Diarria, Desidratao e TRO

ATENO!! FEBRE MOLEIRA AFUNDADA PELE RESSECADA (quando beliscada, demora muito para voltar ao normal) DIFICULDADE EM URINAR OLHOS AFUNDADOS E SEM LGRIMAS VMITOS INTENSOS ENCAMINHE LOGO AO SERVIO DE SADE!! 1) INTRODUO As diarrias e as infeces respiratrias agudas (IRA) so as principais causas de consulta peditrica nos servios de sade do Brasil, alm de serem, tambm, as causas principais de mortalidade infantil nas crianas menores de cinco anos de idade. Fatores sociais, principalmente as condies gerais adversas em que nascem e crescem uma parte considervel das nossas crianas, so indicativos de que a mudana deste quadro trgico depende do sucesso do desenvolvimento global do pas, a includas as diferentes polticas sociais. A capacitao dos agentes de sade, lderes comunitrios, Pastoral da Criana e demais grupos que atuam em prol da sade e educao (aqui inclumos o CEPAS), principalmente juntos das comunidades e famlias carentes, fator decisivo na PREVENO. As aes bsicas de sade, que envolvam menor complexidade tecnolgica e comprovada eficcia no controle dos problemas de sade relevantes, como a Diarria e as IRA, devem ser priorizadas. Dentre essas aes devem ser destacadas: 1. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (por meio do carto da criana) note que este trabalho tambm realizado em dias especficos, aqui, no CEPAS; 2. Aleitamento materno (exclusivo at os 6 meses e com complemento at os dois anos); 3. Orientaes sobre o desmame; 4. Controle das doenas diarricas (a fim de prevenir a desidratao); 5. Controle das infeces respiratrias agudas (a fim de prevenir complicaes como otites, pneumonias, etc.); 6. Controle das doenas prevenveis por imunizao (acompanhamento pelo carto da criana) e, 7. Oferecer assistncia sade infantil s populaes no beneficiadas.

CONTRASTE: Na Regio Nordeste, onde o problema da diarria maior, o risco de morte por esta doena em crianas menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior que na regio Sul, representando aproximadamente 30% do total das mortes durante o 1 ano de vida! A partir da dcada de 70, aumentou o conhecimento deste problema como, por exemplo, a identificao de novos agentes causadores da diarria e sua atuao no organismo humano, demonstrando que a diarria infecciosa aguda um processo, em geral, autolimitado, no necessitando, na maioria dos casos, de nenhum medicamento, inclusive antibiticos. Paralelamente desenvolveu-se um mtodo para a hidratao por via oral, a Terapia de Reidratao Oral (TRO), uma soluo de sais necessrios manuteno do equilbrio do organismo enquanto a doena segue seu curso natural. A grande utilizao da TRO em vrios pases, inclusive o Brasil, tem demonstrado sua eficcia e as inmeras vantagens em relao reidratao endovenosa. EFICINCIA: Cerca de 95% das crianas que se desidratam podem ser reidratadas por via oral, ficando a reidratao endovenosa apenas para aquelas com desidratao grave. 2) ESTRATGIAS PARA REDUZIR A MORTALIDADE: Componentes mais importantes: Preveno da desidratao; Tratamento da desidratao; Manuteno da alimentao da criana durante e aps o episdio diarrico e, Uso racional de medicamentos. Princpios gerais: A diarria aguda de qualquer etiologia e em qualquer idade , na maior parte dos casos, um processo autolimitado; As complicaes e causas de morte mais importantes so as desidrataes e as desnutries; Os casos graves de diarria necessitam de tratamento de emergncia; A absoro de sais (eletrlitos) e glicose se mantm durante a diarria; A manuteno da alimentao na diarria aguda benfica, pois impede a deteriorao do estado nutricional da criana e permite a regenerao do epitlio intestinal; A maior oferta de alimentos aps a diarria importante na recuperao nutricional. 3) A DIARRIA A diarria aguda uma doena caracterizada pela perda de gua e eletrlitos, que resulta no aumento do volume e da freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria). A

maioria dos episdios de diarria aguda provocada por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. O sintoma diarria, informado pelo doente, nem sempre pode assim ser caracterizado pelo ponto de vista mdico, o qual deve suspeitar tratar-se dessa sndrome se, alm do aumento na freqncia das evacuaes, houver dados que permitam avaliar uma perda aquosa diria acima do limite considerado fisiolgico o que, para o modelo de dieta ocidental, corresponderia ao valor de aproximadamente 150 a 200 ml/24hs. Evidentemente, na maioria dos atendimentos por esta queixa, no se executam, na prtica, as medidas do peso do bolo fecal antes e aps evaporao do seu contedo de gua para confirmar numericamente aquela perda. Assim, no restam alternativas que no a interpretao individual de cada profissional diante do histrico que lhe apresentado, concluindo a suspeita diagnstica apenas com dados de anamnese e do exame clnico. Os quadros de instalao sbita, obviamente, tm esta dificuldade significativamente minimizada graas aos detalhes das mudanas do ritmo de funcionamento intestinal e do aspecto das fezes, associados a sinais ou sintomas que, na grande maioria das vezes, acompanham suas etiologias mais comuns. Das formas de diarria, sem a menor dvida, a de maior prevalncia primariamente aquela causada por agentes infecciosos. Ainda que os seres humanos tenham, fisiologicamente, alguns mecanismos de defesa contra a agresso rotineira desses elementos, como a acidez clordrica, secreo biliar, peristaltismo intestinal e produtos imunolgicos entricos, em situaes especiais esses obstculos no se fazem suficientes, ocasionando variados danos s estruturas do estmago, intestino delgado e/ou clon, seja na sua morfologia, motilidade ou secreo, na dependncia do grau de invaso e toxidade do microorganismo agressor e do estado de imunidade do hospedeiro. Interessante lembrar que outras etiologias tambm devem ser consideradas na avaliao global dessa disfuno, como antibiticos, intoxicaes qumicas, alteraes metablicas e hormonais, isquemia e a chamada diarria paradoxal, produzida por fecalomas. DIARRIA DE ORIGEM INFECCIOSA talvez seja uma das causas mais comuns de atendimento mdico, tanto nos servios de emergncia como dos ambulatrios clnicos e de gastroenterologia. Se levarmos ainda em conta que a maior parcela de doentes nesta situao, especialmente adultos, busca adotar medidas caseiras ou mesmo s observao, na expectativa da resoluo deste quadro, torna-se possvel imaginar a grandiosidade do

problema, particularmente em pases como o nosso (e comunidades como a do CEPAS), em que os conceitos de higiene e cuidados com alimentos e gua esto muito longe dos ndices mnimos de qualidade preconizados pelas organizaes de Sade. Conseqentemente, as populaes de idades extremas, crianas e idosos imunologicamente despreparados, estaro mais suscetveis de contrarem e sofrerem complicaes decorrentes de infeces digestivas, as quais contribuem, lamentavelmente, para o aumento nas taxas de mortalidade daquelas faixas etrias. Os patgenos entricos se encontram distribudos por todo o mundo, podendo-se esperar algumas prevalncias conforme localizao geogrfica (ao se considerar pases desenvolvidos ou no), tendo nos seres humanos seus maiores reservatrios, quer na condio de doentes, quer na de meros portadores assintomticos. Vale ressaltar que animais caseiros so pequenas fontes de algumas transmisses. Desta forma, a grande via de contaminao a fecal-oral, por contato direto, o que ocorre em ambientes coletivos, como escolas, casas de idosos e piscinas, ou por meio de alimentos/gua contaminados, seja por inadequada limpeza, mtodos de purificao e manipulao, ou ainda por falha no acondicionamento apropriado, o que acontece em estabelecimentos fornecedores de alimentos. Outra via de transmisso reconhecida a determinada por contatos sexuais (sexo anal seguido de oral, como um dos exemplos). Os vrios agentes infecciosos, por si s, promovem diferentes comportamentos clnicos, desde os de apresentao benigna ou oligossintomtica, at formas graves de desidratao e toxemia, igualmente com perodos distintos de incubao, que podem ser de horas ou dias. Os adultos sadios tendem a evoluir, diante da maioria das infeces, com quadros pouco comprometedores e em geral espontaneamente contornveis, eventualmente necessitando de medicao sintomtica e mais raramente de tratamento especfico. As manifestaes clnicas principais regridem sem complicaes em 3 a 5 dias, sem que os doentes interrompam suas atividades ou procurem alguma orientao mdica. Em poucos casos os sintomas se arrastam por maior tempo, trazendo preocupaes e desconforto, as quais sugerem a necessidade de abordagem medicamentosa, que deve se basear principalmente nos achados clnicos e, caso necessrio, nos exames complementares, que sero solicitados de acordo com a

interpretao epidemiolgica e clnica. As caractersticas das evacuaes podem vir a sugerir o modelo e localizao da infeco e sua provvel evoluo. ATENTE: DOR ABDOMINAL, FEBRE, NUSEAS E VMITOS so os sintomas cardinais nas infeces gastrointestinais. 4) TRATAMENTO Na maioria dos casos de diarria infecciosa a teraputica de reposio hdrica e mineral ser suficiente para o controle do quadro, permitindo assim que ela tenha sua evoluo natural, custa dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entenda-se como mtodo de reposio a oferta oral de lquidos, de preferncia os que contenham GLICOSE e SDIO, pois o evento absortivo do intestino delgado permanece fisiologicamente inalterado durante o processo infeccioso, de tal forma que a absoro ativa de glicose, na presena de ons sdio, carrega grandes volumes de gua para o interior do entercito e depois para a circulao sangunea, aumentando a volemia. Solues comerciais ou preparados caseiros contendo glicose e sdio (um litro de gua fervida, uma xcara de suco de laranja, meia colher de ch de sal de cozinha e quatro colheres de sopa de acar) devero ser oferecidos se o doente no apresentar vmitos importantes. recomendado que o doente continue, tanto quanto possvel, a SE ALIMENTAR, visto que o aproveitamento dos nutrientes pela mucosa absortiva no se encontra prejudicado, alm de ser um momento em que a reposio da reserva calrica, consumida durante a infeco, de todo desejvel.

A alimentao to importante quanto a hidratao na abordagem da diarria. O aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a reidratao. Para as outras crianas, assim que estiverem hidratadas, fornecer alimentao habitual, inclusive leite de vaca no diludo. Lembrar que o mais importante UM BOM APORTE CALRICO NESTAS CRIANAS, utilizando alimentos densamente calricos e microbiologicamente adequados. Por isso, NO h qualquer restrio alimentar ao uso de gordura (leo, manteiga, etc.) na alimentao da criana com diarria. Se possvel, fazer SUPLEMENTAO DE UMA REFEIO A MAIS POR DIA, para compensar as perdas nutricionais causadas pela diarria. Essa suplementao alimentar dever ser mantida at a recuperao nutricional destas crianas. Restries dietticas temporrias podem estar limitadas aos lcteos, e queles alimentos mais ricos em fibras, que absorvem gua durante seu transito intestinal, alm de produtos contendo cafena, pelo aumento que ela produz nas taxas de AMP cclico, responsvel direto pela secreo de gua e eletrlitos nas diarrias secretoras. Afora essas poucas limitaes, deve-se deixar claro que nenhuma dieta capaz de prejudicar a evoluo tanto da diarria, quanto dos sintomas que a acompanham. Nos poucos doentes com sensibilidade gstrica, dor ao se alimentar e facilidade para vmitos, a sugesto evitar, por alguns dias, alimentos condimentados ou muito quentes, sabidamente irritantes da mucosa.

A utilizao de antidiarricos, se por um lado reduz a motilidade intestinal e, como conseqncia, diminui significativamente as perdas hdricas, por outro, favorece um maior tempo de permanncia do agente ou de sua toxina no ambiente entrico, sendo, portanto, uma medida discutvel. Os antimicrobianos tero indicao em situaes restritas, particularmente nas formas arrastadas ou toxmicas destas infeces. 5) PREVENO DA DESIDRATAO NA DIARRIA Na sndrome diarrica, as perdas fecais de gua e eletrlitos (sdio, cloro, potssio, bicarbonato, etc.) esto aumentadas. A desidratao ocorre quando estas perdas no so compensadas adeqadamente. Assim, desde o incio de um processo de diarria aguda, antes que o paciente apresente desidratao, recomenda-se oferta de uma quantidade maior de lquidos que a normalmente consumida, no intuito de cobrir as necessidades basais e repor as perdas hidroeletrolticas anormais. Podem ser utilizados sopas, chs, sucos, gua do cozimento do arroz, leite e iogurte. Cloreto de Sdio deve ser acrescentado aos alimentos fluidos na quantidade de 3,0 g/l. Devem sem evitados refrigerantes por conterem quantidades elevadas de hidratos de carbono, alta osmolaridade e baixssimas concentraes de eletrlitos. gua pode ser dada, de preferncia acompanhando outros alimentos. A soluo de reidratao oral (SRO) adotada pela OMS deve ser utilizada em conjunto com outros lquidos e mantendo-se a alimentao. Para os menores de um ano de idade, iniciar oferecendo 50 a 100 ml da SRO aps cada evacuao diarrica. Nas crianas maiores, oferecer 100 a 200 ml de SRO. Salienta-se que algumas crianas necessitaro volumes maiores ou menores que o estipulado, devendo-se, portanto, respeitar a aceitao natural do paciente.

6) AVALIO E CONDUTA A avaliao do paciente desidratado deve ser feita de maneira rpida, precisa e objetiva para evitar que se retarde o incio do tratamento. Na anamnese, alm do interrogatrio referente s caractersticas da sndrome diarrica, importante perguntar os tipos e quantidade de lquidos e alimento efetivamente ingeridos durante o quadro, assim como os alimentos que o paciente recebia antes de ficar doente. A OMS prope classificar o estado de hidratao em trs categorias: sem desidratao, com desidratao (leve ou moderada) e com desidratao grave, conforme parmetros apresentados no quadro ao lado:

PLANO A: Criana sem sinais de desidratao Na maior parte das vezes (cerca de 80 a 90% dos casos) a criana com diarria aguda no apresenta sinais evidentes de desidratao. Institui-se nestes casos o tratamento preventivo da desidratao, que consiste em: Orientar a famlia sobre a evoluo esperada da doena, seus riscos eventuais e a conduta a seguir; Recomendar uma ingesto maior de lquidos, principalmente gua, cereais cozidos, sopas, sucos e soro caseiro. Repare que as medidas necessrias para tratar de diarria e reidratar uma pessoa so simples e muito baratas, sendo, portanto, bastante plausveis para serem administradas aqui no CEPAS; Ter cuidado com os chs, pois freqentemente as mes usam alto teor de acar na sua preparao, tornando-os solues hipertnicas, favorecendo a diarria por mecanismo osmtico, alm de freqentemente a criana utilizar a mesma mamadeira de ch por horas, o que aumenta em muito a chance de contaminao deste lquido; Manter a alimentao habitual, corrigindo eventuais erros alimentares; Mostrar famlia como reconhecer os sinais de desidratao e como e onde procurar os Servios de Sade. Recomendar que caso haja piora da diarria ou apaream sinais de desidratao, inicie a administrao de soro de reidratao oral (SRO). Para que isso seja possvel, necessrio que toda criana com diarria, mesmo no estando desidratada, procure um Servio de Sade, receba envelopes de SRO e orientaes de como us-los. A me deve ser orientada para avaliar a criana procurando os seguintes sinais clnicos de piora: No consegue beber nem mamar no peito; Piora do estado geral; Diminuio da diurese; Sede aumentada; Sangue nas fezes. Com o surgimento de qualquer um destes sinais a criana dever ser reavaliada novamente pelo mdico ou profissional habilitado. PLANO B: Criana com sinais de desidratao sem risco imediato de choque A reidratao oral com SRO o tratamento de escolha para estas crianas. No devem ser usados refrigerantes, chs ou outros lquidos ou alimentos at o desaparecimento dos sinais de desidratao, com exceo dos lactentes alimentados ao seio, que devero continuar a receber esse alimento junto com a SRO. Esta fase de reidratao dever ser realizada no Servio de Sade e a criana s deve ser liberada para domicilio aps desaparecimento dos sinais de desidratao. Para que se alcance sucesso na reidratao (que ocorre em cerca de 80 a 85% das vezes), a criana deve ser hidratada por cerca de 4 a 5 horas. Algumas orientaes devem ser observadas: A quantidade de SRO ingerida depender mais da criana. Como parmetro inicial,

oferecer cerca de 20 a 30 ml para Kg/hora, em volumes pequenos de cada vez, com intervalos de ingesto de cerca de 10 a 15 minutos; Se a criana vomitar, o volume administrado deve ser reduzido, e a freqncia de administrao aumentada; Como os sinais de desidratao desaparecem progressivamente, as crianas devem ser reavaliadas periodicamente (no mnimo a cada hora); Ao desaparecerem os sinais de desidratao, iniciar alimentao naquelas crianas que no fazem uso de leite humano. A partir da, aps cada evacuao lquida, oferecer SRO (de 50 a 200 ml, dependendo do peso da criana); O aleitamento ao seio dever ser mantido e estimulado durante o perodo de reidratao, com medidas concretas de apoio me; Para as crianas que recebem outros alimentos, que no o leite humano, enfatizar a importncia de maior aporte calrico durante o perodo de convalescncia, para acelerar a recuperao nutricional; A criana deve ser reavaliada no Servio de Sade aps 24 hs da alta. A famlia deve ser orientada para sinais que indiquem recada do quadro clinico: sede intensa, vmitos, piora da diarria, irritabilidade, prostrao ou diminuio da diurese. Nestes casos, orientar para oferecer SRO criana e procurar imediatamente o Servio de Sade.

Algumas situaes indicam o fracasso da Terapia de Reidratao Oral, tais como: o Perda de peso aps as primeiras duas horas de uso adequado de SRO; o Vmitos persistentes (4 ou mais vezes) depois de iniciada a SRO; o Distenso abdominal acentuada, que sugere a presena de leo paraltico (o que revela necessidade de, nas reavaliaes peridicas da criana durante o processo de TRO, fazer exame fsico completo); o Alterao no estado de conscincia da criana. Nestes casos, recomenda-se internao da criana para tentativa de reidratao venosa, utilizando o plano C. PLANO C: Criana com sinais de desidratao grave conduta a ser realizada em ambiente hospitalar, motivo pelo qual as crianas que tm indicao da utilizao deste plano de tratamento devem ser encaminhadas a hospitais. Evidentemente, at a chegada a estes locais, dever ser oferecida a ela SRO, na tentativa de diminuir o risco de choque hipovolmico. Porm lembrar que esta uma situao de grande gravidade, no se podendo perder tempo. O plano C compe-se de duas fases, a de expanso (fase rpida) e a de manuteno e reposio (realizadas em conjunto). No entraremos em detalhes precisos, uma vez que no nos cabe realizar o plano C dentro do CEPAS. Nosso trabalho aqui primordialmente ORIENTAR as famlia, e ENCAMINH-LAS para Unidades de Sade quando assim for necessrio. Trabalhamos, pois, com PREVENO.

7) TERAPIA DE REIDRATAO ORAL (TRO) Indicada para todos os pacientes com diarria aguda, excetuando-se aqueles com quadro de desidratao grave (nesse caso indica-se Terapia de Reidratao Parenteral). As crianas com desidratao leve ou moderada devem receber TRO na Unidade de Sade. Inicialmente, o paciente deve ser mantido em jejum, exceto se estiver em aleitamento natural, que deve ser mantido mesmo durante a fase de reparao (fase que tem como objetivo corrigir a desidratao provocada pelas perdas hidroeletrolticas anormais). A fase de reparao deve se realizada no prazo de 4 a 6 horas. Apenas como orientao inicial, o paciente dever receber oferta de 50 ml/Kg de SRO nesse perodo. A soluo deve ser oferecida em curtos intervalos, usando copo, colher ou seringa plstica. O uso de mamadeiras associa-se com maior risco de vmitos. Um ou dois episdios de vmitos so comuns nesta fase, no representando contra-indicao para a TRO. Antitrmicos e antihemticos devem ser evitados. O paciente deve ser avaliado com freqncia, para que se possa confirmar o desaparecimento paulatino dos sinais de desidratao. Esta fase termina quando desaparecem os sinais de desidratao e a funo renal restabelecida. Se isto ocorrer antes da ingesto de todo o volume planejado, devese passar fase de manuteno (objetiva fornecer gua e eletrlitos exclusivamente para a atividade metablica basal, no se referindo s perdas patolgicas concomitantes ou pregressas), fase de reposio (tem por objetivo repor as perdas anormais causadas pela sndrome diarrica diarria, vmitos, febre), e iniciar a realimentao. Uma vez hidratados, os pacientes devem receber a fase de reposio, assim como gua livre e outros alimentos. NOTA 1: Em termos prticos, a fase de reposio corresponde quantidade de gua e eletrlitos que devem ser acrescentados s necessidades habituais do paciente (fase de manuteno). As fases de manuteno e reposio so concomitantes e devem ser iniciadas simultaneamente com a realimentao do paciente. NOTA 2: Em locais onde haja facilidade (e esse o caso do CEPAS), o soro de reidratao oral pode ser substitudo pela gua de cco, nas mesmas doses.

8) OUTRAS FORMAS DE PREVENIR A DESIDRATAO: Nos anos 80, vrios estudos mostraram que a terapia de reidratao oral baseada em solues de arroz, em contraste com a soluo que utilizava glicose, reduzia significativamente a durao da diarria, o volume das fezes e a quantidade de lquidos necessrios para reidratar crianas com desidratao. Bem sabemos que o amido de arroz hidrolisado no intestino delgado por amilase, liberando subunidades de glicose, que promovem a absoro de gua e eletrlitos. Estudos mostraram ainda que a reidratao baseada em cereais tinha outras vantagens como o gosto e a aceitao pelas mes. A canja de galinha, gua de arroz, papa de milho entre outras, so eficazes no combate desidratao, de baixo custo e culturalmente aceitveis!! timo para o CEPAS! Quando a diarria ataca as crianas, a famlia deve ser orientada sobre a doena e a preveno da desidratao. Deve-se oferecer criana, aps cada evacuao diarrica, a soluo padro (SRO) ou gua de arroz em quantidades mais ou menos equivalentes ao volume das fezes (cerca de 50 ml para cada 6 meses de idade). Proceder s avaliaes peridicas a fim de se certificar de que o tratamento esta dando certo. gua de Arroz Cozinha-se 7 colheres de sopa de arroz em um litro de gua. Quando o arroz estiver bem cozido, d-se a gua para a criana beber. Pode-se acrescentar junto uma cenoura, da colocamos em 1 litro de gua, uma cenoura cortada e o arroz. Deixa-se cozinhar bem e d-se a gua para a criana beber. Soro Caseiro O soro caseiro, bebida eficaz para evitar a desidratao, pode ser preparado com o uso de uma colher-medida especial de plstico (adquirida gratuitamente nos postos de Sade) da seguinte forma: uma medida rasa de sal e duas medidas rasas de acar misturadas em um copo cheio de gua limpa (fervida ou filtrada).

9) FONTES Enfermagem na Promoo dos Cuidados Primrios na Sade Pblica, de Margarete Rose Sampaio Fortes; http://www.medicina.ufba.br/educacao_medica/graduacao/dep_pediatria/disc_pe diatria/disc_prev_social/roteiros/diarreia/hidratacao_oral.pdf;