Mdulo II

Neurobiologa del uso de drogas

Material de apoyo / Educacin a distancia Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones

Intervenciones familiares en adicciones

EDUARDO NICHOLLS Psiclogo Clnico UC Terapeuta Familiar y de Parejas Coordinador Unidad de Terapia Familiar en Consumo Problemtico de Drogas, Instituto Chileno de Terapia Familiar. Docente Magster en Adolescencia. Menciones Clnica y Drogodependencias, Universidad del Desarrollo, Santiago y Concepcin.

Mdulo VI

ORGANIZAN:

Facultad de Ciencias Biologicas UC, Centro de Estudios de Adicciones Vicerrectora de Comunicaciones y Educacin Continua UC

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NDICE
1. 2. Introduccin > 2.1 Antes de comenzar La conducta de consumo de drogas como un sntoma desde el modelo sistmico 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 Pauta Relacional Estructura Familiar Observando la familia Una perspectiva sistmico relacional del trabajo familiar en adicciones

Familia y consumo problemtico de drogas 2.2.1. Dos tipos de hiptesis relacionales del consumo de drogas en la familia a) Drogas y proceso de individuacin b) Adicciones: una lectura desde la estructura familiar

3.

Modalidades de trabajo familiar en el consumo problemtico de drogas 3.1 3.2 3.3 > > Psicoeducacin Consejera Terapia Familiar Para nalizar Referencias bibliogrcas

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1. Introduccin
Una perspectiva sistmico relacional del trabajo familiar en adicciones
En el presente captulo se aborda el trabajo teraputico con familias desde la perspectiva sistmico relacional, cuando un miembro adulto presenta problemas de consumo problemtico de alcohol o drogas. Se plantea el signicado relacional que tendra el surgimiento y mantencin del consumo de drogas en una familia, y las estrategias de intervencin que se pueden desarrollar a partir de ello. Desde la perspectiva sistmico relacional los problemas son vistos como dicultades que se dan en la interaccin entre las personas o entre las personas y su medio. La atencin est puesta en una concepcin relacional de las dicultades, ms que individual. De este modo, uno de los focos de atencin preferente son las relaciones familiares como contexto relevante donde participan los individuos. Tambin se puede poner foco sobre otros contextos relacionales en los que las personas participan (colegio, comunidad, trabajo, etc.). En el enfoque sistmico, no hay una concepcin causa-efecto de los problemas, sino que una concepcin circular de los mismos. Los comportamientos son vistos como procesos de afectacin mutua, en que la conducta de una de las partes del sistema determina el comportamiento de otras de las partes del sistema, y viceversa. Lo relevante es cmo se da un problema en el contexto de la interaccin en que aparece, y las posibilidades de cambio de ese problema no necesariamente pasan por saber quin tiene la culpa o quin lo causa, sino saber cmo ese problema se mantiene en el tiempo. Hay una visin adaptativa de los problemas, en el sentido que son respuestas del sistema a particulares condiciones del momento o de determinantes contextuales ms amplios (socioculturales o histricos), o bien son respuesta a la satisfaccin de necesidades no resueltas entre los miembros de una familia. Para el modelo sistmico, cuando una persona presenta un problema (por ejemplo, el consumo de alcohol), hay que entender el signicado que ese problema tiene en el contexto de su familia y de las relaciones familiares en el que ocurre. Desde esta perspectiva, intervenir en problemas de consumo de drogas signica trabajar sobre las pautas o patrones interaccionales que presenta toda la familia, y sobre las que se sostiene la conducta en cuestin. Es el contexto familiar (o eventualmente contextos ms amplios), en donde ese comportamiento debe ser comprendido. Se plantean diferentes modalidades de intervencin con familias, sobre la base de diferentes grados de experticia del tratante.

Antes de comenzar
La familia SO est compuesta por las siguientes personas:

F: el padre, 58 aos, comerciante, dueo de mini market. B: la madre, 52 aos, comerciante, duea de mini market. E: Eduardo, hijo mayor, 30 aos, soltero, sin relacin de pareja. Estudi gastronoma, actualmente sin trabajo. Identicado como el paciente ndice. D: hijo del medio, 27 aos, soltero, un hijo de 4 aos, mantiene relacin de pareja con la madre de su hijo, pero no viven juntos. Profesor de matemticas, actualmente estudiando un Magster. Ca: hija menor, 23 aos, soltera, no pololea. Estudiante de educacin de prvulos.

La familia SO consulta por problemas de consumo de alcohol de E, desde hace algunos aos. A una primera entrevista de recepcin asisten (B) la madre y los dos hijos menores (D y Ca). A la primera entrevista de terapia asiste el padre (F) y los mismos hijos (D y Ca), la madre no pudo asistir pues debi quedarse trabajando en el negocio de la familia (un mini market) y E no asiste pues desiste en ltimo momento.

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Antecedentes en relacin al consumo de alcohol de E

Eduardo consume alcohol desde los 17 aos aproximadamente. Estudi su enseanza bsica en un colegio pequeo y tranquilo, cerca de su casa. En la media su padre la cambi a un Liceo con muchos ms alumnos, donde lo molestaban y le pegaban, donde tuvo que aprender a defenderse slo: Yo saba que no poda llegar a la casa a decir que me molestaban, porque mis paps no iban a hacer nada, cuenta Eduardo. Se inici en el consumo de alcohol junto a sus compaeros de colegio en educacin media, agrega que ah aprend a tomar, para integrarme. Los padres tambin sealan que fue en esa poca en la que comenzaron los problemas de alcohol en Eduardo. La descripcin que la familia hace de Eduardo y su ingesta de alcohol, es que l es ms bien retrado, callado y que cuando bebe se pone ms sociable. Los episodios de ingesta de alcohol y embriaguez son recurrentes los nes de semana. Hace unos 3 4 aos estuvo internado en una clnica para tratamiento por su adiccin al alcohol, basada en reejo aversivo e implante de pellet. Fue la mam quien le sugiri la internacin y Eduardo accedi a ello. En esa ocasin estuvo aproximadamente 1 ao sin beber y el psiquiatra di una serie de indicaciones de manejo que no se cumplieron, como que cambiara el grupo de amigos y que la familia estuviese ms presente con l. l seala que en esa oportunidad no hubo mucho trabajo de familia. El padre (F) dice que para l hubo algunas situaciones familiares que debieron ser conversadas respecto del tratamiento y no se di la instancia. Posteriormente consultaron en otra institucin, cuando Eduardo haba recado, pero no les resulto convincente. La hija menor (Ca) piensa que sus padres no estn muy convencidos de apoyar a su hermano, porque tienen otras preocupaciones, principalmente el negocio.

Antecedentes respecto de la familia

Los padres sealan que ellos no le dedicaron suciente tiempo a E y D cuando nios y jvenes, pues estaban muy ocupados con sacar adelante el negocio. Adems, el padre era un hombre impulsivo, irascible, que sin llegar a situaciones de golpes con sus hijos, era severo y exigente con los mismos. A modo de ejemplo, recuerdan que cuando F se enojaba, en ocasiones golpeaba las paredes o el TV, y en una oportunidad en que E tena tarea de ingls y le costaba hacerla, el pap le hizo hacer el libro completo en una tarde. Ambos hijos sealan que le tenan miedo al pap. D seala mi mam nos deca que cuando llegara el pap nos iba a acusar, entonces los nios vivan con el temor a las reacciones del padre, quien cuando se enojaba se mantena as por 2 3 das. Eduardo tena una baja tolerancia a la frustracin. Cuando nio tena arrebatos y reaccionaba con agresividad y con garabatos cuando las cosas no le resultaban. D, por su parte, dice que el trataba de no reaccionar. Vea a mi pap y a mi hermano, y pensaba que sentir rabia estaba mal. A los 12 13 aos me iba a la bodega a golpear cosas para sacar mi rabia. La madre seala que a medida que los hijos hombres fueron creciendo ella sinti que no los poda controlar, entonces ella se dedic al cuidado de Ca y el padre estuvo a cargo de los hijos en la adolescencia.

F dice que en esa poca haba muchas cosas que yo no saba. Yo no saba ser pap y comet muchos errores. El padre piensa que esto afect a Eduardo, generndole inseguridad. D recuerda que ellos tenan que estudiar con el pap, y que eso era un problema por el temor a las reacciones si las cosas no resultaban como l quera. Que este temor persiste hasta el da de hoy. Actualmente, Eduardo seala que no le gusta estar en la casa pues se generan conversaciones respecto de l y su estado, y eso le molesta, entonces evita estar en la casa. Sus hermanos se acercan a l con actitud lastimera o de problema, Ca al conversar con l se pone a llorar y D trata de mandarlo. l se enoja con eso y evita ese tipo de situaciones. Por su parte, D seala que sus padres son quienes han decidido en qu colegio pona a su hijo, puesto que como el no tena los sucientes recursos para pagarle un mejor colegio, lo iba a poner en un colegio municipal. Y agrega: no se cmo termin en el colegio particular en que est hoy.

Antecedentes respecto de cmo se origina la consulta

D seala que esta consulta se origina a partir de una disputa entre l y Eduardo en el cumpleaos de una prima, en la que estaban ambos y en la que E estaba bebiendo en exceso y generando problemas junto a algunos amigos. En un momento E se va con los amigos y D lo sale a buscar para llevarlo de vuelta a la casa. Ah se genera una discusin con E, que casi llega a los golpes. A partir de ese episodio, D conversa con su profesor gua de tesis de Magster quien lo motiva a no bajar los brazos por su hermano, y de ah se genera esta consulta. Entonces, D moviliza a la familia para consultar y tratar esto como una ayuda o consejera para la familia. Con posterioridad a este episodio, el padre decide que Eduardo se vaya a vivir a otra casa que tiene l y donde viva D y que D vuelva a la casa familiar (donde viven F, B y Ca). Los hijos aceptaron est decisin, aun cuando no estuvieran muy de acuerdo con ella.

Antecedentes respecto de la familia en sesin

En los momentos en que el padre dice algo con lo que la madre no est de acuerdo, l se desdice comentando que bueno si no es as, que sea como ella dice. Eso genera cierto grado de tensin en la conversacin y Eduardo interviene tratando de explicar la situacin de los padres. En otro momento, Eduardo menciona situaciones de su infancia o juventud en las que su pap le haca sentir que estaba equivocado (por ejemplo respecto de las tareas o de andar en moto), pero al mismo tiempo le resta importancia a esta actitud del pap, como que no fuera importante lo que suceda. Un aspecto relevante de lo que se trabaja en sesin, es acerca de las perspectivas ocupacionales de Eduardo. El est interesado en llevar adelante un proyecto de venta de comida preparada, local que instalara en una casa que es del padre y dnde l vive actualmente. En el desarrollo de este tema, se generan una serie de dinmicas e interacciones donde principalmente el padre, y secundariamente la madre, opinan acerca del modo en que debiera llevar adelante este proyecto. Esto genera varios conictos, pues Eduardo se frustra cuando sus propuestas son cuestionadas por su familia y le proponen nuevas ideas que l no haba pensado. El padre tambin se frustra de que E no recoja su experiencia (l tiene el mini market por mas de 30 aos), y de que se cierre en sus ideas. A veces estas discusiones terminan con E retirndose de la conversacin.
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Qu aspectos en la historia familiar considera relevantes en el inicio del consumo de alcohol de Eduardo? Cmo relacionara estos aspectos de la historia familiar con las caractersticas individuales que presenta Eduardo?

2. Una perspectiva sistmico relacional del trabajo familiar en adicciones

2.1 La conducta de consumo de drogas como un sntoma desde el modelo sistmico
Desde el punto de vista sistmico, el consumo de alcohol o drogas de un integrante de una familia, puede ser visto como un sntoma que est relacionado con la organizacin de esa familia, de modo que el consumo forma parte de la mantencin de la homeostasis del sistema. Es decir, la familia se organiza relacionalmente en torno a un problema de uno de sus miembros, de modo que requiere la presencia de ese sntoma para mantener un funcionamiento estable. Por ejemplo, cuando un marido y padre de familia tiene un consumo de alcohol prolongado, la seora de l aprende a organizar las tareas hogareas prescindiendo de la participacin del marido bebedor. Si este comienza a dejar de beber, tambin puede querer empezar a participar de las decisiones familiares, lo que llevara a reorganizar todo el funcionamiento familiar. La mujer puede resentir este cambio y el nivel de conicto y discusiones de la pareja aumenta. Entonces, el marido puede sentir que las cosas han empeorado y vuelve a buscar en el alcohol un modo de evitar enfrentar este tipo de situaciones. La esposa retoma su rol anterior y la familia recupera su homeostasis con el marido bebedor dentro de ella.

2.1.1 Pauta relacional

Esta reere a que las interacciones en el sistema (familia) se dan con una cierta regularidad y tienen un modo de darse, que es relativamente consistente en el tiempo. Entender un comportamiento problemtico dentro de una familia, como el consumo de alcohol o drogas, requiere conocer la idea de pauta relacional. sta organiza los comportamientos y las interacciones al interior de la familia, de modo que el consumo de drogas es parte de esta organizacin ms amplia de comportamientos de los diferentes miembros del sistema y no slo expresin de un problema individual.

Estas pautas denen una estructura - formas estables de relacin en el tiempo- que gobierna los comportamientos de los individuos y sus relaciones.

2.1.2 Estructura familiar

La estructura de una familia establece cmo comportarse, cundo y con quin, y le da un marco comprensivo a los comportamientos de los individuos. Cuando aparece un sntoma como el consumo de drogas en un miembro de la familia, hay que mirarlo en el contexto de la estructura de la familia en el que ese sntoma aparece. Slo en ese contexto relacional ese comportamiento/sntoma adquiere signicado, puede ser comprendido y modicado. En el contexto de su familia, el sntoma es parte de la homestasis que ese sistema tiene.

2.1.3 Observando la familia

Las explicaciones de los fenmenos que ocurren en la familia deben incluir las pautas de interaccin que conectan a los diferentes subsistemas (la estructura de la familia). As, la familia obtiene retroalimentacin acerca de la calidad y de los resultados de su funcionamiento, o de sus comportamientos e interacciones. Esta retroalimentacin le permitira: Mantener un estado sucientemente estable (un equilibrio u homeostasis). Permitir la continua diferenciacin y especializacin de los miembros de la familia.

La familia puede ser vista como existente a lo largo de un ciclo vital. Pasa por diferentes etapas, satisfaciendo las siempre cambiantes demandas y necesidades de sus miembros, y de la sociedad de la que es parte. Con frecuencia, la familia en crisis se halla en un estado de transicin entre dos formas de estabilidad. A la familia se la observa: A travs de las conductas de sus miembros, en las relaciones que estos miembros establecen entre s, y las regularidades que aparecen en sus secuencias de comportamientos e interacciones, que dan origen a reglas o normas de funcionamiento para esa familia, que llamamos estructura familiar, donde tambin cuentan los signicados atribuidos, respecto de los propios comportamientos y de los dems.

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2.2 Familia y consumo problemtico de drogas

Diversos estudios implican a la familia como un factor relevante al momento de pensar y analizar el consumo de drogas en cualquier persona. La familia parece tener un rol y lugar central en el surgimiento y mantencin de esta conducta problema. Si bien esto parece ser ms importante en la adolescencia, por las caractersticas y tareas propias de la edad, tambin es un factor signicativo en otros momentos de la vida. Por otra parte, siendo las drogas sustancias neurobiolgicamente activas, son capaces de alterar el funcionamiento de un individuo en diferentes dimensiones (biolgica, psicolgica, espiritual y relacional). De este modo, el consumo de alcohol o drogas afecta tambin el mundo de las relaciones interpersonales de la persona, entre ellas, la de las relaciones con su familia. Es decir, las drogas afectan la estructura de la familia. Esta doble dimensin de la relacin familia - consumo de drogas es importante de tener en cuenta al analizar este fenmeno (ver esquema 1).

Esquema 1

Estructura Familiar

Consumo de drogas
Los ambientes familiares disfuncionales contribuyen al desarrollo de los problemas de abuso de substancias, y asimismo los problemas de abuso de alcohol o drogas en los individuos tambin perturban las relaciones familiares. Estos pueden ser causa y consecuencia de una disfuncin familiar (Liddle, 2004; Stanton y cols, 1988; Nicholls, 2008; Nicholls, 2009). En el consumo de drogas se tiende a pensar en el modo en que esta conducta afecta el mundo de las relaciones familiares, en cmo esta conducta altera la convivencia y genera importantes costos emocionales y de diverso tipo, por ejemplo, econmicos para las personas que viven con un adicto. En el esquema, eso est representado por la lnea derecha, que va desde el consumo a la estructura familiar. No obstante lo anterior, desde la perspectiva sistmica, es importante complementar con

Fuente: Eduardo Nicholls, 2009

la otra mirada, aquella que focaliza la atencin en ver de qu manera las pautas relacionales preexistentes al interior de una familia, son facilitadoras o gatillantes de que aparezca un sntoma en uno de sus integrantes. En el esquema, eso est representado por la lnea izquierda, que va desde la estructura familiar al consumo de drogas. Tener una visin u otra, tiene importantes implicancias para el tratamiento, especialmente en lo que se reere al foco de atencin en el mismo (eje comprensivo y eje de tratamiento), y desde este foco en lo que se reere a la modalidad de trabajo con la familia.

Eje comprensivo

Eje de tratamiento

Estructura Familiar

Modificar las pautas relacionales y/o mundo significante

Consumo de drogas

Detener o modificar los patrones de consumo

Cuando el foco (eje comprensivo) est puesto en concebir el modo como el consumo de drogas afecta la estructura familiar (las pautas relacionales y de signicado de la familia), el eje de tratamiento estar puesto en controlar y/o suprimir la conducta de consumo de drogas, puesto que este comportamiento es el que est afectando la convivencia familiar. Si se logra reducir o suprimir esta conducta, entonces se lograr tambin reestablecer un funcionamiento adecuado de la familia. En un sentido distinto, si el eje comprensivo est puesto en la concepcin de cmo la estructura familiar presenta caractersticas que afectan a los individuos que participan en ella y que pudieran facilitar el surgimiento de una conducta sintomtica como el consumo de drogas, el eje de tratamiento estar puesto en modicar las pautas relacionales y/o de signicado de la familia, puesto que es esta estructura la que contiene el consumo de drogas de uno o ms de sus integrantes. Si se modican estas pautas, entonces se modicar tambin la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que se queda sin sostn o sin sentido relacional. Esta segunda perspectiva, conlleva tambin algunos benecios teraputicos adicionales. Al modicar las pautas relacionales y de signicado de una familia, que actan como contexto del consumo de drogas, se est modicando el sostn no slo de esta conducta, sino que eventualmente de otros comportamientos problemticos. As lo reejan algunas investigaciones del trabajo con familias con jvenes con conductas problemticas (Diamond, Liddle y otros, 1999)

2.2.1 Dos tipos de hiptesis relacionales del consumo de drogas en la familia

En el consumo problemtico de drogas, nos encontramos con 2 dimensiones centrales de las familias que se ven implicadas en este comportamiento:

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Por una parte, observamos que estas familias estn afectadas en una dimensin evolutiva. El individuo que consume y su familia aparecen complicados en las tareas evolutivas que tienen relacin con los procesos de individuacin. Se ven obstaculizadas dinmicas relacionales que tienen que ver con procesos de diferenciacin y de autonoma.

Por otra parte, en estas familias observamos tambin el desarrollo de una dinmica relacional familiar especca, en la cual el consumo de drogas se inserta y cobra signicado. Es el contexto semntico particular que el consumo de drogas tiene en esa familia (Nicholls, 2009).

Mientras la primera dimensin es transversal, siendo un fenmeno que se puede observar para todas las familias, la segunda dimensin es particular y especca de cada familia. Es el modo y signicado particular en que el consumo de drogas afecta el desarrollo de las tareas de individuacin y diferenciacin familiar. Construya una hiptesis que relacione el consumo de alcohol de E con los procesos de diferenciacin, pertenencia, autonoma e individuacin de la familia SO

a)

Drogas y proceso de individuacin

Los procesos de individuacin y construccin de la identidad de una persona son procesos de diferenciacin y de desarrollo de autonoma, que se dan el contexto relacional de su familia. Es toda la familia la que se involucra en las tareas de diferenciacin, y no slo el individuo. Cuando una persona tiene dicultades para ser autnomo y moverse con un sentido de competencia e independencia en su desarrollo personal, no se comprende como una dicultad individual sino que como un problema en el que est implicada la familia. Es toda la familia o partes de ella (subsistemas), la que presenta dicultades en la diferenciacin. La familia incide sobre las dinmicas evolutivas del individuo, y luego ste afecta a la familia con los problemas que pueda presentar en ese proceso, y as sucesivamente. La familia debe favorecer los procesos de diferenciacin, para lo cual debe transitar por su propio ciclo vital e ir resolviendo la tensin entre pertenencia y autonoma, que se presentan en los diferentes momentos de su desarrollo. Cuando las familias encuentran dicultades para enfrentar estas dinmicas y se resuelven de manera insatisfactoria, puede aparecer un conicto o problema familiar como el consumo de alcohol o drogas. Por ejemplo, una pareja de alrededor de los 45 aos, con dos hijas en edad escolar, donde el marido presenta problemas de alcohol y juego (ludopata). Producto del juego, se les ha generado un dcit econmico que los agobia, para lo cual recurren al padre de l (viudo), quien les presta el dinero para saldar las deudas. Pone como condicin, que sea la mujer (su nuera) quien tome el control nanciero de la familia y le reporte quincenalmente el estado de cuentas, con detalle de los gastos en los que haya incurrido su hijo. Este hijo adulto, al no poder jugar y sentirse controlado por su mujer y su padre, sale con amigos con los que se embriaga, llegando peridicamente en ese estado a su casa y generando conictos con su esposa.

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Ella, ante la imposibilidad de controlar estas salidas, le informa al padre de su marido, quien conversa con l para llamarle la atencin por su comportamiento, indicndole que si no cambia tomar medidas ms severas. Podemos pensar que es todo el sistema familiar el que tiene dicultades en los procesos de diferenciacin y logro de autonoma. Este hombre adulto no logra avanzar en su proceso de individuacin y en el ser productivo de acuerdo a las necesidades de su familia, y su padre se mantiene cumpliendo funciones parentales relativas al control, que debieran haber sido superadas hace bastante tiempo. Este padre se mantiene ocupado con los problemas de su hijo, y as llena el vaco que puede haber implicado su viudez y resolver la ansiedad de buscar nuevos propsitos vitales en esta etapa de la vida. Esto obliga al sistema parental a seguir a cargo del hijo adulto pero inmaduro, y el sistema lial justica esta accin de los padres a travs de su comportamiento. Se conrman las visiones mutuas y la familia se estanca en los procesos de diferenciacin y autonoma. Los procesos de diferenciacin y logro de autonoma tienen un importante signicado en la etapa de la adolescencia, puesto que la construccin de identidad como tarea primordial de esta etapa supone la superacin de las dinmicas de dependencia infantiles, y que el joven avance en la construccin de modelos y referentes propios de juicio y accin, distintos a los provistos por los padres. En un desarrollo saludable no es una construccin de identidad por oposicin (en contra de los criterios o parmetros parentales), sino que se esperara que fuera por sntesis y creacin, en que el joven integre diferentes inuencias en su desarrollo (padres, colegio, amigos, otros adultos signicativos, medios de comunicacin tradicionales e informticos, etc). Por otra parte, es importante considerar que los procesos de diferenciacin adolescente se ven facilitados cuando los padres han provisto una base de apego seguro. Padres que mantienen relaciones afectivas y cariosas con los hijos, les proveen una conanza bsica y esta sienta las bases de la seguridad en s mismos. Sobre estos cimientos es ms factible que los adolescentes transiten por los procesos de diferenciacin e individuacin con mayor autonoma. Cuando se est ante una situacin de consumo de un adolescente, las intervenciones familiares deben orientarse en primer lugar a evaluar la existencia y el estado de las relaciones de apego y cario entre el adolescente y sus padres. Cuando sta existe, se tiene una mejor base para cualquier intervencin teraputica y tratamiento. Cuando no existe o est bloqueada o debilitada, la primera tarea teraputica ser trabajar en la recomposicin de la misma (Nicholls, 2008). Posteriormente, una vez que se han recompuesto mnimamente las relaciones de apego, entre padres e hijos, es posible comenzar a trabajar en la recomposicin de la jerarqua y autoridad del holn parental en relacin al holn lial, y particularmente en relacin al adolescente que consume drogas. Si no se tiene una base mnima de afecto y cario en las relaciones parento-liales, no es posible para los padres negociar lmites con los hijos y que estos los acepten. Si se intenta poner a los padres a cargo de los hijos en los lmites y normas, sin recomponer las relaciones en el apego, lo que se obtendr es una intensicacin de los conictos entre ellos, especialmente a travs de dinmicas de simetra. A travs de este tipo de trabajo teraputico es posible modicar la estructura familiar (las pautas relacionales) en las que la conducta de consumo drogas se sostiene, destrabar procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciacin e individuacin de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2008).

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Cuando el proceso de diferenciacin se ve afectado en la adolescencia, el desarrollo de la identidad es complejo para las etapas posteriores. La presencia de consumo de drogas o alcohol en personas adultas o adultas jvenes, debera llevar a dar una mirada hacia cmo ocurrieron estos procesos y dinmicas en las etapas previas (las del apego en las etapas infantiles y las de autonoma en la adolescencia). No para buscar algn trauma infantil o mecanismo causal que pudiera explicar el comportamiento de consumo de drogas, sino que es una bsqueda dirigida a entender cmo se construyeron en la historia relacional de la familia, los modos de mirar el mundo y a s mismos, y los estilos de relacin que las personas practican y que hoy los mantienen entrampados en estas estructuras relacionales conictivas (Minuchin y cols., 2008). Si el consumo se presenta en adultos o adultos jvenes, se deben considerar aspectos relativos a la individuacin y construccin de identidad. Si bien las tensiones entre las necesidades de pertenencia y autonoma estn vigentes durante toda la vida, toman formas especcas en diferentes momentos del desarrollo individual y familiar. El desarrollo de la intimidad entendida como la capacidad de estar con un otro reconocido como un legtimo otro, y el sentirse productivo son tareas relevantes en estos momentos. Ambos aspectos requieren una mnima resolucin satisfactoria de las tareas de las etapas anteriores. El logro de un sentido de identidad, distinto al de los padres (tarea de la adolescencia), es lo que permite la intimidad. La persona que tiene un sentido de s mismo (identidad) y de valoracin (auto aprecio), puede aventurarse a explorar las relaciones con un otro sin temor a la fusin y sin temor a perder el sentido de unicidad en esa relacin. Se hacen posibles las relaciones de intimidad, entre ellas la relacin de pareja, y la persona est preparada para adquirir compromisos relacionales (capacidad emptica). Por otra parte, el sentirse capaz es lo que favorece el comprometerse en tareas productivas, y a travs de ellas avanzar en el desarrollo de nuevos logros en el proceso de individuacin. Logros que tienen que ver con la posibilidad de diferenciarse econmicamente de los padres, de superar los lazos de dependencia social, de valerse por s mismo y de encontrar un lugar en la sociedad como una persona adulta.

Qu importancia puede atribuirse al grupo de pares en el inicio del consumo de alcohol de E? A estos procesos los llamamos desarrollo de autonoma, que se logra a travs de experiencias y prcticas de diferenciacin competente (Nicholls, 2008 y 2010). La familia juega un rol fundamental en el logro de estas tareas. Cuando la estructura familiar (las prcticas de interaccin familiar) entorpece el desarrollo de la intimidad y la productividad, el consumo de drogas puede aparecer como una va de resolucin conictiva o contradictoria de las mismas.

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* Esto tambin puede ser visto en correlatos neurosiolgicos, en el sentido de la exacerbacin de la afectividad que se genera por la accin de las drogas en el SNC, inhibiendo los mecanismos de regulacin de la corteza y potenciando la accin del sistema lmbico.

En la experiencia de las drogas se dan dinmicas de pseudo individuacin (Stanton, Todd y cols., 1988), en el sentido de que las drogas permiten estar con otros, sin ser uno mismo, sino que otro yo (pseudo intimidad)*, y proveen una experiencia de graticacin individual que, aunque se haga en presencia de otros, est separada de los otros, pero que al mismo tiempo no constituye una experiencia de diferenciacin competente (pseudo autonoma). El consumidor vive estas dinmicas de diferenciacin incompetente, como la ilusin de que hace lo que quiere con independencia de los dems, muchas veces expresado en dinmicas de rebelin u oposicin pasiva hacia los otros (entre ellos los padres como guras de autoridad y control), pero que en la prctica lo devuelven a un estado de dependencia, no slo de las drogas, sino que de las propias guras de autoridad que reniega. El trabajo familiar en este contexto se orienta a favorecer expresiones de validacin y reconocimiento, por parte de los padres u otros adultos signicativos (por ejemplo, otros hermanos adultos), hacia el individuo adulto que est involucrado con el consumo de drogas, al mismo tiempo que alentar a esta persona a entablar compromisos realistas consigo mismo y con los dems, en los diferentes dominios de existencia (relaciones interpersonales, desempeo laboral o acadmico segn sea el caso, participacin social y la propia conducta de consumo). El objetivo es que la persona que consume tenga experiencias de diferenciacin competente en el plano de la intimidad y la productividad, y que su familia participe de ello. De este modo, al igual que en el trabajo con adolescentes, se pretende modicar la estructura familiar en la que el consumo de drogas ocurre, destrabar los procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciacin e individuacin de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2010). Construya una hiptesis acerca del modo en que la estructura relacional actual de la familia SO se constituye en un soporte del consumo de alcohol de Eduardo.

b)

Adicciones: Una lectura desde la estructura familiar

Como se seal anteriormente, la estructura familiar se reere a formas estables de relacin en el tiempo (pautas) que gobiernan los comportamientos de los individuos y sus relaciones. Las conductas problemas o sntomas, hay que mirarlos y entenderlos en ese contexto, pues es ah donde adquieren signicado como parte de alguna homeostasis que ese sistema tiene. En esta dimensin se debe construir una hiptesis relacional del consumo de drogas que involucre a toda la familia. Es decir, buscar junto con ellos, qu signicado o sentido puede tener el consumo en el contexto de las relaciones familiares y qu equilibrio relacional puede estarse sosteniendo con esta conducta. Implica construir y co-construir una lectura relacional de las transacciones de la familia, en el sentido de evaluar qu necesidades inter subjetivas est buscando satisfacer unos y otros, a travs de sus interacciones, especialmente las conductas orientadas a lograr el control que giran alrededor del consumo de drogas.
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Desde el punto de vista teraputico, implica lograr una comprensin del signicado de las conductas recprocas, de qu necesidades afectivas estn vinculadas con stas, y de avanzar en las actitudes empticas entre los diferentes miembros de la familia respecto de estas necesidades (Nicholls, 2008). Puede resultar til indagar cmo surge el consumo, cundo, en quin, qu suceda en la familia en ese perodo y qu tareas evolutivas estaban en juego, entre otros temas. Identicar las experiencias familiares en las que la persona consumidora se sinti o no considerada por parte de sus padres o hermanos. Tambin considera la comprensin y reconocimiento de las ocasiones o experiencias en que el propio consumidor ha sido desconsiderado con su familia, poco cuidadoso y reconocedor de las necesidades de los dems, y la identicacin y sealamiento de estas situaciones cuando ocurren en sesin. Esto puede incluir la ocurrencia de este tipo de interacciones con el propio terapeuta. Implica el modelamiento de estilos relacionales, donde pueda ocurrir el reconocimiento del otro como un legtimo otro, que es un fundamento central en los procesos de diferenciacin adultos (Nicholls, 2010). Y adems, donde puedan modicarse pautas de interaccin orientadas al control conductual del consumidor, que se muestran recurrentemente inecaces por estilos relacionales donde el vnculo afectivo, el inters y preocupacin por el otro y cuidado recproco sean el centro. Este proceso no permite alternativas y se debe apoyar en la terapia. En la medida que se trabaja en modicar la estructura familiar, se debe procurar que los padres y/o hermanos competentes vayan dejando progresivamente de lado el control, la bsqueda de certeza respecto del actuar del hijo/ hermano que consume, y puedan ir ganando en conanza respecto del proceso de crecimiento del mismo. Conar en que el individuo contar con los recursos personales necesarios para enfrentar los desafos propios de la adultez, en cuanto a su proceso de desarrollo de autonoma e identidad, y que tambin tendr la seguridad para enfrentar con independencia las relaciones interpersonales extra familiares, siendo capaz de poner sus propios lmites cuando sea necesario. Si se utiliza el mismo ejemplo del punto a), padres sobre los 50 aos con hijos adultos jvenes. El hijo que consume alcohol tiene sentimientos de incompetencia aprendidos en la relacin parental. Cuando nio su padre lo correga constantemente, sealndole que estaba mal lo que haca (estudios y tareas hogareas) y mostrndole el modo correcto de hacerlo. De este modo, aprendi a sentirse algo intil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeo en distintos mbitos y a evadir comprometerse en tareas en las que se pudiera sentir evaluado. Su madre se muestra desligada de estas situaciones infantiles, pues a medida que los hijos iban creciendo se le haca ms difcil su manejo (eran algo inquietos), delegando estas responsabilidades en el padre. El padre, por su parte, es un hombre de trabajo, de extraccin econmica sencilla, que ha surgido producto de su propio esfuerzo. Debi trabajar desde temprano en el negocio de su padre. Se impacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle modos de hacer las cosas. Esto acenta el sentimiento de incompetencia del hijo, porque desde su inseguridad ve que lo que propone siempre es corregido o mejorado por el padre, con lo que se frustra y se retira de estas tareas. El padre ve conrmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo y hace mayores intentos de guiarlo en su futuro. El hijo se enoja con estas actitudes del padre y se evade. Sale con los amigos, se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida.

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El hijo a travs del consumo resuelve sus necesidades de aceptacin, validacin y reconocimiento en el grupo de pares, al mismo tiempo que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir con lo que ellos quieren. El padre por su parte, resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y ecaz, a travs de proveerle soluciones a este hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Entonces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razn an debido a su problema de alcohol.

3. Modalidades de trabajo familiar en el consumo problemtico de drogas

Hay 2 perspectivas desde las cuales puede ser visto el trabajo con familias en el consumo de drogas. Cuando el foco de intervencin es el individuo y el trabajo familiar es complementario al trabajo individual, se requiere un menor grado de especializacin en la comprensin del modelo sistmico y en las modalidades de intervencin desde este enfoque. O como la modalidad de tratamiento preferente, donde el foco est puesto en la familia como cliente u objeto del trabajo teraputico. En este caso se requiere mayor grado de experticia en el trabajo como terapeuta familiar, y estar familiarizado con los distintos procesos relacionales en los que participa la familia.

En ambos casos las modalidades de intervencin dieren signicativamente (Nicholls, 2009). Desde una perspectiva sistmico relacional, qu objetivos teraputicos se planteara en un tratamiento con E y su familia. Fundamente.

3.1 Psicoeducacin
Es un trabajo orientado a entregar informacin a la familia sobre distintos aspectos del consumo de drogas. Es una intervencin preferentemente cognitiva en la que se espera que, a partir de esta experiencia educativa e informativa, la familia desarrolle mayores competencias respecto del manejo de las situaciones de consumo que presenta uno de sus integrantes: Habitualmente se trabaja psico-educativamente sobre: El consumo de drogas (modalidades, motivaciones, etc.). Efectos del consumo de drogas en el individuo. Conductas de codependencia en miembros de la familia.

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Este es un trabajo necesario y til, pero habitualmente acotado en sus alcances respecto de modicar pautas relacionales en la familia. Una manera de hacer ms eciente y completo el uso de esta estrategia es realizar psicoeducacin respecto de dinmicas de comunicacin familiar.

3.2 Consejera
Es una modalidad de trabajo que persigue objetivos a corto plazo y se basa en la entrega de orientaciones, directrices o consejos a la familia respecto de cmo proceder frente a situaciones concretas de consumo y otras conductas relacionadas con el consumo de drogas. Habitualmente se trabaja con el objetivo de reponer a los padres como guras de autoridad y control al interior de la familia, favoreciendo su rol en los aspectos normativos y de jacin de lmites. Por lo mismo, es una modalidad de trabajo que puede ser utilizada en familias cuyas relaciones no estn muy daadas o con mucho conicto, de modo que se tenga una expectativa razonable de que van a poder responder a las indicaciones del consejero y que no se potenciarn dinmicas confrontacionales o de escaladas simtricas entre sus integrantes.

3.3 Terapia familiar

Corresponde a la modalidad ms compleja de trabajo familiar, donde se pone el contexto relacional como eje central del proceso teraputico. Requiere de mayor experticia por parte del tratante en la comprensin de las pautas relacionales y de procesos teraputicos especcos de la terapia familiar. Es la modalidad de trabajo que apunta a la comprensin del problema en su gnesis y sustento; que trabaja con dimensiones cognitivas, emocionales, intersubjetivas y conductuales, y en la que se espera que haya cambios en la dinmica relacional de la familia en el espacio de trabajo teraputico y se transeran a los otros espacios de convivencia.

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Para nalizar
Varios elementos de los revisados en el texto estn presentes en la familia SO.

Por una parte, es una familia que atraviesa un perodo en el que los hijos ya son adultos jvenes y en la que se esperara que comiencen a salir del hogar. Sin embargo, observamos que los 3 hijos permanecen en el hogar viviendo al alero de los padres. Ello pese a que Eduardo ya tiene una carrera (gastronoma), D tambin (profesor de matemticas) y adems es padre de familia, y Ca est en sus ltimos aos de educacin de prvulos. Un propsito o tarea de esta etapa no se est cumpliendo, al menos con los 2 hermanos mayores, que tiene que ver con el sentirse productivo como parte del proceso de individuacin. Adems, es posible que el desarrollo de la intimidad, expresado en el establecimiento de relaciones de pareja estable, tampoco est resuelto. Mientras D no ha podido establecer la relacin con su pareja y su hijo, dependiendo de sus padres para hacerse cargo de las necesidades econmicas de ste, E seala no haber tenido una relacin de pareja estable. A su vez, los padres favorecen estas relaciones de dependencia, orientando su accionar ms en el eje paterno que en el eje conyugal. Se puede hacer una hiptesis de que es una familia que no est enfrentando satisfactoriamente la etapa del nido vaco, estancando los procesos de individuacin de todos sus miembros, y en especial de E, que aparece como ms indiferenciado a travs de sus conducta de consumo de alcohol y de impulsividad. Su consumo, as como otras conductas en diferentes miembros del sistema familiar, son parte de la mantencin de un equilibrio relacional (homeostasis) que los detiene en su proceso de crecimiento. Por otra parte, observamos en los estilos relacionales de esta familia (estructura), distintos elementos que dan soporte semntico al comportamiento de consumo de alcohol de E. Eduardo tiene sentimientos de incompetencia e inseguridad respecto de sus proyectos laborales y encuentra en la reaccin de los padres un refuerzo a esto sentimientos. Los padres, con la intencin de ayudarlo, se involucran demasiado en la toma de decisiones respecto de qu hacer con el proyecto de un local de comida preparada. Estos sentimientos de incompetencia fueron aprendidos en la historia de relacin con sus padres. Cuando nio su padre lo correga constantemente, sealndole que estaba mal lo que haca (estudios y tareas hogareas) y mostrndole el modo correcto de hacerlo.

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De este modo, aprendi a sentirse algo intil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeo en distintos mbitos y a evadir comprometerse en tareas en las que se pudiera sentir evaluado. Su madre se muestra desligada de estas situaciones infantiles, pues a medida que los hijos iban creciendo se le haca ms difcil su manejo (eran algo inquietos), delegando estas responsabilidades en el padre. El padre por su parte es un hombre de trabajo, de extraccin econmica sencilla, que ha surgido producto de su propio esfuerzo. Debi trabajar desde temprano en el negocio de su padre. Se impacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle modos de hacer las cosas. Esto acenta el sentimiento de incompetencia de E, porque desde su inseguridad ve que lo que propone siempre es corregido o mejorado por el padre, con lo que se frustra y se retira de estas tareas. Con ello el padre ve conrmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo, y hace mayores intentos de guiarlo en su futuro. E se enoja con esta actitud del padre y se evade. Sale con los amigos, se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida. A travs del consumo resuelve sus necesidades de aceptacin, validacin y reconocimiento en el grupo de pares, al mismo tiempo que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir con lo que ellos quieren. Por su parte F resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y ecaz, a travs de proveerle soluciones a esta hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Entonces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razn an debido a su problema de alcohol. Tambin se observan este tipo de pautas en la relacin que establecen los padres con D, a quien le dan indicaciones acerca de cmo criar su hijo, en qu colegio educarlo, y de hacerse cargo de la matrcula del nieto. Se pueden observar otras conductas en la misma direccin, pero con lo expuesto estara sucientemente ilustrada la situacin familiar y se puede concluir: El trabajo con la familia se hace desde una comprensin del sntoma (consumo de drogas o alcohol), inserto dentro de una estructura de relaciones familiares, en donde esta conducta tiene un signicado como parte de la mantencin de una homeostasis familiar. No es visto como un problema de origen individual. La familia tiene importancia tanto en el surgimiento y en la mantencin del problema, como en el abordaje y solucin del mismo La comprensin sistmica del consumo problemtico de drogas, considera hiptesis en dos mbitos: Una hiptesis evolutiva que considera el consumo de drogas o alcohol como un problema que es parte de un estancamiento de la familia en los procesos de individuacin, y que a su vez interere con este proceso.

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Una hiptesis que asienta el consumo de drogas en el contexto de una estructura familiar. Signica buscar junto con la familia el signicado o sentido que el consumo puede tener en el contexto de las relaciones familiares, y qu equilibrio relacional puede estarse sosteniendo con esta conducta. En virtud de lo anterior, el trabajo teraputico desde la perspectiva sistmica relacional, apunta a favorecer el cambio de las pautas relacionales familiares en las que se sostiene el consumo de drogas de una de los integrantes. Si se modican estas pautas, entonces se modicar tambin la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que se queda sin sostn o sin sentido relacional. Para ello es necesario intervenir en las dinmicas de interaccin familiar mediante una serie de estrategias. Entre las ms importantes estn la de favorecer el dilogo entre los miembros de la familia, bloquear la expresin de hostilidad, realzar los aspectos valorables de los distintos miembros y conar en los recursos de la propia familia para enfrentar y salir de estas dicultades.

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Referencias bibliogrcas
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