MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUN DAZ ATIENZA

Psiquiatra infantil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco

Asociacin Andaluza de Psiquiatra y Psicologa Infanto-Juvenil

CONTENIDO

1.

Antecedentes Histricos 1.1. Primeros pasos. 1.2. poca moderna. Diagnstico Clnico 2.1. CIE 10 y DSMIV. 2.2. Influencia de la edad en la semiologa. 2.3. Epidemiologa. Comorbilidad 3.1. Conductual. 3.2. Neuropsicolgica Pronstico y complicaciones. 4.1. Sociales 4.2. Escuela e hiperactividad. Evaluacin integral de la hiperactividad La hiperactividad en otros trastornos Tratamiento 7.1. Farmacolgico: 7.1.1. Psicoestimulantes. 7.1.2. Otros tratamientos biolgicos. 7.2. Psicoteraputico: 7.2.1. Conductualcognitivo. 7.2.2. Psicoanaltico. 7.2.3. Familiar. 7.2.4. Intervencin grupal y en el aula. 7.2.5. Psicopedaggica CUESTIONARIOS.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9. BIBLIOGRAFA

EVOLUCIN HISTRICA

1. EVOLUCIN HISTRICA ms ligada a la pedagoga y producto de la corriente de aquellos momentos, se centran en los aspectos conductuales adaptativos propios de la denominada corriente moral. En esta lnea, BONCOURT en 1905 describe al escolar inestable, como aquel con grandes dificultades de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la atencin sea para escuchar, responder y comprender. Este autor introduce el aspecto neuropsicolgico de los trastornos especficos cuando afirma que pueden ser brillantes en algunas reas y nulos en otras . Hay que tener presente que en estas casusticas iniciales, no solo entraban nios con r etraso mental sino, igualmente, con sndrome autista y otros trastornos del desarrollo.

PRIMEROS PASOS

o que actualmente conocemos como TRAS TORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINTICO ha sido histricamente una situacin clnica con gran variedad de denominaciones nos exentas de posturas doctrinales o de escuela, por lo que han recibido gran v ariedad de nombres como inestabilidad psicomotora, propia de los franceses, hipercinesia, hiperactividad, lesin cerebral mnima, disfuncin cerebral mnima, dficit de la atencin con / sin hiperactividad etc.

continuacin exponemos una breve revisin de cmo ha evolucionado el concepto de hiperactividad en las dos visiones ms e xtendidas: la europea, de predominio francs, y la del mundo anglosajn que incluye a todos los pases de lengua inglesa.

anto en Francia como en Alemania, la preocupacin por este problema nace en el mbito de la pedagoga. As, DENOOR en 1901, en Alemania, le da el nombre de COREA MENTAL en sus obras sobre la educacin infantil. El nio que padece de esta entidad podra presentar retraso mental, o no, y se caracterizara por: 1. Una afectividad voluble. Son nios que pasan rpidamente de la clera y la rabieta a la caricia. Un dficit muy importante en los mecanismos de inhibicin conductual y de la atencin sostenida. Necesidad constante de movimiento y de cambios en su entrono inmediato y estimular.

2.

3.

on anterioridad a este autor, BOURNEVILLE en Francia en 1897 describe en su libro sobre el tratamiento mdico-pedaggico a un tipo de nio con dficits importantes a nivel cognitivo o intelectual. Se tratara de nios con gran inquietud psicomotora, inatentos, desobedientes, indisciplinados, aunque susceptibles de manejar correctamente por las personas que ellos aman.

urante la poca que hemos descrito no se diferencia, como podemos observar, la hiperactividad como sndrome de la hiperactiv idad como sntoma. La escuela francesa, la

n 1913, an siguiendo con los supuestos clnicos anteriores, ya se empieza a querer delimitar la hiperactividad como sntoma o como sndrome, aunque sin desprenderse, como veremos, de ese tono moralista de la psiquiatra francesa de la poca. As DUROT en 1913 expone en un congreso que la hiperactividad es un sntoma que pertenece a nios con retraso mental, anemia, alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea. Justamente en ese mismo ao, DUPR, considerado el padre de la paidopsiquiatra francesa moderna, nos dice que la inestabilidad motora (el equivalente a la hiperactividad) es la manifestacin de un desequilibrio motor congnito y que formara parte del espectro de otros trastornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Se asociara a una agitacin motora continua y alteracin atencional. La hiperactividad sera constitucional y revelara la estrecha asociacin e ntre lo cognitivo (atencin) y lo motor. Sin e mbargo, el primer autor que se platea la hiperactividad como un sndrome es HEUYER (1914) en su tesis Los nios anormales y los delincuentes juveniles, ttulo elocuente del pensamiento de la poca. ste autor retoma los planteamientos de KRAEPELIN. Habla de la asociacin sindrmica en razn de la presencia de un determinado nmero de sntomas como el dficit de atencin, la hiperactividad, comportamiento perverso, as como de un pronstico que conduce a estos nios hacia la delincuencia. BONCOURT en 1919, retomando los planteamientos anteriores, propone una curiosa y sorprendente clasificacin de los alumnos inadaptados escolarmente: los indisciplinados simples sin

JOAQUN DAZ ATIENZA

defecto fsico ni moral, los indisciplinados pervertidos, los indisciplinados inadaptados sin perversin, y los indisciplinados inestables y pervertidos. l primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos categoras: los amnicos y los disarmnicos. Los nios hiperactivos obtendran unos resultados pobres en las pruebas que miden concentracin, aunque mejores en las que miden memoria, razonamiento, e imaginacin. Este autor es el primero en proponer una etiopatogenia psicogentica pensando que la hiperactividad sera una fijacin a un estadio arcaico del desarrollo.

saltar la aportacin de mi gran maestro el profesor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la profesora MOUREN al ser los pioneros en cuanto a la necesidad clnica de diferenciar los trastornos del espectro bipolar y la hiperactiv idad hace ms de 22 aos.

E L

n el mbito cientfico anglosajn, en su conjunto, y especialmente en EE.UU., las posturas desde el principio son claramente diferentes, ya que se interesaron por las causas biolgicas subyacentes y sin olvidar las consecuencias sobre el aprendizaje escolar. a primera descripcin clnica relevante fue la realizada por STILL en 1902. Este autor relaciona la hiperactividad con los problemas de aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno hiperactivo era debido a una lesin cerebral, denominndolo por ello Sndrome de Lesin Cerebral y en funcin de su importancia distingui tres tipos clnicos: Aquellos que presentaban grandes lesiones cerebrales, los que presentaban antecedentes de traumatismos craneoenceflicos y de encefalitis pero sin poder ser detectadas las lesiones por los procedimientos habituales de diagnstico y, finalmente, aquellos en donde la hiperactividad no poda ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teoras clnicas de este autor tomaron gran fuerza cuando se observaron nios y adultos con una clnica parecida al sndrome hiperactivo como secuela de la encefalitis epidmica de 1908. Estos casos fueron descritos sucesivamente por HOHMAN en 1922 y por STRECKER y EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigaciones contemporneas no pusieron en evidencia datos que proporcionaran consistencia cientfica a los hiptesis anteriores. Esto dio lugar a que SMITH en 1926 propusiera, con xito, abandonar el trmino de Sndrome de Lesin Cerebral por el de Lesin Cerebral Mnima.

no de los grandes investigadores de la psicologa del desarrollo infantil francesa ha sido el mdico E. WALLON. A partir de sus tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Segn l el nio debe pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el impulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y el proyectivo. Sera la nica forma de poder acceder a la conciencia de s mismo y a la inteligencia prctica. La hiperactividad representara una parada del desarrollo psicomotor en alguno de los anteriores estadios. WALLON describe cuatro grandes sndrome psicomotores con el sntoma comn de la hiperactividad: 1. El sndrome de asinergia motora y mental. Consecuencia de una afeccin cerebelosa. Sndrome psicomotor con hipertona. Consecuencia de una alteracin extrapiramidal. Sndrome de automatismo emotivomotor. Secundario a una alteracin del aparato opto-estriado. El sndrome de insuficiencia frontal. Sera debido a una hipofuncin prefrontal.

2.

3.

4.

l inestable prefrontal sera el ms cercano a lo que hoy entendemos por hiperactiv idad. Se tratara de un nio con hiperactividad y grandes dificultades atencionales e incapaz de desarrollar su capacidad de pensamiento y de la percepcin. Distingui tres tipos de nios hiperactivos: a) los asinrgicos, b) los epileptoides y c) los subcoricos. Los epileptoides seran los actuales nios hiperactivos con problemas de conducta.

in entrar en las interpretaciones psicoanalticas que van apareciendo e imponindose en la paidopsiquiatra francesa, s quisiera r e-

racias a los avances de la neuropsicologa, de la paidopsiquiatra cientfica y de la neuropediatra, en una Reunin de Trabajo del Grupo de Oxford de Neurologa Infantil, se decide abandonar el trmino de lesin Cerebral Mnima por el Disfuncin Cerebral Mnima, ya que no se consideraba suficiente el diagnstico de lesin en base a sntomas puramente conductuales. Sin embargo, la existencia de dficits neurocognitivos especficos (percepcin, lenguaje, conceptualizacin, memoria, atencin y motricidad) si se consideraron indicativos de alteraciones funcionales cerebrales.

1. EVOLUCIN HISTRICA

l trmino hiperquinesia o hiperquintico es introducido en la literatura paidopsiquitrica por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante el mismo ao, distingue entre el Sndrome hipercintico y el Trastorno impulsivo hipercintico. Este autor quiere resaltar la estrecha relacin que existe entre la hiperactividad, la impulsividad, el dficit atencional y los problemas escolares.

raz de los buenos resultados teraputicos obtenidos con la benzedrina en nios hiperactivos por BRADLEY en 1937, e independientemente de la confusin terminolgica d ominante, se continan investigando las posibles conexiones entre biologa e hiperactividad. Mientras que para RUTTER (1966) no exista relacin entre hiperactividad y antecedentes obsttrico-perinatales, para PRECHTL (1961) en sus estudio realizado sobre 400 recin nacidos con antecedentes obsttricos y 100 nios controles, encontr pequeas anomalas neurolgicas en la mitad de los nios con antecedentes (hipertonas, temblor en los miembros d urante actividades espontneas, umbral muy bajo para el reflejo de Moro). Sus observaciones le condujeron a describir al nio hiperexcitable. Estudios longitudinales posteriores evidenciaron la posterior aparicin, en este tipo de nio, de un sndrome coreico .

dad infantil como el resultado de la confluencia de factores biolgicos y psicosociales. Sera la postura o el modelo biopsicosocial. En este sentido, destaca la posicin de WEISS (1975) con la rotunda afirmacin de que los tratamientos con psicoestimulantes solo actuaran mejorando la hiperactividad y no presentaran ningn beneficio teraputico sobre los dficits neuropsicolgicos ni se prevendran los tan frecuentes problemas de conducta y antisociales durante la adolescencia. Subraya la importancia de realizar reajustes significativos en el medio familiar. Los problemas derivados de la hiperactividad seran la expresin de desajustes en las relaciones precoces entre el nio y su medio familiar. En esta misma lnea se manifestaron autores como CUNNIGHAM en 1978. Este investigador es de la opinin que la sola actuacin sobre el aspecto motor dejan al nio slo frente a su dificultades de realizacin que le hacen vulnerable respecto a la fuerzas sociales que le conducen a los actos antisociales en etapas posteriores del desarrollo. POCA MODERNA

n la dcada de los 70 van a suceder dos fenmenos informativos de gran impacto entre la poblacin general y entre los cientficos. En primer lugar, la aparicin en los medios de comunicacin de una estadstica con datos manipulados en donde se denuncia el abuso generalizado de los psicoestimulantes en la poblacin infantil americana. Esta noticia dio lugar a que los cientficos se plantearan seriamente el estudio de la hiperactividad y, por parte de la Administracin, la adjudicacin de financiaciones importantes para realizar las mencionadas investigaciones. De otros lado, surge con fuerza otra corriente, con claros tintes oportunistas y escasa base cientfica, que pone la hiperactiv idad en relacin con los colorantes y aditivos de determinados alimentos. Esta corriente propona como nico tratamiento el diettico.

emos denominado, de forma ms o menos arbitrara, poca moderna a la que comienza con la aparicin del manual de diagnstico y estadstico de la Sociedad Americana de Psiquiatra DSM -III. Esta nueva clasificacin de los trastornos mentales introduce la novedad de estar basado en estudios epidemiolgicos previos e intenta operativizar de forma rigurosa los criterios clnicos para poder hablar de hiperactividad. Durante la dcada de los 80 convivi con la CIE9, sistema de Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS. La hiperactividad en la C.I.E. 9.

l final de los 70 nos encontramos, por tanto, con dos acercamientos bien diferenciados al problema clnico de la hiperactividad infantil. Aquellos que centran su inters en los aspectos psicosociales de la hiperactividad (postura ms ecolgica) y los que se inclina por una postura ms biologicista. Yo dira que existe una tercera, los que piensa en la hiperactiv i-

a hiperactividad figuraba en la edicin de la CIE de 1975-77, conocida como CIE 9, bajo la entidad 314 y con el nombre de Sndrome de Inestabilidad en la Infancia o Sndrome hiperquintico de la infancia. La definicin que hace de este trastornos es: Se trata de un trastorno caracterizado por una dificultad en la capacidad de atencin y distraccin. Durante la primera infancia el sntoma ms importante es la hiperactividad, sin inhibicin, no organizada ni controlada. En la adolescencia puede disminuir la hiperactividad. La impulsividad, las variaciones del humor, la agresividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente un retraso en las habilidades especficas, as como una reduccin y perturbacin de las relaciones . Si la hiperactividad fuera sintom4

JOAQUN DAZ ATIENZA

-grupos de trastorno hiperactivo: Trastorno simple de la actividad y de la atencin: Los sntomas principales seran la inatencin, la distraccin y la hiperactividad. Hiperactividad con retraso del desarrollo: Conjuntamente con la hiperactividad e staran presentes, retrasos del lenguaje, torpeza motora, trastornos de la lectoescritura y otros dficits especficos. Trastornos de conducta asociados a la hiperactividad: asociado a trastornos de conducta y sin trastornos especficos del desarrollo.

Trastorno por dficit atencional tipo residual: Se caracterizara por un cuadro sin hiperactividad pero con los dficits atencionales y la impulsividad de los anteriores. Igualmente, sera sujetos obstinados, negativistas, autoritarios, con labilidad del humor, baja tolerancia a la frustracin, crisis de clera, baja autoestima y trastornos especficos del desarrollo.

E
S

sta clasificacin supuso, a nuestro juicio, un gran avance para la clarificacin clnica del trastorno hiperactivo, a pesar de sus criterios poco operativos para la investigacin. La hiperactividad en el DSMIII.

a hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que ms relevancia ha adquirido en paidopsiquiatra, sobre todo en Inglaterra y EE.UU. El resto de los pases europeos con peso en la psiquiatra infantil como Francia, han estado dominados por la corriente psicoanaltica lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bastante el avance en el conocimiento de este significativo problema psicopatolgico.

u predecesor, el DSM-II, hablaba de La Reaccin Hiperquintica de la Infancia, haciendo nfasis en el aspecto motor del cuadro. No se contemplaban los aspectos cognitivos, contrariamente a lo que sucedera con el DSM-III. Con esta nueva clasificacin de los trastornos mentales se introducen una serie de innovaciones muy importantes. La primera, es contemplar los aspectos cognitivos y dar primaca al problema atencional como sntoma nuclear del trastorno. La segunda, y ante la experiencia positiva de la clasificacin multiaxial de Rutter, es introducir este aspecto en el nuevo manual. Finalmente, con la introduccin del trastorno residual, nos brinda una visin ms evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se comprender supone, por primera vez, acercarse al trastorno con una visin ms eclctica, ms emprica, posibilitando la puesta en comn de unos criterios diagnsticos que facilitaran un lenguaje comn y la investigacin.

qu tambin se mantienen tres categoras o subgrupos: Trastorno por dficit de atencin con h iperactividad: presencia de inatencin, hiperactividad e impulsividad inapropiadas para la edad cronolgica y mental. Trastorno por dficit atencional sin hiperactividad: Las mismas caractersticas clnicas que el anterior excepto la hiperactividad. Este subgrupo se elimin en el DSMIIIR para aparecer de nuevo en la versin IV.

n aspecto importante que an perdura es la delimitacin entre hiperactividad y problemas de conducta. La clasificacin de la Sociedad Americana de Psiquiatra se inclina por encuadrarlos como problemas diferentes, en tanto que la Organizacin Mundial de la Salud mantiene en su clasificacin actual un subgrupo de nios hiperactivos con trastornos de conducta. El problema radica en la constatacin cientfica de dos aspectos semiolgicos: Primero, la inatencin, aunque sntoma nuclear del trastorno hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tambin podemos encontrarla en los trastornos emocionales y en los trastornos de conducta. Lo mismo sucede con la hiperactividad y la impulsividad respecto a algunos trastornos de conducta y la hiperactividad infantil. En segundo lugar, con demasiada frecuencia se confunden determinados comportamientos disruptivos vinculados a la impulsividad y a determinadas caractersticas temperamentales con problemas de conducta. Por todo ello, creemos que an queda bastante por hacer en la compresin de lo que denominamos Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad, trastorno vinculado al desarrollo y cada vez ms cerca de otros trastornos neuropsiquitricos, es decir de origen neurobiolgico.

DIAGNSTICO CLNICO

2. DIAGNSTICO CLNICO

al como hemos visto en el captulo anterior, han sido muchos los esfuerzos por llegar a un consenso entre los profesionales para diagnosticar el TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. An hoy, en algunos pases como Francia, discuten sobre la autenticidad, o no, de la h iperactividad como sntoma o como sndrome, siendo la mayora los que se inclinan por negar su estatus como entidad clnica. Esto, que pudiera parecer una disputa sin sentido entre escuelas, no deja de ser importante por lo que conlleva de decisiones en el mbito de lo tera-

putico. De hecho, en la Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del Nio y del Adolescente an se le sigue llamando Inestabilidad Psicomotora, aunque distingue entre la hiperactividad ligada a un retraso mental, a trastornos de la personalidad, hiperactividad constitucional o una inquietud motora excesiva como consecuencia de un trastorno bipolar o mana (TABLA1). Por tanto, parece claro que para la psiquiatra francesa la hiperactiv idad sigue siendo un sntoma y no un sndrome, tal como se defiende hoy por la inmensa mayora de los profesionales.

TABLA1: Criterios Diagnsticos de la Clasificacin Francesa CRITERIOS DE INCLUSIN

Sntomas psicolgicos: inatencin, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad. Sntomas motores: hiperactividad o agitacin motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO

Los trastornos de la atencin sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN
La actividad excesiva explicable por la edad. La inestabilidad psicomotora debida a dficit mental o trastornos de personalidad. Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitacin maniaca.

D E

e hecho, an se considera que existen dos situaciones en las que un nio o nia puede manifestar hiperactividad: aquellos con antecedentes de disfunciones vinculares precoces y con alteracin en las relaciones objetales y los que, debido a antecedentes obsttricos perinatales u otra causa orgnica, la presentaran como sntoma. n la Enciclopedia Mdico-quirrgica, exponente de las ciencias mdicas francesas, aunque introduce el trmino hiperquinesia y describe los sntomas recogidos en el DSM-III-R solo le dedica un pequeo prrafo y con clara postura escptica.

ealizamos esta pequea aclaracin porque consideramos que la corriente que acabamos de exponer es el contrapunto de otra que afirma con absoluta rotundidad que estamos sin ms ante un problema exclusivamente mdico (sea neurolgico o neuropsiquitrico). En esta posicin epistemolgica que, en principio, no debera ser puesta en cuestin, se esconden intereses tan peligrosos como en la primera, debido a las consecuencias que esta circunstancia implica: son

muchos los nios diagnosticados precipitadamente de hiperactividad y precipitadamente medicados o sometidos a intervenciones psicolgicas, igualmente precipitadas. No debemos obviar los aspectos ecolgicos que, en bastantes situaciones, estn detrs de un nio que, si bien es temperamentalmente hiperreactivo, no puede ser etiquetado de hiperactividad. Las condiciones de hbitat de los ncleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sin posibilidades de esparcimiento extraescolar son un buen caldo de cultivo para que nios inquietos sean diagnosticados precipitadamente. Finalmente, en un mundo que cada vez adora ms la comodidad no es difcil e ncontrar a padres y maestros con un umbral de intolerancia bastante bajo: Cualquier nio que supera el umbral de tolerancia de sus padres o de sus maestros no debe ser diagnosticado de hiperactivo, aunque lo digan los cuestionarios . 2.1. CIE10 y DSMIV

os dos sistemas de diagnstico ms utilizados son el de la Organizacin Mundial 6

JOAQUN DAZ ATIENZA

de la Salud y el de la Asociacin Americana de Psiquiatra. 2.1.1. C. I. E.10

a CIE-10 distingue varios tipos clnicos bajo el epgrafe de Trastorno Hipercinti-

co, tal como podemos observar en la TABLA2. Pretende diferenciarlos en base al predominio de algunos de los sntomas cardinales de este trastorno: la hiperactividad, la impulsividad, la inatencin y las conductas disruptivas o, ms exactamente, problemas de conducta.

Tipos clnicos de la CIE-10

F90. TRASTORNO HIPERCINTICO

F90.0. Trastorno de la actividad y de la atencin F90.1. Trastorno hipercintico disocial. F90.1. Otros trastornos hipercinticos. F90.9. Trastorno hipercintico sin especificacin.

2.1.1.1. F90. Trastorno hipercintico

egn este manual, se tratara de un grupo de trastornos caracterizados por la hiperactividad, desatencin y una falta de persistencia en las actividades. Deben presentarse en situaciones diferentes y ser persistentes en el tiempo.

efiere el manual que no puede admitirse el nombre de dficit atencional porque implica la admisin de este aspecto neurocognitivo sin que se pueda mantener por un conocimiento suficiente y porque hay otros trastornos que presentan el dficit atencional: ansiedad, apata, ensoacin, aunque admite que la inatencin es un sntoma fundamental. El trastorno vendra caracterizado por la falta de persistencia en actividades que impliquen un procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar de actividad sin que se termine ninguna de ellas, desorganizacin, irregularidad y activ idad excesiva. La hiperactividad y la inatencin pueden experimentar una ligera mejora con el tiempo. Son nios descuidados e impulsivos y con problemas disciplinarios, dificultades de relacin con iguales y es bastante frecuente la comorbilidad con trastornos especficos en el desarrollo motor y del lenguaje. Las consecuencias a medio-largo plazo es una baja autoestima y comportamiento disocial. Este epgrafe excluye a los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos Afectivos, Trastornos Generalizados de Desarrollo y la Esquizofrenia 2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad y de la atencin

ste apartado se mantiene sobre la base de que los nios hiperactivos pueden presentar trastornos de conducta (agresividad, comportamientos delictivos y disociales). Por tanto, cuando se renan los criterios clnicos de hiperactividad, impulsividad e inatencin sin problemas conductuales, hay que codificarlo bajo este epgrafe. Se excluye el Trastorno hipercintico asociado a trastorno disocial e incluye el Trastorno de dficit de atencin y el Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. 2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercintico dis ocial.

ste cdigo debe ser utilizado cuando e stn presentes sntomas del trastorno h ipercintico y del trastorno disocial (F91.-). 2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercintico sin especificacin Cuando aparecen sntomas que dificultan una clara diferenciacin entre el Trastorno de la actividad y de la atencin y el F90.1. Otros trastornos hipercinticos (para el que no da criterios), se debe utilizar este cdigo. Aqu se debe incluir: Reaccin hipercintica de la i nfancia y adolescencia sin especificar y el Sndrome hipercintico de la infancia y la adolescencia sin especificar. Por tanto, son categoras cajn de sastre que no sirven ms que para contentar a escuelas y que son escasamente tiles para entender el problema de la hiperactividad. Creo que esta clasificacin es excesivamente poco operativa para el diagnstico, as como escasamente fiable.

2. DIAGNSTICO CLNICO 2.1.2. DSMIV debe a como cada uno de los sistemas subclasifica a los distintos tipos de hiperactividad en la infancia y adolescencia: La CIE -10 parte de la coexistencia, o no, de problemas de conducta, mientras que el DSM-IV los va a subclasificar sobre la base del predominio de a lguno, o varios, de los sntomas patognomnicos del trastorno (hiperactividad, impulsividad, inatencin).

i bien decamos que la CIE-10 utilizaba en su manual de diagnstico una definicin excesivamente vaga que poda inducir, sobretodo, a falsos positivos, respecto a los Criterios de Investigacin es ms exigente que el DSM IV. ste ltimo no maneja unos criterios diferentes para la clnica respecto a los de investigacin. De esta forma, la apariencia de una mayor concrecin definitoria de los sntomas y criterios de inclusin y de exclusin es solo aparente. Otra diferencia importante se

n la TABLA 3 exponemos los subtipos contemplados en el DSM-IV bajo el epgrafe de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

TABLA3: Clasificacin de la Hiperactividad en el DSM-IV

314.01.Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10). 314.00. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio de dficit de atencin (F90.8). 314.01. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivoimpulsivo (F90.0)

l introducir nuevamente el subtipo con predominio del dficit de atencin , se intenta reconocer la existencia en la clnica real de un tipo de nio en donde se percibe, a nivel cognitivo, un gran dficit atencional y que no necesariamente es hiperactivo. Por tanto, los autores partidarios de esta situacin clnica que, adems, conlleva grandes dificultades en la adaptacin y rendimiento acadmico, no se muestran satisfechos con esta nueva clasificacin que no terminan de reconocerla, definitivamente, como entidad clnica.

sionales de culturas diferentes.

ara la Asociacin Americana de Psiquiatra, el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, consiste en la presencia de un patrn de conducta caracterizado por la inatencin e impulsividad-hiperactividad que se presenta con una frecuencia e intensidad mayor que lo observado en nios en igualdad de condiciones de edad y sexo. Estos deben ser precoces, antes de los siete aos, y al menos ser evidentes en dos situaciones, sea la casa, la escuela o el trabajo.

in embargo, existen aspectos muy positivos en esta nueva versin al insistir sobre las variables culturales, evolutivas y de gnero que pueden confundir el diagnstico y que, por tanto, hay que tenerlas presentes, ya que pueden ser fuentes de error diagnstico. Esta circunstancia hace que sea difcil comparar los estudios de incidencia entre pases de cultura diferente. Creo que tambin debera contemplarse, como fuente de sesgos epidemiolgicos, variables de tipo ecolgicas, tales como la mayor tolerancia en el ambiente rural que el urbano, sociedades preindustriales frente a las industrializadas y, por ltimo, situaciones familiares y escolares. Hoy por hoy, excepto en casos de cierta gravedad, resulta muy difcil hablar de lo mismo entre los profe-

a inatencin puede manifestarse en d iferentes lugares y afectar a actividades, tanto ldicas como acadmicas y laborales e incluye tanto a los problemas de atencin sostenida como a la fatigabilidad atencional. Sin embargo, a nuestro juicio el hecho de que se defina la inatencin en situaciones sociales como que puede expresarse por cambios frecuentes en la conversacin, no escuchar a los dems, no atender a las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades , creemos que puede ser fuentes de error diagnstico con los trastornos bipolares en la infancia, uno de los cuadros paidopsiquitricos ms olvidados y no tan infrecuentes como se crea. 8

JOAQUN DAZ ATIENZA

a hiperactividad la describe, sobretodo, como mayor cantidad de movimientos que la que presentaran otros nios de su edad y sexo, as como su topografa ecolgica: familia, escuela, situaciones sociales y/o trabajo. Debe presentarse, al menos, en dos situaciones diferentes. La hiperactividad vara en funcin de la edad, por ello se recomienda precaucin tanto en nios pequeos como en adolescentes y adultos: en los primeros puede ser absolutamente normal y en los segundos manifestarse por inquietud e incapacidad para realizar actividades sedentarias.

cultad para esperar el turno y la interrupcin e interferencia de las actividades de los dems. Igualmente, en el mbito de la interaccin social, dan respuestas precipitadas o comentarios impertinentes y presentan dificultades para mantener la conversacin. El diagnstico diferencial habra que hacerlo con conductas normales, hiperactividad en el retraso mental, ambientes acadmicos inadecuados, comportamientos negativistas, trastornos generalizados o psicticos y medicamentos. A continuacin se exponen los Criterios Diagnsticos (TABLA 4).

a impulsividad la define como la incapacidad para demorar las respuestas, difi-

Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (DSMIV)
A. (1) (1) o (2): seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una inten sidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (2) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola res, en el trabajo o en otras actividades a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (lpices, ejercicios escolares, juguetes, libros o herramientas) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes a menudo es descuidado en actividades diarias

seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad -impulsividad han persistido por los menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherent e en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad (a) (b) (c) (d) (e) (f) Impulsividad: (g) (h) (i) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar turno A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue gos). a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado a menudo corre o salta ex cesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio a menudo est en marcha o suele actuar como si tibiera un motor a menudo habla en exceso

B. C. D. E.

Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (escuela, trabajo, casa). Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de nimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

2. DIAGNSTICO CLNICO 2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SEMIOLOGA. des sociales posteriores es el comportamiento tan disruptivo con respecto a sus iguales: puede ser agresivo, dominante, destructor, dando la impresin que le importa poco las reacciones de los dems, aunque es un nio muy sensible a los rechazos o no aceptacin por parte de sus compaeros.

os sntomas de hiperactividad son ms graves y evidentes cuanto menor es el nio. La evolucin natural de los sntomas es hacia una mejora con el desarrollo, al menos como regla general. Sobre todo, esto es evidente en lo que se refiere a la hiperactividad y, no tanto, en cuanto a la inatencin y la impulsividad. 2.2.1. De 0 a 18 meses.

ntes de emitir el diagnstico de hiperactividad, hay que tener muy en cuenta que un nio de esta edad es muy activo, aunque ya pueden aparecer determinados aspectos conductuales y psicofisiolgicos que pueden inducirnos a pensar en el diagnstico: sera un nio que desde los primeros meses se mueve incesantemente en lo brazos de la madre, trepa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa de tocarlo todo, explora el ambiente incesantemente desde el momento en que tiene capacidad motora para ello. Todos conocemos las enormes precauciones a tener en cuenta para evitar los tan frecuentes accidentes infantiles en el hogar o en la guardera.

omo dijimos anteriormente, son nios especialmente propensos a los accidentes. A esta edad es imperativa una intervencin con objeto de prevenir un deterioro en las relaciones madre padre hijo, ya que pueden ser irreversibles. Igualmente, la intervencin debe ir encaminada a prevenir el deterioro en las relaciones con los iguales.

u desarrollo a esta edad se produce a salto, el sueo es parecido al del nio prematuro, con una proporcin sueo lento / sueo paradgico alrededor de un tercio, el lactante se duerme rpidamente con la misma rapidez que se despierta saltando y gritando. Su apetito es dbil, irregular y apenas si hay descanso despus de las comidas. Puede pasar de forma imprevisible, sbitamente de la inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente y mira escasamente a su madre. Esto es muy importante, porque sta derrotada, agotada puede responder de forma inadecuada frente al nio. Si no se es capaz de mantener una relacin adecuada, entre la madre y el hijo, en esta etapa puede ser causa de problemas posteriores. 2.2.2. De 18 meses a los seis aos.

sta etapa del desarrollo en un nio hiperactivo es crucial por varias razones: las alteraciones de la actividad y los aspectos disruptivos de la conducta del nio, no solo van a originar grandes disfunciones en el ambiente familiar (desacuerdos entre padres a la hora de conducir la situacin, agotamiento, prdida de la calidad de vida que vena manteniendo la pareja etc..), sino, igualmente, en la guardera en donde no es difcil que nos planteen la expulsin. Todos estas situaciones no son neutras afectivamente para el nio hiperactivo que sufre y que, si no intervenimos, pueden dar lugar a aprendizajes negativos que afecten su sociabilidad y autoestima. De otra parte, es necesario detectar precozmente la existencia, o no, de dficits neurocognitivos especficos (se vern en el Captulo3) para evitar fracasos en los aprendizajes acadmicos posteriores, como por ejemplo, cuando se comience con la lecto-escritura. 2.2.3. Adolescencia.

al como hemos repetido en varias ocasiones, la hiperactividad se atena conforme el nio se acerca a la adolescencia, aunque persisten los problemas de impulsividad e inatencin (Trastorno Residual), aunque an existen trabajos que ponen en duda esta evolucin. Lo que s es evidente es que, si no se intervi ene precozmente y bien, van a aparecer grandes complicaciones escolares, laborales, y personales (pobre autoestima, dificultades en la relacin social y conductas heteroagresivas etc..).

e observa, por regla casi general, un ligero retraso en el lenguaje. Algunos comienzan con las primeras palabras hacia los 3 aos y primeras frases hacia los cuatro. Pero lo que ms va a preocupar debido a las consecuencias sobre la autoestima y las habilida-

10

2. DIAGNSTICO CLNICO 2.3. EPIDEMIOLOGA gadores se inclinaban por la mejora en los procedimientos diagnsticos como la causa de la mayor prevalencia detectada. DCADA DE LOS 90 Y 2000. Exponemos a continuacin algunas de la investigaciones ms representativas realizadas en diferentes pases. SUECIA

ablar de epidemiologa supone que conocemos con suficiente precisin los criterios diagnsticos de la enfermedad que deseamos estudiar, as como que todos los investigadores estn de acuerdo en la definicin de problema que investigan. Sin embargo, hasta 1975 ninguno de estos supuestos exista. Con la publicacin del DSM-III en 1980 se comienzan a definir unos criterios operativos bastante tiles para la investigacin epidemiolgica, aunque estos no eran aceptados por igual entre los europeos, ms propensos a utilizar los criterios clnicos de la Organizacin Mundial de la salud o, simplemente, a no admitir la hiperactividad como trastorno paidopsiquitrico.

pesar de las dificultades metodolgicas anteriormente reseadas existen algunas investigaciones epidemiolgicas anteriores a la publicacin del DSM-III dignas de mencin y en las que este manual bas sus criterios. Los estudios realizados hasta 1975 y recogidos en la revisin de Ross y Ross (1982) se estimaba la prevalencia en el 3% de la poblacin prepuberal. Sin embargo, esta oscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de si la identificacin se realizaba a travs de cuestionarios a los padres, los profesionales o los profesores. Destaca la mayor prevalencia en el sexo masculino (sex-ratio de 810/1) .

ASDEJO y GILBERG (1999) realizan un estudio de campo en Suecia con el objetivo de precisar la prevalencia del TDAH, el Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin (TDC) y la asociacin Dficit de Atencin, Control Motor y Percepcin (DACMP). Estos investigadores ponen en evidencia el significativo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un 6,1%. La mitad de los nios que cumplan los criterios diagnsticos para uno de los trastornos cumplan, igualmente, los del otro. Otro aspecto importante de la investigacin fue la falta de coincidencia entre los problemas que presentaban los nios en la casa y el colegio: Cuando los padres detectaban problemas en la casa estos eran confirmados por los profesores en el mbito escolar. Lo contrario no siempre coincida. El trastorno que mayores dificultades presentaba para la adaptacin escolar y rendimiento acadmico fue el DACMP, siendo, igualmente, el que mayor puntu en el Cuestionario de Conners. ALEMANIA

especto a otras variables asociadas, si bien el informe de l Office of Child Development (EE.UU.) de 1971 afirmaba que la prevalencia no estaba ligada ni a la cultura, zona geogrfica ni estatus socioeconmico, Tristes en 1979 confirma a travs de una investigacin de campo sobre 14.083 nios y nias de Ottawa que sobre el trastorno por dficit atencional con hiperactividad influan variables como la edad, el sexo, la zona geogrfica (sector de la ciudad) y estatus socioeconmico. El nmero de casos eran significativamente mayor en las capas sociales ms pobres, entre las que tambin se reciban los peores cuidados obsttrico-perinatales y existan una mayor prevalencia de problemas psiquitricos entre los padres. Por ltimo, no parece, segn estos estudios iniciales, que la mayor morbilidad se debiera al mayor grado de industrializacin, como pareca demostrarlo los resultados de estudios realizados en J apn y en las Islas del Pacfico. Estos investi-

n un estudio de prevalencia realizado en Bremen por ESSAU y cols (1999) sobre una muestra de adolescentes representativos de la poblacin general, el 2% presentaban todos los criterios para el diagnstico del TDAH segn el DSM-IV y un 15,8% cumplan al menos seis de los sntomas. Los adolescentes que presentaban sntomas de hiperactividad en un 50% tenan simultneamente problemas relacionados con el rendimiento acadmico y el 69,8 % presentaban algn tipo de comorbilidad. En resumen, los mencionados investigadores afirman que los nios y nias hiperactivos presentaran frente a controles menor autocontrol, menor competencia autopercibida respecto a habilidades acadmicas, control de conducta y sociabilidad, as como un menor vnculo emocional hacia las figuras parentales e iguales.

11

AUSTRALIA

tro interesante estudio es el realizado por GMEZ y cols (1999). Estudian prevalencia por separado de los tres factores ms patognomnicos del TDAH: la Inatencin, la HiperactividadImpulsividad y el tipo Combinado. Los ndices encontrados fueron los siguientes: para la Inatencin el 1,6%, para la HiperactividadImpulsividad el 0,2% y para el tipo Combinado el 0,6%. La relacin nio/nia fue de 5:1, puntuando ms los nios que las nias en los cuestionarios. COLOMBIA El Grupo de Neurociencias de Antioquia (Colombia) han realizado dos estudios de prevalencia. El primero de ellos (PINEDA y cols, 1999) se llev a cabo en una poblacin de nios y adolescentes de la poblacin de Manizales. Se seleccion una muestra randomizada de 540 nios de edades comprendidas entre los 4 y 17 aos de una poblacin de 80.000. Los objetivos del estudio fueron: a) Estimar la prevalencia de sntomas propios del TDAH en la poblacin preescolar y escolar, b) Analizar la influencia del gnero, la edad y el estado socioeconmico. Segn esta primera investigacin, el 19,8% de los nios cumplan todos los criterios de hiperactividad del DSM-IV frente al 12,3% en las nias. Las diferencias no fueron significativas entre a mbos sexos para el subtipo combinado.

al como venimos observando, las distintas tasa de prevalencia no solo varan de un pas a otro sino dentro del propio pas. As, ROHDE y cols (1999) en una primera investigacin realizada en Brasil en adolescentes, sobre una poblacin de 1,013 estudiantes de 12 a 14 aos encuentran una prevalencia del 5.8%. En ella se pone en evidencia una alta comorbilidad y problemas escolares. Por el contrario en el estudio de GUARDIOLA y cols (2000) la prevalencia encontrada fue del 18%. Solo coinciden en la alta comorbilidad entre los nios y nias con hiperactividad. EE.UU

os estudios de prevalencia no estn e xentos de deficiencias metodolgicas, tanto en lo que se refiere a los criterios de diagnstico como a los instrumentos utilizados y las diferentes poblaciones estudiadas, as como su mtodo de seleccin (SCAHILL y cols, 2000). Estas son las conclusiones de la revisin realizada por estos investigadores. Para ellos la prevalencia rondara entre el 2-17% de la poblacin en edad escolar. En un estudio de campo a travs de consulta telefnica, ROWLAND y cols (2001, observaron que un 12% de los casos detectados ya haban sido diagnosticados, en tanto que exista una morbilidad oculta del 39% que no haban consultado. Cabe la pregunta de si se trata de una morbilidad real o no. Para ellos existe una subestimacin de la morbilidad real. Contrariamente a lo anterior en GRAN BRETA A segn TOREMAN y cols (2001) lo que sucede es todo lo contrario. Para ellos, los actuales criterios de diagnstico producen una sobreestimacin de la hiperactividad con las consabidas consecuencias negativas que se derivan de ello (sobremedicacin). Basan su afirmacin en como vara la prevalencia asistida dependiendo de si se protocoliza el diagnstico o no. Dependiendo de ello, el diagnstico se incrementa del 2 al 25 %. Sin embargo, de otro lado tambin hay que tener presente que, si bien la sobreestimacin tiene sus consecuencias negativas, la infraestimacin conlleva otros problemas de prevencin ante la alta morbilidad en la vida adulta de nios anteriormente hiperactivos, tal como se desprende del estudio realizado en HOLA NDA por MARIJKE y cols (2002.

n un estudio ms reciente (PINEDA y cols, 2001) realizado con el objetivo de determinar el diagnstico se disea una nueva investigacin. Para ello se selecciona una muestra randomizada de 184 nios y 157 n ias de edades comprendidas entre los cuatro y 17 aos. El diagnstico se confirm a travs de una entrevista psiquitrica y neurolgica. La prevalencia encontrada fue del 17,1%, aunque con tasa diferentes para cada subtipo. As, para el combinado fue del 9,4%, para el inatento del 6,7% y para el hiperactivoimpulsivo del 1%. La ratio masculino/femenino fue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente, las tasas fueron edad dependientes: en la edad preescolar fue del 6,2%, en la edad escolar del 22,6% y en la adolescencia del 21,6%. BRASIL

COMORBILIDAD

1 . CONDUCTUAL

3.COMORBILIDAD dos expresiones clnicas del mismo. La segunda, por el contrario, aunque admiten la existencia de algunos sntomas que puedan solaparse, mantiene la independencia entre los Trastornos de Conducta y el TDAH. En este sentido, las coincidencias se deberan ms a la imprecisin de los instrumentos de evaluacin que a las similitudes. Seran instrumentos con escasa capacidad discriminativa, ya que se deberan contemplar otros tipos de informacin adicional. Sin embargo, la polmica contina y continuar, en tanto no se sepa dar respuesta a las similitudes en algunos casos respecto a la evolucin y la coincidencia tan frecuente e ntre ambos trastornos en lo que respecta a aspectos psicosociales, rendimiento cognitivo, factores neuromadurativos y perinatales asociados que no difieren entre ambos problemas paidopsiquitricos.

urante los ltimos aos han aparecido una gran cantidad de publicaciones en donde se recoge la existencia de comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos afectivos y/o conductuales, fundamentalmente los Trastornos de Conducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hallazgo se ha manifestado en estudios provenientes de las ms variadas culturas. Este hecho ha dado lugar a que determinados investigadores se cuestionen si es comorbilidad o e xpresiones diferentes de un trastorno ms complejo. Lo ms importante de esta constatacin son las implicaciones que este aspecto impone sobre el pronstico y el tratamiento.

lnicamente, el subgrupo de nios hiperactivos con otros trastornos paidopsiquitricos asociados, suelen responder diferentemente a los tratamientos habituales y presentan un mayor riesgo para presentar complicaciones psicopatolgicas importantes. La evolucin de los que presentan comorbilidad van a presentar mayores dificultades tanto en el mbito de la conducta social, como psicolgica y emocional. De todas formas, an no est del todo clara la definicin de nio hiperactivo que presenta otros trastornos asociados frente a s lo prioritario, clnicamente hablando, es el trastorno asociado, debindose la mala evolucin ms a este ltimo que al TDAH. En este sentido se plantean varias hiptesis: 1. La comorbilidad no es la expresin de diferentes trastornos sino diferentes expresiones clnicas de una nica entidad. Cada uno de los trastornos coexistentes son entidades claramente diferenciadas. Los diferentes trastornos presentaran la misma vulnerabilidad en el sujeto, sea gentica, psicosocial o ambas. La presentacin de uno de los trastornos incrementa la vulnerabilidad para padecer otros.

2.

3.

4.

os argumentos a favor de su independencia se basan en las conclusiones derivadas de estudios sobre patrones de agregacin familiar, rendimiento cognitivo y evolucin de nios con TDAH en comparacin con aquellos que presentan simultneamente TDAH y Trastornos de Conducta. As en el estudio de LONEY y cols ya se puso de manifiesto la escasa correlacin entre hiperactividad y agresin, evidencindose diferentes patrones de concurrencia y evolucin, sugiriendo dos entidades independientes. Otro a specto importante es que la existencia de trastornos de conducta como primer diagnstico asociados a TDAH presentan ms conductas agresivas y conductas predelicuentes en la adolescencia que cuando se estudian a nios con TDAH como primer diagnstico con problemas de conducta.. Los problemas ms comunes en nios con TDAH son los problemas cognitivos y acadmicos. Igualmente, los nios hiperactivos que presentan problemas de conducta tienen un peor pronstico que aquellos que no los presentan. De la misma forma se ha encontrado que nios con trastornos de conducta presentan un mayor nmero de antecedentes familiares de conductas antisociales y alcoholismo, siendo un factor predictivo de futuros trastornos psiquitricos. TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.

TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA. Hay investigaciones que sitan la comorbilidad con los diferentes Trastornos de Conducta en un 30 al 50%, tanto en poblacin general como en muestras clnicas. Las posturas de los investigadores en este campo son dos fundamentalmente: La primera, apoya la tesis de que no existen diferencias entre ambos trastornos. Seran

ntomas depresivos en nios con TDAH se han encontrado en una proporcin del 15 al 75 %, dependiendo del estudio epidemiolgico o clnico. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta alta coincidencia.

13 13

3. COMORBILIDAD

os tipos de trastornos que se han encontrado han sido: Depresin Mayor no Bipolar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipolar. Tanto si evaluamos los antecedentes familiares de trastornos afectivos en nios diagnosticados de hiperactividad como si estudiamos la prevalencia de TDAH entre los hijos de familiares con trastornos afectivos, estos estn significativamente aumentados con respecto a controles.

L L

o que hoy se sostiene es que existen subgrupos de nios con TDAH con un mayor riesgo para los trastornos psiquitricos del h umor y riesgo de suicidio que en otros. TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD a comorbilidad con trastornos de ansiedad y TDAH encontrada tanto en estudios epidemiolgicos como clnicos es alrededor del 25 %. Como suceda cuando hablbamos de los trastornos del humos, aqu, igualmente, la existencia de trastornos de ansiedad entre los familiares de nios hiperactivos es mayor que en los grupos control. En este sentido, las investigaciones realizadas evidencian: 1. El riesgo para los trastornos de ansiedad entre los familiares de nios con TDAH es significativamente mayor que el riesgo entre los familiares controles. El riesgo para los trastornos de ansiedad es significativamente mayor e ntre los familiares de los nios que presentan simultneamente TDAH ms trastornos de ansiedad que entre los familiares de nios que solo presentan TDAH. Sin embargo para la mayora de los investigadores las situaciones anteriores podran deberse a un artefacto producido por la imprecisin de los instrumentos de evaluacin clnica, inclinn-

a hiptesis de esta comorbilidad viene apoyada por el hecho contrastado de una mayor morbilidad de trastornos afectivos entre los familiares biolgicos de nios adoptados que entre los familiares adoptivos.

eniendo en cuenta estos hallazgos, BIEDERMAN y cols. Plantean varias hiptesis sobre el riesgo familiar: 1. El riesgo para los trastornos afectivos entre familiares de nios con TDAH es significativamente mayor que entre controles. El riesgo para los trastornos afectivos es el mismo entre familiares de nios con TDAH con y sin trastornos del h umor pero significativamente mayor en ambos grupos al compararlos con controles sanos. O bien, ambos trastornos no se asocian en familiares.

2.

2.

3.

3.

3. COMORBILIDAD

2. NEUROPSICOLGICA

qu nos parece oportuno explicar detenidamente el problema considerado, hoy por hoy, central en el TDAH: la atencin. DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmaban que la mayor dificultad en el nio hiperactivo es la inhabilidad para mantener la atencin y la dificultad en la inhibicin de respuesta (impulsividad) durante la realizacin de tareas o en situaciones que requieran concentracin POSTNER (1897) de otro lado, diferencia entre la capacidad para dirigir la atencin y la habilidad para focalizarla selectivamente ante un estmulo especfico. Existen estudios de laboratorio que indican que los nios son tan distraibles como los controles sin hiperactiv idad ante la presencia de distractores externos y, de otro lado, tampoco parece que los nios hiperactivos, ante tareas de aprendizaje incidental, procesen o recuerden ms informacin irrelevante que los nios normales.

l nivel de vigilancia y de atencin sostenida se han evaluado con tareas denominadas Continous Performace Test. Se les presentan una serie de estmulos debiendo dar una respuesta cuando aparece una determinada secuencia de los mismos. En los nios hiperactivos se encuentra un mayor nmero de errores por omisin y por comisin conforme va transcurriendo el tiempo. Sin embargo en las pruebas de implican cortos periodos de tiempo en donde debe mantener se la atencin, los nios hiperactivos no difieren de los controles. Parece que los nios hiperactivos presentan, por tanto, dificultad en el mantenimiento de la atencin, as como un menor n ivel de vigilancia. Este ltimo aspecto explicara la eficacia de los estimulantes. Ante tareas que implican tiempo de reaccin se ha observado una menor respuesta y mayor latencia de la misma en los nios hiperactivos. Este aspecto se ha evidenciado en el EEG con una menor capacidad de orientacin 15

3. COMORBILIDAD y preparacin a la respuesta. Alteraciones parecidas han sido encontradas en los potenciales evocados corticales. larizacin para poder hablar de retraso en la adquisicin de las habilidades en lectoescritura. Aunque siempre se ha planteado la posibilidad de una asociacin accidental entre el TDAH y este trastorno especfico, hoy no se duda de la coexistencia de ambos trastornos en gran nmero de nios con TDAH.

in embargo, no todos los investigadores estn de acuerdo en considerar al problema atencional como sntoma nuclear de la hiperactividad. As, BARKLEY (1990) realiza una extensin del concepto y considera a la hiperactividad ms como un trastorno de la motivacin que de la atencin. Se tratara de una insensibilidad a las consecuencias a mbientales, al refuerzo y al castigo. La teora motivacional es consistente con los hallazgos neuroanatmicos recientes que sugieren una disminucin en la activacin de los centros cerebrales de recompensa y circuitos reguladores crtico-lmbicos asociados a ellos. Igualmente es consistente con los hallazgos de la neurotransmisin que implican a la dopamina como reguladora no solo de la conducta motora, sino tambin del aprendizaje basado en el refuerzo.

inalmente, otra hiptesis que se ha planteado son los dficits en las funciones ejecutivas. Este trmino se aplica a una serie de capacidades neurocognitivas, tales como la atencin en una determinada y focalizada direccin, la respuesta de inhibicin, la automonitorizacin, la flexibilizacin en la formacin de los conceptos, la capacidad de planificacin, de juicio y toma de decisiones. Todas estas funciones estn determinadas por el lbulo frontal pero en conexin con otras estructuras cerebrales como los ganglios basales. Los nios hiperactivos, debido a dificultades en las funciones ejecutivas, van a presentar dificultades en la regulacin de su conducta interpersonal.

a situacin clnica es que gran nmero de nios que consulta por un trastorno de la lecto-escritura, tambin va a presentar serios problemas atencionales,. Lo mismo sucede al contrario. Sin embargo, desde un punto de vista neuropsicolgico, se considera que los problemas atencionales observados en los nios hiperactivos se debera a una disfuncin fronto-lmbica, en tanto que el dficit atencional observado en los nios con problemas de lecto-escritura se debera a una disfuncin temporal. En estos ltimos parece, igualmente, que los dficits atencionales se manifiestan slo cuando se pone a prueba un dficit, ms primario, del procesamiento de la informacin. De otro lado, se ha evidenciado que, en tanto que los nios con hiperactividad con dificultades en lecto- escritura mejoran su rendimiento lector con el refuerzo, no sucede lo mismo con los que presentan, aisladamente, un dficit especfico.
Indistintamente, de que se trate de un trastorno comrbido o de trastornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIO QUE CO NSULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOLGICAMENTE

tros aspecto importante es la presencia de Trastornos especficos del Desarrollo en nios con hiperactividad. Comorbilidad muy importante y que con frecuencia se deja en un segundo plano como consecuencia de las disfunciones secundarias, en el mbito escolar y familiar, a la hiperactividad, en cuanto tal. 1. Trastorno del Desarrollo de la lectoescritura.

e hecho, se admite de forma general que, aproximadamente, la mitad de los nios con TDAH presentan problemas con la lecto-escritura, con una sex-ratio de 9 nios por una nia. Aunque este tema se abordar ms adelante, no parece que la prescripcin de metilfenidato mejore el rendimiento lector, ya que cuando ste aparece se debera ms a la mejora atencional que sobre los dficits especficos. 2. Trastorno (matemticas). Especfico del Clculo

ormalmente, se admite el criterio de corte de dos desviaciones estndar con respecto a la media observada en nios con la misma edad e idnticas condiciones de esco-

Presenta los mismo problemas metodolgicos que los expuestos para la lecto-escritura. Algo evidente es la presencia, ms frecuente que en los grupos control, de la asociacin entre los dficits en las habilidades de razonamiento numrico y el TDAH. Dos dficits detectados son las habilidades en la solucin de problemas que implican lectura y en las operaciones

16

3. COMORBILIDAD bsicas de clculo. Esto puede deberse a dificultades en las tareas que requieran reorganizacin de la informacin, razonamiento y comprensin lectora. Tambin se ha implicado al problema atencional. A modo de conclusin: POCO IMPORTA EL DEBATE TERICO DE SI ES UNA ASOCIACIN CASUAL O COMRBIDA. EN LA ACTITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LARGO PLAZO, DEL NIO CON HIPERACTIV IDAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRASTORNO ESPECFICO CON OBJETO DE ORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA INTEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMILIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGURIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSECUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DE NUESTROS PACIENTES, AS COMO MEJORES CONDICIONES PARA UNA INTEGRACIN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LA VIDA ADULTA.

TRASTORNOS ESPECFICOS DE DESARROLLO PSICOLGICO (DSMIV) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. TRASTORNO DE LA LECTURA. TRASTORNO DEL CLCULO TRASTORNO DE LA EXPRESIN ESCRITA. TRASTORNO DE LA COORDINACIN MOTORA. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE. TRASTORNO FONOLGICO. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO (CIE10)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

TORNO ESPECFICO DE LA PRONUNCIACIN. TRASTORNO DE LA EXPRESIN DEL LENGUAJE. TRASTORNO DE LA COMPRENSIN DEL LENGUAJE. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA. TRASTORNO ESPECFICO DE LA LECTURA. TRASTORNO ESPECFICO DE LA ORTOGRAFA. TRASTORNO ESPECFICO DEL CLCULO. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR. TRASTORNO ESPECFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

17

PRONSTICO Y COMPLICACIONES

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES INTRODUCCIN bles no clnicas van a modificar el pronstico de los nios con hiperactividad, tales como: el CI previo, el nivel socioeconmico, la severidad del trastorno, as como la idoneidad y variedad de tratamientos que reciben.

esde que se delimit el TDAH como un sndrome paidopsiquitrico con entidad propia, la primera preocupacin de los distintos investigadores ha sido evaluar la evolucin y las consecuencias sociales y escolares de este trastorno. Para ello se iniciaron estudios de seguimiento, algunos mejor diseados que otros, hace ms de treinta aos.

or tanto, en este captulo, en base a los resultados de los mencionados estudios, intentaremos dar respuesta a las preguntas siguiente cmo evoluciona a medio largo plazo un nio diagnosticado de hiperactividad ? Podemos establecer, por tanto, un pronstico?. EVIDENCIASPRONSTICO

tro aspecto importante son los instrumentos de evaluacin utilizados para precisar el diagnstico y la severidad. As, nos encontramos con diseos que utilizar cuestionarios para padres, de profesores, de rendimiento y dificultades acadmicas y otros no lo que dar lugar a muestras tan heterogneas que resultan incomparables. 3. El Grupo Control.

A
1.

ntes de exponer los resultados de algunas investigaciones, deseamos que los padres sepis algunas de las limitaciones metodolgicas de los diseos longitudinales: Mortalidad experimental:

Es imprescindible que realicemos un seguimiento de nios sin hiperactividad y con las mismas caractersticas socioeconmicas, culturales, escolares, sexo, edad y CI que los nios hiperactivos. Si esto no se contempla no podemos afirmar que los resultados se deban a la hiperactividad.

no de los principales problemas en los diseos longitudinales es la cantidad de sujetos que abandonan el estudio. Se considera una prdida significativa cuando es mayor de aproximadamente el 10 %. Si esto nos sucede, las conclusiones del estudio ya no pueden ser concluyente ni generalizables, mxime cuando sabemos que los sujetos que suelen abandonar el estudio son los que presentan mayor psicopatologa tanto individual como familiar. 2. Criterios diagnsticos y homogeneidad de la muestra.

n el caso de la hiperactividad, y teniendo en cuenta la larga duracin del estudio, los criterios diagnsticos cambian y entonces no sabemos si hablamos, clnicamente, del mismo trastorno. De otra parte, como hemos vi sto, la comorbilidad con los trastornos especficos y los problemas de conducta no es infrecuente. Ni que decir tiene que ambos trastornos van a condicionar en s mismos la evolucin y el pronstico. Igualmente, otras varia-

no de los primeros estudios se realiz por WEISS y cols en 1971. Se estudi la evolucin de 91 nios de 10-18 aos con hiperactividad durante cinco aos comparativamente con un grupo de control. Estos investigadores encontraron que los nios hiperactivos presentaron menor autoestima, peor rendimiento acadmico, un 25% ms de problemas de conducta y la mayora continuaban con los problemas atencionales, la impulsividad, e inmadurez afectiva, aunque la hiperactividad fue menor. Otro clsico fue el realizado por AKERMAN y cols (1977). Compararon a un grupo control, otro con trastornos especficos del desarrollo no hiperactivos y otro de nios hiperactivos con trastornos especficos. Los nios con el doble diagnstico e hiperactividad presentaron mayor repertorio de conductas de oposicin, inatencin, conductas de provocacin, impulsividad, inmadurez afectiva y baja autoestima. Respecto al rendimiento acadmico fue peor que respecto al grupo control pero no hubo diferencias con el grupo de n ios con trastornos especficos sin hiperactiv idad. Aunque con un estudio no controlado, Satterfield y cols se muestran menos pesimistas: durante tres aos se realiz un seguimiento de 100 nios hiperactivos que recibieron un tratamiento multimodal individualizado se 18

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES -gn las necesidades del nio y su familia, incluyendo psicoestimulantes. Los nios que recibieron ms amplias intervenciones presentaron mejor rendimiento acadmico y adaptacin social. madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar y mayor estrs en la madres.

in embargo, la contradiccin en los resultados no se queda en los estudios referidos: GITTELMAN y Cols (1985) en su investigacin bien diseada y utilizando criterios diagnsticos ms parecidos a los que utilizamos en la actualidad, realizan un seguimiento de 101 nios hiperactivos encontrando que el 68% continan en la adolescencia presentando un repertorio conductual de hiperactividad e inatencin. Por el contrario en el estudio de LAMBERT y cols (1987) los nios hiperactivos en la adolescencia presentaran peor rendimiento acadmico, desarrollo y estilo cognitivo, en tanto que NO diferan en INATENCIN. Concluyen que el 20% de los nios hiperactivos no presentan problemas, el 37% presentarn dificultades persistentes en el aprendizaje, aunque no precisarn de tratamiento mdico y un 43% continuarn con dificultades en el aprendizaje, inmadurez emocional y necesitarn de tratamiento mdico. Todos los nios del estudio de Lambert recibieron tratamiento multimodal (medicacin, psicopedaggico y psicolgico).

as familias con nios hiperactivos tienden a ser menos estables, mayor tasa de divorcios y los padres presentan mayor repertorio de conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

n esta misma lnea se presentan los r esultados de las investigaciones de CANTWELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990). Para los primeros, que realizaron un seguimiento durante 4 aos de 35 nios hiperactivos y trastornos del lenguaje, el 80% continuaron con la hiperactividad, cinco nios presentaron un trastorno paidopsiquitrico adicional (ansiedad, depresin y trastorno obsesivocompulsivo) , otro autismo y otro un trastorno de conducta. Creemos que la comorbilidad que detectaron estos investigadores tiene que ver con el hecho de que la muestra se extrajo de nios en donde el diagnstico principal, y por el que consultaron, era el trastorno del desarrollo del lenguaje. La duracin del seguimiento de la investigacin de Barkley fue de ocho aos. Estos investigadores encontraron que el 71,5 % de los nios hiperactivos continuaban sindolo, frente al grupo control que se encontr en el 3%, el 60% del grupo de hiperactivos presentaron oposicionismo frente al 11% de los controles. En ambos grupos se encontr que la conducta oposicionista correlacionaba con alteraciones en la interaccin

al vez, uno de los problemas que ms han interesado a los investigadores es ver si la comorbilidad hiperactividad-trastorno de conducta influyen en le pronstico. El primer seguimiento fue realizado por AUGUST y cols (1983) afirmando que los nios con h iperactividad van a presentar mayor agresividad, conductas antisociales y abuso de alcohol. Algo ms fiable metodolgicamente es el estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos autores comparan cuatro grupos: grupo control, otro con el diagnstico slo de hiperactividad, otro con slo trastornos de conducta y otro con el diagnstico de hiperactividad y trastornos de conducta. Los que presentaron peor evolucin, tanto en CI como en dificultades de lectura y problemas familiares, fueron aquellos con el doble diagnstico de hiperactividad y problemas de conducta, el grupo con problemas de conducta seguan con el diagnstico en la adolescencia, La afectacin personal , social y escolar fue relativamente poco importante en los que tenan slo el diagnstico de hiperactividad con un buen funcionamiento familiar. LA FAMILIA DEL NIO HIPERACTIVO

unque no pertenece a este captulo profundizar en las caractersticas de la familia del nio hiperactivo, s que deseamos precisar algunos aspectos que presentan un peso importante en el pronstico. Sin embargo, hay que aclarar que la mayora de los estudios se han realizado en EEUU en poblaciones poco representativas de la poblacin general (negros, latinos de estratos sociales, en algunos casos, marginales). Otra circunstancia es que los primeros estudios no distinguan entre nios con hiperactividad y aquellos que presentaban comorbilidad con problemas de conducta y oposicionismo. Actualmente se sabe que la situacin familiar difiere significativamente de un grupo al otro.

os primeros estudios realizados fueron 19

4. PRONSTICO Y COMPLICACIONES los de MORRISON y cols (1980) y CANTWELL y cols (1972) . Para estos autores en las familias de los nios hiperactivos existen mayor nmero de problemas psiquitricos, sobretodo problemas de conducta y trastornos disociativos. Morrison encontr, igualmente, mayor nmero de casos de trastornos afectivos (bipolares). existan problemas psiquitricos en las familias adoptivas, suponan un riesgo para la presentacin de conductas agresivas en el nio hiperactivo adoptado, pero no para los problemas de conducta. Estos investigadores concluyen que la permanencia del trastorno hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia de trastornos de conducta, el nivel socioeconmico, y los antecedentes psiquitricos en los familiares son un factor de riesgo acumulativo para la presentacin de una mala evolucin. PREDICTORES DE MAL PRONSTICO Existen una serie de investigaciones a cual de ella ms desconcertante en sus resultados debido a los hallazgps contradictorios. As, la investigacin de LONEY y cols (1983) encuentra que el CI, las conductas agresivas en el nio hiperactivo, el domicilio urbano y la psicopatologa paterna correlaciona positivamente con un mal pronstico en lo que se refiere a conductas disociales y mala adaptacin sociolaboral en la vida adulta. El estudio de HECHTMAN y cols (1984) los indicadores ms consistentes de mal pronstico fueron el nivel socioeconmico, el CI y la psicopatologa familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los factores de mal pronstico fueron: 1. Las caractersticas clnicas de la hiperactividad (trastornos de conducta vs no trastornos de conducta). 2. Cociente Intelectual y presencia o no de trastornos especficos del desarrollo psicolgico. 3. Factores familiares y ambientales: - Clase social. - Estabilidad familiar. - Presencia de psicopatologa. Tal vez el estudio ms consistente sea este ltimo si tenemos en cuenta los criterios de diagnstico y de inclusin / exclusin .

on posterioridad, BIEDERMAN y cols (1987) , estudian los antecedentes psiquitricos en familiares de primer grado en un grupo de nios hiperactivos (el 64 % presentaban conjuntamente trastornos de conducta) frente a 29 controles. Encontraron de forma significativa ms presencia de conducta antisocial, trastorno oposicionista, personalidad antisocial, trastornos depresivos y trastornos de ansiedad. El consumo de alcohol fue mayor entre los familiares de los nios hiperactivos. Otro trabajo interesante fue el realizado por BARKLEY y cols (1990). Comprende un s eguimiento durante ocho aos. Se recogi informacin sobre aspectos familiares. Encontraron que los padres de los nios hiperactivos comparados con los de los controles, presentaron mayor nmero de actos antisociales, consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El 11% de los padres de nios hiperactivos frente al 1,6% de los controles cumplan criterios diagnsticos (DSM-III-R) de personalidad antisocial. Estos padres presentaban nios con hiperactividad conjuntamente con trastornos de conducta.

ero quizs la investigacin ms interesante fue la realizada por CODORET y STEWART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabilidad de los criterios diagnsticos de inclusin, comparan la evolucin de nios con el diagnstico de hiperactividad y adoptados. En los casos en donde fue posible se recogieron los antecedentes psiquitricos de los padres biolgicos. Se realizaron dos grupos: aquellos con evidencia de antecedentes psiquitricos en los padres y aquellos que no los presentaban. Los resultados fueron que solo la asociacin de nios adoptados criados en familias con bajo nivel socioeconmico y con antecedentes de conducta antisocial en padres biolgico era predictor de conducta antisocial en la vida adulta de los nios hiperactivos adoptados. El bajo nivel socioeconmico, en s mismo, no era un factor de riesgo. Los factores ambientales eran tan determinantes que si

Parece claro que el pronstico est ntimamente relacionado con la comorbilidad, la familia y la realizacin de un diagnstico que comprenda no solo variables clnicas individuales, sino tambin familiares que posibiliten una intervencin multimodal lo ms precoz posible.

20

EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD INTRODUCCIN despistado, que no cuida sus cosas, que lo rompe todo, y que parece tener dificultades con los compaeros o para hacer amigos duraderos (esto ltimo depende de la edad). Te hablarn de hasta dnde se ha deteriorado su calidad de vida, de los inconvenientes que tienen para relacionarse con otras parejas... I ncluso, si es el primer hijo, la firme decisin de no tener ms. Obligado retener esta informacin para evaluar el deterioro de la convivencia y el tipo de vnculo que se ha establecido con el hijo.

a hiperactividad infantil parece, para el profano, un sndrome de diagnstico fcil. Sin embargo, nada ms lejos de la realidad si deseamos recabar la suficiente informacin como para implementar un tratamiento suficiente. No es raro observar con la contraproducente facilidad que se indica y se les prescribe el metilfenidato a los nios supuestamente hiperactivos con consecuencias negativas bastante relevantes. Recuerdo a una madre del Foro de la pgina Web, que contestaba a otra madre preocupada y desbordad por la hiperactividad de su hijo en los siguientes trminos: no se preocupe, dele el Rubifen que hace milagros. Yo me preguntara Qu milagros? Y Quin disfruta del milagro?.

Desde cuando?

omos de la opinin de que cualquier nio que consulta por hiperactividad debe ser evaluado en profundidad y de forma integral. Es decir, mdica, psicolgica y socioescolarmente. Slo esta informacin nos sita en condiciones de poder tratar convenientemente el problema. Esa es la intencin de los contenidos que siguen. RECOGIDA DE INFORMACIN NO ESTANDARIZADA

l nio hiperactivo lo es desde siempre. Si la respuesta no va en este sentido hay que plantearse un diagnstico diferencial con otros problemas psicolgicos y/o peditricos que pueden dar lugar a una hiperactividad (vase diagnstico diferencial). Por ello es importante observar y recoger si los padres ponen en relacin este comportamiento con algn acontecimiento vital reciente o con alguna enfermedad peditrica. Es necesario el diagnstico diferencial?.

Se refiere a la informacin tal como la pre sentan los padres cuando llegan a la consulta. 1. Motivo de Consulta.

A qu cree usted que pueda deberse?

on frecuencia nos olvidamos de realizar las clsicas preguntas Qu le sucede? Desde cuando? A qu cree usted que pueda deberse?. Preguntas tan sencillas pueden darnos una informacin de contraste como para que nosotros podamos dirigir la recogida de informacin por el camino correcto. Qu le sucede?

e pueden plantear aspectos como que el nio es como su padre o algn otro familiar, cuando eran de la misma edad. Esto hablara a favor del temperamento o la herencia. Se pueden alegar problemas durante el embrazo o el parto o bien ponerlo en relacin con algn acontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayora de las veces, no se relacionar con causas concretas, Sin embargo, aqu tambin es i mportante analizar los argumentos causales dados por de los padres cara a realizar una precisin en la evaluacin diagnstica. Hiperactividad, desarrollo y psicopatologa..

ormalmente los padres, con importancia diferente entre ellos, nos van a describir a un nio inquieto, de difcil control, desobediente,

entro del motivo de consulta hay que for21

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD -mular preguntas que nos precisen el estado actual del desarrollo. Esta informacin, de ser relevante, nos indica la necesidad de evaluar estandarizadamente los aspectos considerados como deficitarios. Preguntas a realizar: Controla esfnteres?, Va bien a nivel motor?, presenta problemas con el lenguaje (expresin y comprensin)?, Presenta problemas con el sueo?, Presenta problemas con la conducta alimentaria?, Hay que explorar, igualmente, el tipo de vnculo que ha establecido con cada una de las figuras parentales. Sociabilidad.

reguntar acerca de si han existido o existen problemas de adaptacin, tanto en cuanto a sociabilidadinteraccin como respecto al rendimiento acadmico. Otra informacin.

Existe alguna enfermedad en el momento actual? Quejas psicosomticas: cefaleas, algias abdominales.. cmo evalan los padres el deterioro de su calidad de vida y de pareja como consecuencia del trastorno hiperactivo que padece su hijo?. 2. Antecedentes Personales.

ndagar sobre la calidad de las relaciones con iguales, tanto en el colegio como en otras situaciones (parques...). No es difcil que no mantenga los amigos, que algunas veces lo rechazan, aunque el desea mantener amistades. Cuando son menores de cuatro aos, y dependiendo del temperamento, algunos nios hiperactivos tienden a agredir a otros nios cuando se siente frustrados en la relacin. Escolaridad

s una informacin de suma utilidad, no solo para precisar el diagnstico sino tambin para hacernos una idea pronstica. En la TABLA1 se recogen los aspectos mnimos a considerar. Si la informacin es objetiva (Cartilla Peditrica) tendr ms valor si solo es proporcionada por los padres.

TABLA1 1. Antecedentes obsttricos perinatales: 1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insuficiencia placentaria. 1.2. Parto: A trmino, normal, inducido, instrumental, cesrea. 1.3. Recin nacido: Peso, talla, pgar, hiperbilirrubinemia y resolucin. 2. Desarrollo psicomotor: 2.1. Succin, sostn ceflico, prensin, gateo, sostn con y sin apoyo, primeros pasos, deambulacin (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos). 2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el nio realice dibujos geomtricos durante esta primera entrevista). 3. Desarrollo Conducta Alimentaria: 3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succin), 3.2. Rechazos y caprichos alimentarios. 3.3. Intolerancias y alergias. 3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias. 4. Desarrollo control esfinteriano: 4.1. Control del esfnter vesical (nocturno y diurno). 4.2. Control del esfnter anal (nocturno y diurno). 5. Desarrollo del lenguajecomunicacin: 5.1. Calidad del balbuceo. 5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciacin (hasta cuando duraron las dislalias fisiolgicas). 5.3. Calidad de la comprensin. 5.4. Calidad de la interaccin y respuesta a estmulos. 6. Conducta del sueo: 6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos. Contina 22

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD TABLA 1 (Continuacin) 7. Desarrollo de la conducta social: 7.1. Cmo ha ido evolucionado la calidad en la relacin con iguales. Qu dificultades ha presentado y cmo se ha resuelto. 8. Desarrollo afectivo: 8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres. 8.2. Primeras sonrisas sociales. 8.3. Tipo de vnculo. (madre padre /hermanos). 8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...) 8.5. Episodios de nimo: llantos, rabietas... 9. Antecedentes mdicos: 9.1. Recoger enfermedades padecidas. 9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si est o ha estado en tratamiento por ellas. Qu tipo de anticonvulsivante.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

xisten una serie de exploraciones obligadas en cualquier nio que consulte por hiperactividad y otras opcionales en base a la informacin recogida anteriormente y los resultados de estas pruebas obligatorias. Por una cuestin puramente didctica las dividiremos en exploraciones mdicas y neuropsicolgicas. En la FIGURA 1, se establece una jerarqua entre ellas. - OBLIGATORIAS 1. EXMENES MDICOS: Analticas:

neurolgicos no es indicativo de ninguna anomala. Cuando exceden un determinado nmero pueden hacernos sospechar una disfuncin cerebral, sobretodo cuando viene asociados conjuntamente con los signos inespecficos electroencefalogrficos y trastornos especficos del desarrollo. Precisar que la lateralidad auditiva debe realizarse con escucha dictica. Debemos tener presente que existen algunas enfermedades neuropeditricas que conllevan sntomas de hiperactividad y que algunos antiepilpticos y frmacos pueden tener como efectos secundarios sntomas Hyperactivity-like. ElectroencefalogramaMapping cerebral o anlisis espectral de frecuencias.

e recomienda una analtica estndar, aunque indagando en la posibilidad de algn problema endocrino, sobre todo, pruebas funcionales tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemas metablicos: hipomagnesemia, intoxicacin por plomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean especficos, del desarrollo hay que pedir cido ltico, pirvico y amoniemia y si fuera preciso pasar a protocolo de trastornos generalizados. Exploracin neurolgica:

s importante realizar una exploracin neurolgica estndar, aunque la mayora de las veces ser normal, a no ser que exista una enfermedad neurolgica. Sin embargo, no sucede lo mismo con la presencia de los denominados Signos Neurolgicos Menores o no focales (soft signs). (TABAL2). En s mismos, la presencia aislada de alguno de estos signos

l electroencefalograma aporta poca informacin en el TDAH puro, sin complicaciones. Aunque podemos encontrar con cierta frecuencia actividades paroxsticas (puntas y polipuntas) sin que exista correlato clnico-comicial. En donde parece que si es imperativo realizarlo es cuando el nio hiperactivo presenta trastornos de conducta, ya que no es difcil la presencia de actividades anmalas inespecficas en zona temporal. Este hallazgo focal nos obliga a plantearnos la prescripcin de algn antiepilptico, como la carbamacepina, sin que, insistimos, esto signifique la presencia de epilepsia.

l mapping no es ms que un electroencefalograma en donde podemos cuantificar la cantidad de actividad de las diferentes bandas (alfa, beta, theta y delta) y su distribucin corti 23

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD TABLA2

P.A.N.E.S.S.
(6 AOS A 12 )
HISTORIA N ____________ EDAD __________ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 EXO ________ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1.- Dedo nariz.......................................................................... 1 2.- Dedo nariz contralateral ............................................... 1 3.- Dedo nariz ojos cerrados.................................................. 1 4.- Dedo nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 5.- Taln espinilla................................................................... 1 6.- Taln espinilla contralateral.............................................. 1 7.- Taln espinilla ojos cerrados............................................ 1 8.- Taln espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 GRAFESTESIA 9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 10.- X mano izquierda........................................................... 1 11.- Crculo mano derecha........................................................ 1 12.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 13.-X mano derecha ................................................................ 1 14.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 15.- Crculo mano izquierda................................................... 1 16.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 ESTEREOGNOSIA 17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 18.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 19.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 20.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 21.- Andar de puntillas........................................................... 0 22.- Andar con el taln.......................................................... 0 23.- Saltar sobre un pi.......................................................... 0 24.- Saltar con el otro pi...................................................... 0 25.- Andar hacia delante con un pi tras otro...................... 0 26.- Andar con un pi tras otro hacia atrs.......................... 0 27.- Test cara mano ........................................................ 0 28.- test cara ruido ......................................................... 0 29.- Discriminacin de dos puntos....................................... 0 30.- Protusin de la lengua................................................... 1 31.- Extensin de los brazos ............................................ 1 32.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 33.- Mantenerse sobre un pi ........................................... 1 34.- Mantenerse sobre el otro pi....................................... 1 35.- Romberg ................................................................... 1 36.- Golpear con el dedo..................................................... 1 37.- Golpear con el dedo de la otra mano........................... 1 38.- Golpear con el pi....................................................... 1 39.- Golpear con el pi contralateral ............................. 1 40.- Sincronizacin dedo pi........................................... 1 41.- Sincronizacin dedo pi contralateral...................... 1 42.- Test de la cuerda......................................................... 1

-cal. Nos encontraremos con una actividad cortical ms inmadura que en los nios no hiperactivos (ms actividad thetadelta)y, sobretodo, a nivel frontal. Esta inmadurez es ms importante cuanto mayor nmero de signos neurolgicos menores encontremos. Nos indica la necesidad de investigar la presencia de trastornos espec-

ficos del desarrollo. Este trazado va normalizndose conforme se acerca a la adolescencia y no es necesario tratamiento farmacolgico. Este tema ser abordado ms en profundidad en la monografa sobre trastornos especficos del desarrollo. Por ltimo, si sospechramos actividad paroxstica, puede estar indicada una poligrafa 24

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD de sueo o en semiprivacin ya que es una situacin de estimulacin que puede evidenciar focos subcorticales que en situaciones normales de estimulacin pueden pasar desapercibidos por actuar la actividad beta cortical como supresora. De todas formas, no siempre se realiza esta exploracin, siendo la clnica la que nos indicara su necesidad. 2. EXMENES NEUROPSICOLGICOS. sistemticamente, un screening metablico (cido lctico, pirvico, amioniemia, aminocidos fraccionados en suero y orina. Igualmente, se le pide cariotipo y fragilidad del cromosoma X. ste ltimo imperativo si aparecen signos fsicos menores (ej. Orejas grandes y/o de implantacin baja). 2. Presencia de Trastornos Especficos del desarrollo.

omo primera aproximacin al examen neuropsicolgico, nosotros utilizamos el Weschler en cualquiera de sus modalidades segn tramo de edad. Estos test tienen dos partes, una verbal y otra manipulativa. Nos informan de funciones cognitivas propias del hemisferio izquierdo como del derecho, proporcionndonos unas diferencias entre ambas que, cuando alcanza una determinada puntuacin decimos que es significativa y solemos utilizarla como indicador neuropsicolgico de, al menos, disfuncin cerebral. Igualmente las diferentes subescalas nos informan de la posibilidad de un trastorno especfico del desarrollo ya que evalan funciones neurocognitivas especficas. En el supuesto de que esto suceda es obligatorio seguir investigando con test especficos (vase ms adelante). 3. ESCALAS CLNICAS.

al como hemos insistido en otros apartados, no es infrecuente que el nio con TDAH presente algn trastorno especfico. La batera del Weschler, conjuntamente con la informacin que nos proporcionan los profesores del colegio, prcticamente lo confirmarn o descartarn. Problemas en la lectoescritura

S S

olemos valorarlos con la pasacin del T ALE y/o el Tes de Habilidades Psicolingusticas de Illinois. Igualmente, si existe un retraso del lenguaje importante se le realizan Potenciales Evocados Auditivos de Tronco. Problemas motores i el hndicap motor es importante se le pasa el protocolo de valoracin de Bucher. Se trata de una escala de valoracin muy completa y normalizada, sobre todo, en poblacin de nios franceses. Evala una gran variedad de habilidades motoras (gruesa y fina), desarrollo visomotor etc. CONCLUSIN

N E
S
1.

osotros utilizamos escalas de valoracin realizadas en base a los criterios del DSM-IV y la CIE-10, siendo algo diferentes en funcin de la edad. Existen dos versiones, una para padres y otra para profesores. sta ltima, contiene una serie de cuestiones sobre el rendimiento acadmico. valan la atencin, la impulsividad y la h iperactividad. Actualmente estn en fase de validacin. - OPCIONALES -

on exmenes complementarios que se realizan sobre la base de la informacin previamente recogida en los exmenes obligatorios. Nuestro planteamiento es que: Predomina la presencia de sntomas motores.

n este captulo no hemos sido totalmente exhaustivos. Solo pretendemos que los padres sepan que la valoracin de un nio hiperactivo no consiste solamente en la pasacin de una escala. Existe una gran variedad de situaciones en donde es preciso profundiza con objeto de implementar un tratamiento integral. Con excesiva frecuencia, la aparatosidad de los sntomas disruptivos, nos olvidamos que detrs de la conducta existen un nio biolgico en donde los sntomas pueden expresarse de forma singular, dando lugar a negligencias y errores diagnsticos.

Se complementa la evaluacin con la peticin de Resonancia Magntica Nuclear y pedimos 25

6. EVALUACIN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD FIGURA1

26

LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

a hiperactividad, como sntoma, puede presentarse en una gran variedad de enfermedades y situaciones. Considerar esta eventualidad es muy importante, sobretodo, pensando en el tratamiento. Mxime, cuando tan abusivamente se est hoy prescribiendo el metilfenidato y las anfetaminas. En un captulo anterior hemos visto la comorbilidad entre el TDAH y otros problemas paidopsiquitricos: conducta, trastornos afectivos y de ansiedad etc. Comorbilidad significa coexistencia de varios trastornos. Un nio con TDAH pude estar deprimido, igualmente puede padecer de un trastornos de ansiedad. Esto qued claro, aunque de forma excesivamente resumida, en el captulo correspondiente. Es ste nos planeamos la cuestin de forma significativamente distinta. Es decir, la pregunta que procedera hacernos aqu es en un nio normal que en un momento dado se deprime, la hiperactividad puede ser un sntoma de la misma? . Un nio con, por ejemplo, una epilepsia puede presentar hiperactividad de forma ms frecuente que los nios no epilpticos? Etc...Y es en este punto donde tiene su mximo sentido hablar de la hiperactividad como sntoma o como sndrome: podemos afirmar que la h iperactividad como sndrome, el TDAH, no tiene por qu ser ms frecuente en el nio epilptico que en los no epilpticos. Por el contrario, la hiperactividad como sntoma, es d ecir, una mayor inquietud motora, si que puede serla. Y ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA POR RAZONES OBVIAS. 1. TRASTORNOS PAIDOPSIQUITR ICOS QUE PUEDEN PRESENTAR H IPERACTIVIDAD COMO SNTOMA.

aspecto importante, son los problemas de conducta, es decir, problemas de negativi smo, oposicin y enfrentamientos con los compaeros.

l aspecto definitorio es que la inquietud no ha existido siempre, sino relacionada con la aparicin del trastorno afectivo y, como sucede en la ansiedad, est relacionada con situaciones de aburrimiento . El tratamiento ir encaminado a superar la depresin y los psicoestimulantes, indicados en la hiperactividad, aqu estn contraindicados. 1.2. Trastornos de ansiedad.

1.1. La depresin infantil.

n adulto la ansiedad se expresa en dos reas bien delimitadas: en la esfera cognitiva y en la psicofuncional. En el nio predomina la expresin conductual y la psicofuncional. En ste ltimo aspecto, es de todos conocido, la gran variedad de quejas psicosomticas que presenta el nio ansioso; dolores de cabeza, dolores de barriga, molestias generalizadas e inespecficas, sobretodo, relacionadas con situaciones que incrementa la ansiedad (escuela, comidas y a la hora de ir a dormir). Pero el aspecto ms importante, en nuestro caso, es que el nio con problemas de ansiedad es un nio inquieto, bullicioso. Esta i nquietud suele aparecer en situaciones de aburrimiento conjuntamente con quejas psicosomticas. Tal como suceda en la depresin infantil, la hiperactividad no viene acompaada ni de impulsividad ni de problemas atencionales. Igualmente, suele ser contextual, es decir, no suele ser continua y variar de forma significativa de unos das a otros. En estos casos, an ms que en el caso de la depresin, suelen estar contraindicados los psicoestimulantes. 1.3. Trastornos adaptativos.

ontrariamente a lo que sucede en el adulto, en donde predomina la inhibicin psicomotora, en el nio puede presentarse con frecuencia una gran inquietud que los padres y los clnicos no experimentados, pueden confundir con un sndrome hiperactivo. Conjuntamente con la inquietud, existen alteraciones del sueo (insomnio, despertares frecuentes, pesadillas y, en nios vulnerables, terrores nocturnos y somniloquios. Igualmente, puede reaparecer una prdida del control esfinteriano y alteracin de la conducta alimentaria (hiperfagias o anorexia) . El humor no necesariamente es triste de forma continua, sino que pueden existir periodos de normalidad. Otro

e denominan trastornos adaptativos a la expresin psicopatolgica que aparece tras un acontecimiento vital importante para el nio (nacimiento de un hermano, separaciones y prdidas en general, la incorporacin o inicio de la escolaridad etc..). La inquietud, as como los dems sntomas suelen estar ntimamente relacionados con el acontecimiento y tampoco se expresan los problemas atencionales ni la impulsividad tpicos del TDAH. Esta inquietud adaptativa es pasajera. 27

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES 1.4. Apego e hiperactividad.

os nios, desde el nacimiento hasta los dos aos, aproximadamente, van estableciendo un tipo de vnculo con la figura representativa, emocionalmente, para l. ste vnculo d epender tanto de las caractersticas temperamentales y psicolgicas del nio como de la madre (o la persona representativa). El apego sigue una secuencia en su desarrollo que, segn BOWLBY, sera la siguiente: Etapa de preapego (del nacimiento hasta las seis semanas aproximadamente). Etapa de formacin del apego (de las seis semanas hasta los seisocho meses). Etapa de apego, propiamente dicha (de los seisocho meses hasta los 1824 meses). Etapa de establecimiento de las relaciones recprocas ( desde los dos aos en adelante el nio es capaz de anticiparse al hecho de que las separaciones no son definitivas, decreciendo por tanto la inseguridad y la ansiedad).

problema atencional es muy importante, puede dar lugar a problemas de interaccin con el ambiente, aunque no es un trastorno de la comunicacin tal como sucede en el autismo y otros TGD. El nio hiperactivo reacciona convenientemente cuando se interacta con l y el lenguaje, aunque exista un dficit significativo, es utilizado como instrumento de comunicacin.

in embargo, no siempre esta secuencia consigue ser armnica, dndose situaciones que pueden alterarla. En este sentido, se ha hablado de (AINSWORTH): apego seguro, apego evitante, apego resistente y apego desorganizadodesorientado.

os nios con apego resistente como los que presentan un apego desorganizado desorientado, son sumamente sensibles a las separaciones y a situaciones de la vida cotidiana que les produce inseguridad. En estas circunstancias reaccionan con problemas conductuales inapropiados, entre ellos la hiperactividad, oposicionismo y ansiedad de separacin. En estos casos, la hiperactividad est muy relacionada con las situaciones descritas, presentando una conducta adaptada en situaciones de seguridad. 1.5. Trastornos Generalizados del Desarrollo.

e otro lado, no existen estereotipias motoras ni verbales como el los TGD. Existe una situacin especial en donde es posible diferenciar el diagnstico cuando se prescribe el tratamiento con estimulantes: nos referimos a la comorbilidad entre Disfasia del Desarrollo y TDAH. En nuestra experiencia clnica es una situacin en donde mayores dificultades tenemos para realizar un diagnstico diferencial que nos de informacin til para la intervencin teraputica. Especialmente cuando el componente de la comprensin est alterado de forma relevante. Los dficits en la compresin dan lugar a una afectacin muy importante en la interaccin y comunicacin que, a veces asemeja al autismo. De hecho, hay autores que discriminan entre la agnosia auditiva y el autismo y otros que opinan que se trata del mismo problema, es decir, un autismo. En esta situacin, no tan infrecuente, al menos en nuestro servicio, slo la prescripcin de un psicoestimulante nos dar la informacin de dnde estamos. Sin embargo, la prescripcin de psicoestimulantes no est exenta de riesgo. La posibilidad de desencadenar una psicosis i nfantil es mayor que en nios hiperactivos. Tanto este secundarismo como la no eficacia teraputica descartaran el diagnstico de TDAH. La pregunta es Merece la pena el ensayo?. A esta pregunta, hay que responder teniendo en cuenta que el tratamiento logopdico de la disfasia resulta imposible sin reducir la hiperactiv idad y que sta tiene repercusiones negativas en todas las reas de aprendizaje del nio. Por tanto, debemos valorar, conjuntamente con los padres, los beneficios esperados del tratamiento y los riesgos que supone. De todas formas, y esto es un manual para los padres, la posible psicosis infantil yatrognica remite sin deterioro tras las supresin del psicoestimulante.

a hiperactividad es muy frecuente en los TGD. En los casos de TDAH graves, y sobretodo cuando est asociado a problemas en el desarrollo del lenguaje, es imperativo plantearse el diagnstico diferencial entre ambas entidades clnicas. No es infrecuente que nios con TDAH consulten desde pediatra con la sospecha de un TGD. En el TDAH , cuando el

En resumen: si he conseguido hacer ver que en el diagnstico de hiperactividad hay un nio, un ser humano, sensible a una gran va riedad de circunstancias y que lo importante es ayudarle, ME DOY POR SATISFECHO 28

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES 2. OTROS PROBLEMAS MDICOS QUE PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIV IDAD. y problemas atencionales. Muchos de ellos son diagnosticados de TADH ya que, clnicamente, no difieren de los nios con este diagnstico y sin antecedentes de este tipo. Se trata de nios con normalidad en los exmenes complementarios (RNM, EEG etc..) . Suelen presentar un mayor nmero de signos neurolgicos menores y de trastornos especficos del desarrollo psicolgico. EN DEFINITIVA, SE ACERCAN AL CONCEPTO DE DISFUNCIN CEREBRAL MNIMA. La duda es si estamos hablando del TDAH o de otro sndrome. En estos casos, el tratamiento no difiere del TDAH. 2.3. Enfermedades metablicas. 2.1. Epilepsia.

nte cualquier nio que consulta por hiperactividad tiene sentido realizar una exploracin lo ms completa posible con objeto de descartar una serie de enfermedades que cursan con problemas de conducta y/o hiperactividad, as como con otros sntomas psicopatolgicos. Algunas de estas enfermedades son fciles de sospechar, cuando, lo habitual, no vienen ya diagnosticadas. Otras, por el contrario, se p onen en evidencia durante la primera consulta.

a mayora de los nios con epilepsia presentan un repertorio conductual y afectivo normales. Otros, por el contrario, presentan hiperactividad e impulsividad. Las caractersticas de la hiperactividad del nio con epilepsia suele presentar diferentes intensidades, fluctuando los episodios de hiperactividad con otros de inercia y lentitud. Hay autores que ponen esta hiperactividad en relacin con la sobreproteccin del entorno y como una llamada de atencin por parte del nio. La impulsividad suele ir acompaada de elementos, ms o menos importantes, de agresividad. Se manifiesta en forma de crisis de clera que no guardan relacin con los motivos que las desencadenan. Estas crisis presentan una intensidad variable. En las formas ms intensas pueden darse alteraciones cuantitativas de conciencia. Algunos no recuerda la situacin de crisis. De hecho, aunque hoy no se admite, algunos autores llegaron a interpretar estos episodios de verdaderas crisis epilpticas. El EEG en semiprivacin de sueo nos aclarar si existe alguna justificacin neurofisiolgica. La duda aparece en aquellos nios con este tipo de conductas, sin epilepsia y con alteraciones en el EEG. 2.2. Sufrimiento perinatal e hiperactividad.

xisten una gran variedad de problemas metablicos, adquiridos y hereditarios, que pueden presentar la hiperactividad como sntoma. De todos es conocida la relacin entre intoxicacin por plomo e hiperactividad, as como las alteraciones del magnesio. Entre errores metablicos y TDAH hay que plantearse dos situaciones: cuando el problema paidopsiquitrico es el indicador del problema metablico o bien es una manifestacin relevante del mismos. Existen tress enfermedades en donde la involucin conductual puede simular un trastorno hiperactivo con problemas de conducta: la AspartilGlicosaminuria debido aun error congnito de la AsparguilGlucosamina Dasa y Manosidosis debido aun error en la enzima alfaManosidasa y la Porfiria aguda intermitente enfermedad ligada a alteraciones del metabolismo del hierro.

in embargo estas enfermedades son fcilmente diagnosticables si el nio ha seguido las revisiones estndares de su pediatra de atencin primaria. De otra parte, hay que tener presente que los errores enzimticos del metabolismo no siempre presentan una expresin f enotpica total, por lo que, a veces, pueden pasar desapercibidos. 2.4. Enfermedades endocrinas.

s muy frecuente que nios con antecedentes de sufrimiento perinatal a los que no se les ha prestado atencin debido a la ausencia de secuelas neurolgicas mayores, presenten h iperactividad y otras anomalas conductuales. Es muy frecuente encontrar a nios hiperexcitables, con reacciones de agresividad auto y hetero- dirigida, ante situaciones de mnima frustracin. Son difciles de consolar, suelen presentan problemas con el sueo (despertarse llorando por la noche y difciles de dormir). Presentan, igualmente, hiperactividad

l hipertiroidismo es raro en el nio y de mayor incidencia en la nias. Suele presentarse h iperactividad, agresividad y ansiedad. Es difcil de pensar en esta eventualidad y con frecuencia se inician tratamientos psicolgicos antes de llegar al diagnstico de hipertiroidismo. Suele ir acompaado de un retraso o deterioro en el rendimiento acadmico. Incluso no es difcil encontrar antecedentes de trauma psiquco contribuyendo a la confusin en el 29

7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES diagnstico. La hiperactividad adquiere tal proporcin que dificulta la convivencia familiar y la estancia en el mbito hospitalario. Esta semiologa paidopsiquitrica suele desaparecer con el tratamiento del hipertiroidismo y se agrava con la prescripcin de psicoestimulantes. En resumen, es importante tener en cuenta que existen una serie de enfermedades con sntomas de hiperactividad y que nunca debemos dar por descartadas, cuando un nio consulta por TDAH .

30