EASP - Informe - Dchos Humanos y Salud Mental

Derechos Humanos y Salud Mental en Andaluca
Proteccin de los Derechos Humanos de las personas con trastorno mental en el marco de la Convencin de Derechos de las Personas con Discapacidad
Resultados del Grupo de trabajo Derechos Humanos y Salud Mental
Plan Integral de Salud Mental de Andaluca Consejera de Salud y Bienestar Social
Derechos Humanos y Salud Mental en Andaluca

Resultados del Grupo de trabajo Derechos Humanos y Salud Mental PLAN INTEGRAL DE SALUD MENTAL DE ANDALUCA
Consejera de Salud y Bienestar Social
rea de Ciudadana y tica. Granada. Julio 2012
rea de Ciudadana y tica. Granada, Julio 2012

Protecci
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Edita:PlanIntegraldeSaludMentaldeAndaluca.ConsejeradeSaludyBienestarSocial Coordina:EscuelaAndaluzadeSaludPblica.ConsejeradeSaludyBienestarSocial Maquetacin:JuanAntonioCastillo,ConsultoraEASP Diseodecubierta:LauraApolonio Ttuloilustracindecubierta:Seacualseatuidentidadyseancualesseantusemociones,tieneslosmismosderechos DepsitoLegal:Gr32532012 Todoslosderechosreservados
n de los Derechos Humanos Derechos de las Personas con Discapacidad.

Red de servicios pblicos de salud mental de Andaluca
Redaccin
guilaBonodelTrigo(Profesora.EscuelaAndaluzadeSaludPblica.ConsejeradeSaludyBienestarSocial) BibianaNavarroMatillas(ProfesoraColaboradora.EscuelaAndaluzadeSaludPblica.ConsejeradeSaludyBienestar Social) AmetsSuess(Tcnico.EscuelaAndaluzadeSaludPblica.ConsejeradeSaludyBienestarSocial)
GrupodeDerechosHumanosySaludMental
JosManuelArvaloLpez(Usuario.PresidenteFederacinAndaluzadeAsociacionesdeUsuarios/asdeSaludMental EnPrimeraPersona) MaraJosArizaConejero(Enfermeraespecialistaensaludmental.UnidaddeGestinClnicadeSaludMentalHospital deVirgendeValme.ServicioAndaluzdeSalud) guilaBonodelTrigo(Sociloga.ProfesorareaCiudadana,ticayParticipacin.EscuelaAndaluzadeSaludPblica) CarlosDueasAbril(Psiquiatra.UnidaddeGestinClnicadeSaludMental.HospitaldeVirgenMacarena.Servicio AndaluzdeSalud) PabloGarcaCubillanadelaCruz(EnfermeroespecialistaensaludmentalyPsiclogo.ProgramadeSaludMental. ServicioAndaluzdeSalud) EvelynHuizing(Enfermeraespecialistaensaludmental.ProgramadeSaludMental.ServicioAndaluzdeSalud) VicenteIbezRojo(Psiquiatra.UnidaddeGestinClnicadeSaludMentalHospitalTorrecrdenas.ServicioAndaluzde Salud) AnaMartnMingorance(Abogada.FEAFESAndaluca) BibianaNavarroMatilla(Psicloga.ProfesoracolaboradoradelaEscuelaAndaluzadeSaludPblica) JavierRomeroCuesta(Psiquiatra.UnidaddeGestinClnicadeSaludMentalIntercentrosdelaprovinciadeHuelva) FernandoSantosUrbaneja(Fiscal.FiscaladeCrdoba) TeresadelSolChicharro(TerapeutaOcupacional.ExResponsableProvincialdeMlaga.FundacinPblicaAndaluza paralaIntegracinSocialdePersonasconEnfermedadMental)
Revisin
RafaeldelPinoLpez(Psiquiatra.DirectordelPlanIntegralSaludMentaldeAndaluca) GonzaloFernndezRegidor(Socilogo.JefedeServiciodelProgramadeSaludMental.ServicioAndaluzdeSalud) AndrsLpezPardo(Psiquiatra.FundacinPblicaAndaluzaparalaIntegracinSocialdePersonasconEnfermedad Mental)
PlanIntegraldeSaludMentaldeAndaluca
ConsejeradeSaludyBienestarSocial
Escuela Andaluza de Salud Pblica Plan Integral de Salud Mental de Andaluca
PRESENTACIN
Debidoasupatologa,laspersonascontrastornomentalsiguensufriendoproblemasdeexclusin de la sociedad y muchas de ellas son susceptibles de que sus derechos humanos sean violados en diferentes esferas de sus vidas. Por paternalismo, prejuicio o ignorancia, esta situacin puede darse tambin en la atencin que prestamos en la Red de Servicios Pblicos de Salud Mental de Andaluca. Si nuestro objetivo fundamental como profesionales de la salud mental es mejorar la calidad delos servicios prestadosa las personas que atendemos, es necesario que enfoquemos nuestros esfuerzos enla proteccin de sus derechos fundamentales. Para luchar contra el estigma y promover la recuperacin debemos conocer y proteger sus derechos. Es necesario que tomemos conciencia de que con algunas prcticas podramos estar violando los derechos de las personas contrastornomental. El Grupo de trabajo Derechos Humanos y Salud Mental de Andaluca, creado en el marco del Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 20082012, se establece con el objetivo de analizar y atender la posible vulneracin de los derechos de las personas con trastorno mental. Analizando el cumplimiento de los artculos expresados en la Convencin de Derechos de las Personas con Discapacidad, el proyecto Proteccin de los Derechos humanos de las personas con trastorno mental ha servido para que el Grupo de trabajo identifique tanto situaciones de vulneracin de esosderechoscomomedidasdeproteccinquemejorensugaranta. Legisladores, gestores, profesionales, personas usuarias y familias damos por vlidas decisiones y pautas de comportamiento que a veces implican una vulneracin de derechos, por lo que es necesario sensibilizar a todas las partes implicadas en cual es su papel en la proteccin de los derechos humanos de las personas con trastorno mental. El trabajo presentado en este informe pretendecontribuiraestecometido. RafaeldelPinoLpez DirectordelPlanIntegraldeSaludMentaldeAndaluca
ndice
Resumen........................................................................................................................... 6 Introduccin................................................................................................................... 12 Estadodegarantavs.vulneracindelosderechosdelaspersonasconenfermedad mental............................................................................................................................. 17

1.Discapacidadysaludmental......................................................................................................... 20 2.Losderechoshumanosdelaspersonascondiscapacidad...........................................................21 3.ConvencindelasNacionesUnidassobrelosDerechosdelasPersonasconDiscapacidad......22 4.Laproteccinlosderechoshumanosdelaspersonascondiscapacidad:regulacinnormativa.24 5.Lavulneracindederechosenlosrecursosydispositivosdesaludmental................................27 5.1Vulneracindelderechoalconsentimiento...........................................................................29 5.2Vulneracindelderechoalaproteccindelasalud ..............................................................34 6. Laproteccindederechosenlosrecursosydispositivosdesaludmental.................................. 35
Ejemplosdevulneracindederechosenlosdispositivosyrecursosparapersonascon trastornomentalenAndaluca....................................................................................... 39
1.RevisindelaCDPD.................................................................................................................. 40 2.Ejemplosdevulneracin.......................................................................................................... 42
Medidasparagarantizarlosderechosdelaspersonascontrastornomental..............51
1.Medidasglobales...................................................................................................................... 51 2.Medidasespecficas .................................................................................................................. 55
Anexos............................................................................................................................ 68 Referenciasbibliogrficas............................................................................................... 80
Resumen
ElproyectoProteccindelosDerechoshumanosdelaspersonascontrastornomentalenlaredde servicios pblicos de salud mental de Andaluca surge ante la necesidad de analizar y atender la posible vulneracin de los derechos de las personas con trastorno mental y establecer mecanismos de garanta de los mismos, ya que muchas personas con trastorno mental siguen sufriendo problemas de exclusin de la sociedad debidos a su patologa y muchas de ellas son susceptiblesdequesusderechoshumanosseanviolados. Tras la aprobacin por Espaa de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD)1, el Plan Integral de Salud Mental de Andaluca, crea el Grupo de Derechos Humanos y Salud Mental para analizar y proponer medidas que garanticen que los derechos humanos de las personas con problemas de salud mental atendidas en los recursos pblicos sean respetados,protegidosycumplidostalcomoseexigeenlaCDPD. Uno de los principales obstculos para garantizar que se respeten los derechos humanos de las personas con trastorno mental, es la falta de conocimiento de la regulacin normativa que existe a nivel internacional que exige su garanta, especialmente la CDPD. Adems, existe tambin una falta de desarrollo normativo a nivel nacional y regional de lo expresado en la CDPD, que est impidiendolaaplicacinprcticadelosderechosformuladosenlamisma. Es necesario tomar conciencia de las nuevas formas en las que se violan los derechos de las personas con trastorno mental que permanecen en unidades, dispositivos o recursos en los que viven, o permanecen por algn tiempo, incluso aquellas con las que se relacionan, aunque no residan en las mismas, como unidades de salud mental comunitaria, hospitales de da, unidades derehabilitacin,talleresocupacionales,etc.Esnecesariovelar,comounaexigenciatica,porque las prcticas profesionales garanticen que los derechos humanos de las personas atendidas en cualquieradelosrecursosexistentesseanrespetados,protegidosycumplidos. El Grupo Derechos Humanos y Salud mental, en sus sesiones a lo largo de 2011, se propone los siguientescometidos:
Analizar y debatir sobre la garanta de los derechos humanos en los recursos y dispositivosdirigidosalaspersonasconenfermedadmental,segnlaCDPD. IdentificarsituacionesdevulneracindelosderechosformuladosenlaCDPD. Identificarmedidasespecficasymedidasglobalesdeproteccin que mejoren lagaranta delosderechosformuladosenlaCDPD
Principalesreflexionesrealizadasporelgrupo: La CDPD supone un nuevo paradigma en la proteccin de los derechos de las personas con discapacidadylaspersonasconproblemasdesaludmentaltienenderechoabeneficiarsedeeste cambio de paradigma. La CDPD obliga atomar medidas normativas relacionadas con la capacidad jurdica, que supondra mayores garantas en todo lo que se relaciona con la capacidad (apoyos paralatomadedecisionesquerespetenlaautonomaylaspreferenciasdelaspersonas,ingresos involuntarios,usodemedidascoercitivas,etc.). Todava existe una visin de la discapacidad obsoleta, basada en modelo mdico tradicional y paternalista, que es necesario dirigir hacia el modelo social de discapacidad, que entiende que la discapacidad no reside en la persona sino en el entorno que no le permite desarrollar sus potencialidades2. Es importante reemplazar los procedimientos basados en la identificacin de la incapacidad y en la sustitucin de la voluntad de la persona, por sistemas que en su lugar potencien la voluntad y establezcan la provisin de apoyos, flexibles y adecuados a cada persona, a cada decisin concretayacadamomento. Es fundamental que los propios profesionales sean conscientes de que se vulneran derechos con ciertas prcticas. Los aspectos ms delicados de las prcticas realizadas en los servicios de salud mental se relacionan con los ingresos involuntarios y el uso de las contenciones mecnicas. Algunos informes recientes basados en auditorias de estas prcticas, ponen de manifiesto la gran variabilidad y en cierto modo arbitrariedad en su uso, pudiendo ello suponer una vulneracin de variosdelosderechosexpresadosenlaCDPD.
Hay que facilitar el conocimiento de los propios derechos a las personas afectadas para que puedan defenderlos. El movimiento asociativo tiene que jugar un papel reivindicativo y de difusinimportante. La creacin de una ley especfica para la salud mental que suponga una mayor proteccin de derechos, sigue siendo un tema de debate con ventajas e inconvenientes. El temor a que la existenciadelamismaaumenteelestigmahasidoelmotivoprincipalporelquenosehaluchado para que exista; pero posiblemente ello haya revertido en una mayor invisibilidad para las personascondiscapacidadcausadaporlaenfermedadmental. Los derechos de la CDPD en los que se encontraron ms ejemplos de vulneracin y por tanto se identificaronmsmedidasespecficasparagarantizarlos,fueron: Artculo12.Igualreconocimientocomopersonaantelaley(ejemplo:Tratamientoapriori delapersonacomoincapaz,Abusodelaincapacitacin) Artculo 13. Acceso a la justicia (ejemplo: Falta de acceso a asistencia jurdica y representacinduranteelingreso) Artculo 14. Libertad y seguridad de la persona (ejemplo: Abuso de Ingresos involuntarios ydemedidascoercitivas) Artculo 15. Proteccin contra la tortura (ejemplo: Normas inflexibles orientadas a facilitareltrabajodepersonal,Aislamientotelefnico,etc.) Artculo 17. Proteccin de la integridad personal (ejemplo: Objetos personales no permitidos e inexistencia de espacios para guardarlos de forma segura, Aplicacin inadecuadadeprotocolosdecontencin,etc.) Artculo 21. Libertad de expresin y de opinin (ejemplo: Inexistencia de participacin enlatomadedecisiones:intervenciones,tratamientos,enlamejoradelosservicios)
Artculo22.Respetoalaprivacidad(ejemplos:Inexistenciadeespaciosprivadosentimos y existencia de cmaras de vigilancia en las habitaciones, restricciones en el uso de telfono,ordenador,visitas)
Entrelasmedidasespecficaspropuestasporelgrupo,sedestacanlassiguientes: Medidasdeformacinysensibilizacin: Cursosespecficossobrevaloracindecapacidad. Cursos de formacin sobre el concepto de capacidad (segn la CDPD y la Ley de autonomadelPaciente). Promover Sesiones clnicas sobre efectos de la medicacin, rechazo del tratamiento ymedidascoercitivas. Aprovechar espacios de coordinacin del equipo para trabajar la toma de decisiones compartidas, la discusin y el apoyo mutuo entre profesionales respecto a la restriccinfsica. Trabajar el ambiente relacional en sesiones clnicas: Mostrar cercana; no realizar juicios de valor; tener capacidad de empatizar; ser respetuoso/a con los deseos y necesidades de los y las pacientes; estar formado/a en establecer relaciones de tipo colaborativo. Formacinenmodelodedecisionescompartidasyderechoalainformacin. Formacinaprofesionalessobreconfidencialidadyprivacidad. Medidassobreingresoinvoluntario: Revisar la resolucin del Servicio Andaluz de Salud de 2002 sobre atencin de urgencias, traslados e ingresos de pacientes psiquitricos (segn CDPD y Ley de Autonoma del Paciente) y asegurar su aplicacin. Todas las actuaciones deben estar reflejadasporescritoyfirmadasporel/lafacultativo/adereferencia. Facilitar, con prontitud, feedback a los profesionales y a los representantes de pacientes y familiares (p.e. auditorias sobre ingresos involuntarios realizadas en 2010 porelServiciodeInspeccinMdicadelaConsejeradeSalud). Creacin de una comisin conjunta con la Administracin de Justicia que revise la situacin actual e inste a jueces a revisar los ingresos involuntarios desde la perspectivaCDPD.
Telfono para asistencia a pacientes que hagan consultas en relacin a sus derechos enlosIngresos. Disposicindeunabogadodeoficioalospacientesconingresoinvoluntario. Medidassobreaislamientoycontencinmecnica: Facilitar, con prontitud, feedback a los profesionales y a los representantes de pacientes y familiares (p.e. auditorias sobre contencin mecnica realizadas en 2010 porelServiciodeInspeccinMdicadelaConsejeradeSalud). Protocolizar que cualquier medida de aislamiento tenga registro en Historia Clnica y queseobligadoargumentarsudecisin. Medidasrelacionadasconelusoyefectosdemedicacin: Grupo de trabajo de Buenas prcticas en UHSM con participacin de usuarios: uso y efectosdelamedicacin,usodemedidasdeprivacindelibertad. Protocolo para garantizar el derecho de rechazar tratamiento a travs de consentimientoinformadoescritoyfirmado. Aadir al decreto de Segunda Opinin Mdica el diagnstico de Trastorno Mental Grave. Asegurar la asignacin de profesionales referentes a cada paciente, tanto personal facultativo como de cuidados, que se hagan cargo de la valoracin, seguimiento y continuidaddecuidadosdelpaciente. Medidassobrealternativasalamedicacin: Incrementar la oferta de psicoterapias y de intervenciones psicoeducativas en los dispositivossanitarios Crearyfacilitarausuariosyfamiliasmaterialporescritosobreenfermedad,sntomas, servicios y tratamientos, disponible en los dispositivos. Ofrecer esta informacin tambindeformaoral. Medidassobretrato: AuditoradeHistoriasClnicas:deteccindeposiblessituacionesdegradantes.
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Estudiar en las Comisiones de Participacin Ciudadana de las Unidades de Gestin Clnicareclamacionesyacusacionessobretratoincorrecto. Disponibilidad de Hojas de reclamacin y/o denuncia sobre trato incorrecto: visibles (p.e.cartelera)ycomprensibles. Medidassobrelibertaddeexpresinyaccesoainformacin: Disear un formato de voluntades anticipadas en salud mental, en el marco de Plan IndividualizadodeTratamiento(PIT),eincluirloenlaHistoriaClnica. Asegurar la asignacin de profesionales referentes y la participacin activa de los pacientes en los planes de tratamiento (que no se asegura exclusivamente con la firmadelPlanIndividualizadodeTratamientoporpartedelpaciente). Promover la recogida de opinin de usuarios: estudios cualitativos, encuestas de satisfaccinalalta,reclamaciones,buzonesdesugerencias. Medidassobreprivacidadycomunicacinexterior: Facilitar un espacio tranquilo con garantas de privacidad para recibir visitas, rezar, meditar, tener relaciones ntimas En el caso de los dispositivos de media estancia, facilitar el acceso a los dormitorios durante el da, salvo contraindicaciones teraputicas,especficamenteargumentadasenlahistoriaclnica. Facilitarlacomunicacinconelexterior. Facilitar la disponibilidad de espacio personal (mesitas de noche y armarios) para pertenencias personales con llave (custodiada por el personal y disponible salvo contraindicacionesteraputicas,especficamenteargumentadasenlahistoriaclnica). Informar en lugar visible de la existencia de cmaras donde la normativa lo autorice. Existencia de normas de uso de cmaras. Uso del Consentimiento informado cuando lanormativaasloestablezca. Medidassobreintegridadpersonal: Grupo de mejora para realizar recomendaciones sobre vestimenta, intimidad y comunicacin exterior: vestimenta inapropiada, obligacin de desvestirse, privacidad e intimidad, retencin de objetos personales, aislamiento telefnico, rigidez de horarios.
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Las medidas globales que fueron consideradas ms importantes y viables por los miembros del Gruposon:desarrollodeunalneaestratgicadeDerechosHumanosenelfuturoPlanIntegralde Salud Mental de Andaluca; creacin de un Comit permanente para Proteger los Derechos Humanos; desarrollar una Carta de Derechos y Responsabilidades de los usuarios de los servicios de salud mental; elaboracin de una Gua para Profesionales de Salud Mental sobre cmo proteger los derechos humanos del usuario; y la aplicacin de un procedimiento sencillo y accesibleparadenunciarlosposiblesabusosyvulneracindelosmismos. Por ltimo resear que el grupo mostr amplio consenso en la necesidad de disear y llevar a cabo un proyecto de investigacin que profundice en la vulneracin vs garanta de derechos en la red de servicios pblicos de salud mental de Andaluca, al objeto de conocer de forma rigurosa la frecuenciaeimportanciadelasposiblesvulneracionesquepuedanacontecer.
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Introduccin
El segundo Plan Integral de Salud Mental, PISMA 200820123, hace hincapi en que persisten la estigmatizacin, la discriminacin y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastorno mental. Dentro de las reas de mejora detectadas, un aspecto que se cita es la proteccin de los derechos de estas personas. Particularmente, el quinto objetivo general del segundo Plan es mejorar la calidad de vida de las personas con trastorno mental y de suentorno,yvelarporelcumplimientodesusderechos. El recin aprobado II Plan de Accin Integral para Personas con discapacidad de Andaluca (II PAIPDA)4, fue concebido de conformidad con la CDPD, y es un instrumento que promueve la puestaenmarchadeaccionesdestinadasaunamayorgarantadeproteccin. En el ao 2011, el II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca, crea el Grupo de Trabajo Derechos Humanos y Salud Mental en Andaluca, que est constituido por los siguientes perfilesa: 5ProfesionalesdelosServiciosdeSaludMental(EnfermerayPsiquiatra) 1ProfesionaldelaFundacinPblicaAndaluza para laIntegracinSocial dePersonascon EnfermedadMental 1ProfesionaldelmbitodelaJudicatura 1 Representante del Movimiento Asociativo de usuarios/as de los servicios de salud mental. 1RepresentantedelMovimientoAsociativodeFamiliares 2ProfesionalesdelProgramadeSaludMental(ServicioAndaluzdeSalud) 2 Profesionales del rea de Ciudadana y tica de la Escuela Andaluza de Salud Pblica (SociologayPsicologa)
Siguiendo las directrices de la OMS se recomienda para constitucin de un grupo cuyo objetivo sea la elaboracin de recomendaciones de cambio en los cdigos de prctica que brinde una proteccin efectiva, que su composicin mnima debe incluir profesionales (por ejemplo, especialistas en salud mental, derecho y trabajo social), representantes de usuarios de instituciones de saludmental,miembrosquerepresentanafamiliasdepersonascontrastornosmentales,activistasylegos.
a
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El Grupo estuvo coordinado por el Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud y la EscuelaAndaluzadeSaludPblica. La finalidad del grupo fue la de realizar aportaciones y recomendaciones a las Administraciones Pblicas de las que dependen los recursos y dispositivos de salud mental que sirviesen para mejorar la proteccin de los derechos humanos en los recursos y dispositivos destinados a las personas con enfermedad mental, partiendo de la Convencin de los Derechos de las Personas conDiscapacidad. Elgruposeconstituyconlossiguientesobjetivos:
Fomentar el debate, la reflexin y la comunicacin entre los diversos actores implicados que sirva para formular recomendaciones en la proteccin de los derechos humanos de laspersonascontrastornomentalenAndaluca.
Identificar situaciones concretas en las que se puedan estar vulnerando los derechos e identificarejemplosconcretosdevulneracin.
Identificar buenas prcticas y posibles medidas especficas para tratar de evitar vulneracionesdederechos.
Valorarlanecesidaddeponerenmarchamedidasdesensibilizacin,formacinuotras. Valorar la constitucin de una comisin u otro tipo de medidas e instrumentos de proteccin de carcter global destinados a velar por los derechos humanos de las personasatendidasenlosrecursosydispositivosdesaludmentaldeAndaluca.
Elprimercometidodelgrupofuedebatirsobrelaposiblesituacindevulneracindelosderechos de las personas con trastorno mental, en funcin del marco normativo y del contexto sociocultural. Para ello, se revisaron documentos institucionales y se realizaron bsquedas bibliogrficas, que fueron debatidos en las distintas reuniones que el grupo mantuvo. El fruto de este trabajo, unido a las experiencias profesionales y personales de los miembros del Grupo, se recogeenelprimerapartadodeesteinforme.
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El siguiente cometido del grupo fue la identificacin individual de ejemplos de vulneracin de derechos en los servicios sanitarios y recursos de apoyo social en cada artculo de la CDPD. Estos ejemplostambinfuerondebatidosgrupalmenteenreunionespresenciales. Por ltimo el grupo identific medidas y recomendaciones para promover una mejor proteccin de los derechos recogidos en la CDPD, que fueron analizadas en funcin de su importancia y factibilidad. La metodologa utilizada para identificar los ejemplos de vulneracin de derechos humanos no pretenda ser til para determinar la frecuencia en la que la ocurre la vulneracin, ni determinar el grado de su importancia respecto de otras posibles vulneraciones, sino abrir un espacio de reflexinsobrelasdiferentesformasdevulneracindederechosqueseproducenenlaprctica,y servirdebaseparaelaborarpropuestasdemedidasyrecomendaciones. Elproyectosedesarrollalolargode7meses,desdejuniohastadiciembrede2011,duranteeste tiempo,elgrupodetrabajosehareunidopresencialmenteentresocasiones: 1Revisindelosartculos,debateyconclusiones:Juniode2011. 2Establecimientodelosprincipalesderechos,recursosodispositivosdondeesederecho puede ser revisado, aspectos concretos en los que se puede plasmar dicho derecho y ejemplosdevulneracindelderecho:Octubre2011. 3 identificar medidas, a adoptar en caso de que el derecho sea susceptible de ser vulnerado:Diciembrede2011.
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Esteinformepresentalosprincipalesresultadosdeltrabajorealizadoporelgrupo.Elrecorridode estetrabajopodraresumirsedelasiguientemanera: Identificacin deejemplosde vulneracinpor cadaartculo delaCDPD Identificacin demedidas especficaspara garantizarcada derecho Anlisisdelestadode garantavsvulneracinde derechosenelmarcode laCDPD
Constitucindelgrupo
Identificacindemedidasglobales
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Estadodegarantavs.vulneracindelos derechosdelaspersonasconenfermedad mental

A continuacin se exponen los resultados obtenidos de los debates mantenidos en las reuniones del Grupo y de la revisin de la documentacin sobre el estado de garanta versus vulneracin de los derechos de las personas con enfermedad mental: las causas u orgenes, los aspectos culturales, la concepcin de la discapacidad por trastorno mental, las prcticas profesionales, el contextoorganizativo,elposicionamientodeusuarios/asyfamilias,elmarcolegislativo,etc. La Organizacin Mundial de la Salud estima que una de cada cuatro personas tendr problemas de salud mental a lo largo de su vida. A pesar de ello, muchas personas con trastorno mental siguen sufriendo problemas de exclusin de la sociedad y muchas de ellas permanecen vulnerablesaquesusderechoshumanosseanviolados. En la base de la vulneracin de los derechos humanos de este colectivo est el estigma. Las falsas creenciasyelmiedo,respectodelaspersonascondiscapacidadporenfermedadmental,llevanal estigma, el estigma a la discriminacin, y sta frecuentemente lleva asociada la vulneracin de derechoscomociudadanos/as5. En el mbito de la salud mental existen algunos obstculos para garantizar que se respeten los derechos. En primer lugar la falta de sensibilizacin sobre el respeto a los derechos humanos y la falta de conocimiento sobre regulacin normativa que existe a nivel internacional que exige su garanta,nosloporpartedelaopininpblica,sinotambinporpartedelosserviciosde salud mental. Por otro lado, existe tambin una falta de desarrollo normativo para su desarrollo a nivel nacional o regional, que est impidiendo la aplicacin prctica de este marco legislativo internacional. El hecho de que la sociedad permita, y a veces apoye, la exclusin de las personas con problemas de salud mental, refuerza la diferencia de este colectivo respecto al resto de la ciudadana. Existe unarelacincomplejaeindivisibleentreestigma,mejoradelaatencinsociosanitariayderechos humanos,porloqueresultanecesariotrabajardeformaconjuntaestasperspectivas6.
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Segn la Organizacin Mundial de la Salud, algunas de las peores violaciones de derechos de las personasconenfermedadmentalseproducenenelmbitodelosserviciossanitarios.Enmuchos pases, incluso, la atencin puede resultar daina e ir en contra de la recuperacin de la persona, realizarseafavordequelapersonaestbajocontrolyalejandolaatencindelapromocinde suautonomaydelamejoradesubienestarycalidaddevida . Un porcentaje significativo de las personas que padecen problemas de salud mental, en muchos pases son apartados de la sociedad, en mayor o menor medida, lo que supone que viven retirados de ella durante toda su vida o por perodos de mayor o menor duracin. Se trata de personas que reciben atencin y tratamiento en instituciones de diversa ndole, entendiendo por institucincualquierlugar enelquepersonasquehansidoetiquetadasdeuna discapacidad viven segregadas y / u obligadas a vivir juntas. Una institucin es un lugar en el que las personas no tienen,onoselespermiteejerceruncontrolsobresusvidasysusdecisionesdeldaada7. En Andaluca, afortunadamente, no existen instituciones cerradas en la red de servicios pblicos de salud mental, como hospitales psiquitricos, en las que las personas viven totalmente segregadas. Pero s existen unidades en las que las personas tienen que permanecer por un periododetiempoavecesencontradesuvoluntad.Nosreferimosporejemploalasunidadesde salud mental existentes en hospitales generales o, excepcionalmente, en comunidades teraputicas. Hay que considerar que las violaciones de los derechos humanos no son exclusivas de las instituciones cerradas, y desafortunadamente pueden ocurrir incluso cuando se han establecido unaseriedeserviciosbasadosenlaatencincomunitaria7,8.Enestesentido,lasviolacionesdelos derechos humanos podran darse en unidades de hospitalizacin psiquitrica incluso en unidades de media estancia, como comunidades teraputicas y tambin en centros de da y casas hogar, Estas situaciones tampoco son exclusivas de los establecimientos sociosanitarios, y son susceptibles de ocurrir en otros contextos, como los educativos9, al igual que en los dems mbitostantopblicoscomoprivados10,11.
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El maltrato, el distrato, la violencia y el sufrimiento, a menudo se explican por la reproduccin de prcticasmanicomiales,viejosproblemasconnuevasformas8,inclusoenelmbitodelosservicios comunitarios. Es necesario tomar conciencia de las nuevas formas en las que se violan los derechos de las personas que permanecen en estas unidades, dispositivos o recursos residenciales en las que viven, o permanecen por algn tiempo, incluso aquellas con las que se relacionan aunque no residan en las mismas, como hospitales de da, unidades de salud mental comunitaria, talleres ocupacionales, unidades de rehabilitacin, etc. Es necesario velar, como una exigencia tica, porque las prcticas profesionales garanticen que los derechos humanos de las personas atendidasencualquieradelosrecursosexistentesseanrespetados,protegidosycumplidos. Muchas veces, existe una insensibilizacin respecto de los derechos, que lleva a que se acepten pautas de comportamiento profesional, que vulneren derechos, y que a menudo constituyen el elementotcitoesencialdelaorganizacinycomotalesresultadifcilcuestionarlas12. Nunca debera perderse de vista la situacin de especial vulnerabilidad de las personas que residen en recursos, y que en cualquiera de las decisiones que se adopten, se tome en consideracin la condicin de persona y la necesidad de garantizar que sean ellas mismas las queelijanelestilodevidaquedeseanllevar. El hecho mismo de la organizacin residencial somete a una serie de condicionantes, o limitaciones de derechos, que se derivan de las necesidades de convivencia y de la propia organizacin. En un lugar en el que viven un grupo de personas, y trabajan otras, deben establecerse normas y reglas que hagan posible el funcionamiento del conjunto. Ello no significa que hay que regular todos los aspectos de la vida en el centro, y someter a todas las personas a las mismas pautas de atencin, actividades y formas de vida. Es difcil evitar una organizacin disciplinada en exceso, basada en la realizacin de tareas idnticas en horarios marcados e inflexibles,quedesembocaenunavidamarcadaporlasrutinas12. Hay que generar cultura de prctica tica profesional, cuya base es el respeto hacia los derechos humanos de este colectivo. A veces el descuido y el abuso acontecen de forma impune, o pasan desapercibidos por lo que no se hace nada por evitarlo7 El mayor riesgo de abuso y maltrato
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reside en la propia relacin asimtrica que se estable entre una persona que necesita cuidados y otrapersonaquetienelaposibilidaddesatisfaceresoscuidados13,14,15.
1 Discapacidadysaludmental
Ladiscapacidadesunconceptoqueevoluciona16yqueresultadelainteraccinentrelaspersonas y los obstculos o limitaciones existentes en el entorno, que impiden su participacin plena y efectivaenlasociedad.En2001laOMSutilizayaeltrminodiscapacidadentendindoladesdeel punto de vista de la interaccin del dficit de la persona con factores contextuales, que incluyen losactitudinales17.Denotalosaspectosnegativosdelainteraccindeunindividuo(conuncuadro de salud particular) y los factores contextuales de ese individuo (factores ambientales y personales)18. Desde esta perspectiva la discapacidad no se entiende de forma exclusiva como un problema de la persona causado por la enfermedad, si no que pone gran nfasis en los obstculos y actitudes socialesdelentorno,comocausadeladesigualdadparalaparticipacinenrelacinalrestodelas personas19,20. Enelcasodelasdiscapacidadesportrastornosmentales,deigualmodo,ennumerosasocasiones, noesladiscapacidadlaqueimpidelaparticipacindelapersona,sinolaslimitacionesoactitudes delentornolasqueladificultan.Cuandohablamosdeparticipacin,lohacemosenelmsamplio sentido de la palabra, en la que se incluyen aspectos relacionados con que los deseos, metas y objetivosdelaspersonasensusvidascotidianas.Setrataderespetarsudignidad,suautonomae independenciayrespetarsuspropiasdecisiones. El trmino discapacidad mental es til para la proteccin positiva de derechos al asegurar que seincluyeatodaslaspersonascondiscapacidad,independientementedesugravedad18.
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2 Losderechoshumanosdelaspersonascondiscapacidad
En 1948, las Naciones Unidas (ONU) adopt la Declaracin Universal de los Derechos Humanos21, que dio origen al movimiento internacional de derechos humanos. Desde entonces, otros acuerdos, declaraciones, directivas y recomendaciones han sido adoptados por la ONU y puesto quelamayoradelosEstadosformanpartedelasNacionesUnidas,stoshansidoratificadospor losEstados,enlugardequeseleshayaimpuestodeformaexterna. LaConvencindelaONUcontralaTortura22,de1984,establecaunaproteccinsustancialcontra la tortura, los tratos inhumanos, crueles o degradantes. Se plasm en el Protocolo de la ConvencincontralaTortura23quenoestablecaningnderechofundamental,sinolacreacinde un rgano de vigilancia, el Subcomit de las Naciones Unidas para la Prevencin de la Tortura24, que obligaba a los Estados a establecer mecanismos preventivos nacionales que supervisaran los derechos de las personas en las instituciones, incluidas la crceles y comisaras de polica, incluyendoaquellasinstitucionesrelacionadasconlasaludmentalydeatencinsocial. El ltimo tratado de la ONU sobre derechos humanos es la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD). La CDPD representa la ms alta aspiracin de realizacin de los derechos humanos de las personas con discapacidad y supone el logro de muchas de las reivindicacioneshistricasdelaspersonascondiscapacidad. La CDPD es fruto del cambio en la conceptualizacin de la discapacidad, que supone que sea abordada como una cuestin de derechos humanos, y que sea entendida desde el modelo social de discapacidad25. La CDPD, supone el reconocimiento explcito de que la discapacidad es un motivodediscriminacin. La CDPD supone un nuevo paradigma partiendo de derechos fundamentales de los que todos los seres humanos son titulares. Las personas con enfermedad mental tienen derecho a beneficiarse deestecambiodeparadigma,yesnecesarioreflexionarysensibilizarsobrelosvaloresticosque sustentantalesderechos.
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3 ConvencindelasNacionesUnidassobrelosDerechosdelas PersonasconDiscapacidad
La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) fue aprobada el 13 de diciembre de 2006 por la Asamblea General de las NacionesUnidasyentrenvigorel3deMayode2008. La CDPD es el primer tratado integral de derechos humanos del siglo XXI y es la primera convencin de derechos que est abierta a la firma de organizaciones regionales (como la Unin Europea). La Unin Europea aprueba la CDPD en Noviembre de 2009 (Diario Oficial de la Unin Europea27.1.2010). De autntico acontecimiento26 puede calificarse la promulgacin en el seno de la ONU de este texto,quefueratificadoporEspaa27confechaelda23deNoviembrede2007ypublicadoenel BoletnOficialdelEstadon96delda21deAbrilde2008.Setratadeunconjuntodeprincipiosy derechos, formulados con la amplitud propia de las Declaraciones Internacionales, que tienen como trasfondo y denominador comn una autntica revolucin tica cual es, considerar las polticas relativas a las personas con discapacidad, no como una actitud graciable o altruista, algo recomendable, etc., sino como una rotunda exigencia basada en el respeto a los Derechos Humanos. Se trata de un instrumento de derechos humanos con una dimensin explcita de desarrollo social.Adoptaunenfoqueampliodelconceptodediscapacidadyreafirmaquetodaslaspersonas concualquiertipodediscapacidadsontitularesdetodoslosderechoshumanosylaslibertades. La CDPD no ofrece una definicin explcita de qu entiende por discapacidad. En cambio, en la exposicin de motivos se reconoce que "la discapacidad es un concepto que evoluciona y que resulta de la interaccin entre las personas con deficiencias y las barreras y actitudes del entorno que evitan su participacin plena y efectiva en la sociedad en pie de igualdad con el resto de personas, en lnea con la definicin de la OMS en su Clasificacin de deficiencias, discapacidades yminusvalas.
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El concepto de discapacidad no es estable, sino que puede cambiar, y lo hace dependiendo del contexto en el que se halle la persona y de las condiciones socioeconmicas y polticas. Lo que supone que si se eliminan actitudes y obstculos ambientales y jurdicos, las personas con discapacidad podran participar como miembros activos de la sociedad y ejercer sus derechos comocualquierotrapersona. Elartculo1delaConvencindefinepersonaenlugardediscapacidad,diciendoque"laspersonas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias fsicas de larga duracin, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo, que al interactuar con diversas barreras, puedan impedir suparticipacinplenayefectivaenlasociedad,enigualdaddecondicionesconlasdems. La Convencin se aleja, por tanto, del modelo mdico de discapacidad predominante, se aparta de la concepcin las personas como objeto de intervencin (de tratamiento, gestin, proteccin, ayuda, etc.). Por el contrario, asume el modelo social de discapacidad, que contempla a las personascondiscapacidadcomosujetosconderechosenigualdaddecondicionesqueelresto. LaConvencinnolimitasucoberturaauncolectivoenparticulardepersonascondiscapacidad.Al contrario,enelartculo1,dicequelaspersonascondiscapacidadincluyenaaquellasquetengan deficiencias, fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo, lo que significa que no existe una lista exhaustiva de discapacidades relacionadas con el bienestar fsico, mental, intelectualysensorial.Portantolaspersonasconproblemasdesaludmentalentranenel mbito delaCDPD. La CDPD expone el principio del respeto a la dignidad inherente de la persona, la autonoma individual,incluidalalibertaddetomarlaspropiasdecisiones,ylaindependenciadelaspersonas. Tambin expone los principios de participacin, respeto por la diferencia, y la no discriminacin (CDPDArtculo3a,b,cyd).RefierelasobligacionesdelosEstados,sobrelanecesidaddeadoptar medidas para modificar y derogar leyes o costumbres que constituyan discriminacin contra las personas con discapacidad, que se tenga en cuenta al colectivo en todas las polticas y programas quetratendeprotegerypromoverlosderechoshumanos. En las obligaciones la CDPD expone que los Estadosdebern emprender o promover la formacin de los profesionales y el personal que trabaja con personas con discapacidad respecto a los
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derechos que les amparan (4e), as como sensibilizar a todos los implicados, incluidos familias y profesionales, sobre la necesidad de respetar los derechos y la dignidad de estas personas (artculo81a). Los Estados deben respetar, proteger y hacer efectivos los derechos humanos. La obligacin de respetar significa que los Estados no deben interferir o limitar el goce de los derechos humanos. Lasadministracionespblicastienenlaresponsabilidadderespetar,protegerygarantizarelpleno disfrutedelosderechoshumanos,paratodaslaspersonasensuterritorio,sindiscriminacin. Antes de la CDPD, existan una serie de instrumentos que fueron adoptados para proteger y promoverlosderechosdelaspersonascondiscapacidad,avecescentrndoseespecficamenteen personasconproblemasdesaludmentaly,aveces,enlaspersonascondiscapacidadintelectual.
4 Laproteccinlosderechoshumanosdelaspersonascon discapacidadportrastornomental:regulacinnormativa
Desde que 1975 que se firma la Declaracin sobre los Derechos de las personas Impedidas28 se handesarrolladounaseriedeinstrumentosparalaproteccinypromocindelosderechosdelas personas con discapacidad (ver Anexo 1) como son el Programa de Accin Mundial para las Personas Impedidas29 (1982) y los Estndares sobre la igualdad de oportunidades para las PersonasconDiscapacidad30(1993). Enrelacinalaproteccinlosderechoshumanosdelaspersonasconenfermedadmentalexisten a su vez una serie de instrumentos especficos de proteccin de los derechos (ver Anexo 1). Los msdestacadosson: Principios para la Proteccin de las Personas con Enfermedades Mentales y la Mejora de laAtencindeSaludMental31(1991). Directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos mentales32 (1996a)delaOMS. Atencinalasaludmental:diezprincipiosbsicos33(1996b).
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Aunque estos documentos no eran legalmente vinculantes para los Estados, expresaban el compromisomoralypolticodelosmismosenelmomentodesuadopcin,ademsdeservirpara eldesarrollonormativoolaformulacindepolticasrelativasalaspersonascondiscapacidad. Sin embargo, estos documentos tienen serias limitaciones, ya que fueron adoptados con escasa participacindelasociedadcivily,enparticular,depersonasconproblemasdesaludmental . La mayora de ellos, no permiten garantizar, por ejemplo, el derecho al consentimiento de tratamiento, proporcionando un grado menor de proteccin que la CDPD, en la medida en que staesjurdicamentevinculante. En el mbito europeo, el sistema de garantas en relacin con las personas con trastornos mentales, presenta gran heterogeneidad de las respuestas nacionales al reconocimiento efectivo deestostratadostericamentevinculantes,recomendacionesqueenbuenapartedeloscasos no pasan de la categora de meras invitaciones a los Estados europeos (del Consejo de Europa ms concretamente), sentencias del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, cuyo grado de reconocimiento por los mecanismos judiciales internos de cada Estado en ocasiones adolece de importantes deficiencias34. Pese a que, ya en 1990 en la Convencin de Caracas35, se declaraba que las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera que aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de las personas con enfermedad mental y promuevan la organizacin deservicioscomunitariosdesaludmentalquegaranticensucumplimiento. EntrelasRecomendacionesdelConsejodeEuropaenmateriade saludmental ydeproteccinde los enfermos mentales, la ms destacable es la Recomendacin 200436, es muy detallada y constituyesindudaelprincipalreferenteenlaproteccindelosderechosdelpacientemental en el mbito europeo. Consagra los principios de restriccin mnima (art. 8), establece similares criterios para la aplicacin del internamiento y del tratamiento involuntario (arts. 1718). Restringeelempleodeotrasmedidascoercitivas(aislamientoycontencin),exigecontrolmdico de tales medidas, la vigencia del principio de restriccin mnima, la consignacin por escrito y un seguimientocontinuado(art.27)eintroducelaimportanciadelavaloracintica. En el ao 2009 el Comit de Ministros de la Unin Europea37, con el nimo de ofrecer a los Estados una herramienta que sirva para el seguimiento de la proteccin de derechos de las
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personas con trastornos mentales, y con la idea de que les ayude a determinar el grado de cumplimento de lo expresado en la Recomendacin 2004, establece una nueva recomendacin con la denominacin expresa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad de las personas que padecen trastornos mentales. Esta recomendacin es un instrumento a modo de listadecontrolformuladoentrminosdepreguntas. Sin embargo, en un documento del Alto Comisionado Derechos Humanos38 considera que existen problemas de compatibilidad entre los Mental Illness Principles (Principios de Enfermedad Mental) y la Recomendacin 2004 del Consejo de Europa, con la CDPD, ya que algunos principios estn obsoletos, por ejemplo, respecto al consentimiento del tratamiento, capacidad jurdica y privacindelibertad;yplanteaescasaatencinalejerciciodederechosrelacionadosconderecho a la vida privada, a la familia y a la participacin en la vida pblica. Reivindica el desarrollo de claros estndares o criterios que permitan el respeto de los derechos en los servicios socio sanitarios, no solo desde el punto de vista asistencial; tambin respecto a su calidad de vida y su vida en la comunidad. Adems, la CDPD hace evidente que el desarrollo e implementacin de sistemas de monitoreo de la calidad, debe incluir a las personas que reciben estos servicios (incluidosnios).
Porotrolado,algunasplataformasderepresentacin,defensay accin delaciudadanaespaola con discapacidad, como Comit Espaol de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) reclaman la necesidad de realizar una adaptacin de la normativa espaola, porque la CDPD as lo demandaba39. En agosto de 2011 se aprueba el Proyecto de Ley de Adaptacin de la NormativaalaCDPD40.Estaleyreformaveintenormativasparamejorarelaccesodelaspersonas con discapacidad al empleo, la sanidad o el transporte. Adems, en el plazo de un ao, se insta a realizar la adaptacin normativa en lo relativo al ejercicio de la capacidad jurdica de las personas condiscapacidad. La conveniencia o no de una ley especfica en Espaa que vele por los derechos de las personas con enfermedad mental, fue debatida por el Grupo; existe un debate histrico en torno a realizacin de una Ley Integral que reconozca los derechos y deberes de las personas con enfermedad mental. Los opositores a la elaboracin de una ley especfica argumentan que no hacenfaltamsleyes,sinoquesecumplanlasqueexisten.Sinembargo,lasinicialesyjustificadas reticenciassobrelabasedequepodrapotenciarelestigma,hanidodesapareciendoyseplantea
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que el argumento histrico de que una ley estigmatizara ms que protegera, est demostrndoseobsoleto.Otroscolectivoscondiscapacidadhanganadodisponiendodeunmarco protector especfico; colectivos tradicionalmente marginados y vulnerables (menores, mujeres, personas con discapacidad intelectual, etc.) han conseguido sus LeyesMarco de proteccin integral y recursos, mientras que las personas con trastorno mental continan legislativamente invisibles41.
Como contrapunto a la experiencia espaola, Argentina ha promulgado la Ley de Salud Mental42 en la que se enfatiza que mejorar implica una dinmica de construccin social vinculada a la concrecindelosderechoshumanosysocialesdetodapersona.Estaley,claramenteestablecela defensadelosderechosdelospacientesconenfermedadmental.Conceptualmentesereemplaza el criterio de internacin que obedeca a la nocin de peligrosidad para s o para terceros por la constatacin de riesgo cierto o inminente. Los ingresos involuntarios (internaciones involuntarias en la ley argentina) quedan restringidos y sujetos a control por un rgano de Revisin en el que participarn organismos de derechos humanos. Adems, se parte de la presuncin de capacidad de todas las personas. Esta ley obliga al Consentimiento informado con criteriosdecomprensinylegibilidad. Otroaspectoinnovadordelaleyeslarupturaconelorden legalbasadoenlapsiquiatra,yaquepromueveunaatencininterdisciplinaria.
5 Lavulneracindederechosenlosrecursosydispositivosde saludmentaldeAndaluca
Las personas con problemas de salud mental no slo estn expuestas a que se vulneren aspectos relacionados con los derechos humanos, sino que adems su violacin a menudo se ve agravada, puesto que no tienen posibilidad de denunciarlo. Esto ocurre de forma especial cuando tienen problemasdecomunicacin,loqueimpidequepuedandenunciarcualquierviolacindederechos delaquehayansidoobjeto. Esta situacin produce una gran invisibilidad sobre la vulneracin de los derechos humanos en salud mental porque no hay denuncias43, y lo que obliga a considerar la necesidad de estar especialmentevigilantesyactuarcomodefensores.
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Algunas violaciones de derechos humanos podran ser muy evidentes (por ejemplo que un profesional abusara de un/a paciente), por lo que resultara fcil sealar al autor que lleva a cabo el abuso de forma intencionada, si se tiene conocimiento del hecho. Pero la realidad es muy distinta; en la mayora de los casos, los abusos de derechos en el mbito de la salud mental ocurrensinquehayaunapersonaqueseadirectamentelasresponsabledelosabusos.Amenudo lasviolacionesdederechossonelresultadodeprcticaserrneas,odepolticasoleyesquenose hanaplicadodeformaadecuada7. En el mbito de la salud mental, la mayor parte de las violaciones de los derechos humanos ocurren sin ninguna intencin de causar dao, y desde luego sin que exista conciencia de que se estviolandounderecho.Enestesentidoesimportantesealarquevelarporlosderechosdelas personas usuarias de los servicios, no significa demonizar a los proveedores de la atencin. Velar por los derechos sirve para hacer conscientes a todos los implicados de que puede estar existiendo una violacin de derechos, y que va en contra de la normativa vigente sobre derechos humanos7 Es fundamental ser conscientes de que el estigma, los prejuicios y falsas creencias en torno a la recuperacin de estas personas, tambin afecta a la prctica profesional diaria, y puede suponer una vulneracin de los derechos fundamentales de las personas44. Es importante conocer el desarrollo normativo existente que trata de que se garanticen estos derechos, pero la mera existenciadecdigosdeontolgicos,leyesynormas,noasegura,porsmisma,queselleveacabo unaprcticaticaporpartedelosprofesionales. El efecto del estigma en la vulneracin de derechos tiene como consecuencia que no se perciben alaspersonascomotitularesdederechos. El temor a las personas con enfermedad mental sustentado por las falsas creencias de que son violentos e imprevisibles, conduce al maltrato; puesto que se le teme, no se le habla, no se le explica, no se le solicita el consentimiento para los tratamientos y/o pruebas que se consideren necesarias,nosereconocealapersonacomoportadoradederechos45. Adems existe una ausencia de informacin y medios para reclamar derechos cuando son vulnerados.Sinembargo,elignorarlosderechosdelaspersonas,conllevamayorinseguridadyno
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al revs. Adems, es fundamental no establecer distinciones entre derechos y asegurar que planes y polticas se formulen con lenguaje y contenidos de DDHH y mecanismos fiables de verificacin46. Podemos ejemplificar la restriccin de derechos cuando se elimina o limita la posibilidad de las personas para tomar decisiones sobre aspectos cotidianos de su vida, cuando no se permite que las personas ejerzan control sobre su propia vida y sus decisiones del da a da, cuando existan restricciones para salir del lugar donde viven, cuando son trasladados de los servicios sin consultarles, cuando son obligados a la realizacin de todo tipo de actividades sin motivacin y, tambin, cuando son sometidos a tratamiento mdico contra su voluntad sin la suficiente informacin,oaasumircambiosenlostratamientosointervencionessinsuconsentimiento. Las personas con discapacidad por enfermedad mental pueden ser objeto de limitaciones o restricciones de determinados derechos. Por ejemplo, retener de manera injustificada a una personaquehasidodiagnosticadaconunproblema desaludmental,aludiendoalaexistenciade unsupuestoriesgoparasupropiaseguridadoladeotraspersonas.
5.1
Vulneracindelderechoalconsentimiento
Algunos conflictos ticos, que suponen la vulneracin de derechos en la atencin a personas con enfermedad mental estn asociados a las intervenciones en contra de la voluntad del paciente, como el uso de determinados tratamientos, la hospitalizacin involuntaria o el uso de medidas coercitivas. La vulneracin de estos derechos fueron debatidos en el grupo con gran intensidad debido a su complejidad, en la medida en que estn muy internalizados en las prcticas profesionales, y que se interpreta, a menudo, que existen derechos confrontados; por ejemplo el derecho a la seguridad de la persona frente al derecho al respeto de su autonoma, en el caso de los ingresos involuntarios o el uso de medidas coercitivas. Aludimos a los ingresos involuntarios que se deciden ante situaciones de riesgo vital u otras situaciones en las que se est actuando para protegerlaintegridaddelapersona.
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La Subdireccin de Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Consejera de Salud y Bienestar Social realiz en 2010 una auditora sobre la prctica de ingresos involuntarios segn la normativa existenteenlasunidadesdehospitalizacindeSaludMentalde Andalucab.Esteinformeponede manifiesto la gran variabilidad en cuanto a la prctica de los ingresos involuntarios, lo que lleva a pensar que se podra estar vulnerando el derecho al consentimiento; los porcentajes de ingresos involuntarios sobre el total de los ingresos varan desde unidades de hospitalizacin, que tienen un porcentaje del 16% del total de ingresos, hasta otros que llegan al 87% del total de ingresos (periodoauditado:segundosemestre2009). En cuanto a la contencin mecnica, se realiz una auditoria similarc en todas las unidades de hospitalizacin de Andaluca, ponindose de manifiesto que todas las UHSM utilizan un protocolo de contencin mecnica (el 58% usa el protocolo segn las instrucciones del Servicio Andaluz de Salud del ao 2005 y el 42% usa protocolo propio), habiendo variabilidad importante en la frecuencia de uso. As, el promedio de episodios mensuales registrados, en el caso de la contencinmecnica,varadesde4,5a34,41enlasunidadesdehospitalizacin. Independientemente de que las diferencias en los sistemas de registro, pudiera explicar parte de la gran distancia entre porcentajes de ingresos involuntarios y promedios de episodios de contencin mecnica, el rango entre unas y otras unidades de hospitalizacin es tan grande, que conduce a pensar en la existencias de criterios arbitrarios o subjetivos que, en algunos casos, determina la decisin de estas medidas y la consecuente vulneracin de derechos. Otra hiptesis para explicar las disparidades encontradas podra estar relacionada con la disponibilidad de recursos y/o modelos de trabajo. Por ejemplo, menos alternativas comunitarias o menor orientacin comunitaria de los servicios y sus profesionales podra implicar ms ingresos involuntarios; menos personal, habitaciones o salas mal diseadas e inseguras, as como determinadas dinmicas de funcionamiento que condicionan el ambiente teraputico de las unidades,podraimplicarmsepisodiosdecontencinmecnica.
Documento Interno del Servicio Andaluz de Salud (2011). Informe Andaluz de Evaluacin de la aplicacin de la normativa sobre ingresos involuntarios en las Unidades de hospitalizacin de Salud mental. Plan de inspeccin 2010. Remitido a las Unidades de HospitalizacindetodaslasUnidadesdeGestinClnicadeS.M.deAndaluca,alobjetodequellevenacaboaccionesdemejora. c DocumentoInternodelServicioAndaluzdeSalud(2011).InformeAndaluzdeEvaluacindelaaplicacindelprotocolodecontencin mecnica en las Unidades de hospitalizacin de Salud mental. Plan de inspeccin 2010. Remitido a las Unidades de Hospitalizacin de todaslasUnidadesdeGestinClnicadeS.M.deAndaluca,alobjetodequellevenacaboaccionesdemejora.
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Un derecho transgredido muy habitualmente tiene que ver con el consentimiento del tratamiento, que implica que el profesional debe proporcionar informacin escrita y verbal a la persona en un lenguaje y formato que la persona lo entienda, y despus solicitar su autorizacin, orechazo,decualquiertipodetratamiento,medicacinointervencin,seadelandolequesea. En Espaa, aunque la Ley de Autonoma del Paciente47 vela por este derecho, se producen vulneraciones de este artculo o interpretaciones del mismo que transgreden el principio de autonoma. En la Ley 26/201140 de adaptacin normativa a la CDPD, el artculo 9 de la Ley de Autonomadelpacientesemodificayquedaformuladoas:()Sielpacienteesunapersonacon discapacidad, se le ofrecern las medidas de apoyo pertinentes, incluida la informacin en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseo para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por s su consentimiento. En su reformulacin parece que se plante la proteccin de las personas con problemas sensoriales, ms que la proteccin de las personas con problemasdesaludmental,aunquedesdeluegounainterpretacindeesteartculolesincluira. El derecho al consentimiento de tratamiento lleva a la evaluacin de la competencia para decidir, que puede comprometer el libre ejercicio de la libertad48. En la atencin a este colectivo, se cuestiona con mucha ms frecuencia que en la atencin a otros pacientes la capacidad de la persona para tomar decisiones sobre su proceso de saludenfermedad. Histricamente se ha tendido a identificar enfermedad mental con capacidad limitada, y enfermedad mental e incapacidadnodebenserentendidascomosinnimos. Toda persona es capaz mientras no se demuestre lo contrario, no se puede decir de ninguna personaqueesplenamenteincapazparatodoslosactosdesuvidaoplenamentecapaz;sepuede ser muy incapaz para algo y muy capaz para otra cosa. La capacidad hay que entenderla como la aptitud para entender la informacin referente a una decisin y para apreciar las consecuencias detomaresadecisinconcreta. El procedimiento de incapacitacin tal y como est concebido debera llevar al juez a no incapacitar ante la duda de evaluar la capacidad para realizar un acto, cuando se trata de trastornos de carcter fluctuante. En la prctica, es frecuente que se haga todo lo contrario; partiendo de la base de que se acta a favor del paciente es lo mejor para l y para su seguridad.
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El efecto que tiene para la persona que un juez la incapacite es demoledor. La realidad es que la mayor parte de las sentencias no promueven lo que la legislacin est exigiendo, que es la autonomadelaspersonascondependencia26. ElComitdeExpertosdelasNacionesUnidasqueelpasadomesdeSeptiembrede2011examin a Espaa sobre el cumplimiento de la CDPD49 seala sobre el ingreso involuntario que Le preocupa que, segn se informa, se tienda a recurrir a medidas urgentes de internamiento que contienen solo salvaguardias ex post facto para las personas afectadas. Le inquietan igualmente losmalostratosdeque,segnseinforma,sonobjetolaspersonascondiscapacidadinternadasen centrosresidencialesoenhospitalespsiquitricos.ElComitrecomiendaaEspaaquerevisesus disposiciones legislativas que autorizan la privacin de libertad por motivos de discapacidad, incluidaslasdiscapacidadesmentales,psicolgicasointelectuales. Adems este Comit reprocha directamente al Gobierno espaol el retraso en aplicar una nueva legislacin que regule el alcance y la interpretacin del artculo 12 de la CDPD; y recomienda al Gobiernoquereviselasleyesqueregulanlaguardaylatutelayquetomemedidasparaadoptar leyes y polticas por las que se reemplacen los regmenes de sustitucin en la adopcin de decisiones por una asistencia para la toma de decisiones que respete la autonoma, la voluntad y laspreferenciasdelapersonad. Es obligado adaptarse al nuevo paradigma que propugna la CDPD y que el Gobierno espaol ha ratificado, y ello supondr reemplazar la obsoleta visin de la discapacidad, basada en el modelo mdico tradicional y paternalista, por otra basada en que la mayor parte de la discapacidad no reside en la persona sino en el entorno que no le permite desarrollar sus potencialidades (tal como propone el modelo social de discapacidad)2. Para ello ser necesario un cambio en la
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Eltextodelasobservacionesaesteartculoesdeenormeintersporloqueseentiendeprecisotrascribirlontegramente:
33. El Comit observa que la Ley N 26/2011 establece un plazo de un ao desde su entrada en vigor para la presentacin de un proyectodeleyquereguleelalcanceylainterpretacin delartculo 12delaConvencin.Preocupa al Comitquenosehayantomado medidas para reemplazar la sustitucin en la adopcin de decisiones por la asistencia para la toma de decisiones en el ejercicio de la capacidadjurdica. 34.ElComitrecomienda alEstado partequereviselasleyesqueregulanlaguarda ylatutelayquetomemedidasparaadoptarleyes y polticas por las que se reemplacen los regmenes de sustitucin en la adopcin de decisiones por una asistencia para la toma de decisiones que respete la autonoma, la voluntad y las preferencias de la persona. Se recomienda, adems, que se proporcione formacinsobreestacuestinatodoslosfuncionariospblicosyotrosinteresadospertinentes. Puedeconsultarseeltextointegrodelasobservaciones,enespaol,en: http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/Session6.aspx
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legislacin que reemplace los procedimientos basados en la identificacin de la incapacidad y en la sustitucin de la voluntad de la persona, por sistemas que en su lugar potencien la voluntad de la persona y establezcan qu apoyos, flexibles y adecuados precisa cada persona, segn la decisinconcretayelmomento. Segn todos los informes emitidos con enfoque de derechos humanos y basados en lo promulgadoenlaCDPD,seraoportunoavanzarenelconceptodeapoyosalapersonaquesirvan para determinar cules son los elementos de ayuda, de colaboracin, que sern tiles para facilitar que la propia persona con enfermedad mental exprese, identifique y tenga efecto, para garantizar la expresin plena de su capacidad jurdica. Si su situacin transitoria de sntomas por su enfermedad mental no lo permite, habrn de proveerse instrumentos de apoyo que anticipen su voluntad cuando la persona se halla en disposicin de hacerlo, de forma que siempre quede protegidosuderechoalaautonomacuandounacrisisimpidaqueellamismadecida. De otro modo se correra el riesgo de tratar de acomodar las actuales figuras jurdicas existentes (tutor y curador, fundamentalmente), afirmando que nuestra legislacin se adapta plenamente a las exigencias de la Convencin, que bastara con cierta voluntad de interpretacin, y no seran necesarioscambiossustancialesdelalegislacin,enlostrminosqueelComitdeExpertosdelas NacionesUnidadespropone49. Porltimosealarquelatomadedecisionesesunfactorclaveparaelbuenfuncionamientodela relacin teraputica como as establece el modelo de decisiones compartidas que se est extendiendoenlaprcticasanitaria50,51.Lafaltadeescuchaestmuyvinculadaalmodelomdico tradicional, que prioriza la opinin y las decisiones de quien posee el saber mdico para determinarlasintervencionesquedebenllevarseacaboyculeshandeserprioritarias,onicas, a menudo primando el tratamiento farmacolgico sobre cualquier otra alternativa. El problema reside en la falta de espacios de autonoma y decisin. La proliferacin y diversificacin de recursos debera estar acompaada de prcticas destinadas al empoderar a las personas usuarias15. La OMS considera que el empoderamiento es un concepto esencial de la promocin de la salud mental. El empoderamiento de los individuos est dirigido a ayudar a la autodeterminacin y
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autonoma, para que pueda ejercer ms influencia en la toma de decisiones sociales y polticas, y paraaumentarsuautoestima52. Empoderaresunavaparaprotegerelderechodeautonomadelapersonacontrastornomental. Empoderar significa dar autoridad, delegar poder y desarrollar capacidades para la asuncin de autonoma. La persona empoderada se sentir motivada respecto a su desarrollo personal y ello implicar una mejora de sus expectativas en el proceso teraputico. La persona empoderada asumirquesusaccionesydecisionesrecibirnunacompaamientoenformadesoporte15.
5.2
Vulneracindelderechoalaproteccindelasalud
La evidencia dice que las personas con enfermedad mental tienen peor salud que el resto de la poblacin: mayor prevalencia, comorbilidad muy alta, mayores tasas de infecciones, de enfermedades cardiacas y respiratoria, mayor mortalidad (sobre todo cardiovascular), peor acceso a cuidados. En los servicios de salud mental a veces no se ofrece informacin adecuada a lospacientesoseatribuyenlossntomasfsicosasuproblemadesaludmental7,53,54. Unodelosaspectosqueexplicaestedeficitarioestadodesalud,eslaatribucindeformaerrnea de los sntomas (este fenmeno se conoce en ingls como diagnostic overshadowing), lo que conduce a no realizar las pruebas pertinentes para el diagnstico de una dolencia en funcin de los sntomas fsicos descritos por el paciente (y en lugar de ello atribuirlo a sntomas relacionados con su enfermedad mental). Otro aspecto que ocurre con relativa frecuencia es que no se proporciona informacin suficiente sobre las interacciones con otros medicamentos o sobre los efectos secundarios que provocan los frmacos. Otro ejemplo, se da especialmente, en los servicios de Urgencias, cuando el diagnstico de enfermedad mental de un paciente provoca que se le derive a psiquiatra y no a la atencin que requiera la dolencia fsica por la que ha acudido a losserviciosdesalud48. Enundocumentalrealizadoporlaestrategiaantiestigma1decada4deAndaluca,enelmarcodel IIPlanIntegraldeSaludMentaldeAndaluca55,seponendemanifiestolasconsecuenciassobrela salud general de las personas con enfermedad mental cuyo origen son falsas creencias y
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prejuicios56quesuponenunaclaravulneracindelderechoalaproteccindelasaludenigualdad decondicionesquecualquierotro/aciudadano/ayquelaCDPDpromulga. Una de las principales conclusiones alcanzadas en un estudio realizado en Asturias, sobre las deficiencias en relacin a la atencin integral de las personas con problemas de salud mental, es la insuficiente informacin que se facilita tanto sobre los derechos de ciudadana como sobre los recursos, servicios y prestaciones existentes para la atencin de las personas con problemas de saludmental57. El movimiento asociativo de usuarios y familiares de Andaluca, reivindica la puesta en funcionamiento de Programas de Atencin Domiciliaria y de Tratamiento Asertivo, ms informacin y comunicacin, coordinacin entre servicios, la puesta en funcionamiento de un telfono especfico, una atencin inmediata y urgente en los servicios de urgencias, as como que exista una continuidad asistencial y de cuidados al alta del paciente, tal como queda proclamado enelartculo22.3delEstatutodeAndaluca58,59
6 Laproteccindederechosenlosrecursosydispositivosde saludmental
Existen otras experiencias, en contraposicin a lo expuesto en el anterior apartado, que suponen unesfuerzoparaladefensaactivadelosderechosdelaspersonascondiscapacidad. La Gua Defendemos nuestros derechos da a da de FEAPS60 est planteada desde el concepto de autodeterminacin y calidad de vida, partiendo de los Derechos formulados en la CDPD. El documento est planteado con criterios de accesibilidad universal, y ofrece a las personas con discapacidad intelectual, informacin sobre sus derechos, instrumentos para evaluar su cumplimiento, e ideas para defenderlos y reivindicarlos. Es un material muy accesible para personas con todo tipo de discapacidades, bien elaborado, con ejemplos de vulneracin, instrumentos autoaplicables, etc., que puede ser adaptable tambin al colectivo de personas con trastornomental.
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Otros documentos realizan un esfuerzo por acercar y dar a conocer los derechos de las personas usuarias, proporcionando ms informacin a usuarios/as, familiares y profesionales, y reconociendo las necesidades especficas de las personas con enfermedad mental que son atendidas en los servicios, contribuyendo as a la necesaria eliminacin de la indefensin y discriminacindelaspersonasqueestnensituacindemayorvulnerabilidad61. En los ltimos aos, se est avanzando en la defensa de los derechos de autonoma y decisin de los usuarios, mediante la elaboracin de documentos que puedan recoger las instrucciones previas o voluntades anticipadas de las personas para momentos en los cuales no tengan control sobre sus vidas62. Pese a que no existe una experiencia consolidada en todo el territorio espaol, estn surgiendo experiencias muy interesantes, como las que propone en Andaluca En Primera Persona,FederacinAndaluzadeAsociacionesdeUsuarios/asdeSaludMental63. Existen otras guas dirigidas a usuarios que les ayuda a ejercer sus derechos, a la vez que pretenden sensibilizar sobre el respeto a la voluntad de los/as usuarios/as respecto a cuidados y tratamientos, orientando sobre cmo formular voluntades anticipadas, derecho a un representante en caso de incapacidad, etc. Los documentos tienen un formato de preguntas sencillas,respuestasfciles,vietasyejemplos,quefacilitansucomprensin64,65. En el mbito laboral, se han realizado otro tipo de guas, destinadas a ayudar a empleadores a adaptar las condiciones de trabajo a personas con enfermedad mental mediante la organizacin de los horarios, ausencias, descansos, teletrabajo, identificacin de funciones esenciales, divisin trabajopequeastareas,listadetareasdiarias,agendaconalarmas,organizadoreselectrnicos,y otrasadaptacionesdelascondicionesdetrabajoydelpuestoqueaumentenlaconcentracinyla memoria,yfacilitenelcontroldelcansancioydelestrs66. Esnecesario,porotrolado,sensibilizaryformaralosprofesionales,paraavanzarenladefensade los derechos de los pacientes y dar a conocer los documentos y protocolos que han sido diseadosenbasealaevidenciaypublicadosrecientementeporelServicioAndaluzdeSaludpara conseguir dicho objetivo, como son el Protocolo de contencin mecnica y el de Ambiente TeraputicoenSaludMental67,68,69.
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Hay que promover la reflexin, formacin y debate permanente que permitan crear cultura de prctica tica en servicios y profesionales, y favorecer la conciencia de responsabilidad en los profesionales sobre el comportamiento tico con cada paciente. Tambin es importante difundir entre las personas con problemas de salud mental informacin sobre los derechos que legalmentelesasistenyaquinstanciasrecurrirencasodequesevulneren. Como se recoge en el Libro Verde70 de la Comisin de las Comunidades Europeas titulado MejorarlaSaludMentaldelaPoblacin.HaciaunaestrategiadelaUninEuropeaenmateriade salud mental, sin salud mental no hay salud. Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, as como encontrar y desempear su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo. Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanoscontribuyealaprosperidad,lasolidaridadylajusticiasocial.. Trabajar con personas especialmente vulnerables y cuyos derechos, con frecuencia, son vulnerados,requieretenersiemprepresenteladimensindelohumanoyconsecuenteconelloel respeto71, la dignidad y la defensa en todo momento de los derechos humanos y la tica del cuidar como sostn de la ciudadana. En los cuidados72 la relacin es una condicin indispensable para el ofrecimiento de un trato digno y respetuoso. Cuidar est en los fundamentos de la conciencia de ciudadana73 y de la percepcin del otro y de nosotros mismos como sujetos vulnerables. El segundo Plan Integral de Salud Mental de Andaluca, PISMA 200820123, pone nfasis en la necesidaddeproteccindelosderechosdelaspersonasconenfermedadmental,concretamente en el quinto objetivo, expresa la necesidad de mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedad mental y de su entorno, y de que se vele por el cumplimiento de sus derechos. De ah,lapertinenciayvigenciadelpresenteproyecto.
Por otro lado, hay que considerar un avance el que los pases que han ratificado tratados de derechos humanos tendrn la obligacin de proteger, respetar y satisfacer los derechos que se encuentranestablecidosentalesinstrumentosatravsdelegislacin,polticasyotrasmedidas17.
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El II Plan de Accin Integral para Personas con discapacidad de Andaluca (II PAIPDA)75, fue concebido de conformidad con la CDPD y algunos de sus principios se relacionan de forma especialconlaproteccindederechos: El respeto de la dignidad inherente, la autonoma individual, la autodeterminacin y la independenciadelaspersonas, Lanodiscriminacinpormotivosdediscapacidadeigualdaddeoportunidades, Laaccesibilidaduniversalyeldiseoparatodaslaspersonas, La calidad de vida (bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar material, desarrollopersonal,bienestarfsico,autodeterminacin,inclusinsocialyderechos), Normalizacin, El respeto por la diferencia y la aceptacin de las personas con discapacidad como parte deladiversidadylacondicinhumanas, Laparticipacinydilogocivil. Lacooperacininstitucional.
En el Plan de Calidad 2006 2010 de FAISEM 56 , se establecen, entre otros, como valores fundamentales que la atencin al usuario est basada en las necesidades globales y orientada a la igualdad y el respeto de los derechos de ciudadana, bajo principios que incluyen el Trato digno, Respeto de la intimidad, privacidad y confidencialidad, Individualidad, Autonoma y normalizacin,Participacin,IgualdaddegneroeIngresoseconmicosdignos.
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Ejemplosdevulneracindederechosenlos dispositivosyrecursosparapersonascon enfermedadmentalenAndaluca

Parafacilitarlametodologadetrabajodelgrupo,enunprimerdebatesesolicitasusmiembros que propusieran los principales derechos formulados en la CDPD que deban ser revisados y los recursos o dispositivos donde esos derechos puedes ser ms susceptibles de ser revisados. A continuacin se les solicit una recapitulacin individual de aspectos concretos en que se puede plasmar dicho derecho y ejemplos de vulneracin del mismo. Los ejemplos se pusieron en comn y se realiz un debate final de consenso. Finalmente el equipo tcnico procedi a ordenar el listadodelosejemplosdevulneracin. Algunosdelosejemplosdevulneracinfuerondebatidosenelgrupo,yaquesonsituacionesmuy pocofrecuentes,peroqueporsugravedadsehacenecesarioplantearlos. Los miembros del grupo debatieron sobre el hecho de reflejar algunos ejemplos en trminos de garanta de derechos y no de vulneracin, pero esta opcin fue descartada, ya que podra sensibilizarmenosotenerunmenoralcancequehacindoloentrminosdevulneracin. A continuacin se exponen los resultados del grupo en relacin a la identificacin de derechos ms susceptibles de ser vulnerados, ejemplos de vulneracin y medidas para garantizarlos. El mtodo utilizado no pretende ni determinar la frecuencia en la que el ejemplo de vulneracin identificado ocurre, ni determinar el grado de su importancia respecto a otras situaciones que supongan vulneracin. El propsito ha sido abrir un espacio de reflexin sobre las diferentes formas de vulneracin de derechos que se producen en la prctica, as como servir de base para elaborarpropuestasdemedidasyrecomendaciones.
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6.1
RevisindelaCDPD
Se revisaron aquellos artculos de la CDPD que se consideraron ms susceptibles de ser vulnerados en los recursos y dispositivos para la atencin a las personas con enfermedad mental deAndaluca. Losartculosobjetoespecialderevisinporpartedelgrupodetrabajofueron: Artculos 15, 17, 19, 25 y 28. Estos artculos hacen referencia a la garanta de derechos relacionados con las condiciones de vida en los recursos o dispositivos. Se valoraran aspectos relacionadoscon: Las condiciones fsicas (habitabilidad, recursos energticos, estado del mobiliario y enseres,limpieza,etc.,accesoalexterior) Calidad y cantidad comida, posibilidades de accesibilidad a la misma, estado de los espaciosparacomer,etc. Artculo14. Libertadyseguridad dela persona.Serevisarontodoslosaspectosrelacionadoscon la privacin de su libertad por razn de su enfermedad mental. Se revisaron todo lo relativo a las condicionesquerodeanlahospitalizacininvoluntaria,ascomoalasmedidasderestriccin. Artculo 19. Derecho a vivir de forma independiente y a ser incluido en la comunidad. Se revis todolorelativoalasmedidasdestinadasalarecuperacinylavidaindependiente. Artculo29b.Participacinenlavidapolticaypblica.Sevaloraronaspectosrelacionadosconla promocin de la participacin de las personas en organizaciones y asociaciones no gubernamentales, en organizaciones que representan sus derechos a nivel local, regional, nacionaleinternacional. Disponibilidadycalidaddelaropa,normassobrelavestimentayelaspectofsico,etc. Condicionesdelashabitacionesparadormir,normassobreobjetospersonales,etc. Higiene(normasdeusodeaseos),condicionesdeprivacidad,etc.
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Artculo 30. Participacin en la vida cultural, actividades recreativas, esparcimiento y deporte. Se valoraron aspectos relacionados con recursos de ocio disponibles (acceso a libros, peridicos, TV, msica, ordenadores, etc.), posibilidad real de participar en actividades culturales, recreativas etc. (internas o externas, de la comunidad), existencia de personas a quines no se les permita participar,etc. Artculo 27. Trabajo y Empleo. Se revisaron los aspectos relacionados con la orientacin y adquisicin de hbitos laborales y habilidades que faciliten el acceso al mercado laboral, y el mantenimiento en el mismo, as como programas adaptados de formacin ocupacional para la mejoradelacualificacinprofesional.Tambinsevalorarlaposibilidaddepodercolaborarcomo personal voluntario dentro de los recursos o dispositivos; y de trabajar fuera de estos o colaborar conlacomunidad. Artculo 24. Educacin. Se revis la existencia de programas de educacin disponibles dentro de los servicios y/o en la comunidad (por ejemplo, la universidad, la escuela secundaria, programas de capacitacin profesional, formacin en idiomas, etc.), con carcter voluntario y significativos paralaspersonas. Artculo 22. Respeto a la privacidad. Se revisaron entre otros aspectos los relacionados con la posibilidad de establecer contactos con garanta de privacidad mediante llamadas, correo electrnico,visitas,yseanalizaronlasnormasestablecidasentornoaestostemas. Artculo 23. Respeto del hogar y de la familia. Se revisaron aspectos relacionados con la posibilidad de contraer matrimonio, formar una familia, tener hijos/as, mantener relaciones sexuales, etc. Se analizaron tambin las medidas destinadas a que las personas tomen decisiones deformaautnomaeinformadasobreestascuestiones. Artculo 21. Libertad de expresin y de opinin y acceso a la informacin. Se revis la existencia demecanismosparaquelaspersonaspuedanmanifestarsusquejasyquestasseanescuchadas, as como la medida en la que la informacin sobre deberes y derechos est accesible y la informacinestformuladadeformaclaraylegible.
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Artculo 25. Derechos relacionados con la Salud y los servicios sanitarios. Se revisaron aspectos relacionadoscon: La posibilidad de recibir asistencia mdica general o especfica fuera de los recursos o dispositivos, realizar chequeos rutinarios apropiados (tensin arterial, nivel de colesterol, hierroyotrosindicadoresensangre,mamografas,revisinurolgica,etc.). Laposibilidaddeentrarenprogramasdepromocinyprevencin(tabaquismo,obesidad, saludreproductiva,etc.). Losaspectosrelacionadosconelconsentimientoinformadosobreeltratamiento. LosaspectosrelacionadosconingresosInvoluntariosysusprocedimientos. Losaspectosrelacionadosconelcuestionamientodelacapacidad. El uso de medidas para el respeto de la voluntad y autonoma de pacientes (p.e. posibilidaddeformularvoluntadesanticipadas,odecisionesporrepresentacin). Losaspectosrelacionadosconelusodemedidasdecontencin. Losaspectosrelacionadosconelusodeterapiaselectroconvulsivas. Losaspectosrelacionadosconlainformacinqueseofrecesobremedicamentos. Laparticipacinenplanesindividualizadosdeatencin.
6.2
Ejemplosdevulneracin
Los miembros del grupo identificaron una serie de ejemplos de vulneracin de derechos, en los serviciosyrecursossociosanitariosqueatiendenapersonasconenfermedadmental,enbaseasu propia experiencia como usuarios, familiares, profesionales, u otra relacin de implicacin con servicios y recursos para las personas con trastorno mental. Los distintos ejemplos aportados fueron agrupados por temas. En muchos casos, los participantes coincidieron en la eleccin de ejemplosconcretos. A continuacin se muestran los ejemplos de vulneracin identificados, estructurados por cada unodelosartculosdelaConvencindeDerechosdePersonasconDiscapacidad: Artculo12Igualreconocimientocomopersonaantelaley Ejemplosmsdestacados Tratamientodelapersonacomoincapaz.
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Faltadeinformacinsobresusderechosenlosingresosinvoluntarios. FaltadeaccesoaprestacioneseconmicasporLeydeatencinaladependencia. Consentimientoinformadoinexistenteonoadecuadoalapersona. Inexistenciadeserviciosdeapoyoyasesoramientojurdico.
Artculo13Accesoalajusticia Ejemplosmsdestacados Artculo14Libertadyseguridaddelapersona Ejemplosmsdestacados Medicacinexcesiva,obligatoria,sinautorizacinniinformacin. Ingresosinvoluntariosabusivosporsiseponepeor. Criteriosarbitrariosenelusodemedidascoercitivas. Abusoenlosprocesosdeincapacitacin. Aislamientocomomedidadecontrol. Impedimentoalaparticipacinenactividadesexternas. Restriccindeaccesoalairelibre. Restriccindelderechoaopinar,preguntaroquejarse. Escasezdeinformacincongarantasdecompresin. Faltadeaccesoaasistenciajurdicayrepresentacinduranteelingresoinvoluntario. Valoracininadecuadadelacapacidad. Escasezdeinformacinsobreelderechoarecurrirelingreso. Inexistenciadegarantadecomprensindelderecho. Escasezdeserviciosdeapoyoyasesoramientoentutelas,herencias,etc.
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Artculo15Proteccincontralatorturayotrostratoscrueles,inhumanosodegradantes Ejemplosmsdestacados Inexistencia de estndares o criterios mnimos de calidad ante prcticas habituales (por ejemploapoyoenelaseopersonal,usodecmarasdevigilancia,etc.) Normasinflexiblesorientadasafacilitareltrabajodepersonal(horarios,vestimentas). Abusodemedidasdecontencin:arbitrariedadenladecisin,sinelcuidadoadecuadode lasalud. Artculo16Proteccincontralaexplotacin,laviolenciayelabuso Ejemplosmsdestacados InexistenciadeautoridadesindependientesurganosupervisorsobreDDHH. Planesyprogramasdeapoyoquenosonsupervisadosporrganosindependientes. Violenciadegnero. AbusosconpersonasprivadasdelibertadenlasUnidadesdeHospitalizacin. Participacineninvestigacionessinconsentimiento. Carcterobligatoriodetrabajosnoremuneradosysuusocomoherramientateraputica. Abusodepsicofrmacosqueenlentecen,obnubilan FaltadecomunicacinaJuzgadosdeingresosinvoluntariosodemedidasdecontencin. Faltadeconsentimientoinformadoenelusodelaterapiaelectroconvulsiva. Presenciadevigilanciaalingreso:desvestirse,objetospersonales. Aislamientotelefnico. Custodia y abuso de los objetos personales (DNI, Banco, etc.): exigencia de justificacin degastos(faltadeprivacidad).
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Artculo17Proteccindelaintegridadpersonal Ejemplosmsdestacados Artculo18Libertaddedesplazamientoynacionalidad Ejemplosmsdestacados Artculo19Derechoavivirdeformaindependienteyaserincluidoenlacomunidad Ejemplosmsdestacados Faltadeinformacinsobrerecursosresidenciales,servicios,asociaciones... Imposibilidaddeeleccindelosrecursos. Abusodelaincapacitacin. Escasezdeactividades,recursos,programasdeapoyoypromocindevida independiente. Retencindedocumentacin. Faltadedisponibilidaddeinformacinsobrederechos. Nofacilitarinformacinadecuadasobreeltrasladoaotrorecursoresidencial. Espacios:limpiezainadecuada,deterioro,hacinamiento,inexistenciadeuncomedor comn.
Usorestringidodeduchasyenpresenciainjustificadadeprofesionales. Artculos personales no permitidos e inexistencia de espacios para guardarlos de forma segura.
Usodelpijamaobligatorio. Aplicacininadecuadadeprotocolosdecontencin,medidasderestriccinycontrol.
Faltadeaccesoalaformacinymbitolaboral. Escasacapacitacinprofesionalparaelapoyoadomicilio.
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Artculo20Movilidadpersonal Ejemplosmsdestacados Artculo21Libertaddeexpresinydeopininyaccesoalainformacin Ejemplosmsdestacados Escasez de oportunidades para participar en la toma de decisiones: intervenciones, tratamientos,etc. Artculo22Respetoalaprivacidad Ejemplosmsdestacados Inexistencia de estndares o criterios mnimos de calidad ante prcticas habituales (por ejemploapoyoenelaseopersonal,usodecmarasdevigilancia,etc.) Inexistenciaoinadecuacindeespaciosprivadosentimos. Usoilimitadodecmarasdevigilanciasininformaciny/oconsentimiento. Acceso ilimitado de los profesionales a determinados espacios (por ejemplo, baos) sin permisoyalainformacinpersonaldelusuario. Restriccionesinjustificadasenelusodetelfono,ordenador,visitas. Accesolibredelpersonalalaspertenenciaspersonalessinjustificacin. Escasasformasdeparticipacindeusuariosparalamejoradelosservicios,etc. Informacinlimitadasobrederechosydeberes,pblicamenteexpuestos, comprensiblesy/oasistenciaparafacilitarsucomprensin. Noexistenformasdeapoyoalamovilidad(dispositivostcnicosdeapoyo). Proteccinlimitanteparaevitarproblemas.
Informacinescasasobrereglamentointerno,organigrama,etc. Dificultadesparaelusoyaccesoatelfono,internet,etc.,enprivado.Escasa disponibilidaddeayudaparasuuso.
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Artculo23Respetodelhogarydelafamilia Ejemplosmsdestacados Limitacinenelacompaamiento,apoyoyparticipacindefamiliares. Fertilidad:Inexistenciadeinformacinsobrelosefectosdelamedicacin;nosehacen pruebas,etc.
Ausencia de escucha profesional sobre aspectos relacionados con la impotencia y la fertilidad
Sedesaconsejadeformaexpresalamaternidad/paternidad,faltadeapoyoy seguimientoencasodeembarazo.
Imposibilidaddemantenerrelacionesntimas. Faltaderespetoacreenciasreligiosassobrealimentacin. Dificultadesparalaconvivenciaconhijos/as.
Artculo24Educacin Ejemplosmsdestacados Faltadeprogramasdeapoyoalvolveralaescuelatrasperiododehospitalizacin. Incompatibilidadentrelapercepcindelapensinyelaccesoacursosdeformacin. Poco fomento de la educacin y acceso a la universidad: programas especficos, reserva deplazas,etc. Inexistencia de formacin del personal de la universidad para fomentar la integracin del alumnadoconenfermedadesmentales. Artculo25Salud Ejemplosmsdestacados Cuidados de la salud fsica precarios: acceso a especialistas, chequeos, registro de problemasfsicosfrecuentes.
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Atencin primaria: escasa formacin y sensibilizacin de profesionales de AP, coordinacindeficitariaconsaludmentalyotrasespecialidades.
Escasezdeprogramasdeprevencinypromocindelasalud. Inexistencia de voluntades anticipadas y/o plan de crisis ante descompensaciones psiquitricas,tratamientosointervencionesfsicas.
Poco respeto a la voluntad del paciente: cambios de medicacin, medidas coercitivas, visitas,organizacin,rutinas,etc.
Artculo26Habilitacinyrehabilitacin Ejemplosmsdestacados Falta de participacin o de oportunidad para cuestionar los planes de atencin y revisin deestos. Actividades de rehabilitacin inadecuadas: no son significativas; son repetitivas, aburridas ysinposibilidaddeeleccin. Artculo27Trabajoyempleo Ejemplosmsdestacados Accesoacursosincompatibleconpensin. Pocasplazasdeempleoadaptadasadiscapacidad. Escasezdeprogramasparalabsquedadeempleo. Escasas oportunidades de empleo para personas con alto grado de dependencia (p.e. personasqueresidenenCasasHogar). Poco soporte o supervisin personal y continua al empleo con apoyo (en mercado laboral Faltadedisponibilidaddetecnologasquepermitanlainclusin. Inexistenciaonmeroreducidodeactividadesparapromoverlarecuperacin. Escasaconsideracinaformasdeapoyomutuo.
ordinario.
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Artculo28Niveldevidaadecuadoyproteccinsocial Ejemplosmsdestacados Escasas alternativas residenciales en el rea de cobertura de determinadas Unidades de
GestinClnica. Artculo29Participacinenlavidapolticaypblica Ejemplosmsdestacados Artculo30Participacinenlavidacultural,lasactividadesrecreativas Ejemplosmsdestacados Faltadeaccesoyparticipacinenactividadessignificativas,nuevastecnologas, culturales,artsticas,deportivas,etc. Pocofomentodelaparticipacinenasociacionesoapoyoparalacreacindelasmismas. Bajofomentodelvotoyasistenciaparavotarsiserequiere. Inexistenciadeparticipacinenorganismos,vidadelpuebloobarrio. Inexistenciadeparticipacinenlaplanificacinyorganizacindelasactividadesenlos dispositivos. Faltademedidasdeintegracinenlacomunidad. Condicionesdevidainadecuadas:viviendaymobiliario,alimentacinpocovariada, etc.
Faltadedisponibilidaddedineroparausopersonal.
Escasas posibilidades de eleccin de actividades; muchas de las actividades se organizan engrupo,nopermitindoselaindividualizacin.
Exigenciadecertificadosmdicosparaparticiparenactividadesdeportivas.
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Participacin forzada en actividades cotidianas de ndole religiosa (p.e. ver cofradas en Semana Santa, participar en romeras), sin respetar creencias y valores de los/as pacientes.
Artculo31Recopilacindedatosyestadsticas Ejemplosmsdestacados Faltadeaccesoainformacinrelevanteyadatosestadsticos. Escasaoningunainvestigacinsobrederechoshumanosensaludmental. Informacininadecuadaparalamejoradelosservicios.
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Medidasparagarantizarlosderechosdelas personasconenfermedadmental
La ltima tarea del grupo consisti en proponer medidas tanto globales, es decir, medidas que afectasen a ms de un derecho o conjunto de todos los derechos de la Convencin, como especficas,esdecir,medidasdirigidasagarantizarunderechoconcreto.
1 Medidasglobales
En la ltima reunin del grupo se discutieron las medidas globales propuestas en la anterior reunin. Finalmente se seleccionaron un total de 24 medidas globales que se definieron con precisindelasiguienteforma: 1. CreacindeunaComisindederechoshumanosydiscapacidad. 2. CreacindeunaComisindederechoshumanosysaludmental. 3. El futuro Plan Integral de Salud Mental deber contemplar la creacin de una estructura especficaparagarantizarderechos.
4. Diseodeunherramientaparalaautoevaluacindelosrecursossociosanitarios
5. El futuro Plan Integral de Salud Mental deber contemplar el enfoque de Derechos Humanos, adems de incluir una lnea especfica destinada a lograr una mayor sensibilizacinsobreesteenfoque. 6. Realizarprocesosdeseguimientooevaluacinexternasobreaspectosconcretos.
7. Hacer visibles en los Comits de tica Asistencial los conflictos ticos relacionados con SaludMental.
8. DiseodeCartadederechosydeberesdelaspersonasconenfermedadmental.
9. Guas para proteger DDHH para usuarios (con garantas de comprensibilidad para personasusuarias
10. GuasparaprotegerDDHHdestinadasaprofesionales.
11. Inclusin de contenidos de DDHH basados en la Convencin de Derechos de las Personas conDiscapacidad(CDPD)enactividadesformativas.
12. CreacindeunaseccinespecficasobreDDHHenlaweb1decada4. 13. Hacer visible en todos los dispositivos y recursos sanitarios y de apoyo social los cauces establecidosdequejasyreclamaciones.
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14. Reunin con la Oficina del Defensor del Pueblo para valorar conjuntamente medidas especficassobreDDHH
15. Plantear objetivos a las Unidades de Gestin Clnica de salud mental del Servicio Andaluz deSaludsobregarantadederechos.
16. Creacindeuntelfonoparaasistenciaapacientesenrelacinasusderechos. 17. Revisar e incluir en los Protocolos de acogida a pacientes y familiares informacin de los deberesyderechosdelosusuarios. 18. Protocolo de acogida para los nuevos/as profesionales con informacin de los deberes y derechosdelosusuarios.
19. Inclusin en las comisiones de mejora de las Unidades de Gestin Clnica a usuarios y familiares. 20. Disearunaencuestadesatisfaccinconperspectivadederechoshumanos. 21. Revisar e incluir en el Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave responsabilidades del/la profesional de referencia del paciente relacionadas con garantizarsusderechos. 22. Incorporar contenidos sobre derechos humanos basados en la CDPD en la formacin comnquerecibenlosEspecialistasInternosResidentes. 23. Incorporar contenidos sobre derechos humanos basados en la CDPD y enfoque de recuperacin en la formacin especfica de Especialistas Internos Residentes en Psiquiatra,PsicologaClnicayEnfermeradeSaludMental. 24. Eventoscentinela:creacindeindicadorescentineladelasituacindelosDDHH. Para la priorizacin de las 24 medidas se propuso una metodologa grupal, en funcin de la importanciayfactibilidad. La Importancia (Cmo de importante es esta idea clave?) fue valorada de 0 a 5, mientras que la Factibilidad(Cmodeposibleesllevarestaideaacabo?)fuevaloradade0a10.Elhechodeque laescaladelaimportanciayfactibilidadseadiferente,essloparahacerque lapersonaqueest votando la "idea clave", tome conciencia de que se estn votando dos aspectos diferentes. Duranteelanlisis,laspuntuacionesseigualanaescalade100.
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En la siguiente matriz, podemos ver la agrupacin de todas las medidas globales en cuatro cuadrantessegnlacombinacindeimportanciayfactibilidaddecadamedida: Cuadrante1(superiorizquierda):medidasimportantesyademsfactibles. Cuadrante2(inferiorizquierda):medidasimportantesperopocofactibles. Cuadrante3(superiorderecha):medidasfactiblesperopocoimportantes. Cuadrante4(inferiorderecha):medidasnoimportantesnifactibles.
Importancia + 8 23 10 24 19 13 15 2 F a ctib ilid a d11 4 6 7 21 14 20 22 1 16 5 Importancia 9 17 18 12
F a ctib ilid a d+
Lasmedidasvaloradascomomsimportantesyasuvezmsfactiblesson: 3. El futuro Plan Integral de Salud Mental deber contemplar la creacin de una estructuraespecficaparaGarantizarDerechos. 8.DiseodeCartadederechosydeberesdelaspersonasconenfermedadmental. 10GuasparaprotegerDDHHdestinadaaprofesionales.
13. Hacer visible en todos los dispositivos y recursos sanitarios y de apoyo social los caucesestablecidosdequejasyreclamaciones. 19. Inclusin en las comisiones de mejora de las Unidades de Gestin Clnica a usuarios y familiares. 23. Incorporar contenidos sobre derechos humanos basados en la CDPD y enfoque de recuperacin en la formacin especfica de Especialistas Internos Residentes en Psiquiatra,PsicologaClnicayEnfermeradeSaludMental. 24.Eventoscentinela:creacindeindicadorescentineladelasituacindelosDDHH.
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Lasmedidasvaloradascomoimportantesperopocofactiblesson: 2.CreacindeunaComisindederechoshumanosysaludmental. 7. Hacer visibles en los Comits de tica Asistencial los conflictos ticos relacionados con SaludMental. 11. Inclusin de contenidos de DDHH basados en la Convencin de Derechos de las PersonasconDiscapacidad(CDPD)enactividadesformativas. 15. Plantear objetivos a las Unidades de Gestin Clnica de salud mental del Servicio AndaluzdeSaludsobregarantadederechos. 21. Revisar e incluir en el Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave responsabilidades del/la profesional de referencia del paciente relacionadas con garantizarsusderechos. 22. Incorporar contenidos sobre derechos humanos basados en la CDPD en la formacin comnquerecibenlosEspecialistasInternosResidentes. Lasmedidasvaloradascomomenosimportantesperofactiblesson: 5. El futuro Plan Integral de Salud Mental deber contemplar el enfoque de Derechos Humanos,biencomolneaespecficaodemaneratransversalatodas. 9. Guas para proteger DDHH para usuarios (con garantas de comprensibilidad para personasusuarias). 12.CreacindeunaseccinespecficasobreDDHHenlaweb1decada4.
17. Revisar e Incluir en los Protocolos de acogida a pacientes y familiares informacin de losdeberesyderechosdelaspersonasusuarias. 18.Protocolodeacogidaparalosnuevos/asprofesionalesconinformacindelosdeberes yderechosdelaspersonasusuarias. Lasmedidasvaloradascomomenosimportantesymenosfactiblesson: 1.CreacindeunaComisindederechoshumanosydiscapacidad. 4.Diseodeunaherramientaparalaautoevaluacindelosrecursossociosanitarios. 6.Realizarprocesosdeseguimientooevaluacinexternasobreaspectosconcretos. 14.ReuninconlaOficinadelDefensordelPuebloparavalorarconjuntamentemedidas especficassobreDDHH.
16.Creacindeuntelfonoparaasistenciaapacientesenrelacinasusderechos. 20.Disearunaencuestadesatisfaccinconperspectivadederechoshumanos.
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Porltimoresearqueelgrupomostramplioconsensoenlanecesidaddedisearyllevara cabounproyectodeinvestigacinqueprofundiceenlavulneracinvsgarantadederechosenla reddeserviciospblicosdesaludmentaldeAndaluca,alobjetodeconocerdeformarigurosala frecuenciaeimportanciadelasposiblesvulneracionesquepuedanacontecer.
2 Medidasespecficas
Adems de las medidas globales, los miembros del grupo aportaron una serie de medidas especficas para cada uno de los artculos contenidos en la CDPD. Se presentan a continuacin las msdestacadas: Artculo12Igualreconocimientocomopersonaantelaley MedidasdeFormacinysensibilizacin: Cursosespecficossobrevaloracindecapacidad. CursosespecficossobrelaConvencin(CDPD). Creacin de una gua para la sensibilizacin de profesionales y usuarios sobre derechos humanosyCDPD.
Medidasorganizativasodegestin: Creacinyenvodematerialescritoatodoslosprofesionales(CDPD). Instauracindesistemadequejasyreclamaciones. Establecer un Grupo de trabajo con usuarios para buscar como proteger el patrimonio de stos. InformacinsobreaccesoaAsociacionesdeusuariosyfamiliaresyEntidadesTutelares.
MedidassobreEspaciosymobiliario: Buscar sistemas de ventilacin en las Unidades de Hospitalizacin, que al mismo tiempo garanticenlaseguridaddelpaciente. Protocolossobrearreglodedesperfectosyaspectodignodeinstalaciones.
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DesdelaUnidaddeGestinClnicadesaludmentalhacervisiblealaGerenciadelhospital la importancia de infraestructuras adecuadas: necesidades especiales de esta poblacin, trabajo teraputico en espacios con privacidad. Promover visitas peridicas de los GerentesalosDispositivosdeSaludMental.
MedidassobreIngresoinvoluntario: Crear un protocolo escrito para el ingreso involuntario (segn CDPD): acreditado por el profesional con su firma que se cumplen dichas circunstancias, y disponibilidad de materialescritodeapoyo. Asegurar el cumplimiento del protocolo al ingreso involuntario: explicacin de derechos y entregadeinformacinporescritoalusuario.
Rechazoaltratamiento: Protocolo escrito respecto al derecho de rechazar tratamiento a travs del consentimientoinformado,escritoyfirmado. Artculo13Accesoalajusticia MedidasdeFormacin: Cursos de formacin sobre concepto de capacidad, (segn CDPD y Ley de Autonoma del Paciente). Naturalezadelostrastornosmentalesgravesyvaloracindelacapacidad.
Medidasdedefensajurdica: Disposicin de un abogado de oficio a los pacientes con ingreso involuntario que lo demanden. Medidasorganizativasodegestin: Crear una Oficina de defensa del paciente de mbito regional que ponga automticamente a disposicin de ste un abogado que cuide de los derechos del pacienteingresadodemanerainvoluntaria. Telfono para asistencia a pacientes que hagan consultas en relacin a sus derechos en losingresos. Creacin y envo de material escrito a todos los profesionales recordando derechos y visindelacapacidadsegnleyactual(CDPD).
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Revisin de los protocolos de ingreso yobligatoriedad de informacin a usuarios sobre su capacidadpararecurrir,recogindoloenHistoriaClnica.
Artculo14Libertadyseguridaddelapersona MedidasdeFormacin: Promover Sesiones clnicas sobre efectos de la medicacin, rechazo del tratamiento y medidascoercitivas. FormacinenBioticadelosprofesionales. Formacin en comunicacin y counselling a los profesionales sobre tratamientos y medicacin Aprovechar los espacios de coordinacin del equipo para trabajar la toma de decisiones compartidas ante situaciones que requieren el uso de la restriccin fsica, involucrando tanto al paciente como a todo el equipo de trabajo, y aprovechar los beneficios del feedbackylaautorregulacinenelpropioequipo.
Medidasrelacionadasconelusoyefectosdelamedicacin: Grupo de trabajo de Buenas prcticas en las UHSM con participacin de usuarios: uso y efectosdelamedicacin,privacindelibertadporaislamiento. Revisindelosplanesdetratamientodelaspersonaspolimedicadas. PromoverelusodeGuasdeprcticaClnicaenrelacinconlamedicacin. En acogida a la Unidad de Hospitalizacin, informar a pacientes y familiares sobre sus derechoslegalesenrelacinconlasdecisionesrespectoasutratamiento. Protocolo escrito para garantizar el derecho de rechazar tratamiento a travs de consentimientoinformado,escritoyfirmado. Aadir al Decreto de Segunda Opinin Mdica, situaciones diagnsticas de Trastorno MentalGrave. AsegurarlaparticipacinactivaenelPlanIndividualizadodeTratamiento. Asegurar la asignacin de profesionales referentes a cada paciente, tanto personal facultativo como de cuidados, que se hagan cargo de la valoracin, seguimiento y continuidaddecuidadosdelpaciente.
MedidasorganizativasodegestinenrelacinconlaContencinMecnica:
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Compartir con los representantes de movimientos asociativos de familiares y pacientes los resultados de las auditoras sobre episodios de contencin mecnica y trabajar conjuntamente, en el mbito de las Unidades de Gestin Clnica, sobre las medidas de mejora. Asegurar el cumplimiento del registro de contenciones mecnicas en cada dispositivo, en basealoestablecidoenelProtocolo. Protocolizar cualquier otra medida que suponga la restriccin de movimientos del paciente:registroyargumentacindeladecisinenHistoriaClnica.
MedidasorganizativasodegestinsobreIngresosInvoluntarios: Crear un protocolo escrito para el ingreso involuntario (segn CDPD): acreditado por el profesional con su firma que se cumplen dichas circunstancias, y disponibilidad de materialescritodeapoyo. Facilitar,conprontitud,feedbackalosprofesionalesyalosrepresentantesdepacientesy familiares sobre los ingresos involuntarios en las Unidades de Hospitalizacin (p.e. auditorias sobre ingresos involuntarios realizadas en 2010 por la Subdireccin de InspeccindeServiciosSanitariosdelaConsejeradeSaludyBienestarSocial). Revisarnormativasdeingresosinvoluntariosyproponernuevasmedidasdeinspeccin. Protocolizar la informacin en la acogida acerca del motivo del ingreso y el carcter del ingreso,voluntariooinvoluntario,yloqueimplica. CreacindeunacomisinconlaAdministracindeJusticiaquereviselasituacinactuale insteajuecesarevisarlosingresosinvoluntariosdesdelaperspectivaCDPD. RealizarnuevasauditorasdeHistoriasClnicasparaanalizaringresosinvoluntarios.
Medidasorganizativasodegestinalternativasalamedicacin: Incrementar la oferta de psicoterapias y de intervenciones psicoeducativas en los dispositivossanitarios. Crear y facilitar a usuarios y familias material por escrito sobre enfermedad, sntomas, servicios y tratamientos, disponible en los recursos sociosanitarios. Ofrecer esta informacintambindeformaoral. Asegurar que todos los Planes Individualizados de Tratamiento sean consensuados y firmados por los pacientes y revisados peridicamente en la Comisin de Trastorno MentalGrave. Estudiar la participacin oficial de representantes de usuarios en las Comisiones de TrastornoMentalGrave.
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Artculo15Proteccincontralatorturayotrostratoscrueles,inhumanosodegradantes MedidasdeFormacin: FormacinenBioticadelosprofesionales. Formacinsobreefectosdelospsicofrmacos. Sesionesclnicasyformacinsobrecontencinmecnica. TrabajarsobreelAmbienteTeraputicoenlosdispositivosdesaludmental. Trabajar el ambiente relacional en sesiones clnicas: mostrar cercana; no realizar juicios de valor; tener capacidad para empatizar; ser respetuoso/a con los deseos y necesidades delosylaspacientes;estarformado/aenestablecerrelacionesdetipocolaborativo. FormacindeMonitoresOcupacionalessobreDDHH. Inclusin de la perspectiva de las personas atendidas en los planes de formacin continuada.
Medidasorganizativasodegestin: Auditorasobretratodignoymaltrato. AuditoradeHistoriasClnicas:deteccindesituacionesdegradantes. Asegurar el cumplimiento de los Registros de Contenciones Mecnicas, como as lo estableceelProtocolo. Establecimiento de indicadores y estndares de calidad segn CDPD; revisin peridica porungrupoespecficodetrabajo. Asegurarlaimplantacindelprotocolodecontencinmecnicayestablecerevaluaciones peridicasporpartedelProgramadeSaludMental. InclusindeobjetivossobreladisminucindeCMenlosAcuerdosdeGestinClnica. EnlasComisionesdeParticipacinCiudadanadelasUnidadesdeGestinClnica,estudiar reclamacionesyacusacionessobretratoincorrectoencualquieradelosrecursos. Revisindelosplanesindividualizadosdeatencindelaspersonaspolimedicadas.
MedidasorganizativasodegestinsobreTrato: Disponibilidad de Hojas de reclamacin y/o denuncia sobre trato incorrecto: visibles (cartelera)ycomprensibles.
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Grupo de mejora para realizar recomendaciones sobre vestimenta, intimidad y comunicacin exterior: vestimenta inapropiada, obligacin de desvestirse, privacidad e intimidad,retencindeobjetospersonales,aislamientotelefnico,rigidezdehorarios... Establecer normas para proteger los derechos de usuarios que residen en recursos residenciales, relacionados con la vestimenta, objetos personales y comunicacin exterior.
Artculo16Proteccincontralaexplotacin,laviolenciayelabuso MedidasdeFormacinsobreviolenciayabusos: RealizacindeJornadasdetrabajoJusticiaSaludMental. Sensibilizacindeprofesionalessobreviolenciayabuso. Incluir aspectos ticos en cursos sobre investigacin. En cursos de investigacin aadir formacinenesteaspectoimpartidaporusuarios. Trabajar sobre estigma dentro de la organizacin: designar a profesionales de referencia encadaUnidaddeGestinClnica.
Medidasorganizativasodegestin: Promovernuevasiniciativasdeinspeccionessanitarias. GrupodetrabajodeBuenasprcticasenUnidadesdeHospitalizacinconparticipacinde usuarios. Protocolosquepermitanprotegeralospacientesmsvulnerablesenelingreso. Promoverladenunciasobresituacionesdeviolencia. Realizarauditorasparaanalizarelusodelconsentimientoinformado. ProactividadparatratarcasosdesaludmentalenComisionesdetica. Establecer un procedimiento de denuncia y toma de medidas urgentes para erradicar situaciones de abuso, regulado por la Direccin General de Asistencia Sanitaria y ResultadosenSaluddelServicioAndaluzdeSalud.
Artculo17Proteccindelaintegridadpersonal MedidasorganizativasodegestindelaIntegridadPersonal:
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Grupo de mejora para realizar recomendaciones sobre vestimenta, intimidad y comunicacin exterior: vestimenta inapropiada, obligacin de desvestirse, privacidad e intimidad,retencindeobjetospersonales,aislamientotelefnico,rigidezdehorarios. Estudiar, en cada Unidad de Hospitalizacin, la posibilidad de implantacin de un modelo deUnidadconespaciosdiferenciadossegnelestadoclnico.SensibilizaralasDirecciones Gerenciasdeloshospitalessobreestanecesidad. Espacio de encuentro entre las coordinaciones de cuidados o responsables de los mismos de todas las Unidades de Gestin Clnica de salud mental para establecer normas bsicas derespetodelalibertadindividual. MejorarelambienteteraputicoylascondicionesdehabitabilidadbsicadelasUnidades de Salud Mental y vincular su ejecucin a incentivos econmicos para la Direccin GerenciadelHospital. UsodeIndicadoresdelaEstrategiadeSeguridaddelpaciente.
Artculo18Libertaddedesplazamientoynacionalidad Medidasorganizativasodegestin: Elaboracin, en el marco de la coordinacin del programa residencial de la Fundacin PblicaAndaluzaparalaIntegracinSocialdelasPersonasconEnfermedadMental,deun conjuntodenormasbsicasderespetoalalibertadindividual. Artculo19Derechoavivirdeformaindependienteyaserincluidoenlacomunidad MedidasdeFormacinsobrevidaindependiente: Formacin de profesionales de la Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social dePersonasconEnfermedadMentalsobreCDPDconparticipacindeusuarios. Inclusinenlosprogramasdeactividadesformativassobrevidaindependiente. Asumirenelsenodelosequiposdetrabajolaasuncindeciertosriesgosreferidosalas posibilidadesdevivirenrecursosconmayorescotasdeindependencia. Ofrecer formacin a cuidadores sobre DDHH, as como al personal de apoyo en domicilio delosServiciosSociales. Formacinsobrerecuperacin,comopartedelprocesodeacreditacindeprofesionales. Promover desde el Plan Integral de Salud Mental la elaboracin de Propuestas por parte delasasociacionessobrevidaindependiente,eincluirlasenlasactividadesdeformacin, sensibilizacin,ascomovalorarlanecesidaddecambiosnormativos.
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Trabajodesensibilizacinsobremedidasorganizativasodegestinsobrevidaindependiente: Potenciar ms contacto entre los Servicios de Orientacin y Apoyo al Empleo y los dispositivosdesaludmental. Crear y facilitar a usuarios y familiares material por escrito sobre enfermedad, sntomas, tratamientos, servicios y recursos (asociativos, recursos de apoyo social Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental y recursos sanitarios Servicio Andaluz de Salud). Ofrecer esta informacin tambin de formaoral.Protocolizarlaentregadelmaterial. Elaboracin de un listado de recursos en cada Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental y Delegacin Provincial de la Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de PersonasconEnfermedadMental
Artculo21Libertaddeexpresinydeopininyaccesoalainformacin Medidasdeformacinenlibertaddeexpresinyaccesoalainformacin: Formacinenmodelodedecisionescompartidasyderechoalainformacin. Medidasorganizativasenlibertaddeexpresinyaccesoalainformacin: Disear un formato de voluntades anticipadas en salud mental, en el marco del Plan IndividualizadodeTratamiento,eincluirloenlaHistoriaClnica. Asegurar la asignacin de profesionales referentes y la participacin activa de los pacientes en los planes de tratamiento (que no se asegura exclusivamente con la firma delPlanIndividualizadodeTratamientoporpartedelpaciente) Promoverlaparticipacin,concarctervinculante,derepresentantesdelosmovimientos asociativosdeusuariosyfamiliaresenlasComisionesdeParticipacindelas Unidades de GestinClnicadeSaludMental Hojasinformativas/reclamacinenlosdispositivosdesaludmental. Promover la recogida de opinin de usuarios: estudios cualitativos, encuestas de satisfaccinalalta,reclamaciones,buzonesdesugerencias.
Artculo22Respetoalaprivacidad Medidasdeformacinysensibilizacinsobreprivacidad:
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Formacin a profesionales sobre confidencialidad y privacidad: Servicio Andaluz de Salud y Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental. Grupo de mejora sobre privacidad para profesionales del Servicio Andaluz de Salud y Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental,conlafinalidaddeestablecerrecomendacionesdebuenasprcticas. FormacinaprofesionalesdeambasredessobreCDPDconparticipacindeusuarios.
Medidasorganizativasodegestindecmarasdevigilancia: Solicitar a la Asesora Jurdica del Servicio Andaluz de Salud de normativa a la que ajustarse sobre uso de cmaras de vigilancia atendiendo al derecho a la privacidad e intimidadtalcmoseexpresaenlaCDPD. Elaborarydifundirlasnormasdefuncionamientodelusodecmaras,ajustadasalaCDPD (por ejemplo: informar en lugar visible de la existencia de las cmaras; utilizacin del consentimientoinformado,etc.) A la hora de concretar medidas para controlar los espacios ciegos (por ejemplo, el uso de cmaras o de espejos convexos), salvaguardar en todo momento el derecho a la privacidadeintimidaddelaspersonasusuarias. Protocolo de contencin mecnica: Asegurar el contacto visual permanente en habitacionesespecficas,cercadelcontroldeenfermera.
Medidasorganizativasodegestinsobreprivacidadycomunicacinexterior: Grupo de mejora sobre respeto a la privacidad y confidencialidad: formulacin de recomendaciones.Informacindeacogidaparanuevosprofesionales. Abordar con las y los coordinadores de cuidados y responsables de casas hogar el establecimientodenormasbsicasdeprivacidad. Facilitar un espacio tranquilo con garantas de privacidad para recibir visitas, rezar, meditar, tener relaciones ntimas En el caso de los dispositivos de media estancia, facilitar el acceso a los dormitorios durante el da, salvo contraindicaciones teraputicas, especficamenteargumentadasenlahistoriaclnica. Disponibilidad de espacios adecuados para guardar las pertenencias personales (mesitas de noche, armarios con llave), custodiada por el personal y disponible, salvo contraindicacionesteraputicasespecficamenteargumentadasenlahistoriaclnica.
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Disponibilidad de sistema de comunicacin telefnica. Permitir el uso del mvil (a no ser que haya contraindicacin teraputica, especficamente argumentadas en la historia clnica). ImplantacindeunprotocolorelativoalaprivacidadsegnlaLeydeproteccindedatos, paragarantizarelderechoalaprivacidadenladocumentacindelpaciente. Elaborar un procedimiento de informacin en la acogida del pacientes y su familia: entrega por escrito de normas respecto a: horarios, actividades teraputicas, objetos personales, visitas, comidas, contacto con personal facultativo, objetos prohibidos, consumodetabaco,permisosdesalida,telfonos,etc.
Artculo23Respetodelhogarydelafamilia Medidasorganizativasodegestinydeformacin: Entrevista inicial al ingreso con la familia, con consentimiento del paciente: recoger su perspectiva y experiencia para el manejo seguro y teraputico de las conductas disruptivasquepudieranaparecer. Acompaamiento familiar durante la hospitalizacin: asegurar el cumplimiento de la ResolucinN0229delServicioAndaluzdeSaludsobregarantadeacompaamiento. Formacin a profesionales sobre maternidadpaternidad, fertilidad y trastorno mental grave.Efectosdelamedicacinenlafertilidadeinformacinbsicaapacientes. Atencin a embarazo deseado y no deseado. Incluir sexualidad, y deseo o no de maternidadpaternidadenprogramasdehbitosdevidasaludable. Recoger en el Plan Individualizado de Tratamiento qu profesional es responsable del apoyoalafamiliaycuidadores:tomarenconsideracinsuopinin,apoyoemocional,etc.
Artculo24Educacin Medidasorganizativasodegestin: Revisar la oferta de formacin ocupacional. Proponer un cambio normativo para modificarlaincompatibilidaddeformacinocupacionalconpercepcindepensin. Incluir en programas psicoeducativos el manejo de emociones y resolucin de problemas paraelafrontamientosaludabledelasdificultadesdelavidacotidiana. Incluir,enlosAcuerdosdeGestinClnicayencoordinacinconEducacinyUniversidad, objetivos relacionados con la puesta en marcha de programas de apoyo a la vuelta a la escuela/instituto/facultad/otraformacin.
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EncoordinacinconelServiciodeOrientacinyApoyoalEmpleodelaFundacinPblica Andaluza para la Integracin Social de Personas con Enfermedad Mental, ofrecer apoyo/asesora en temas de educacin/ formacin ocupacional a los jvenes que no tienen este certificado de discapacidad y necesitan una orientacin y apoyo profesional. FacilitarlainformacindelosprogramaslaboralesocupacionalesdelSOAE.
Artculo25Salud Medidasdeformacinenderechoaunasaludintegral Formacin sobre estigma y derecho a la salud para profesionales de salud general (AP, Urgenciashospitalarias,otrasespecialidades). Disear un formato de voluntades anticipadas en salud mental, vinculado a la Ley de Autonoma del Paciente, enmarcado en el Plan Individualizado de Atencin e incluido en la Historia Clnica. Vincular las voluntades anticipadas a objetivos de la Unidad de Gestin Clnica,difundirloyofertarformacinaprofesionalesyasociaciones. Incluir en formacin de residentes (general, para todas las especialidades) la promocin de la salud fsica en personas con Trastorno Mental Grave. Incluirlo tambin en los objetivos de la Unidad de Gestin Clnica, a travs de sesiones clnicas, con intervencin expertadeusuarios. Utilizar los recursos que ofertan los tcnicos de promocin de salud de los DSAP para la formacinyprevencindeltabaquismoenpersonasconTrastornoMentalGrave.
Medidasorganizativasodegestin: Fomentar la implantacin de programas de promocin de salud fsica y hbitos de vida saludables a travs de actividades de sensibilizacin y formacin en todos los dispositivos yunidades. HacercomisionesdebioticaentodaslasUnidadesdeGestinClnicadeSM. Actualizacin del proceso Trastorno Mental Grave sobre cuidados fsicos y asegurar su difusinentodoelsistemasanitario,especialmenteenAP. Establecer medidas que garanticen un consentimiento informado ms riguroso. Vinculacin a la Ley de Autonoma del Paciente. Establecer auditorias sobre consentimientoinformado.
Artculo26Habilitacinyrehabilitacin Medidasdeformacin:
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FormacinenBioticadeprofesionales. Inclusin de la perspectiva de las personas atendidas en los planes de formacin continuada.
Medidasorganizativasodegestin: Asegurar que los planes de tratamiento incluyan especificaciones sobre voluntades anticipadasyqueseanfirmadosporel/lapaciente Oferta de actividades en los dispositivos diseada con la participacin de las asociaciones deusuariosyfamiliares. Asignacin de una figura de referencia dentro del servicio, que oriente, facilite y acompaeenlaparticipacindelusuarioysufamilia. Posibilidaddeeleccindeactividadesdiseadaseimpartidasporlospropiosusuarios.
Artculo29Participacinenlavidapolticaypblica Medidasorganizativasodegestin: Actividades conjuntas entre las Unidades de Gestin Clnica y las Asociaciones: programacin de contactos para la participacin en la gestin de los servicios. Establecer conveniosdecolaboracin. Divulgacin con dpticos sobre existencia de asociaciones locales en la acogida del pacientealaUnidaddeGestinClnica. Informacin por escrito mediante cartelera en poca electoral (en comunidades teraputicas , pisos, casas hogar, centros de da) sobre el derecho al voto y la solicitud de permiso y ayuda al voto por correo. Trabajo conjunto con movimiento asociativo para elfomentodelaparticipacinpoltica. Facilitar el apoyo preciso para el ejercicio del derecho al voto, asegurando la mnima intervencinposible.
Artculo30Participacinenlavidacultural,lasactividadesrecreativas Medidasorganizativasodegestin: Apoyo a las asociaciones con facilitacin de espacios y participacin en la direccin, gestinderecursos. Facilitacinenrecursosresidencialesdelusodenuevastecnologas.
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Apoyoalacreacindeblogs,redessociales,etc. Programa de apoyo a la realizacin de actividades participativas segn eleccin del usuario, contando con personal de apoyo (voluntario, profesional, ayuda mutua) para laboresdeacompaamiento,desplazamiento En la programacin de actividades cotidianas, cuando se valore la participacin en actividadesdendolereligiosa,respetarlascreenciasyvaloresdelos/aspacientes. Denuncia sobre exigencia injustificada de certificado mdico para realizar actividades deportivas(p.e.parausarlapiscinapblica).
Artculo31Recopilacindedatosyestadsticas Medidasorganizativasodegestin: Mejorar el sistema de informacin actual, incluyendo nuevos contenidos y herramientas parafacilitarlaatencinintegraldelpaciente. Facilitaralusuarioelaccesoalainformacindisponible,enbasealanormativavigente.
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Anexos
Anexo1.Resumendelasprincipalesaportacionesdelos documentosnormativossobreDDHHydiscapacidad
Declaracin sobre los Derechos de las personas Impedidas (1975). Esta declaracin adoptada por la Asamblea General de la ONU es el primer documento que trat de definir el trmino "discapacidad". La Declaracin incluye tanto, una serie de derechos econmicos y sociales, como derechoscivilesypolticos. Programa de Accin Mundial para las Personas Impedidas (1982). Es una estrategia global para mejorar la prevencin de la discapacidad, la rehabilitacin y la igualdad de oportunidades, que busca la plena participacin de las personas con discapacidad en la vida social y el desarrollo nacional. En el Programa tambin se subraya la necesidad de abordar la discapacidad desde una perspectivadederechoshumanos. EstndaressobrelaigualdaddeoportunidadesparalasPersonasconDiscapacidad(1993).Eneste documento queda reflejado que cualquier violacin del principio fundamental de igualdad y cualquier discriminacin o diferencia injustificada de trato de las personas con discapacidad, vulnera o invalida y menoscaba el disfrute de los derechos humanos de esas personas. Adems, exhorta a los gobiernos a adoptar medidas activas para velar por que las personas con discapacidad disfruten plenamente de todos los derechos humanos y libertades fundamentales, en particular eliminando o facilitando la eliminacin de las trabas y obstculos al disfrute efectivo yencondicionesdeigualdaddelosderechoshumanosdeesaspersonas,yestableciendopolticas nacionales. En relacin a la proteccin los derechos humanos de las personas con enfermedad mental destacamoslossiguientes: Principios para la Proteccin de las Personas con Enfermedades Mentales y la Mejora de la Atencin de Salud Mental (1991). Son un conjunto de derechos bsicos que la comunidad
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internacional considera como inviolables en los entornos comunitarios o institucionales. Los 25 principios tratan las siguientes reas: definicin de enfermedad mental; proteccin de la confidencialidad; estndares sobre cuidados y tratamientos, incluyendo el ingreso involuntario y el consentimiento al tratamiento; derechos de las personas con trastornos mentales en los dispositivosdesaludmental;proteccindelosmenores;disposicinderecursosparalosservicios de salud mental; papel que juegan la comunidad y la cultura; revisin de los mecanismos para la proteccin de los derechos de delincuentes con trastornos mentales; y procedimientos para garantizarlaproteccindelosderechosdelaspersonascontrastornosmentales. Directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos mentales (1996a) de la OMS. Las directrices incluan un listado para facilitar una valoracin rpida del estado de los derechoshumanosanivellocalyregional. Atencin a la salud mental: diez principios bsicos (1996b). Este documento tambin facilita la puestaenprcticadelosPrincipiosdelasNacionesUnidas.Sebasaenunanlisiscomparativode leyesnacionalessobresaludmentalydescribediezprincipiosbsicossobrelalegislacinensalud mental sin tener en cuenta contextos legales o culturales. Los diez principios bsicos son: Promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales; Acceso a los cuidados bsicos de salud mental; Evaluacin de la salud mental de acuerdo a principios internacionalmente aceptados; Disponibilidad de cuidados de salud mental lo menos restrictivos posibles; Autodeterminacin; El derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminacin; Accesibilidad a la revisin de los procedimientos; Mecanismos automticos de revisin peridica; Directoresygestorescualificados;yRespetoporelobjetivodelasleyes.
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Anexo2.Aspectosconcretosenlosquesepuedenplasmarlos derechos:delaAalaZe
A.Nivelesycondicionesdehabitabilidadenserviciosyrecursosresidencialesydeapoyosocial. (Unidadesdehospitalizacin,comunidadesteraputicas,hospitalesdeda,unidadesde rehabilitacin,unidadesdesaludmentalcomunitariayrecursosresidencialesdelaFundacin PblicaAndaluzaparalaIntegracinSocialdePersonasconEnfermedadMentalespecialmente casashogar,etc.). A.1 Materialycondicionesfsicas Suministrodeelectricidadadecuado. Temperaturadelassalasyhabitacionesadecuada. Presenciadedaos(ventanasrotasoparedesdaadas). Espaciosadecuadamentelimpios. A.2 Instalaciones Hacinamiento. Accesoadecuadoaespaciosalairelibre. Instalacionesaccesiblesparapersonascondiscapacidadfsicaydiscapacidadsensorial. Disposicinadecuadareasseparadasparahombresymujeres. A.3 Restauracinyalimentos Suficientesespaciosparacomer. Losalimentossonnutritivos. Losalimentossonporlogeneralatractivos. Evidenciasdemalnutricinentrelospacientes. Accesoadicionalabocadillosocomidas. A.4 Agua Accesoaaguapotabledurantetodoelda.
e
ListadodeaspectosadaptadodelainformacinproporcionadaenelProyectoITHACA(TheITHACAProjectGroup2010).ITHACA ToolkitforMonitoringHumanRightsandGeneralHealthCareinMentalHealthandSocialCareInstitutions.HealthServiceand PopulationResearchDepartment,InstituteofPsychiatry,KingsCollege,London.
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A.5 Ropa Lospacientespuedenusarropadesueleccin. Lospacientesutilizansupropiaropa Lospacientestienenqueusaruniformes/pijamas. Calidaddelimpiezadelaropayfrecuencia. A.6 Habitaciones Nmerodecamasencadahabitacin. Lospacientespuedenelegirconquincompartenlahabitacin. Lascamassoncmodasyestnenbuenestado. Sbanasymantassuficientes(calidadylimpieza). Lospacientespuedentenerobjetospersonalesyfotografasalrededordesucama. Lospacientespuedenmantenerartculospersonalesenespaciosseguros(porejemplo,en armariosomesitasdenoche). A.7 Iluminacinyventilacin Laspersonastienenaccesoalsuministrodeluz. Hayposibilidaddedisfrutardeairefresco. Losespaciosestnbienventilados. A.8 Higiene Existenhabitacionesdeaseodelibredisposicin. Elpersonalutilizalosmismosaseosquelospacientes. Privacidadestndebidamenteseparadaslasinstalacionesparaloshombresylasmujeres (inodorosyduchas). Losbaosyaseostienenpuertas/sonvisiblesdesdeespacioscomunes. Lasinstalacionesestnlimpias. Elpapelhiginicoestdisponibleencantidadsuficiente. Elpersonalestpresentemientraslospacientesusanlosbaosoaseos. Lasmujeresdisponendelossuministrosnecesariosparalahigienefemenina,talescomo compresas,geles,etc.
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B.IngresoInvoluntarioysuprocedimiento Losprocedimientoslegalessonadecuadosparaprocederaladetencininvoluntariaysehan aplicadoplenamente. Lospacientesdetenidossoninformadosdesusderechos,incluidoelderechoaapelarcontrala detencin. Lospacientestienenaccesoalaasistenciajurdicayarepresentacin,enrelacinconelingreso involuntario. C.Vidaindependienteeinclusinsocialdespusdelalta Laspersonasquevivenopermaneceningresadostemporalmenterealizanactividadesdeapoyoy seguimientodelarecuperacindespusdelperododetratamientoresidencial. Quinparticipaenlaprestacindeapoyoparalarecuperacinyaquinlegustaraparticiparen elapoyo. Existenalternativasalosrecursosresidencialesenelrealocal. Existenmedidasyresponsables(profesionalesovoluntarios)paraquelapersonasevaya integrandoenlacomunidad. D.Participacinenlavidacultural,tiempolibre,ocioydeporte Accesoaperidicos,revistas,libros,radio,televisin,audioyordenadores. Tiposdeactividadesculturales,deocio,yactividadesdeportivasqueestndisponiblesparalos pacientesenelinteriordelservicioorecurso. Tiposdeactividadesculturales,deocio,yactividadesdeportivasqueestndisponiblesparalos pacientesfueradelservicioorecurso. Haypacientesquenoselespermiteparticiparencualquieradelasactividades.Motivos. E.Participacinenlavidapolticaypblica Laspersonasejercensuderechoalvoto.Cmolohacen. Sefacilitaquelaspersonasejerzansuderechoavotar.Cmo. Laspersonasrecibenasistenciaenelejerciciodesuderechoavotar. Haypersonasexcluidasdevotar. F.Educacin,formacin,trabajoyempleo Existenprogramasdeeducacindisponibles,tantodentrodelosserviciosyrecursos,comoenla
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comunidad(porejemplo,launiversidad,laescuelasecundaria,programasdecapacitacin profesional,educacin,etc.). Lospacientesparticipanenlosprogramas.Medidasdeparticipacin. Lospacientespuedencolaborarcomopersonalnoremuneradoenelservicioorecurso. Lospacientestienenpermitidotrabajarfueradelservicioorecursoyselespagaigualqueaotros miembrosdelacomunidad. Lospacientessiguenunprocesoparaencontrarunempleo. G.Libertaddereligin Lospacientestienenoportunidadesdeaccesoparaelcultoreligiosodesueleccin(dentroy fueradelservicioorecurso). Existenprcticasreligiosasobligatorias. H.Lacorrespondenciaylosvisitantes Lospacientespuedenmantenercorrespondenciaprivadaconcualquierpersona,atravsde cartas,telfonoocorreoelectrnicosinningntipodelimitacionesorestricciones. Lospacientespuedenaccederlibrementealusodetelfonoenprivado. Lostelfonosmvilespersonalessepermiten. PuedenaccederaInternet. Puedencomunicarseenprivado. Elpersonalleeelcorreoentranteosaliente.Motivos. Elpersonalanimaalospacientesamantenercontactoconpersonasquevivenfueradelservicioo recurso. Elpersonalprestaayuda,encasonecesario,alospacientesparapoderutilizareltelfonoo Internet,oescribircartas. Losvisitantesestnsometidosarestriccionesirracionalessobrelashorasquepuedenhacer visitas. Losniospuedenhacervisitasysehaprevistoesto(porejemplo,medianteelacondicionamiento delasala,laposibilidaddemerendar,etc.) Lassalasdevisitassonespaciosquemantienenlaprivacidaddelosvisitantes. Haypersonasquetienenrestringidotenervisitas.Motivos.
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I.Familiaylosderechosdeprivacidad I.1 Matrimonio Lospacientessepuedencasar. I.2 Anticoncepcin Existenopcionesdemtodosanticonceptivosdelibredisposicin. Sehansuministradoanticonceptivossinelconsentimientodelpaciente. Losefectossecundariosdelaanticoncepcinsondiscutidosconelpaciente. Sepideelconsentimientoparataltratamientoanticonceptivo. I.3 Elembarazoylacrianzadeloshijos/as Lasmujerespacientesselespermitenquedarembarazadas. Sehanquedadomuchaspacientesembarazadasenlosltimos12meses. Respuestadelservicioorecursoencasodeembarazo. Lospadresdisponendealgntipodeapoyoparalapaternidad/maternidad. Esposiblequelospadresyel/lahijo/apermanezcanjuntos. I.4 Aborto ltimavezqueunapacientehayatenidounaborto. Quindecidequesedebeabortar. Estadecisinpuedeserapelada. Losfamiliaressoninformadosdesdeeliniciodelarealizacindeunaborto. Existenprocedimientosparaelconsentimientoinformado. Lospacientessoninformadossobreelaborto.Tipodeinformacin. Lainformacinsobreelabortoesentendible,clarayadecuadaalnivelculturaldelas personas. Serealizanalgunavezabortossinelconsentimientodelospacientes. Tipodeapoyoquesedaalospacientesantesdeydespusdeunaborto. Lospacientequehantenidounaborto,hanpodidohablarconunmonitorsobretodoel proceso(latomadedecisiones,elconsentimiento,losresultados/complicaciones).
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I.5 Esterilizacin Existenprocedimientosdeformagratuitaydeconsentimientoinformado. Tipodeinformacinquesedaalospacientesacercadelaesterilizacin. Lainformacinsobreesterilizacinqueseproporcionaesentendible,clarayadecuadaal nivelculturaldelaspersonas. Quindecidequesedebeesterilizar. Estadecisinpuedeserapelada. Losfamiliaressoninformadossobreeliniciodelarealizacinunaesterilizacin. Existenprocedimientosparaelconsentimientoinformado. Tipodeapoyoquesedaalospacientesantesdeydespusdeunaesterilizacin. J.Libertaddeexpresinydeopinin,yelaccesoalainformacin Lospacientespuedenexpresarlibrementesusopiniones,plantearpreguntasyquejassin consecuenciasnegativasdelpersonal. Existenprocedimientosparaquelospacientesrecibaninformacinsobretemastanimportantes comolasnormasdelservicio,susderechos,oenlapromocin/gruposdeautoayuda. Sefacilitainformacinpertinenteycomprensibleyenlosidiomasdelospacientes. K.Proteccincontralatortura,losmalostratos,abusoynegligencia Existealgunaevidenciadetortura,malostratos,abusoonegligencia. Lospacienteshanhechoacusacionesdesermaltratados,abusadosodescuidados. L.Contencinyaislamiento Tiposderetencinqueseutilizan(porejemplo,habitacionesdeaislamiento,ymediospara lograrlo). Seutilizalareclusinoaislamiento.Siesas,cmoeselcuartodeaislamiento(tamao,ubicacin, disponibilidaddeinstalaciones,incluyendoaseos,ventana,estadogeneral,capacidadpara comunicarseconelpersonalencasodeemergencia,etc.). Frecuenciadelosaislamientosodelusodemedidasdecontencinutilizadas yporcuntotiempo. Tiempomximoquealguienhasidopuestoenreclusinenelltimoao. Quinautorizalacontencinoelaislamientoybajoqucircunstancias. Selespermitelospacientessalirdelaislamientoparairalinodorooenotrosmomentos.
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Elaislamientosehautilizadoalgunavezcomouncastigo. Elusodelareclusinoaislamientoesregistrado. Lacontencinyaislamientosonutilizadosdebidoalainsuficienciaderecursoshumanos/ personal. Existealgunainspeccinperidicaexternadelacontencin/polticasdeaislamientoylas prcticas. M.Habilitacinyrehabilitacin Alospacientesselespermiteasumirresponsabilidadesyhacercosassignificativasparala persona(porejemplo,lastareascotidianas,aficiones,estudios). Existenactividadesderehabilitacindisponibles(porejemplo,actividadescreativas,eltrabajo terapiayoportunidadesdeaprendernuevashabilidades). Lospacientespuedenelegirlasactividadesquelesgustarahacer. Lasactividadessonsignificativasyagradablesosimplementesontareasrepetitivasyaburridas. Lospacientestienendisponiblestodaslasformasdeapoyodeloscompaerosoayudamutua. N.Consentimientoparaeltratamiento Existeunprocedimientoutilizadoenelservicioorecursoparaobtenersuconsentimiento informadoparaeltratamiento.Tipo. Existeunprocedimientoencasodequeelpacientesenieguealtratamiento. Eltratamientoseimponeenalgunacircunstancia. Existeunprocedimientoparaqueunpacientepuedaapelarcontraunadecisin sobreeltratamientosinelconsentimiento. Lasrdenesdetratamientoinvoluntariosonrevisadassistemticamenteporunrgano independiente. .Accesoalaatencindelasaludfsicaespecializada Existendificultadesparaobtenercuidadosdelasaludfsicaparaquienlorequiera. Tiposdeproblemasfsicosdesaludmsimportantesenelltimoao. Lospacientestienenaccesoachequeosdelasaludfsicademaneraregular. Procedimientoutilizadocuandolospacientesnecesitanasistenciaespecializadadebidoasalud fsica.
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O.Accesoaserviciosdesaludmental Lospacientespuedenveraunpsiquiatrauotroprofesionaldelasaludmentalcuandolo requieren. Frecuenciaconlaqueunpacienteporlogeneralsereneconunpsiquiatraounprofesionalde saludmental. Nmerodehorasalasemanaenlasquehayunpsiquiatraounprofesionaldesaludmental presenteenlaunidad. Duracindeunasesinconunpsiquiatraoprofesionaldesaludmental. Estasreunionessonenprivado. Tipodeevaluacinytratamientodisponiblesenunacrisisdebidoaltrastornomental. P.Accesoalosmdicosgenerales/mdicosdefamilia Lospacientespuedenveraunmdicodefamiliadesueleccincuandolonecesitan. Losprofesionalesdeatencinprimariarecibenformacinparahacerfrentealaatencindela saludylasnecesidadesdelaspersonasconproblemasdesaludmental. Q.Accesoalpersonaldeenfermerayotrosprofesionalesdelaatencin Lospacientespuedenveraunaenfermerauotropersonaldesueleccincuandolonecesitan. Losprofesionalesdeenfermerayotrosprofesionalesrecibenformacinparahacerfrenteala atencindelasaludylasnecesidadesdelaspersonasconproblemasdesaludmental. Losprofesionalesdeenfermerayotrosprofesionalesproporcionanunaatencindecalidad. Losprofesionalesdeenfermerayotrosprofesionalestienenactitudescentradasenlapersona. R.Losmedicamentosparacondicionesmentalesyfsicas Losmedicamentossonprescritosdeformaregular Losmedicamentossonadministradosdeacuerdoconguasdeprcticaclnica. Losmedicamentossonalmacenadosadecuadamente. Losefectossecundariosobservadosporlospacientessontomadosenconsideracinporpartedel personalyactanenconsecuencia. Laspreferenciasdelospacientes,porejemplo,respectoalavadeadministracinsetienenen cuenta. Existealgunaevidenciadeunexcesodemedicacindelospacientesparafacilitarelmanejodel servicioenlugarderealizarintervencionesindividualizadas(porejemplo,seobservanefectos
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fsicossecundariosdealgunosmedicamentoscomosomnolencia,babeo,incapazdecomunicarse, arrastralospies). Procedimientocuandounpacientenoquieretomarsumedicacin. Existenciadeunregistroescritosobreeltratamientoylasdosis. S.Evaluacindelasaludfsicaenlaadmisin Lascondicionesdesaludfsicasonexaminadasenelingreso.Quinrealizaestaevaluacin. Losresultadosdelaevaluacinylasposiblesconsecuenciasdeltratamientosonexplicadoscon claridadalospacientes. Estaevaluacinmdicaesrealizadaconeldebidorespectoalgnero,culturayreligin. Procedimientosiunpacienteseniegaarealizarelexamen. T.Diagnstico(fsicaymental) Losprofesionalescualificadosllevanacabounaevaluacinsobresaludfsicaysudiagnstico. Losprofesionalescualificadosllevanacabounaevaluacinsobresaludmentalysudiagnstico. U.Terapiaelectroconvulsiva(TEC) SeutilizalaTECenelservicioorecurso. LaTECesaplicadaconosinsedacin/anestesia/relajantesmusculares. SeregistranlosdetallesdecadatratamientodeTEC. Seinformasobrelosefectossecundarios. LaTECesusadadeunamaneraqueespercibidaporpacientescomounaformadecastigo. ProcedimientosiunpacienteseniegaarealizarlaTEC. X.Elalcohol,loscigarrillosylasdrogasilegales Elalcoholestdisponibleparalospacientesdelamismaformaqueenlacomunidadlocal. Eltabacoestdisponibleparalospacientesdelamismaformaqueenlacomunidadlocal. Elpersonalprestaatencinsobreelusodedrogasilegalesporpartedelospacientes. Tiposdeasistenciayapoyodisponiblesparalospacientescon: 1Problemasconelalcohol 2Problemasdetabaquismo 3Problemascondrogas
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Y.Participacinenplanesdeatencin Lospacientesparticipanenlatomadedecisionesyplanesrespectoasutratamientoyla rehabilitacin. Cadapacientetienesupropioplandecuidados. Procedimientodeparticipacindelospacientesenlaformacindesusplanesdeatencin. Lospacientespuedencuestionarydesafiarelcontenidodesusplanesdeatencin. Losplanesdeatencinindividualizadaespecificanlamedicacinylosacuerdosteraputicos. Frecuenciaderevisindelosplanes. Losplanesdeatencinestndisponiblesenlosidiomascomprensiblesparalospacientes. Z.Consentimientoparaparticiparenproyectosdeinvestigacin Existeunprocesodeconsentimientoporescritoparaparticipareninvestigaciones. Existeunprocesoindependientedeticaparalaaprobacindeproyectosdeinvestigacin. Losparticipantestienensuficienteinformacinparatomarunadecisininformada. Lainvestigacinesllevadaacaboconpersonasquetienenlacapacidaddeconsentimiento. Laparticipacinesremunerada. Existealgunarestriccinsobreelaccesoalaatencinhabitualparaaquellospacientesqueno estndeacuerdoenparticiparenlainvestigacin.
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Derechos Humanos y Salud Mental en Andaluca

Derechos Humanos y Salud Mental en Andaluca

Consejera de Salud y Bienestar Social

rea de Ciudadana y tica. Granada. Julio 2012

rea de Ciudadana y tica. Granada, Julio 2012

n de los Derechos Humanos Derechos de las Personas con Discapacidad.

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Artculo22.Respetoalaprivacidad(ejemplos:Inexistenciadeespaciosprivadosentimos y existencia de cmaras de vigilancia en las habitaciones, restricciones en el uso de telfono,ordenador,visitas)

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Estadodegarantavs.vulneracindelos derechosdelaspersonasconenfermedad mental

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Ejemplosdevulneracindederechosenlos dispositivosyrecursosparapersonascon enfermedadmentalenAndaluca

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Faltadeinformacinsobresusderechosenlosingresosinvoluntarios. FaltadeaccesoaprestacioneseconmicasporLeydeatencinaladependencia. Consentimientoinformadoinexistenteonoadecuadoalapersona. Inexistenciadeserviciosdeapoyoyasesoramientojurdico.

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Informacinescasasobrereglamentointerno,organigrama,etc. Dificultadesparaelusoyaccesoatelfono,internet,etc.,enprivado.Escasa disponibilidaddeayudaparasuuso.

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Artculo23Respetodelhogarydelafamilia Ejemplosmsdestacados Limitacinenelacompaamiento,apoyoyparticipacindefamiliares. Fertilidad:Inexistenciadeinformacinsobrelosefectosdelamedicacin;nosehacen pruebas,etc.

Ausencia de escucha profesional sobre aspectos relacionados con la impotencia y la fertilidad

Imposibilidaddemantenerrelacionesntimas. Faltaderespetoacreenciasreligiosassobrealimentacin. Dificultadesparalaconvivenciaconhijos/as.

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Atencin primaria: escasa formacin y sensibilizacin de profesionales de AP, coordinacindeficitariaconsaludmentalyotrasespecialidades.

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Artculo28Niveldevidaadecuadoyproteccinsocial Ejemplosmsdestacados Escasas alternativas residenciales en el rea de cobertura de determinadas Unidades de

Escasas posibilidades de eleccin de actividades; muchas de las actividades se organizan engrupo,nopermitindoselaindividualizacin.

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Artculo31Recopilacindedatosyestadsticas Ejemplosmsdestacados Faltadeaccesoainformacinrelevanteyadatosestadsticos. Escasaoningunainvestigacinsobrederechoshumanosensaludmental. Informacininadecuadaparalamejoradelosservicios.

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