Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en menores de cinco aos en el primer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en menores de cinco aos en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

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CIE 10: IV Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas E00-E90 E40 Kwashiorkor E41 Marasmo nutricional E42 Kwashiorkor marasmtico E44 Desnutricin proteico calrica de grado moderado y leve

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Coordinador Dr. Sergio Miranda Snchez Participantes Dr. Sergio Miranda Snchez Lic. Nayelli Lpez Contreras Dra. Solange Heller Rouassant Lic. Georgina Toussaint Martinez De Castro Dra Alejandra Consuelo Salgado Dra Liliana Worona Dibner Dr Salvador Villalpando Carrin Asesores M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Domingo Antonio Ocampo Validacin Dra. Flora E. Zarate Mondragn Dr. Rosalia Elizondo Garza Gastroenterologa Pediatra Mdico pediatra Instituto Nacional de Pediatra Adscrita al servicio de gastroenterologa Adscrita a consulta externa Pediatra, Maestra en Administracin de Sistemas de Salud Pediatra Infectlogo Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Asesor para Guas de prctica clnica del rea de pediatra Gastroenterlogo Pediatra Hospital Infantil de Mxico Medico Especialista

Gastroenterlogo Pediatra Lic. en Nutricin Gastroenterlogo Pediatra Lic. en Nutricin Gastroenterlogo Pediatra Gastroenterlogo Pediatra Gastroenterlogo Pediatra Hospital Infantil de Mxico

Medico Especialista Nutriloga adscrita Jefa del Departamento de Gastroenterologa y Nutricin Jefa del servicio de Nutricin Medico Especialista Medico Especialista Medico Especialista

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NDICE 1. Clasificacin. 2. Preguntas a responder por esta gua.. 3. Aspectos generales.. 3.1 Justificacin 3.2 Objetivo de esta gua. 3.3 Definicin 4. Evidencias y recomendaciones.. 4.1 Prevencin primaria.. 4.1.1 Promocin a la salud.. 4.1.1.1 Estilo de vida y educacin para la salud 4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Diagnstico.. 4.2.2 Tratamiento. 4.2.2.1 Tratamiento de la hipoglucemia 4.2.2.2 Tratamiento de la hipotermia.. 4.2.2.3 Desequilibrio hidroelectroltico.. 4.2.2.4 Infecciones concomitantes.. 4.2.2.5 Micronutrientes. 4.2.2.6 Recuperacin nutricional 5. Bibliografa.. 7. Comit Acadmico.. 8. Directorio. 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica. 5 6 7 7 8 8 9 10 10 10 11 11 13 14 14 15 15 16 17 19 20 21 22

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1. Clasificacin
Catlago maestro SSA-119-08 Enfermera Pediatra Pediatra Gastroenterlogo Nutrilogo Pediatra en Medicina Crtica Mdico general Mdico familiar E 43 Desnutricin proteico calrica severa no especificada E44 Desnutricin proteico calrica de grado moderado y leve. Educacin para la salud Primer nivel de atencin Estilo de vida Diagnstico y tratamiento oportuno Enfermeras generales y especialistas Mdicos Generales y Familiares Mdico urgencilogo Mdicos pediatras Tcnicos en enfermera Mdicos en formacin Paramdicos Personal de salud en servicio social Nutrilogos Gobierno Federal Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez En nios de un mes a cinco aos de edad Gobierno Federal Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Historia clnica Medicin de peso, talla y circunferencia media del brazo Contribuir con: Deteccin y manejo oportuno de la desnutricin leve a moderada Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: Dos Guas seleccionadas: Tres del perodo 2000-2008 Revisiones sistemticas: Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por Hospital Infantil de Mxico Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de vvalidacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin: Instituto Nacional de Pediatra Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo Maestro SSA-119-08
1

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC

Usuarios potenciales

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/ patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud

Metodologa 1

Mtodo de validacin y adecuacin Conflicto de inters Registro y actualizacin

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son las medidas que deben implementarse en la poblacin menor de cinco aos para la prevencin de la desnutricin? 2. Cules son las manifestaciones clnicas de la desnutricin y complicaciones asociadas que deben ser prioritariamente identificadas? 3. Cules son las medidas teraputicas para la desnutricin en el primer nivel de atencin?

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
En Mxico en los nios menores de cinco aos la Encuesta Nacional de Nutricin 2006 mostr que la prevalencia a nivel nacional de desmedro fue 12.7%; peso bajo 5.0% y emaciacin 1.6%. Como todo pas en desarrollo, la prevalencia de desnutricin proteico-calrica (DPC) es diferente por regiones. Encontrando prevalencias ms altas en la zona sur del pas, particularmente en las zonas indgenas. La DPC contina siendo en Mxico una de las principales causas de mortalidad infantil, segn la Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud (Bol. Hosp. Inf Mex 2005), la DPC entre 1990 y 2002 se mantuvo como la cuarta causa de muerte en lactantes menores del ao de edad, y en preescolares. En el mismo lapso de tiempo pas del cuarto al sptimo lugar como causa de muerte. Por estas razones es prioritario identificar oportunamente a los nios con DPC, as como aquellos con riesgo de desarrollarla para establecer las medidas de atencin y tratamiento apropiado en los centros de primer contacto de atencin a la salud. Se realiz una bsqueda de la literatura mdica y no se encontraron guas basadas en evidencia para el manejo de la DPC, se cuenta con las directrices para el tratamiento hospitalario de los nios con malnutricin grave realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (2004), sin embargo este documento no est basado en evidencias.

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3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en menores de cinco aos en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Evaluacin inicial del paciente peditrico con desnutricin leve a moderada Diagnstico de primer contacto de pacientes peditricos que estn en riesgo y/o padecen desnutricin leve a moderada Tratamiento en el primer nivel de atencin de la desnutricin en pacientes menores de cinco aos

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La desnutricin proteico-calrica es un estado patolgico, inespecfico, sistmico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporacin de los nutrimentos a las clulas del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clnicas de acuerdo con factores ecolgicos. Ramos-Galvn R, 1969.

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4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

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4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud 4.1.1.1 Estilo de vida y educacin para la salud Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 B Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles con homogeneidad Mackinstosh U, 2002 1a Revisin sistemtica de ECA Butha Z, 2008 B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 1a Revisin sistemtica de ECA Kramer MS, 2008

Ser oportuno dar entrenamiento y orientacin alimentaria a los padres o tutores sobre la alimentacin para el adecuado manejo del nio en casa.

E R E R R

Proporcionar educacin y estrategias sobre alimentacin complementaria tiene efecto positivo sobre el estado nutricio. Se deber promover la alimentacin al seno materno. La lactancia materna exclusiva debe durar por lo menos seis meses. La lactancia materna en los primeros seis meses de vida previene infecciones gastrointestinales.

B Ser necesario realizar una evaluacin de la Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 comunidad para identificar recursos y carencias La dieta debe ser culturalmente aceptable y tendr A que adaptarse a las condiciones econmicas y a la Revisin sistemtica de ECA disponibilidad de alimentos del hogar y de la Butha Z, 2008 comunidad. Esta tendr que ser preparada y B modificada por la familia. Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 1a Revisin sistemtica de ECA Butha Z, 2008 B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007

E R R R

Las intervenciones de higiene y sanidad como el lavado de manos y desinfeccin del agua reducen la incidencia de diarrea y su efecto sobre el estado nutricio. Ser oportuno vigilar la seguridad alimentaria en los hogares.

Se deber promover la participacin de la comunidad.

Se tendr que verificar que los nios tengan el esquema completo de vacunacin.

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Diagnstico Nivel / Grado A El estado nutricional se evaluar mediante una Revisin sistemtica de ECA con buena historia clnica y se clasificar en funcin de homogeneidad. Bhan MK 2003 los siguientes parmetros antropomtricos. B Clculo del dficit de: Investigacin de resultados en salud 1. peso para la edad (P/E) Ashworht A, 2004 , Bhatnagar S, 2007 2. peso para la talla(P/T) B 3. Medicin de la circunferencia media del Revisin sistemtica de estudios de casos y brazo (MUAC) controles con homogeneidad Schroeder DG, 1994 El riesgo de mortalidad aumenta a mayor grado de desnutricin (evaluada por P/E, P/T y MUAC) siendo el P/E y el MUAC los mejor correlacionados. 1a Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK 2003 3a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles con homogeneidad. Schroeder DG 1994, Pelletier D 1994, Myatt M, 2006 Evidencia / Recomendacin

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Evidencia / Recomendacin

Cuando los pacientes sean evaluados por promotores de la salud (voluntarios entrenados en programas comunitarios) se dar mayor prioridad al MUAC y al dficit de P/E ya que en estos programas el P/T es poco preciso para estimar el riesgo de mortalidad.

Nivel / Grado A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad Bhan MK 2003 B Estudio de cohorte individual Berckley J , 2005 B Revisin sistemtica de estudios de casos y controles con homogeneidad Schroeder DG, 1994, Myatt M, 2006 D Metanlisis. Pelletier, 1994 B Revisin sistemtica de estudios de casos y controles con homogeneidad. Myatt M, 2006 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad.. Bhan MK 2003 B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 B Revisin sistemtica de estudios de casos y controles con homogeneidad) Myatt M, 2006 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK, 2003 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK, 2003 B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004, Bhatnagar S, 2007

En caso de no poder pesar al paciente en contexto de un programa de deteccin en comunidad (visita domiciliaria) se evaluar MUAC para clasificar la desnutricin previo referir al paciente al centro de salud

el la el a

Se considerar como severamente desnutrido los pacientes con: 1. P/E inferior a 60% 2. P/T inferior a 70% 3. Emaciacin visible ( particularmente en rea gltea as como estructuras seas visibles en trax) 4. MUAC inferior a 110mm (equivalente a -3Z score para le edad entre siete y 39 meses de edad y a -4 Z score entre 39 y 60 meses) Descartar sistemticamente la presencia de manifestaciones clnicas de la desnutricin y complicaciones que ponen en riesgo el pronstico a corto plazo son: 1. Hipoglucemia 2. Anemia 3. Hipotermia o fiebre 4. Infeccin local o sistmica (en particular infecciones de vas respiratorias, urinarias, diarrea 5. Deshidratacin 6. Desequilibrio electroltico 7. Desnutricin en un contexto de infeccin por VIH o Mycobacterium tuberculosis 12

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Evidencia / Recomendacin

Las complicaciones y/o situaciones clnicas ms significativamente asociadas a una mayor mortalidad son la hipoglucemia, hipotermia, insuficiencia cardiaca tuberculosis e infeccin por HIV.

Nivel / Grado 1 Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK, 2003 2c Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004, Brewster D, 2006. Bhatnagar S 2007 3a Estudio de casos Vens, 1990 3b Estudio de casos individual Kessler L, 2000

4.2.2 Tratamiento

R E

R E

Nivel / Grado A El manejo inicial del nio desnutrido grave ser en Revisin sistemtica de ECA con medio hospitalario. homogeneidad. Bhan MK 2003 La pronta referencia de pacientes desnutridos graves a 3a centros hospitalarios disminuye la frecuencia de Rrevisin sistemtica de estudio de complicaciones asociadas que comprometen el casos controles con homogeneidad. pronstico. Collins ST, 2007 1a El manejo ambulatorio en ausencia de complicaciones Revisin sistemtica de ECA con (infeccin, anemia, hipotermia, deshidratacin, homogeneidad. desequilibrio hidroelectroltico) aunque prometedor, no Bhan MK, 2003 ha reunido suficiente evidencia generalizar su prctica. B El personal mdico y paramdico debe ser entrenado en Investigacin en resultados el reconocimiento y manejo de la desnutricin severa. en salud. Jackson AA, 2006 La mortalidad esta inversamente correlacionada con el 2c nivel de entrenamiento y experiencia del personal a Investigacin en resultados en salud. cargo de la deteccin y manejo de la desnutricin grave Jackson AA, 2006 aguda y el empleo de un protocolo de manejo estandarizado.

Evidencia / Recomendacin

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4.2.2.1 Tratamiento de la hipoglucemia Evidencia / Recomendacin Tratamiento de la hipoglucemia Nivel / Grado

Paciente consciente

B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004 A Revisin sistemtica de ECA con Paciente inconsciente homogeneidad Solucin glucosada al 10%, 5 ml/Kg. por va intravenosa o Bhan MK, 2003 en su defecto 50 ml por va nasogstrica. Seguir con un bolo de 50 ml de solucin glucosada al 10% (va nasogstrica). Vigilancia: glucemia cada 30 min. (dextrostix) hasta normalizacin. Si la glucemia persiste < 54 mg/dl repetir pasos previos. Iniciar antibiticos. Bolo oral o por sonda nasogstrica de 50 ml de solucin glucosada al 10% o (en su defecto diluir una cucharada cafetera de azcar por cada 3,5 cucharadas cafeteras de agua). Dar primera toma de leche despus de esto. Alimentar posteriormente cada dos horas. 4.2.2.2 Tratamiento de la hipotermia Evidencia / Recomendacin Tratamiento de la hipotermia (Temperatura axilar < 35 C temperatura rectal < 35.5 C). Elevar la temperatura corporal con medios fsicos Descartar hipoglucemia Iniciar antibiticos Alimentar/rehidratar de inmediato con soluciones y alimentos tibios Alimentar cada dos horas y sobre todo de noche Minimizar exposicin del cuerpo al medio ambiente (bao, revisiones mdicas) Favorecer el contacto con la madre da y noche (tcnica canguro) Existe mayor riesgo de hipotermia en: lactantes y pacientes con infecciones concomitantes. La hipoglucemia se asocia a una disminucin de la temperatura corporal independientemente de los niveles de insulina en sangre. Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud Bhatnagar S, 2007 B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK, 2003

3a Estudio de casos Fruehwald-Schultes B, 2000

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4.2.2.3 Desequilibrio hidroelectroltico Evidencia / Recomendacin Desequilibrio electroltico Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad) Bhan MK, 2003

Alteraciones frecuentes:

Retencin de Na+ Exceso de Na+ corporal por retencin del mismo, aun en presencia de hiponatermia (dilucional) Dficit de K+ corporal total con hipokalemia Dficit de Mg y Zn corporales con concentraciones plasmticas de ambos bajas

Tratamiento/prevencin: No corregir hiponatermia con aporte extra de Na+(restringir aporte de lquidos) No agregar Na+ a la alimentacin En caso de deshidratacin emplear una solucin con contenido moderado de Na+ (ver cuadro de manejo de deshidratacin) Aporte extra de K (3-4 mEq/kg/d) y de Mg (0.4-0.6 mEq/kg/d).Diluir estos electrolitos en la frmula

4.2.2.4 Infecciones concomitantes Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud. Bhatnagar S, 2007 B Investigacin de resultados en salud. Ashworht A, 2004 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK, 2003

Infecciones concomitantes Los signos usuales del proceso infeccioso no se observan por lo general en pacientes desnutridos. Se debe sospechar particularmente en caso de hipotermia, hipoglucemia (pero la ausencia de estos datos no descarta una infeccin subyacente). Se recomienda de rutina dar a todos los pacientes hospitalizados antibiticos de amplio espectro por siete das. Tratamiento Paciente sin datos de complicaciones: dar trimetroprim sulfametoxazol Paciente con infeccin detectada, complicaciones (hipotermia, hipoglucemia) o aletargado: dar ampicilina y gentamicina (va intravenosa o intramuscular) Pacientes sin mejora en 48 hrs. de tratamiento: dar cloranfenicol (va intravenosa o intramuscular) 15

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4.2.2.5 Micronutrientes Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad) Bhan MK, 2003

Micronutrimentos A todos los pacientes se dar por va oral: Vitamina A una dosis en los das uno, dos y 14 de manejo nutricional: 200 000 UI en nios >12 meses 100 000 UI en nios 6-12 meses 50 000 UI en nios 0-5 meses cido flico en el da uno 5 mg y en los subsecuentes 1 mg Zinc: 2 mg/kg/d Cobre :0.3 mg/Kg./d Hierro: 3 mg/Kg./d, No dar antes de la segunda semana de incremento sostenido de peso. Las dosis elevadas de Zn (6mg/kg/d se asocian a mayores tasas de mortalidad en desnutridos mientras que las dosis totales de 10 a 20 mg se asocian a una menor frecuencia de infecciones gastrointestinales y respiratorias as como una mejor recuperacin nutricia.

1b ECA individual Doherty CP, 1998, Osendarp SJ, 2002 2c Investigacin en resultados en salud Brewster D, 2006

La administracin de Fe antes de la fase de anabolismo o 1a en presencia de infecciones se asocia a mayor mortalidad Revisin sistemtica de ECA con en pacientes desnutridos. homogeneidad. Bhan MK, 2003 La administracin de Fe no diettico se asocia a mayor 2c Investigacin de resultados en salud frecuencia de diarrea en el desnutrido. Ashworht A, 2004 La administracin de alimentos enriquecidos en hierro ms que en forma medicamentosa parece apropiada. 1a Revisin sistemtica de ECA con homogenidad Gera T, 2002 La vitamina A no previene la diarrea y se asocial a una 1a mayor incidencia de infecciones respiratorias en nios de Revisin sistemtica de ECA con cero a siete aos. Las dosis elevadas de vitamina A solo homogeneidad pueden recomendarse en pacientes con carencia de Chen H, 2008 vitamina A.

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Nivel / Grado A Al realimentar se limitar el volumen total de aporte hdrico Revisin sistemtica de ECA con a ms de 100 ml/Kg/d en nios con presencia de edema y homogeneidad. Bhan MK, 2003 130 ml/kg/d en nios sin edema. B Investigacin de resultados en salud Ashworht A, 2004 , Bhatnagar S, 2007 A Revisin sistemtica de ECA con homogeneidad. Bhan MK,2003 B Investigacin de resultados en salud. Ashworht A, 2004 B Investigacin de resultados en salud. Bhatnagar S, 2007

Evidencia / Recomendacin

El aporte protico inicial ser de 1 a 1.5 g/Kg./d y se incrementar de forma progresiva a 4 a 6 g/Kg./d (Precauciones. Ver anexo).

4.2.2.6 Recuperacin nutricional Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Al iniciar el tratamiento nutricio se deber vigilar la B frecuencia respiratoria y del pulso para identificar datos de Investigacin de resultados en insuficiencia cardiaca salud Ashworht A, 2004 A Se deber vigilar la ganancia de peso. Se considera adecuada (Revisin sistemtica de ECA con 10g/Kg./d o 100 g por semana homogeneidad) Bhan MK, 2003 B (Investigacin de resultados en salud) Ashworht A, 2004, Bhatnagar S, 2007

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado B Investigacin de resultados en salud. Bhatnagar S, 2007

En caso de ganancia de peso insuficiente se descartarn de manera general los siguientes problemas : Inadecuada frecuencia en la alimentacin No se alimenta correctamente en las noches Aporte energtico inadecuado, no se ajusta el aporte de caloras proporcionalmente al aumento de peso conseguido Intolerancia digestiva a la alimentacin implementada Mala dinmica de alimentacin entre el nio(a) y cuidador(a) Errores en la preparacin de la frmula o alimento preparado in situ, mal estado o almacenamiento de los ingredientes, aspecto, higiene y sabor del alimento administrado. As mismo se descartarn infecciones subyacentes que frecuentemente pasan desapercibidas: Infecciones de vas urinarias Otitis media Tuberculosis Giardiasis

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5. Bibliografa
1.

2. 3. 4. 5.

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7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica

Investigacin documental Diseo grfico Revisin editorial

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Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en menores de cinco aos en el primer nivel de atencin

8. Directorio

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales y Hospitales Regionales de Alta Especialidad Dr. Julio Sotelo Morales Titular Alberto Lifshitz Guinzberg Director General de Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Dr. Jos Alberto Garca Aranda Director General Dr. Alejandro Serrano Sierra Director Mdico

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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