Sello Oficina Receptora

Agencia:

SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Gerente/ Ejecutivo: DATOS DEL CRDITO Destino del Crdito: Adquisicin Remodelacin Monto Solicitado: Inicial: Ampliacin Cancelacin de Hipoteca Forma de Pago (Mes):

Fecha:

Tipo de Crdito: F.A.O.V. F.A.V.V Recursos propios Precio de Venta:

Tipo de Vivienda: Vivienda Principal Vivienda Secundaria Plazo:

Tipo de Inmueble en Garanta: Apartamento Casa Terreno Otro Urbanizacin / Sector: Avenida: Indique: Ciudad / Localidad:

Direccin de la Garanta Calle: Casa: Indique: Parroquia: DATOS DEL SOLICITANTE Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento:

100% Piso: Edificio: Municipio:

Apartamento:

Estado:

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Otro Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono de habitacin: Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos:

N de RIF:

Nacionalidad:

Viudo (a) Divorciado (a)

N de Hijos:

Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Otro Edificio Municipio: Profesin:

Alquilada Hipotecada Apartamento: Piso:

Calle Ciudad / Localidad: Telfono celular:

Casa Parroquia: Cdigo Cuenta Cliente: Nombre de la Empresa:

Estado: Condicin de Trabajo: Empleado Antigedad: Independiente

Ciudad / Localidad: Ingresos Familiares: Cdula de Identidad: REFERENCIAS BANCARIAS Cdigo Cuenta Cliente / Tarjeta

Estado: Gastos Mensuales: Nacionalidad:

Telfono de Oficina / Planta: Correo Electrnico: Telfono (s):

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

Banco

REFERENCIAS PERSONALES Apellidos y Nombres Telfono de habitacin Telfono de Oficina

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE Apellidos y Nombres Telfono de habitacin Telfono de Oficina

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Otro Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono de habitacin: Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta:

DATOS DEL CNYUGE O CO-SOLICITANTE Cdula de Identidad: N de RIF: Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle Ciudad / Localidad: Telfono celular: N de Hijos: Casa Parroquia: Cdigo Cuenta Cliente: Nombre de la Empresa: Ciudad / Localidad: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Ingresos Familiares: Nacionalidad: Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Otro Edificio Municipio: Profesin:

Nacionalidad:

Alquilada Hipotecada Apartamento: Estado: Condicin de Trabajo: Empleado Antigedad: Estado: Independiente Piso:

Gastos Mensuales: Telfono (s):

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

Cdula de Identidad:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL CNYUGE O CO-SOLICITANTE Cdigo Cuenta Cliente / Tarjeta Banco

Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Otro Avenida Urbanizacin / Sector: Telfono de habitacin: Cargo / Ocupacin Actual: Direccin de la Empresa: Telfono de Oficina / Planta: Ingresos Mensuales:

DATOS DEL CO-SOLICITANTE 2 Cdula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Viudo (a) Divorciado (a) Calle Ciudad / Localidad: Telfono celular: N de Hijos: Casa Parroquia: Cdigo Cuenta Cliente: Nombre de la Empresa:

N de RIF:

Nacionalidad:

Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Otro Edificio Municipio: Profesin:

Alquilada Hipotecada Apartamento: Estado: Condicin de Trabajo: Empleado Antigedad: Independiente Piso:

Ciudad / Localidad: Otros Ingresos: Ingresos Familiares: Nacionalidad:

Estado: Gastos Mensuales: Telfono (s):

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

Cdula de Identidad:

AUTORIZACIN El (los) solicitantes autoriza (n) al BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi cuenta, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora, si procediere, primas de seguro, comisiones, as como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, no tendr ninguna responsabilidad si la mencionada cancelacin no se efecta por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los dbitos. De igual forma autoriza (n) la verificacin de toda la informacin contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a sta, suministrar informacin a terceros contratados por dicha institucin bancaria para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario as como a otras Instituciones ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico. Queda expresamente entendido, que los trminos y condiciones aplicables al crdito solicitado en la presente fecha, estarn contenidos en los instrumentos correspondientes. Solicitante

Nombre y Apellido Co-solicitante I o cnyuge Nombre y Apellido

Cdula de Identidad

Firma

Cdula de Identidad

Firma

Co-solicitante II Nombre y Apellido Cdula de Identidad SOLICITUD TARJETA DE CRDITO El(los) solicitante(s) autoriza(n) al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal a evaluar la posibilidad de tramitar una Tarjeta de Crdito de dicha Institucin Financiera: Visa Master , de acuerdo con los recaudos y requisitos consignados a travs de la presente solicitud de crdito. La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el(los) Tarjetahabiente Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo hubiera(n), se regir(n) por las condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro C.A., Banco Universal , que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el N 03, Tomo 05, Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por la modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentren previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el(los) sealado(s) Adicional(es) suscribe(imos) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabientes Principal(es) como el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro C.A., Banco Universa, por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso. Firma

____________________________________ Firma del Solicitante y C.I.

____________________________________ Firma del Co-solicitante I y C.I.

__________________________________ Firma del Co-solicitante II y C.I.

FORM. 0211 (11-11)