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GENERALIDADES DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Categora de los agentes infecciosos. Clases de Agentes infecciosos: Los agentes infecciosos pueden dividirse en un nmero finito de tipos. La mayora de ellos viven en forma libre, contienen todo lo necesario para el mantenimiento de su especie y son conocidos como microbios. Los agentes infecciosos tradicionales son las bacterias, los hongos, los parsitos y los virus. 1. Las bacterias: Comprenden el mayor nmero de especies patgenas para los seres humanos. Son organismos unicelulares que contienen DNA y RNA, pero no estn diferenciadas en ncleo y citoplasma; se reproducen por fisin binaria. Existen unas pocas familias de bacterias que carecen de algunas estructuras necesarias para la replicacin y deben interactuar con clulas del husped para reproducirse. 2. Los hongos: Son agentes unicelulares o multicelulares que presentan un ncleo y un citoplasma definido. Las Levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por fisin binaria. Los mohos u hongos filamentosos son organismos multicelulares ms complejos que se reproducen en forma sexual y asexual. 3. Los parsitos: son un grupo grande y complejo de microbios. Entre ellos se incluyen los animales unicelulares, como los protozoos, y los organismos multicelulares muy complejos que tienen rganos y tejidos bien definidos, como el tracto gastrointestinal y los sistemas genitales. Algunos de estos parsitos son, en efecto, pequeos animales. Otros, por lo general los protozoos, carecen de las estructuras necesarias para una reproduccin independiente y deben obtener del husped las sustancias que necesitan. 4. Los virus: Comprenden un gran nmero de agentes infecciosos que, hablando estrictamente, no son microbios porque carecen del equipamiento gentico completo para su propia propagacin. Salvo raras excepciones contienen DNA o RNA, pero no ambos. Por lo tanto deben infectar otra forma de vida, como seres humanos, animales, plantas, bateras e incluso otros virus. Representan la forma ms simple de un agente infeccioso, los microbios se reproducen por multiplicacin, despus de la divisin de su material gentico se dividen en dos formas nuevas idnticas. Por el contrario los virus se reproducen por replicacin, hacen copias de sus cidos nucleicos, luego de los cual los nuevos genomas se empaquetan en forma individual dentro de los lmites de la clula infectada. Adems de los agentes infecciosos tradicionales, miembros ms evolucionados del reino animal, como los insectos pueden considerarse una forma de parasito si su existencia est relacionada en forma ntima con el husped. Bibliografa: Koneman. Diagnostico Microbiologico. Escrito por Elmer W. Koneman,Stephen

Barreras defensivas del husped contra los microorganismos Las primeras barreras son una piel y unas mucosas intactas y las secreciones que producen estas superficies (lisozima de las lgrimas degrada los peptidoglucanos de la pared bacteriana). Se trata de defensas formidables contra la mayor parte de las infecciones. En general, las infecciones de los aparatos respiratorio, digestivo y genitourinario ocurren en personas sanas y se deben a microorganismos relativamente virulentos capaces de alterar las barreras epiteliales intactas. Por otro lado, la mayor parte de las infecciones cutneas son causadas por microorganismos menos virulentos que penetran en la piel a travs de heridas o picaduras de insectos. Piel En condiciones normales, habitan en la piel humana varias especies de bacterias y hongos, incluidos algunos posibles oportunistas (S. epidermidis y Candida albicans). La densa capa externa queratinizada de la piel donde se encuentran los microorganismos residentes experimenta un proceso constante de descamacin y renovacin. El bajo pH cutneo y la presencia de cidos grasos tambin contribuyen a inhibir al crecimiento microbiano, mientras que la piel hmeda es ms sensible a los microorganismos. El virus del papiloma humano (VPH) causante de las verrugas venreas y Treponema pallidum, responsable de la sfilis, penetran durante el coito a travs de la piel hmeda y caliente. El calor y la humedad agravan todas las infecciones superficiales del estrato crneo de la epidermis causadas tanto por Staphylococcus aureus (imptigo) como por hongos cutneos. Las larvas de esquistosomas liberadas por el caracol de agua dulce penetran en la piel de los nadadores gracias a la colagenasa, la elastasa y otras enzimas que liberan y que son capaces de disolver la matriz extracelular. Casi todo el resto de microorganismos penetran a travs de lesiones cutneas, tales como pinchazos superficiales (infecciones por hongos), heridas profundas (estafilococos), quemaduras (Pseudomonas aeruginosa) y lceras diabticas o por presin en los pies (infecciones multibacterianas). En los pacientes hospitalizados, los catteres intravenosos son una causa frecuente de bacteriemia por especies de Staphylococcus o microorganismos gramnegativos. Los pinchazos con agujas, ya sean intencionados (consumidores de drogas) o accidentales (personal sanitario), exponen al receptor a sangre potencialmente infectada y pueden transmitir VHB, VHC y VIH. Las picaduras de pulgas, garrapatas, mosquitos, caros y piojos rompen la piel y pueden transmitir diversos microorganismos infecciosos, tales como arbovirus (causante de la fiebre amarilla y de encefalitis), rickettsias, bacterias (peste, enfermedad de Lyme), protozoos (paludismo, leishmaniasis) y helmintos (filariasis). Las mordeduras de animales pueden desencadenar infecciones por bacterias anaerobias o por el mortal virus de la rabia. Aparato genitourinario Aunque la orina puede favorecer el crecimiento de muchas bacterias, en condiciones normales, el aparato urinario es estril, gracias al chorro de orina que lo limpia varias veces al da. Las infecciones urinarias (IU) son 10 veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones porque la distancia entre la vejiga y la piel que aloja las bacterias (o sea, la longitud de la uretra) es de 5 cm en las primeras y de 20 cm en los segundos. Adems, los nios y las nias con obstruccin del flujo urinario, reflujo de orina hacia el interior de los urteres o ambos son

mucho ms propensos a padecer IU. Cuando una IU se propaga en sentido retrgrado desde la vejiga al rin, puede causar pielonefritis agudas o crnicas, que constituyen la principal causa evitable de insuficiencia renal. Los patgenos que infectan la va urinaria (en su mayora bacterias de la regin perianal o de una pareja sexual infectada son los que mejor se adhieren al epitelio del aparato urinario. La mayor parte de las IU agudas son consecuencia de unas pocas cepas de Escherichia coli que poseen fimbrias adherentes, mientras que las infecciones crnicas se deben a Proteus, Pseudomonas, Klebsiella o especies de Enterococcus, a menudo resistentes a los antibiticos. Aparato respiratorio Todos los das, cada habitante de una ciudad inhala unos 10.000 microorganismos, tales como virus, bacterias y hongos. La distancia que estos microorganismos recorren dentro del aparato respiratorio es inversamente proporcional a su tamao. Los microbios grandes quedan atrapados en la capa mucociliar que reviste la nariz y las vas respiratorias superiores. Los microorganismos se detienen en el moco secretado por las clulas caliciformes y son transportados por la accin de los cilios hacia la pared posterior de la faringe, desde donde son deglutidos y eliminados. Los microorganismos menores pasan directamente a los alvolos, donde son fagocitados por los macrfagos alveolares o por los neutrfilos atrados al pulmn por las citocinas. En los fumadores y pacientes con fibrosis qustica, las defensas mucociliares se alteran como consecuencia de agresiones repetidas, mientras que en los sujetos intubados o en los que aspiran cido gstrico, este mecanismo de defensa sufre una alteracin aguda. Los patgenos respiratorios virulentos escapan de las defensas mucociliares intactas unindose por medio de hemaglutininas a los hidratos de carbono presentes en las superficies de las clulas epiteliales de las vas respiratorias inferiores y la faringe (virus de la gripe). Adems, cuando los virus influenza, parainfluenza y de la parotiditis quedan atrapados, utilizan la neuraminidasa vrica para reducir la viscosidad del moco y liberarse. Algunos microorganismos (H. influenzae) sintetizan factores que inhiben el movimiento ciliar. Tras la lesin de las clulas epiteliales causada por los virus, pueden producirse infecciones respiratorias secundarias por Streptococcus pneumoniae o especies de Staphylococcus que carecen de factores de adherencia especficos. M. tuberculosis provoca infeccin respiratoria debido a su capacidad para escapar a la muerte tras su fagocitosis por los macrfagos. Por ltimo, los hongos oportunistas infectan los pulmones cuando la inmunidad celular est deprimida o cuando el nmero de leucocitos es escaso (P. carinii en pacientes con SIDA y especies de Aspergillus en pacientes sometidos a quimioterapia).

Propagacin de los microorganismos en el organismo.

El desenlace de la infeccin depende de la capacidad de un microbio para romper las barreras del husped y colonizar y daar sus tejidos oponindose a la capacidad de las defensas del husped para erradicar el invasor. Las barreras del husped frente a la infeccin impiden que los microbios penetren en el cuerpo y constan de las defensas inmunitarias innatas y adaptativa. La inmunidad innata es habitualmente la primera lnea de defensa frente a los microbios y no se adapta a ataques repetidos; incluye las barreras fsicas a la infeccin, las clulas fagocticas y linfocitos citotxicos naturales (NK), complemento y mediadores inflamatorios (p. ej. citocinas, colectinas, reactantes de fase aguda). Las respuestas inmunitarias adaptativas -mediadas por los linfocitos T y B y sus productos- son estimuladas por la exposicin a los microbios y suelen mejorar con los contactos sucesivos. Vas de Infeccin Los microbios pueden penetrar en el husped por inhalacin, Ingestin, transmisin sexual, picaduras o mordeduras por Insectos O animales, o inyeccin. Las primeras barreras frente a la infeccin son la piel y las superficies mucosas intactas del husped y sus productos segregados (p. ej., la lisozima en las lgrimas degrada la pared del peptidoglucano de las bacterias). stas son unas formidables defensas frente a las infecciones; por ejemplo, slo cuatro de cada 10 exposiciones a los gonococos dan lugar a gonorrea, y se requieren 1011 microorganismos de Vibrio cholerae para producir clera en voluntarios humanos con un pH gstrico normal. En cambio, algunos agentes infecciosos (que tienen una mayor virulencia) son capaces de superar estas barreras; as, 100 microorganismos de Shigella, de quistes de Giardia, o de M. tuberculosis pueden ser suficientes para causar enfermedad. En general, en los individuos sanos, las infecciones de los tractos respiratorios, GI o genitourinario estn causadas por microorganismos relativamente virulentos que son capaces de daar o de penetrar a travs de unas barreras epiteliales intactas. Sin embargo, la mayora de las infecciones cutneas en las personas sanas estn causadas por microorganismos menos virulentos que penetran a travs de la piel por sitios daados (cortes o quemaduras). Diseminacin de los Microbios en el organismo Algunos microorganismos proliferan slo localmente en el sitio de la infeccin, y quedan confinados a la luz de vsceras huecas (p. ej., Vibrio cholerae) o proliferan exclusivamente en las clulas epiteliales o en su superficie (p. ej ., papilomavirus, dermatofitos); otros rompen la barrera epitelial y se diseminan a otras localizaciones por los linfticos, sangre o nervios. Una variedad de bacterias patgenas, hongos y helmintos son invasivos en virtud de su motilidad o capacidad para segregar enzimas lticas (p. ej., los estafilococos segregan hialuronidasa que degrada la matriz extracelular). La diseminacin microbiana, en estos casos, sigue inicialmente los planos tisulares de menor resistencia, pero puede, en ltimo trmino, afectar a los linfticos y a la vasculatura sistmica. As, una infeccin estafiloccica inicialmente localizada (absceso) puede progresar a linfadenitis regional o a bacteriemia y, a la larga, a la colonizacin de rganos distantes.

En la sangre, los microorganismos pueden ser transportados de modo libre o intracelular; algunos virus (p. ej., poliovirus y VHB), la mayora de las bacterias y hongos, algunos protozoos (p. ej., tripanosomas africanos), y todos los helmintos son transportados libres. Los leucocitos pueden portar herpesvirus, VIH, micobacterias y microorganismos de Leishmania y Toxoplasma, y transportar algunos virus (virus de la fiebre del Colorado por garrapatas) y parsitos (Plasmodium y Babesia). Los virus se pueden propagar tambin por fusin intercelular o por transporte en el interior de neuronas (p. ej. virus de la rabia). Los focos de infeccin diseminados por la sangre pueden ser nicos y grandes (p. ej., un absceso solitario o tuberculoma) o mltiples y de muy pequeo tamao (p. ej., microabscesos por Candida o tuberculosis miliar, en donde el trmino miliar hace referencia al parecido de los focos de infeccin con las semillas de mijo). La invasin espordica del torrente circulatorio por microbios de baja virulencia o avirulentos se produce comnmente (p. ej., al limpiarse enrgicamente los dientes con el cepillo) pero es rpidamente suprimida por las defensas normales del husped. Por el contrario, una invasin mantenida del torrente circulatorio con patgenos (viremia, bacteriemia, fungemia o parasitemia) es grave y se manifiesta con fiebre, hipotensin y otros signos sistmicos de sepsis. La invasin masiva del torrente circulatorio por bacterias o sus endotoxinas puede convertirse en fatal rpidamente, incluso en individuos previamente sanos. Las principales manifestaciones de la enfermedad infecciosa pueden surgir en localizaciones distantes a las de la entrada microbiana inicial. Por ejemplo, los virus de la varicela y del sarampin penetran a travs de las vas respiratorias pero el virus de la varicela causa erupciones cutneas y el del sarampin, lesiones cutneas, adems de neumona; el poliovirus penetra a travs del intestino pero destruye las motoneuronas. Los parsitos de Schistosoma mansoni penetran a travs de la piel pero, en ltimo trmino, se localizan en los vasos sanguneos portales y mesentricos, daando el hgado y el intestino. El virus de la rabia viaja de la piel al cerebro de modo retrgrado en el interior de los nervios, mientras que el virus de la varicela-zster hiberna en los ganglios de las races dorsales y con la reactivacin viaja a lo largo de los nervios para causar el zster cutneo. La va placentofetal es tambin un modo importante de transmisin (denominada transmisin vertical, la transmisin horizontal es el modo de transmisin de enfermedad infecciosa ms comn de persona a persona). Los microorganismos infecciosos pueden alcanzar el tero grvido a travs del orificio cervical o del torrente circulatorio; si atraviesan la placenta, puede producirse un importante dao fetal. Las infecciones bacterianas o micoplsmicas pueden causar un parto prematuro o la muerte del feto. Las infecciones vricas pueden causar defectos del desarrollo fetal dependiendo del momento de la infeccin. As, la infeccin por el virus de la rubola durante el primer trimestre puede causar cardiopada congnita, retraso mental, catara tas O sordera, mientras que se produce un escaso dao en las infecciones por el virus de la rubola producidas en el tercer trimestre del embarazo. Tambin puede producirse la infeccin durante el paso a travs del canal del parto (p. ej., conjuntivitis gonoccica o clamidial) o mediante la lactancia (p. ej., CM V, VHB en la leche). La transmisin materna del VIH da lugar a infecciones oportunistas en el 50% de los nios no tratados durante el primer ao de vida. La transmisin materna del VHB puede dar lugar a hepatitis crnica o cncer de hgado.

Salida microbiana del microorganismo Para que se produzca la transmisin de la enfermedad, la salida del microorganismo del husped es tan importante como su entrada original. La liberacin puede producirse por desprendimiento de la piel, tos, estornudos, orina o defecacin, o por insectos vectores (as como la transmisin vertical, descrita anteriormente). Algunos patgenos pueden diseminarse activamente aun cuando el husped sea asintomtico (es decir, durante el perodo de incubacin antes de que comiencen los sntomas o en el caso de un husped que no reacciona inmunolgicamente). La posterior transmisin al siguiente husped depende, en gran medida, de la resistencia del microbio particular. As, algunos microbios pueden sobrevivir durante amplios perodos de tiempo en el polvo, alimentos o agua; las esporas bacterianas, quistes de protozoos y los huevos de helmintos de envoltura gruesa pueden ser especialmente resistentes fuera de su husped original. Despus de la defecacin muchos patgenos expelidos persisten en los alimentos o agua contaminados fecalmente, con la posterior transmisin por ingestin (va fecal-oral); los virus de la hepatitis A y E, poliovirus y rotavirus son ejemplos. Los huevos arrojados por algunos helmintos (p. ej., anquilostomas, esquistosomas) a las heces logran el acceso a nuevos huspedes por penetracin larvaria de la piel ms que por la ingesta oral. Los microorganismos menos resistentes han de ser transmitidos rpidamente de persona a persona, con frecuencia por contacto directo (p. ej., vas respiratoria o sexual), o por transmisin vehiculada por la sangre. Las bacterias y los hongos pueden diseminarse por la va respiratoria (p. ej., M. tuberculosis) slo si las lesiones del husped tienen acceso a las vas respiratorias. Los virus que infectan las glndulas salivales (p. ej., vi rus de Epstein Barr [VEB], CMV, virus de las paperas) son transmitidos principalmente por el beso o al hablar. Puede producirse la transmisin de las infecciones por el VHB, virus de la hepatitis C y VIH por la sangre y productos hemticos al compartir agujas, por cortes o pinchazos con agujas y otros accidentes. Los microorganismos pueden ser transmitidos de animales a humanos por vectores invertebrados, como insectos (p. ej . mosquitos), garrapatas o caros que, de modo pasivo, diseminan la infeccin y, ocasionalmente, sirven como huspedes necesarios para la replicacin y el desarrollo microbianos. La transmisin puede tambin producirse directamente de animales a humanos (denominadas infecciones zoonticas), por contacto directo (p. ej. leptospirosis, listeriosis) o al ingerir el animal infectado (p. ej., Trichillella spiralis). Un contacto prolongado ntimo o de las mucosas durante la actividad sexual permite la transmisin de una variedad de agentes, como virus (p. ej. VHP, herpesvirus, VIH), bacterias (p. ej . T. pallidum, N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), hongos (especies de Candida), protozoos (especies de Trichomonas), y artrpodos (Phthirus pubis o ladillas). Los microorganismos que causan enfermedades de transmisin sexual (ETS) tienden a tener una vida corra fuera del husped y, por ello, dependen de una diseminacin directa de persona a persona. Muchos de estos microbios son infecciosos en ausencia de sntomas, de modo que la transmisin se produce a partir de individuos que no saben que tienen la enfermedad. La localizacin inicial de la infeccin puede ser la uretra, la vagina, el cuello uterino, el recto o la oro faringe.

Tcnicas de diagnstico La histopatologa de las diversas infecciones proporciona una pista importante en relacin con la etiologa. Adems, algunos agentes infecciosos pueden ser identificados directamente en las secciones teidas con hematoxilina y eosina (H+E) (p. ej. cuerpos de inclusin por CMV O herpes virus; agregados bacterianos, que por lo general se tien de azul; Candida y Mucor entre los hongos; la mayora de los protozoos; y todos los helmintos). Sin embargo, muchos agentes infecciosos se ven mejor con tinciones especiales que identifican microorganismos atendiendo a sus caractersticas de la pared celular o del recubrimiento celular, que comprenden tinciones de Gram, de bacterias cido-alcohol resistentes, argnticas, mucicarmn y Giemsa; tambin se puede identificar los microorganismos despus de marcarlos con anticuerpos especficos. Con independencia de la tcnica de tincin, los microorganismos se suelen ver mejor en el margen de la lesin y no en su centro, sobre todo si hay necrosis. En la actualidad se utilizan las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos, como la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR) para el diagnstico de la gonorrea, infeccin clamidial, tuberculosis y encefalitis por herpes; en muchos casos, los ensayos molcula res son mucho ms sensibles que las pruebas convencionales. Por ejemplo, la prueba con PCR del lquido cefalorraqudeo para el diagnstico de encefalitis por HSV tiene una sensibilidad de aproximadamente el 80%, mientras que el cultivo vrico tiene una sensibilidad que no llega al 10%. De modo similar, los mtodos basados en la PCR para detectar clamidias genitales identifican entre ello y el 30% ms de infecciones que los cultivos convencionales. No slo las tcnicas moleculares han ampliado nuestras capacidades diagnsticas, sino que la secuenciacin genmica de muchos patgenos permite una mejor comprensin de la patogenia y del tratamiento de las enfermedades infecciosas. Tambin son de utilidad las pruebas basadas en cidos nucleicos para la cuantificacin de varios patgenos. Por ejemplo, el tratamiento de la hepatitis B y ese gua por la cuantificacin basada en cidos nucleicos o tipificacin vricos para predecir la resistencia a los antivricos. En pacientes con VIH, se utiliza la carga del ARN vrico de modo habitual para guiar el tratamiento antirretrovrico.