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Farmacoterapia de las enfermedades alrgicas

Luis Moral Gil, Jess Mara Garde Garde, Mara Teresa Toral Prez

a farmacoterapia forma, junto con la inmunoterapia y las medidas de evitacin alergnica, la trada bsica del tratamiento de las enfermedades alrgicas. La mayor parte de los enfermos alrgicos precisan de su prescripcin, que no es incompatible con el resto de medidas. En este captulo se hace un repaso de los frmacos empleados en las enfermedades alrgicas desde un punto de vista pragmtico dirigido al mdico clnico. Se resumen las caractersticas farmacolgicas ms relevantes de los diversos grupos de medicamentos y se comentan las propiedades especficas de los frmacos ms representativos. Tres grandes grupos, los antihistamnicos, los corticoides y los simpaticomimticos, acaparan la mayor parte de los medicamentos tiles en casi todas las manifestaciones de la enfermedad alrgica. Otros frmacos de grupos menos extensos y con indicaciones ms restringidas tambin son comentados.

Se han revisado los frmacos comercializados en Espaa y autorizados para nios, descuidando aquellos de uso exclusivo para adultos (a efectos farmacolgicos, se considera as a los mayores de 12 aos, salvo que se indique lo contrario). Los datos farmacuticos han sido extrados de la Base de Datos del Medicamento de la pgina de internet del Colegio Oficial de Farmacuticos de Espaa (ver bibliografa). Se aportan las restricciones de uso relacionadas con la edad que figuran en la ficha tcnica de los medicamentos; aunque algunas resulten sorprendentes, estn determinadas, principalmente, por la falta de estudios sufi-

cientes en nios pequeos. Los esquemas de dosificacin son los recomendados en los prospectos de los medicamentos y en la bibliografa internacional. La dosificacin precisa en cada paciente y la utilizacin en edades no recomendadas depender de las circunstancias particulares del paciente (tratamiento de rescate o de mantenimiento, alternativas teraputicas...), de la experiencia del clnico y de la bibliografa especfica. Es responsabilidad del mdico valorar la conveniencia de administrar un medicamento a un paciente fuera de las recomendaciones aprobadas, cuando la relacin entre los posibles beneficios y riesgos pueda justificarlo. Pese al esfuerzo por comprobar todos los datos contenidos en el artculo y las tablas, no puede descartarse la existencia de algn error en la confeccin del trabajo o en su trascripcin editorial. Cualquier discordancia entre el contenido del escrito y los datos conocidos por el clnico debe ser comprobada antes de ser aceptada. A lo largo del texto y las tablas se indican, en cursiva, los nombres comerciales de los medicamentos correspondientes. GEN indica que existen preparados genricos de ese medicamento. VARIOS significa que existen ms de 4 preparados comerciales de un medicamento.

Antihistamnicos
Constituyen el grupo ms genuino de la farmacoterapia de las enfermedades alrgicas. Se han reconocido 4 tipos de receptores de histamina. Aqu nos interesa el receptor H1, que

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se localiza especialmente en las clulas de msculo liso bronquial, del tubo digestivo y de las paredes vasculares. Cuando es activado por histamina induce un intenso efecto espasmdico y vasoactivo, que se traduce en broncoconstriccin, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e inflamacin. Los antihistamnicos anti-H1 (AH1) estabilizan el receptor en estado inactivo, inhibiendo la accin de la histamina. La primera generacin de AH1 se emplea desde hace 50 aos, caracterizndose por su lipofilia y escasa selectividad que se traduce en diversos grados de efectos sedantes, anticolinrgicos, antivertiginosos u orexgenos, entre otros, lo que limita su uso en tratamientos prolongados. Como consecuencia de estas limitaciones, se desarrollaron AH1 con escaso efecto sedante, denominados de segunda generacin, utilizados desde hace 20 aos. En la tabla I se resume la dosificacin de los principales AH1.

sistmicas, como la urticaria y la anafilaxia, al disponer de presentaciones de uso por va parenteral. Hidroxicina: destaca por su efecto sedante, por lo que se emplea preferentemente en urticaria o dermatitis que se acompaa de prurito intenso. Clemastina: su principal aportacin es la comodidad de su posologa (2 veces al da). Ketotifeno: se emplea por su posible utilidad en la prevencin primaria (en el nio atpico) y secundaria (en el asmtico) del asma y la rinitis alrgica. Otros frmacos (difenhidramina, alimemazina, azatadina, ciproheptadina, dimetindeno, mequitazina, oxatomida, prometazina...) pueden ser utilizados en funcin de criterios personales.

AH1 de primera generacin (clsicos o sedantes)

Este grupo suele utilizarse con indicaciones distintas para cada frmaco, dependiendo de sus efectos secundarios, que pueden ser utilizados con intencin teraputica. Destacan por su amplia experiencia y bajo coste. No deben ser administrados por va tpica por su capacidad sensibilizante. Aunque se caracterizan por provocar sedacin, en los nios pueden producir, ocasionalmente, un efecto paradjico de estimulacin del SNC. Por su accin antimuscarnica producen una disminucin y espesamiento de las secreciones mucosas. Los AH1 clsicos suelen utilizarse en la urticaria aguda. Dexclorfeniramina: es el AH1 de primera generacin por excelencia, empleado en el tratamiento de las reacciones alrgicas

AH1 de segunda generacin (no sedantes)

Modificando la estructura de las molculas y reduciendo su lipofilia se obtuvieron estos AH1 ms selectivos, con menores efectos sedantes y anticolinrgicos. La eficacia clnica de los frmacos de este grupo es equivalente. Su prolongado efecto posibilita su administracin en una o dos dosis diarias. La posible accin antiinflamatoria de estos medicamentos est siendo intensamente investigada. Estas caractersticas favorecen su uso en el tratamiento de mantenimiento de enfermedades alrgicas crnicas como la rinitis. La aparicin de arritmias cardiacas graves en algunos pacientes tratados con terfenadina y astemizol ha postergado su uso. Dado que la mizolastina y la fexofenadina no han sido aprobadas para su uso en nios, los AH1 de este grupo utilizados en pediatra son:

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Cetirizina: se trata de un metabolito hidrfilo de la hidroxicina con una rpida y potente accin antihistamnica y mnimos efectos secundarios. Se ha estudiado su efecto antiinflamatorio y estabilizante de los mastocitos, por lo que se ha ensayado para la prevencin y el tratamiento del asma bronquial en nios de 1 ao de edad. Dado su escaso metabolismo heptico, ofrece el menor riesgo de interacciones farmacolgicas. Loratadina: presenta un perfil similar a cetirizina, si bien sufre un extenso metabolismo heptico y no ha sido tan estudiada en nios menores de 2 aos. Ebastina: dado su efecto ms lento, no debe usarse en cuadros agudos.

Glucocorticoides
Los glucocorticoides (GC) son corticosteroides casi desprovistos de accin mineralcorticoide. Ejercen, entre otras, una potente accin antiinflamatoria e inmunosupresora, que es utilizada para controlar la inflamacin que subyace en las enfermedades alrgicas. Actan mediante su unin a un receptor citoplasmtico y la interaccin del complejo resultante con el ADN nuclear, regulando la activacin o supresin de diversos genes. Por ello, el inicio de su accin no es inmediato y el efecto mximo se obtiene tras varios das o semanas de tratamiento. La potencia inmunosupresora y la amplia gama de efectos secundarios limita su uso, por lo que se utiliza la dosis y el tiempo de empleo mnimo necesario para obtener el resultado esperado. Tanto la respuesta teraputica como la indeseada vara de unos pacientes a otros. La administracin local sobre la piel o las mucosas afectadas permite reducir la dosis y as evitar muchas de las acciones derivadas de su distribucin sistmica. La industria farmacutica desarrolla nuevas molculas con la finalidad de reducir esos efectos adversos, aunque los supuestos progresos resultan difciles de comprobar en la prctica clnica.

AH1 para uso tpico ocular y nasal

Tienen la ventaja de su rpida accin local, pero son absorbidos en gran medida y pueden producir efectos sistmicos. Son especialmente tiles para la conjuntivitis alrgica, donde el uso de corticoides esta ms restringido. Azelastina y levocabastina se presentan en forma de colirio y spray nasal, mientras que emedastina se comercializa slo en colirio.

Antihistamnicos anti-H2
Los receptores H2 activados producen los mismos efectos que los H1 en el msculo liso vascular, adems de un efecto cronotrpico positivo en el corazn y un aumento de la secrecin cida en el estmago. Los antihistamnicos anti-H2 pueden utilizarse como tratamiento adicional en el schock anafilctico que no responde al tratamiento con las medidas habituales. La dosis de ranitidina es de 1,5 mg/kg, intramuscular o intravenosa, sin superar los 50 mg.

GC sistmicos
La variedad e importancia de los efectos adversos de los GC depende del uso prolongado, produciendo inmunodepresin, alteraciones del metabolismo celular, con repercusin en variados tejidos y funciones, y la supresin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (H-H-S). Dado que la administracin de dosis altas durante periodos cortos raramente da problemas, en alergologa peditrica los GC sistmicos suelen ser usados de esta manera para controlar las reagudizaciones. Los GC de potencia

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y duracin de accin intermedia (12-36 horas) son los ms utilizados y se resumen sus caractersticas en la tabla II, aunque algunos GC de accin rpida (hidrocortisona) o de elevada potencia (dexamentasona) pueden ser elegidos. Pueden emplearse 3 pautas de dosificacin: Tanda corta con supresin rpida: tratamientos de hasta 5 das, incluso a dosis altas, raramente provocan supresin del eje H-H-S, por lo que pueden interrumpirse sin reduccin. Suele administrarse 1-2 mg/kg/da de prednisona o dosis equivalente de otros frmacos, en 2-4 dosis al da, por va oral o parenteral. Tanda intermedia con reduccin progresiva: cuando el tratamiento dura ms de 5-7 das, hay que reducir las dosis de manera progresiva para evitar la insuficiencia suprarrenal por supresin del eje

H-H-S. Suele aplicarse en tratamientos de varias semanas. La reduccin ser ms lenta cuanto mayor haya sido la dosis y la duracin del tratamiento. Uso prolongado a la dosis mnima eficaz. Raramente necesario en alergologa infantil, consiste en administrar la dosis mnima eficaz para controlar los sntomas, en administracin nica matutina, si es posible a das alternos. Presenta un alto riesgo de supresin del eje H-H-S y de aparicin de un corticismo.

GC inhalados
Los corticoides inhalados constituyen la piedra angular del tratamiento del asma persistente. La posibilidad de administrar GC directamente en la mucosa bronquial mediante sistemas

TABLA II. Glucocorticoides sitmicos

Nombre genrico Nombre comercial Metilprednisolona GEN, Urbasn , SoluModern Prednisona GEN, Dacortn Presentacin farmacutica Dosis equivalente (mg) respecto a prednisona 0,8 Observaciones

Ampollas 8, 20, 40, 125, 250, 500 y 1000 mg Comp. 4, 16, 20 y 40 mg Comp. 2,5, 5, 10, 30 y 50 mg

Prednisolona Gotas: 7 mg/ml (1 mg/6 gotas) Estilsona , Dacortn H Comp 5 mg

Menor coste. Amplia experiencia. Especialmente recomendables para tratamientos cortos. En la nica formulacin lquida del grupo (Estilsona), 1 ml (40 gotas) contiene 13,3 mg de esteaglato de prednisolona, que libera 7 mg de prednisolona; aproximadamente 1 mg de prednisolona por cada 6 gotas Podra producir menos efectos secundarios en tratamientos prolongados aunque se desconoce la magnitud del beneficio. Por el contrario, el coste es mucho mayor y la experiencia ms limitada, especialmente en menores de 2 meses

Deflazacort Dezacor, Zamene

Gotas 22,75 mg/ml (1 mg/1 gota) Comp. 6 y 30 mg

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de inhalacin ha permitido disminuir las dosis administradas de manera que los efectos secundarios sistmicos se reducen al mnimo. El empleo de cmaras espaciadoras o de dispositivos de polvo seco y el enjuague bucal tras la inhalacin disminuyen la absorcin sistmica y los efectos secundarios locales. Incluso con dosis bajas y medias de corticoides se han comprobado efectos sobre el eje H-H-S y el metabolismo, aunque desde el punto de vista clnico slo se ha podido observar una reduccin de la velocidad de crecimiento en el primer ao de tratamiento, que se recupera en los aos siguientes, con escasa repercusin sobre la talla final. Si se emplean dosis altas o se asocian corticoides por otras vas (nasal, tpica...) pueden aparecer, ocasionalmente, signos clnicos de insuficiencia suprarrenal (hipoglucemia), por lo que es preferible asociar otros frmacos para evitar las dosis altas de GC inhalados. Aunque se ofertan molculas con menor biodisponibilidad sistmica, todos los frmacos de este grupo pueden producir efectos adversos. Las dosis equivalentes de los GC inhalados comercializados en Espaa se muestran en la tabla III.

GC nasales
Los corticoides nasales son los frmacos ms eficaces para el control de la rinitis alrgica, aunque en pediatra se utilizan como tratamiento de segunda lnea, tras los AH1, para evitar sus posibles efectos adversos en caso de administracin prolongada. Su empleo es especialmente eficaz cuando el sntoma ms prominente es la obstruccin nasal, ms resistente a los AH1. Los GC comercializados en spray nasal en Espaa se muestran en la tabla IV.

GC tpicos (cutneos)
Los GC tpicos se emplean para el tratamiento de la dermatitis atpica que no mejora con medidas hidratantes y con la evitacin de irritantes y desencadenantes. En la mayora de las ocasiones se usan en tandas cortas (1-3 semanas) para tratar las reagudizaciones. En los casos ms graves y en los corticodependientes puede ser necesario el empleo ms prolongado, debindose utilizar la dosis mnima eficaz para reducir el riesgo de aparicin de los efec-

TABLA III. Glucocorticoides inhalados

Nombre genrico Nombre comercial Beclometasona VARIOS Budesonida VARIOS Presentacin farmacutica Aerosol: 50, 100, 200 y 250 g/puls. Polvo seco: 200 g/inh. Aerosol: 50 y 200 g/puls. Polvo seco: 100, 200 y 400 g/inh. Sol. nebulizacin: 250 y 500 g/mL Dosis equivalentes (g) en: nios / adultos* Bajas 100-400 200-500 200-400 200-600 500 Medias 400-800 500-1.000 400-800 600-1.200 1.000 Altas >800 >1.000 >800 >1.200 2.000 Recomendaciones por edad segn ficha tcnica Nios mayores de 6 aos

Polvo seco: > 6 aos Aerosol: > 2 aos Sol. nebulizacin: sin limitacin Nios mayores de 1 ao

Fluticasona Aerosol: 50, 125 y 250 g/puls. Flixotide, Flusonal, Polvo seco: 100, 250 y 500 g/inh. Inalacor, Trialona

100-200 100-300

200-400 300-600

>400 >600

*Dosis diaria comparable, adaptada de la actualizacin de 2002 del NAEPP (Expert Panel Report). En cualquier caso, la dosis se ha de ajustar en cada paciente en funcin de la respuesta clnica y reducirse hasta la dosis mnima eficaz para controlar la enfermedad.

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TABLA IV. Glucocorticoides nasales

Nombre genrico Nombre comercial Presentacin farmacutica Dosificacin recomendada en ficha tcnica (en cada fosa nasal) 1 puls/6-8 h o 2 puls/12 h 100-200 g/da en 1-2 dosis 1-2 nebulizaciones, una vez al da Recomendaciones por edad segn ficha tcnica Nios mayores de 6 aos

Beclometasona Spray nasal: 50 g/puls. BecloRino, Beconase Budesonida VARIOS Triamcinolona Nasacort Spray nasal: 50 y 100 g/puls. Polvo seco: 100 g/inh. Spray nasal: 55 g/puls.

Nios mayores de 6 aos

Nios mayores de 6 aos No usar ms de 3 meses en nios 6-12 aos Nios mayores de 6 aos

Mometasona Nasonex, Rineln Fluticasona Flixonase, Fluinol , Rinosone, Rontilona

Spray nasal: 50 g/puls. Spray nasal: 50 g/puls.

6-12 a: 1 nebulizacin cada 24 h > 12 a: 1-4 nebulizaciones cada 24 h 4-12 a: 1 nebulizacin cada 12-24 h >12 a: 2 nebulizaciones cada 8-24 h

Nios mayores de 4 aos

tos indeseados. Posiblemente su uso quede reducido cuando se generalice el empleo de los nuevos inmunomoduladores tpicos (ver ms adelante). Los GC tpicos pueden producir efectos adversos locales y sistmicos. Los efectos de un GC tpico dependen de varios factores: Las caractersticas de la molcula: los GC normalmente se clasifican segn su potencia en varios grupos. Pueden utilizarse frmacos de potencia baja, intermedia o alta para el tratamiento de una reagudizacin, pero deben emplearse los de menor potencia en los tratamientos prolongados. La concentracin del preparado. El vehculo empleado: los ungentos obtienen una mayor absorcin debido a la oclusin que producen, frente a las pomadas, cremas y lociones, por este orden. Debe administrarse una capa fina del producto. La oclusin fsica con otras cremas,

apsitos, ropa o paales aumenta igualmente la absorcin. La superficie corporal: tanto la superficie total sobre la que se aplica el medicamento, como las caractersticas de la piel afectada (cara, prpados, escroto y perin, superficies intertriginosas como axilas y cuello, mucosas...) favorecen una mayor absorcin. La duracin del tratamiento: en tratamientos prolongados, ha de reducirse la administracin mediante el uso a das alternos, en fines de semana, interrupciones de 1-2 semanas..., hasta alcanzar el control con la menor frecuencia posible de administracin. Por diversos motivos, los nios, especialmente los lactantes con lesiones intensas, son especialmente susceptibles a los efectos adversos sistmicos. Resulta muy difcil intentar clasificar los numerosos GC tpicos comercializados dado

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que la potencia vara, como se ha comentado, con el tipo de medicamento, su concentracin y el vehculo que lo contiene. Adems, las clasificaciones detalladas en diferentes textos no coinciden completamente y pueden no incluir medicamentos comercializados en nuestro pas. Por ello, desde un punto de vista prctico, es ms fcil dividir los medicamentos en dos grupos: 1. Hidrocortisona, base o acetato, al 1% y 2,5%. Son los de potencia ms baja y, por ello, los preferidos para tratamientos prolongados. 2. Otros steres de hidrocortisona, como valerato, propionato, butirato o aceponato, y el resto de GC tpicos pertenecen al grupo de potencia intermedia y alta. Escogeremos los frmacos de este grupo con los que estemos ms familiarizados y de los que conozcamos estudios en nios. Evitaremos los de mayor potencia (clobetasol, halcinnido). Utilizaremos las concentraciones y vehculos adecuados segn el caso. Deberemos usarlos por periodos de tiempo lo ms limitados posible.

Simpaticomimticos
Los simpaticomimticos (SM) son frmacos que actan sobre diversos receptores adrenrgicos. De una manera resumida, la estimulacin de los receptores 1 provoca vasoconstriccin y aumento de la tensin arterial; la estimulacin de los receptores 1 provoca un aumento del inotropismo y cronotropismo cardiaco, con aumento del automatismo; la estimulacin de los receptores 2 provoca relajacin del msculo liso con broncodilatacin y vasodilatacin. Debido a sus rpidos efectos sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio, los SM tienen una gran utilidad en las enfermedades alrgicas.

A. Adrenalina: es un potente SM natural que estimula los receptores y . Es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la anafilaxia debido a la rapidez de su efecto que puede revertir los sntomas graves (bajo gasto cardiaco, hipotensin, edema de glotis y broncoconstriccin). Puede emplearse por va intravenosa, intramuscular y subcutnea. Con el mismo fundamento se utiliza en la crisis asmtica grave en la que est dificultada la inhalacin de broncodilatadores. La dosis recomendada es de 10 g (0,01 mg) por kg de peso (0,01 ml de la solucin 1/1.000 habitualmente comercializada). Para uso intravenoso se recomienda la dilucin 1/10.000 (1 ml de adrenalina 1/1.000 con 9 ml de suero salino), para una administracin ms lenta (alrededor de un minuto), correspondiendo en este caso la dosis de 0,1 ml por kg. Adems de la presentacin habitual en ampollas de 1 ml (1 mg) se comercializa en forma de jeringuilla precargada (Adrenalina Level 1/1.000, jeringuilla con 1 ml), y de sistema autoinyectable para ser utilizado por el paciente fuera del mbito sanitario: Adreject 0,15 mg (peditrico) y 0,30 mg(adultos). B. 2-agonistas: ejercen una accin broncodilatadora por lo que se emplean en el asma. A dosis altas o por idiosincrasia pueden producir efectos adversos como vasodilatacin perifrica, temblor o taquicardia. Los principales representantes de este grupo se mencionan a continuacin y se detallan en la tabla V: Salbutamol: es el miembro ms genuino del grupo. Puede emplearse por va inhalatoria, oral, intravenosa y subcutnea. La va inhalatoria es la preferida por producir un rpido efecto con la mnima dosis. Puede administrarse

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TABLA V. 2-agonistas
Nombre genrico Nombre comercial Salbutamol VARIOS Presentacin farmacutica Dosificacin peditrica Uso recomendado (por edad) Observaciones Oral: no recomendado en menores de 2 aos Sol. inhalacin: se recomienda especial precaucin en menores de 18 meses

Comp. 2 y 4 mg Caps. lib. retardada 4 y 8 mg Jarabe 2 mg/5 ml Aerosol 100 g/dosis Sol. inhalacin 0,5% 5 mg/ml Ampollas 0,5 mg/ml

v.o.: 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h (adultos, 2-4 mg/8 h) Inh. (aerosol): 2-6 dosis/20 min-8 h Inh. (nebulizado): 0,1-0,3 mg (0,020,06 ml)/kg/ 20 min-8 h, mnimo 2,5 mg y mximo 10 mg s.c.: 0,01 mg/kg i.v.: 0,2-10 g/kg/min v.o.: 0,05-0,1 mg/kg/6-8 h (adultos, 2,5-7,5 mg/8-12 h) Inh: polvo seco: 1-3 dosis/20 min-8 h Inh: aerosol: 2-6 dosis/20 min-8 h 50 g/12 h

Terbutalina Tedipulmo, Terbasmn

Comp. 2,5, 5 y 7,5 mg Jarabe 1,5 mg/5 ml Aerosol 250 g/dosis Polvo seco 500 g/dosis Aerosol 25 g/dosis Polvo seco 50 g/dosis Aerosol 12 g/dosis Polvo seco 4,5, 9 y 12 g/dosis Comp. 10 mg Jarabe 5 mg/5 ml Comp. 20 g Jarabe 10 g/5 ml

Uso aceptado

Salmeterol Begln, Betamicn, Inaspir, Serevent Formoterol Broncoral, Foradil, Neblik, Oxis Bambuterol Bambec Clenbuterol Spiropent, Ventolase

Mayores de 4 aos

12-24 g/12 h Turbuhaler: 4,5-9 g/12 h 2-6 a: 10 mg/24 h >6 a: 10-20 mg/24 h 0,5 g/kg/12 h, o bien: lactantes, 5 g/12 h; nios 10-20 kg, 10 mcg/12 h; adultos, 20 g/12 h

Mayores de 6 aos Turbuhaler: mayores de 12 aos Mayores de 2 aos

Uso aceptado

aerosolizado o nebulizado para el tratamiento de la crisis asmtica. La va oral es una alternativa cuando hay problemas con la va inhalatoria (nios pequeos, mala tcnica o carencia de sistemas de inhalacin), mientras que la va intravenosa se emplea en el estado asmtico grave. La terbutalina es un frmaco de caractersticas similares al salbutamol, que puede administrarse tambin mediante un dispositivo de inhalacin de polvo seco. El fenoterol

y procaterol tambin pertenecen a este grupo, aunque sus presentaciones farmacuticas y su uso son ms limitados. Salmeterol y formoterol: se emplean por va inhalatoria y se diferencian del grupo anterior en la duracin ms prolongada de su efecto (hasta 12 horas), por lo que estn indicados cuando se precisa un uso regular y continuado de estos broncodilatadores, generalmente como adyuvante de los corticoides inhalados.

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Bambuterol y clenbuterol son 2-agonistas de accin prolongada para uso oral, en una o dos dosis al da, con cierta utilidad en el asma infantil persistente. C. Descongestivos nasales: por su efecto vasoconstrictor mediado por los receptores , se utilizan en la rinitis alrgica para tratar la obstruccin nasal que no responde a otras medidas. Se emplean por periodos cortos de tiempo para aliviar los sntomas y permitir la accin de los frmacos administrados por va nasal. Pueden dividirse en dos grupos: Uso oral: seudoefedrina (2-5 aos, 15 mg/8 h; 6-12 aos, 30 mg/6-8 h; adultos, 60 mg/6-8 h, o en liberacin retardada, 120 mg/12 h) y fenilpropanolamina. Son muy eficaces y no provocan efecto de rebote, pero estn sometidos al riesgo de interacciones farmacolgicas y efectos sistmicos. Su uso no debe prolongarse ms de 710 das por el riesgo de efectos adversos y de tolerancia farmacolgica. La seudoefedrina es la ms segura, pese a que puede producir taquicardia, agitacin, insomnio y alucinaciones, especialmente en nios. Su ventaja es la de producir menor efectos vasopresores y sobre el SNC que la efedrina, de la que es un estereoismero. Suele asociarse farmacuticamente a un AH1 (ver ms adelante). Uso nasal: efedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina y xilometazolina. Pueden provocar congestin nasal de rebote si su uso se prolonga ms de una semana. Adems pueden producir efectos sistmicos por su absorcin a travs de la mucosa nasal (sistema

cardiovascular y SNC) y no suelen utilizarse en pediatra, especialmente en los nios ms pequeos.

Otros
Analizaremos en ltimo lugar varios grupos de frmacos de segunda lnea, en algunos casos por su novedad y escasa experiencia, y en otros, por su tendencia a un menor uso.

Antileucotrienos Esta novedosa familia de frmacos ha surgido en la ltima dcada y todava se est definiendo su papel en el tratamiento del asma. Menos informacin se tiene sobre su utilidad en la rinitis y en la dermatitis atpica. Ejercen su accin al antagonizar la inflamacin y la broncoconstriccin mediada por los leucotrienos. En pediatra slo se ha autorizado el uso de montelukast (Singulair, comp. 4, 5 y 10 mg, para nios entre 2-6 aos, 6-14 aos y mayores de 14 aos, respectivamente), que se ha mostrado menos eficaz que los corticoides, pero desprovisto de efectos secundarios de importancia. Ha supuesto una alternativa a las cromonas, por su mejor cumplimiento debido a la cmoda dosificacin (una sola dosis oral al da) y rapidez de accin, a expensas de un mayor coste. Suele utilizarse en el asma episdica frecuente, en el asma desencadenada por ejercicio y como tratamiento complementario a los corticoides inhalados para reducir sus dosis. Cromonas (tabla VI) Estos medicamentos inhiben la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores de la inflamacin. Su eficacia es menor que la de los corticoides inhalados, pero estn des-

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TABLA VI. Cromonas

Nombre genrico Nombre comercial Cromoglicato VARIOS Presentacin farmacutica Dosificacin recomendada en ficha tcnica Inhalado: 10-20 mg/4-8 h Nasal: 1-2 dosis en cada fosa/4-8 h Ocular 1-2 gotas en cada ojo/4-8 h Recomendaciones por edad segn ficha tcnica Inhalado: valorar el beneficio en menores de 2 aos Nasal: mayores de 6 aos Ocular: nios mayores de 4 aos Nios mayores de 6 aos

Aerosol: 1 y 10 mg/puls. Sol. inhalacin 20 mg/dosis Polvo seco: 20 g/inh. Spray nasal 2% y 4% Colirio 2% y 4% Aerosol: 2 mg/dosis Colirio 2%

Nedocromil Brionil, Cetimil , Tilad, Tilavist Lodoxamida Alomide

Inhalado: 4 mg/6-12 h Colirio: 1 gota en cada ojo/6-12 h

Colirio 0,1%

1-2 gotas en cada ojo/6-12 h

Nios mayores de 4 aos

provistos casi por completo de efectos secundarios. Su principal enemigo es el escaso cumplimiento relacionado con una administracin engorrosa (varias veces al da por va inhalatoria) junto con una eficacia limitada y condicionada por el tratamiento continuado. Pueden utilizarse en la profilaxis del asma y de la rinoconjuntivitis. La eficacia del cromoglicato y el nedocromil es similar, aunque este ltimo puede administrarse con menor frecuencia facilitando el cumplimiento. La lodoxamida es un frmaco de este grupo comercializado exclusivamente para uso oftlmico. Anticolinrgicos El bloqueo de los receptores muscarnicos produce un efecto broncodilatador y antisecretor en el aparato respiratorio. El bromuro de ipratropio es el principal representante de este grupo. Su eficacia en el tratamiento de la crisis de asma, donde suele utilizarse asociado a los beta-mimticos, es slo marginal, por lo que su empleo est sometido a controversia. Atrovent: aerosol 20 g/puls. y polvo seco 40 g/dosis (20-60 g/2-8 h); sol. para nebulizacin 250 (nios 6-12 aos) y 500 g/dosis

(adultos), cada 6-8 h. No recomendado en menores de 6 aos. Tambin se ha utilizado en la rinitis para combatir la rinorrea. Atrovent Nasal 20 g/dosis: 40 g en cada fosa nasal/12 h (nios de 6-12 aos) o cada 8-12 h (adultos). No recomendado en menores de 6 aos. Xantinas Estos frmacos relajan la musculatura bronquial y estimulan la respiracin por un mecanismo no esclarecido. Han sido ampliamente utilizadas en el asma peditrica, pero actualmente han cado en desuso por el estrecho margen teraputico y las amplias variaciones de su metabolismo debido a la idiosincrasia, enfermedades intercurrentes o interacciones farmacolgicas (macrlidos, anticomiciales, cimetidina...), lo que dificulta su utilizacin. La teofilina se utiliza actualmente como adyuvante en el tratamiento de la crisis asmtica grave o en el tratamiento de fondo del asma persistente que no se controla con corticoides inhalados y otros frmacos. Los niveles plasmticos teraputicos se sitan entre 5 y 15 g/ml, aunque no predicen la respuesta individual. Por encima de 20 g/ml aumenta el

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TABLA VII. Dosificacin de la teofilina

EDAD Crisis de asma grave Dosis de carga Adulto 4-5 mg/kg Mantenimiento 0,4 mg/kg/h Crisis de asma NO grave 5 mg/kg/6-8 h Mantenimiento entre crisis (repartir en 2-3 tomas) >16 aos: hasta 13 mg/kg/da 12-16 aos: hasta 18 mg/kg/da Hasta 20 mg/kg/da Hasta 24 mg/kg da

Nios de 9-12 aos Nios de 1-9 aos Lactantes (<1 aos)

5 mg/kg 5 mg/kg 4-5 mg/kg

0,6-0,7 mg/kg/h 0,8 mg/kg/h 0,3+(0,01 x edad en semanas) mg/kg/h Infusin venosa continua

5 mg/kg/6 h 5 mg/kg/4-6 h

Raramente indicado 8+(0,3 x edad en semanas) mg/kg/da Va oral No sobrepasar los 600 mg/da (o 10 mg/kg/da) si no se controlan los niveles plasmticos

ANOTACIONES

Administrar i.v. lento, en 20-30 minutos

riesgo de efectos txicos. Existen mltiples preparados comerciales para administracin oral (jarabe, comprimidos y cpsulas de absorcin rpida o de liberacin retardada) o intravenosa. La tabla VII muestra el modo de administracin de la teofilina. Inmunomoduladores La ciclosporina y otros inmunosupresores han sido empleados en el tratamiento de la dermatitis atpica grave corticodependiente, pero sus efectos adversos limitan su utilidad. El tacrolimus acaba de ser comercializado en nuestro pas y parece prometedor para el tratamiento de la dermatitis atpica. Se trata de un inmunomodulador que es activo por va tpica, con escasa biodisponibilidad sistmica. Ejerce su accin inhibiendo la calcineurina, enzima que induce la activacin de los linfocitos T y la expresin de citocinas proinflamatorias. Se ha mostrado muy eficaz en el control de la dermatitis atpica moderada y grave, en adultos y nios, sin presentar efectos secundarios de importancia. Pimecrolimus es un frmaco del mismo grupo, en fase de

investigacin, algo menos potente que aqul. Protopic 0,03% (mayores de 2 aos) y 0,1% (mayores de 6 aos).

Omalizumab Se trata de un anticuerpo monoclonal antiIgE que se encuentra en una avanzada fase de investigacin. Ha mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con asma moderada y grave y en la rinoconjuntivitis alrgica, confirmando el papel de la IgE en estas enfermedades. El tratamiento ha sido seguro y bien tolerado por los pacientes en los ensayos clnicos, abriendo una nueva puerta para el tratamiento de las enfermedades alrgicas, aunque queda mucho camino para definir su papel dentro del arsenal teraputico.

Combinaciones de frmacos
2-mimticos y anticolinrgicos inhalados: Combivent 20 g de bromuro de ipratropio con 100 g de salbutamol por cada pulsacin. Adultos: 1-2 inhalaciones /4-6 h.

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Inmunologa clnica y alergologa

TABLA VIII. Corticoides inhalados asociados a Beta-2 agonistas

Nombre genrico Nombre comercial Fluticasona + Salmeterol VARIOS Presentacin farmacutica Dosificacin Uso no recomendado (por edad) Aerosol: mayores de 12 aos Polvo seco: mayores de 4 aos

Aerosol 50+25, 125+25 y 250+25 g/dosis Polvo seco 100+50, 250+50 y 500+50 g/dosis Polvo seco 80+4,5 y 160+4,5 g/dosis

1-2 inhalaciones/12 h

Budesonida + Formoterol Symbicort

1-2 inhalaciones/12-24 h

Mayores de 12 aos

Corticoides y 2-mimticos inhalados: tabla VIII. Descongestivos nasales y antihistamnicos por va oral: varios preparados comerciales combinan un descongestivo oral con un AH1 en forma de jarabe y comprimidos o cpsulas de liberacin normal o retardada.

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NOTAS

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