TARJETA DIAMANTE

BENEFICIOS GENERALES
Cobertura a las 24 Horas

SERVICIOS
EMERGENCIAS Quirrgicas (Sala de emergencia, sala de ciruga y sala de recuperacin) Mdicas (Unicamente en sala de Emergencia) Asistidas a domicilio (Ambulancia) CONSULTA EXTERNA Clinica Maison de Sant de Lima Clinica Maison de Sant Surco / Chorrillos

Hasta 60 aos

61 - 70 aos

71 - 80 aos

81 - 90 aos

Mas de 90 aos

100% 100% $10

90% 90% $10

80% 80% $10

70% 70% $10

60% 60% $10

S/. 0

S/. 5

S/. 10

S/. 15

S/. 20

Cobertura plena mxima a los 190 dias

SERVICIOS
HOSPITALIZACION Gasto de Clinica y Honorarios No Pre-existente Pre-Existente Mdicos Enfermedad Crnica No Pre-existente Honorarios Mdicos Pre-Existente Enfermedad Crnica EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA No Pre-existente Exmenes de laboratorio, Pre-Existente Rayos x, Refraccin, Enfermedad Crnica Papanicolao. No Pre-existente Densitometra, Estudios Doppler, Ecografa(todo tipo), Pre-Existente Enfermedad Crnica Tomografa, etc PROCEDIMIENTOS MEDICOS No Pre-existente Pre-Existente Enfermedad Crnica FARMACIA Ambulatorio y No Pre-existente Hospitalizacin Pre-Existente / Enfermed Crnica USO DE EQUIPOS Ambulatorio y Hospitalizacin OXIGENO Hospitalizacin ODONTOLOGIA Consulta (Incluye Odontograma) Procedimientos y Material (Acrlico) Esttica y Material (Porcelana)

Hasta 60 aos

61 - 70 aos

71 - 80 aos

81 - 90 aos

Mas de 90 aos

100% 60% 30% 100% 50% 30% 100% 50% 30% 60% 50% 30% 100% 50% 30% 100% 30% 10% 30% 100% 50% 30%

90% 54% 27% 90% 45% 27% 90% 45% 27% 54% 45% 27% 90% 45% 27% 100% 30% 10% 30% 90% 45% 27%

80% 48% 24% 80% 40% 24% 80% 40% 24% 48% 40% 24% 80% 40% 24% 100% 30% 10% 30% 80% 40% 24%

70% 42% 21% 70% 35% 21% 70% 35% 21% 42% 35% 21% 70% 35% 21% 100% 30% 10% 30% 70% 35% 21%

60% 36% 18% 60% 30% 18% 60% 30% 18% 36% 30% 18% 60% 30% 18% 100% 30% 10% 30% 60% 30% 18%

Ortodoncia Semifija y fija y Tratamiento Complejjos PSIQUIATRIA / PSICOLOGIA Consulta y procedimientos ambulatorios CHEQUEOS MEDICOS Ambulatorios

20% 50% 30%

18% 45% 27%

16% 40% 24%

14% 35% 21%

12% 30% 18%

Cobertura plena mxima a los 300 dias

PARTOS
Gastos Clnica Honorarios Mdicos Hospitalizacin Medicinas Materiales PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA (Todo tipo de parto)

VAGINALES / CESAREAS SIN ANTECEDENTES

CESAREAS CON ANTECEDENTES

100% 100% 100% 100% 100%

40% 40% 30% 10% 100%

TARIFAS
TITULAR CONYUGE DEPENDIENTE CUOTA_INSCRIPCION

$47.00 $35.00 $30.00 $20.00

TARJETA DORADA
BENEFICIOS GENERALES
SERVICIOS
EMERGENCIAS Quirrgicas (Sala de emergencia, sala de ciruga y sala de recuperacin) Mdicas (Unicamente en sala de Emergencia) CONSULTA EXTERNA Clinica Maison de Sant de Lima Clinica Maison de Sant Surco / Chorrillos
Hasta 60 aos

Cobertura a las 24 Horas 61 - 70 71 - 80 81 - 90 Mas de 90 aos aos aos aos 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60%

100% 100%

S/. 10

S/. 10

S/. 10

S/. 15

S/. 20

SERVICIOS
HOSPITALIZACION Gasto de Clinica y Honorarios Mdicos No Pre-existente Pre-Existente EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA Exmenes de laboratorio, Rayos x No Pre-existente Pre-Existente Refraccin, Papanicolao. No Pre-existente Densitometra, Estudios Doppler, Ecografa(todo tipo), Tomografa, etc. Pre-Existente PROCEDIMIENTOS MEDICOS No Pre-existente Pre-Existente FARMACIA Ambulatorio y Medicinas Hospitalizacin Materiales USO DE EQUIPOS Ambulatorio y Hospitalizacin OXIGENO Hospitalizacin ODONTOLOGIA Consulta (Incluye Odontograma) Procedimientos Esttica Material (Acrlico) Material (Porcelana y otros) Ortodoncia Semifija y fija Ortodoncia Tratamientos Completos PSIQUIATRIA / PSICOLOGIA Consulta y procedimientos ambulatorios

Cobertura plena mxima a los 190 dias Hasta 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 Mas de 90 aos aos aos aos aos 100% 30% 100% 30% 50% 30% 100% 30% 30% 10% 10% 30% 100% 50% 30% 50% 30% 20% 20% 90% 27% 90% 27% 45% 27% 90% 27% 30% 10% 10% 30% 90% 45% 27% 45% 27% 18% 18% 80% 24% 80% 24% 40% 24% 80% 24% 30% 10% 10% 30% 80% 40% 24% 40% 24% 16% 16% 70% 21% 70% 21% 35% 21% 70% 21% 30% 10% 10% 30% 70% 35% 21% 35% 21% 14% 14% 60% 18% 60% 18% 30% 18% 60% 18% 30% 10% 10% 30% 60% 30% 18% 30% 18% 12% 12%

30% 27% 24% 21% 18% Cobertura plena mxima a los 300 dias
VAGINALES / CESAREAS SIN ANTECEDENTES CESAREAS CON ANTECEDENTES

PARTOS
Gastos Clnica Honorarios Mdicos Hospitalizacin Medicinas

100% 100% 30%

40% 40% 30%

Materiales PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA (Todo tipo de parto)

10% 50%

10% 50%

TARIFAS
TITULAR CONYUGE DEPENDIENTE CUOTA_INSCRIPCION

$23.00 $19.00 $16.00 $15.00

TARJETA CLASICA
BENEFICIOS GENERALES
SERVICIOS
EMERGENCIAS Quirrgicas (Sala de emergencia, sala de ciruga y sala de recuperacin) Mdicas (Unicamente en sala de Emergencia) CONSULTA EXTERNA Clinica Maison de Sant de Lima Clinica Maison de Sant Surco / Chorrillos
Hasta 60 aos

Cobertura a las 24 Horas 61 - 70 71 - 80 81 - 90 Mas de 90 aos aos aos aos 90% 90% S/. 15 S/. 20 80% 80% S/. 20 S/. 25 70% 70% S/. 20 S/. 25 60% 60% S/. 20 S/. 25

100% 100% S/. 10 S/. 15

SERVICIOS
HOSPITALIZACION Gasto de Clinica y Honorarios Mdicos No Pre-existente Pre-Existente EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA Exmenes de laboratorio, Rayos x No Pre-existente No Pre-existente Ecografa(todo tipo), Tomografa, etc. Pre-Existente PROCEDIMIENTOS MEDICOS No Pre-existente Pre-Existente FARMACIA Ambulatorio y Medicinas Hospitalizacin Materiales USO DE EQUIPOS Ambulatorio y Hospitalizacin OXIGENO Hospitalizacin ODONTOLOGIA Consulta (Incluye Odontograma) Procedimientos Esttica Material (Acrlico) Material (Porcelana y otros) Ortodoncia Semifija y fija Ortodoncia Tratamientos Completos PSIQUIATRIA / PSICOLOGIA Consulta y procedimientos ambulatorios Refraccin, Papanicolao. Densitometra, Estudios Doppler, Pre-Existente

Cobertura plena mxima a los 190 dias Hasta 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 Mas de 90 aos aos aos aos aos 100% 30% 90% 27% 80% 24% 70% 21% 60% 18%

90% 30% 30% 30% 90% 30% 30% 10% 10% 25% 100% 40% 25% 40% 25% 15% 15% 30%

81% 27% 27% 27% 81% 27% 30% 10% 10% 25% 90% 36% 22.50% 36% 22.50% 13.50% 13.50% 27%

72% 24% 24% 24% 72% 24% 30% 10% 10% 25% 80% 32% 20% 32% 20% 12% 12% 24%

63% 21% 21% 21% 63% 21% 30% 10% 10% 25% 70% 28% 17.50% 28% 17.50% 10.50% 10.50% 21%

54% 18% 18% 18% 54% 18% 30% 10% 10% 25% 60% 24% 15% 24% 15% 9% 9% 18%

Cobertura plena mxima a los 300 dias

PARTOS
Gastos Clnica Honorarios Mdicos Hospitalizacin

VAGINALES / CESAREAS SIN ANTECEDENTES

CESAREAS CON ANTECEDENTES

100% 100%

40% 40%

Medicinas Materiales PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA (Todo tipo de parto)

30% 10% 40%

30% 10% 40%

TARIFAS
TITULAR CONYUGE DEPENDIENTE CUOTA_INSCRIPCION

S/. 42.00 S/. 31.50 S/. 21.00 S/. 20.00