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TEMAS LIVRES FREE THEMES

Os problemas ticos no atendimento a pacientes na clnica odontolgica de ensino Ethical problems in patient care at a dental school clinic

Evelise Ribeiro Gonalves 1 Marta Inez Machado Verdi 1

Abstract An exploratory, descriptive and qualitative survey was conducted at the Dentistry School, Santa Catarina State Federal University, Brazil, in order to identify and analyze the ethical problems involved in patient care at this teaching clinic. Data were collected through semistructured interviews with professors of clinical disciplines and assessed through the Analysis of Content technique, using the bioethical principles of the autonomy of the patient and the confidentiality of the information as references. Some analysis categories were identified, pointing to the existence of several ethical problems in the daily patient care routines at this teaching clinic. They include scheduling stand-by patients, favored care for the friends of lecturers and employees, a lack of information offered to patients on treatment and imaging procedures, distortions in the use of deed of informed consent, etc. The constantly vulnerable situation of the patients became quite clear, together with the importance and responsibility of the professors in building up the ethical competence of future dentists. Key words Bioethics, Dentistry, Dental school clinic, Autonomy, Confidentiality
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Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Universitrio, Trindade. 88036-000 Florianpolis SC. eveliserg72@hotmail.com

Resumo Estudo emprico, exploratrio, de abordagem qualitativa, com professores de disciplinas clnicas no curso de Odontologia de uma universidade pblica, com o objetivo de identificar e analisar os problemas ticos que permeiam o atendimento a pacientes na clnica odontolgica de ensino da respectiva universidade. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas e analisados atravs da tcnica da anlise de contedo, utilizando como referenciais os princpios bioticos da autonomia do paciente e da confidencialidade das informaes. No processo de anlise, emergiram quatro categorias que apontam a existncia de vrios problemas ticos no cotidiano do atendimento a pacientes na clnica de ensino. Entre eles, esto o agendamento de pacientes-reserva, o privilgio do atendimento de conhecidos de professores e funcionrios, a falta de informaes fornecidas aos pacientes sobre a realizao de procedimentos teraputicos e de imagens fotogrficas, distores no uso do termo de consentimento informado, etc. Ficou clara a condio de vulnerabilidade a qual os pacientes da clnica so constantemente submetidos e a importncia e responsabilidade dos professores no processo de formao da competncia tica dos futuros cirurgies-dentistas. Palavras-chave Biotica, Odontologia, Clnica odontolgica de ensino, Autonomia, Confidencialidade

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Introduo
Quando se pensa em Biotica, normalmente se pensa em casos de situaes limite como a eutansia, a fecundao assistida e o DNA recombinante, negligenciando-se com freqncia os problemas morais e ticos que envolvem grande nmero de pessoas na vida cotidiana1. A rotina da prtica odontolgica, por exemplo, marcada por conflitos ticos trazidos por questes como: o advento do HIV/AIDS, o comrcio de dentes humanos, as pesquisas que descobrem novas tcnicas e biomateriais, os paradoxos entre polticas pblicas de sade e justia social e a constante busca da humanizao e do respeito aos princpios ticos na relao entre profissional e paciente. Assim, o profissional formado dentro dessa realidade deve ter uma viso integral do paciente, incorporando a sua formao a competncia tica. A construo moral e tica deficitria pode trazer conseqncias para a sociedade quando o estudante passa desta condio de profissional formado, prestando atendimento odontolgico toda populao, tendo como base de sua conduta profissional valores invertidos, priorizando leis e regras, em detrimento da vida e dos direitos humanos2. Nesse contexto, destaca-se a importncia do ensino da odontologia na formao dos novos profissionais, ensino este que, mesmo tendo em seu currculo disciplinas estritamente tericas, est fortemente baseado em atividades prticas realizadas pelos alunos nas clnicas das universidades3. nessas clnicas que o futuro profissional aprende, exerce aes, assimila condutas e adquire hbitos, fazendo delas espaos privilegiados no s para o aprendizado de procedimentos tcnicos, mas tambm para o exerccio da reflexo tica dos futuros profissionais. As clnicas odontolgicas de ensino tm no seu cotidiano algumas situaes peculiares que tendem a potencializar problemas e conflitos que normalmente fazem parte da rotina de instituies que prestam atendimento de sade populao atravs de estudantes4. Isto acontece principalmente porque as pessoas ali atendidas so colocadas na condio, mesmo temporria, de objeto de ensino para os futuros profissionais. O uso de pacientes para ensinar estudantes da rea da sade no viola necessariamente princpios ticos de relacionamento desde que: se tenha certeza de que os pacientes esto devidamente informados sobre a realidade das instituies de ensino, que no sejam submetidos a riscos desnecessrios e que existam e sejam cumpridas re-

gras rgidas quanto aos princpios do respeito autonomia do paciente e da confidencialidade das informaes obtidas durante o tratamento4. Dessa forma, importante refletir sobre as implicaes ticas envolvidas na relao teraputica na qual trs sujeitos so protagonistas o paciente, o aluno e o professor e questionar: qual a autonomia desses pacientes durante o atendimento? Eles tm participao nas decises relativas ao seu tratamento? Podem recusar determinados procedimentos? So respeitados em relao confidencialidade das informaes obtidas durante o atendimento? Como se processa, nas relaes paciente/aluno/professor, o confronto de diferentes interesses; de um lado, a necessidade teraputica e, de outro, o interesse acadmico? H a supremacia de um em detrimento do outro, havendo o desrespeito de direitos individuais em nome do ensino? Frente a essas questes, este estudo se props a identificar e analisar os problemas ticos que permeiam o atendimento a pacientes em uma clnica de ensino. Preliminarmente, procurou-se investigar as estratgias utilizadas para viabilizar o acesso do paciente clinica; conhecer as estratgias utilizadas para informar, esclarecer e assegurar o consentimento do paciente quanto realizao de procedimentos teraputicos e de imagens fotogrficas; caracterizar as estratgias utilizadas para arquivamento, acesso, uso e reproduo das informaes geradas durante o atendimento; e, por fim, analisar o processo de assistncia prestada em relao aos princpios bioticos do respeito autonomia do paciente e da confidencialidade das informaes, que serviram como ancoragem terica da pesquisa.

Procedimentos metodolgicos
Trata-se de uma pesquisa emprica, exploratria, qualitativa, realizada em setembro de 2004 junto a dez professores no curso de Odontologia de uma universidade pblica. Os professores integram o corpo docente de disciplinas que desenvolvem parcial ou totalmente suas atividades nas clnicas de atendimento da referida universidade, sendo essa caracterstica um pr-requisito, estipulado pelas pesquisadoras, para a incluso das disciplinas no estudo. Foi sorteado um professor por disciplina, sendo elas: Cirurgia, Clnica Integrada, Dentstica, Endodontia, Estomatologia, Odontopediatria, Ortodontia, Periodontia, Prtese Parcial e Prtese Total. As informaes foram coletadas atravs de entrevistas semi-

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estruturadas incluindo nove perguntas abertas registradas por gravao em fitas cassete e posteriormente transcritas na ntegra. As transcries foram analisadas atravs da tcnica de anlise de contedo proposta por Bardin5. As transcries foram lidas para a identificao dos problemas ticos apontados e o conjunto desses formou uma grade temtica de anlise para a leitura transversal de todos os depoimentos, ou seja, cada relato foi lido visando recort-lo em torno dos temas listados. O critrio de representatividade da amostra foi o da variabilidade, o que permitiu abranger a totalidade do problema investigado em suas mltiplas dimenses at se chegar saturao do discurso, o que limitou o tamanho da amostra. Atendendo a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade6, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina sob parecer 043/2003. Objetivando manter o sigilo da identidade dos participantes, foram utilizados os nomes de dez capitais europias colocadas em ordem aleatria correspondendo cada uma delas a um entrevistado.

Resultados e discusso
Os problemas ticos que emergiram a partir da percepo docente foram analisados em quatro categorias diferentes, apresentadas a seguir: O acesso dos pacientes clnica odontolgica de ensino: motivao, atalhos e desvios Ao abordar a questo do acesso de pacientes clnica odontolgica de ensino, os professores manifestaram-se sobre os motivos que levam as pessoas a procurar atendimento odontolgico nessas instituies e o caminho, freqentemente difcil, que elas tm que percorrer at conseguirem ser atendidas. Entre as diferentes manifestaes, identificaram-se duas questes predominantes e unnimes: a condio econmica desfavorvel das pessoas e a gratuidade dos servios prestados, como fica evidenciado na percepo deste entrevistado: As razes so na sua maioria socioeconmicas, porque o atendimento de graa. (Copenhague). Devido a fatores econmicos, sociais ou mesmo de necessidade especial sade bucal, tem-se observado crescente procura por atendimento odontolgico nessas instituies7. No entanto,

chama a ateno o carter de gratuidade atribudo pelos professores ao servio e a relao que eles estabelecem com a dificuldade econmica da populao que o procura. As clnicas odontolgicas de ensino das universidades federais so instituies pblicas financiadas pela sociedade via pagamento de impostos e, portanto, prestam atendimentos previamente pagos pelos cidados. Dessa forma, embora caracterizado como gratuito, o servio prestado no , nem deve ser entendido, como um favor ou caridade feito populao, mas sim como um direito adquirido. Um outro motivo apontado pelos professores a cobertura insuficiente da rede pblica de atendimento. As unidades locais de sade prestam, na sua maioria, atendimentos odontolgicos bsicos que no suprem integralmente as necessidades da populao. Talvez por este motivo os servios especializados como os de ortodontia, cirurgia de terceiros molares, periodontia cirrgica, endodontia e prteses esto entre os mais procurados na clnica pesquisada. O atual sistema de sade do Brasil no apresenta condies para dar conta da integralidade das necessidades de todas as pessoas8, situao esta que, conseqentemente, leva ao descumprimento do direito sade, assegurado a todos os cidados brasileiros pela Constituio de 1988. Os professores tambm relataram situaes peculiares as quais as pessoas que procuram a clnica de ensino se submetem para serem atendidas. Entre elas est o comrcio de vagas: complicado, primeiro ele tem que entrar em uma competio pra poder conseguir uma vaga. Houve uma poca que existia um comrcio, as pessoas vinham pra c de madrugada, conseguiam a vaga e depois vendiam pra comunidade. (Roma) Essa uma situao que coloca as pessoas em condio vulnervel e inaceitvel, quando se considera que o servio prestado nas clnicas de ensino um direito da populao, cujo acesso no deveria exigir sacrifcio algum. Quem sofre de necessidades no atendidas fica em situao vulnervel, frgil e passvel de sofrer danos9. As pessoas que procuram a clnica odontolgica de ensino encontram-se em tal situao pois o fazem freqentemente em busca de servios que no esto disponveis na rede pblica de atendimento odontolgico e pelos quais no tm condies de pagar. Alm da grande dificuldade para conseguir uma vaga para atendimento, as pessoas que a conseguem ainda passam por outras situaes que fazem o caminho at o atendimento ser permeado por atalhos e desvios. Uma delas o pri-

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vilgio de atendimento que dado a pessoas conhecidas de professores e funcionrios: [...] muitas vezes alguns pacientes nos vm encaminhados por outros colegas de dentro da faculdade que nos pedem ajuda para atender esse ou aquele paciente: um parente, um amigo. (Oslo) O privilgio do atendimento de amigos, conhecidos ou parentes expe o uso de outros critrios para a distribuio de vagas que no os previamente determinados pela instituio, ficando caracterizado um abuso da autoridade dos professores e dos funcionrios, que desrespeitam as pessoas que aguardam por atendimento. Outra situao identificada foi a existncia de pacientes-reserva. A dinmica de trabalho adotada pelas disciplinas clnicas prev que o nmero de pacientes a terem acesso ao atendimento deve corresponder ao nmero de alunos disponveis para realiz-lo. Os pacientes-reserva so assim chamados porque representam um nmero excedente de pacientes marcados para ficar aguardando atendimento em caso, principalmente, da falta de algum paciente que foi agendado para aquele dia: [...] tem um aluno que tem um paciente que no compareceu, a a gente preenche a vaga. [...] muitos desses pacientes esto esperando e aceitam ser presenteados pela chance de entrar no processo. (Roma) Tal situao torna explcita a contradio que existe no processo: a de pessoas que se submetem a situaes peculiares para ter acesso a um servio que na verdade seu por direito. Nessa realidade, foram identificadas duas situaes distintas: os pacientes-reserva informados e os noinformados. Entre os pacientes-reserva informados, identificamos tambm duas situaes diversas. Uma delas diz respeito aos que so informados que sero reserva quando agendados pelo setor de triagem: [...] sempre tem pacientes-reserva, mas ele avisado por telefone que ele pode no ser atendido. (Copenhague) A outra situao diz respeito aos pacientesreserva informados que procuram a clnica de ensino por conta prpria, sem estarem cadastrados ou agendados. Muitos deles so aconselhados pelos prprios funcionrios da universidade a ficarem rondando nas salas de espera das clnicas de ensino em busca de atendimento, que pode ser oferecido devido falta de algum paciente marcado para aquele dia. Em ambos os casos, poder-se-ia dizer que o princpio do direito autonomia respeitado, j que eles tm a informao e escolhem ir clnica e esperar por um possvel atendimento. No entanto, a autonomia de sujeitos que pertencem a

sociedades desiguais tem um tecido mais complexo e quem est destitudo do poder pode sofrer desrespeitos a sua autonomia10. Neste caso, quem est com o poder so os professores e o setor de triagem que decidem quem receber ou no atendimento. Os pacientes-reserva no-informados encontram-se em situao de maior fragilidade e vulnerabilidade, principalmente por serem desrespeitados quando no lhes fornecida a informao necessria para poderem tomar uma deciso autnoma. interessante observar que os prprios professores percebem essa vulnerabilidade: Sempre se pede mais, s vezes no d para atender, a eles voltam na semana que vem. [...] eles ficam chateados, mas normalmente so pessoas humildes que esto acostumadas com esse tipo de coisa. (Lisboa) Chama-nos a ateno a coisificao das pessoas que est explcita nessa prtica. O paciente claramente visto como um meio pela sua necessidade de tratamento, para um fim que o atendimento que deve ser realizado pelo aluno. Todo ser humano quando na posio de paciente deve ser tratado em virtude de suas necessidades de sade e no como um meio para a satisfao de interesses de terceiros, da cincia, dos profissionais de sade ou de interesses industriais e comerciais8. O nmero de pessoas que procura por essas instituies de ensino tem-se mostrado superior ao necessrio para o cumprimento da grade curricular e disponibilidade de vagas proporcionadas pelas diferentes disciplinas clnicas, da serem compelidas a limitar ou mesmo direcionar o atendimento7. Tal fato evoca a necessidade de discusso da questo da prioridade de atendimento que dada para os casos de interesse acadmico. Vrios professores se manifestaram neste sentido, argumentando que a instituio, apesar de conveniada com o Sistema nico de Sade (SUS), uma escola e tem como finalidade a formao de novos profissionais. Por esse motivo, os casos de interesse acadmico so sempre tratados como prioritrios lista de espera e s necessidades dos pacientes. No entanto, convm ressaltar que toda pessoa na condio de paciente, ou seja, quando apresenta necessidades relativas a sua sade, deve ser tratada para suprir tais necessidades e no ser prejudicada ou preterida por no apresentar a necessidade certa que lhe possibilitaria obter o tratamento. Essa situao caracteriza um claro desrespeito, em primeira instncia, aos princpios do SUS que garantem o acesso aos servios de sade sem qualquer discriminao e, em ltima

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instncia, a negao de um direito humano bsico, que o direito sade. Normalmente, o paciente da clnica de ensino considerado um objeto com necessidades de tratamento, que vo sendo alocadas de acordo com a demanda das diferentes disciplinas por determinados procedimentos. ignorado o fato de que todas as necessidades dos pacientes esto interligadas e devem ser atendidas em uma ordem que leve em considerao a promoo da sade bucal deles e no apenas a satisfao das necessidades das disciplinas. Assim, tanto os aspectos relativos dimenso organizativa quanto os aspectos referentes dimenso relacional entre os principais atores deste processo (paciente/ aluno/professor) indicam uma nfase nos aspectos tcnicos em detrimento dos aspectos humanos nesta instituio de ensino. As informaes no atendimento: o dar, o receber e o compartilhar Aqui so discutidas as informaes envolvidas no atendimento dos pacientes: como so fornecidas e obtidas das pessoas atendidas e como so arquivadas, acessadas e, eventualmente, reproduzidas, incluindo o uso do termo de consentimento para tratamento e a realizao de imagens fotogrficas. De acordo com a maioria dos professores, os pacientes atendidos na clnica odontolgica de ensino no esto bem esclarecidos sobre a realidade e o funcionamento da clnica, sendo que a prioridade das disciplinas reside no atendimento clnico: diagnstico, planejamento e tratamento. Considerando que a informao a base de decises autnomas11 importante que os pacientes atendidos na clnica de ensino sejam esclarecidos sobre a realidade e o funcionamento da instituio, que devido a sua caracterstica formadora, funciona de forma diferente dos consultrios odontolgicos privados e das unidades locais de sade. Omitir ou negar esse direito resulta no risco do desrespeito ao princpio da autonomia. Em relao ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido utilizado na clnica de ensino, observou-se que se constitui em um termo de autorizao para diagnstico e/ou execuo de tratamento, no se caracterizando como um documento especfico, pois est localizado no rodap da ficha cadastral, vinculando, explicitamente, a sua assinatura com o acesso do paciente ao servio. Os professores declararam que suas disciplinas no utilizam nenhum termo de consentimento especfico para a realizao de procedi-

mentos teraputicos, referindo-se, via de regra, a assinatura desta autorizao, comum a todas disciplinas, como prova do consentimento do paciente. No entanto, questiona-se se a pessoa que tem que assinar uma autorizao para ter acesso ao servio de sade pode realmente exercer sua autonomia quando teme que a recusa em assinar tal documento possa representar demora no atendimento ou mesmo perda da vaga to arduamente conquistada. Na maioria das vezes em que um termo de consentimento exigido como requisito para permitir acesso aos servios pblicos de sade, o documento assinado sem que as pessoas estejam cientes de seu contedo e normalmente quando perguntadas sobre o que assinaram, no se lembram8. A questo do consentimento tambm envolve a realizao de imagens fotogrficas durante atendimento na clnica de ensino. Os professores declararam ser este um procedimento rotineiro e que suas disciplinas no possuem, nem utilizam, nenhum termo de consentimento especfico. Argumentaram que na autorizao para tratamento que o paciente assina, como condio para ter acesso s disciplinas clnicas, este consentimento j est contemplado, no havendo necessidade de esclarecimentos especficos sobre o procedimento, bem como sobre o uso e reproduo dessas fotos. Percebe-se que a realizao de imagens fotogrficas considerada como um direito da instituio: [...] eu acho que no pedido o consentimento da pessoa. Acha um caso interessante, algum pega a mquina, bate a foto e pronto[...] (Berlim) Essa conduta, adotada por quase todas as disciplinas, revela um desrespeito ao princpio da autonomia devido falta de informao do paciente em relao ao procedimento, bem como falta de obteno do seu consentimento livre, esclarecido e voluntrio, especfico para esse procedimento. O princpio da confidencialidade tambm violado quando o paciente simplesmente comunicado sobre a realizao das fotos, sem explicitar seu consentimento sobre o uso, reproduo e divulgao das mesmas, feitos normalmente atravs de slides para aulas, congressos, encontros acadmicos e artigos cientficos. Deve-se atentar tambm para o conflito criado pelo uso da assinatura da autorizao para tratamento utilizada pelo curso como forma nica de esclarecimento e concordncia do paciente com a realizao de todos os procedimentos que vo acontecer dentro da clnica, incluindo fotografias. Isso porque, essa assinatura, alm de vincular-se explicitamente com o acesso ao

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servio, freqentemente acontece muito tempo antes da realizao dos procedimentos, devido ao longo tempo de espera entre a triagem dos pacientes e o atendimento propriamente dito. De acordo com os professores, a temtica do consentimento da reproduo de imagens no abordada em sala de aula com os alunos da graduao. Considera-se tal postura inaceitvel, j que essa prtica est presente no cotidiano das diferentes disciplinas e os prprios alunos esto envolvidos, j que eles mesmos publicam muitas dessas fotos. O argumento mais utilizado para justificar essa ausncia de discusso a falta de tempo disponvel. No que diz respeito ao arquivamento e acesso de informaes pessoais de anamnese e de radiografias de pacientes, verificou-se que so respeitados os princpios da confidencialidade e da privacidade. No entanto, identificou-se uma situao que pode estar criando conflitos e submetendo alguns pacientes a riscos desnecessrios: a prtica de algumas disciplinas de manter arquivos radiogrficos de acesso exclusivo. O conflito tico criado quando radiografias que esto sendo mantidas em arquivos privados so necessrias para dar continuidade a um tratamento ou para a realizao de outros por outras disciplinas. Devido ao acesso restrito, o que normalmente acontece que os pacientes so submetidos, desnecessariamente, e normalmente sem saber disso, realizao de novas radiografias. A questo da confidencialidade das informaes obtidas durante o tratamento odontolgico sempre trar o conflito sobre o que deve ser pblico e o que deve ser respeitado como privado ou restrito ao paciente ou a algumas pessoas de sua confiana12. No caso das instituies de ensino, tal conflito ser sempre entre o princpio da autonomia do paciente, que lhe garante o direito de manter informaes pessoais em sigilo, e a necessidade de compartilhar informaes inerente a essas instituies. As manifestaes do paciente durante o atendimento: liberdade vigiada Aqui se discute a liberdade que os pacientes da clnica odontolgica de ensino tm, ou no, de se manifestar durante o atendimento, incluindo a recusa ao tratamento proposto e ao atendimento por determinado estudante, e, tambm, a relao da recusa com a necessidade do cumprimento da produo acadmica. Buscou-se saber se facultado ao paciente manifestar-se tanto sobre o plano de tratamen-

to proposto quanto sobre a escolha do aluno que vai atend-lo: Na teoria ele tem, mas isso a muito difcil de fazer. O paciente praticamente no fala nada porque ele j estava esperando h muito tempo, ento imagina se ele comear a fazer certos questionamentos que seriam normais, ele pensa que naturalmente vai perder a vaga. (Copenhague). A vulnerabilidade do paciente emerge quando ele colocado na situao de ter que escolher se deve submeter-se a algo que possa incomod-lo de alguma forma ou enfrentar a situao e correr o risco de perder a chance de ser atendido. Quando se trata de recusa em ser submetido realizao de imagens fotogrficas a situao no diferente, com o agravo de mais uma vez o servio prestado ser caracterizado como caridade feita pela instituio de ensino populao: As pessoas se sentem honradas de se submeter a documentao fotogrfica, as pessoas se sentem gratificadas de estarem recebendo tratamento e a documentao fotogrfica quase um atestado de qualidade daquilo que est sendo realizado. (Estocolmo) Embora a questo da documentao fotogrfica como atestado de qualidade seja aceita no meio acadmico e at motive os pacientes, nesse caso ela caracteriza muito mais uma forma de manipul-los para que colaborem com uma prtica que no tratada conforme os princpios ticos da autonomia do paciente e da confidencialidade das informaes. Outros professores questionaram o direito do paciente de recusar a realizao de imagens fotogrficas, utilizando mais uma vez como argumento a caracterstica de instituio formadora da clnica de ensino: [...] eu no sei se ele tem esse direito. Eu acho que no. Porque ele assina l consentindo, a partir do momento que ele entrou em uma universidade ele j est sabendo que este o preo que ele vai pagar, esse desconforto da fotografia, de ele ser objeto de ensino [...]. (Copenhague) Evidenciam-se a realidade peculiar das clnicas de ensino e a sua finalidade de formar novos profissionais e, neste contexto, o que se discute, so as aes realizadas dentro delas durante o processo de formao. Questiona-se se os fins justificam os meios e o que importa a formao do futuro odontlogo, no interessando como o paciente, aqui na condio de objeto de ensino, tratado durante o processo. O relato expe claramente a idia de que a universidade e o servio que presta populao esto acima de qualquer direito do paciente, sendo que tudo que feito nas clnicas de atendimento das universidades pode ser justificado em nome do ensino.

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Com base nessas colocaes, cabe questionar at que ponto o paciente exerce plenamente sua autonomia durante o processo teraputico e se a suposta liberdade que ele tem no sempre uma liberdade vigiada. Isso porque o temor de perder a vaga para atendimento parece estar sempre muito presente durante todo o processo de realizao das atividades. Como se no fosse suficientemente inadmissvel ele sentir esse medo, tal sentimento ainda usado por algumas disciplinas para manipul-lo de acordo com seus interesses, j que a deciso do paciente pode ter influncia no funcionamento de algumas delas. Uma situao que pode ser relacionada com a deciso do paciente a produo acadmica do aluno. Algumas disciplinas exigem dos alunos uma produo mnima como requisito necessrio para a aprovao. Ento o aluno, eventualmente, fica dependendo da colaborao do paciente para poder finalizar um tratamento e completar a sua produo. Dois diferentes pontos de vista so evidenciados: Se ele no quiser fazer, pacincia, a gente tem que respeitar [...]. Por outro lado, o aluno tem que ter uma certa produo dentro da disciplina e ele pode ser penalizado pela recusa do paciente [...]. (Paris) Na nossa disciplina ns temos muito cuidado em no exigir dos nossos alunos produo mnima, porque s vezes o aluno trabalha muito e pode ser que ele chegue no final do semestre e no tenha produzido exatamente o nmero certo de procedimentos que a gente eventualmente considere ideal e a gente atribua a ele uma nota inferior a de um indivduo que tenha feito desnecessariamente o dobro. (Estocolmo) A vulnerabilidade do paciente evidente se for considerado que, da mesma forma que algumas disciplinas se preocupam em coibir a inclinao de certos alunos de sobretratar alguns pacientes para cumprir a meta estipulada pela disciplina, outras podem no ter a mesma orientao ou ter um corpo docente menos atento a esses acontecimentos. Quando o estudante sugere ao paciente um tratamento que seja o indicado para o caso e tambm seja til para completar a sua produo acadmica, ele no est necessariamente violando a autonomia do paciente ou ferindo o seu prprio dever de beneficncia, mas para isso o paciente deve estar informado a respeito de toda a situao e dar seu consentimento voluntrio para que o tratamento realmente acontea13. O ensino sob o ponto de vista do professor: o olhar para a biotica A necessidade de discusso da tica e da bio-

tica no cotidiano das prticas pedaggicas da clnica odontolgica de ensino, suas dificuldades, necessidades de mudanas e algumas sugestes, tambm emergiram das manifestaes dos professores. Ao longo das entrevistas, todos os professores manifestaram certa frustrao por no abordarem com os alunos, no cotidiano de suas disciplinas, assuntos que eles consideram importantes para a formao dos novos profissionais. Apesar disso, muitos deles acham que discusses voltadas para as questes ticas no relacionamento entre o profissional e paciente no fazem parte do contedo de graduao: Eu acho que uma aula especfica pra toda a turma desse tipo de abordagem at seria interessante, mas acontece que ns no temos tempo. [...] mas tambm, isso no um contedo de graduao, um contedo de ps-graduao. Na graduao existem outros contedos que so inadiveis. (Copenhague) inadmissvel que prticas do dia-a-dia da clnica de ensino da graduao, que envolvem diretamente pacientes, alunos e professores, no meream o devido esclarecimento e discusso com os alunos em sala de aula. No entanto, para que haja mudana no modelo de ensino, os professores tambm precisam mudar, o que no tarefa fcil e depende da conscientizao do corpo docente: [...] a parte bsica a conscientizao do professor, daqueles que no tiveram oportunidade. Nas especializaes a gente procura s vezes assistir disciplina de Biotica com os alunos e tal, isso j me deu uma viso diferente das coisas, mas eu vejo que s vezes a gente carrega l dentro umas teimosias difceis de trocar [...] (Copenhague) Decises importantes no mbito de instituies de ensino freqentemente no dependem apenas do interesse e da vontade dos professores, mas cabe aqui chamar a ateno para a importncia do tema e para a necessidade da mobilizao da classe acadmica nesse sentido. O respeito pessoa humana um dos valores bsicos da sociedade moderna, fundamentando-se no princpio de que cada pessoa deve ser vista como um fim em si mesma e no somente como um meio, princpio este freqentemente infringido nas instituies de assistncia sade. Para alguns professores, a importncia do tema e a influncia dessa discusso na formao dos alunos clara. No se pode desvincular o ensino da cincia, nesse caso da odontologia, da formao tica e social dos alunos14. O ensino e a reflexo biotica nos cursos de odontologia possibilitam o prevalecimento do paradigma humanitrio sobre o financeiro, cientfico e jurdico,

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alm de favorecerem o equilbrio entre os interesses da sociedade e os interesses da pessoa, quer se encontre ela na posio de profissional da sade ou de paciente14. Dito isso, quer-se reforar a necessidade da discusso tica e biotica nos cursos de graduao em odontologia, em particular neste pesquisado. Esse debate poderia acontecer formalmente em sala de aula, to somente com o objetivo de torn-la acessvel a todos alunos e no privilgio de uns, que so escolhidos para desenvolver trabalhos cientficos em conjunto com alguns professores, e so, conseqentemente, melhor orientados; ou de outros, que so supervisionados por professores que abordam informalmente o tema no dia-a-dia das atividades clnicas. Dessa forma, ressalta-se a responsabilidade de todos os professores do curso de Odontologia com a formao da competncia tica dos alunos. O objetivo do ensino e da discusso biotica na Odontologia o de contribuir para a formao integral do futuro profissional, orientando-o para uma prtica profissional pautada pela tica, princpios, regras e virtudes gerais e comuns s diferentes reas das cincias da sade, dando nfase viso do paciente como um todo e contribuindo para a correta relao profissional-paciente15. No obstante esses problemas espera-se que a discusso feita aqui represente uma efetiva contribuio ao debate que se trava na atualidade sobre a formao de profissionais de sade no Brasil. Acredita-se que o olhar crtico que foi lanado sobre a realidade do atendimento a pacientes nesta clnica de ensino tenha um potencial transformador e v atuar efetivamente na induo de mudanas que iro certamente tornar os novos cirurgies-dentistas no apenas profissionais de excelncia tcnico-cientfica , mas, sobretudo profissionais que ao olhar o paciente vo enxergar tambm o ser humano e no s a doena.

Consideraes finais
A formao de futuros profissionais a importante misso das instituies de ensino. Quando essa formao envolve atendimento odontolgico prestado comunidade e realizado por estudantes, a situao assume caractersticas diferentes da simples democratizao de informaes e de conhecimento. A deciso de uma pessoa de procurar assistncia em uma dessas instituies no concede nem implica em acesso irrestrito ao

seu corpo; no entanto, os limites desse acesso freqentemente no so respeitados pelos profissionais envolvidos. evidente a situao de vulnerabilidade em que os pacientes freqentemente so colocados antes e durante o atendimento nessas instituies. Alm disso, o servio que recebem , freqentemente, caracterizado como caridade feita a eles pela instituio e pelos profissionais que l trabalham e no como o direito adquirido que . No processo de acesso clnica de ensino pesquisada, o uso de pacientes como reserva e o privilgio do atendimento a algumas pessoas explicitam o desrespeito ao princpio da autonomia dos que esperam por uma vaga. A falta de informao e esclarecimento dos pacientes sobre os procedimentos teraputicos e de imagens fotogrficas que so realizados na clnica tambm caracteriza outra situao de desrespeito autonomia do paciente. O paciente deve ter o direito de recusar determinados procedimentos sem conseqncias para a continuidade do seu tratamento. No entanto, a forma como a obteno da autorizao para tratamento feita vincula explicitamente a sua assinatura com o acesso ao servio. Verificou-se que as informaes pessoais de anamnese e as radiografias so armazenadas seguindo a rotina estabelecida e acessadas por pessoas autorizadas e dentro do mbito de ensino respeitando a confidencialidade das informaes. Porm, a prtica adotada por algumas disciplinas de manter arquivos prprios e de acesso exclusivo pode submeter o paciente, desnecessariamente, a duplicidade de procedimentos radiogrficos. A produo mnima exigida dos alunos por algumas disciplinas tambm uma prtica que pode expor o paciente a riscos desnecessrios e faz refletir sobre como as necessidades do paciente so tratadas quando em conflito com a produo acadmica. necessrio discutir e repensar as prticas de ensino como prticas humanizadas e humanizadoras, tentando conciliar o interesse acadmico com as necessidades do paciente e no priorizar um em detrimento do outro. Nesse contexto, o professor do curso de Odontologia tem um papel importante na formao dos futuros profissionais. Ele representa um modelo de referncia a ser seguido pelos estudantes, tanto de habilidade tcnica quanto de postura tica diante das situaes cotidianas na clnica. Cabe-lhe, portanto, suscitar nos alunos a reflexo sobre essas atividades e fornecer a eles as informaes necessrias para subsidiar tal reflexo. Uma alternativa para tornar a discusso bio-

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tica uma realidade entre os alunos da graduao seria a criao de uma disciplina especfica por conduzir tais discusses norteando a prtica de todas as disciplinas clnicas. No entanto, isso no diminuiria a responsabilidade de todo o corpo docente do curso de Odontologia na construo da competncia tica dos futuros odon-

tlogos e na sua postura frente aos pacientes, que vivenciam, mesmo que por perodo determinado, a condio de objeto de ensino para os profissionais em formao. Esta condio, alm de questionvel, no justifica desrespeitos a sua dignidade, valor primeiro e fundamental da vida humana.

Colaboradores
ER Gonalves autora da dissertao de mestrado que deu origem ao artigo e elaborou os originais do mesmo. M Verdi foi a orientadora da dissertao e revisou os originais do artigo.

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Artigo apresentado em 07/11/2005 Aprovado em 04/01/2006 Verso final apresentada em 07/02/2006