PSICOONCOLOGIA.

HISTORIA DE LA PSICOONCOLOGIA A lo largo de la historia del hombre han existido una muchas enfermedades que provocan una reaccin de miedo, tales como la lepra, la tuberculosis, el clera, etc., en los ltimos 50 aos el cncer ha evolucionado y se le asocia con el dolor y la muerte, ms una serie de conductas que mantienen la actitud y la emotividad relacionada a esta enfermedad. Estas actitudes hacia el cncer, son exclusivas del paciente en cuanto a su autonoma para decidir sobre sus cuidados mdicos: tratamiento cuando se conoce el diagnstico, reconocer los factores psicolgicos y conductuales como riesgo para establecer la prevencin y de alguna forma enfrentarse al problema. Desde 1800 el mtodo curativo propuesto inicialmente era quirrgico, extirpando el tumor, la anestesia general fue introducida a mediados del siglo pasado, por lo que no se contaba con mtodos adecuados para el control del dolor, ni para los sntomas asociados. Antes, el diagnstico nunca se le comunicaba al paciente, solo a la familia, con lo que se negaba la existencia de la enfermedad y de los otros problemas asociados como el dolor, las secreciones, el mal olor, la alteracin de la imagen, etc. Se mantiene la conspiracin del silencio por parte del equipo mdico, y de forma paralela se presenta el manejo psicolgico del paciente en etapa terminal. De los aos 70 a la fecha las estrategias de curacin han logrado ofrecer una sobrevida libre de enfermedad a un buen nmero de casos y con diferentes diagnsticos, tales como la Enfermedad de Hodgkin, el cncer de testculo, LAL en los nios de riesgo habitual, etc., el paciente participa ms en el conocimiento de su problema y en la toma de decisiones sobre su tratamiento, aparecen los derechos del paciente, el consentimiento informado y en particular el control de los sntomas, del dolor y el concepto de calidad de vida. Contar con un equipo multidisciplinario es necesario ante las diversas reacciones que se presentan en el paciente oncolgico. En 1982, se realiza la 2 conferencia con la participacin de investigaciones psiquiatricas, psicolgicas y de trabajo social, donde se obtiene el apoyo por parte de la Sociedad Americana de Cncer para continuar con esta lnea, considerando a la pionera y fundadora de esta especialidad a la Dra. Jimmie Holland, Jefe del Servicio de PsicoOncologa del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en New York. Para que apartir de 1986, se incorpore como parte del cuidado total del paciente con cncer a la subespecialidad de PsicoOncologia, como una teora y practica de dos aspectos, uno el impacto del cncer y el otro las estrategias de prevencin. De esta subespecialidad se inicia el estudio de dos dimensiones psicolgicas muy importantes para la oncologa; 1) el impacto del diagnstico en el funcionamiento psicolgico del sujeto, de la familia y del equipo mdico tratante, y 2) el papel que tiene la conducta y las variables psicolgicas en el riesgo y sobrevida de estos pacientes. REACCIN ANORMAL AL CNCER. Durante mucho tiempo se ha estigmatizado la palabra cncer asociada de forma terminante con la muerte, de igual forma se le considera intratable e incurable, con miedo importante hacia su condicin y por lo tanto el impacto emocional es semejante a la actitud que se toma ante el diagnstico, creando una fobia hacia el cncer. La cancerofobia es la reaccin anormal del sujeto saludable y fsicamente sano, que interfiere con su funcionamiento, y est asociado con un problema emocional severo de amplio espectro afectivo. Diferentes autores han realizado estudios sobre este problema y se ha relacionado con ansiedad y como una preocupacin premorbida que representa la negacin del cncer y en ocasiones se asocia a sntomas facticios. Esta respuesta que se presenta ante el cncer puede producir cancerofobia transitoria en sujetos sanos, en compaeros del paciente, en la familia cercana y en algunos de los trabajadores de la salud que se encuentren involucrados en el manejo de los pacientes.

El miedo al cncer puede ser de gran peso cuando algunos de los miembros del equipo mdico rota por vez primera en un servicio de oncologa y de igual forma le pasa a la enfermera, la familia que vive el primer caso. Por lo regular todos seres humanos estamos expuestos a situaciones criticas en el medio laboral, familiar y del lugar donde vivimos, pero la experiencia de una enfermedad crnica y devastadora como el cncer siempre estar acompaada de esta posible reaccin siempre y cuando se cuente con los recursos individuales y del grupo para evitar que persistan por un tiempo mayor al normal, como para formar parte de un trastorno psiquiatrico. Sera normal ver en este tipo de poblacin reacciones como la depresin, somatizacin, estados borderline, etc. lo que hace necesaria la intervencin de un equipo de salud mental ante estos problemas. Hay datos de extremos, donde los sntomas ficticios se llegan a manifestar con fiebre, epistaxis o sangrado autoinducidos, conductas bizarras que pudieran asociarse a leucemia o algunos tipos de neoplasias. Una de las caractersticas ms importantes de esta conducta y reaccin emocional es la influencia psicolgica que tiene sobre la toma de decisiones y bsqueda de atencin mdica especializada, ya que por el miedo a conocer el diagnstico mejor no se enfrenta al mdico para que se le confirme, lo que conocemos como retraso en la atencin. ( ms de 3 meses entre la atencin y los primeros sntomas) El pensar en la incurabilidad, el conocimiento de los sntomas, la actitud de culpa y fatalismo, ms los problemas del sistema de salud de la localidad, hace que el retraso a la atencin especializada sea mayor. El modelo de atencin primaria debe ser ajustado a la condicin socio- cultural de la poblacin como un predictor de su conducta en base al sistema de creencias y hacer un programa de modificacin socioconductual que mejore los cuidados mdicos de la poblacin a la que este dirigida. FACTORES PSICOLGICOS Y ADAPTACIN. El diagnostico y el tratamiento del cncer ejercen un impacto emocional significativo sobre el paciente y generan una multitud de problemas psicosociales y mdicos. Distintas observaciones clnicas indican que los factores emocionales con fuerte impacto psquico parecen estar presentes en el desencadenamiento de esta enfermedad. En 1822, Nunn destac la importancia de los factores emocionales en el cncer de mama y de igual manera, Stem, observ que el cncer de cuello del tero en las mujeres era mucho ms comn en personas frustradas y sensitivas. En 1974 Thomas y Duszynki y en 1977 Thomas, realizaron otro estudio en el que se sugiere que el cncer tiende a presentarse en personas no agresivas e incapaces de expresar adecuadamente sus emociones. Adems est el posible papel que desempean factores psicosociales como la soledad, frustracin, baja autoestima o dficit de comunicacin en el desarrollo del cncer, tambin se debe considerar la posible influencia de estos factores estresantes en la diseminacin de la malignidad establecida. C. Galeno postul que las mujeres melanclicas tenan ms posibilidades de desarrollar el cncer de mama que las mujeres de disposicin ms alegre. Los datos empricos que sustentan esta asociacin entre los rasgos de personalidad y el desarrollo del cncer son escasos, pero se cuenta con algunas evidencias que sugieren que ciertas caractersticas de la personalidad predisponan a la expresin del cncer y mediran el curso y la evolucin final de la enfermedad. La inhibicin emocional, sobre todo la expresin de la agresin y la hostilidad, a menudo es citada como un factor etilogico en los sujetos predispuestos al desarrollo del cncer, junto con una actitud sacrificada y un estado anmico negativo. Greer y Morris, hallaron una mayor incidencia del cncer entre mujeres con una expresin anormal de la emocin, es decir, aquellas pacientes que rara vez o nunca expresaban agresin o emocin, contra las mujeres que a menudo estallaban en una explosin de ira o que nunca ocultaban sus emociones. Por su parte Patrick Leis, considera que existen por lo menos 4 factores psicolgicos capaces de afectar los ndices de supervivencia de pacientes con cncer de mama. En primer lugar, la longevidad esta relacionada con el grado de adaptacin de la paciente a su enfermedad. En segundo lugar, las pacientes que expresaban sus distintas emociones relacionadas con la enfermedad vivan ms tiempo. Las pacientes luchadoras tenan ms posibilidades de sobrevivir que las pacientes resignadas. La voluntad de vivir ha sido considerada un tercer

factor importante para la supervivencia. Por ultimo, un mayor grado de estrs emocional se asociaba con un acortamiento de la supervivencia. Francis W. Peabody plante que la enfermedad humana nunca es exactamente igual a la misma enfermedad de un animal experimental, dado que en el ser humano la enfermedad afecta a lo que llamamos la vida emocional y a su vez es afectada por ella. Al desarrollar tcnicas psicoterapeuticas, se trata de conseguir una actitud mental positiva y agresiva en el enfrentamiento y tratamiento del cncer. Es necesario superar actitudes o conceptos mentales inconscientes y/o conscientes que son totalmente inadecuadas para enfrentarse a la enfermedad. En 1975, Lowitz y Casiato, afirman que las perdidas comunes experimentadas por los pacientes con cncer son: a) Prdida de la salud y la integridad fsica. b) Prdida de los amigos y los seres queridos. c) Prdidas econmicas. d) Prdida de la autoestima. e) Prdida de las convicciones religiosas o del sentimiento de la inmortalidad.

En 1994, Font menciona que los problemas psicosociales que experimenta el paciente con cncer son: 1.- Problemas emocionales (depresin, ansiedad, etc.) 2.- Problemas derivados de la sintomatologa fsica (efectos de la enfermedad, como el dolor, efectos colaterales de los tratamientos, etc.) 3.- Problemas derivados de la ruptura de los modelos de vida cotidianos (laborales, familiares, de relacin social) Estos problemas pueden ir cambiando segn el momento en funcin de la fase de la enfermedad en que se encuentra el paciente y la evolucin de la misma. De lo anterior puede deducirse que enfermar de cncer supone enfrentarse a una situacin amenazante, poco predecible y aversiva. En funcin del tratamiento que se requiera y la fase de evolucin en que se encuentre, parecera lgico pensar que la depresin sea una de las reacciones ms frecuentes en estos pacientes que sufren de esta enfermedad, pero a la par con ello se encuentran en distintas proporciones los tr. Adaptativo con estado de nimo ansioso o deprimido, tr. mental orgnico, tr. de la personalidad y tr. de ansiedad. Una vez establecido el proceso neoplsico, se pueden observar algunas reacciones conductuales tales como, aumento en el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, o una estrategia psicolgica deficiente para afrontar los problemas, pueden modificar o actuar sinrgicamente con el ambiente neuroendocrino favoreciendo el desarrollo del tumor. Los trastornos psicolgicos en pacientes con cncer pueden ser el resultado de: 1.- Estrs ocasionado por el diagnstico de la enfermedad. 2.- El dolor y molestias derivadas del problema oncolgico. 3.- La toxicidad del tratamiento oncolgico. 4.- Depresin primaria, independientemente de la enfermedad orgnica. La perdida de la salud y el ritmo normal de vida producen gran desequilibrio tanto en el paciente como en su entorno social. El paciente presenta diversos problemas de ansiedad y depresin provocadas por: 1 .- Conocimiento de enfermedad de riesgo mortal Incertidumbre del pronstico Informacin insuficiente Estigmas de cncer Miedo a una muerte dolorosa y sin dignidad 2.- Resistencia al tratamiento: ciruga, radioterapia o quimioterapia Perdida de la feminidad y autoestima Rechazo Perdida de libido Toxicidad, ulceras, nauseas, alopecia Se establece tambin, que dichos pacientes y su familia utilizan varios mecanismos de defensa para no afrontar la realidad, por ejemplo: la negacin, proyeccin hacia otras personas, el rechazo, etc, los que se manifiestan mediante hostilidad e ira; agresin hacia los mdicos, personas cercanas y otros. Los pacientes y los familiares atribuyen generalmente la culpa de su enfermedad a que no han cuidado debidamente su salud. La ansiedad que se manifiesta, con agitacin, poca capacidad de concentracin, problemas de sueo, y dolor somtico. La depresin, puede ser considerada una respuesta conveniente siempre que no se presente en forma severa, y su sintomatologa se caracteriza por la indiferencia, insomnio, anorexia, retraimiento y retraso psicomotor. RECURSOS Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.

Los recursos de afrontamiento son los elementos y/o capacidades, internos y externos con los que cuenta cada persona para hacer frente a las demandas del acontecimiento o situacin potencialmente estresante. Rodrguez (1995) establece cuatro categoras: 1.- Fsicos/Biolgicos: todos los elementos del entorno fsico de la persona, factores relacionados con su salud biolgica, la energa y resistencia de la persona. 2.- Psicolgicos/Psicosociales: desde la capacidad intelectual de la persona, sentido de la autoestima, nivel de independencia o autonoma y sentido de control. Incluyen creencias que pueden ser utilizadas para sostener la esperanza, destreza para la solucin de problemas, la autoestima y la moral. 3.- Culturales: alude a las creencias de la persona y los procesos de atribucin causal, dadas por la cultura propia del individuo. 4.- Sociales: incluyen la red social del individuo, de los que pueden obtenerse informacin, asistencia tangible y apoyo emocional. Byme (1964) plantea un continuo bipolar entre los dos posibles extremos de afrontamiento denominado represor y sensibilizador, entendindose por estilo represor un modo de enfrentamiento ante las situaciones de estrs caracterizado por la negacin, la evitacin y la interiorizacin de los problemas, mientras que por lo contrario, un estilo sensibilizador se caracterizara por una actitud ms vigilante, ms expansiva y con tendencia a exteriorizar los problemas. Las respuestas relacionadas con la enfermedad se pueden dividir de la siguiente manera: 1.- El enfermo debe reconocer sus sntomas, controlarlos y prevenir sus crisis cuando sea posible. 2.- En caso de los tratamientos como ciruga, quimioterapia y radioterapia, la tarea a superar es la de aceptar o no el tratamiento. Esto depende de: a) naturaleza de la enfermedad; b) etapa de la enfermedad; c) complejidad del tratamiento; d) adaptacin de los cambios de conducta requeridos; e) importancia de los efectos secundarios; f) estabilidad familiar y g) grado de informacin. 3.- Mantener las relaciones adecuadas con el mdico y el resto del personal sanitario. 4.- Conservar un equilibrio emocional razonable. 5.- Conservar la autoimagen y un sentido de control y competencia satisfactoria. 6.- Conservar las relaciones con familia y amigos. 7.- Prepararse para un futuro incierto y acostumbrarse a vivir con esa incertidumbre. REACCIN PSICOLGICA A LOS TRATAMIENTOS. El tratamiento del cncer actualmente es mltiple, se puede combinar la ciruga, la radioterapia, quimioterapia y recientemente la inmunoterapia, cada una de estas modalidades teraputicas tiene su reaccin emocional asociada. Una ciruga representa, para cualquier paciente, una mutilacin o perdida importante de una funcionalidad independientemente de la imagen corporal. El miedo incrementa cuando ni los pacientes ni sus familias estn relacionados con los conceptos que se utilizan para hablar de ellas, lo que aumenta la ansiedad, enojo y depresin. Se deben considerar dos aspectos importantes para el ajuste y aceptacin de la ciruga; el mdico que incluye el sitio de ciruga, el estadio de la enfermedad, el dficit como secuela del procedimiento, las posibilidades de rehabilitacin y el papel psicolgico que juega el cirujano como factor confianza hacia el paciente y la familia; el aspecto propio del paciente, que incluye la estabilidad emocional, la habilidad para contender con el estrs propio del procedimiento, ausencia de trastornos psiquiatricos previos, el significado que da el paciente al procedimiento ya que muchas veces creen que eso es suficiente para curar el problema y no se necesita de otra teraputica. Se deben evitar reacciones de pnico preoperatorias con el uso de psicofarmacos o de psicoterapia que le prepare para enfrentar su ciruga, ya que se pueden presentar alteraciones como delirio postquirurgico, estados confusionales, depresin severa y riesgo suicida en aquellos casos donde no se tiene el consentimiento y aceptacin plena de lo que se realice, ya que en procedimientos de cabeza y cuello, mastectomia, amputacin de extremidades, colostomia, ciruga genitourinaria se pueden presentar alteraciones severas del autoconcepto y autoimagen que

ponen en riesgo la integridad psicolgica del paciente, si no se cuenta con un adecuado apoyo emocional. Una preparacin adecuada del paciente que ingresa a ciruga facilita la recuperacin, disminuye el dolor postquirugico. Con la radioterapia, el miedo apunta a la quemadura o dao de la piel, dolor, nausea, alopecia, todo esto relacionado con la dosis y sitio a radiar. Existe por lo tanto una actitud especial hacia la radiacin por los efectos secundarios y la toxicidad que provoca, es comn observar respuestas de ansiedad, miedo y depresin. Se requiere de informacin, psicoterapia breve y educacin a la familia y al paciente, para enfrentar la radioterapia externa o la braquiterapia de acuerdo a la patologa de base. Se ha desarrollado el uso de agentes de quimioterapia y recientemente de inmunoterapia, esta revolucin qumica y efecto sobre la sntesis y divisin celular ofrece una alternativa curativa importante para estos pacientes, acompaado de igual forma con una serie de efectos secundarios no deseables, como alopecia, nausea y vmito, fatiga, anorexia, neuropatia perifrica, mucositis, estomatitis, diarrea y problemas sexuales, los que se incrementan dependiendo de la combinacin de drogas, dosis y nmero de ciclos del tratamiento siendo ms intensos cuando se combina con radioterapia. Algunos de los medicamentos utilizados producen neurotoxicidad importante, disminucin de la audicin, que por lo regular deja secuelas a largo plazo. El proporcionar informacin concreta y adecuada al paciente y a la familia sobre el tipo de medicamentos a utilizar y sobre los efectos secundarios que se presentan les permitir establecer un mejor estilo o estrategia de afrontamiento por lo que las condiciones psicolgicas que se presentan pueden ser controladas y favorecer el ajuste al tratamiento con menos miedo y sobre todo con una aceptacin del tiempo que fuese necesario para recibir estos medicamentos. TRASTORNOS PSICOLGICOS Y SU MANEJOS La noticia de usted tiene cncer independientemente del tipo y localizacin, tiene un impacto que va a depender de la relacin que exista entre las caractersticas de personalidad, el estilo de afrontamiento y el apoyo de la red social con que se cuente. La reaccin emocional es normal hasta cierto punto, por la presencia de la enfermedad y por el ajuste al tratamiento que se plantea como curacin de la neoplsia. Con los efectos que se presentan por los tratamientos oncologicos sobre el SNC, es evidente que exista correlacin con algunas de estas reacciones, sobre todo cuando se observa agitacin, alteraciones del sueo, cambios importantes en el carcter del paciente y en su respuesta al medio ambiente. Por lo demostrado hasta el momento se pueden ofrecer como teraputica las das estrategias de intervencin ms conocidas, como son la psicoterapia y la psicofarmacologa, las que han demostrado que combinadas ofrecen un ajuste ms rpido y adecuado al paciente y su familia, facilitando de alguna manera el trabajo para todo el personal del equipo de trabajo, como es el mdico, la enfermera y el resto de miembros que participan. La intervencin psicoterapeutica en el paciente mdicamente enfermo ha evolucionado desde el apoyo psicolgico hasta el desarrollo de estrategias dirigidas y especificas de acuerdo al problema, se inicio con el modelo psicodinamico que demostr muy poca utilidad, el modelo psicosocial, donde se ofrece orientacin y educacin sobre las condiciones y estilos de vida como una forma de prevencin y modificacin de creencias sobre la salud, terapia de grupo con mujeres sobre todo con el diagnstico de Ca de mama, intervencin en crisis, terapia conductual, para disminuir los efectos secundarios de la Qt, o la Rt, como la nausea y vmito, el control del dolor con relajacin y retroalimentacin biolgica, el uso de la imaginacin dirigida para disminuir la ansiedad y las fobias especificas,. y por ultimo la terapia cognitivo-conductual donde se logra modificar una idea negativa y su correlato conductual para disminuir un estado de nimo inadecuado para favorecer el ajuste al tratamiento o a la condicin en que se encuentre el paciente. El objetivo especifico de una intervencin psicoterapeutica en estos pacientes esta dirigida a proporcionar metas, objetivos a corto plazo, mantener un locus de control interno y externo sobre su enfermedad y su tratamiento como lo ms importante, explorar sus caractersticas de personalidad y utilizar la forma de enfrentar los problemas en el pasado y en el presente, para que el ajuste a lo que vive sea lo mejor posible y no dejarse manejar por ideas y emociones negativas. Se favorece la expresin de emociones, miedos, sobre su padecimiento, hablar sobre lo

doloroso que es la perdida de la salud y sobre todo de su contexto social, mantener su rol dentro de la familia y con los amigos si esto es posible, evitar que se asle de su familia y comprender que si se presentan de forma explosiva sentimientos y conductas inadecuadas pueden ser normales y no preocuparse por la critica o comentarios sobre el cambio en su imagen corporal. En muchos de los casos es posible que se requiera del uso de psicofarmacos, aunque no tienen mucha aceptacin por parte del paciente y en ocasiones por algunos especialistas de la medicina, se ha demostrado que el uso adecuado y bien indicado de estos medicamentos da excelentes resultados. Los principios bsicos para la administracin de psicofarmacos es totalmente diferente en oncologa que cuando se trata de un paciente psiquiatrico, ya que es un paciente mdicamente enfermo y con un dficit inmunitario importante y con un gasto fsico importante. Se recomienda iniciar con dosis bajas (microdosis), e incrementarla lentamente. Conocer bien los efectos colaterales del medicamento, ya que puede asociarse con la enfermedad o el uso de la Qt. De los ms utilizados hasta la fecha, son los benzodiacepinicos, los antidepresivos triciclicos y los de segunda generacin, los anticonvulsivantes, y los neuroiepticos como el haloperidol. CNCEREN PEDIATRA. Durante los primeros quince aos de vida de un nio se presentan una serie de condiciones y situaciones que conforman la base para su desarrollo fsico, psicomotor y de la personalidad que le permiten enfrentar su vida posterior. Para que esto sea posible debemos considerar su medio ambiente familiar, social, cultural y econmico, factores que se sabe influyen en forma determinante en la adquisicin de conductas y reacciones ante los conflictos que le ofrecer la vida. El hablar de normalidad en la conducta y emociones del nio, es importante ya que no se debe confundir un trastorno emocional con una enfermedad psiquitrica. Los nios al igual que los adultos experimentan situaciones de crisis a lo largo de su vida. Contrario a la creencia de que la infancia es la etapa ms tranquila, (los aos mgicos), donde pueden aparecer experiencias que provocan miedo, ansiedad, dolor y duelo. Cuando nos enteramos de un problema en la familia, y se trata de un padecimiento o enfermedad crnica, reaccionamos con inestabilidad, pero cuando escuchamos la palabra cncer, se asocia a una situacin devastadora. La presencia de una crisis y miedo son normales ya que se piensa en la muerte como algo inevitable. Ante esto, tanto el nio como la familia se enfrentan a una enfermedad de gran impacto emocional. En este caso, es necesario realizar una evaluacin para identificar las conductas que se presentan como reaccin ante el diagnstico y conocer los rasgos de personalidad del paciente y la dinmica familiar. En ocasiones los cambios bruscos generan crisis irreversibles ante las cuales la forma de comportarse no es la ms adecuada o eficaz. Se presentan alteraciones en los hbitos del paciente y de la familia, as como inseguridad ante las expectativas y proyectos de vida. Esto justifica la intervencin con el nio como paciente, conocer el impacto psicolgico que le produce el contacto con la enfermedad como diagnstico, el dolor que se produce por los tratamientos y sus limitaciones, llamados tambin efectos secundarios que generan ansiedad, afectando al equipo mdico y a su familia mismos que requieren de apoyo y orientacin suficiente que les permita ajustarse a la situacin. La edad del nio y el estadio de la enfermedad se relacionan con las respuestas psicolgicas que se pueden presentar. Se ha descrito que en nios muy pequeos existe la sensacin de abandono, por la ausencia de los padres, miedo al hospital, a los procedimientos y a la separacin del hogar. En menores de 6 a 9 aos, se puede presentar culpa por lo que se vive, y tal vez se pueda ver a la enfermedad como un castigo por algo malo que se hizo, miedo a la mutilacin, ya que los cambios en la imagen corporal son de gran importancia; al caerse el cabello, bajar de peso y ante los cambios en la coloracin de la piel y de las uas, lo

que de igual forma se puede vivir como un castigo. Acompandose de una sensacin de abandono o cambios en la conducta de la familia, sobre todo de los hermanos en caso de existir. Despus de los 10 aos, se presenta una idea relacionada con la posibilidad de muerte. Como consecuencia de la enfermedad se puede sentir aislado del resto de su medio ambiente; no asiste a la escuela por miedo a la crtica, y a que no le dejen convivir con sus amigos, en ocasiones la sobreproteccin exagerada de los padres limita su integracin social ya que no quieren tenerle lejos de casa, las relaciones interpersonales intimas, como el noviazgo, los amigos se pueden perder, o se dan con mayor dificultad. Se incrementa la dependencia hacia alguno de los miembros de la familia, la imagen corporal se puede ver deteriorada de una forma severa, ya que es la edad en que tanto la nia como el nio, fortalecen su imagen para un mejor autoconcepto. Las secuelas psicolgicas ms importantes que se presentan en el nio con cncer son: a) la separacin de la familia y su medio social. b) la prdida del control de las cosas que normalmente se hacan. c) la capacidad de competencia que durante la niez permite continuar creciendo para afrontar las diferentes condiciones. Las conductas que se observan en los nios dependern de su edad y medio socio-familiar, de la idea que tenga el nio de su enfermedad, las fantasas que se crean y de lo que le significan. Se deben describir las reacciones que tanto el nio como su madre o la persona que se hace cargo de l, tienen ante la enfermedad y el tratamiento, porque puede influir en la conducta del nio. La enfermedad hace que se presenten impotencia y desesperanza incrementando la reaccin de ansiedad, lo que afecta negativamente la adherencia al tratamiento, teniendo como resultado un manejo inadecuado de la enfermedad. Reacciones ante el diagnstico y al enfrentar el tratamiento (de ellas depende el resultado): a) Optimismo, ante la posibilidad de que el mdico que lo atiende es lo mximo. b) Un estado de confusin por lo que implica el tratamiento tanto desde el punto de vista de los efectos secundarios y tal vez el ms importante que se refiere al aspecto econmico. c) La depresin se presenta al vivir realmente los cambios fsicos, el aislamiento antes mencionado y la nueva imagen que deber ser aceptada como parte del pronstico. d) Esto de alguna manera se asocia a la siguiente etapa que es la desilusin, ya que puede sentir que nunca se le explico claramente las condiciones reales del tratamiento, por ejemplo, no me inform cmo es la ciruga, ni que me iban a operar despus de la quimioterapia. Cuando se acerca el final del tratamiento y vemos la posibilidad de entrar a vigilancia existe miedo a salir del hospital y se puede sentir como si se le fuera a abandonar presentndose reacciones de miedo, ansiedad y somatizacin severa. Los padres como cabeza de la familia, son muy importantes, ya que depende de su actitud la forma en que evolucione la enfermedad, influyendo sobre el tratamiento, la dinmica individual y de pareja. Esto se puede presentar en forma aguda o gradual, con una direccin progresiva y el desenlace puede ser prematuro, causando la desintegracin de la familia. La participacin de los padres tendr que ser lo ms objetiva, en la medida de lo posible desde el momento del diagnstico hasta finalizar el tratamiento o bien hasta el momento en que se presente la muerte. Lograr el control emocional, ante un padecimiento como el cncer de un nio, implica trabajar en equipo para ofrecer la atencin necesaria tanto del paciente como de la familia, y de forma indirecta en el equipo mdico. Esto se logra solamente con la asistencia emocional que nos permite conocer las reacciones del nio cuando se inician los cambios en su vida, por la presencia de una enfermedad que causa tanto miedo y que tiene que enfrentar con el mximo de ayuda de su entorno socio-familiar. La intencin de la PsicoOncologa Pediatrica esta diseada para ofrecer a estos pacientes manejo integral de una de las enfermedades ms temidas de la historia de la humanidad, para proporcionarles una mejor calidad de vida.