Las Diez Preguntas Ms Frecuentes De Alumnos De Medicina Con relacin al Encuentros con Pacientes Cohen Cole1 ha resumido una

serie de recomendaciones para los alumnos que se inician en la entrevista clnica. Segn este autor, muchos mdicos recuerdan sus primeros contactos con pacientes, porque suelen marcar de forma emocionante el inicio de la carrera de mdico. Sin embargo los primeros encuentros van muchas veces cargadas de ansiedad. El alumno se preocupa por la reaccin que el paciente pueda tener frente a l y teme invadir el mundo privado y la dignidad del paciente. El examen fsico agrega el exponer al paciente y someterlo a prcticas molestas o incluso dolorosas, en parte debido a que no se tiene completo dominio del examen fsico. Los alumnos suelen tener la siguiente pregunta de forma insistente en su mente Por qu el paciente tiene que pasar por esto, slo para que yo aprenda a ser mdico? Si el paciente est grave o cercano a la muerte, estas preguntas se hacen mucho ms acuciantes. Aprender a entrevistar no consiste solo en adquirir complejas habilidades clnicas, sino tambin asumir de alguna forma un nuevo rol social. Este cambio que implica ponerse el delantal y aparecer automticamente como doctor, puede ser dramtico. En este brusco cambio, de un momento a otro al alumno se le exigen tareas como preguntar detalles ntimas a los pacientes, pedirles que se desvistan y examinarlos. Incluso puede resultar ms extrao para los alumnos el comprobar que los pacientes les obedecen y les tratan con enorme respeto. Aprender a funcionar dentro de este nuevo rol social tan poderoso, produce ansiedad. A continuacin se resumen las recomendaciones de Cohen Cole para resolver las diez inquietudes ms frecuentes en los alumnos de medicina a la hora de entrevistar y examinar a los pacientes.

1. Por qu habra de querer un paciente que lo entreviste o lo examine un estudiante? Al alumno le resulta difcil comprenderlo. Qu podra ganar el paciente? De hecho, muchos pacientes acceden de buen grado a ser entrevistados y examinados por alumnos, porque comprenden que estos necesitan aprender con pacientes reales. Esto de ayudarlos les produce incluso cierta satisfaccin en algunos casos. Los pacientes que se sienten conejillos de indias son ms bien la excepcin. El hecho de participar en la formacin de futuros mdicos les produce a los pacientes con frecuencia una sensacin de ser til que les ayuda a su

recuperacin sicolgica. As, aunque el paciente no obtenga nada concreto de la entrevista, esta puede ser beneficiosa para l. En este caso el que da es el paciente, y el que recibe, el alumno. Este es un punto interesante de reflexionar, porque de alguna forma rompe cierto esquema sobre como es la relacin entre profesional y paciente. Muchos alumnos entregan una ayuda al paciente que puede ser muy importante. La preocupacin, el inters, y la atencin que le prestan puede traducirse en un apoyo emocional muy importante. Aunque es una ayuda en cierta forma intangible o difcil de medir, puede significar un impacto importante. Incluso el examen fsico cuidadoso puede ser recibido por el paciente como un regalo a nivel emocional. Por todo esto, es bueno para el alumno darse cuenta de que la mayor parte de los pacientes aceptan ser entrevistados y examinados, e incluso algunos lo esperan como parte del cuidado diario. Existen por el contrario otros pacientes que no desean ser entrevistados ni examinados, por lo que es conveniente que los alumnos pregunten siempre, antes de empezar, si no tienen inconvenientes en ser entrevistados. Si el paciente no quiere, su deseo debe ser respetado. El alumno debe agradecer cortsmente, y abandonar la sala. El tutor le dir los pasos a seguir.

2. No es humillante, o indigno para el paciente que lo examine un estudiante? Este temor del alumno a que el paciente se sienta humillado tiene relacin al poder implcito del rol del mdico. Los alumnos tienen temor de usar este poder sin sentir que se lo merecen o que es real, ya que no estn en condiciones de otorgar una ayuda mdica eficaz. Como se seal ms arriba, pocos paciente se sienten avergonzados o humillados.

3. El hecho de usar delantal, no es en cierta forma querer aparecer como mdico , incluso engaar al paciente? En general, los alumnos deben usar el mismo tipo de delantal que los mdicos. Esto es seal de respeto para el paciente. El delantal distingue a los mdicos de los pacientes, y les permitir realizar ciertas tareas, como hacer preguntas de orden personal, examinar, etc., que son parte de la relacin mdico paciente y as suele ser entendida. El punto

importante es que al presentarse, debe dejar claro que es un estudiante. Esto ayudar a que el paciente no se sienta engaado. 4. Debera presentarme como doctor? No es esto un engao? Como se dej claro en el punto anterior, es aconsejable presentarse claramente, con el nivel que se ocupa dentro de la carrera (alumno, interno, becado, etc). Es frecuente que el paciente se pregunte cmo tratar al estudiante por su nombre? de doctor? Est descrito que en la mayora de los casos la relacin alumno-paciente se asemeja a la mdico-paciente, pero no hay una forma especfica de trato que caracterice esta relacin. Por esto no es raro comprobar que una gran mayora de pacientes terminan tratando al alumno de doctor. Esto es adecuado, si el paciente comprende adecuadamente que el alumno an no es un egresado. Otras veces el mismo paciente les pregunta cmo quieren ser tratados. No hay ningn problema si el alumno prefiere ser tratado por su nombre, esta es una posibilidad muy frecuente. Otras veces, les dejan la opcin al paciente. En ciertos casos, el alumno puede querer dejar claro que prefiere ser tratado como doctor y no de t a t, especialmente internos a punto de egresar. Puede expresarle su preferencia al paciente, sin problemas.

5. Si el paciente est con dolor, o con stress emocional debera continuar con la entrevista? En estos casos el deseo del paciente deber ser respetado. Lo primero y ms importante es que el alumno reconozca verbalmente el estado del paciente. (ej: Veo que el dolor le ha vuelto fuerte). Deben preguntarle al paciente si pueden ayudarlo de alguna forma. Con frecuencia pedirn un vaso de agua, un cambio de posicin o cualquier otro gesto. Despus de reconocer su situacin y ofrecerle ayuda, el alumno puede preguntar si puede realizar la entrevista o esta se debera posponer. Para sorpresa de los alumnos, en una gran mayora de los casos el paciente acceder, ya que se siente confortado con el inters del alumno. En caso contrario, el deseo del paciente de no ser entrevistado debe respetarse con delicadeza y suspender la entrevista.

6. Debera darle la mano al paciente? cundo sera correcto tocarlo?

Los alumnos que temen ser demasiado directos o invasores al ofrecer la mano, pueden esperar que el paciente haga un gesto primero. De igual forma, si para l no es natural el tocar a los pacientes, es mejor que no fuerce una conducta contraria pensando en que ser bueno para el paciente. La autenticidad y naturalidad son ms importantes. El tocar al otro puede ser una forma de apoyo eficaz. Es frecuente que el mdico, en situaciones de mucho stress, tome la mano de su paciente, o le exprese su apoyo poniendo su brazo sobre los hombros del paciente. Los mdicos con experiencia suelen expresar apoyo a sus pacientes con alguno de estos gestos, y la mayora de los pacientes as lo entienden y lo aceptan. Sin embargo, algunos pacientes no desean ser tocados, y a algunos mdicos cualquier contacto que no sea el examen fsico les produce ansiedad. El contacto no debe ser forzado, porque ese gesto, hecho con la intencin de ayudar pero sin autenticidad, producira a su vez ansiedad, tanto para el mdico como para el paciente. A veces, cuando se llega a un grado de confianza importante con el paciente, existe el riesgo de pasarlo a llevar, por esto es tan importante que el alumno observe cuidadosamente las reacciones del paciente. El paciente que est molesto dar seales a nivel no verbal: se echar para atrs, se pondr ms rgido, se callarEl alumno debe estar atento para reaccionar respetuosamente. Tambin es importante recordar que el contacto fsico puede tener un significado de manipulacin emocional o de seduccin. Los mdicos deben estar muy conscientes del tremendo poder que ejercen sobre sus pacientes. La enfermedad adems puede producir regresin a nivel psicolgico o fsico, elevando as el status del mdico al interior de su mente. La dependencia emocional que puede derivarse en estos casos puede ser algo que sobrepase al mdico. Con cierta frecuencia los pacientes no son capaces de pensar racional y framente como un adulto, y pueden comportarse como nios frente a sus padres. El contacto fsico puede ser parte de una relacin mdicopaciente inapropiada (con elementos de manipulacin emocional, daina para los pacientes porque les bloquea su propia capacidad de afrontar los problemas). La seduccin de orden sexual tambin puede transmitirse a travs de un gesto de contacto fsico inapropiado. En casos muy extremos esto puede derivar a contactos sexuales entre mdico y paciente. Debido a la tremenda desigualdad de poder existente entre ambos, y a la dependencia psicolgica que implica la situacin de enfermedad, los pacientes no son libres en esta relacin. Una relacin con connotaciones sexuales entre mdico y paciente es un abuso de poder. Se trata de un comportamiento no tico.

7. Si el paciente me hace preguntas sobre su enfermedad debera contestarlas si yo se la respuesta? Que debo hacer si no se la respuesta? Un alumno en prctica, que examina a un paciente debera resistir siempre la tentacin de entregar informacin nueva al paciente, incluso alumnos adelantados en la carrera. Puede ocurrir que tenga una informacin parcial, o que no conozca el significado personal que tienen para el paciente estos nuevos datos. Adems, debido a que el alumno cambia de rotaciones o lugares, no siempre tendr la posibilidad de observar el impacto que tienen las malas noticias en el paciente, aspecto que solo es posible cuando existe una continuidad en el cuidado. Algunos datos que parecen menores o sin importancia pueden tener un tremendo impacto en el paciente, de consecuencias imprevisibles. Todas las preguntas mdicas debern referirse al mdico tratante. Esto no es as para los residentes o becados. Ellos suelen ser la principal fuente de informacin de los pacientes. En este caso deben hacerse cargo del impacto emocional que producen las malas noticias. En caso de incertidumbre, siempre deben actuar con supervisin.

8. Qu hacer si el paciente empieza a llorar? qu hacer si el paciente se enoja conmigo? Una de las situaciones ms difciles para alumnos y algunas veces para los mdicos- es aquella en que el paciente expresa emociones fuertes. El llanto de los pacientes es muy frecuente, por lo tanto es muy necesario para el alumno aprender a reaccionar de una forma que sea de ayuda y apoyo. En general una actitud de respeto e inters, que facilite la expresin de preocupaciones y emociones del paciente ser muy aliviadora para l. El alumno puede comunicar respeto y cuidado de forma no verbal casi inconscientemente, cuando existen las actitudes adecuadas. Los gestos externos sin este fondo actitudinal no producen el mismo impacto.

Muchos pacientes se sienten apoyados cuando el mdico puede aceptar lo que est sucediendo y responder adecuadamente facilitando la expresin de emociones y preocupaciones. Algunos alumnos y mdicos se sienten tan incmodos frente a la expresin de tristeza que transmiten su propia ansiedad a los pacientes. El paciente suele interpretar este malestar como que el mdico no desea que el paciente contine una libre expresin de emociones. El paciente acata este deseo figurado, y colabora con su mdico suprimiendo la expresin de las mismas. Cuando los alumnos tienen en mente alguna estrategia verbal para estos casos, sienten menor ansiedad y pueden ser capaces de ayudar a los pacientes. Las siguientes reglas generales han sido tiles: Cuando se sientan dudas de cmo responder a las emociones del paciente, utilice el reflejo. (Ej: me doy cuenta de que esta situacin le hace muy triste). Estas tcnicas de reflejo permiten que el paciente profundice y contine dando mayores detalles de lo que es significativo para l y pueda acercarse al ncleo del asunto. La legitimacin puede venir a continuacin (Ej: es muy comprensible sentir pena en su situacin). Pero qu pasa cuando el paciente se enoja? Esta situacin puede ser ms difcil. Las dos reacciones espontneas en el profesional son las de ataque o huida. Pero ninguna de estas dos respuestas es til para el vnculo de confianza que se est construyendo con el paciente. Una tcnica de reflexin cuidadosa puede ser de mayor utilidad (ej: este tema parece que le irrita), seguido de comentarios de legitimacin. (Ej: es muy comprensible sentirse as.)

9. Que hacer si el paciente me cuenta cosas que su mdico no sabe? Por ejemplo, si me cuenta ideas suicidas Debido a que con frecuencia los estudiantes estn profundamente interesados en las vidas de sus pacientes, y tienen mayor tiempo y disponibilidad para escucharlos, estos les confan algunas preocupaciones o temas ms ntimos que no son capaces de compartir con sus mdicos tratantes. El estudiante debe comunicarle al mdico tratante toda aquella informacin de orden personal que el paciente le ha confiado y que sea relevante para el cuidado mdico. El alumno le puede sugerir al paciente que se lo cuente l mismo al mdico tratante. Pero esto no es suficiente. La nica forma de

asegurarse de que el mdico tratante est al tanto es contrselo adems personalmente.

10. Qu hacer si el paciente me cuenta algn asunto confidencial y yo accedo a guardar la confidencialidad? Puede ocurrir tambin, relacionado al punto anterior, que el paciente quiera compartir un secreto con el alumno. Este debe aclararle que su condicin de estudiante no se lo permite, ya que deber compartirlo con su mdico o con el equipo tratante. Puede garantizarle que intentar hacer un juicio lo ms correcto posible para discernir si esta nueva informacin tiene relevancia para el cuidado mdico. Si este es el caso, deber informarle a sus supervisores. El alumno jams deber prometer al paciente el guardar una confidencialidad absoluta en asuntos mdicos.