobrecarga de volume Ex: regurgitao mitral PATOGNESE Mutao nos genes codificadores das protenas do sarcmero, causando falha na gerao de fora. B-MHC (cadeia pesada da miosina) Protena C ligada miosina Troponina T Hiptese: fenmeno compensatrio resultante da contrao deficiente dos micitos cardacos: Liberao de fatores decrescimento hipertrofia compensatria Proliferao de fibroblastos fibrose intersticial CLNICA Dispneia aos esforos Sopro sistlico de ejeo spero (folheto mitral) Fibrilao atrial Fenmenos tromboemblicos Endocardite infecciosa Arritmias ventriculares Morte sbita Diminui o tamanho da cmara cardaca diminui a complacncia diminui o volume sistlico enchimento diastlico ineficiente CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA Diminuio primria da complacncia ventricular, que resulta em enchimento ventricular deficiente durante a distole. A funo sistlica no ventrculo esquerdo geralmente no afetada Frao de ejeo de 45 a 90% CAUSAS Idiopticas Fibrose por radiao Amiloidose Sarcoidose Tumor metasttico Erros inatos do metabolismo (hemocromatose) MORFOLOGIA
Ventrculos normais ou discretamente aumentados trios dilatados Fibrose intersticial focal ou difusa Excees: o Fibrose endomiocrdica (crianas da frica) o Endomiocardite de Loeffler (fibrose, trombos e eosinfilos) eosinfilos parecem surfistas (vermelhos e de culos escuros). o Fibroelastose endomiocrdica (incomum, ventrculo esquerdo, 2 anos de vida)
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MIOCARDITES
Processos inflamatrios do miocrdio que provocam danos aos micitos. PRINCIPAIS CAUSAS Infeces o Vrus (Coxsackie A e B, ECHO, Influenza, HIV, CMV). o Clamdia (C. psittaci) o Bactrias (Corynebacterium diphtheriae, Neisseria meningococcus, Borrelia Doena de Lyme). o Fungos (cndida) o Protozorios (Tripanossoma cruzi, Toxoplasma gondii). o Helmintos (triquinose Trichinella spiralis carnes cruas ou mal cozidas de sunos e equinos) Reaes mediadas pelo sistema imune: o Ps-viral, ps-estreptocccica (febre reumtica). o LES, polimiosite Hipersensibilidade a drogas (metildopa, sulfonamidas). Rejeio a transplante Etiologia desconhecida o Sarcoidose o Miocardite de clulas gigantes Agentes Bactria piognica Invaso direta ou valvas infectadas ou via sangunea Toxina exemplo clssico: toxina diftrica circulando no sangue. Febre tifoide, PNM, doena de Lyme. Viroses Ex: Coxsackie A e B, HIV. Achados especiais Supurao focal Neutrfilos ++ Geralmente generalizado, mas principalmente danos musculares. Geralmente generalizado: inflamao intersticial como achado principal Edema intersticial e infiltrado inflamatrio Patologia bsica Fibras musculares lesionadas necrose e lise de fibras individuais ou pequenos grupos
Imunolgico: Ex: febre reumtica miocardite um importante componente da doena LES, polimiosite ASPECTOS CLNICOS Amplo espectro desde casos leves, com poucos sintomas, at casos graves e fatais. Sintomas comuns fadiga, dispneia, palpitaes, desconforto precordial, febre, s vezes podendo imitar o IAM. Complicao tardia: miocardiopatias dilatada MIOCARDITE BACTERIANA MIOCARDITE VIRAL Mecanismo de leso celular por vrus: Leso direta Reao cruzada Os linfcitos T podem danificar os micitos infectados pelos vrus ao reagirem contra antgenos virais expressos na membrana celular.
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MIOCARDITE DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA ACHADOS HISTOLGICOS Clulas gigantes multinucleadas Macrfagos Linfcitos Eosinfilos Plasmcitos Necrose focal ou extensa
DOENA DE CHAGAS
Barbeiro infeco inicial parasitas no sangue acometimento das clulas do corpo ruptura das clulas parasitas caem na corrente sangunea barbeiro CICLO NO HOSPEDEIRO Pele ou conjuntiva mecanismo de penetrao parasitismo da derme ou lmina prpria tripomastigota na circulao (infeco intravenosa) parasitismo celular (amastigotas) rotura de clulas (liberao de tripomastigotas circulao outras clulas; liberao de antgenos e estimulao imunitria) liberao de mediadores inflamao aguda. DOENA DE CHAGAS Aguda - Ao direta, resposta inflamatria e necrose. Crnica - Antgenos do T. cruzi causam a formao de anticorpos que reagem cruzado contra protenas do hospedeiro. Formas: aguda (adultos jovens, cardiopatia refratria, mortal) e crnica (indeterminada, cardaca, digestiva, nervosa e reativada). ACHADOS PATOLGICOS CARDACOS NA FASE AGUDA Macroscpico Dilatao das quatro cmaras (forma globosa) Epicardite moniliforme ou em rosrio Microscpico Pancardite Grupos de amastigotas causam aumento das fibras miocrdicas e criam pseudocistos intracelulares Infiltrado inflamatrio intersticial extenso, denso e agudo, por todo o miocrdio, constitudo por macrfagos, linfcitos, neutrfilos, eosinfilos, mastcitos, raro clulas gigantes. Leso NSA e Feixe de Hiss OUTROS ACHADOS PATOLGICOS Macroscpicos: Linfadenomegalia Esplenomegalia Hepatomegalia Meningoencefalite Derrames cavitrios Esquizotripnides polimorfas de Mazza (eritema morbiliforme) Microscpicos: Parasitas do msculo e plexo mioentrico TGI Parasitas nas clulas de Schwann Grupos de amastigotas na glia, msculo esqueltico, ovrio, testculo, adrenal, tireoide. Parasita em bao e fgado so raros
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DOENA DE CHAGAS CRNICA 20% dos casos 15 a 20 anos aps infeco inicial Sintomtica em 30% dos casos Infeco crnica com baixa parasitemia Formas o Indeterminada o Cardaca o Digestiva o Nervosa o Reativada PATOGNESE
Controverso Provavelmente resulta de resposta imune induzida por parasitas, mesmo em pequeno nmero. Parasitas podem induzir uma resposta autoimune mediada por linfcitos T CD4 e principalmente CD8: protenas do parasita reagem de forma cruzada com clulas miocrdicas, clulas nervosas e protenas extracelulares como a laminina.
FORMA CARDACA
Comprometimento da conduo cardaca Insuficincia e arritmias (transtorno de conduo e repolarizao) Palpitaes, dispneia de esforo, extrassstoles, sopros, hipofonia de bulhas. Sensao de desmaio ou ate sincope Comprometimento do msculo cardaco Dispneia a pequenos e mdios esforos Tosse Edema de membros inferiores, ascite, estase jugular, congesto pulmonar. Tromboembolismo Miocardiopatia dilatada um fator de mal prognostico morte sbita
ACHADOS MACROSCPICOS Dano miocrdico Infiltrado inflamatrio intersticial e perivascular composto por linfcitos, plasmcitos e moncitos (miocardite). Degenerao dos feixes musculares, com focos dispersos de necrose focal ou em faixa (agresso direta de linfcitos, isquemia, multiplicao de parasitas). Fibrose intersticial, principalmente pice direito e ventrculo esquerdo. Destruio da inervao intrnseca, simptica e parassimptica (dificultando a hipertrofia compensatrio-adaptativa). PRINCIPAIS LESES INTRACARDACAS Trombo em parede Adelgaamento de parede posterior de ventrculo esquerdo Adelgaamento em ponta de ventrculo esquerdo Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo com trombo no seu interior Trombo parietal em ventrculo esquerdo TRATAMENTO Benzonidazol casos agudos
EVOLUO
70% portador assintomtico
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PERICARDITE
CAUSAS
Agentes infecciosos o Vrus, bactrias, fungos, tuberculose. Mediadas pelo sistema imunolgico o LES, FR, esclerodermia, ps-cardiotomia, ps-infarto, hipersensibilidade a drogas. Miscelneas o Uremia, neoplasias, trauma, radiao.
AGUDAS SEROSA Lquido em grande quantidade, rico em protenas. No infecciosa (autoimune) FR, LES, esclerodermia, tumores. Infecciosa (RI nas superfcies epicrdicas e pericrdicas com escassos Polimorfonucleares e mononucleares) FIBRINOSA E SERO-FIBRINOSA Atrito caracterstico de ranger de couro Lquido seroso misturado a exsudato fibrinoso. Fibrinosa - Superfcie do pericrdio est seca e possui aspereza granular fina. Sero-fibrinosa processo inflamatrio mais intenso, com produo maior de lquido espesso, amarelado e turvo (leuccitos e eritrcitos) contendo fibrina. Ps-infarto Uremia Radiao Febre reumtica LES PURULENTA Indica invaso do espao pericrdico por microorganismos infecciosos. O exsudato contm pus, as superfcies serosas se encontram avermelhadas, granulares e cobertas de exsudato. Infecciosa propagao direta, linftica, sangunea, cardiotomia pericardite constritiva. HEMORRGICA O exsudato composto de sangue misturado a um derrame fibrinoso ou supurativo. Neoplasias, diteses hemorrgicas, cirurgia, tamponamento, tuberculose. CASEOSA
Tuberculose (propagao direta de focos)
CRNICAS Cicatrizao Mediastinopericardite adesiva hipertrofia e dilatao Pericardite constritiva PERICARDITE CONSTRITIVA (PARECE CASCA DE OVO CONCRETIS CORDIS) Formao de uma carapaa em torno do corao, dificultando o enchimento na distole, causando insuficincia cardaca diastlica, com falta de ar, cansao, tonturas e fadiga LIMITA A EXPANSO DIASTLICA E RESTRINGE O DEBITO CARDIACO. Sndrome de Restrio Diastlica: sinais de insuficincia cardaca direita, ascite, hepatomegalia, congesto venosa e turgncia jugular. Espao pericrdico - obliterado
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ETIOLOGIA
Mais frequente: Tuberculose (22%) Idioptica (ps-infeco por Coxsackie B1 e B3) Irradiao Hemopericrdio Colagenoses Cirurgia cardaca
CAUSAS DE CONSTRIO PERICRDICA Pericardite fibrinosa Pericardite por cncer de pulmo DIAGNSTICO
Clnica: o Turgncia das veias do pescoo, inspirao e pulso paradoxal (Pulso de Kussmaul) o pulso arterial desaparece ou fica muito fraco durante a inspirao profunda (pericardite constritiva e tamponamento cardaco). o Hiptese: pulso paradoxal resultante do aumento da capacidade vascular pulmonar (particularmente das veias pulmonares) durante a inspirao, sem o aumento compensador que normalmente existe pelo volume sistlico de ejeo do ventrculo direito, e que est diminudo e fixo. ECG inespecfico Ecodopplercardiografia - Demonstra o espessamento pericrdico com ou sem calcificaes e as repercusses como restrio diastlica.
TRATAMENTO
Pericardiectomia total bito 8% (baixo debito/sepse)
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PULMO NORMAL
Funo principal troca de gases entre o ar inspirado e o sangue. Pulmo direito trs lobos Pulmo esquerdo dois lobos (mais a lngula) Brnquio principal direito mais vertical e paralelo traqueia. Parede da rvore brnquica: Clulas epiteliais ciliadas pseudo-estratificadas. Clulas caliciformes mucossecretoras (at brnquios) Clulas neuroendcrinas Glndulas submucosas e mucossecretoras Bronquolos diferenciam-se dos brnquios pela ausncia de cartilagem e glndulas submucosas dentro de suas paredes. As paredes alveolares no so slidas, so perfuradas por numerosos poros de Khon, os quais permitem a passagem de bactrias e exsudato entre alvolos adjacentes. DIVISO DO SISTEMA RESPIRATRIO Vias areas superiores Vias areas inferiores Poro condutora o Traqueia, brnquios e bronquolos (at bronquolos terminais). o Umidificao, limpeza e ajuste de temperatura. Poro respiratria o Bronquolos respiratrios, Alvolos, ductos e sacos alveolares. o Trocas gasosas
CONCEITOS CINO Poro de parnquima distal a um bronquolo terminal, constitudo pelo bronquolo respiratrio, ductos e sacos alveolares e alvolos. LBULO Conjunto de trs a cinco bronquolos terminais e seus respectivos cinos. CIRCULAO PULMONAR DE OXIGENAO DO SANGUE A. Pulmonar a. lobar a. intersegmentar aa. Menores arterolas capilares vnulas vv menores vv intersegmentares nos septos dos segmentos v. lobar CIRCULAO PULMONAR DE NUTRIO DO PARNQUIMA PULMONAR E PLEURA VISCERAL Aa brnquicas esquerdas (originada da aorta torcica) Aa brnquicas direitas (originam-se de: a. intercostal posterior-superior, aorta torcica, aa. Brnquicas esquerdas) ESTRUTURA MICROSCPICA DO ALVOLO Endotlio capilar Membrana basal e tecido intersticial (interstcio pulmonar) Epitlio alveolar (pneumcitos tipo I membranosos; pneumcitos tipo II globoso, produo de surfactantes, conservao do epitlio alveolar; Macrfagos alveolares, poros alveolares (poros de Khon)
ANOMALIAS CONGNITAS Agenesia ou hipoplasia dos pulmes/lobos Anomalias traqueais ou brnquicas (atresia, estenose, fistula traqueoesofgica). Anomalias vasculares Hiperinsuflao lobar congnita (enfisema congnito) Cisto do intestino anterior
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Malformao congnita das VAP Sequestros pulmonares extralobar e intralobar
DOENAS PULMONARES
ATELECTASIA (COLAPSO) Atelectasia neonatal produo insuficiente de surfactante pelos pneumcitos tipo 2. Expanso incompleta. Atelectasia adquirida colapso de um pulmo previamente insuflado, produzindo reas de ausncia de ar no parnquima pulmonar. o Reabsoro excesso de secreo ou exsudato dentro do brnquio menor: rolha mucosa, asma, bronquiectasias, corpo estranho, tumor endobrnquio. Consequncia de obstruo completa das vias areas, a qual com o tempo conduz para a reabsoro do oxignio aprisionado no alvolo dependente, sem dano ao fluxo sangneo atravs das paredes alveolares afetadas. (volume pulmonar diminudo, mediastino deslocamse em direo ao pulmo atelectasiado). o Compresso exsudato, tumor, sangue na cavidade pleural, ICC, derrames neoplsicos, abscessos subdiafragmticos. Cavidade pleural parcial ou completamente preenchida por exsudato, tumor, sangue ou ar (pneumotrax). O pneumotrax hipertensivo faz com que a presso do ar encontrado ameace a funo pulmonar. (o mediastino desloca-se para longe do pulmo afetado). o Contrao fibrose local ou generalizada impede o pulmo ou pleura de plena expanso. Problema: predispe a infeco devido a baixa oxigenao. reversvel, exceto por contrao. INJRIA PULMONAR AGUDA Espectro de leses pulmonares agudas (endoteliais e epiteliais). Edema Sara Pneumonia intersticial aguda (no) EDEMA PULMONAR
Cardiognico ( distrbios hemodinmicos) Aumento direto da permeabilidade vascular (injuria direta microvascular) Origem indeterminada (neurognico, altas altitudes)
EDEMA HEMODINMICO (CARDIOGNICO) Aumento da presso hidrosttica ICC esquerda Sobrecarga de volume Obstruo da veia pulmonar Diminuio da presso onctica Hipoalbuminemia Sd. nefrtica Enteropatia com perda de protena Obstruo linftica Caractersticas macro e microscpica
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Patologia Sistmica
Pulmes encharcados e pesados lquido inicialmente se acumula nas pores basais dos lobos inferiores devido a maior presso hidrosttica (edema dependente). Histologicamente, os capilares alveolares esto ingurgitados e um granulado rosa intralveolar visto. Micro-hemorragias alveolares e macrfagos carregados da hemossiderina podem estar presentes. Fibrose e espessamento das paredes alveolares fazem com que os pulmes encharcados tornem-se firmes e acastanhados: endurao parda Fluido seroso com hemossiderina e hemcia nos alvolos.
EDEMA POR INJURIA MICROVASCULAR (LESO CAPILAR ALVEOLAR) A presso hidrosttica est normal e os fatores hemodinmicos tem papel secundrio. O edema resulta da injria primria ao endotlio capilar ou de danos as clulas epiteliais alveolares com injria microvascular secundria. Isso resulta no escapamento de lquidos e protenas para o espao intersticial e para dentro dos alvolos (mais grave). o Infeces, pneumonia o Inalao de gases (fumaa) o Aspirao de lquidos (contedo gstrico, afogamento) o Drogas e produtos qumicos (quimioterapia, anfotericina B, herna, querosene) o Choque, trauma o Radiao o Relacionado a transfuses SARA SNDROME DA ANGUSTIA RESPIRATORIA AGUDA Pulmo de choque Dano difuso da parede alveolar (endotlio e epitlio alveolar) Infiltrado intersticial difuso bilateral Aspecto reticular (segue a trama alveolar) atapetamento dos alvolos Sndrome clnica causada pelo dano difuso do capilar pulmonar. caracterizada pelo rpido inicio de insuficincia respiratria, cianose e hipoxemia arterial grave. A SARA uma complicao reconhecida de numerosas e diversas condies, incluindo injria direta dos pulmes e doenas sistmicas. CAUSA Dano difuso parede alveolar (endotlio e epitlio vascular), por ativao descontrolada de substncias pr-inflamatrias. Sepse Infeces pulmonares difusas (vrus, micoplasma, pneumocistis, tuberculose miliar) Aspirao gstrica Trauma mecnico, incluindo traumatismos cranianos. Morfologia Estagio agudo pulmes pesados, firmes, vermelhos e congestos (congesto, edema intersticial e intra-alveolar, inflamao e deposito de fibrina). A parede alveolar torna-se revestida por membrana hialina edema fluido rico em fibrina misturado com lipdios e citoplasma remanescentes de clulas epiteliais necrticas. Estgio de Organizao proliferao de pneumcitos tipo II na tentativa de regenerar a parede alveolar. Organizao do exsudato fibrinoso, resultando em fibrose intralveolar. Espessamento dos septos alveolares, causando proliferao de clulas intersticiais e depsito de colgeno. PATOGNESE DA SARA SARA e DAD so considerados resultados finais clnicos e patolgicos, respectivamente, da injria alveolar difusa causada por uma variedade de insultos e iniciada por diferentes mecanismos (infeco, leso qumica ou fsica, condies hematolgicas transfuses e CID, inalao de irritantes, by-pass)
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Patologia Sistmica
Causa central dano difuso a parede capilar alveolar, seguida de modificaes morfolgicas e fisiolgicas. o Macrfagos alveolares produzem substncias que permitem a marginalizao, migrao de neutrfilos para o espao alveolar. o Proteases destroem os pneumcitos. o Clulas degeneradas se acumulam no espao alveolar formando uma membrana eosinoflica (hialina) que dificulta as trocas gasosas.
CARACTERSTICAS CLINICAS DA SARA Rpido inicio de insuficincia respiratria Cianose Hipoxemia grave, refrataria a oxigenoterapia, com acidose respiratria. Pode evoluir para falncia extrapulmonar multissistmica PATOLOGIA Danos dos capilares aumento da permeabilidade capilar edema alveolar Passagem de fluido e protena para a superfcie alveolar membrana hialina diminuio da difuso de O2. Dano aos pneumcitos tipo II diminuio do surfactante Pneumcitos tipo I destrudos so substitudos por pneumcitos tipo II (mais espessos) - dificultam a difuso pela sua forma arredondada Macrfagos neutrfilos reao inflamatria aguda Fagocitose e reabsoro macrfagos sofrem alteraes por substancias liberadas por plaquetas e formam fibroblastos fibrose pulmonar difusa Na SARA, a injuria inicial tanto no endotlio capilar quando no epitlio alveolar, mas as vezes ambos esto claramente afetados. As consequncias agudas do dano a membrana capilar alveolar incluem aumento da permeabilidade vascular e encharcamento alveolar, perda da capacidade de difuso e anormalidades na ampla do surfactante causadas por dano ao pneumocito tipo II. O exsudato e a destruio do tecido de difuso que ocorrem com a SARA no podem ser facilmente resolvidos, e em geral o resultado a organizao com formao de cicatrizes, produzindo doena crnica . FASES DA SARA/DAD Fase aguda/ exsudativa (1 semana) o Edema e destruio de pneumcitos tipo I o Proliferao de pneumcitos tipo II o Membrana hialina alveolar o Pleurite fibrosa o alvolos revestidos por rea cor de rosa (mh) Fase de organizao (2 semana) o Membrana hialina o Fibrose mixide (rosa claro) o Proliferao de pneumcitos tipo II o Trombos organizados o mh mais densa, com aspecto mixoide preenchendo completamente o alvolo com restos celulares. As vezes h formao de trombos. Fase de reparao/fibrose (4 a 8 semana) o Fibrose compactada (rosa escuro) o Inflamao intersticial e fibrose o Atelectasias o Hiperinsuflaes compensatrias o Septos alveolares espessados e substitudos por fibroblastos (antes h debris celulares, edema e infiltrado inflamatrio) FASE EXSUDATIVA caractersticas microscpicas extravasamento de lquido e protenas para o interstcio em casos graves, espaos alveolares. Membrana hialina atapetando os alvolos e septos espessados repletos de cels inflamatrias
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FASE DE ORGANIZAO Membrana hialina nos alvolos Proliferao de Pneumcitos tipo 2 Debris celulares, macrfagos, membrana hialina, cels inflamatrias (neutrfilos). Colapso alveolar Espaos alveolares retrados devido ao espessamento dos septos interalveolares Presena de hemossiderina intra e extracelular (hemossiderfagos). FASE DE REPARAO
Colapso do espao alveolar Tampes de material hialino Septos fibrticos (fibroblastos) Inicio da fase de reparao ainda h cels inflamatrias junto com os fibroblastos Final da fase de reparao - Espaos alveolares limpos.
DIFERENA DO EDEMA NA SARA PARA O EDEMA CARDIOGNICO No h perda de pneumcitos nem membrana hialina As leses pulmonares agudas so o resultado de uma cascata de eventos celulares iniciados por estmulos infecciosos ou no infecciosos. Um nvel elevado de mediadores pr-inflamatrios combinados com uma expresso reduzida de molculas anti-inflamatrias um componente crtico da inflamao pulmonar. Nos primeiros 30 minutos aps um insulto agudo, observa-se uma elevada sntese de IL-8 (quimiottico e ativador para neutrfilos) pelos macrfagos pulmonares. A liberao desta e de outras citocinas, como IL-1 e TNF, leva ao sequestro da microvasculatura pulmonar e ativao dos neutrfilos. Os neutrfilos ativados liberam uma variedade de produtos (oxidantes, proteases, PAF e leucotrienos) que causam dano ativo aos tecidos e mantem a cascata inflamatria.
NEOPLASIAS PULMONARES CANCER DE PULMO Cncer mais comumente diagnosticado 87% relacionado ao tabaco (boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, colo iterino, rim e bexiga urinaria). Ocorre entre 40 e 70 anos de idade, com pico entre os 50 ou 60 anos. Os carcinomas de pulmo, similarmente a outros cnceres, surgem atravs de um acmulo progressivo de anormalidades genticas que transformam o epitlio brnquico benigno em tecido neoplsico. PROCESSO DE CARCINOGNESE Inflamao Metaplasia escamosa (subst. De revestimento dos brnquios) Displasia (leve, moderada e acentuada 3/3) rotura de membrana basal e invaso Cncer LESES PRECURSORAS Displasia escamosa (carcinoma escamoso) e carcinoma in situ; Hiperplasia adenomatosa atpica (adenocarcinoma); Hiperplasia de clulas neuroendcrinas idioptica (ED) carcinoma de pequenas clulas
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CLASSIFICAO HISTOLGICA DOS TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS DO PULMO Carcinomas (90 a 95%) o Carcinoma Escamoso o Carcinoma Pequenas clulas o Adenocarcinoma o Carcinoma Grandes clulas NEOPLASIAS Carcinoma Adenoescamoso perolas crneas e glndulas Carcinoma Com elementos pleomrficos (condroides, sarcomatoides) Tumor Carcinide (neuroendcrino) forma ilhotas de cels delimitadas por membranas derivados das clulas neuroendcrinas das mucosas que produzem hormnios. Padro de glndulas salivares No classificveis
Radiao (sobreviventes da bomba atmica) Uranio Asbesto Radnio (poluio em ambientes fechados)
HILO PULMONAR
brnquios primrios, secundrios e tercirios dos tumores Principalmente cncer epidermide
PERIFERIA DO PARNQUIMA PULMONAR Principalmente adenocarcinoma

MORFOLOGIA
Macro superfcie de corte branco acinzentado, firme e elstica, reas de necrose e hemorragia (mosqueteamento e amolecimento amarelo-esbranquiado). Algumas vezes os focos necrticos fazem cavitaes. Extenso pleura, pericrdio Linfonodos hilo e mediastino Metstase via hematognica e linftica o Supra-renal, fgado, crebro e ossos
CLASSIFICAO Pequenas clulas Metstases mais frequentes, boa resposta inicial a quimioterapia No pequenas clulas Menos frequentemente metasttico, menos responsivo a quimioterapia Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma de grandes celulas CARCINOMA ESCAMOSO (EPIDERMOIDE) Homens Tabagismo Queratinizao e/ou presena de pontes intercelulares o perolas crneas lamelas organizadas de queratina concentricamente em forma de casca de cebola. reas parecendo pele. o Bem a pouco diferenciados Maioria centrais Mutao da p53 Epitlio brnquico adjacente a massa tumoral metaplasia escamosa, displasia epitelial e focos de carcinoma in situ.
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ADENOCARCINOMA LAVADO BRNQUICO
Mulheres e no fumantes Diferenciao glandular ou produo de mucina (80%) Padres: acinar, papilar, bronquioalveolar e slido, com formao de mucina. Bem a pouco diferenciados, com crescimento mais lento, metstase precoce Mutaes K-RAS, p53, Rb. Principalmente perifricos (raio-x: confuso com pneumonia lobar) Atelectasia e enfisema so raros.
Escamoso Perolas crneas Girino Tipo fita
CITOLOGIA DO ADENOCARCINOMA Queratinizada Tendncia a agrupamento (cacho de uva) Formao de mucina no citoplasma Variao no tamanho e nmero nuclear Pouco citoplasma Padro acinar formao de cinos Ncleos volumosos, cromatina mal distribuda (sal com pimenta) Nuclolo evidente Figuras mitticas frequentes Padro de crescimento lepdico (borboletas nos septos) Na periferia do tumor, h um padro bronquioalveolar de disseminao (carcinoma bronquialveolar). Ocorre no parnquima pulmonar, tanto na forma de ndulo nico como mltiplos ndulos difusos que as vezes coalescem. No h evidencias de invaso estromal, vascular ou pleural. A caracterstica chave deste tipo de carcinoma seu crescimento ao longo de estruturas pr-existentes, sem a destruio da arquitetura alveolar (padro lepdico). Possui dois subtipos: No-mucinoso clulas colunares em forma de estaca ou clula scuboidais. Geralmente, um ndulo pulmonar perifrico com disseminao aergena somente rara. Mucinoso clulas colunares altas com mucina citoplasmtica e intra-alveolar que cresce ao longo dos septos alveolares. Tendncia a disseminao aergena, formando tumores satlites. Raio x parece pneumonia pontilhado esbranquiado difusamente distribudo. CARCINOMA DE GRANDES CLULAS Tumor epitelial maligno indiferenciado Clulas com ncleo grande, proeminente, citoplasma em quantidade moderada. Escamoso Adenocarcinoma Neuroendcrino de grandes clulas Pouco diferenciado imunohistoquimica Microscopia: Ninho de clulas neoplsicas grandes, com citoplasma abundante e ncleo variante, cromatina mal distribuda e nuclolo evidente
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CLINICA DE CARCINOMA DE PULMO Tosse Perda ponderal Dor torcica Dispneia Enfisema focal acentuado (obstruo parcial) Atelectasia Bronquite supurativa ou ulcerativa Bronquiectasia Abcessos Sndrome da veia cava superior (congesto venosa, edema de cabea e pescoo e comprometimento circulatrio) Pleurite TRATAMENTO Carcinoma de pulmo (geral) Cirurgia (adeno ou CEC) Radioterapia Quimioterapia Lobectomia/pneumectomia Tratamento das sndromes paraneoplsicas Sndrome miastnica de Lambert-Eaton fraqueza muscular por adenocarcinoma. Acantose nigricans Reaes leucemides Osteodistrofia pulmonar hipertrfica Tumor de Pancoast tumor apical infiltrando o plexo simptico cervical, com dor no nervo ulnar e sndrome de Horner (enoftalmia, ptose, miose e anidrose). TUMORES E PROLIFERAES NEUROENDCRINAS CARCINOIDES Neoplasia epitelial maligna de baixo grau Central ou perifrico Massa polipoide projetando-se para o lmen do brnquio, mucosa intacta ou ndulos perifricos. Tosse persistente, hemoptise, infeces secundarias, bronquiectasias, empiema e atelectasias. CARCINOMA DE PEQUENAS CLULAS Altamente agressivo, metstase frequente. Tabagismo Clulas pequenas, arredondadas, com citoplasma escasso, cromatina com padro irregular (sal e pimenta), amoldamento nuclear, crescimento em placas. Bordos mal definidos. Clulas progenitoras neuroendcrinas CARCINOMA NEUROENDCRINO DE GRANDES CLULAS
DERRAME PLEURAL
Manifestao comum de ambas as doenas pleurais primria ou secundria. Normalmente, 15ml de lquido seroso, relativamente acelular e claro, lubrifica a superfcie pleural. Acmulo aumentado do lquido ocorre nas seguintes situaes: Aumento da presso hidrosttica (ICC) Aumento da permeabilidade capilar (pneumonia) Aumento da presso negativa intrapleural (sndrome nefrtica) Diminuio da drenagem linftica (carcinomatose mediastinal) Causas inflamatria:
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pleurite fibrinosa (exsudato serofibrinoso) pleurite supurativa (empiema/pus) pleurite hemorrgica (sangue) Empiema coleo de pus loculado, amarelo-esverdeado, cremoso, composto por uma massa de neutrfilos misturados com outros leuccitos. Associaes comuns: inflamao pulmonar adjacente, doena do colgeno vascular, infeco supurativa do pulmo adjacente, tumor. Causas no inflamatria Hidrotrax (transudato) Hemotrax Quilotrax Associaes comuns: ICC, ruptura de aneurisma da aorta, trauma, obstruo tumoral de linfticos. PNEUMOTRAX Ar ou gas nas cavidades pleurais Espontneo/idioptico - Rotura de cavitao Traumtico Teraputico Tem a mesma importncia que o lquido, pois causa compresso, colapso e atelectasia, e ser responsvel por SARA. Unidirecional pneumotrax de tenso, compresso de estruturas do mediastino e pulmo contralateral. TUMORES PLEURAIS Em geral, envolvimento secundrio (metstases, geralmente pulmo e mama) Tumor fibroso solitrio Mesotelioma maligno MESOTELIOMA Exposio crnica ao asbesto 81% - pleura Homens acima de 50 anos Envolve o pulmo e penetra nas fissuras interlobares, encarceirando o pulmo. rara a penetrao no parnquima pulmonar. Leso difusa que se dissemina amplamente no espao pleural e geralmente est associada a um extenso derrame pleural e uma invaso direta das estruturas torcicas. O pulmo afetado fica embainhado por uma espessa camada de tecido tumoral mole, gelatinoso e de colorao rosa-acinzentada. Metstase por via linftica (25%) Perodo de latncia longo (acima de 30 anos) Tipos histolgicos Epidermide ou epitelial (60 a 70%) Sarcomatoso Bifsico Prognstico 80% de bito nos 12 primeiros meses 95% de bito at 24 meses
INFECES PULMONARES AGUDAS E CRNICAS PNEUMONIA Qualquer infeco do parnquima pulmonar, causada por deficincia dos mecanismos de defesa ou por resistncia do hospedeiro reduzida. Deficincia dos mecanismos de defesa:
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Perda ou supresso do reflexo da tosse: coma, anestesias, drogas. Dano ao aparato mucociliar (funo ciliar deficiente ou destruio do epitlio ciliado): tabagismo, gases quentes ou corrosivos, doenas virais, distrbios genticos. Interferncia da ao bactericida ou fagoctica dos macrfagos alveolares: lcool, tabagismo, anxia. Congesto e edema pulmonar. Acmulo de secrees (fibrose cstica e obstruo brnquica) Resistncia do hospedeiro reduzida: Doenas crnicas; Deficincias imunolgicas; Tratamento com agentes imunossupressores; Virulncia exacerbada do agente etiolgico. SNDROMES DE PNEUMONIA Pneumonia Adquirida na Comunidade Pneumonia Atpica Adquirida na Comunidade Pneumonia Nosocomial Pneumonia por aspirao Pneumonia Crnica Pneumonia Necrosante e Abcesso Pulmonar Pneumonia no Hospedeiro Imunocomprometido. Um tipo de pneumonia pode predispor a outra, pode ocorrer disseminao hematognica de um rgo a outro) PNEUMONIA COMUNITRIA AGUDA Bactrias ou virais Frequentemente a infeco bacteriana acompanha uma infeco viral das VAS pneumonia bacteriana. A invaso bacteriana do parnquima pulmonar faz com que os alvolos fiquem repletos de exsudato inflamatrio, causando uma consolidao (solidificao) do tecido pulmonar. CONDIES PREDISPONENTES: Extremos de idade; Doenas crnicas (DM, DPOC, ICC); Deficincias imunes, humoral ou celular, congnitas ou adquiridas; Diminuio ou ausncia da funo esplnica (anemia falciforme, esplenectomia). AGENTE ETIOLGICOS Streptococcus pneumoniae (neutrfilos contendo diplococos gram+ em forma de lanceta) Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Enterobactrias (Klebisbela pneumoniae) e Pseudomonas Legionella pneumophila. MORFOLOGIA Padres macroscpicos Pneumonia lobar (infeco bacteriana aguda que resulta em consolidao fibrinosupurativa de uma grande poro de um lobo ou de todo um lobo). Broncopneumonia (consolidao esparsa do pulmo) Superposio Microscopia Exsudato supurativo com neutrfilos em espaos areos.
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ESTGIOS DA PNEUMONIA LOBAR Congesto pulmo pesado, pastoso e vermelho (ingurgitamento vascular, lquido intralveolar com poucos neutrfilos e numerosas bactrias. Hepatizao vermelha - macia exsudao confluente de hemcias, neutrfilos e fibrina preenchendo os espaos alveolares. Lobo apresenta-se firme e no aerado. Hepatizao cinza desintegrao progressiva das hemcias e a persistncia do exsudato fibrino-supurativo. Aparncia macroscpica de superfcie seca, com colorao marrom-acinzentada. Resoluo o exsudato consolidado dentro dos espaos alveolares sofre digesto enzimtica, produzindo restos granulares que so digeridos por macrfagos, expectorados ou organizados por fibroblastos. BRONCOPNEUMONIA Multifocal reas consolidadas de inflamao supurativa aguda. Leses secas, granulares, cinza-avermelhadas, levemente elevadas e mal delimitadas. Microscopicamente apresentam um exsudato supurativo rico em neutrfilos preenchendo os brnquios, bronquolos e espaos alveolares. Um lobo ou multilobar Frequentemente bilateral e basal COMPLICAES
Abcessos (destruio tecidual e necrose) Empiema (reao fibrino-supurativa intrapleural) Organizao (tecido slido) Disseminao bactermica (valvar cardacas, crebro, rins).
CLINICA
Febre alta de inicio abrupto, com calafrios e tosse produtiva com escarro mucopurulento. Hemoptise Dor pleurtica e atrito pleural (pleurite)
PNEUMONIA COMUNITRIA ATPICA Doena respiratria febril aguda caracterizada por alteraes inflamatrias dispersas nos pulmes, altamente confinadas aos septos alveolares e interstcio pulmonar. Quantidade moderada de escarro, ausncia de achados fsicos de consolidao, leucocitose apenas moderada e ausncia de exsudato alveolar. Complicao: infeco bacteriana secundaria. AGENTES ETIOLGICOS: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Vrus (influenza A e B, vrus sincicial respiratrio, adenovrus, rinovrus, rubola e varicela). O mecanismo patognico comum a fixao do organismo ao epitlio do trato respiratrio superior, seguida pela necrose das clulas e resposta inflamatria. Quando o processo se expande at o alvolo, geralmente se observa uma inflamao intersticial, mas pode haver extravasamento de liquido para os espaos alveolares. O dano e a desnudao do epitlio inibem os mecanismos de limpeza mucociliar e predispem a infeces bacterianas secundrias. MORFOLOGIA: Macroscopia: reas firmes, vermelho azulada e congesta. Pleurite infrequente. Microscopia: padro intersticial, com mononucleares. A natureza da reao inflamatria predominante, localizada dentro das paredes dos alvolos. Os septos alveolares se encontram alargados e edemaciados, com infiltrados inflamatrios mononucleares. Dano alveolar semelhante a SARA (membranas hialinas) Infeco bacteriana superposta bronquite ulcerativa e bronquiolite.
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PNEUMONIA NOSOCOMIAL (HOSPITALAR) Adquirida no curso da internao hospitalar Gram negativos: enterobactrias, pseudmonas, S. aureus. Doena de base grave, imunossupresso, antibioticoterapia prolongada, acesso venoso profundo. Ventilao mecnica. PNEUMONIA ASPIRATIVA Pacientes muito debilitados, inconscientes ou com vmitos repetidos (reflexos do vomito e da deglutio anormais). Agresso qumica e bacteriana (efeitos irritativos do acido gstrico e bactrias da flora oral) Flora oral, principalmente aerbia (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa). Curso clnico fulminante Abcesso (pneumonia necrosante) ABCESSO PULMONAR Processo supurativo local dentro do pulmo, caracterizado por necrose do tecido pulmonar. A alterao histolgica a destruio supurativa do parnquima pulmonar dentro da rea central de cavitao. Nos casos crnicos, uma considervel proliferao fibroblstica produz uma parede fibrosa. Bactrias anaerbias (bacteriides), S. aureus, gram-negativos, associaes. Aspirao, infeco primaria pr-existente, embolia sptica, neoplasia, implantao direta (trauma), disseminao hematognica. PNEUMONIA CRNICA Leso localizada no paciente imunocompetente, com ou sem envolvimento dos linfonodos regionais. Observa-se uma inflamao granulomatosa que pode ser causada por bactrias ou fungos. Tuberculose Pneumonias Fngicas (histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose). TUBERCULOSE TB pobreza, multido e doena crnica debilitante. Imunossupresso (DM, linfoma, doenas pulmonares crnicas, IRC, desnutrio, alcoolismo e AIDS). Mycobacterium tuberculosis bacilo de Koch M. bovis Inalao do bacilo. PADRES DE TUBERCULOSE Primria: assintomtica, ocorre em pessoas no expostas/sensibilizadas. Primaria progressiva: consolidao dos lobos mdio/inferior, no cavitria, linfadenopatia hilar e derrame pleural. Secundria: no hospedeiro previamente sensibilizado, por reativao ou reinfeco. Cavitaes em pice, indisposio, anorexia, perda de peso, febre vespertina e sudorese noturna. Escarro purulento, sanguinolento. Dor pleurtica. TUBERCULOSE PRIMRIA rea distal da regio inferior do lobo superior ou da regio superior do lobo inferior, prxima pleura. Ndulo de Gohn o Parnquima pulmonar o Necrose caseosa Complexo de Ghon o Parnquima pulmonar + linfonodo hilar Raios-X complexo de Ranke (calcificao) Histologia:
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Evoluo:
Ndulo de Gohn: inflamao granulomatosa com e sem necrose caseosa central, de 1 a 1,5cn de dimetro. Latncia Primaria progressiva Tuberculose secundria
TUBERCULOSE SECUNDRIA Doena pulmonar progressiva Padres: Apical Apical cavernosa cavitaes cino-nodosa Histologia: tubrculos coalescentes com necrose caseosa central, cicatrizao. Infiltrado linfoplasmocitrio, clulas gigantes (histicitos). Sintomas: sistmicos, dor torcica e hemoptise. Paquipleuris fibrose pleural Diagnstico: clnico, radiolgico e pesquisa de BAAR no escarro (baciloscopia 5000/ml) = 2 a 3 amostras em sintomticos respiratrios. Cultura do escarro 2 a 4 semanas PPD (reao de Mantoux) 0-4 no reagente 5-9 reagente fraco Acima de 10 reagente forte TUBERCULOSE MILIAR (SECUNDARIA) Pulmonar parnquima, derrames pleurais, empiema, pleurite fibrosa. Sistmica linfonodos cervicais, meninges, rins, suprarrenais, ossos, tubas uterinas, epiddimo, fgado, bao e retina. Leses de 2 mm branco amareladas disseminadas. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR ISOLADA Qualquer rgo Disseminao hematognica Meninges, rins, adrenais, ossos, coluna (mal de Pott), parede abdominal, intestinal. Mais comum: linfadenite cervical (escrfulo) INFECES FNGICAS Histoplasmose Blastomicose Coccidioidomicose As doenas granulomatosas dos pulmes so causadas por fungos dimrficos que crescem na forma de hifas, as quais produzem esporos em temperatura ambiental, e crescem na forma de levedura (esfrulas ou elipses) em temperatura corporal dentro dos pulmes. So fungos geogrficos, causando doena primariamente entre indivduos imunocompetentes. HISTOPLASMA CAPSULATUM Inalao de partculas de poeira contaminada com fezes de pssaros/morcegos (microcondeos). Parasita intracelular (macrfagos) Imunossupresso (AIDS) Diagnstico cultura/histopatolgico (pequenos grnulos roxos dentro dos macrfagos) Leses em formato de moeda em RX Granulomas de clulas epiteliides que sofrem necrose coagulativa e coalescem para produzir grandes reas de consolidao, mas que podem liquefazer-se e formar cavidades. Podem ocorrer fibrose e calcificao concntrica.
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BLASTOMYCES DERMATIDIS Blastomicose (pulmonar, disseminada e cutnea) Solos (agricultores) Tosse produtiva, cefaleia, dor torcica, febre, dor abdominal, sudorese noturna, calafrios, anorexia. Micro: acentuada hiperplasia epitelial (confuso com cncer epidermide) Leveduras arredondadas com formao de brotos (pingo, maiores que neutrfilos, tem paredes espessas e ncleo.) COCCIDIODES IMMITIS Coccidioidomicose Parasita intracelular Reao piognica, granulomatosa, mista. Teste cutneo + Febre, tosse, dor. (macro: bem delimitado, amarelado. micro: parece rom. Clulas gigantes contendo os Coccidiodes membrana dupla bi refrataria e aspecto granular, granuloma com capsula fibrosa). DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Aspergiloma Aspergillus Grupo mucormicose Pulmo, nariz, corao, crebro, rim. Fungos ball Disseminao hematognica Casos graves Micro: Formao de hifas (90) Macro: abcessos escuros Toruloma criptococose Massa amarelo-esbranquiada, bem delimitada, centro necrtico. Micro: pequenos ovos fritos de centro escuro. Parafinoma Inspirao de parafina Cisto Hidtico (macro: parece papel dobrado dentro do abcesso) Granulomas no caseosos
DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
Doena pulmonar obstrutiva Aumento da resistncia ao fluxo de ar, devido obstruo parcial/completa, em qualquer nvel. Volume Expiratrio Forado diminudo Enfisema Bronquite crnica Asma Bronquiectasias
Doena pulmonar restritiva Expanso pulmonar reduzida do parnquima pulmonar Reduo da capacidade pulmonar total, FE normal ou reduzido. Distrbios da parede torcica com pulmes normais (plio, obesidade, Cifoescoliose, doenas pleurais).
Doenas intersticiais e infiltrativa crnicas (SARA, poeira, pneumoconiose, fibrose de ED, doenas infiltrativa). Para um correto diagnostico necessrio correlacionar o quadro clinico com os resultados de teste de funo pulmonar com achados histolgicos e radiolgicos para diferenciao.
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INFLAMAO
Leso das pequenas vias areas o Inflamao o Remodelamento o Destruio do parnquima o Perda do acoplamento alveolar o Diminuio do recolhimento elstico o Deformidades, tortuosidades e estreitamento das pequenas vias areas. o Obstruo ao fluxo areo.
DOENAS PULMONARES OBSTRUTIVAS Quatro padres Enfisema Bronquite crnica Asma Bronquiectasias DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA Obstruo ao fluxo sanguneo areo expiratrio Limitao do nvel mximo de fluxo areo durante expirao forada (VEF 1seg) ENFISEMA Dilatao anormal permanente dos espaos areos distais ao bronquolo terminal (cinos), acompanhada de destruio de suas paredes, sem fibrose evidente. cino poro de parnquima distal a um bronquolo terminal, constitudo pelo bronquolo respiratrio, ductos e sacos alveolares e alvolos. Lbulo conjunto de 3 a 5 bronquolos terminais e seus respectivos cinos. PATOGNESE DO ENFISEMA Leve inflamao crnica por todas as vias areas, parnquima e vasculatura do pulmo. Macrfagos, linfcitos T CD8+ e neutrfilos esto aumentados. As clulas inflamatrias liberam uma variedade de mediadores (LCTB4, IL-8, FNT) que so capazes de danificar as estruturas pulmonares ou sofrer inflamao neutroflica. Destruio das paredes alveolares Impacto de partculas de fumaa nos bronquolos respiratrios Teoria das proteases-antiproteases A destruio da parede alveolar resulta de um desequilbrio entre as proteases (principalmente elastase) e antiproteases no pulmo. Pr-elastase: PMN, macrfagos e linfcitos T CD8. Elastases (PMN) capaz de digerir o pulmo, mas a digesto inibida pela alfa-1antitripsina. Metaloproteinases (macrfagos e PMN) Principal anti-elastase: alfa-1-antitripsina (fentipo PiZZ ou funcional, induzida pelo fumo, fentipo normal PiMM) Efeito da deficincia de alfa-1-antitripsina no pulmo: Neutrfilos so normalmente sequestrados no pulmo (mais nas zonas inferiores), ganhando acesso ao espao alveolar. Qualquer estmulo que aumente o numero de leuccitos (neutrfilos e macrfagos) no pulmo ou a liberao de seus grnulos contendo elastase, incrementa a atividade elastoltica. Os neutrfilos estimulados tambm liberam radicais livres do oxignio, que inibem a atividade da alfa-1-antitripsina. Com baixo nvel dessa anti-elastase no soro, o processo de destruio do tecido elstico fica descontrolado, levando ao enfisema. Desequilbrio oxidante-antioxidante Antioxidantes: superxido dismutase, glutatione. Leso tecidual Destruio de antiproteases TABAGISMO Teoria da protease-antiprotease O mecanismo de inflamao envolve efeitos quimiotticos diretos na nicotina e os efeitos das espcies reativas do oxignio contidas na fumaa. Os neutrfilos acumulados nos pulmes so ativados e
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liberam seus grnulos, ricos em proteases, resultando em dano tecidual. A elastase liberada pelos macrfagos aumentada, e esta enzima consegue digerir a alfa-1-antitripsina. As metaloproteases tambm tem papel na destruio tecidual. Desequilbrio oxidante-antioxidante Normalmente, o pulmo contm um complemento saudvel de antioxidantes (superoxido desmutase, glutatione) que mantem o dano oxidativo em nveis baixos. A fumaa do tabaco contem abundantes espcies reativas do oxignio, que esgotam os mecanismos antioxidantes, iniciando o dano tecidual. Os neutrfilos ativados aumentam a quantidade de espcies reativas do oxignio no alvolo. Uma consequncia secundaria da leso oxidativa a inativao das antiproteases (deficincia funcional de alfa-1-antitripsina).
TABACO
NICOTINA
MACRFAGO
ALVEOLAR
RADICAIS LIVRES
NEUTRFILOS
IL-8, LTB4, FNT INATIVAO DAS ANTIPROTEASES (DEFICINCIA FUNCIONAL)
AUMENTO DAS ELASTASE E METALOPROTEASES
DENTRO
VASOS
DOS
SANGUNEOS
Fumo
AUMENTO DA eELASTASE DE radicais livres leso tecidual Aumento das proteases (neutrfilos macrfagos) NEUTRFILO NEUTRFILOS TECIDUAL enfisema Radicais livres (nicotina) defeito funcional da alfa-1-antitripsina - diminuio das antiproteases leso tecidual enfisema CONGNITA Defeito congnito daDEFICINCIA alfa-1-antitripsina (PiZZ) diminuio das antiproteases leso tecidual enfisema DE ALFA-1-ANTITRIPSINA provvel que o impacto das partculas de fumaa (particularmente na bifurcao dos bronquolos respiratrios) resulte no influxo de neutrfilos e macrfagos, ambos secretores de proteases. Um aumento na atividade das proteases localizado na regio Centroacinar, juntamente com o dano oxidativo induzido pela fumaa, causa o padro Centroacinar do enfisema observado em fumantes. A destruio do tecido aumenta em consequncia da inativao das antiproteases protetoras pelos radicais livres encontrados na fumaa. O enfisema paracinar (deficincia congnita de alfa-1-antitripsina) reflete a total falta de antiproteases em todo o acino e a suscetibilidade a uma protelise crnica em baixos nveis causada pelos neutrfilos em transito na circulao pulmonar.
DANO
TIPOS DE ENFISEMA A classificao de acordo com a distribuio anatmica dentro do cino/lbulo: Centroacinar Panacinar Parasseptal Irregular Bolhoso bolhas subpleurais Intersticial no TSC (fratura da costela, coqueluche). A dilatao dos espaos aeres sem destruio das paredes alveolares denominada Hiperinsuflao: Hiperinsuflao compensatria Hiperinsuflao obstrutiva
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ENFISEMA CENTROACINAR/CENTROLOBULAR Mais de 95% dos casos Tabagismo deficincia funcional da alfta-1-antitripsina Bronquite crnica Antracose Poro central do cino, formada pelo bronquolo respiratrio. Lobos superiores, segmento apical. Formas severas difcil diferenciao do Panacinar Clulas participantes: Polimorfonucleares e macrfagos ENFISEMA PANACINAR/PANLOBULAR Deficincia congnita de alfa-1-antitripsina (fentipo PiZZ) Protelise crnica, por baixo numero de neutrfilos. cino uniformemente alargado, desde o bronquolo respiratrio at os alvolos distais. Pores inferiores, margens anteriores. Mais severos nas bases ENFISEMA PARASSEPTAL/ACINAR DISTAL A poro proximal do cino est normal, mas a parte normal est predominantemente envolvida. Mais tpico na regio adjacente pleura, ao longo dos septos de tecido conjuntivo lobular e nas margens dos lobos. Mais grave na metade superior dos pulmes Surge adjacente a fibrose, cicatrizao e atelectasia. Cistos de 0,5 a 2 cm PNEUMOTRAX ESPONTNEO ENFISEMA IRREGULAR cino acometido de forma irregular Quase invariavelmente associado cicatrizao MORFOLOGIA Macroscopia Pulmes volumosos, que em geral se superpe ao corao (estgios avanados) Microscopia Alargamento dos espaos areos Alvolos anormalmente distendidos (poros de Khon grandes) Finos septos descontnuos Bronquolos respiratrios e vasculatura pulmonar deformados e comprimidos pela distoro enfisematosa dos espaos areos. Infiltrado inflamatrio associao com bronquite crnica CLNICA Sem clnica at perda de 1/3 do parnquima pulmonar Dispneia, expirao prolongada. Perda de peso Tosse pior se em associao com bronquite crnica Sibilao Trax em barril Espirometria limitao do fluxo respiratrio bitos: o Acidose respiratria e coma o Hipertenso vascular pulmonar cor pulmonale ICC o Colapso pneumotrax. DOSAGEM SRICA DA ALFA-1-ANTITRPSINA Indicaes DPOC antes do 50 anos em pacientes que nunca fumaram Bronquiectasias sem fatores de risco Enfisema em base (panacinar) Asma persistente e intensa em menores de 50 anos Cirrose heptica sem fatores de risco Historia familiar de dficit de alfa-1-antitripsina ou DPOC antes dos 50 anos Mtodo eletroforese de protenas/fenotipagem
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Patologia Sistmica
Valor de referencia 93 a 224 mg/dl Causas de valores diminudos Cirrose heptica DPOC Tumores hepticos Sndrome nefrtica Dermatites exsudativas Pancreatite Valores abaixo de 50mg/dl significativos LEMBRETES SOBRE A ALFA-1-ANTITRIPSINA Protena secretada pelo fgado Funo inibidora de protenas proteolticas, como a tripsina, plasmina, proteinase, elastases. Gene altamente pleomrfico: 75 alelos Doena metablica mais comum que afeta o fgado. BRONQUITE CRNICA Obstruo ao fluxo areo por hipersecreo de muco associada hipertrofia das glndulas submucosas da traqueia e dos brnquios. Irritao crnica do epitlio Tabagismo (90%) Outros poluentes (SO2, NO2) Poeira, gros, algodo, slica. Protease de neutrfilos Infeco: papel secundrio (vrus e bactrias), responsvel pelas exacerbaes agudas. DEFINIES DE BRONQUITES Bronquite crnica definida clinicamente - tose persistente com produo de escarro por pelo menos 3 meses, 2 anos consecutivos, sem causa. Bronquite crnica simples tosse produtiva sem evidncias fisiolgicas de obstruo do fluxo de ar. Bronquite asmtica crnica vias areas hiper-reativas, com broncoespasmo e sibilos. Bronquite crnica obstrutiva (DPOC) fumantes crnicos, com desenvolvimento de uma obstruo crnica das vias areas, empiema associado. PATOGNESE Fator primrio ou desencadeante: irritao crnica causada por substancias inaladas. As infeces bacterianas e virais so importantes no desencadeamento das exacerbaes agudas da doena. A caracterstica mais inicial da bronquite crnica a hipersecreo de muco nas grandes vias areas, associada a hipertrofia das glndulas submucosas na traqueia e nos brnquios. Proteases so liberadas por leuccitos (elastase e catepsina, metaloproteases) estimulam a hipersecreo. Conforme a bronquite crnica persiste, ocorre um aumento do numero de clulas caliciformes tambm em pequenas vias areas (pequenos brnquios e bronquolos), levando a produo excessiva de muco, que contribui para a obstruo. Tanto a hipertrofia das glndulas submucosas e o aumento no numero das clulas caliciformes seja uma metaplasia protetora contra a fumaa do cigarro. A fumaa e outros irritantes que causam a hipertrofia das glndulas mucosas resultam tambm em bronquiolite, infeco nos pequenos brnquios e bronquolos Quando houver obstruo Associao com enfisema (leso dominante) O papel da infeco parece ser secundrio, no sendo responsvel pelo inicio da bronquite. Porem, significativa na manuteno. O fumo do cigarro predispe a infeces devido a interferncia na ao ciliar do epitlio respiratrio, dano direto ao epitlio alveolar, inibio da atividade dos leuccitos brnquicos e alveolares.
MORFOLOGIA
Macroscopia:
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Hiperemia, dilatao e edema das mucosas Secreo mucinosa ou mucopurulenta revestindo a luz dos brnquios (algumas vezes, grandes quantidades de secrees e pus preenchem os brnquios e bronquolos) Inflamao crnica (linfcitos) Aumento e dilatao das glndulas mucossecretoras da traqueia e brnquios. Formao de plugs mucosos Metaplasia escamosa/displasia do epitlio Fibrose Estreitamento acentuado da luz dos bronquolos (bronquiolite obliterante)
Microscopia:
CLNICA
Tosse produtiva persistente com escarro Dispneia aos esforos Hipercapenia, hipoxemia e cianose (DPOC) DPOC bronquite crnica e enfisema Pneumonias infeco bacteriana secundria Cor pulmonale e ICC Metaplasia com atipias/displasias Precursoras de transformaes neoplsicas
COMPLICAES
ENFISEMA X BRONQUITE Idade (anos) Dispneia Tosse Infeces Insuficincia respiratria Cor pulmonale Resistncia das vias areas Recuo elstico RX de trax Aparncia Bronquite predominante 40 a 45 Leve, tardia Precoce, escarro copioso. Comum Repetida Comum Aumentada Normal Vasos proeminentes, corao grande. Pletrico azul (redondo e ciantico) Enfisema predominante 50 a 75 Grave, precoce Tardio, septos escassos. Ocasional Terminal Raro, terminal Normal ou levemente aumentado Baixo Hiperinsuflao, corao pequeno. Soprador rseo
ASMA Distrbio inflamatrio crnico das vias areas que causa episdios recorrentes de sibilos, dispneia, rigidez torcica e tosse, particularmente noite e/ou inicio da manha. Esses sintomas esto geralmente associados a uma broncoconstrio disseminada, mas varivel, e limitao do fluxo de ar. Considera-se que a inflamao cause um aumento na responsividade das vias areas para uma variedade de estmulos. Broncoespasmo sibilos expiratrios (dispneia, grave, tosse e sibilao) Parcialmente reversvel espontneo ou tratamento Resposta inflamatria: eosinfilos, mastcitos, macrfagos, linfcitos T, neutrfilos e clulas epiteliais. Categorias: leve intermitente, leve persistente, moderada, grave. PATOGNESE Os principais fatores etiolgicos da asma so a predisposio gentica para a hipersensibilidade tipo I (atopia), inflamao aguda e crnica das vias areas e hiperresponsividade brnquica. Linfcitos T helper tipo 2 secretam interleucinas que pormovem a inflamao alrgica e estimulam as clulas B a produzir IgE e outros anticorpos. Remodelagem das vias areas alteraes estruturais das paredes brnquicas: hipertrofia dos msculos lisis do brnquio, deposio de colgeno subepitelial.
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ASMA EXTRNSECA (ATPICA) Tipo mais comum de asma, se inicia na infncia Hipersensibilidade tipo I mediada por IgE Mastcitos citocinas Antgenos ambientais: Poeira, plen, pelos de animais, alimentos. Historia familiar, precedida por: rinite alrgica, urticria, eczema. Mediadores: leucotrienos, histamina, PGD2, Interleucinas. Nas vias areas, o cenrio para a reao formado pela sensibilizao inicial feita pelos antgenos inalados, estimulantes da induo de linfcitos T helper tipo 2 que liberam citocinas (IL-4 e IL5), que promovem a produo de IgE pelas clulas B, proliferao de mastcitos e proliferao e ativao de eosinfilos. Resposta aguda: broncoconstrio, vasodilatao, edema, secreo de muco, hipotenso. A exposio dos mastcitos cobertos por IgE pr-sensibilizados para os mesmos antgenos ou uma reao cruzada estimula a ligao do IgE e a liberao de mediadores qumicos. Isto ocorre na superfcie da mucosa area (antgenos inalados), e os mediadores qumicos resultantes afrouxam as junes intercelulares da mucosa, abrindo passagem para os antgenos atingirem os mastcitos da submucosa. Alm disso, a estimulao direta de receptores vagais subepiteliais provoca a broncoconstrio. Resposta crnica: os mastcitos liberam citocinas que causam o influxo de outros leuccitos, incluindo neutrfilos, moncitos, linfcitos, basfilos e eosinfilos, desencadeando um estagio de reao tardia, causando principalmente, dano epitelial e constrio das vias areas. Anti-inflamatrios ASMA INTRNSECA (NO ATPICA) Desencadeada por infeces do trato respiratrio Por vrus (rinovrus parainfluenza) Histria familiar positiva rara, e os nveis de IgE so normais. Hiperirritabilidade da arvore brnquica. Estresse Exerccio Frio/sazonal ASMA OCUPACIONAL Hipersensibilidade brnquica a irritantes qumicos Resina epxi, plsticos, poeira de algodo, gases (tolueno, formol, penicilina). ASMA INDUZIDA POR DROGAS Aspirina paciente com rinite recorrente, plipos nasais; inalantes: NO2, So2, oznio. MORFOLOGIA DO PULMO NA ASMA Macroscopia Pulmo hiperestendido por insuflao Microatelectasias Achado mais marcante ocluso dos brnquios por tampes mucosos, microscopicamente contendo espirais de epitlio desprendido (espirais de Curshmann), eosinfilos e cristais de Charcot-Leyden (colees cristalides formadas por protena daa membrana de eosinfilos). Microscopia Remodelamento de vias areas o Espessamento da membrana basal do epitlio brnquico o Edema e infiltrado inflamatrio, com predomnio de eosinfilos e mastcitos. o Hipertrofia das glndulas submucosas o Hipertrofia da parede muscular brnquica
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ASMA CLNICA/COMPLICAES Dispneia, sibilos Tosse prolongada Eliminao de secreo mucosa copiosa alvio dos sintomas respiratrios Estado asmtico: Cianose ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALRGICA Reao alrgica IgE muito elevado Eosinofilia Anticorpos sricos para aspergillus Terapia adequada da asma vida produtiva BRONQUIECTASIA Dilatao permanente dos brnquios e bronquolos causada pela destruio do msculo e tecido elstico de suas paredes, resultando de infeces necrotizantes crnicas ou associadas a elas. FISIOPATOLOGIA Broncopneumonia repetitiva fibrose bronquiectasias reinfeco
ETIOLOGIA DA BRONQUIECTASIAS Obstruo Mecanismo de defesa limpeza brnquica prejudicado rolhas de secreo (acumulo de secrees distalmente a obstruo) inflamao das vias areas. Infeco Inflamao, necrose, fibrose e dilatao das vias aereas o Estafilococos, estreptococos, H. influenzae, P. aeruginosa. o Vrus da caxumba e adenovrus Associada a diversas condies Hereditrias fibrose cstica, discinesia ciliar primria. Ps-infecciosas pneumonia por S. aureus, tuberculose, influenza, Aspergilose. Obstruo brnquica tumor, corpo estranho, muco impactado. LES, doenas inflamatrias intestinais, ps-transplante. MORFOLOGIA Macroscopia Microscopia
Lobos inferiores bilaterais (geralmente) Brnquios e bronquolos distais Dilatao acentuada da via area Cilndrica, fusiforme, sacular. Segue-se at a pleura Cistos preenchidos por secreo mucopurulenta Infiltrado inflamatrio agudo e crnico nas paredes de brnquios e bronquolos, Descamao do epitlio de revestimento Ulcerao necrotizante Pseudoestratificao e metaplasia escamosa do epitlio adjacente Abcessos Destruio do tecido muscular brnquico, fibrose e maior dilatao brnquica. Bronquiolite obliterante
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CLINICA
Tosse persistente severa, principalmente ao levantar. Expectorao de grande quantidade de escarro mucopurulento, s vezes sanguinolentas, ftido. Dispneia e ortopneia Cianose Febre Hemoptise, halitose, dor torcica e fadiga.
Cultura de secreo: estafilococos, estreptococos, pneumococos, organismos entricos, bactrias anaerbias. Em crianas: Haemophilus influenza e Pseudomonas aeruginosa. CONSEQUNCIA
Reteno de secrees putrefeitas com bactrias Supurao, abcessos, fistulas. Empiema Hipertenso pulmonar e insuficincia do ventrculo direito, com cor pulmonale. Baqueteamento digital-osteoartropatia pulmonar hipertrfica Desenvolvimento de deposito de amiloide nos rins (amiloidose) Abcesso cerebral, meningite.
DOENAS PULMONARES INTERSTICIAIS DIFUSAS (RESTRITIVAS) As doenas intersticiais difusas formam um grupo heterogneo de distrbios, caracterizados predominantemente pelo envolvimento do tecido conjuntivo pulmonar, em especial o interstcio mais perifrico e delicado das paredes alveolares. O interstcio consiste em membrana basal das clulas endoteliais e epiteliais (fundidas nas pores mais finas), fibras de colgeno, tecido elstico, proteoglicanos, fibroblastos, alguns mastcitos e ocasionais linfcitos e moncitos. DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA Aumento da resistncia ao fluxo de ar devido a uma obstruo parcial/completa, em qualquer nvel. VEF diminudo o Enfisema o Bronquite crnica o Asma o Bronquiectasia DOENA PULMONAR RESTRITIVA Expanso pulmonar reduzida Reduo na capacidade pulmonar total, FE normal ou reduzido Distrbios da parede torcica, com pulmes normais (poliomielite, obesidade, Cifoescoliose, doenas pleurais) Doenas intersticiais e infiltrativa crnicas (SARA, poeira, pneumoconiose, fibrose de ED, doenas infiltrativa) RELACIONAR
RESULTADOS DE TESTE DE FUNO PULMONAR COM ACHADOS HISTOLGICOS E RADIOLGICOS PARA DIFERENCIAO.
DOENAS PULMONARES RESTRITIVAS Grupo variado de doenas do tecido conjuntivo pulmonar (membrana basal do endotlio e do epitlio). Reduo da capacidade de difuso de CO2, volume pulmonar e complacncia. Muitas com causa e patognese desconhecidas Muitas com superposio de caractersticas histolgicas, radiolgicas e clnicas.
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CLNICA: Dispneia, taquipneia, estertores inspiratrios, sem evidncia de obstruo, sem sibilos e eventual cianose. COMPLICAES: Hipertenso pulmonar/cor pulmonale Pulmo em estgio terminar (cicatriz/destruio): colmeia RAIO X DE TRAX: Infiltrao difusa de pequenos ndulos, linhas irregulares ou sombras de vidro fosco. PATOGNESE A alveolite considerada a primeira manifestao comum da maioria das doenas intersticiais, ou seja, o acumulo de clulas efetoras inflamatrias e imunes dentro das paredes e dos espaos alveolares. O acmulo de leuccitos tem duas consequncias: Distorce as estruturas alveolares normais Resulta na liberao de mediadores que podem lesionar as clulas parenquimatosas e estimular a fibrose Essas alteraes do origem a um pulmo fibrtico em estgio terminal, nos quais os alvolos so substitudos por espaos csticos separados por espessas bandas de tecido conjuntivo entremeado com clulas inflamatrias. Evento inicial desencadeante heterogneo, alguns so responsveis por leso direta das clulas endoteliais ou epiteliais e outros produzem o recrutamento e a ativao de clulas efetoras inflamatrias e imunes. DOENAS FIBROSANTES Fibrose pulmonar idioptica (15%) Pneumonia intersticial inespecfica Pneumonia organizante criptognica Doenas do colgeno (10%) Pneumoconiose (25%) Complicaes de terapias DOENAS GRANULOMATOSAS Sarcoidose (20%) Pneumonite por hipersensibilidade Doenas eosinoflicas Relacionadas ao fumo Outras
FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA Diz respeito a sndrome clinicopatolgica com caractersticas radiolgicas, patolgicas e clnicas marcantes. O padro histolgico da fibrose denominado Pneumonia intersticial usual (PIU) Macroscopia: a superfcie pleural tem aspecto de colmeia, paraleleppedo devido a retrao das cicatrizes ao longo dos septos interlobulares. A superfcie pode conter reas emborrachadas brancas e reas csticas (favo de mel), fibroses do parnquima pulmonar, com predomnio do lobo inferior e distribuio distintiva nas regies subpleurais e ao longo dos septos interlobulares. Microscopia: fibrose e infiltrado inflamatrio misto de plasmcitos, neutrfilos, eosinfilos e mastcitos, em reas dispersas, que variam de intensidade e com o tempo. As leses iniciais contem proliferaes fibroblstica e parecem focos fibroblsticos. Com o tempo, essas reas vao se tornando mais colagenosa e menos celulares. A densa fibrose causa o colapso das paredes alveolares e a formao de espaos csticos revestidos por pneumcitos hiperplsicos do tipo II ou epitlio bronquiolar.
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PATOGNESE A FPI causada por ciclos repetitivos de leso pulmonar aguda (alveolite) por algum agente no identificado. A cicatrizao da ferida nesses locais d origem a uma exuberante proliferao fibroblstica, gerando focos fibroblsticos, bastante caractersticos das FPI. A resposta inflamatria na FPI pode ser modificada por fatores genticos ou ambientais e considerada tipo Thelper tipo 2. Assim, eosinfilos, mastcitos e Interleucinas 4 e 13 so encontrados nas leses. Ciclos repetitivos de leses e cicatrizaes da ferida levam a uma fibrose disseminada e perda da funo pulmonar.
CURSO CLNICO
Caractersticas histolgicas se sobrepem Necessrio correlao histolgica com a clnica, funo pulmonar e raio X. Homens, 40 a 70 anos.
CLNICA:
Dispneia aos esforos, que progride grausalmente e tosse seca. Estgio avanado com baqueteamento digital e cianose Progresso imprevisvel Sndrome de Hamman-Rich: tipo rapidamente progressivo.
TRATAMENTO No responde aos AINEs. So usados esterides, ciclofosfamida, azatioprina (antimitticos). Sobrevida mdia de 3 anos Terapia definitiva: transplante de pulmo. COLAGENOSES QUE ACOMETEM VASOS PULMONARES LES, AR, esclerodermia, dermatimiosite-polimiosite. Achados inespecficos: o Pleurite, derrame pleural, ndulos reumatoides o Pneumonite difusa, crnica, fibrose o Hipertenso pulmonar O acometimento pulmonar associado com pior prognstico destas doenas. PNEUMOCONIOSES Termo inicialmente usado para descrever a reao pulmonar no neoplsica inalao de poeiras minerais encontradas no local de trabalho. Foi ampliado para incluir doenas induzidas por partculas orgnicas, inorgnicas, gases e vapores qumicos. Atualmente, h regulamentaes restringindo exposio do trabalhador.
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Patologia Sistmica
Apesar de as pneumoconiose resultarem de exposies ocupacionais bem definidas a agentes especficos encontrados no ar, as partculas de poluio area tambm apresentam efeitos deletrios sobre a populao geral, em especial em reas urbanas. PNEUMOCONIOSES Antracose (p de carvo) Silicose (slica, jateadores de areia) Asbestose (asbestos ou amianto) Beriliose Siderose (xido de ferro) Estanose (xido de estanho) Baritose Bissinose (orgnico: p de algodo, juta, sisal) PATOGNESE GERAL O desenvolvimento da pneumoconiose depende: Quantidade de poeira retida nos pulmes e vias areas; Tamanho, formato e, portanto, do poder de flutuao das particulas; Solubilidade e reatividade fsico-quimica das partculas (citotoxidade) Efeitos adicionais de outros irritantes (tabagismo concomitante); . A quantidade de poeira retida nos pulmes determinada pela concentrao de poeira no ar ambiente, pela durao da exposio e pela eficcia dos mecanismos de limpeza das vias areas (aparelho mucociliar e macrfagos) PNEUMOCONIOSES Pneumoconiose do trabalhador de mina de carvo (antracose) Silicose Asbestose As Partculas mais perigosas variam de 1 a 5 mm de dimetro, pois podem chegar at as pequenas vias areas terminais e os sacos alveolares. Quanto menor a partcula, maior a chance de chegar mais rpido nos alvolos. Portanto, partculas pequenas causam leso pulmonar aguda. Sob condies normais, existe um pequeno grupo de macrfagos intra alveolares, que ampliado pelo recrutamento de mais macrfagos quando as poeiras chegam aos espaos alveolares. A proteo proporcionada pela fagocitose das partculas, entretanto, pode ser superada pela maior carga de poeira depositada com exposies ocupacionais e por interaes qumicas especificas das partculas com as clulas. A solubilidade e a citotoxidade das partculas so influenciadas pelo seu tamanho e modificam a natureza da resposta pulmonar. Quanto menor for a partcula, maior probabilidade de aparecer nos lquidos pulmonares e atingir mais rapidamente nveis txicos (dependendo da solubilidade). As partculas maiores resistem a dissoluo e podem persistir dentro do parnquima pulmonar durante anos, tendendo a desencadear uma pneumoconiose colagenosa fibrosante (silicose). Quartzo leso direta as clulas pela interao com radicais livres e outros grupos qumicos na superfcie da partcula, causando morte celular. Porm a mais importante a capacidade de desencadear macrfagos para a liberao de produtos mediadores da resposta inflamatria e que iniciaro a proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno. Algumas partculas podem ser capturadas pelas clulas epiteliais ou podem cruzar o revestimento de clulas epiteliais para interagir diretamente com fibroblastos e macrfagos intersticiais. Algumas podem atingir os linfticos atravs da drenagem direta ou dentro de macrfagos migratrios, iniciando uma resposta imune aos componentes da partcula, levando a uma amplificao e extenso da reao local.
PNEUMOCONIOSE DO TRABALHADOR DE CARVO O pigmento de carbono inalado e englobado por macrfagos alveolares ou intersticiais, que se acumulam no tecido conjuntivo ao longo dos linfticos, incluindo os linfticos pleurais, ou no tecido linfoide organizado ao longo dos brnquios ou hilo pulmonar. Na autpsia, faixas lineares e agregados de pigmento antractico prontamente identificam os linfcitos pulmonares e marcam os linfonodos pulmonares.
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ANTRACOSE ASSINTOMTICA Macrfagos alveolares ou intersticiais Locais de acumulo: linfticos e tecido linfoide/linfonodos ao longo dos brnquios, hilo e subpleurais (arcos costais). SIMPLES: COMPLICADA: CLNICA Maculas de carvo 1 a 2 mm. Macrfagos carregados de carvo. Ndulos de carvo maiores. Fibras colgenas e macrfagos carregados de carvo. Localizao: regies superiores, adjacentes aos bronquolos respiratrios. Consequncia: enfisema centrolobular. A disfuno pulmonar discreta ou ausente.
Ocorre vrios anos aps a antracose simples. Cicatrizes enegrecidas, endurecidas Maiores que 2cm, podendo chegar at 10 cm. Mltiplas Pigmento e colgeno denso Centro necrtico: isquemia Fibrose macia progressiva (10% dos casos) Funo pulmonar comprometida, porm, na maioria dos casos, de forma leve.
SILICOSE
A mais comum doena ocupacional do mundo Slica: amorfa ou dixido de slico cristalino (quartzo) mais fibrognicas. Silcio no cristalino: talco, mica Jateadores de areia, trabalhadores de minas. Doena ocupacional crnica mais prevalente no mundo Surge aps dcadas de exposio, na forma de uma pneumoconiose fibrosante, nodular e lentamente progressiva. Predileo por pices pulmonares
Frequncia pulmonar normal ou moderadamente alterada. Tendncia a evoluir para fibrose nodular macia, lenta e progressiva. Suscetibilidade a tuberculose Carcinognese controversa
PATOGNESE
Cristais interagem com clulas epiteliais e macrfagos Recrutamento de linfcitos Mediadores inflamatrios (TNF, IL-1, fibronectina e citocinas fibrognicas) Aps a inalao, as partculas interagem com as clulas epiteliais e com os macrfagos. Apesar de os macrfagos poderem sucumbir a seus efeitos txicos, a slica causa a ativao e liberao de mediadores (TNF, IL-1, fibronectina e citocinas fibrognicas) atravs de macrfagos viveis. ACHADOS PATOLGICOS MACROSCOPIA Ndulos plidos e enegrecidos nas regies superiores dos pulmes Coalescncia de ndulos: cicatrizes colgenas endurecidas Cavitao central: associao com tuberculose ou isquemia Linfonodos com calcificao em casca de ovo (clcio) MICROSCOPIA Ndulos de colgeno concntricos e hialinizados, com cpsula densa Ndulos de silico-tuberculose so comuns em cavitaes Microscopia de luz polarizada partculas birrefringentes de slica.
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ASBESTOSE
Asbesto silicato cristalino hidratado que forma fibras de amianto Placas fibrosas nas pleuras Derrames pleurais Fibrose intersticial parenquimatosa asbestose Carcinoma de pulmo Mesotelioma Outras neoplasias (mesotlio) cncer de clon.
AMIANTO/ASBESTO H vrios tipos que diferem uns dos outros pela estrutura conformacional e quantidade de diferentes tipos de minerais (Ca, Mg, Na, Fe). Serpentina (mais comum no mercado provavelmente ficam impactadas nas passagens respiratrias superiores e so removidas pelo elevador mucociliar) Anfbolas (mesoteliomas) Propriedades fibrognicas e oncognicas (iniciador e promotor tumoral) Asbesto: aumenta 5 vezes a chance de desenvolver cncer de pulmo Asbesto + fumo: aumenta 55 vezes a chance de desenvolver cncer de pulmo A agencia internacional de pesquisa sobre o cncer (IARC) da Organizao Mundial de Sade (OMS) classifica todos os tipos de amianto como conhecidamente cancergenos para os seres humanos (grau 1). No h limite seguro estabelecido para exposio ao amianto. PATOGNESE A concentrao, tamanho, formato e solubilidade das diferentes formas de asbestos determinam a capacidade de causar doenas. Macrfagos e clulas parenquimatosas Deposio crnica de fibras e liberao persistente de mediadores inflamatrios por macrfagos e linfcitos inflamao pulmonar e fibrose intersticial. A ocorrncia de asbestose depende da interao entre as fibras inaladas com os macrfagos pulmonares e outras clulas do parnquima. A leso inicial ocorre nas bifurcaes das pequenas vias areas e dos ductos, onde as fibras do asbesto podem penetrar. Macrfagos alveolares e intersticiais, tentam digerir e eliminar as fibras e so ativados para liberar fatores quimiotxicos e mediadores fibrognicos que amplificam a resposta. A deposio crnica de fibras e a persistente liberao de mediadores eventualmente levam a uma inflamao pulmonar intersticial generalizada e fibrose intersticial. CLNICA
Tosse e dispneia progressiva, de mais de 20 anos de evoluo
ACHADOS PATOLGICOS MICROSCOPIA Fibrose intersticial pulmonar difusa Corpos de asbestos, corpos ferruginosos (partculas inorgnicas + Fe) Inicio com fibrose ao redor de bronquolos respiratrios e ductos alveolares, progredindo para sacos alveolares e alvolos adjacentes. Lobos inferiores, regio subpleural Placas pleurais, carcinoma de pulmo, mesoteliomas. A fibrose pulmonar indistinguvel das de outras patologias. Os corpos de asbestos aparecem como hastes marrons fusiformes ou em forma de contas, com centro translucente, e consistem em fibras de asbestos cobertas com material proteinceo contendo ferro. O tecido fibroso distorce a arquitetura nativa, criando espaos areos dilatados envoltos por espessas paredes fibrosas, similar ao visto na PIU.
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Patologia Sistmica
MACROSCOPIA
Placas pleurais bem circunscritas de colgeno denso contendo clcio Face anterior e pstero-lateral da pleura parietal e sobre o diafragma Raramente, derrames pleurais serosos ou sanguinolento. Fibrose pleural difusa, raros casos.
CLNICA
Aps 20 anos ou mais de exposio Dispneia, tosse produtiva A doena pode permanecer esttica, ou progredir para cor pulmonale, cncer de pulmo e pleural (mesotelioma) de pssimo prognostico.
EVOLUO:
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ARTERIOSCLEROSE Endurecimento das artrias Espessamento e perda de elasticidade

A partir da primeira dcada

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III A partir da terceira dcada IV

Aumento acelerado do musculo liso e colgeno

A partir da quarta dcada

Clinicamente silenciosa ou evidente

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IDADE SEXO INCIDENCIA CURSO PRESSAO SANGUINEA

REGULAO DA PRESSO SANGUNEA PA=DC X RVS

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70% portador assintomtico

[NATLIA YUMI YAMAMOTO]

Tuberculose (propagao direta de focos)

[NATLIA YUMI YAMAMOTO]