UNIVERSIDAD PERUANA C A Y E T A N O HE R E D I A

Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn Neira

TRACCION ORTODNTICA

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

FRANK ALEX MORENO PALACIOS

LIMA PER 2006

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO

: :

Dr. Renzo Valverde Montalva Dr. Eduardo Morzan Valderrama. Dr. Orlando Tuesta Da Cruz

ASESOR

FECHA DE SUSTENTACIN

15 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO

APROBADO

A Dios por guiarme y darme fuerza para concluir esta investigacin.

A mis padres, Alejandro y Gloria, quienes con su infinito amor guan mis pasos y me apoyan incondicionalmente.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Orlando Tuesta Da Cruz,, por su dedicacin y asesoramiento en la elaboracin de la presente investigacin.

Al Dr. Renzo Valverde Montalva, por su apoyo y aporte en esta investigacin Al Dr. Hugo De la Cruz, por ayudarme en el presente trabajo.

RESUMEN

Existen diversas causas por las cuales un diente en la arcada pierde la corona clnica ms all del margen gingival e, incluso, por debajo de la cresta sea, a tal punto de no poder ser restaurado por mtodos convencionales sin comprometer la retencin, durabilidad y esttica del paciente; ms an, si esto ocurre en el sector anterior. Entre estas causas tenemos caries, traumas por accidentes, restauraciones amplias, dientes no vitales, uso de pines durante la restauracin o por iatrogenia. En todos estos casos la traccin ortodntica es una de las alternativas de tratamiento de mayor eleccin. Dependiendo de la cantidad de fuerza ejercida sobre un diente se dividen en: extrusin ortodntica lenta que toma 6-8 meses o si en todo caso se opta por realizar, sobre todo en piezas no vitales, extrusin ortodntica rpida que toma un tiempo aproximado de 3-4 meses. La estabilizacin, se realiza utilizando dientes adyacentes como anclaje al diente que se desea extruir. Es necesario realizar ajustes oclusales peridicos al diente que se va extruyendo mediante desgaste selectivo. Existen distintas tcnicas ortodncicas para lograr la erupcin forzada, las cuales variarn dependiendo de: si existe o no la corona clnica del diente involucrado, si el paciente es candidato a ortodoncia completa o, si por el contrario, solo requiere el tratamiento de un rea especfica de la boca, si el ortodoncista decide el uso de aparatos fijos o removibles, entre otras. La conclusin final de esta investigacin bibliogrfica es que la traccin ortodntica es una alternativa que conserva la raz de un diente, manteniendo la arquitectura periodontal y esttica, as como la estructura natural de los dientes adyacentes. Palabras claves: Erupcin forzada, aposicin, reabsorcin, extrusin lenta, extrusin rpida.

INDICE DE ABREVIATURAS

Pg.

LPD O2 UCA Pulg.

Ligamento periodontal Oxigeno Unin Cemento Adiamantina Pulgadas

2 11 23 32

INDICE DE TABLAS

Pg. Tabla 1: Relacin del tiempo con la respuesta del LPD 4

Tabla 2:

Efectos del LPD a los periodos largos y cortos.

Tabla 3:

Diferencias entre Reabsorcin sea directa e indirecta

Tabla 4:

Respuesta Tisular a las distintas Magnitudes de Fuerzas

13

Tabla 5:

Cantidad de Fuerzas Aplicadas a cada Tipo de Movimiento Dental

19

Tabla 6:

Diferencias entre Aparatologa Fija y Removible

28

Tabla 7:

Resumen de las 4 etapas para una Traccin Ortodntica exitosa

30

Tabla 8:

Clasificacin de Caninos Impactados

37

INDICE DE GRAFICOS

Pg.

Grfico 1: Teora Bioelctrica

10

Grfico 2: Fuerzas Contnuas

14

Grfico 3: Fuerzas Interrumpidas

15

Grfico 4: Fuerzas Intermitentes

15

INDICE DE FIGURAS
Pg. Fig. 1: Estructura de soporte Periodontal Fig. 2: Periodonto Espacio Biolgico Fig. 3: Fuerzas normales Fig. 4: Fuerzas Leves y contnuas del entorno natural Fig. 5: Respuesta del periodonto y hueso a las fuerzas ortodnticas Fig. 6: Zonas de Aposicin y reabsorcin Fig. 7: Corte Histolgico donde se aprecia la Reabsorcin sea Fig. 8: Teora Presin tensin Fig. 9: Magnitud de las fuerzas Fig. 10: Movimiento de inclinacin Fig. 11: Movimiento de traslacin Fig. 12: Movimiento de rotacin Fig. 13: Movimiento de intrusin Fig. 14: Movimiento de extrusin Fig. 15: Trauma Radicular Fig. 16: Longitud del radicular Fig. 17: Forma interna de la pulpa Fig. 18: Forma Radicular Fig. 19: Salud Redicular Fig. 20: Dientes adyacentes Fig. 21: Oclusin Fig. 22: Valor Dental 2 3 4 5 6 9 9 11 12 16 16 17 17 18 23 24 24 25 25 26 26 27

6 Fig. 23: Edad, zonas estticas Fig. 24: Colocacin Brackets Ortodnticos Fig. 25: Una alternativa de Colocacin Bracktes Ortodnticos Fig. 26: Tcnica Fijado a Dientes adyacentes de anclaje Fig. 27: Tcnica Fija + Reconstruccin de dientes anclaje Fig. 28: Tcnica Fija usando Bandas + Spring Fig. 29: Aparatologa Removible Tipo Arco de Hawley Fig. 30: Periodontitis afectando la Extrusin Ortodntica Fig. 31: Races Reabsorbidas por Caninos Impactados Fig. 32: Evaluacin Clnica Fig. 33: Evaluacin por Imgenes Fig. 34: Alternativas de Tratamiento 27 31 31 32 33 33 34 36 40 41 42 43

NDICE DE CONTENIDOS
Pg. I. II. INTRODUCCIN MARCO TEORICO II.1. II.2 Respuesta Periodontal y sea a la Funcin Normal Respuesta del Ligamento Periodontal y el Hueso a las Fuerzas Ortodnticas II.2.1 Zona de Reabsorcin - Reabsorcin sea Directa - Reabsorcin sea Indirecta II.2.2 Zona de Aposicin II.3. Teoras del Movimiento Dentario. II.3.1. Teora Bioelctrica II.3.2. Teora Presin-Tensin II.4 II.5 II.6 II.7 Efectos de la Magnitud de Fuerzas Efectos de la Distribucin de Fuerzas Efectos de la Duracin de Fuerzas Tipos de Movimiento Dental II.7.1 Inclinacin II.7.2 Movimiento en masa (traslacin) II.7.3 Rotacin II.7.4 Intrusin II.7.5 Extrusin II.8 Traccin Ortodntica II.8.1 Extrusin Ortodntica Lenta 07 07 07 08 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 01 02 02 05

8 II.8.2 Extrusin Ortodntica Rpida II.8.3 Indicaciones II.8.4 Contraindicaciones II.8.5 Ventajas II.8.6 Desventajas II.8.7 Criterios De Seleccin Del Caso II.8.7.1 Trauma Radicular II.8.7.2 Longitud Radicular II.8.7.3 Forma Interna de la Pulpa II.8.7.4 Forma Radicular: II.8.7.5 Salud Radicular II.8.7.6 Dientes Adyacentes II.8.7.7 Oclusin II.8.7.8 Valoracin del diente II.8.7.9 Edad, Historia de atencin, Zonas estticas II.8.7.10 Motivacin del paciente II.8.8 Estabilizacin II.8.9 Reconstruccin Final II.8.10 Tcnicas II.8.11 Extrusin y Endodoncia II.8.12 Extrusin y Periodoncia II.8.13 Caninos Retenidos II.8.13.1 Clasificacin II.8.13.2 Incidencia del Canino Impactado 20 21 21 22 22 23 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 29 29 30 35 35 37 37 38

9 II.8.13.3 Etiologa de Caninos Impactados a) Causas Generalizadas b) Causas Localizadas II.8.13.4 Consecuencias de Impactacin II.8.13.5 Diagnstico de Impactacin a) Evaluacin Clnica b) Evaluacin Radiogrfica II.8.13.6 Prevencin del Canino Maxilar Impactado II.8.13.7 Alternativas de Tratamiento II.8.14 Consecuencias De La Extrusin Ortodntica II.8.14.1 Movilidad dentaria y dolor II.8.14.2 Efectos sobre la pulpa II.8.14.3 Efectos sobre la altura del hueso alveolar 38 38 38 39 40 40 41 42 43 44 44 44 45

III.

CONCLUSIONES

46

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

47

I. INTRODUCCIN

El tratamiento ortodntico se basa en el principio de que, si se aplica una presin prolongada sobre un diente, se producir una movilizacin del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. As mismo este tratamiento implica el uso y el control de fuerzas que actan sobre los dientes y las estructuras asociadas. Los principales cambios resultantes de esas fuerzas se observarn en el sistema dentoalveolar. La visin biomecnica del tratamiento ortodntico propiciar la planificacin del mejor sistema de fuerzas que se utilizar: tanto por su forma de aplicacin, como en la cuantificacin de la carga aplicada, interpretando de qu manera ocurre la distribucin de presiones en el ligamento periodontal.

La prdida de la corona clnica cuya extensin se ubica subgingival o infrasea, representa para el odontlogo un problema al momento de restaurar un diente, por lo cual se pueden utilizar tcnicas variadas para facilitar el abordaje y la restauracin definitiva. Entre stas se encuentra la tcnica de erupcin forzada por medio de la ortodoncia que es, en muchos casos, un mtodo alternativo para el manejo de segmentos radiculares de dientes aislados no restaurables, pudiendo exponerse los bordes sanos de este segmento por medio de un movimiento de extrusin, para luego lograr los resultados finales de la restauracin en forma, funcin y sin alterar la armona de los dientes vecinos. Al igual que con cualquier movimiento dentario es importante el control periodontal antes, durante y despus de la extrusin del diente. Muchos de estos casos requieren de tratamientos de conducto previos a la realizacin de la ortodoncia auxiliar. En implantologa, podemos utilizar el procedimiento de erupcin ortodncica forzada de un diente cuya extraccin est indicada, con el objetivo de que mientras extrumos el diente, el hueso lo acompae y con esto logramos aumentar el volumen seo previo a la colocacin del implante. El xito de los resultados en extrusin ortodntica depende de la coordinacin y el cuidado de salud oral entre el ortodoncista y el dentista restaurador. La triada periodoncia, prtesis, esttica y su relacin con la denticin adyacente constituyen el fundamento interdisciplinario en ortodoncia.

II. MARCO TERICO

El tratamiento ortodntico se basa en el principio de que si se aplica una presin prolongada sobre un diente, se producir una movilizacin del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. El hueso desaparece selectivamente de unas zonas y va aadindose a otras. Dado que la respuesta sea est mediada por el ligamento periodontal, el movimiento dental es fundamentalmente un fenmeno de dicho ligamento.(1)

II.1. RESPUESTA PERIODONTAL Y SEA A LA FUNCION NORMAL: Cada diente est fijado al hueso alveolar y separado del alvolo adyacente por una fuerte estructura colagenosa de sujecin que es el ligamento periodontal (LPD). En circunstancias normales, el LPD ocupa un espacio de unos 0.5mm de anchura alrededor de toda la raz. (3)

Fig. 1 Estructura de soporte Periodontal

1. 2. 3. 4. Enca. Cemento Hueso alveolar Diferentes haces de fibras del ligamento periodontal.

Fuente: Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

Un concepto que guarda especial mencin es el Espacio Biolgico; cada una de las zonas dentro del rea cervical de los dientes tiene un propsito y el organismo se esfuerza por mantenerlo. El espacio biolgico incluye 1.07mm de tejido conectivo adherido sobre el hueso alveolar, 0.97mm de epitelio de unin y un adicional de 0.69mm para el surco gingival resultando en una distancia de 2.73mm para el

3 complejo dentogingival. Adems la distancia del margen gingival libre a la cresta alveolar es aproximadamente 3mm. Si la enca libre es amputada, la cresta alveolar, tejido conectivo adherido y el epitelio de unin podran migrar 1mm debajo de la raz para re-crear un surco gingival y reestablecer la relacin prescrita por el espacio biolgico. (8)

Fig. 2 Periodonto Espacio Biolgico

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Margen gingival Enca libre Surco gingival Enca adherida Unin mucogingival Mucosa alveolar

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

Es debido al periodonto (cemento -ligamento periodontal -hueso alveolar) que se torna posible, a travs de tcnicas ortodnticas, para realizar el movimiento dentario. De los tres componentes del periodonto, el ligamento periodontal y el hueso alveolar estn ms envueltos en el fenmeno, a pesar de que el cemento tambin participe. Bsicamente las fuerzas ortodncicas aplicadas en el diente (o dientes) al ser movilizado condicionan en el periodonto zonas de presin y zonas de tensin (3). Durante la masticacin, los dientes y las estructuras periodontales estn sometidos a fuerzas intensas e intermitentes. Los contactos entre los dientes duran un segundo o menos, las fuerzas son bastante intensas: desde 1-2 kg al masticar productos blandos hasta los 50 kg que se alcanzan al masticar un objeto ms resistente. Cuando un diente se ve sometido a sobrecargas importantes de este tipo, el lquido hstico incompresible

4 evita un rpido desplazamiento del diente dentro el espacio del LPD. En su lugar, la fuerza se transmite al hueso alveolar, que se deforma en respuesta a la misma. (1)

Fig. 3 Fuerzas normales A. Diente en reposo. B. Bajo la accin de una fuerza de intrusin (1seg). C. Diente vuelve a su posicin inicial y la carga es retirada.

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

Durante el primer segundo de la presin, muy poco lquido sale del espacio del LPD. Sin embargo, si se mantiene la presin sobre un diente, se exprime el lquido con rapidez y el diente se desplaza dentro del espacio del LPD, comprimiendo al propio ligamento contra el hueso adyacente. El dolor suele percibirse tras 3-5 seg. de fuerza intensa e indica que el lquido ha salido y que el LPD est recibiendo directamente la presin en esa cantidad de tiempo (1).
Tabla 1. Relacin del tiempo con la respuesta del LPD

Tiempo (seg) <1

Respuesta
El lquido del LPD no se comprime, el hueso alveolar se flexiona se genera una seal piezoelctrica. Se exprime el lquido del LPD, el diente se mueve dentro del espacio del LPD. Sale el lquido del LPD, los tejidos se comprimen; dolor inmediato si la presin es intensa.

1-2

3-5

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

5 La resistencia que oponen los lquidos hsticos permite la masticacin normal, sin que las fuerzas que actan durante 1 seg o menos lleguen a producir dolor. Aunque el LPD est perfectamente adaptado para resistir fuerzas de escasa duracin, pierde rpidamente su capacidad de adaptacin al salir el lquido hstico de su zona de confinamiento. La movilizacin ortodntica de los dientes es posible gracias a la aplicacin de fuerzas contnuas. Adems, las fuerzas leves y contnuas del entorno natural (las fuerzas de los labios, las mejillas o la lengua sobre los dientes) tienen la misma capacidad que las fuerzas ortodncicas para provocar el desplazamiento de los dientes a una posicin diferente. (1)

Fig. 4 Fuerzas Leves y contnuas del entorno natural

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

II.2 RESPUESTA DEL LIGAMENTO PERIODONTAL Y EL HUESO A LAS FUERZAS ORTODNTICAS: La respuesta a una fuerza continua sobre los dientes depender de la magnitud de la misma; las fuerzas intensas dan lugar a la rpida aparicin de dolor, a necrosis de los elementos celulares del LPD y al fenmeno de la reabsorcin basal del hueso alveolar. Las fuerzas de menor intensidad son compatibles con la supervivencia de las clulas del LPD y con una remodelacin del alveolo dental mediante reabsorcin sea frontal relativamente indolora. En la prctica ortodntica, lo que se pretende es conseguir el mayor movimiento dental posible mediante reabsorcin frontal,

6 aceptando que es probable que se produzcan algunas zonas de necrosis del LPD y de reabsorcin basal, a pesar de los esfuerzos por evitarlo.(1)
Fig. 5 Respuesta del periodonto y hueso a las fuerzas ortodnticas

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

En muchos casos, el tratamiento ortodntico aparte de producir reabsorcin radicular, posee mnimos efectos adversos en la salud periodontal tanto para periodos largos y cortos, esto se resume en la siguiente tabla. (9)
Tabla 2. Efectos del LPD a los periodos largos y cortos.

Periodo

Efectos
Gingivitis y alargamiento gingival

Cortos

No prdida de adherencia Efectos son reversibles

Reabsorcin radicular (1.0 1.5mm)

Largos

Prdida de adherencia en reas de periodontitis activa.

Efectos son muchas veces irreversibles.

Fuente : Ong Marianne, How-lay W. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002.

II.2.1 Zona de Reabsorcin:

Reabsorcin sea directa o frontal (fisiolgica): Fuerzas ligeras menores que la presin intracapilar. Fuerzas que no interrumpen el riego sanguneo.

Reabsorcin sea indirecta o basal:

Fuerzas intensas mayores que la presin intracapilar. Fuerzas que interrumpen el riego sanguneo.

Reabsorcin sea Directa: Fuerzas ligeras: interrumpen parcialmente los vasos. Activacin celular. Osteoclastos locales reabsorben el hueso. Reabsorcin frontal suave (periodonto-hueso) Movimiento dentario a las 4 horas. Movimiento suave. Reabsorcin sea Indirecta. Fuerzas intensas: oclusin vascular. Lisis celular. Necrosis asptica. Masa hialina. Reabsorcin basal (huesos-periodonto)

Tabla 3. Diferencias entre Reabsorcin sea directa e indirecta

Reabsorcin sea directa Fuerzas Flujo sanguneo Clulas Osteoclastos Reabsorcin Movimiento dentario Dolor
Fuente : Gloria Calsina Gomis. www.red-dental.com. 2006.

Reabsorcin sea indirecta Intensas Interrumpido Necrosis Zonas alejadas Basal 7-14 das Si

Ligeras Conservado Activacin Locales Frontal 4 horas No

II.2.2 Zona de aposicin. Se produce para compensar y mantener el equilibrio de espesor de hueso. Tensin por estiramiento del ligamento periodontal. Se produce un estmulo de actividad osteoblstica. Formacin de tejido osteoide no reabsorbible (tejido seo sin calcificar) de 9-10 das. Existe aumento del espacio periodontal.

Calcificacin de tejidos por acumulo de sales. Reestructuracin y organizacin de tejido fibrilar.

Fig. 6 Zonas de Aposicin y reabsorcin

Fig. 7 Corte Histolgico donde se aprecia la Reabsorcin sea

Fuente: Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

10 II.3. TEORAS DEL MOVIMIENTO DENTARIO. II.3.1. Teora bioelctrica El movimiento dental se produce por cambios en el metabolismo seo controlados por las seales elctricas que se generan cuando el hueso alveolar se flexiona y se deforma.(2) Potencial generado por estrs mecnico (piezoelctricidad):

Decadencia muy rpida Seal equivalente de direccin opuesta al dejar de actuar. En los cristales de hidroxiapatita y en fibras colgenas (hueso y LPD) Positivo: reabsorcin. Negativo: aposicin.

Potencial inico generado por flujo de fluidos:

Al pasar el lquido del LPD por los poros de la lmina alveolar se genera un flujo de fluidos que dan lugar a una corriente elctrica.

Alteracin en el potencial de las clulas:

Se modifica la permeabilidad de membrana del Ca. Se altera el potencial de membrana y se genera una modificacin bioelctrica. Esta modificacin se transforma en una respuesta biolgica (transduccin) Activacin de osteoclastos, osteocitos, osteoblastos y fibroblastos.
Grfico 1. Teora Bioelctrica

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

11 II.3.2. Teora Presin-Tensin: La teora clsica del movimiento dentario sostiene que el estmulo para la diferenciacin celular y, en ltima instancia para el movimiento dental depende ms de seales qumicas que elctricas. Segn esta teora, la alteracin del flujo sanguneo en el seno del LPD se debe a la presin mantenida que obliga al diente a cambiar de posicin en el espacio del LPD, comprimiendo el ligamento en unos puntos y tensndolos en otros. El flujo sanguneo disminuye donde el LPD queda comprimido y suele mantenerse o aumentar en los puntos de tensin del LPD. Las alteraciones del flujo sanguneo inducen rpidos cambios en el entorno qumico. Estos cambios qumicos, actuando directamente o estimulando la liberacin de otras sustancias biolgicamente activas, estimularan ms adelante la diferenciacin y la actividad celular. En esencia, este concepto del movimiento dental comprende 3 fases: (2) 1) Las alteraciones del flujo sanguneo asociadas con la presin en el seno del LPD. 2) La formacin y/o liberacin de mensajeros qumicos. 3) La activacin celular. Segn esta teora la forma de actuacin es la siguiente:

Fuerza sobre diente. Cambio de posicin alveolar. Compresin y estiramiento del LPD. Alteracin del flujo de vasos (vasos aplastados y vasos ensanchados). Modificacin de O2. Cambios qumicos. Liberacin de mediadores y sustancias activas. Activacin celular.

Fig. 8 Teora Presin - tensin

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

12 II.4 EFECTOS DE LA MAGNITUD DE FUERZAS: Para que un diente se mueva, deben formarse osteoclastos que puedan eliminar tejido seo de la zona adyacente a la parte comprimida del LPD. Tambin se requiere la presencia de osteoblastos para formar nuevo tejido seo en el lado sometido a tensin y para remodelar las zonas reabsorbidas en el lado de la presin. La prostaglandina E tiene la interesante propiedad de estimular la actividad osteoclstica y osteoblstica, por lo que resulta especialmente adecuada como mediador del movimiento dental. Los osteoclastos atacan la lmina dura adyacente, eliminando hueso mediante el proceso de reabsorcin frontal, y el movimiento dental comienza poco despus. Al mismo tiempo, pero con algn retraso los osteoblastos (reclutadas localmente a partir de clulas progenitoras del LPD) forman tejido seo en el lado de la tensin e inician la actividad remodeladora en el lado de la presin. (1)

Fig. 9 Magnitud de las fuerzas.

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

13 El desarrollo de los acontecimientos es diferente si la fuerza mantenida que acta sobre el diente es lo bastante intensa como para ocluir totalmente los vasos sanguneos y cortar el suministro de sangre a una zona del LPD. Cuando as sucede, en vez del estmulo de las clulas de la zona comprimida del LPD para que se conviertan en osteoclastos, se produce una necrosis asptica en la zona comprimida (hialinizacin). Cuando se evitan las zonas de necrosis en el LPD, no slo mejora el movimiento dental, sino que tambin disminuye el dolor. (9)
Tabla 4. Respuesta Tisular a las distintas Magnitudes de Fuerzas

FUERZA

RESPUESTA TISULAR

Fuertes (fuerzas groseras que exceden la En la zona de presin del diente, el LPD es aplastado presin de la capilaridad sangunea) resultando en una isquemia local y degeneracin del LPD = hialinizacin = mayor retraso del movimiento dentario.

Moderadas

(fuerzas

excediendo

la

Aplastamiento del LPD resultando en retraso de la reabsorcin sea.

presin de la capilaridad sangunea)

Leves (fuerzas menores que la presin de la capilaridad sangunea)

Isquemia del LPD con una simultnea reabsorcin y formacin sea = movimientos dentales ms continuos.

Fuente : Ong Marianne, How-lay W. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002.

II.5 EFECTOS DE LA DISTRIBUCIN DE FUERZAS: A la hora de determinar el efecto biolgico, son importantes la intensidad de la fuerza aplicada sobre un diente y tambin la zona del LPD por la que se distribuye dicha fuerza. La respuesta del LPD no slo viene determinada por la propia fuerza, sino por la presin o fuerza por unidad de superficie. Dado que la distribucin de las fuerzas en el LPD (y por consiguiente, la presin) difiere en funcin de los diferentes tipos de

14 movimiento dental, habr que especificar el tipo de movimiento dental, adems de la cantidad de fuerza a la hora de determinar los niveles de fuerzas ptimas para el tratamiento ortodntico. (2)

II.6 EFECTOS DE LA DURACIN DE FUERZAS: La clave para conseguir el movimiento ortodntico radica en aplicar una fuerza mantenida lo que no quiere decir que debe actuar constantemente, si no que debe estar presente durante una parte considerable del tiempo. En teora no cabe duda de que los movimientos dentales ms eficaces se logran con fuerzas leves y contnuas. La experiencia clnica sugiere que existe un umbral de aproximadamente unas 4-8 horas para la duracin de la fuerza en los seres humanos, y que si las fuerzas se mantienen durante ms tiempo se consigue una movilizacin dental cada vez ms eficaz. Las fuerzas contnuas realizadas con aparatos fijos que no dependen de lo que haga el paciente consiguen los movimientos dentales ms eficaces. Hay que resaltar tambin que todo resorte tiene un ndice de decadencia; incluso con los dispositivos ms elsticos se observa alguna reduccin de la magnitud de la fuerza aunque con los nuevos materiales de nquel titanio la reduccin es ms pequea. Con muchos aparatos ortodnticos, la fuerza puede disminuir hasta cero. Desde este punto de vista, la duracin de las fuerzas ortodnticas se clasifica por el ndice de decadencia en: (1)(2) Contnua.- fuerza que se mantiene en un porcentaje apreciable de la original entre una visita del paciente y la siguiente.

Grfico 2. Fuerzas Contnuas

15

Interrumpida.- el nivel de la fuerza disminuye a cero entre las activaciones.

Grfico 3. Fuerzas Interrumpidas

Intermitente.- el nivel de la fuerza desciende bruscamente a cero de forma intermitente, cuando el paciente se quita el aparato ortodncico.

Grfico 4. Fuerzas Intermitentes

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

II.7 TIPOS DE MOVIMIENTO DENTAL: II.7.1 Inclinacin.Es la forma ms sencilla de movimiento ortodncico. Se consigue aplicando una fuerza nica contra la corona del diente. Al hacerlo el diente rota alrededor de su centro de resistencia, que es un punto situado aproximadamente a mitad de camino

16 hacia la raz. Por otro parte la presin en las zonas de compresin es elevada en relacin con la fuerza que se aplica sobre la corona. De ah que las fuerzas empleadas para inclinar los dientes deben ser lo bastante bajas, se sugiere que las fuerzas de inclinacin no deben superar los 50g aproximadamente. (1)(4)

Fig. 10 Movimiento de inclinacin

Fuente : Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

II.7.2 Movimiento en masa (traslacin).Si se aplican dos fuerzas simultneamente sobre la corona de un diente, ste se puede mover en masa (trasladarse), es decir el pice radicular y la corona se desplazan la misma distancia en la misma direccin. En este caso toda la superficie del LPD soporta la misma carga, por tanto para producir la misma presin sobre el LPD y por consiguiente la misma respuesta biolgica, se necesitar el doble de fuerza para el desplazamiento en masa que para la inclinacin.(1)

Fig. 11 Movimiento de traslacin

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

17 II.7.3 Rotacin.Las fuerzas necesarias para producir la rotacin de un diente alrededor de su eje longitudinal podran ser mucho mayores que las requeridas para producir otros movimientos dentales, ya que se debern distribuir por todo el LPD en vez de hacerlo sobre una estrecha franja vertical. Sin embargo, en la prctica es casi imposible aplicar una fuerza rotacional de forma que el diente no se incline, y cuando esto sucede, se genera una zona de compresin igual que en cualquier otro movimiento de inclinacin. Por este motivo, las fuerzas adecuadas para la rotacin son parecidas a las que se precisan para la inclinacin. (4)

Fig. 12 Movimiento de rotacin

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

II.7.4 Intrusin.Para conseguir este movimiento hay que controlar estrechamente la magnitud de fuerzas, aplicando fuerzas muy leves sobre los dientes. Para la intrusin se requieren fuerzas de poca intensidad, ya que stas se concentran en una zona muy pequea del pice dental. Al igual que con la extrusin, es probable que el diente se incline algo durante el proceso de intrusin. (1)

Fig. 13. Movimiento de intrusin

Fuente : Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

18 II.7.5 Extrusin.En teora, los movimientos de extrusin no produciran zonas de compresin en el LPD, solo tensiones. Al igual que en la rotacin, es probable que el diente se incline algo durante la extrusin formando zonas de compresin que se deben evitar para conseguir un movimiento de extrusin ideal; estas zonas de compresin son indeseables, a menos que tratemos de extraer el diente sin arrastrar el hueso alveolar junto con la misma. Las fuerzas de extrusin, como las de rotacin, deben ser aproximadamente de la misma magnitud que las de inclinacin. Por otra parte, las fuerzas leves mueven el diente junto con el hueso alveolar; en la extrusin las fibras periodontales se elongan y se deposita hueso nuevo en reas de la cresta alveolar como resultado de la tensin ejercida por estos haces fibrilares elongados. Es conveniente realizar exmenes radiogrficos peridicos, los que pueden revelar qu ocurre en la regin apical. El espacio abierto en la regin apical consiste parcialmente en tejido osteoide no calcificado, tejido que no es visible en las radiografas. Despus de 4 a 5 semanas comienza a verse hueso calcificado en el rea apical. (3)

Fig. 14 Movimiento de extrusin

Fuente: Vellini Ferreira F. Ortodoncia: Diagnstico y Planificacin Clnica. 2004.

19

Tabla 5. Cantidad de Fuerzas Aplicadas a cada Tipo de Movimiento Dental

Tipo de Movimiento

Fuerza (g)

Inclinacin Movimiento en masa (traslacin) Enderezamiento radicular Rotacin Extrusin Intrusin

Fuente :

35 60 70 120 50 100 35 60 35 60 10 20

Profitt William, Fields H. Ortodoncia Contempornea, teora y prctica. 2001.

II.8 TRACCIN ORTODNTICA La traccin ortodntica es una tcnica mediante el cual un diente es extrudo, valindose de aparatos y aditamentos ortodnticos, producindose un movimiento que trata de llevar el diente fuera de su alveolo, siendo un excelente medio para mantener dientes que, de otro modo, estaran indicados para extraccin. (7) La simple extrusin ortodntica dental ha sido denominada con diferentes trminos: erupcin ortodntica, extrusin vertical, erupcin forzada, extrusin y erupcin asistida. Todos estos se refieren al mismo tratamiento que es mover la raz ortodonticamente en una direccin coronal, para as, poder alargar la corona clnica. (6) El movimiento del diente mediante extrusin involucra la aplicacin de fuerzas en todas las regiones del ligamento periodontal para estimular la aposicin marginal del hueso alveolar, de manera que, mientras el tejido gingival es adherido a la raz por tejido conectivo, la enca sigue el movimiento vertical de la raz durante el proceso extrusivo. As mismo, el alveolo es unido a la raz mediante el ligamento periodontal siendo ste jalado por el movimiento radicular. (5)

20 II.8.1 Extrusin Ortodntica Lenta: (6 8 semanas): Cuando se usan fuerzas de extrusin leves a moderadas (30gr) el diente arrastra consigo coronalmente el aparato de soporte (enca y hueso alveolar) permaneciendo la lnea mucogingival estable y aumentando la enca queratinizada. Este fenmeno es debido a un estiramiento de las fibras gingivales y periodontales que se adaptan a este movimiento mediante un crecimiento del hueso alveolar. El diente se debe extruir la misma distancia aproximadamente que la cantidad de estructura dental sana. La extrusin lenta ocurre en un rango de aproximadamente 1mm o menos por semana y algunos autores recomiendan 4 semanas de estabilizacin por cada milmetro de extrusin. La fuerza aplicada podra variar dependiendo de la respuesta fisiolgica de cada paciente y de otros factores tales como la morfologa de la superficie radicular. Es importante que las fuerzas constantes sean mantenidas entre el proceso de extrusin y de hialinizacin, de otro modo los movimientos ortodnticos deseados no tendran un resultado adecuado. Muchos autores proponen la extrusin lenta como un mtodo para evitar el riesgo de necrosis pulpar durante la extrusin ortodntica, ya que la extrusin rpida podra provocar daos sobre el tejido pulpar. (5) Los brackets de ortodoncia se colocan lo ms gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan como anclaje al diente a extruir dos dientes mesiales y dos distales. Si es un 2do. premolar se utiliza un diente distal solo. Si no queda suficiente corona para su colocacin, se ha de realizar una endodoncia y posteriormente colocar un poste con un gancho cementado en el canal radicular conectado con una ligadura elstica y comunicado con en el alambre de ortodoncia. Hacer controles radiogrficos cada semana. Tener en cuenta que la distancia entre el gancho y el alambre es la distancia que se estima se mover el diente.(17)

II.8.2 Extrusin Ortodntica Rpida: (3 4 semanas) Cuando fuerzas fuertes de traccin son ejercidas, la migracin coronal de los tejidos de soporte del diente es menos pronunciada debido a que los movimientos rpidos exceden su capacidad de adaptacin fisiolgica. Es por eso que la extrusin rpida es seguida por un prolongado periodo de mantenimiento que permita la remodelacin y adaptacin del periodonto a la nueva posicin dental. La extrusin rpida es asociada al riesgo de que el ligamento periodontal fuera rasgado y que podra ocurrir la

21 anquilosis dental, adems estas fuerzas intensas podran producir reabsorcin radicular. (5) La extrusin rpida mediante ortodoncia es posible porque el remodelado seo se consigue solo mediante la tensin de las fibras periodontales y no como ocurre en la ortodoncia convencional donde hay aposicin de hueso en las zonas de tensin y reabsorcin en las de presin. En esta forma de extrusin el diente se mueve coronalmente fuera de su alvolo usando una fuerza mayor(>30gr) que en la extrusin lenta. Tanto el hueso alveolar como el margen gingival permanecen en su situacin original. Este proceso se acompaa de repetidas fibrotomas cada una o dos semanas seguidas de raspaje de la superficie radicular expuesta. Mediante esta tcnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar ciruga sea correctiva posterior aunque hay quien opina que esta tcnica expone al paciente a repetidos procesos quirrgicos.(17)

II.8.3. Indicaciones: (5) Para tratamiento de lesiones dentales subgingivales o infraseas entre la unin cementoadiamantina (UCA) y el tercio coronal de la raz (caries, fracturas oblicuas u horizontales, perforaciones causadas por un espigo) especialmente cuando comprometen zonas estticas. Para tratamientos en los cuales invaden el espacio biolgico. Para reduccin de defectos seos angulados y bolsas periodontales aisladas. En casos de extracciones previas a colocar un implante que ayudan a mantener o reestablecer la integridad del hueso alveolar. Para extracciones ortodnticas en donde la extraccin quirrgica es contraindicada (en pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia). Para tratamientos de trauma o dientes impactados (caninos).

II.8.4 Contraindicaciones: (5) Anquilosis o hipercementosis (cargas extras podran causar intrusin diente de anclaje).

22 Fracturas radiculares verticales. Proximidad radicular y cierre prematuro de la embrazadura. Races cortas o proporcin corona raz menor de 1:1. Insuficiente espacio preprotsico. Exposicin de la furcacin. Condiciones clnicas que comprometen la salud radicular y periapical (patologas agudas o crnicas, clculos pulpares, reabsorcin radicular). La calidad de hueso y salud periodontal comprometidas (movimientos ortodnticos en presencia de inflamacin podran exacerbar las condiciones periodontales y defectos seos).

II.8.5 Ventajas: (5) Procedimiento conservador que permite mantener suficiente tejido dental. No implica prdida de hueso o soporte periodontal Evitar la osteotoma es decir evitar la reseccin sea durante la ganancia corona clnica quirrgica. Requiere un movimiento relativamente fcil del diente.

II.8.6 Desventajas: (5) El uso de dispositivos ortodnticos es relativamente antiesttico y afecta la higiene oral. Duracin tratamiento largo (4 a 6 semanas para extrusin y 4 semanas a 6 meses de estabilizacin en casos de colocacin implante). Podra ser necesaria la ciruga periodontal para corregir alguna discrepancia.

Existen 4 fases identificadas para lograr una terapia exitosa de erupcin forzada: seleccin del caso y preparacin radicular. aplicacin de una apropiada fuerza de extrusin.

23 estabilizacin de la extrusin. reconstruccin protsica final de la raz.

II.8.7 Criterios de Seleccin del Caso: II.8.7.1 Trauma Radicular: Las condiciones clnicas ms favorables para erupcin forzada involucran los casos donde la caries o el trauma (fractura, perforacin) estn a nivel de UCA o de la cima de la cresta alveolar. Cando el dao ocurre hacia apical de estos dos puntos, el dentista deber determinar si ha ocurrido invasin del espacio biolgico dental y establecer un clculo aproximado de la futura restauracin marginal; estos dos puntos determinaran los clculos preliminares para la cantidad de erupcin necesaria. El objetivo es reestablecer al ancho biolgico de 2.04mm, un mnimo fondo de surco gingival de 0.69mm y una distancia circunferencial de al menos 1.5 2.0 mm de estructura dentaria sana encima del nivel del epitelio de unin. (8)

Fig. 15 Trauma Radicular

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.2 Longitud Radicular: Se requiere una proporcin corona raz de 1:1. Es necesario medir la longitud radicular radiogrficamente y estimar la longitud final de la restauracin midiendo la distancia desde el margen gingival libre hasta el borde incisal, usando el diente contiguo como gua. La longitud de la restauracin final deber ser igual o menor que la cantidad de raz que quedar en el hueso y deber ser comparada radiogrficamente con la longitud final de la raz.(8)

24

Fig. 16 Longitud del radicular

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.3 Forma Interna de la Pulpa: El ancho del canal radicular no debe ser ms que 1/3 del total del dimetro mesiodistal, ya que el grosor de la dentina remanente es un factor determinante de resistencia a la fractura. Si el canal radicular es amplio, la colocacin de espigos podra causar reas de colapso y fractura o conducir a una futura ruptura de la raz. (8)

Fig. 17 Forma interna de la pulpa

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.4 Forma Radicular: La forma radicular en un punto de fractura tambin requiere una consideracin importante, ya que este podra tener un impacto significante sobre el perfil de emergencia y la esttica final. El rea radicular que est siendo extruda (zona de erupcin) deber ser examinada. En esta zona un ancho mesiodistal adecuado alcanzar resultados ms estticos para casos de erupcin forzada comparados con formas radiculares ms estrechos y angostos. Una raz estrecha en la zona de erupcin conllevar a un cuello angosto al final de la corona afectando negativamente la

25 esttica y salud periodontal. Aunque podran ser fabricadas coronas con un incremento de porcelana para mejorar el perfil de emergencia, esto a la larga podra provocar irritacin gingival o prdida de altura interproximal de hueso.(8)

Fig. 18 Forma Radicular

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.5 Salud Radicular: El rea periapical y radicular deber estar libre de enfermedad aguda o crnica, estas condiciones de salud debern incluir un rea libre de procesos de reabsorcin y tener un canal radicular bien condensado y sellado apicalmente o si es que requiere realizar un retratamiento pulpar como terapia inicial. Algunas contraindicaciones incluyen canales calcificados u otras condiciones endodnticas que podran dificultar el tratamiento o reducir su longevidad (procesos reabsorcin). (8)

Fig. 19 Salud Redicular

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.6 Dientes Adyacentes: Los dientes adyacentes y la denticin debern ser evaluados para determinar si alguna tcnica fija o removible podra ser utilizado. Determinar la salud de los dientes adyacentes y si estos estn restaurados con coronas, composites u otras

26 restauraciones. Las superficies naturales de los dientes adyacentes proporcionan reas para la adhesin de brackets ortodnticos. Las restauraciones existentes podran ser parcialmente removidas por una barra metlica de anclaje, la presencia de coronas podra ser determinante usando dispositivos removibles. Generalmente, las tcnicas fijas requieren 2 dientes para la colocacin de aparatos ortodnticos.(8)

Fig. 20 Dientes adyacentes

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.7 Oclusin: La oclusin antagonista deber ser evaluado mediante el overjet, overbite y las excursiones laterales, permitiendo a los dentistas evaluar que movimiento es suficiente para cualquier dispositivo fijo o removible. Mordidas profundas anteriores son ms desafiantes y podran retirar aparatos removibles de la cavidad bucal. (8)

Fig. 21 Oclusin

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.8Valoracin del diente: La valoracin del diente deber ser evaluado con respecto a los dientes restantes. En el arco, los cambios periodontales groseros, negligencias en general u otros dientes no

27 rescatables en la arcada podran determinar un mejor enfoque integral para el cuidado del paciente, conllevando muchas veces a la extraccin del diente fracturado.(8)

Fig. 22 Valor Dental

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.9 Edad, Historia de atencin, Zonas estticas: La preservacin de un diente mediante erupcin forzada es una opcin que depende tanto de la edad del paciente as como la extensin del trauma previo a la intervencin dental. Lneas labiales altas podran exponer mayor gingiva y diente, en tales situaciones, es importante mantener la altura sea interproximal y preservar la papila. La posicin labial por erupcin forzada proporciona una opcin ms atractiva que las restauraciones con implante o prtesis fija. (8)

Fig. 23 Edad, zonas estticas

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.7.10 Motivacin del paciente: El paciente deber estar motivado para salvar el diente y apreciar el valor del sistema radicular natural. La destreza manual para cambiar los elsticos y un entendimiento del tiempo dedicado al cuidado del diente son de vital importancia. (8)

28 El diseo de los dispositivos para erupcin forzada (fija o removible) depende de la imaginacin del ortodoncista y las limitaciones resultantes de cada aparatologa. De acuerdo a la experiencia de los dentistas, el uso de una aparatologa removible incrementa la cantidad de tiempo requerido para producir la erupcin necesaria. Este incremento fue atribuido al uso de elsticos capaces de generar un nivel de fuerza requerido, la prudente ejecucin de tcnicas tanto por el dentista como el odontlogo, y el desafo de la sumisin del aparato a las 24 horas.(8)
Tabla 6. Diferencias entre Aparatologa Fija y Removible

APARATOS FIJOS

APARATOS REMOVIBLES

Pueden lograr movimientos precisos y Movimientos deseados menos precisos y bien definidos. exactos. aplicacin es til cuando estn

Su aplicacin podra estar limitada en Su presencia de coronas y veeners.

presentes coronas, veeners o aparatos movibles o cuando el diente de anclaje adyacente est ausente.

La estabilizacin es fcilmente lograda en La estabilizacin requiere ingenio y la virtud del diseo con opciones para la utilizacin del diente adyacente. El plan de colocacin de pnticos/coronas veener estabilizacin tambin deber incluir la estticas provisionalmente sobre el consideracin de la colocacin de puente provisional. alambre ortodntico para rellenar espacio del diente faltante. El espacio de la arcada no es tan Un importante como el alambre mismo, ya que este podra ser doblado para prevenir interferencias. No requiere mucha destreza del paciente, algunos diseos requieren que el paciente cambie los elsticos, de ese modo, incrementa la necesidad de destreza manual. Pueden requerir ciruga periodontal Podra requerir posterupcin. ciruga periodontal El paciente requiere destreza para adecuado espacio interarcada es

requerido para el dispositivo y para la estabilizacin de materiales.

desengranar y activar el dispositivo sobre la insercin dentro de la boca.

posterupcin.

Fuente: Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

29 II.8.8 Estabilizacin: Una vez que la cantidad de extrusin deseada ha sido lograda, el diente deber ser estabilizado para permitir la remodelacin del periodonto y prevenir recadas de intrusin. Generalmente, el sistema radicular deber ser estabilizado 4 semanas por cada milmetro de movimiento. Las tcnicas de estabilizacin son variadas tanto como los diseos de los aparatos de erupcin han aparecido, pero el objetivo de usar una corona o veener temporalmente para completar el espacio remanente es el mismo. La estabilizacin esttica es fcil de lograr cuando la tcnica fija es utilizada, es decir cuando una corona o veener es incorporada sobre el alambre ortodntico ya que los aparatos removibles requieren de un gran ingenio. El paciente normalmente deber seguir con el bracket durante el proceso de estabilizacin. (8)

II.8.9 Reconstruccin Final: La ltima etapa en la terapia de erupcin forzada es la colocacin de la restauracin final. La finalizacin protsica podra ser retrasada dependiendo del tipo de intervencin periodontal necesaria. Si el recontorneado seo es necesario una adicin de 4 a 6 semanas de cicatrizacin podra ser requerida antes de la reconstruccin final y si comprometen reas estticas deber ser necesario de 8-10 semanas. Si la gingivectoma es necesaria, sta no retrasara demasiado la restauracin final ya que la remocin tisular podra realizarse junto con la fabricacin y/o colocacin del espigo-mun. Cuando la extrusin rpida es utilizada y la esttica no es favorable se necesita un periodo de 4-6 semanas ms. Estas mejoras estticas son posibles durante la estabilizacin aunque esto sea transicionalmente.(8)

30
Tabla7. Resumen de las 4 etapas para una Traccin Ortodntica exitosa

ETAPA
1. Seleccin del Caso y preparacin radicular.

TRATAMIENTO

DURACIN

Examinacin, tratamiento de endodoncia si es 2 semanas necesario, fabricacin dispositivo de extrusin.

2. Aplicacin de erupcin forzada

25-30g. de fuerza con una meta general de 4 semanas 1mm de extrusin por cada semana 1 mes de estabilizacin por cada milmetro de 4 meses

3. Estabilizacin

extrusin. Considerar ciruga periodontal antes, durante o despus de la estabilizacin. Si ciruga sea es necesaria, dar 4- 6 semanas 2 - 6 semanas para la cicatrizacin previo a la restauracin con corona. Con un recontorneado gingival menor, protsica. 2-4 semanas antes de de la cicatrizacin restauracin generalmente,

4. Restauracin final

Fuente : Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

II.8.10 Tcnicas: Muchos mtodos de extrusin estn disponibles pero dependen de las condiciones clnicas encontradas. Una variedad de estrategias mecnicas pueden ser usadas para el control de fuerzas aplicadas. 1. Una tcnica involucra la colocacin de brackets en la cara vestibular de los dientes adyacentes al diente que va sufrir la extrusin en una posicin pasiva que no causar algn movimiento ortodntico de los dientes de anclaje. El bracket en el diente objetivo es posicionado ms apicalmente que los brackets de los dientes adyacentes, la diferencia en distancia representar la cantidad de extrusin deseada. Un alambre de arco de 0.016 pulg. de nquel titanio es adherido a los brackets. Si grandes movimientos son deseados, un segundo alambre ms

31 rgido (0.016 x 0.022 pulg.) atado solo a los brackets de los dientes adyacentes, es usado para estabilizar todo. Siguiendo la extrusin, un alambre ms rgido de acero inoxidable de 0.018 pulg. es insertado por medio de una ligadura de metal por un periodo mnimo de retencin de 12 semanas. Si el tejido dental es inadecuado para cementar un bracket, un composite de reconstruccin para corona podra ser utilizado u otra estrategia podra ser usado. (5)

Fig. 24 Colocacin Brackets Ortodnticos

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

2. Es posible evitar el posicionamiento del bracket apicalmente, dndole forma a un alambre de acero inoxidable (0.018 pulg. dimetro) hacia una curva horizontal. Este sistema de extrusin activada producir movimientos de 1mm por mes. Un alambre en forma de un espiral (spring) podra tambin ser usado para proporcionar la fuerza de traccin necesaria.(5)

Fig. 25 Una alternativa de Colocacin Bracktes Ortodnticos

Fuente: Bach N, Baylard J, Voyer R. J Can Dent Assoc 2004.

32 3. Otra estrategia consiste en insertar un rgido alambre dentro de las restauraciones de los dientes de anclaje. Un alambre metlico de 0.7mm de dimetro es enganchado en el extremo de cada uno de los dientes de anclaje mientras un gancho es cementado dentro del canal del diente objetivo. Un elstico conecta el gancho al alambre rgido de anclaje para activar el mecanismo. El elstico es cambiado cada 2 semanas. Este mtodo podra ser dificultoso para usarse en dientes posteriores porque la oclusin podra interferir con el mecanismo. (5)

Fig. 26 Tcnica Fijado a Dientes adyacentes de anclaje

Fuente : Durham T, Goddard T, Morrison S. Rapid forced eruption: A case report and review of forced eruption techniques. DART March-April 2004; 167-176.

4. Si los dientes de anclaje no han sido restaurados, un alambre rectangular de acero inoxidable (0.018 o 0.019 x 0.025 pulg.) podran ser doblados y fijados con composite a la cara vestibular de cada diente. Las fuerzas deberan ser aplicadas de acuerdo a la posicin del eje longitudinal del diente que va sufrir la extrusin para prevenir la inclinacin lingual o vestibular. Una corona provisional cementada a un espigo final podra ser usada como un punto de atache para la traccin; este mtodo mantiene la apariencia esttica. Si es necesario, entonces se reducir cuidadosamente el contorno proximal del diente objetivo para prevenir las interferencias del diente a los movimientos realizados.(5)

33
Fig. 27 Tcnica Fija + Reconstruccin de dientes anclaje

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

5. Un aparato de extrusin podra tambin ser preparado de una banda y un spring soldado a ella, sin embargo este mtodo es ms laborioso. (5)

Fig. 28 Tcnica Fija usando Bandas + Spring

Fuente: Bach N, Baylard J, Voyer R. J Can Dent Assoc 2004.

34 6. Un aparato de Hawley removible y un extremo de anclaje cementado a la cara vestibular es una buena alternativa de tratamiento. Este mtodo es til cuando los dientes adyacentes estn mviles u ofrecen un anclaje inadecuado a causa de un trauma o cuando fuerzas ligeras son requeridas. El nmero de dientes requeridos para el anclaje depende del tipo de diente que va a ser extrudo, nmero y conformacin de races y la cantidad de adherencia periodontal. Los controles deberan ser realizados cada 2 semanas para asegurar una adecuada higiene oral y corregir algn cambio en la oclusin cuando ocurren los movimientos. (5)

Fig. 29 Aparatologa Removible Tipo Arco de Hawley

Fuente: Durham T, Goddard T, Morrison S. Dental Article Review and Testing. March-April 2004.

35 II.8.11 Extrusin y Endodoncia: En algunos casos, los dientes que van a ser extrudos debern ser tratados endodnticamente para prevenir la sensibilidad y exposicin de la pulpa durante la reduccin oclusal requerida durante la extrusin. Un canal radicular que no puede ser tratado adecuadamente (por una fractura subgingival y carencia de un adecuado campo operatorio) podra ser cubierto con hidrxido de calcio antes de la extrusin y posteriormente tratado. Algunos autores asumen que la reaccin pulpar difiere dependiendo del dimetro del foramen apical, la pulpa podra producir isquemia secundaria a los movimientos rpidos. Durante la extrusin rpida, una lesin pseudoapical (una radiolucencia apical) aparece, el cual debera ser diferenciado de una lesin verdadera de origen endodntico. (5) (14)

II.8.12 Extrusin y Periodoncia: Los osteoclastos son clulas robustas que prosperan en un ambiente patolgico. Por su parte, los osteoblastos son clulas dependientes de la vascularidad y su histognesis es fcilmente interrumpida. Por consiguiente, es probable que la mayor parte de las deficiencias esquelticas sean errores en la formacin de hueso y no consecuencia de la resorcin. Muchas veces la ortodoncia es un auxiliar til para mejorar la salud periodontal; no obstante, desplazar dientes cuando existe una enfermedad periodontal progresiva es una invitacin al fracaso. En presencia de periodontitis, los osteoclastos prosperan debido a la presencia de un ambiente inflamatorio mientras que la sntesis de osteoblastos mediada por los vasos es suprimida intensamente. Por consiguiente, cuando los dientes son desplazados en presencia de enfermedad inflamatoria activa, la resorcin se presenta de manera normal y hasta incluso se puede acrecentar inhibiendo la formacin sea. En un paciente con periodontitis la ortodoncia puede exacerbar el proceso patolgico con el resultado de una prdida rpida del hueso de sostn. Sin embargo, si se logra controlar la enfermedad la ortodoncia puede ser de gran ayuda para algunos problemas periodontales. (2)

Se ha informado que la extrusin de uno o varios dientes, junto con la reduccin de la corona clnica, reduce los defectos infraseos y disminuye la profundidad de bolsa. La extrusin de un solo diente se utiliza especficamente para la correccin de lesiones seas periodontales aisladas. Los estudios han demostrado que la erupcin en

36 presencia de inflamacin gingival reduce el sangrado al sondaje, disminuye la profundidad de bolsa, e incluso causa la formacin de nuevo hueso en la cresta alveolar a medida que el diente erupciona, sin la presencia de un factor oclusal y mientras permanezca bajo control. Se ha demostrado que la extrusin de molares sin raspado y alisado radicular en humanos reduce la presencia de bacterias patgenas. Otro estudio reciente realizado en 267 adultos quienes presentaban enfermedad periodontal severa con migracin patolgica de los dientes anteriores, fueron tratados mediante ortodoncia-periodoncia combinada; antes del tratamiento ortodntico, 129 de ellos fueron tratados con ciruga periodontal (colgajo modificado de Widman), y el resto fueron tratados con instrumentos manuales o aparatos de ultrasnicos. Los resultados de este estudio sugirieron que el tratamiento ortodntico no es una contraindicacin en la terapia de periodontitis severa del adulto y en tales casos, esto podra incrementar las posibilidades de mejorar y restaurar una denticin deteriorada. (10) Sin embargo durante el tratamiento clnico se debe controlar siempre la inflamacin para cerciorarse de que el tejido conectivo supracrestal permanezca sano y de que la altura del hueso de la cresta alveolar se mantenga en su nivel original. La extrusin de un diente es el movimiento menos nocivo para resolver defectos morfolgicos seos en dientes individuales, creados por una enfermedad periodontal o por fracturas dentarias.(9)

Fig. 30 Periodontitis afectando la Extrusin Ortodntica

Fuente : Graber T, Vanarsdall R. Ortodoncia, principios generales y tcnicas. 2003.

37 II.8.13 Caninos Retenidos La formacin del canino superior comienza a los cuatro o cinco meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad entre los seis y siete aos, erupciona en promedio a los 11.6 aos y su raz queda formada totalmente a los 13.6 aos de edad. El canino inferior tiene una formacin muy semejante, su erupcin se realiza a los 10.6 aos de edad y su raz queda formada completamente a los 12 aos aproximadamente. (12)

II.8.13.1 Clasificacin: Se propone la siguiente clasificacin utilizando las radiografas posteroanterior y lateral de crneo, la cual consiste en describir si la retencin se encuentra en el maxilar o en la mandbula, si es unilateral o bilateral, profundidad de la retencin, angulacin, presentacin, estado radicular y mencionar si ocasion dao a los dientes adyacentes. Utilizando la radiografa posteroanterior de crneo, que fue sugerida para describir retenciones de caninos por el Dr. Williams en 1982, se puede observar la formacin de los caninos, trayecto, asimetras en la erupcin de stos, tiene la ventaja sobre la radiografa panormica en que no slo se observan los maxilares sino apreciamos todo el macizo facial. (13)
Tabla 8. Clasificacin de Caninos Impactados 1 2 3 4 5 6 7 Ubicacin Ubicacin Profundidad Angulacin Presentacin Morfologa radicular Dao a adyacentes Maxilar Unilateral derecho Superficial Vertical Vestibular En formacin Sin dao Mandibular Unilateral izquierdo Moderado Oblicua Central Formacin completa Reabsorcin Bilateral Profundo Horizontal Palatina Dilacerada -

Fuente : Ugalde Morales F. Revista ADM 2001.

38 II.8.13.2 Incidencia del Canino Impactado: Dachi y Howell reportaron que la incidencia del canino superior impactado es 0.92%, mientras que Thilander y Myrberg estimaron que la prevalencia del canino superior impactado en nios de 7-13 aos es de 2.2%. Ericson y Kurol estimaron la incidencia en 1.7%. Las impactaciones son 2 veces mas comn en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%). De todos los pacientes con caninos maxilares impactados, es estimado que el 8% sean bilaterales. La incidencia del canino mandibular impactado es 0.35%. Sin embargo los principios generales de diagnstico y tratamiento de caninos impactados podran ser aplicados en ambos maxilares. (12)

II.8.13.3 Etiologa de Caninos Impactados: En general, las causas del retraso de erupcin de los dientes podran ser localizada y generalizada: (12) a) Causas Generalizadas: Deficiencias endocrinas Enfermedades febriles Irradiacin

b) Causas Localizadas: las causas ms comunes de impactacin de caninos son usualmente localizadas y son el resultado de uno o combinacin de los siguientes factores: Discrepancia tamao diente longitud de arco. Retencin prolongada o prdida prematura del canino deciduo. Posicin anormal del germen dentario. La presencia de hendidura alveolar Anquilosis Formacin de un quiste o de una neoplasia Dilaceracin de la raz

39 Origen iatrognico Condiciones idiopticas.

Ms recientemente, la ausencia del incisivo lateral superior y la variacin en el tamao de la raz del diente, as como la variacin del tiempo de su formacin de la raz han sido implicados como factores etiolgicos importantes asociados a la impactacin del canino. Esto asemeja que la presencia de la raz del incisivo lateral con la longitud adecuada formado en el tiempo adecuado, es una variable importante necesaria para dirigir la erupcin mesializada del canino en una direccin distal e incisal ms favorable. (16) Becker report un incremento de 2.4 veces la incidencia del canino impactado hacia el paladar adyacente a los sitios en que el incisivo lateral no ha erupcionado en comparacin con la poblacin general. Esta etiologa multifactorial podra explicar porque los caninos impactados se producen cuando otras relaciones dentales son aparentemente normales, o en casos en el cual los incisivos laterales estn congnitamente faltantes cuando hay espacio suficiente para erupcin del diente impactado. (12)

II.8.13.4 Consecuencias de Impactacin: Shafer sugiri las siguientes secuelas a causa de la impactacin del canino: (12) Mal posicin labial o lingual del diente afectado, Migracin de los dientes vecinos y prdida de longitud del arco Resorcin interna Formacin quiste dentgero Resorcin radicular externa del diente afectado, as como los dientes vecinos La infeccin particularmente con la erupcin parcial. El dolor referido Las combinaciones de las secuelas antes mencionadas.

40 Se estima que el 0.71% de nios entre los 10 a 13 aos de edad sus incisivos permanentes han sido reabsorbidos debido a la erupcin ectpica de caninos superiores. Por otra parte, la presencia del canino afectado puede no causar ningn efecto adverso durante la etapa de vida de la persona. (15)

Fig. 31 Races Reabsorbidas por Caninos Impactados

Fuente : Ericson S, Kurol J. Angle Orthod 2000.

II.8.13.5 Diagnstico de Impactacin: El diagnstico de la impactacin del canino es basado en ambos exmenes, tanto clnico como radiogrfico:

a) Evaluacin Clnica: Los signos clnicos nos dan un indicio sobre la impactacin de caninos: Retraso de erupcin de los caninos permanentes o retencin prolongada del canino deciduo por encima de los 14 o 15 aos de edad. Ausencia de aumento volumen labial normal a nivel de caninos o la presencia de una asimetra a nivel de dicha pieza durante la palpacin alveolar. Presencia de un bulto en el paladar. Erupcin retrasada, inclinacin distal o migracin del incisivo lateral.

41

Segn Ericson y Kurol, la ausencia de un bulto canino a edades tempranas no debera ser considerado un indicativo de la impactacin de caninos. Por tanto para lograr un diagnstico certero, el examen clnico debera ser complementado con una evaluacin radiogrfica. (12)

Fig. 32 Evaluacin Clnica

Fuente : Ugalde Morales F. Revista ADM 2001.

b) Evaluacin Radiogrfica: A pesar de la disposicin de varias radiografas incluyendo entre ellas: radiografa oclusal, radiografa panormica y radiografas cefalomtricas pudieran ayudar en la evaluacin de caninos; en muchos casos solo la radiografa periapical es la ms confiable para este propsito.

La localizacin apropiada del diente impactado juega un rol importante al momento de determinar la viabilidad, as como, el acceso apropiado para la exposicin quirrgica, y a su vez para la aplicacin de fuerzas ortodnticas. (15)(16)

42 La evaluacin de la condicin de la raz del incisivo lateral es de gran importancia para el clnico ya que el 80% de los dientes reabsorbidos a causa de caninos ectpicos se ha encontrado en los incisivos laterales. (15)(16)

Fig. 33 Evaluacin por Imgenes

Fuente : Ericson S, Bjerklin K, Falahat B. Angle Orthod 2002.

II.8.13.6 Prevencin del Canino Maxilar Impactado: Williams sugiere la extraccin selectiva de los caninos deciduos en edades tempranas de 8 a 9 aos aproximadamente como una alternativa interceptiva para prevenir caninos impactados en casos de clase I. Ericson y Kurol sugirieron la remocin del canino deciduo antes de los 11 aos de edad, ya que esto ayudara a normalizar la posicin del canino permanente en erupcin ectpica en un 91% de los casos en que la corona del canino este hacia distal de la lnea media del incisivo lateral. Por otro lado, el rango de xito es solo 64% si la corona del canino se presenta hacia mesial de la lnea media del incisivo lateral. (12)

43 II.8.13.7 Alternativas de Tratamiento: Cada paciente que presente un canino impactado tiene que ser sometido a una rigurosa evaluacin de la maloclusin. El odontlogo deber tener en consideracin la variedad de alternativas de tratamiento factibles para el paciente incluyendo lo siguiente: No dar tratamiento si el paciente no lo desea. Auto transplante del canino Extraccin del canino impactado y movimiento del 1er premolar en su posicin. Extraccin del canino y posterior osteotoma para mover el segmento bucal mesialmente para cerrar el espacio residual. Reemplazo protsico del canino Exposicin quirrgica del canino y tratamiento ortodntico para llevar el diente dentro del plano de oclusin (mejor propuesta).

Fig. 34 Alternativas de Tratamiento

Fuente : Bishara S. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992.

44 Cuando Extraer un Canino Impactado: La extraccin de un canino, aunque pocas veces es considerado, podra ser una opcin apropiada en las siguientes situaciones: (12) Si el canino est anquilosado y no puede ser transplantado. Si el canino presenta reabsorcin radicular externa o interna. Canino con raz severamente dilacerado. Caninos con impactacin severa (si el canino est interpuesto entre las races del incisivo lateral y central) Si la oclusin es aceptable con la primera premolar en posicin del canino, con una buena oclusin funcional alineada. Si hay cambios patolgicos. Si el paciente no desea tratamiento ortodntico.

II.8.14 Consecuencias de la Extrusin Ortodntica: II.8.14.1 Movilidad dentaria y dolor: La movilizacin ortodncica de los dientes no slo requiere la remodelacin del hueso adyacente a los dientes, sino tambin una reorganizacin del propio LPD. Radiogrficamente, se puede observar que el espacio del LPD se ensancha durante la movilizacin ortodntica de los dientes. Una movilidad excesiva es un indicio de que se estn aplicando fuerzas demasiado intensas. Adems si se aplica una presin intensa sobre un diente, se produce dolor de forma casi inmediata al quedar el LPD literalmente aplastado. El dolor guarda relacin con la aparicin de zonas isqumicas en el LPD, que luego sufrir necrosis asptica (hialinizacin). (2)

II.8.14.2 Efectos sobre la pulpa: En teora, la aplicacin de una fuerza leve y mantenida sobre la corona de un diente debera producir una reaccin del LPD, con un efecto escaso o nulo sobre la pulpa. De hecho, aunque las reacciones de la pulpa al tratamiento ortodntico son mnimas, puede producirse una respuesta inflamatoria leve y transitoria de la misma, al menos

45 al inicio del tratamiento; aunque esta leve pulpitis no tiene consecuencias a largo plazo.(21)

II.8.14.3 Efectos sobre la altura del hueso alveolar: La posicin de los dientes determina la posicin del hueso alveolar; es decir que cuando los dientes erupcionan o son movilizados, arrastran con ellos el hueso alveolar.(2) Con la extrusin ortodncica se observan los mismos efectos sobre la altura del hueso alveolar que con la erupcin dentaria; siempre que el tratamiento ortodncico se lleve a cabo con niveles de fuerza razonables y a una velocidad de movimiento dental adecuada, el diente arrastrado al arco dental mediante fuerzas ortodncicas de extrusin llevar consigo hueso alveolar. Si se emplean fuerzas muy intensas para la extrusin rpida de un diente, se puede producir una relativa prdida de fijacin, pero esta extrusin deliberadamente antifisiolgica es traumtica y en el peor de los casos puede dar lugar a anquilosis y/o reabsorcin. (10)

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III. CONCLUSIONES

1. El movimiento dentario durante la terapia ortodntica es el resultado de diversos factores como el control de fuerzas aplicadas al diente sumados a la respuesta del ligamento periodontal ante las diversas magnitudes de fuerzas ortodnticas. 2. La extrusin ortodntica es una alternativa que conserva el sistema radicular, manteniendo la arquitectura periodontal y esttica; a su vez preserva la estructura natural de los dientes adyacentes eliminando el trauma ocasionado por prtesis fijas. 3. En la erupcin forzada se han identificado 4 fases para lograr terapia exitosa: seleccin del caso y preparacin radicular, aplicacin de una adecuada fuerza de traccin, estabilizacin de la extrusin y la reconstruccin final del diente. 4. La traccin ortodntica lenta est indicado sobre todo para piezas vitales mientras que las fuerzas de traccin rpida es preferible usarlo para piezas desvitales por su efecto secundario que podra ejercer sobre la pulpa dentaria. 5. Es preferible realizar fuerzas de extrusin lenta debido a que genera consigo hueso alveolar, necesario muchas veces, para soportar implantes y mejorar las condiciones periodontales. 6. Es importante mantener un adecuado espacio biolgico para lograr buenos resultados despus del tratamiento de extrusin ortodncica. 7. En erupcin forzada, las tcnicas fijas son aplicadas ms comnmente, aunque la aparatologa removible podra proporcionar iguales efectos en situaciones clnicas similares en donde la aparatologa fija no es favorable.

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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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