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Cincia & Sade Coletiva

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Cinc. sade coletiva vol.15 supl.3 Rio de Janeiro Nov. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000900036

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Acolhimento e (des)medicalizao social: um desafio para as equipes de sade da famlia

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User embracement and social (de)medicalization: a challenge for the family health teams

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Charles Dalcanale TesserI; Paulo Poli NetoII; Gasto Wagner de Sousa CamposIII
I

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Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade. Campus Universitrio Trindade 88040-900 Florianpolis SC charlestesser@ccs.ufsc.br II Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina III Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas

RESUMO Este artigo discute a relao entre a prtica do acolhimento na ateno primria (Programa/Estratgia Sade da Famlia) e o processo de medicalizao social. Inicia com a sntese de uma reviso sobre medicalizao social e a indicao de influncias histricas e conceituais sobre a organizao da ateno bsica brasileira, que prepararam terreno para a emergncia da proposta do Acolhimento. Argumenta sobre a possibilidade de se realizar o Acolhimento numa lgica desmedicalizante e interdisciplinar e sobre a forte potencialidade inversa, quando o Acolhimento restrito a simples pronto-atendimento mdico. Sugere mudanas em rotinas, agendas e atividades profissionais individuais e coletivas, teraputicas e de promoo sade, para que cada equipe possa acolher seus usurios minimizando a medicalizao. Conclui a favor de experimentaes do Acolhimento como estratgia para se lidar com eventos inesperados e com a demanda espontnea, sempre tomando cuidados quanto ao seu potencial medicalizador. Palavras-chave: Acolhimento, Medicalizao social, Programa Sade da Famlia, Ateno primria ABSTRACT This article discusses the relation between sheltering practice and social medicalization in the primary care. It begins with a revision about social medicalization and mentions some influences concerning the organization of the Brazilian primary care. It also indicates that the ground of receptivity proposal was provided by those influences. It argues the potentiality to accomplish the sheltering with a demedicalization and interdisciplinary action and its reverse effect, when restricted simply to emergency medic care. There are hereby suggested changes in the management and organization of routines, agendas as well as collective and individuals activities

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of the professionals with the intention to reduce medicalization. The conclusion favors the expansion of experimentation on sheltering as a strategy in dealing with unexpected events and with primary care spontaneous demand, always watching out for its medicalization potential. Key words: User embracement, Social medicalization, Family Health Program, Primary care

Introduo
A construo do Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica de Estado democrtica e de bem-estar, que vem ampliando o acesso ao cuidado sade. Uma poltica na contramo da tendncia neoliberal hegemnica na sociedade e no Estado brasileiro1. Com o SUS, vem ocorrendo uma progressiva expanso da cobertura da populao brasileira em programas de ateno sade, ao mesmo tempo que se manteve a hegemonia do modelo biomdico na maioria dos programas ofertados. Isto vem acontecendo notadamente a partir da dcada de 90, com a expanso da rede bsica estimulada pelo Programa Sade da Famlia (PSF), depois Estratgia Sade da Famlia (ESF), bem como pela extenso de servios de pronto-atendimento e da ateno hospitalar2 . Caberia perguntar o que essa expanso do acesso representa em termos de medicalizao social, processo j em curso atravs da mdia, da cultura e do mercado. A medicalizao social um processo socio-cultural complexo que vai transformando em necessidades mdicas as vivncias, os sofrimentos e as dores que eram administrados de outras maneiras, no prprio ambiente familiar e comunitrio, e que envolviam interpretaes e tcnicas de cuidado autctones. A medicalizao acentua a realizao de procedimentos profissionalizados, diagnsticos e teraputicos, desnecessrios e muitas vezes at danosos aos usurios. H ainda uma reduo da perspectiva teraputica com desvalorizao da abordagem do modo de vida, dos fatores subjetivos e sociais relacionados ao processo sade-doena3-6 . O PSF, na sua criao, propunha-se a superar essa tradio medicalizante, substituindo-a por uma nova concepo apoiada na Promoo Sade. Em alguma medida, a introduo dessa estratgia de fato produziu uma saudvel tenso paradigmtica entre a biomedicina e abordagens mais ampliadas7 . No entanto, no houve uma reorganizao da formao de especialistas mdicos e enfermeiros em escala suficiente para sustentar esse tipo de reforma cultural. Alm disso, o PSF, inicialmente, orientou as equipes a lidar centralmente com os programas de sade, com protocolos diagnsticos e teraputicos definidos. Observou-se, contudo, que no havia recomendaes sobre como lidar com a demanda espontnea que recorre aos servios de ateno bsica ou como atender aos imprevistos to frequentes e inevitveis no cuidado sade. Procurando responder a essas lacunas, apareceu a proposta de Acolhimento, divulgada e recomendada no SUS por meio da Poltica Nacional de Humanizao8 . O Acolhimento envolve arranjos institucionais de difcil execuo, prope-se a trabalhar a demanda espontnea, a ampliar o acesso e concretizar a misso constitucional da APS no SUS, de ser a principal "porta de entrada" do sistema. Entretanto, constata-se que ao reorganizar o contato dos servios de APS com os usurios e suas demandas, a estratgia do Acolhimento tem um potencial de ativar o processo de medicalizao social numa dimenso microssocial e local. Analisar a relao entre diferentes estratgias de Acolhimento e suas possibilidades de medicalizao e de desmedicalizao o objetivo deste ensaio. O campo de prticas subsidirias da discusso amplo: um autor foi mdico generalista nove anos (dois na coordenao) em servio bsico de uma comunidade rural, que inclua um pronto-atendimento (PA) (5 mil hab.); trabalhou um ano em centro de sade centrado em PA de outra pequena cidade paulista; trs anos no PSF de uma grande cidade (1 milho de hab.), em servios com prticas de acolhimento distintas; e dois anos coordenando estgios de internato mdico em vinte centros de sade com PSF em cidade de mdio porte (300 mil hab.). Outro autor trabalhou dois anos em uma equipe de PSF isolada em bairro rural e depois mais um ano em centro de sade com cinco equipes de Sade da Famlia. O terceiro autor foi gestor e assessor de servios de APS nas dcadas de 80 e 90 e secretrio de Sade da grande cidade mencionada, em que o Acolhimento era diretriz institucional importante. Apesar de no ter havido coleta sistemtica de dados nessas experincias, da sua diversidade e anlise foram extrados pontos crticos para discusso, que no se quer exaustiva nem conclusiva.

Sobre a medicalizao social

Ao revisar estudos das cincias sociais sobre o tema da medicalizao, Nye9 demonstra como ele compreendido de maneiras diferentes ao longo do tempo. Nos primeiros trabalhos, significava apenas a ampliao da assistncia mdica e de novas tcnicas teraputicas, at a sua posterior converso a um significado mais amplo, referente crescente incorporao de diferentes aspectos da condio humana, sejam sociais, econmicos ou existenciais sob o domnio do medicalizvel; isto , do diagnstico mdico, da

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teraputica, da patologia etc. Esses estudos surgem justamente na segunda metade do sculo XX, em que houve uma grande expanso da medicina, com a utilizao de novos exames diagnsticos (especialmente de imagem), novas classes de medicamentos, novas tcnicas e materiais cirrgicos e novas reas de pesquisa (gentica, imunologia, virologia etc.). De acordo com o conceito de biopoltica foucaultiano, esse processo se origina no momento em que a regulao mdico-sanitria da vida utilizada como estratgia para ordenar a relao entre o Estado e indivduos10 . A medicina, para Foucault, uma das instituies ou disciplinas, assim como a escola, o exrcito, os presdios, que auxiliam e constituem o Estado moderno nessa tarefa de organizar a vida coletiva e individual. Ao contrrio de outros autores, Foucault defende a existncia de positividade nessa relao entre o Estado e os indivduos, em que estes no so simplesmente sufocados por uma superestrutura, mas que haveria uma produo de subjetividade que alimenta essa rede de poder. No caso da medicina, tolera-se a interferncia dessa rede de saber-poder que redistribui os corpos, reorganiza o espao, introduz reformas na vida cotidiana, porque produz positividades, resolve problemas mdicos, possui certa eficcia curativa. Foucault11 afirma que a biomedicina no resultado de uma progresso histrica linear, impulsionada por descobertas cientficas, mas consequncia de uma mudana na maneira de ver e de entender a clnica, em que se separa a doena do doente nas chamadas espacializaes da doena. Ao se organizar em torno de uma teoria das doenas e da anatomoclnica, o saber mdico se abre para uma medicalizao de novos espaos. O imaginrio biomdico dominante na biomedicina apresenta algumas caractersticas marcantes, centrais ao chamado paradigma biomecnico ou flexneriano: viso do corpo humano como mquina; viso das doenas como coisas concretas, que no variam em pessoas e lugares, e que surgem como defeitos das peas dessa mquina, de natureza material. As leses materiais ou germes so as causas ltimas das doenas e demandam exames que vasculham o interior do corpo para diagnstico. O tratamento centrado preferencialmente em medicamentos quimicamente purificados e cirurgias. O relacionamento autoritrio com os doentes (paradigma do cuidado hospitalar), que devem se submeter aos profissionais e aprender deles o saber cientfico, nico verdadeiro para cumprimento eficaz do tratamento e preveno5,12,13 . A ao profissional nesse ambiente de ideias e valores tende a transformar toda queixa em sndrome, "transtorno" ou doena de carter biolgico, desligando-a da vida vivida pelo doente, considerando-a realidade distinta e independente. Em doenas crnicas, cada vez mais frequentes, ocorre o isolamento de fatores de risco que se destacam da vida e passam a ser considerados causas isoladas combatidas atravs de comportamentos "saudveis" prescritos do mesmo modo que drogas e cirurgias. Estas ltimas, mais o fetiche dos exames complementares, so o carro-chefe da cultura medicalizada. Assim, na interpretao e na interveno biomdicas h ntida tendncia medicalizante3,14. H certo consenso sobre o nascimento e as caractersticas da biomedicina; mas o mesmo no ocorre em relao ao binmio autonomia/heteronomia. Para Illich3, o excesso de funo e de uso de uma ferramenta socialtecnolgica ou o seu monoplio pode induzir ao que denominou de contraprodutividade: uma ao paradoxal em que o resultado o contrrio do esperado: hospital que produz doena, trnsito que produz engarrafamentos. A ao mdica padeceria desse mal. Ao causar uma iatrognese social e cultural, alm da iatrogenia clnica individual, as pessoas so transformadas em consumidores vorazes de mais e mais cuidado e de tecnologias especializadas e tornam-se dependentes. Isso diminuiria a autonomia e a capacidade de agir sobre a vida e sobre o meio para manter, resgatar e ou ampliar a sade e a liberdade - vistas como coeficiente de liberdade vivida e capacidade de instituir normas vitais, seguindo Canguilhem15 . Na viso de Illich3 , a sade pode, ao contrrio do que parece, estar decaindo, j que a capacidade de ao das pessoas sobre sua prpria vida, ambiente e sade, sobre suas vivncias e sofrimentos cotidianos, poderia estar diminuindo. Para Freidson16, que estuda o processo de medicalizao como um exemplo da profissionalizao, a medicina moderna essencialmente heteronmica. O autor ocupa-se de percorrer o caminho que levou a medicina de uma ocupao a uma profisso, quando, por virtude de sua posio autoritria na sociedade, vem a criar a substncia do seu prprio trabalho. A partir do momento em que se tornam oficiais, as profisses definem os objetos de seu trabalho, abrindo espao para que interesses corporativos interfiram nesse processo. Alm disso, a determinao de profisses "oficiais" impede que outras ocupaes deem-se a chance da exposio emprica, da experimentao do erro e do acerto, da sua aplicao em grande nmero de casos ou pessoas. Mas h autores com viso mais otimista em relao a esse processo, que avaliam no haver uma aceitao passiva por parte da populao, identificando at formas de contestao do poder das instituies. Williams e Calnan17 lanam mo das formulaes tericas de Giddens para se contraporem ao pessimismo da dcada de 1960. Eles identificam a existncia de maior reflexividade social na modernidade tardia, o que significaria uma suscetibilidade maior a vrios aspectos da atividade social em razo de novas informaes e conhecimentos: a medicina torna-se uma empresa cada vez mais reflexiva em termos de sua base de conhecimento, sua organizao social e a natureza da prtica mdica diria. Segundo os autores, h espao de crtica medicina moderna e a mdia tem um papel crucial de desmistificao da cincia e da tecnologia17 . Haveria um empoderamento da populao, j que as pessoas esto mais conscientes das fragilidades das corporaes. A populao, munida de maior acesso informao atravs da

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Internet ou de outros meios de comunicao, poderia estar mais consciente dos custos, benefcios e malefcios da medicalizao de suas vidas18 . Nos seus escritos tardios, Illich19 identifica haver, de fato, uma desmedicalizao, entretanto a medicina estaria perdendo espao para outras reas - esttica, moda, educao fsica, sade pblica - que difundem uma concepo doentia de cuidado com o corpo e da busca da sade perfeita. Nos seus ltimos trabalhos, Illich considera que o fato de as pessoas hoje buscarem mais informaes sobre sade e haver maior preocupao com a prpria sade representaria outra forma grave de iatrogenia4 . A medicina cedeu espao para outras reas porque surgiu outra concepo sobre o corpo - a corpolatria - que vai resultar na busca patognica pela sade19 . O maior acesso s informaes sobre doenas e hbitos saudveis que poderia representar um empoderamento da populao diante da corporao mdica representaria apenas o efeito de um tempo em que todas as atividades humanas so maciamente relacionadas sade e h uma neurose coletiva em busca da sade perfeita, chamada de "higiomania" por Nogueira20. Freidson16 , em releitura posterior de seu prprio trabalho, tambm considera ter havido nos ltimos anos uma diminuio da autonomia tcnica do profissional mdico, mas que a profisso como um todo jamais teve o poder que detm hoje. importante ressaltar que apesar da nfase na profisso mdica, a medicalizao no se restringe a ela, mas ao processo presente em todas as reas da sade de categorizar sofrimentos e sintomas em diagnsticos, oferecer explicaes naturalizadas e terapias reduzidas ante a complexidade dos problemas. No entanto, outra caracterstica mais recente de nossa sociedade a expanso da nfase biomdica nos riscos, notadamente aps a possibilidade exemplar de seu "tratamento" via quimioterapia (vejam-se as estatinas), o que parece estar gerando uma medicalizao importante no s do presente, mas tambm do futuro, acentuada ainda mais pelas promessas alardeadas pela gentica. Isso faz pensar que, no geral, a medicalizao mantm-se firme e progressiva, a sociedade (do risco) est cada vez mais dependente de informaes e tecnologias mdicas, ao mesmo tempo que os indivduos so instados a responsabilizar-se em relao a sua prpria sade21 .

Concepes que influenciaram a Ateno Primria brasileira e o Acolhimento

A organizao dos primeiros Centros de Sade no Brasil, durante a primeira metade do sculo XX, e sua posterior expanso at os anos 80 foi influenciada pela concepo norte-americana de Sade Pblica, segundo a qual o cuidado em sade comporia dois grandes sistemas: um de assistncia clnica - hospitais, servios de urgncia, consultrios etc. - e outro de Sade Pblica (vigilncia). Os Centros de Sade seriam um dos operadores do setor de Sade Pblica. Eram organizados em programas preventivos e de controles de doena: puericultura, pr-natal, tuberculose e outros problemas de relevncia coletiva. Segundo essa tradio, a APS vista como espao para a preveno sade, no para o exerccio da clnica. Posteriormente, com o surgimento da Sade Coletiva no Brasil e da Promoo da Sade no Canad, reforou-se essa tendncia. O PSF, criado em 1994, foi bastante influenciado por essa perspectiva, destacando-se as diretrizes da intersetorialidade, de interveno no territrio, a abordagem da famlia ou de coletivos, que persistem at hoje22 . Note-se que a abordagem clnica individual era justificada por programas de sade, com temas sanitrios considerados relevantes pela epidemiologia. A introduo da lgica epidemiolgica no contexto da organizao do dia a dia, proposta pela "programao em sade"23 e pela "Vigilncia Sade"24 , tampouco facilitou o acesso aos usurios. Tal lgica, introduzindo critrios epidemiolgicos para priorizao de aes de vigilncia, preveno, tratamento e controle de doenas, criando grupos prioritrios, reservas de vaga e direcionamentos de agenda, acabou convergindo para a desvalorizao da demanda espontnea, o que tendeu a reforar a rigidez das agendas na prtica, ainda quando isso no fosse buscado. Outra concepo que tem influenciado, concretamente, a APS no Brasil a estratgia de garantir-se acesso ao SUS mediante a multiplicao de servios de PA. Pouco teorizada e investigada, esta alternativa tem presena em municpios e junto a autoridades do Poder Executivo, j que prioriza o acesso sobre a qualidade e oferece um servio de gesto mais simples do que a equipe interdisciplinar do PSF. Ao contrrio da tradio anterior, no valoriza programas, responsabilidade por territrio, seguimento de casos, aes educativas ou comunitrias. Vrios municpios brasileiros, na prtica, adotaram esse estilo de organizao, que utiliza o pronto-socorro de hospitais e prontos-atendimentos isolados como modelo de APS. As consequncias negativas do PA so bastante consensuais no campo acadmico: medicalizao, baixa autonomia dos usurios, ineficcia ante doenas crnicas, baixo aproveitamento do potencial de outros profissionais de sade e do trabalho em equipe e incapacidade de atuao em determinantes de sade coletivos25 . Apesar da correo do olhar crtico da Sade Coletiva para com a clnica biomdica, j h tempos Campos26 e Merhy27 advertiam que o saber epidemiolgico no deve ser tomado como nico potente para definio de

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necessidades, prioridades e problemas de sade. Deve ser articulado com as necessidades sentidas, expressas em demanda cotidiana aos servios de sade e por meio da participao social na gesto do SUS (Conselhos de Sade)8,28-30 . H, entretanto, uma terceira forma para se conceber a APS originria dos pases que implantaram sistemas nacionais de sade, particularmente na Europa. Neste caso, a APS vista como porta de entrada de um sistema integrado em rede de ateno ambulatorial, hospitalar etc. Nessa tradio, valoriza-se a capacidade clnica para resolver problemas de sade31 . Vale ainda considerar que os servios pblicos brasileiros de APS no superaram o padro dominante em que a organizao estatal em geral e a instituio mdica tendem a produzir uma relao ritualizada, enrijecida e burocratizada com os usurios. Nesse enquadramento a atividade profissional costuma resumir-se a programas, protocolos e procedimentos padro, como "consulta", por exemplo. O modelo tpico de servios pblicos de APS no Brasil pode ser descrito como de uma "repartio" ou "ambulatrio" em que o usurio chega como a uma prefeitura ou outro rgo pblico: h horrios rgidos, comumente comerciais, com guichs onde funcionrios administrativos (recepcionistas ou similares) fazem uma "recepo". H um "cardpio" de servios organizados em forma de agenda, centrada em consultas mdicas e, quando muito, de enfermagem (alm de outros servios como vacinaes, curativos etc.). O nmero de vagas na agenda limitado e elas so preenchidas por ordem de chegada, em geral. Acabadas as vagas, acabou o acesso ao cuidado. Uma mistura de lgica de consultrio mdico privado dentro de/e sinrgica com uma repartio pblica. Foi a partir da crtica a essa situao e buscando super-la que se construiu a proposta do Acolhimento no seu aspecto institucional, almejando dar viabilidade organizacional misso tica e ambio poltica de concretizar a universalidade e equidade na interao dos servios com os usurios. Em vez de servios apenas centrados em agendas e procedimentos (consultas) ou em aes programadas para agravos e doenas epidemiologicamente relevantes, servios estruturados para trabalhar a partir de problemas reais dos usurios sob sua responsabilidade personalizada, sem deixar de fazer aes programadas e vigilncia.

Acolhimento e organizao do trabalho nas equipes de sade da famlia

O Acolhimento envolve um interesse, uma postura tica e de cuidado, uma abertura humana, emptica e respeitosa ao usurio, mas ao mesmo tempo implica avaliao de riscos e vulnerabilidades, eleio de prioridades, percepo de necessidades clnico-biolgicas, epidemiolgicas e psicossociais, que precisam ser consideradas. Isso permite, em tese, hierarquizar necessidades quanto ao tempo do cuidado (diferenciar necessidades mais prementes de menos prementes); distinguir entre necessidades desiguais e trat-las conforme suas caractersticas. Assim, ele envolve, supe e estimula um sentido tico individual e coletivo32 , assumido como fundamental para orientar a postura do profissional. Mas envolve tambm questes de organizao e prtica do trabalho, tpico enfocado aqui na sua relao com a medicalizao social. O Acolhimento uma proposta voltada para melhoria das relaes dos servios de sade com os usurios. Neste caso, concretiza-se no encontro do usurio que procura o servio espontaneamente com os profissionais de sade, em que h uma escuta, um processamento de sua demanda e a busca de resoluo, se possvel. O Acolhimento est baseado tambm em um direito constitucional dos indivduos que o direito de acesso aos servios de sade. Como a APS a porta de entrada desse sistema, necessria uma estratgia que permita um fluxo facilitado das pessoas. Alm disso, uma das caractersticas para a efetividade e o sucesso da APS o fcil acesso33 , motivo que torna crucial o desenvolvimento de arranjos institucionais e prticas profissionais facilitadores desse acesso. A proposta de Acolhimento no Brasil sugere formas de ateno demanda espontnea que no impliquem simplesmente maior acesso consulta mdica, mas prope-se a servir de elo entre necessidades dos usurios e vrias possibilidades de cuidado. Nesse sentido, foi original e inovadora. No Acolhimento foram includos vrios profissionais34. A ideia seria retirar do mdico o papel de nico protagonista do cuidado, ampliar a clnica realizada pelos outros profissionais e incluir outras abordagens e explicaes possveis (que no somente as biomdicas) para os adoecimentos e demandas. Pode-se considerar que esto envolvidas na proposta do Acolhimento "duas pernas" fundamentais: uma tica e poltica, em que se almeja melhorar a postura dos profissionais no contato com a clientela; e outra de gesto e de modelo assistencial, que visa reformular a tradio burocrtica e rgida ao melhorar o acesso e o cardpio de ofertas do servio, flexibilizar e ampliar a clnica, facilitar o cuidado interdisciplinar. So necessrias estas "duas pernas" andando juntas harmoniosamente para viabilizar e concretizar o Acolhimento. Isso pressupe uma nova cultura de trabalho, bem como novas formas de organizar e gerir esse trabalho. A equipe de referncia (equipe de sade da famlia) assume a responsabilidade de acolher os usurios nas suas demandas, ouvilos, negociar com eles e tentar resolver seus problemas da melhor e mais rpida forma possvel. Para tanto, um profissional (tcnico ou auxiliar de enfermagem, geralmente) precisa estar disposio para realizar o primeiro acolhimento, que por sua vez substitui e torna dispensvel a recepo como guich

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burocrtico35 . O contato no programado do usurio passa a se dar com um profissional (e no com um recepcionista), que realizar a misso difcil de, simultaneamente, acolher e escutar de forma qualificada e individualizada; fazer uma avaliao de riscos e vulnerabilidades biolgicas, epidemiolgicas e psicossociais; rediscutir e processar essa demanda juntamente com o usurio, tentando localizar qual ou quais so os problemas; acionar outros membros da equipe responsvel pelo cuidado daquele paciente para, conjuntamente, se necessrio, resolver ou dar seguimento aos cuidados possveis. Isso requer uma prtica profissional com importante grau de comunicao, interpretao e negociao interdisciplinar e com os usurios, estimulando o vnculo, acalmando ansiedades e buscando solues. Obviamente, h que compatibilizar agendas de mdicos e enfermeiras para essa demanda de Acolhimento, pois eles so requisitados para supervisionar tal avaliao, negociao e prosseguimento do cuidado. Tal proposta depende de uma abertura dos profissionais para um compartilhamento de responsabilidades e decises, respeitados os "ncleos de competncia"36 de cada profisso, mas flexibilizando os rituais tpicos de consultas e procedimentos, de deciso clnica e de avaliao de risco/vulnerabilidade. Quanto mais flexveis e versteis os profissionais, quanto mais diversificadas e pouco ritualizadas suas aes, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto mais aberto e acessvel o servio a todos os tipos de demanda, maior a possibilidade de a equipe imergir no mundo sociocultural de sua rea de abrangncia, de trocar saberes pessoais e profissionais, de realizar melhor o Acolhimento e garantir o acesso. O que no significa perder de vista grupos prioritrios, fazer busca ativa, vigilncia e promoo da sade. O funcionamento do Acolhimento cria a necessidade de ampliar a oferta de servios e de cuidados na APS: se s se dispe de consultas de mdicos e enfermeiros, s se poder oferecer isso aos usurios e nunca haver o suficiente. Mas possvel e desejvel a oferta e inveno de outros rituais de encontro, outros settings teraputicos, individuais e coletivos. Tal diversificao dos servios necessria e deve haver um estmulo institucional para sua construo. Outra necessidade um processo constante de educao permanente e capacitao clnica para os profissionais no mdicos, que comumente no exercitam sua clnica com tamanha responsabilidade e participao na avaliao e deciso de cuidados. Uma mudana fundamental envolvida nas propostas de Acolhimento que para organizar de forma sustentvel um servio com Acolhimento, que faa aes programadas e atividades coletivas, so necessrias modalidades de gesto participativa. a prpria equipe que pode avaliar e decidir responsavelmente quais as aes a serem ofertadas populao, e para isso necessria a construo de uma cultura e um espao prprios para a organizao do trabalho cotidiano, de forma democrtica, fazendo cogesto entre as demandas e diretrizes institucionais37 . A forma organizacional recomendada para isso uma reunio semanal da equipe de referncia para discutir, avaliar e gerir o trabalho, a rotina de agendamento, acolhimento, visitas domiciliares, grupos, elaborao e avaliao de projetos teraputicos individuais de casos complexos, problemas sanitrios e sociais coletivos, demandas epidemiolgicas etc., da qual participam todos os membros da equipe de sade da famlia. Observa-se que a abertura das equipes presso da demanda costuma produzir angstia, carga exaustiva de trabalho e estresse emocional. Isso deve ser considerado, e a gesto local deve buscar formas de proteo para a equipe, de modo a permitir que prossiga lidando com a demanda e com a realidade sofrida da populao brasileira. Apoio humano, emocional e institucional para a equipe necessrio, assim como facilitar a construo de clima de equipe, de corresponsabilizao e de parceria entre os profissionais; e sua educao permanente. Alm disso, outro importante esquema de proteo dos profissionais a responsabilizao limitada. Recomenda-se que o Acolhimento e a responsabilidade devam ser personalizados e referentes coorte de pacientes adscrita a cada equipe. Assim, o Acolhimento tende a lidar com pessoas conhecidas com problemas conhecidos, ainda que complexos. Este fator tende a diminuir o estresse da avaliao de risco/vulnerabilidade e a facilitar a corresponsabilizao entre equipe e usurios. Pacientes de outras reas de abrangncia aparecero, mas sero avaliados e devolvidos para suas equipes de referncia. Desnecessrio dizer que a participao popular na gesto do servio, atravs dos Conselhos de Sade, pode ser de grande relevncia na negociao dos termos e limites do Acolhimento, que costumeiramente envolve fatores tanto internos ao servio quanto poltico-institucionais que transcendem a equipe de sade da famlia, como contratao de profissionais, espao fsico, horrios etc.

Acolhimento e desmedicalizao: uma estratgia possvel

A presso da demanda espontnea tende, em geral, a acabar em atendimento mdico. Os usurios assim o desejam, muita vez os tcnicos e enfermeiras no tm alternativa, afinal do mdico a maior responsabilidade de diagnose e teraputica. O "ncleo de competncia" clnica do mdico mais amplo do que o de outros profissionais de sade. No entanto, a escuta, a avaliao de risco/vulnerabilidade, a orientao, a resoluo de problemas e o cuidado fazem parte do "campo de competncia" de todos os profissionais. Se a atividade profissional utiliza-se desses "ncleos de competncia" para justificar a burocratizao, se h pactos perversos que alimentam o no cuidado, se no h esprito de equipe e de trabalho multiprofissional, o

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Acolhimento tende a transformar-se em PA. Nesse caso, a medicalizao tende a avanar e se difundir. O apoio gerencial e a existncia de profissionais em nmero suficiente so necessrios e essenciais para possibilitar um contexto que facilite o Acolhimento, ainda que esta suficincia no garanta qualidade "desmedicalizadora". Trata-se de uma construo e um aprendizado difcil, que pode ser facilitado e at induzido, mas depende dos profissionais. A habilidade clnica um fator importante, mas o trabalho conjunto em equipe, a construo de projetos teraputicos e avaliaes de riscos/vulnerabilidades individuais e coletivas e a prpria discusso do problema da medicalizao podem ajudar muito. H que se trabalhar continuadamente com os profissionais para "desmedicalizar" a ateno sade. Durante o Acolhimento na APS seria possvel uma prtica voltada para a desmedicalizao? Boa parte da demanda no programada caracterizada por problemas de sade medicalizados, que chegam aos servios de sade em consequncia da mdia, da cultura do consumismo, do medo e da insegurana. A experincia com o Acolhimento mostra que essa influncia grande na demanda do usurio. Mostra ainda que o espao do acolhimento pode ser mais ou menos medicalizante na medida em que trabalha a sensibilidade do usurio e do profissional no mdico em relao ao problema, em vez de usar esse momento para apenas fornecer a tecnologia mdica. Na prtica da APS, muito prxima da vida cotidiana da comunidade, difcil enquadrar muitos dos problemas trazidos pelos usurios em classificaes diagnsticas precisas, o que facilita a desmedicalizao. Se o mdico tem uma tendncia geral a medicalizar os problemas trazidos, alguns profissionais, por maior contato com o contexto de vida dos usurios (principalmente Agente Comunitrio de Sade e tcnicos de enfermagem), tm um potencial maior para uma abordagem ampliada desses problemas, trazendo elementos da vida familiar e social, em alguma medida favorecendo a desmedicalizao do diagnstico e da teraputica, ao relativizar a abordagem biologicista. Alm disso, o mdico pode funcionar como ator desmedicalizante e contribuir para ampliar a abordagem, j que tem maior legitimidade para criticar o consumismo e a informao da mdia, acalmar ansiedades e apoiar iniciativas desmedicalizantes, reforando a autoestima e o respeito interprofissional, o esprito de equipe e o vnculo do paciente com os outros membros da equipe. Por isso, a forma singular como as equipes trabalham o Acolhimento fundamental para definir o grau de medicalizao do Acolhimento. O cuidado continuado e a responsabilizao pelo acompanhamento dos pacientes, que implica conhec-los progressivamente, seu contexto e dinmica psicossocial, econmica e cultural, so um poderoso mecanismo para o aprendizado de uma clnica desmedicalizante. Perceber a relao entre medicalizao, o retorno repetido excessivo e a iatrogenia facilita a crtica clnica centrada na doena e o aprendizado cotidiano sobre desmedicalizao. Isso sugere fortemente a realizao do Acolhimento por rea de abrangncia, ou seja, que cada equipe acolha os usurios pelos quais responsvel. Discutir os casos conjuntamente em vez de simplesmente basear-se em protocolos e fluxogramas tambm facilita uma abordagem ampliada dos problemas. J o inverso tende a ocorrer nas prticas que utilizam demasiadamente os fluxogramas e protocolos rgidos. O encaminhamento excessivo para outros profissionais, que comeam todo o cuidado de novo, tende ao reforo da lgica hegemnica e fragmentao do cuidado. Quando as narrativas dos usurios so monopolizadas pelo mdico, mesmo que ele exera uma clnica ampliada, somente ele perceber com o tempo as fortalezas e as fragilidades do modelo biomdico e as brechas que poderiam ser preenchidas ou expandidas por outros profissionais ou abordagens. Todavia, mesmo com todos esses cuidados, h uma tendncia permanente e persistente do Acolhimento em centralizar-se no mdico, at pelo poder de seu ncleo de competncias e pela sua grande demanda numa sociedade j relativamente muito medicalizada. Por isso, os espaos de reunio da equipe devem ser utilizados para corrigir rumos e discutir dificuldades. Alm disso, o ambiente da APS permite o contato com a cultura popular e tcnicas e curadores no cientficos, muitos dos quais podem proporcionar interpretaes e cuidados de baixo risco, culturalmente adequados, acessveis e por vezes surpreendentemente eficazes. Basta lembrarmo-nos da "eficcia simblica" descrita por Lvy-Strauss38 , cuja traduo biomdica restringiu-se ao reconhecimento do "efeito placebo", o qual, no entanto, no gerou know-how sobre como o mdico aumentar, utilizar ou induzir tal efeito nos pacientes. Por ltimo, vale comentar o Acolhimento realizado em unidades de sade que congregam muitas equipes de sade da famlia. No raramente ocorre a a organizao de um Acolhimento nico, que atende a pacientes de todas as reas de abrangncia por meio de um revezamento de profissionais das equipes ali sediadas. Na prtica, esse acolhimento fica voltado para demandas agudas e mantm as equipes no cuidado continuado. Observamos neste desenho a mesma tendncia medicalizante do PA, j que se criam como que dois servios, com lgicas distintas, na mesma unidade: um voltado para a doena, as intercorrncias e o sintoma e, assim, mais medicalizante; outro que realiza aes programticas, promoo e educao sade para uma parte da populao usuria. A vantagem desse modelo em relao ao servio de emergncia exclusivo que ele pode abrir rapidamente ao usurio as portas da sua equipe se necessrio um seguimento para seu caso. Diferentemente, observamos que o Acolhimento realizado pela prpria equipe de referncia permite transform-lo, com o tempo, em mais um momento de cuidado, com possibilidade de se integrar ao

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relacionamento equipe-usurio. Em razo da nossa experincia, recomendamos, em geral, que as equipes de sade da famlia trabalhem em um duplo registro, com atividades de pronta ateno e de cuidado continuado e programado26,28,35. Reconhecemos a necessidade de se lidar com a demanda espontnea e com o inesperado na APS, e que a expanso das experincias de Acolhimento tem se demonstrado eficaz nesse particular. Sugerimos, contudo, reflexo continuada sobre a relao entre Acolhimento e medicalizao.

Colaboradores
CD Tesser foi o responsvel pela concepo e redao inicial do artigo e participou, juntamente com PP Neto e GWS Campos, das sucessivas ampliaes, redues, revises crticas, formatao e redao final.

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Artigo apresentado em 26/10/2007 Aprovado em 27/06/2008 Verso final apresentada em 06/08/2008

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