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Aplicaciones de la informtica en medicina

X . P a s t o r D u r a n , J . J a u re g u i z a r N e z y L . G . P a re r a s

CONCEPTO DE INFORMTICA MDICA Y BASES TECNOLGICAS

A medida que los profesionales utilizan los ordenadores como instrumentos de apoyo en su labor cotidiana, surge la necesidad de reflexionar en profundidad sobre las posibilidades y el alcance que puede llegar a tener la implantacin de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin. Este anlisis tiene mxima importancia en medicina porque est en juego la salud del paciente, siempre presidida por la confianza del que padece los males hacia quien est capacitado para comprenderlos y remediarlos en lo posible. Con afirmar y demostrar que es posible ensear el razonamiento mdico a los ordenadores no quedara casi nada para aadir al captulo de posibilidades. Dando rienda suelta a la imaginacin puede vislumbrarse cmo ser la consulta de un mdico del siglo XXI, si es que por entonces an reciben esta denominacin: rastreo orgnico completo con reconstruccin tridimensional y anlisis morfolgico y funcional cuantificado (anlisis dinmico de imagen y bioseales), extraccin de informacin relevante y deteccin de problemas (analizador automtico), consulta sensitiva a bases de conocimientos mdicos interconectadas (consulta telemtica), resolucin de los problemas y propuesta de soluciones (sistemas expertos y de soporte a la decisin), automatizacin de procedimientos teraputicos (robtica mdica y bioingeniera), generacin automtica de documentos mdico-administrativos (documtica, tarjeta sanitaria) y muchos otros. Pero ante tal catarata de futurologa, no exenta de fundamento, la reflexin, caracterstica inherente, exclusiva e insoslayable del ser humano, introduce de inmediato un factor de correccin que centra y asienta el tema y sus derivaciones. Consideraciones metodolgicas, econmicas, culturales, sociolgicas, psicolgicas, ticas y deontolgicas limitan la imaginacin y trazan caminos por donde, irreversiblemente, evolucionar la informatizacin de la medicina, entendida como un sistema metodolgico integral para manejar con un soporte tecnolgico muy avanzado toda aquella informacin que utilizan los mdicos y profesionales relacionados con la biomedicina y las ciencias de la salud. La informtica mdica es el rea de conocimiento cuyos contenidos consisten en el desarrollo, la utilizacin y la evaluacin de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones en la atencin relativa a la salud y a la enfermedad de las personas y de las comunidades en las que stas viven. Su objetivo final es contribuir a mejorar la asistencia, la investigacin, la educacin y la gestin mdicas en aspectos tales como la calidad, la eficiencia y la efectividad. Es, pues, un rea multidisciplinaria en la que con-

vergen desarrollos procedentes de teoras y metodologas muy diversas (medicina clnica, psicologa cognitiva, ciencias de la informacin, deontologa, matemticas, nanotecnologa, robtica y otras), aunque actualmente se centra en las reas mdica, informtica y de telecomunicacin. Algunos de los principales aspectos de la informtica mdica se resumen en la tabla 1-1. Puesto que la utilizacin de informacin es un punto crucial de las actividades mdicas, es obvio que las tecnologas de la informacin pueden ofrecer una inestimable

Tabla 1-1

Principales aspectos de la informtica mdica.

Asistencia mdica al paciente Historia clnica informatizada Transacciones (programacin de visitas, exploraciones, rdenes mdicas, etc.) Datos (demogrficos, observaciones de enfermera, analticas medicacin, codificaciones de diagnsticos, procedimientos, etc.) Documentos (informe de asistencia, informe de alta, informe quirrgico, informe de resultados, etc.) Imgenes (estticas o dinmicas) Sistemas de informacin hospitalaria: integracin de la historia clnica informatizada con sistemas departamentales Monitorizacin informatizada de pacientes crticos Laboratorios Diagnstico por imagen Farmacia Banco de sangre y hemoderivados Radioterapia Diettica Informatizacin de la gestin administrativa Investigacin biomdica Servidores de bases de datos Servidores de aplicaciones especficas Servidores de comunicaciones Servidores de ofimtica Soporte a la toma de decisiones Sistemas de consulta bibliogrfica Sistemas de consulta documental (hipertexto y multimedia) Sistemas de ayuda a las decisiones Alarmas inteligentes Sistemas expertos Redes informticas (Internet/intranet) Educacin asistida por ordenador Para profesionales y mdicos Para pacientes y familiares Sistemas informticos avanzados Historia clnica inteligente (agentes computacionales) Telepresencia y robtica Investigacin automatizada: data mining

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ayuda en las tareas relacionadas, directa o indirectamente, con estos procesos. Esta ayuda se concreta en los denominados sistemas de informacin. Un sistema de informacin es un conjunto de hardware, entendido como un dispositivo electrnico capaz de adquirir datos por medio de unidades de entrada, analizarlos en unidades de procesamiento y transferir la informacin procesada a unidades de almacenamiento, de presentacin (o de ejecucin) y de software, un conjunto de instrucciones (tambin llamado programa) que controlan el comportamiento del hardware y que estn diseadas para realizar diversas funciones. En los siguientes apartados se abordan con mayor detalle las caractersticas generales de los sistemas de informacin, el modelo general de los sistemas de informacin hospitalarios (punto de referencia de otros modelos de sistemas de informacin sanitarios ms simples o ms complejos) y un modelo a escala mundial de sistemas de informacin en el mbito de las ciencias de la salud que est tomando forma actualmente gracias al desarrollo de la tecnologa de la comunicacin y, en particular, de la red Internet.

les, los autoanalizadores (p. ej., de glucosa o de eritrocitos) y los monitores de bioseales. 2. Nivel de procesamiento de informacin:

a) Transformacin. Son sistemas donde la informacin sigue una serie de normas de transformacin que dan un resultado incuestionable, asumiendo la correcta funcionalidad del sistema. Un ejemplo mdico sera la bscula digital. b) Interpretacin. Son sistemas donde la informacin sigue una serie de reglas heursticas con clculos estadsticos o sin ellos que producen un resultado cuestionable, asumiendo la correcta funcionalidad del sistema. Un ejemplo mdico sera la interpretacin de un electrocardiograma en ciertos electrocardigrafos. En un nico dispositivo pueden coexistir procesos de transformacin e interpretacin. En general, todos estos sistemas ayudan a los mdicos en sus tareas, aunque es corriente no obtener todo el provecho de sus capacidades. Esta situacin es especialmente significativa cuando mayor es el nmero y la complejidad de los sistemas, y termina generando la desconfianza del profesional. Las principales causas de este problema pueden resumirse en tres factores: 1. Escasa integracin entre los diferentes dispositivos. 2. Escasa automatizacin relativa a las necesidades del mdico. 3. Escasa calidad de interpretacin en muchos de los dispositivos con capacidades interpretativas. Como consecuencia de los tres factores, los usuarios de estos sistemas optan por una solucin pragmtica: memorizar las mnimas funciones tiles, aprender la mnima metodologa de interoperacin de equipos, vigilar el sistema un mnimo de tiempo, confiar slo el mnimo aceptable en los procesos de baja calidad de interpretacin y confiar el mximo aceptable en los procesos de transformacin. En ciertos contextos se est alcanzando un techo lmite que se pone de manifiesto cuando se pasan por alto aspectos importantes de la realidad debido al esfuerzo mental que requiere leer, analizar y responder a estos sistemas en los entornos de trabajo. Sirva como ejemplo el entorno de las unidades de cuidados intensivos (UCI). En la actualidad, el nmero de tales contextos es an escaso, pero el incremento de SIpe que est producindose en todos los entornos de trabajo apunta a que aumentarn sustancialmente en un futuro cercano.

BASES TECNOLGICAS Sistemas de informacin

Los sistemas de informacin varan mucho en apariencia, capacidad y coste. Sin embargo, pueden clasificarse fcilmente en dos grupos: de propsito especfico y de propsito general.

Sistemas de informacin de propsito especfico

En la prctica diaria, muchos de los aspectos de las tareas que los mdicos realizan estn relacionados directa o indirectamente con dispositivos tales como un telfono, una bscula o un electrocardigrafo. Actualmente, debido a la creciente complejidad de las funciones requeridas, es habitual que estos dispositivos posean un ncleo de procesamiento de informacin que gobierna su funcionalidad, diseado especficamente para realizar tareas totalmente acotadas, de una forma ms o menos automtica. A modo de ilustracin podemos considerar el siguiente ejemplo: un monitor continuo de presin arterial es el encargado de capturar, transformar y presentar numricamente en una pantalla las seales recibidas desde un sensor ubicado en el paciente, permitir a mdicos y enfermeras establecer los lmites de las alarmas, detectarlas activando y desactivando su mecanismo, y guardar toda esta informacin en un dispositivo de almacenamiento. Los sistemas de informacin de propsito especfico (SIpe) pueden clasificarse siguiendo dos perspectivas: 1. Dominio de utilizacin:

Sistemas de informacin de propsito general

Durante las tres ltimas dcadas los mdicos han comenzado a utilizar de forma creciente un nuevo dispositivo de sistema de informacin en sus tareas rutinarias. Estas herramientas se han popularizado bajo el nombre general de computadores, dispositivos diseados con un hardware (unidad central de procesamiento, caja de comunicaciones, teclado, monitor, disco duro, ratn y otros) y software (el programa que es el sistema operativo del computador) capaces de realizar funciones genricas, que permiten la operacin de otro hardware (sistemas de informacin de propsito especfico o general) o la ejecucin de un software especfico (p. ej., programas para procesar textos, recogida de datos mdicos, contabilidad u otros) para realizar funciones especficas.

a) Multidominio. Son sistemas que pueden ser usados en diferentes entornos: consulta mdica, hogar, colegio, empresa u otros. Ejemplos de estos sistemas son el telfono, el contestador, la cmara de vdeo, la grabadora de vdeo y el sistema de aire acondicionado. b) Unidominio. Son sistemas que suelen usarse en un nico entorno. Ejemplos mdicos son las bsculas digita3528

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Captulo 1

Desde el punto de vista de los usuarios, los sistemas de informacin de propsito general (SIpg) pueden clasificarse desde cinco perspectivas que se describen a continuacin.

Composicin fsica
1. Unisistemas. En esta clase se agrupan los denominados PC, estaciones de trabajo y ncleos de grandes computadores que realizan sus funciones, sin otro dispositivo y trabajando directamente con el usuario final. Este es el caso de un PC que utiliza un programa de citacin de pacientes y sin conexin con otro dispositivo. 2. Multisistemas. En esta clase se agrupa un conjunto de sistemas que realizan sus funciones combinando diferentes dispositivos y por lo general (aunque no necesariamente) trabajando con uno o ms usuarios. Se diferencian dos subclases: a) Homogneos. Se componen de mltiples unisistemas interconectados (cables u ondas de radiofrecuencia). Un ejemplo seran los diferentes PC y estaciones de trabajo interconectados por cable en una red local en un centro de asistencia. b) Heterogneos. Se componen de uno o varios unisistemas interconectados con uno o varios SIpe. Ejemplos seran un PC conectado a una impresora o una estacin de trabajo conectada a diversos sistemas de monitorizacin. La flexibilidad de los SIpg hace posible que, por ejemplo, un autoanalizador (SIpe) de un laboratorio pueda ser conectado fcilmente a un PC (SIpg unisistema), y de esta forma explotar (estudiar, sacar conclusiones, reordenar) los datos del autoanalizador de formas no posibles directamente por el primer sistema. Igual de sencillo resulta conectar este PC del laboratorio a la red de PC del centro asistencial, formando un SIpg multisistema homogneo y posibilitando el acceso inmediato a los datos del autoanalizador desde todos los PC de los mdicos. Las capacidades de flexibilidad y dinamismo de estos sistemas posibilitan nuevas formas de trabajar, antes impensables. Es especialmente interesante la capacidad de integrar multitud de SIpe con SIpg en un nico SIpg multisistema heterogneo. sta puede ser una solucin tcnica al techo lmite. Un SIpg puede integrar y filtrar la informacin recibida desde diferentes SIpe, procesarla, mostrar al usuario slo la relevante, aceptar rdenes del usuario y descomponerlas en cientos de instrucciones para los SIpe. Un ejemplo de esto puede ser su uso en las UCI, donde los SIpg graban y analizan simultneamente los parmetros de diversos monitores de varios pacientes. Estos sistemas no presentan el techo lmite humano, aunque sus mecanismos de interpretacin son an rudimentarios.

mas, datos almacenados y conexiones SIpe de diversas fuentes. Para conseguir esto, los sistemas deben estar directamente conectados a travs de una red de informacin. Este sistema podra ser el utilizado por un mdico en su despacho que desea revisar casos recientes de tuberculosis: enciende su PC, se conecta al programa de consulta de Medline en otro PC, introduce las palabras de bsqueda, y el sistema se conecta a otro ordenador con la base de datos de referencias bibliogrficas, extrae la informacin oportuna y se la enva al primer PC. Para los SIpg es relativamente sencillo pasar de un modo aislado a otro conectado y viceversa. Esta situacin es habitual no slo en el entorno de trabajo tradicional, sino tambin en el hogar. Por ejemplo, un mdico puede estar trabajando en casa con su PC (en un modo aislado), conectarse en un momento determinado con su centro de salud (on line) y traerse la ficha clnica de un paciente (modo conectado), desconectarse (off line) y continuar trabajando con la nueva informacin.

Modalidad de acceso
1. Sin restriccin de acceso. En esta clase se agrupan los sistemas que no requieren que sus usuarios se identifiquen previamente al inicio de sus operaciones. Cualquier persona puede, directa o indirectamente (a travs de un SIpg conectado), inspeccionar, modificar o borrar programas o datos almacenados, utilizar la capacidad de clculo del sistema para ejecutar programas, utilizar SIpe conectados, o utilizar el sistema como puente hacia otros SIpg. Esta es habitualmente la situacin de muchos PC en el domicilio o en el lugar de trabajo, donde cualquier persona puede acceder libremente a ellos. 2. Con acceso restringido. En esta clase se agrupan los sistemas que requieren que sus usuarios se identifiquen antes de iniciar sus operaciones. Tras la identificacin (generalmente utilizando un conjunto ms o menos largo de palabras clave), el sistema permite el acceso y uso de una parcela del sistema. sta es una situacin habitual en SIpg multisistemas homogneos, en los que cada usuario es responsable de todas las acciones que realiza. Un ejemplo sera el caso de un hospital donde los mdicos tienen acceso completo (creacin, consulta y modificacin) de los aspectos mdicos de la historia clnica informatizada de un paciente, pero slo pueden consultar una parte de los aspectos administrativos de sta. Por otra parte, slo los administrativos del hospital tienen acceso completo a los aspectos administrativos del paciente. Los sistemas con acceso restringido ofrecen claras ventajas sobre los no restringidos, ya que permiten que las personas autorizadas accedan de forma controlada y con total constancia de sus acciones, lo cual permite clarificar responsabilidades. Sin embargo, los mecanismos de identificacin habitualmente utilizados se consideran complicados y molestos para los usuarios, comparados con los mecanismos de identificacin usados por los seres humanos (reconocimiento de cara, voz, gestos y comportamiento).

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Conectividad lgica
1. Aislados. En esta clase se agrupan los SIpg que trabajan nicamente con sus propios recursos, utilizando sus programas y datos almacenados, as como su conexin con SIpe. ste podra ser el caso del sistema que utiliza un mdico en su despacho, estudiando la evolucin de un paciente a travs de los datos almacenados en una base de datos de visitas en su PC. 2. Conectados. En esta clase se agrupan los SIpg que trabajan con recursos propios y ajenos, utilizando progra-

Sistema de organizacin
1. Abierto. En esta clase se agrupan los sistemas que requieren que sus usuarios, adems de utilizar diversos 3529

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Sistemas de informacin y medicina

programas, sean responsables de administrar la totalidad o una parte del sistema (instalar o desinstalar software, actualizar software, conectar hardware). Aunque otorga al usuario total libertad para organizar el sistema, requiere muchos conocimientos sobre tecnologa de la informacin y dedicar mucho tiempo al mantenimiento del sistema. Un ejemplo lo constituira un PC en el domicilio de un mdico, responsable tanto del hardware como del software (actualizacin de programas, instalacin de nuevos programas, eliminacin de programas no utilizados, reestructuracin de los ficheros de datos, realizacin de copias de seguridad, instalacin de nuevos perifricos, etc.). 2. Cerrado. En esta clase se agrupan los sistemas que slo requieren que la mayora de sus usuarios trabajen con un nico programa, que puede ser muy simple o muy complejo, pero es la nica va de interaccin que tienen la mayora de los usuarios. Tras un corto perodo de aprendizaje, se comunica con el programa de forma eficiente. Desde el punto de vista del usuario, el sistema es una caja negra y se identifica por su funcionalidad: el sistema es algo que ante determinadas entradas produce determinadas salidas. El usuario no necesita conocimientos sobre tecnologa de la informacin para utilizarlo. Un ejemplo podra ser el programa que muchos mdicos emplean en los hospitales para escribir la lista de problemas de sus pacientes, instaurar rdenes teraputicas, solicitar exmenes complementarios y de laboratorio y recibir sus resultados. A pesar de la gran libertad ofrecida por los sistemas que permiten una organizacin abierta, el futuro es de los sistemas de organizacin cerrada. La existencia de sistemas de organizacin abierta es un sntoma de inmadurez. El usuario mayoritario de SIpg est comenzando a evolucionar de usuario-administrador a slo usuario. Los usuarios reales de estos sistemas estn slo interesados en la ayuda que ofrecen estas herramientas, y no desean invertir tiempo en su mantenimiento.

Sistemas de informacin hospitalaria

Los sistemas de informacin hospitalaria (SIH) fueron los primeros sistemas informticos que intentaron dar solucin a los problemas de manejo de informacin existentes en el rea sanitaria. Su evolucin y la experiencia adquirida con su uso ha traspasado el mbito hospitalario y se ha extendido a todos los sectores sanitarios, desde los ambulatorios hasta las consultas mdicas privadas, o desde un congreso mdico hasta el domicilio de los pacientes, en segn qu partes del planeta con un elevado grado de tecnificacin de la sociedad civil. Debido a estas razones, se describen a continuacin algunas de las caractersticas de estos modelos.

Funciones
Un SIH puede descomponerse en una variedad de subsistemas que desempean una serie de funciones bien delimitadas: 1. Sistema de comunicaciones, encargado de la integracin de todos los componentes del SIH. Para ello trata temas como la conexin de ordenadores a la red de comunicaciones del hospital, o la funcin de introducir solicitudes de pruebas de exploraciones y obtener sus resultados. 2. Sistema de transacciones, encargado de manejar las funciones de admisin, transferencia, alta y citacin de pacientes. 3. Sistema financiero, encargado de ofrecer servicios financieros a los administradores del hospital, tales como el pago de las nminas o el control de entradas y salidas. 4. Sistema de documentacin mdica que realiza diversas de las funciones de la historia clnica tradicional de un paciente: recogida de informacin, organizacin, visualizacin y almacenamiento. 5. Sistemas departamentales, que soportan las necesidades individuales de departamentos del hospital con requerimientos especficos (p. ej., laboratorios, farmacia y radiologa). 6. Sistemas de soporte, encargados de ofrecer al personal mdico y de direccin asistencia en la interpretacin de datos y toma de decisiones.

Dominio de utilizacin
1. Multidominio. En esta clase se agrupan SIpg que estn ejecutando programas de productividad general tales como procesadores de texto, hoja de clculo, agenda electrnica, base de datos, graficador, paquete de comunicaciones, etc. 2. Unidominio. En esta clase se agrupan SIpg que estn ejecutando programas especficos de un dominio. Un ejemplo puede ser los programas de historia clnica informatizada, de monitorizacin de pacientes o de asistencia en el diagnstico y teraputica de pacientes entre otros. Como puede observarse, sta es una clasificacin dinmica, ya que un SIpg puede cambiar fcilmente de un contexto a otro. De la clasificacin previa se desprende que la complejidad de estos sistemas an es grande, como corresponde a un rea tecnolgica que presenta multitud de ramas inmaduras. Pese a que son evidentes las soluciones que estos sistemas estn ofreciendo a multitud de problemas previos relacionados de una forma u otra con la adquisicin y el manejo de informacin, tambin es cierto que crean nuevos problemas. El principal de ellos es el nuevo marco social, que requiere vivir en una sociedad altamente informada, comunicada y con el adecuado reajuste laboral debido a la presencia y a la competitividad de estos sistemas. 3530

Arquitectura
La forma de implementar las funciones de un SIH es muy variada, pero es posible simplificarla en tres modelos generales: central, modular y distribuido, si bien en la prctica real es frecuente encontrarlos combinados con mayor o menor grado de integracin. En el modelo central existe un nico y gran computador que realiza todas las funciones de manejo de informacin requeridas en el centro, y los usuarios acceden a la informacin a travs de terminales e impresoras directamente conectadas. Tienen un grado de integracin y de comunicacin de informacin muy bueno, ya que proporcionan a los usuarios un mtodo de acceso nico y sencillo. Sin embargo, son sistemas muy caros de implementar y de mantener, difciles de modificar y de adaptarse con rapidez a las necesidades particulares y cambiantes de un centro sanitario que se incrementan de forma exponencial a medida que los usuarios van utilizndolo. Estos sistemas tuvieron su auge en el perodo 1965-1975.

Aplicaciones de la informtica en medicina

Captulo 1

Nmero de publicaciones

En los modelos modulares, unos pocos computadores en el hospital realizan todas las funciones de manejo de informacin requeridas. Cada computador se encarga de una funcin especfica o mdulo (laboratorio, radiologa, soporte financiero, farmacia), y un marco comn define la interfaz que permitir que los datos puedan ser compartidos e intercambiados entre los mdulos. Los usuarios acceden a la informacin a travs de terminales e impresoras directamente conectados a uno o varios de los computador disponibles. Con este sistema se solucionan muchos de los problemas de los sistemas centrales. Estos sistemas pueden ser adquiridos (en hardware y software) y desarrollados de forma incremental por el hospital, cada mdulo puede ajustarse a las necesidades especficas de las diversas reas, son ms fcilmente modificables y responden mejor a las necesidades informticas que los usuario suelen requerir. El precio que debe pagarse por esta mayor flexibilidad es un incremento en la dificultad de integrar los datos que permiten la comunicacin entre los mdulos. Estos sistemas tuvieron un auge especial en el perodo 1975-1985. En el modelo distribuido existen mltiples computadores en el hospital que realizan todas las funciones de manejo de informacin requeridas en el centro. Unos se encargan de un aspecto especfico o mdulo (laboratorio, radiologa, soporte financiero, farmacia), otros realizan tareas ms generales (acceso a historias clnicas, composicin de informes, creacin de presentaciones, actualizacin de bases de datos locales), y adems existe un marco comn que define la interfaz que permitir que los datos puedan ser compartidos e intercambiados entre los computadores. Los usuarios acceden a la informacin a travs de computadores e impresoras. Debido a que son un refinamiento de los sistemas modulares, potencian todos los aspectos positivos y negativos de estos ltimos: son ms fciles de adquirir y desarrollar de forma incremental en el hospital, son ms fciles de ajustar a las necesidades especficas de las diversas reas, son ms fcilmente modificables y responden mucho mejor a las necesidades informticas que los usuarios requieren. Sin embargo, esta gran plasticidad supone un esfuerzo an mayor de integracin. Comenzaron a implantarse a principios de los aos 1980, y es el modelo que persiste hoy da y en el que se est profundizando.

tituciones pblicas y privadas, mayoritariamente en los Estados Unidos. y en menor medida en otros pases, comenzaron a utilizar este modelo tanto para construir sus sistemas de informacin corporativos como para conectarse entre s. Con el paso de los aos, este sistema fue mejorado en prestaciones y facilidad de uso, y es lo que hoy da se conoce como Internet. La flexibilidad, potencia, riqueza e inmediatez de la comunicacin que se ofrece a escala mundial es tal que hoy da existen ms de 6.500.000 computadores conectados directamente a Internet.

Impacto de Internet en la sociedad y en la medicina

El nmero aproximado de usuarios es de 40.000.000, y su ritmo de crecimiento se estima en miles de nuevos usuarios al da. Antes de fin de siglo se espera un nmero de usuarios cercano a los 200.000.000. En un futuro no muy lejano es posible que la conexin a Internet sea un complemento domstico u ofimtico ms como el telfono. El desarrollo de Internet cambiar todos los parmetros de relacin social existentes: un mundo sin distancias y sin barreras, con la informacin, los servicios y el comercio accesibles por igual desde todo el mundo. Valga como ejemplo el impacto de Internet en las publicaciones mdicas indexadas por Medline (fig. 1-1) que demuestra el inte-

2.000 1.000 500 400 300 200 136 100 50 40 30 20 14 10 5 4 3 2 1 4 8 44 148

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Sistemas de comunicacin: globalizacin mundial de los sistemas de informacin sanitaria

A principios de 1994, debido a la facilidad de uso y bajo coste de las nuevas tecnologas de la comunicacin, comenz a producirse una revolucin en la forma de comprender los sistemas de informacin, que actualmente alcanza a todos los mbitos de la actividad humana y, por tanto, tambin al rea sanitaria y de las ciencias de la vida. Esta revolucin inici su andadura hace unos 25 aos con un proyecto del Departamento de Defensa de los Estados Unidos de Amrica que pretenda crear un sistema informtico de comunicaciones sencillo y seguro, al que denomin ARPANet. Este sistema se basaba en diversos computadores ubicados en localizaciones distintas, una red de cables que los interconectaba y una serie de protocolos de comunicacin que permitan enviar y recibir mensajes y conectarse remotamente a un computador desde otro, aunque estuviese en la otra punta del pas independientemente de que fallase alguno de los nodos de la red. Diversas ins-

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Aos Figura 1-1 El impacto de Internet en las publicaciones mdicas indexadas por Medline demuestra el inters que la medicina tiene en este nuevo modo de entender la comunicacin profesional. La estimacin para 1997 se obtiene de los datos actualizados del primer cuatrimestre.

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Sistemas de informacin y medicina

rs que la medicina siente por esta nueva forma de entender las comunicaciones profesionales. En los prximos aos se desarrollarn herramientas de uso especfico mdico, que van a proporcionar no slo nuevas fuentes de informacin o de aprendizaje, sino tambin instrumentos para un mejor tratamiento de los pacientes. Cualquier sistema informtico conectado a Internet tiene un identificador nico universal numrico, y en la mayora de las ocasiones, un nombre jerrquicamente estructurado denominado dominio. As, por ejemplo, el dominio medicina.ub.es se refiere a un computador conectado a Internet situado en Espaa, es, dentro de la Universidad de Barcelona ub, y al cual han denominado medicina porque contiene temas relacionados con la Facultad de Medicina de esa Universidad. Un usuario de Internet generalmente posee una direccin donde poder recibir mensajes procedentes de cualquier otro usuario y desde donde se envan sus mensajes hacia otros usuarios. Cualquier direccin Internet es nica y tiene la siguiente estructura: identificador_de_usuario@dominio. As, por ejemplo, jaureguizar@medicina. ub. es referencia la direccin de Internet cuyo identificador de usuario es jaureguizar, y cuyo dominio es medicina.ub.es. Adems de los usuarios, la otra pieza clave de Internet es la informacin, que puede localizarse con facilidad dentro de toda la red de datos mundial mediante un identificador. Este identificador se denomina universal resource locator (URL) y presenta la siguiente estructura: mtodo_de_acceso:// dominio/documento. As, por ejemplo, http://medicina.ub.es/asignatura/anatoma/crneo. htm hara referencia al documento asignatura/anatoma/crneo.htm, alojado en el computador con dominio medicina.ub.es y al que puede accederse utilizando un programa que utilice el protocolo de comunicacin http. La clase de herramientas o programas que los usuarios de Internet utilizan habitualmente para comunicarse y acceder a la informacin en cualquier lugar del globo terrestre no son muchas, pero todas emplean los conceptos de dominio, direccin de usuario y URL. De todas la herramientas existentes en la actualidad, dos destacan por su popularidad y utilidad: el correo electrnico, utilizado para recibir y enviar mensajes de otros usuarios de Internet, y el world wide web (WWW, W3 o simplemente web).

reconstruirlos y presentarlos adecuadamente en la pantalla. La informacin llega en forma de archivo de texto, redactado mediante las especificaciones del lenguaje HTML (hypertext mark up language), de modo que un programa del PC interpreta esa informacin y construye la pgina que visualizamos. Es necesario, por tanto, el uso de algn programa que interprete esa informacin y pueda representarla en el ordenador. Estos programas se conocen como visualizadores o navegadores, y pueden citarse como ejemplo Netscape, Mosaic, Explorer o WinWeb, entre otros muchos. 2. La comunicacin no es permanente: el intrprete recoge el archivo de texto HTML y cierra la conexin momentneamente, mientras analiza sus datos y los representa en pantalla. Al interactuar con la informacin del documento se abre de nuevo la comunicacin; de ese modo, no se sobrecarga el sistema de transmisin de datos por la red. Las principales caractersticas de los documentos WWW son: 1. Capacidad multimedia. Los documentos obtenidos a travs de WWW contienen elementos multimedia. La posibilidad de acceder a imgenes, secuencias de vdeo o sonido hacen del WWW una herramienta de comunicacin extraordinariamente til. 2. Accesibilidad a varios tipos de recursos de la red desde una misma plataforma. A travs de una programa WWW se puede acceder a otros recursos en Internet adems de los confeccionados especficamente para el WWW. Estos recursos son los accesibles mediante File Transfer Protocol (FTP), TELNET, GOPHER y WAIS, adems de la posibilidad de uso del correo electrnico y los Newsgroups. 3. Presencia de hipertexto. En una pantalla de WWW hay zonas de texto representadas con un color diferente (o subrayadas), claramente diferenciadas del resto. Estas palabras son entradas a otras partes del documento o a otras fuentes de informacin. Este modo de dirigir la informacin se conoce como hipertexto, y hace de la navegacin por Internet algo extraordinariamente intuitivo (fig. 1-2). No es necesario saber a dnde se quiere ir, sino slo qu es lo que se quiere ver. El programa WWW hace el resto. El objetivo es que el usuario disponga de la informacin del modo ms agradable y formativo posible, con imagen y sonido, y pueda navegar por la red saltando de un lugar a otro sin preocuparse por conocer la direccin concreta donde se localiza la informacin. Por supuesto, los programas WWW ofrecen la posibilidad de analizar las pantallas representadas, ofreciendo, para aquellos usuarios que lo deseen, informacin adicional de las direcciones a donde se dirige el ordenador en cada momento. Adems, estos programas guardan la informacin de los lugares por donde han pasado, haciendo posible volver atrs en la cadena de acontecimientos cuando sea preciso. No hay herramienta de Internet mejor diseada para su uso en medicina que el WWW. En los ltimos aos se han desarrollado numerosas bases de datos WWW para promover el acceso a informacin relacionada con el mundo de la sanidad. El WWW basa su gran aceptacin entre los profesionales de la sanidad en dos de sus caractersticas fundamentales el hipertexto y los documentos multimedia.

World Wide Web

El nacimiento del WWW marc el inicio de una nueva era en Internet. Ninguna herramienta haba proporcionado antes una potencia similar para la exploracin de la red. Su uso ha cambiado las perspectivas del usuario, ofreciendo una potencia sin igual y un entorno extraordinariamente intuitivo. En un inicio, los primeros programas WWW se desarrollaron como pantallas basadas en texto, pero en los ltimos aos han surgido aplicaciones que permiten obtener texto con diferentes tipos de letra y colores, junto con imgenes, grficos, sonidos, secuencias de vdeo y, en general, cualquier documento multimedia. Pocas cosas hay tan espectaculares para un usuario como experimentar el uso de Internet a travs del WWW. Su funcionamiento se basa en dos conceptos de gran importancia: 1. El ordenador personal no recibe directamente los documentos, sino la informacin mnima necesaria para 3532

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Captulo 1

Figura 1-2 Ejemplo de hipertexto: al contactar con el ordenador del Servicio de Neurociruga del Massachusetts General Hospital, se recibe una pgina con especificaciones de los diferentes temas tratados en la base de datos. Al pulsar cualquiera de los temas subrayados (enlaces de hipertexto) aparece la informacin especfica (en este caso se ha seleccionado la opcin Neurovascular Surgery Homepage).

Es bien conocido el poco tiempo que los mdicos pueden dedicar a otras actividades diferentes a su profesin. Indudablemente, para el aprovechamiento mximo de Internet, el usuario debe conocer cules son los ordenadores que almacenan informacin de inters y actualizar permanentemente las fuentes de informacin. Gracias al hipertexto el profesional de la medicina puede navegar por una cantidad enorme de informacin distribuida por todo el mundo, saltando de un punto a otro. Los servidores WWW se actualizan continuamente ofreciendo entradas a nuevas fuentes de informacin (tabla 1-2). La posibilidad de acceder a documentos multimedia representa otra gran ventaja del WWW respecto a otras herramientas de Internet. Pero los documentos multimedia no nicamente tienen imagen, sino tambin sonidos, animaciones y vdeo. Es posible imaginar la ventaja que representa para un neurocirujano contemplar los pasos de una nueva tcnica quirrgica en forma de secuencia animada, o un vdeo con la angiografa cerebral de un paciente. La informacin mdica sin imagen pierde gran parte de su utilidad. La combinacin de ambas caractersticas permite posibilidades tan asombrosas como que las propias imgenes sean un punto de entrada al hipertexto, trasladando la bsqueda a nuevas fuentes de informacin dependiendo de cul sea la imagen seleccionada. Incluso es posible definir diferentes puntos de entrada a otras fuentes de informacin en funcin del lugar de la imagen que se pulse con el ratn. Esto permite, por ejem-

plo, pulsar sobre una parte de una radiografa y recibir informacin acerca de esa zona concreta: es el llamado click and take you there. Considerando que WWW permite tambin acceder a otros recursos de Internet, como FTP, TELNET, GOPHER, WAIS o NEWS, no es de extraar que sustituya a todas las dems herramientas y se convierta en el modelo de desarrollo futuro de Internet.

Usos potenciales de Internet en medicina

Internet es una herramienta de gran utilidad en tres reas fundamentales: la comunicacin electrnica, el acceso a informacin mdica y, sobre todo, el establecimiento de sistemas para mejorar la colaboracin profesional.

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COMUNICACIN ELECTRNICA.

La sanidad incluye actividades que, por su especial complejidad, requieren gran contacto entre sus profesionales. Por todos es conocido el gran nmero de mensajes y consultas que continuamente se realiza a travs de conversaciones personales o de cartas. Esta permanente toma de contacto entre los integrantes de estas profesiones es, precisamente, lo que promueve el intercambio de informacin y experiencia y, por consiguiente, el desarrollo y progreso. Internet abre un nuevo sistema de comunicacin, que facilita enormemente el intercambio de informacin. A los mensajes se pueden asociar imgenes o pruebas comple3533

Parte XXVII
Tabla 1-2
DIRECCIN

Sistemas de informacin y medicina

Direcciones de Internet de inters biomdicoa
TEMTICA

http://avnode.wustl.edu/

Recursos sobre patologa cardiovascular http://beta.embnet.unibas.ch/ European Molecular Biology Network http://biomed.nus.sg MEDNEWS http://chachane.ucsf.edu/ Epidemiologa http://cs-www.uchicago.edu/ Razonamiento mdico basado en casos clnicos http://cuiwww.unige.ch/ Catlogo de servidores WWW y WAIS (muy til) http://demOnmac.mgh Lista de todos los hospitales con harvard.edu/ servidores WWW http://gasnet.med.nyu.edu/ Aplicaciones de anestesiologa http://golgi.harvard.edu/ Catlogo de servidores WWW por centros http://indy.radiology.uiowa.edu/ El hospital virtual http://medg.lcs.mit.edu/ Problemas cardiolgicos sobre casos clnicos http://oncolink.upenn.edu/ Oncologa http://pharminfo.com/ Informacin de tipo farmacutico http://synapse.uah.ualberta.ca/ Biblioteca de soplos cardacos http://webco.encomix.es/htmls/ Recursos sanitarios en Espaa MediNet/ sobre Internet http://www-med.stanford.edu/ Toda la universidad de Stanford http://www.cshl.org/ Cold Spring Harbor Laboratory http://www.ki.se/ Karolinska Institut http://www.lhl.uab.edu/ Recursos peditricos en Internet http://www.mayo.edu Servidor de www de la Clnica Mayo http://www.mcis.duke.edu/ Informacin sobre HL7 http://www.med.umich.edu/ Casos clnicos en cardiologa http://miginfo.rug.ac.be:8001/ Documentacin sobre CEN TC251 http://www.nlm.nih.gov/ National Library of Medicine http://www.os.dhhs.gov/ US Depatartament of Health and Human Services http://www.pavilion.co.uk. Newsletter sobre temas sanitarios en Internet http://www.primenet.com/ Educacin mdica http://www.scp.com/ Medscape http://www.uab.es/ Universitat Autnoma de Barcelona http://www.ub.es/ Universitat de Barcelona http://www.va.gov/publ/ Estndares en informtica mdica standard/health/ de EE.UU. http://www.w3.org/ Catlogo de servidores WWW por temas http://www.webcom.com/pgi/ Physicians guide to the Internet
a Es imposible mantener una lista completa y actualizada. Esta tabla debe tomarse como un simple ejemplo.

Figura 1-3 Envo de correo electrnico con imgenes vinculadas a travs de Internet.

extraordinario valor para los profesionales de la medicina. Sin embargo, debe advertirse que la seguridad de la confidencialidad de la informacin es un problema an no resuelto.

ACCESO A INFORMACIN MDICA.

mentarias de los pacientes, en busca de una eventual solucin de situaciones clnicas. Imagnese por un momento una consulta telefnica entre dos especialistas que hablan sobre un caso clnico: mientras la consulta telefnica permite nicamente el intercambio de informacin verbal, Internet ofrece la posibilidad de que ambos intercambien informacin que incluya las imgenes del paciente y todo su historial mdico (fig. 1-3). Todo ello es posible mediante el correo electrnico, Internet Relay Chat, o cualquier sistema de videoconferencia. Ya no es necesario describir imprecisamente la imagen que el compaero no puede ver. Los programas gestores de correo electrnico son de uso extremadamente sencillo y posibilitan el envo y la recepcin de mensajes hacia o desde cualquier parte del mundo de forma prcticamente instantnea y a un coste econmico muy bajo en comparacin con los mtodos de comunicacin tradicionales, lo que supone una herramienta de 3534

Consulta de bases de datos o de imgenes. Enlazado con el documento de una pgina WWW puede existir una base de datos de contenido muy variado (otros documentos, parmetros, imgenes, sonidos, etc.). Esto permite a un autor tener una especificacin clasificada de conocimiento y poder mostrarla con un elevado grado de actualizacin, ya que el documento plantilla no precisa ser modificado y slo es necesario el mantenimiento de la base de datos. La naturaleza cambiante de Internet hace particularmente difcil la recopilacin de una relacin exhaustiva de los recursos mdicos de la red, ya que continuamente aparecen nuevos recursos que impiden estar actualizados de forma permanente. Por ello, es imprescindible aprender a buscar estos recursos mediante los diferentes sistemas de bsqueda disponibles. Acceso a revistas mdicas especializadas. El mundo de las publicaciones electrnicas no requiere impresin fsica en papel, no necesita transporte, se realiza en un soporte de informacin fcilmente accesible desde cualquier parte del mundo y es permanente y actualizable en cada momento. Hoy las circunstancias han cambiado. Ahora existe un modo de obtener textos e imgenes a modo de publicacin. Puede transmitirse informacin de un extremo del planeta al otro en escasos segundos y a un coste muy asequible para el usuario. En unos aos se ha evolucionado desde el concepto de impresin tradicional, de alto coste econmico, al concepto de impresin electrnica, en la que los costes son significativamente menores, y lo que es ms importante: el nmero de lectores es un dato irrelevante para los gastos de produccin. Tiene el mismo coste publicarlo para una persona que para un milln. Se est produciendo una transicin hacia la publicacin electrnica a una velocidad extraordinaria. Las fronteras desaparecen y la difusin aumenta de forma asombrosa.

Aplicaciones de la informtica en medicina

Captulo 1

ciones electrnicas, tras el pago por la recepcin de la revista. La publicacin electrnica de las revistas tiene posibilidades asombrosas: el uso de elementos multimedia transforma por completo el concepto esttico de las publicaciones tradicionales en papel. Pueden imaginarse a un cirujano que a la vez que lee un artculo publicado electrnicamente recibe las imgenes de la intervencin en forma de vdeo, la voz del autor haciendo hincapi en algn dato en particular o el sonido de los instrumentos de monitorizacin? Todas las posibilidades formativas de las revistas quedan unidas al poder de comunicacin de la tecnologa multimedia, y todo ello en un formato permanentemente actualizable. El crecimiento de la tecnologa informtica y las telecomunicaciones no tiene lmites en el futuro cercano. Cada ao se multiplica por dos la potencia y la capacidad de almacenamiento de los ordenadores. Con estas premisas, la mayor limitacin del crecimiento de estas revistas ser nicamente la capacidad de la sociedad y de la industria para adaptarse a las constantes innovaciones. Tambin el envo de trabajos a revistas, las comunicaciones a congresos y las participaciones en libros o cursos se vern enormemente facilitados gracias a Internet. Probablemente desaparecer el correo convencional a la hora de enviar todo este tipo de informacin en favor del correo electrnico, mucho ms rpido y eficaz. Pinsese por un momento en el elevado nmero de cartas que se genera ante cualquier intento de publicacin de un trabajo. El envo inicial, la confirmacin de recepcin, el envo por parte de la revista a los correctores, la comunicacin al autor de las correcciones o cambios por efectuar y el nuevo envo del manuscrito revisado, en ocasiones repetidos varias veces... Un inmenso tiempo perdido en los servicios postales de cada pas. Mediante el correo electrnico, los editores de la revista recibirn en unos segundos el original con las tablas y las fotografas, y en unos segundos ms podrn enviarlas para su correccin. La rapidez del sistema se impone a los mtodos tradicionales. Algunas de las revistas ya se hallan preparadas para el envo directo desde su consulta a travs del WWW de los trabajos candidatos a publicacin: basta rellenar los formularios diseados a tal efecto y enviar el contenido del trabajo. Otras revistas ofrecen informacin on-line de los requisitos necesarios para el envo de trabajos, para que pueda ser permanentemente consultada por sus lectores. Sin duda la edicin profesional de revistas mdicas experimentar grandes cambios en los prximos aos. Caractersticas de los e-journals. Las publicaciones electrnicas presentan una serie de ventajas e inconvenientes. Sus caractersticas son las siguientes: 1. Coste econmico reducido. El factor econmico es, tal vez, uno de los de mayor importancia en la produccin de las publicaciones electrnicas. 2. Difusin global. El acceso a la revista a travs de la lnea telefnica, mediante llamada al Post Office Protocol (POP) ms cercano, hace que el lugar de produccin de la revista sea irrelevante. Obtener la revista desde el despacho contiguo a la editorial electrnica ser exactamente lo mismo que obtenerla desde el otro extremo del planeta. De nuevo, las fronteras desaparecen y la comunidad cientfica internacional estrecha sus lazos. 3. Calidad de reproduccin de imgenes muy satisfactoria. La calidad de la digitalizacin y la reproduccin de 3535

Figura 1-4 Acceso a la revista Science a travs de Internet. (http: www.aaas.org/science/science.html).

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La transmisin electrnica de las publicaciones puede efectuarse de varios modos: desde la simple difusin a travs de correo electrnico hasta formas ms sofisticadas, utilizando WWW y permitiendo la informacin multimedia, junto con el uso de hipertexto (fig. 1-4). Hacia un nuevo modelo de revista mdica. Internet ofrece hoy da alternativas mucho ms rpidas para la difusin de los avances cientficos. Las revistas mdicas accesibles on line permiten a los lectores dejar sus contribuciones para ser revisadas, y verlas publicadas unos pocos das ms tarde al mismo tiempo que estn accesibles a cualquier mdico conectado a la red. Al igual que la poblacin general, los cientficos estn experimentando una transicin hacia el mundo de lo electrnico en detrimento de las vas de comunicacin convencionales mediante papel. Existen dos sistemas para el acceso a las revistas mdicas: 1. Publicaciones parciales. Cada vez son ms numerosas las revistas que ofrecen un ndice completo de su contenido junto con los resmenes, para que puedan ser consultados on-line por el usuario. De este modo se estimula su compra, utilizando la red como un mtodo de publicidad. 2. Publicaciones completas. Por el momento son pocas las revistas completas (abstracts, texto, imgenes) accesibles desde la red. Estas revistas son gratuitas en la mayora de los casos, aunque no es difcil intuir que en el futuro esta forma de publicacin se extender a la totalidad de las revistas y se emplear la frmula de suscrip-

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Sistemas de informacin en medicina

las imgenes en pantalla iguala o incluso supera la calidad de la reproduccin sobre el papel. Recordemos que muchas de las revistas actuales no disponen de la posibilidad de publicar imgenes en color, la mayora de las ocasiones por cuestiones de orden econmico. La reproduccin de imgenes en color o en blanco y negro tiene el mismo coste si se difunden de modo electrnico. La tecnologa multimedia permite la transmisin de sonidos o vdeo. Por poner un ejemplo: es obvio que para un radilogo, el anlisis de la fotografa de una ecografa proporciona menor informacin que el anlisis de la propia secuencia de vdeo. 4. Suscripcin y envo electrnico de trabajos. Los mtodos de suscripcin experimentarn un cambio radical de concepto. Bastar con enviar los datos de la cuenta bancaria al nodo central de la revista para obtener una suscripcin inmediata, probablemente a un precio anual inferior, dada la reduccin de los costes de publicacin. Tambin el envo de trabajos para su publicacin ser mucho ms directo. 5. Suscripcin personalizada. Tambin el tipo de suscripcin mostrar un cambio radical. En vez de suscribirse a una revista completa, el lector podr crear el perfil de la informacin que le interesa y recibir nicamente aquellos trabajos que necesita, previo pago de una cantidad por artculo obtenido. Por supuesto, el hecho de que la informacin se halle informatizada permitir la bsqueda por palabras clave, tipo MESH (Medical Subjet Headings), que posibiliten la recepcin en el ordenador de todos los trabajos que se correspondan con la lnea de inters deseada. 6. Posibilidad de anlisis de impacto fiables. La informatizacin de los trabajos permitir tambin el anlisis del impacto del artculo entre sus lectores. Es posible analizar el nmero de veces que el artculo ha sido solicitado o incluso el nmero de veces que el trabajo ha sido citado en la bibliografa. Estos datos podran cambiar el concepto de curriculum vitae en la valoracin de la vala profesional. 7. Presencia de hipertexto. El concepto de hipertexto revolucionar el mundo de las publicaciones. Entendemos por hipertexto un formato de representacin en pantalla del texto y las imgenes que permite ampliar informacin simplemente seleccionando la palabra o el concepto que interesa. En cierto modo, si el lector est analizando un artculo acerca del SIDA y en l se cita como una de sus complicaciones el sarcoma de Kaposi, bastar con pulsar con el ratn sobre la palabra Kaposi para obtener informacin adicional sobre esta enfermedad, o incluso saltar a otro artculo que haga referencia nicamente a esta complicacin. Los artculos citados en la bibliografa tambin estarn disponibles al seleccionar cualquiera de ellos. El hipertexto proporciona la posibilidad de saltar de un ordenador a otro en busca de la informacin que necesitamos, sin preocuparnos por la localizacin de esta informacin. 8. Almacenamiento digital. El almacenamiento de las revistas puede convertirse en un problema para las instituciones mdicas. El almacenamiento electrnico hace innecesario el almacenamiento fsico de las revistas. La cita de un artculo bastar para acceder a l en unos minutos a travs de la lnea telefnica. 9. Buena comunicacin entre el autor y el lector. La comunicacin de los lectores con el autor del trabajo se ver enormemente facilitada, posibilitando explicaciones adicionales acerca del artculo o el envo de resultados propios para avanzar en el anlisis de los datos. Las cartas al director respecto a las comunicaciones sern interactivas y 3536

podrn ser ledas por el pblico casi inmediatamente despus de la publicacin del trabajo en cuestin. 10. Independencia comercial. El incremento del nmero de publicaciones mdicas contrasta con el aporte econmico relativamente constante de los ingresos publicitarios. Dado que las revistas dependen de esta fuente de ingresos para su publicacin, este fenmeno dificulta la permanencia de muchas de ellas. Es probable que con el nacimiento de las revistas electrnicas los costes sean tan reducidos que la publicidad se vuelva innecesaria. La frmula de pago centralizado por la recepcin de la revista podra ser suficiente para su mantenimiento desde el punto de vista econmico. 11. Otros factores. Otros factores de orden general, pero no por ello menos importantes, contribuyen al auge de las publicaciones electrnicas. En el aspecto ecolgico el coste de este sistema es menor. Dada la ausencia de necesidad de papel, se evita la deforestacin y la utilizacin de los recursos del planeta. A pesar de todas estas ventajas, algunos autores plantean varios inconvenientes para la distribucin electrnica de las revistas. Un primer punto es el hecho de que el papel impreso proporciona un momento esttico de la ciencia, por as decirlo. En cierto modo proporciona un punto de apoyo para la crtica cientfica, dado que una vez impreso es ya inmodificable. Si lo que pretendemos es disparar las crticas contra algo que se mueve, es decir, contra algo que se modifica on-line con gran celeridad, no podremos conseguirlo. Qu es lo que sucede con las correcciones de los trabajos antes de ser publicados, si estos mismos trabajos se modifican tras la interaccin con los lectores? Quin se hace responsable de la calidad de la informacin? No hay duda de que hay circunstancias en que la lectura sobre el papel es ms cmoda que en la pantalla del ordenador. No siempre es posible llevar el ordenador a todas partes, y el papel en pequea cantidad es fcilmente transportable. Sin embargo, la miniaturizacin progresiva de los componentes de los ordenadores permitir el desarrollo de los llamados asistentes personales: pequeos ordenadores conectados a Internet mediante telefona mvil, que ayudarn en las actividades diarias. Adems, no debe olvidarse que siempre es posible imprimir sobre papel la informacin recibida a travs del telfono, en lo que sera un mtodo de autoedicin personal de la informacin. Bsqueda bibliogrfica. Los tradicionales sistemas Medline o similares son constantemente consultados por todos los profesionales de la medicina. Est clara la importancia de la bsqueda bibliogrfica en la prctica mdica habitual. Tanto la propia Medline de la National Library of Medicine (NLM), como la gran mayora de los sistemas de bsqueda bibliogrfica existentes en la actualidad se hallan accesibles por Internet. En la actualidad la consulta a Medline puede hacerse mediante un buen nmero de servidores. La gran mayora de ellos requiere un cdigo de acceso (ID #) concertado previamente para su uso. Esto significa que salvo que se disponga de acceso directo desde alguna universidad que ofrezca este servicio de modo gratuito, probablemente habr que pagar unas cuotas de acceso para su uso. El entorno utilizado para el acceso a las bsquedas bibliogrficas es muy similar al utilizado en la bsqueda convencional mediante CD-rom. De hecho, el sistema se ha perfeccionado, permitiendo bsquedas ms flexibles y de forma ms sencilla para el usuario.

Aplicaciones de la informtica en medicina

Captulo 1

MEJOR COLABORACIN PROFESIONAL.

Protocolos multicntricos. La medicina se desarrolla en muchas ocasiones sobre la realizacin de estudios cooperativos entre varios centros, que confieren fiabilidad y validez a los resultados de un trabajo. Hasta ahora estos estudios se han realizado sobre la base tradicional de la recogida de datos por parte de los hospitales participantes en formularios diseados con tal efecto y el envo cada cierto tiempo de estos datos a uno de los centros, encargado de efectuar los clculos estadsticos y analizar los resultados. El sistema clsico es de extraordinaria utilidad, pero es mejorable en muchos aspectos, dado que la informacin slo est disponible cada cierto tiempo, los participantes en el estudio no conocen los datos de los dems (al menos de forma inmediata) y no es posible realizar clculos estadsticos en cada momento del estudio. De nuevo, la red Internet posibilita la realizacin de estos estudios multicntricos de un modo mucho ms cmodo. Entre sus ventajas destacan: 1. La introduccin de datos en el ordenador es mucho ms sencilla. Dado que se automatizan muchos procesos y puede efectuarse un filtrado de calidad de los datos. 2. Estos datos son enviados de forma automtica al centro de recogida y de anlisis de la informacin, sin mayor esfuerzo por parte del personal investigador. Se elimina el tradicional envo por correo y aumenta la rapidez en la obtencin continuada de los datos. 3. La centralizacin de la informacin desde el inicio posibilita la realizacion de estudios estadsticos en cualquier momento, a medida que el estudio va desarrollndose en el tiempo. 4. Los datos recogidos estn accesibles de igual modo para todos los participantes en el estudio, que pueden comprobar los resultados enviados por ellos o por otros centros. 5. La inclusin de formularios con contrasea para el acceso impide la manipulacin de los datos por personas no participantes en el estudio, garantizando su seguridad. Una vez iniciado el trabajo, el usuario no tiene ms que consultar la lista de protocolos en activo y seleccionar aqul en el que se halle implicado, para despus comenzar a introducir los datos segn vayan estando diponibles, da a da (fig. 1-5). De nuevo, la gestin de los datos por parte del centro servidor vara en funcin del servidor o de las necesidades del programador de las pginas WWW. En ocasiones los datos sern enviados por correo electrnico al programador de las pginas; en otras, de modo mucho ms eficaz, ser un programa residente en el servidor el que se encargue de incluir los datos en la base de datos y hacerlos pblicos al resto de los participantes de modo on-line. Este ltimo sistema permite el anlisis estadstico continuado de los datos del estudio. Consulta de casos clnicos. En ms de una ocasin la complejidad de la prctica de la medicina obliga a contactar con otros profesionales. Son habituales las consultas entre compaeros para comentar algn caso clnico especialmente complejo. La bsqueda de opiniones contrastadas es, muchas veces, necesaria para un correcto diagnstico y tratamiento. La tendencia hacia la superespecializacin en la medicina obliga cada vez ms a mantener los contactos entre profesionales a fin de mejorar la atencin a los pacientes.

Figura 1-5 de Internet.

Protocolos multicntricos desarrollados a travs

Internet proporciona una herramienta de extraordinaria utilidad para la consulta de casos clnicos entre profesionales, proporcionando una enorme difusin de stos. Si se lanza la consulta de un caso clnico a travs del WWW se posibilita su acceso a millares de profesionales en todo el mundo, lo que proporciona al autor de la consulta innumerables opiniones que le ayudarn a tomar una decisin particularmente difcil. Existen varios recursos en medicina que posibilitan la consulta de casos clnicos de modo electrnico. As, se puede, por ejemplo, estructurar un caso clnico que comprenda tanto una descripcin de la historia clnica como algunas imgenes relevantes. La implementacin de la pgina WWW a modo de formulario posibilita la participacin del usuario, que emite su opinin de modo interactivo. Esta opinin es remitida al servidor de la base de datos de forma automtica. Son obvias las utilidades de un sistema diseado para el envo de casos clnicos, que son analizados en forma de sesin clnica pero con cobertura mundial. Estas bases de datos suelen implementar algn tipo de sistema para permitir el envo de nuevos casos-problema por parte de los usuarios, que sern analizados por el resto de los usuarios de la red. Tras este envo, el usuario puede acudir de nuevo a la misma base de datos en busca de las sugerencias que los dems usuarios han aportado al caso. Es sorprendente el elevado nmero de personas que participan en estas actividades. En ocasiones una sola consulta genera un trfico de respuestas verdaderamente asombroso. Participacin en debates y foros de discusin. La difusin de la informacin es algo vital para el avance de la 3537

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Sistemas de informacin y medicina

medicina. La gran profusin de congresos, cursos o revistas especializadas permite una difusin de la informacin razonablemente rpida. Sin embargo, Internet ofrece a sus usuarios un sistema de difusin de la informacin e incluso de debate de impacto mucho mayor que mediante los sistemas tradicionales. Mediante los Newsgroups o Listserv cualquier profesional de la medicina conectado a Internet puede participar en debates de mbito mundial sobre temas concretos. Sera el equivalente a un congreso mundial sobre algn tpico pero celebrado diariamente (fig. 1-6). Imagnese a un profesional interesado en la investigacin bsica y clnica acerca del HIV. Puede escoger entre docenas de foros de debate sobre temas particulares acerca de este virus y participar junto con los ms renombrados especialistas en la materia en una discusin interactiva que se celebra todos los das. Todos sus comentarios sern ledos y comentados por los dems participantes. Se establecer un dilogo electrnico de comentario, rplica y contrarrplica, muy til para la discusin de los problemas. El usuario podr establecer contacto personal con los dems usuarios del grupo, y aumentar su relacin profesional con los expertos en la materia. Si tenemos en cuenta el elevado nmero de participantes en alguno de estos grupos, esta va de comunicacin proporciona el mximo impacto para la difusin de las ideas. Sesiones clnicas a distancia. Hoy en da es posible organizar sesiones clnicas entre varios centros, sin importar la distancia a que se hallen unos de otros. Las reunio-

nes para tratar temas de especial complejidad, o simplemente la toma de contacto y conversacin entre varios profesionales, son tambin posibles gracias al mismo sistema. Mediante Internet Relay Chat es posible mantener una conversacin (en principio escrita, con transmisin de datos e imgenes, pero tambin oral, gracias a algunos programas recientemente desarrollados) de modo interactivo, en la que los comentarios de todos los participantes aparecen simultneamente en la pantalla. Son lo que se ha denominado herramientas para pensar en tndem, en una alusin a la capacidad que ofrecen de trabajar de forma simultnea sobre el mismo documento, desde varios lugares separados geogrficamente. En un futuro no muy lejano, cuando la comunicacin a travs de modem alcance velocidades adecuadas, sern posible las comunicaciones mediante vdeo, que facilitarn an ms la realizacin de este tipo de encuentros.

Nuevas aplicaciones de Internet: adnde vamos?

Las reas de investigacin y desarrollo ms prometedoras de Internet son las siguientes: 1. HotJava. El principal problema del WWW es su naturaleza fundamentalmente esttica. Por supuesto, el usuario puede seleccionar enlaces de hipertexto, imgenes para saltar de una pgina a otra, pero una vez que una pgina ha sido importada simplemente permanece ah, sin hacer nada. El WWW slo permite a sus usuarios observar: leer texto, escuchar sonido o ver vdeos. Hasta hace poco no haba otra alternativa a ello, pero recientemente se ha desarrollado el lenguaje de programacin JAVA. Un programa HotJava puede importar segmentos de cdigo que son ejecutados directamente en el ordenador cliente. Esto permite la interaccin con el usuario en tiempo real. Los usuarios podrn obtener una retroalimentacin continua para las aplicaciones que estn utilizando, lo que llevar a la creacin de software especficamente desarrollado para la medicina que podr ser enviado a travs de Internet y ejecutado en el ordenador de cada mdico (fig. 1-7). JAVA es, probablemente, el desarrollo ms importante ocurrido en Internet desde que se invent el WWW. Los profesionales de la medicina se beneficiarn sin duda, porque les ser posible aadir sus propias funciones al lector de pginas JAVA. El WWW se convertir, por fin, en la red multimedia interactiva que los mdicos necesitan. 2. VRML. Las siglas del VRML corresponden a Virtual Reality Modelling Language, un nuevo lenguaje de programacin para Internet que transforma la bidimensionalidad actual de las pginas WWW en un mundo tridimensional virtual. Actualmente es posible enviar un modelo de un objeto en tres dimensiones, como cualquier representacin anatmica del cuerpo humano, y una vez importado rotarlo, acercarse a l, moverlo y, lo que es ms importante, interactuar con la imagen (fig. 1-8). VRML es escalable, de modo que a medida que el usuario se acerca a la imagen, emergen nuevos niveles de detalle ms precisos. Por supuesto, sistemas externos de visualizacin, como cascos de tres dimensiones y otros estn desarrollndose en los ltimos aos. Todas las predicciones fascinantes en torno a la realidad virtual sern pronto posibles, distribuidas a bajo costo a travs de Internet. Aplicaciones como la

Figura 1-6 Acceso a Newsgroups: artculos en un foro de discusin relativo al HIV y al SIDA.

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Captulo 1

APLICACIONES EN MEDICINA SISTEMAS INFORMTICOS ASISTENCIALES.

El proceso asistencial puede sintetizarse diciendo que abarca toda actuacin en la que un profesional de la medicina se responsabiliza de efectuar un razonamiento a partir de datos muy diversos cuyo nico nexo es la pertenencia a un paciente. Este proceso intelectual cuenta con contrastar esta informacin personalizada con aqulla de carcter ms general y abstracto adquirida durante un largo proceso de aprendizaje y experiencia que constituye el conocimiento especfico del mdico. En la medicina clnica esta parcela del conocimiento hace referencia a las causas y mecanismos de las enfermedades, as como a sus mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin. De una forma casi ancestral, los profesionales han ido elaborando una metodologa particular que se denomina clnica, cuya finalidad es reunir, almacenar y usar la informacin. Como ya ha sido expuesto en los captulos 2 y 3 de la parte IV, el origen de la informacin tiene muchas fuentes y la metodologa para su adquisicin es muy diversa: conversaciones (anamnesis), impresin visual (inspeccin), impresin tctil (palpacin, percusin), sensacin auditiva (auscultacin), lenguaje escrito (informes y documentos), nmeros (parmetros analticos), trazados grficos (bioseales), imgenes (radiografas, ecografas), etc. El modelo del paciente se va configurando en la mente del mdico que le atiende, y para que se refleje de la mejor manera posible y quede constancia de ello se utiliza la expresin escrita, que a pesar de tener limitaciones, es la aproximacin que permite transmitir la informacin con el mayor rendimiento posible. El registro fsico que atesora toda esta informacin, escrita o en formato nativo, converge en la historia clnica, documento caracterstico de la profesin, de estructura similar en todo el mundo aunque con formatos distintos, confidencial y con valor legal. La finalidad de todo el proceso reside en saber qu le pasa o qu le puede pasar al paciente y disear un plan de actuacin que logre evitar el problema, remediarlo si ya est presente o aliviar al mximo sus dolencias, cuando no es posible lo anterior. Sin embargo, es importante destacar aqu que no toda la informacin que los profesionales son capaces de captar, puede ser transcrita en un soporte fsico. De todos los temas mdicos donde son posibles las aplicaciones informticas, la historia clnica destaca como uno de los elementos de informacin ms importantes para el mdico y se genera a partir de los datos mdicos entendidos como cualquier observacin de un enfermo, por sencilla o elemental que sta sea (fig. 1-9). Es lgico, pues, que hayan aparecido aplicaciones en este sentido y se siga investigando la mejor forma de informatizar la historia clnica. El anlisis detallado del conjunto de la historia clnica en cualquier mbito mdico pasa, obligatoriamente, por un estudio pormenorizado de los tipos de informacin sobre el paciente que manejan los mdicos, cmo adquieren esa informacin, cmo la usan y cmo la conservan para posteriores necesidades. Para caracterizar an ms el dato mdico, conviene descomponerlo en cinco elementos: 1. Paciente al que pertenece. La identificacin puede ser variada: nombre y apellidos, nmero de identificacin, nmero de historia clnica, nmero de episodio, etc. 2. Parmetro observado. Es el ejemplo ms claro de heterogeneidad; vanse por ejemplo, estos cinco: orden 3539

Figura 1-7 Intrprete Hotjava con un applet desarrollado mediante Java que permite la videoconferencia mdica desde el WWW.

ciruga virtual para la formacin de cirujanos o la realizacin de congresos interactivos sern posibles mediante este sistema. 3. Livermedia. La herramienta de trabajo Livermedia, desarrollada por Netscape, permitir a los usuarios de Internet el acceso a nuevas herramientas, como los sistemas de audio y vdeo en tiempo real, la telefona o la videoconferencia. Esto permitir a los profesionales de la medicina la comunicacin y el trabajo en equipo desde cualquier lugar del mundo en tiempo real, ampliando las posibilidades de Internet a un nuevo nivel.

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Figura 1-8 Desarrollo de aplicaciones tridimensionales en realidad virtual mediante WebSpace.

Parte XXVII

Sistemas de informacin y medicina

Fecundacin in vitro Identificacin Fecha de implantacin Tcnica de fecundacin Tcnica de implantacin

Apendicitis Fecha inicio sntomas Exploracin abdominal Hemograma completo Radiografa de abdomen Tcnica quirrgica Tcnica anestsica Cirujano, anestesista

FIV

t i e m p o
Vacunas Tipo y lote de vacuna Fecha de vacunacin Tcnica de administracin Reacciones locales Reacciones generales Neumona Clnica: fiebre, tos, expectoracin Hemograma completo Hemocultivo Radiografa de trax Antibitico: tipo, dosis, va, cadencia, duracin, etc.

Figura 1-9

La historia clnica como un continuo en el tiempo.

mdica, tamao heptico, antecedente personal, radiologa de trax y glucemia. 3. Valor del parmetro. Relacionado con el parmetro observado, su concrecin se expresa de muy diversa manera: solicitar una radiografa anteroposterior de trax (orden mdica), tres traveses de dedo (tamao heptico), fiebre reumtica a los cinco aos (antecedente personal), patrn alveolar, (radiografa de trax) y 285 mg/dl (glucemia). 4. Tiempo de observacin del parmetro, ms o menos detallado en funcin de la circunstancia. La actuacin sobre un paciente en una unidad de cuidados intensivos obliga a detallar incluso a qu hora se efectu una prueba, mientras que en una observacin realizada en una consulta ambulatoria bastar con registrar el da, el mes y el ao. 5. Persona que realiza la observacin sobre el paciente. Por lo general siempre es la misma, pero en entornos de trabajo como los centros de salud o los hospitales son mltiples los profesionales sanitarios que atienden a un mismo enfermo. En este caso la propia persona que hace la observacin se responsabiliza de su veracidad, es decir, efecta una autovalidacin de aquello que afirma. En ocasiones, especialmente en los ambientes hospitalarios, no es exactamente una persona quien obtiene el dato, sino que es un aparato que lo genera de forma automtica. Tal es el caso de monitor de signos vitales o de un autoanalizador de laboratorio (SIpe unidominio). Adems de los controles de calidad internos, siempre debe existir un responsable humano que juzgue el ajuste del resultado a la realidad. Aqu el caracterizador ser doble: por una parte, el nombre del instrumento, y por otra, la persona responsable que validar el dato mdico: anestesista o enfermera en el primer caso, y tcnico de laboratorio en el segundo. En el caso de las transacciones (una orden mdica) deber saberse quin y cundo la solicita, quin y cundo la cumplimenta, y quin y cundo la verifica. 3540

Aparte de los elementos principales pueden introducirse elementos secundarios que caracterizan aspectos relacionados por el dato. Entre ellos destaca el grado de confianza en un dato o de su certeza. En numerosas ocasiones una observacin mdica no puede ser rotunda. Siguiendo con los smiles anteriores puede ser que la palpacin heptica est dificultada por una defensa voluntaria y la apreciacin de los tres traveses sea aproximada. Sobre el antecedente de fiebre reumtica, es muy distinto si se aporta un informe en el que se demuestra la existencia de criterios suficientes para el diagnstico de la enfermedad, que si se infiere de una afirmacin del tipo me encontraron reuma en la sangre en cuyo caso la certeza ser mucho menor. Tambin va a depender mucho del contexto que envuelve a la observacin que se est realizando. Un ejemplo claro se encuentra a la hora de valorar la frecuencia cardaca. Ante un valor de 120 lat./min, ser distinto si se trata de un adulto, en cuyo caso se habla de taquicardia, o de un lactante de 3 meses, para el cual dicha cifra es normal. El ejemplo se puede complicar enormemente, llegando a situaciones incluso en las que el grado de incertidumbre iguala o supera al de certeza. Una primera clasificacin puede reducir los tipos de datos mdicos a bien estructurados o poco estructurados; sin embargo, esto no es exactamente as, ya que lo que ocurre es que existe gran variabilidad en un amplio rango de estructuras para caracterizarlas. Un mismo dato, como la ictericia, se puede clasificar en funcin de la edad (neonatal), del tinte (verdnica), de la cifra de bilirrubinemia (8,3 mg/dl) o de la intensidad (moderada). Entre los datos bien estructurados estn los datos cuantitativos que se expresan en forma de nmeros. En cada caso, dependiendo de la magnitud medida, y de la exactitud y precisin utilizadas, el nmero se escribe con un formato u otro. As la temperatura se mide en unidades de grados centgrados con una aproximacin mxima de un decimal: 37,5 o 40,1 oC. Sin embargo, la frecuencia cardaca siempre se apunta usando

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Captulo 1

nmeros enteros. Es inconcebible ver algo como la frecuencia cardaca del paciente es de 120,52 lat./min. Otro intento de estructuracin son las clasificaciones que pretenden especificar todos los valores posibles de una observacin no cuantificada. Una clasificacin aceptable debe reunir como caractersticas la exhaustividad, la coherencia y la eficacia. La primera de ellas se consigue cuando el fenmeno observado queda debidamente codificado, sin necesidad de recurrir a clasificaciones enmarcadas bajo el ttulo de otros grupos, inespecfico o miscelnea. La segunda apela a la ausencia de contradicciones o redundancias dentro del sistema de clasificacin cuya existencia se contrapone a las afirmaciones de tipo general expresadas anteriormente. Por ltimo, la codificacin debe permitir un acceso rpido a la informacin especfica que se precisa para posibilitar un ulterior uso o explotacin. Un cdigo que rena los tres criterios expuestos posiblemente deba adoptar estrategias de clasificacin mixtas que se adapten lo mejor posible a la realidad. Dentro de los datos poco estructurados estn aquellos escritos en forma de texto narrativo o descriptivo del resultado de la anamnesis o de la exploracin. Sin lugar a dudas, la mayor parte de la informacin introducida en la historia clnica mdica tiene este formato, que luego, al ser recuperada (leda de nuevo), el mdico procesa (entiende) convenientemente. No toda la informacin que aporta el enfermo es apuntada en la historia, sino slo aquella considerada relevante. Para ejemplo de heterogeneidad, veamos cmo pueden emplearse sinnimos diversos para expresar una misma informacin: un paciente con una temperatura de 39 oC puede describirse como febril, distrmico, caliente o con temperatura. Tambin es corriente la utilizacin de acrnimos para acortar el trabajo de introducir, generalmente a mano, el texto en la historia. As, BOTE indica buena orientacin temporoespacial, y PIN representa pupilas isocricas y normorreactivas. Adems es posible encontrar expresiones que resumen un conjunto de hallazgos. As, paciente disneico se refiere a un enfermo con taquipnea, tiraje y sensacin de angustia por falta de aire. En otras circunstancias la subjetividad es enorme, como por ejemplo al describir a un paciente con mal aspecto. Tampoco se introduce de la forma en que lo cuenta el paciente, sino que el mdico ordena la informacin segn un cierto formato con la misin de agrupar datos segn criterios de pertinencia, calificacin, temporalidad o causalidad. Tambin influyen otros factores ms circunstanciales, como son el grado de experiencia mdica o su nivel de profesionalidad, que le convierten en ms o menos exigente con la informacin que maneja y que registra en la historia clnica. Esta accin se realiza de forma directa en el mismo momento de la visita y se completa con informacin no explcita pero que es conocida, bien mediante transmisin oral o por recuerdo o referencia de situaciones relacionadas con la que se est tratando. Por ltimo existe un conjunto de datos mdicos que se expresan habitualmente de forma grfica porque resumen mejor los conceptos que se quieren expresar. Una cardiopata congnita a menudo se explica mejor con un grfico donde se mezcla informacin anatmica (defectos septales, conexiones anmalas) y funcional (flujos dominantes) con datos numricos (presin de oxgeno, presiones en cavidades, etc.) (fig. 1-10). Por lo general, en una historia clnica se mezclan continuamente todos los tipos de datos mdicos descritos, pero es evidente que no se recoge absolutamente todo, sino lo ms relevante de cara a su uso posterior.

Pero la historia clnica va ms all del acto meramente asistencial, ya que permite calcular los costes de la asistencia y recuperarlos, y al ser analizadas en conjunto se puede extraer nueva informacin tanto de investigacin clnica como de parmetros administrativos, y organizarla para que sirva de ejemplo y enseanza a futuros profesionales. Con esta visin se entiende que las historias clnicas conforman un conjunto de conocimientos que permite atender debidamente al paciente, obtener nuevos conocimientos y tomar decisiones. Por lo tanto, la informacin contenida en el sistema no es propiedad de un mdico o de un departamento concreto, sino que constituye un valioso recurso corporativo (fig. 1-11).

Historia clnica informatizada

Cualquiera que pregunte a un mdico sobre qu desea de una historia clnica informatizada recibir la misma respuesta: poder obtener informacin actualizada y til del paciente cuando quiera, donde quiera y como quiera. Para dar respuesta a este deseo, totalmente lgico y comprensible, es necesario abordar el problema desde una visin informtica especialmente amplia, ya que la informacin mdica, tiene unos formatos de estructura muy heterognea y de consulta muy variada. La principal utilidad de la recogida informatizada de datos mdicos consiste en recopilar de forma completa, permanente, transmisible y explotable toda aquella informacin del paciente. Completa supone que no debe faltar nada relevante, entendiendo como tal aquello que por omisin pueda conducir a diagnsticos errneos o inespecficos que no permitan tomar las decisiones ms adecuadas. Por permanente se entiende un mtodo que guarde memoria de lo registrado sin que exista degradacin de la informacin con el paso del tiempo. Por transmisible se considera que cualquier profesional acreditado sea capaz de comprender los problemas del paciente con la relectura de la informacin introducida por otro colega aunque diste en el tiempo y en el espacio (se sobrentienden superados los problemas lingsticos). Por explotable se indica que la informacin depositada en el sistema es susceptible de ser transformada en nueva informacin, sea relativa a un paciente concreto (tal sera el caso de calcular una temperatura diferencial o la duracin de un tratamiento antibitico) o a un problema (cuando se plantea una investigacin seleccionando una muestra de pacientes con el mismo proceso). La historia clnica tradicional puede ser completa, aunque ello depende en gran manera de los usuarios que la manejan, pero tiene marcadas deficiencias en su permanencia y transmisibilidad, y es totalmente incapaz de ser explotada directamente por procedimientos informticos. Tiene la ventaja de ser el sistema empleado hasta la fecha y utilizar como mtodo de registro un papel en blanco y un lpiz, con lo que el profesional tiene una libertad mxima en sus anotaciones. Entre los inconvenientes estn las dificultades de acceso. En un centro sanitario, la historia clnica tradicional de un paciente puede no estar disponible debido a que slo existe un ejemplar y se encuentra en posesin de algn otro usuario. Aun as, cuando la historia clnica tradicional est disponible, la consulta puede tardar desde minutos a horas en poder realizarse. Imagnese un ingreso de madrugada o en fin de semana en un centro en el que el archivo slo se abre en horario diurno y laborable. Otra deficiencia importante es la carencia de una estructura interna orientada a la bs3541

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D Figura 1-10 Tipos de datos mdicos con ejemplos ilustrativos. A) Texto narrativo poco estructurado, ejemplo de la informacin utilizada con mayor frecuencia en cualquier tipo de historia clnica. Obsrvese el empleo de acrnimos y expresiones globalizadoras. B) Texto estructurado, obtenido de una historia clnica neonatal del Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. C) Informacin numrica estructurada en un grfico de 24 horas de la historia clnica de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. D) Ejemplos diversos de informacin grfica: presiones arteriales en las cuatro extremidades, ECG y esquema de una neumona.

queda y el estudio de los datos. En historias complejas, la simple bsqueda de algn dato puede llevar tiempo. Otro aspecto negativo es la redundancia. Con el objetivo de obviar parcialmente este problema y presentar la informacin en formatos significativos para ciertos contextos, es habitual reescribir y reordenar ciertas informaciones. Es 3542

corriente que los resultados de laboratorio estn apuntados en tres o cuatro sitios. A menudo cuando un paciente ingresa se vuelve a apuntar informacin sobre antecedentes personales y familiares y no slo los cambios habidos desde la ltima vez. La inteligibilidad de la historia clnica tradicional a menudo es cuestionable. Diversas partes sue-

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Figura 1-11

Extensin de las funciones de la historia clnica (HC).

len escribirse a mano por el personal responsable, y no siempre es fcil o incluso posible la comprensin de la informacin contenida. Otro fallo habitual es la carencia de normalizacin. Debido a que el personal sanitario trabaja bajo cierta presin asistencial, no siempre se apunta todo lo que se conoce de la situacin particular en estudio. Adems, profesionales con diverso grado o calidad de experiencia pueden resaltar diferentes cosas sobre un mismo paciente debido a que buscan distinta informacin, o incluso interpretan la misma informacin de forma diferente. Con el paso del tiempo, y especialmente en pacientes crnicos o con trastornos complejos, la historia clnica crece de forma exagerada y se vuelve inmanejable, con lo cual se hace necesario fragmentar el documento y utilizar slo las informaciones ms recientes. Esto puede bloquear el acceso a informacin previa de utilidad. Con la historia clnica tradicional es prcticamente imposible garantizar la proteccin y confidencialidad de la informacin. La historia clnica tradicional pasa por diversas personas y centros en los que se genera y procesa la informacin. Puede extraviarse informacin que es sustrada con diversas finalidades de la historia clnica, y con frecuencia se trata de informacin de gran inters. Tampoco existen vnculos que permitan relacionar historias clnicas entre s, como sera el caso de la estructura genealgica. La historia clnica informatizada (HCI) de un paciente sera el documento electrnico que contiene todos los

datos conocidos, directa e indirectamente relacionados con la salud de un paciente desde su concepcin hasta su muerte. Dicho as, no se presupone que la informacin contenida en este documento deba estar estructurada, por lo que dentro de este concepto entrara un modelo de historia clnica que fuera simplemente un documento manejado por un procesador de textos. Sin embargo, debido a los inmensos beneficios que aportar en un futuro la estructuracin total de la informacin clnica, es necesario dejar bien claro que la HCI se concibe como un modelo perfectamente estructurado, y debido a que no se ha alcanzado an ese grado de conocimiento, se confunden a menudo los trminos, incluso con aviesos intereses comerciales. Frente a las desventajas de los sistemas de historia clnica tradicional se contraponen las mltiples ventajas de la HCI. El acceso se obtiene en segundos, tanto de forma remota (p. ej., el mdico puede consultar la historia clnica de un paciente desde su casa), como simultnea (p. ej., en el mismo instante diferentes mdicos con autorizacin pueden estar consultando la misma informacin de un paciente determinado). La estructura interna est orientada a la bsqueda y estudio de datos y pueden existir punteros que relacionen historias clnicas de pacientes distintos. La tendencia hacia una estructuracin total de la informacin, junto a la posibilidad de utilizar herramientas informticas de reordenacin virtual de la informacin, hacen 3543

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posible una bsqueda y estudio de datos rpida, sencilla y ajustada a las necesidades particulares de cualquier usuario. La simplicidad es otra de las caractersticas de la HCI. La informacin tiende a ser nica. Los documentos redundantes, que en la historia clnica tradicional se utilizan para facilitar la bsqueda y estudio, no existen en la HCI, ya que son generados de forma virtual segn las necesidades, a partir de una informacin nica a base de seleccionar, reordenar y presentar la informacin deseada. Tampoco es necesario declarar los antecedentes personales y familiares cada vez, ya que la HCI posee siempre un resumen previo. La informacin registrada en formato electrnico garantiza su total inteligibilidad, que permite ser mostrada con absoluta claridad. La HCI permite tambin la implantacin activa de las normas de cumplimentacin acordadas por los comits de los diversos centros sanitarios (protocolos, historias clnicas), sin intrusin significativa en la metodologa de trabajo de los profesionales que la llevan a cabo. Esto se consigue con herramientas que vigilan la informacin introducida en la HCI, ofrecen sugerencias diagnsticas y de actuacin (legal, teraputica), dan avisos (peligro de interaccin medicamentosa) y completan automticamente diversos apartados (exploraciones normales, peticin de pruebas complementarias), as como con herramientas de programacin que personalizan los desarrollos anteriores a la experiencia personal del usuario y a sus predilecciones de trabajo con un sistema de asistencia automtico. La manejabilidad de la HCI depende slo de la interaccin con el sistema informtico, que tiende a ser cada vez ms amigable. La informacin se guarda en medios de almacenamiento informticos, que permiten un manejo ms sencillo y ms barato. El acceso controlado a la informacin es posible gracias a su capacidad de generacin de documentos virtuales a partir de HCI estructuradas y de la existencia de herramientas de autentificacin y asignacin de niveles de autorizacin a diverso personal. La ltima de las ventajas de la HCI es la capacidad de extraer informacin de forma rpida, econmica y personalizada a las necesidades. La estructuracin de la HCI junto con las herramientas informticas adecuadas permiten obtener informacin que actualmente es muy difcil de conseguir y conlleva un coste muy grande. Dos reas son especialmente significativas para apreciar su utilidad: los estudios mdicos (seleccin de pacientes con signos X y tratamientos Y durante el tiempo Z, determinar la correlacin entre determinados tratamientos y trastornos), y en el conocimiento del funcionamiento microeconmico de un centro sanitario (p. ej., coste de un paciente particular hasta el instante actual en material sanitario consumido o servicios mdicos o de enfermera prestados). A pesar de todo, con la tecnologa y los conocimientos actuales existen dificultades y lagunas para conseguir una autntica HCI. Puede hablarse de un modelo o sistema de informacin clnico-asistencial que se resume en un conjunto de datos y documentos. Entre los documentos ms relevantes destacan la lista de problemas del paciente por episodio, los informes de resultados, el informe quirrgico y el informe de asistencia (nota de evolucin, informe de alta hospitalaria, informe de atencin en urgencias). Entre los datos estn los identificadores del paciente y los demogrficos, as como sus constantes vitales y mucha otra informacin concreta (analticas, medicaciones) Pero para extraer ms riqueza informtica, especialmente de la informacin documental, se ha recurrido a las codificaciones que, de muy diversa ndole, intentan una simplificacin y clasificacin de pequeas pero importantes parcelas del 3544

conocimiento mdico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto una clasificacin de todas las enfermedades y procedimientos que se conoce con el nombre de International Classification of Diseases, 9th review, Clinical Modification (ICD-9-CM) que cuenta con unos 18.000 registros, pero no es perfecta. Sin embargo, tiene la ventaja de ser un referente mundial bastante completo que es mantenido y actualizado y permite el intercambio de informacin al utilizar el mismo lenguaje. Existen otras clasificaciones. La SNOMED (Sistematizacin de la Nomenclatura Mdica) es una estructura de codificacin desarrollada originariamente por anatomopatlogos y que consta de una serie de vertientes: topogrfica (T), morfolgica (M), funcional (F), etiolgica (E), nosolgica (D de disease) y procedimiento (P). Un ejemplo clarifica lo expuesto: la piloromiotoma es una seccin (P) del duodeno (T) por una hipertrofia (M) de la capa muscular (T). Ciertos grupos de enfermedades se han clasificado mejor utilizando otros ndices, entre ellos los de las enfermedades mentales, ordenadas generalmente bajo la clasificacin DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), los sndromes polimalformativos congnitos que han sido compilados por la Fundacin March of Dimes en su ingente obra Birth defects, o la codificacin de hallazgos de las tcnicas de imagen utilizando la clasificacin del American College of Radiology (ACR/NEMA). Indudablemente, por ms que los sistemas de clasificacin intenten abarcar aspectos muy importantes de la historia clnica, no pueden describir en profundidad la historia clnica de cada paciente; representan slo un extracto de sta. Por tanto, codificar no equivale a informatizar la historia clnica, que sera una tarea mucho ms compleja.

Integracin de la HCI en los sistemas de informacin hospitalaria

Para rentabilizar la inversin que supone implantar una HCI no hay ms remedio que enfocarla bajo un modelo general totalmente integrado en el sistema de informacin hospitalaria y con los objetivos expuestos en la tabla 1-3. El trmino hospitalario no debe constreir su implantacin a los hospitales; se trata de un trmino histrico, ya que fue en los centros hospitalarios donde se inici toda la investigacin sobre este tema. Pero su mbito se entiende hoy da bajo un ptica corporativa que se extiende desde el centro de mximo nivel de complejidad asistencial hasta la consulta del mdico de atencin primaria, ya que pretende abarcar todos los episodios clnicos del paciente. La introduccin de la informacin sobre los pacientes se realiza de dos maneras: transcripcin por parte de personal administrativo de las historias clnicas realizadas por los profesionales, o participacin directa de stos usando los diversos elementos de comunicacin con el ordenador (teclado, graficadores, escritura electrnica, voz, escner). La mejor estrategia es la segunda, ya que garantiza plenamente la confianza del profesional en la informacin del sistema. A pesar de que parezca ms difcil porque implica un compromiso para los mdicos, esta resistencia es fcil de vencer si las prestaciones superan las dificultades de adaptacin. Existen diversas medidas de validacin de la informacin introducida como por ejemplo el deletreado y el patrn sintctico correctos, rangos admisibles para situaciones parcialmente contextualizadas, relaciones verificables, coherencia entre parmetros o variacin temporal admisible. El programa encargado de presentar la informa-

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Tabla 1-3 Objetivos para implantar un sistema de historia clnica informatizada con garanta de xito En los sistemas informticos clnicos Apoyar la tarea asistencial y mejorar la calidad de la atencin clnica Aumentar la productividad del sistema sanitario disminuyendo los costes administrativos Servir de soporte para la investigacin bsica, clnica y de los servicios sanitarios Estar diseados para adaptarse a los desarrollos tecnolgicos futuros en todos los mbitos sanitarios Asegurar la confidencialidad de los datos de los pacientes Por parte de los usuarios Tener plena confianza en la informacin que contiene el sistema Ser un usuario asiduo y activo del sistema informtico en todo el proceso clnico Comprender que la historia clnica es un recurso que sobrepasa la mera actuacin clnica, ya que de su uso se obtiene informacin financiera, de investigacin o incluso docente Tener habilidad en el manejo del sistema y de las herramientas complementarias para una correcta actuacin clnica

Captulo 1

cin debe ser intuitivo y ajustado a las necesidades y mtodos de trabajo de cada departamento o seccin, recurriendo incluso a la tecnologa multimedia. Entre los tipos de formatos de presentacin utilizados destacan: las listas de pacientes por mdico responsable, los episodios del paciente, los problemas del paciente, las peticiones de pruebas y su estado de cumplimiento, las notas de evolucin, los informes de resultados, los informes de intervenciones, el informe de alta hospitalaria, las codificaciones de diagnsticos y procedimientos, el clculo de los grupos de diagnstico relacionados (DRG) y estadios de la enfermedad (DSGs), histricos de laboratorios, imgenes estticas o dinmicas (pelculas) y otros. No sera correcto obviar la existencia de inconvenientes en la implantacin de un sistema de historias clnicas informatizadas: el coste inicial es significativamente superior a los sistemas de historia clnica tradicional; implica la financiacin de infraestructura (equipo de computadores, equipos de digitalizacin, impresoras, red de comunicacin interna y externa, sistemas de almacenamiento y recuperacin de la informacin, etc.) y personal especializado en informtica mdica y en sistemas de historias clnicas informatizadas, encargado de la creacin, adaptacin y puesta a punto del sistema y de la formacin del personal que usar el nuevo equipo. Adems existe una clara resistencia al cambio. El profesional sanitario, y especialmente los mdicos, suele mostrar gran inercia a proseguir con los sistemas tradicionales o un enfrentamiento directo al hecho de modificarlos. El personal administrativo, especialmente los informticos de gestin, tambin presentan esta resistencia, aunque en menor medida debido a su papel de mayor subordinacin y menor peso. Dentro de un entorno de atencin sanitaria al paciente existen departamentos que, por sus requerimientos, precisan de un tratamiento particular, como las unidades de cuidados intensivos (UCI) y los quirfanos. Desde hace unos 25 aos, el campo de la monitorizacin de pacientes va siendo explorado por las tecnologas de la informacin y de las telecomunicaciones, y presenta un futuro muy prometedor a corto plazo. De forma maximalista, la monitorizacin de bioseales en pacientes puede definirse como la observacin y/o medicin continua o repetida de algunas de sus funciones fisiolgicas, a travs de un equipo de monitorizacin (monitor hemodinmico) asociado a

menudo a otro equipo de soporte vital que le asiste (ventilador). Mediante tales observaciones es posible controlar al mximo los equipos de soporte vital y ofrecer ayuda a la toma de decisiones sobre la base de las observaciones realizadas y un conjunto de acciones posibles. El desarrollo de este campo est muy ligado a la evolucin de las UCI, donde nacieron estos sistemas y que se caracterizan por un mltiple y sofisticado equipo tcnico y por precisar la presencia continuada de personal altamente especializado, y donde es frecuente la aparicin de situaciones de tensin que requieren tomas de decisin vitales en cuestin de segundos. Se comprende fcilmente la posibilidad de agotamiento humano, con disminucin de la capacidad de anlisis y de decisin ante las exigencias crecientes de la sociedad, que aboga por una mejor calidad asistencial. Las unidades de diagnstico complementario tienen necesidades igualmente particulares. La mayora trabaja con un instrumental que asocia un elemento informtico que maneja los aparatos a su cargo (autoanalizadores, tomografa computarizada, etc.), al tiempo que recoge y analiza su informacin. Algunos incluyen el registro de bioseales y en este sentido tienen similitudes con las UCI, aunque en la mayora de los casos se trata de registrar una informacin, analizarla y emitir un dictamen (tcnicas electrofisiolgicas convencionales). En otras ocasiones se puede combinar con el registro simultneo de imagen esttica o dinmica (ecocardiografa, electroencefalografa con vdeo asociado). Los departamentos especializados en la obtencin e interpretacin de las imgenes requieren un abordaje que incluye todo el entorno de captacin, archivo, recuperacin y tratamiento de la imagen, a la vez que integran los aspectos comunes a toda unidad de diagnstico complementario: registro informatizado de la peticin y citacin correspondiente, as como la emisin del informe de resultados. Entre las unidades de soporte teraputico hay que citar la farmacia hospitalaria, el banco de sangre y hemoderivados y el servicio de radioterapia, que debe llevar un registro meticuloso de las medicaciones que se administran al paciente, comprobando la prescripcin del mdico y la administracin correcta al tiempo que debe mantener las reservas de medicacin y efectuar los controles de calidad apropiados. En un momento de cambio en la estructura de los centros asistenciales, es posible que aparezcan nuevas unidades funcionales que requieran la adecuacin de los servicios prestados. La complejidad del modelo esbozado obliga a plantear la necesidad de utilizar un lenguaje comn para que el SIH pueda recibir y relacionar correctamente toda la informacin que le llega de los sistemas departamentales, y a la vez enviar correctamente aquella que es requerida por stos del repositorio central de la informacin. El sistema de estandarizacin para el intercambio electrnico de datos ms extendido en el mundo mdico es el denominado HL7 (Health Level Seven), resultado del esfuerzo conjunto de unas 250 instituciones lideradas por prestigiosas escuelas de medicina de Estados Unidos. (Duke, Indiana, Clnica Mayo, Cleveland), empresas de gran implantacin en el sector sanitario y consultores en temas de medicina y salud. Cuenta adems con la aprobacin del ANSI (American National Standards Institute). La ltima versin disponible es la 2.3 publicada en el tercer trimestre de 1996. Entre sus resoluciones se encuentra la de definir los formatos temporales, de manera que el 20 de febrero de 1996 a las 7 de la tarde, 15 min y 33 seg se representa como 19962002191533. El problema se complica cuando se intenta aplicar el intercambio de informacin entre pases 3545

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Sistemas de informacin y medicina

que utilizan distintos idiomas. Tal es el caso de la Unin Europea (UE), que ha tenido que crear una serie de comits de normalizacin en temas de informtica mdica que estn elaborando los protocolos con una filosofa muy similar a la anterior, pero incorporando un diccionario de sinnimos que integre los diversos idiomas de los pases miembros de la UE. En la tabla 1-2 se seala una direccin de Internet donde se recogen los principales estndares de intercambio de informacin existentes en el mundo (http://www.mcis.duke. edu).

Sistemas informticos para la investigacin

La investigacin en medicina puede recaer en dos mbitos bien diferenciados. Uno de ellos es el de la experimentacin animal, donde se maneja una informacin totalmente desligada de un contexto de paciente. El diseo experimental puede simular un modelo patolgico determinado, pero se aplica a un organismo que no tiene un historial clnico. El segundo mbito consiste en la experimentacin humana, que salvados los condicionantes ticos y legales debe tener, necesariamente, un referente clnico mayor o menor segn la metodologa utilizada. En ambos casos el resultado consiste en la recogida estructurada de valores parametrizados que representan la informacin crtica necesaria, cuyo procesamiento ha de servir para contrastar las hiptesis utilizando una metodologa analtica basada en la estadstica. Pero en el segundo caso conviene garantizar la existencia de un nexo que relacione y posibilite acceder a la informacin clnica que se posee de aquel paciente. En un sentido amplio se considera investigacin todo procesamiento de informacin que agrupe conjuntos de pacientes, sean cuales fueren las caractersticas que se revisen. Por tanto, la relacin no slo con los datos mdicos, sino con los administrativos y financieros, es de gran utilidad. El uso de entornos abiertos y bases de datos relacionales permite este tipo de acciones, siempre y cuando exista un identificador comn de paciente. Cada vez ms la investigacin es llevada a cabo por grupos de investigadores, y cada uno de ellos puede tener encomendadas diferentes funciones que se resumen obteniendo alguno de los parmetros que definen el diccionario de la base de datos. Por tanto, es deseable disponer de una plataforma informtica potente (servidor) que con una aplicacin potente en la gestin de la informacin (gestor de bases de datos) se encuentre al alcance de todos los miembros que participan en el proyecto de investigacin, la mayora de los cuales dispondrn de un computador de sobremesa. Para garantizar el acceso a una nica base de datos se hace imprescindible un modelo de SIpg multisistema interconectado a una red informtica, con acceso restringido y la utilizacin de una filosofa clienteservidor que permita acceder a la porcin del servidor de bases de datos para investigacin al que tengamos privilegios de acceso y efectuar en ella las funciones que nos estn permitidas. La eclosin de Internet como red de redes permite plantear la investigacin multicntrica a escala planetaria, en la que no importa la ubicacin fsica del investigador mientras tenga una direccin propia. As se garantizan, entre otras cosas, la actualizacin permanente de la base de datos, su validez en todo momento y su mantenimiento como servicio rutinario del servidor de bases de datos para investigacin. 3546

Aunque en teora es posible que tanto la base de datos utilizada para la asistencia como la utilizada para investigacin residan sobre el mismo servidor de bases de datos, en la prctica, dado el gran nmero de transacciones que tiene la primera, la necesidad de minimizar el tiempo de respuesta para su uso rutinario y garantizar al mximo la confidencialidad de la informacin de los pacientes, es aconsejable mantener ambos servidores por separado. Al igual que en los sistemas clnicos, pueden existir modelos informticos locales o departamentales especializados en tareas concretas. Pero lo ms probable es que, de todos sus procesos especficos, slo unos pocos sean los que constituyen la parametrizacin crtica que debe ser volcada a la base de datos. Este proceso puede tambin automatizarse mediante protocolos de comunicaciones automatizados. Es posible, igualmente que por razones experimentales el trabajo de recogida de informacin se realice en un entorno de campo que no tenga posibilidad de acceder a Internet, y que como nico elemento de comunicacin remota exista una lnea telefnica convencional. Para ello hace falta gestionar todas estas posibilidades mediante un servidor dedicado exclusivamente a la tarea de controlar el acceso al sistema, segmentando debidamente a los usuarios hacia las parcelas de informacin a las que tienen derecho. El proceso de anlisis de los datos para la investigacin se basa en el uso de aplicaciones estadsticas. Algunas de ellas pueden ser ms acotadas desarrollando ciertos tipos exclusivos de pruebas como por ejemplo anlisis actuariales de supervivencia o valoraciones epidemiolgicas. Estas aplicaciones con una funcionalidad especfica surgen como respuesta a necesidades puntuales y muchas veces proceden de desarrollos individuales realizados por cientficos que luego los ofrecen a la comunidad internacional, pero en la mayora de los casos van siendo progresivamente incorporadas por las nuevas versiones de paquetes de aplicaciones estadsticas bien conocidos como SAS, BMDP o SPSS, por citar los ms importantes. La mayora de estos grandes paquetes de aplicaciones contienen funciones que permiten manipular datos (agruparlos, recodificarlos, transformarlos) y generar salidas grficas en formatos cientficos. La ltima parte del proceso investigador consiste en la difusin de la informacin, para lo cual precisa el soporte ofimtico. Una serie de herramientas componen este entorno y a la hora de escogerlas es muy importante evaluar el grado de transportabilidad de la informacin. En la tabla 1-4 se resumen con sus caractersticas ms importantes. En aquellas instituciones que dispongan de una infraestructura de comunicaciones que integre todos los elementos informticos es lgico centralizar las aplicaciones en un servidor dedicado, de forma que ningn investigador tenga que preocuparse por actualizar la aplicacin.

Sistemas informticos de soporte en la toma de decisiones

Los sistemas de soporte a la toma de decisiones constituyen, hoy da, un gran abanico de posibilidades cuya gradacin depende de su especificidad y complejidad. A continuacin se enumeran los tipos fundamentales de estos sistemas, con ejemplos de cada uno de ellos. Los ms elementales consisten en conjuntos de documentos que contienen una informacin particular que

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Tabla 1-4 Soporte ofimtico para la investigacin
CARACTERSTICAS

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APLICACIN GENRICA

Procesador de textos

Buena capacidad para manejar todos los elementos que componen un documento: insercin de tablas, grficos, ecuaciones cientficas, etc. Correctores ortogrficos y gramaticales en los principales idiomas cientficos Capacidad de importacin y exportacin en diversos formatos Versatilidad en el destino de los documentos (impresin, fax, correo electrnico) Capacidad de generar documentos en formato html para su publicacin inmediata como pgina www en Internet/intranet Versatilidad en el manejo de los formatos de presentacin (transparencias DIN-A4, diapositivas 35 mm) Capacidad de importacin y exportacin en diversos formatos Biblioteca de imgenes biomdicas

Tabla 1-5 Principales bases de datos bibliogrficas y catlogos de mbito bimedico accesibles en la red informtica de la Universidad de Barcelona
NOMBRE CARACTERSTICAS

Bases de datos Medline

Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones peridicas en el mbito biomdico, recopiladas por la National Library of Medicine (EE.UU.) desde 1966 (9.000.000 de documentos) Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones del mbito biomdico, recopiladas por el Institute for Scientific Information (EE.UU.) Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones del mbito de la gestin, planificacin y administracin sanitarias desde 1981 (530.000 documentos) Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones peridicas en el mbito biomdico, recopiladas por el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones peridicas en el mbito de la enfermera, recopiladas desde 1983 (200.000 documentos) Extracto de Medline sobre el SIDA, recopilados por la National Library of Medicine (EE.UU.) desde 1980 (100.000 documentos) Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones en el mbito de la psicologa y psiquiatra

Science Citation Index

HealthPLAN

Programa de presentaciones grficas

ndice Mdico Espaol

Base de datos de sobremesa Facilidad de manejo Conexin con otras bases de datos mediante ODBC Gestores de proyectos Integracin con el procesador de textos Capacidad grfica Capacidad de campos de formato mltiple Capacidad de importacin de registros obtenidos en las bsquedas bibliogrficas (Medline, Current Contens) Facilidad de uso y rpida actualizacin Procesamiento automatizado y enlace con el procesador de textos Capacidad de asociar documentos y ficheros al mensaje Capacidad de codificacin/descodificacin Capacidad de encriptacin/desencriptacin Integracin de correo interno (de la institucin) con el correo electrnico externo (Internet)

Nursing and Allied Health (CINAHL)

Aidsline

Base de datos bibliogrfica

Psychological Abstracts

Agenda electrnica Correo electrnico

International Pharmaceutical Citas bibliogrficas de artculos de Abstracts (IPA) publicaciones en el mbito de la farmacologa e investigacin farmacutica recopiladas por la American Society of Hospital Pharmacists (EE.UU.) desde 1970 (250.000 documentos) Food Science Citas bibliogrficas de artculos sobre la ciencia de los alimentos, sus productos y su procesamiento, recopiladas por el International Food Information Service (EE.UU.) desde 1969 (450.000 documentos). Citas bibliogrficas sobre frmacos recopiladas por la American Society of Hospital Pharmacists (EE.UU.) desde 1970 (225.000 documentos) Citas bibliogrficas de artculos de publicaciones del mbito de las ciencias de la vida, recopiladas por BIOSIS desde 1989 (350.000 documentos) Catlogo de la red de bibliotecas universitarias espaolas Catlogo de temas y equipos de Investigacin en la Unin Europea Boletn Oficial del Estado

ODBC, Open Database Connectivity.

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Drug Information Source

est debidamente referida en un fichero, donde se ordena segn una serie de criterios. El usuario escoge en primer lugar el producto que ms se adapta a sus necesidades, el medio para interrogarlo y el perfil de bsqueda o interrogacin que le permitir obtener los documentos realmente relevantes. El ejemplo ms divulgado es el de las bases de datos bibliogrficas de las que existen muchas de mbito biomdico (en la tabla 1-5 se citan las que se encuentran disponibles en las redes informticas de la Universidad de Barcelona). La ms divulgada es Medline que, pese a no ser completa, constituye una referencia obligada debido a la gran cantidad de documentos que contiene, que se concretan en las fichas bibliogrficas de los artculos aparecidos en un conjunto numeroso y relevante de publicacio-

Biological Abstracts

Catlogos Rebiun Cordis BOE

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Sistemas de informacin y medicina

nes peridicas de mbito biomdico. Otros de estos sistemas contienen ya la informacin completa sobre el tema, como una serie de programas que revisan todos los frmacos y describen sus propiedades y efectos adversos, pasando por todas sus caractersticas e incluyendo informacin bibliogrfica. El paso siguiente consiste en la publicacin electrnica completa (texto e imgenes) de libros y revistas cientficas, bien en un formato plano como los sistemas impresos en papel, mediante hipertexto que permite una gua tutelada por el autor, o combinando hipertexto y bases de datos. En la actualidad, la mayora de estas consultas se efectan fuera del contexto de la HCI. Suponiendo que se disponga de una HCI con una lista de problemas activos, cuando uno de ellos causa la preocupacin del mdico, ste desea buscar una referencia bibliogrfica, es necesario salir de la aplicacin de la HCI y activar los programas de conexin con las bases de datos correspondientes. La National Library of Medicine est desarrollando un proyecto denominado UMLS (Unified Medical Language System) cuyo objetivo es enlazar directamente los documentos de la HCI (la lista de problemas en el caso comentado) con las bases de datos bibliogrficos. Dado que los documentos mdicos tienen un formato abierto de texto libre, para llevar adelante el proyecto ha sido necesario crear un gran metatesauro estructurado en una red semntica que contiene una serie de conceptos que provienen de diferentes diccionarios de codificacin. La mayora, unos 195.409, estn extrados del MeSH (Medical Subject Headings), espina vertebral de Medline pero se incorporan otros: 9.489 procedentes del ICD-9CM, 10.301 del SNOMED, 447 del DSM-III-R, 776 del sistema COSTAR, 446 de CPT (Current Procedural Terminology) y 7.000 del LCSH (Library of the Congress Subject Headings). Un nivel superior estriba en dotar a los sistemas de informacin de alarmas con mayor o menor grado de inteligencia, de tal forma que al producirse una conjuncin de condiciones se dispara un mensaje de advertencia al usuario. En el mundo de la sanidad existen diversos campos de aplicacin. Dentro del entorno clnico un buen ejemplo son los sistemas de monitorizacin inteligente, preparados para filtrar la gran cantidad de falsas alarmas que se producen en los entornos de UCI generados por los monitores de bioseales. En el mbito de la gestin clnico-administrativa se van implantando los EIS (Executive Information Systems), que recogen informacin sobre morbimortalidad y del rea financiera y generan avisos sobre desviaciones de una serie de indicadores sanitarios bsicos. Por ltimo, estn los sistemas de ayuda en la toma de decisiones, que utilizan una tecnologa informtica variada, desde la estadstica hasta la inteligencia artificial: sistemas de reglas, redes neuronales, lgica de enunciados difusos, etc. Su diferencia respecto a los anteriores estriba en la integracin de conocimientos procedentes de fuentes muy diversas y el razonamiento que puede establecer con el usuario sobre los motivos que le han llevado a aconsejar e incluso a decidir unas acciones frente a otras posibilidades. Un ejemplo sera la integracin de la historia clnica de un paciente, con los protocolos de un centro y la informacin departamental procedente de la farmacia y de las secciones diagnsticas (laboratorio, radiologa, etc.). En el momento de efectuar la prescripcin de una teraputica farmacolgica, el sistema informtico puede aconsejar una modificacin en la prescripcin segn el estado del paciente (p. ej., una insuficiencia renal que recomiende una nueva dosificacin del frmaco), las reservas farmacuticas y el coste econmico (un preparado comercial ms barato en vez de 3548

otro, manteniendo el principio genrico) o el cumplimiento de los protocolos asistenciales o de investigacin del centro. Como resumen de todo lo anterior, en la figura 1-12 se esquematiza la estructura informtica de un centro sanitario de alto nivel asociado a una escuela de medicina universitaria.

EL FUTURO DE LA INFORMTICA EN MEDICINA

Es evidente que una HCI bien utilizada puede ser de gran utilidad, de la misma manera que una buena historia clnica tradicional es una herramienta imprescindible para la buena praxis profesional. Pero la HCI por s sola es un elemento pasivo, ya que la explotacin de su informacin corre a cargo del usuario. La informtica permite avanzar algo ms. La HCI slo es el primer paso hacia lo que se denominan los sistemas de HCI inteligentes: conjuncin de un sistema informtico de manejo de informacin y un modelo de aproximacin a la HCI. Se trata de un sistema informtico que utilizando diversas tcnicas computacionales explota de forma inteligente la informacin contenida en una HCI. La idea de inteligente indica que el sistema es capaz de realizar operaciones a partir de la informacin de la HCI que se parecen a lo que un ser humano hara con ellas. Esta evolucin pasa por una emigracin de la informacin, contenida en el momento actual en bases de datos relacionales, a las bases de datos orientadas a objetos que permiten definir informticamente elementos del sistema (paciente, cama, exploracin , etc.) y efectuar operaciones con ellos. Incluso es posible simular qu comportamiento puede seguir un objeto frente a una serie de operaciones diferentes que se le pueden aplicar. Otro de los avances que permitir un sistema de HCI inteligentes sern los agentes computacionales. Estos agentes dispondrn de conocimiento propio suficiente para analizar la informacin que de ellos se requiere, y podrn existir tantos como tareas especficas existan propias de los profesionales sanitarios, sean stos responsables de un tipo de atencin sobre patologas del paciente o sobre tcnicas de laboratorio o diagnstico por la imagen. La acumulacin de informacin y la evolucin de la tecnologa propiciarn la implantacin de tcnicas de obtencin automatizada de nuevo conocimiento con fines estratgicos, conocido con el trmino anglosajn de data mining. Nuevas relaciones no percibidas ni intuidas pueden surgir a la luz y permitir una mejor calidad en la prestacin de la asistencia. La unificacin virtual de la HCI ir apareciendo paulatinamente a medida que las tecnologas de la informacin se involucren ms en todos los aspectos de la actividad humana cotidiana. Puede llegar a existir una HCI de inicio preconcepcional, en la que la informacin real estar distribuida en diferentes localizaciones, y slo de forma virtual ser presentada al usuario autorizado como un documento nico, la HCI de un paciente, y configurado a su medida (formato, idioma, etc.). Las tcnicas de imagen se perfeccionarn en breve para permitir una transmisin en tiempo real a travs de Internet, con lo cual la videoconferencia y la telepresencia dejarn de ser una costosa realidad como lo son en el momento actual y se integrarn en los sistemas de navegacin por las redes telemticas. La posibilidad de trabajar desde casa, ver a un paciente en su propio domicilio sin desplazarse, consultar directamente con un

Aplicaciones de la informtica en medicina

Captulo 1

Servidores departamentales de laboratorios

Servidores de la historia clnica informatizada

Red docente universitaria Servidores de ofimtica y aplicaciones Servidor medicina.eb.es

Ordenadores

Terminales

Servidores departamentales de imgenes

Servidores de comunicaciones cortafuegos

Router

Impresoras

Ordenadores

Servidor de las aulas de informtica Servidor de la biblioteca

Impresoras

Servidores departamentales de UCI y quirfanos

Router

Estacin de trabajo

Monitores

Servidor de base de datos

Servidor de WWW

biblio.medicina.ub.net

Red telefnica punto a punto de 64.000 baudios

Red telefnica punto a punto de 2 megabaudios

M

Red telefnica punto a punto de 64.000 baudios

Servidor de comunicaciones

Servidor de ofimtica
M

Red universitaria
Servidor administrativo d4.ub.es Servidores ub.es

Red hospitalaria

M CD Roms Impresora red Micoordenador Terminal Servidor Mdem

Red telefnica

M Entorno microinformtico domiciliario

Internet

Servidores

Servicios Historia clnica (transacciones, datos y documentos) Gestin integral de laboratorios clnicos Gestin integral de departamentos de diagnstico por imagen Aplicaciones informticas y especficas de mbito cientfico para microordenadores (Medline) Gestin integral de UCI y quirfanos Base de datos corporativa para investigacin WWW corporativo Control de seguridad y acceso remoto Servicos Internet y aplicaciones cientficas Aplicaciones docentes Servicios de consulta on line de las bibliotecas de la Universidad de Barcelna Aplicaciones administrativas de la Universidad de Barcelona Web, FTP, etc de la universidad de Barcelona

Historia clnica Departamentales de laboratorios Departamentales de imgenes Ofimtica y aplicaciones Departamentales de UCI y quirfanos
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Bases de datos WWW Comunicaciones Medicina.ub.es Aula de informtica medicina d4.bib.ub.es d4.ub.es ub.es
Figura 1-12

Modelo informtico de una red hospitalaria.

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colega que pide opinin o acceder a travs de enlaces mviles al escenario de un accidente permiten plantear nuevas modalidades de ejercer la medicina. La robtica est igualmente avanzando de forma espectacular, y existen ya prototipos que permiten desde una dispensacin automtica de medicaciones para evitar el fallo humano en el momento de administrarlas, hasta la manipulacin de instrumental quirrgico en ciertos tipos de intervenciones de alta precisin, como la ciruga estereotctica. Sin embargo, conviene siempre lanzar una advertencia dirigida a poner las cosas en su sitio y recordar cul es la funcin principal de los profesionales de la salud: conseguir la curacin, el alivio y la prevencin de las enfermedades para lograr el mximo bienestar fsico y psquico del ser humano. Con esta afirmacin es imprescindible introducir sistemas de control que garanticen la calidad de la informacin que soportan y las decisiones que provocan, al tiempo que generan importantsimas preguntas con respecto a las competencias profesionales y el grado de responsabilidad en las decisiones tomadas utilizando todos los avances citados. Existe un debate planteado en estos momentos sobre la necesidad de incluir todos los sistemas de soporte a la decisin en una normativa que garantice su validacin cientfica y su utilidad, como paso previo obligado antes de permitir su uso generalizado. En este sentido se aplicara una metodologa similar a la que la Food and Drug Administration utiliza para aprobar el uso de un nuevo frmaco. Igualmente se ha criticado la facilidad que ofrece Internet para publicar informacin con un altsimo ndice de difusin y que no pasa los controles de calidad propios de las publicaciones cientficas tradicionales (referees, consejo editorial, etc.). Por ltimo, es necesario hacer una reflexin sobre el grado de cumplimiento de los sistemas informticos con la confidencialidad en la informacin mdica de un paciente. Este aspecto, que es uno de los pilares de la profesin mdi-

ca, puede verse amenazado si la HCI no va acompaada de un esfuerzo serio en este sentido y una concienciacin de los profesionales con mayor responsabilidad en su interaccin con el sistema informtico. Una de las causas de la lenta instauracin de la informtica mdica en general y de los sistemas de HCI en particular es la carencia de personal con conocimientos mdicos e informticos encargado de salvar el abismo que separa a la medicina y la informtica tradicional. Aquellos pases que han mostrado mayor sensibilidad en esta rea creando departamentos universitarios, cursos de posgrado y departamentos hospitalarios de informtica mdica, se encuentran ms avanzados en estos temas que otros pases y, por tanto, ofrecen soluciones mejores a los profesionales sanitarios y a la sociedad que atienden. La progresin en este terreno es exponencial, de tal forma que de no esforzarse en esta lnea, el desnivel tecnolgico se har progresivamente ms grande, arrastrando en este retraso el autntico progreso mdico. Es necesario un cambio de cultura, con la exigencia de conocimientos interdisciplinarios y la aceptacin de los nuevos modos de trabajo provocados por la implantacin progresiva de la tecnologa para alcanzar un xito sustancial en la aplicacin de la informtica en medicina. Bibliografa
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