MANO TRAUMATICA 1. La mano traumtica o lesiones en cualquier estructura de la mano por accidentes. 2. La mano congnita.

Cuando se realiza una ciruga de la mano, cualquiera que esta sea siempre se intenta restaurar la funcin bsica de la mano, sin dejar de lado tambin la apariencia esttica. Dentro del primer grupo, algunas de las patologas que la Ciruga Plstica es capaz de resolver son las siguientes:

Mano Traumtica o lesiones en cualquier estructura de la mano por accidentes:

1. Lesiones en la punta de los dedos: Cuando hay alteraciones en la mano se producen cambios en la funcin que alteran la calidad de vida del ser humano. Las puntas de los dedos son las extensiones terminales de la mano y son las partes que se lesionan con ms frecuencia. Las lesiones de punta digital pueden suceder en cualquier edad desde bebs hasta personas de la tercera edad. Es necesario tomar en cuenta diversos factores para la adecuada eleccin del tratamiento a elegir: edad del paciente, sexo, ocupacin, mano dominante, mecanismo de lesin, enfermedades asociadas y el uso futuro de la mano a reconstruir. Se debe evaluar la importancia de cada dedo para la funcin manual en general y el estado funcional de los otros dedos. Se debe efectuar un examen completo de la punta del dedo lesionada valorando el estado de la falange distal, el lecho ungueal, la circulacin, sensibilidad y funcin tendinosa. Es necesario realizar radiografas para valorar las posibles fracturas de la falange distal y la presencia de cuerpos extraos. Es necesario determinar el ngulo de amputacin, si hay falange distal expuesta, la magnitud de lesin del lecho ungueal y el soporte de la falange distal remanente. El nivel y el ngulo de la amputacin de la punta son los principales determinantes para el mtodo y calidad del cierre por lo que es importante la valoracin del cirujano plstico para la reconstruccin ms adecuada a su padecimiento. 2. Fracturas de los huesos de la mano y de la mueca: El esqueleto seo de la mano y el carpo (la mueca) esta constituido por 27 huesos de los cuales 19 son pequeos huesos largos que se distribuyen en 5 radios divergentes, cada uno de ellos constituye una cadena poliarticular e incluye metacarpianos y falanges. La base de cada metacarpiano se articula con la hilera distal del carpo. El carpo se articula con el esqueleto del antebrazo por medio de su hilera proximal, segn una articulacin de dos ejes a los que se aade el eje de prono supinacin (accin de girar) del antebrazo. Clnicamente la deformacin se puede enmascarar con el edema (aumento de volumen) y el hematoma; el diagnstico es ms sencillo cuando las fracturas de las falanges provocan que stas estn anguladas, sin embargo, en las fracturas oblcuas o espirales pueden pasar inadvertidas con el dedo en extensin, ya que al flexionar se observa como el dedo tiende a rotar. En las fracturas del cuello de los metacarpianos se palpa la cabeza

de sta en la palma de la mano. La fractura de la punta es resultado comnmente de un machacamiento y con frecuencia se asocia a laceracin o avulsin de la matriz ungueal as como del pulpejo. Las radiografas que suelen solicitarse cuando se sospecha lesin en la mueca son: posteroanterior, lateral y oblcua.

3. Luxaciones de las articulaciones y de lesiones de los ligamentos: Los movimientos de la mueca son complejos. La mayor parte de las luxaciones son resultado de lesiones por hiperextensin, el mecanismo suele deberse a un traumatismo violento como una cada, un golpe o un accidente en un vehculo. Clnicamente es muy variable la presentacin, sin embargo, suele haber aumento de volumen de leve a moderado cuando hay una revisin temprana, pero es probable que este proceso se aumente significativamente con el paso del tiempo, la sensibilidad es difusa y el arco de movimiento tiene una importante disminucin debido a la existencia de dolor. Debido a las diversas alteraciones o sitios de lesin es muy importante la valoracin de un especialista en ciruga de la mano como lo es el Cirujano Plstico, ya que solo el podr determinar las lesiones existentes y el mejor tratamiento. 4. Lesiones de los tendones flexores: El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo de lesin, debe investigarse la naturaleza del agente, el grado de contaminacin y diferenciar los cortes por contusin de los cortes francos. El examen clnico de la mano suele ser suficiente para establecer el diagnstico, ya que el primer signo es que se interrumpe la posicin natural de cascada entre los dedos. Cuando los tendones flexores de un dedo estn lesionados, ste permanece en una posicin antinatural de hiperextensin. La extensin pasiva de la mueca no produce la flexin. La compresin de la masa muscular del antebrazo produce una flexin concomitante de los dedos no comprometidos. Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se notar la prdida de la tensin normal del dedo lesionado. La funcin del tendn se evala ms a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el examinador. Si la herida es distal a la mueca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener los movimientos articulares especficos. Con la articulacin interfalngica proximal estabilizada, se diagnostica seccin del flexor profundo, si no se puede flexionar de forma activa la articulacin falngica distal. Si no puede flexionar la interfalngica distal, ni proximal teniendo la articulacin metacarpofalngica estabilizada probablemente se encuentran seccionados ambos flexores. En ausencia de una herida abierta, el fallo de flexin digital puede ser debido tanto a seccin tendinosa como una parlisis nerviosa. A menudo la diferenciacin puede realizarse aplicando presin en la masa muscular flexora de antebrazo y observando flexin digital que slo ocurrir en el tendn intacto. La estimulacin elctrica tambin puede ser til para el diagnstico diferencial entre lesin nerviosa y tendinosa. Las lesiones tendinosas por avulsin afectan generalmente el tendn flexor profundo y ms frecuentemente en el dedo anular, como resultado de una extensin forzada en una

mxima contraccin del profundo. Puede estar asociada a arrancamiento del fragmento seo que en la radiografa simple se ve retrado en la palma. A veces no puede hacerse un diagnstico definitivo de la lesin, pues el tendn se encuentra parcialmente seccionado y aunque presente una funcin normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso pues tanto fracturas, como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronstico funcional de la mejor reparacin tendinosa. La reparacin primaria, es aquella que se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24 horas de ocurrido el accidente, mientras que la reparacin primaria diferida es la que se lleva a cabo del primer da al da 10 y est indicada en presencia de lesiones mltiples, contaminacin o infeccin potencial o prdida cutnea importante que de cobertura a la reparacin tendinosa. En el caso de presentar fracturas se debe realizar inicialmente la reduccin y fijacin de las mismas y en el caso de lesiones neurovasculares se debe reparar la lesin antes de realizar la reparacin tendinosa. Recuerde que la mano es una parte muy importante de nuestro cuerpo, ya que a travs de ella interactuamos con el mundo que nos rodea. 5. Lesiones de los tendones extensores: El tendn extensor presenta diferencias significativas respecto del tendn flexor, stos son ms superficiales subyacentes a la piel dorsal delgada de la mano, su estructura es ms delgada y aplanada. Las lesiones de los tendones extensores se pueden clasificar: 1. Por el tipo de lesin: laceraciones, avulsiones, corrosin y degeneracin. 2. Por el nivel de lesin: proximales y distales. Las laceraciones constituyen la forma ms comn entre lesiones traumticas y son ocasionadas por instrumentos punzocortantes. La localizacin subcutnea de las vainas extensoras las torna muy susceptibles de lesin en el dorso de la mano. Las avulsiones son lesiones por mecanismo de arrancamiento, con prdida variable de sustancia tisular y con cabos seccionados de aspecto deshilachado, la forma ms comn es por prensin con maquinaria industrial. Las quemaduras en miembro superior se asocian con relativa incidencia sobre las vainas tendinosas, dado su localizacin superficial. Existen entidades clnicas capaces de condicionar dao al aparato extensor en las ms diversas formas y magnitudes, destacan entre estas la artritis reumatoide (AR) y las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, Sjgren). Los mecanismos de lesin son mltiples, graduales y la fisiopatologa comn a todos ellos puede ser de 2 tipos: prdida tisular por substitucin o formacin de inmunocomplejos y precipitacin. Las lesiones de los tendones extensores que se encuentran distal a la articulacin metacarpofalngica se conocen como:
o o

Dedo en martillo (mallet finger) Deformidad del botonero (Boutonniere)

Deformidad en cuello de cisne.

La complejidad anatmica y biomecnica del tendn extensor hace fundamental un adecuado conocimiento de las estructuras, sus relaciones y el equilibrio de fuerzas entre estas para lograr una adecuada reparacin y funcionalidad posterior. 6. Infecciones de la mano: La mano esta compuesta por espacios reales o potenciales que protegen las estructuras vasculonerviosas y permiten el deslizamiento de tendones. La extensin rpida de la infeccin puede producirse en estos espacios, sea por va directa, como sucede en la osteomielitis por contigidad o por diseminacin a travs de las vainas tendinosas, espacios articulares, conductos linfticos o planos faciales de los espacios de la mano y las bolsas sinoviales. Casi todas las infecciones son secundarias a prdida de la continuidad de la piel. Se refiere que ms del 50% son secundarias a una mordedura humana o animal de alta virulencia, relacionadas con inyecciones en toxicomanas o aparecen en pacientes diabticos, en donde las defensas del husped pueden estar disminuidas por factores sistmicos propios del husped como la edad avanzada, diabetes, desnutricin, insuficiencia renal y/o factores locales como espacios muertos, hematomas, cuerpos extraos, necrosis tisular favorecen el crecimiento bacteriano. Uno de los ejemplos ms ilustrativos de las infecciones de la mano es la ocasionada por mordeduras, las cuales pueden ser ocasionadas por animales (ej. perros, gatos, serpientes) o las humanas, stas ltimas se agravan porque el paciente no reconoce la gravedad de la lesin y suele retrasar la consulta. Es comn que alcance las articulaciones metacarpofalngicas flexionadas, luego de haber golpeado los dientes con el puo. Dentro las infecciones de la mano existe una gran variedad de entidades, dentro de la cuales pueden estar:

Paroniquia, Panadizos, Tenosinovitis pigena, Infecciones fasciales y Osteomielitis.

7. Reimplante de miembros amputados: La finalidad de una ciruga de reimplante consiste en lograr que se restaure la funcin, cabe sealar un punto muy importante y es que no todos los casos son candidatos para una ciruga de reimplante, adems, si la estructura no tiene una funcin til o puede llegar a obstaculizar una actividad normal, es cuestionable el hecho de proseguir con el procedimiento. Existen muchos factores que influyen en la decisin de realizar un reimplante o continuar con la amputacin como son: caractersticas del sitio o partes

afectadas, mecanismo de lesin, nivel y complejidad de la lesin, tiempo de evolucin de la lesin, edad, tipo de actividad, as como la motivacin del paciente. Dentro de las indicaciones para reimplante estn: la amputacin de varios dedos, la amputacin del pulgar, la amputacin de la mano a nivel de la palma o la mueca y amputaciones peditricas. Algunas de las contraindicaciones para realizar un reimplante son: otras lesiones que hacen peligrar la vida, lesiones en varios niveles, lesiones por aplastamiento o arrancamiento, contaminacin extrema, enfermedades sistmicas, pacientes con alguna enfermedad psiquitrica, tiempo de isquemia prolongado, entre otras. Debido a que la dimensin de las estructuras es muy pequea es necesario el uso de equipo especial para realizar este tipo de ciruga, sobretodo lentes de magnificacin, materiales de sutura muy finos. Es importante sealar que en este tipo de ciruga intervienen muchos factores para el xito de un reimplante y en las que el equipo mdico no puede influir; por lo que es importante que acuda con un Cirujano Plstico certificado, quien le expondr de acuerdo a su caso las posibilidades de xito y/o fracaso de este tipo de ciruga. 8. Tumores: Tumor es la proliferacin de clulas de un rgano o tejido en forma acelerada y desordenada. La gran mayora de los tumores de la mano son benignos y casi todas las lesiones requieren de tratamiento quirrgico. Todos los tumores que se presentan pueden ser benignos o malignos; en general podemos agrupar a los tumores benignos de la extremidad superior de acuerdo a su tejido de origen, as tenemos que estos se pueden originar a partir de piel, tejido conectivo, tejido vascular, tejido nervioso y hueso. Algunos ejemplos de los tumores benignos que pueden presentarse y tratarse son verrugas, quistes de inclusin, queratosis actnica, queratoacantoma, dermatofibroma, gangliones, quistes mucosos, tumor de clulas gigantes, granulomas, lipomas, hemangiomas, malformacin arteriovenosa, glomus, neuromas, neurilemomas, neurofibromas, encondromas, quistes seos, osteoma osteoide o exostosis, condroblastoma y osteoblastoma. 9. Enfermedades inflamatorias:

El grupo de enfermedades inflamatorias inespecficas que se presentan en la mano esta relacionado muy estrechamente con el uso excesivo o traumatismos repetitivos y contiene a la tenosinovitis estenosante. No existe un consenso en cuanto a la causa de las enfermedades inflamatorias como la tenosinovitis, algunos estudios han mostrado que los dedos en gatillo, la enfermedad de De Quervain, el sndrome de tnel del carpo, bursitis, epicondilitis pueden estar relacionados con predisposicin gentica, edad, sexo, actividad y/o traumatismos repetitivos. 10. Rehabilitacin de la mano lesionada: Es importante mencionar este punto, en donde despus de cualquier ciruga de la mano ya sea por algn tipo de traumatismo o accidente es imprescindible para su recuperacin funcional el llevar a cabo Medicina de Rehabilitacin con terapia fsica, ya sea con algn tipo de aparato externo y/o ejercicio especial en el momento oportuno, esto

permitir que la limitacin que pudiera llegar a presentarse sea lo ms localizada o limitada posible y con una mayor funcionalidad II. Mano Congnita: Dentro de las anomalas congnitas, tambin pueden enumerarse un sin fin de patologas que la Ciruga Plstica es capaz de reconstruir; sin embargo, entre los ms frecuentes que se presentan en la consulta son:

Sindactilia:

El trmino sindactilia deriva del griego sin, que significa juntos y dactilos,que significa dedos. Se refiere a la aparicin clnica de los dedos en los cuales existi una falla en el proceso normal de separacin. Este desarrollo individual de los dedos ocurre de la 5 a la 8 semana de gestacin. La separacin de los dedos normalmente ocurre al completar la embriognesis por un proceso denominado apoptosis (muerte celular programada). Esta separacin normal comienza en la punta digital y procede prximalmente. La sindactilia resulta si este proceso no se presenta o se detiene antes de completarse. La sindactilia sucede comnmente, como una condicin nica o como parte de un sndrome. Cuando la sindactilia incluye nicamente piel y tejidos del dedo se considera simple o pura. Cuando los dedos permanecen unidos por los elementos seos, o son resultado de bandas amniticas, o forman parte de sndromes, esta se considera compleja o complicada. La sindactilia es frecuentemente una condicin heredada. Los hallazgos pueden abarcar desde una simple sindactilia cutnea hasta sinfalangismo y sinostosis entre los dedos adyacentes. En la mayora de las formas de sindactilia, la piel y elementos subcutneos son normales. Las estructuras fasciales permanecen entre los dedos con sindactilia, en donde normalmente deberan ser reabsorbidas. El involucro tanto del esqueleto seo, tendones y variaciones neurovasculares, fundamentalmente, ocurre muy frecuentemente y pueden ser anticipadas mediante exploracin clnica y/o radiolgica. En la sindactilia completa la membrana se extiende hasta la punta de los dedos. En la sindactilia incompleta la membrana interdigital es ms larga de lo normal, pero no se extiende hasta la punta del dedo. La sindactilia simple comprende solo la piel y tejidos subcutneos; la sindactilia compleja incluye fundamentalmente la punta de la falange distal, con unin sea de la falange distal, sin embargo con separacin sea de la base proximal.

Duplicaciones de los dedos de la mano (polidactilia):

Es la condicin en la cual existen ms de 5 dedos en la mano, situacin que ha sido registrada en petroglifos de las paredes en las cuevas de los indios americanos y en textos como la Biblia, aunque el trmino duplicacin sugiere un sobre nmero del normal de los dedos, no es un trmino adecuado, porque se refiere a un dedo adicional pero con todos sus componentes, lo cual raramente se llega a dar.

Sinfalangismo:

El trmino sinfalangismo describe los casos de rigidez clnica hereditaria de las articulaciones interfalngica proximal de los dedos. Algunos utilizan el trmino para

referirse nicamente a la rigidez de la articulacin interfalngica proximal del dedo pulgar, sin embargo se puede utilizar en cualquier dedo. Se asocia con ausencia o hipoplasia de los pliegues de flexin y extensin. La ausencia de los pliegues puede ser notado en las articulaciones al tratar de movilizarlas pasivamente y la rigidez articular se encuentra presente en forma pasiva o activa.

Clinodactilia:

La angulacin en flexin de los dedos, usualmente es causada por contractura de los tejidos blandos, en la cual si persiste, puede causar deformidad sea. La clinodactilia es una angulacin excesiva radial o cubital, debida a una forma anormal de hueso tubular corto dentro del rayo digital, que puede ser trapezoidal o triangular. La forma ms frecuente de clinodactilia es de la falange media del 5 dedo y se hereda con rasgo autonmico dominante; la clinodactilia hereditaria es bilateral. La tendencia a la angulacin en esta localizacin esta relacionada a que la falange media es el ltimo hueso de la mano en osificarse. La clinodactilia leve del dedo pequeo, se considera dentro de la variacin normal, y usualmente no se requiere manejo quirrgico. Esta raramente causa limitaciones funcionales, y el tratamiento se considera una razn esttica y puede ser retrasada hasta que el nio alcance una edad en la que sea cooperador.

Camptodactilia:

Deformidad congnita en flexin de la articulacin interfalngica proximal del 5 dedo. Se ha denominado tambin campilodactilia y estreblodactilia.Todos estos trminos implican inclinado, curvo, o dedos torcidos. La verdadera incidencia es desconocida; aunque probablemente afecte a menos del 1% de la poblacin en general. Existen familias en las cuales se transmite como una enfermedad autosmica dominante. Tiene una incidencia igual entre hombres y mujeres. Se sabe que en la mayora de los casos no tratados evoluciona con deformidad progresiva acelerada durante los periodos de crecimiento, principalmente durante la adolescencia. La clave del hallazgo clnico en la camptodactilia es la postura anormal en flexin de la articulacin interfalngica proximal del quinto dedo. Esta postura puede tambin encontrarse presente en el dedo anular e incluso en el dedo medio. Se han descrito desde causas infecciosas, circulatorias o anormalidades anatmicas. Mucha atencin ha sido desviada hacia unidades msculo tendinosas de la articulacin. Los cambios en las radiografas se encuentran presentes desde los 2 aos de edad a nivel de la articulacin interfalngica proximal. El hallazgo tpico es la forma de cincel de la cabeza de la falange proximal con un dorso plano y la curvatura palmar; que puede estar presente desde temprana edad.

BIBLIOGRAFIA: Gua clnica para la atencin de lesiones traumticas de la mano Revista Mdica del IMSS Suplemento Suplemment 1 2003 Volumen Volume 4 1

HOSPITAL DE CLNICAS
RESIDENCIA MDICA ESPECIALIDAD MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN

MANO TRAUMATICA

M.R. I: Dr J. Omar Velasco Flores

28-03-2013