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Diseo de Pnticos en Prtesis Parcial Fija Publicado el: 14/05/2008 14:44:32 Diseo de Pnticos en Prtesis Parcial Fija. Javier Martnez Tllez * * Marlene Romero * La prtesis parcial fija es uno de los tipos de rehabilitacin protsica ms solicitado por los pacientes que han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo desde el punto de vista esttico. Siendo as, es importante manejar los conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que representa la confeccin de una prtesis que devuelva la funcin y la esttica, y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la prtesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas consideraciones es el pntico. Dicho elemento es la estructura especfica que sustituir las piezas dentales perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus caractersticas. En la siguiente revisin bibliogrfica, se recopilan conceptos y consideraciones al momento de disear un pntico y adems se analizan los beneficios y contraindicaciones de cada uno de ellos, para proporcionar al odontlogo un estudio actualizado de los conceptos que se manejan en el diseo de estos componentes. El pntico o diente artificial constituye la razn de ser de una prtesis parcial fija. Su nombre se deriva del latn pons, que significa puente. El pntico es el elemento de la prtesis parcial fija que sustituye l o los dientes naturales faltantes. El diseo del diente prottico vendr dictado por la esttica, la funcin, la facilidad para limpiarlo, el mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edntulo y la comodidad del paciente 4,6.Con la prdida de un diente, los tejidos adyacentes cambian, de tal forma que el pntico no puede llegar a duplicar exactamente el diente perdido. La reabsorcin alveolar y el remodelamiento, reconforman la zona edntula, redondeando los rebordes afilados y rellenando el alvolo 4,6.El pntico debe adaptarse al estado de los tejidos blandos y de las estructuras remanentes, tratando de sustituir el o los dientes perdidos imitando su contorno y funcin de forma que le brinde un beneficio al portador de la prtesis en lugar de lesionar los tejidos subyacentes. Funciones del Pntico 4 - Restaurar la funcin masticatoria. - Reemplazar las estructuras dentarias perdidas. - Mejorar la esttica. - Mejorar la fontica. Consideraciones al disear el Pntico 4 - Higiene bucal de cada paciente. - Requerimientos estticos. - Forma y tamao del espacio edntulo.

Caractersticas que debe presentar el Pntico - El contacto tisular del pntico debe ser libre de presin.1,2 - El pntico debe ser convexo para que sea de fcil limpieza.1,2,5,6 - Tanto el pntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las fuerzas oclusales. 1,2 - El pntico debe restaurar la funcin masticatoria. - La longitud en sentido vestbulo lingual debe ser ms reducida que aquella que presentan los dientes pilares. Esta caracterstica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad de que existan interferencias oclusales. 1,2,5 - Se deben evitar nichos que produzcan la acumulacin de placa dental (evitar trampas spticas). 5,6 - Deben ser de superficie lisa 6,7 - La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes 6 - Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de los dientes naturales remanentes8,10 . - Es importante que el pntico sea ms corto apicalmente, aunque no por ello puede limitarse a recortarlo, pues ello dara como resultado la imposibilidad de limpiar el borde gingivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga una curva suave desde el ngulo gingivo vestibular hasta la mitad de ella 8,10.

TIPOS DE PNTICO Segn los materiales empleados para su confeccin: generalmente se hace uso de materiales que permitan

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obtener una superficie lisa y pulida. Dicha caracterstica es brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada 2,3,7 que favorece la formacin de placa 7. Segn su diseo: Pntico sanitario o higinico 12 El trmino higinico se usa para describir los pnticos que no tienen contacto con el reborde edntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseo de pntico se denomina "pntico sanitario". Se emplea en la zona no esttica, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la funcin oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con frecuencia el pntico higinico se realiza con una configuracin totalmente convexa, tanto vestbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones vinculadas con la esttica, la fontica y la aceptacin por el paciente impiden su aplicacin en regiones crticas en trminos estticos. Cuando la esttica no se encuentra involucrada, el pntico higinico es el mejor diseo para las regiones posteriores 6. Cuando existe una reabsorcin importante del reborde alveolar se debe evitar el contacto del pntico con el reborde alveolar 6.

Pntico en forma de bala 6 Este diseo se descarta ya que posee una relacin inadecuada con el reborde alveolar. Adems no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta alveolar.

Pntico cnico 6 El pntico cnico es redondeado y por lo tanto fcil de limpiar; sin embargo, su punta es pequea con relacin a su tamao total. Su adaptacin es buena en un reborde mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitucin de dientes sobre rebordes delgados en la zona no esttica. Puede ser usado para que el sitio de la extraccin dental no colapse.

Pntico ovoide 4,12,13,14 El pntico ovoide es un diseo con terminacin redondeada que actualmente se utiliza cuando la esttica constituye un factor importante. Su antecedente es el pntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto esttico e higinico para el pntico en silla de montar 4. El segmento en contacto con el tejido del pntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fcilmente con seda dental. La concavidad puede crearse mediante la colocacin de una prtesis parcial fija provisional con el pntico extendido un 25 % dentro del alvolo inmediatamente despus de la extraccin del diente. Tambin puede conseguirse luego mediante ciruga. Este pntico acta adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusin de que sale del mismo 4. Ante un sitio edntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el pntico ovoide. Una vez que se prepara de manera quirrgica el sitio del pntico, se coloca uno provisional de resina acrlica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el tejido circunvecino y acta como matriz para la formacin de epitelio escamoso estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas despus de una extraccin dental, por lo que propone la colocacin inmediata de una prtesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma especficas dentro del alvolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es sumamente til el uso del pntico ovoide. El resultado final produce esttica conveniente, y satisface los requisitos de funcin e higiene. A pesar de esto, el diseo del pntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservacin e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamacin del tejido blando por debajo del pntico 4. El pntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estticos e higinicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del pntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este pntico no produce inflamacin de los tejidos blandos. Los contornos de este pntico evitan la impactacin de alimentos. Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relacin del pntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos mtodos quirrgicos para aumentar el reborde alveolar.

Pntico en silla de montar 12 Este pntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que estn ausentes. Forma un contacto amplio y cncavo con el reborde, obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal. Tambin se denomina rdge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende ms all de la lnea media del reborde edntulo o un ngulo afilado en la zona linguo gingival del contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consider dicho diseo como antihiginico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, an se considera as.

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El pntico en silla de montar, si bien luce muy esttico cuando el proceso es normal, es muy difcil de conservar desde el punto de vista higinico. Por la concavidad importante en la superficie hstica del pntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente ni ste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este pntico est contraindicado por las razones antes expuestas.

Pntico en silla de montar modificada 6,12 Este diseo provoca la ilusin de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una limpieza fcil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulacin de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestbulolingual en la parte vestibular del reborde fcil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse ms all de la zona media del reborde edntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del pntico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseo, con un recubrimiento de porcelana, es el modelo de pntico ms utilizado en la zona esttica de las prtesis parciales fijas superiores e inferiores.

Forma ideal del Pntico En la relacin de un pntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del pntico silla de montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom 6, se examin la frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante pnticos de diseo especfico. En nueve personas se cementaron provisionalmente prtesis parciales fijas con pnticos en forma de silla de montar. Luego de 10 das, ms de 90% de los procesos ubicados por debajo de los pnticos mostraron lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminacin del traslape lingual del proceso resolvi dichas lesiones. 6 Stein y col.6 describen caractersticas en el diseo de pnticos posteriores y anteriores, que son crticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en trminos fisiolgicos y estticos. Las caractersticas de diseo ideales para un pntico posterior seran: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas direcciones, 2) contacto hstico sin presin, minsculo, con la pendiente vestibular del pntico, 3) plataforma oclusal en armona funcional con la denticin opuesta, 4) mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivacin confluentes con los de dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pnticos o soportes vecinos. Las caractersticas de un pntico anterior ideal incluyen: 1) convexo, uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin presin, minsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del pntico en armona con los pnticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al mximo el resultado esttico y contornos linguales confluentes con los pnticos o los dientes vecinos. La oclusin tambin debe ser evaluada antes del cementado definitivo de la prtesis 6 Al rehabilitar el espacio edntulo, y en particular la regin antero superior de la boca, el requisito dominante para disear pnticos es la esttica. Adems del diseo y los materiales dentales empleados en la fabricacin del pntico, el contorno adecuado del proceso es un determinante importante en la funcin, la esttica y la higiene del pntico 6.

Contorno adecuado del proceso alveolar Los contornos ideales del proceso varan segn el tipo de pntico a usar. Por ejemplo, el contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestbulo lingual y ligeramente cncavo en el mesiodistal. Si se emplea el pntico oval, el proceso requiere mayor dimensin vestbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios quirrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del pntico. La forma ideal del proceso permite que las formas de los pnticos se ubiquen en el mismo nivel que el margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfologa del pntico, la superficie del proceso edntulo deber ser una zona uniforme de enca insertada 12. Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirrgicamente un proceso con dimensiones exageradas mediante procedimientos de reseccin del tejido blando o duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. S el contorno desmedido se debe principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de enca insertada, puede emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos seos voluminosos, es preciso contornear el proceso mediante una reduccin sea, despus de la retraccin de un colgajo de espesor completo 12. Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edntulo hundido o "colapsado" representa un problema ms usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente incluyen traumatismo quirrgico durante extraccin dental, lesiones traumticas, defectos del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el colapso vinculado con traumatismo quirrgico, mediante la exodoncia adecuada de los dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida preventiva es la implantacin de injertos sintticos granulares o con forma radicular en un alveolo post extraccin, como recurso para evitar la contraccin postoperatoria del proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difcil y exige modificaciones en el diseo del colgajo que pudieran causar prdida de la profundidad vestibular. Desde el punto de vista prctico, el aumento del proceso se efecta con mayor frecuencia luego de la extraccin dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrizacin adecuada del sitio de extraccin 12. El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan prdida sea importante 12. Est indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste conveniente del pntico o las consideraciones estticas sealan la necesidad de una intervencin quirrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difcil construir un pntico esttico con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie
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vestibular del pntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el pntico se extender demasiado en sentido gingival, situacin que lo hace parecer mucho ms largo que el diente natural al que sustituye 12.

Modificaciones del Pntico para compensar el contorno deficiente del proceso alveolar Se puede obtener un resultado esttico favorable deprimiendo lingualmente la regin gingival del pntico. Se logra una apariencia de longitud conveniente, pero persiste un espacio negro donde a menudo se acumulan alimentos. Cuando se sustituyen varios dientes a travs de un proceso colapsado, los pacientes pueden quejarse de seseo, silbido y acumulacin de alimentos alrededor de los aspectos gingivales de los pnticos. Como recurso para evitar tales problemas se sugiere eliminar los espacios cervicales entre los pnticos.Esta modificacin del diseo radica en investigaciones que indican que 26% de los pacientes no muestran el tercio gingival de los dientes anteriores superiores. No obstante para la mayora de los sujetos que presentan dicha zona cervical, este mtodo pudiera no ser aceptable en trminos estticos. Se sugiere aadir porcelana rosa en las zonas gingivales y entre los pnticos, para mejorar la esttica de esta clase de restauracin. Si bien el aspecto coronal de la longitud del pntico parecer natural, a menudo es difcil igualar con la porcelana el color de la enca. En el caso de un proceso muy colapsado, con prdida de mltiples dientes, otra opcin es una prtesis parcial removible 12. La correccin quirrgica del defecto es la solucin ideal para un proceso con altura insuficiente. La fabricacin de una prtesis provisional que reproduzca los contornos de la restauracin final deseada favorece la evaluacin prequirrgica del tipo y la gravedad del defecto del proceso. El volumen del tejido donador necesario para reparar el defecto y su disponibilidad determinarn de qu fuente se obtendr el material del injerto 12.

Procedimientos quirrgicos para aumentar el proceso alveolar Es posible dividir en dos categoras generales los procedimientos quirrgicos empleados por tradicin para reconstruir procesos deformes: 1- Injertos ubicados internamente 12. 2 - Injertos sobrepuestos. Los ubicados internamente, o sea, injertos subepiteliales, submucosos o subperisticos incluyen la colocacin de tejido blando autgeno, aloinjerto seo seco por congelacin o biomateriales compatibles, como el fosfato triclcico o la hidroxiapatita, por debajo de la superficie del tejido mucoso, en el sitio de deformidad del proceso. Los injertos sobrepuestos son injertos gingivales gruesos colocados por encima de un lecho creado en la superficie del defecto 12. Un adelanto ms reciente es la aplicacin de los principios de la regeneracin guiada del tejido y la expansin del tejido blando en el aumento localizado del proceso. Estos procedimientos son ms convenientes cuando se requiere incremento seo; por ejemplo, en preparacin para colocar implantes dentales 12.

Relacin del pntico con los tejidos blandos Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseo adecuado reviste mayor importancia que la eleccin de los materiales. La seleccin de un pntico adecuado debe ser evaluada cuidadosamente. Contacto tisular: La extensin y la forma del contacto del pntico con el reborde son muy importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental en el fracaso de las prtesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el rea de contacto entre el pntico y el reborde debe ser pequea, mientras que la parte del pntico que toca el reborde debe ser lo ms convexa posible, no obstante, cuando existe contacto a lo largo del ngulo gingivo vestibular del pntico, no puede haber espacio entre el pntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del pntico se extiende ms all de la unin mucogingival, se formar una lcera en dicho lugar, El pntico debe contactar slo con la enca queratinizada insertada1,11. Antes se obtena una adaptacin precisa del pntico con compresin tisular, pero la presin resultante sobre el reborde provocaba inflamacin. El pntico no debe ejercer presin sobre el reborde. Los pnticos que no contactan con el reborde en el momento de colocacin de la prtesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido hipertrofiado1. Es decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser exagerado. Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un pntico son capaces de mantenerse sin inflamacin siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo el pntico, por lo que el diseo del pntico debe ser tal que permita una correcta higiene (facilite la higiene), anatmicamente el pntico debe permitir el paso del hilo dental, cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral. A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el pntico se site en una lnea lo ms recta posible entre los retenedores. ste debe ser ligeramente ms estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre el eje interpilares. A fin de evitar la formacin de una repisa antihiginica y saliente en el pntico sobre la parte lingual del reborde, dicho pntico puede tambin ser algo ms estrecho a expensas de la superficie lingual. Un pntico en prtesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la mucosa del reborde alveolar, causar hipertrofia, inflamacin y ulceracin de la mucosa. El tipo de material utilizado en la confeccin del pntico, pierde importancia si no se evala la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es seguro que posterior a la confeccin del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa alrededor del pntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauracin protsica 11. Cuando no se toma en cuenta la relacin del pntico con el tejido subyacente este va a producir, una lesin tpica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el epitelio posee reas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento marcado en el nmero de clulas inflamatorias crnicas (linfocitos). Esto se debe a que esta inflamacin es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el pntico 6
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La oclusin debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos blandos 6. Si existe un sobrecontorno en el pntico se reduce el espacio para la papila, as como tambin se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presin e irritacin en la papila y se aumenta la retencin de placa 8. Se recomienda un correcto diseo del pntico as como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de mantener la salud periodontal los nichos interproximales 8,10. Segn Neldelman 9 un pntico bien diseado juega un papel protectivo de la mucosa alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prtesis exista acantosis, infiltracin de clulas inflamatorias crnicas , aumento de la fosfatasa alcalina (especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicgeno en los estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metablica. Cuando se colocaban las prtesis correctamente diseadas se reduca en numero de clulas inflamatorias crnicas, desapareca la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y glicgeno se reducan 9,11. Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrs, sufre una alteracin de su patrn morfolgico normal; esta alteracin es directamente proporcional a la carga recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza 20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor numero de vacuolas y los ncleos se observan picnticos 3,11.

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