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CAPÍTULO XXIV
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
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CAPÍTULO XXIV: EDEMA PULMONAR AGUDO
escape de líquido desde el vaso o la incapa- de síntomas similares en los casos más agu-
cidad para su reabsorción. dos, como en la emergencia hipertensiva y en
el infarto agudo de miocardio. En estos casos
El incremento de la presión hidrostática sería se acepta que más que un incremento del
el resultado de la disfunción diastólica y sistó- volumen total de agua corporal, lo que ocurre
lica del ventrículo izquierdo (por la enfermedad es una redistribución del volumen periférico,
cardiaca aguda o crónica descompensada), que se dirige hacia el tórax y se acumula en
que se transmitiría a los vasos venosos pulmo- el pulmón, debido a la conjunción de un bajo
nares y se relaciona con el incremento de la índice cardiaco con incremento de la resisten-
presión capilar pulmonar. El líquido que esca- cia vascular sistémica, de manera que se en-
pa del vaso o que no puede ser reabsorbido cuentran alteradas tanto la función sistólica
se localiza inicialmente en el intersticio pulmo- como la diastólica del ventrículo izquierdo, que
nar y fluye en dirección central de manera que se refleja en el incremento de la presión veno-
pueda ser reatrapado por los vasos linfáticos sa pulmonar. Este concepto de aumento local
pulmonares, cuya función es dirigirlo hacia las del volumen intravascular en el pulmón, sin
venas sistémicas. Este factor de seguridad tie- concomitante aumento del volumen de líqui-
ne una capacidad muy amplia y en condicio- do corporal total, ha llevado a reevaluar el tra-
nes normales es el factor principal que impi- tamiento del edema pulmonar, para reconsi-
de el desarrollo del edema. Si se sobrepasa derar el papel de la diuresis excesiva y preferir
la capacidad de los linfáticos, el líquido en como estrategia terapéutica la manipulación
exceso se colecciona inicialmente en el inters- de la resistencia vascular sistémica y de la
ticio axial peribroncovascular y en el espacio función miocárdica.
subpleural. Si es insuficiente este espacio para
contenerlo o si continúa el ascenso de la pre- Finalmente, el papel de la barrera alvéolo-capi-
sión hidrostática, aparece el llenado alveolar. lar como una estructura pasiva en el edema
En el edema pulmonar cardiogénico se asu- cardiogénico también es materia de investiga-
me, además, que la permeabilidad endotelial ción; hay hallazgos sugestivos de que el ex-
no varía ni juega papel principal en la génesis. cesivo o inapropiado incremento de la resis-
En los edemas pulmonares no cardiogénicos tencia vascular sistémica (inapropiado en pre-
el llenado alveolar puede ser más temprano, sencia de una baja función contráctil miocár-
pues en su fisiopatología operan tanto las al- dica) puede deberse a activación endotelial y
teraciones hidrostáticas antes anotadas como del epitelio pulmonar, con liberación de media-
la aparición de anormalidades funcionales y dores inflamatorios y vasoconstrictores sisté-
anatómicas de la membrana alvéolo-capilar, micos, que pueden explicar recurrencia de la
con severa, difusa y rápida inundación del enfermedad o lenta respuesta en algunos
alvéolo. casos.
A pesar de que el desequilibrio de las fuerzas En general, los estudios clínicos en humanos
de Starling es la explicación prevaleciente para han confirmado la importancia de todos estos
el edema pulmonar cardiogénico, se ha acep- determinantes del desarrollo del edema pul-
tado siempre que deben existir otros factores monar agudo cardiogénico. En casi la mitad
adicionales, en razón a que la acumulación de los pacientes la función sistólica está con-
de líquido en el pulmón, con aumento del vo- servada; en los restantes hay depresión de la
lumen corporal total de agua, tardaría varios fracción de eyección y en casi 40% hay disfun-
días en aparecer y no explicaría el desarrollo ción valvular mitral. Los patrones hemodiná-
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
micos usuales son un índice cardiaco bajo en lemia o cuando el desarrollo del edema es
presencia de alta resistencia vascular sistémi- menos súbito, pueden encontrarse ingurgita-
ca y casi en todos los pacientes una presión ción yugular, hepatomegalia y edemas, como
capilar pulmonar por encima de 23 mmHg. La manifestación de la falla ventricular crónica
baja fracción de eyección parece asociarse descompensada. El examen cardiaco, en bus-
con la presentación clínica en la cual hay pre- ca de hipertrofia ventricular, definir el ritmo car-
sión arterial baja y, por el contrario, la función díaco o detectar signos de enfermedad valvu-
sistólica suele ser normal en quienes se pre- lar, lo mismo que la determinación de la pre-
sentan con presión normal o elevada, como sión arterial, permiten acercarse a la etiología
ocurre en las emergencias hipertensivas. de la cardiopatía subyacente o la de la causa
de la descompensación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El edema pulmonar agudo suele manifestarse
en forma típica como disnea severa que pue- El objetivo de las ayudas diagnósticas es por
de ser el incremento de la disnea crónica pre- una parte detectar y clasificar el edema pulmo-
via pero que siempre evoluciona de manera nar, y por otra acercarse a la etiología del ede-
muy rápida, aparición de esputo (en ocasiones ma. Los estudios auxiliares para la detección
típicamente rosado que puede ser de aspecto y clasificación del edema pulmonar agudo tie-
espumoso) y cianosis. Todos estos síntomas nen como principal problema su elevada sen-
son manifestación del incremento del trabajo sibilidad; los hallazgos son comunes o se com-
respiratorio por la disminución de la distensibi- parten con otras entidades nosológicas. Los
lidad pulmonar debido a la acumulación de lí- exámenes para definir la etiología tienen limi-
quido en el intersticio y del llenado alveolar taciones similares. Al analizar cada una de
por el edema. Pueden coexistir manifestacio- estas ayudas diagnósticas debe separarse su
nes o síntomas propios de la enfermedad que contribución al diagnóstico y a la búsqueda
desencadena el edema pulmonar, como el de la etiología.
dolor torácico en el caso de la enfermedad
coronaria. La diaforesis es manifestación de Cuando la presentación clínica es muy clara
la respuesta adrenérgica al edema o de la puede pasarse directamente a los exámenes
pobre perfusión periférica. que pueden determinar la etiología. El efecto
inmediato del edema sobre la transferencia
Los hallazgos clínicos más comunes son la de oxígeno en el pulmón (un importante deter-
incapacidad para tolerar el decúbito, la taqui- minante del aporte sistémico de oxígeno) debe
cardia, taquipnea y el hallazgo de ruidos agre- vigilarse inmediatamente con la oximetría de
gados pulmonares bilaterales, con mayor fre- pulso y los gases arteriales. Estos son los pri-
cuencia estertores alveolares y sibilancias. meros exámenes a tomar y la oximetría debe
Puede haber roncus y si el tiempo de evolución mantenerse en forma continua como una
de los síntomas no es corto y han alcanzado manera de vigilar la terapia.
a desarrollarse los mecanismos de compen-
sación a través de la reabsorción de líquido Establecida la sospecha clínica, la radiogra-
hacia la pleura, los ruidos respiratorios pueden fía del tórax es uno de los primeros exáme-
estar opacados por los hallazgos compatibles nes a ordenar. Los hallazgos compatibles con
con derrame pleural. En presencia de hipervo- edema pulmonar varían de acuerdo con la
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• El manejo del edema mismo para mante- un balance negativo de líquidos, lo que secun-
ner la transferencia de oxígeno y soportar dariamente llevará a aliviar el edema alveo-
la función circulatoria, de manera que no lar. En los casos de desarrollo más agudo y
se comprometa el aporte sistémico de oxí- aunque no haya signos obvios de sobrecarga
geno y se prevenga la falla respiratoria in- de volumen, el diurético sigue siendo de utili-
minente. dad, pues tiene efectos venodilatadores, con
disminución de la precarga por descenso de
El manejo de la enfermedad subyacente o la presión capilar pulmonar y la presión venosa
desencadenante que llevó al edema pulmo- central. En estudios clínicos se ha demostrado
nar agudo es motivo de cada una de las guías que las dosis de diuréticos no deben superar
para las enfermedades respectivas (arritmias, los 80 mg en bolo intravenoso. En algunos
enfermedad coronaria aguda, falla cardiaca). casos puede aparecer en los primeros minutos
El tratamiento de soporte cardiopulmonar de la aplicación del diurético un efecto de in-
inmediato incluye el uso de oxígeno, diuréti- cremento transitorio de la resistencia vascular
cos, nitratos vasodilatadores y medicamentos sistémica, razón por la que también se indica
con actividad inotrópica positiva. su uso en dosis no mayores de las anotadas,
y por la que deben considerarse como parte
El primer paso en el tratamiento es colocar al del tratamiento, pero no como la única medi-
paciente en posición semisentado y adminis- da terapéutica.
trar oxígeno. La posición semisentado busca
contrarrestar la redistribcuión del líquido in- Los nitrovasodilatadores deben usarse en
travascular, lo que disminuye el retorno veno- todos los casos de edema pulmonar agudo
so al tórax, por lo cual, de ser posible, se de- cardiogénico, debido a su capacidad para dis-
ben dejar los miembros inferiores colgando al minuir la precarga y la postcarga, sin aumentar
borde de la cama. El suministro de oxígeno el consumo de oxígeno por el miocardio y con
debe hacerse con una fracción inspirada alta, efectos aún más notorios cuando el factor de-
suficiente para mantener una saturación su- sencadenante es el infarto del miocardio. Si
perior a 90%. no se dispone de vía venosa puede usarse
dinitrato de isosorbde sublingual cada cinco
Si hay posibilidad de retención de dióxido de minutos. Si hay una vía venosa y se dispone
carbono asociada con altas fracciones inspi- del medicamento, debe considerarse dinitrato
radas de oxígeno o si el edema es severo, se de isosorbide intravenoso en bolos o nitrogli-
puede considerar la ventilación no invasora cerina en infusión continua. La vigilancia de
con máscara facial. La ventilación no invaso- la respuesta clínica y de las cifras de presión
ra brinda en forma temprana los efectos posi- arterial deben llevar a decidir la dosis óptima
tivos de la presión positiva al final de la espi- o a titular la droga según la respuesta. El des-
ración (PEEP) para redistribuir el líquido intra- censo de la saturación de oxígeno, por vaso-
alveolar e intersticial. Si la oxigenación no me- dilatación excesiva, también es un indicador
jora o el edema pulmonar es severo, debe con- de que se ha llegado a las dosis máximas del
siderarse la ventilación invasora y proceder vasodilatador.
con la intubación endotraqueal.
Por décadas se ha utilizado morfina intrave-
La administración de diuréticos de asa como nosa o subcutánea (bolos de 4-8 mg cada dos
furosemida busca en los casos de lento de- horas) en el edema pulmonar agudo, aprove-
sarrollo una respuesta diurética que lleve a chando su efecto vasodilatador que reduce
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tanto la precarga como la poscarga cardiaca, diferentes. Deben mantenerse algunas claves
y su capacidad como simpaticolítico, que pue- para el diagnóstico y deben revisarse las guías
de disminuir la ansiedad y el consumo de oxí- correspondientes a cada uno de ellos. En el
geno por el miocardio, especialmente en ca- postparto o en el último trimestre del embarazo
sos de enfermedad coronaria aguda. Existe la paciente con edema pulmonar debe ser inte-
el riesgo de más frecuente necesidad de ven- rrogada sobre la administración reciente de
tilación invasora y de admisión a cuidado in- uteroinhibidores o tocolíticos, que pueden te-
tensivo con este medicamento, por lo cual de- ner efectos cardiovasculares deletéreos si se
be administrarse bajo vigilancia adecuada y usan en altas dosis. En el paciente con inter-
no como medicamento inicial ni de primera vención quirúrgica reciente o intubación tra-
elección, si no después del diurético, el vaso- queal con retiro reciente y disfonía o signos
dilatador y de las medidas generales. de obstrucción de las vías aéreas superiores
debe considerarse el edema pulmonar mecá-
Los inotrópicos positivos, especialmente nico por presión negativa intratorácica excesi-
aquellos con algún grado de efecto vasodila- va en presencia de insuficiente ventilación. En
tador, pueden ser necesarios en el manejo del jóvenes o pacientes con historia de abuso de
edema agudo de pulmón (dopamina, dobuta- drogas debe indagarse por el uso de narcóti-
mina) pero por sus potenciales efectos crono- cos, otra causa potencial de edema pulmonar.
trópicos y arritmogénicos también deben se- Finalmente, en quienes han ascendido recien-
leccionarse con vigilancia apropiada y sola- temente a sitios de mayor altitud, proveniente
mente después de las medidas iniciales y los del nivel del mar o de zonas más bajas, espe-
medicamentos antes señalados como de pri- cialmente si viven en altura o si hay historia
mera elección. Estos inotrópicos positivos, previa de dificultad respiratoria con el ascen-
especialmente la dopamina, pueden llegar a so, debe sospecharse edema pulmonar de las
tener gran importancia en el manejo poste- alturas. En todos estos casos la administra-
rior, como medida para facilitar la remoción ción de oxígeno es el primer paso, pero las
del líquido alveolar, pues parece que el prin- demás medidas de manejo son específicas
cipal mecanismo por el que esto ocurre cuan- para cada entidad nosológica.
do se han sobrepasado los mecanismos de
defensa venosos y linfáticos, es la reabsorción
desde el alvéolo por el epitelio mediante pro- CRITERIOS DE REFERENCIA
moción de la función y expresión de la bomba
de sodio-potasio ATPasa, que podría ser in- El proceso inicial de diagnóstico del paciente
ducida por algunos simpaticomiméticos. con edema pulmonar puede y debe hacerse
en forma expedita en el servicio de urgencias.
Debe referirse al especialista apropiado,
OTRAS FORMAS DE EDEMA usualmente al especialista en cardiología, en
PULMONAR AGUDO cuanto se inicien las medidas de manejo. En
los casos con falta de respuesta al manejo
En el diagnóstico diferencial del edema pulmo- inicial debe considerarse la hospitalización en
nar agudo cardiogénico deben incluirse otras cuidado intensivo, en particular para el mane-
formas de edema pulmonar menos frecuen- jo de la ventilación no invasora o de la falla
tes (si se excluye el síndrome de dificultad respiratoria que requiera intubación. Las cau-
respiratoria aguda), pues las medidas terapéu- sas desencadenantes o la enfermedad sub-
ticas y los estudios diagnósticos pueden ser yacente, como enfermedad coronaria aguda,
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